# Intoxicação por Cocaína   **Classe toxicológica:** Estimulante do Sistema Nervoso Central / Simpatomimético / Alcaloide **Nomes comerciais/Outros nomes:** Pó, farinha, branquinha, neve, crack (forma fumada), oxi, merla, pasta base #### Dose tóxica: - Adultos: Não há dose tóxica bem estabelecida. Doses de 20mg podem causar sintomas em indivíduos sem tolerância. Doses de 1,2g ou superiores são potencialmente letais - Crianças: Qualquer quantidade pode ser tóxica - Observações sobre variabilidade individual: Efeitos dependem da via de administração (nasal, EV, fumada), tolerância prévia, uso concomitante de outras substâncias (principalmente álcool), estado cardiovascular prévio e sensibilização à substância. Usuários crônicos podem desenvolver sensibilização, apresentando convulsões com doses anteriormente toleradas #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Euforia, hiperatividade, desinibição - Aumento da autoestima, estimulação sexual - Agitação psicomotora, ansiedade - Descarga adrenérgica: taquicardia, hipertensão arterial, sudorese, vermelhidão facial - Midríase (pupilas dilatadas) - Hipertermia - Diminuição da necessidade de sono, anorexia - Disforia, irritabilidade, agressividade - Ideação paranoide, delírio persecutório - Confusão mental - Dor torácica (isquemia miocárdica) - **Sinais e sintomas tardios:** - Convulsões (não dose-dependente) - Isquemia/infarto agudo do miocárdio - Arritmias cardíacas (taquicardia ventricular, fibrilação ventricular) - Acidente vascular cerebral (isquêmico ou hemorrágico) - Hipertermia maligna - Rabdomiólise - Acidose metabólica - Coagulação intravascular disseminada (CIVD) - Insuficiência renal aguda - Edema agudo de pulmão - Estados maniformes ou psicóticos - **Achados ao exame físico:** - Taquicardia, hipertensão arterial - Pupilas midriáticas - Pele quente, sudorese profusa - Hiperreflexia, tremores - Agitação psicomotora intensa - Alteração do nível de consciência (nos casos graves) - Rigidez muscular (casos com hipertermia) #### Exames complementares indicados: - **Avaliação inicial:** - Eletrocardiograma (ECG) - procurar sinais de isquemia, alterações de ST-T, arritmias - Troponina cardíaca (dosagem seriada se dor torácica ou alterações eletrocardiográficas) - Hemograma completo - Glicemia - **Avaliação de complicações:** - Ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) - Creatinofosfoquinase (CPK) - rastreio de rabdomiólise - Gasometria arterial - avaliar acidose metabólica - Exame de urina tipo I (EAS) - avaliar mioglobinúria - Lactato sérico - Coagulograma (se suspeita de CIVD) - Transaminases hepáticas (TGO, TGP) - **Exames de imagem quando indicados:** - Tomografia computadorizada de crânio (se alteração neurológica focal, convulsões ou TCE) - Radiografia de tórax (se sintomas respiratórios ou suspeita de edema pulmonar) - **Timing:** - ECG e troponina na admissão e repetir troponina em 3-6h se dor torácica - CPK na admissão e repetir se valor inicial elevado ou sintomas de rabdomiólise #### Critérios de internação: - Alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica - Troponina elevada - Dor torácica persistente ou recorrente - Arritmias cardíacas - Hipertensão arterial grave refratária ao tratamento inicial - Convulsões (especialmente se recorrentes) - Alteração do nível de consciência - Hipertermia (temperatura axilar > 38,5°C) - Sinais de rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L ou em elevação) - Insuficiência renal aguda - Acidose metabólica grave - Agitação psicomotora grave refratária ao tratamento - Sintomas psicóticos intensos - Ideação suicida ou comportamento autodestrutivo - **Critérios para UTI:** - Síndrome coronariana aguda com instabilidade hemodinâmica - Arritmias malignas - Convulsões de difícil controle - Hipertermia grave (> 40°C) - Rabdomiólise severa com risco de insuficiência renal - Necessidade de sedação profunda/intubação orotraqueal - Instabilidade hemodinâmica #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - ABCDE: avaliar vias aéreas, respiração, circulação - Monitorização contínua: PA, FC, ECG, temperatura, saturação de O₂ - Acesso venoso calibroso - Oxigenioterapia se saturação < 92% - Ambiente calmo, com poucos estímulos (luz baixa, ruídos mínimos) - Contenção física apenas se absolutamente necessária (risco de agitação e arritmias) - Hidratação venosa com solução fisiológica 0,9% - Resfriamento em casos de hipertermia (compressas frias, ventiladores) - Não há indicação de descontaminação gastrointestinal (lavagem gástrica ou carvão ativado) pois as vias de uso são nasal, EV ou inalatória - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Não existe antídoto específico para intoxicação por cocaína** - O tratamento é sintomático e de suporte - **Tratamento de suporte:** **Para agitação/ansiedade:** - **Primeira linha - Benzodiazepínicos:** - **Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas + SF0,9% 96mL, EV lento em 3-5 minutos** (dose total: 10-20mg) - OU **Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola (5-7,5mg), EV lento** ou **Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM** - OU **Lorazepam 4mg/1mL - 01 ampola (2-4mg), EV lento** - Podem ser repetidos conforme necessidade **Para agitação grave refratária a benzodiazepínicos:** - **Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM** (evitar via EV pelo risco de prolongamento do intervalo QT) - Considerar associação: benzodiazepínicos + antipsicótico - **EVITAR uso isolado de haloperidol** - preferir associação com benzodiazepínico - **NUNCA usar flumazenil** em pacientes intoxicados por cocaína (aumenta risco de convulsões) **Para hipertensão arterial:** - Primeira linha: Benzodiazepínicos (o controle da agitação frequentemente normaliza a PA) - Se refratário: - **Nitroprussiato de sódio** em BIC (preferencial em emergências hipertensivas) - OU **Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola + SF0,9% 245mL, EV em BIC**, iniciar com 5mL/h e titular conforme PA - **EVITAR betabloqueadores** (risco de vasoconstrição paradoxal e piora da hipertensão por efeito alfa-adrenérgico não antagonizado) **Para dor torácica/isquemia miocárdica:** - Benzodiazepínicos (primeira linha) - **Nitroglicerina sublingual 5mg - 01 comprimido** (pode repetir até 3x com intervalo de 5 minutos) - OU **Nitroglicerina 25mg/5mL (5mg/mL) - diluir em SF0,9%, EV em BIC** - **AAS 200mg - mastigar 01 comprimido** (se síndrome coronariana aguda) - **EVITAR betabloqueadores** mesmo em IAM por cocaína - Considerar bloqueadores de canais de cálcio (Diltiazem) - Encaminhar para estratificação invasiva se síndrome coronariana aguda confirmada **Para convulsões:** - **Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) - 02 ampolas, EV lento** (dose: 10-20mg) - OU **Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) - 01-02 ampolas (7,5-15mg), EV** - Repetir se necessário até controle das convulsões **Para hipertermia:** - Medidas físicas de resfriamento: compressas frias, ventiladores, ambiente refrigerado - Benzodiazepínicos (reduzem atividade muscular) - Hidratação venosa vigorosa - Se temperatura > 40°C e refratária: considerar sedação e medidas de resfriamento intensivo **Para rabdomiólise (CPK > 5.000 U/L):** - **Hidratação venosa agressiva:** - **SF 0,9% 1.000-2.000mL/h EV** (ajustar conforme débito urinário e sinais de congestão) - Meta: débito urinário > 200-300 mL/h - **Alcalinização urinária (se pH < 7,5 e bicarbonato < 30 mEq/L):** - **Bicarbonato de sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL - correr 200mL/h em BIC** - Objetivo: manter pH urinário > 6,5 - Monitorar cálcio sérico de 2/2h - Monitorar função renal, eletrólitos, CPK seriada - Considerar hemodiálise se insuficiência renal estabelecida **Para sintomas psicóticos/delírio:** - Benzodiazepínicos (primeira linha) - Se