# Guia de Drogas Vasoativas

Guia prático de drogas vasoativas para emergência/UTI: adrenalina, noradrenalina, dobutamina, dopamina, vasopressina, milrinona, levosimendana, nitroglicerina e nitroprussiato. Diluições, doses para 60 kg, indicações e cuidados de monitorização à beira-leito.

 

#### ADRENALINA

- **Classe:** Catecolamina simpaticomimética (Vasopressor/Inotrópico)
- **Nomes comerciais:** Adrenalina, Epinefrina
- **Apresentação:**
  - Ampola de 1mg/1mL
  - Ampola de 1mg/mL (apresentações de 1mL)

- **Indicações:**
  - Parada cardiorrespiratória (PCR):
    - Ritmos não chocáveis (AESP e assistolia) – administração precoce
    - Ritmos chocáveis (FV/TVsp) – após 2º ou 3º choque sem RCE
  - Anafilaxia (primeira escolha)
  - Choque anafilático (droga de primeira linha)
  - Choque refratário (segunda linha em outros tipos de choque)
  - Bradiarritmias instáveis (ponte para marca-passo transvenoso)
  - Angioedema com alteração de vias aéreas
  - Broncoespasmo grave associado à anafilaxia
  - Resgate hemodinâmico pré-hospitalar (push dose)

- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - **Infusão contínua padrão:**
    - Diluir 10 ampolas (10mL) em 90mL de SF 0,9%
    - Concentração: 100 mcg/mL
    - Administrar em bomba de infusão contínua (BIC)
  - **Infusão contínua alternativa:**
    - Diluir 6 ampolas (6mg) em 94mL de SF 0,9%
    - Concentração: 60 mcg/mL
    - Administrar em BIC
  - **Anafilaxia (infusão contínua):**
    - Diluir 1mg em 1.000mL de SF 0,9%
    - Infusão inicial: 0,5 a 1 mL/min
    - Titular conforme resposta hemodinâmica
  - **Push dose pré-hospitalar:**
    - Diluir 1 ampola (1mg) em 99mL de SF 0,9%
    - Administrar 0,5 a 2mL EV a cada 5 minutos
  - **Via de administração:**
    - PCR: endovenosa (EV) ou intraóssea (IO)
    - Anafilaxia: intramuscular (IM) preferencial – vasto lateral da coxa
    - Via subcutânea: NÃO recomendada (menor eficácia)
    - Via endotraqueal: apenas se impossibilidade de acesso EV/IO (diluir em água destilada)

- **Prescrição prática:** (adulto 70kg)
  - **PCR:** `Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus, repetir a cada 3-5 minutos`
  - **Anafilaxia (IM):** `Adrenalina 1mg/mL – 0,5mL (0,5mg), IM em vasto lateral, repetir se necessário a cada 5-15 min`
  - **Anafilaxia (EV bolus):** `Adrenalina 1mg/mL – 0,1mg (0,1mL), EV em bolus lento`
  - **Infusão contínua:** `Adrenalina 1mg/mL 10mL + SF 0,9% 90mL, EV em BIC, iniciar a 4,2 mL/h, titular até 84,0 mL/h`
  - **Infusão contínua alternativa:** `Adrenalina 1mg/mL 6mL + SF 0,9% 94mL, EV em BIC, iniciar a 1-20 mcg/min, titular conforme resposta`

- **Dosagem:**
  - **PCR:** 1mg EV/IO a cada 3 a 5 minutos (doses maiores não demonstraram benefício)
  - **Anafilaxia:**
    - Adultos e >12 anos: 0,5mg IM
    - 6 meses a 6 anos: 0,15mg IM
    - <6 meses: 0,1 a 0,15mg IM
    - Repetir 2-3 vezes se necessário (intervalos de 5-15 min)
    - 12-36% dos casos necessitam segunda dose
  - **Infusão contínua (choque/estados hipotensivos):**
    - Dose inicial: 1 a 15 mcg/min (0,01 a 0,2 mcg/kg/min)
    - Faixa usual: 1 a 40 mcg/min (0,01 a 0,5 mcg/kg/min)
    - Faixa máxima no choque refratário: 40 a 160 mcg/min (0,5 a 2 mcg/kg/min)
  - **Infusão contínua para paciente 70kg:**
    - Dose mínima (0,1 mcg/kg/min): 4,2 mL/h
    - Dose máxima (2,0 mcg/kg/min): 84,0 mL/h

- **Contraindicações:**
  - Não há contraindicações absolutas em situações de emergência (PCR, anafilaxia)
  - Uso cauteloso em pacientes com doença coronariana grave

