Guia de Drogas Vasoativas

Guia prático de drogas vasoativas para emergência/UTI: adrenalina, noradrenalina, dobutamina, dopamina, vasopressina, milrinona, levosimendana, nitroglicerina e nitroprussiato. Diluições, doses para 60 kg, indicações e cuidados de monitorização à beira-leito.

ADRENALINA

• Classe: Catecolamina simpaticomimética (Vasopressor/Inotrópico)

• Nomes comerciais: Adrenalina, Epinefrina

• Apresentação:

  • Ampola de 1mg/1mL
  • Ampola de 1mg/mL (apresentações de 1mL)

• Indicações:

  • Parada cardiorrespiratória (PCR):
    • Ritmos não chocáveis (AESP e assistolia) – administração precoce
    • Ritmos chocáveis (FV/TVsp) – após 2º ou 3º choque sem RCE
  • Anafilaxia (primeira escolha)
  • Choque anafilático (droga de primeira linha)
  • Choque refratário (segunda linha em outros tipos de choque)
  • Bradiarritmias instáveis (ponte para marca-passo transvenoso)
  • Angioedema com alteração de vias aéreas
  • Broncoespasmo grave associado à anafilaxia
  • Resgate hemodinâmico pré-hospitalar (push dose)

• Reconstituição, diluição e administração:

  • Infusão contínua padrão:
    • Diluir 10 ampolas (10mL) em 90mL de SF 0,9%
    • Concentração: 100 mcg/mL
    • Administrar em bomba de infusão contínua (BIC)
  • Infusão contínua alternativa:
    • Diluir 6 ampolas (6mg) em 94mL de SF 0,9%
    • Concentração: 60 mcg/mL
    • Administrar em BIC
  • Anafilaxia (infusão contínua):
    • Diluir 1mg em 1.000mL de SF 0,9%
    • Infusão inicial: 0,5 a 1 mL/min
    • Titular conforme resposta hemodinâmica
  • Push dose pré-hospitalar:
    • Diluir 1 ampola (1mg) em 99mL de SF 0,9%
    • Administrar 0,5 a 2mL EV a cada 5 minutos
  • Via de administração:
    • PCR: endovenosa (EV) ou intraóssea (IO)
    • Anafilaxia: intramuscular (IM) preferencial – vasto lateral da coxa
    • Via subcutânea: NÃO recomendada (menor eficácia)
    • Via endotraqueal: apenas se impossibilidade de acesso EV/IO (diluir em água destilada)

• Prescrição prática: (adulto 70kg)

  • PCR: Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus, repetir a cada 3-5 minutos
  • Anafilaxia (IM): Adrenalina 1mg/mL – 0,5mL (0,5mg), IM em vasto lateral, repetir se necessário a cada 5-15 min
  • Anafilaxia (EV bolus): Adrenalina 1mg/mL – 0,1mg (0,1mL), EV em bolus lento
  • Infusão contínua: Adrenalina 1mg/mL 10mL + SF 0,9% 90mL, EV em BIC, iniciar a 4,2 mL/h, titular até 84,0 mL/h
  • Infusão contínua alternativa: Adrenalina 1mg/mL 6mL + SF 0,9% 94mL, EV em BIC, iniciar a 1-20 mcg/min, titular conforme resposta

• Dosagem:

  • PCR: 1mg EV/IO a cada 3 a 5 minutos (doses maiores não demonstraram benefício)
  • Anafilaxia:
    • Adultos e >12 anos: 0,5mg IM
    • 6 meses a 6 anos: 0,15mg IM
    • <6 meses: 0,1 a 0,15mg IM
    • Repetir 2-3 vezes se necessário (intervalos de 5-15 min)
    • 12-36% dos casos necessitam segunda dose
  • Infusão contínua (choque/estados hipotensivos):
    • Dose inicial: 1 a 15 mcg/min (0,01 a 0,2 mcg/kg/min)
    • Faixa usual: 1 a 40 mcg/min (0,01 a 0,5 mcg/kg/min)
    • Faixa máxima no choque refratário: 40 a 160 mcg/min (0,5 a 2 mcg/kg/min)
  • Infusão contínua para paciente 70kg:
    • Dose mínima (0,1 mcg/kg/min): 4,2 mL/h
    • Dose máxima (2,0 mcg/kg/min): 84,0 mL/h

• Contraindicações:

  • Não há contraindicações absolutas em situações de emergência (PCR, anafilaxia)
  • Uso cauteloso em pacientes com doença coronariana grave

• Cuidados:

