Guia de Drogas Vasoativas Guia prático de drogas vasoativas para emergência/UTI: adrenalina, noradrenalina, dobutamina, dopamina, vasopressina, milrinona, levosimendana, nitroglicerina e nitroprussiato. Diluições, doses para 60 kg, indicações e cuidados de monitorização à beira-leito.   ADRENALINA Classe: Catecolamina simpaticomimética (Vasopressor/Inotrópico) Nomes comerciais: Adrenalina, Epinefrina Apresentação: Ampola de 1mg/1mL Ampola de 1mg/mL (apresentações de 1mL) Indicações: Parada cardiorrespiratória (PCR): Ritmos não chocáveis (AESP e assistolia) – administração precoce Ritmos chocáveis (FV/TVsp) – após 2º ou 3º choque sem RCE Anafilaxia (primeira escolha) Choque anafilático (droga de primeira linha) Choque refratário (segunda linha em outros tipos de choque) Bradiarritmias instáveis (ponte para marca-passo transvenoso) Angioedema com alteração de vias aéreas Broncoespasmo grave associado à anafilaxia Resgate hemodinâmico pré-hospitalar (push dose) Reconstituição, diluição e administração: Infusão contínua padrão: Diluir 10 ampolas (10mL) em 90mL de SF 0,9% Concentração: 100 mcg/mL Administrar em bomba de infusão contínua (BIC) Infusão contínua alternativa: Diluir 6 ampolas (6mg) em 94mL de SF 0,9% Concentração: 60 mcg/mL Administrar em BIC Anafilaxia (infusão contínua): Diluir 1mg em 1.000mL de SF 0,9% Infusão inicial: 0,5 a 1 mL/min Titular conforme resposta hemodinâmica Push dose pré-hospitalar: Diluir 1 ampola (1mg) em 99mL de SF 0,9% Administrar 0,5 a 2mL EV a cada 5 minutos Via de administração: PCR: endovenosa (EV) ou intraóssea (IO) Anafilaxia: intramuscular (IM) preferencial – vasto lateral da coxa Via subcutânea: NÃO recomendada (menor eficácia) Via endotraqueal: apenas se impossibilidade de acesso EV/IO (diluir em água destilada) Prescrição prática: (adulto 70kg) PCR: Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus, repetir a cada 3-5 minutos Anafilaxia (IM): Adrenalina 1mg/mL – 0,5mL (0,5mg), IM em vasto lateral, repetir se necessário a cada 5-15 min Anafilaxia (EV bolus): Adrenalina 1mg/mL – 0,1mg (0,1mL), EV em bolus lento Infusão contínua: Adrenalina 1mg/mL 10mL + SF 0,9% 90mL, EV em BIC, iniciar a 4,2 mL/h, titular até 84,0 mL/h Infusão contínua alternativa: Adrenalina 1mg/mL 6mL + SF 0,9% 94mL, EV em BIC, iniciar a 1-20 mcg/min, titular conforme resposta Dosagem: PCR: 1mg EV/IO a cada 3 a 5 minutos (doses maiores não demonstraram benefício) Anafilaxia: Adultos e >12 anos: 0,5mg IM 6 meses a 6 anos: 0,15mg IM <6 meses: 0,1 a 0,15mg IM Repetir 2-3 vezes se necessário (intervalos de 5-15 min) 12-36% dos casos necessitam segunda dose Infusão contínua (choque/estados hipotensivos): Dose inicial: 1 a 15 mcg/min (0,01 a 0,2 mcg/kg/min) Faixa usual: 1 a 40 mcg/min (0,01 a 0,5 mcg/kg/min) Faixa máxima no choque refratário: 40 a 160 mcg/min (0,5 a 2 mcg/kg/min) Infusão contínua para paciente 70kg: Dose mínima (0,1 mcg/kg/min): 4,2 mL/h Dose máxima (2,0 mcg/kg/min): 84,0 mL/h Contraindicações: Não há contraindicações absolutas em situações de emergência (PCR, anafilaxia) Uso cauteloso em pacientes com doença coronariana grave Cuidados: Mecanismo de ação: Ação em receptores alfa e beta-adrenérgicos Alfa-1: vasoconstrição periférica, aumenta perfusão coronariana e cerebral Beta-1: efeito inotrópico positivo (doses baixas) Beta-2: broncodilatação Efeitos adversos: Arritmias (taquicardia, extrassístoles) Hipertensão arterial Ansiedade, tremores Aumento da demanda de oxigênio do miocárdio Redução da perfusão subendocárdica Hipoperfusão esplâncnica Hiperlactatemia Hiperglicemia Náuseas e vômitos Necrose de pele (extravasamento) Via de administração na anafilaxia: IM é superior à SC (menor risco de eventos adversos) EV em anafilaxia: 30% eventos adversos vs 3% IM Aplicação ideal: músculo vasto lateral da coxa PCR: Não demonstrou melhora em desfechos neurológicos ou sobrevida