- **Cuidados:**
  - **Mecanismo de ação:**
    - Ação em receptores alfa e beta-adrenérgicos
    - Alfa-1: vasoconstrição periférica, aumenta perfusão coronariana e cerebral
    - Beta-1: efeito inotrópico positivo (doses baixas)
    - Beta-2: broncodilatação
  - **Efeitos adversos:**
    - Arritmias (taquicardia, extrassístoles)
    - Hipertensão arterial
    - Ansiedade, tremores
    - Aumento da demanda de oxigênio do miocárdio
    - Redução da perfusão subendocárdica
    - Hipoperfusão esplâncnica
    - Hiperlactatemia
    - Hiperglicemia
    - Náuseas e vômitos
    - Necrose de pele (extravasamento)
  - **Via de administração na anafilaxia:**
    - IM é superior à SC (menor risco de eventos adversos)
    - EV em anafilaxia: 30% eventos adversos vs 3% IM
    - Aplicação ideal: músculo vasto lateral da coxa
  - **PCR:**
    - Não demonstrou melhora em desfechos neurológicos ou sobrevida a longo prazo
    - Associada a aumento de RCE (retorno à circulação espontânea)
    - Não usar doses maiores que 1mg (sem benefício adicional)
  - **Choque:**
    - Primeira escolha: choque anafilático
    - Evitar no choque cardiogênico (mais arritmias)
    - Pode ser usada em choque refratário
    - Efeitos beta predominam em doses baixas, efeitos alfa em doses altas
  - **Monitorização:**
    - Monitorização cardíaca contínua
    - Controle de PA (considerar PAI se infusão contínua)
    - Controle de glicemia
  - **Interações:**
    - Pacientes em uso de betabloqueadores: considerar glucagon 1mg EV a cada 5 min (seguido por infusão 5-15 mcg/min)
  - **Classe na gestação:** C
  - **Protocolo AMAX4:** 
    - Pacientes com asma/anafilaxia em PCR ou pré-PCR
    - Via aérea definitiva em até 4 minutos
    - Adrenalina + ventilação em altas pressões
  - **Fotossensibilidade:** Não
  - **Compatibilidade:** Administrar preferencialmente em acesso exclusivo

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#### DOBUTAMINA

- **Classe:** Inotrópico Beta-Adrenérgico
- **Nomes comerciais:** Dobutrex
- **Apresentação:**
  - Ampola de 250mg/20mL (12,5mg/mL)
- **Indicações:**
  - Choque cardiogênico
  - Choque séptico com disfunção miocárdica (mesmo com otimização volêmica e PAM > 65 mmHg)
  - Baixo débito cardíaco
  - Insuficiência cardíaca descompensada com disfunção miocárdica importante
  - Suporte inotrópico em pacientes com débito cardíaco diminuído que não respondem a fluidos e vasopressores adequados
  - Aumento do débito cardíaco em situações de necessidade de otimização hemodinâmica
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - **Diluição menos concentrada (1000 mcg/mL):**
    - 01 ampola (20mL) + 230mL de SF 0,9% ou SG 5%
    - Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)
  - **Diluição mais concentrada (4000 mcg/mL):**
    - 04 ampolas (80mL) + 170mL de SF 0,9% ou SG 5%
    - Concentração final: 4000 mcg/mL (4mg/mL)
  - **Diluição alternativa (2000 mcg/mL):**
    - 02 ampolas (40mL) + 210mL de SF 0,9% ou SG 5%
    - Concentração final: 2000 mcg/mL (2mg/mL)
  - Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC)
  - Fotossensível: proteger da luz
- **Prescrição prática:** (adulto 70kg)
  - **Diluição menos concentrada:**
    - `Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 01 ampola + 230mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 10,5mL/h até 84,0mL/h`
  - **Diluição mais concentrada (preferencial):**
    - `Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 04 ampolas + 170mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 2,6mL/h até 21,0mL/h`
  - **Diluição alternativa:**
    - `Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 02 ampolas + 210mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 5mL/h`
  - **Bizu:** Na diluição de 4mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o mesmo valor numérico da dose usual. Na diluição de 2mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o dobro do valor numérico da dose usual.
- **Posologia:**
  - Dose inicial: 2 a 2,5 mcg/kg/min
  - Faixa terapêutica: 2,5 a 20 mcg/kg/min
  - Dose máxima: 20 mcg/kg/min
  - Titulação: aumentar progressivamente a dose conforme resposta clínica (pressão arterial, diurese, saturação venosa de O₂, débito cardíaco)
  - Doses maiores que 20 mcg/kg/min geralmente oferecem pouco benefício adicional
- **Tabela de doses práticas (diluição 4000 mcg/mL):**

| Peso (kg) | Dose mínima 2,5 mcg/kg/min | Dose máxima 20 mcg/kg/min |
|-----------|----------------------------|---------------------------|
| 50        | 1,9 mL/h                   | 15,0 mL/h                 |
| 60        | 2,3 mL/h                   | 18,0 mL/h                 |
| 70        | 2,6 mL/h                   | 21,0 mL/h                 |
| 80        | 3,0 mL/h                   | 24,0 mL/h                 |
| 90        | 3,4 mL/h                   | 27,0 mL/h                 |
| 100       | 3,8 mL/h                   | 30,0 mL/h                 |

