# Guia de Sedoanalgesia e BNM Guia prático de sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular (BNM) para urgência e emergência, com doses calculadas, diluições, prescrições padrão e cuidados específicos para paciente de 60kg.   #### FENTANIL - **Classe:** Opioide Forte Sintético - **Nomes comerciais:** Fentanil® (EV), Durogesic® (transdérmico) - **Apresentação:** - Ampola 500 mcg/10 mL (50 mcg/mL) - Adesivos transdérmicos: 2,5/5/7,5/10/25/50 mcg (substituir a cada 3 dias) - Atenção: A maioria das ampolas vendidas no Brasil são de citrato de fentanila, mas a concentração de fentanil puro se mantém 50 mcg/mL - **Indicações:** - Analgesia potente de curta duração - Sedoanalgesia em procedimentos de emergência - Pré-medicação em intubação orotraqueal (casos selecionados) - Controle de dor em pacientes com trauma e risco de instabilidade hemodinâmica - Sedação contínua pós-intubação - Analgesia em pacientes com dores extremas - Pacientes neurocríticos (sangramento intracraniano agudo, hipertensão intracraniana) - Emergências hipertensivas antes da intubação - Dissecção de aorta (controle álgico e redução de tônus simpático) - Opioide de escolha em vítimas de trauma com risco de instabilidade hemodinâmica - **Reconstituição, diluição e administração:** - Dose aguda/bolus: pode ser administrado puro (50 mcg/mL), mas recomenda-se diluir em SF 0,9% para facilitar administração lenta - Infusão contínua: - Opção 1: Diluir 40 mL (4 ampolas = 2000 mcg) em 160 mL de SF 0,9% (concentração final 10 mcg/mL) - Opção 2: 4 ampolas (2000 mcg) PURO em bomba de infusão contínua (BIC) - Administração: EV lento (evitar administração rápida para prevenir rigidez torácica) - Tempo de início de ação: 1-3 minutos (120-180 segundos) - Tempo de ação: 30-60 minutos - **Prescrição prática:** (adulto 70 kg) - **Sedoanalgesia/analgesia aguda:** - Dose inicial: `Fentanil 50 mcg/mL – 1 mcg/kg (1,4 mL para 70 kg) EV lento` - Doses adicionais: `Fentanil 50 mcg/mL – 0,5 a 1 mcg/kg EV lento a cada 2-4 minutos` - Dose máxima: até 5 mcg/kg ou 250 mcg - **Pré-medicação na intubação (casos selecionados):** - `Fentanil 50 mcg/mL – 3 mcg/kg (4 mL para 70 kg) EV lento, 3-5 minutos antes da sedação` - **Sedação contínua pós-intubação:** - `Fentanil (50 mcg/mL) 50 mL EV em BIC – Iniciar a 2 mL/h e reavaliar` - Concentração: 1,2-4,2 mcg/kg/h (geralmente 1-4 mL/h são suficientes) - Ou: `Fentanil – Diluir 40 mL (4 ampolas) em 160 mL de SF 0,9% – Iniciar EV em BIC a 5-8 mL/h` - **Dose de manutenção (infusão contínua):** - `Fentanil – 50 a 500 mcg/h em infusão contínua EV` - **Contraindicações:** - Hipersensibilidade conhecida ao fentanil ou outros opioides - Uso na pré-medicação de IOT em pacientes chocados ou hipotensos (efeito simpatolítico) - Não recomendado uso rotineiro na sequência rápida de intubação (SRI) devido meia-vida de 2-4 minutos - **Cuidados:** - **Vantagens:** 100 vezes mais potente que morfina (1 mg morfina equivale a 10 mcg fentanil); ação direta sem necessidade de metabolização; não promove liberação de histamina; maior estabilidade hemodinâmica comparado à morfina; ausência de prurido - **Principal evento adverso:** Depressão respiratória, principalmente quando utilizado com sedativos - **Síndrome de rigidez torácica:** Relacionada a altas doses (3-5 mcg/kg) ou administração rápida; reversível com naloxone ou bloqueador neuromuscular + intubação - **Reversão da depressão respiratória:** Naloxone 0,02 a 0,2 mg IV (dose inicial) - **Hipotensão:** Rara - **Populações de risco:** Pacientes idosos ou com disfunções hepática ou renal apresentam efeitos pronunciados e prolongados (reduzir