Vancomicina
Guia completo da Vancomicina: indicações, apresentações, posologia endovenosa e oral, diluição, ajustes renais, protocolo de vancocinemia, efeitos adversos e cuidados clínicos.
Informações:
- Classe: Glicopeptídeo
- Nomes comerciais: Vancocina CP®, Novamicin®, Vancotrat®, Vancoson®, Hicovan®
- Apresentações:
- Frasco-ampola (pó liofilizado) 500 mg
- Frasco-ampola (pó liofilizado) 1.000 mg
Indicações:
- Infecções graves por estafilococos resistentes à meticilina (MRSA)
- Infecções por estafilococos coagulase-negativa (SCN) resistentes
- Endocardite infecciosa
- Infecção de corrente sanguínea (bacteremia/sepse)
- Osteomielite
- Infecções de pele e partes moles (celulites, erisipelas, abscesso)
- Meningoencefalite bacteriana
- Neutropenia febril
- Profilaxia de endocardite em procedimentos cirúrgicos (pacientes alérgicos à penicilina)
- Colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile (via oral)
Reconstituição, diluição e administração:
- Reconstituição:
- 500 mg em 10 mL de água para injetáveis
- 1.000 mg em 20 mL de água para injetáveis
- Diluição recomendada:
- 10 mL da solução reconstituída + 100 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL)
- 20 mL da solução reconstituída + 180-230 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL)
- Pacientes com restrição de líquidos:
- 10 mL da solução reconstituída + 40 mL de diluente (concentração final 10 mg/mL)
- Administração: Infusão EV lenta, mínimo de 60 minutos
- Velocidade máxima de infusão: 10 mg/minuto
Prescrição prática:
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Dose usual (adulto 60kg):
Vancomicina 500mg – Reconstituir 01 FA em 10mL de água para injetáveis, diluir em 100mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 6/6h, correr em 60 minutos. Dose: 500mg (8,3mg/kg/dose)Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 1.000mg (16,6mg/kg/dose)
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Dose de ataque (infecções graves):
Vancomicina 1.500mg – Reconstituir 03 FA de 500mg, diluir em 250mL de SF 0,9%, EV, dose única, correr em 90-120 minutos. Dose: 25-30mg/kg
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Profilaxia de endocardite (procedimentos do TGI ou TU):
Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, EV, dose única 30 minutos antes do procedimento, correr em 120 minutos
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Colite pseudomembranosa por C. difficile (via oral - off-label):
Vancomicina 125mg – Diluir conteúdo da ampola EV em água mineral, administrar __mL, VO, de 6/6h, por 10 dias. Dose: 500-2000mg/dia divididos
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Pediatria (< 40kg):
Vancomicina 250mg – Reconstituir conforme orientação, diluir em 100mL de SF 0,9%, EV, de 6/6h a 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 10-20mg/kg/dose (máximo 2g/dia)- 1ª semana de vida: 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 12/12h
- 2ª semana até 1 mês: 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 8/8h
- > 1 mês a 12 anos: 10mg/kg de 6/6h OU 20mg/kg de 12/12h
Ajuste de Dose
Insuficiência Renal
Ajuste necessário para TFG < 50 mL/minuto. Dose ideal guiada por vancocinemia (dosagem sérica).
| ClCr (mL/min) | Dose recomendada |
|---|---|
| > 50 | Dose usual (sem ajuste) |
| 25-50 | Ajustar conforme vancocinemia |
| 10-25 | Ajustar conforme vancocinemia |
| < 10 | Ajustar conforme vancocinemia |
| Hemodiálise | Dose após a diálise, conforme vancocinemia |
Protocolo de Vancocinemia
Coleta: Antes da 4ª dose (vale sérico)
Meta terapêutica: 15-20 mg/L (infecções graves: 15-20 mg/L; endocardite/osteomielite: alvo maior)
| Resultado (mg/L) | Conduta |
|---|---|
| < 10 | Aumentar dose diária em 50% |
| 10-14 | Aumentar dose diária em 25% |
| 15-20 | Manter dose prescrita (ALVO) |
| 21-25 | Reduzir dose diária em 25% |
| > 25 | SUSPENDER DOSE IMEDIATA → Coletar nova vancocinemia em 12h → Se > 20: aguardar nova coleta 12h → Se < 20: reiniciar com redução de 50% da dose |
Monitoramento:
- Pacientes hemodinamicamente estáveis: 1x/semana
- Pacientes hemodinamicamente instáveis: diariamente
Contraindicações
- Hipersensibilidade à vancomicina ou a qualquer componente da fórmula
Grupos Especiais
- Uso na gestação: Categoria C. Uso só se o benefício justificar o risco.
- Uso na lactação: Uso não recomendado
- Uso pediátrico: Qualquer idade (dose ajustada conforme idade)
- Uso em idosos: Uso permitido, com cautela (maior risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade)
Efeitos Adversos
- Nefrotoxicidade: Insuficiência renal aguda (especialmente com infusão rápida ou uso concomitante de aminoglicosídeos)
- Ototoxicidade: Zumbido, hipoacusia, perda auditiva (geralmente irreversível)
- Síndrome do Homem Vermelho: Rash difuso, rubor, prurido, hipotensão (relacionada à infusão rápida < 60 minutos)
- Hematológico: Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia
- Gastrointestinal: Náuseas, vômitos
- Flebite: No local da infusão
Cuidados e Observações
- INFUSÃO OBRIGATÓRIA EM MÍNIMO 60 MINUTOS para prevenir Síndrome do Homem Vermelho e nefrotoxicidade.
- Velocidade máxima: 10 mg/minuto.
- Monitorar função renal periodicamente (creatinina, ureia).
- Monitorar função auditiva em pacientes de risco (idosos, uso prolongado, doses altas).
- Monitorar hemograma completo.
- Vancocinemia é essencial para ajuste de dose e prevenção de toxicidade ou subdosagem.
- Evitar uso concomitante com aminoglicosídeos, anfotericina B e outros nefrotóxicos sempre que possível.
- Em caso de extravasamento, pode causar necrose tecidual.
- Para uso oral (colite por C. difficile): reconstituir ampola EV e diluir em água mineral (formulação oral não disponível no Brasil).
- Duração mínima de tratamento: 48-72 horas após cessação da febre ou erradicação bacteriana.
- Excreção: Renal (filtração glomerular), mais de 80% como droga ativa.
- Ajuste renal: Sim
- Ajuste hepático: Não
Atualizado em 10/10/2025 por Dr Heric Santos