# Intoxicação por Chumbinho (Aldicarb)   **Classe toxicológica:** Carbamato - Inseticida/praguicida inibidor da acetilcolinesterase **Nomes comerciais/Outros nomes:** Temik 150® (banido no Brasil desde 2012), "raticida", "três passos" #### Dose tóxica: - **Adultos:** 0,5-1,0 mg/kg (aproximadamente 1 grama pode ser letal para pessoa de 60kg) - **Crianças:** <0,5 mg/kg - **Observações:** Aldicarb é extremamente tóxico - possui a mais elevada toxicidade aguda entre todos os agrotóxicos. A morte pode ocorrer em 30 minutos a 4 horas após ingestão. A gravidade depende da quantidade ingerida, tempo decorrido e início do tratamento. #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia - Sialorréia (salivação excessiva) - Sudorese profusa - Lacrimejamento excessivo - Miose (pupilas puntiformes) - Broncorreia e broncoespasmo - Bradicardia - Cefaleia, tontura - Fasciculações musculares - **Sinais e sintomas tardios:** - Confusão mental, agitação, delirium - Rebaixamento do nível de consciência até coma - Insuficiência respiratória (por broncorreia, broncoespasmo e depressão do SNC) - Convulsões - Hipotensão arterial grave - Arritmias cardíacas - Paralisia muscular e insuficiência respiratória - Edema agudo de pulmão - **Achados ao exame físico:** - Síndrome colinérgica (DUMBBELS): Diarreia, Urination (micção), Miose, Broncoespasmo/Broncorreia/Bradicardia, Emesis (vômitos), Lacrimejamento, Salivação - Fasciculações musculares generalizadas - Fraqueza muscular progressiva - Hiperreflexia ou hiporreflexia (estágios avançados) - Insuficiência respiratória com crepitações/sibilos difusos #### Exames complementares indicados: - Hemograma completo - Gasometria arterial (avaliar hipoxemia e acidose) - Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) - Ureia e creatinina - Glicemia - Enzimas hepáticas (TGO, TGP) - Amilase e lipase - Radiografia de tórax (avaliar edema pulmonar, broncoaspiração) - ECG (avaliar bradicardia, arritmias, prolongamento QT) - **Dosagem de colinesterase plasmática e eritrocitária** (quando disponível - redução >50% sugere intoxicação, mas não é necessária para iniciar tratamento) - Timing: Exames na admissão e controles seriados a cada 6-12h conforme gravidade #### Critérios de internação: - Qualquer paciente sintomático após exposição a chumbinho - Ingestão intencional (independente da dose relatada) - Presença de sintomas colinérgicos - Rebaixamento do nível de consciência - Insuficiência respiratória ou sinais de broncoespasmo/broncorreia significativos - Fasciculações musculares - Bradicardia sintomática ou arritmias - Hipotensão arterial - Ingestão há menos de 2 horas (mesmo assintomático - observação obrigatória) **Critérios para UTI:** - Glasgow <13 - Insuficiência respiratória (necessidade de IOT/VM) - Instabilidade hemodinâmica (hipotensão refratária, bradicardia grave) - Convulsões - Necessidade de doses repetidas de atropina - Fasciculações musculares intensas #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - ABC da reanimação (via aérea, ventilação, circulação) - Oxigenoterapia (manter SatO₂ >94%) - Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO₂, ECG) - Acesso venoso calibroso - Aspiração de secreções e posicionamento adequado - Proteção de vias aéreas (IOT se Glasgow <8 ou insuficiência respiratória) - Hidratação venosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato conforme necessidade - **Descontaminação gastrointestinal:** - Carvão ativado: 1g/kg (máximo 50g) VO ou por SNG se <1 hora da ingesta e paciente com via aérea protegida - Lavagem gástrica: não indicada rotineiramente (risco de broncoaspiração) - Remover roupas contaminadas e lavar pele com água e sabão se exposição dérmica - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Sulfato de Atropina + Pralidoxima (Contrathion®) - **Apresentação:** - Atropina: ampola 0,5mg/mL (1mL) ou 0,25mg/mL (1mL) - Pralidoxima: ampola 200mg/10mL ou frasco 1g - **Indicações:** - Presença de sinais e sintomas colinérgicos (principalmente broncorreia, bradicardia, miose) - Início imediato ao diagnóstico, não aguardar resultado de exames - **Dose e administração:** **ATROPINA (droga de primeira linha):** - **Casos leves/moderados:** - Adultos: 1-2 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização - Crianças: 0,02-0,05 mg/kg EV (dose mínima 0,1mg), repetir a cada 5 min - **Casos graves:** - Adultos: 2-5 mg EV em bolus lento, repetir a cada 5 minutos até atropinização - Crianças: 0,05-0,1 mg/kg EV, repetir a cada 5 min - **Meta da atropinização:** Secagem de secreções brônquicas (ausência de broncorreia), FC >60 bpm, pupilas midriáticas, PA normalizada. NÃO aguardar midríase para continuar doses. - **Manutenção:** Após atropinização, manter com 0,5-1mg EV de 1/1h a 4/4h ou infusão contínua de 0,02-0,08 mg/kg/h - **Não há dose máxima de atropina** - guiar pela resposta clínica **PRALIDOXIMA (oxima - reativador da colinesterase):** - **Indicação adicional:** Casos moderados a graves, principalmente com fasciculações e fraqueza muscular - **Adultos:** 1-2 gramas diluídos em 250mL de SF 0,9% ou SG 5%, EV, em 15-30 