Intoxicação Exógena
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox)
- Intoxicação por Benzodiazepínicos
- Intoxicação por Opioides
- Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos
- Intoxicação por Paracetamol
- Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos
- Intoxicação por Raticidas Cumarínicos
- Intoxicação por Chumbinho (Aldicarb)
- Intoxicação por Cocaína
- Intoxicação por Metanol
Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox)
Os CIATOX do Brasil realizam atendimento toxicológico e estão voltados para informar e esclarecer aos serviços de saúde e à população em geral quanto aos riscos das substâncias químicas e biológicas. Os agentes envolvidos incluem agrotóxicos agrícolas ou domésticos, substâncias químicas de uso doméstico ou industrial, plantas tóxicas, animais peçonhentos, medicamentos de uso humano ou animal, drogas lícitas e ilícitas, ou qualquer outro agente potencialmente tóxico.
Atividades do CIATox
- Prestar informações aos profissionais no caso de urgência e emergência, auxiliando no diagnóstico e tratamento de intoxicações;
- Dar suporte aos usuários em caso de acidentes que não necessitem de atendimento nos serviços de saúde;
- Acompanhar os casos de intoxicações até a sua resolução;
- Apoiar e promover capacitaçoes sobre o tema.
Amazonas (AM)
- Centro de Informações Toxicológicas do Amazonas – CIT/AM
- Telefone Emergência: (92) 3305-4702 / 0800-722-6001
- Telefone: (92) 3305-4702 / (92) 3305-4732
Bahia (BA)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica da Bahia– CIATox/BA
- Telefone Emergência: 0800-284-4343
- Telefone: (71) 3103-4343 / (71) 3103-4300
Ceará (CE)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica do Ceará – CIATox/CE
- Telefone Emergência: (85) 3255-5050
- Telefone: (85) 3255-5012
Distrito Federal (DF)
- Centro de Informações e Assistência Toxicológicas de Brasília – CIATox/DF
- Telefone Emergência: 0800-644-6774
- Telefone: (61) 3225-6512 / (61) 99288-9358
Espírito Santo (ES)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica do Espírito Santo – CIATox/ES
- Telefone Emergência: 0800-83-9904
- Telefone: (27) 3636-7575 / (27) 3636-7503
Goiás (GO)
- Centro de Informação Toxicológica de Goiás – CIATOx de Goiás
- Telefone Emergência: 0800-646-4350 / (62) 3241-2723
- Telefone: (62) 3287-2778
Mato Grosso (MT)
- Centro Antiveneno de Mato Grosso – CIAVE
- Telefone Emergência: 0800-722-6001
- Telefone: (65) 3318-4872 / (65) 98407-9763
Mato Grosso do Sul (MS)
- Centro Integrado de Vigilância Toxicológica – CIVITOX de Campo Grande
- Telefone Emergência: 0800-722-6001
- Telefone: (67) 3386 8655 / 0800-722-6001
Minas Gerais (MG)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Minas Gerais – CIATox/MG
- Telefone Emergência: (31) 3224-4000
- Telefone: (31) 3239-9224
Pará (PA)
- Centro de Informações Toxicológicas – CIT de Belém
- Telefone Emergência: 0800 722 6001 / (91) 3249-6370
- Telefone: (91) 3201-6640 / (91) 3201-6622 / (91) 3249-6370 / (91) 3259-3748 / (91) 98628-4585
Paraíba (PB)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Campina Grande
- Telefone Emergência: 0800-722-6001
- Telefone: (83) 3310-5850 (Ramal 5853)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATOX de João Pessoa
- Telefone Emergência: 0800-722-6001
- Telefone: (83) 3224-6688 / (83) 3216-7007
Paraná (PR)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica do Paraná - CIATox/Paraná
- Telefone Emergência: 08000-410-148
- Telefone: (41) 3235-6737 / (41) 99117-3002
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Cascavel - CIATox/ Cascavel
- Telefone Emergência: (45) 3321-5261 / (45) 3321-5284
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox-Londrina
- Telefone Emergência: (43) 3371-2244
- Telefone: (43) 3371-2422 / (43) 99601-9491
- Centro de Controle de Intoxicações – CCI de Maringá
- Telefone Emergência: (44) 3011-9127
- Telefone: (44) 3011-9431
Pernambuco (PE)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Pernambuco – CIATOx – PE
- Telefone Emergência: 0800-722-6001
- Telefone: (81) 3181-6450
Piauí (PI)
- Centro de Informações Toxicológicas – CITOX do Piauí
- Telefone Emergência: 0800-280-3661
- Telefone: (86) 981788257
Rio de Janeiro (RJ)
- Centro de Controle de Intoxicações – CCIn de Niterói
- Telefone Emergência: 0800-722-6001
- Telefone: (21) 2629-9033
Rio Grande do Norte (RN)
- Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Norte – CEATOX/RN
- Telefone Emergência: 0800-281-7005 / (84) 9 8883-9155 (whatsapp)
- Telefone: (84) 3232-4295
- Email: ciatoxrn@gmail.com
Rio Grande do Sul (RS)
- Centro de Informação Toxicológica – CIT do Rio Grande do Sul
- Telefone Emergência: 0800-721-3000
- Telefone: (51) 2139-9200
Santa Catarina (SC)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Santa Catarina
- Telefone Emergência: 0800-643-5252
- Telefone: (48) 3721-9083
São Paulo (SP)
- Centro de Assistência Toxicológica de Botucatu – CEATOX
- Telefone Emergência: (14 ) 3880-0673
- Telefone: (14) 3880 0676 / (14) 3880 0678 / (14) 3880 0675 / (14) 3880 0673
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Campinas
- Telefone Emergência: (19) 3521 7555
- Telefone: (19) 3521-7573
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Ribeirão Preto (CIATox)
- Telefone Emergência: (16) 3602-1190
- Telefone: (16) 3605-3763
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica - CIATox Santos
- Telefone Emergência: (13) 3222-2878
- Telefone: (13) 3234-9463
- Centro de Assistência Toxicológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
- Telefone Emergência: 0800-014-8110
- Telefone: (11) 2661-8800 / (11) 2661-8571
- Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo CCI
- Telefone Emergência: 0800 771 3733
- Telefone: (11) 5012-2399
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de São José do Rio Preto
- Telefone Emergência: (17) 3201-5175 / 3201 5000 (Ramal 1560)
- Telefone: (17) 3201-5000 (Ramal 1560) / (17) 3201-5175 / (17) 3201-1560
- Centro de Controle de Intoxicação – CCI de São José dos Campos
- Telefone Emergência: 0800 722 6001
- Telefone: (12) 3901-3509
- Centro de Controle de Intoxicações – CCI de Taubaté
- Telefone Emergência: (12) 3621-6036
- Telefone: (12) 3621-3800
Sergipe (SE)
- Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Sergipe
- Telefone Emergência: 0800-722-6001
Fontes:
Intoxicação por Benzodiazepínicos
Classe toxicológica: Sedativo-hipnótico / Depressor do Sistema Nervoso Central
Nomes comerciais/Outros nomes: Diazepam (Valium®, Compaz®), Clonazepam (Rivotril®), Alprazolam (Frontal®), Lorazepam, Midazolam (Dormonid®), Bromazepam (Lexotan®), Flunitrazepam (Rohypnol®)
Dose tóxica:
- Adultos: Variável conforme o benzodiazepínico. A intoxicação isolada raramente é fatal, mas doses > 10x a dose terapêutica podem causar sedação profunda
- Crianças: > 0,3 mg/kg pode causar sedação significativa; > 0,5 mg/kg risco aumentado de depressão respiratória
- Observações sobre variabilidade individual: A toxicidade é significativamente maior quando há uso concomitante de álcool, opioides ou outros depressores do SNC. Idosos, pacientes com insuficiência hepática/renal e obesos apresentam maior sensibilidade
Quadro clínico:
-
Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Sonolência progressiva
- Confusão mental e desorientação
- Ataxia e incoordenação motora
- Disartria (fala arrastada)
- Nistagmo
- Sedação leve a moderada
- Hiporreflexia
-
Sinais e sintomas tardios:
- Depressão do nível de consciência (estupor a coma)
- Depressão respiratória (bradipneia, hipoventilação)
- Hipotensão (mais comum em intoxicação mista)
- Bradicardia (mais comum em intoxicação mista)
- Hipotermia
- Raramente: coma profundo (quando isolado)
-
Achados ao exame físico:
- Rebaixamento do nível de consciência
- Pupilas reativas (normais ou discretamente mióticas)
- Ausência ou diminuição de movimentos oculares
- Hiporreflexia generalizada
- Depressão respiratória (FR < 12 irpm)
- Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg)
- Bradicardia (FC < 60 bpm)
Exames complementares indicados:
- Glicemia capilar (descartar hipoglicemia)
- Gasometria arterial (avaliar status respiratório e acidose)
- Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, cloro)
- Função renal (ureia, creatinina)
- Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas)
- Eletrocardiograma (avaliar arritmias, especialmente se intoxicação mista)
- Raio-X de tórax (se suspeita de broncoaspiração)
- Tomografia de crânio (se trauma associado ou suspeita de causa estrutural do coma)
- Dosagem sérica de benzodiazepínicos (quando disponível, pouco valor prático no manejo agudo)
- Triagem toxicológica urinária (identificar intoxicação mista)
Critérios de internação:
- Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13)
- Depressão respiratória (FR < 12 irpm, SpO₂ < 90%, hipercapnia)
- Instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária)
- Necessidade de suporte ventilatório
- Intoxicação mista (benzodiazepínicos + álcool/opioides/outros depressores)
- Tentativa de autoextermínio
- Impossibilidade de observação domiciliar adequada
- Critérios para UTI:
- Glasgow ≤ 8 ou necessidade de via aérea definitiva
- Depressão respiratória grave (necessidade de ventilação mecânica)
- Instabilidade hemodinâmica necessitando de vasopressores
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- Estabilização inicial (ABC - via aérea, respiração, circulação)
- Monitorização contínua (ECG, oximetria, PA, FR, temperatura)
- Oxigenoterapia suplementar conforme necessidade
- Acesso venoso calibroso
- Proteção de via aérea se Glasgow ≤ 8
- Ventilação assistida se depressão respiratória grave (considerar intubação orotraqueal)
- Posicionamento adequado (decúbito lateral - prevenir broncoaspiração)
- Ressuscitação volêmica se hipotensão (SF 0,9% 500-1000 mL)
- Vasopressores se hipotensão refratária (noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min)
- Aquecimento passivo se hipotermia
- Descontaminação: Carvão ativado 1 g/kg (máx. 50g) VO/SNG se ingestão < 1-2 horas e paciente consciente/via aérea protegida. Lavagem gástrica geralmente não indicada (baixo benefício/alto risco)
-
Antídoto/Tratamento específico:
- Nome: Flumazenil (Lanexat®)
- Apresentação: Ampolas de 0,5 mg/5 mL (0,1 mg/mL) e 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL)
- Indicações:
- Depressão respiratória significativa (FR < 10 irpm)
- Rebaixamento grave do nível de consciência (Glasgow ≤ 8) por benzodiazepínicos
- Intoxicação confirmada por benzodiazepínicos sem contraindicações
- Dose e administração:
- Adultos:
- Dose inicial: 0,2-0,3 mg EV em 15-30 segundos
- Repetir: 0,1-0,2 mg EV a cada 1-2 minutos até reversão ou dose máxima
- Dose máxima: 2-3 mg (total)
- Se não houver resposta com 2-3 mg em 5-10 minutos, considerar outra causa
- Crianças:
- Dose inicial: 0,01 mg/kg EV (máx. 0,2 mg) em 15-30 segundos
- Repetir: 0,01 mg/kg (máx. 0,2 mg) a cada 1 minuto até reversão
- Dose máxima: 1 mg (total) ou 0,05 mg/kg
- Adultos:
- Diluição: Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9% ou SG 5% (facilita administração lenta)
- Prescrição prática:
Flumazenil 0,5 mg/5 mL – Administrar 0,2-0,3 mg (2-3 mL) EV lento em 15-30 segundos, dose inicialSe necessário, repetir 0,1-0,2 mg (1-2 mL) EV a cada 1-2 minutos até reversão completa ou dose máxima de 2-3 mgInfusão contínua (se ressedação): Flumazenil 5 ampolas (2,5 mg) + SF 0,9% 250 mL = 10 mcg/mL, infundir 0,1-0,4 mg/h (10-40 mL/h)
- Efeitos adversos do antídoto:
- Náuseas e vômitos
- Tontura
- Agitação e ansiedade
- Tremores
- Sudorese
- Taquicardia e palpitações
- Crises convulsivas (em pacientes predispostos)
- Síndrome de abstinência (em usuários crônicos)
