# Intoxicação por Antidepressivos Tricíclicos   **Classe toxicológica:** Antidepressivos - Bloqueadores de canais de sódio **Nomes comerciais/Outros nomes:** Amitriptilina (Tryptanol®, Amytril®), Imipramina (Tofranil®), Clomipramina (Anafranil®), Nortriptilina (Pamelor®), Desipramina, Trimipramina, Doxepina (Quitaxon®) #### Dose tóxica: - **Adultos:** > 10-20 mg/kg (aproximadamente > 1g em dose única) - **Crianças:** > 5 mg/kg - **Observações sobre variabilidade individual:** - Pacientes em uso crônico podem apresentar tolerância parcial - Cardiopatas e idosos têm maior risco de toxicidade - A toxicidade é dose-dependente - Presença de alterações prévias do sistema de condução cardíaca aumenta o risco #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Sedação, confusão mental, delirium - Taquicardia sinusal - Sintomas anticolinérgicos: midríase, boca seca, retenção urinária, íleo paralítico, hipertermia, rubor cutâneo - Hipotensão (por bloqueio alfa-1 adrenérgico e redução da contratilidade) - Agitação inicial (pode preceder sedação) - **Sinais e sintomas tardios:** - Coma profundo - Convulsões (por bloqueio dos receptores GABA-A) - Arritmias ventriculares (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) - ocorre em aproximadamente 4% dos casos - Hipotensão refratária (principal causa de mortalidade) - Parada cardiorrespiratória - Síndrome de Brugada induzida - **Achados ao exame físico:** - Sinais vitais: taquicardia, hipotensão, hipertermia - Pupilas: midríase - Pele: rubor, pele seca - Mucosas: secas - Nível de consciência: variável (agitação até coma) - Abdome: distensão (íleo paralítico) - Bexiga: retenção urinária (globo vesical) #### Exames complementares indicados: - **ECG de 12 derivações seriado** (fundamental - avaliar a cada 30-60 min inicialmente): - Alargamento do QRS (principal achado - QRS > 100 msec indica cardiotoxicidade) - Prolongamento do intervalo PR - Prolongamento do intervalo QT/QTc - Bloqueios atrioventriculares e intraventriculares - Em aVR: onda R' > 3 mm ou relação R/S > 0,7 (sugestivo de intoxicação) - Padrão de bloqueio de ramo direito - Taquicardia sinusal - Gasometria arterial (avaliar acidose) - Ionograma completo (Na, K, Ca, Cl, Mg) - Glicemia capilar e sérica - Ureia, creatinina - Função hepática (TGO, TGP) - Hemograma - Lactato arterial - **Observação:** A dosagem de níveis séricos de ADTs tem valor terapêutico e prognóstico limitado #### Critérios de internação: - **Todos os pacientes com intoxicação por ADTs devem ser internados para monitorização** - Ingestão de qualquer quantidade acima da dose terapêutica - Presença de sintomas (mesmo leves) - QRS > 100 msec ao ECG - Arritmias ou alterações de condução - Alteração do nível de consciência - Sintomas anticolinérgicos significativos - Hipotensão - Convulsões - **Critérios para UTI:** - QRS > 100 msec - Arritmias ventriculares - Hipotensão refratária - Convulsões - Coma (Glasgow < 8) - Necessidade de suporte ventilatório - Instabilidade hemodinâmica #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - **ABCDE:** estabilização de vias aéreas, ventilação, circulação - Monitorização cardíaca contínua obrigatória - Acesso venoso calibroso - Oxigenioterapia suplementar se necessário - Suporte ventilatório se rebaixamento importante do nível de consciência (Glasgow < 8) - **Deterioração clínica pode ser rápida, mesmo com quadro inicial estável** - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Bicarbonato de Sódio 8,4% - **Apresentação:** Ampola de 10 mL (1 mL = 1 mEq) - **Indicações:** - QRS > 100 msec - Arritmia ventricular (TV, FV) - Hipotensão refratária - Convulsões refratárias a benzodiazepínicos - **Dose e administração:** - Adultos: 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus rápido - Crianças: 1 mEq/kg (1 mL/kg da solução 8,4%) EV em bolus - **Diluição:** Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9% - **Prescrição prática:** - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 50-100 mL (5-10 ampolas) EV em bolus rápido, repetir após 5 minutos se necessário até estreitamento do QRS ou melhora da pressão arterial` - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – Administrar 1-2 mEq/kg (1-2 mL/kg) EV em bolus, pode repetir conforme resposta clínica e eletrocardiográfica` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Hipernatremia - Hiperosmolaridade - Hipocalemia (redistribuição) - Hipocalcemia - Alcalose metabólica - Piora da oxigenação tecidual (se uso excessivo) - **Contraindicações:** Nenhuma contraindicação absoluta na intoxicação por ADTs - **Descontaminação gastrintestinal:** - **Lavagem gástrica:** considerar se < 1 hora da ingestão e ingestão maciça - **Carvão ativado:** - Dose: 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou por SNG - Indicado até 2 horas após a ingestão - Pode ser administrado em doses repetidas (50 g a cada 4-6 horas nas primeiras 24h) devido à circulação êntero-hepática dos ADTs - Não administrar se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida - **Tratamento de suporte:** - **Hipotensão:** - Cristaloides (SF 0,9% 1000-2000 mL em bolus) - Se refratária: Noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min (vasopressor de escolha) - Pode usar Adrenalina se necessário - **Convulsões:** - Benzodiazepínicos são primeira linha: - `Diazepam 10mg/2mL – Administrar 1-2 ampolas (10-20 mg) EV lento` - `Midazolam 15mg/3mL – Administrar 0,2-0,4 mg/kg (1-2 ampolas) EV lento` - Se refratário: Bicarbonato de Sódio - **Contraindicação:** Fenitoína está contraindicada (pode piorar bloqueios cardíacos) - **Arritmias ventriculares:** - Bicarbonato de Sódio (primeira linha) - Lidocaína pode ser considerada - **Amiodarona está contraindicada** (prolonga QT) - **Bradiarritmias/Bloqueios:** - Atropina 0,5 mg EV a cada 3-5 min (máximo 3 mg) - Marca-passo transcutâneo ou transvenoso se necessário - **Agitação psicomotora:** - Benzodiazepínicos - **Contraindicação absoluta:** Flumazenil está contraindicado (pode precipitar convulsões e arritmias) #### Tempo de observação: - **Mínimo de 6 horas** em ambiente monitorizado para pacientes assintomáticos - **Mínimo de 12-24 horas** para pacientes com qualquer sintoma - **Observação prolongada (24-48 horas)** se: - Ingestão de formulações de liberação prolongada - Sintomas anticolinérgicos importantes (reduzem motilidade intestinal) - QRS alargado ou alterações eletrocardiográficas - Convulsões - Necessidade de bicarbonato - Monitorização cardíaca contínua durante todo o período - ECG seriado a cada 2-4 horas inicialmente #### Critérios de alta: - Ausência de sintomas por pelo menos 6 horas após última dose de tratamento - ECG normal (QRS < 100 msec, sem arritmias) em pelo menos 2 ECGs seriados com intervalo de 4-6 horas - Resolução completa de sintomas anticolinérgicos - Sinais vitais estáveis - Nível de consciência normal - Ausência de convulsões - Avaliação psiquiátrica (se tentativa de autoextermínio) - **Orientações pós-alta:** - Retornar imediatamente se palpitações, tonturas, confusão mental, convulsões - Seguimento psiquiátrico obrigatório #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A deterioração clínica pode ser SÚBITA e RÁPIDA, mesmo em pacientes inicialmente estáveis - O QRS > 100 msec é o melhor preditor de toxicidade grave - O antagonismo muscarínico reduz a motilidade gastrointestinal, prolongando a absorção - Grande volume de distribuição e ligação proteica limitam a eficácia de diurese forçada e diálise - Meia-vida variável (7-58 horas) - Circulação êntero-hepática prolonga a eliminação - **Prognóstico:** - Mortalidade de 2-3% mesmo com tratamento adequado - Principal causa de morte: hipotensão refratária - Arritmias ventriculares ocorrem em ~4% dos casos - Se paciente sobrevive às primeiras 24 horas, prognóstico geralmente é bom - **Complicações tardias a monitorar:** - Recorrência de arritmias (até 48-72h) - Rabdomiólise (se convulsões prolongadas) - Pneumonia aspirativa - Lesão renal aguda (por hipotensão prolongada) - **Interações relevantes:** - Álcool potencializa depressão respiratória - ISRSs (especialmente fluoxetina e paroxetina) inibem metabolismo dos ADTs - Antipsicóticos e corticoides podem potencializar efeitos - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** O bicarbonato de sódio pode ser usado normalmente. Monitorização fetal se idade gestacional viável - **Idosos:** Maior risco de toxicidade cardíaca. Menor clearance. Reduzir doses de vasopressores inicialmente - **Insuficiência renal:** Não requer ajuste significativo (metabolismo hepático). Atenção ao bicarbonato (risco de sobrecarga) - **Insuficiência hepática:** Metabolismo reduzido, maior risco de toxicidade prolongada. Considerar observação mais prolongada ---