# Intoxicação Exógena # Centro de Informação e Assistência Toxicológica (CIATox) Os CIATOX do Brasil realizam atendimento toxicológico e estão voltados para informar e esclarecer aos serviços de saúde e à população em geral quanto aos riscos das substâncias químicas e biológicas. Os agentes envolvidos incluem agrotóxicos agrícolas ou domésticos, substâncias químicas de uso doméstico ou industrial, plantas tóxicas, animais peçonhentos, medicamentos de uso humano ou animal, drogas lícitas e ilícitas, ou qualquer outro agente potencialmente tóxico. #### Atividades do CIATox - Prestar informações aos profissionais no caso de urgência e emergência, auxiliando no diagnóstico e tratamento de intoxicações; - Dar suporte aos usuários em caso de acidentes que não necessitem de atendimento nos serviços de saúde; - Acompanhar os casos de intoxicações até a sua resolução; - Apoiar e promover capacitaçoes sobre o tema. #### Amazonas (AM) - Centro de Informações Toxicológicas do Amazonas – CIT/AM - Telefone Emergência: (92) 3305-4702 / 0800-722-6001 - Telefone: (92) 3305-4702 / (92) 3305-4732 #### Bahia (BA) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica da Bahia– CIATox/BA - Telefone Emergência: 0800-284-4343 - Telefone: (71) 3103-4343 / (71) 3103-4300 #### Ceará (CE) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica do Ceará – CIATox/CE - Telefone Emergência: (85) 3255-5050 - Telefone: (85) 3255-5012 #### Distrito Federal (DF) - Centro de Informações e Assistência Toxicológicas de Brasília – CIATox/DF - Telefone Emergência: 0800-644-6774 - Telefone: (61) 3225-6512 / (61) 99288-9358 #### Espírito Santo (ES) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica do Espírito Santo – CIATox/ES - Telefone Emergência: 0800-83-9904 - Telefone: (27) 3636-7575 / (27) 3636-7503 #### Goiás (GO) - Centro de Informação Toxicológica de Goiás – CIATOx de Goiás - Telefone Emergência: 0800-646-4350 / (62) 3241-2723 - Telefone: (62) 3287-2778 #### Mato Grosso (MT) - Centro Antiveneno de Mato Grosso – CIAVE - Telefone Emergência: 0800-722-6001 - Telefone: (65) 3318-4872 / (65) 98407-9763 #### Mato Grosso do Sul (MS) - Centro Integrado de Vigilância Toxicológica – CIVITOX de Campo Grande - Telefone Emergência: 0800-722-6001 - Telefone: (67) 3386 8655 / 0800-722-6001 #### Minas Gerais (MG) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Minas Gerais – CIATox/MG - Telefone Emergência: (31) 3224-4000 - Telefone: (31) 3239-9224 #### Pará (PA) - Centro de Informações Toxicológicas – CIT de Belém - Telefone Emergência: 0800 722 6001 / (91) 3249-6370 - Telefone: (91) 3201-6640 / (91) 3201-6622 / (91) 3249-6370 / (91) 3259-3748 / (91) 98628-4585 #### Paraíba (PB) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Campina Grande - Telefone Emergência: 0800-722-6001 - Telefone: (83) 3310-5850 (Ramal 5853) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATOX de João Pessoa - Telefone Emergência: 0800-722-6001 - Telefone: (83) 3224-6688 / (83) 3216-7007 #### Paraná (PR) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica do Paraná - CIATox/Paraná - Telefone Emergência: 08000-410-148 - Telefone: (41) 3235-6737 / (41) 99117-3002 - Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Cascavel - CIATox/ Cascavel - Telefone Emergência: (45) 3321-5261 / (45) 3321-5284 - Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox-Londrina - Telefone Emergência: (43) 3371-2244 - Telefone: (43) 3371-2422 / (43) 99601-9491 - Centro de Controle de Intoxicações – CCI de Maringá - Telefone Emergência: (44) 3011-9127 - Telefone: (44) 3011-9431 #### Pernambuco (PE) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Pernambuco – CIATOx – PE - Telefone Emergência: 0800-722-6001 - Telefone: (81) 3181-6450 #### Piauí (PI) - Centro de Informações Toxicológicas – CITOX do Piauí - Telefone Emergência: 0800-280-3661 - Telefone: (86) 981788257 #### Rio de Janeiro (RJ) - Centro de Controle de Intoxicações – CCIn de Niterói - Telefone Emergência: 0800-722-6001 - Telefone: (21) 2629-9033 #### Rio Grande do Norte (RN) - Centro de Informação Toxicológica do Rio Grande do Norte – CEATOX/RN - Telefone Emergência: 0800-281-7005 / (84) 9 8883-9155 (whatsapp) - Telefone: (84) 3232-4295 - Email: ciatoxrn@gmail.com #### Rio Grande do Sul (RS) - Centro de Informação Toxicológica – CIT do Rio Grande do Sul - Telefone Emergência: 0800-721-3000 - Telefone: (51) 2139-9200 #### Santa Catarina (SC) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Santa Catarina - Telefone Emergência: 0800-643-5252 - Telefone: (48) 3721-9083 #### São Paulo (SP) - Centro de Assistência Toxicológica de Botucatu – CEATOX - Telefone Emergência: (14 ) 3880-0673 - Telefone: (14) 3880 0676 / (14) 3880 0678 / (14) 3880 0675 / (14) 3880 0673 - Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Campinas - Telefone Emergência: (19) 3521 7555 - Telefone: (19) 3521-7573 - Centro de Informação e Assistência Toxicológica de Ribeirão Preto (CIATox) - Telefone Emergência: (16) 3602-1190 - Telefone: (16) 3605-3763 - Centro de Informação e Assistência Toxicológica - CIATox Santos - Telefone Emergência: (13) 3222-2878 - Telefone: (13) 3234-9463 - Centro de Assistência Toxicológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Telefone Emergência: 0800-014-8110 - Telefone: (11) 2661-8800 / (11) 2661-8571 - Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo CCI - Telefone Emergência: 0800 771 3733 - Telefone: (11) 5012-2399 - Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de São José do Rio Preto - Telefone Emergência: (17) 3201-5175 / 3201 5000 (Ramal 1560) - Telefone: (17) 3201-5000 (Ramal 1560) / (17) 3201-5175 / (17) 3201-1560 - Centro de Controle de Intoxicação – CCI de São José dos Campos - Telefone Emergência: 0800 722 6001 - Telefone: (12) 3901-3509 - Centro de Controle de Intoxicações – CCI de Taubaté - Telefone Emergência: (12) 3621-6036 - Telefone: (12) 3621-3800 #### Sergipe (SE) - Centro de Informação e Assistência Toxicológica – CIATox de Sergipe - Telefone Emergência: 0800-722-6001 --- Fontes: - [https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/animais-peconhentos/ciatox](https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/animais-peconhentos/ciatox) # Intoxicação por Benzodiazepínicos **Classe toxicológica:** Sedativo-hipnótico / Depressor do Sistema Nervoso Central **Nomes comerciais/Outros nomes:** Diazepam (Valium®, Compaz®), Clonazepam (Rivotril®), Alprazolam (Frontal®), Lorazepam, Midazolam (Dormonid®), Bromazepam (Lexotan®), Flunitrazepam (Rohypnol®) #### Dose tóxica: - **Adultos:** Variável conforme o benzodiazepínico. A intoxicação isolada raramente é fatal, mas doses > 10x a dose terapêutica podem causar sedação profunda - **Crianças:** > 0,3 mg/kg pode causar sedação significativa; > 0,5 mg/kg risco aumentado de depressão respiratória - **Observações sobre variabilidade individual:** A toxicidade é significativamente maior quando há uso concomitante de álcool, opioides ou outros depressores do SNC. Idosos, pacientes com insuficiência hepática/renal e obesos apresentam maior sensibilidade #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Sonolência progressiva - Confusão mental e desorientação - Ataxia e incoordenação motora - Disartria (fala arrastada) - Nistagmo - Sedação leve a moderada - Hiporreflexia - **Sinais e sintomas tardios:** - Depressão do nível de consciência (estupor a coma) - Depressão respiratória (bradipneia, hipoventilação) - Hipotensão (mais comum em intoxicação mista) - Bradicardia (mais comum em intoxicação mista) - Hipotermia - Raramente: coma profundo (quando isolado) - **Achados ao exame físico:** - Rebaixamento do nível de consciência - Pupilas reativas (normais ou discretamente mióticas) - Ausência ou diminuição de movimentos oculares - Hiporreflexia generalizada - Depressão respiratória (FR < 12 irpm) - Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg) - Bradicardia (FC < 60 bpm) #### Exames complementares indicados: - Glicemia capilar (descartar hipoglicemia) - Gasometria arterial (avaliar status respiratório e acidose) - Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, cloro) - Função renal (ureia, creatinina) - Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - Eletrocardiograma (avaliar arritmias, especialmente se intoxicação mista) - Raio-X de tórax (se suspeita de broncoaspiração) - Tomografia de crânio (se trauma associado ou suspeita de causa estrutural do coma) - Dosagem sérica de benzodiazepínicos (quando disponível, pouco valor prático no manejo agudo) - Triagem toxicológica urinária (identificar intoxicação mista) #### Critérios de internação: - Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13) - Depressão respiratória (FR < 12 irpm, SpO₂ < 90%, hipercapnia) - Instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária) - Necessidade de suporte ventilatório - Intoxicação mista (benzodiazepínicos + álcool/opioides/outros depressores) - Tentativa de autoextermínio - Impossibilidade de observação domiciliar adequada - **Critérios para UTI:** - Glasgow ≤ 8 ou necessidade de via aérea definitiva - Depressão respiratória grave (necessidade de ventilação mecânica) - Instabilidade hemodinâmica necessitando de vasopressores #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - Estabilização inicial (ABC - via aérea, respiração, circulação) - Monitorização contínua (ECG, oximetria, PA, FR, temperatura) - Oxigenoterapia suplementar conforme necessidade - Acesso venoso calibroso - Proteção de via aérea se Glasgow ≤ 8 - Ventilação assistida se depressão respiratória grave (considerar intubação orotraqueal) - Posicionamento adequado (decúbito lateral - prevenir broncoaspiração) - Ressuscitação volêmica se hipotensão (SF 0,9% 500-1000 mL) - Vasopressores se hipotensão refratária (noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min) - Aquecimento passivo se hipotermia - **Descontaminação:** Carvão ativado 1 g/kg (máx. 50g) VO/SNG se ingestão < 1-2 horas e paciente consciente/via aérea protegida. Lavagem gástrica geralmente não indicada (baixo benefício/alto risco) - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Flumazenil (Lanexat®) - **Apresentação:** Ampolas de 0,5 mg/5 mL (0,1 mg/mL) e 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL) - **Indicações:** - Depressão respiratória significativa (FR < 10 irpm) - Rebaixamento grave do nível de consciência (Glasgow ≤ 8) por benzodiazepínicos - Intoxicação confirmada por benzodiazepínicos sem contraindicações - **Dose e administração:** - **Adultos:** - Dose inicial: 0,2-0,3 mg EV em 15-30 segundos - Repetir: 0,1-0,2 mg EV a cada 1-2 minutos até reversão ou dose máxima - Dose máxima: 2-3 mg (total) - Se não houver resposta com 2-3 mg em 5-10 minutos, considerar outra causa - **Crianças:** - Dose inicial: 0,01 mg/kg EV (máx. 0,2 mg) em 15-30 segundos - Repetir: 0,01 mg/kg (máx. 0,2 mg) a cada 1 minuto até reversão - Dose máxima: 1 mg (total) ou 0,05 mg/kg - **Diluição:** Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9% ou SG 5% (facilita administração lenta) - **Prescrição prática:** - `Flumazenil 0,5 mg/5 mL – Administrar 0,2-0,3 mg (2-3 mL) EV lento em 15-30 segundos, dose inicial` - `Se necessário, repetir 0,1-0,2 mg (1-2 mL) EV a cada 1-2 minutos até reversão completa ou dose máxima de 2-3 mg` - `Infusão contínua (se ressedação): Flumazenil 5 ampolas (2,5 mg) + SF 0,9% 250 mL = 10 mcg/mL, infundir 0,1-0,4 mg/h (10-40 mL/h)` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Náuseas e vômitos - Tontura - Agitação e ansiedade - Tremores - Sudorese - Taquicardia e palpitações - Crises convulsivas (em pacientes predispostos) - Síndrome de abstinência (em usuários crônicos) - Ressedação (efeito mais curto que os benzodiazepínicos - meia-vida 40-80 min) - **Contraindicações:** - **ABSOLUTAS:** - Uso crônico de benzodiazepínicos (risco de síndrome de abstinência grave e convulsões) - Intoxicação concomitante com antidepressivos tricíclicos (risco de convulsões e arritmias) - História de epilepsia ou convulsões - Intoxicação mista com pró-convulsivantes (cocaína, anfetaminas, aminofilina, teofilina) - Hipersensibilidade ao flumazenil - Dependência física de benzodiazepínicos - **RELATIVAS:** - Hipertensão intracraniana - Traumatismo cranioencefálico grave - Intoxicação mista com outras substâncias - Pacientes em tratamento de estado epiléptico com benzodiazepínicos - **Tratamento de suporte:** - Manutenção de sinais vitais estáveis - Hidratação venosa adequada - Correção de distúrbios hidroeletrolíticos - Suporte ventilatório se necessário (considerar ventilação não invasiva ou IOT) - Monitorização rigorosa por ressedação (efeito do flumazenil é mais curto que dos benzodiazepínicos) - Considerar infusão contínua de flumazenil se ressedação recorrente - Avaliação psiquiátrica em casos de tentativa de autoextermínio - Suporte psicológico #### Tempo de observação: - **Intoxicação leve (consciente, sem depressão respiratória):** Mínimo 4-6 horas - **Intoxicação moderada (sedação importante, mas sem depressão respiratória):** Mínimo 12-24 horas - **Intoxicação