Intoxicação por Chumbinho (Aldicarb)

Classe toxicológica: Carbamato - Inseticida/praguicida inibidor da acetilcolinesterase

Nomes comerciais/Outros nomes: Temik 150® (banido no Brasil desde 2012), "raticida", "três passos"

Dose tóxica:

• Adultos: 0,5-1,0 mg/kg (aproximadamente 1 grama pode ser letal para pessoa de 60kg)
• Crianças: <0,5 mg/kg
• Observações: Aldicarb é extremamente tóxico - possui a mais elevada toxicidade aguda entre todos os agrotóxicos. A morte pode ocorrer em 30 minutos a 4 horas após ingestão. A gravidade depende da quantidade ingerida, tempo decorrido e início do tratamento.

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):

  • Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia
  • Sialorréia (salivação excessiva)
  • Sudorese profusa
  • Lacrimejamento excessivo
  • Miose (pupilas puntiformes)
  • Broncorreia e broncoespasmo
  • Bradicardia
  • Cefaleia, tontura
  • Fasciculações musculares

• Sinais e sintomas tardios:

  • Confusão mental, agitação, delirium
  • Rebaixamento do nível de consciência até coma
  • Insuficiência respiratória (por broncorreia, broncoespasmo e depressão do SNC)
  • Convulsões
  • Hipotensão arterial grave
  • Arritmias cardíacas
  • Paralisia muscular e insuficiência respiratória
  • Edema agudo de pulmão

• Achados ao exame físico:

  • Síndrome colinérgica (DUMBBELS): Diarreia, Urination (micção), Miose, Broncoespasmo/Broncorreia/Bradicardia, Emesis (vômitos), Lacrimejamento, Salivação
  • Fasciculações musculares generalizadas
  • Fraqueza muscular progressiva
  • Hiperreflexia ou hiporreflexia (estágios avançados)
  • Insuficiência respiratória com crepitações/sibilos difusos

Exames complementares indicados:

• Hemograma completo
• Gasometria arterial (avaliar hipoxemia e acidose)
• Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
• Ureia e creatinina
• Glicemia
• Enzimas hepáticas (TGO, TGP)
• Amilase e lipase
• Radiografia de tórax (avaliar edema pulmonar, broncoaspiração)
• ECG (avaliar bradicardia, arritmias, prolongamento QT)
• Dosagem de colinesterase plasmática e eritrocitária (quando disponível - redução >50% sugere intoxicação, mas não é necessária para iniciar tratamento)
• Timing: Exames na admissão e controles seriados a cada 6-12h conforme gravidade

Critérios de internação:

• Qualquer paciente sintomático após exposição a chumbinho
• Ingestão intencional (independente da dose relatada)
• Presença de sintomas colinérgicos
• Rebaixamento do nível de consciência
• Insuficiência respiratória ou sinais de broncoespasmo/broncorreia significativos
• Fasciculações musculares
• Bradicardia sintomática ou arritmias
• Hipotensão arterial
• Ingestão há menos de 2 horas (mesmo assintomático - observação obrigatória)

Critérios para UTI:

• Glasgow <13
• Insuficiência respiratória (necessidade de IOT/VM)
• Instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária, bradicardia grave)
• Convulsões
• Necessidade de doses repetidas de atropina
• Fasciculações musculares intensas

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • ABC da reanimação (via aérea, ventilação, circulação)
  • Oxigenoterapia (manter SatO₂ >94%)
  • Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO₂, ECG)
  • Acesso venoso calibroso
  • Aspiração de secreções e posicionamento adequado
  • Proteção de vias aéreas (IOT se Glasgow <8 ou insuficiência respiratória)
  • Hidratação venosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato conforme necessidade
  • Descontaminação gastrointestinal:
    • Carvão ativado: 1g/kg (máximo 50g) VO ou por SNG se <1 hora da ingesta e paciente com via aérea protegida
    • Lavagem gástrica: não indicada rotineiramente (risco de broncoaspiração)
  • Remover roupas contaminadas e lavar pele com água e sabão se exposição dérmica

• Antídoto/Tratamento específico:

  • Nome: Sulfato de Atropina + Pralidoxima (Contrathion®)

  • Apresentação:

    • Atropina: ampola 0,5mg/mL (1mL) ou 0,25mg/mL (1mL)
    • Pralidoxima: ampola 200mg/10mL ou frasco 1g

  • Indicações:

    • Presença de sinais e sintomas colinérgicos (principalmente broncorreia, bradicardia, miose)
    • Início imediato ao diagnóstico, não aguardar resultado de exames

  • Dose e administração:

    ATROPINA (droga de primeira linha):

    • Casos leves/moderados:

      • Adultos: 1-2 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização
      • Crianças: 0,02-0,05 mg/kg EV (dose mínima 0,1mg), repetir a cada 5 min

    • Casos graves:

      • Adultos: 2-5 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização
      • Crianças: 0,05-0,1 mg/kg EV, repetir a cada 5 min

    • Meta da atropinização: Secagem de secreções brônquicas (ausência de broncorreia), FC >60 bpm, pupilas midriáticas, PA normalizada. NÃO aguardar midríase para continuar doses.

