Intoxicação por Metanol

Classe toxicológica: Álcool tóxico/Solvente industrial

Nomes comerciais/Outros nomes: Álcool metílico, álcool de madeira. Encontrado como adulterante em bebidas alcoólicas artesanais ou clandestinas.

Dose tóxica:

• Adultos:
  • Dose tóxica mínima: 0,3-1 g/kg (aproximadamente 30-100 mL em adulto de 70 kg)
  • Dose potencialmente fatal: 1-2 g/kg (100-200 mL)
• Crianças:
  • Qualquer quantidade é potencialmente grave
  • Dose fatal: 10-30 mL
• Observações: A toxicidade é altamente variável. A ingestão concomitante de etanol prolonga o período de latência e pode mascarar sintomas iniciais, mas não previne toxicidade tardia.

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (6-30 horas):
  • Sintomas inespecíficos de embriaguez
  • Náuseas, vômitos
  • Dor abdominal e epigástrica
  • Cefaleia
  • Tontura e vertigem
  • Possível melhora clínica aparente ("intervalo lúcido")
• Sinais e sintomas tardios (12-48 horas):
  • Alterações visuais: visão turva/borrada, fotofobia, "visão de nevasca" (campo nevado), escotomas, diplopia
  • Redução da acuidade visual até cegueira
  • Confusão mental progressiva
  • Convulsões
  • Rebaixamento do nível de consciência até coma
  • Taquipneia (respiração de Kussmaul)
  • Insuficiência renal aguda
  • Pancreatite aguda
  • Morte
• Achados ao exame físico:
  • Hiperemia de disco óptico ao fundo de olho (tardio)
  • Midríase com resposta pupilar lentificada
  • Taquipneia compensatória (acidose)
  • Taquicardia ou bradicardia
  • Hipotensão arterial (casos graves)
  • Sinais de desidratação
  • Rebaixamento do nível de consciência
  • Atrofia óptica (sequela permanente)

Exames complementares indicados:

• Imediatos:
  • Gasometria arterial (repetir a cada 2-4 horas)
  • Eletrólitos completos (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻)
  • Ureia e creatinina
  • Glicemia
  • Osmolaridade sérica medida
  • Cálculo do ânion gap: [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) – normal: 8-16 mEq/L
  • Cálculo do gap osmolar: Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada
    • Osmolaridade calculada = 2 × [Na⁺] + [Glicose]/18 + [Ureia]/6
    • Gap osmolar > 10 mOsm/L sugere presença de osmol não medido (metanol)
• Complementares:
  • Hemograma completo
  • Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas)
  • Amilase e lipase
  • Lactato sérico
  • ECG de 12 derivações (repetir se alterações)
  • Dosagem sérica de metanol (quando disponível) – tóxica: > 200 mg/L
  • Dosagem de etanol sérico (se disponível) – para monitorar terapia
• Timing: Gasometria e eletrólitos a cada 2-4 horas até estabilização do pH e do ânion gap.

Critérios de internação:

• Internação obrigatória (todos os casos suspeitos ou confirmados):
  • História de ingestão de bebida alcoólica com sintomas compatíveis após 12 horas
  • Qualquer alteração visual relacionada ao evento
  • Acidose metabólica com ânion gap elevado (> 16 mEq/L) sem outra causa
  • Gap osmolar > 10 mOsm/L
  • pH arterial < 7,35
  • Bicarbonato < 20 mEq/L
  • Sintomas neurológicos (confusão, convulsões, rebaixamento de consciência)
  • Dosagem de metanol > 200 mg/L
• Critérios para UTI:
  • pH arterial < 7,25
  • Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13)
  • Convulsões
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Necessidade de hemodiálise
  • Insuficiência renal aguda
  • Alterações visuais graves

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • Garantir via aérea pérvia e suporte ventilatório (intubação orotraqueal se Glasgow < 8)
  • Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos)
  • Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO₂, ECG, glicemia capilar
  • Monitorar pupilas e acuidade visual a cada 2-4 horas
  • Hidratação venosa: SF 0,9% 1000-2000 mL para manter diurese > 0,5 mL/kg/h
  • Não realizar: Lavagem gástrica (ineficaz após absorção)
  • Não realizar: Carvão ativado (não adsorve metanol)
  • Sonda nasoenteral (SNE) para administração de etanol
  • Sonda vesical de demora para controle de diurese