  • Mecanismo de ação:
    • Ação em receptores alfa e beta-adrenérgicos
    • Alfa-1: vasoconstrição periférica, aumenta perfusão coronariana e cerebral
    • Beta-1: efeito inotrópico positivo (doses baixas)
    • Beta-2: broncodilatação
  • Efeitos adversos:
    • Arritmias (taquicardia, extrassístoles)
    • Hipertensão arterial
    • Ansiedade, tremores
    • Aumento da demanda de oxigênio do miocárdio
    • Redução da perfusão subendocárdica
    • Hipoperfusão esplâncnica
    • Hiperlactatemia
    • Hiperglicemia
    • Náuseas e vômitos
    • Necrose de pele (extravasamento)
  • Via de administração na anafilaxia:
    • IM é superior à SC (menor risco de eventos adversos)
    • EV em anafilaxia: 30% eventos adversos vs 3% IM
    • Aplicação ideal: músculo vasto lateral da coxa
  • PCR:
    • Não demonstrou melhora em desfechos neurológicos ou sobrevida a longo prazo
    • Associada a aumento de RCE (retorno à circulação espontânea)
    • Não usar doses maiores que 1mg (sem benefício adicional)
  • Choque:
    • Primeira escolha: choque anafilático
    • Evitar no choque cardiogênico (mais arritmias)
    • Pode ser usada em choque refratário
    • Efeitos beta predominam em doses baixas, efeitos alfa em doses altas
  • Monitorização:
    • Monitorização cardíaca contínua
    • Controle de PA (considerar PAI se infusão contínua)
    • Controle de glicemia
  • Interações:
    • Pacientes em uso de betabloqueadores: considerar glucagon 1mg EV a cada 5 min (seguido por infusão 5-15 mcg/min)
  • Classe na gestação: C
  • Protocolo AMAX4:
    • Pacientes com asma/anafilaxia em PCR ou pré-PCR
    • Via aérea definitiva em até 4 minutos
    • Adrenalina + ventilação em altas pressões
  • Fotossensibilidade: Não
  • Compatibilidade: Administrar preferencialmente em acesso exclusivo

DOBUTAMINA

• Classe: Inotrópico Beta-Adrenérgico
• Nomes comerciais: Dobutrex
• Apresentação:
  • Ampola de 250mg/20mL (12,5mg/mL)
• Indicações:
  • Choque cardiogênico
  • Choque séptico com disfunção miocárdica (mesmo com otimização volêmica e PAM > 65 mmHg)
  • Baixo débito cardíaco
  • Insuficiência cardíaca descompensada com disfunção miocárdica importante
  • Suporte inotrópico em pacientes com débito cardíaco diminuído que não respondem a fluidos e vasopressores adequados
  • Aumento do débito cardíaco em situações de necessidade de otimização hemodinâmica
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Diluição menos concentrada (1000 mcg/mL):
    • 01 ampola (20mL) + 230mL de SF 0,9% ou SG 5%
    • Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)
  • Diluição mais concentrada (4000 mcg/mL):
    • 04 ampolas (80mL) + 170mL de SF 0,9% ou SG 5%
    • Concentração final: 4000 mcg/mL (4mg/mL)
  • Diluição alternativa (2000 mcg/mL):
    • 02 ampolas (40mL) + 210mL de SF 0,9% ou SG 5%
    • Concentração final: 2000 mcg/mL (2mg/mL)
  • Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC)
  • Fotossensível: proteger da luz
• Prescrição prática: (adulto 70kg)
  • Diluição menos concentrada:
    • Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 01 ampola + 230mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 10,5mL/h até 84,0mL/h
  • Diluição mais concentrada (preferencial):
    • Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 04 ampolas + 170mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 2,6mL/h até 21,0mL/h
  • Diluição alternativa:
    • Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 02 ampolas + 210mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 5mL/h
  • Bizu: Na diluição de 4mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o mesmo valor numérico da dose usual. Na diluição de 2mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o dobro do valor numérico da dose usual.
• Posologia:
  • Dose inicial: 2 a 2,5 mcg/kg/min
  • Faixa terapêutica: 2,5 a 20 mcg/kg/min
  • Dose máxima: 20 mcg/kg/min
  • Titulação: aumentar progressivamente a dose conforme resposta clínica (pressão arterial, diurese, saturação venosa de O₂, débito cardíaco)
  • Doses maiores que 20 mcg/kg/min geralmente oferecem pouco benefício adicional
• Tabela de doses práticas (diluição 4000 mcg/mL):

• Tabela de doses práticas (diluição 1000 mcg/mL):