minutos - **Crianças:** 25-50 mg/kg (máximo 2g), mesma diluição - **Repetir:** Pode repetir dose a cada 4-6 horas se sintomas persistirem ou em infusão contínua de 250-500mg/h - **Início:** Idealmente nas primeiras 24-48h (melhor eficácia), mas pode ser benéfica até 72h - **Diluição:** - **Atropina:** Pode ser administrada diretamente EV (bolus lento) ou diluída em 10mL de SF 0,9% - **Pralidoxima:** Diluir sempre - 1-2g em 250mL de SF 0,9% ou SG 5% - **Prescrição prática:** - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL – 02-10 ampolas EV em bolus lento, repetir de 5/5 min até atropinização` - `Pralidoxima 200mg/10mL – 01 frasco (1g) + 250mL SF 0,9%, EV, em 30 min, repetir SN de 4/4h` - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL – 01 ampola EV de 2/2h (ou conforme necessidade) para manutenção` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Atropina: taquicardia, hipertermia, agitação, delirium, retenção urinária, midríase, boca seca, rubor facial (sinais de superdosagem) - Pralidoxima: taquicardia, hipertensão transitória, fraqueza muscular (se infusão rápida), tontura, náuseas - **Contraindicações:** - Atropina: Hipersensibilidade conhecida (raro), glaucoma de ângulo fechado (relativo em emergências) - Pralidoxima: Hipersensibilidade, intoxicação por carbamato puro (controverso - evidências recentes mostram segurança) - **Nota:** Em casos graves, benefícios superam riscos mesmo em contraindicações relativas - **Tratamento de suporte:** - Benzodiazepínicos para controle de convulsões: Diazepam 5-10mg EV ou Midazolam 5mg EV - Broncodilatadores se broncoespasmo persistente após atropinização - Suporte ventilatório (IOT + VM) se insuficiência respiratória - Vasopressores se hipotensão refratária: Noradrenalina 0,1-2,0 mcg/kg/min - Controle de temperatura (medidas físicas se hipertermia por atropina) - Sonda vesical de demora para controle de diurese - Profilaxia de úlceras de estresse: Omeprazol 40mg EV 1x/dia - **Não usar:** Aminofilina, morfina, succinilcolina, fenotiazinas, reserpina (potencializam toxicidade) #### Tempo de observação: - **Mínimo de 24 horas** para qualquer exposição confirmada ou suspeita - **Prolongar observação por 48-72 horas** se: - Ingestão de grande quantidade - Sintomas graves na admissão - Necessidade de doses repetidas de atropina - Fasciculações persistentes - Insuficiência respiratória - Síndrome intermediária (fraqueza muscular que aparece 24-96h após exposição) - Monitorar sinais de recorrência de sintomas colinérgicos #### Critérios de alta: - Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 24 horas - Ausência de necessidade de atropina há pelo menos 12 horas - Gasometria arterial normal - Função respiratória normal (SatO₂ >94% em ar ambiente, ausência de broncorreia) - Função cardiovascular estável (FC, PA normais) - Nível de consciência normal (Glasgow 15) - Capacidade de deambular sem fraqueza muscular - Ausência de fasciculações - Avaliação psiquiátrica realizada se ingestão intencional - **Alta hospitalar com:** - Orientações sobre sinais de alerta - Encaminhamento para seguimento ambulatorial - Encaminhamento psiquiátrico se tentativa de autoextermínio #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - Chumbinho é carbamato (inibição reversível da colinesterase), diferente de organofosforados - Início de ação muito rápido (15-30 min) e pico em 1-2 horas - Efeito anticolinesterásico persiste por 4-12 horas (reversível) - Atropina é essencial e pode ser necessária em doses muito altas - Pralidoxima: benefício controverso em carbamatos puros, mas recomendada em casos moderados-graves (intoxicações por "chumbinho" frequentemente contêm misturas) - Contatar CIATOX regional para suporte: 0800 722 6001 (nacional) - **Prognóstico:** - Depende da dose ingerida, tempo até tratamento e adequação da atropinização - Mortalidade de 4-30% em casos graves - Recuperação completa esperada se tratamento adequado e precoce - Sequelas raras se sobrevida >72h - **Complicações tardias a monitorar:** - Síndrome intermediária (24-96h): fraqueza de musculatura respiratória, cervical, proximal de membros - pode necessitar VM - Neuropatia tardia (2-3 semanas): rara em carbamatos - Pneumonia aspirativa - Rabdomiólise - Insuficiência renal aguda - **Interações relevantes:** - Evitar: bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina), morfina, fenotiazinas - Aminofilina: pode piorar convulsões - Betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio: podem piorar bradicardia - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Tratamento igual, benefícios superam riscos. Atropina e pralidoxima são seguras. Monitorar vitalidade fetal. - **Idosos:** Maior risco de complicações respiratórias, cardiovasculares e neurológicas. Atenção redobrada com atropinização (risco de delirium). - **Insuficiência renal/hepática:** Ajustar doses de manutenção de atropina conforme resposta clínica. Aldicarb não requer ajuste significativo. - **Crianças:** Mais suscetíveis à toxicidade. Doses por kg de peso. Monitorar temperatura (risco de hipertermia por atropina). ---