Guia de Sequência Rápida de Intubação (SRI) Guia prático de SRI com drogas de indução, bloqueadores neuromusculares, doses por peso, esquemas por cenário clínico, protocolo DOPE e sedoanalgesia pós-intubação. Paciente típico: Adulto 70kg com insuficiência respiratória aguda, rebaixamento de consciência ou necessidade de proteção de via aérea, previamente hígido, sem alergias conhecidas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Os 7 Ps da Sequência Rápida de Intubação # 1. PREPARAÇÃO ✅ Garantir acesso venoso pérvio e testado ✅ Expansão volêmica e Push Dose de adrenalina disponíveis ✅ Monitorização completa (cardioscopia, oximetria, PA, capnografia) ✅ Medicações já prontas nas seringas e identificadas ✅ Testar materiais: - Tubo orotraqueal e cuff - Laringoscópio (lâmina e luz) - AMBU conectado ao O2 - Sistema de aspiração - Máscara laríngea (plano B) - Bougie disponível # 2. PRÉ-OXIGENAÇÃO - Ofertar 100% de Oxigênio por 3 a 5 minutos - Dispositivos: AMBU, MNR, VNI ou CNAF - Só ventilar se perder drive respiratório - Objetivo: SpO2 > 98% # 3. POSICIONAMENTO - Coxim posicionado no occipício (adultos) - Em obesos: coxim interescapular - Sniffing position (posição olfativa) - Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo # 4. PRÉ-TRATAMENTO (Fase não obrigatória) - Usar com cautela - Opções: Fentanil 3 mcg/kg ou Lidocaína 1-2 mg/kg - Indicações limitadas (HIC, emergência hipertensiva) - Tendência atual: NÃO utilizar rotineiramente # 5. PARALISIA E INDUÇÃO - Etapa obrigatória - Hipnose + amnésia + relaxamento muscular - Escolher drogas conforme perfil clínico do paciente - Administração quase simultânea do indutor e BNM # 6. POSIÇÃO DO TUBO - Fixação: 23-24 cm na rima labial (homens) / 21-22 cm (mulheres) - Confirmar com ausculta bilateral - Capnografia em forma de onda (padrão-ouro) # 7. PÓS-INTUBAÇÃO ✅ Confirmar posicionamento com Rx de tórax ✅ Parte distal a 4-7 cm da carina ✅ Iniciar sedoanalgesia contínua ✅ Monitorização nos primeiros 15 minutos ✅ Configurar ventilador mecânico Prescrição para paciente típico (70kg) Analgesia: 01. Fentanil 50mcg/mL - Fazer 3 mL, EV, em bolus OU 01. Lidocaína 20 mg/mL - Fazer 5mL, EV, em bolus No pronto-socorro - Indução e Bloqueio: # OPÇÃO 1: PACIENTE ESTÁVEL 01. Etomidato 2mg/mL – 10 mL (20mg) EV em bolus 02. Succinilcolina 10mg/mL – 10 mL (100mg) EV em bolus # OPÇÃO 2: PACIENTE COM BRONCOESPASMO 01. Cetamina 50mg/mL – 2 mL (100mg) EV em bolus 02. Succinilcolina 10mg/mL – 10 mL (100mg) EV em bolus # SE HIPOTENSÃO PERIPROCEDIMENTO 03. Push Dose de Adrenalina: Adrenalina 1mg + 99mL SF0,9% (10mcg/mL) Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos Pós-Intubação - Sedoanalgesia Contínua: 01. Fentanil 50 mcg/mL –––––––––– 50 mL (puro) Iniciar a 2 mL/h EV em BIC (alvo: 1,2-4,2 mcg/kg/h) 02. Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) –––– 150 mL Iniciar a 4 mL/h EV em BIC (alvo: 0,05-0,1 mg/kg/h) # Alternativa se instabilidade hemodinâmica: 03. Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL –––– 100mL Iniciar a 3,5 mL/h até 12,25 mL/h (alvo: 0,2-0,7 mcg/kg/h)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Indicações de IOT de emergência: Falência ventilatória, hipoxemia refratária, proteção de via aérea (Glasgow ≤ 8), procedimentos, instabilidade hemodinâmica grave Preditores de Via Aérea Difícil (LEMON): Look externally, Evaluate 3-3-2, Mallampati, Obstruction, Neck mobility Preditores de Via Aérea Fisiologicamente Difícil (CRASH): C onsumo de O2 aumentado (pneumonias extensas, gestantes) R ight ventricular failure (TEP maciço) A cidose grave (risco de PCR peri-intubação) S aturação baixa (hipoxemia difícil de pré-oxigenar) H ipotensão (índice de choque > 0,8) Red flags: Histórico de intubação difícil, tumor de cabeça/pescoço, acidose metabólica grave, obesidade mórbida Taxa de sucesso SRI na 1ª tentativa: ~85-90% em centros de referência   SEDATIVO/HIPNÓTICO – ETOMIDATO (1ª escolha em pacientes instáveis) Prescrição prática: Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV em bolus (10,5 mL para 70kg) Alternativas: Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (2,1 mL para 70kg) Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg) - evitar se instável Indicações: Indução hipnótica na SRI Pacientes com instabilidade hemodinâmica Cardiopatas, idosos Apresentações: Ampola 20mg/10mL (2mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Duração: 3-12 minutos Insuficiência adrenal transitória (sem relevância clínica em dose única) Mioclonias em 20-40% dos casos Meta-análise sugere possível aumento de mortalidade vs cetamina (dados controversos)   SEDATIVO/HIPNÓTICO – CETAMINA (1ª escolha em broncoespasmo) Prescrição prática: Cetamina 50mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento em 1-2 min (2,1 mL para 70kg) Alternativas: Etomidato 2mg/mL – 0,3 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg) Indicações: Pacientes com broncoespasmo (asma, DPOC) Instabilidade hemodinâmica Cardiopatas graves, idosos Sequência Prolongada de Intubação (DSI) Apresentações: Ampola 500mg/10mL (50mg/mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Duração: 10-20 minutos Efeito broncodilatador Cardioestável (não causa hipotensão) Causa ativação adrenérgica: ↑PA, ↑FC, ↑PIC Evitar em pacientes esquizofrênicos Manifestações neuropsiquiátricas em até 20% (prevenir com midazolam 0,05 mg/kg)   SEDATIVO/HIPNÓTICO – MIDAZOLAM (Opção para status epilepticus) Prescrição prática: Midazolam 5mg/mL – 0,2 mg/kg EV (2,8 mL para 70kg) Indicações: Status epilepticus Paciente já em uso crônico de benzodiazepínicos Apresentações: Ampola 15mg/3mL (5mg/mL) | Ampola 50mg/10mL (5mg/mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Duração: 10-20 minutos CAUSA HIPOTENSÃO – evitar em pacientes instáveis Forte indutor amnéstico Não é droga ideal para SRI devido latência de início   SEDATIVO/HIPNÓTICO – PROPOFOL (Opção para status epilepticus) Prescrição prática: Propofol 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV lento (10,5 mL para 70kg) Indicações: Status epilepticus Pacientes estáveis hemodinamicamente Efeito broncodilatador desejado Apresentações: Ampola 200mg/20mL (10mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Duração: 5-10 minutos HIPOTENSÃO DOSE-DEPENDENTE – evitar em pacientes graves Contém lecitina de ovo e óleo de soja (atenção a alergias) Dor à infusão – preferir fossa antecubital Reduzir dose em 20% em idosos   BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – SUCCINILCOLINA (Despolarizante) Prescrição prática: Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg) Diluir 1 ampola (100mg) em 10mL ABD → concentração 10mg/mL Alternativas: Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg) Indicações: Bloqueio neuromuscular