Intoxicação por Benzodiazepínicos

  
 Classe toxicológica: Sedativo-hipnótico / Depressor do Sistema Nervoso Central 
 Nomes comerciais/Outros nomes: Diazepam (Valium®, Compaz®), Clonazepam (Rivotril®), Alprazolam (Frontal®), Lorazepam, Midazolam (Dormonid®), Bromazepam (Lexotan®), Flunitrazepam (Rohypnol®) 
 Dose tóxica: 
 
 Adultos: Variável conforme o benzodiazepínico. A intoxicação isolada raramente é fatal, mas doses > 10x a dose terapêutica podem causar sedação profunda 
 Crianças: > 0,3 mg/kg pode causar sedação significativa; > 0,5 mg/kg risco aumentado de depressão respiratória 
 Observações sobre variabilidade individual: A toxicidade é significativamente maior quando há uso concomitante de álcool, opioides ou outros depressores do SNC. Idosos, pacientes com insuficiência hepática/renal e obesos apresentam maior sensibilidade 
 
 Quadro clínico: 
 
 
 Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas): 
 
 Sonolência progressiva 
 Confusão mental e desorientação 
 Ataxia e incoordenação motora 
 Disartria (fala arrastada) 
 Nistagmo 
 Sedação leve a moderada 
 Hiporreflexia 
 
 
 
 Sinais e sintomas tardios: 
 
 Depressão do nível de consciência (estupor a coma) 
 Depressão respiratória (bradipneia, hipoventilação) 
 Hipotensão (mais comum em intoxicação mista) 
 Bradicardia (mais comum em intoxicação mista) 
 Hipotermia 
 Raramente: coma profundo (quando isolado) 
 
 
 
 Achados ao exame físico: 
 
 Rebaixamento do nível de consciência 
 Pupilas reativas (normais ou discretamente mióticas) 
 Ausência ou diminuição de movimentos oculares 
 Hiporreflexia generalizada 
 Depressão respiratória (FR < 12 irpm) 
 Hipotensão arterial (PA sistólica < 90 mmHg) 
 Bradicardia (FC < 60 bpm) 
 
 
 
 Exames complementares indicados: 
 
 Glicemia capilar (descartar hipoglicemia) 
 Gasometria arterial (avaliar status respiratório e acidose) 
 Eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, cloro) 
 Função renal (ureia, creatinina) 
 Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) 
 Eletrocardiograma (avaliar arritmias, especialmente se intoxicação mista) 
 Raio-X de tórax (se suspeita de broncoaspiração) 
 Tomografia de crânio (se trauma associado ou suspeita de causa estrutural do coma) 
 Dosagem sérica de benzodiazepínicos (quando disponível, pouco valor prático no manejo agudo) 
 Triagem toxicológica urinária (identificar intoxicação mista) 
 
 Critérios de internação: 
 
 Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13) 
 Depressão respiratória (FR < 12 irpm, SpO₂ < 90%, hipercapnia) 
 Instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária) 
 Necessidade de suporte ventilatório 
 Intoxicação mista (benzodiazepínicos + álcool/opioides/outros depressores) 
 Tentativa de autoextermínio 
 Impossibilidade de observação domiciliar adequada 
 Critérios para UTI: 
 
 Glasgow ≤ 8 ou necessidade de via aérea definitiva 
 Depressão respiratória grave (necessidade de ventilação mecânica) 
 Instabilidade hemodinâmica necessitando de vasopressores 
 
 
 
 Tratamento: 
 
 
 Medidas gerais: 
 
 Estabilização inicial (ABC - via aérea, respiração, circulação) 
 Monitorização contínua (ECG, oximetria, PA, FR, temperatura) 
 Oxigenoterapia suplementar conforme necessidade 
 Acesso venoso calibroso 
 Proteção de via aérea se Glasgow ≤ 8 
 Ventilação assistida se depressão respiratória grave (considerar intubação orotraqueal) 
 Posicionamento adequado (decúbito lateral - prevenir broncoaspiração) 
 Ressuscitação volêmica se hipotensão (SF 0,9% 500-1000 mL) 
 Vasopressores se hipotensão refratária (noradrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min) 
 Aquecimento passivo se hipotermia 
 Descontaminação: Carvão ativado 1 g/kg (máx. 50g) VO/SNG se ingestão < 1-2 horas e paciente consciente/via aérea protegida. Lavagem gástrica geralmente não indicada (baixo benefício/alto risco) 
 