- **Tabela de doses práticas (diluição 1000 mcg/mL):**

| Peso (kg) | Dose mínima 2,5 mcg/kg/min | Dose máxima 20 mcg/kg/min |
|-----------|----------------------------|---------------------------|
| 50        | 7,5 mL/h                   | 60,0 mL/h                 |
| 60        | 9,0 mL/h                   | 72,0 mL/h                 |
| 70        | 10,5 mL/h                  | 84,0 mL/h                 |
| 80        | 12,0 mL/h                  | 96,0 mL/h                 |
| 90        | 13,5 mL/h                  | 108,0 mL/h                |
| 100       | 15,0 mL/h                  | 120,0 mL/h                |

- **Mecanismo de ação:**
  - Atua principalmente em receptores beta-1 adrenérgicos (efeito inotrópico positivo – aumenta a contratilidade cardíaca)
  - Atua em receptores beta-2 adrenérgicos (efeito vasodilatador)
  - Aumenta o débito cardíaco por aumento da contratilidade miocárdica
  - Efeitos limitados sobre a pressão arterial
  - Pode aumentar discretamente a frequência cardíaca
- **Contraindicações:**
  - Hipersensibilidade à dobutamina
  - Estenose aórtica hipertrófica obstrutiva
  - Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
- **Cuidados:**
  - **Cautela em pacientes com PAS < 80 mmHg:** não utilizar dobutamina sem vasopressor associado
  - **Risco de hipotensão inicial:** especialmente em pacientes hipovolêmicos devido ao efeito beta-2 (vasodilatação periférica). Otimizar volemia antes de iniciar
  - **Em pacientes hipovolêmicos:** pode causar queda pressórica significativa
  - **Lembrar:** iniciar dobutamina fará a pressão cair um pouco inicialmente
  - **Precipitação de taquiarritmias:** com doses crescentes. Monitorar ECG continuamente
  - **Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio:** pode precipitar ou piorar isquemia miocárdica
  - **Taquifilaxia:** pode ocorrer com uso prolongado
  - Não usar para aumentar o índice cardíaco para níveis supranormais
  - Monitorização hemodinâmica rigorosa: PA, FC, ECG, diurese, saturação venosa de O₂
  - Corrigir hipovolemia antes de iniciar
  - Acesso venoso central é preferencial, mas pode ser administrado em veia periférica calibrosa com cautela
- **Efeitos adversos:**
  - **Cardiovasculares:** arritmias (taquicardia ventricular, extrassístoles ventriculares), taquicardia sinusal, angina, dor torácica, hipertensão ou hipotensão arterial, palpitações
  - **Outros:** cefaleia, náuseas, ansiedade, tremores
- **Classe na gestação:** B
- **Interações medicamentosas:**
  - Betabloqueadores: antagonizam os efeitos da dobutamina
  - Anestésicos halogenados: aumentam risco de arritmias ventriculares
- **Observações importantes:**
  - A dobutamina tem efeitos limitados sobre a pressão arterial. Em pacientes com disfunção miocárdica importante, a pressão tende a aumentar devido ao aumento do inotropismo
  - Não é droga de primeira escolha para hipotensão isolada (preferir vasopressores como noradrenalina)
  - Indicada quando há necessidade de aumento do débito cardíaco, não apenas da pressão arterial
  - Suporte inotrópico com dobutamina foi associado a vantagem de sobrevivência em choque séptico com disfunção miocárdica
  - Deve ser titulada conforme resposta clínica e não para atingir níveis supranormais de débito cardíaco