dose) - **Administração lenta:** Sempre administrar lentamente para prevenir rigidez torácica - **Uso na IOT:** - Não há evidência de que intubação seja procedimento doloroso (SRI contempla apenas sedativo e bloqueador neuromuscular) - Não recomendado em pacientes chocados (efeito simpatolítico) - Reservar para situações onde hipertensão deve ser evitada (patologias cardiovasculares, neurocríticos) - Aplicar 3-5 minutos antes da sedação - Evitar na sepse, principalmente se hipotenso - **Classe na gestação:** C - **Interações:** Potencializa depressão respiratória quando associado a benzodiazepínicos ou outros sedativos (reduzir dose inicial) - **Monitorização:** Avaliar continuamente função respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial durante e após administração - **Estabilidade hemodinâmica:** Opioide de escolha em dor extrema com risco de instabilidade hemodinâmica ---   #### MIDAZOLAM - **Classe:** Benzodiazepínico - **Nomes comerciais:** Dormonid - **Apresentação:** - Ampola de 15mg/3mL (5mg/mL) - Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL) - **Indicações:** - Sedação para procedimentos no departamento de emergência - Crise convulsiva (via IM quando sem acesso venoso disponível) - Intubação em sequência rápida (agente indutor) - Sedação contínua pós-intubação orotraqueal - Agitação psicomotora moderada a grave - Ansiólise - Status epilepticus - Prevenção e tratamento de mioclonias induzidas por etomidato - Prevenção de manifestações neuropsiquiátricas induzidas por quetamina - Síndrome de abstinência alcoólica - Supressão do sistema vestibular (vertigem) - **Reconstituição, diluição e administração:** - **Sedação para procedimentos:** Não necessita diluição. Administrar 0,1 a 0,2 mg/kg EV em 1-2 minutos. Repetir 0,1-0,2 mg/kg a cada 2-5 minutos se necessário (máximo 4 doses) - **Crise convulsiva sem acesso venoso:** 0,2 mg/kg IM (dose máxima 10mg) - dose única - **Intubação em sequência rápida:** 0,1 a 0,3 mg/kg EV lento - **Sedação contínua:** Diluir 10 ampolas (150mg) em 120mL de SG 5% (concentração 1mg/mL). Dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/h EV contínua - **Agitação psicomotora:** - Moderada: 2-5mg IM - Grave: 10mg IM - **Status epilepticus:** Até 1mg/kg/h em infusão contínua - **Prescrição prática:** (adulto 60kg) - **Sedação para procedimento:** `Midazolam 15mg/3mL – 0,1 a 0,2mg/kg (6-12mg), EV lento em 1-2 min, repetir a cada 2-5 min se necessário` - **Crise convulsiva sem acesso venoso:** `Midazolam 15mg/3mL – 01 ampola (dose máx. 10mg), IM, dose única` - **Intubação em sequência rápida (60kg):** `Midazolam 15mg/3mL – 2,4mL (12mg), EV lento` - **Sedação contínua - Opção 1:** `Midazolam 50mg/10mL – 03 ampolas (150mg) + SG 5% 120mL, EV em BIC, iniciar 4-8mL/h, titular conforme RASS (meta: 0 a -3)` - **Sedação contínua - Opção 2:** `Midazolam 15mg/3mL – 20mL (100mg) + SF 0,9% 80mL, EV em BIC, iniciar 4mL/h, titular conforme RASS` - **Sedação contínua - Opção 3:** `Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + SF 0,9% 200mL, EV em BIC` - **Sedação + analgesia combinada:** `Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + Fentanil 50mcg/mL 20mL + SF 0,9% 200mL, EV em BIC, iniciar 10mL/h` - **Agitação psicomotora moderada:** `Midazolam 15mg/3mL – 2-5mg, IM, dose única` - **Agitação psicomotora grave:** `Midazolam 15mg/3mL – 10mg (2mL), IM, dose única` - **Status epilepticus:** `Midazolam 15mg/3mL – 03 ampolas + Fenitoína 250mg/5mL 04 ampolas + SG 5% 220mL, EV em BIC` - **Prevenção de emergência por quetamina:** `Midazolam 15mg/3mL – 0,05mg/kg (2-4mg), EV lento, antes da quetamina` - **Tratamento