• Antídoto/Tratamento específico:

  FOMEPIZOL (Antídoto de primeira escolha - quando disponível)

  • Nome: Fomepizol (4-metilpirazol)
  • Apresentação: Frasco-ampola de 1,5 g/1,5 mL (concentração: 1 g/mL)
    • Suspeita clínica forte de intoxicação por metanol
    • Ingestão > 0,4 g/kg (aproximadamente 30 mL em adulto)
    • pH < 7,3
    • Ânion gap > 16 mEq/L
    • Gap osmolar > 10 mOsm/L
    • Dosagem de metanol ≥ 20 mg/dL (200 mg/L)
    • Qualquer alteração visual
    • Não aguardar confirmação laboratorial se suspeita alta
  • Vantagens sobre etanol: Não causa embriaguez, não requer monitorização de níveis séricos, administração mais simples, menos efeitos adversos
  • Dose e administração:
    • Dose de ataque: 15 mg/kg IV
    • Dose de manutenção:
      • 10 mg/kg IV a cada 12 horas (por 4 doses)
      • Após 4 doses: aumentar para 15 mg/kg IV a cada 12 horas
    • Durante hemodiálise: Administrar a cada 4 horas (fomepizol é dialisável)
    • Tempo de infusão: 30 minutos
  • Diluição:
    • Diluir em SF 0,9% ou SG 5%
    • Concentração máxima: 25 mg/mL
    • Volume mínimo de diluição: 100 mL
  • Prescrição prática (paciente de 60 kg):
    • FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos – DOSE DE ATAQUE
    • FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (600 mg = 0,6 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (4 doses)
    • FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (após 4ª dose)
    • Durante HD: FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 4 horas
  • Duração do tratamento:
    • Até metanolemia < 20 mg/dL (200 mg/L)
    • E resolução da acidose metabólica (pH > 7,30)
    • E ausência de sintomas
  • Efeitos adversos:
    • Cefaleia (leve a moderada)
    • Náuseas
    • Tontura
    • Reações no local da infusão (flebite)
    • Erupção cutânea (raro)
    • Eosinofilia (raro)
  • Contraindicações:
    • Hipersensibilidade conhecida ao fomepizol ou outros pirazóis
    • Gravidez (usar apenas se benefício superar risco)
  • Monitorização durante tratamento com fomepizol:
    • Gasometria arterial a cada 2-4 horas
    • Eletrólitos a cada 4-6 horas
    • Função renal diária
    • Dosagem de metanol (se disponível) a cada 12-24 horas
    • Não é necessário monitorar níveis de fomepizol

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  ETANOL (Alternativa quando fomepizol indisponível)

  • Nome: Etanol farmacêutico (ou vodka 40% via sonda nasoenteral)
  • Apresentação:
    • Etanol farmacêutico: Solução para infusão IV 5% ou 10%
    • Alternativa: Vodka 40% (via sonda nasoenteral)
  • Indicações:
    • Mesmas do fomepizol (quando este não estiver disponível)
    • Não aguardar confirmação laboratorial se suspeita alta
  • Dose e administração:
    • Adultos (via SNE – Vodka 40% diluída):
      • Preparar solução a 20%: Diluir vodka 40% em água 1:1 (ex: 100 mL vodka + 100 mL água)
      • Dose de ataque: 0,8 g/kg
        • Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,8 = 56 g de etanol
        • Volume da solução 20% (densidade 0,16 g/mL): 56 ÷ 0,16 = 350 mL
      • Dose de manutenção: 0,1-0,2 g/kg/h (média: 0,15 g/kg/h)
        • Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,15 = 10,5 g/h
        • Volume/hora da solução 20%: 10,5 ÷ 0,16 = 66 mL/h
      • Durante hemodiálise: Aumentar para 0,25-0,35 g/kg/h (metanol e etanol são dialisáveis)
        • Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,3 = 21 g/h
        • Volume/hora: 21 ÷ 0,16 = 131 mL/h
    • Crianças:
      • Mesmas doses proporcionais ao peso
      • Preferir etanol IV se disponível
  • Diluição:
    • Via SNE: Vodka 40% diluída 1:1 com água destilada ou filtrada (solução final a 20%)
    • Via IV (se etanol farmacêutico disponível): Solução de etanol 5-10% em SF 0,9% ou SG 5%
  • Prescrição prática:
    • ETANOL (Vodka 40%) – Diluir 200 mL de vodka + 200 mL de água = 400 mL de solução final a 20%
    • Dose de ataque: Administrar 350 mL (para paciente de 70 kg) via SNE, em 30-60 minutos
    • Dose de manutenção: Infundir 66 mL/h (para paciente de 70 kg) via SNE em bomba de infusão
    • Ajustar dose conforme etanolemia (alvo: 100-150 mg/dL) ou resposta clínica
    • Durante hemodiálise: Aumentar para 131 mL/h (para paciente de 70 kg)
  • Objetivo terapêutico:
    • Manter etanolemia entre 100-150 mg/dL (quando dosagem disponível)
    • Manter por no mínimo 48-72 horas ou até metanolemia < 200 mg/L
  • Efeitos adversos do antídoto:
    • Embriaguez
    • Hipoglicemia (especialmente em crianças)
    • Depressão respiratória
    • Gastrite
    • Hepatotoxicidade (uso prolongado)
    • Flebite (etanol IV)
  • Contraindicações:
    • Relativas (benefício supera risco):
      • Hepatopatia grave
      • Pancreatite aguda
      • Gravidez (usar com cautela)
  • Monitorização durante o tratamento:
    • Gasometria arterial a cada 2-4 horas
    • Glicemia capilar a cada 2 horas
    • Etanolemia (se disponível) a cada 6-12 horas
    • Função renal diária

