# Guia de Sequência Rápida de Intubação (SRI)

Guia prático de SRI com drogas de indução, bloqueadores neuromusculares, doses por peso, esquemas por cenário clínico, protocolo DOPE e sedoanalgesia pós-intubação.

**Paciente típico:** Adulto 70kg com insuficiência respiratória aguda, rebaixamento de consciência ou necessidade de proteção de via aérea, previamente hígido, sem alergias conhecidas.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>Os 7 Ps da Sequência Rápida de Intubação</summary>

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# 1. PREPARAÇÃO
✅ Garantir acesso venoso pérvio e testado
✅ Expansão volêmica e Push Dose de adrenalina disponíveis
✅ Monitorização completa (cardioscopia, oximetria, PA, capnografia)
✅ Medicações já prontas nas seringas e identificadas
✅ Testar materiais:
   - Tubo orotraqueal e cuff
   - Laringoscópio (lâmina e luz)
   - AMBU conectado ao O2
   - Sistema de aspiração
   - Máscara laríngea (plano B)
   - Bougie disponível

# 2. PRÉ-OXIGENAÇÃO
- Ofertar 100% de Oxigênio por 3 a 5 minutos
- Dispositivos: AMBU, MNR, VNI ou CNAF
- Só ventilar se perder drive respiratório
- Objetivo: SpO2 > 98%

# 3. POSICIONAMENTO
- Coxim posicionado no occipício (adultos)
- Em obesos: coxim interescapular
- Sniffing position (posição olfativa)
- Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo

# 4. PRÉ-TRATAMENTO (Fase não obrigatória)
- Usar com cautela
- Opções: Fentanil 3 mcg/kg ou Lidocaína 1-2 mg/kg
- Indicações limitadas (HIC, emergência hipertensiva)
- Tendência atual: NÃO utilizar rotineiramente

# 5. PARALISIA E INDUÇÃO
- Etapa obrigatória
- Hipnose + amnésia + relaxamento muscular
- Escolher drogas conforme perfil clínico do paciente
- Administração quase simultânea do indutor e BNM

# 6. POSIÇÃO DO TUBO
- Fixação: 23-24 cm na rima labial (homens) / 21-22 cm (mulheres)
- Confirmar com ausculta bilateral
- Capnografia em forma de onda (padrão-ouro)

# 7. PÓS-INTUBAÇÃO
✅ Confirmar posicionamento com Rx de tórax
✅ Parte distal a 4-7 cm da carina
✅ Iniciar sedoanalgesia contínua
✅ Monitorização nos primeiros 15 minutos
✅ Configurar ventilador mecânico
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico (70kg)</summary>
  
##### Analgesia:

```
01. Fentanil 50mcg/mL - Fazer 3 mL, EV, em bolus

OU

01. Lidocaína 20 mg/mL - Fazer 5mL, EV, em bolus
```
  
##### No pronto-socorro - Indução e Bloqueio:

```
# OPÇÃO 1: PACIENTE ESTÁVEL
01. Etomidato 2mg/mL – 10 mL (20mg) EV em bolus
02. Succinilcolina 10mg/mL – 10 mL (100mg) EV em bolus

# OPÇÃO 2: PACIENTE COM BRONCOESPASMO
01. Cetamina 50mg/mL – 2 mL (100mg) EV em bolus
02. Succinilcolina 10mg/mL – 10 mL (100mg) EV em bolus

# SE HIPOTENSÃO PERIPROCEDIMENTO
03. Push Dose de Adrenalina:
    Adrenalina 1mg + 99mL SF0,9% (10mcg/mL)
    Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos
```

