Trabalho de parto 1. AVALIAÇÃO INICIAL Anamnese Obstétrica Rápida Idade gestacional (DUM, ultrassom) Número de gestações, partos e abortos Pré-natal: número de consultas, comorbidades, sorologias Movimentação fetal nas últimas 24h Perda de líquido, sangramento Tempo de início das contrações Exame Físico Sinais vitais completos: PA (ambos os braços), FC, FR, Tax, SatO₂ Alerta para PA ≥ 140x90 mmHg Exame obstétrico: Altura uterina, situação, apresentação, posição fetal BCF (normal: 110-160 bpm) Dinâmica uterina (frequência, duração, intensidade) Toque vaginal: Dilatação cervical (cm) Esvaecimento (%) Posição do colo Altura da apresentação (Planos de De Lee) Bolsa amniótica (íntegra/rota) Exames complementares mínimos: Hemograma, tipagem sanguínea, glicemia Se disponível: urocultura, VDRL, HIV, HBsAg 2. CRITÉRIOS DE DECISÃO INDICAÇÕES DE TRANSFERÊNCIA IMEDIATA Maternas: PA ≥ 160x110 mmHg ou sinais de pré-eclâmpsia grave Sangramento vaginal ativo (suspeita DPP/placenta prévia) Febre ≥ 38°C Alteração do nível de consciência Convulsões Dor abdominal intensa desproporcional ao trabalho de parto Fetais: BCF < 110 ou > 160 bpm persistente Mecônio espesso Prolapso de cordão Parada de progressão > 2h em fase ativa Obstétricas: Apresentação não cefálica Gestação múltipla Cicatriz uterina prévia (cesárea anterior) Desproporção céfalo-pélvica Dilatação < 3 cm com trabalho de parto prolongado (> 20h nulípara, > 14h multípara) CRITÉRIOS PARA CONDUÇÃO LOCAL Requisitos simultâneos: Gravidez de termo (37-42 semanas) Apresentação cefálica fletida Gestação única Ausência de comorbidades maternas graves BCF normal Trabalho de parto ativo (≥ 3 cm + contrações regulares) Profissional treinado e kit completo 3. CONDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO Fase de Dilatação Monitorização: Sinais vitais maternos: 1/1h BCF: 15/15 min (fase latente), 5/5 min (fase ativa) Dinâmica uterina: contínua Toque vaginal: 2/2h ou se mudança clínica Medidas gerais: Livre deambulação/posição confortável Hidratação oral (líquidos claros) Suporte emocional contínuo Alívio não farmacológico da dor Esvaziar a bexiga regularmente Não fazer: Amniotomia de rotina Tricotomia Enema Dieta zero (permitir líquidos claros) Fase Expulsiva Início: dilatação completa (10 cm) + puxos expulsivos Posicionamento: Posição verticalizada ou lateral (preferencial) Evitar decúbito dorsal horizontal Condução: Puxos espontâneos (não dirigidos) Proteção perineal (mãos em concha) Episiotomia: NÃO ROTINEIRA (apenas se iminência de laceração grave) 4. ASSISTÊNCIA AO PARTO Momento do Desprendimento Cabeça fetal: Aguardar rotação externa espontânea Apoiar e controlar velocidade de saída Ombros: Tração leve para baixo (ombro anterior) Tração leve para cima (ombro posterior) Restante do corpo: Saída espontânea Clampeamento do Cordão Clampeamento tardio (1-3 minutos) em RN vigoroso Colocar RN sobre abdome materno Aguardar parada de pulso no cordão Clampear em 2 pontos e cortar entre eles 5. CUIDADOS INICIAIS COM RECÉM-NASCIDO Passos Iniciais (Primeiros 30 segundos) Avaliar: Respiração/choro Tônus muscular Cor RN VIGOROSO (maioria dos casos): Secar e aquecer Manter em contato pele a pele com a mãe Clampear cordão após 1-3 min NÃO aspirar vias aéreas de rotina RN NÃO VIGOROSO: Posicionar em decúbito dorsal, pescoço neutro Secar e aquecer