# Trabalho de parto

#### 1. AVALIAÇÃO INICIAL

##### Anamnese Obstétrica Rápida
- Idade gestacional (DUM, ultrassom)
- Número de gestações, partos e abortos
- Pré-natal: número de consultas, comorbidades, sorologias
- Movimentação fetal nas últimas 24h
- Perda de líquido, sangramento
- Tempo de início das contrações

##### Exame Físico
**Sinais vitais completos:**
- PA (ambos os braços), FC, FR, Tax, SatO₂
- Alerta para PA ≥ 140x90 mmHg

**Exame obstétrico:**
- Altura uterina, situação, apresentação, posição fetal
- BCF (normal: 110-160 bpm)
- Dinâmica uterina (frequência, duração, intensidade)
- Toque vaginal:
  - Dilatação cervical (cm)
  - Esvaecimento (%)
  - Posição do colo
  - Altura da apresentação (Planos de De Lee)
  - Bolsa amniótica (íntegra/rota)

**Exames complementares mínimos:**
- Hemograma, tipagem sanguínea, glicemia
- Se disponível: urocultura, VDRL, HIV, HBsAg

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#### 2. CRITÉRIOS DE DECISÃO

##### INDICAÇÕES DE TRANSFERÊNCIA IMEDIATA

**Maternas:**
- PA ≥ 160x110 mmHg ou sinais de pré-eclâmpsia grave
- Sangramento vaginal ativo (suspeita DPP/placenta prévia)
- Febre ≥ 38°C
- Alteração do nível de consciência
- Convulsões
- Dor abdominal intensa desproporcional ao trabalho de parto

**Fetais:**
- BCF < 110 ou > 160 bpm persistente
- Mecônio espesso
- Prolapso de cordão
- Parada de progressão > 2h em fase ativa

**Obstétricas:**
- Apresentação não cefálica
- Gestação múltipla
- Cicatriz uterina prévia (cesárea anterior)
- Desproporção céfalo-pélvica
- Dilatação < 3 cm com trabalho de parto prolongado (> 20h nulípara, > 14h multípara)

##### CRITÉRIOS PARA CONDUÇÃO LOCAL

**Requisitos simultâneos:**
- Gravidez de termo (37-42 semanas)
- Apresentação cefálica fletida
- Gestação única
- Ausência de comorbidades maternas graves
- BCF normal
- Trabalho de parto ativo (≥ 3 cm + contrações regulares)
- Profissional treinado e kit completo

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#### 3. CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

##### Fase de Dilatação

**Monitorização:**
- Sinais vitais maternos: 1/1h
- BCF: 15/15 min (fase latente), 5/5 min (fase ativa)
- Dinâmica uterina: contínua
- Toque vaginal: 2/2h ou se mudança clínica

**Medidas gerais:**
- Livre deambulação/posição confortável
- Hidratação oral (líquidos claros)
- Suporte emocional contínuo
- Alívio não farmacológico da dor
- Esvaziar a bexiga regularmente

**Não fazer:**
- Amniotomia de rotina
- Tricotomia
- Enema
- Dieta zero (permitir líquidos claros)

##### Fase Expulsiva

**Início:** dilatação completa (10 cm) + puxos expulsivos

**Posicionamento:**
- Posição verticalizada ou lateral (preferencial)
- Evitar decúbito dorsal horizontal

**Condução:**
- Puxos espontâneos (não dirigidos)
- Proteção perineal (mãos em concha)
- **Episiotomia:** NÃO ROTINEIRA (apenas se iminência de laceração grave)

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#### 4. ASSISTÊNCIA AO PARTO

##### Momento do Desprendimento

1. **Cabeça fetal:**
   - Aguardar rotação externa espontânea
   - Apoiar e controlar velocidade de saída

2. **Ombros:**
   - Tração leve para baixo (ombro anterior)
   - Tração leve para cima (ombro posterior)