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#### DOPAMINA

- **Classe:** Catecolamina/Droga Vasoativa
- **Nomes comerciais:** Inotropina, Revivan
- **Apresentação:**
  - Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL)
- **Indicações:**
  - Suporte hemodinâmico em quadros de choque (atualmente com uso restrito)
  - Bradiarritmias instáveis (como ponte para marca-passo transvenoso)
  - Bradicardia com hipotensão
  - Choque com bradicardia associada
  - **Observação importante:** Pouco utilizada atualmente como vasopressor de primeira linha devido aos efeitos adversos (principalmente arritmias). Noradrenalina é preferida para choque indiferenciado
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - Diluir 5 ampolas (50 mL) em 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%
  - Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)
  - Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC)
  - Acesso venoso central preferencial
- **Prescrição prática:** (adulto 60-70kg)
  - Dose habitual: `Dopamina (5mg/mL) 50 mL + 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC`
  - Iniciar a 8 mL/h (dose de 2-5 mcg/kg/min)
  - Titular conforme resposta: 16 mL/h, 24 mL/h, até máximo de 40 mL/h
  - Dose máxima: 20 mcg/kg/min (não exceder)
  - Doses acima de 20 mcg/kg/min: preferir noradrenalina
- **Faixa terapêutica e mecanismo dose-dependente:**
  - **< 5 mcg/kg/min:** Ação em receptores dopaminérgicos (efeito dopa) - vasodilatação renal e esplâncnica
  - **5 a 10 mcg/kg/min:** Ação predominante em receptores beta-1 adrenérgicos - aumento da frequência cardíaca e contratilidade cardíaca (efeito inotrópico positivo)
  - **11 a 20 mcg/kg/min:** Ação predominante em receptores alfa-adrenérgicos - aumento da resistência vascular sistêmica e pulmonar (vasoconstrição)
  - **> 20 mcg/kg/min:** Não recomendado - preferir noradrenalina
- **Contraindicações:**
  - Feocromocitoma
  - Taquiarritmias não corrigidas
  - Fibrilação ventricular
  - Hipersensibilidade à dopamina ou sulfitos
- **Cuidados:**
  - **Uso atualmente restrito:** Devido aos muitos efeitos adversos (principalmente arritmias), a dopamina é pouco utilizada na prática atual
  - **Comparação com noradrenalina:** Em estudos randomizados, dopamina e noradrenalina tiveram efeitos semelhantes na sobrevida em pacientes com choque, porém:
    - Dopamina foi mais associada a arritmias e eventos cardiovasculares
    - No subgrupo de choque cardiogênico, dopamina foi associada a aumento de mortalidade
    - Por isso, noradrenalina é considerada a droga preferencial para choque indiferenciado
  - **Indicação atual principal:** Bradiarritmias instáveis como ponte para marca-passo transvenoso (alternativa: epinefrina ou marca-passo transcutâneo)
  - **Extravasamento:** Pode causar necrose tecidual - usar acesso venoso central quando possível
  - **Monitorização:** Monitorizar continuamente FC, PA, ECG durante infusão
  - **Interações medicamentosas:** Pode ter efeitos potencializados por IMAO, antidepressivos tricíclicos
  - **Ajuste renal:** Não requer ajuste de dose para disfunção renal
  - **Efeitos adversos principais:**
    - Cardiovasculares: arritmias (taquiarritmias, fibrilação atrial, extrassístoles), taquicardia, palpitações, angina, hipertensão, vasoconstrição periférica
    - Hipoperfusão esplâncnica
    - Náuseas e vômitos
    - Cefaleia
    - Dispneia
    - Necrose tecidual em caso de extravasamento
  - **Fotossensibilidade:** Proteger da luz durante preparo e infusão
  - **Incompatibilidades:** Não misturar com soluções alcalinas (bicarbonato de sódio)
  - **Classe na gestação:** C

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#### NORADRENALINA

- **Classe:** Catecolamina Vasopressora
- **Nomes comerciais:** Levophed, Hyponor
- **Apresentação:**
  - Ampola de 4mg/4mL (1mg/mL) - bitartarato de norepinefrina
  - Ampola de 8mg/4mL (2mg/mL) - hemitartarato de norepinefrina
- **Indicações:**
  - Vasopressor de primeira escolha em todos os tipos de choque (exceto choque anafilático)
  - Choque séptico
  - Choque cardiogênico
  - Choque hemorrágico
  - Choque neurogênico
  - Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica
  - Pode ser iniciada precocemente durante a ressuscitação volêmica
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - **Diluição menos concentrada (64 mcg/mL):**
    - 4 ampolas de 4mg/4mL (16mL) + 234mL de SG5%
    - Concentração final: 64 mcg/mL
  - **Diluição mais concentrada (128 mcg/mL):**
    - 8 ampolas de 4mg/4mL (32mL) + 218mL de SG5%
    - Concentração final: 128 mcg/mL
  - Administração: EV em bomba de infusão contínua (BIC)
  - Preferencialmente em cateter venoso central (CVC)
  - Pode ser administrada em acesso venoso periférico (AVP) 18-20G em membros superiores (estudos demonstram segurança), sob monitorização rigorosa
- **Prescrição prática:** (adulto 70kg)
  - **Diluição menos concentrada:**
    - `Noradrenalina (1mg/mL) 16mL + 234mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC)`
  - **Diluição mais concentrada:**
    - `Noradrenalina (1mg/mL) 32mL + 218mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC)`
  - **Dose alternativa USP/HC:**
    - `Noradrenalina (1mg/mL) – 4 ampolas + 234mL de SF0,9% ou SG5%, EV em BIC – 1 mL/h corresponde a aproximadamente 1 mcg/min`
- **Contraindicações:**
  - Hipersensibilidade conhecida à noradrenalina
  - Hipovolemia não corrigida (contraindicação relativa - deve-se associar ressuscitação volêmica)
- **Cuidados:**
  - **Faixa terapêutica:**
    - Dose inicial: 0,01 a 0,05 mcg/kg/min (ou 5-15 mcg/min)
    - Dose de manutenção: 0,025 a 1 mcg/kg/min (ou 2-80 mcg/min)
    - Choque cardiogênico: 0,05 a 0,4 mcg/kg/min
    - Choque refratário: até 3,3 mcg/kg/min (80-250 mcg/min)
    - Não há dose máxima estabelecida
  - **Associação de vasopressina:**
    - Recomenda-se adicionar vasopressina quando a dose de noradrenalina > 0,25-0,5 mcg/kg/min na sepse
    - Objetivo: reduzir a carga adrenérgica e melhorar perfusão
  - **Mecanismo de ação:**
    - Ação em receptores alfa-1 adrenérgicos (vasoconstrição)
    - Ação em receptores beta-1 adrenérgicos (inotrópico positivo)
    - Aumenta pressão arterial média (PAM) com pouca alteração na frequência cardíaca ou débito cardíaco
  - **Monitorização:**
    - PAM alvo: ≥ 65 mmHg
    - Pressão arterial invasiva recomendada
    - Vigilância de sinais de hipoperfusão (lactato, diurese, perfusão periférica)
    - Vigilância de extravasamento em acesso periférico
  - **Efeitos adversos:**
    - Taquiarritmias
    - Isquemia de órgãos e extremidades (em doses elevadas)
    - Redução do fluxo esplâncnico
    - Necrose tecidual por extravasamento (em AVP)
    - Hipertensão arterial (se dose excessiva)
  - **Início precoce:**
    - Estudos demonstram benefício do início precoce de noradrenalina (durante ressuscitação volêmica)
    - Associado a controle mais rápido do choque, melhor diurese e menores níveis de lactato
  - **Vantagens sobre dopamina:**
    - Menor incidência de arritmias
    - Menor mortalidade em choque cardiogênico
    - Preferencial para choque indiferenciado
  - **Gestação:** Classe C
  - **Interações:** Pode ter efeito potencializado por antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO

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#### VASOPRESSINA

- **Classe:** Hormônio Antidiurético / Vasopressor não-adrenérgico
- **Nomes comerciais:** Pitressina, Vasostrito
- **Apresentação:**
  - Ampola 20 U/mL (ampolas de 0,5 mL, 1 mL ou 10 mL)
- **Indicações:**
  - Choque séptico refratário à noradrenalina
  - Choque distributivo secundário à sepse
  - Segunda droga em pacientes com choque séptico em uso de noradrenalina que mantêm hipotensão arterial
  - Deficiência de vasopressina em choques distributivos
  - Redução da carga adrenérgica associada aos agentes vasoativos tradicionais
  - Pacientes com taquicardia significativa (agente sem efeitos beta-adrenérgicos)
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - Diluir 1 mL (20 U) em 99 mL de SG 5% (concentração final: 0,2 U/mL).
  - Administração: EV contínuo em BIC.
  - Infusão: 3 a 12 mL/h (equivale a 0,01 a 0,04 U/min).
  - Não titular a dose (dose fixa).
- **Prescrição prática:**
  - Dose padrão: `Vasopressina 20 U/mL – 1 mL + 99 mL de SG 5%, EV em BIC, iniciar a 3 mL/h (0,01 U/min) até 12 mL/h (0,04 U/min)`
  - Alternativa: `Vasopressina 20 U/1 mL – 1 ampola + 100 mL SF 0,9%, EV em BIC, vazão 3-12 mL/h`
- **Contraindicações:**
  - Pacientes com baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica importante
  - Doses superiores a 0,04 U/min
- **Cuidados:**
  - Limiar de uso: iniciar vasopressina quando a dose de noradrenalina estiver na faixa de 0,25-0,5 μg/kg/min.
  - Doses > 0,04 U/min podem causar isquemia cardíaca e devem ser reservadas para terapia de resgate.
  - Deve ser administrada em pacientes com débito cardíaco normal ou elevado.
  - Efeitos adversos: angina, taquicardia, arritmias, bradicardia, hiponatremia, necrose de extremidades, isquemia de órgãos.
  - Mecanismo de ação: atua em receptores V1 (vasoconstrição periférica, coronariana e renal), diferente dos sítios de ação da norepinefrina, dopamina e epinefrina.
  - Estudo VASST: não demonstrou melhora na mortalidade em 28 dias quando comparada à noradrenalina isolada, mas em pacientes com choque menos grave (noradrenalina < 15 μg/min) houve aumento na sobrevida.
  - Meta-análise: redução de fibrilação atrial quando associada a vasopressores de catecolaminas, mas sem benefício de mortalidade.
  - Classe na gestação: C.
  - Administração por cateter venoso central é preferida devido ao risco de isquemia tecidual local grave.
  - Monitoramento contínuo de pressão arterial, frequência cardíaca e ritmo cardíaco é obrigatório.
  - Correção de hipovolemia deve ser feita antes da instituição da terapia vasopressora.

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#### MILRINONA

- **Classe:** Inibidor da Fosfodiesterase 3 (Inotrópico não adrenérgico)
- **Nomes comerciais:** Primacor
- **Apresentação:**
  - Ampola 20mg/20mL (1mg/mL)
- **Indicações:**
  - Insuficiência cardíaca aguda descompensada
  - Hipotensão arterial sintomática
  - Baixo débito cardíaco com disfunção orgânica
  - Choque cardiogênico (pode ser associado à noradrenalina)
  - Pode ser utilizado em pacientes em uso prévio de betabloqueadores (diferente da dobutamina)
  - Efeito inotrópico positivo e vasodilatador (arterial e vascular pulmonar)
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - Diluir 1 ampola (20mL) em 80 mL de SF 0,9% ou SG 5% (concentração final: 200 mcg/mL).
  - Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC).
  - Dose de ataque: 50 mcg/kg em 10 minutos (opcional).
  - Manutenção: iniciar com 0,375 mcg/kg/min e titular conforme resposta clínica.
- **Prescrição prática:** (adulto 70kg)
  - Dose habitual: `Milrinona (1mg/mL) 20 mL + 80 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC. Iniciar a 7,9 mL/h até 15,8 mL/h`
  - Com dose de ataque: `Milrinona 50 mcg/kg (3,5 mg = 3,5 mL) EV em 10 minutos, seguido de Milrinona (1mg/mL) 20 mL + 80 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC a 7,9 mL/h até 15,8 mL/h`
- **Tabela prática de doses por peso:**