• Mecanismo de ação:
  • Atua principalmente em receptores beta-1 adrenérgicos (efeito inotrópico positivo – aumenta a contratilidade cardíaca)
  • Atua em receptores beta-2 adrenérgicos (efeito vasodilatador)
  • Aumenta o débito cardíaco por aumento da contratilidade miocárdica
  • Efeitos limitados sobre a pressão arterial
  • Pode aumentar discretamente a frequência cardíaca
• Contraindicações:
  • Hipersensibilidade à dobutamina
  • Estenose aórtica hipertrófica obstrutiva
  • Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
• Cuidados:
  • Cautela em pacientes com PAS < 80 mmHg: não utilizar dobutamina sem vasopressor associado
  • Risco de hipotensão inicial: especialmente em pacientes hipovolêmicos devido ao efeito beta-2 (vasodilatação periférica). Otimizar volemia antes de iniciar
  • Em pacientes hipovolêmicos: pode causar queda pressórica significativa
  • Lembrar: iniciar dobutamina fará a pressão cair um pouco inicialmente
  • Precipitação de taquiarritmias: com doses crescentes. Monitorar ECG continuamente
  • Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio: pode precipitar ou piorar isquemia miocárdica
  • Taquifilaxia: pode ocorrer com uso prolongado
  • Não usar para aumentar o índice cardíaco para níveis supranormais
  • Monitorização hemodinâmica rigorosa: PA, FC, ECG, diurese, saturação venosa de O₂
  • Corrigir hipovolemia antes de iniciar
  • Acesso venoso central é preferencial, mas pode ser administrado em veia periférica calibrosa com cautela
• Efeitos adversos:
  • Cardiovasculares: arritmias (taquicardia ventricular, extrassístoles ventriculares), taquicardia sinusal, angina, dor torácica, hipertensão ou hipotensão arterial, palpitações
  • Outros: cefaleia, náuseas, ansiedade, tremores
• Classe na gestação: B
• Interações medicamentosas:
  • Betabloqueadores: antagonizam os efeitos da dobutamina
  • Anestésicos halogenados: aumentam risco de arritmias ventriculares
• Observações importantes:
  • A dobutamina tem efeitos limitados sobre a pressão arterial. Em pacientes com disfunção miocárdica importante, a pressão tende a aumentar devido ao aumento do inotropismo
  • Não é droga de primeira escolha para hipotensão isolada (preferir vasopressores como noradrenalina)
  • Indicada quando há necessidade de aumento do débito cardíaco, não apenas da pressão arterial
  • Suporte inotrópico com dobutamina foi associado a vantagem de sobrevivência em choque séptico com disfunção miocárdica
  • Deve ser titulada conforme resposta clínica e não para atingir níveis supranormais de débito cardíaco

DOPAMINA

• Classe: Catecolamina/Droga Vasoativa
• Nomes comerciais: Inotropina, Revivan
• Apresentação:
  • Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL)
• Indicações:
  • Suporte hemodinâmico em quadros de choque (atualmente com uso restrito)
  • Bradiarritmias instáveis (como ponte para marca-passo transvenoso)
  • Bradicardia com hipotensão
  • Choque com bradicardia associada
  • Observação importante: Pouco utilizada atualmente como vasopressor de primeira linha devido aos efeitos adversos (principalmente arritmias). Noradrenalina é preferida para choque indiferenciado
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Diluir 5 ampolas (50 mL) em 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%
  • Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)
  • Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC)
  • Acesso venoso central preferencial
• Prescrição prática: (adulto 60-70kg)
  • Dose habitual: Dopamina (5mg/mL) 50 mL + 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC
  • Iniciar a 8 mL/h (dose de 2-5 mcg/kg/min)
  • Titular conforme resposta: 16 mL/h, 24 mL/h, até máximo de 40 mL/h
  • Dose máxima: 20 mcg/kg/min (não exceder)
  • Doses acima de 20 mcg/kg/min: preferir noradrenalina
• Faixa terapêutica e mecanismo dose-dependente:
  • < 5 mcg/kg/min: Ação em receptores dopaminérgicos (efeito dopa) - vasodilatação renal e esplâncnica
  • 5 a 10 mcg/kg/min: Ação predominante em receptores beta-1 adrenérgicos - aumento da frequência cardíaca e contratilidade cardíaca (efeito inotrópico positivo)
  • 11 a 20 mcg/kg/min: Ação predominante em receptores alfa-adrenérgicos - aumento da resistência vascular sistêmica e pulmonar (vasoconstrição)
  • > 20 mcg/kg/min: Não recomendado - preferir noradrenalina
• Contraindicações:
  • Feocromocitoma
  • Taquiarritmias não corrigidas
  • Fibrilação ventricular
  • Hipersensibilidade à dopamina ou sulfitos
• Cuidados:
  • Uso atualmente restrito: Devido aos muitos efeitos adversos (principalmente arritmias), a dopamina é pouco utilizada na prática atual
  • Comparação com noradrenalina: Em estudos randomizados, dopamina e noradrenalina tiveram efeitos semelhantes na sobrevida em pacientes com choque, porém:
    • Dopamina foi mais associada a arritmias e eventos cardiovasculares
    • No subgrupo de choque cardiogênico, dopamina foi associada a aumento de mortalidade
    • Por isso, noradrenalina é considerada a droga preferencial para choque indiferenciado
  • Indicação atual principal: Bradiarritmias instáveis como ponte para marca-passo transvenoso (alternativa: epinefrina ou marca-passo transcutâneo)
  • Extravasamento: Pode causar necrose tecidual - usar acesso venoso central quando possível
  • Monitorização: Monitorizar continuamente FC, PA, ECG durante infusão
  • Interações medicamentosas: Pode ter efeitos potencializados por IMAO, antidepressivos tricíclicos
  • Ajuste renal: Não requer ajuste de dose para disfunção renal
  • Efeitos adversos principais:
    • Cardiovasculares: arritmias (taquiarritmias, fibrilação atrial, extrassístoles), taquicardia, palpitações, angina, hipertensão, vasoconstrição periférica
    • Hipoperfusão esplâncnica
    • Náuseas e vômitos
    • Cefaleia
    • Dispneia
    • Necrose tecidual em caso de extravasamento
  • Fotossensibilidade: Proteger da luz durante preparo e infusão
  • Incompatibilidades: Não misturar com soluções alcalinas (bicarbonato de sódio)
  • Classe na gestação: C

