Intoxicação por Cocaína

Classe toxicológica: Estimulante do Sistema Nervoso Central / Simpatomimético / Alcaloide

Nomes comerciais/Outros nomes: Pó, farinha, branquinha, neve, crack (forma fumada), oxi, merla, pasta base

Dose tóxica:

• Adultos: Não há dose tóxica bem estabelecida. Doses de 20mg podem causar sintomas em indivíduos sem tolerância. Doses de 1,2g ou superiores são potencialmente letais
• Crianças: Qualquer quantidade pode ser tóxica
• Observações sobre variabilidade individual: Efeitos dependem da via de administração (nasal, EV, fumada), tolerância prévia, uso concomitante de outras substâncias (principalmente álcool), estado cardiovascular prévio e sensibilização à substância. Usuários crônicos podem desenvolver sensibilização, apresentando convulsões com doses anteriormente toleradas

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
  • Euforia, hiperatividade, desinibição
  • Aumento da autoestima, estimulação sexual
  • Agitação psicomotora, ansiedade
  • Descarga adrenérgica: taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, vermelhidão facial
  • Midríase (pupilas dilatadas)
  • Hipertermia
  • Diminuição da necessidade de sono, anorexia
  • Disforia, irritabilidade, agressividade
  • Ideação paranoide, delírio persecutório
  • Confusão mental
  • Dor torácica (isquemia miocárdica)
• Sinais e sintomas tardios:
  • Convulsões (não dose-dependente)
  • Isquemia/infarto agudo do miocárdio
  • Arritmias cardíacas (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular)
  • Acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico)
  • Hipertermia maligna
  • Rabdomiólise
  • Acidose metabólica
  • Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
  • Insuficiência renal aguda
  • Edema agudo de pulmão
  • Estados maniformes ou psicóticos
• Achados ao exame físico:
  • Taquicardia, hipertensão arterial
  • Pupilas midriáticas
  • Pele quente, sudorese profusa
  • Hiperreflexia, tremores
  • Agitação psicomotora intensa
  • Alteração do nível de consciência (nos casos graves)
  • Rigidez muscular (casos com hipertermia)

Exames complementares indicados:

• Avaliação inicial:
  • Eletrocardiograma (ECG) - procurar sinais de isquemia, alterações de ST-T, arritmias
  • Troponina cardíaca (dosagem seriada se dor torácica ou alterações eletrocardiográficas)
  • Hemograma completo
  • Glicemia
• Avaliação de complicações:
  • Ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
  • Creatinofosfoquinase (CPK) - rastreio de rabdomiólise
  • Gasometria arterial - avaliar acidose metabólica
  • Exame de urina tipo I (EAS) - avaliar mioglobinúria
  • Lactato sérico
  • Coagulograma (se suspeita de CIVD)
  • Transaminases hepáticas (TGO, TGP)
• Exames de imagem quando indicados:
  • Tomografia computadorizada de crânio (se alteração neurológica focal, convulsões ou TCE)
  • Radiografia de tórax (se sintomas respiratórios ou suspeita de edema pulmonar)
• Timing:
  • ECG e troponina na admissão e repetir troponina em 3-6h se dor torácica
  • CPK na admissão e repetir se valor inicial elevado ou sintomas de rabdomiólise

Critérios de internação:

• Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica
• Troponina elevada
• Dor torácica persistente ou recorrente
• Arritmias cardíacas
• Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento inicial
• Convulsões (especialmente se recorrentes)
• Alteração do nível de consciência
• Hipertermia (temperatura axilar > 38,5°C)
• Sinais de rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L ou em elevação)
• Insuficiência renal aguda
• Acidose metabólica grave
• Agitação psicomotora grave refratária ao tratamento
• Sintomas psicóticos intensos
• Ideação suicida ou comportamento autodestrutivo
• Critérios para UTI:
  • Síndrome coronariana aguda com instabilidade hemodinâmica
  • Arritmias malignas
  • Convulsões de difícil controle
  • Hipertermia grave (> 40°C)
  • Rabdomiólise severa com risco de insuficiência renal
  • Necessidade de sedação profunda/intubação orotraqueal
  • Instabilidade hemodinâmica