##### Pós-Intubação - Sedoanalgesia Contínua:

```
01. Fentanil 50 mcg/mL –––––––––– 50 mL (puro)
    Iniciar a 2 mL/h EV em BIC (alvo: 1,2-4,2 mcg/kg/h)

02. Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) –––– 150 mL
    Iniciar a 4 mL/h EV em BIC (alvo: 0,05-0,1 mg/kg/h)

# Alternativa se instabilidade hemodinâmica:
03. Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL –––– 100mL
    Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h (alvo: 0,2-0,7 mcg/kg/h)
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Indicações de IOT de emergência:** Falência ventilatória, hipoxemia refratária, proteção de via aérea (Glasgow ≤ 8), procedimentos, instabilidade hemodinâmica grave
  - **Preditores de Via Aérea Difícil (LEMON):** Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility
  - **Preditores de Via Aérea Fisiologicamente Difícil (CRASH):**
    - **C**onsumo de O2 aumentado (pneumonias extensas, gestantes)
    - **R**ight ventricular failure (TEP maciço)
    - **A**cidose grave (risco de PCR peri-intubação)
    - **S**aturação baixa (hipoxemia difícil de pré-oxigenar)
    - **H**ipotensão (índice de choque > 0,8)
  - **Red flags:** Histórico de intubação difícil, tumor de cabeça/pescoço, acidose metabólica grave, obesidade mórbida
  - **Taxa de sucesso SRI na 1ª tentativa:** ~85-90% em centros de referência

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- **SEDATIVO/HIPNÓTICO – ETOMIDATO** (1ª escolha em pacientes instáveis)
  - **Prescrição prática:**
    - `Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV em bolus (10,5 mL para 70kg)`
  - **Alternativas:**
    - `Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (2,1 mL para 70kg)`
    - `Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg) - evitar se instável`
  - **Indicações:**
    - Indução hipnótica na SRI
    - Pacientes com instabilidade hemodinâmica
    - Cardiopatas, idosos
  - **Apresentações:**
    - Ampola 20mg/10mL (2mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Duração: 3-12 minutos
    - Insuficiência adrenal transitória (sem relevância clínica em dose única)
    - Mioclonias em 20-40% dos casos
    - Meta-análise sugere possível aumento de mortalidade vs cetamina (dados controversos)

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- **SEDATIVO/HIPNÓTICO – CETAMINA** (1ª escolha em broncoespasmo)
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento em 1-2 min (2,1 mL para 70kg)`
  - **Alternativas:**
    - `Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)`
  - **Indicações:**
    - Pacientes com broncoespasmo (asma, DPOC)
    - Instabilidade hemodinâmica
    - Cardiopatas graves, idosos
    - Sequência Prolongada de Intubação (DSI)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 500mg/10mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Duração: 10-20 minutos
    - Efeito broncodilatador
    - Cardioestável (não causa hipotensão)
    - Causa ativação adrenérgica: ↑PA, ↑FC, ↑PIC
    - Evitar em pacientes esquizofrênicos
    - Manifestações neuropsiquiátricas em até 20% (prevenir com midazolam 0,05 mg/kg)

&nbsp;

- **SEDATIVO/HIPNÓTICO – MIDAZOLAM** (Opção para status epilepticus)
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 5mg/mL – 0,2 mg/kg EV (2,8 mL para 70kg)`
  - **Indicações:**
    - Status epilepticus
    - Paciente já em uso crônico de benzodiazepínicos
  - **Apresentações:**
    - Ampola 15mg/3mL (5mg/mL) | Ampola 50mg/10mL (5mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Duração: 10-20 minutos
    - **CAUSA HIPOTENSÃO – evitar em pacientes instáveis**
    - Forte indutor amnéstico
    - Não é droga ideal para SRI devido latência de início

&nbsp;

- **SEDATIVO/HIPNÓTICO – PROPOFOL** (Opção para status epilepticus)
  - **Prescrição prática:**
    - `Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (10,5 mL para 70kg)`
  - **Indicações:**
    - Status epilepticus
    - Pacientes estáveis hemodinamicamente
    - Efeito broncodilatador desejado
  - **Apresentações:**
    - Ampola 200mg/20mL (10mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Duração: 5-10 minutos
    - **HIPOTENSÃO DOSE-DEPENDENTE – evitar em pacientes graves**
    - Contém lecitina de ovo e óleo de soja (atenção a alergias)
    - Dor à infusão – preferir fossa antecubital
    - Reduzir dose em 20% em idosos

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- **BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – SUCCINILCOLINA** (Despolarizante)
  - **Prescrição prática:**
    - `Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)`