NORADRENALINA

• Classe: Catecolamina Vasopressora
• Nomes comerciais: Levophed, Hyponor
• Apresentação:
  • Ampola de 4mg/4mL (1mg/mL) - bitartarato de norepinefrina
  • Ampola de 8mg/4mL (2mg/mL) - hemitartarato de norepinefrina
• Indicações:
  • Vasopressor de primeira escolha em todos os tipos de choque (exceto choque anafilático)
  • Choque séptico
  • Choque cardiogênico
  • Choque hemorrágico
  • Choque neurogênico
  • Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica
  • Pode ser iniciada precocemente durante a ressuscitação volêmica
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Diluição menos concentrada (64 mcg/mL):
    • 4 ampolas de 4mg/4mL (16mL) + 234mL de SG5%
    • Concentração final: 64 mcg/mL
  • Diluição mais concentrada (128 mcg/mL):
    • 8 ampolas de 4mg/4mL (32mL) + 218mL de SG5%
    • Concentração final: 128 mcg/mL
  • Administração: EV em bomba de infusão contínua (BIC)
  • Preferencialmente em cateter venoso central (CVC)
  • Pode ser administrada em acesso venoso periférico (AVP) 18-20G em membros superiores (estudos demonstram segurança), sob monitorização rigorosa
• Prescrição prática: (adulto 70kg)
  • Diluição menos concentrada:
    • Noradrenalina (1mg/mL) 16mL + 234mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC)
  • Diluição mais concentrada:
    • Noradrenalina (1mg/mL) 32mL + 218mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC)
  • Dose alternativa USP/HC:
    • Noradrenalina (1mg/mL) – 4 ampolas + 234mL de SF0,9% ou SG5%, EV em BIC – 1 mL/h corresponde a aproximadamente 1 mcg/min
• Contraindicações:
  • Hipersensibilidade conhecida à noradrenalina
  • Hipovolemia não corrigida (contraindicação relativa - deve-se associar ressuscitação volêmica)
• Cuidados:
  • Faixa terapêutica:
    • Dose inicial: 0,01 a 0,05 mcg/kg/min (ou 5-15 mcg/min)
    • Dose de manutenção: 0,025 a 1 mcg/kg/min (ou 2-80 mcg/min)
    • Choque cardiogênico: 0,05 a 0,4 mcg/kg/min
    • Choque refratário: até 3,3 mcg/kg/min (80-250 mcg/min)
    • Não há dose máxima estabelecida
  • Associação de vasopressina:
    • Recomenda-se adicionar vasopressina quando a dose de noradrenalina > 0,25-0,5 mcg/kg/min na sepse
    • Objetivo: reduzir a carga adrenérgica e melhorar perfusão
  • Mecanismo de ação:
    • Ação em receptores alfa-1 adrenérgicos (vasoconstrição)
    • Ação em receptores beta-1 adrenérgicos (inotrópico positivo)
    • Aumenta pressão arterial média (PAM) com pouca alteração na frequência cardíaca ou débito cardíaco
  • Monitorização:
    • PAM alvo: ≥ 65 mmHg
    • Pressão arterial invasiva recomendada
    • Vigilância de sinais de hipoperfusão (lactato, diurese, perfusão periférica)
    • Vigilância de extravasamento em acesso periférico
  • Efeitos adversos:
    • Taquiarritmias
    • Isquemia de órgãos e extremidades (em doses elevadas)
    • Redução do fluxo esplâncnico
    • Necrose tecidual por extravasamento (em AVP)
    • Hipertensão arterial (se dose excessiva)
  • Início precoce:
    • Estudos demonstram benefício do início precoce de noradrenalina (durante ressuscitação volêmica)
    • Associado a controle mais rápido do choque, melhor diurese e menores níveis de lactato
  • Vantagens sobre dopamina:
    • Menor incidência de arritmias
    • Menor mortalidade em choque cardiogênico
    • Preferencial para choque indiferenciado
  • Gestação: Classe C
  • Interações: Pode ter efeito potencializado por antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO

VASOPRESSINA

• Classe: Hormônio Antidiurético / Vasopressor não-adrenérgico
• Nomes comerciais: Pitressina, Vasostrito
• Apresentação:
  • Ampola 20 U/mL (ampolas de 0,5 mL, 1 mL ou 10 mL)
• Indicações:
  • Choque séptico refratário à noradrenalina
  • Choque distributivo secundário à sepse
  • Segunda droga em pacientes com choque séptico em uso de noradrenalina que mantêm hipotensão arterial
  • Deficiência de vasopressina em choques distributivos
  • Redução da carga adrenérgica associada aos agentes vasoativos tradicionais
  • Pacientes com taquicardia significativa (agente sem efeitos beta-adrenérgicos)
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Diluir 1 mL (20 U) em 99 mL de SG 5% (concentração final: 0,2 U/mL).
  • Administração: EV contínuo em BIC.
  • Infusão: 3 a 12 mL/h (equivale a 0,01 a 0,04 U/min).
  • Não titular a dose (dose fixa).
• Prescrição prática:
  • Dose padrão: Vasopressina 20 U/mL – 1 mL + 99 mL de SG 5%, EV em BIC, iniciar a 3 mL/h (0,01 U/min) até 12 mL/h (0,04 U/min)
  • Alternativa: Vasopressina 20 U/1 mL – 1 ampola + 100 mL SF 0,9%, EV em BIC, vazão 3-12 mL/h
• Contraindicações:
  • Pacientes com baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica importante
  • Doses superiores a 0,04 U/min
• Cuidados:
  • Limiar de uso: iniciar vasopressina quando a dose de noradrenalina estiver na faixa de 0,25-0,5 μg/kg/min.
  • Doses > 0,04 U/min podem causar isquemia cardíaca e devem ser reservadas para terapia de resgate.
  • Deve ser administrada em pacientes com débito cardíaco normal ou elevado.
  • Efeitos adversos: angina, taquicardia, arritmias, bradicardia, hiponatremia, necrose de extremidades, isquemia de órgãos.
  • Mecanismo de ação: atua em receptores V1 (vasoconstrição periférica, coronariana e renal), diferente dos sítios de ação da norepinefrina, dopamina e epinefrina.
  • Estudo VASST: não demonstrou melhora na mortalidade em 28 dias quando comparada à noradrenalina isolada, mas em pacientes com choque menos grave (noradrenalina < 15 μg/min) houve aumento na sobrevida.
  • Meta-análise: redução de fibrilação atrial quando associada a vasopressores de catecolaminas, mas sem benefício de mortalidade.
  • Classe na gestação: C.
  • Administração por cateter venoso central é preferida devido ao risco de isquemia tecidual local grave.
  • Monitoramento contínuo de pressão arterial, frequência cardíaca e ritmo cardíaco é obrigatório.
  • Correção de hipovolemia deve ser feita antes da instituição da terapia vasopressora.

MILRINONA

• Classe: Inibidor da Fosfodiesterase 3 (Inotrópico não adrenérgico)
• Nomes comerciais: Primacor
• Apresentação:
  • Ampola 20mg/20mL (1mg/mL)
• Indicações:
  • Insuficiência cardíaca aguda descompensada
  • Hipotensão arterial sintomática
  • Baixo débito cardíaco com disfunção orgânica
  • Choque cardiogênico (pode ser associado à noradrenalina)
  • Pode ser utilizado em pacientes em uso prévio de betabloqueadores (diferente da dobutamina)
  • Efeito inotrópico positivo e vasodilatador (arterial e vascular pulmonar)
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Diluir 1 ampola (20mL) em 80 mL de SF 0,9% ou SG 5% (concentração final: 200 mcg/mL).
  • Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC).
  • Dose de ataque: 50 mcg/kg em 10 minutos (opcional).
  • Manutenção: iniciar com 0,375 mcg/kg/min e titular conforme resposta clínica.
• Prescrição prática: (adulto 70kg)
  • Dose habitual: Milrinona (1mg/mL) 20 mL + 80 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC. Iniciar a 7,9 mL/h até 15,8 mL/h
  • Com dose de ataque: Milrinona 50 mcg/kg (3,5 mg = 3,5 mL) EV em 10 minutos, seguido de Milrinona (1mg/mL) 20 mL + 80 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC a 7,9 mL/h até 15,8 mL/h
• Tabela prática de doses por peso:

• Contraindicações:
  • Hipersensibilidade ao fármaco
  • Estenose aórtica ou subaórtica hipertrófica obstrutiva grave (relativa)
  • Infarto agudo do miocárdio na fase aguda (usar com cautela)
• Cuidados:
  • Ajuste de dose na insuficiência renal:
    • ClCr 50 mL/min → 0,43 mcg/kg/min
    • ClCr 30 mL/min → 0,33 mcg/kg/min
    • ClCr 5 mL/min → 0,2 mcg/kg/min
    • Insuficiência renal aguda → dose máxima 0,5 mcg/kg/min
  • Efeitos adversos: potencial arritmogênico (especialmente em pacientes isquêmicos), arritmias ventriculares e supraventriculares, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, hipotensão arterial, agravamento de isquemia miocárdica, cefaleia, tremores.
  • ATENÇÃO: Uso prolongado ou sem indicações precisas associado a aumento de mortalidade. Deve ser administrado apenas quando extremamente indicado e pelo menor tempo possível.
  • Monitorização: ECG contínuo, pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, função renal, eletrólitos (especialmente potássio).
  • Pacientes isquêmicos: usar com extrema cautela devido ao risco arritmogênico aumentado.
  • Avaliar ajuste de dose a cada 4 horas conforme resposta clínica.
  • Classe na gestação: C.
  • Metabolização hepática (12%) e excreção renal (80-85%).
  • Evitar uso concomitante com outros inotrópicos sem indicação precisa.

LEVOSIMENDANA

• Classe: Sensibilizador dos Canais de Cálcio / Inotrópico Vasodilatador
• Nomes comerciais: Simdax
• Apresentação:
  • Ampola de 2,5 mg/mL (5 mL ou 10 mL)
• Indicações:
  • Insuficiência cardíaca aguda descompensada
  • Choque cardiogênico (em pacientes sem hipotensão grave)
  • Pacientes com disfunção miocárdica importante que necessitam de suporte inotrópico
  • Pode ser utilizado em pacientes em uso prévio de betabloqueadores (diferencial em relação à dobutamina)
  • Insuficiência cardíaca com baixo débito e comprometimento de perfusão de órgãos vitais
  • Alternativa quando há falha ou contraindicação à dobutamina
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Diluir em SG 5% na concentração de 25 mcg/mL.
  • Diluição padrão: Levosimendana (2,5 mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% = 500 mL (concentração final: 25 mcg/mL).
  • Administração: EV contínuo em bomba de infusão (BIC).
  • Não administrar bolus de ataque em pacientes com hipotensão.
• Prescrição prática: (adulto 70kg)
  • Dose inicial: Levosimendana (2,5mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% (25 mcg/mL), EV, em BIC, iniciar a 8,4 mL/h (0,05 mcg/kg/min)
  • Dose máxima: Levosimendana (2,5mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% (25 mcg/mL), EV, em BIC, até 33,6 mL/h (0,2 mcg/kg/min)
  • Ajustar dose a cada 4 horas conforme resposta hemodinâmica.
• Contraindicações:
  • Hipotensão arterial grave (PAS < 85 mmHg)
  • Choque obstrutivo mecânico (estenose aórtica grave, tamponamento cardíaco)
  • Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular
  • Insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min)
  • Insuficiência hepática grave
  • História de torsades de pointes
• Cuidados:
  • Monitorização eletrocardiográfica contínua obrigatória.
  • Monitorização hemodinâmica rigorosa (PA, FC, DC).
  • Pode causar hipotensão arterial, especialmente no início da infusão (reduzir dose ou suspender temporariamente).
  • Risco de taquiarritmias (monitorar ECG).
  • Ajuste de dose em insuficiência renal:
    • ClCr 30-50 mL/min → Considerar reduzir dose inicial para 0,025-0,05 mcg/kg/min
    • ClCr < 30 mL/min → Contraindicado
  • Efeitos adversos: hipotensão arterial (mais comum), taquicardia, cefaleia, arritmias (fibrilação atrial, taquicardia ventricular), tontura, náuseas, hipocalemia.
  • Alto custo da medicação (reservar para casos selecionados).
  • Vantagens sobre dobutamina: aumenta débito cardíaco sem aumentar consumo miocárdico de O2; pode ser usado em pacientes com betabloqueadores; menos arritmogênico em contexto isquêmico.
  • Meia-vida longa dos metabólitos ativos (até 80 horas) – efeitos podem persistir após suspensão.
  • Classe na gestação: C.
  • Mecanismo de ação: sensibiliza a troponina C ao cálcio, melhorando a contratilidade cardíaca com baixo gasto energético; causa vasodilatação arterial e vascular pulmonar por abertura de canais de potássio.
  • Evitar uso concomitante com outros inotrópicos (salvo situações especiais).