    • Manutenção: Após atropinização, manter com 0,5-1mg EV de 1/1h a 4/4h ou infusão contínua de 0,02-0,08 mg/kg/h

    • Não há dose máxima de atropina - guiar pela resposta clínica

    PRALIDOXIMA (oxima - reativador da colinesterase):

    • Indicação adicional: Casos moderados a graves, principalmente com fasciculações e fraqueza muscular
    • Adultos: 1-2 gramas diluídos em 250mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV, em 15-30 minutos
    • Crianças: 25-50 mg/kg (máximo 2g), mesma diluição
    • Repetir: Pode repetir dose a cada 4-6 horas se sintomas persistirem ou em infusão contínua de 250-500mg/h
    • Início: Idealmente nas primeiras 24-48h (melhor eficácia), mas pode ser benéfica até 72h

  • Diluição:

    • Atropina: Pode ser administrada diretamente EV (bolus lento) ou diluída em 10mL de SF 0,9%
    • Pralidoxima: Diluir sempre - 1-2g em 250mL de SF 0,9% ou SG 5%

  • Prescrição prática:

    • Sulfato de Atropina 0,5mg/mL – 02-10 ampolas EV em bolus lento, repetir de 5/5 min até atropinização
    • Pralidoxima 200mg/10mL – 01 frasco (1g) + 250mL SF 0,9%, EV, em 30 min, repetir SN de 4/4h
    • Sulfato de Atropina 0,5mg/mL – 01 ampola EV de 2/2h (ou conforme necessidade) para manutenção

  • Efeitos adversos do antídoto:

    • Atropina: taquicardia, hipertermia, agitação, delirium, retenção urinária, midríase, boca seca, rubor facial (sinais de superdosagem)
    • Pralidoxima: taquicardia, hipertensão transitória, fraqueza muscular (se infusão rápida), tontura, náuseas

  • Contraindicações:

    • Atropina: Hipersensibilidade conhecida (raro), glaucoma de ângulo fechado (relativo em emergências)
    • Pralidoxima: Hipersensibilidade, intoxicação por carbamato puro (controverso - evidências recentes mostram segurança)
    • Nota: Em casos graves, benefícios superam riscos mesmo em contraindicações relativas

• Tratamento de suporte:

  • Benzodiazepínicos para controle de convulsões: Diazepam 5-10mg EV ou Midazolam 5mg EV
  • Broncodilatadores se broncoespasmo persistente após atropinização
  • Suporte ventilatório (IOT + VM) se insuficiência respiratória
  • Vasopressores se hipotensão refratária: Noradrenalina 0,1-2,0 mcg/kg/min
  • Controle de temperatura (medidas físicas se hipertermia por atropina)
  • Sonda vesical de demora para controle de diurese
  • Profilaxia de úlceras de estresse: Omeprazol 40mg EV 1x/dia
  • Não usar: Aminofilina, morfina, succinilcolina, fenotiazinas, reserpina (potencializam toxicidade)

Tempo de observação:

• Mínimo de 24 horas para qualquer exposição confirmada ou suspeita
• Prolongar observação por 48-72 horas se:
  • Ingestão de grande quantidade
  • Sintomas graves na admissão
  • Necessidade de doses repetidas de atropina
  • Fasciculações persistentes
  • Insuficiência respiratória
  • Síndrome intermediária (fraqueza muscular que aparece 24-96h após exposição)
• Monitorar sinais de recorrência de sintomas colinérgicos

Critérios de alta:

• Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 24 horas
• Ausência de necessidade de atropina há pelo menos 12 horas
• Gasometria arterial normal
• Função respiratória normal (SatO₂ >94% em ar ambiente, ausência de broncorreia)
• Função cardiovascular estável (FC, PA normais)
• Nível de consciência normal (Glasgow 15)
• Capacidade de deambular sem fraqueza muscular
• Ausência de fasciculações
• Avaliação psiquiátrica realizada se ingestão intencional
• Alta hospitalar com:
  • Orientações sobre sinais de alerta
  • Encaminhamento para seguimento ambulatorial
  • Encaminhamento psiquiátrico se tentativa de autoextermínio

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:

  • Chumbinho é carbamato (inibição reversível da colinesterase), diferente de organofosforados
  • Início de ação muito rápido (15-30 min) e pico em 1-2 horas
  • Efeito anticolinesterásico persiste por 4-12 horas (reversível)
  • Atropina é essencial e pode ser necessária em doses muito altas
  • Pralidoxima: benefício controverso em carbamatos puros, mas recomendada em casos moderados-graves (intoxicações por "chumbinho" frequentemente contêm misturas)
  • Contatar CIATOX regional para suporte: 0800 722 6001 (nacional)

• Prognóstico:

  • Depende da dose ingerida, tempo até tratamento e adequação da atropinização
  • Mortalidade de 4-30% em casos graves
  • Recuperação completa esperada se tratamento adequado e precoce
  • Sequelas raras se sobrevida >72h

• Complicações tardias a monitorar:

  • Síndrome intermediária (24-96h): fraqueza de musculatura respiratória, cervical, proximal de membros - pode necessitar VM
  • Neuropatia tardia (2-3 semanas): rara em carbamatos
  • Pneumonia aspirativa
  • Rabdomiólise
  • Insuficiência renal aguda

• Interações relevantes:

  • Evitar: bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina), morfina, fenotiazinas
  • Aminofilina: pode piorar convulsões
  • Betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio: podem piorar bradicardia

• Ajustes em populações especiais:

  • Gestantes: Tratamento igual, benefícios superam riscos. Atropina e pralidoxima são seguras. Monitorar vitalidade fetal.
  • Idosos: Maior risco de complicações respiratórias, cardiovasculares e neurológicas. Atenção redobrada com atropinização (risco de delirium).
  • Insuficiência renal/hepática: Ajustar doses de manutenção de atropina conforme resposta clínica. Aldicarb não requer ajuste significativo.
  • Crianças: Mais suscetíveis à toxicidade. Doses por kg de peso. Monitorar temperatura (risco de hipertermia por atropina).