de ação rápida na SRI Preferido no Brasil (estudo BARCO) Apresentações: Frasco-ampola 100mg/10mL (após reconstituição: 10mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Início de ação: 45 segundos | Duração: 6-10 minutos Meia-vida curta (vantagem) Contraindicações: Hipercalemia ou risco de hipercalemia Queimaduras > 24h Lesão medular > 24h Miopatias/distrofias musculares Histórico pessoal/familiar de hipertermia maligna Imobilização prolongada   BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR – ROCURÔNIO (Não-despolarizante) Prescrição prática: Rocurônio 10mg/mL – 1,2-1,5 mg/kg EV (8,4-10,5 mL para 70kg) Alternativas: Succinilcolina 10mg/mL – 1,5 mg/kg EV (10,5 mL para 70kg) Indicações: Contraindicação à succinilcolina Disponibilidade de sugammadex Situações "não intubo, não oxigeno" (reversão possível) Apresentações: Frasco-ampola 50mg/5mL (10mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Início de ação: 60 segundos | Duração: 30-40 minutos Possui antídoto: Sugammadex (vantagem de segurança) Menos contraindicações que succinilcolina Meia-vida mais longa (desvantagem)   VASOPRESSOR DE RESGATE – PUSH DOSE ADRENALINA Prescrição prática: Adrenalina 1mg/1mL – 01 ampola + 99mL SF0,9% (concentração 10mcg/mL) Fazer 0,5 a 2 mL EV a cada 5 minutos se hipotensão Indicações: Hipotensão periprocedimento Resgate hemodinâmico como ponte até tratamento definitivo Apresentações: Ampola 1mg/1mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Manter preparado antes de iniciar SRI Monitorizar PA e ritmo cardíaco Terapia de ponte – iniciar droga vasoativa se necessário     📊 TABELA DE DOSES POR PESO Pré-Medicação (em desuso atualmente): DROGA 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 100kg Fentanil 50mcg/mL (3mcg/kg) 2 mL 2,4 mL 2,8 mL 3,2 mL 3,6 mL 4 mL Lidocaína 2% s/vc (1,5mg/kg) 3,8 mL 4,5 mL 5,3 mL 6,0 mL 6,8 mL 7,5 mL Sedação/Indução: DROGA 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 100kg Etomidato 2mg/mL (0,3mg/kg) 7,5 mL 9,0 mL 10,5 mL 12,0 mL 13,5 mL 15,0 mL Cetamina 50mg/mL (1,5mg/kg) 1,5 mL 1,8 mL 2,1 mL 2,4 mL 2,7 mL 3,0 mL Propofol 10mg/mL (1,5mg/kg) 7,5 mL 9,0 mL 10,5 mL 12,0 mL 13,5 mL 15,0 mL Midazolam 5mg/mL (0,2mg/kg) 2,0 mL 2,4 mL 2,8 mL 3,2 mL 3,6 mL 4,0 mL Bloqueio Neuromuscular: DROGA 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 100kg Rocurônio 10mg/mL (1,2mg/kg) 6,0 mL 7,2 mL 8,4 mL 9,6 mL 10,8 mL 12,0 mL Succinilcolina 10mg/mL (1,5mg/kg) 7,5 mL 9,0 mL 10,5 mL 12,0 mL 13,5 mL 15,0 mL     🎯 CENÁRIOS CLÍNICOS NA SRI PERFIL DO PACIENTE SUGESTÃO DE DROGAS Choque / Hipotensão NÃO usar Fentanil. Etomidato + Succinilcolina . Push-Dose Adrenalina se hipotensão. Asmáticos / DPOC Cetamina ou Propofol + Succinilcolina Cardiopatia Grave Etomidato ou Cetamina Idosos Etomidato ou Cetamina (doses reduzidas) Status Epilepticus Propofol ou Midazolam Hipertensão Intracraniana Etomidato + Rocurônio (evitar cetamina) Risco de Hipercalemia Etomidato + Rocurônio (evitar succinilcolina) ⚠️ ATENÇÃO: Estes esquemas são sugestões práticas. Cada paciente deve ser individualizado de acordo com suas comorbidades e estado hemodinâmico durante a intubação.     