 
 
 Antídoto/Tratamento específico: 
 
 Nome: Flumazenil (Lanexat®) 
 Apresentação: Ampolas de 0,5 mg/5 mL (0,1 mg/mL) e 1 mg/10 mL (0,1 mg/mL) 
 Indicações: 
 
 Depressão respiratória significativa (FR < 10 irpm) 
 Rebaixamento grave do nível de consciência (Glasgow ≤ 8) por benzodiazepínicos 
 Intoxicação confirmada por benzodiazepínicos sem contraindicações 
 
 
 Dose e administração: 
 
 Adultos: 
 
 Dose inicial: 0,2-0,3 mg EV em 15-30 segundos 
 Repetir: 0,1-0,2 mg EV a cada 1-2 minutos até reversão ou dose máxima 
 Dose máxima: 2-3 mg (total) 
 Se não houver resposta com 2-3 mg em 5-10 minutos, considerar outra causa 
 
 
 Crianças: 
 
 Dose inicial: 0,01 mg/kg EV (máx. 0,2 mg) em 15-30 segundos 
 Repetir: 0,01 mg/kg (máx. 0,2 mg) a cada 1 minuto até reversão 
 Dose máxima: 1 mg (total) ou 0,05 mg/kg 
 
 
 
 
 Diluição: Pode ser administrado puro ou diluído em SF 0,9% ou SG 5% (facilita administração lenta) 
 Prescrição prática: 
 
 Flumazenil 0,5 mg/5 mL – Administrar 0,2-0,3 mg (2-3 mL) EV lento em 15-30 segundos, dose inicial 
 Se necessário, repetir 0,1-0,2 mg (1-2 mL) EV a cada 1-2 minutos até reversão completa ou dose máxima de 2-3 mg 
 Infusão contínua (se ressedação): Flumazenil 5 ampolas (2,5 mg) + SF 0,9% 250 mL = 10 mcg/mL, infundir 0,1-0,4 mg/h (10-40 mL/h) 
 
 
 Efeitos adversos do antídoto: 
 
 Náuseas e vômitos 
 Tontura 
 Agitação e ansiedade 
 Tremores 
 Sudorese 
 Taquicardia e palpitações 
 Crises convulsivas (em pacientes predispostos) 
 Síndrome de abstinência (em usuários crônicos) 
 Ressedação (efeito mais curto que os benzodiazepínicos - meia-vida 40-80 min) 
 
 
 Contraindicações: 
 
 ABSOLUTAS: 
 
 Uso crônico de benzodiazepínicos (risco de síndrome de abstinência grave e convulsões) 
 Intoxicação concomitante com antidepressivos tricíclicos (risco de convulsões e arritmias) 
 História de epilepsia ou convulsões 
 Intoxicação mista com pró-convulsivantes (cocaína, anfetaminas, aminofilina, teofilina) 
 Hipersensibilidade ao flumazenil 
 Dependência física de benzodiazepínicos 
 
 
 RELATIVAS: 
 
 Hipertensão intracraniana 
 Traumatismo cranioencefálico grave 
 Intoxicação mista com outras substâncias 
 Pacientes em tratamento de estado epiléptico com benzodiazepínicos 
 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento de suporte: 
 
 Manutenção de sinais vitais estáveis 
 Hidratação venosa adequada 
 Correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
 Suporte ventilatório se necessário (considerar ventilação não invasiva ou IOT) 
 Monitorização rigorosa por ressedação (efeito do flumazenil é mais curto que dos benzodiazepínicos) 
 Considerar infusão contínua de flumazenil se ressedação recorrente 
 Avaliação psiquiátrica em casos de tentativa de autoextermínio 
 Suporte psicológico 
 
 
 
 Tempo de observação: 
 