| PESO (kg) | Dose mínima 0,375 mcg/kg/min | Dose máxima 0,750 mcg/kg/min |
|-----------|------------------------------|------------------------------|
| 50        | 5,6 mL/h                     | 11,3 mL/h                    |
| 60        | 6,8 mL/h                     | 13,5 mL/h                    |
| 70        | 7,9 mL/h                     | 15,8 mL/h                    |
| 80        | 9,0 mL/h                     | 18,0 mL/h                    |
| 90        | 10,1 mL/h                    | 20,2 mL/h                    |
| 100       | 11,3 mL/h                    | 22,5 mL/h                    |

- **Contraindicações:**
  - Hipersensibilidade ao fármaco
  - Estenose aórtica ou subaórtica hipertrófica obstrutiva grave (relativa)
  - Infarto agudo do miocárdio na fase aguda (usar com cautela)
- **Cuidados:**
  - Ajuste de dose na insuficiência renal:
    - ClCr 50 mL/min → 0,43 mcg/kg/min
    - ClCr 30 mL/min → 0,33 mcg/kg/min
    - ClCr 5 mL/min → 0,2 mcg/kg/min
    - Insuficiência renal aguda → dose máxima 0,5 mcg/kg/min
  - Efeitos adversos: **potencial arritmogênico** (especialmente em pacientes isquêmicos), arritmias ventriculares e supraventriculares, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, hipotensão arterial, agravamento de isquemia miocárdica, cefaleia, tremores.
  - **ATENÇÃO:** Uso prolongado ou sem indicações precisas associado a aumento de mortalidade. Deve ser administrado apenas quando extremamente indicado e pelo menor tempo possível.
  - Monitorização: ECG contínuo, pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, função renal, eletrólitos (especialmente potássio).
  - Pacientes isquêmicos: usar com **extrema cautela** devido ao risco arritmogênico aumentado.
  - Avaliar ajuste de dose a cada 4 horas conforme resposta clínica.
  - Classe na gestação: C.
  - Metabolização hepática (12%) e excreção renal (80-85%).
  - Evitar uso concomitante com outros inotrópicos sem indicação precisa.

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#### LEVOSIMENDANA

- **Classe:** Sensibilizador dos Canais de Cálcio / Inotrópico Vasodilatador
- **Nomes comerciais:** Simdax
- **Apresentação:**
  - Ampola de 2,5 mg/mL (5 mL ou 10 mL)
- **Indicações:**
  - Insuficiência cardíaca aguda descompensada
  - Choque cardiogênico (em pacientes sem hipotensão grave)
  - Pacientes com disfunção miocárdica importante que necessitam de suporte inotrópico
  - Pode ser utilizado em pacientes em uso prévio de betabloqueadores (diferencial em relação à dobutamina)
  - Insuficiência cardíaca com baixo débito e comprometimento de perfusão de órgãos vitais
  - Alternativa quando há falha ou contraindicação à dobutamina
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - Diluir em SG 5% na concentração de 25 mcg/mL.
  - Diluição padrão: Levosimendana (2,5 mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% = 500 mL (concentração final: 25 mcg/mL).
  - Administração: EV contínuo em bomba de infusão (BIC).
  - Não administrar bolus de ataque em pacientes com hipotensão.
- **Prescrição prática:** (adulto 70kg)
  - Dose inicial: `Levosimendana (2,5mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% (25 mcg/mL), EV, em BIC, iniciar a 8,4 mL/h (0,05 mcg/kg/min)`
  - Dose máxima: `Levosimendana (2,5mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% (25 mcg/mL), EV, em BIC, até 33,6 mL/h (0,2 mcg/kg/min)`
  - Ajustar dose a cada 4 horas conforme resposta hemodinâmica.
- **Contraindicações:**
  - Hipotensão arterial grave (PAS < 85 mmHg)
  - Choque obstrutivo mecânico (estenose aórtica grave, tamponamento cardíaco)
  - Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular
  - Insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min)
  - Insuficiência hepática grave
  - História de torsades de pointes
- **Cuidados:**
  - Monitorização eletrocardiográfica contínua obrigatória.
  - Monitorização hemodinâmica rigorosa (PA, FC, DC).
  - Pode causar hipotensão arterial, especialmente no início da infusão (reduzir dose ou suspender temporariamente).
  - Risco de taquiarritmias (monitorar ECG).
  - Ajuste de dose em insuficiência renal:
    - ClCr 30-50 mL/min → Considerar reduzir dose inicial para 0,025-0,05 mcg/kg/min
    - ClCr < 30 mL/min → Contraindicado
  - Efeitos adversos: hipotensão arterial (mais comum), taquicardia, cefaleia, arritmias (fibrilação atrial, taquicardia ventricular), tontura, náuseas, hipocalemia.
  - Alto custo da medicação (reservar para casos selecionados).
  - Vantagens sobre dobutamina: aumenta débito cardíaco sem aumentar consumo miocárdico de O2; pode ser usado em pacientes com betabloqueadores; menos arritmogênico em contexto isquêmico.
  - Meia-vida longa dos metabólitos ativos (até 80 horas) – efeitos podem persistir após suspensão.
  - Classe na gestação: C.
  - Mecanismo de ação: sensibiliza a troponina C ao cálcio, melhorando a contratilidade cardíaca com baixo gasto energético; causa vasodilatação arterial e vascular pulmonar por abertura de canais de potássio.
  - Evitar uso concomitante com outros inotrópicos (salvo situações especiais).

