Guia de Sedoanalgesia e BNM

Guia prático de sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular (BNM) para urgência e emergência, com doses calculadas, diluições, prescrições padrão e cuidados específicos para paciente de 60kg.

FENTANIL

• Classe: Opioide Forte Sintético
• Nomes comerciais: Fentanil® (EV), Durogesic® (transdérmico)
• Apresentação:
  • Ampola 500 mcg/10 mL (50 mcg/mL)
  • Adesivos transdérmicos: 2,5/5/7,5/10/25/50 mcg (substituir a cada 3 dias)
  • Atenção: A maioria das ampolas vendidas no Brasil são de citrato de fentanila, mas a concentração de fentanil puro se mantém 50 mcg/mL
• Indicações:
  • Analgesia potente de curta duração
  • Sedoanalgesia em procedimentos de emergência
  • Pré-medicação em intubação orotraqueal (casos selecionados)
  • Controle de dor em pacientes com trauma e risco de instabilidade hemodinâmica
  • Sedação contínua pós-intubação
  • Analgesia em pacientes com dores extremas
  • Pacientes neurocríticos (sangramento intracraniano agudo, hipertensão intracraniana)
  • Emergências hipertensivas antes da intubação
  • Dissecção de aorta (controle álgico e redução de tônus simpático)
  • Opioide de escolha em vítimas de trauma com risco de instabilidade hemodinâmica
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Dose aguda/bolus: pode ser administrado puro (50 mcg/mL), mas recomenda-se diluir em SF 0,9% para facilitar administração lenta
  • Infusão contínua:
    • Opção 1: Diluir 40 mL (4 ampolas = 2000 mcg) em 160 mL de SF 0,9% (concentração final 10 mcg/mL)
    • Opção 2: 4 ampolas (2000 mcg) PURO em bomba de infusão contínua (BIC)
  • Administração: EV lento (evitar administração rápida para prevenir rigidez torácica)
  • Tempo de início de ação: 1-3 minutos (120-180 segundos)
  • Tempo de ação: 30-60 minutos
• Prescrição prática: (adulto 70 kg)
  • Sedoanalgesia/analgesia aguda:
    • Dose inicial: Fentanil 50 mcg/mL – 1 mcg/kg (1,4 mL para 70 kg) EV lento
    • Doses adicionais: Fentanil 50 mcg/mL – 0,5 a 1 mcg/kg EV lento a cada 2-4 minutos
    • Dose máxima: até 5 mcg/kg ou 250 mcg
  • Pré-medicação na intubação (casos selecionados):
    • Fentanil 50 mcg/mL – 3 mcg/kg (4 mL para 70 kg) EV lento, 3-5 minutos antes da sedação
  • Sedação contínua pós-intubação:
    • Fentanil (50 mcg/mL) 50 mL EV em BIC – Iniciar a 2 mL/h e reavaliar
    • Concentração: 1,2-4,2 mcg/kg/h (geralmente 1-4 mL/h são suficientes)
    • Ou: Fentanil – Diluir 40 mL (4 ampolas) em 160 mL de SF 0,9% – Iniciar EV em BIC a 5-8 mL/h
  • Dose de manutenção (infusão contínua):
    • Fentanil – 50 a 500 mcg/h em infusão contínua EV
• Contraindicações:
  • Hipersensibilidade conhecida ao fentanil ou outros opioides
  • Uso na pré-medicação de IOT em pacientes chocados ou hipotensos (efeito simpatolítico)
  • Não recomendado uso rotineiro na sequência rápida de intubação (SRI) devido meia-vida de 2-4 minutos
• Cuidados:
  • Vantagens: 100 vezes mais potente que morfina (1 mg morfina equivale a 10 mcg fentanil); ação direta sem necessidade de metabolização; não promove liberação de histamina; maior estabilidade hemodinâmica comparado à morfina; ausência de prurido
  • Principal evento adverso: Depressão respiratória, principalmente quando utilizado com sedativos
  • Síndrome de rigidez torácica: Relacionada a altas doses (3-5 mcg/kg) ou administração rápida; reversível com naloxone ou bloqueador neuromuscular + intubação
  • Reversão da depressão respiratória: Naloxone 0,02 a 0,2 mg IV (dose inicial)
  • Hipotensão: Rara
  • Populações de risco: Pacientes idosos ou com disfunções hepática ou renal apresentam efeitos pronunciados e prolongados (reduzir dose)
  • Administração lenta: Sempre administrar lentamente para prevenir rigidez torácica
  • Uso na IOT:
    • Não há evidência de que intubação seja procedimento doloroso (SRI contempla apenas sedativo e bloqueador neuromuscular)
    • Não recomendado em pacientes chocados (efeito simpatolítico)
    • Reservar para situações onde hipertensão deve ser evitada (patologias cardiovasculares, neurocríticos)
    • Aplicar 3-5 minutos antes da sedação
    • Evitar na sepse, principalmente se hipotenso
  • Classe na gestação: C
  • Interações: Potencializa depressão respiratória quando associado a benzodiazepínicos ou outros sedativos (reduzir dose inicial)
  • Monitorização: Avaliar continuamente função respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial durante e após administração
  • Estabilidade hemodinâmica: Opioide de escolha em dor extrema com risco de instabilidade hemodinâmica