NITROGLICERINA

• Classe: Nitrato Vasodilatador
• Nomes comerciais: Tridil
• Apresentação:
  • Ampola 5mg/mL (5 mL ou 10 mL)
  • Ampola 25mg/5mL
  • Ampola 50mg/10mL
  • Comprimidos sublinguais
  • Spray sublingual
  • Adesivos transdérmicos (raramente usados na emergência)
• Indicações:
  • Síndrome coronariana aguda (angina instável e IAM)
  • Angina refratária e dor torácica isquêmica persistente
  • Insuficiência cardíaca aguda descompensada
  • Edema agudo de pulmão (EAP) hipertensivo
  • Emergência hipertensiva (especialmente com isquemia miocárdica concomitante)
  • Redução de pré-carga em pacientes com congestão pulmonar
  • Melhora da perfusão coronariana em pacientes com SCA
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Diluição 1: Nitroglicerina 5mg/mL - 10 mL (50mg) + 240 mL de SG 5% ou SF 0,9% = 250 mL (concentração final: 200 mcg/mL)
  • Diluição 2: Nitroglicerina 25mg/5mL - 5 mL (25mg) + 245 mL de SG 5% ou SF 0,9% = 250 mL (concentração final: 100 mcg/mL)
  • Diluição 3: Nitroglicerina 5mg/mL - 10 mL (50mg) + 200 mL de SG 5% = 250 mL (concentração final: 200 mcg/mL)
  • Administração: sempre EV em bomba de infusão contínua (BIC)
  • Dose inicial: 5-10 mcg/min (1-3 mL/h com concentração de 200 mcg/mL)
  • Titulação: aumentar de 5-10 mcg/min a cada 3-5 minutos até resposta desejada ou efeitos adversos
  • Dose máxima: 200 mcg/min (60 mL/h com concentração de 200 mcg/mL)
  • Via sublingual: 5mg, repetir até 3x com intervalo de 5 minutos
• Prescrição prática: (adulto 70kg)
  • SCA/Angina refratária: Nitroglicerina (5mg/mL) 10 mL + 240 mL de SG 5%, EV, em BIC, iniciar a 3 mL/h (10 mcg/min) e titular conforme resposta clínica e PA, até dose máxima de 60 mL/h (200 mcg/min)
  • EAP hipertensivo: Nitroglicerina (5mg/mL) 10 mL + 240 mL de SG 5%, EV, em BIC, iniciar a 6 mL/h (20 mcg/min) e titular conforme resposta clínica e PA
  • Sublingual (emergência): Dinitrato de Isossorbida 5mg – 01 comprimido, sublingual, agora. Repetir mais 2x de 5/5 min se persistir dor torácica
• Contraindicações:
  • Hipotensão arterial (PAS < 90-110 mmHg)
  • Uso de sildenafil nas últimas 24 horas
  • Uso de tadalafila nas últimas 48 horas
  • IAM de ventrículo direito
  • Estenose aórtica grave
  • Estenose mitral grave
  • Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
  • Tamponamento cardíaco
  • Pericardite constritiva
  • Hipersensibilidade aos nitratos
• Cuidados:
  • Monitorização contínua de PA e FC durante infusão
  • Reduzir PA em até 25% nas primeiras horas (não reduzir abruptamente)
  • PAM alvo ≥ 65 mmHg
  • Evitar em pacientes com risco de choque cardiogênico
  • Cautela em pacientes com hipovolemia
  • Taquifilaxia pode ocorrer com uso prolongado (> 24-48h)
  • Suspensão gradual após estabilização clínica (reduzir 5-10 mcg/min a cada 15-30 min)
  • Não usar em pacientes com glaucoma de ângulo fechado
  • Efeitos adversos:
    • Cardiovasculares: cefaleia (muito comum), taquicardia reflexa, bradicardia paradoxal (rara), hipotensão, flushing
    • Neurológicos: tontura, fraqueza, síncope
    • Oculares: aumento da pressão intraocular
    • Gastrointestinais: náusea, vômitos (raros)
  • Interações medicamentosas importantes:
    • Inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil, tadalafila, vardenafila): risco de hipotensão grave e potencialmente fatal
    • Anti-hipertensivos: potencialização do efeito hipotensor
    • Álcool: aumento do efeito hipotensor
  • Classe na gestação: C
  • Mecanismo de ação: vasodilatador arterial e venoso (predominantemente venoso em doses baixas), reduz pré-carga e pós-carga, melhora perfusão coronariana, reduz consumo de oxigênio miocárdico
  • Início de ação: 1-2 minutos (EV), 1-3 minutos (sublingual)
  • Duração: 3-5 minutos (EV), 30-60 minutos (sublingual)
  • Metabolização: hepática
  • Excreção: renal
  • Não necessita ajuste de dose na insuficiência renal