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#### NITROGLICERINA

- **Classe:** Nitrato Vasodilatador
- **Nomes comerciais:** Tridil
- **Apresentação:**
  - Ampola 5mg/mL (5 mL ou 10 mL)
  - Ampola 25mg/5mL
  - Ampola 50mg/10mL
  - Comprimidos sublinguais
  - Spray sublingual
  - Adesivos transdérmicos (raramente usados na emergência)
- **Indicações:**
  - Síndrome coronariana aguda (angina instável e IAM)
  - Angina refratária e dor torácica isquêmica persistente
  - Insuficiência cardíaca aguda descompensada
  - Edema agudo de pulmão (EAP) hipertensivo
  - Emergência hipertensiva (especialmente com isquemia miocárdica concomitante)
  - Redução de pré-carga em pacientes com congestão pulmonar
  - Melhora da perfusão coronariana em pacientes com SCA
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - **Diluição 1:** Nitroglicerina 5mg/mL - 10 mL (50mg) + 240 mL de SG 5% ou SF 0,9% = 250 mL (concentração final: 200 mcg/mL)
  - **Diluição 2:** Nitroglicerina 25mg/5mL - 5 mL (25mg) + 245 mL de SG 5% ou SF 0,9% = 250 mL (concentração final: 100 mcg/mL)
  - **Diluição 3:** Nitroglicerina 5mg/mL - 10 mL (50mg) + 200 mL de SG 5% = 250 mL (concentração final: 200 mcg/mL)
  - Administração: sempre EV em bomba de infusão contínua (BIC)
  - Dose inicial: 5-10 mcg/min (1-3 mL/h com concentração de 200 mcg/mL)
  - Titulação: aumentar de 5-10 mcg/min a cada 3-5 minutos até resposta desejada ou efeitos adversos
  - Dose máxima: 200 mcg/min (60 mL/h com concentração de 200 mcg/mL)
  - Via sublingual: 5mg, repetir até 3x com intervalo de 5 minutos
- **Prescrição prática:** (adulto 70kg)
  - **SCA/Angina refratária:** `Nitroglicerina (5mg/mL) 10 mL + 240 mL de SG 5%, EV, em BIC, iniciar a 3 mL/h (10 mcg/min) e titular conforme resposta clínica e PA, até dose máxima de 60 mL/h (200 mcg/min)`
  - **EAP hipertensivo:** `Nitroglicerina (5mg/mL) 10 mL + 240 mL de SG 5%, EV, em BIC, iniciar a 6 mL/h (20 mcg/min) e titular conforme resposta clínica e PA`
  - **Sublingual (emergência):** `Dinitrato de Isossorbida 5mg – 01 comprimido, sublingual, agora. Repetir mais 2x de 5/5 min se persistir dor torácica`
- **Contraindicações:**
  - Hipotensão arterial (PAS < 90-110 mmHg)
  - Uso de sildenafil nas últimas 24 horas
  - Uso de tadalafila nas últimas 48 horas
  - IAM de ventrículo direito
  - Estenose aórtica grave
  - Estenose mitral grave
  - Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
  - Tamponamento cardíaco
  - Pericardite constritiva
  - Hipersensibilidade aos nitratos
- **Cuidados:**
  - Monitorização contínua de PA e FC durante infusão
  - Reduzir PA em até 25% nas primeiras horas (não reduzir abruptamente)
  - PAM alvo ≥ 65 mmHg
  - Evitar em pacientes com risco de choque cardiogênico
  - Cautela em pacientes com hipovolemia
  - Taquifilaxia pode ocorrer com uso prolongado (> 24-48h)
  - Suspensão gradual após estabilização clínica (reduzir 5-10 mcg/min a cada 15-30 min)
  - Não usar em pacientes com glaucoma de ângulo fechado
  - Efeitos adversos:
    - Cardiovasculares: cefaleia (muito comum), taquicardia reflexa, bradicardia paradoxal (rara), hipotensão, flushing
    - Neurológicos: tontura, fraqueza, síncope
    - Oculares: aumento da pressão intraocular
    - Gastrointestinais: náusea, vômitos (raros)
  - **Interações medicamentosas importantes:**
    - Inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil, tadalafila, vardenafila): risco de hipotensão grave e potencialmente fatal
    - Anti-hipertensivos: potencialização do efeito hipotensor
    - Álcool: aumento do efeito hipotensor
  - Classe na gestação: C
  - Mecanismo de ação: vasodilatador arterial e venoso (predominantemente venoso em doses baixas), reduz pré-carga e pós-carga, melhora perfusão coronariana, reduz consumo de oxigênio miocárdico
  - Início de ação: 1-2 minutos (EV), 1-3 minutos (sublingual)
  - Duração: 3-5 minutos (EV), 30-60 minutos (sublingual)
  - Metabolização: hepática
  - Excreção: renal
  - Não necessita ajuste de dose na insuficiência renal