    - Diluir 1 ampola (100mg) em 10mL ABD → concentração 10mg/mL
  - **Alternativas:**
    - `Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg)`
  - **Indicações:**
    - Bloqueio neuromuscular de ação rápida na SRI
    - Preferido no Brasil (estudo BARCO)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 100mg/10mL (após reconstituição: 10mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Início de ação: 45 segundos | Duração: 6-10 minutos
    - Meia-vida curta (vantagem)
    - **Contraindicações:**
      - Hipercalemia ou risco de hipercalemia
      - Queimaduras > 24h
      - Lesão medular > 24h
      - Miopatias/distrofias musculares
      - Histórico pessoal/familiar de hipertermia maligna
      - Imobilização prolongada

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- **BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – ROCURÔNIO** (Não-despolarizante)
  - **Prescrição prática:**
    - `Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg)`
  - **Alternativas:**
    - `Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg)`
  - **Indicações:**
    - Contraindicação à succinilcolina
    - Disponibilidade de sugammadex
    - Situações "não intubo, não oxigeno" (reversão possível)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 50mg/5mL (10mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Início de ação: 60 segundos | Duração: 30-40 minutos
    - Possui antídoto: Sugammadex (vantagem de segurança)
    - Menos contraindicações que succinilcolina
    - Meia-vida mais longa (desvantagem)

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- **VASOPRESSOR DE RESGATE – PUSH DOSE ADRENALINA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1mg/1mL – 01 ampola + 99mL SF0,9% (concentração 10mcg/mL)`
    - `Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos se hipotensão`
  - **Indicações:**
    - Hipotensão periprocedimento
    - Resgate hemodinâmico como ponte até tratamento definitivo
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1mg/1mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Manter preparado antes de iniciar SRI
    - Monitorizar PA e ritmo cardíaco
    - Terapia de ponte – iniciar droga vasoativa se necessário

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#### 📊 **TABELA DE DOSES POR PESO**

##### Pré-Medicação (em desuso atualmente):

| DROGA | 50kg | 60kg | 70kg | 80kg | 90kg | 100kg |
|-------|------|------|------|------|------|-------|
| Fentanil 50mcg/mL (3mcg/kg) | 2 mL | 2,4 mL | 2,8 mL | 3,2 mL | 3,6 mL | 4 mL |
| Lidocaína 2% s/vc (1,5mg/kg) | 3,8 mL | 4,5 mL | 5,3 mL | 6,0 mL | 6,8 mL | 7,5 mL |

##### Sedação/Indução:

| DROGA | 50kg | 60kg | 70kg | 80kg | 90kg | 100kg |
|-------|------|------|------|------|------|-------|
| **Etomidato 2mg/mL** (0,3mg/kg) | 7,5 mL | 9,0 mL | 10,5 mL | 12,0 mL | 13,5 mL | 15,0 mL |
| **Cetamina 50mg/mL** (1,5mg/kg) | 1,5 mL | 1,8 mL | 2,1 mL | 2,4 mL | 2,7 mL | 3,0 mL |
| Propofol 10mg/mL (1,5mg/kg) | 7,5 mL | 9,0 mL | 10,5 mL | 12,0 mL | 13,5 mL | 15,0 mL |
| Midazolam 5mg/mL (0,2mg/kg) | 2,0 mL | 2,4 mL | 2,8 mL | 3,2 mL | 3,6 mL | 4,0 mL |

##### Bloqueio Neuromuscular:

| DROGA | 50kg | 60kg | 70kg | 80kg | 90kg | 100kg |
|-------|------|------|------|------|------|-------|
| **Rocurônio 10mg/mL** (1,2mg/kg) | 6,0 mL | 7,2 mL | 8,4 mL | 9,6 mL | 10,8 mL | 12,0 mL |
| **Succinilcolina 10mg/mL** (1,5mg/kg) | 7,5 mL | 9,0 mL | 10,5 mL | 12,0 mL | 13,5 mL | 15,0 mL |

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#### 🎯 **CENÁRIOS CLÍNICOS NA SRI**

| PERFIL DO PACIENTE | SUGESTÃO DE DROGAS |
|--------------------|-------------------|
| **Choque / Hipotensão** | NÃO usar Fentanil. **Etomidato + Succinilcolina**. Push-Dose Adrenalina se hipotensão. |
| **Asmáticos / DPOC** | **Cetamina** ou **Propofol** + Succinilcolina |
| **Cardiopatia Grave** | **Etomidato** ou **Cetamina** |
| **Idosos** | **Etomidato** ou **Cetamina** (doses reduzidas) |
| **Status Epilepticus** | **Propofol** ou **Midazolam** |
| **Hipertensão Intracraniana** | **Etomidato** + Rocurônio (evitar cetamina) |
| **Risco de Hipercalemia** | Etomidato + **Rocurônio** (evitar succinilcolina) |

> ⚠️ **ATENÇÃO:** Estes esquemas são sugestões práticas. Cada paciente deve ser individualizado de acordo com suas comorbidades e estado hemodinâmico durante a intubação.

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#### 🔧 **PROTOCOLO D.O.P.E.**
_Mnemônico para pacientes intubados que estão dessaturando_

| LETRA | SIGNIFICADO | O QUE CHECAR |
|-------|-------------|--------------|
| **D** | Deslocamento | Seletividade do tubo ou extubação acidental |