Aspirar boca e narinas SE secreção visível Estimular tátil Se não responde: INICIAR VPP Ventilação com Pressão Positiva (VPP) Indicações: Apneia/gasping FC < 100 bpm após 30s Cianose central persistente apesar O₂ Técnica: Balão autoinflável + máscara facial 40-60 movimentos/min Reavaliar FC após 30s Boletim de Apgar (1' e 5') Sinal 0 1 2 FC Ausente < 100 bpm > 100 bpm Respiração Ausente Irregular/gasping Regular/choro Tônus Flácido Flexão leve Movimentos ativos Irritabilidade Sem resposta Careta Choro vigoroso Cor Cianose/palidez Extremidades cianóticas Rosado Interpretação: 8-10: normal 5-7: asfixia leve 3-4: asfixia moderada 0-2: asfixia grave Medidas Adicionais Credé: NÃO RECOMENDADO (clorexidina 2,5% é alternativa) Vitamina K: 1 mg IM (dose única) Identificação do RN Exame físico sumário 6. DEQUITAÇÃO (3º PERÍODO) Condução Ativa (RECOMENDADA) Ocitocina 10 UI IM imediatamente após saída do RN Tração controlada do cordão: Aguardar sinais de descolamento (3-10 min): Útero globoso e firme Jorro de sangue Cordão alonga Tração gentil do cordão + contrapressão suprapúbica NÃO tracionar se placenta não descolou (risco de inversão uterina) Inspeção da Placenta Integridade (faces materna e fetal) Membranas completas Vasos íntegros 7. 4º PERÍODO (PRIMEIRAS 2 HORAS PÓS-PARTO) Monitorização Rigorosa Sinais vitais: 15/15 min (1ª hora), 30/30 min (2ª hora) Sangramento vaginal Tônus uterino (fundo 2 cm abaixo da cicatriz umbilical) Globo de segurança (útero contraído) Inspeção Perineal Avaliar lacerações Suturar se necessário (ver classificação abaixo) 8. MANEJO DE COMPLICAÇÕES 8.1 HEMORRAGIA PÓS-PARTO (> 500 mL) Causas (4 T's): Tônus (atonia uterina - 70%) Trauma (lacerações) Tecido (restos placentários) Trombina (coagulopatia) Conduta: 1ª LINHA - Atonia Uterina: Massagem uterina vigorosa Ocitocina 10 UI IM (se não fez) ou 20-40 UI em 1000 mL SF 0,9% EV rápido Esvaziar bexiga 2ª LINHA (se não responde): Misoprostol 800 mcg via retal (dose única) OU Metilergometrina 0,2 mg IM (contraindicado se HAS) Medidas associadas: 2 acessos venosos calibrosos Reposição volêmica (cristaloides) Oxigênio suplementar Compressão bimanual do útero TRANSFERIR se sangramento não controlado 8.2 PRÉ-ECLÂMPSIA/ECLÂMPSIA Pré-eclâmpsia Grave Critérios: PA ≥ 160 × 110 mmHg OU PA ≥ 140 × 90 + um dos seguintes: Cefaleia intensa Alterações visuais (escotomas, fotofobia) Dor epigástrica/hipocôndrio direito Hiperreflexia + clônus Plaquetas < 100.000 Creatinina > 1,1 mg/dL Transaminases > 2x valor normal Tratamento: Sulfato de Magnésio (SEMPRE): Ataque: 6 g (60 mL de MgSO₄ 10%) EV em 15-20 min Manutenção: 2 g/h (20 mL de MgSO₄ 10% + 80 mL SF 0,9% a 50 mL/h) Monitorizar toxicidade por magnésio: Reflexo patelar (suspender se abolido) FR > 12 irpm Diurese > 25 mL/h Antídoto: Gluconato de Cálcio 10% - 10 mL EV em 3-5 min Anti-hipertensivos (se PA ≥ 160x110): Medicação Dose Observações Hidralazina 5 mg EV lento Repetir 5-10 mg a cada 20 min (máx 30 mg) Labetalol 20 mg EV Repetir 40 mg após 10 min, depois 80 mg (máx 300 mg) Nifedipina 10 mg VO Repetir 10-20 mg a cada 20-30 min Meta: PA 140-150 / 90-100 mmHg Eclâmpsia (Convulsão) Conduta: Proteger vias aéreas, decúbito lateral esquerdo O₂ suplementar Sulfato de Magnésio: 4-6 g EV em 5-10 min Manutenção 2 g/h Se convulsão persiste: Diazepam 10 mg EV lento TRANSFERIR URGENTE 