3. **Restante do corpo:**
   - Saída espontânea

##### Clampeamento do Cordão
**Clampeamento tardio (1-3 minutos) em RN vigoroso**
- Colocar RN sobre abdome materno
- Aguardar parada de pulso no cordão
- Clampear em 2 pontos e cortar entre eles

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#### 5. CUIDADOS INICIAIS COM RECÉM-NASCIDO

##### Passos Iniciais (Primeiros 30 segundos)

**Avaliar:**
- Respiração/choro
- Tônus muscular
- Cor

**RN VIGOROSO (maioria dos casos):**
- Secar e aquecer
- Manter em contato pele a pele com a mãe
- Clampear cordão após 1-3 min
- **NÃO aspirar vias aéreas de rotina**

**RN NÃO VIGOROSO:**
- Posicionar em decúbito dorsal, pescoço neutro
- Secar e aquecer
- Aspirar boca e narinas **SE secreção visível**
- Estimular tátil
- Se não responde: **INICIAR VPP**

##### Ventilação com Pressão Positiva (VPP)

**Indicações:**
- Apneia/gasping
- FC < 100 bpm após 30s
- Cianose central persistente apesar O₂

**Técnica:**
- Balão autoinflável + máscara facial
- 40-60 movimentos/min
- Reavaliar FC após 30s

##### Boletim de Apgar (1' e 5')

| Sinal | 0 | 1 | 2 |
|-------|---|---|---|
| FC | Ausente | < 100 bpm | > 100 bpm |
| Respiração | Ausente | Irregular/gasping | Regular/choro |
| Tônus | Flácido | Flexão leve | Movimentos ativos |
| Irritabilidade | Sem resposta | Careta | Choro vigoroso |
| Cor | Cianose/palidez | Extremidades cianóticas | Rosado |

**Interpretação:**
- 8-10: normal
- 5-7: asfixia leve
- 3-4: asfixia moderada
- 0-2: asfixia grave

##### Medidas Adicionais
- Credé: **NÃO RECOMENDADO** (clorexidina 2,5% é alternativa)
- Vitamina K: 1 mg IM (dose única)
- Identificação do RN
- Exame físico sumário

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#### 6. DEQUITAÇÃO (3º PERÍODO)

##### Condução Ativa (RECOMENDADA)

**Ocitocina 10 UI IM imediatamente após saída do RN**

**Tração controlada do cordão:**
- Aguardar sinais de descolamento (3-10 min):
  - Útero globoso e firme
  - Jorro de sangue
  - Cordão alonga
- Tração gentil do cordão + contrapressão suprapúbica
- **NÃO tracionar se placenta não descolou (risco de inversão uterina)**

##### Inspeção da Placenta
- Integridade (faces materna e fetal)
- Membranas completas
- Vasos íntegros

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#### 7. 4º PERÍODO (PRIMEIRAS 2 HORAS PÓS-PARTO)

##### Monitorização Rigorosa
- Sinais vitais: 15/15 min (1ª hora), 30/30 min (2ª hora)
- Sangramento vaginal
- Tônus uterino (fundo 2 cm abaixo da cicatriz umbilical)
- Globo de segurança (útero contraído)

##### Inspeção Perineal
- Avaliar lacerações
- Suturar se necessário (ver classificação abaixo)

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#### 8. MANEJO DE COMPLICAÇÕES

##### 8.1 HEMORRAGIA PÓS-PARTO (> 500 mL)

**Causas (4 T's):**
1. **Tônus** (atonia uterina - 70%)
2. **Trauma** (lacerações)
3. **Tecido** (restos placentários)
4. **Trombina** (coagulopatia)

**Conduta:**

**1ª LINHA - Atonia Uterina:**
- Massagem uterina vigorosa
- **Ocitocina 10 UI IM** (se não fez) ou **20-40 UI em 1000 mL SF 0,9% EV rápido**
- Esvaziar bexiga