grave ou uso de flumazenil:** Mínimo 24-48 horas (risco de ressedação) - **Benzodiazepínicos de longa duração (diazepam, clonazepam, flurazepam):** Prolongar observação para 24-72 horas - **Intoxicação mista:** Tempo ditado pela substância mais tóxica - **Condições que prolongam observação:** - Uso de benzodiazepínicos de meia-vida longa - Ressedação após uso de flumazenil - Depressão respiratória recorrente - Instabilidade hemodinâmica - Tentativa de autoextermínio (manter até avaliação psiquiátrica) - Impossibilidade de observação domiciliar adequada #### Critérios de alta: - Paciente alerta, orientado e deambulando sem ataxia - Glasgow 15 por pelo menos 4-6 horas sem nova sedação - Função respiratória normal (FR > 12 irpm, SpO₂ > 94% em ar ambiente) - Sinais vitais estáveis sem suporte por pelo menos 6 horas - Ausência de depressão respiratória - Ausência de complicações (broncoaspiração, trauma) - Avaliação psiquiátrica completa (se tentativa de autoextermínio) - Garantia de acompanhamento domiciliar adequado - **Orientações pós-alta:** - Evitar dirigir ou operar máquinas por 24-48 horas - Acompanhamento ambulatorial (clínico e psiquiátrico se aplicável) - Orientação sobre riscos da intoxicação e prevenção - Retornar imediatamente se ressedação, dificuldade respiratória ou alteração do nível de consciência #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A intoxicação isolada por benzodiazepínicos raramente é fatal - O maior risco ocorre em intoxicação mista (álcool + benzodiazepínicos ou opioides + benzodiazepínicos) - O uso rotineiro de flumazenil NÃO é recomendado devido ao risco de convulsões e síndrome de abstinência - Flumazenil deve ser reservado para casos graves com depressão respiratória ou coma profundo - A ressedação após flumazenil é comum (meia-vida do flumazenil: 40-80 min vs meia-vida dos benzodiazepínicos: até 100 horas) - NUNCA usar flumazenil sem descartar intoxicação concomitante com antidepressivos tricíclicos ou pró-convulsivantes - **Prognóstico:** - Excelente quando intoxicação isolada e tratamento adequado - Recuperação completa esperada em 24-48 horas na maioria dos casos - Mortalidade < 1% em intoxicação isolada - Mortalidade significativamente maior em intoxicação mista (até 10-15%) - **Complicações tardias a monitorar:** - Broncoaspiração e pneumonia aspirativa - Rabdomiólise (se coma prolongado) - Lesões por pressão (se imobilização prolongada) - Síndrome de abstinência (em usuários crônicos após alta) - **Interações relevantes:** - Álcool: potencializa significativamente a depressão do SNC - Opioides: sinergismo para depressão respiratória (MUITO PERIGOSO) - Antidepressivos tricíclicos: risco de convulsões com flumazenil - Barbitúricos: potencialização da sedação - Anti-histamínicos: aumento da sedação - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Flumazenil categoria C - usar apenas se benefício justificar risco. Benzodiazepínicos podem causar síndrome do "bebê flácido" e síndrome de abstinência neonatal - **Idosos:** Maior sensibilidade aos efeitos sedativos; doses menores de flumazenil; prolongar observação - **Insuficiência renal:** Ajustar doses se necessário suporte medicamentoso; flumazenil pode ser usado (metabolização hepática) - **Insuficiência hepática:** Metabolização reduzida dos benzodiazepínicos - efeito prolongado; flumazenil deve ser usado com cautela (também metabolização hepática); prolongar observação - **Crianças:** Mais sensíveis à depressão respiratória; doses ajustadas ao peso; observação prolongada --- # Intoxicação por Opioides **Classe toxicológica:** Analgésicos narcóticos / Depressores do Sistema Nervoso Central **Nomes comerciais/Outros nomes:** Morfina, Codeína, Tramadol, Metadona, Oxicodona, Fentanil, Heroína, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil, Meperidina (Dolantina®), Petidina #### Dose tóxica: - **Adultos:** Variável conforme o opioide específico e tolerância prévia. Doses terapêuticas podem causar toxicidade em pacientes sem uso prévio - **Crianças:** Qualquer ingestão acidental deve ser considerada potencialmente grave - **Observações sobre variabilidade individual:** - Usuários crônicos desenvolvem tolerância significativa, necessitando doses maiores para toxicidade - Pacientes naive (sem uso prévio) apresentam maior sensibilidade - Opioides de longa duração (metadona, buprenorfina) apresentam risco prolongado - Formulações transdérmicas (adesivos de fentanil) podem liberar grandes quantidades de forma prolongada #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Tríade clássica: depressão do nível de consciência, depressão respiratória e miose - Sonolência progressiva, confusão mental - Náuseas e vômitos - Bradipneia (frequência respiratória < 12 irpm) - Bradicardia - Hipotensão - Prurido - **Sinais e sintomas tardios:** - Estupor ou coma profundo - Apneia ou parada respiratória - Edema agudo de pulmão não cardiogênico - Hipotermia - Convulsões (principalmente meperidina e tramadol) - Rabdomiólise (em casos de imobilização prolongada) - Síndrome compartimental - **Achados ao exame físico:** - **Pupilas:** Miose puntiforme bilateral, reativa à luz (patognomônico) - **Neurológico:** Glasgow reduzido, hiporreflexia, hipotonia - **Respiratório:** Bradipneia, respiração superficial, crepitações pulmonares (edema) - **Cardiovascular:** Bradicardia, hipotensão, pulsos periféricos diminuídos - **Pele:** Cianose, palidez, marcas de punção venosa (usuários crônicos) - **Extremidades:** Lesões por pressão, sinais de rabdomiólise #### Exames complementares indicados: - **Gasometria arterial:** Acidose respiratória (pCO₂ elevado), hipoxemia - **Hemograma completo:** Leucocitose em complicações infecciosas - **Função renal:** Ureia, creatinina (avaliar rabdomiólise) - **CPK (creatinoquinase):** Elevada em rabdomiólise - **Eletrólitos:** Sódio, potássio, cálcio - **Glicemia capilar:** Excluir hipoglicemia - **ECG:** Avaliar arritmias, intervalo QT (principalmente metadona) - **Radiografia de tórax:** Edema pulmonar, pneumonia aspirativa - **Dosagem sérica de opioides:** Confirma exposição, mas não altera conduta aguda - **Screening toxicológico urinário:** Identificar uso concomitante de outras substâncias - **Tomografia de crânio:** Se trauma associado ou rebaixamento prolongado sem resposta à naloxona - **Timing:** Exames laboratoriais devem ser colhidos na admissão; gasometria seriada conforme evolução respiratória #### Critérios de internação: - Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 14) - Depressão respiratória (FR < 12 irpm ou SatO₂ < 92%) - Necessidade de doses repetidas de naloxona - Intoxicação por opioides de longa ação (metadona, buprenorfina) - Complicações: edema pulmonar, rabdomiólise, convulsões - Tentativa de autoextermínio - Idade extrema (crianças, idosos) - Comorbidades graves (DPOC, insuficiência cardíaca) - **Critérios para UTI:** - Necessidade de ventilação mecânica - Instabilidade hemodinâmica persistente - Depressão respiratória refratária - Coma profundo (Glasgow ≤ 8) - Edema agudo de pulmão - Convulsões de difícil controle #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - **ABC:** Via aérea pérvia, oxigenação (O₂ suplementar), acesso venoso - **Monitorização contínua:** FC, PA, FR, SatO₂, ECG - **Suporte ventilatório:** Ventilação com bolsa-valva-máscara se necessário; intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8 ou depressão respiratória grave - **Descontaminação gastrointestinal:** - Carvão ativado 1 g/kg (dose única) se ingestão oral < 1-2 horas e via aérea protegida - Não realizar lavagem gástrica de rotina - Contraindicado se nível de consciência rebaixado sem IOT - **Posicionamento:** Decúbito lateral esquerdo (posição de recuperação) para prevenir aspiração - **Hidratação venosa:** SF 0,9% para manter PA adequada - **Aquecimento:** Se hipotermia - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Naloxona (Narcan®) - **Apresentação:** Ampola de 0,4 mg/mL (1 mL); formulação intranasal 2 mg/dose - **Indicações:** - Depressão respiratória (FR < 12 irpm) - Rebaixamento do nível de consciência com suspeita de intoxicação por opioides - Apneia ou parada respiratória - **Dose e administração:** - **Adultos:** - **Sem depressão respiratória grave:** 0,05 a 0,4 mg EV (especialmente em dependentes, para evitar abstinência grave) - **Com depressão respiratória grave:** 0,4 a 2 mg EV em bolus - **Parada respiratória/PCR:** 2 mg EV - **Via intranasal:** 2 mg (pré-hospitalar) - **Via intramuscular:** 0,4 a 2 mg IM (início de ação mais lento) - **Repetição:** A cada 2-3 minutos até reversão da depressão respiratória ou melhora do nível de consciência - **Dose máxima cumulativa:** 10 mg EV - **Crianças:** - **< 5 anos ou < 20 kg:** 0,1 mg/kg EV (máximo 2 mg/dose) - **≥ 5 anos ou ≥ 20 kg:** 2 mg EV - **Repetir:** A cada 2-3 minutos se necessário - **Diluição:** - Pode ser administrada pura em bolus lento (1-2 minutos) - Para infusão contínua: Naloxona 2 mg (5 ampolas) + SF 0,9% 250 mL = concentração de 0,008 mg/mL - **Prescrição prática:** - `Naloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), EV, em bolus lento, dose única` - `Naloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg), EV, em bolus lento, dose única` - `Naloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), IM, dose única (extra-hospitalar)` - **Infusão contínua (se necessário):** - `Naloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, iniciar 5 mL/h (0,04 mg/h), titular conforme resposta` - **Efeitos adversos do antídoto:** - **Síndrome de abstinência aguda** em dependentes: agitação, taquicardia, hipertensão, sudorese, náuseas, vômitos, diarreia, midríase, dor abdominal, piloereção - Edema agudo de pulmão (raro) - Arritmias cardíacas - Hipertensão grave - Convulsões (raro) - **Contraindicações:** - Hipersensibilidade conhecida à naloxona (extremamente raro) - Não é contraindicação formal, mas usar doses menores em dependentes conhecidos - **Tratamento de suporte:** - **Hipotensão refratária:** Expansão volêmica com cristaloides; considerar noradrenalina se não responsivo - **Edema agudo de pulmão:** Suporte ventilatório (CPAP/BiPAP ou IOT + VM), diuréticos se necessário - **Convulsões:** Benzodiazepínicos (midazolam 5-10 mg EV ou diazepam 10 mg EV) - **Rabdomiólise:** Hidratação vigorosa, alcalinização urinária se CPK muito elevada - **Síndrome de abstinência iatrogênica:** Benzodiazepínicos, clonidina, controle sintomático #### Tempo de observação: - **Mínimo de 4-6 horas** após reversão completa dos sintomas e última dose de naloxona - **24-48 horas** para opioides de longa duração (metadona, buprenorfina, fentanil transdérmico) - **Prolongar observação se:** - Necessidade de doses repetidas de naloxona - Ingestão de formulações de liberação prolongada - Intoxicação por múltiplas drogas - Via de administração subcutânea ou transdérmica (absorção prolongada) - Body packing ou body stuffing (ingestão de pacotes de drogas) #### Critérios de alta: - **Clínicos:** - Nível de consciência normal (Glasgow 15) - Função respiratória adequada (FR > 12 irpm, SatO₂ > 94% em ar ambiente) - Sinais vitais estáveis por pelo menos 4-6 horas - Ausência de necessidade de naloxona por período adequado de observação - Ausência de complicações (edema pulmonar, rabdomiólise) - **Psiquiátricos/Sociais:** - Avaliação psiquiátrica se tentativa de autoextermínio - Rede de suporte adequada - Orientação sobre riscos e encaminhamento para tratamento de dependência química - **Orientações pós-alta:** - Retornar imediatamente se sonolência, dificuldade respiratória ou confusão mental - Evitar dirigir ou operar máquinas por 24 horas - Não usar opioides ou outras substâncias depressoras do SNC - Procurar CAPS-AD ou ambulatório de dependência química para seguimento - Orientação familiar sobre sinais de alerta #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A naloxona tem meia-vida curta (20-30 minutos), enquanto opioides têm duração mais prolongada, portanto **ressedação é comum** e requer vigilância - Em usuários crônicos, usar doses menores de naloxona inicialmente para evitar abstinência grave - A ausência de miose NÃO exclui intoxicação por opioides (pode ocorrer em hipóxia grave, intoxicação mista ou uso de meperidina) - Body packers (transportadores de drogas): considerar TC de abdome; tratamento cirúrgico se obstrução ou ruptura de pacotes - Fentanil e análogos sintéticos podem requerer doses muito altas de naloxona - **Prognóstico:** - Excelente se reversão adequada e precoce com naloxona - Mortalidade está relacionada a complicações: anóxia cerebral, edema pulmonar, aspiração, trauma - Risco de recorrência em usuários de drogas ilícitas - **Complicações tardias a monitorar:** - Pneumonia aspirativa (febre, tosse, infiltrado pulmonar em 24-48h) - Rabdomiólise e insuficiência renal aguda (monitorar CPK, ureia, creatinina) - Síndrome compartimental (avaliar pulsos e compartimentos musculares) - Lesões por pressão e úlceras em pacientes com imobilização prolongada - **Interações relevantes:** - **Álcool e