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

• Classe: Vasodilatador Arterial e Venoso
• Nomes comerciais: Nipride
• Apresentação:
  • Ampola de 50mg/2mL (25mg/mL)
• Indicações:
  • Emergências hipertensivas em geral
  • Encefalopatia hipertensiva
  • Insuficiência cardíaca descompensada (com PA adequada)
  • Edema agudo de pulmão
  • Choque cardiogênico (pacientes normotensos ou hipertensos)
  • Crises adrenérgicas (associado a alfabloqueadores)
  • Eclâmpsia/pré-eclâmpsia (uso excepcional, máximo 4 horas)
  • Hipertensão pós-operatória grave
  • Dissecção aguda de aorta (associado a betabloqueadores)
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Opção 1: Diluir 1 ampola (2mL) em 248mL de SG 5% (concentração: 200mcg/mL)
  • Opção 2: Diluir 2 ampolas (4mL) em 246mL de SG 5% (concentração: 400mcg/mL)
  • Administração: EV contínuo em bomba de infusão (BIC)
  • IMPORTANTE: Utilizar equipo fotossensível (proteger da luz)
  • Início de ação: Imediato
  • Titulação conforme pressão arterial
• Prescrição prática: (adulto 70kg)
  • Opção 1 (concentração 200mcg/mL): Nitroprussiato de Sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 01 ampola em 248mL de SG 5% (concentração: 200mcg/mL), EV em BIC, iniciar a 2,1mL/h e titular conforme PA até 210mL/h (máximo)
  • Opção 2 (concentração 400mcg/mL): Nitroprussiato de Sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 02 ampolas em 246mL de SG 5% (concentração: 400mcg/mL), EV em BIC, iniciar a 2-3mL/h e titular conforme PA
  • Dose inicial: 0,25-0,5 mcg/kg/min
  • Dose máxima: 10 mcg/kg/min
• Contraindicações:
  • Hipersensibilidade ao nitroprussiato de sódio
  • Uso prolongado em gestantes (risco de intoxicação fetal por cianeto - se necessário, usar no máximo por 4 horas)
• Cuidados:
  • Metas pressóricas nas emergências hipertensivas:
    • Reduzir 25% da PA média na 1ª hora
    • Manter PA em torno de 160/100-110 mmHg nas próximas 2-6 horas
    • Manter PA próxima de 135/85 mmHg em 24-48 horas
    • Evitar reduzir PA diastólica abaixo de 100-110 mmHg (risco de isquemia tecidual)
  • Monitorização rigorosa: Risco de hipotensão grave
  • Intoxicação por cianeto: Risco com uso prolongado ou em altas doses. Sinais: acidose metabólica, hiperóxia venosa, confusão mental, convulsões
  • Fotossensibilidade: Obrigatório uso de equipo fotossensível e proteção da solução da luz
  • Insuficiência renal e hepática: Usar com cautela (metabolização hepática e excreção renal predominantes)
  • Pressão intracraniana (PIC) aumentada: Usar com cautela, pois pode aumentar ainda mais a PIC
  • Insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica: Não é primeira escolha (risco de fenômeno de "roubo" coronariano - não aumenta perfusão coronariana). Preferir nitroglicerina nesses casos
  • Gestação: Classe C - usar apenas em situações excepcionais e por no máximo 4 horas (risco de impregnação fetal por cianeto)
  • Mecanismo de ação: Vasodilatação mediada por óxido nítrico (arterial e venoso), diminuindo pré e pós-carga, melhorando função ventricular esquerda e reduzindo demanda miocárdica de oxigênio
  • Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, bradicardia ou taquicardia, flushing, hipotensão grave, hipertensão intracraniana, hiperóxia venosa, acidose láctica, intoxicação por cianeto
  • Ajuste de dose: Titular cuidadosamente conforme resposta pressórica. Meia-vida curta permite ajuste fino da PA