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#### NITROPRUSSIATO DE SÓDIO

- **Classe:** Vasodilatador Arterial e Venoso
- **Nomes comerciais:** Nipride
- **Apresentação:**
  - Ampola de 50mg/2mL (25mg/mL)
- **Indicações:**
  - Emergências hipertensivas em geral
  - Encefalopatia hipertensiva
  - Insuficiência cardíaca descompensada (com PA adequada)
  - Edema agudo de pulmão
  - Choque cardiogênico (pacientes normotensos ou hipertensos)
  - Crises adrenérgicas (associado a alfabloqueadores)
  - Eclâmpsia/pré-eclâmpsia (uso excepcional, máximo 4 horas)
  - Hipertensão pós-operatória grave
  - Dissecção aguda de aorta (associado a betabloqueadores)
- **Reconstituição, diluição e administração:**
  - **Opção 1:** Diluir 1 ampola (2mL) em 248mL de SG 5% (concentração: 200mcg/mL)
  - **Opção 2:** Diluir 2 ampolas (4mL) em 246mL de SG 5% (concentração: 400mcg/mL)
  - Administração: EV contínuo em bomba de infusão (BIC)
  - **IMPORTANTE:** Utilizar equipo fotossensível (proteger da luz)
  - Início de ação: Imediato
  - Titulação conforme pressão arterial
- **Prescrição prática:** (adulto 70kg)
  - Opção 1 (concentração 200mcg/mL): `Nitroprussiato de Sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 01 ampola em 248mL de SG 5% (concentração: 200mcg/mL), EV em BIC, iniciar a 2,1mL/h e titular conforme PA até 210mL/h (máximo)`
  - Opção 2 (concentração 400mcg/mL): `Nitroprussiato de Sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 02 ampolas em 246mL de SG 5% (concentração: 400mcg/mL), EV em BIC, iniciar a 2-3mL/h e titular conforme PA`
  - Dose inicial: 0,25-0,5 mcg/kg/min
  - Dose máxima: 10 mcg/kg/min
- **Contraindicações:**
  - Hipersensibilidade ao nitroprussiato de sódio
  - Uso prolongado em gestantes (risco de intoxicação fetal por cianeto - se necessário, usar no máximo por 4 horas)
- **Cuidados:**
  - **Metas pressóricas nas emergências hipertensivas:**
    - Reduzir 25% da PA média na 1ª hora
    - Manter PA em torno de 160/100-110 mmHg nas próximas 2-6 horas
    - Manter PA próxima de 135/85 mmHg em 24-48 horas
    - Evitar reduzir PA diastólica abaixo de 100-110 mmHg (risco de isquemia tecidual)
  - **Monitorização rigorosa:** Risco de hipotensão grave
  - **Intoxicação por cianeto:** Risco com uso prolongado ou em altas doses. Sinais: acidose metabólica, hiperóxia venosa, confusão mental, convulsões
  - **Fotossensibilidade:** Obrigatório uso de equipo fotossensível e proteção da solução da luz
  - **Insuficiência renal e hepática:** Usar com cautela (metabolização hepática e excreção renal predominantes)
  - **Pressão intracraniana (PIC) aumentada:** Usar com cautela, pois pode aumentar ainda mais a PIC
  - **Insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica:** Não é primeira escolha (risco de fenômeno de "roubo" coronariano - não aumenta perfusão coronariana). Preferir nitroglicerina nesses casos
  - **Gestação:** Classe C - usar apenas em situações excepcionais e por no máximo 4 horas (risco de impregnação fetal por cianeto)
  - **Mecanismo de ação:** Vasodilatação mediada por óxido nítrico (arterial e venoso), diminuindo pré e pós-carga, melhorando função ventricular esquerda e reduzindo demanda miocárdica de oxigênio
  - **Efeitos adversos:** Náuseas, vômitos, bradicardia ou taquicardia, flushing, hipotensão grave, hipertensão intracraniana, hiperóxia venosa, acidose láctica, intoxicação por cianeto
  - **Ajuste de dose:** Titular cuidadosamente conforme resposta pressórica. Meia-vida curta permite ajuste fino da PA

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