benzodiazepínicos:** Potencializam depressão respiratória (intoxicação mista comum) - **Anticolinérgicos:** Podem causar midríase, mascarando a miose típica - **Inibidores da MAO:** Podem causar síndrome serotoninérgica com alguns opioides (meperidina, tramadol) - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Naloxona é segura; preocupação com abstinência fetal se uso crônico materno - **Idosos:** Maior sensibilidade aos efeitos; usar doses menores de naloxona inicialmente - **Insuficiência renal:** Acúmulo de metabólitos ativos de alguns opioides (morfina-6-glicuronídeo); naloxona não requer ajuste - **Insuficiência hepática:** Metabolização prolongada de opioides; observação estendida; naloxona não requer ajuste --- # Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos **Classe toxicológica:** Antidepressivos - Bloqueadores de canais de sódio **Nomes comerciais/Outros nomes:** Amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®), Imipramina (Tofranil®), Clomipramina (Anafranil®), Nortriptilina (Pamelor®), Desipramina, Trimipramina, Doxepina (Quitaxon®) #### Dose tóxica: - **Adultos:** > 10-20 mg/kg (aproximadamente > 1g em dose única) - **Crianças:** > 5 mg/kg - **Observações sobre variabilidade individual:** - Pacientes em uso crônico podem apresentar tolerância parcial - Cardiopatas e idosos têm maior risco de toxicidade - A toxicidade é dose-dependente - Presença de alterações prévias do sistema de condução cardíaca aumenta o risco #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Sedação, confusão mental, delirium - Taquicardia sinusal - Sintomas anticolinérgicos: midríase, boca seca, retenção urinária, íleo paralítico, hipertermia, rubor cutâneo - Hipotensão (por bloqueio alfa-1 adrenérgico e redução da contratilidade) - Agitação inicial (pode preceder sedação) - **Sinais e sintomas tardios:** - Coma profundo - Convulsões (por bloqueio dos receptores GABA-A) - Arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) - ocorre em aproximadamente 4% dos casos - Hipotensão refratária (principal causa de mortalidade) - Parada cardiorrespiratória - Síndrome de Brugada induzida - **Achados ao exame físico:** - Sinais vitais: taquicardia, hipotensão, hipertermia - Pupilas: midríase - Pele: rubor, pele seca - Mucosas: secas - Nível de consciência: variável (agitação até coma) - Abdome: distensão (íleo paralítico) - Bexiga: retenção urinária (globo vesical) #### Exames complementares indicados: - **ECG de 12 derivações seriado** (fundamental - avaliar a cada 30-60 min inicialmente): - Alargamento do QRS (principal achado - QRS > 100 msec indica cardiotoxicidade) - Prolongamento do intervalo PR - Prolongamento do intervalo QT/QTc - Bloqueios atrioventriculares e intraventriculares - Em aVR: onda R' > 3 mm ou relação R/S > 0,7 (sugestivo de intoxicação) - Padrão de bloqueio de ramo direito - Taquicardia sinusal - Gasometria arterial (avaliar acidose) - Ionograma completo (Na, K, Ca, Cl, Mg) - Glicemia capilar e sérica - Ureia, creatinina - Função hepática (TGO, TGP) - Hemograma - Lactato arterial - **Observação:** A dosagem de níveis séricos de ADTs tem valor terapêutico e prognóstico limitado #### Critérios de internação: - **Todos os pacientes com intoxicação por ADTs devem ser internados para monitorização** - Ingestão de qualquer quantidade acima da dose terapêutica - Presença de sintomas (mesmo leves) - QRS > 100 msec ao ECG - Arritmias ou alterações de condução - Alteração do nível de consciência - Sintomas anticolinérgicos significativos - Hipotensão - Convulsões - **Critérios para UTI:** - QRS > 100 msec - Arritmias ventriculares - Hipotensão refratária - Convulsões - Coma (Glasgow < 8) - Necessidade de suporte ventilatório - Instabilidade hemodinâmica #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - **ABCDE:** estabilização de vias aéreas, ventilação, circulação - Monitorização cardíaca contínua obrigatória - Acesso venoso calibroso - Oxigenioterapia suplementar se necessário - Suporte ventilatório se rebaixamento importante do nível de consciência (Glasgow < 8) - **Deterioração clínica pode ser rápida, mesmo com quadro inicial estável** - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Bicarbonato de Sódio 8,4% - **Apresentação:** Ampola de 10 mL (1 mL = 1 mEq) - **Indicações:** - QRS > 100 msec - Arritmia ventricular (TV, FV) - Hipotensão refratária - Convulsões refratárias a benzodiazepínicos - **Dose e administração:** - Adultos: 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus rápido - Crianças: 1 mEq/kg (1 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus - **Diluição:** Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9% - **Prescrição prática:** - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 50-100 mL (5-10 ampolas) EV em bolus rápido, repetir após 5 minutos se necessário até estreitamento do QRS ou melhora da pressão arterial` - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg) EV em bolus, pode repetir conforme resposta clínica e eletrocardiográfica` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Hipernatremia - Hiperosmolaridade - Hipocalemia (redistribuição) - Hipocalcemia - Alcalose metabólica - Piora da oxigenação tecidual (se uso excessivo) - **Contraindicações:** Nenhuma contraindicação absoluta na intoxicação por ADTs - **Descontaminação gastrintestinal:** - **Lavagem gástrica:** considerar se < 1 hora da ingestão e ingestão maciça - **Carvão ativado:** - Dose: 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou por SNG - Indicado até 2 horas após a ingestão - Pode ser administrado em doses repetidas (50 g a cada 4-6 horas nas primeiras 24h) devido à circulação êntero-hepática dos ADTs - Não administrar se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida - **Tratamento de suporte:** - **Hipotensão:** - Cristaloides (SF 0,9% 1000-2000 mL em bolus) - Se refratária: Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min (vasopressor de escolha) - Pode usar Adrenalina se necessário - **Convulsões:** - Benzodiazepínicos são primeira linha: - `Diazepam 10mg/2mL – Administrar 1-2 ampolas (10-20 mg) EV lento` - `Midazolam 15mg/3mL – Administrar 0,2-0,4 mg/kg (1-2 ampolas) EV lento` - Se refratário: Bicarbonato de Sódio - **Contraindicação:** Fenitoína está contraindicada (pode piorar bloqueios cardíacos) - **Arritmias ventriculares:** - Bicarbonato de Sódio (primeira linha) - Lidocaína pode ser considerada - **Amiodarona está contraindicada** (prolonga QT) - **Bradiarritmias/Bloqueios:** - Atropina 0,5 mg EV a cada 3-5 min (máximo 3 mg) - Marca-passo transcutâneo ou transvenoso se necessário - **Agitação psicomotora:** - Benzodiazepínicos - **Contraindicação absoluta:** Flumazenil está contraindicado (pode precipitar convulsões e arritmias) #### Tempo de observação: - **Mínimo de 6 horas** em ambiente monitorizado para pacientes assintomáticos - **Mínimo de 12-24 horas** para pacientes com qualquer sintoma - **Observação prolongada (24-48 horas)** se: - Ingestão de formulações de liberação prolongada - Sintomas anticolinérgicos importantes (reduzem motilidade intestinal) - QRS alargado ou alterações eletrocardiográficas - Convulsões - Necessidade de bicarbonato - Monitorização cardíaca contínua durante todo o período - ECG seriado a cada 2-4 horas inicialmente #### Critérios de alta: - Ausência de sintomas por pelo menos 6 horas após última dose de tratamento - ECG normal (QRS < 100 msec, sem arritmias) em pelo menos 2 ECGs seriados com intervalo de 4-6 horas - Resolução completa de sintomas anticolinérgicos - Sinais vitais estáveis - Nível de consciência normal - Ausência de convulsões - Avaliação psiquiátrica (se tentativa de autoextermínio) - **Orientações pós-alta:** - Retornar imediatamente se palpitações, tonturas, confusão mental, convulsões - Seguimento psiquiátrico obrigatório #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A deterioração clínica pode ser SÚBITA e RÁPIDA, mesmo em pacientes inicialmente estáveis - O QRS > 100 msec é o melhor preditor de toxicidade grave - O antagonismo muscarínico reduz a motilidade gastrointestinal, prolongando a absorção - Grande volume de distribuição e ligação proteica limitam a eficácia de diurese forçada e diálise - Meia-vida variável (7-58 horas) - Circulação êntero-hepática prolonga a eliminação - **Prognóstico:** - Mortalidade de 2-3% mesmo com tratamento adequado - Principal causa de morte: hipotensão refratária - Arritmias ventriculares ocorrem em ~4% dos casos - Se paciente sobrevive às primeiras 24 horas, prognóstico geralmente é bom - **Complicações tardias a monitorar:** - Recorrência de arritmias (até 48-72h) - Rabdomiólise (se convulsões prolongadas) - Pneumonia aspirativa - Lesão renal aguda (por hipotensão prolongada) - **Interações relevantes:** - Álcool potencializa depressão respiratória - ISRSs (especialmente fluoxetina e paroxetina) inibem metabolismo dos ADTs - Antipsicóticos e corticoides podem potencializar efeitos - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** O bicarbonato de sódio pode ser usado normalmente. Monitorização fetal se idade gestacional viável - **Idosos:** Maior risco de toxicidade cardíaca. Menor clearance. Reduzir doses de vasopressores inicialmente - **Insuficiência renal:** Não requer ajuste significativo (metabolismo hepático). Atenção ao bicarbonato (risco de sobrecarga) - **Insuficiência hepática:** Metabolismo reduzido, maior risco de toxicidade prolongada. Considerar observação mais prolongada --- # Intoxicação por Paracetamol Manejo de intoxicação exógena por Paracetamol. - **Classe toxicológica:** Analgésico não opioide e antipirético - **Nomes comerciais/Outros nomes:** Tylenol, Dôrico, Parador, Resfenol, Acetaminofeno, Acetominofen, N-acetil-para-aminofenol #### Dose tóxica: - Adultos: > 7,5 g em dose única ou > 150 mg/kg - Crianças: > 150 mg/kg ou > 200 mg/kg - Observações sobre variabilidade individual: - Dose terapêutica máxima: 4 g/dia em adultos, 2 g/dia em etilistas - Em crianças: dose terapêutica de 50 mg/kg/dia - Hepatotoxicidade pode ocorrer com ingestões de 2-4 vezes a dose terapêutica - Overdoses < 150 mg/kg são improváveis de resultar em toxicidade - Fatores de risco: doença hepática prévia, etilismo crônico, desnutrição, uso de indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina) #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas - Fase I: 0-24h):** - Assintomático ou sintomas inespecíficos - Anorexia - Náuseas e vômitos - Mal-estar generalizado - Palidez - Diaforese - Letargia - **Sinais e sintomas tardios:** - Fase II (24-72h): Melhora aparente dos sintomas iniciais, início de elevação de transaminases, dor em quadrante superior direito do abdomen, hepatomegalia - Fase III (72-96h): Pico de hepatotoxicidade, icterícia, coagulopatia (sangramento), confusão mental/encefalopatia hepática, insuficiência renal aguda, acidose metabólica, hipoglicemia - Fase IV (> 5 dias): Recuperação completa ou evolução para insuficiência hepática fulminante e morte - **Achados ao exame físico:** - Fase inicial: geralmente exame físico normal - Fase II-III: hepatomegalia dolorosa, icterícia, sinais de encefalopatia (alteração do nível de consciência, asterixis), manifestações hemorrágicas #### Exames complementares: - **Função hepática (admissão e diariamente por 3 dias):** - AST (TGO) e ALT (TGP) - Bilirrubinas totais e frações - Fosfatase alcalina, Gama-GT - **Coagulograma:** TP/INR, TTPA - **Função renal:** ureia, creatinina - **Eletrólitos:** sódio, potássio, cálcio, bicarbonato, cloro - **Glicemia** - **Gasometria arterial** (se sinais de gravidade) - **Hemograma completo** - **CPK** (se suspeita de rabdomiólise) - **Amilase** (se suspeita de pancreatite) - **Nível sérico de salicilato** (descartar coingestão) #### Critérios de internação: - Ingestão de dose potencialmente tóxica (> 150 mg/kg ou > 7,5 g) - Nível sérico de paracetamol acima da linha de tratamento no nomograma de Rumack-Matthew - Tempo de ingestão desconhecido com nível sérico > 10 mcg/mL - Qualquer elevação de transaminases - Presença de sintomas (náuseas, vômitos, dor abdominal) - Ingestão com intenção suicida - História clínica não confiável - **Critérios para UTI:** - Encefalopatia hepática - Coagulopatia grave (INR > 3) - Insuficiência hepática fulminante - Insuficiência renal aguda - Acidose metabólica refratária - Níveis séricos > 900 mcg/mL - Necessidade de hemodiálise ou avaliação para transplante hepático #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - Estabilização ABC (vias aéreas, respiração, circulação) - Acesso venoso calibroso - Monitorização contínua de sinais vitais - Oxigenoterapia se necessário - Hidratação venosa com SF 0,9% - Suporte de vômitos: Ondansetrona 4-8 mg EV - **Descontaminação gástrica:** - Carvão ativado 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou SNG - Indicado se ingestão há menos de 1-2 horas - Contraindicado se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida - Dose única (não fazer doses repetidas) - Correção de hipoglicemia se presente - Correção de distúrbios hidroeletrolíticos - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** N-acetilcisteína (NAC) - Fluimucil® - **Apresentação:** - Solução oral 20% (200 mg/mL) - frasco 30 mL - Solução IV 10% (100 mg/mL) - ampola 30 mL (3 g) - **Indicações:** - Ingestão há < 24h com critérios no nomograma de Rumack-Matthew - Ingestão > 30 g em adulto - Concentração sérica de paracetamol desconhecida com previsão de demora do resultado > 8h - História clínica não confiável + paracetamol sérico > 10 mcg/mL ou transaminases elevadas - Manifestações de disfunção hepática (encefalopatia, coagulopatia, acidose) - Ingestão repetida supraterapêutica: paracetamol ≥ 20 mcg/mL ou elevação de transaminases - **Dose e administração:** - **Via Oral (preferir se náuseas/vômitos ausentes):** - Dose de ataque: 140 mg/kg diluído em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja - Manutenção: 70 mg/kg a cada 4 horas por 17 doses (total de 18 doses em 72 horas) - **Via Endovenosa (preferir se náuseas/vômitos, rebaixamento do sensório ou hepatotoxicidade):** - Dose de ataque: 150 mg/kg EV em 200 mL de SGI 5%, infundir em 60 minutos - Segunda dose: 50 mg/kg EV em 500 mL de SGI 5%, infundir em 4 horas (12,5 mg/kg/h) - Terceira dose: 100 mg/kg EV em 1000 mL de SGI 5%, infundir em 16 horas (6,25 mg/kg/h) - **Total: 300 mg/kg em 21 horas** - Crianças: mesmas doses por kg - **Diluição:** - Via oral: diluir em suco de laranja ou SGI 5% (1:3 ou 1:4) - Via EV: diluir em SGI 5% conforme esquema acima - **Prescrição prática:** - **Via Oral:** - `N-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL diluídos em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja, administrar VO ou por SNG` - `N-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Manutenção: ___ mL diluídos em 100 mL de SGI 5%, administrar VO ou por SNG de 4/4h por 17 doses` - **Via Endovenosa:** - `N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL + SGI 5% 200 mL, infundir EV em 60 minutos` - `N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 2ª dose: ___ mL + SGI 5% 500 mL, infundir EV em 4 horas` - `N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 3ª dose: ___ mL + SGI 5% 1000 mL, infundir EV em 16 horas` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Reações anafilactoides (mais comum com via EV): urticária, prurido, rash, broncoespasmo, hipotensão (ocorre em 10-20% dos pacientes) - Náuseas e vômitos (mais comum via oral) - Cefaleia - Manejo de reação anafilactoide: interromper infusão, administrar anti-histamínico ± corticoide, reiniciar infusão em velocidade reduzida - **Contraindicações:** Hipersensibilidade conhecida à N-acetilcisteína (relativa) - **Tratamento de suporte:** - Vitamina K 10 mg EV se coagulopatia - Plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico se sangramento ativo - Correção de hipoglicemia: Glicose 50% 40-60 mL EV - Hemodiálise: indicada se níveis séricos > 900 mcg/mL, acidose metabólica grave refratária, ou insuficiência hepática fulminante - **Transplante hepático:** considerar se insuficiência hepática fulminante pelos critérios de King's College modificados #### Tempo de observação: - Mínimo de 24 horas se dose potencialmente tóxica ingerida - 48-72 horas se elevação de transaminases - Prolongar observação se: - Persistência de sintomas - Elevação progressiva de transaminases - Desenvolvimento de coagulopatia - Alteração do nível de consciência - Se ingestão de formulação de liberação prolongada: observação mínima 48h e duas dosagens séricas (4h e 8h após ingestão) #### Critérios de alta: - Assintomático por pelo menos 24 horas - Função hepática normal ou em melhora (AST e ALT < 50 UI/L ou em queda progressiva) - Coagulograma normal - Função renal normal - Ausência de encefalopatia - Nível sérico de paracetamol < 10 mcg/mL - Tratamento completo com N-acetilcisteína se indicado - Avaliação psiquiátrica se ingestão intencional - Orientações sobre não uso de hepatotóxicos - Acompanhamento ambulatorial agendado #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A eficácia da N-acetilcisteína é máxima se iniciada nas primeiras 8 horas (diminui mortalidade em 21-28%) - Benefício da N-acetilcisteína persiste mesmo após 24h da ingestão em pacientes com hepatotoxicidade - O nomograma de Rumack-Matthew só é válido para ingestão aguda única nas últimas 24h - Não aplicar nomograma em: ingestão crônica, ingestão repetida, tempo de ingestão desconhecido, ingestão > 24h - Via EV preferível se: náuseas/vômitos, rebaixamento sensório, sinais de hepatotoxicidade - Via oral tem eficácia semelhante mas maior incidência de vômitos - Carvão ativado pode interferir na absorção de N-acetilcisteína oral (administrar com intervalo) - **Prognóstico:** - Excelente se tratamento precoce (< 8h) - Mortalidade < 1% se tratamento adequado - Recuperação completa em 5-7 dias na maioria dos casos sem hepatotoxicidade grave - **Complicações tardias a monitorar:** - Insuficiência hepática fulminante (pico em 72-96h) - Insuficiência renal aguda - Pancreatite - Miocardite (rara) - Encefalopatia hepática - **Interações relevantes:** - Indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, rifampicina, isoniazida) aumentam risco de hepatotoxicidade - Etanol: uso agudo tem efeito protetor (compete pela CYP2E1), uso crônico aumenta risco - Inibidores da CYP2E1 (cimetidina) podem ter efeito protetor - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** N-acetilcisteína categoria B - usar sem restrições, benefício supera risco - **Idosos:** maior risco de hepatotoxicidade, ajustar dose pela massa corporal - **Insuficiência renal:** não necessita ajuste de dose de N-acetilcisteína - **Insuficiência hepática prévia:** maior risco de toxicidade, iniciar N-acetilcisteína precocemente - **Etilistas crônicos:** dose tóxica menor (> 2 g/dia), maior suscetibilidade à hepatotoxicidade - **Critérios de King's College modificados para insuficiência hepática fulminante:** - pH arterial < 7,30 (após ressuscitação) OU - INR > 6,5 (TP > 100 segundos) + Creatinina > 3,4 mg/dL + Encefalopatia grau III ou IV - Presença de qualquer critério indica mau prognóstico e necessidade de avaliação para transplante hepático # Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos **Classe toxicológica:** Inseticidas inibidores da colinesterase (agrotóxicos anticolinesterásicos) **Nomes comerciais/Outros nomes:** Malathion, Paration, Fenthion, Diazinon, Clorpirifós, Metamidofós, Temefós, Diclorvós (organofosforados). Aldicarb (Chumbinho), Carbaril, Carbofurano, Propoxur, Metomil (carbamatos). Também presentes em produtos domésticos e industriais. #### Dose tóxica: - Adultos: variável conforme o composto (DL50 entre 2mg/kg a 2.000mg/kg). Organofosforados são geralmente mais tóxicos que carbamatos - Crianças: maior susceptibilidade, doses menores podem ser letais (< 1mg/kg para compostos altamente tóxicos) - Observações sobre variabilidade individual: depende do tipo de composto, via de exposição (oral, inalatória, cutânea), concentração do produto e susceptibilidade individual. Organofosforados causam inibição irreversível da colinesterase, enquanto carbamatos causam inibição reversível (recuperação em 24-48h) #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - **Síndrome muscarínica** ("síndrome molhada"): sialorréia, lacrimejamento, rinorreia, sudorese, miose puntiforme, broncorreia, broncoespasmo, sibilância, bradicardia, hipotensão, náuseas, vômitos, diarreia, cólicas abdominais, incontinência urinária e fecal - **Síndrome nicotínica**: fasciculações musculares generalizadas (especialmente face e pálpebras), cãibras, fraqueza muscular progressiva, taquicardia inicial, hipertensão inicial, midríase (pode ocorrer paradoxalmente), palidez cutânea - **Sistema Nervoso Central**: cefaleia, tonturas, confusão mental, ansiedade, agitação ou letargia, ataxia - **Sinais e sintomas tardios:** - Progressão da fraqueza muscular até paralisia flácida (inclusive musculatura respiratória) - Insuficiência respiratória aguda (por broncoespasmo, broncorreia, depressão do centro respiratório e paralisia muscular) - Depressão do nível de consciência, estupor, coma - Convulsões (podem ser refratárias) - Arritmias cardíacas graves - Síndrome intermediária (24-96h após): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória sem sinais colinérgicos - Neuropatia tardia (2-4 semanas após): fraqueza e parestesias em membros inferiores, ataxia (mais comum em organofosforados específicos) - **Achados ao exame físico:** - Miose puntiforme bilateral (sinal mais característico, mas pode estar ausente) - Fasciculações musculares generalizadas - Broncorreia abundante e sibilância difusa - Bradicardia ou taquicardia - Hipotensão - Redução do nível de consciência - Hiperperistaltismo intestinal - Secreções excessivas em vias aéreas - Fraqueza ou paralisia muscular #### Exames complementares indicados: - **Dosagem de colinesterase eritrocitária (acetilcolinesterase - AChE)**: redução > 50% confirma intoxicação significativa; redução > 70% indica intoxicação grave. Repetir a cada 2 horas nas primeiras 12-24h para avaliar evolução - **Dosagem de colinesterase plasmática (butirilcolinesterase - BChE)**: menos específica, mas útil quando AChE indisponível - Gasometria arterial: avaliar acidose metabólica, hipoxemia e hipercapnia - Eletrólitos (ionograma): avaliar distúrbios hidroeletrolíticos - Glicemia - Função renal (ureia, creatinina) - Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - pode haver hepatotoxicidade - Amilase sérica (pancreatite) - CPK: avaliar rabdomiólise - Hemograma completo - ECG: avaliar bloqueios e arritmias - Radiografia de tórax: avaliar edema pulmonar e broncoaspiração - Teste terapêutico com atropina pode confirmar diagnóstico #### Critérios de internação: - Qualquer paciente com sinais e sintomas de intoxicação moderada a grave - Exposição intencional (tentativa de suicídio) - sempre internar - Redução da colinesterase > 50% dos valores normais - Presença de sintomas respiratórios (broncoespasmo, broncorreia, insuficiência respiratória) - Alteração do nível de consciência - Fasciculações ou fraqueza muscular - Necessidade de atropinização - Convulsões - Arritmias cardíacas ou instabilidade hemodinâmica - **Critérios para UTI**: insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, choque, coma, convulsões refratárias, necessidade de infusão contínua de atropina em altas doses #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - **ABC da reanimação**: manter vias aéreas pérvias, oxigenação adequada, acesso venoso - **Descontaminação cutânea**: remover roupas contaminadas (usar EPIs - luvas, avental), lavar pele e cabelos com água e sabão abundantes - **Descontaminação gastrointestinal** (se ingestão até 1-2h): lavagem gástrica (contraindicada se convulsões ou rebaixamento de consciência sem via aérea protegida) - **Carvão ativado**: 1g/kg (máximo 50g) em dose única, se ingestão até 4h e paciente consciente ou com via aérea protegida - **Suporte ventilatório**: oxigênio suplementar, intubação orotraqueal e ventilação mecânica se necessário (aspiração frequente de secreções) - **Monitorização contínua**: ECG, oximetria, pressão arterial - **Hidratação venosa**: cristaloides para manter perfusão adequada - **Evitar**: succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante - contraindicado), morfina e outras drogas que aumentem secreções - **Antídoto/Tratamento específico:** **ATROPINA (Sulfato de Atropina)** - **Nome:** Sulfato de Atropina - **Apresentação:** Ampolas de 0,25mg/mL (1mL) ou 0,5mg/mL (1mL) - **Indicações:** Reverter efeitos muscarínicos (broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, miose, hipersecreções). NÃO reverte efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza) - **Dose e administração:** - **Adultos**: - Dose inicial: 1-2mg (2-4 ampolas de 0,5mg) EV em bolus - Repetir 1-2mg EV a cada 5-15 minutos até atropinização - Duplicar a dose a cada administração se resposta inadequada - Não há dose máxima estabelecida (casos graves podem necessitar > 100mg em 24h) - **Crianças**: - Dose inicial: 0,01-0,05mg/kg EV (mínimo 0,1mg) - Repetir a cada 5-15 minutos até atropinização - Dose de manutenção: 0,02-0,08mg/kg/h em infusão contínua - **Sinais de atropinização adequada (objetivo do tratamento):** - Secura de mucosas (axilas secas - melhor parâmetro) - Ausculta pulmonar limpa (sem crepitações/sibilâncias) - Frequência cardíaca > 80bpm - Pressão arterial normalizada - Pupilas midriáticas ou normais (NÃO usar como único parâmetro) - **Diluição:** Pode ser administrada pura ou diluída em 10-20mL de SF 0,9% - **Prescrição prática:** - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Administrar 2-4 ampolas (1-2mg) EV em bolus a cada 5-15 minutos até atropinização` - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Após atropinização, manter infusão contínua com dose titulada para controle de sintomas muscarínicos` - **Manutenção da atropinização:** Ajustar doses ou intervalos para manter sinais de atropinização por 12-24h (casos graves até 5-7 dias) - **Efeitos adversos do