- Ressedação (efeito mais curto que os benzodiazepínicos - meia-vida 40-80 min)
- Contraindicações:
- ABSOLUTAS:
- Uso crônico de benzodiazepínicos (risco de síndrome de abstinência grave e convulsões)
- Intoxicação concomitante com antidepressivos tricíclicos (risco de convulsões e arritmias)
- História de epilepsia ou convulsões
- Intoxicação mista com pró-convulsivantes (cocaína, anfetaminas, aminofilina, teofilina)
- Hipersensibilidade ao flumazenil
- Dependência física de benzodiazepínicos
- RELATIVAS:
- Hipertensão intracraniana
- Traumatismo cranioencefálico grave
- Intoxicação mista com outras substâncias
- Pacientes em tratamento de estado epiléptico com benzodiazepínicos
- ABSOLUTAS:
-
Tratamento de suporte:
- Manutenção de sinais vitais estáveis
- Hidratação venosa adequada
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
- Suporte ventilatório se necessário (considerar ventilação não invasiva ou IOT)
- Monitorização rigorosa por ressedação (efeito do flumazenil é mais curto que dos benzodiazepínicos)
- Considerar infusão contínua de flumazenil se ressedação recorrente
- Avaliação psiquiátrica em casos de tentativa de autoextermínio
- Suporte psicológico
Tempo de observação:
- Intoxicação leve (consciente, sem depressão respiratória): Mínimo 4-6 horas
- Intoxicação moderada (sedação importante, mas sem depressão respiratória): Mínimo 12-24 horas
- Intoxicação grave ou uso de flumazenil: Mínimo 24-48 horas (risco de ressedação)
- Benzodiazepínicos de longa duração (diazepam, clonazepam, flurazepam): Prolongar observação para 24-72 horas
- Intoxicação mista: Tempo ditado pela substância mais tóxica
- Condições que prolongam observação:
- Uso de benzodiazepínicos de meia-vida longa
- Ressedação após uso de flumazenil
- Depressão respiratória recorrente
- Instabilidade hemodinâmica
- Tentativa de autoextermínio (manter até avaliação psiquiátrica)
- Impossibilidade de observação domiciliar adequada
Critérios de alta:
- Paciente alerta, orientado e deambulando sem ataxia
- Glasgow 15 por pelo menos 4-6 horas sem nova sedação
- Função respiratória normal (FR > 12 irpm, SpO₂ > 94% em ar ambiente)
- Sinais vitais estáveis sem suporte por pelo menos 6 horas
- Ausência de depressão respiratória
- Ausência de complicações (broncoaspiração, trauma)
- Avaliação psiquiátrica completa (se tentativa de autoextermínio)
- Garantia de acompanhamento domiciliar adequado
- Orientações pós-alta:
- Evitar dirigir ou operar máquinas por 24-48 horas
- Acompanhamento ambulatorial (clínico e psiquiátrico se aplicável)
- Orientação sobre riscos da intoxicação e prevenção
- Retornar imediatamente se ressedação, dificuldade respiratória ou alteração do nível de consciência
Observações importantes:
-
Particularidades do manejo:
- A intoxicação isolada por benzodiazepínicos raramente é fatal
- O maior risco ocorre em intoxicação mista (álcool + benzodiazepínicos ou opioides + benzodiazepínicos)
- O uso rotineiro de flumazenil NÃO é recomendado devido ao risco de convulsões e síndrome de abstinência
- Flumazenil deve ser reservado para casos graves com depressão respiratória ou coma profundo
- A ressedação após flumazenil é comum (meia-vida do flumazenil: 40-80 min vs meia-vida dos benzodiazepínicos: até 100 horas)
- NUNCA usar flumazenil sem descartar intoxicação concomitante com antidepressivos tricíclicos ou pró-convulsivantes
-
Prognóstico:
- Excelente quando intoxicação isolada e tratamento adequado
- Recuperação completa esperada em 24-48 horas na maioria dos casos
- Mortalidade < 1% em intoxicação isolada
- Mortalidade significativamente maior em intoxicação mista (até 10-15%)
-
Complicações tardias a monitorar:
- Broncoaspiração e pneumonia aspirativa
- Rabdomiólise (se coma prolongado)
- Lesões por pressão (se imobilização prolongada)
- Síndrome de abstinência (em usuários crônicos após alta)
-
Interações relevantes:
- Álcool: potencializa significativamente a depressão do SNC
- Opioides: sinergismo para depressão respiratória (MUITO PERIGOSO)
- Antidepressivos tricíclicos: risco de convulsões com flumazenil
- Barbitúricos: potencialização da sedação
- Anti-histamínicos: aumento da sedação
-
Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: Flumazenil categoria C - usar apenas se benefício justificar risco. Benzodiazepínicos podem causar síndrome do "bebê flácido" e síndrome de abstinência neonatal
- Idosos: Maior sensibilidade aos efeitos sedativos; doses menores de flumazenil; prolongar observação
- Insuficiência renal: Ajustar doses se necessário suporte medicamentoso; flumazenil pode ser usado (metabolização hepática)
- Insuficiência hepática: Metabolização reduzida dos benzodiazepínicos - efeito prolongado; flumazenil deve ser usado com cautela (também metabolização hepática); prolongar observação
- Crianças: Mais sensíveis à depressão respiratória; doses ajustadas ao peso; observação prolongada
Intoxicação por Opioides
Classe toxicológica: Analgésicos narcóticos / Depressores do Sistema Nervoso Central
Nomes comerciais/Outros nomes: Morfina, Codeína, Tramadol, Metadona, Oxicodona, Fentanil, Heroína, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil, Meperidina (Dolantina®), Petidina
Dose tóxica:
- Adultos: Variável conforme o opioide específico e tolerância prévia. Doses terapêuticas podem causar toxicidade em pacientes sem uso prévio
- Crianças: Qualquer ingestão acidental deve ser considerada potencialmente grave
- Observações sobre variabilidade individual:
- Usuários crônicos desenvolvem tolerância significativa, necessitando doses maiores para toxicidade
- Pacientes naive (sem uso prévio) apresentam maior sensibilidade
- Opioides de longa duração (metadona, buprenorfina) apresentam risco prolongado
- Formulações transdérmicas (adesivos de fentanil) podem liberar grandes quantidades de forma prolongada
Quadro clínico:
- Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Tríade clássica: depressão do nível de consciência, depressão respiratória e miose
- Sonolência progressiva, confusão mental
- Náuseas e vômitos
- Bradipneia (frequência respiratória < 12 irpm)
- Bradicardia
- Hipotensão
- Prurido
- Sinais e sintomas tardios:
- Estupor ou coma profundo
- Apneia ou parada respiratória
- Edema agudo de pulmão não cardiogênico
- Hipotermia
- Convulsões (principalmente meperidina e tramadol)
- Rabdomiólise (em casos de imobilização prolongada)
- Síndrome compartimental
- Achados ao exame físico:
- Pupilas: Miose puntiforme bilateral, reativa à luz (patognomônico)
- Neurológico: Glasgow reduzido, hiporreflexia, hipotonia
- Respiratório: Bradipneia, respiração superficial, crepitações pulmonares (edema)
- Cardiovascular: Bradicardia, hipotensão, pulsos periféricos diminuídos
- Pele: Cianose, palidez, marcas de punção venosa (usuários crônicos)
- Extremidades: Lesões por pressão, sinais de rabdomiólise
Exames complementares indicados:
- Gasometria arterial: Acidose respiratória (pCO₂ elevado), hipoxemia
- Hemograma completo: Leucocitose em complicações infecciosas
- Função renal: Ureia, creatinina (avaliar rabdomiólise)
- CPK (creatinoquinase): Elevada em rabdomiólise
- Eletrólitos: Sódio, potássio, cálcio
- Glicemia capilar: Excluir hipoglicemia
- ECG: Avaliar arritmias, intervalo QT (principalmente metadona)
- Radiografia de tórax: Edema pulmonar, pneumonia aspirativa
- Dosagem sérica de opioides: Confirma exposição, mas não altera conduta aguda
- Screening toxicológico urinário: Identificar uso concomitante de outras substâncias
- Tomografia de crânio: Se trauma associado ou rebaixamento prolongado sem resposta à naloxona
- Timing: Exames laboratoriais devem ser colhidos na admissão; gasometria seriada conforme evolução respiratória
Critérios de internação:
- Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 14)
- Depressão respiratória (FR < 12 irpm ou SatO₂ < 92%)
- Necessidade de doses repetidas de naloxona
- Intoxicação por opioides de longa ação (metadona, buprenorfina)
- Complicações: edema pulmonar, rabdomiólise, convulsões
- Tentativa de autoextermínio
- Idade extrema (crianças, idosos)
- Comorbidades graves (DPOC, insuficiência cardíaca)
- Critérios para UTI:
- Necessidade de ventilação mecânica
- Instabilidade hemodinâmica persistente
- Depressão respiratória refratária
- Coma profundo (Glasgow ≤ 8)
- Edema agudo de pulmão
- Convulsões de difícil controle
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- ABC: Via aérea pérvia, oxigenação (O₂ suplementar), acesso venoso
- Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO₂, ECG
- Suporte ventilatório: Ventilação com bolsa-valva-máscara se necessário; intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8 ou depressão respiratória grave
- Descontaminação gastrointestinal:
- Carvão ativado 1 g/kg (dose única) se ingestão oral < 1-2 horas e via aérea protegida
- Não realizar lavagem gástrica de rotina
- Contraindicado se nível de consciência rebaixado sem IOT
- Posicionamento: Decúbito lateral esquerdo (posição de recuperação) para prevenir aspiração
- Hidratação venosa: SF 0,9% para manter PA adequada
- Aquecimento: Se hipotermia
-
Antídoto/Tratamento específico:
- Nome: Naloxona (Narcan®)
- Apresentação: Ampola de 0,4 mg/mL (1 mL); formulação intranasal 2 mg/dose
- Indicações:
- Depressão respiratória (FR < 12 irpm)
- Rebaixamento do nível de consciência com suspeita de intoxicação por opioides
- Apneia ou parada respiratória
- Dose e administração:
- Adultos:
- Sem depressão respiratória grave: 0,05 a 0,4 mg EV (especialmente em dependentes, para evitar abstinência grave)
- Com depressão respiratória grave: 0,4 a 2 mg EV em bolus
- Parada respiratória/PCR: 2 mg EV
- Via intranasal: 2 mg (pré-hospitalar)
- Via intramuscular: 0,4 a 2 mg IM (início de ação mais lento)
- Repetição: A cada 2-3 minutos até reversão da depressão respiratória ou melhora do nível de consciência
- Dose máxima cumulativa: 10 mg EV
- Crianças:
- < 5 anos ou < 20 kg: 0,1 mg/kg EV (máximo 2 mg/dose)
- ≥ 5 anos ou ≥ 20 kg: 2 mg EV
- Repetir: A cada 2-3 minutos se necessário
- Adultos:
- Diluição:
- Pode ser administrada pura em bolus lento (1-2 minutos)
- Para infusão contínua: Naloxona 2 mg (5 ampolas) + SF 0,9% 250 mL = concentração de 0,008 mg/mL
- Prescrição prática:
Naloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), EV, em bolus lento, dose únicaNaloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg), EV, em bolus lento, dose únicaNaloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), IM, dose única (extra-hospitalar)- Infusão contínua (se necessário):
Naloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, iniciar 5 mL/h (0,04 mg/h), titular conforme resposta
- Efeitos adversos do antídoto:
- Síndrome de abstinência aguda em dependentes: agitação, taquicardia, hipertensão, sudorese, náuseas, vômitos, diarreia, midríase, dor abdominal, piloereção
- Edema agudo de pulmão (raro)
- Arritmias cardíacas
- Hipertensão grave
- Convulsões (raro)
- Contraindicações:
- Hipersensibilidade conhecida à naloxona (extremamente raro)
- Não é contraindicação formal, mas usar doses menores em dependentes conhecidos
-
Tratamento de suporte:
- Hipotensão refratária: Expansão volêmica com cristaloides; considerar noradrenalina se não responsivo
- Edema agudo de pulmão: Suporte ventilatório (CPAP/BiPAP ou IOT + VM), diuréticos se necessário
- Convulsões: Benzodiazepínicos (midazolam 5-10 mg EV ou diazepam 10 mg EV)
- Rabdomiólise: Hidratação vigorosa, alcalinização urinária se CPK muito elevada
- Síndrome de abstinência iatrogênica: Benzodiazepínicos, clonidina, controle sintomático
Tempo de observação:
- Mínimo de 4-6 horas após reversão completa dos sintomas e última dose de naloxona
- 24-48 horas para opioides de longa duração (metadona, buprenorfina, fentanil transdérmico)
