Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos

Classe toxicológica: Antidepressivos - Bloqueadores de canais de sódio

Nomes comerciais/Outros nomes: Amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®), Imipramina (Tofranil®), Clomipramina (Anafranil®), Nortriptilina (Pamelor®), Desipramina, Trimipramina, Doxepina (Quitaxon®)

Dose tóxica:

• Adultos: > 10-20 mg/kg (aproximadamente > 1g em dose única)
• Crianças: > 5 mg/kg
• Observações sobre variabilidade individual:
  • Pacientes em uso crônico podem apresentar tolerância parcial
  • Cardiopatas e idosos têm maior risco de toxicidade
  • A toxicidade é dose-dependente
  • Presença de alterações prévias do sistema de condução cardíaca aumenta o risco

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
  • Sedação, confusão mental, delirium
  • Taquicardia sinusal
  • Sintomas anticolinérgicos: midríase, boca seca, retenção urinária, íleo paralítico, hipertermia, rubor cutâneo
  • Hipotensão (por bloqueio alfa-1 adrenérgico e redução da contratilidade)
  • Agitação inicial (pode preceder sedação)
• Sinais e sintomas tardios:
  • Coma profundo
  • Convulsões (por bloqueio dos receptores GABA-A)
  • Arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) - ocorre em aproximadamente 4% dos casos
  • Hipotensão refratária (principal causa de mortalidade)
  • Parada cardiorrespiratória
  • Síndrome de Brugada induzida
• Achados ao exame físico:
  • Sinais vitais: taquicardia, hipotensão, hipertermia
  • Pupilas: midríase
  • Pele: rubor, pele seca
  • Mucosas: secas
  • Nível de consciência: variável (agitação até coma)
  • Abdome: distensão (íleo paralítico)
  • Bexiga: retenção urinária (globo vesical)

Exames complementares indicados:

• ECG de 12 derivações seriado (fundamental - avaliar a cada 30-60 min inicialmente):
  • Alargamento do QRS (principal achado - QRS > 100 msec indica cardiotoxicidade)
  • Prolongamento do intervalo PR
  • Prolongamento do intervalo QT/QTc
  • Bloqueios atrioventriculares e intraventriculares
  • Em aVR: onda R' > 3 mm ou relação R/S > 0,7 (sugestivo de intoxicação)
  • Padrão de bloqueio de ramo direito
  • Taquicardia sinusal
• Gasometria arterial (avaliar acidose)
• Ionograma completo (Na, K, Ca, Cl, Mg)
• Glicemia capilar e sérica
• Ureia, creatinina
• Função hepática (TGO, TGP)
• Hemograma
• Lactato arterial
• Observação: A dosagem de níveis séricos de ADTs tem valor terapêutico e prognóstico limitado

Critérios de internação:

• Todos os pacientes com intoxicação por ADTs devem ser internados para monitorização
• Ingestão de qualquer quantidade acima da dose terapêutica
• Presença de sintomas (mesmo leves)
• QRS > 100 msec ao ECG
• Arritmias ou alterações de condução
• Alteração do nível de consciência
• Sintomas anticolinérgicos significativos
• Hipotensão
• Convulsões
• Critérios para UTI:
  • QRS > 100 msec
  • Arritmias ventriculares
  • Hipotensão refratária
  • Convulsões
  • Coma (Glasgow < 8)
  • Necessidade de suporte ventilatório
  • Instabilidade hemodinâmica

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • ABCDE: estabilização de vias aéreas, ventilação, circulação
  • Monitorização cardíaca contínua obrigatória
  • Acesso venoso calibroso
  • Oxigenioterapia suplementar se necessário
  • Suporte ventilatório se rebaixamento importante do nível de consciência (Glasgow < 8)
  • Deterioração clínica pode ser rápida, mesmo com quadro inicial estável

• Antídoto/Tratamento específico:

  • Nome: Bicarbonato de Sódio 8,4%
  • Apresentação: Ampola de 10 mL (1 mL = 1 mEq)
  • Indicações:
    • QRS > 100 msec
    • Arritmia ventricular (TV, FV)
    • Hipotensão refratária
    • Convulsões refratárias a benzodiazepínicos
  • Dose e administração:
    • Adultos: 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus rápido
    • Crianças: 1 mEq/kg (1 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus
  • Diluição: Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9%
  • Prescrição prática:
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 50-100 mL (5-10 ampolas) EV em bolus rápido, repetir após 5 minutos se necessário até estreitamento do QRS ou melhora da pressão arterial
    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg) EV em bolus, pode repetir conforme resposta clínica e eletrocardiográfica
  • Efeitos adversos do antídoto:
    • Hipernatremia
    • Hiperosmolaridade
    • Hipocalemia (redistribuição)
    • Hipocalcemia
    • Alcalose metabólica
    • Piora da oxigenação tecidual (se uso excessivo)
  • Contraindicações: Nenhuma contraindicação absoluta na intoxicação por ADTs