antídoto:** Taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação psicomotora, delirium, rubor facial, retenção urinária, íleo paralítico, midríase excessiva. Diferenciar sintomas de intoxicação por atropina de efeitos nicotínicos persistentes - **Contraindicações:** Não há contraindicações absolutas na intoxicação aguda grave **PRALIDOXIMA (Cloreto de Pralidoxima, Contrathion®, 2-PAM)** - **Nome:** Cloreto de Pralidoxima (oxima) - **Apresentação:** Ampolas ou frascos de 1g - **Indicações:** - Reverter efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza muscular, paralisia) - Auxiliar na reversão de efeitos muscarínicos - Regenerar a acetilcolinesterase (mais efetiva nas primeiras 24-48h) - MAIS EFICAZ em organofosforados; efeito limitado em carbamatos (mas pode ser usada na dúvida) - **Dose e administração:** - **Adultos**: - Dose de ataque: 1-2g (30mg/kg) EV lento em 15-30 minutos - Manutenção: 500mg/h OU 8-10mg/kg/h em infusão contínua por 24-48h ou até resolução dos sintomas - Pode repetir bolus de 1-2g a cada 4-6h se não disponível infusão contínua - **Crianças**: - Dose de ataque: 20-40mg/kg (máximo 2g) EV lento em 15-30 minutos - Manutenção: 10-20mg/kg/h em infusão contínua - **Diluição:** Diluir 1g em 100mL de SF 0,9% e administrar em 15-30 minutos (NUNCA em bolus rápido) - **Prescrição prática:** - `Cloreto de Pralidoxima 1g + SF 0,9% 100mL - Administrar EV lento em 20-30 minutos, dose de ataque` - `Cloreto de Pralidoxima - Manutenção: 500mg/h (ou 8-10mg/kg/h) em BIC por 24-48h` - **Efeitos adversos do antídoto:** Taquicardia, hipertensão, náuseas, tonturas, cefaleia, fraqueza. RISCO DE: laringoespasmo, rigidez muscular e parada cardiorrespiratória se infusão muito rápida - **Contraindicações:** Hipersensibilidade conhecida ao medicamento - **IMPORTANTE:** - SEMPRE usar pralidoxima APÓS atropina (nunca antes ou isoladamente) - Infusão LENTA obrigatória - Efeito inicial pode piorar sintomas colinérgicos (por isso usar com atropina) - Mais efetiva se iniciada nas primeiras 24-48h - **Tratamento de suporte:** - **Convulsões**: Benzodiazepínicos (diazepam 5-10mg EV ou midazolam 5mg EV). Diazepam profilático pode prevenir sequelas neurocognitivas - **Ventilação mecânica**: se insuficiência respiratória, aspiração frequente de secreções, PEEP adequado - **Vasopressores**: se hipotensão refratária à reposição volêmica (noradrenalina preferencial) - **Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos** - **Suporte nutricional**: precoce em casos graves - **Fisioterapia respiratória e motora** - **Profilaxia de complicações**: úlcera de estresse, trombose venosa profunda #### Tempo de observação: - **Mínimo 6-12 horas** para todos os pacientes sintomáticos ou com exposição intencional - **24-48 horas** para intoxicações moderadas a graves - **Até 72-96 horas** para monitorar síndrome intermediária - **Seguimento ambulatorial** por 4-6 semanas para avaliar neuropatia tardia e transtorno neuropsiquiátrico crônico - **Prolongar observação se:** - Necessidade contínua de atropina após 12-24h - Sintomas recorrentes após suspensão de antídotos - Exposição a organofosforados lipofílicos (liberação lenta) - Desenvolvimento de síndrome intermediária #### Critérios de alta: - Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 12-24 horas - Não necessitar de atropina nas últimas 12 horas - Ausência de sinais de fraqueza muscular ou fadiga respiratória - Colinesterase em elevação (não precisa estar normalizada) - Estabilidade hemodinâmica e respiratória - Capacidade de alimentação oral - Gasometria arterial normal - Avaliação psiquiátrica e social adequadas (se tentativa de suicídio) - **Orientações pós-alta:** - Evitar nova exposição ao agrotóxico - Retorno se sintomas recorrentes (fraqueza, dispneia, confusão) - Seguimento ambulatorial em 7-14 dias para reavaliação clínica e laboratorial - Acompanhamento neurológico se desenvolver neuropatia tardia - Suporte psiquiátrico/psicológico se tentativa de autoextermínio #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - Intoxicação por organofosforados é MAIS GRAVE que por carbamatos (ligação irreversível vs reversível) - Na dúvida diagnóstica, tratar como organofosforado - Profissionais de saúde devem usar EPIs ao manusear pacientes contaminados - "Síndrome molhada" (hipersecreções) é característica marcante - Miose pode estar ausente em fases iniciais ou com midríase nicotínica paradoxal - Atropinização é guiada por sinais clínicos, NÃO por dose fixa - Casos graves podem necessitar doses extraordinariamente altas de atropina (> 100-1000mg/24h) - **Prognóstico:** - Mortalidade: 5-30% (maior em países em desenvolvimento e áreas rurais) - Fatores de mau prognóstico: exposição a compostos altamente tóxicos, atraso no tratamento, necessidade de ventilação mecânica prolongada, desenvolvimento de síndrome intermediária - Recuperação completa possível se tratamento adequado e precoce - **Complicações tardias a monitorar:** - **Síndrome intermediária** (24-96h): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória; sem sintomas colinérgicos; pode necessitar ventilação mecânica - **Neuropatia tardia** (2-4 semanas): parestesias, fraqueza distal em membros inferiores, déficit motor, ataxia; recuperação lenta e incompleta; mais comum com organofosforados específicos (clorpirifós, metamidofós) - **Transtorno neuropsiquiátrico crônico** (semanas a meses): cefaleia persistente, perda de memória, confusão, fadiga, ansiedade, depressão, labilidade emocional - Pneumonia aspirativa - Insuficiência renal aguda (rabdomiólise) - **Interações relevantes:** - EVITAR succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante) - prolonga apneia - Cuidado com teofilina, morfina e outras drogas que aumentam secreções - Fenotiazinas podem potencializar toxicidade - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes**: tratar normalmente, risco-benefício favorável ao uso de atropina e pralidoxima - **Idosos**: maior risco de complicações cardiovasculares e respiratórias; ajustar doses de atropina com cautela - **Crianças**: doses baseadas em peso; maior susceptibilidade à intoxicação - **Insuficiência renal/hepática**: não há ajuste específico de atropina; pralidoxima pode acumular em insuficiência renal grave (monitorar) - **Notificação compulsória**: todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados ao SINAN (ficha de intoxicação exógena) e CAT se exposição ocupacional --- # Intoxicação por Raticidas Cumarínicos **Classe toxicológica:** Anticoagulantes orais (inibidores da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K) **Nomes comerciais/Outros nomes:** Ratol, Rato Lagarto, Mata Rato, D-Con, Maki. Princípios ativos: Warfarina (1ª geração), Brodifacoum, Bromadiolona, Difenacoum, Cumatetralil (2ª geração - superwarfarinas) #### Dose tóxica: - **Adultos:** Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: > 1-2 mg (qualquer ingestão intencional deve ser considerada potencialmente tóxica) - **Crianças:** Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: ingestão acidental de pequenas quantidades (< 1 isca) geralmente não é tóxica - **Observações sobre variabilidade individual:** Pacientes hepatopatas, em uso de medicações que interagem com anticoagulantes, desnutridos ou com deficiência de vitamina K apresentam maior sensibilidade. Superwarfarinas (2ª geração) são 100x mais potentes que warfarina e têm meia-vida muito prolongada (20-120 dias) #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras 24-48h):** - Geralmente assintomático nas primeiras 24-72h - Período de latência até início da coagulopatia: 1-5 dias - Primeiros sintomas podem aparecer apenas após 2-3 dias - **Sinais e sintomas tardios (após 24-72h):** - Manifestações hemorrágicas: epistaxe, gengivorragia, hematúria, melena, hematêmese - Equimoses e hematomas espontâneos ou após traumas mínimos - Hemorragia intracraniana (sintomas neurológicos) - Hemorragia retroperitoneal (dor abdominal/lombar, hipotensão) - Hemoptise, hemartrose - Sangramento prolongado de feridas - **Achados ao exame físico:** - Palidez cutânea-mucosa - Petéquias, equimoses, hematomas - Sangramento ativo em mucosas - Sinais de hipovolemia se sangramento significativo - Déficits neurológicos focais se hemorragia intracraniana #### Exames complementares indicados: - **Iniciais (na admissão):** - Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito, plaquetas) - Coagulograma completo: TP/INR, TTPA - Tipagem sanguínea e prova cruzada - **Após 24h e 48h da exposição:** - Novo TP/INR e TTPA - Hemograma de controle - **Se sangramento presente:** - Ureia, creatinina, eletrólitos - Transaminases hepáticas - TC de crânio (se alteração neurológica ou trauma craniano) - Radiografia de tórax (se hemoptise) - TC de abdome (se dor abdominal/sangramento retroperitoneal) - **Timing:** TP/INR começa a se alterar após 24-48h; pico de alteração em 48-72h. Controles seriados do TP/INR a cada 24-48h por pelo menos 3-5 dias #### Critérios de internação: - Ingestão intencional ou tentativa de autoextermínio (qualquer dose) - Ingestão de superwarfarinas (brodifacoum, bromadiolona) - Ingestão de dose significativa de warfarina (> 0,5 mg/kg) - INR > 1,5 em qualquer momento - Presença de sangramento ativo - Crianças com ingestão não testemunhada ou duvidosa - **Internação em UTI se:** - Sangramento ativo grave - Hemorragia intracraniana - Instabilidade hemodinâmica - INR > 5,0 #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso, reposição volêmica se necessário) - Descontaminação gastrointestinal: carvão ativado 50g (adultos) ou 1g/kg (crianças) se < 2h da ingestão e paciente consciente - Proteção gástrica: inibidor de bomba de prótons - Suspender medicações que potencializam sangramento (AINEs, AAS) - Evitar procedimentos invasivos desnecessários e IM se coagulopatia presente - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Vitamina K1 (Fitomenadiona) - **Apresentação:** Ampolas 10mg/mL (1mL), comprimidos 10mg - **Indicações:** - INR > 1,5 - Sangramento ativo independente do INR - Ingestão de superwarfarinas (mesmo sem alteração laboratorial inicial) - **Dose e administração:** - **Adultos com sangramento grave:** 10mg EV lento (diluído em 50mL de SF0,9%) em 30 minutos, pode repetir a cada 12-24h conforme INR - **Adultos sem sangramento (INR 1,5-3,0):** 2,5-5mg VO ou EV - **Adultos sem sangramento (INR 3,0-10):** 5-10mg VO ou EV - **Adultos sem sangramento (INR > 10):** 10mg EV - **Crianças:** 0,5-1mg/kg (máximo 10mg) pela mesma via - **Superwarfarinas:** doses altas e prolongadas podem ser necessárias (25-125mg/dia por semanas a meses) - **Diluição:** 10mg (1 ampola) + 50mL de SF0,9%, infundir em 30 minutos - **Prescrição prática:** - `Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + SF0,9% 50mL, EV em 30 minutos` - `Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg – 01 comprimido, VO, a cada 24h (ou conforme INR)` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Via EV: reação anafilática (rara), hipotensão, rubor facial, dispneia, dor torácica (infusão rápida) - Via IM: hematoma local (evitar se coagulopatia) - Via oral: melhor tolerada, mas ação mais lenta (4-24h) - **Contraindicações:** Hipersensibilidade conhecida à vitamina K1 - **Tratamento de suporte - Reposição de fatores de coagulação:** - **Complexo Protrombínico (CCP):** - Indicação: sangramento grave ameaçador à vida ou INR muito elevado com risco de sangramento - Apresentação: 500UI/20mL ou 1000UI/40mL - Dose de acordo com INR: - INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg - INR 2,0-3,5: 25-35 UI/kg - INR > 3,5: 40-50 UI/kg - Prescrição prática: `Complexo Protrombínico 1000UI – calcular dose conforme peso e INR, diluir e administrar EV em 10-15 minutos` - Reversão imediata do INR - **Plasma Fresco Congelado (PFC):** - Indicação: se CCP não disponível - Dose: 15-20 mL/kg ou 4 unidades em adultos - Prescrição prática: `Plasma Fresco Congelado – 4 unidades (1000mL) EV, em 1 hora` - Aumenta 20-30% os níveis dos fatores de coagulação - **Concentrado de Hemácias:** - Indicação: Hb < 7 g/dL ou < 8 g/dL se cardiopata/sangramento ativo - Dose: 10-20 mL/kg (230-300mL aumenta Hb em 1g/dL) - Prescrição prática: `Concentrado de Hemácias – 01 unidade (300mL) EV em 60-120 minutos` #### Tempo de observação: - **Ingestão de warfarina (1ª geração):** - Mínimo 48-72h com controles seriados de TP/INR - Se INR permanecer normal após 48-72h, pode receber alta - **Ingestão de superwarfarinas (2ª geração):** - Mínimo 48-72h de observação inicial - Controles de INR podem ser necessários por semanas a meses - Seguimento ambulatorial semanal do INR por 4-6 semanas - **Condições que prolongam observação:** - Qualquer elevação do INR - Ingestão de dose significativa ou quantidade desconhecida - Presença de sangramento - Comorbidades (hepatopatia, desnutrição, uso de medicações interagentes) #### Critérios de alta: - Ausência de sangramento ativo - INR < 1,5 em duas medidas com intervalo de 24h (warfarina) - Paciente assintomático e estável hemodinamicamente - Hemoglobina