• Tratamento de suporte:

  • Correção da acidose metabólica:

    • Bicarbonato de Sódio 8,4% 10 mEq/10 mL – Diluir 03 ampolas (30 mL) + SF 0,9% 120 mL, EV
    • Dose de ataque (se pH < 7,15): 1-2 mEq/kg IV em bolus (ex: 2-3 ampolas para adulto 70 kg)
    • Manutenção: 150 mEq de NaHCO₃ em 850 mL de SG 5%, correr a 150-200 mL/h
    • Alvo: pH > 7,25-7,30
    • Ajustar conforme gasometrias seriadas

  • Ácido folínico (Leucovorin):

    • Ácido Folínico 50 mg – 01 frasco-ampola + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 6 horas
    • Dose: 30-50 mg IV a cada 6 horas por 48 horas
    • Função: Cofator para metabolização do ácido fórmico

  • Controle de convulsões:

    • 1ª linha: Midazolam 5 mg/mL – 02 ampolas (10 mg) + SF 0,9% 80 mL, EV, em 2-5 minutos
    • Alternativa: Diazepam 10 mg/2 mL – 02 ampolas (20 mg), EV, lento
    • 2ª linha (se refratário): Fenitoína 250 mg/5 mL – 04 ampolas (1000 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, em 30 minutos ou fenobarbital

  • Hipoglicemia:

    • Glicose 50% 10 mL – 02 ampolas (20 mL), EV, em bolus
    • Reavaliar glicemia capilar após 15 minutos

  • Suporte hemodinâmico:

    • Reposição volêmica agressiva
    • Vasopressores se necessário: Noradrenalina 4 mg/4 mL – 05 ampolas + SF 0,9% 226 mL, EV em BIC

  • Hemodiálise:

    • Indicações absolutas:
      • Nível sérico de metanol > 500 mg/L
      • Acidose metabólica severa (pH < 7,25) refratária a bicarbonato
      • Insuficiência renal aguda com oligúria
      • Alterações visuais persistentes
      • Alterações neurológicas graves (coma, convulsões refratárias)
      • Deterioração clínica progressiva apesar do tratamento
    • Duração: Até metanolemia < 200 mg/L e resolução da acidose
    • Atenção: Aumentar dose de etanol durante diálise (ambos são removidos)
    • Contatar nefrologia imediatamente se critérios presentes

Tempo de observação:

• Mínimo: 24-48 horas para todos os casos suspeitos, mesmo assintomáticos
• Prolongar observação se:
  • Ingestão > 0,5 g/kg (> 40 mL)
  • Ingestão concomitante significativa de etanol (aumenta latência)
  • Qualquer alteração em exames laboratoriais
  • Desenvolvimento de sintomas, mesmo leves
  • Gap osmolar > 10 mOsm/L ou ânion gap > 16 mEq/L
• Internação até: Resolução completa da acidose, normalização do gap osmolar e do ânion gap, ausência de sintomas por pelo menos 24 horas

