# Vancomicina Guia completo da **Vancomicina**: indicações, apresentações, posologia endovenosa e oral, diluição, ajustes renais, protocolo de vancocinemia, efeitos adversos e cuidados clínicos. --- #### **Informações:** - **Classe:** Glicopeptídeo - **Nomes comerciais:** Vancocina CP®, Novamicin®, Vancotrat®, Vancoson®, Hicovan® - **Apresentações:** - Frasco-ampola (pó liofilizado) 500 mg - Frasco-ampola (pó liofilizado) 1.000 mg --- #### **Indicações:** - Infecções graves por estafilococos resistentes à meticilina (MRSA) - Infecções por estafilococos coagulase-negativa (SCN) resistentes - Endocardite infecciosa - Infecção de corrente sanguínea (bacteremia/sepse) - Osteomielite - Infecções de pele e partes moles (celulites, erisipelas, abscesso) - Meningoencefalite bacteriana - Neutropenia febril - Profilaxia de endocardite em procedimentos cirúrgicos (pacientes alérgicos à penicilina) - Colite pseudomembranosa por *Clostridioides difficile* (via oral) --- #### **Reconstituição, diluição e administração:** - **Reconstituição:** - 500 mg em 10 mL de água para injetáveis - 1.000 mg em 20 mL de água para injetáveis - **Diluição recomendada:** - 10 mL da solução reconstituída + 100 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL) - 20 mL da solução reconstituída + 180-230 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL) - **Pacientes com restrição de líquidos:** - 10 mL da solução reconstituída + 40 mL de diluente (concentração final 10 mg/mL) - **Administração:** Infusão EV lenta, mínimo de 60 minutos - **Velocidade máxima de infusão:** 10 mg/minuto --- #### **Prescrição prática:** - **Dose usual (adulto 60kg):** - `Vancomicina 500mg – Reconstituir 01 FA em 10mL de água para injetáveis, diluir em 100mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 6/6h, correr em 60 minutos. Dose: 500mg (8,3mg/kg/dose)` - `Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 1.000mg (16,6mg/kg/dose)` - **Dose de ataque (infecções graves):** - `Vancomicina 1.500mg – Reconstituir 03 FA de 500mg, diluir em 250mL de SF 0,9%, EV, dose única, correr em 90-120 minutos. Dose: 25-30mg/kg` - **Profilaxia de endocardite (procedimentos do TGI ou TU):** - `Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, EV, dose única 30 minutos antes do procedimento, correr em 120 minutos` - **Colite pseudomembranosa por *C. difficile* (via oral - off-label):** - `Vancomicina 125mg – Diluir conteúdo da ampola EV em água mineral, administrar __mL, VO, de 6/6h, por 10 dias. Dose: 500-2000mg/dia divididos` - **Pediatria (< 40kg):** - `Vancomicina 250mg – Reconstituir conforme orientação, diluir em 100mL de SF 0,9%, EV, de 6/6h a 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 10-20mg/kg/dose (máximo 2g/dia)` - **1ª semana de vida:** 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 12/12h - **2ª semana até 1 mês:** 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 8/8h - **> 1 mês a 12 anos:** 10mg/kg de 6/6h OU 20mg/kg de 12/12h --- #### **Ajuste de Dose** ##### Insuficiência Renal Ajuste necessário para TFG < 50 mL/minuto. Dose ideal guiada por **vancocinemia** (dosagem sérica). | ClCr (mL/min) | Dose recomendada | |----------------|-------------------| | > 50 | Dose usual (sem ajuste) | | 25-50 | Ajustar conforme vancocinemia | | 10-25 | Ajustar conforme vancocinemia | | < 10 | Ajustar conforme vancocinemia | | Hemodiálise | Dose após a diálise, conforme vancocinemia | ##### Protocolo de Vancocinemia **Coleta:** Antes da 4ª dose (vale sérico) **Meta terapêutica:** 15-20 mg/L (infecções graves: 15-20 mg/L; endocardite/osteomielite: alvo maior) | Resultado (mg/L) | Conduta | |------------------|---------| | < 10 | Aumentar dose diária em 50% | | 10-14 | Aumentar dose diária em 25% | | 15-20 | Manter dose prescrita (ALVO) | | 21-25 | Reduzir dose diária em 25% | | > 25 | **SUSPENDER DOSE IMEDIATA** → Coletar nova vancocinemia em 12h → Se > 20: aguardar nova coleta 12h → Se < 20: reiniciar com redução de 50% da dose | **Monitoramento:** - Pacientes hemodinamicamente estáveis: 1x/semana - Pacientes hemodinamicamente instáveis: diariamente --- #### **Contraindicações** - Hipersensibilidade à vancomicina ou a qualquer componente da fórmula --- #### **Grupos Especiais** - **Uso na gestação:** Categoria C. Uso só se o benefício justificar o risco. - **Uso na lactação:** Uso não recomendado - **Uso pediátrico:** Qualquer idade (dose ajustada conforme idade) - **Uso em idosos:** Uso permitido, com cautela (maior risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade) --- #### **Efeitos Adversos** - **Nefrotoxicidade:** Insuficiência renal aguda (especialmente com infusão rápida ou uso concomitante de aminoglicosídeos) - **Ototoxicidade:** Zumbido, hipoacusia, perda auditiva (geralmente irreversível) - **Síndrome do Homem Vermelho:** Rash difuso, rubor, prurido, hipotensão (relacionada à infusão rápida < 60 minutos) - **Hematológico:** Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia - **Gastrointestinal:** Náuseas, vômitos - **Flebite:** No local da infusão --- #### **Cuidados e Observações** - **INFUSÃO OBRIGATÓRIA EM MÍNIMO 60 MINUTOS** para prevenir Síndrome do Homem Vermelho e nefrotoxicidade. - Velocidade máxima: 10 mg/minuto. - Monitorar função renal periodicamente (creatinina, ureia). - Monitorar função auditiva em pacientes de risco (idosos, uso prolongado, doses altas). - Monitorar hemograma completo. - **Vancocinemia é essencial** para ajuste de dose e prevenção de toxicidade ou subdosagem. - Evitar uso concomitante com aminoglicosídeos, anfotericina B e outros nefrotóxicos sempre que possível. - Em caso de extravasamento, pode causar necrose tecidual. - Para uso oral (colite por *C. difficile*): reconstituir ampola EV e diluir em água mineral (formulação oral não disponível no Brasil). - Duração mínima de tratamento: 48-72 horas após cessação da febre ou erradicação bacteriana. - **Excreção:** Renal (filtração glomerular), mais de 80% como droga ativa. - Ajuste renal: Sim - Ajuste hepático: Não --- *Atualizado em 10/10/2025 por [Dr Heric Santos](https://heric.com.br)*