estável - Garantia de seguimento ambulatorial - Não se aplica a ingestões intencionais até avaliação psiquiátrica - **Orientações pós-alta:** - Retornar imediatamente se sangramento (qualquer sítio) - Seguimento ambulatorial com controle de INR: - Warfarina: semanal por 2-3 semanas - Superwarfarinas: semanal por 4-6 semanas, depois mensal por 3-6 meses - Prescrever vitamina K1 oral se indicado (superwarfarinas) - Evitar trauma, quedas, medicações que aumentem sangramento #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - Período de latência: coagulopatia não é imediata, desenvolve-se em 24-72h - Meia-vida prolongada: warfarina (36-42h), superwarfarinas (20-120 dias) - Mecanismo: inibição da epóxido redutase → impede regeneração de vitamina K → reduz síntese dos fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S - Fator VII (meia-vida 6h) diminui primeiro → aumento do TP/INR é o primeiro sinal - TTPA pode alterar posteriormente (fatores IX, II, X) - **Prognóstico:** - Excelente se diagnóstico precoce e tratamento adequado - Mortalidade < 1% com tratamento apropriado - Maioria das ingestões acidentais em crianças (< 1 isca) não causa toxicidade - Superwarfarinas: recuperação completa, mas requerem tratamento prolongado - **Complicações tardias a monitorar:** - Ressangramento após suspensão precoce de vitamina K - Hemorragia intracraniana tardia (pode ocorrer dias após exposição) - Síndrome compartimental por sangramento muscular - Anemia crônica por sangramento oculto - **Interações relevantes:** - Potencializam efeito: antibióticos (diminuem flora intestinal produtora de vit K), AINEs, AAS, antifúngicos azólicos, amiodarona, omeprazol, álcool - Diminuem efeito: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, vitamina K em alimentos - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Vitamina K é segura (categoria C); evitar warfarina (teratogênico). Avaliar risco-benefício em intoxicações - **Idosos:** maior sensibilidade aos anticoagulantes; doses menores de vitamina K podem ser suficientes - **Insuficiência hepática:** maior risco de coagulopatia; pode necessitar doses maiores de vitamina K e reposição de fatores - **Insuficiência renal:** clearance de anticoagulantes pode estar reduzido; monitorização mais prolongada --- # Intoxicação por Chumbinho (Aldicarb) **Classe toxicológica:** Carbamato - Inseticida/praguicida inibidor da acetilcolinesterase **Nomes comerciais/Outros nomes:** Temik 150® (banido no Brasil desde 2012), "raticida", "três passos" #### Dose tóxica: - **Adultos:** 0,5-1,0 mg/kg (aproximadamente 1 grama pode ser letal para pessoa de 60kg) - **Crianças:** <0,5 mg/kg - **Observações:** Aldicarb é extremamente tóxico - possui a mais elevada toxicidade aguda entre todos os agrotóxicos. A morte pode ocorrer em 30 minutos a 4 horas após ingestão. A gravidade depende da quantidade ingerida, tempo decorrido e início do tratamento. #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia - Sialorréia (salivação excessiva) - Sudorese profusa - Lacrimejamento excessivo - Miose (pupilas puntiformes) - Broncorreia e broncoespasmo - Bradicardia - Cefaleia, tontura - Fasciculações musculares - **Sinais e sintomas tardios:** - Confusão mental, agitação, delirium - Rebaixamento do nível de consciência até coma - Insuficiência respiratória (por broncorreia, broncoespasmo e depressão do SNC) - Convulsões - Hipotensão arterial grave - Arritmias cardíacas - Paralisia muscular e insuficiência respiratória - Edema agudo de pulmão - **Achados ao exame físico:** - Síndrome colinérgica (DUMBBELS): Diarreia, Urination (micção), Miose, Broncoespasmo/Broncorreia/Bradicardia, Emesis (vômitos), Lacrimejamento, Salivação - Fasciculações musculares generalizadas - Fraqueza muscular progressiva - Hiperreflexia ou hiporreflexia (estágios avançados) - Insuficiência respiratória com crepitações/sibilos difusos #### Exames complementares indicados: - Hemograma completo - Gasometria arterial (avaliar hipoxemia e acidose) - Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) - Ureia e creatinina - Glicemia - Enzimas hepáticas (TGO, TGP) - Amilase e lipase - Radiografia de tórax (avaliar edema pulmonar, broncoaspiração) - ECG (avaliar bradicardia, arritmias, prolongamento QT) - **Dosagem de colinesterase plasmática e eritrocitária** (quando disponível - redução >50% sugere intoxicação, mas não é necessária para iniciar tratamento) - Timing: Exames na admissão e controles seriados a cada 6-12h conforme gravidade #### Critérios de internação: - Qualquer paciente sintomático após exposição a chumbinho - Ingestão intencional (independente da dose relatada) - Presença de sintomas colinérgicos - Rebaixamento do nível de consciência - Insuficiência respiratória ou sinais de broncoespasmo/broncorreia significativos - Fasciculações musculares - Bradicardia sintomática ou arritmias - Hipotensão arterial - Ingestão há menos de 2 horas (mesmo assintomático - observação obrigatória) **Critérios para UTI:** - Glasgow <13 - Insuficiência respiratória (necessidade de IOT/VM) - Instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária, bradicardia grave) - Convulsões - Necessidade de doses repetidas de atropina - Fasciculações musculares intensas #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - ABC da reanimação (via aérea, ventilação, circulação) - Oxigenoterapia (manter SatO₂ >94%) - Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO₂, ECG) - Acesso venoso calibroso - Aspiração de secreções e posicionamento adequado - Proteção de vias aéreas (IOT se Glasgow <8 ou insuficiência respiratória) - Hidratação venosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato conforme necessidade - **Descontaminação gastrointestinal:** - Carvão ativado: 1g/kg (máximo 50g) VO ou por SNG se <1 hora da ingesta e paciente com via aérea protegida - Lavagem gástrica: não indicada rotineiramente (risco de broncoaspiração) - Remover roupas contaminadas e lavar pele com água e sabão se exposição dérmica - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Sulfato de Atropina + Pralidoxima (Contrathion®) - **Apresentação:** - Atropina: ampola 0,5mg/mL (1mL) ou 0,25mg/mL (1mL) - Pralidoxima: ampola 200mg/10mL ou frasco 1g - **Indicações:** - Presença de sinais e sintomas colinérgicos (principalmente broncorreia, bradicardia, miose) - Início imediato ao diagnóstico, não aguardar resultado de exames - **Dose e administração:** **ATROPINA (droga de primeira linha):** - **Casos leves/moderados:** - Adultos: 1-2 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização - Crianças: 0,02-0,05 mg/kg EV (dose mínima 0,1mg), repetir a cada 5 min - **Casos graves:** - Adultos: 2-5 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização - Crianças: 0,05-0,1 mg/kg EV, repetir a cada 5 min - **Meta da atropinização:** Secagem de secreções brônquicas (ausência de broncorreia), FC >60 bpm, pupilas midriáticas, PA normalizada. NÃO aguardar midríase para continuar doses. - **Manutenção:** Após atropinização, manter com 0,5-1mg EV de 1/1h a 4/4h ou infusão contínua de 0,02-0,08 mg/kg/h - **Não há dose máxima de atropina** - guiar pela resposta clínica **PRALIDOXIMA (oxima - reativador da colinesterase):** - **Indicação adicional:** Casos moderados a graves, principalmente com fasciculações e fraqueza muscular - **Adultos:** 1-2 gramas diluídos em 250mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV, em 15-30 minutos - **Crianças:** 25-50 mg/kg (máximo 2g), mesma diluição - **Repetir:** Pode repetir dose a cada 4-6 horas se sintomas persistirem ou em infusão contínua de 250-500mg/h - **Início:** Idealmente nas primeiras 24-48h (melhor eficácia), mas pode ser benéfica até 72h - **Diluição:** - **Atropina:** Pode ser administrada diretamente EV (bolus lento) ou diluída em 10mL de SF 0,9% - **Pralidoxima:** Diluir sempre - 1-2g em 250mL de SF 0,9% ou SG 5% - **Prescrição prática:** - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL – 02-10 ampolas EV em bolus lento, repetir de 5/5 min até atropinização` - `Pralidoxima 200mg/10mL – 01 frasco (1g) + 250mL SF 0,9%, EV, em 30 min, repetir SN de 4/4h` - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL – 01 ampola EV de 2/2h (ou conforme necessidade) para manutenção` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Atropina: taquicardia, hipertermia, agitação, delirium, retenção urinária, midríase, boca seca, rubor facial (sinais de superdosagem) - Pralidoxima: taquicardia, hipertensão transitória, fraqueza muscular (se infusão rápida), tontura, náuseas - **Contraindicações:** - Atropina: Hipersensibilidade conhecida (raro), glaucoma de ângulo fechado (relativo em emergências) - Pralidoxima: Hipersensibilidade, intoxicação por carbamato puro (controverso - evidências recentes mostram segurança) - **Nota:** Em casos graves, benefícios superam riscos mesmo em contraindicações relativas - **Tratamento de suporte:** - Benzodiazepínicos para controle de convulsões: Diazepam 5-10mg EV ou Midazolam 5mg EV - Broncodilatadores se broncoespasmo persistente após atropinização - Suporte ventilatório (IOT + VM) se insuficiência respiratória - Vasopressores se hipotensão refratária: Noradrenalina 0,1-2,0 mcg/kg/min - Controle de temperatura (medidas físicas se hipertermia por atropina) - Sonda vesical de demora para controle de diurese - Profilaxia de úlceras de estresse: Omeprazol 40mg EV 1x/dia - **Não usar:** Aminofilina, morfina, succinilcolina, fenotiazinas, reserpina (potencializam toxicidade) #### Tempo de observação: - **Mínimo de 24 horas** para qualquer exposição confirmada ou suspeita - **Prolongar observação por 48-72 horas** se: - Ingestão de grande quantidade - Sintomas graves na admissão - Necessidade de doses repetidas de atropina - Fasciculações persistentes - Insuficiência respiratória - Síndrome intermediária (fraqueza muscular que aparece 24-96h após exposição) - Monitorar sinais de recorrência de sintomas colinérgicos #### Critérios de alta: - Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 24 horas - Ausência de necessidade de atropina há pelo menos 12 horas - Gasometria arterial normal - Função respiratória normal (SatO₂ >94% em ar ambiente, ausência de broncorreia) - Função cardiovascular estável (FC, PA normais) - Nível de consciência normal (Glasgow 15) - Capacidade de deambular sem fraqueza muscular - Ausência de fasciculações - Avaliação psiquiátrica realizada se ingestão intencional - **Alta hospitalar com:** - Orientações sobre sinais de alerta - Encaminhamento para seguimento ambulatorial - Encaminhamento psiquiátrico se tentativa de autoextermínio #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - Chumbinho é carbamato (inibição reversível da colinesterase), diferente de organofosforados - Início de ação muito rápido (15-30 min) e pico em 1-2 horas - Efeito anticolinesterásico persiste por 4-12 horas (reversível) - Atropina é essencial e pode ser necessária em doses muito altas - Pralidoxima: benefício controverso em carbamatos puros, mas recomendada em casos moderados-graves (intoxicações por "chumbinho" frequentemente contêm misturas) - Contatar CIATOX regional para suporte: 0800 722 6001 (nacional) - **Prognóstico:** - Depende da dose ingerida, tempo até tratamento e adequação da atropinização - Mortalidade de 4-30% em casos graves - Recuperação completa esperada se tratamento adequado e precoce - Sequelas raras se sobrevida >72h - **Complicações tardias a monitorar:** - Síndrome intermediária (24-96h): fraqueza de musculatura respiratória, cervical, proximal de membros - pode necessitar VM - Neuropatia tardia (2-3 semanas): rara em carbamatos - Pneumonia aspirativa - Rabdomiólise - Insuficiência renal aguda - **Interações relevantes:** - Evitar: bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina), morfina, fenotiazinas - Aminofilina: pode piorar convulsões - Betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio: podem piorar bradicardia - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Tratamento igual, benefícios superam riscos. Atropina e pralidoxima são seguras. Monitorar vitalidade fetal. - **Idosos:** Maior risco de complicações respiratórias, cardiovasculares e neurológicas. Atenção redobrada com atropinização (risco de delirium). - **Insuficiência renal/hepática:** Ajustar doses de manutenção de atropina conforme resposta clínica. Aldicarb não requer ajuste significativo. - **Crianças:** Mais suscetíveis à toxicidade. Doses por kg de peso. Monitorar temperatura (risco de hipertermia por atropina). --- # Intoxicação por Cocaína **Classe toxicológica:** Estimulante do Sistema Nervoso Central / Simpatomimético / Alcaloide **Nomes comerciais/Outros nomes:** Pó, farinha, branquinha, neve, crack (forma fumada), oxi, merla, pasta base #### Dose tóxica: - Adultos: Não há dose tóxica bem estabelecida. Doses de 20mg podem causar sintomas em indivíduos sem tolerância. Doses de 1,2g ou superiores são potencialmente letais - Crianças: Qualquer quantidade pode ser tóxica - Observações sobre variabilidade individual: Efeitos dependem da via de administração (nasal, EV, fumada), tolerância prévia, uso concomitante de outras substâncias (principalmente álcool), estado cardiovascular prévio e sensibilização à substância. Usuários crônicos podem desenvolver sensibilização, apresentando convulsões com doses anteriormente toleradas #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Euforia, hiperatividade, desinibição - Aumento da autoestima, estimulação sexual - Agitação psicomotora, ansiedade - Descarga adrenérgica: taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, vermelhidão facial - Midríase (pupilas dilatadas) - Hipertermia - Diminuição da necessidade de sono, anorexia - Disforia, irritabilidade, agressividade - Ideação paranoide, delírio persecutório - Confusão mental - Dor torácica (isquemia miocárdica) - **Sinais e sintomas tardios:** - Convulsões (não dose-dependente) - Isquemia/infarto agudo do miocárdio - Arritmias cardíacas (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) - Acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico) - Hipertermia maligna - Rabdomiólise - Acidose metabólica - Coagulação intravascular disseminada (CIVD) - Insuficiência renal aguda - Edema agudo de pulmão - Estados maniformes ou psicóticos - **Achados ao exame físico:** - Taquicardia, hipertensão arterial - Pupilas midriáticas - Pele quente, sudorese profusa - Hiperreflexia, tremores - Agitação psicomotora intensa - Alteração do nível de consciência (nos casos graves) - Rigidez muscular (casos com hipertermia) #### Exames complementares indicados: - **Avaliação inicial:** - Eletrocardiograma (ECG) - procurar sinais de isquemia, alterações de ST-T, arritmias - Troponina cardíaca (dosagem seriada se dor torácica ou alterações eletrocardiográficas) - Hemograma completo - Glicemia - **Avaliação de complicações:** - Ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) - Creatinofosfoquinase (CPK) - rastreio de rabdomiólise - Gasometria arterial - avaliar acidose metabólica - Exame de urina tipo I (EAS) - avaliar mioglobinúria - Lactato sérico - Coagulograma (se suspeita de CIVD) - Transaminases hepáticas (TGO, TGP) - **Exames de imagem quando indicados:** - Tomografia computadorizada de crânio (se alteração neurológica focal, convulsões ou TCE) - Radiografia de tórax (se sintomas respiratórios ou suspeita de edema pulmonar) - **Timing:** - ECG e troponina na admissão e repetir troponina em 3-6h se dor torácica - CPK na admissão e repetir se valor inicial elevado ou sintomas de rabdomiólise #### Critérios de internação: - Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica - Troponina elevada - Dor torácica persistente ou recorrente - Arritmias cardíacas - Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento inicial - Convulsões (especialmente se recorrentes) - Alteração do nível de consciência - Hipertermia (temperatura axilar > 38,5°C) - Sinais de rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L ou em elevação) - Insuficiência renal aguda - Acidose metabólica grave - Agitação psicomotora grave refratária ao tratamento - Sintomas psicóticos intensos - Ideação suicida ou comportamento autodestrutivo - **Critérios para UTI:** - Síndrome coronariana aguda com instabilidade hemodinâmica - Arritmias malignas - Convulsões de difícil controle - Hipertermia grave (> 40°C) - Rabdomiólise severa com risco de insuficiência renal - Necessidade de sedação profunda/intubação orotraqueal - Instabilidade hemodinâmica #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - ABCDE: avaliar vias aéreas, respiração, circulação - Monitorização contínua: PA, FC, ECG, temperatura, saturação de O₂ - Acesso venoso calibroso - Oxigenioterapia se saturação < 92% - Ambiente calmo, com poucos estímulos (luz baixa, ruídos mínimos) - Contenção física apenas se absolutamente necessária (risco de agitação e arritmias) - Hidratação venosa com solução fisiológica 0,9% - Resfriamento em casos de hipertermia (compressas frias, ventiladores) - Não há indicação de descontaminação gastrointestinal (lavagem gástrica ou carvão ativado) pois as vias de uso são nasal, EV ou inalatória - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Não existe antídoto específico para intoxicação por cocaína** - O tratamento é sintomático e de suporte - **Tratamento de suporte:** **Para agitação/ansiedade:** - **Primeira linha - Benzodiazepínicos:** - **Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas + SF0,9% 96mL, EV lento em 3-5 minutos** (dose total: 10-20mg) - OU **Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola (5-7,5mg), EV lento** ou **Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM** - OU **Lorazepam 4mg/1mL - 01 ampola (2-4mg), EV lento** - Podem ser repetidos conforme necessidade **Para agitação grave refratária a benzodiazepínicos:** - **Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM** (evitar via EV pelo risco de prolongamento do intervalo QT) - Considerar associação: benzodiazepínicos + antipsicótico - **EVITAR uso isolado de haloperidol** - preferir associação com benzodiazepínico - **NUNCA usar flumazenil** em pacientes intoxicados por cocaína (aumenta risco de convulsões) **Para hipertensão arterial:** - Primeira linha: Benzodiazepínicos (o controle da agitação frequentemente normaliza a PA) - Se refratário: - **Nitroprussiato de sódio** em BIC (preferencial em emergências hipertensivas) - OU **Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola + SF0,9% 245mL, EV em BIC**, iniciar com 5mL/h e titular conforme PA - **EVITAR betabloqueadores** (risco de vasoconstrição paradoxal e piora da hipertensão por efeito alfa-adrenérgico não antagonizado) **Para dor torácica/isquemia miocárdica:** - Benzodiazepínicos (primeira linha) - **Nitroglicerina sublingual 5mg - 01 comprimido** (pode repetir até 3x com intervalo de 5 minutos) - OU **Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - diluir em SF0,9%, EV em BIC** - **AAS 200mg - mastigar 01 comprimido** (se síndrome coronariana aguda) - **EVITAR betabloqueadores** mesmo em IAM por cocaína - Considerar bloqueadores de canais de cálcio (Diltiazem) - Encaminhar para estratificação invasiva se síndrome coronariana aguda confirmada **Para convulsões:** - **Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas, EV lento** (dose: 10-20mg) - OU **Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01-02 ampolas (7,5-15mg), EV** - Repetir se necessário até controle das convulsões **Para hipertermia:** - Medidas físicas de resfriamento: compressas frias, ventiladores, ambiente refrigerado - Benzodiazepínicos (reduzem atividade muscular) - Hidratação venosa vigorosa - Se temperatura > 40°C e refratária: considerar sedação e medidas de resfriamento intensivo **Para rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L):** - **Hidratação venosa agressiva:** - **SF 0,9% 1.000-2.000mL/h EV** (ajustar conforme débito urinário e sinais de congestão) - Meta: débito urinário > 200-300 mL/h - **Alcalinização urinária (se pH < 7,5 e bicarbonato < 30 mEq/L):** - **Bicarbonato de sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL - correr 200mL/h em BIC** - Objetivo: manter pH urinário > 6,5 - Monitorar cálcio sérico de 2/2h - Monitorar função renal, eletrólitos, CPK seriada - Considerar hemodiálise se insuficiência renal estabelecida **Para sintomas psicóticos/delírio:** - Benzodiazepínicos (primeira linha) - Se refratário: **Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM** associado a benzodiazepínico #### Tempo de observação: - **Mínimo de 6 horas** para pacientes sintomáticos com intoxicação leve sem complicações - **Mínimo de 12-24 horas** se: - Dor torácica (devido à meia-vida curta da cocaína de 1-2h, mas risco de isquemia tardia) - Alterações eletrocardiográficas - Agitação importante que necessitou medicação - Sintomas psicóticos - Hipertensão persistente - **24-48 horas ou mais** se: - Troponina elevada - Arritmias - Convulsões - Hipertermia - CPK elevada - A observação deve ser prolongada se houver uso concomitante de outras substâncias ou se sintomas persistirem #### Critérios de alta: - Paciente assintomático e estável hemodinamicamente por pelo menos 6 horas - Ausência de alterações eletrocardiográficas isquêmicas - Troponina normal em dosagens seriadas (se realizada) - Ausência de arritmias cardíacas - Pressão arterial controlada sem necessidade de medicação EV - Ausência de sintomas psicóticos ou agitação - Temperatura normal - CPK normal ou em queda se previamente elevada - Função renal preservada - Paciente lúcido, orientado e cooperativo - Rede de suporte adequada no domicílio - **Orientações pós-alta:** - Retornar ao serviço se dor torácica, palpitações, dispneia, alterações neurológicas - Encaminhamento para seguimento em serviço de saúde mental/CAPS-AD - Orientações sobre riscos do uso de cocaína - Encaminhar para cardiologia se houve manifestações cardíacas #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A intoxicação por cocaína é autolimitada, com meia-vida de 1-2 horas - Uso concomitante de álcool e cocaína forma cocaetileno, que potencializa efeitos cardiotóxicos e prolonga a intoxicação - Poliusuários (associação com outras drogas) são muito frequentes - O risco de complicações cardiovasculares não está relacionado à dose, mas à susceptibilidade individual - Fenômeno de sensibilização: usuários crônicos podem desenvolver convulsões com doses antes toleradas - Evitar betabloqueadores em TODAS as situações (risco de vasoconstrição coronariana paradoxal) - Evitar flumazenil (aumenta risco de convulsões) - Benzodiazepínicos são a base do tratamento sintomático - **Prognóstico:** - Geralmente bom se tratamento adequado e ausência de complicações graves - Mortalidade relacionada principalmente a: IAM, arritmias malignas, AVC, hipertermia grave, convulsões prolongadas - Sequelas neurológicas podem ocorrer em casos de AVC ou hipóxia prolongada - **Complicações tardias a monitorar:** - Síndrome coronariana aguda pode ocorrer até 24h após o uso - Cardiomiopatia induzida por cocaína (uso crônico) - Miocardite - Dissecção aórtica - AVC (isquêmico ou hemorrágico) - Perfuração do septo nasal (uso crônico intranasal) - Pneumotórax, pneumomediastino (uso de crack) - **Interações relevantes:** - Álcool + cocaína = cocaetileno (maior cardiotoxicidade) - Antidepressivos tricíclicos + cocaína (risco de arritmias) - IMAO + cocaína (risco de crise hipertensiva grave) - Outras drogas estimulantes (potencialização dos efeitos) - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Risco de descolamento prematuro de placenta, abortamento, sofrimento fetal. Tratamento similar, evitar betabloqueadores. Monitorização fetal se viável - **Idosos:** Maior risco de complicações cardiovasculares. Reduzir doses de benzodiazepínicos - **Insuficiência renal:** Atenção especial à hidratação e prevenção de rabdomiólise. Ajustar doses de medicações eliminadas por via renal - **Insuficiência hepática:** Cuidado com sedação excessiva por benzodiazepínicos. Monitorar função hepática - **Cardiopatas:** Maior risco de eventos cardiovasculares graves. Considerar internação mesmo em casos leves - **Contato com CIATox:** Sempre considerar contato com o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (0800 014 1212 ou verificar CIATox regional) para auxílio na condução do caso --- # Intoxicação por Metanol **Classe toxicológica:** Álcool tóxico/Solvente industrial **Nomes comerciais/Outros nomes:** Álcool metílico, álcool de madeira. Encontrado como adulterante em bebidas alcoólicas artesanais ou clandestinas. #### Dose tóxica: - **Adultos:** - Dose tóxica mínima: 0,3-1 g/kg (aproximadamente 30-100 mL em adulto de 70 kg) - Dose potencialmente fatal: 1-2 g/kg (100-200 mL) - **Crianças:** - Qualquer quantidade é potencialmente grave - Dose fatal: 10-30 mL - **Observações:** A toxicidade é altamente variável. A ingestão concomitante de etanol prolonga o período de latência e pode mascarar sintomas iniciais, mas não previne toxicidade tardia. #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (6-30 horas):** - Sintomas inespecíficos de embriaguez - Náuseas, vômitos - Dor abdominal e epigástrica - Cefaleia - Tontura e vertigem - Possível melhora clínica aparente ("intervalo lúcido") - **Sinais e sintomas tardios (12-48 horas):** - Alterações visuais: visão turva/borrada, fotofobia, "visão de nevasca" (campo nevado), escotomas, diplopia - Redução da acuidade visual até cegueira - Confusão mental progressiva - Convulsões - Rebaixamento do nível de consciência até coma - Taquipneia (respiração de Kussmaul) - Insuficiência renal aguda - Pancreatite aguda - Morte - **Achados ao exame físico:** - Hiperemia de disco óptico ao fundo de olho (tardio) - Midríase com resposta pupilar lentificada - Taquipneia compensatória (acidose) - Taquicardia ou bradicardia - Hipotensão arterial (casos graves) - Sinais de desidratação - Rebaixamento do nível de consciência - Atrofia óptica (sequela permanente) #### Exames complementares indicados: - **Imediatos:** - Gasometria arterial (repetir a cada 2-4 horas) - Eletrólitos completos (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻) - Ureia e creatinina - Glicemia - Osmolaridade sérica medida - Cálculo do ânion gap: \[Na⁺\] - (\[Cl⁻\] + \[HCO₃⁻\]) – normal: 8-16 mEq/L - Cálculo do gap osmolar: Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada - Osmolaridade calculada = 2 × \[Na⁺\] + \[Glicose\]/18 + \[Ureia\]/6 - Gap osmolar > 10 mOsm/L sugere presença de osmol não medido (metanol) - **Complementares:** - Hemograma completo - Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - Amilase e lipase - Lactato sérico - ECG de 12 derivações (repetir se alterações) - Dosagem sérica de metanol (quando disponível) – tóxica: > 200 mg/L - Dosagem de etanol sérico (se disponível) – para monitorar terapia - **Timing:** Gasometria e eletrólitos a cada 2-4 horas até estabilização do pH e do ânion gap. #### Critérios de internação: - **Internação obrigatória (todos os casos suspeitos ou confirmados):** - História de ingestão de bebida alcoólica com sintomas compatíveis após 12 horas - Qualquer alteração visual relacionada ao evento - Acidose metabólica com ânion gap elevado (> 16 mEq/L) sem outra causa - Gap osmolar > 10 mOsm/L - pH arterial < 7,35 - Bicarbonato < 20 mEq/L - Sintomas neurológicos (confusão, convulsões, rebaixamento de consciência) - Dosagem de metanol > 200 mg/L - **Critérios para UTI:** - pH arterial < 7,25 - Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13) - Convulsões - Instabilidade hemodinâmica - Necessidade de hemodiálise - Insuficiência renal aguda - Alterações visuais graves #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - Garantir via aérea pérvia e suporte ventilatório (intubação orotraqueal se Glasgow < 8) - Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos) - Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO₂, ECG, glicemia capilar - Monitorar pupilas e acuidade visual a cada 2-4 horas - Hidratação venosa: SF 0,9% 1000-2000 mL para manter diurese > 0,5 mL/kg/h - **Não realizar:** Lavagem gástrica (ineficaz após absorção) - **Não realizar:** Carvão ativado (não adsorve metanol) - Sonda nasoenteral (SNE) para administração de etanol - Sonda vesical de demora para controle de diurese - **Antídoto/Tratamento específico:** **FOMEPIZOL (Antídoto de primeira escolha - quando disponível)** - **Nome:** Fomepizol (4-metilpirazol) - **Apresentação:** Frasco-ampola de 1,5 g/1,5 mL (concentração: 1 g/mL) - Suspeita clínica forte de intoxicação por metanol - Ingestão > 0,4 g/kg (aproximadamente 30 mL em adulto) - pH < 7,3 - Ânion gap > 16 mEq/L - Gap osmolar > 10 mOsm/L - Dosagem de metanol ≥ 20 mg/dL (200 mg/L) - Qualquer alteração visual - **Não aguardar confirmação laboratorial** se suspeita alta - **Vantagens sobre etanol:** Não causa embriaguez, não requer monitorização de níveis séricos, administração mais simples, menos efeitos adversos - **Dose e administração:** - **Dose de ataque:** 15 mg/kg IV - **Dose de manutenção:** - 10 mg/kg IV a cada 12 horas (por 4 doses) - Após 4 doses: aumentar para 15 mg/kg IV a cada 12 horas - **Durante hemodiálise:** Administrar a cada 4 horas (fomepizol é dialisável) - **Tempo de infusão:** 30 minutos - **Diluição:** - Diluir em SF 0,9% ou SG 5% - Concentração máxima: 25 mg/mL - Volume mínimo de diluição: 100 mL - **Prescrição prática (paciente de 60 kg):** - `FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos – DOSE DE ATAQUE` - `FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (600 mg = 0,6 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (4 doses)` - `FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (após 4ª dose)` - `Durante HD: FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 4 horas` - **Duração do tratamento:** - Até metanolemia < 20 mg/dL (200 mg/L) - E resolução da acidose metabólica (pH > 7,30) - E ausência de sintomas - **Efeitos adversos:** - Cefaleia (leve a moderada) - Náuseas - Tontura - Reações no local da infusão (flebite) - Erupção cutânea (raro) - Eosinofilia (raro) - **Contraindicações:** - Hipersensibilidade conhecida ao fomepizol ou outros pirazóis - Gravidez (usar apenas se benefício superar risco) - **Monitorização durante tratamento com fomepizol:** - Gasometria arterial a cada 2-4 horas - Eletrólitos a cada 4-6 horas - Função renal diária - Dosagem de metanol (se disponível) a cada 12-24 horas - **Não é necessário** monitorar níveis de fomepizol --- **ETANOL (Alternativa quando fomepizol indisponível)** - **Nome:** Etanol farmacêutico (ou vodka 40% via sonda nasoenteral) - **Apresentação:** - Etanol farmacêutico: Solução para infusão IV 5% ou 10% - Alternativa: Vodka 40% (via sonda nasoenteral) - **Indicações:** - Mesmas do fomepizol (quando este não estiver disponível) - **Não aguardar confirmação laboratorial** se suspeita alta - **Dose e administração:** - **Adultos (via SNE – Vodka 40% diluída):** - Preparar solução a 20%: Diluir vodka 40% em água 1:1 (ex: 100 mL vodka + 100 mL água) - **Dose de ataque:** 0,8 g/kg - Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,8 = 56 g de etanol - Volume da solução 20% (densidade 0,16 g/mL): 56 ÷ 0,16 = 350 mL - **Dose de manutenção:** 0,1-0,2 g/kg/h (média: 0,15 g/kg/h) - Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,15 = 10,5 g/h - Volume/hora da solução 20%: 10,5 ÷ 0,16 = 66 mL/h - **Durante hemodiálise:** Aumentar para 0,25-0,35 g/kg/h (metanol e etanol são dialisáveis) - Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,3 = 21 g/h - Volume/hora: 21 ÷ 0,16 = 131 mL/h - **Crianças:** - Mesmas doses proporcionais ao peso - Preferir etanol IV se disponível - **Diluição:** - Via SNE: Vodka 40% diluída 1:1 com água destilada ou filtrada (solução final a 20%) - Via IV (se etanol farmacêutico disponível): Solução de etanol 5-10% em SF 0,9% ou SG 5% - **Prescrição prática:** - `ETANOL (Vodka 40%) – Diluir 200 mL de vodka + 200 mL de água = 400 mL de solução final a 20%` - `Dose de ataque: Administrar 350 mL (para paciente de 70 kg) via SNE, em 30-60 minutos` - `Dose de manutenção: Infundir 66 mL/h (para paciente de 70 kg) via SNE em bomba de infusão` - `Ajustar dose conforme etanolemia (alvo: 100-150 mg/dL) ou resposta clínica` - `Durante hemodiálise: Aumentar para 131 mL/h (para paciente de 70 kg)` - **Objetivo terapêutico:** - Manter etanolemia entre 100-150 mg/dL (quando dosagem disponível) - Manter por no mínimo 48-72 horas ou até metanolemia < 200 mg/L - **Efeitos adversos do antídoto:** - Embriaguez - Hipoglicemia (especialmente em crianças) - Depressão respiratória - Gastrite - Hepatotoxicidade (uso prolongado) - Flebite (etanol IV) - **Contraindicações:** - Relativas (benefício supera risco): - Hepatopatia grave - Pancreatite aguda - Gravidez (usar com cautela) - **Monitorização durante o tratamento:** - Gasometria arterial a cada 2-4 horas - Glicemia capilar a cada 2 horas - Etanolemia (se disponível) a cada 6-12 horas - Função renal diária - **Tratamento de suporte:** - **Correção da acidose metabólica:** - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 10 mEq/10 mL – Diluir 03 ampolas (30 mL) + SF 0,9% 120 mL, EV` - Dose de ataque (se pH < 7,15): 1-2 mEq/kg IV em bolus (ex: 2-3 ampolas para adulto 70 kg) - Manutenção: 150 mEq de NaHCO₃ em 850 mL de SG 5%, correr a 150-200 mL/h - Alvo: pH > 7,25-7,30 - Ajustar conforme gasometrias seriadas - **Ácido folínico (Leucovorin):** - `Ácido Folínico 50 mg – 01 frasco-ampola + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 6 horas` - Dose: 30-50 mg IV a cada 6 horas por 48 horas - Função: Cofator para metabolização do ácido fórmico - **Controle de convulsões:** - 1ª linha: `Midazolam 5 mg/mL – 02 ampolas (10 mg) + SF 0,9% 80 mL, EV, em 2-5 minutos` - Alternativa: `Diazepam 10 mg/2 mL – 02 ampolas (20 mg), EV, lento` - 2ª linha (se refratário): `Fenitoína 250 mg/5 mL – 04 ampolas (1000 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, em 30 minutos` ou fenobarbital - **Hipoglicemia:** - `Glicose 50% 10 mL – 02 ampolas (20 mL), EV, em bolus` - Reavaliar glicemia capilar após 15 minutos - **Suporte hemodinâmico:** - Reposição volêmica agressiva - Vasopressores se necessário: `Noradrenalina 4 mg/4 mL – 05 ampolas + SF 0,9% 226 mL, EV em BIC` - **Hemodiálise:** - **Indicações absolutas:** - Nível sérico de metanol > 500 mg/L - Acidose metabólica severa (pH < 7,25) refratária a bicarbonato - Insuficiência renal aguda com oligúria - Alterações visuais persistentes - Alterações neurológicas graves (coma, convulsões refratárias) - Deterioração clínica progressiva apesar do tratamento - Duração: Até metanolemia < 200 mg/L e resolução da acidose - **Atenção:** Aumentar dose de etanol durante diálise (ambos são removidos) - Contatar nefrologia imediatamente se critérios presentes #### Tempo de observação: - **Mínimo:** 24-48 horas para todos os casos suspeitos, mesmo assintomáticos - **Prolongar observação se:** - Ingestão > 0,5 g/kg (> 40 mL) - Ingestão concomitante significativa de etanol (aumenta latência) - Qualquer alteração em exames laboratoriais - Desenvolvimento de sintomas, mesmo leves - Gap osmolar > 10 mOsm/L ou ânion gap > 16 mEq/L - **Internação até:** Resolução completa da acidose, normalização do gap osmolar e do ânion gap, ausência de sintomas por pelo menos 24 horas #### Critérios de alta: - **Todos os critérios devem estar presentes:** - Assintomático por pelo menos 24 horas - pH arterial > 7,35 - Bicarbonato > 22 mEq/L - Ânion gap normalizado (< 16 mEq/L) - Gap osmolar normalizado (< 10 mOsm/L) - Função renal normal ou estável - Ausência de alterações visuais - Glasgow 15 - Dosagem de metanol < 200 mg/L (se disponível) - Avaliação oftalmológica normal ou programada - **Orientações pós-alta:** - Retorno em 7 dias para avaliação oftalmológica (fundo de olho) - Retorno imediato se: alterações visuais, confusão mental, vômitos persistentes - Abstinência alcoólica absoluta por pelo menos 30 dias - Evitar consumo de bebidas alcoólicas de origem desconhecida - Acompanhamento ambulatorial com toxicologia/clínica médica #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - O período de latência pode ser enganoso: paciente aparentemente "recuperado" pode deteriorar drasticamente após 12-24 horas - A ingestão concomitante de etanol (comum em festas/eventos) PROLONGA o período de latência, mas NÃO protege contra toxicidade tardia - O ânion gap pode ser NORMAL nas primeiras horas – não descartar intoxicação precocemente - O gap osmolar diminui à medida que o metanol é metabolizado, mas a acidose piora - **Fomepizol vs Etanol:** - Fomepizol é primeira escolha (mais seguro, mais fácil) - Etanol é alternativa eficaz quando fomepizol indisponível - Não administrar ambos simultaneamente - Se usar etanol: deve ser mantido continuamente durante todo o tratamento – interrupções permitem metabolização do metanol - Durante hemodiálise: ajustar frequência do antídoto (fomepizol a cada 4h; etanol aumentar dose) - **Prognóstico:** - A cegueira pode ser IRREVERSÍVEL se tratamento não for iniciado precocemente - Atrofia do nervo óptico é sequela permanente comum - Mortalidade: 10-30% em casos graves sem tratamento adequado - Mortalidade < 5% com tratamento precoce e hemodiálise - **Complicações tardias a monitorar:** - Cegueira permanente (atrofia óptica) - Parkinsonismo secundário (lesões em núcleos da base) - Neuropatia periférica - Insuficiência renal crônica - Sequelas cognitivas - Pancreatite crônica - **Interações relevantes:** - Inibidores da álcool desidrogenase prolongam período de latência - Outros álcoois competem pela mesma enzima - Etanol é o tratamento de escolha na ausência de fomepizol - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** - Fomepizol é preferível ao etanol (categoria C vs D) - Etanol é categoria D, mas risco-benefício favorece uso em intoxicação grave se fomepizol indisponível - Monitorar vitalidade fetal - Hemodiálise preferencial - **Idosos:** - Preferir fomepizol (evita efeitos do etanol) - Se usar etanol: ajustar doses pela função renal, maior risco de hipoglicemia e depressão respiratória - **Insuficiência renal:** Hemodiálise precoce. Ajustar dose de bicarbonato. Fomepizol e etanol não necessitam ajuste de dose (mas aumentar frequência durante HD). - **Insuficiência hepática:** Fomepizol é preferível ao etanol. Se usar etanol: cautela extrema. - **Crianças:** - Fomepizol: mesmas doses por kg - Etanol: maior risco de hipoglicemia. Monitorar glicemia capilar a cada hora. Preferir etanol IV quando possível. - **Notificação obrigatória:** - Todos os casos suspeitos e confirmados são de NOTIFICAÇÃO IMEDIATA - Notificar ao CIEVS municipal/estadual/nacional via: - Disque-notifica: 0800-644-6645 - Disque-Intoxicação Anvisa: 0800-722-6001 - Preencher Ficha de Intoxicação Exógena no SINAN - Classificar como "Evento de Saúde Pública (ESP)" - CID: T51.1 - Efeito tóxico do metanol - **Suporte de CIATox:** - Contatar Centro de Informação e Assistência Toxicológica local para orientação de manejo - Disponível 24 horas - [Clique aqui](https://upatodate.com/books/intoxicacao-exogena/page/centro-de-informacao-e-assistencia-toxicologica-ciatox) para consultar os contatos do CIATox ---