refratário: **Haloperidol 5mg/1mL - 01 ampola, IM** associado a benzodiazepínico #### Tempo de observação: - **Mínimo de 6 horas** para pacientes sintomáticos com intoxicação leve sem complicações - **Mínimo de 12-24 horas** se: - Dor torácica (devido à meia-vida curta da cocaína de 1-2h, mas risco de isquemia tardia) - Alterações eletrocardiográficas - Agitação importante que necessitou medicação - Sintomas psicóticos - Hipertensão persistente - **24-48 horas ou mais** se: - Troponina elevada - Arritmias - Convulsões - Hipertermia - CPK elevada - A observação deve ser prolongada se houver uso concomitante de outras substâncias ou se sintomas persistirem #### Critérios de alta: - Paciente assintomático e estável hemodinamicamente por pelo menos 6 horas - Ausência de alterações eletrocardiográficas isquêmicas - Troponina normal em dosagens seriadas (se realizada) - Ausência de arritmias cardíacas - Pressão arterial controlada sem necessidade de medicação EV - Ausência de sintomas psicóticos ou agitação - Temperatura normal - CPK normal ou em queda se previamente elevada - Função renal preservada - Paciente lúcido, orientado e cooperativo - Rede de suporte adequada no domicílio - **Orientações pós-alta:** - Retornar ao serviço se dor torácica, palpitações, dispneia, alterações neurológicas - Encaminhamento para seguimento em serviço de saúde mental/CAPS-AD - Orientações sobre riscos do uso de cocaína - Encaminhar para cardiologia se houve manifestações cardíacas #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A intoxicação por cocaína é autolimitada, com meia-vida de 1-2 horas - Uso concomitante de álcool e cocaína forma cocaetileno, que potencializa efeitos cardiotóxicos e prolonga a intoxicação - Poliusuários (associação com outras drogas) são muito frequentes - O risco de complicações cardiovasculares não está relacionado à dose, mas à susceptibilidade individual - Fenômeno de sensibilização: usuários crônicos podem desenvolver convulsões com doses antes toleradas - Evitar betabloqueadores em TODAS as situações (risco de vasoconstrição coronariana paradoxal) - Evitar flumazenil (aumenta risco de convulsões) - Benzodiazepínicos são a base do tratamento sintomático - **Prognóstico:** - Geralmente bom se tratamento adequado e ausência de complicações graves - Mortalidade relacionada principalmente a: IAM, arritmias malignas, AVC, hipertermia grave, convulsões prolongadas - Sequelas neurológicas podem ocorrer em casos de AVC ou hipóxia prolongada - **Complicações tardias a monitorar:** - Síndrome coronariana aguda pode ocorrer até 24h após o uso - Cardiomiopatia induzida por cocaína (uso crônico) - Miocardite - Dissecção aórtica - AVC (isquêmico ou hemorrágico) - Perfuração do septo nasal (uso crônico intranasal) - Pneumotórax, pneumomediastino (uso de crack) - **Interações relevantes:** - Álcool + cocaína = cocaetileno (maior cardiotoxicidade) - Antidepressivos tricíclicos + cocaína (risco de arritmias) - IMAO + cocaína (risco de crise hipertensiva grave) - Outras drogas estimulantes (potencialização dos efeitos) - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Risco de descolamento prematuro de placenta, abortamento, sofrimento fetal. Tratamento similar, evitar betabloqueadores. Monitorização fetal se viável - **Idosos:** Maior risco de complicações cardiovasculares. Reduzir doses de benzodiazepínicos - **Insuficiência renal:** Atenção especial à hidratação e prevenção de rabdomiólise. Ajustar doses de medicações eliminadas por via renal - **Insuficiência hepática:** Cuidado com sedação excessiva por benzodiazepínicos. Monitorar função hepática - **Cardiopatas:** Maior risco de eventos cardiovasculares graves. Considerar internação mesmo em casos leves - **Contato com CIATox:** Sempre considerar contato com o Centro de Informação e Assistência Toxicológica (0800 014 1212 ou verificar CIATox regional) para auxílio na condução do caso ---