Modelos de Exame Físico

Modelo resumido de ectoscopia normal
 
 
 Estado geral bom. Normocorado, hidratado, anictérico, acianótico. TEC < 3s. 
Conscinente, orientado, vigil. Pupilas IFR. Glasgow 15. Sem déficits neurológicos focais ou sinais de irritação meníngea. 
Sem linfonodomegalias palpáveis. Oroscopia sem sinais infecciosos ou inflamátórios. 
AP: MV+ bilateral, SRA. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. 
Abdome flácido e normotimpânico. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal, massas ou visceromegalias palpáveis. RHA presente. 
Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos. Sem edemas ou sinais de TVP em MMII. 
 
 
 Exame físico geral 
 
 Estado geral bom. Normocorado, hidratado, anictérico, acianótico. TEC < 3s. 
 
 Neurológico 
 
 Conscinente, orientado, vigil. Pupilas isofotorreagentes. Glasgow 15. Sem déficits neurológicos focais. Sem sinais de irritação meníngea. 
 
 Cabeça e pescoço 
 
 Sem linfonodomegalias palpáveis. 
 
 Otoscopia 
 
 Ausência de secreção ou sinais inflamatórios em meato acústico externo bilateralmente. Membranas timpânicas translúcias, sem sinais infecciosos. 
 
 Oftalmologia 
 
 Pupilas isofotorreagentes. Escleras anictéricas. Conjuntivas normocoradas, sem secreção ou sinais inflamatórios. Região palpebral sem alterações visíveis. 
 
 Cavidade oral 
 
 Cavidade oral com higiene preservada, sem sinais infecciosos ou inflamátórios. 
 
 Pulmonar 
 
 MV+ bilateral, SRA. 
 
 Cardiovascular 
 
 RCR, 2T, BNF, sem sopros. 
 
 Abdominal 
 
 RHA presente. Normotimpânico. Traube livre. Abdome flácido. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. 
 
 Pele 
 
 Ausência de lesões por pressão. 
 
 MMII 
 
 Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos. Sem edemas ou sinais de TVP. 
 
 Modelo de evolução médica 
 Paciente em XX° DIH. Estado geral bom. Evolui clínica e hemodinamicamente estável, normotenso e normocárdico, sem uso de DVA.
Eupneico em ar ambiente, sem sinais de desconforto respiratório, mantendo boa curva de saturação de O2.
Conscinente, orientado, colaborativo. Glasgow 15. Sono regular.
Afebril. Sem sinais infecciosos. Sem alterações no exame laboratorial de hoje.
Nega queixas ou intercorrências nas últimas 24h.
Apetite preservado. Dieta oral com boa aceitação, mantendo glicemias dentro da meta hospitalar.
Diurese em WC. Evacuações presentes.