a longo prazo Associada a aumento de RCE (retorno à circulação espontânea) Não usar doses maiores que 1mg (sem benefício adicional) Choque: Primeira escolha: choque anafilático Evitar no choque cardiogênico (mais arritmias) Pode ser usada em choque refratário Efeitos beta predominam em doses baixas, efeitos alfa em doses altas Monitorização: Monitorização cardíaca contínua Controle de PA (considerar PAI se infusão contínua) Controle de glicemia Interações: Pacientes em uso de betabloqueadores: considerar glucagon 1mg EV a cada 5 min (seguido por infusão 5-15 mcg/min) Classe na gestação: C Protocolo AMAX4: Pacientes com asma/anafilaxia em PCR ou pré-PCR Via aérea definitiva em até 4 minutos Adrenalina + ventilação em altas pressões Fotossensibilidade: Não Compatibilidade: Administrar preferencialmente em acesso exclusivo   DOBUTAMINA Classe: Inotrópico Beta-Adrenérgico Nomes comerciais: Dobutrex Apresentação: Ampola de 250mg/20mL (12,5mg/mL) Indicações: Choque cardiogênico Choque séptico com disfunção miocárdica (mesmo com otimização volêmica e PAM > 65 mmHg) Baixo débito cardíaco Insuficiência cardíaca descompensada com disfunção miocárdica importante Suporte inotrópico em pacientes com débito cardíaco diminuído que não respondem a fluidos e vasopressores adequados Aumento do débito cardíaco em situações de necessidade de otimização hemodinâmica Reconstituição, diluição e administração: Diluição menos concentrada (1000 mcg/mL): 01 ampola (20mL) + 230mL de SF 0,9% ou SG 5% Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL) Diluição mais concentrada (4000 mcg/mL): 04 ampolas (80mL) + 170mL de SF 0,9% ou SG 5% Concentração final: 4000 mcg/mL (4mg/mL) Diluição alternativa (2000 mcg/mL): 02 ampolas (40mL) + 210mL de SF 0,9% ou SG 5% Concentração final: 2000 mcg/mL (2mg/mL) Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC) Fotossensível: proteger da luz Prescrição prática: (adulto 70kg) Diluição menos concentrada: Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 01 ampola + 230mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 10,5mL/h até 84,0mL/h Diluição mais concentrada (preferencial): Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 04 ampolas + 170mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 2,6mL/h até 21,0mL/h Diluição alternativa: Dobutamina 250mg/20mL (12,5mg/mL) – 02 ampolas + 210mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC, iniciar a 5mL/h Bizu: Na diluição de 4mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o mesmo valor numérico da dose usual. Na diluição de 2mg/mL, o valor da velocidade de infusão é aproximadamente o dobro do valor numérico da dose usual. Posologia: Dose inicial: 2 a 2,5 mcg/kg/min Faixa terapêutica: 2,5 a 20 mcg/kg/min Dose máxima: 20 mcg/kg/min Titulação: aumentar progressivamente a dose conforme resposta clínica (pressão arterial, diurese, saturação venosa de O₂, débito cardíaco) Doses maiores que 20 mcg/kg/min geralmente oferecem pouco benefício adicional Tabela de doses práticas (diluição 4000 mcg/mL): Peso (kg) Dose mínima 2,5 mcg/kg/min Dose máxima 20 mcg/kg/min 50 1,9 mL/h 15,0 mL/h 60 2,3 mL/h 18,0 mL/h 70 2,6 mL/h 21,0 mL/h 80 3,0 mL/h 24,0 mL/h 90 3,4 mL/h 27,0 mL/h 100 3,8 mL/h 30,0 mL/h Tabela de doses práticas (diluição 1000 mcg/mL): Peso (kg) Dose mínima 2,5 mcg/kg/min Dose máxima 20 mcg/kg/min 50 7,5 mL/h 60,0 mL/h 60 9,0 mL/h 72,0 mL/h 70 10,5 mL/h 84,0 mL/h 80 12,0 mL/h 96,0 mL/h 90 13,5 mL/h 108,0 mL/h 100 15,0 mL/h 120,0 mL/h Mecanismo de ação: Atua principalmente em receptores beta-1 adrenérgicos (efeito inotrópico positivo – aumenta a contratilidade cardíaca) Atua em receptores beta-2 adrenérgicos (efeito vasodilatador) Aumenta o débito cardíaco por aumento da contratilidade miocárdica Efeitos limitados sobre a pressão arterial Pode aumentar discretamente a frequência cardíaca Contraindicações: Hipersensibilidade à dobutamina Estenose aórtica hipertrófica obstrutiva Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva Cuidados: Cautela em pacientes com PAS < 80 mmHg: não utilizar dobutamina sem vasopressor associado Risco de hipotensão inicial: especialmente em pacientes hipovolêmicos devido ao efeito beta-2 (vasodilatação periférica). Otimizar volemia antes de iniciar Em pacientes hipovolêmicos: pode causar queda pressórica significativa Lembrar: iniciar dobutamina fará a pressão cair um pouco inicialmente Precipitação de taquiarritmias: com doses crescentes. Monitorar ECG continuamente Aumenta a demanda miocárdica de oxigênio: pode precipitar ou piorar isquemia miocárdica Taquifilaxia: pode ocorrer com uso prolongado Não usar para aumentar o índice cardíaco para níveis supranormais Monitorização hemodinâmica rigorosa: PA, FC, ECG, diurese, saturação venosa de O₂ Corrigir hipovolemia antes de iniciar Acesso venoso central é preferencial, mas pode ser administrado em veia periférica calibrosa com cautela Efeitos adversos: Cardiovasculares: arritmias (taquicardia ventricular, extrassístoles ventriculares), taquicardia sinusal, angina, dor torácica, hipertensão ou hipotensão arterial, palpitações Outros: cefaleia, náuseas, ansiedade, tremores Classe na gestação: B Interações medicamentosas: Betabloqueadores: antagonizam os efeitos da dobutamina Anestésicos halogenados: aumentam risco de arritmias ventriculares Observações importantes: A dobutamina tem efeitos limitados sobre a pressão arterial. Em pacientes com disfunção miocárdica importante, a pressão tende a aumentar devido ao aumento do inotropismo Não é droga de primeira escolha para hipotensão isolada (preferir vasopressores como noradrenalina) Indicada quando há necessidade de aumento do débito cardíaco, não apenas da pressão arterial Suporte inotrópico com dobutamina foi associado a vantagem de sobrevivência em choque séptico com disfunção miocárdica Deve ser titulada conforme resposta clínica e não para atingir níveis supranormais de débito cardíaco   DOPAMINA Classe: Catecolamina/Droga Vasoativa Nomes comerciais: Inotropina, Revivan Apresentação: Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL) Indicações: Suporte hemodinâmico em quadros de choque (atualmente com uso restrito) Bradiarritmias instáveis (como ponte para marca-passo transvenoso) Bradicardia com hipotensão Choque com bradicardia associada Observação importante: Pouco utilizada atualmente como vasopressor de primeira linha devido aos efeitos adversos (principalmente arritmias). Noradrenalina é preferida para choque indiferenciado Reconstituição, diluição e administração: Diluir 5 ampolas (50 mL) em 200 mL de SF 0,9% ou SG 5% Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL) Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC) Acesso venoso central preferencial Prescrição prática: (adulto 60-70kg) Dose habitual: Dopamina (5mg/mL) 50 mL + 200 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC Iniciar a 8 mL/h (dose de 2-5 mcg/kg/min) Titular conforme resposta: 16 mL/h, 24 mL/h, até máximo de 40 mL/h Dose máxima: 20 mcg/kg/min (não exceder) Doses acima de 20 mcg/kg/min: preferir noradrenalina Faixa terapêutica e mecanismo dose-dependente: < 5 mcg/kg/min: Ação em receptores dopaminérgicos (efeito dopa) - vasodilatação renal e esplâncnica 5 a 10 mcg/kg/min: Ação predominante em receptores beta-1 adrenérgicos - aumento da frequência cardíaca e contratilidade cardíaca (efeito inotrópico positivo) 11 a 20 mcg/kg/min: Ação predominante em receptores alfa-adrenérgicos - aumento da resistência vascular sistêmica e pulmonar (vasoconstrição) > 20 mcg/kg/min: Não recomendado - preferir noradrenalina Contraindicações: Feocromocitoma Taquiarritmias não corrigidas Fibrilação ventricular Hipersensibilidade à dopamina ou sulfitos Cuidados: Uso atualmente restrito: Devido aos muitos efeitos adversos (principalmente arritmias), a dopamina é pouco utilizada na prática atual Comparação com noradrenalina: Em estudos randomizados, dopamina e noradrenalina tiveram efeitos semelhantes na sobrevida em pacientes com choque, porém: Dopamina foi mais associada a arritmias e eventos cardiovasculares No subgrupo de choque cardiogênico, dopamina foi associada a aumento de mortalidade Por isso, noradrenalina é considerada a droga preferencial para choque indiferenciado Indicação atual principal: Bradiarritmias instáveis como ponte para marca-passo transvenoso (alternativa: epinefrina ou marca-passo transcutâneo) Extravasamento: Pode causar necrose tecidual - usar acesso venoso central quando possível Monitorização: Monitorizar continuamente FC, PA, ECG durante infusão Interações medicamentosas: Pode ter efeitos potencializados por IMAO, antidepressivos tricíclicos Ajuste renal: Não requer ajuste de dose para disfunção renal Efeitos adversos principais: Cardiovasculares: arritmias (taquiarritmias, fibrilação atrial, extrassístoles), taquicardia, palpitações, angina, hipertensão, vasoconstrição periférica Hipoperfusão esplâncnica Náuseas e vômitos Cefaleia Dispneia Necrose tecidual em caso de extravasamento Fotossensibilidade: Proteger da luz durante preparo e infusão Incompatibilidades: Não misturar com soluções alcalinas (bicarbonato de sódio) Classe na gestação: C   NORADRENALINA Classe: Catecolamina Vasopressora Nomes comerciais: Levophed, Hyponor Apresentação: Ampola de 4mg/4mL (1mg/mL) - bitartarato de norepinefrina Ampola de 8mg/4mL (2mg/mL) - hemitartarato de norepinefrina Indicações: Vasopressor de primeira escolha em todos os tipos de choque (exceto choque anafilático) Choque séptico Choque cardiogênico Choque hemorrágico Choque neurogênico Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica Pode ser iniciada precocemente durante a ressuscitação volêmica Reconstituição, diluição e administração: Diluição menos concentrada (64 mcg/mL): 4 ampolas de 4mg/4mL (16mL) + 234mL de SG5% Concentração final: 64 mcg/mL Diluição mais concentrada (128 mcg/mL): 8 ampolas de 4mg/4mL (32mL) + 218mL de SG5% Concentração final: 128 mcg/mL Administração: EV em bomba de infusão contínua (BIC) Preferencialmente em cateter venoso central (CVC) Pode ser administrada em acesso venoso periférico (AVP) 18-20G em membros superiores (estudos demonstram segurança), sob monitorização rigorosa Prescrição prática: (adulto 70kg) Diluição menos concentrada: Noradrenalina (1mg/mL) 16mL + 234mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC) Diluição mais concentrada: Noradrenalina (1mg/mL) 32mL + 218mL de SG5%, EV em BIC – Iniciar a 5 mL/h e titular conforme resposta (AVP/CVC) Dose alternativa USP/HC: Noradrenalina (1mg/mL) – 4 ampolas + 234mL de SF0,9% ou SG5%, EV em BIC – 1 mL/h corresponde a aproximadamente 1 mcg/min Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à noradrenalina Hipovolemia não corrigida (contraindicação relativa - deve-se associar ressuscitação volêmica) Cuidados: Faixa terapêutica: Dose inicial: 0,01 a 0,05 mcg/kg/min (ou 5-15 mcg/min) Dose de manutenção: 0,025 a 1 mcg/kg/min (ou 2-80 mcg/min) Choque cardiogênico: 0,05 a 0,4 mcg/kg/min Choque refratário: até 3,3 mcg/kg/min (80-250 mcg/min) Não há dose máxima estabelecida Associação de vasopressina: Recomenda-se adicionar vasopressina quando a dose de noradrenalina > 0,25-0,5 mcg/kg/min na sepse Objetivo: reduzir a carga adrenérgica e melhorar perfusão Mecanismo de ação: Ação em receptores alfa-1 adrenérgicos (vasoconstrição) Ação em receptores beta-1 adrenérgicos (inotrópico positivo) Aumenta pressão arterial média (PAM) com pouca alteração na frequência cardíaca ou débito cardíaco Monitorização: PAM alvo: ≥ 65 mmHg Pressão arterial invasiva recomendada Vigilância de sinais de hipoperfusão (lactato, diurese, perfusão