8.3 DISTOCIA DE OMBRO Sinais: Retração da cabeça ("sinal da tartaruga") Falha da rotação externa Falha do desprendimento do ombro anterior Manobras (sequência ALARME): A judar (chamar ajuda) L evantar e afastar pernas (McRoberts) pressão A cima da sínfise púbica (suprapúbica) R otação interna (Wood/Rubin) M anobras de remoção do braço posterior E pisiotomia (se necessário) TRANSFERIR se não resolve 8.4 RETENÇÃO PLACENTÁRIA (> 30 min) Conduta: Esvaziar bexiga Tração controlada do cordão (NÃO forçar) Ocitocina 20 UI em 500 mL SF 0,9% EV Se > 60 min ou sangramento importante: TRANSFERIR 9. LACERAÇÕES PERINEAIS Classificação Grau Estruturas Conduta I Pele e mucosa vaginal Sutura opcional (se sangra ativamente) II + Musculatura perineal Sutura (fio absorvível 2-0) III + Esfíncter anal TRANSFERIR IV + Mucosa retal TRANSFERIR 10. MEDICAÇÕES - PRESCRIÇÕES PRÁTICAS 10.1 Pré-Eclâmpsia/Eclâmpsia SULFATO DE MAGNÉSIO 10% Ataque: 6 ampolas (10 mL cada) + 40 mL SF 0,9% = 100 mL total Correr em 15-20 min EV Manutenção: 2 ampolas (20 mL) + 80 mL SF 0,9% = 100 mL Correr a 50 mL/h em BIC (= 2 g/h) HIDRALAZINA 20 mg/mL 1 ampola (1 mL = 20 mg) + 19 mL de SF 0,9% = 20 mL (1 mg/mL) Fazer 5 mL (5 mg) EV lento a cada 20 min SN Dose máxima: 30 mg LABETALOL 20 mg EV em 2 min Repetir 40 mg após 10 min Repetir 80 mg após mais 10 min Dose máxima cumulativa: 300 mg 10.2 Hemorragia Pós-Parto OCITOCINA (Syntocinon®) Profilaxia: 10 UI IM (dose única, imediato pós-parto) Tratamento: 20-40 UI em 1000 mL SF 0,9% EV (correr rápido) MISOPROSTOL (Cytotec®) 800 mcg (4 comprimidos de 200 mcg) via retal (dose única) METILERGONOVINA (Ergotrate®) 0,2 mg (1 ampola) IM Contraindicado se HAS 10.3 Analgesia Pós-Parto DIPIRONA 500 mg 1-2 comprimidos VO 6/6h PARACETAMOL 500-750 mg 1-2 comprimidos VO 6/6h CETOPROFENO 100 mg 1 comprimido VO 12/12h (por 3-5 dias) Se dor intensa: TRAMADOL 50 mg 1 comprimido VO 8/8h (por 3 dias) 11. CRITÉRIOS DE ALTA vs TRANSFERÊNCIA Manter em Observação (2-6h) Parto normal sem intercorrências Sangramento < 500 mL Sinais vitais estáveis RN em boas condições Transferir para Hospital Maternas: Hemorragia não controlada PA não controlada (≥ 160x110) Febre persistente Laceração grau III/IV Retenção placentária > 60 min Neonatais: Apgar < 7 no 5º min Desconforto respiratório Prematuridade < 37 sem Malformação evidente Necessidade de VPP prolongada 12. CHECKLIST DO KIT DE PARTO Material Obstétrico Campos estéreis Pinças de Kocher (2) Tesoura reta Porta-agulha Fio absorvível 2-0 Luvas estéreis Clamps umbilicais Medicações Ocitocina 10 UI (3-5 ampolas) Sulfato de Magnésio 10% (10 ampolas) Hidralazina 20 mg Misoprostol 200 mcg Vitamina K 1 mg Dipirona/Paracetamol Reanimação Neonatal Balão autoinflável + máscaras (RN termo e pré-termo) Aspirador de bulbo Sonda de aspiração 8/10 Fr Estetoscópio neonatal Fonte de O₂ Compressas/campos aquecidos Outros Soluções: SF 0,9%, SG 5% Equipos, seringas, agulhas Gazes, antisséptico Coletor graduado (mensurar sangue) OBSERVAÇÕES IMPORTANTES Na dúvida, TRANSFERIR - Hospital a 1h é tempo aceitável se transporte estável Comunicação com hospital de referência - Avisar antes de transferir Registrar tudo - Horários, medicações, volumes, partograma Capacitação contínua - Treinamento em emergências obstétricas Seguir protocolos do MS - Este guia complementa, não substitui