Critérios de alta:

• Todos os critérios devem estar presentes:
  • Assintomático por pelo menos 24 horas
  • pH arterial > 7,35
  • Bicarbonato > 22 mEq/L
  • Ânion gap normalizado (< 16 mEq/L)
  • Gap osmolar normalizado (< 10 mOsm/L)
  • Função renal normal ou estável
  • Ausência de alterações visuais
  • Glasgow 15
  • Dosagem de metanol < 200 mg/L (se disponível)
  • Avaliação oftalmológica normal ou programada
• Orientações pós-alta:
  • Retorno em 7 dias para avaliação oftalmológica (fundo de olho)
  • Retorno imediato se: alterações visuais, confusão mental, vômitos persistentes
  • Abstinência alcoólica absoluta por pelo menos 30 dias
  • Evitar consumo de bebidas alcoólicas de origem desconhecida
  • Acompanhamento ambulatorial com toxicologia/clínica médica

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:
  • O período de latência pode ser enganoso: paciente aparentemente "recuperado" pode deteriorar drasticamente após 12-24 horas
  • A ingestão concomitante de etanol (comum em festas/eventos) PROLONGA o período de latência, mas NÃO protege contra toxicidade tardia
  • O ânion gap pode ser NORMAL nas primeiras horas – não descartar intoxicação precocemente
  • O gap osmolar diminui à medida que o metanol é metabolizado, mas a acidose piora
  • Fomepizol vs Etanol:
    • Fomepizol é primeira escolha (mais seguro, mais fácil)
    • Etanol é alternativa eficaz quando fomepizol indisponível
    • Não administrar ambos simultaneamente
  • Se usar etanol: deve ser mantido continuamente durante todo o tratamento – interrupções permitem metabolização do metanol
  • Durante hemodiálise: ajustar frequência do antídoto (fomepizol a cada 4h; etanol aumentar dose)
• Prognóstico:
  • A cegueira pode ser IRREVERSÍVEL se tratamento não for iniciado precocemente
  • Atrofia do nervo óptico é sequela permanente comum
  • Mortalidade: 10-30% em casos graves sem tratamento adequado
  • Mortalidade < 5% com tratamento precoce e hemodiálise
• Complicações tardias a monitorar:
  • Cegueira permanente (atrofia óptica)
  • Parkinsonismo secundário (lesões em núcleos da base)
  • Neuropatia periférica
  • Insuficiência renal crônica
  • Sequelas cognitivas
  • Pancreatite crônica
• Interações relevantes:
  • Inibidores da álcool desidrogenase prolongam período de latência
  • Outros álcoois competem pela mesma enzima
  • Etanol é o tratamento de escolha na ausência de fomepizol
• Ajustes em populações especiais:
  • Gestantes:
    • Fomepizol é preferível ao etanol (categoria C vs D)
    • Etanol é categoria D, mas risco-benefício favorece uso em intoxicação grave se fomepizol indisponível
    • Monitorar vitalidade fetal
    • Hemodiálise preferencial
  • Idosos:
    • Preferir fomepizol (evita efeitos do etanol)
    • Se usar etanol: ajustar doses pela função renal, maior risco de hipoglicemia e depressão respiratória
  • Insuficiência renal: Hemodiálise precoce. Ajustar dose de bicarbonato. Fomepizol e etanol não necessitam ajuste de dose (mas aumentar frequência durante HD).
  • Insuficiência hepática: Fomepizol é preferível ao etanol. Se usar etanol: cautela extrema.
  • Crianças:
    • Fomepizol: mesmas doses por kg
    • Etanol: maior risco de hipoglicemia. Monitorar glicemia capilar a cada hora. Preferir etanol IV quando possível.
• Notificação obrigatória:
  • Todos os casos suspeitos e confirmados são de NOTIFICAÇÃO IMEDIATA
  • Notificar ao CIEVS municipal/estadual/nacional via:
    • Disque-notifica: 0800-644-6645
    • Disque-Intoxicação Anvisa: 0800-722-6001
  • Preencher Ficha de Intoxicação Exógena no SINAN
  • Classificar como "Evento de Saúde Pública (ESP)"
  • CID: T51.1 - Efeito tóxico do metanol
• Suporte de CIATox:
  • Contatar Centro de Informação e Assistência Toxicológica local para orientação de manejo
  • Disponível 24 horas
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