**2ª LINHA (se não responde):**
- **Misoprostol 800 mcg via retal** (dose única)
OU
- **Metilergometrina 0,2 mg IM** (contraindicado se HAS)

**Medidas associadas:**
- 2 acessos venosos calibrosos
- Reposição volêmica (cristaloides)
- Oxigênio suplementar
- Compressão bimanual do útero
- **TRANSFERIR se sangramento não controlado**

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##### 8.2 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA

##### Pré-eclâmpsia Grave

**Critérios:**
- PA ≥ 160 × 110 mmHg
OU
- PA ≥ 140 × 90 + um dos seguintes:
  - Cefaleia intensa
  - Alterações visuais (escotomas, fotofobia)
  - Dor epigástrica/hipocôndrio direito
  - Hiperreflexia + clônus
  - Plaquetas < 100.000
  - Creatinina > 1,1 mg/dL
  - Transaminases > 2x valor normal

**Tratamento:**

**Sulfato de Magnésio (SEMPRE):**
- **Ataque:** 6 g (60 mL de MgSO₄ 10%) EV em 15-20 min
- **Manutenção:** 2 g/h (20 mL de MgSO₄ 10% + 80 mL SF 0,9% a 50 mL/h)

**Monitorizar toxicidade por magnésio:**
- Reflexo patelar (suspender se abolido)
- FR > 12 irpm
- Diurese > 25 mL/h

**Antídoto:** Gluconato de Cálcio 10% - 10 mL EV em 3-5 min

**Anti-hipertensivos (se PA ≥ 160x110):**

| Medicação | Dose | Observações |
|-----------|------|-------------|
| **Hidralazina** | 5 mg EV lento | Repetir 5-10 mg a cada 20 min (máx 30 mg) |
| **Labetalol** | 20 mg EV | Repetir 40 mg após 10 min, depois 80 mg (máx 300 mg) |
| **Nifedipina** | 10 mg VO | Repetir 10-20 mg a cada 20-30 min |

**Meta:** PA 140-150 / 90-100 mmHg

##### Eclâmpsia (Convulsão)

**Conduta:**
1. Proteger vias aéreas, decúbito lateral esquerdo
2. O₂ suplementar
3. **Sulfato de Magnésio:**
   - 4-6 g EV em 5-10 min
   - Manutenção 2 g/h
4. **Se convulsão persiste:** Diazepam 10 mg EV lento
5. **TRANSFERIR URGENTE**

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##### 8.3 DISTOCIA DE OMBRO

**Sinais:**
- Retração da cabeça ("sinal da tartaruga")
- Falha da rotação externa
- Falha do desprendimento do ombro anterior

**Manobras (sequência ALARME):**

1. **A**judar (chamar ajuda)
2. **L**evantar e afastar pernas (McRoberts)
3. pressão **A**cima da sínfise púbica (suprapúbica)
4. **R**otação interna (Wood/Rubin)
5. **M**anobras de remoção do braço posterior
6. **E**pisiotomia (se necessário)

**TRANSFERIR se não resolve**

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##### 8.4 RETENÇÃO PLACENTÁRIA (> 30 min)

**Conduta:**
1. Esvaziar bexiga
2. Tração controlada do cordão (NÃO forçar)
3. **Ocitocina 20 UI em 500 mL SF 0,9% EV**
4. Se > 60 min ou sangramento importante: **TRANSFERIR**

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#### 9. LACERAÇÕES PERINEAIS

##### Classificação

| Grau | Estruturas | Conduta |
|------|------------|---------|
| **I** | Pele e mucosa vaginal | Sutura opcional (se sangra ativamente) |
| **II** | + Musculatura perineal | Sutura (fio absorvível 2-0) |
| **III** | + Esfíncter anal | **TRANSFERIR** |
| **IV** | + Mucosa retal | **TRANSFERIR** |

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#### 10. MEDICAÇÕES - PRESCRIÇÕES PRÁTICAS

