Vancomicina Guia completo da Vancomicina : indicações, apresentações, posologia endovenosa e oral, diluição, ajustes renais, protocolo de vancocinemia, efeitos adversos e cuidados clínicos. Informações: Classe: Glicopeptídeo Nomes comerciais: Vancocina CP®, Novamicin®, Vancotrat®, Vancoson®, Hicovan® Apresentações: Frasco-ampola (pó liofilizado) 500 mg Frasco-ampola (pó liofilizado) 1.000 mg Indicações: Infecções graves por estafilococos resistentes à meticilina (MRSA) Infecções por estafilococos coagulase-negativa (SCN) resistentes Endocardite infecciosa Infecção de corrente sanguínea (bacteremia/sepse) Osteomielite Infecções de pele e partes moles (celulites, erisipelas, abscesso) Meningoencefalite bacteriana Neutropenia febril Profilaxia de endocardite em procedimentos cirúrgicos (pacientes alérgicos à penicilina) Colite pseudomembranosa por Clostridioides difficile (via oral) Reconstituição, diluição e administração: Reconstituição: 500 mg em 10 mL de água para injetáveis 1.000 mg em 20 mL de água para injetáveis Diluição recomendada: 10 mL da solução reconstituída + 100 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL) 20 mL da solução reconstituída + 180-230 mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato (concentração final 4-5 mg/mL) Pacientes com restrição de líquidos: 10 mL da solução reconstituída + 40 mL de diluente (concentração final 10 mg/mL) Administração: Infusão EV lenta, mínimo de 60 minutos Velocidade máxima de infusão: 10 mg/minuto Prescrição prática: Dose usual (adulto 60kg): Vancomicina 500mg – Reconstituir 01 FA em 10mL de água para injetáveis, diluir em 100mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 6/6h, correr em 60 minutos. Dose: 500mg (8,3mg/kg/dose) Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, SG 5% ou Ringer lactato, EV, de 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 1.000mg (16,6mg/kg/dose) Dose de ataque (infecções graves): Vancomicina 1.500mg – Reconstituir 03 FA de 500mg, diluir em 250mL de SF 0,9%, EV, dose única, correr em 90-120 minutos. Dose: 25-30mg/kg Profilaxia de endocardite (procedimentos do TGI ou TU): Vancomicina 1.000mg – Reconstituir 01 FA em 20mL de água para injetáveis, diluir em 200mL de SF 0,9%, EV, dose única 30 minutos antes do procedimento, correr em 120 minutos Colite pseudomembranosa por C. difficile (via oral - off-label): Vancomicina 125mg – Diluir conteúdo da ampola EV em água mineral, administrar __mL, VO, de 6/6h, por 10 dias. Dose: 500-2000mg/dia divididos Pediatria (< 40kg): Vancomicina 250mg – Reconstituir conforme orientação, diluir em 100mL de SF 0,9%, EV, de 6/6h a 12/12h, correr em 60 minutos. Dose: 10-20mg/kg/dose (máximo 2g/dia) 1ª semana de vida: 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 12/12h 2ª semana até 1 mês: 15mg/kg dose de ataque, seguida de 10mg/kg de 8/8h > 1 mês a 12 anos: 10mg/kg de 6/6h OU 20mg/kg de 12/12h Ajuste de Dose Insuficiência Renal Ajuste necessário para TFG < 50 mL/minuto. Dose ideal guiada por vancocinemia (dosagem sérica). ClCr (mL/min) Dose recomendada > 50 Dose usual (sem ajuste) 25-50 Ajustar conforme vancocinemia 10-25 Ajustar conforme vancocinemia < 10 Ajustar conforme vancocinemia Hemodiálise Dose após a diálise, conforme vancocinemia Protocolo de Vancocinemia Coleta: Antes da 4ª dose (vale sérico) Meta terapêutica: 15-20 mg/L (infecções graves: 15-20 mg/L; endocardite/osteomielite: alvo maior) Resultado (mg/L) Conduta < 10 Aumentar dose diária em 50% 10-14 Aumentar dose diária em 25% 15-20 Manter dose prescrita (ALVO) 21-25 Reduzir dose diária em 25% > 25 SUSPENDER DOSE IMEDIATA → Coletar nova vancocinemia em 12h → Se > 20: aguardar nova coleta 12h → Se < 20: reiniciar com redução de 50% da dose Monitoramento: Pacientes hemodinamicamente estáveis: 1x/semana Pacientes hemodinamicamente instáveis: diariamente Contraindicações Hipersensibilidade à vancomicina ou a qualquer componente da fórmula Grupos Especiais Uso na gestação: Categoria C. Uso só se o benefício justificar o risco. Uso na lactação: Uso não recomendado Uso pediátrico: Qualquer idade (dose ajustada conforme idade) Uso em idosos: Uso permitido, com cautela (maior risco de nefrotoxicidade e ototoxicidade) Efeitos Adversos Nefrotoxicidade: Insuficiência renal aguda (especialmente com infusão rápida ou uso concomitante de aminoglicosídeos) Ototoxicidade: Zumbido, hipoacusia, perda auditiva (geralmente irreversível) Síndrome do Homem Vermelho: Rash difuso, rubor, prurido, hipotensão (relacionada à infusão rápida < 60 minutos) Hematológico: Leucopenia, trombocitopenia, eosinofilia Gastrointestinal: Náuseas, vômitos Flebite: No local da infusão Cuidados e Observações INFUSÃO OBRIGATÓRIA EM MÍNIMO 60 MINUTOS para prevenir Síndrome do Homem Vermelho e nefrotoxicidade. Velocidade máxima: 10 mg/minuto. Monitorar função renal periodicamente (creatinina, ureia). Monitorar função auditiva em pacientes de risco (idosos, uso prolongado, doses altas). Monitorar hemograma completo. Vancocinemia é essencial para ajuste de dose e prevenção de toxicidade ou subdosagem. Evitar uso concomitante com aminoglicosídeos, anfotericina B e outros nefrotóxicos sempre que possível. Em caso de extravasamento, pode causar necrose tecidual. Para uso oral (colite por C. difficile ): reconstituir ampola EV e diluir em água mineral (formulação oral não disponível no Brasil). Duração mínima de tratamento: 48-72 horas após cessação da febre ou erradicação bacteriana. Excreção: Renal (filtração glomerular), mais de 80% como droga ativa. Ajuste renal: Sim Ajuste hepático: Não Atualizado em 10/10/2025 por Dr Heric Santos