Guia de Sedoanalgesia e BNM Guia prático de sedoanalgesia e bloqueio neuromuscular (BNM) para urgência e emergência, com doses calculadas, diluições, prescrições padrão e cuidados específicos para paciente de 60kg.   FENTANIL Classe: Opioide Forte Sintético Nomes comerciais: Fentanil® (EV), Durogesic® (transdérmico) Apresentação: Ampola 500 mcg/10 mL (50 mcg/mL) Adesivos transdérmicos: 2,5/5/7,5/10/25/50 mcg (substituir a cada 3 dias) Atenção: A maioria das ampolas vendidas no Brasil são de citrato de fentanila, mas a concentração de fentanil puro se mantém 50 mcg/mL Indicações: Analgesia potente de curta duração Sedoanalgesia em procedimentos de emergência Pré-medicação em intubação orotraqueal (casos selecionados) Controle de dor em pacientes com trauma e risco de instabilidade hemodinâmica Sedação contínua pós-intubação Analgesia em pacientes com dores extremas Pacientes neurocríticos (sangramento intracraniano agudo, hipertensão intracraniana) Emergências hipertensivas antes da intubação Dissecção de aorta (controle álgico e redução de tônus simpático) Opioide de escolha em vítimas de trauma com risco de instabilidade hemodinâmica Reconstituição, diluição e administração: Dose aguda/bolus: pode ser administrado puro (50 mcg/mL), mas recomenda-se diluir em SF 0,9% para facilitar administração lenta Infusão contínua: Opção 1: Diluir 40 mL (4 ampolas = 2000 mcg) em 160 mL de SF 0,9% (concentração final 10 mcg/mL) Opção 2: 4 ampolas (2000 mcg) PURO em bomba de infusão contínua (BIC) Administração: EV lento (evitar administração rápida para prevenir rigidez torácica) Tempo de início de ação: 1-3 minutos (120-180 segundos) Tempo de ação: 30-60 minutos Prescrição prática: (adulto 70 kg) Sedoanalgesia/analgesia aguda: Dose inicial: Fentanil 50 mcg/mL – 1 mcg/kg (1,4 mL para 70 kg) EV lento Doses adicionais: Fentanil 50 mcg/mL – 0,5 a 1 mcg/kg EV lento a cada 2-4 minutos Dose máxima: até 5 mcg/kg ou 250 mcg Pré-medicação na intubação (casos selecionados): Fentanil 50 mcg/mL – 3 mcg/kg (4 mL para 70 kg) EV lento, 3-5 minutos antes da sedação Sedação contínua pós-intubação: Fentanil (50 mcg/mL) 50 mL EV em BIC – Iniciar a 2 mL/h e reavaliar Concentração: 1,2-4,2 mcg/kg/h (geralmente 1-4 mL/h são suficientes) Ou: Fentanil – Diluir 40 mL (4 ampolas) em 160 mL de SF 0,9% – Iniciar EV em BIC a 5-8 mL/h Dose de manutenção (infusão contínua): Fentanil – 50 a 500 mcg/h em infusão contínua EV Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida ao fentanil ou outros opioides Uso na pré-medicação de IOT em pacientes chocados ou hipotensos (efeito simpatolítico) Não recomendado uso rotineiro na sequência rápida de intubação (SRI) devido meia-vida de 2-4 minutos Cuidados: Vantagens: 100 vezes mais potente que morfina (1 mg morfina equivale a 10 mcg fentanil); ação direta sem necessidade de metabolização; não promove liberação de histamina; maior estabilidade hemodinâmica comparado à morfina; ausência de prurido Principal evento adverso: Depressão respiratória, principalmente quando utilizado com sedativos Síndrome de rigidez torácica: Relacionada a altas doses (3-5 mcg/kg) ou administração rápida; reversível com naloxone ou bloqueador neuromuscular + intubação Reversão da depressão respiratória: Naloxone 0,02 a 0,2 mg IV (dose inicial) Hipotensão: Rara Populações de risco: Pacientes idosos ou com disfunções hepática ou renal apresentam efeitos pronunciados e prolongados (reduzir dose) Administração lenta: Sempre administrar lentamente para prevenir rigidez torácica Uso na IOT: Não há evidência de que intubação seja procedimento doloroso (SRI contempla apenas sedativo e bloqueador neuromuscular) Não recomendado em pacientes chocados (efeito simpatolítico) Reservar para situações onde hipertensão deve ser evitada (patologias cardiovasculares, neurocríticos) Aplicar 3-5 minutos antes da sedação Evitar na sepse, principalmente se hipotenso Classe na gestação: C Interações: Potencializa depressão respiratória quando associado a benzodiazepínicos ou outros sedativos (reduzir dose inicial) Monitorização: Avaliar continuamente função respiratória, saturação de oxigênio e pressão arterial durante e após administração Estabilidade hemodinâmica: Opioide de escolha em dor extrema com risco de instabilidade hemodinâmica   MIDAZOLAM Classe: Benzodiazepínico Nomes comerciais: Dormonid Apresentação: Ampola de 15mg/3mL (5mg/mL) Ampola de 50mg/10mL (5mg/mL) Indicações: Sedação para procedimentos no departamento de emergência Crise convulsiva (via IM quando sem acesso venoso disponível) Intubação em sequência rápida (agente indutor) Sedação contínua pós-intubação orotraqueal Agitação psicomotora moderada a grave Ansiólise Status epilepticus Prevenção e tratamento de mioclonias induzidas por etomidato Prevenção de manifestações neuropsiquiátricas induzidas por quetamina Síndrome de abstinência alcoólica Supressão do sistema vestibular (vertigem) Reconstituição, diluição e administração: Sedação para procedimentos: Não necessita diluição. Administrar 0,1 a 0,2 mg/kg EV em 1-2 minutos. Repetir 0,1-0,2 mg/kg a cada 2-5 minutos se necessário (máximo 4 doses) Crise convulsiva sem acesso venoso: 0,2 mg/kg IM (dose máxima 10mg) - dose única Intubação em sequência rápida: 0,1 a 0,3 mg/kg EV lento Sedação contínua: Diluir 10 ampolas (150mg) em 120mL de SG 5% (concentração 1mg/mL). Dose de 0,05 a 0,1 mg/kg/h EV contínua Agitação psicomotora: Moderada: 2-5mg IM Grave: 10mg IM Status epilepticus: Até 1mg/kg/h em infusão contínua Prescrição prática: (adulto 60kg) Sedação para procedimento: Midazolam 15mg/3mL – 0,1 a 0,2mg/kg (6-12mg), EV lento em 1-2 min, repetir a cada 2-5 min se necessário Crise convulsiva sem acesso venoso: Midazolam 15mg/3mL – 01 ampola (dose máx. 10mg), IM, dose única Intubação em sequência rápida (60kg): Midazolam 15mg/3mL – 2,4mL (12mg), EV lento Sedação contínua - Opção 1: Midazolam 50mg/10mL – 03 ampolas (150mg) + SG 5% 120mL, EV em BIC, iniciar 4-8mL/h, titular conforme RASS (meta: 0 a -3) Sedação contínua - Opção 2: Midazolam 15mg/3mL – 20mL (100mg) + SF 0,9% 80mL, EV em BIC, iniciar 4mL/h, titular conforme RASS Sedação contínua - Opção 3: Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + SF 0,9% 200mL, EV em BIC Sedação + analgesia combinada: Midazolam 15mg/3mL – 30mL (150mg) + Fentanil 50mcg/mL 20mL + SF 0,9% 200mL, EV em BIC, iniciar 10mL/h Agitação psicomotora moderada: Midazolam 15mg/3mL – 2-5mg, IM, dose única Agitação psicomotora grave: Midazolam 15mg/3mL – 10mg (2mL), IM, dose única Status epilepticus: Midazolam 15mg/3mL – 03 ampolas + Fenitoína 250mg/5mL 04 ampolas + SG 5% 220mL, EV em BIC Prevenção de emergência por quetamina: Midazolam 15mg/3mL – 0,05mg/kg (2-4mg), EV lento, antes da quetamina Tratamento de mioclonia por etomidato: Midazolam 15mg/3mL – 1-2mg EV a cada 60 seg até cessar Contraindicações: Hipersensibilidade a benzodiazepínicos Miastenia gravis Glaucoma de ângulo fechado Insuficiência respiratória grave Cuidados: Início de ação: 60-120 segundos (EV) / 5-15 minutos (IM) Duração de ação: 30-60 minutos (EV) / 15-30 minutos (IM) Depressão respiratória: Evento adverso mais importante. Risco aumentado quando associado a opioides ou outros sedativos. Monitorizar saturação de O₂ e frequência respiratória Efeitos adversos: Bigeminismo, hipotensão arterial, taquicardia ou bradicardia, bradipneia, broncoespasmo, cefaleia, agitação paradoxal (mais comum que outros benzodiazepínicos), náuseas Doses repetidas: Acumulam-se no tecido adiposo, prolongando efeito sedativo Populações especiais: Obesos: Reduzir dose e aumentar intervalos Idosos: Reduzir dose e aumentar intervalos. Evitar em agitação psicomotora Disfunção renal: Reduzir dose e aumentar intervalos Disfunção hepática: Reduzir dose e aumentar intervalos Pediátricos: Evitar em agitação psicomotora Reversão: Flumazenil 0,2mg/kg EV em 15 segundos. Repetir 0,1-0,2mg/kg a cada 2 minutos se necessário (máximo 4 doses). NÃO usar em usuários crônicos de benzodiazepínicos (risco de síndrome de abstinência e crises convulsivas) Interações: Evitar combinação haloperidol + midazolam Maior risco de eventos cardiorrespiratórios quando associado a fentanil Sedação para procedimentos: Aguardar tempo de latência (60-120 seg) antes de repetir doses Infusão contínua: Titular conforme escala RASS (meta usual: 0 a -3) ou Ramsay Propriedades: Ansiolítico, sedativo, amnésico, sem atividade analgésica. Lipofílico - ultrapassa barreira hematoencefálica rapidamente Classe na gestação: D Preferir antipsicóticos: Em pacientes com esquizofrenia ou transtorno bipolar agitados Síndrome de Brugada: Não contraindicado   DEXMEDETOMIDINA (Precedex) Ampola: 100 mcg/mL (ampola de 2mL) Diluição: 4 mL (200mcg) em 96 mL de SF0,9% Faixa Terapêutica: 0,2 - 0,7 mcg/kg/h Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 10,5 mL/h (dose máxima) Prescrição: DEXMEDETOMIDINA (100 mcg/mL) 4 mL + 96 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h Cuidados: Sedação com menor depressão respiratória Pode causar bradicardia e hipotensão Boa opção para weaning ventilatório PROPOFOL Ampola: 200 mg/20mL (10 mg/mL) Diluição: Não é necessária diluição Faixa Terapêutica: 0,5 - 5,0 mg/kg/h Dose (60kg): 3,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima) Prescrição: PROPOFOL 1% (10 mg/mL) 100 mL EV em BIC - Iniciar a 3,5 mL/h e reavaliar Cuidados: Hipotensão dose-dependente Evitar em pacientes graves/instáveis Efeito broncodilatador (bom para asmáticos) Trocar frasco a cada 12 horas (risco de infecção) QUETAMINA Ampola: 50 mg/mL (ampola de 10 mL) Diluição: 10 mL em 240 mL de SF0,9% Faixa Terapêutica: 0,5 - 1,0 mg/kg/h Dose (60kg): 15,0 mL/h (dose mínima) até 30,0 mL/h (dose máxima) Prescrição: QUETAMINA (50 mg/mL) 10 mL + 240 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 17,5 mL/h até 35,0 mL/h Cuidados: Não causa hipotensão Efeito broncodilatador (boa para