- Prolongar observação se:
- Necessidade de doses repetidas de naloxona
- Ingestão de formulações de liberação prolongada
- Intoxicação por múltiplas drogas
- Via de administração subcutânea ou transdérmica (absorção prolongada)
- Body packing ou body stuffing (ingestão de pacotes de drogas)
Critérios de alta:
- Clínicos:
- Nível de consciência normal (Glasgow 15)
- Função respiratória adequada (FR > 12 irpm, SatO₂ > 94% em ar ambiente)
- Sinais vitais estáveis por pelo menos 4-6 horas
- Ausência de necessidade de naloxona por período adequado de observação
- Ausência de complicações (edema pulmonar, rabdomiólise)
- Psiquiátricos/Sociais:
- Avaliação psiquiátrica se tentativa de autoextermínio
- Rede de suporte adequada
- Orientação sobre riscos e encaminhamento para tratamento de dependência química
- Orientações pós-alta:
- Retornar imediatamente se sonolência, dificuldade respiratória ou confusão mental
- Evitar dirigir ou operar máquinas por 24 horas
- Não usar opioides ou outras substâncias depressoras do SNC
- Procurar CAPS-AD ou ambulatório de dependência química para seguimento
- Orientação familiar sobre sinais de alerta
Observações importantes:
- Particularidades do manejo:
- A naloxona tem meia-vida curta (20-30 minutos), enquanto opioides têm duração mais prolongada, portanto ressedação é comum e requer vigilância
- Em usuários crônicos, usar doses menores de naloxona inicialmente para evitar abstinência grave
- A ausência de miose NÃO exclui intoxicação por opioides (pode ocorrer em hipóxia grave, intoxicação mista ou uso de meperidina)
- Body packers (transportadores de drogas): considerar TC de abdome; tratamento cirúrgico se obstrução ou ruptura de pacotes
- Fentanil e análogos sintéticos podem requerer doses muito altas de naloxona
- Prognóstico:
- Excelente se reversão adequada e precoce com naloxona
- Mortalidade está relacionada a complicações: anóxia cerebral, edema pulmonar, aspiração, trauma
- Risco de recorrência em usuários de drogas ilícitas
- Complicações tardias a monitorar:
- Pneumonia aspirativa (febre, tosse, infiltrado pulmonar em 24-48h)
- Rabdomiólise e insuficiência renal aguda (monitorar CPK, ureia, creatinina)
- Síndrome compartimental (avaliar pulsos e compartimentos musculares)
- Lesões por pressão e úlceras em pacientes com imobilização prolongada
- Interações relevantes:
- Álcool e benzodiazepínicos: Potencializam depressão respiratória (intoxicação mista comum)
- Anticolinérgicos: Podem causar midríase, mascarando a miose típica
- Inibidores da MAO: Podem causar síndrome serotoninérgica com alguns opioides (meperidina, tramadol)
- Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: Naloxona é segura; preocupação com abstinência fetal se uso crônico materno
- Idosos: Maior sensibilidade aos efeitos; usar doses menores de naloxona inicialmente
- Insuficiência renal: Acúmulo de metabólitos ativos de alguns opioides (morfina-6-glicuronídeo); naloxona não requer ajuste
- Insuficiência hepática: Metabolização prolongada de opioides; observação estendida; naloxona não requer ajuste
Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos
Classe toxicológica: Antidepressivos - Bloqueadores de canais de sódio
Nomes comerciais/Outros nomes: Amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®), Imipramina (Tofranil®), Clomipramina (Anafranil®), Nortriptilina (Pamelor®), Desipramina, Trimipramina, Doxepina (Quitaxon®)
Dose tóxica:
- Adultos: > 10-20 mg/kg (aproximadamente > 1g em dose única)
- Crianças: > 5 mg/kg
- Observações sobre variabilidade individual:
- Pacientes em uso crônico podem apresentar tolerância parcial
- Cardiopatas e idosos têm maior risco de toxicidade
- A toxicidade é dose-dependente
- Presença de alterações prévias do sistema de condução cardíaca aumenta o risco
Quadro clínico:
- Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Sedação, confusão mental, delirium
- Taquicardia sinusal
- Sintomas anticolinérgicos: midríase, boca seca, retenção urinária, íleo paralítico, hipertermia, rubor cutâneo
- Hipotensão (por bloqueio alfa-1 adrenérgico e redução da contratilidade)
- Agitação inicial (pode preceder sedação)
- Sinais e sintomas tardios:
- Coma profundo
- Convulsões (por bloqueio dos receptores GABA-A)
- Arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) - ocorre em aproximadamente 4% dos casos
- Hipotensão refratária (principal causa de mortalidade)
- Parada cardiorrespiratória
- Síndrome de Brugada induzida
- Achados ao exame físico:
- Sinais vitais: taquicardia, hipotensão, hipertermia
- Pupilas: midríase
- Pele: rubor, pele seca
- Mucosas: secas
- Nível de consciência: variável (agitação até coma)
- Abdome: distensão (íleo paralítico)
- Bexiga: retenção urinária (globo vesical)
Exames complementares indicados:
- ECG de 12 derivações seriado (fundamental - avaliar a cada 30-60 min inicialmente):
- Alargamento do QRS (principal achado - QRS > 100 msec indica cardiotoxicidade)
- Prolongamento do intervalo PR
- Prolongamento do intervalo QT/QTc
- Bloqueios atrioventriculares e intraventriculares
- Em aVR: onda R' > 3 mm ou relação R/S > 0,7 (sugestivo de intoxicação)
- Padrão de bloqueio de ramo direito
- Taquicardia sinusal
- Gasometria arterial (avaliar acidose)
- Ionograma completo (Na, K, Ca, Cl, Mg)
- Glicemia capilar e sérica
- Ureia, creatinina
- Função hepática (TGO, TGP)
- Hemograma
- Lactato arterial
- Observação: A dosagem de níveis séricos de ADTs tem valor terapêutico e prognóstico limitado
Critérios de internação:
- Todos os pacientes com intoxicação por ADTs devem ser internados para monitorização
- Ingestão de qualquer quantidade acima da dose terapêutica
- Presença de sintomas (mesmo leves)
- QRS > 100 msec ao ECG
- Arritmias ou alterações de condução
- Alteração do nível de consciência
- Sintomas anticolinérgicos significativos
- Hipotensão
- Convulsões
- Critérios para UTI:
- QRS > 100 msec
- Arritmias ventriculares
- Hipotensão refratária
- Convulsões
- Coma (Glasgow < 8)
- Necessidade de suporte ventilatório
- Instabilidade hemodinâmica
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- ABCDE: estabilização de vias aéreas, ventilação, circulação
- Monitorização cardíaca contínua obrigatória
- Acesso venoso calibroso
- Oxigenioterapia suplementar se necessário
- Suporte ventilatório se rebaixamento importante do nível de consciência (Glasgow < 8)
- Deterioração clínica pode ser rápida, mesmo com quadro inicial estável
-
Antídoto/Tratamento específico:
- Nome: Bicarbonato de Sódio 8,4%
- Apresentação: Ampola de 10 mL (1 mL = 1 mEq)
- Indicações:
- QRS > 100 msec
- Arritmia ventricular (TV, FV)
- Hipotensão refratária
- Convulsões refratárias a benzodiazepínicos
- Dose e administração:
- Adultos: 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus rápido
- Crianças: 1 mEq/kg (1 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus
- Diluição: Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9%
- Prescrição prática:
Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 50-100 mL (5-10 ampolas) EV em bolus rápido, repetir após 5 minutos se necessário até estreitamento do QRS ou melhora da pressão arterialBicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg) EV em bolus, pode repetir conforme resposta clínica e eletrocardiográfica
- Efeitos adversos do antídoto:
- Hipernatremia
- Hiperosmolaridade
- Hipocalemia (redistribuição)
- Hipocalcemia
- Alcalose metabólica
- Piora da oxigenação tecidual (se uso excessivo)
- Contraindicações: Nenhuma contraindicação absoluta na intoxicação por ADTs
-
Descontaminação gastrintestinal:
- Lavagem gástrica: considerar se < 1 hora da ingestão e ingestão maciça
- Carvão ativado:
- Dose: 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou por SNG
- Indicado até 2 horas após a ingestão
- Pode ser administrado em doses repetidas (50 g a cada 4-6 horas nas primeiras 24h) devido à circulação êntero-hepática dos ADTs
- Não administrar se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida
-
Tratamento de suporte:
- Hipotensão:
- Cristaloides (SF 0,9% 1000-2000 mL em bolus)
- Se refratária: Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min (vasopressor de escolha)
- Pode usar Adrenalina se necessário
- Convulsões:
- Benzodiazepínicos são primeira linha:
Diazepam 10mg/2mL – Administrar 1-2 ampolas (10-20 mg) EV lentoMidazolam 15mg/3mL – Administrar 0,2-0,4 mg/kg (1-2 ampolas) EV lento
- Se refratário: Bicarbonato de Sódio
- Contraindicação: Fenitoína está contraindicada (pode piorar bloqueios cardíacos)
- Benzodiazepínicos são primeira linha:
- Arritmias ventriculares:
- Bicarbonato de Sódio (primeira linha)
- Lidocaína pode ser considerada
- Amiodarona está contraindicada (prolonga QT)
- Bradiarritmias/Bloqueios:
- Atropina 0,5 mg EV a cada 3-5 min (máximo 3 mg)
- Marca-passo transcutâneo ou transvenoso se necessário
- Agitação psicomotora:
- Benzodiazepínicos
- Contraindicação absoluta: Flumazenil está contraindicado (pode precipitar convulsões e arritmias)
- Hipotensão:
Tempo de observação:
- Mínimo de 6 horas em ambiente monitorizado para pacientes assintomáticos
- Mínimo de 12-24 horas para pacientes com qualquer sintoma
- Observação prolongada (24-48 horas) se:
- Ingestão de formulações de liberação prolongada
- Sintomas anticolinérgicos importantes (reduzem motilidade intestinal)
- QRS alargado ou alterações eletrocardiográficas
- Convulsões
- Necessidade de bicarbonato
- Monitorização cardíaca contínua durante todo o período
- ECG seriado a cada 2-4 horas inicialmente
Critérios de alta:
- Ausência de sintomas por pelo menos 6 horas após última dose de tratamento
- ECG normal (QRS < 100 msec, sem arritmias) em pelo menos 2 ECGs seriados com intervalo de 4-6 horas
- Resolução completa de sintomas anticolinérgicos
- Sinais vitais estáveis
- Nível de consciência normal
- Ausência de convulsões
- Avaliação psiquiátrica (se tentativa de autoextermínio)
- Orientações pós-alta:
- Retornar imediatamente se palpitações, tonturas, confusão mental, convulsões
- Seguimento psiquiátrico obrigatório
Observações importantes:
- Particularidades do manejo:
- A deterioração clínica pode ser SÚBITA e RÁPIDA, mesmo em pacientes inicialmente estáveis
- O QRS > 100 msec é o melhor preditor de toxicidade grave
- O antagonismo muscarínico reduz a motilidade gastrointestinal, prolongando a absorção
- Grande volume de distribuição e ligação proteica limitam a eficácia de diurese forçada e diálise
- Meia-vida variável (7-58 horas)
- Circulação êntero-hepática prolonga a eliminação
- Prognóstico:
- Mortalidade de 2-3% mesmo com tratamento adequado
- Principal causa de morte: hipotensão refratária
- Arritmias ventriculares ocorrem em ~4% dos casos
- Se paciente sobrevive às primeiras 24 horas, prognóstico geralmente é bom
- Complicações tardias a monitorar:
- Recorrência de arritmias (até 48-72h)
- Rabdomiólise (se convulsões prolongadas)
- Pneumonia aspirativa
- Lesão renal aguda (por hipotensão prolongada)
- Interações relevantes:
- Álcool potencializa depressão respiratória
- ISRSs (especialmente fluoxetina e paroxetina) inibem metabolismo dos ADTs
- Antipsicóticos e corticoides podem potencializar efeitos
- Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: O bicarbonato de sódio pode ser usado normalmente. Monitorização fetal se idade gestacional viável
- Idosos: Maior risco de toxicidade cardíaca. Menor clearance. Reduzir doses de vasopressores inicialmente
- Insuficiência renal: Não requer ajuste significativo (metabolismo hepático). Atenção ao bicarbonato (risco de sobrecarga)
- Insuficiência hepática: Metabolismo reduzido, maior risco de toxicidade prolongada. Considerar observação mais prolongada
Intoxicação por Paracetamol
Manejo de intoxicação exógena por Paracetamol.