periférica) Vigilância de extravasamento em acesso periférico Efeitos adversos: Taquiarritmias Isquemia de órgãos e extremidades (em doses elevadas) Redução do fluxo esplâncnico Necrose tecidual por extravasamento (em AVP) Hipertensão arterial (se dose excessiva) Início precoce: Estudos demonstram benefício do início precoce de noradrenalina (durante ressuscitação volêmica) Associado a controle mais rápido do choque, melhor diurese e menores níveis de lactato Vantagens sobre dopamina: Menor incidência de arritmias Menor mortalidade em choque cardiogênico Preferencial para choque indiferenciado Gestação: Classe C Interações: Pode ter efeito potencializado por antidepressivos tricíclicos e inibidores da MAO   VASOPRESSINA Classe: Hormônio Antidiurético / Vasopressor não-adrenérgico Nomes comerciais: Pitressina, Vasostrito Apresentação: Ampola 20 U/mL (ampolas de 0,5 mL, 1 mL ou 10 mL) Indicações: Choque séptico refratário à noradrenalina Choque distributivo secundário à sepse Segunda droga em pacientes com choque séptico em uso de noradrenalina que mantêm hipotensão arterial Deficiência de vasopressina em choques distributivos Redução da carga adrenérgica associada aos agentes vasoativos tradicionais Pacientes com taquicardia significativa (agente sem efeitos beta-adrenérgicos) Reconstituição, diluição e administração: Diluir 1 mL (20 U) em 99 mL de SG 5% (concentração final: 0,2 U/mL). Administração: EV contínuo em BIC. Infusão: 3 a 12 mL/h (equivale a 0,01 a 0,04 U/min). Não titular a dose (dose fixa). Prescrição prática: Dose padrão: Vasopressina 20 U/mL – 1 mL + 99 mL de SG 5%, EV em BIC, iniciar a 3 mL/h (0,01 U/min) até 12 mL/h (0,04 U/min) Alternativa: Vasopressina 20 U/1 mL – 1 ampola + 100 mL SF 0,9%, EV em BIC, vazão 3-12 mL/h Contraindicações: Pacientes com baixo débito cardíaco ou disfunção miocárdica importante Doses superiores a 0,04 U/min Cuidados: Limiar de uso: iniciar vasopressina quando a dose de noradrenalina estiver na faixa de 0,25-0,5 μg/kg/min. Doses > 0,04 U/min podem causar isquemia cardíaca e devem ser reservadas para terapia de resgate. Deve ser administrada em pacientes com débito cardíaco normal ou elevado. Efeitos adversos: angina, taquicardia, arritmias, bradicardia, hiponatremia, necrose de extremidades, isquemia de órgãos. Mecanismo de ação: atua em receptores V1 (vasoconstrição periférica, coronariana e renal), diferente dos sítios de ação da norepinefrina, dopamina e epinefrina. Estudo VASST: não demonstrou melhora na mortalidade em 28 dias quando comparada à noradrenalina isolada, mas em pacientes com choque menos grave (noradrenalina < 15 μg/min) houve aumento na sobrevida. Meta-análise: redução de fibrilação atrial quando associada a vasopressores de catecolaminas, mas sem benefício de mortalidade. Classe na gestação: C. Administração por cateter venoso central é preferida devido ao risco de isquemia tecidual local grave. Monitoramento contínuo de pressão arterial, frequência cardíaca e ritmo cardíaco é obrigatório. Correção de hipovolemia deve ser feita antes da instituição da terapia vasopressora.   MILRINONA Classe: Inibidor da Fosfodiesterase 3 (Inotrópico não adrenérgico) Nomes comerciais: Primacor Apresentação: Ampola 20mg/20mL (1mg/mL) Indicações: Insuficiência cardíaca aguda descompensada Hipotensão arterial sintomática Baixo débito cardíaco com disfunção orgânica Choque cardiogênico (pode ser associado à noradrenalina) Pode ser utilizado em pacientes em uso prévio de betabloqueadores (diferente da dobutamina) Efeito inotrópico positivo e vasodilatador (arterial e vascular pulmonar) Reconstituição, diluição e administração: Diluir 1 ampola (20mL) em 80 mL de SF 0,9% ou SG 5% (concentração final: 200 mcg/mL). Administração: EV contínuo em bomba de infusão contínua (BIC). Dose de ataque: 50 mcg/kg em 10 minutos (opcional). Manutenção: iniciar