🔧 PROTOCOLO D.O.P.E. Mnemônico para pacientes intubados que estão dessaturando LETRA SIGNIFICADO O QUE CHECAR D Deslocamento Seletividade do tubo ou extubação acidental O Obstrução Rolhas de secreção, acotovelamento do tubo P Pneumotórax Ausculta assimétrica, POCUS, Rx de tórax E Equipamento Desconexão do circuito, parâmetros do ventilador Como aplicar: Primeiro certifique-se que o oxímetro esteja devidamente ajustado. Aqueça a mão do paciente e veja se há melhora. Se persistir dessaturação, siga o D.O.P.E.     💊 SEDOANALGESIA CONTÍNUA PÓS-INTUBAÇÃO FENTANIL (Analgesia) Prescrição: Fentanil 50mcg/mL – 50mL puro EV em BIC, iniciar 2 mL/h Faixa terapêutica: 1,2-4,2 mcg/kg/h Apresentação: Ampola 500mcg/10mL (50mcg/mL) Cuidados: Depressão respiratória, rigidez torácica se infusão rápida   MIDAZOLAM (Sedação) Prescrição: Midazolam 5mg/mL 30mL + SG5% 120mL (1mg/mL) EV em BIC, iniciar 4 mL/h Faixa terapêutica: 0,05-0,1 mg/kg/h Em status epilepticus: até 1 mg/kg/h Apresentação: Ampola 15mg/3mL ou 50mg/10mL (5mg/mL) Cuidados: Acúmulo em obesos/idosos, depressão respiratória   DEXMEDETOMIDINA (Alternativa em desmame) Prescrição: Dexmedetomidina 100mcg/mL 4mL + SF0,9% 96mL (4mcg/mL) EV em BIC, iniciar 3,5 mL/h Faixa terapêutica: 0,2-0,7 mcg/kg/h (até 1,4 mcg/kg/h) Apresentação: Ampola 200mcg/2mL (100mcg/mL) Cuidados: Bradicardia, hipotensão, NÃO fazer bolus   PROPOFOL (Sedação contínua) Prescrição: Propofol 10mg/mL – 100mL EV em BIC, titular conforme RASS Faixa terapêutica: 0,5-3 mg/kg/h Apresentação: Frasco 200mg/20mL (10mg/mL) Cuidados: Hipotensão, síndrome de infusão do propofol (uso prolongado)     📋 ESCALA DE RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) Pontuação Classificação Descrição +4 Combativo Violento, risco para a equipe +3 Muito agitado Agressivo, puxa tubos/cateteres +2 Agitado Movimentos despropositados, briga com ventilador +1 Inquieto Intranquilo, ansioso 0 Alerta e Calmo Alvo na maioria dos pacientes -1 Sonolento Despertável, contato visual > 10s -2 Sedação leve Contato visual < 10s ao estímulo verbal -3 Sedação moderada Movimento ao estímulo verbal, sem contato visual -4 Sedação intensa Movimento ao estímulo tátil -5 Não desperta Sem resposta a estímulos Alvo geralmente: RASS 0 a -2     🔧 CONFIGURAÇÃO INICIAL DO VENTILADOR Parâmetro Valor Inicial Modo VCV ou PCV Volume Corrente 6 mL/kg de peso ideal FR 12-16 irpm PEEP 5 cmH₂O (ajustar conforme patologia) FiO₂ 100% inicialmente, titular para SpO₂ 92-96% Pressão de Platô Manter < 30 cmH₂O Peso Ideal: Homens: 50 + 0,91 × (altura em cm – 152,4) Mulheres: 45,5 + 0,91 × (altura em cm – 152,4)     ✅ CONFIRMAÇÃO DO TUBO Visualização direta da passagem pelas cordas vocais Ausculta em 5 pontos (epigástrio + 4 campos pulmonares) Capnografia em forma de onda (padrão-ouro) Expansibilidade torácica simétrica Condensação no tubo durante expiração Rx de tórax: confirmar posição 2-4 cm acima da carina Fixação do tubo: Homens: 23-24 cm na rima labial Mulheres: 21-22 cm na rima labial     👨🏻‍⚕️ Cuidados Pós-Intubação Monitorização contínua nos primeiros 15 minutos (maioria dos eventos adversos ocorre neste período) Elevar cabeceira 30-45° Verificar pressão do cuff (20-30 cmH₂O) Rx de tórax para confirmar posicionamento Iniciar sedoanalgesia contínua imediatamente Solicitar gasometria arterial após 20-30 minutos Considerar profilaxia de PAV em pacientes neurocríticos (Glasgow < 12): Ceftriaxona 2g EV dose única   🔎 CID-10: Z93.0 : Traqueostomia J96.0 : Insuficiência respiratória aguda J96.9 : Insuficiência respiratória não especificada R06.0 : Dispneia R40.2 : Coma não especificado