MIDAZOLAM

• Classe: Benzodiazepínico
• Nomes comerciais: Dormonid
• Apresentação:
  • Ampola de 15mg/3mL (5mg/mL)
  • Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL)
• Indicações:
  • Sedação para procedimentos no departamento de emergência
  • Crise convulsiva (via IM quando sem acesso venoso disponível)
  • Intubação em sequência rápida (agente indutor)
  • Sedação contínua pós-intubação orotraqueal
  • Agitação psicomotora moderada a grave
  • Ansiólise
  • Status epilepticus
  • Prevenção e tratamento de mioclonias induzidas por etomidato
  • Prevenção de manifestações neuropsiquiátricas induzidas por quetamina
  • Síndrome de abstinência alcoólica
  • Supressão do sistema vestibular (vertigem)
• Reconstituição, diluição e administração:
  • Sedação para procedimentos: Não necessita diluição. Administrar 0,1 a 0,2 mg/kg EV em 1-2 minutos. Repetir 0,1-0,2 mg/kg a cada 2-5 minutos se necessário (máximo 4 doses)
  • Crise convulsiva sem acesso venoso: 0,2 mg/kg IM (dose máxima 10mg) - dose única
  • Intubação em sequência rápida: 0,1 a 0,3 mg/kg EV lento
  • Sedação contínua: Diluir 10 ampolas (150mg) em 120mL de SG 5% (concentração 1mg/mL). Dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/h EV contínua
  • Agitação psicomotora:
    • Moderada: 2-5mg IM
    • Grave: 10mg IM
  • Status epilepticus: Até 1mg/kg/h em infusão contínua
• Prescrição prática: (adulto 60kg)
  • Sedação para procedimento: Midazolam 15mg/3mL – 0,1 a 0,2mg/kg (6-12mg), EV lento em 1-2 min, repetir a cada 2-5 min se necessário
  • Crise convulsiva sem acesso venoso: Midazolam 15mg/3mL – 01 ampola (dose máx. 10mg), IM, dose única
  • Intubação em sequência rápida (60kg): Midazolam 15mg/3mL – 2,4mL (12mg), EV lento
  • Sedação contínua - Opção 1: Midazolam 50mg/10mL – 03 ampolas (150mg) + SG 5% 120mL, EV em BIC, iniciar 4-8mL/h, titular conforme RASS (meta: 0 a -3)
  • Sedação contínua - Opção 2: Midazolam 15mg/3mL – 20mL (100mg) + SF 0,9% 80mL, EV em BIC, iniciar 4mL/h, titular conforme RASS
  • Sedação contínua - Opção 3: Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + SF 0,9% 200mL, EV em BIC
  • Sedação + analgesia combinada: Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + Fentanil 50mcg/mL 20mL + SF 0,9% 200mL, EV em BIC, iniciar 10mL/h
  • Agitação psicomotora moderada: Midazolam 15mg/3mL – 2-5mg, IM, dose única
  • Agitação psicomotora grave: Midazolam 15mg/3mL – 10mg (2mL), IM, dose única
  • Status epilepticus: Midazolam 15mg/3mL – 03 ampolas + Fenitoína 250mg/5mL 04 ampolas + SG 5% 220mL, EV em BIC
  • Prevenção de emergência por quetamina: Midazolam 15mg/3mL – 0,05mg/kg (2-4mg), EV lento, antes da quetamina
  • Tratamento de mioclonia por etomidato: Midazolam 15mg/3mL – 1-2mg EV a cada 60 seg até cessar
• Contraindicações:
  • Hipersensibilidade a benzodiazepínicos
  • Miastenia gravis
  • Glaucoma de ângulo fechado
  • Insuficiência respiratória grave
• Cuidados:
  • Início de ação: 60-120 segundos (EV) / 5-15 minutos (IM)
  • Duração de ação: 30-60 minutos (EV) / 15-30 minutos (IM)
  • Depressão respiratória: Evento adverso mais importante. Risco aumentado quando associado a opioides ou outros sedativos. Monitorizar saturação de O₂ e frequência respiratória
  • Efeitos adversos: Bigeminismo, hipotensão arterial, taquicardia ou bradicardia, bradipneia, broncoespasmo, cefaleia, agitação paradoxal (mais comum que outros benzodiazepínicos), náuseas
  • Doses repetidas: Acumulam-se no tecido adiposo, prolongando efeito sedativo
  • Populações especiais:
    • Obesos: Reduzir dose e aumentar intervalos
    • Idosos: Reduzir dose e aumentar intervalos. Evitar em agitação psicomotora
    • Disfunção renal: Reduzir dose e aumentar intervalos
    • Disfunção hepática: Reduzir dose e aumentar intervalos
    • Pediátricos: Evitar em agitação psicomotora
  • Reversão: Flumazenil 0,2mg/kg EV em 15 segundos. Repetir 0,1-0,2mg/kg a cada 2 minutos se necessário (máximo 4 doses). NÃO usar em usuários crônicos de benzodiazepínicos (risco de síndrome de abstinência e crises convulsivas)
  • Interações:
    • Evitar combinação haloperidol + midazolam
    • Maior risco de eventos cardiorrespiratórios quando associado a fentanil
  • Sedação para procedimentos: Aguardar tempo de latência (60-120 seg) antes de repetir doses
  • Infusão contínua: Titular conforme escala RASS (meta usual: 0 a -3) ou Ramsay
  • Propriedades: Ansiolítico, sedativo, amnésico, sem atividade analgésica. Lipofílico - ultrapassa barreira hematoencefálica rapidamente
  • Classe na gestação: D
  • Preferir antipsicóticos: Em pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar agitados
  • Síndrome de Brugada: Não contraindicado