de mioclonia por etomidato:** `Midazolam 15mg/3mL – 1-2mg EV a cada 60 seg até cessar` - **Contraindicações:** - Hipersensibilidade a benzodiazepínicos - Miastenia gravis - Glaucoma de ângulo fechado - Insuficiência respiratória grave - **Cuidados:** - **Início de ação:** 60-120 segundos (EV) / 5-15 minutos (IM) - **Duração de ação:** 30-60 minutos (EV) / 15-30 minutos (IM) - **Depressão respiratória:** Evento adverso mais importante. Risco aumentado quando associado a opioides ou outros sedativos. Monitorizar saturação de O₂ e frequência respiratória - **Efeitos adversos:** Bigeminismo, hipotensão arterial, taquicardia ou bradicardia, bradipneia, broncoespasmo, cefaleia, agitação paradoxal (mais comum que outros benzodiazepínicos), náuseas - **Doses repetidas:** Acumulam-se no tecido adiposo, prolongando efeito sedativo - **Populações especiais:** - Obesos: Reduzir dose e aumentar intervalos - Idosos: Reduzir dose e aumentar intervalos. Evitar em agitação psicomotora - Disfunção renal: Reduzir dose e aumentar intervalos - Disfunção hepática: Reduzir dose e aumentar intervalos - Pediátricos: Evitar em agitação psicomotora - **Reversão:** Flumazenil 0,2mg/kg EV em 15 segundos. Repetir 0,1-0,2mg/kg a cada 2 minutos se necessário (máximo 4 doses). NÃO usar em usuários crônicos de benzodiazepínicos (risco de síndrome de abstinência e crises convulsivas) - **Interações:** - Evitar combinação haloperidol + midazolam - Maior risco de eventos cardiorrespiratórios quando associado a fentanil - **Sedação para procedimentos:** Aguardar tempo de latência (60-120 seg) antes de repetir doses - **Infusão contínua:** Titular conforme escala RASS (meta usual: 0 a -3) ou Ramsay - **Propriedades:** Ansiolítico, sedativo, amnésico, sem atividade analgésica. Lipofílico - ultrapassa barreira hematoencefálica rapidamente - **Classe na gestação:** D - **Preferir antipsicóticos:** Em pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar agitados - **Síndrome de Brugada:** Não contraindicado ---   #### DEXMEDETOMIDINA (Precedex) - **Ampola:** 100 mcg/mL (ampola de 2mL) - **Diluição:** 4 mL (200mcg) em 96 mL de SF0,9% - **Faixa Terapêutica:** 0,2 - 0,7 mcg/kg/h - **Dose (60kg):** 3,0 mL/h (dose mínima) até 10,5 mL/h (dose máxima) - **Prescrição:** DEXMEDETOMIDINA (100 mcg/mL) 4 mL + 96 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h - **Cuidados:** - Sedação com menor depressão respiratória - Pode causar bradicardia e hipotensão - Boa opção para weaning ventilatório #### PROPOFOL - **Ampola:** 200 mg/20mL (10 mg/mL) - **Diluição:** Não é necessária diluição - **Faixa Terapêutica:** 0,5 - 5,0 mg/kg/h - **Dose (60kg):** 3,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima) - **Prescrição:** PROPOFOL 1% (10 mg/mL) 100 mL EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h e reavaliar - **Cuidados:** - Hipotensão dose-dependente - Evitar em pacientes graves/instáveis - Efeito broncodilatador (bom para asmáticos) - Trocar frasco a cada 12 horas (risco de infecção) #### QUETAMINA - **Ampola:** 50 mg/mL (ampola de 10 mL) - **Diluição:** 10 mL em 240 mL de SF0,9% - **Faixa Terapêutica:** 0,5 - 1,0 mg/kg/h - **Dose (60kg):** 15,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima) - **Prescrição:** QUETAMINA (50 mg/mL) 10 mL + 240 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 17,5 mL/h até 35,0 mL/h - **Cuidados:** - Não causa hipotensão - Efeito broncodilatador (boa para asmáticos/DPOC) - Evitar em hipertensão intracraniana - Pode causar aumento de PA e FC #### MORFINA - **Ampola:** 10 mg/mL - **Diluição:** 10 mL de Morfina (10 mg/mL) + 90 mL SF 0,9% (concentração 