- Classe toxicológica: Analgésico não opioide e antipirético
- Nomes comerciais/Outros nomes: Tylenol, Dôrico, Parador, Resfenol, Acetaminofeno, Acetominofen, N-acetil-para-aminofenol
Dose tóxica:
- Adultos: > 7,5 g em dose única ou > 150 mg/kg
- Crianças: > 150 mg/kg ou > 200 mg/kg
- Observações sobre variabilidade individual:
- Dose terapêutica máxima: 4 g/dia em adultos, 2 g/dia em etilistas
- Em crianças: dose terapêutica de 50 mg/kg/dia
- Hepatotoxicidade pode ocorrer com ingestões de 2-4 vezes a dose terapêutica
- Overdoses < 150 mg/kg são improváveis de resultar em toxicidade
- Fatores de risco: doença hepática prévia, etilismo crônico, desnutrição, uso de indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina)
Quadro clínico:
- Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas - Fase I: 0-24h):
- Assintomático ou sintomas inespecíficos
- Anorexia
- Náuseas e vômitos
- Mal-estar generalizado
- Palidez
- Diaforese
- Letargia
- Sinais e sintomas tardios:
- Fase II (24-72h): Melhora aparente dos sintomas iniciais, início de elevação de transaminases, dor em quadrante superior direito do abdomen, hepatomegalia
- Fase III (72-96h): Pico de hepatotoxicidade, icterícia, coagulopatia (sangramento), confusão mental/encefalopatia hepática, insuficiência renal aguda, acidose metabólica, hipoglicemia
- Fase IV (> 5 dias): Recuperação completa ou evolução para insuficiência hepática fulminante e morte
- Achados ao exame físico:
- Fase inicial: geralmente exame físico normal
- Fase II-III: hepatomegalia dolorosa, icterícia, sinais de encefalopatia (alteração do nível de consciência, asterixis), manifestações hemorrágicas
Exames complementares:
- Função hepática (admissão e diariamente por 3 dias):
- AST (TGO) e ALT (TGP)
- Bilirrubinas totais e frações
- Fosfatase alcalina, Gama-GT
- Coagulograma: TP/INR, TTPA
- Função renal: ureia, creatinina
- Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio, bicarbonato, cloro
- Glicemia
- Gasometria arterial (se sinais de gravidade)
- Hemograma completo
- CPK (se suspeita de rabdomiólise)
- Amilase (se suspeita de pancreatite)
- Nível sérico de salicilato (descartar coingestão)
Critérios de internação:
- Ingestão de dose potencialmente tóxica (> 150 mg/kg ou > 7,5 g)
- Nível sérico de paracetamol acima da linha de tratamento no nomograma de Rumack-Matthew
- Tempo de ingestão desconhecido com nível sérico > 10 mcg/mL
- Qualquer elevação de transaminases
- Presença de sintomas (náuseas, vômitos, dor abdominal)
- Ingestão com intenção suicida
- História clínica não confiável
- Critérios para UTI:
- Encefalopatia hepática
- Coagulopatia grave (INR > 3)
- Insuficiência hepática fulminante
- Insuficiência renal aguda
- Acidose metabólica refratária
- Níveis séricos > 900 mcg/mL
- Necessidade de hemodiálise ou avaliação para transplante hepático
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- Estabilização ABC (vias aéreas, respiração, circulação)
- Acesso venoso calibroso
- Monitorização contínua de sinais vitais
- Oxigenoterapia se necessário
- Hidratação venosa com SF 0,9%
- Suporte de vômitos: Ondansetrona 4-8 mg EV
- Descontaminação gástrica:
- Carvão ativado 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou SNG
- Indicado se ingestão há menos de 1-2 horas
- Contraindicado se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida
- Dose única (não fazer doses repetidas)
- Correção de hipoglicemia se presente
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
-
Antídoto/Tratamento específico:
- Nome: N-acetilcisteína (NAC) - Fluimucil®
- Apresentação:
- Solução oral 20% (200 mg/mL) - frasco 30 mL
- Solução IV 10% (100 mg/mL) - ampola 30 mL (3 g)
- Indicações:
- Ingestão há < 24h com critérios no nomograma de Rumack-Matthew
- Ingestão > 30 g em adulto
- Concentração sérica de paracetamol desconhecida com previsão de demora do resultado > 8h
- História clínica não confiável + paracetamol sérico > 10 mcg/mL ou transaminases elevadas
- Manifestações de disfunção hepática (encefalopatia, coagulopatia, acidose)
- Ingestão repetida supraterapêutica: paracetamol ≥ 20 mcg/mL ou elevação de transaminases
- Dose e administração:
- Via Oral (preferir se náuseas/vômitos ausentes):
- Dose de ataque: 140 mg/kg diluído em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja
- Manutenção: 70 mg/kg a cada 4 horas por 17 doses (total de 18 doses em 72 horas)
- Via Endovenosa (preferir se náuseas/vômitos, rebaixamento do sensório ou hepatotoxicidade):
- Dose de ataque: 150 mg/kg EV em 200 mL de SGI 5%, infundir em 60 minutos
- Segunda dose: 50 mg/kg EV em 500 mL de SGI 5%, infundir em 4 horas (12,5 mg/kg/h)
- Terceira dose: 100 mg/kg EV em 1000 mL de SGI 5%, infundir em 16 horas (6,25 mg/kg/h)
- Total: 300 mg/kg em 21 horas
- Crianças: mesmas doses por kg
- Via Oral (preferir se náuseas/vômitos ausentes):
- Diluição:
- Via oral: diluir em suco de laranja ou SGI 5% (1:3 ou 1:4)
- Via EV: diluir em SGI 5% conforme esquema acima
- Prescrição prática:
- Via Oral:
N-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL diluídos em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja, administrar VO ou por SNGN-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Manutenção: ___ mL diluídos em 100 mL de SGI 5%, administrar VO ou por SNG de 4/4h por 17 doses
- Via Endovenosa:
N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL + SGI 5% 200 mL, infundir EV em 60 minutosN-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 2ª dose: ___ mL + SGI 5% 500 mL, infundir EV em 4 horasN-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 3ª dose: ___ mL + SGI 5% 1000 mL, infundir EV em 16 horas
- Via Oral:
- Efeitos adversos do antídoto:
- Reações anafilactoides (mais comum com via EV): urticária, prurido, rash, broncoespasmo, hipotensão (ocorre em 10-20% dos pacientes)
- Náuseas e vômitos (mais comum via oral)
- Cefaleia
- Manejo de reação anafilactoide: interromper infusão, administrar anti-histamínico ± corticoide, reiniciar infusão em velocidade reduzida
- Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à N-acetilcisteína (relativa)
-
Tratamento de suporte:
- Vitamina K 10 mg EV se coagulopatia
- Plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico se sangramento ativo
- Correção de hipoglicemia: Glicose 50% 40-60 mL EV
- Hemodiálise: indicada se níveis séricos > 900 mcg/mL, acidose metabólica grave refratária, ou insuficiência hepática fulminante
- Transplante hepático: considerar se insuficiência hepática fulminante pelos critérios de King's College modificados
Tempo de observação:
- Mínimo de 24 horas se dose potencialmente tóxica ingerida
- 48-72 horas se elevação de transaminases
- Prolongar observação se:
- Persistência de sintomas
- Elevação progressiva de transaminases
- Desenvolvimento de coagulopatia
- Alteração do nível de consciência
- Se ingestão de formulação de liberação prolongada: observação mínima 48h e duas dosagens séricas (4h e 8h após ingestão)
Critérios de alta:
- Assintomático por pelo menos 24 horas
- Função hepática normal ou em melhora (AST e ALT < 50 UI/L ou em queda progressiva)
- Coagulograma normal
- Função renal normal
- Ausência de encefalopatia
- Nível sérico de paracetamol < 10 mcg/mL
- Tratamento completo com N-acetilcisteína se indicado
- Avaliação psiquiátrica se ingestão intencional
- Orientações sobre não uso de hepatotóxicos
- Acompanhamento ambulatorial agendado
Observações importantes:
- Particularidades do manejo:
- A eficácia da N-acetilcisteína é máxima se iniciada nas primeiras 8 horas (diminui mortalidade em 21-28%)
- Benefício da N-acetilcisteína persiste mesmo após 24h da ingestão em pacientes com hepatotoxicidade
- O nomograma de Rumack-Matthew só é válido para ingestão aguda única nas últimas 24h
- Não aplicar nomograma em: ingestão crônica, ingestão repetida, tempo de ingestão desconhecido, ingestão > 24h
- Via EV preferível se: náuseas/vômitos, rebaixamento sensório, sinais de hepatotoxicidade
- Via oral tem eficácia semelhante mas maior incidência de vômitos
- Carvão ativado pode interferir na absorção de N-acetilcisteína oral (administrar com intervalo)
- Prognóstico:
- Excelente se tratamento precoce (< 8h)
- Mortalidade < 1% se tratamento adequado
- Recuperação completa em 5-7 dias na maioria dos casos sem hepatotoxicidade grave
- Complicações tardias a monitorar:
- Insuficiência hepática fulminante (pico em 72-96h)
- Insuficiência renal aguda
- Pancreatite
- Miocardite (rara)
- Encefalopatia hepática
- Interações relevantes:
- Indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, rifampicina, isoniazida) aumentam risco de hepatotoxicidade
- Etanol: uso agudo tem efeito protetor (compete pela CYP2E1), uso crônico aumenta risco
- Inibidores da CYP2E1 (cimetidina) podem ter efeito protetor
- Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: N-acetilcisteína categoria B - usar sem restrições, benefício supera risco
- Idosos: maior risco de hepatotoxicidade, ajustar dose pela massa corporal
- Insuficiência renal: não necessita ajuste de dose de N-acetilcisteína
- Insuficiência hepática prévia: maior risco de toxicidade, iniciar N-acetilcisteína precocemente
- Etilistas crônicos: dose tóxica menor (> 2 g/dia), maior suscetibilidade à hepatotoxicidade
- Critérios de King's College modificados para insuficiência hepática fulminante:
- pH arterial < 7,30 (após ressuscitação) OU
- INR > 6,5 (TP > 100 segundos) + Creatinina > 3,4 mg/dL + Encefalopatia grau III ou IV
- Presença de qualquer critério indica mau prognóstico e necessidade de avaliação para transplante hepático
Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos
Classe toxicológica: Inseticidas inibidores da colinesterase (agrotóxicos anticolinesterásicos)
Nomes comerciais/Outros nomes: Malathion, Paration, Fenthion, Diazinon, Clorpirifós, Metamidofós, Temefós, Diclorvós (organofosforados). Aldicarb (Chumbinho), Carbaril, Carbofurano, Propoxur, Metomil (carbamatos). Também presentes em produtos domésticos e industriais.
Dose tóxica:
- Adultos: variável conforme o composto (DL50 entre 2mg/kg a 2.000mg/kg). Organofosforados são geralmente mais tóxicos que carbamatos
- Crianças: maior susceptibilidade, doses menores podem ser letais (< 1mg/kg para compostos altamente tóxicos)
- Observações sobre variabilidade individual: depende do tipo de composto, via de exposição (oral, inalatória, cutânea), concentração do produto e susceptibilidade individual. Organofosforados causam inibição irreversível da colinesterase, enquanto carbamatos causam inibição reversível (recuperação em 24-48h)
Quadro clínico:
- Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Síndrome muscarínica ("síndrome molhada"): sialorréia, lacrimejamento, rinorreia, sudorese, miose puntiforme, broncorreia, broncoespasmo, sibilância, bradicardia, hipotensão, náuseas, vômitos, diarreia, cólicas abdominais, incontinência urinária e fecal
- Síndrome nicotínica: fasciculações musculares generalizadas (especialmente face e pálpebras), cãibras, fraqueza muscular progressiva, taquicardia inicial, hipertensão inicial, midríase (pode ocorrer paradoxalmente), palidez cutânea
- Sistema Nervoso Central: cefaleia, tonturas, confusão mental, ansiedade, agitação ou letargia, ataxia
- Sinais e sintomas tardios:
- Progressão da fraqueza muscular até paralisia flácida (inclusive musculatura respiratória)
- Insuficiência respiratória aguda (por broncoespasmo, broncorreia, depressão do centro respiratório e paralisia muscular)
- Depressão do nível de consciência, estupor, coma
- Convulsões (podem ser refratárias)
- Arritmias cardíacas graves
- Síndrome intermediária (24-96h após): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória sem sinais colinérgicos
- Neuropatia tardia (2-4 semanas após): fraqueza e parestesias em membros inferiores, ataxia (mais comum em organofosforados específicos)
- Achados ao exame físico:
- Miose puntiforme bilateral (sinal mais característico, mas pode estar ausente)
- Fasciculações musculares generalizadas
- Broncorreia abundante e sibilância difusa
- Bradicardia ou taquicardia
- Hipotensão
- Redução do nível de consciência
- Hiperperistaltismo intestinal
- Secreções excessivas em vias aéreas
- Fraqueza ou paralisia muscular
Exames complementares indicados:
- Dosagem de colinesterase eritrocitária (acetilcolinesterase - AChE): redução > 50% confirma intoxicação significativa; redução > 70% indica intoxicação grave. Repetir a cada 2 horas nas primeiras 12-24h para avaliar evolução
- Dosagem de colinesterase plasmática (butirilcolinesterase - BChE): menos específica, mas útil quando AChE indisponível
- Gasometria arterial: avaliar acidose metabólica, hipoxemia e hipercapnia
- Eletrólitos (ionograma): avaliar distúrbios hidroeletrolíticos
- Glicemia
- Função renal (ureia, creatinina)
- Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - pode haver hepatotoxicidade
- Amilase sérica (pancreatite)
- CPK: avaliar rabdomiólise
- Hemograma completo
- ECG: avaliar bloqueios e arritmias
- Radiografia de tórax: avaliar edema pulmonar e broncoaspiração
- Teste terapêutico com atropina pode confirmar diagnóstico
Critérios de internação:
- Qualquer paciente com sinais e sintomas de intoxicação moderada a grave
- Exposição intencional (tentativa de suicídio) - sempre internar
- Redução da colinesterase > 50% dos valores normais
- Presença de sintomas respiratórios (broncoespasmo, broncorreia, insuficiência respiratória)
- Alteração do nível de consciência
- Fasciculações ou fraqueza muscular
- Necessidade de atropinização
- Convulsões
- Arritmias cardíacas ou instabilidade hemodinâmica
- Critérios para UTI: insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, choque, coma, convulsões refratárias, necessidade de infusão contínua de atropina em altas doses
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- ABC da reanimação: manter vias aéreas pérvias, oxigenação adequada, acesso venoso
- Descontaminação cutânea: remover roupas contaminadas (usar EPIs - luvas, avental), lavar pele e cabelos com água e sabão abundantes
- Descontaminação gastrointestinal (se ingestão até 1-2h): lavagem gástrica (contraindicada se convulsões ou rebaixamento de consciência sem via aérea protegida)
- Carvão ativado: 1g/kg (máximo 50g) em dose única, se ingestão até 4h e paciente consciente ou com via aérea protegida
- Suporte ventilatório: oxigênio suplementar, intubação orotraqueal e ventilação mecânica se necessário (aspiração frequente de secreções)
- Monitorização contínua: ECG, oximetria, pressão arterial
- Hidratação venosa: cristaloides para manter perfusão adequada
- Evitar: succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante - contraindicado), morfina e outras drogas que aumentem secreções
-
Antídoto/Tratamento específico:
ATROPINA (Sulfato de Atropina)
- Nome: Sulfato de Atropina
- Apresentação: Ampolas de 0,25mg/mL (1mL) ou 0,5mg/mL (1mL)
- Indicações: Reverter efeitos muscarínicos (broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, miose, hipersecreções). NÃO reverte efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza)
- Dose e administração:
- Adultos:
- Dose inicial: 1-2mg (2-4 ampolas de 0,5mg) EV em bolus
- Repetir 1-2mg EV a cada 5-15 minutos até atropinização
- Duplicar a dose a cada administração se resposta inadequada
- Não há dose máxima estabelecida (casos graves podem necessitar > 100mg em 24h)
- Crianças:
- Dose inicial: 0,01-0,05mg/kg EV (mínimo 0,1mg)
- Repetir a cada 5-15 minutos até atropinização
- Dose de manutenção: 0,02-0,08mg/kg/h em infusão contínua
- Adultos:
- Sinais de atropinização adequada (objetivo do tratamento):
- Secura de mucosas (axilas secas - melhor parâmetro)
- Ausculta pulmonar limpa (sem crepitações/sibilâncias)
- Frequência cardíaca > 80bpm
- Pressão arterial normalizada
- Pupilas midriáticas ou normais (NÃO usar como único parâmetro)
- Diluição: Pode ser administrada pura ou diluída em 10-20mL de SF 0,9%
- Prescrição prática:
Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Administrar 2-4 ampolas (1-2mg) EV em bolus a cada 5-15 minutos até atropinizaçãoSulfato de Atropina 0,5mg/mL - Após atropinização, manter infusão contínua com dose titulada para controle de sintomas muscarínicos
- Manutenção da atropinização: Ajustar doses ou intervalos para manter sinais de atropinização por 12-24h (casos graves até 5-7 dias)
- Efeitos adversos do antídoto: Taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação psicomotora, delirium, rubor facial, retenção urinária, íleo paralítico, midríase excessiva. Diferenciar sintomas de intoxicação por atropina de efeitos nicotínicos persistentes
- Contraindicações: Não há contraindicações absolutas na intoxicação aguda grave
PRALIDOXIMA (Cloreto de Pralidoxima, Contrathion®, 2-PAM)
- Nome: Cloreto de Pralidoxima (oxima)
- Apresentação: Ampolas ou frascos de 1g
- Indicações:
- Reverter efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza muscular, paralisia)
- Auxiliar na reversão de efeitos muscarínicos
- Regenerar a acetilcolinesterase (mais efetiva nas primeiras 24-48h)
- MAIS EFICAZ em organofosforados; efeito limitado em carbamatos (mas pode ser usada na dúvida)
- Dose e administração:
- Adultos:
- Dose de ataque: 1-2g (30mg/kg) EV lento em 15-30 minutos
- Manutenção: 500mg/h OU 8-10mg/kg/h em infusão contínua por 24-48h ou até resolução dos sintomas
- Pode repetir bolus de 1-2g a cada 4-6h se não disponível infusão contínua
- Crianças:
- Dose de ataque: 20-40mg/kg (máximo 2g) EV lento em 15-30 minutos
- Manutenção: 10-20mg/kg/h em infusão contínua
- Adultos:
- Diluição: Diluir 1g em 100mL de SF 0,9% e administrar em 15-30 minutos (NUNCA em bolus rápido)
- Prescrição prática:
Cloreto de Pralidoxima 1g + SF 0,9% 100mL - Administrar EV lento em 20-30 minutos, dose de ataqueCloreto de Pralidoxima - Manutenção: 500mg/h (ou 8-10mg/kg/h) em BIC por 24-48h
- Efeitos adversos do antídoto: Taquicardia, hipertensão, náuseas, tonturas, cefaleia, fraqueza. RISCO DE: laringoespasmo, rigidez muscular e parada cardiorrespiratória se infusão muito rápida
- Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida ao medicamento
- IMPORTANTE:
- SEMPRE usar pralidoxima APÓS atropina (nunca antes ou isoladamente)
- Infusão LENTA obrigatória
- Efeito inicial pode piorar sintomas colinérgicos (por isso usar com atropina)
- Mais efetiva se iniciada nas primeiras 24-48h
-
Tratamento de suporte:
- Convulsões: Benzodiazepínicos (diazepam 5-10mg EV ou midazolam 5mg EV). Diazepam profilático pode prevenir sequelas neurocognitivas
- Ventilação mecânica: se insuficiência respiratória, aspiração frequente de secreções, PEEP adequado
- Vasopressores: se hipotensão refratária à reposição volêmica (noradrenalina preferencial)
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
- Suporte nutricional: precoce em casos graves
- Fisioterapia respiratória e motora
- Profilaxia de complicações: úlcera de estresse, trombose venosa profunda
Tempo de observação:
- Mínimo 6-12 horas para todos os pacientes sintomáticos ou com exposição intencional
- 24-48 horas para intoxicações moderadas a graves
- Até 72-96 horas para monitorar síndrome intermediária
- Seguimento ambulatorial por 4-6 semanas para avaliar neuropatia tardia e transtorno neuropsiquiátrico crônico
- Prolongar observação se:
- Necessidade contínua de atropina após 12-24h
- Sintomas recorrentes após suspensão de antídotos
- Exposição a organofosforados lipofílicos (liberação lenta)
- Desenvolvimento de síndrome intermediária
Critérios de alta:
- Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 12-24 horas
- Não necessitar de atropina nas últimas 12 horas
- Ausência de sinais de fraqueza muscular ou fadiga respiratória
- Colinesterase em elevação (não precisa estar normalizada)
- Estabilidade hemodinâmica e respiratória
- Capacidade de alimentação oral
- Gasometria arterial normal
- Avaliação psiquiátrica e social adequadas (se tentativa de suicídio)
- Orientações pós-alta:
- Evitar nova exposição ao agrotóxico
- Retorno se sintomas recorrentes (fraqueza, dispneia, confusão)
- Seguimento ambulatorial em 7-14 dias para reavaliação clínica e laboratorial
- Acompanhamento neurológico se desenvolver neuropatia tardia
- Suporte psiquiátrico/psicológico se tentativa de autoextermínio
Observações importantes:
- Particularidades do manejo:
- Intoxicação por organofosforados é MAIS GRAVE que por carbamatos (ligação irreversível vs reversível)
- Na dúvida diagnóstica, tratar como organofosforado
- Profissionais de saúde devem usar EPIs ao manusear pacientes contaminados
- "Síndrome molhada" (hipersecreções) é característica marcante
- Miose pode estar ausente em fases iniciais ou com midríase nicotínica paradoxal
- Atropinização é guiada por sinais clínicos, NÃO por dose fixa
- Casos graves podem necessitar doses extraordinariamente altas de atropina (> 100-1000mg/24h)
- Prognóstico:
- Mortalidade: 5-30% (maior em países em desenvolvimento e áreas rurais)
- Fatores de mau prognóstico: exposição a compostos altamente tóxicos, atraso no tratamento, necessidade de ventilação mecânica prolongada, desenvolvimento de síndrome intermediária
- Recuperação completa possível se tratamento adequado e precoce
- Complicações tardias a monitorar:
- Síndrome intermediária (24-96h): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória; sem sintomas colinérgicos; pode necessitar ventilação mecânica
- Neuropatia tardia (2-4 semanas): parestesias, fraqueza distal em membros inferiores, déficit motor, ataxia; recuperação lenta e incompleta; mais comum com organofosforados específicos (clorpirifós, metamidofós)
- Transtorno neuropsiquiátrico crônico (semanas a meses): cefaleia persistente, perda de memória, confusão, fadiga, ansiedade, depressão, labilidade emocional
- Pneumonia aspirativa
- Insuficiência renal aguda (rabdomiólise)
- Interações relevantes:
- EVITAR succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante) - prolonga apneia
- Cuidado com teofilina, morfina e outras drogas que aumentam secreções
- Fenotiazinas podem potencializar toxicidade
- Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: tratar normalmente, risco-benefício favorável ao uso de atropina e pralidoxima
- Idosos: maior risco de complicações cardiovasculares e respiratórias; ajustar doses de atropina com cautela
- Crianças: doses baseadas em peso; maior susceptibilidade à intoxicação
- Insuficiência renal/hepática: não há ajuste específico de atropina; pralidoxima pode acumular em insuficiência renal grave (monitorar)
- Notificação compulsória: todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados ao SINAN (ficha de intoxicação exógena) e CAT se exposição ocupacional
Intoxicação por Raticidas Cumarínicos
Classe toxicológica: Anticoagulantes orais (inibidores da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K)
Nomes comerciais/Outros nomes: Ratol, Rato Lagarto, Mata Rato, D-Con, Maki. Princípios ativos: Warfarina (1ª geração), Brodifacoum, Bromadiolona, Difenacoum, Cumatetralil (2ª geração - superwarfarinas)
Dose tóxica:
- Adultos: Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: > 1-2 mg (qualquer ingestão intencional deve ser considerada potencialmente tóxica)
- Crianças: Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: ingestão acidental de pequenas quantidades (< 1 isca) geralmente não é tóxica
- Observações sobre variabilidade individual: Pacientes hepatopatas, em uso de medicações que interagem com anticoagulantes, desnutridos ou com deficiência de vitamina K apresentam maior sensibilidade. Superwarfarinas (2ª geração) são 100x mais potentes que warfarina e têm meia-vida muito prolongada (20-120 dias)
Quadro clínico:
- Sinais e sintomas iniciais (primeiras 24-48h):
- Geralmente assintomático nas primeiras 24-72h
- Período de latência até início da coagulopatia: 1-5 dias
- Primeiros sintomas podem aparecer apenas após 2-3 dias
- Sinais e sintomas tardios (após 24-72h):
- Manifestações hemorrágicas: epistaxe, gengivorragia, hematúria, melena, hematêmese
- Equimoses e hematomas espontâneos ou após traumas mínimos
- Hemorragia intracraniana (sintomas neurológicos)
- Hemorragia retroperitoneal (dor abdominal/lombar, hipotensão)
- Hemoptise, hemartrose
- Sangramento prolongado de feridas
- Achados ao exame físico:
- Palidez cutânea-mucosa
- Petéquias, equimoses, hematomas
- Sangramento ativo em mucosas
- Sinais de hipovolemia se sangramento significativo
- Déficits neurológicos focais se hemorragia intracraniana
Exames complementares indicados:
- Iniciais (na admissão):
- Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito, plaquetas)
- Coagulograma completo: TP/INR, TTPA
- Tipagem sanguínea e prova cruzada
- Após 24h e 48h da exposição:
- Novo TP/INR e TTPA
- Hemograma de controle
- Se sangramento presente:
- Ureia, creatinina, eletrólitos
- Transaminases hepáticas
- TC de crânio (se alteração neurológica ou trauma craniano)
- Radiografia de tórax (se hemoptise)
- TC de abdome (se dor abdominal/sangramento retroperitoneal)
- Timing: TP/INR começa a se alterar após 24-48h; pico de alteração em 48-72h. Controles seriados do TP/INR a cada 24-48h por pelo menos 3-5 dias
Critérios de internação:
- Ingestão intencional ou tentativa de autoextermínio (qualquer dose)
- Ingestão de superwarfarinas (brodifacoum, bromadiolona)
- Ingestão de dose significativa de warfarina (> 0,5 mg/kg)
- INR > 1,5 em qualquer momento
- Presença de sangramento ativo
- Crianças com ingestão não testemunhada ou duvidosa
- Internação em UTI se:
- Sangramento ativo grave
- Hemorragia intracraniana
- Instabilidade hemodinâmica
- INR > 5,0
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso, reposição volêmica se necessário)
- Descontaminação gastrointestinal: carvão ativado 50g (adultos) ou 1g/kg (crianças) se < 2h da ingestão e paciente consciente
- Proteção gástrica: inibidor de bomba de prótons
- Suspender medicações que potencializam sangramento (AINEs, AAS)
- Evitar procedimentos invasivos desnecessários e IM se coagulopatia presente
-
Antídoto/Tratamento específico:
- Nome: Vitamina K1 (Fitomenadiona)
- Apresentação: Ampolas 10mg/mL (1mL), comprimidos 10mg
- Indicações:
- INR > 1,5
- Sangramento ativo independente do INR
- Ingestão de superwarfarinas (mesmo sem alteração laboratorial inicial)
- Dose e administração:
- Adultos com sangramento grave: 10mg EV lento (diluído em 50mL de SF0,9%) em 30 minutos, pode repetir a cada 12-24h conforme INR
- Adultos sem sangramento (INR 1,5-3,0): 2,5-5mg VO ou EV
- Adultos sem sangramento (INR 3,0-10): 5-10mg VO ou EV
- Adultos sem sangramento (INR > 10): 10mg EV
- Crianças: 0,5-1mg/kg (máximo 10mg) pela mesma via
- Superwarfarinas: doses altas e prolongadas podem ser necessárias (25-125mg/dia por semanas a meses)
- Diluição: 10mg (1 ampola) + 50mL de SF0,9%, infundir em 30 minutos
- Prescrição prática:
Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + SF0,9% 50mL, EV em 30 minutosVitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg – 01 comprimido, VO, a cada 24h (ou conforme INR)
- Efeitos adversos do antídoto:
- Via EV: reação anafilática (rara), hipotensão, rubor facial, dispneia, dor torácica (infusão rápida)
- Via IM: hematoma local (evitar se coagulopatia)
- Via oral: melhor tolerada, mas ação mais lenta (4-24h)
- Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à vitamina K1
-
Tratamento de suporte - Reposição de fatores de coagulação:
-
Complexo Protrombínico (CCP):
- Indicação: sangramento grave ameaçador à vida ou INR muito elevado com risco de sangramento
- Apresentação: 500UI/20mL ou 1000UI/40mL
- Dose de acordo com INR:
- INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
- INR 2,0-3,5: 25-35 UI/kg
- INR > 3,5: 40-50 UI/kg
- Prescrição prática:
Complexo Protrombínico 1000UI – calcular dose conforme peso e INR, diluir e administrar EV em 10-15 minutos - Reversão imediata do INR
-
Plasma Fresco Congelado (PFC):
- Indicação: se CCP não disponível
- Dose: 15-20 mL/kg ou 4 unidades em adultos
- Prescrição prática:
Plasma Fresco Congelado – 4 unidades (1000mL) EV, em 1 hora - Aumenta 20-30% os níveis dos fatores de coagulação
-
Concentrado de Hemácias:
- Indicação: Hb < 7 g/dL ou < 8 g/dL se cardiopata/sangramento ativo
- Dose: 10-20 mL/kg (230-300mL aumenta Hb em 1g/dL)
- Prescrição prática:
Concentrado de Hemácias – 01 unidade (300mL) EV em 60-120 minutos
-
Tempo de observação:
- Ingestão de warfarina (1ª geração):
- Mínimo 48-72h com controles seriados de TP/INR
- Se INR permanecer normal após 48-72h, pode receber alta
- Ingestão de superwarfarinas (2ª geração):
- Mínimo 48-72h de observação inicial
- Controles de INR podem ser necessários por semanas a meses
- Seguimento ambulatorial semanal do INR por 4-6 semanas
- Condições que prolongam observação:
- Qualquer elevação do INR
- Ingestão de dose significativa ou quantidade desconhecida
- Presença de sangramento
- Comorbidades (hepatopatia, desnutrição, uso de medicações interagentes)
Critérios de alta:
- Ausência de sangramento ativo
- INR < 1,5 em duas medidas com intervalo de 24h (warfarina)
- Paciente assintomático e estável hemodinamicamente
- Hemoglobina estável
- Garantia de seguimento ambulatorial
- Não se aplica a ingestões intencionais até avaliação psiquiátrica
- Orientações pós-alta:
- Retornar imediatamente se sangramento (qualquer sítio)
- Seguimento ambulatorial com controle de INR:
- Warfarina: semanal por 2-3 semanas
- Superwarfarinas: semanal por 4-6 semanas, depois mensal por 3-6 meses
- Prescrever vitamina K1 oral se indicado (superwarfarinas)
- Evitar trauma, quedas, medicações que aumentem sangramento
Observações importantes:
- Particularidades do manejo:
- Período de latência: coagulopatia não é imediata, desenvolve-se em 24-72h
- Meia-vida prolongada: warfarina (36-42h), superwarfarinas (20-120 dias)
- Mecanismo: inibição da epóxido redutase → impede regeneração de vitamina K → reduz síntese dos fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S
- Fator VII (meia-vida 6h) diminui primeiro → aumento do TP/INR é o primeiro sinal
- TTPA pode alterar posteriormente (fatores IX, II, X)
- Prognóstico:
- Excelente se diagnóstico precoce e tratamento adequado
- Mortalidade < 1% com tratamento apropriado
- Maioria das ingestões acidentais em crianças (< 1 isca) não causa toxicidade
- Superwarfarinas: recuperação completa, mas requerem tratamento prolongado
- Complicações tardias a monitorar:
- Ressangramento após suspensão precoce de vitamina K
- Hemorragia intracraniana tardia (pode ocorrer dias após exposição)
- Síndrome compartimental por sangramento muscular
- Anemia crônica por sangramento oculto
- Interações relevantes:
- Potencializam efeito: antibióticos (diminuem flora intestinal produtora de vit K), AINEs, AAS, antifúngicos azólicos, amiodarona, omeprazol, álcool
- Diminuem efeito: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, vitamina K em alimentos
- Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: Vitamina K é segura (categoria C); evitar warfarina (teratogênico). Avaliar risco-benefício em intoxicações
- Idosos: maior sensibilidade aos anticoagulantes; doses menores de vitamina K podem ser suficientes
- Insuficiência hepática: maior risco de coagulopatia; pode necessitar doses maiores de vitamina K e reposição de fatores
- Insuficiência renal: clearance de anticoagulantes pode estar reduzido; monitorização mais prolongada
Intoxicação por Chumbinho (Aldicarb)
Classe toxicológica: Carbamato - Inseticida/praguicida inibidor da acetilcolinesterase
Nomes comerciais/Outros nomes: Temik 150® (banido no Brasil desde 2012), "raticida", "três passos"
Dose tóxica:
- Adultos: 0,5-1,0 mg/kg (aproximadamente 1 grama pode ser letal para pessoa de 60kg)
- Crianças: <0,5 mg/kg
- Observações: Aldicarb é extremamente tóxico - possui a mais elevada toxicidade aguda entre todos os agrotóxicos. A morte pode ocorrer em 30 minutos a 4 horas após ingestão. A gravidade depende da quantidade ingerida, tempo decorrido e início do tratamento.