DEXMEDETOMIDINA (Precedex)

• Ampola: 100 mcg/mL (ampola de 2mL)
• Diluição: 4 mL (200mcg) em 96 mL de SF0,9%
• Faixa Terapêutica: 0,2 - 0,7 mcg/kg/h
• Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 10,5 mL/h (dose máxima)
• Prescrição: DEXMEDETOMIDINA (100 mcg/mL) 4 mL + 96 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h
• Cuidados:
  • Sedação com menor depressão respiratória
  • Pode causar bradicardia e hipotensão
  • Boa opção para weaning ventilatório

PROPOFOL

• Ampola: 200 mg/20mL (10 mg/mL)
• Diluição: Não é necessária diluição
• Faixa Terapêutica: 0,5 - 5,0 mg/kg/h
• Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima)
• Prescrição: PROPOFOL 1% (10 mg/mL) 100 mL EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h e reavaliar
• Cuidados:
  • Hipotensão dose-dependente
  • Evitar em pacientes graves/instáveis
  • Efeito broncodilatador (bom para asmáticos)
  • Trocar frasco a cada 12 horas (risco de infecção)

QUETAMINA

• Ampola: 50 mg/mL (ampola de 10 mL)
• Diluição: 10 mL em 240 mL de SF0,9%
• Faixa Terapêutica: 0,5 - 1,0 mg/kg/h
• Dose (60kg): 15,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima)
• Prescrição: QUETAMINA (50 mg/mL) 10 mL + 240 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 17,5 mL/h até 35,0 mL/h
• Cuidados:
  • Não causa hipotensão
  • Efeito broncodilatador (boa para asmáticos/DPOC)
  • Evitar em hipertensão intracraniana
  • Pode causar aumento de PA e FC