com 0,375 mcg/kg/min e titular conforme resposta clínica. Prescrição prática: (adulto 70kg) Dose habitual: Milrinona (1mg/mL) 20 mL + 80 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC. Iniciar a 7,9 mL/h até 15,8 mL/h Com dose de ataque: Milrinona 50 mcg/kg (3,5 mg = 3,5 mL) EV em 10 minutos, seguido de Milrinona (1mg/mL) 20 mL + 80 mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV em BIC a 7,9 mL/h até 15,8 mL/h Tabela prática de doses por peso: PESO (kg) Dose mínima 0,375 mcg/kg/min Dose máxima 0,750 mcg/kg/min 50 5,6 mL/h 11,3 mL/h 60 6,8 mL/h 13,5 mL/h 70 7,9 mL/h 15,8 mL/h 80 9,0 mL/h 18,0 mL/h 90 10,1 mL/h 20,2 mL/h 100 11,3 mL/h 22,5 mL/h Contraindicações: Hipersensibilidade ao fármaco Estenose aórtica ou subaórtica hipertrófica obstrutiva grave (relativa) Infarto agudo do miocárdio na fase aguda (usar com cautela) Cuidados: Ajuste de dose na insuficiência renal: ClCr 50 mL/min → 0,43 mcg/kg/min ClCr 30 mL/min → 0,33 mcg/kg/min ClCr 5 mL/min → 0,2 mcg/kg/min Insuficiência renal aguda → dose máxima 0,5 mcg/kg/min Efeitos adversos: potencial arritmogênico (especialmente em pacientes isquêmicos), arritmias ventriculares e supraventriculares, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular, hipotensão arterial, agravamento de isquemia miocárdica, cefaleia, tremores. ATENÇÃO: Uso prolongado ou sem indicações precisas associado a aumento de mortalidade. Deve ser administrado apenas quando extremamente indicado e pelo menor tempo possível. Monitorização: ECG contínuo, pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, função renal, eletrólitos (especialmente potássio). Pacientes isquêmicos: usar com extrema cautela devido ao risco arritmogênico aumentado. Avaliar ajuste de dose a cada 4 horas conforme resposta clínica. Classe na gestação: C. Metabolização hepática (12%) e excreção renal (80-85%). Evitar uso concomitante com outros inotrópicos sem indicação precisa.   LEVOSIMENDANA Classe: Sensibilizador dos Canais de Cálcio / Inotrópico Vasodilatador Nomes comerciais: Simdax Apresentação: Ampola de 2,5 mg/mL (5 mL ou 10 mL) Indicações: Insuficiência cardíaca aguda descompensada Choque cardiogênico (em pacientes sem hipotensão grave) Pacientes com disfunção miocárdica importante que necessitam de suporte inotrópico Pode ser utilizado em pacientes em uso prévio de betabloqueadores (diferencial em relação à dobutamina) Insuficiência cardíaca com baixo débito e comprometimento de perfusão de órgãos vitais Alternativa quando há falha ou contraindicação à dobutamina Reconstituição, diluição e administração: Diluir em SG 5% na concentração de 25 mcg/mL. Diluição padrão: Levosimendana (2,5 mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% = 500 mL (concentração final: 25 mcg/mL). Administração: EV contínuo em bomba de infusão (BIC). Não administrar bolus de ataque em pacientes com hipotensão. Prescrição prática: (adulto 70kg) Dose inicial: Levosimendana (2,5mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% (25 mcg/mL), EV, em BIC, iniciar a 8,4 mL/h (0,05 mcg/kg/min) Dose máxima: Levosimendana (2,5mg/mL) 5 mL + 495 mL de SG 5% (25 mcg/mL), EV, em BIC, até 33,6 mL/h (0,2 mcg/kg/min) Ajustar dose a cada 4 horas conforme resposta hemodinâmica. Contraindicações: Hipotensão arterial grave (PAS < 85 mmHg) Choque obstrutivo mecânico (estenose aórtica grave, tamponamento cardíaco) Taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular Insuficiência renal grave (clearance de creatinina < 30 mL/min) Insuficiência hepática grave História de torsades de pointes Cuidados: Monitorização eletrocardiográfica contínua obrigatória. Monitorização hemodinâmica rigorosa (PA, FC, DC). Pode causar hipotensão arterial, especialmente no início da infusão (reduzir dose ou suspender temporariamente). Risco de taquiarritmias (monitorar ECG). Ajuste de dose em insuficiência renal: ClCr 30-50 mL/min → Considerar reduzir dose inicial para 0,025-0,05 mcg/kg/min ClCr < 30 mL/min → Contraindicado Efeitos adversos: hipotensão arterial (mais comum), taquicardia, cefaleia, arritmias (fibrilação atrial, taquicardia ventricular), tontura, náuseas, hipocalemia. Alto custo da medicação (reservar para casos selecionados). Vantagens sobre dobutamina: aumenta débito cardíaco sem aumentar consumo miocárdico de O2; pode ser usado em pacientes com betabloqueadores; menos arritmogênico em contexto isquêmico. Meia-vida longa dos metabólitos ativos (até 80 horas) – efeitos podem persistir após suspensão. Classe na gestação: C. Mecanismo de ação: sensibiliza a troponina C ao cálcio, melhorando a contratilidade cardíaca com baixo gasto energético; causa vasodilatação arterial e vascular pulmonar por abertura de canais de potássio. Evitar uso concomitante com outros inotrópicos (salvo situações especiais).   NITROGLICERINA Classe: Nitrato Vasodilatador Nomes comerciais: Tridil Apresentação: Ampola 5mg/mL (5 mL ou 10 mL) Ampola 25mg/5mL Ampola 50mg/10mL Comprimidos sublinguais Spray sublingual Adesivos transdérmicos (raramente usados na emergência) Indicações: Síndrome coronariana aguda (angina instável e IAM) Angina refratária e dor torácica isquêmica persistente Insuficiência cardíaca aguda descompensada Edema agudo de pulmão (EAP) hipertensivo Emergência hipertensiva (especialmente com isquemia miocárdica concomitante) Redução de pré-carga em pacientes com congestão pulmonar Melhora da perfusão coronariana em pacientes com SCA Reconstituição, diluição e administração: Diluição 1: Nitroglicerina 5mg/mL - 10 mL (50mg) + 240 mL de SG 5% ou SF 0,9% = 250 mL (concentração final: 200 mcg/mL) Diluição 2: Nitroglicerina 25mg/5mL - 5 mL (25mg) + 245 mL de SG 5% ou SF 0,9% = 250 mL (concentração final: 100 mcg/mL) Diluição 3: Nitroglicerina 5mg/mL - 10 mL (50mg) + 200 mL de SG 5% = 250 mL (concentração final: 200 mcg/mL) Administração: sempre EV em bomba de infusão contínua (BIC) Dose inicial: 5-10 mcg/min (1-3 mL/h com concentração de 200 mcg/mL) Titulação: aumentar de 5-10 mcg/min a cada 3-5 minutos até resposta desejada ou efeitos adversos Dose máxima: 200 mcg/min (60 mL/h com concentração de 200 mcg/mL) Via sublingual: 5mg, repetir até 3x com intervalo de 5 minutos Prescrição prática: (adulto 70kg) SCA/Angina refratária: Nitroglicerina (5mg/mL) 10 mL + 240 mL de SG 5%, EV, em BIC, iniciar a 3 mL/h (10 mcg/min) e titular conforme resposta clínica e PA, até dose máxima de 60 mL/h (200 mcg/min) EAP hipertensivo: Nitroglicerina (5mg/mL) 10 mL + 240 mL de SG 5%, EV, em BIC, iniciar a 6 mL/h (20 mcg/min) e titular conforme resposta clínica e PA Sublingual (emergência): Dinitrato de Isossorbida 5mg – 01 comprimido, sublingual, agora. Repetir mais 2x de 5/5 min se persistir dor torácica Contraindicações: Hipotensão arterial (PAS < 90-110 mmHg) Uso de sildenafil nas últimas 24 horas Uso de tadalafila nas últimas 48 horas IAM de ventrículo direito Estenose aórtica grave Estenose mitral grave Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva Tamponamento cardíaco Pericardite constritiva Hipersensibilidade aos nitratos Cuidados: Monitorização contínua de PA e FC durante infusão Reduzir PA em até 25% nas primeiras horas (não reduzir abruptamente) PAM alvo ≥ 65 mmHg Evitar em pacientes com risco de choque cardiogênico Cautela em pacientes com hipovolemia Taquifilaxia pode ocorrer com uso prolongado (> 24-48h) Suspensão gradual após estabilização clínica (reduzir 5-10 mcg/min a cada 15-30 min) Não usar em pacientes com glaucoma de ângulo fechado Efeitos adversos: Cardiovasculares: cefaleia (muito comum), taquicardia reflexa, bradicardia paradoxal (rara), hipotensão, flushing Neurológicos: tontura, fraqueza, síncope Oculares: aumento da pressão intraocular Gastrointestinais: náusea, vômitos (raros) Interações