| **O** | Obstrução | Rolhas de secreção, acotovelamento do tubo |
| **P** | Pneumotórax | Ausculta assimétrica, POCUS, Rx de tórax |
| **E** | Equipamento | Desconexão do circuito, parâmetros do ventilador |

> **Como aplicar:** Primeiro certifique-se que o oxímetro esteja devidamente ajustado. Aqueça a mão do paciente e veja se há melhora. Se persistir dessaturação, siga o D.O.P.E.

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#### 💊 **SEDOANALGESIA CONTÍNUA PÓS-INTUBAÇÃO**

- **FENTANIL** (Analgesia)
  - **Prescrição:** `Fentanil 50mcg/mL – 50mL puro EV em BIC, iniciar 2 mL/h`
  - **Faixa terapêutica:** 1,2-4,2 mcg/kg/h
  - **Apresentação:** Ampola 500mcg/10mL (50mcg/mL)
  - **Cuidados:** Depressão respiratória, rigidez torácica se infusão rápida

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- **MIDAZOLAM** (Sedação)
  - **Prescrição:** `Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) EV em BIC, iniciar 4 mL/h`
  - **Faixa terapêutica:** 0,05-0,1 mg/kg/h
  - **Em status epilepticus:** até 1 mg/kg/h
  - **Apresentação:** Ampola 15mg/3mL ou 50mg/10mL (5mg/mL)
  - **Cuidados:** Acúmulo em obesos/idosos, depressão respiratória

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- **DEXMEDETOMIDINA** (Alternativa em desmame)
  - **Prescrição:** `Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL (4mcg/mL) EV em BIC, iniciar 3,5 mL/h`
  - **Faixa terapêutica:** 0,2-0,7 mcg/kg/h (até 1,4 mcg/kg/h)
  - **Apresentação:** Ampola 200mcg/2mL (100mcg/mL)
  - **Cuidados:** Bradicardia, hipotensão, NÃO fazer bolus

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- **PROPOFOL** (Sedação contínua)
  - **Prescrição:** `Propofol 10mg/mL – 100mL EV em BIC, titular conforme RASS`
  - **Faixa terapêutica:** 0,5-3 mg/kg/h
  - **Apresentação:** Frasco 200mg/20mL (10mg/mL)
  - **Cuidados:** Hipotensão, síndrome de infusão do propofol (uso prolongado)

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#### 📋 **ESCALA DE RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale)**

| Pontuação | Classificação | Descrição |
|-----------|--------------|-----------|
| +4 | Combativo | Violento, risco para a equipe |
| +3 | Muito agitado | Agressivo, puxa tubos/cateteres |
| +2 | Agitado | Movimentos despropositados, briga com ventilador |
| +1 | Inquieto | Intranquilo, ansioso |
| **0** | **Alerta e Calmo** | **Alvo na maioria dos pacientes** |
| -1 | Sonolento | Despertável, contato visual > 10s |
| -2 | Sedação leve | Contato visual < 10s ao estímulo verbal |
| -3 | Sedação moderada | Movimento ao estímulo verbal, sem contato visual |
| -4 | Sedação intensa | Movimento ao estímulo tátil |
| -5 | Não desperta | Sem resposta a estímulos |

> **Alvo geralmente:** RASS 0 a -2

&nbsp;

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#### 🔧 **CONFIGURAÇÃO INICIAL DO VENTILADOR**

| Parâmetro | Valor Inicial |
|-----------|---------------|
| **Modo** | VCV ou PCV |
| **Volume Corrente** | 6 mL/kg de peso ideal |
| **FR** | 12-16 irpm |
| **PEEP** | 5 cmH₂O (ajustar conforme patologia) |
| **FiO₂** | 100% inicialmente, titular para SpO₂ 92-96% |
| **Pressão de Platô** | Manter < 30 cmH₂O |

**Peso Ideal:**
- Homens: 50 + 0,91 × (altura em cm – 152,4)
- Mulheres: 45,5 + 0,91 × (altura em cm – 152,4)

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#### ✅ **CONFIRMAÇÃO DO TUBO**

1. **Visualização direta** da passagem pelas cordas vocais
2. **Ausculta** em 5 pontos (epigástrio + 4 campos pulmonares)
3. **Capnografia em forma de onda** (padrão-ouro)
4. **Expansibilidade torácica** simétrica
5. **Condensação no tubo** durante expiração
6. **Rx de tórax:** confirmar posição 2-4 cm acima da carina

**Fixação do tubo:**
- Homens: 23-24 cm na rima labial
- Mulheres: 21-22 cm na rima labial

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- 👨🏻‍⚕️ **Cuidados Pós-Intubação**
  - Monitorização contínua nos primeiros 15 minutos (maioria dos eventos adversos ocorre neste período)
  - Elevar cabeceira 30-45°
  - Verificar pressão do cuff (20-30 cmH₂O)
  - Rx de tórax para confirmar posicionamento
  - Iniciar sedoanalgesia contínua imediatamente
  - Solicitar gasometria arterial após 20-30 minutos
  - Considerar profilaxia de PAV em pacientes neurocríticos (Glasgow < 12): Ceftriaxona 2g EV dose única

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#### 🔎 **CID-10:**
- **Z93.0**: Traqueostomia
- **J96.0**: Insuficiência respiratória aguda
- **J96.9**: Insuficiência respiratória não especificada
- **R06.0**: Dispneia
- **R40.2**: Coma não especificado