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • ABCDE: avaliar vias aéreas, respiração, circulação
  • Monitorização contínua: PA, FC, ECG, temperatura, saturação de O₂
  • Acesso venoso calibroso
  • Oxigenioterapia se saturação < 92%
  • Ambiente calmo, com poucos estímulos (luz baixa, ruídos mínimos)
  • Contenção física apenas se absolutamente necessária (risco de agitação e arritmias)
  • Hidratação venosa com solução fisiológica 0,9%
  • Resfriamento em casos de hipertermia (compressas frias, ventiladores)
  • Não há indicação de descontaminação gastrointestinal (lavagem gástrica ou carvão ativado) pois as vias de uso são nasal, EV ou inalatória

• Antídoto/Tratamento específico:

  • Não existe antídoto específico para intoxicação por cocaína
  • O tratamento é sintomático e de suporte

• Tratamento de suporte:

  Para agitação/ansiedade:

  • Primeira linha - Benzodiazepínicos:
    • Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas + SF0,9% 96mL, EV lento em 3-5 minutos (dose total: 10-20mg)
    • OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola (5-7,5mg), EV lento ou Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM
    • OU Lorazepam 4mg/1mL - 01 ampola (2-4mg), EV lento
    • Podem ser repetidos conforme necessidade

  Para agitação grave refratária a benzodiazepínicos:

  • Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM (evitar via EV pelo risco de prolongamento do intervalo QT)
  • Considerar associação: benzodiazepínicos + antipsicótico
  • EVITAR uso isolado de haloperidol - preferir associação com benzodiazepínico
  • NUNCA usar flumazenil em pacientes intoxicados por cocaína (aumenta risco de convulsões)

  Para hipertensão arterial:

  • Primeira linha: Benzodiazepínicos (o controle da agitação frequentemente normaliza a PA)
  • Se refratário:
    • Nitroprussiato de sódio em BIC (preferencial em emergências hipertensivas)
    • OU Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola + SF0,9% 245mL, EV em BIC, iniciar com 5mL/h e titular conforme PA
  • EVITAR betabloqueadores (risco de vasoconstrição paradoxal e piora da hipertensão por efeito alfa-adrenérgico não antagonizado)

  Para dor torácica/isquemia miocárdica:

  • Benzodiazepínicos (primeira linha)
  • Nitroglicerina sublingual 5mg - 01 comprimido (pode repetir até 3x com intervalo de 5 minutos)
  • OU Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - diluir em SF0,9%, EV em BIC
  • AAS 200mg - mastigar 01 comprimido (se síndrome coronariana aguda)
  • EVITAR betabloqueadores mesmo em IAM por cocaína
  • Considerar bloqueadores de canais de cálcio (Diltiazem)
  • Encaminhar para estratificação invasiva se síndrome coronariana aguda confirmada

  Para convulsões:

  • Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas, EV lento (dose: 10-20mg)
  • OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01-02 ampolas (7,5-15mg), EV
  • Repetir se necessário até controle das convulsões

  Para hipertermia:

  • Medidas físicas de resfriamento: compressas frias, ventiladores, ambiente refrigerado
  • Benzodiazepínicos (reduzem atividade muscular)
  • Hidratação venosa vigorosa
  • Se temperatura > 40°C e refratária: considerar sedação e medidas de resfriamento intensivo

  Para rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L):

  • Hidratação venosa agressiva:
    • SF 0,9% 1.000-2.000mL/h EV (ajustar conforme débito urinário e sinais de congestão)
    • Meta: débito urinário > 200-300 mL/h
  • Alcalinização urinária (se pH < 7,5 e bicarbonato < 30 mEq/L):
    • Bicarbonato de sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL - correr 200mL/h em BIC
    • Objetivo: manter pH urinário > 6,5
    • Monitorar cálcio sérico de 2/2h
  • Monitorar função renal, eletrólitos, CPK seriada
  • Considerar hemodiálise se insuficiência renal estabelecida

  Para sintomas psicóticos/delírio:

  • Benzodiazepínicos (primeira linha)
  • Se refratário: Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM associado a benzodiazepínico

Tempo de observação:

• Mínimo de 6 horas para pacientes sintomáticos com intoxicação leve sem complicações
• Mínimo de 12-24 horas se:
  • Dor torácica (devido à meia-vida curta da cocaína de 1-2h, mas risco de isquemia tardia)
  • Alterações eletrocardiográficas
  • Agitação importante que necessitou medicação
  • Sintomas psicóticos
  • Hipertensão persistente
• 24-48 horas ou mais se:
  • Troponina elevada
  • Arritmias
  • Convulsões
  • Hipertermia
  • CPK elevada
• A observação deve ser prolongada se houver uso concomitante de outras substâncias ou se sintomas persistirem

Critérios de alta:

• Paciente assintomático e estável hemodinamicamente por pelo menos 6 horas
• Ausência de alterações eletrocardiográficas isquêmicas
• Troponina normal em dosagens seriadas (se realizada)
• Ausência de arritmias cardíacas
• Pressão arterial controlada sem necessidade de medicação EV
• Ausência de sintomas psicóticos ou agitação
• Temperatura normal
• CPK normal ou em queda se previamente elevada
• Função renal preservada
• Paciente lúcido, orientado e cooperativo
• Rede de suporte adequada no domicílio
• Orientações pós-alta:
  • Retornar ao serviço se dor torácica, palpitações, dispneia, alterações neurológicas
  • Encaminhamento para seguimento em serviço de saúde mental/CAPS-AD
  • Orientações sobre riscos do uso de cocaína
  • Encaminhar para cardiologia se houve manifestações cardíacas

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:
  • A intoxicação por cocaína é autolimitada, com meia-vida de 1-2 horas
  • Uso concomitante de álcool e cocaína forma cocaetileno, que potencializa efeitos cardiotóxicos e prolonga a intoxicação
  • Poliusuários (associação com outras drogas) são muito frequentes
  • O risco de complicações cardiovasculares não está relacionado à dose, mas à susceptibilidade individual
  • Fenômeno de sensibilização: usuários crônicos podem desenvolver convulsões com doses antes toleradas
  • Evitar betabloqueadores em TODAS as situações (risco de vasoconstrição coronariana paradoxal)
  • Evitar flumazenil (aumenta risco de convulsões)
  • Benzodiazepínicos são a base do tratamento sintomático
• Prognóstico:
  • Geralmente bom se tratamento adequado e ausência de complicações graves
  • Mortalidade relacionada principalmente a: IAM, arritmias malignas, AVC, hipertermia grave, convulsões prolongadas
  • Sequelas neurológicas podem ocorrer em casos de AVC ou hipóxia prolongada
• Complicações tardias a monitorar:
  • Síndrome coronariana aguda pode ocorrer até 24h após o uso
  • Cardiomiopatia induzida por cocaína (uso crônico)
  • Miocardite
  • Dissecção aórtica
  • AVC (isquêmico ou hemorrágico)
  • Perfuração do septo nasal (uso crônico intranasal)
  • Pneumotórax, pneumomediastino (uso de crack)
• Interações relevantes:
  • Álcool + cocaína = cocaetileno (maior cardiotoxicidade)
  • Antidepressivos tricíclicos + cocaína (risco de arritmias)
  • IMAO + cocaína (risco de crise hipertensiva grave)
  • Outras drogas estimulantes (potencialização dos efeitos)
• Ajustes em populações especiais:
  • Gestantes: Risco de descolamento prematuro de placenta, abortamento, sofrimento fetal. Tratamento similar, evitar betabloqueadores. Monitorização fetal se viável
  • Idosos: Maior risco de complicações cardiovasculares. Reduzir doses de benzodiazepínicos
  • Insuficiência renal: Atenção especial à hidratação e prevenção de rabdomiólise. Ajustar doses de medicações eliminadas por via renal
  • Insuficiência hepática: Cuidado com sedação excessiva por benzodiazepínicos. Monitorar função hepática
  • Cardiopatas: Maior risco de eventos cardiovasculares graves. Considerar internação mesmo em casos leves
• Contato com CIATox: Sempre considerar contato com o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (0800 014 1212 ou verificar CIATox regional) para auxílio na condução do caso