Quadro clínico:
-
Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia
- Sialorréia (salivação excessiva)
- Sudorese profusa
- Lacrimejamento excessivo
- Miose (pupilas puntiformes)
- Broncorreia e broncoespasmo
- Bradicardia
- Cefaleia, tontura
- Fasciculações musculares
-
Sinais e sintomas tardios:
- Confusão mental, agitação, delirium
- Rebaixamento do nível de consciência até coma
- Insuficiência respiratória (por broncorreia, broncoespasmo e depressão do SNC)
- Convulsões
- Hipotensão arterial grave
- Arritmias cardíacas
- Paralisia muscular e insuficiência respiratória
- Edema agudo de pulmão
-
Achados ao exame físico:
- Síndrome colinérgica (DUMBBELS): Diarreia, Urination (micção), Miose, Broncoespasmo/Broncorreia/Bradicardia, Emesis (vômitos), Lacrimejamento, Salivação
- Fasciculações musculares generalizadas
- Fraqueza muscular progressiva
- Hiperreflexia ou hiporreflexia (estágios avançados)
- Insuficiência respiratória com crepitações/sibilos difusos
Exames complementares indicados:
- Hemograma completo
- Gasometria arterial (avaliar hipoxemia e acidose)
- Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
- Ureia e creatinina
- Glicemia
- Enzimas hepáticas (TGO, TGP)
- Amilase e lipase
- Radiografia de tórax (avaliar edema pulmonar, broncoaspiração)
- ECG (avaliar bradicardia, arritmias, prolongamento QT)
- Dosagem de colinesterase plasmática e eritrocitária (quando disponível - redução >50% sugere intoxicação, mas não é necessária para iniciar tratamento)
- Timing: Exames na admissão e controles seriados a cada 6-12h conforme gravidade
Critérios de internação:
- Qualquer paciente sintomático após exposição a chumbinho
- Ingestão intencional (independente da dose relatada)
- Presença de sintomas colinérgicos
- Rebaixamento do nível de consciência
- Insuficiência respiratória ou sinais de broncoespasmo/broncorreia significativos
- Fasciculações musculares
- Bradicardia sintomática ou arritmias
- Hipotensão arterial
- Ingestão há menos de 2 horas (mesmo assintomático - observação obrigatória)
Critérios para UTI:
- Glasgow <13
- Insuficiência respiratória (necessidade de IOT/VM)
- Instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária, bradicardia grave)
- Convulsões
- Necessidade de doses repetidas de atropina
- Fasciculações musculares intensas
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- ABC da reanimação (via aérea, ventilação, circulação)
- Oxigenoterapia (manter SatO₂ >94%)
- Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO₂, ECG)
- Acesso venoso calibroso
- Aspiração de secreções e posicionamento adequado
- Proteção de vias aéreas (IOT se Glasgow <8 ou insuficiência respiratória)
- Hidratação venosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato conforme necessidade
- Descontaminação gastrointestinal:
- Carvão ativado: 1g/kg (máximo 50g) VO ou por SNG se <1 hora da ingesta e paciente com via aérea protegida
- Lavagem gástrica: não indicada rotineiramente (risco de broncoaspiração)
- Remover roupas contaminadas e lavar pele com água e sabão se exposição dérmica
-
Antídoto/Tratamento específico:
-
Nome: Sulfato de Atropina + Pralidoxima (Contrathion®)
-
Apresentação:
- Atropina: ampola 0,5mg/mL (1mL) ou 0,25mg/mL (1mL)
- Pralidoxima: ampola 200mg/10mL ou frasco 1g
-
Indicações:
- Presença de sinais e sintomas colinérgicos (principalmente broncorreia, bradicardia, miose)
- Início imediato ao diagnóstico, não aguardar resultado de exames
-
Dose e administração:
ATROPINA (droga de primeira linha):
-
Casos leves/moderados:
- Adultos: 1-2 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização
- Crianças: 0,02-0,05 mg/kg EV (dose mínima 0,1mg), repetir a cada 5 min
-
Casos graves:
- Adultos: 2-5 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização
- Crianças: 0,05-0,1 mg/kg EV, repetir a cada 5 min
-
Meta da atropinização: Secagem de secreções brônquicas (ausência de broncorreia), FC >60 bpm, pupilas midriáticas, PA normalizada. NÃO aguardar midríase para continuar doses.
-
Manutenção: Após atropinização, manter com 0,5-1mg EV de 1/1h a 4/4h ou infusão contínua de 0,02-0,08 mg/kg/h
-
Não há dose máxima de atropina - guiar pela resposta clínica
PRALIDOXIMA (oxima - reativador da colinesterase):
- Indicação adicional: Casos moderados a graves, principalmente com fasciculações e fraqueza muscular
- Adultos: 1-2 gramas diluídos em 250mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV, em 15-30 minutos
- Crianças: 25-50 mg/kg (máximo 2g), mesma diluição
- Repetir: Pode repetir dose a cada 4-6 horas se sintomas persistirem ou em infusão contínua de 250-500mg/h
- Início: Idealmente nas primeiras 24-48h (melhor eficácia), mas pode ser benéfica até 72h
-
-
Diluição:
- Atropina: Pode ser administrada diretamente EV (bolus lento) ou diluída em 10mL de SF 0,9%
- Pralidoxima: Diluir sempre - 1-2g em 250mL de SF 0,9% ou SG 5%
-
Prescrição prática:
Sulfato de Atropina 0,5mg/mL – 02-10 ampolas EV em bolus lento, repetir de 5/5 min até atropinizaçãoPralidoxima 200mg/10mL – 01 frasco (1g) + 250mL SF 0,9%, EV, em 30 min, repetir SN de 4/4hSulfato de Atropina 0,5mg/mL – 01 ampola EV de 2/2h (ou conforme necessidade) para manutenção
-
Efeitos adversos do antídoto:
- Atropina: taquicardia, hipertermia, agitação, delirium, retenção urinária, midríase, boca seca, rubor facial (sinais de superdosagem)
- Pralidoxima: taquicardia, hipertensão transitória, fraqueza muscular (se infusão rápida), tontura, náuseas
-
Contraindicações:
- Atropina: Hipersensibilidade conhecida (raro), glaucoma de ângulo fechado (relativo em emergências)
- Pralidoxima: Hipersensibilidade, intoxicação por carbamato puro (controverso - evidências recentes mostram segurança)
- Nota: Em casos graves, benefícios superam riscos mesmo em contraindicações relativas
-
-
Tratamento de suporte:
- Benzodiazepínicos para controle de convulsões: Diazepam 5-10mg EV ou Midazolam 5mg EV
- Broncodilatadores se broncoespasmo persistente após atropinização
- Suporte ventilatório (IOT + VM) se insuficiência respiratória
- Vasopressores se hipotensão refratária: Noradrenalina 0,1-2,0 mcg/kg/min
- Controle de temperatura (medidas físicas se hipertermia por atropina)
- Sonda vesical de demora para controle de diurese
- Profilaxia de úlceras de estresse: Omeprazol 40mg EV 1x/dia
- Não usar: Aminofilina, morfina, succinilcolina, fenotiazinas, reserpina (potencializam toxicidade)
Tempo de observação:
- Mínimo de 24 horas para qualquer exposição confirmada ou suspeita
- Prolongar observação por 48-72 horas se:
- Ingestão de grande quantidade
- Sintomas graves na admissão
- Necessidade de doses repetidas de atropina
- Fasciculações persistentes
- Insuficiência respiratória
- Síndrome intermediária (fraqueza muscular que aparece 24-96h após exposição)
- Monitorar sinais de recorrência de sintomas colinérgicos
Critérios de alta:
- Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 24 horas
- Ausência de necessidade de atropina há pelo menos 12 horas
- Gasometria arterial normal
- Função respiratória normal (SatO₂ >94% em ar ambiente, ausência de broncorreia)
- Função cardiovascular estável (FC, PA normais)
- Nível de consciência normal (Glasgow 15)
- Capacidade de deambular sem fraqueza muscular
- Ausência de fasciculações
- Avaliação psiquiátrica realizada se ingestão intencional
- Alta hospitalar com:
- Orientações sobre sinais de alerta
- Encaminhamento para seguimento ambulatorial
- Encaminhamento psiquiátrico se tentativa de autoextermínio
Observações importantes:
-
Particularidades do manejo:
- Chumbinho é carbamato (inibição reversível da colinesterase), diferente de organofosforados
- Início de ação muito rápido (15-30 min) e pico em 1-2 horas
- Efeito anticolinesterásico persiste por 4-12 horas (reversível)
- Atropina é essencial e pode ser necessária em doses muito altas
- Pralidoxima: benefício controverso em carbamatos puros, mas recomendada em casos moderados-graves (intoxicações por "chumbinho" frequentemente contêm misturas)
- Contatar CIATOX regional para suporte: 0800 722 6001 (nacional)
-
Prognóstico:
- Depende da dose ingerida, tempo até tratamento e adequação da atropinização
- Mortalidade de 4-30% em casos graves
- Recuperação completa esperada se tratamento adequado e precoce
- Sequelas raras se sobrevida >72h
-
Complicações tardias a monitorar:
- Síndrome intermediária (24-96h): fraqueza de musculatura respiratória, cervical, proximal de membros - pode necessitar VM
- Neuropatia tardia (2-3 semanas): rara em carbamatos
- Pneumonia aspirativa
- Rabdomiólise
- Insuficiência renal aguda
-
Interações relevantes:
- Evitar: bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina), morfina, fenotiazinas
- Aminofilina: pode piorar convulsões
- Betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio: podem piorar bradicardia
-
Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: Tratamento igual, benefícios superam riscos. Atropina e pralidoxima são seguras. Monitorar vitalidade fetal.
- Idosos: Maior risco de complicações respiratórias, cardiovasculares e neurológicas. Atenção redobrada com atropinização (risco de delirium).
- Insuficiência renal/hepática: Ajustar doses de manutenção de atropina conforme resposta clínica. Aldicarb não requer ajuste significativo.
- Crianças: Mais suscetíveis à toxicidade. Doses por kg de peso. Monitorar temperatura (risco de hipertermia por atropina).