##### 10.1 Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia

**SULFATO DE MAGNÉSIO 10%**
- Ataque: 6 ampolas (10 mL cada) + 40 mL SF 0,9% = 100 mL total
  - Correr em 15-20 min EV
- Manutenção: 2 ampolas (20 mL) + 80 mL SF 0,9% = 100 mL
  - Correr a 50 mL/h em BIC (= 2 g/h)

**HIDRALAZINA 20 mg/mL**
- 1 ampola (1 mL = 20 mg) + 19 mL de SF 0,9% = 20 mL (1 mg/mL)
- Fazer 5 mL (5 mg) EV lento a cada 20 min SN
- Dose máxima: 30 mg

**LABETALOL**
- 20 mg EV em 2 min
- Repetir 40 mg após 10 min
- Repetir 80 mg após mais 10 min
- Dose máxima cumulativa: 300 mg

##### 10.2 Hemorragia Pós-Parto

**OCITOCINA (Syntocinon®)**
- Profilaxia: 10 UI IM (dose única, imediato pós-parto)
- Tratamento: 20-40 UI em 1000 mL SF 0,9% EV (correr rápido)

**MISOPROSTOL (Cytotec®)**
- 800 mcg (4 comprimidos de 200 mcg) via retal (dose única)

**METILERGONOVINA (Ergotrate®)**
- 0,2 mg (1 ampola) IM
- **Contraindicado se HAS**

##### 10.3 Analgesia Pós-Parto

**DIPIRONA 500 mg**
- 1-2 comprimidos VO 6/6h

**PARACETAMOL 500-750 mg**
- 1-2 comprimidos VO 6/6h

**CETOPROFENO 100 mg**
- 1 comprimido VO 12/12h (por 3-5 dias)

**Se dor intensa:**
**TRAMADOL 50 mg**
- 1 comprimido VO 8/8h (por 3 dias)

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#### 11. CRITÉRIOS DE ALTA vs TRANSFERÊNCIA

##### Manter em Observação (2-6h)
- Parto normal sem intercorrências
- Sangramento < 500 mL
- Sinais vitais estáveis
- RN em boas condições

##### Transferir para Hospital

**Maternas:**
- Hemorragia não controlada
- PA não controlada (≥ 160x110)
- Febre persistente
- Laceração grau III/IV
- Retenção placentária > 60 min

**Neonatais:**
- Apgar < 7 no 5º min
- Desconforto respiratório
- Prematuridade < 37 sem
- Malformação evidente
- Necessidade de VPP prolongada

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#### 12. CHECKLIST DO KIT DE PARTO

##### Material Obstétrico
- Campos estéreis
- Pinças de Kocher (2)
- Tesoura reta
- Porta-agulha
- Fio absorvível 2-0
- Luvas estéreis
- Clamps umbilicais

##### Medicações
- Ocitocina 10 UI (3-5 ampolas)
- Sulfato de Magnésio 10% (10 ampolas)
- Hidralazina 20 mg
- Misoprostol 200 mcg
- Vitamina K 1 mg
- Dipirona/Paracetamol

##### Reanimação Neonatal
- Balão autoinflável + máscaras (RN termo e pré-termo)
- Aspirador de bulbo
- Sonda de aspiração 8/10 Fr
- Estetoscópio neonatal
- Fonte de O₂
- Compressas/campos aquecidos

##### Outros
- Soluções: SF 0,9%, SG 5%
- Equipos, seringas, agulhas
- Gazes, antisséptico
- Coletor graduado (mensurar sangue)

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#### OBSERVAÇÕES IMPORTANTES

1. **Na dúvida, TRANSFERIR** - Hospital a 1h é tempo aceitável se transporte estável
2. **Comunicação com hospital de referência** - Avisar antes de transferir
3. **Registrar tudo** - Horários, medicações, volumes, partograma
4. **Capacitação contínua** - Treinamento em emergências obstétricas
5. **Seguir protocolos do MS** - Este guia complementa, não substitui