 Intoxicação leve (consciente, sem depressão respiratória): Mínimo 4-6 horas 
 Intoxicação moderada (sedação importante, mas sem depressão respiratória): Mínimo 12-24 horas 
 Intoxicação grave ou uso de flumazenil: Mínimo 24-48 horas (risco de ressedação) 
 Benzodiazepínicos de longa duração (diazepam, clonazepam, flurazepam): Prolongar observação para 24-72 horas 
 Intoxicação mista: Tempo ditado pela substância mais tóxica 
 Condições que prolongam observação: 
 
 Uso de benzodiazepínicos de meia-vida longa 
 Ressedação após uso de flumazenil 
 Depressão respiratória recorrente 
 Instabilidade hemodinâmica 
 Tentativa de autoextermínio (manter até avaliação psiquiátrica) 
 Impossibilidade de observação domiciliar adequada 
 
 
 
 Critérios de alta: 
 
 Paciente alerta, orientado e deambulando sem ataxia 
 Glasgow 15 por pelo menos 4-6 horas sem nova sedação 
 Função respiratória normal (FR > 12 irpm, SpO₂ > 94% em ar ambiente) 
 Sinais vitais estáveis sem suporte por pelo menos 6 horas 
 Ausência de depressão respiratória 
 Ausência de complicações (broncoaspiração, trauma) 
 Avaliação psiquiátrica completa (se tentativa de autoextermínio) 
 Garantia de acompanhamento domiciliar adequado 
 Orientações pós-alta: 
 
 Evitar dirigir ou operar máquinas por 24-48 horas 
 Acompanhamento ambulatorial (clínico e psiquiátrico se aplicável) 
 Orientação sobre riscos da intoxicação e prevenção 
 Retornar imediatamente se ressedação, dificuldade respiratória ou alteração do nível de consciência 
 
 
 
 Observações importantes: 
 
 
 Particularidades do manejo: 
 
 A intoxicação isolada por benzodiazepínicos raramente é fatal 
 O maior risco ocorre em intoxicação mista (álcool + benzodiazepínicos ou opioides + benzodiazepínicos) 
 O uso rotineiro de flumazenil NÃO é recomendado devido ao risco de convulsões e síndrome de abstinência 
 Flumazenil deve ser reservado para casos graves com depressão respiratória ou coma profundo 
 A ressedação após flumazenil é comum (meia-vida do flumazenil: 40-80 min vs meia-vida dos benzodiazepínicos: até 100 horas) 
 NUNCA usar flumazenil sem descartar intoxicação concomitante com antidepressivos tricíclicos ou pró-convulsivantes 
 
 
 
 Prognóstico: 
 
 Excelente quando intoxicação isolada e tratamento adequado 
 Recuperação completa esperada em 24-48 horas na maioria dos casos 
 Mortalidade < 1% em intoxicação isolada 
 Mortalidade significativamente maior em intoxicação mista (até 10-15%) 
 
 
 
 Complicações tardias a monitorar: 
 
 Broncoaspiração e pneumonia aspirativa 
 Rabdomiólise (se coma prolongado) 
 Lesões por pressão (se imobilização prolongada) 
 Síndrome de abstinência (em usuários crônicos após alta) 
 
 
 
 Interações relevantes: 
 
 Álcool: potencializa significativamente a depressão do SNC 
 Opioides: sinergismo para depressão respiratória (MUITO PERIGOSO) 
 Antidepressivos tricíclicos: risco de convulsões com flumazenil 
 Barbitúricos: potencialização da sedação 
 Anti-histamínicos: aumento da sedação 
 
 
 
 Ajustes em populações especiais: 
 
 Gestantes: Flumazenil categoria C - usar apenas se benefício justificar risco. Benzodiazepínicos podem causar síndrome do "bebê flácido" e síndrome de abstinência neonatal 
 Idosos: Maior sensibilidade aos efeitos sedativos; doses menores de flumazenil; prolongar observação 
 Insuficiência renal: Ajustar doses se necessário suporte medicamentoso; flumazenil pode ser usado (metabolização hepática) 
 Insuficiência hepática: Metabolização reduzida dos benzodiazepínicos - efeito prolongado; flumazenil deve ser usado com cautela (também metabolização hepática); prolongar observação 
 Crianças: Mais sensíveis à depressão respiratória; doses ajustadas ao peso; observação prolongada