Intoxicação por Cocaína
Classe toxicológica: Estimulante do Sistema Nervoso Central / Simpatomimético / Alcaloide
Nomes comerciais/Outros nomes: Pó, farinha, branquinha, neve, crack (forma fumada), oxi, merla, pasta base
Dose tóxica:
- Adultos: Não há dose tóxica bem estabelecida. Doses de 20mg podem causar sintomas em indivíduos sem tolerância. Doses de 1,2g ou superiores são potencialmente letais
- Crianças: Qualquer quantidade pode ser tóxica
- Observações sobre variabilidade individual: Efeitos dependem da via de administração (nasal, EV, fumada), tolerância prévia, uso concomitante de outras substâncias (principalmente álcool), estado cardiovascular prévio e sensibilização à substância. Usuários crônicos podem desenvolver sensibilização, apresentando convulsões com doses anteriormente toleradas
Quadro clínico:
- Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
- Euforia, hiperatividade, desinibição
- Aumento da autoestima, estimulação sexual
- Agitação psicomotora, ansiedade
- Descarga adrenérgica: taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, vermelhidão facial
- Midríase (pupilas dilatadas)
- Hipertermia
- Diminuição da necessidade de sono, anorexia
- Disforia, irritabilidade, agressividade
- Ideação paranoide, delírio persecutório
- Confusão mental
- Dor torácica (isquemia miocárdica)
- Sinais e sintomas tardios:
- Convulsões (não dose-dependente)
- Isquemia/infarto agudo do miocárdio
- Arritmias cardíacas (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular)
- Acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico)
- Hipertermia maligna
- Rabdomiólise
- Acidose metabólica
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
- Insuficiência renal aguda
- Edema agudo de pulmão
- Estados maniformes ou psicóticos
- Achados ao exame físico:
- Taquicardia, hipertensão arterial
- Pupilas midriáticas
- Pele quente, sudorese profusa
- Hiperreflexia, tremores
- Agitação psicomotora intensa
- Alteração do nível de consciência (nos casos graves)
- Rigidez muscular (casos com hipertermia)
Exames complementares indicados:
- Avaliação inicial:
- Eletrocardiograma (ECG) - procurar sinais de isquemia, alterações de ST-T, arritmias
- Troponina cardíaca (dosagem seriada se dor torácica ou alterações eletrocardiográficas)
- Hemograma completo
- Glicemia
- Avaliação de complicações:
- Ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
- Creatinofosfoquinase (CPK) - rastreio de rabdomiólise
- Gasometria arterial - avaliar acidose metabólica
- Exame de urina tipo I (EAS) - avaliar mioglobinúria
- Lactato sérico
- Coagulograma (se suspeita de CIVD)
- Transaminases hepáticas (TGO, TGP)
- Exames de imagem quando indicados:
- Tomografia computadorizada de crânio (se alteração neurológica focal, convulsões ou TCE)
- Radiografia de tórax (se sintomas respiratórios ou suspeita de edema pulmonar)
- Timing:
- ECG e troponina na admissão e repetir troponina em 3-6h se dor torácica
- CPK na admissão e repetir se valor inicial elevado ou sintomas de rabdomiólise
Critérios de internação:
- Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica
- Troponina elevada
- Dor torácica persistente ou recorrente
- Arritmias cardíacas
- Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento inicial
- Convulsões (especialmente se recorrentes)
- Alteração do nível de consciência
- Hipertermia (temperatura axilar > 38,5°C)
- Sinais de rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L ou em elevação)
- Insuficiência renal aguda
- Acidose metabólica grave
- Agitação psicomotora grave refratária ao tratamento
- Sintomas psicóticos intensos
- Ideação suicida ou comportamento autodestrutivo
- Critérios para UTI:
- Síndrome coronariana aguda com instabilidade hemodinâmica
- Arritmias malignas
- Convulsões de difícil controle
- Hipertermia grave (> 40°C)
- Rabdomiólise severa com risco de insuficiência renal
- Necessidade de sedação profunda/intubação orotraqueal
- Instabilidade hemodinâmica
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- ABCDE: avaliar vias aéreas, respiração, circulação
- Monitorização contínua: PA, FC, ECG, temperatura, saturação de O₂
- Acesso venoso calibroso
- Oxigenioterapia se saturação < 92%
- Ambiente calmo, com poucos estímulos (luz baixa, ruídos mínimos)
- Contenção física apenas se absolutamente necessária (risco de agitação e arritmias)
- Hidratação venosa com solução fisiológica 0,9%
- Resfriamento em casos de hipertermia (compressas frias, ventiladores)
- Não há indicação de descontaminação gastrointestinal (lavagem gástrica ou carvão ativado) pois as vias de uso são nasal, EV ou inalatória
-
Antídoto/Tratamento específico:
- Não existe antídoto específico para intoxicação por cocaína
- O tratamento é sintomático e de suporte
-
Tratamento de suporte:
Para agitação/ansiedade:
- Primeira linha - Benzodiazepínicos:
- Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas + SF0,9% 96mL, EV lento em 3-5 minutos (dose total: 10-20mg)
- OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola (5-7,5mg), EV lento ou Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM
- OU Lorazepam 4mg/1mL - 01 ampola (2-4mg), EV lento
- Podem ser repetidos conforme necessidade
Para agitação grave refratária a benzodiazepínicos:
- Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM (evitar via EV pelo risco de prolongamento do intervalo QT)
- Considerar associação: benzodiazepínicos + antipsicótico
- EVITAR uso isolado de haloperidol - preferir associação com benzodiazepínico
- NUNCA usar flumazenil em pacientes intoxicados por cocaína (aumenta risco de convulsões)
Para hipertensão arterial:
- Primeira linha: Benzodiazepínicos (o controle da agitação frequentemente normaliza a PA)
- Se refratário:
- Nitroprussiato de sódio em BIC (preferencial em emergências hipertensivas)
- OU Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola + SF0,9% 245mL, EV em BIC, iniciar com 5mL/h e titular conforme PA
- EVITAR betabloqueadores (risco de vasoconstrição paradoxal e piora da hipertensão por efeito alfa-adrenérgico não antagonizado)
Para dor torácica/isquemia miocárdica:
- Benzodiazepínicos (primeira linha)
- Nitroglicerina sublingual 5mg - 01 comprimido (pode repetir até 3x com intervalo de 5 minutos)
- OU Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - diluir em SF0,9%, EV em BIC
- AAS 200mg - mastigar 01 comprimido (se síndrome coronariana aguda)
- EVITAR betabloqueadores mesmo em IAM por cocaína
- Considerar bloqueadores de canais de cálcio (Diltiazem)
- Encaminhar para estratificação invasiva se síndrome coronariana aguda confirmada
Para convulsões:
- Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas, EV lento (dose: 10-20mg)
- OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01-02 ampolas (7,5-15mg), EV
- Repetir se necessário até controle das convulsões
Para hipertermia:
- Medidas físicas de resfriamento: compressas frias, ventiladores, ambiente refrigerado
- Benzodiazepínicos (reduzem atividade muscular)
- Hidratação venosa vigorosa
- Se temperatura > 40°C e refratária: considerar sedação e medidas de resfriamento intensivo
Para rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L):
- Hidratação venosa agressiva:
- SF 0,9% 1.000-2.000mL/h EV (ajustar conforme débito urinário e sinais de congestão)
- Meta: débito urinário > 200-300 mL/h
- Alcalinização urinária (se pH < 7,5 e bicarbonato < 30 mEq/L):
- Bicarbonato de sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL - correr 200mL/h em BIC
- Objetivo: manter pH urinário > 6,5
- Monitorar cálcio sérico de 2/2h
- Monitorar função renal, eletrólitos, CPK seriada
- Considerar hemodiálise se insuficiência renal estabelecida
Para sintomas psicóticos/delírio:
- Benzodiazepínicos (primeira linha)
- Se refratário: Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM associado a benzodiazepínico
- Primeira linha - Benzodiazepínicos:
Tempo de observação:
- Mínimo de 6 horas para pacientes sintomáticos com intoxicação leve sem complicações
- Mínimo de 12-24 horas se:
- Dor torácica (devido à meia-vida curta da cocaína de 1-2h, mas risco de isquemia tardia)
- Alterações eletrocardiográficas
- Agitação importante que necessitou medicação
- Sintomas psicóticos
- Hipertensão persistente
- 24-48 horas ou mais se:
- Troponina elevada
- Arritmias
- Convulsões
- Hipertermia
- CPK elevada
- A observação deve ser prolongada se houver uso concomitante de outras substâncias ou se sintomas persistirem
Critérios de alta:
- Paciente assintomático e estável hemodinamicamente por pelo menos 6 horas
- Ausência de alterações eletrocardiográficas isquêmicas
- Troponina normal em dosagens seriadas (se realizada)
- Ausência de arritmias cardíacas
- Pressão arterial controlada sem necessidade de medicação EV
- Ausência de sintomas psicóticos ou agitação
- Temperatura normal
- CPK normal ou em queda se previamente elevada
- Função renal preservada
- Paciente lúcido, orientado e cooperativo
- Rede de suporte adequada no domicílio
- Orientações pós-alta:
- Retornar ao serviço se dor torácica, palpitações, dispneia, alterações neurológicas
- Encaminhamento para seguimento em serviço de saúde mental/CAPS-AD
- Orientações sobre riscos do uso de cocaína
- Encaminhar para cardiologia se houve manifestações cardíacas
Observações importantes:
- Particularidades do manejo:
- A intoxicação por cocaína é autolimitada, com meia-vida de 1-2 horas
- Uso concomitante de álcool e cocaína forma cocaetileno, que potencializa efeitos cardiotóxicos e prolonga a intoxicação
- Poliusuários (associação com outras drogas) são muito frequentes
- O risco de complicações cardiovasculares não está relacionado à dose, mas à susceptibilidade individual
- Fenômeno de sensibilização: usuários crônicos podem desenvolver convulsões com doses antes toleradas
- Evitar betabloqueadores em TODAS as situações (risco de vasoconstrição coronariana paradoxal)
- Evitar flumazenil (aumenta risco de convulsões)
- Benzodiazepínicos são a base do tratamento sintomático
- Prognóstico:
- Geralmente bom se tratamento adequado e ausência de complicações graves
- Mortalidade relacionada principalmente a: IAM, arritmias malignas, AVC, hipertermia grave, convulsões prolongadas
- Sequelas neurológicas podem ocorrer em casos de AVC ou hipóxia prolongada
- Complicações tardias a monitorar:
- Síndrome coronariana aguda pode ocorrer até 24h após o uso
- Cardiomiopatia induzida por cocaína (uso crônico)
- Miocardite
- Dissecção aórtica
- AVC (isquêmico ou hemorrágico)
- Perfuração do septo nasal (uso crônico intranasal)
- Pneumotórax, pneumomediastino (uso de crack)
- Interações relevantes:
- Álcool + cocaína = cocaetileno (maior cardiotoxicidade)
- Antidepressivos tricíclicos + cocaína (risco de arritmias)
- IMAO + cocaína (risco de crise hipertensiva grave)
- Outras drogas estimulantes (potencialização dos efeitos)
- Ajustes em populações especiais:
- Gestantes: Risco de descolamento prematuro de placenta, abortamento, sofrimento fetal. Tratamento similar, evitar betabloqueadores. Monitorização fetal se viável
- Idosos: Maior risco de complicações cardiovasculares. Reduzir doses de benzodiazepínicos
- Insuficiência renal: Atenção especial à hidratação e prevenção de rabdomiólise. Ajustar doses de medicações eliminadas por via renal
- Insuficiência hepática: Cuidado com sedação excessiva por benzodiazepínicos. Monitorar função hepática
- Cardiopatas: Maior risco de eventos cardiovasculares graves. Considerar internação mesmo em casos leves
- Contato com CIATox: Sempre considerar contato com o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (0800 014 1212 ou verificar CIATox regional) para auxílio na condução do caso
Intoxicação por Metanol
Classe toxicológica: Álcool tóxico/Solvente industrial
Nomes comerciais/Outros nomes: Álcool metílico, álcool de madeira. Encontrado como adulterante em bebidas alcoólicas artesanais ou clandestinas.
Dose tóxica:
- Adultos:
- Dose tóxica mínima: 0,3-1 g/kg (aproximadamente 30-100 mL em adulto de 70 kg)
- Dose potencialmente fatal: 1-2 g/kg (100-200 mL)
- Crianças:
- Qualquer quantidade é potencialmente grave
- Dose fatal: 10-30 mL
- Observações: A toxicidade é altamente variável. A ingestão concomitante de etanol prolonga o período de latência e pode mascarar sintomas iniciais, mas não previne toxicidade tardia.
Quadro clínico:
- Sinais e sintomas iniciais (6-30 horas):
- Sintomas inespecíficos de embriaguez
- Náuseas, vômitos
- Dor abdominal e epigástrica
- Cefaleia
- Tontura e vertigem
- Possível melhora clínica aparente ("intervalo lúcido")
- Sinais e sintomas tardios (12-48 horas):
- Alterações visuais: visão turva/borrada, fotofobia, "visão de nevasca" (campo nevado), escotomas, diplopia
- Redução da acuidade visual até cegueira
- Confusão mental progressiva
- Convulsões
- Rebaixamento do nível de consciência até coma
- Taquipneia (respiração de Kussmaul)
- Insuficiência renal aguda
- Pancreatite aguda
- Morte
- Achados ao exame físico:
- Hiperemia de disco óptico ao fundo de olho (tardio)
- Midríase com resposta pupilar lentificada
- Taquipneia compensatória (acidose)
- Taquicardia ou bradicardia
- Hipotensão arterial (casos graves)
- Sinais de desidratação
- Rebaixamento do nível de consciência
- Atrofia óptica (sequela permanente)
Exames complementares indicados:
- Imediatos:
- Gasometria arterial (repetir a cada 2-4 horas)
- Eletrólitos completos (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻)
- Ureia e creatinina
- Glicemia
- Osmolaridade sérica medida
- Cálculo do ânion gap: [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) – normal: 8-16 mEq/L
- Cálculo do gap osmolar: Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada
- Osmolaridade calculada = 2 × [Na⁺] + [Glicose]/18 + [Ureia]/6
- Gap osmolar > 10 mOsm/L sugere presença de osmol não medido (metanol)
- Complementares:
- Hemograma completo
- Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas)
- Amilase e lipase
- Lactato sérico
- ECG de 12 derivações (repetir se alterações)
- Dosagem sérica de metanol (quando disponível) – tóxica: > 200 mg/L
- Dosagem de etanol sérico (se disponível) – para monitorar terapia
- Timing: Gasometria e eletrólitos a cada 2-4 horas até estabilização do pH e do ânion gap.