MORFINA

• Ampola: 10 mg/mL
• Diluição: 10 mL de Morfina (10 mg/mL) + 90 mL SF 0,9% (concentração 1 mg/mL)
• Faixa Terapêutica: Iniciar 2 mL/h até 20 mL/h
• Dose (60kg): 2,0 mL/h (dose mínima) até 20,0 mL/h (dose máxima)
• Prescrição: MORFINA (1 mg/mL) 10 mL + 90 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 2,0 mL/h até 20,0 mL/h
• Cuidados:
  • Principalmente para cuidados paliativos
  • Pode necessitar dose de ataque: 2mg EV em bólus
  • Risco de depressão respiratória
  • Ajustar conforme dor e conforto do paciente

ETOMIDATO

• Ampola: 20 mg/10mL (2 mg/mL)
• Diluição: Pode diluir 10mL + 10mL SF0,9% ou usar puro
• Faixa Terapêutica: 0,3 mg/kg (dose única para intubação)
• Dose (60kg): 9,0 mL (dose única)
• Prescrição: ETOMIDATO (2 mg/mL) 9 mL EV lento - dose única para intubação
• Cuidados:
  • Droga de escolha para choque/hipotensão
  • Mais cardioestável, não causa hipotensão
  • Causa insuficiência adrenal transitória
  • Duração: 3-12 minutos

LIDOCAÍNA

• Ampola: 20 mg/mL (2% sem vasoconstritor)
• Diluição: Não necessária
• Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (pré-medicação SRI)
• Dose (60kg): 4,5 mL
• Prescrição: LIDOCAÍNA 2% 4,5 mL EV lento - pré-medicação para intubação
• Cuidados:
  • Uso em pré-medicação (atualmente em desuso)
  • Reduz resposta hemodinâmica à laringoscopia
  • Aplicar 3 minutos antes da intubação

ROCURÔNIO

• Ampola: 50 mg/5mL (10 mg/mL)
• Diluição: Para uso contínuo: 10 mL em 90 mL de SF0,9%
• Faixa Terapêutica:
  • SRI: 1,2 mg/kg (dose única)
  • Contínuo: 0,3 - 0,6 mg/kg/h
• Dose (60kg):
  • SRI: 7,2 mL (dose única)
  • Contínuo: 18,0 mL/h (mínima) até 36,0 mL/h (máxima)
• Prescrição: ROCURÔNIO (10 mg/mL) 10 mL + 90 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 21,0 mL/h até 42,0 mL/h
• Cuidados:
  • Possui antídoto (Sugammadex)
  • Duração: 30-40 minutos
  • Menos contraindicações que succinilcolina

SUCCINILCOLINA

• Ampola: 100 mg/2mL (50 mg/mL)
• Diluição: 1 frasco + 10mL água destilada
• Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (dose única para intubação)
• Dose (60kg): 9,0 mL (dose única)
• Prescrição: SUCCINILCOLINA 100mg + 10 mL AD EV lento - dose única para intubação
• Cuidados:
  • Meia-vida curta (6-10 minutos)
  • Contraindicada em neuropatas, queimados >48h, hipercalemia
  • Pode causar hipercalemia e hipertermia maligna
  • Droga de escolha para SRI quando não contraindicada

CISATRACÚRIO

• Ampola: 10mg/5mL (2mg/mL)
• Diluição: 5 ampolas (50 mL) + 50 mL SF 0,9%
• Faixa Terapêutica: 1,0 - 3,0 mcg/kg/min
• Dose (60kg): 3,6 mL/h (dose mínima) até 10,8 mL/h (dose máxima)
• Prescrição: CISATRACÚRIO (2 mg/mL) 50 mL + 50 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 4,2 mL/h até 12,6 mL/h
• Cuidados:
  • Bloqueador neuromuscular de escolha em insuficiência renal
  • Não é metabolizado pelo fígado ou rim
  • Monitorizar com train-of-four

CENÁRIOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS

ESCALA DE AVALIAÇÃO (RASS)

Meta geral: RASS entre 0 e -3, com BPS < 5 para analgesia adequada.