1 mg/mL) - **Faixa Terapêutica:** Iniciar 2 mL/h até 20 mL/h - **Dose (60kg):** 2,0 mL/h (dose mínima) até 20,0 mL/h (dose máxima) - **Prescrição:** MORFINA (1 mg/mL) 10 mL + 90 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 2,0 mL/h até 20,0 mL/h - **Cuidados:** - Principalmente para cuidados paliativos - Pode necessitar dose de ataque: 2mg EV em bólus - Risco de depressão respiratória - Ajustar conforme dor e conforto do paciente #### ETOMIDATO - **Ampola:** 20 mg/10mL (2 mg/mL) - **Diluição:** Pode diluir 10mL + 10mL SF0,9% ou usar puro - **Faixa Terapêutica:** 0,3 mg/kg (dose única para intubação) - **Dose (60kg):** 9,0 mL (dose única) - **Prescrição:** ETOMIDATO (2 mg/mL) 9 mL EV lento - dose única para intubação - **Cuidados:** - Droga de escolha para choque/hipotensão - Mais cardioestável, não causa hipotensão - Causa insuficiência adrenal transitória - Duração: 3-12 minutos #### LIDOCAÍNA - **Ampola:** 20 mg/mL (2% sem vasoconstritor) - **Diluição:** Não necessária - **Faixa Terapêutica:** 1,5 mg/kg (pré-medicação SRI) - **Dose (60kg):** 4,5 mL - **Prescrição:** LIDOCAÍNA 2% 4,5 mL EV lento - pré-medicação para intubação - **Cuidados:** - Uso em pré-medicação (atualmente em desuso) - Reduz resposta hemodinâmica à laringoscopia - Aplicar 3 minutos antes da intubação #### ROCURÔNIO - **Ampola:** 50 mg/5mL (10 mg/mL) - **Diluição:** Para uso contínuo: 10 mL em 90 mL de SF0,9% - **Faixa Terapêutica:** - SRI: 1,2 mg/kg (dose única) - Contínuo: 0,3 - 0,6 mg/kg/h - **Dose (60kg):** - SRI: 7,2 mL (dose única) - Contínuo: 18,0 mL/h (mínima) até 36,0 mL/h (máxima) - **Prescrição:** ROCURÔNIO (10 mg/mL) 10 mL + 90 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 21,0 mL/h até 42,0 mL/h - **Cuidados:** - Possui antídoto (Sugammadex) - Duração: 30-40 minutos - Menos contraindicações que succinilcolina #### SUCCINILCOLINA - **Ampola:** 100 mg/2mL (50 mg/mL) - **Diluição:** 1 frasco + 10mL água destilada - **Faixa Terapêutica:** 1,5 mg/kg (dose única para intubação) - **Dose (60kg):** 9,0 mL (dose única) - **Prescrição:** SUCCINILCOLINA 100mg + 10 mL AD EV lento - dose única para intubação - **Cuidados:** - Meia-vida curta (6-10 minutos) - Contraindicada em neuropatas, queimados >48h, hipercalemia - Pode causar hipercalemia e hipertermia maligna - Droga de escolha para SRI quando não contraindicada #### CISATRACÚRIO - **Ampola:** 10mg/5mL (2mg/mL) - **Diluição:** 5 ampolas (50 mL) + 50 mL SF 0,9% - **Faixa Terapêutica:** 1,0 - 3,0 mcg/kg/min - **Dose (60kg):** 3,6 mL/h (dose mínima) até 10,8 mL/h (dose máxima) - **Prescrição:** CISATRACÚRIO (2 mg/mL) 50 mL + 50 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 4,2 mL/h até 12,6 mL/h - **Cuidados:** - Bloqueador neuromuscular de escolha em insuficiência renal - Não é metabolizado pelo fígado ou rim - Monitorizar com train-of-four --- #### CENÁRIOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS | **Perfil do Paciente** | **Drogas de Escolha** | |------------------------|----------------------| | Choque/Hipotensão | Etomidato + Succinilcolina | | Asmáticos/DPOC | Cetamina ou Propofol | | Cardiopatia Grave | Etomidato ou Cetamina | | Idosos | Etomidato ou Cetamina | | Status Epilepticus | Propofol ou Midazolam | --- #### ESCALA DE AVALIAÇÃO (RASS) | **Pontuação** | **Classificação** | **Meta Terapêutica** | |---------------|-------------------|---------------------| | +4 a +1 | Agitado | Aumentar sedação | | 0 | Alerta e calmo | ✅ IDEAL | | -1 a -3 | Sedação adequada | ✅ IDEAL | | -4 a -5 | Sedação excessiva | Reduzir sedação | **Meta geral:** RASS entre 0 e -3, com BPS < 5 para analgesia adequada.