medicamentosas importantes: Inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil, tadalafila, vardenafila): risco de hipotensão grave e potencialmente fatal Anti-hipertensivos: potencialização do efeito hipotensor Álcool: aumento do efeito hipotensor Classe na gestação: C Mecanismo de ação: vasodilatador arterial e venoso (predominantemente venoso em doses baixas), reduz pré-carga e pós-carga, melhora perfusão coronariana, reduz consumo de oxigênio miocárdico Início de ação: 1-2 minutos (EV), 1-3 minutos (sublingual) Duração: 3-5 minutos (EV), 30-60 minutos (sublingual) Metabolização: hepática Excreção: renal Não necessita ajuste de dose na insuficiência renal   NITROPRUSSIATO DE SÓDIO Classe: Vasodilatador Arterial e Venoso Nomes comerciais: Nipride Apresentação: Ampola de 50mg/2mL (25mg/mL) Indicações: Emergências hipertensivas em geral Encefalopatia hipertensiva Insuficiência cardíaca descompensada (com PA adequada) Edema agudo de pulmão Choque cardiogênico (pacientes normotensos ou hipertensos) Crises adrenérgicas (associado a alfabloqueadores) Eclâmpsia/pré-eclâmpsia (uso excepcional, máximo 4 horas) Hipertensão pós-operatória grave Dissecção aguda de aorta (associado a betabloqueadores) Reconstituição, diluição e administração: Opção 1: Diluir 1 ampola (2mL) em 248mL de SG 5% (concentração: 200mcg/mL) Opção 2: Diluir 2 ampolas (4mL) em 246mL de SG 5% (concentração: 400mcg/mL) Administração: EV contínuo em bomba de infusão (BIC) IMPORTANTE: Utilizar equipo fotossensível (proteger da luz) Início de ação: Imediato Titulação conforme pressão arterial Prescrição prática: (adulto 70kg) Opção 1 (concentração 200mcg/mL): Nitroprussiato de Sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 01 ampola em 248mL de SG 5% (concentração: 200mcg/mL), EV em BIC, iniciar a 2,1mL/h e titular conforme PA até 210mL/h (máximo) Opção 2 (concentração 400mcg/mL): Nitroprussiato de Sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 02 ampolas em 246mL de SG 5% (concentração: 400mcg/mL), EV em BIC, iniciar a 2-3mL/h e titular conforme PA Dose inicial: 0,25-0,5 mcg/kg/min Dose máxima: 10 mcg/kg/min Contraindicações: Hipersensibilidade ao nitroprussiato de sódio Uso prolongado em gestantes (risco de intoxicação fetal por cianeto - se necessário, usar no máximo por 4 horas) Cuidados: Metas pressóricas nas emergências hipertensivas: Reduzir 25% da PA média na 1ª hora Manter PA em torno de 160/100-110 mmHg nas próximas 2-6 horas Manter PA próxima de 135/85 mmHg em 24-48 horas Evitar reduzir PA diastólica abaixo de 100-110 mmHg (risco de isquemia tecidual) Monitorização rigorosa: Risco de hipotensão grave Intoxicação por cianeto: Risco com uso prolongado ou em altas doses. Sinais: acidose metabólica, hiperóxia venosa, confusão mental, convulsões Fotossensibilidade: Obrigatório uso de equipo fotossensível e proteção da solução da luz Insuficiência renal e hepática: Usar com cautela (metabolização hepática e excreção renal predominantes) Pressão intracraniana (PIC) aumentada: Usar com cautela, pois pode aumentar ainda mais a PIC Insuficiência cardíaca de etiologia isquêmica: Não é primeira escolha (risco de fenômeno de "roubo" coronariano - não aumenta perfusão coronariana). Preferir nitroglicerina nesses casos Gestação: Classe C - usar apenas em situações excepcionais e por no máximo 4 horas (risco de impregnação fetal por cianeto) Mecanismo de ação: Vasodilatação mediada por óxido nítrico (arterial e venoso), diminuindo pré e pós-carga, melhorando função ventricular esquerda e reduzindo demanda miocárdica de oxigênio Efeitos adversos: Náuseas, vômitos, bradicardia ou taquicardia, flushing, hipotensão grave, hipertensão intracraniana, hiperóxia venosa, acidose láctica, intoxicação por cianeto Ajuste de dose: Titular cuidadosamente conforme resposta pressórica. Meia-vida curta permite ajuste fino da PA