Critérios de internação:
- Internação obrigatória (todos os casos suspeitos ou confirmados):
- História de ingestão de bebida alcoólica com sintomas compatíveis após 12 horas
- Qualquer alteração visual relacionada ao evento
- Acidose metabólica com ânion gap elevado (> 16 mEq/L) sem outra causa
- Gap osmolar > 10 mOsm/L
- pH arterial < 7,35
- Bicarbonato < 20 mEq/L
- Sintomas neurológicos (confusão, convulsões, rebaixamento de consciência)
- Dosagem de metanol > 200 mg/L
- Critérios para UTI:
- pH arterial < 7,25
- Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13)
- Convulsões
- Instabilidade hemodinâmica
- Necessidade de hemodiálise
- Insuficiência renal aguda
- Alterações visuais graves
Tratamento:
-
Medidas gerais:
- Garantir via aérea pérvia e suporte ventilatório (intubação orotraqueal se Glasgow < 8)
- Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos)
- Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO₂, ECG, glicemia capilar
- Monitorar pupilas e acuidade visual a cada 2-4 horas
- Hidratação venosa: SF 0,9% 1000-2000 mL para manter diurese > 0,5 mL/kg/h
- Não realizar: Lavagem gástrica (ineficaz após absorção)
- Não realizar: Carvão ativado (não adsorve metanol)
- Sonda nasoenteral (SNE) para administração de etanol
- Sonda vesical de demora para controle de diurese
-
Antídoto/Tratamento específico:
FOMEPIZOL (Antídoto de primeira escolha - quando disponível)
- Nome: Fomepizol (4-metilpirazol)
- Apresentação: Frasco-ampola de 1,5 g/1,5 mL (concentração: 1 g/mL)
- Suspeita clínica forte de intoxicação por metanol
- Ingestão > 0,4 g/kg (aproximadamente 30 mL em adulto)
- pH < 7,3
- Ânion gap > 16 mEq/L
- Gap osmolar > 10 mOsm/L
- Dosagem de metanol ≥ 20 mg/dL (200 mg/L)
- Qualquer alteração visual
- Não aguardar confirmação laboratorial se suspeita alta
- Vantagens sobre etanol: Não causa embriaguez, não requer monitorização de níveis séricos, administração mais simples, menos efeitos adversos
- Dose e administração:
- Dose de ataque: 15 mg/kg IV
- Dose de manutenção:
- 10 mg/kg IV a cada 12 horas (por 4 doses)
- Após 4 doses: aumentar para 15 mg/kg IV a cada 12 horas
- Durante hemodiálise: Administrar a cada 4 horas (fomepizol é dialisável)
- Tempo de infusão: 30 minutos
- Diluição:
- Diluir em SF 0,9% ou SG 5%
- Concentração máxima: 25 mg/mL
- Volume mínimo de diluição: 100 mL
- Prescrição prática (paciente de 60 kg):
FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos – DOSE DE ATAQUEFOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (600 mg = 0,6 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (4 doses)FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (após 4ª dose)Durante HD: FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 4 horas
- Duração do tratamento:
- Até metanolemia < 20 mg/dL (200 mg/L)
- E resolução da acidose metabólica (pH > 7,30)
- E ausência de sintomas
- Efeitos adversos:
- Cefaleia (leve a moderada)
- Náuseas
- Tontura
- Reações no local da infusão (flebite)
- Erupção cutânea (raro)
- Eosinofilia (raro)
- Contraindicações:
- Hipersensibilidade conhecida ao fomepizol ou outros pirazóis
- Gravidez (usar apenas se benefício superar risco)
- Monitorização durante tratamento com fomepizol:
- Gasometria arterial a cada 2-4 horas
- Eletrólitos a cada 4-6 horas
- Função renal diária
- Dosagem de metanol (se disponível) a cada 12-24 horas
- Não é necessário monitorar níveis de fomepizol
ETANOL (Alternativa quando fomepizol indisponível)
- Nome: Etanol farmacêutico (ou vodka 40% via sonda nasoenteral)
- Apresentação:
- Etanol farmacêutico: Solução para infusão IV 5% ou 10%
- Alternativa: Vodka 40% (via sonda nasoenteral)
- Indicações:
- Mesmas do fomepizol (quando este não estiver disponível)
- Não aguardar confirmação laboratorial se suspeita alta
- Dose e administração:
- Adultos (via SNE – Vodka 40% diluída):
- Preparar solução a 20%: Diluir vodka 40% em água 1:1 (ex: 100 mL vodka + 100 mL água)
- Dose de ataque: 0,8 g/kg
- Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,8 = 56 g de etanol
- Volume da solução 20% (densidade 0,16 g/mL): 56 ÷ 0,16 = 350 mL
- Dose de manutenção: 0,1-0,2 g/kg/h (média: 0,15 g/kg/h)
- Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,15 = 10,5 g/h
- Volume/hora da solução 20%: 10,5 ÷ 0,16 = 66 mL/h
- Durante hemodiálise: Aumentar para 0,25-0,35 g/kg/h (metanol e etanol são dialisáveis)
- Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,3 = 21 g/h
- Volume/hora: 21 ÷ 0,16 = 131 mL/h
- Crianças:
- Mesmas doses proporcionais ao peso
- Preferir etanol IV se disponível
- Adultos (via SNE – Vodka 40% diluída):
- Diluição:
- Via SNE: Vodka 40% diluída 1:1 com água destilada ou filtrada (solução final a 20%)
- Via IV (se etanol farmacêutico disponível): Solução de etanol 5-10% em SF 0,9% ou SG 5%
- Prescrição prática:
ETANOL (Vodka 40%) – Diluir 200 mL de vodka + 200 mL de água = 400 mL de solução final a 20%Dose de ataque: Administrar 350 mL (para paciente de 70 kg) via SNE, em 30-60 minutosDose de manutenção: Infundir 66 mL/h (para paciente de 70 kg) via SNE em bomba de infusãoAjustar dose conforme etanolemia (alvo: 100-150 mg/dL) ou resposta clínicaDurante hemodiálise: Aumentar para 131 mL/h (para paciente de 70 kg)
- Objetivo terapêutico:
- Manter etanolemia entre 100-150 mg/dL (quando dosagem disponível)
- Manter por no mínimo 48-72 horas ou até metanolemia < 200 mg/L
- Efeitos adversos do antídoto:
- Embriaguez
- Hipoglicemia (especialmente em crianças)
- Depressão respiratória
- Gastrite
- Hepatotoxicidade (uso prolongado)
- Flebite (etanol IV)
- Contraindicações:
- Relativas (benefício supera risco):
- Hepatopatia grave
- Pancreatite aguda
- Gravidez (usar com cautela)
- Relativas (benefício supera risco):
- Monitorização durante o tratamento:
- Gasometria arterial a cada 2-4 horas
- Glicemia capilar a cada 2 horas
- Etanolemia (se disponível) a cada 6-12 horas
- Função renal diária
-
Tratamento de suporte:
-
Correção da acidose metabólica:
Bicarbonato de Sódio 8,4% 10 mEq/10 mL – Diluir 03 ampolas (30 mL) + SF 0,9% 120 mL, EV- Dose de ataque (se pH < 7,15): 1-2 mEq/kg IV em bolus (ex: 2-3 ampolas para adulto 70 kg)
- Manutenção: 150 mEq de NaHCO₃ em 850 mL de SG 5%, correr a 150-200 mL/h
- Alvo: pH > 7,25-7,30
- Ajustar conforme gasometrias seriadas
-
Ácido folínico (Leucovorin):
Ácido Folínico 50 mg – 01 frasco-ampola + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 6 horas- Dose: 30-50 mg IV a cada 6 horas por 48 horas
- Função: Cofator para metabolização do ácido fórmico
-
Controle de convulsões:
- 1ª linha:
Midazolam 5 mg/mL – 02 ampolas (10 mg) + SF 0,9% 80 mL, EV, em 2-5 minutos - Alternativa:
Diazepam 10 mg/2 mL – 02 ampolas (20 mg), EV, lento - 2ª linha (se refratário):
Fenitoína 250 mg/5 mL – 04 ampolas (1000 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, em 30 minutosou fenobarbital
- 1ª linha:
-
Hipoglicemia:
Glicose 50% 10 mL – 02 ampolas (20 mL), EV, em bolus- Reavaliar glicemia capilar após 15 minutos
-
Suporte hemodinâmico:
- Reposição volêmica agressiva
- Vasopressores se necessário:
Noradrenalina 4 mg/4 mL – 05 ampolas + SF 0,9% 226 mL, EV em BIC
-
Hemodiálise:
- Indicações absolutas:
- Nível sérico de metanol > 500 mg/L
- Acidose metabólica severa (pH < 7,25) refratária a bicarbonato
- Insuficiência renal aguda com oligúria
- Alterações visuais persistentes
- Alterações neurológicas graves (coma, convulsões refratárias)
- Deterioração clínica progressiva apesar do tratamento
- Duração: Até metanolemia < 200 mg/L e resolução da acidose
- Atenção: Aumentar dose de etanol durante diálise (ambos são removidos)
- Contatar nefrologia imediatamente se critérios presentes
- Indicações absolutas:
-
Tempo de observação:
- Mínimo: 24-48 horas para todos os casos suspeitos, mesmo assintomáticos
- Prolongar observação se:
- Ingestão > 0,5 g/kg (> 40 mL)
- Ingestão concomitante significativa de etanol (aumenta latência)
- Qualquer alteração em exames laboratoriais
- Desenvolvimento de sintomas, mesmo leves
- Gap osmolar > 10 mOsm/L ou ânion gap > 16 mEq/L
- Internação até: Resolução completa da acidose, normalização do gap osmolar e do ânion gap, ausência de sintomas por pelo menos 24 horas
Critérios de alta:
- Todos os critérios devem estar presentes:
- Assintomático por pelo menos 24 horas
- pH arterial > 7,35
- Bicarbonato > 22 mEq/L
- Ânion gap normalizado (< 16 mEq/L)
- Gap osmolar normalizado (< 10 mOsm/L)
- Função renal normal ou estável
- Ausência de alterações visuais
- Glasgow 15
- Dosagem de metanol < 200 mg/L (se disponível)
- Avaliação oftalmológica normal ou programada
- Orientações pós-alta:
- Retorno em 7 dias para avaliação oftalmológica (fundo de olho)
- Retorno imediato se: alterações visuais, confusão mental, vômitos persistentes
- Abstinência alcoólica absoluta por pelo menos 30 dias
- Evitar consumo de bebidas alcoólicas de origem desconhecida
- Acompanhamento ambulatorial com toxicologia/clínica médica
Observações importantes:
- Particularidades do manejo:
- O período de latência pode ser enganoso: paciente aparentemente "recuperado" pode deteriorar drasticamente após 12-24 horas
- A ingestão concomitante de etanol (comum em festas/eventos) PROLONGA o período de latência, mas NÃO protege contra toxicidade tardia
- O ânion gap pode ser NORMAL nas primeiras horas – não descartar intoxicação precocemente
- O gap osmolar diminui à medida que o metanol é metabolizado, mas a acidose piora
- Fomepizol vs Etanol:
- Fomepizol é primeira escolha (mais seguro, mais fácil)
- Etanol é alternativa eficaz quando fomepizol indisponível
- Não administrar ambos simultaneamente
- Se usar etanol: deve ser mantido continuamente durante todo o tratamento – interrupções permitem metabolização do metanol
- Durante hemodiálise: ajustar frequência do antídoto (fomepizol a cada 4h; etanol aumentar dose)
- Prognóstico:
- A cegueira pode ser IRREVERSÍVEL se tratamento não for iniciado precocemente
- Atrofia do nervo óptico é sequela permanente comum
- Mortalidade: 10-30% em casos graves sem tratamento adequado
- Mortalidade < 5% com tratamento precoce e hemodiálise
- Complicações tardias a monitorar:
- Cegueira permanente (atrofia óptica)
- Parkinsonismo secundário (lesões em núcleos da base)
- Neuropatia periférica
- Insuficiência renal crônica
- Sequelas cognitivas
- Pancreatite crônica
- Interações relevantes:
- Inibidores da álcool desidrogenase prolongam período de latência
- Outros álcoois competem pela mesma enzima
- Etanol é o tratamento de escolha na ausência de fomepizol
- Ajustes em populações especiais:
- Gestantes:
- Fomepizol é preferível ao etanol (categoria C vs D)
- Etanol é categoria D, mas risco-benefício favorece uso em intoxicação grave se fomepizol indisponível
- Monitorar vitalidade fetal
- Hemodiálise preferencial
- Idosos:
- Preferir fomepizol (evita efeitos do etanol)
- Se usar etanol: ajustar doses pela função renal, maior risco de hipoglicemia e depressão respiratória
- Insuficiência renal: Hemodiálise precoce. Ajustar dose de bicarbonato. Fomepizol e etanol não necessitam ajuste de dose (mas aumentar frequência durante HD).
- Insuficiência hepática: Fomepizol é preferível ao etanol. Se usar etanol: cautela extrema.
- Crianças:
- Fomepizol: mesmas doses por kg
- Etanol: maior risco de hipoglicemia. Monitorar glicemia capilar a cada hora. Preferir etanol IV quando possível.
- Gestantes:
- Notificação obrigatória:
- Todos os casos suspeitos e confirmados são de NOTIFICAÇÃO IMEDIATA
- Notificar ao CIEVS municipal/estadual/nacional via:
- Disque-notifica: 0800-644-6645
- Disque-Intoxicação Anvisa: 0800-722-6001
- Preencher Ficha de Intoxicação Exógena no SINAN
- Classificar como "Evento de Saúde Pública (ESP)"
- CID: T51.1 - Efeito tóxico do metanol
- Suporte de CIATox:
- Contatar Centro de Informação e Assistência Toxicológica local para orientação de manejo
- Disponível 24 horas
- Clique aqui para consultar os contatos do CIATox