• Descontaminação gastrintestinal:

  • Lavagem gástrica: considerar se < 1 hora da ingestão e ingestão maciça
  • Carvão ativado:
    • Dose: 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou por SNG
    • Indicado até 2 horas após a ingestão
    • Pode ser administrado em doses repetidas (50 g a cada 4-6 horas nas primeiras 24h) devido à circulação êntero-hepática dos ADTs
    • Não administrar se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida

• Tratamento de suporte:

  • Hipotensão:
    • Cristaloides (SF 0,9% 1000-2000 mL em bolus)
    • Se refratária: Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min (vasopressor de escolha)
    • Pode usar Adrenalina se necessário
  • Convulsões:
    • Benzodiazepínicos são primeira linha:
      • Diazepam 10mg/2mL – Administrar 1-2 ampolas (10-20 mg) EV lento
      • Midazolam 15mg/3mL – Administrar 0,2-0,4 mg/kg (1-2 ampolas) EV lento
    • Se refratário: Bicarbonato de Sódio
    • Contraindicação: Fenitoína está contraindicada (pode piorar bloqueios cardíacos)
  • Arritmias ventriculares:
    • Bicarbonato de Sódio (primeira linha)
    • Lidocaína pode ser considerada
    • Amiodarona está contraindicada (prolonga QT)
  • Bradiarritmias/Bloqueios:
    • Atropina 0,5 mg EV a cada 3-5 min (máximo 3 mg)
    • Marca-passo transcutâneo ou transvenoso se necessário
  • Agitação psicomotora:
    • Benzodiazepínicos
    • Contraindicação absoluta: Flumazenil está contraindicado (pode precipitar convulsões e arritmias)

Tempo de observação:

• Mínimo de 6 horas em ambiente monitorizado para pacientes assintomáticos
• Mínimo de 12-24 horas para pacientes com qualquer sintoma
• Observação prolongada (24-48 horas) se:
  • Ingestão de formulações de liberação prolongada
  • Sintomas anticolinérgicos importantes (reduzem motilidade intestinal)
  • QRS alargado ou alterações eletrocardiográficas
  • Convulsões
  • Necessidade de bicarbonato
• Monitorização cardíaca contínua durante todo o período
• ECG seriado a cada 2-4 horas inicialmente

Critérios de alta:

• Ausência de sintomas por pelo menos 6 horas após última dose de tratamento
• ECG normal (QRS < 100 msec, sem arritmias) em pelo menos 2 ECGs seriados com intervalo de 4-6 horas
• Resolução completa de sintomas anticolinérgicos
• Sinais vitais estáveis
• Nível de consciência normal
• Ausência de convulsões
• Avaliação psiquiátrica (se tentativa de autoextermínio)
• Orientações pós-alta:
  • Retornar imediatamente se palpitações, tonturas, confusão mental, convulsões
  • Seguimento psiquiátrico obrigatório

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:
  • A deterioração clínica pode ser SÚBITA e RÁPIDA, mesmo em pacientes inicialmente estáveis
  • O QRS > 100 msec é o melhor preditor de toxicidade grave
  • O antagonismo muscarínico reduz a motilidade gastrointestinal, prolongando a absorção
  • Grande volume de distribuição e ligação proteica limitam a eficácia de diurese forçada e diálise
  • Meia-vida variável (7-58 horas)
  • Circulação êntero-hepática prolonga a eliminação
• Prognóstico:
  • Mortalidade de 2-3% mesmo com tratamento adequado
  • Principal causa de morte: hipotensão refratária
  • Arritmias ventriculares ocorrem em ~4% dos casos
  • Se paciente sobrevive às primeiras 24 horas, prognóstico geralmente é bom
• Complicações tardias a monitorar:
  • Recorrência de arritmias (até 48-72h)
  • Rabdomiólise (se convulsões prolongadas)
  • Pneumonia aspirativa
  • Lesão renal aguda (por hipotensão prolongada)
• Interações relevantes:
  • Álcool potencializa depressão respiratória
  • ISRSs (especialmente fluoxetina e paroxetina) inibem metabolismo dos ADTs
  • Antipsicóticos e corticoides podem potencializar efeitos
• Ajustes em populações especiais:
  • Gestantes: O bicarbonato de sódio pode ser usado normalmente. Monitorização fetal se idade gestacional viável
  • Idosos: Maior risco de toxicidade cardíaca. Menor clearance. Reduzir doses de vasopressores inicialmente
  • Insuficiência renal: Não requer ajuste significativo (metabolismo hepático). Atenção ao bicarbonato (risco de sobrecarga)
  • Insuficiência hepática: Metabolismo reduzido, maior risco de toxicidade prolongada. Considerar observação mais prolongada