asmáticos/DPOC) Evitar em hipertensão intracraniana Pode causar aumento de PA e FC MORFINA Ampola: 10 mg/mL Diluição: 10 mL de Morfina (10 mg/mL) + 90 mL SF 0,9% (concentração 1 mg/mL) Faixa Terapêutica: Iniciar 2 mL/h até 20 mL/h Dose (60kg): 2,0 mL/h (dose mínima) até 20,0 mL/h (dose máxima) Prescrição: MORFINA (1 mg/mL) 10 mL + 90 de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 2,0 mL/h até 20,0 mL/h Cuidados: Principalmente para cuidados paliativos Pode necessitar dose de ataque: 2mg EV em bólus Risco de depressão respiratória Ajustar conforme dor e conforto do paciente ETOMIDATO Ampola: 20 mg/10mL (2 mg/mL) Diluição: Pode diluir 10mL + 10mL SF0,9% ou usar puro Faixa Terapêutica: 0,3 mg/kg (dose única para intubação) Dose (60kg): 9,0 mL (dose única) Prescrição: ETOMIDATO (2 mg/mL) 9 mL EV lento - dose única para intubação Cuidados: Droga de escolha para choque/hipotensão Mais cardioestável, não causa hipotensão Causa insuficiência adrenal transitória Duração: 3-12 minutos LIDOCAÍNA Ampola: 20 mg/mL (2% sem vasoconstritor) Diluição: Não necessária Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (pré-medicação SRI) Dose (60kg): 4,5 mL Prescrição: LIDOCAÍNA 2% 4,5 mL EV lento - pré-medicação para intubação Cuidados: Uso em pré-medicação (atualmente em desuso) Reduz resposta hemodinâmica à laringoscopia Aplicar 3 minutos antes da intubação ROCURÔNIO Ampola: 50 mg/5mL (10 mg/mL) Diluição: Para uso contínuo: 10 mL em 90 mL de SF0,9% Faixa Terapêutica: SRI: 1,2 mg/kg (dose única) Contínuo: 0,3 - 0,6 mg/kg/h Dose (60kg): SRI: 7,2 mL (dose única) Contínuo: 18,0 mL/h (mínima) até 36,0 mL/h (máxima) Prescrição: ROCURÔNIO (10 mg/mL) 10 mL + 90 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 21,0 mL/h até 42,0 mL/h Cuidados: Possui antídoto (Sugammadex) Duração: 30-40 minutos Menos contraindicações que succinilcolina SUCCINILCOLINA Ampola: 100 mg/2mL (50 mg/mL) Diluição: 1 frasco + 10mL água destilada Faixa Terapêutica: 1,5 mg/kg (dose única para intubação) Dose (60kg): 9,0 mL (dose única) Prescrição: SUCCINILCOLINA 100mg + 10 mL AD EV lento - dose única para intubação Cuidados: Meia-vida curta (6-10 minutos) Contraindicada em neuropatas, queimados >48h, hipercalemia Pode causar hipercalemia e hipertermia maligna Droga de escolha para SRI quando não contraindicada CISATRACÚRIO Ampola: 10mg/5mL (2mg/mL) Diluição: 5 ampolas (50 mL) + 50 mL SF 0,9% Faixa Terapêutica: 1,0 - 3,0 mcg/kg/min Dose (60kg): 3,6 mL/h (dose mínima) até 10,8 mL/h (dose máxima) Prescrição: CISATRACÚRIO (2 mg/mL) 50 mL + 50 mL de SF0,9% EV em BIC - Iniciar a 4,2 mL/h até 12,6 mL/h Cuidados: Bloqueador neuromuscular de escolha em insuficiência renal Não é metabolizado pelo fígado ou rim Monitorizar com train-of-four CENÁRIOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS Perfil do Paciente Drogas de Escolha Choque/Hipotensão Etomidato + Succinilcolina Asmáticos/DPOC Cetamina ou Propofol Cardiopatia Grave Etomidato ou Cetamina Idosos Etomidato ou Cetamina Status Epilepticus Propofol ou Midazolam ESCALA DE AVALIAÇÃO (RASS) Pontuação Classificação Meta Terapêutica +4 a +1 Agitado Aumentar sedação 0 Alerta e calmo ✅ IDEAL -1 a -3 Sedação adequada ✅ IDEAL -4 a -5 Sedação excessiva Reduzir sedação Meta geral: RASS entre 0 e -3, com BPS < 5 para analgesia adequada.