# Intoxicação por Metanol   **Classe toxicológica:** Álcool tóxico/Solvente industrial **Nomes comerciais/Outros nomes:** Álcool metílico, álcool de madeira. Encontrado como adulterante em bebidas alcoólicas artesanais ou clandestinas. #### Dose tóxica: - **Adultos:** - Dose tóxica mínima: 0,3-1 g/kg (aproximadamente 30-100 mL em adulto de 70 kg) - Dose potencialmente fatal: 1-2 g/kg (100-200 mL) - **Crianças:** - Qualquer quantidade é potencialmente grave - Dose fatal: 10-30 mL - **Observações:** A toxicidade é altamente variável. A ingestão concomitante de etanol prolonga o período de latência e pode mascarar sintomas iniciais, mas não previne toxicidade tardia. #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (6-30 horas):** - Sintomas inespecíficos de embriaguez - Náuseas, vômitos - Dor abdominal e epigástrica - Cefaleia - Tontura e vertigem - Possível melhora clínica aparente ("intervalo lúcido") - **Sinais e sintomas tardios (12-48 horas):** - Alterações visuais: visão turva/borrada, fotofobia, "visão de nevasca" (campo nevado), escotomas, diplopia - Redução da acuidade visual até cegueira - Confusão mental progressiva - Convulsões - Rebaixamento do nível de consciência até coma - Taquipneia (respiração de Kussmaul) - Insuficiência renal aguda - Pancreatite aguda - Morte - **Achados ao exame físico:** - Hiperemia de disco óptico ao fundo de olho (tardio) - Midríase com resposta pupilar lentificada - Taquipneia compensatória (acidose) - Taquicardia ou bradicardia - Hipotensão arterial (casos graves) - Sinais de desidratação - Rebaixamento do nível de consciência - Atrofia óptica (sequela permanente) #### Exames complementares indicados: - **Imediatos:** - Gasometria arterial (repetir a cada 2-4 horas) - Eletrólitos completos (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻) - Ureia e creatinina - Glicemia - Osmolaridade sérica medida - Cálculo do ânion gap: [Na⁺] - ([Cl⁻] + [HCO₃⁻]) – normal: 8-16 mEq/L - Cálculo do gap osmolar: Osmolaridade medida - Osmolaridade calculada - Osmolaridade calculada = 2 × [Na⁺] + [Glicose]/18 + [Ureia]/6 - Gap osmolar > 10 mOsm/L sugere presença de osmol não medido (metanol) - **Complementares:** - Hemograma completo - Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - Amilase e lipase - Lactato sérico - ECG de 12 derivações (repetir se alterações) - Dosagem sérica de metanol (quando disponível) – tóxica: > 200 mg/L - Dosagem de etanol sérico (se disponível) – para monitorar terapia - **Timing:** Gasometria e eletrólitos a cada 2-4 horas até estabilização do pH e do ânion gap. #### Critérios de internação: - **Internação obrigatória (todos os casos suspeitos ou confirmados):** - História de ingestão de bebida alcoólica com sintomas compatíveis após 12 horas - Qualquer alteração visual relacionada ao evento - Acidose metabólica com ânion gap elevado (> 16 mEq/L) sem outra causa - Gap osmolar > 10 mOsm/L - pH arterial < 7,35 - Bicarbonato < 20 mEq/L - Sintomas neurológicos (confusão, convulsões, rebaixamento de consciência) - Dosagem de metanol > 200 mg/L - **Critérios para UTI:** - pH arterial < 7,25 - Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13) - Convulsões - Instabilidade hemodinâmica - Necessidade de hemodiálise - Insuficiência renal aguda - Alterações visuais graves #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - Garantir via aérea pérvia e suporte ventilatório (intubação orotraqueal se Glasgow < 8) - Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos) - Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO₂, ECG, glicemia capilar - Monitorar pupilas e acuidade visual a cada 2-4 horas - Hidratação venosa: SF 0,9% 1000-2000 mL para manter diurese > 0,5 mL/kg/h - **Não realizar:** Lavagem gástrica (ineficaz após absorção) - **Não realizar:** Carvão ativado (não adsorve metanol) - Sonda nasoenteral (SNE) para administração de etanol - Sonda vesical de demora para controle de diurese - **Antídoto/Tratamento específico:** **FOMEPIZOL (Antídoto de primeira escolha - quando disponível)** - **Nome:** Fomepizol (4-metilpirazol) - **Apresentação:** Frasco-ampola de 1,5 g/1,5 mL (concentração: 1 g/mL) - Suspeita clínica forte de intoxicação por metanol - Ingestão > 0,4 g/kg (aproximadamente 30 mL em adulto) - pH < 7,3 - Ânion gap > 16 mEq/L - Gap osmolar > 10 mOsm/L - Dosagem de metanol ≥ 20 mg/dL (200 mg/L) - Qualquer alteração visual - **Não aguardar confirmação laboratorial** se suspeita alta - **Vantagens sobre etanol:** Não causa embriaguez, não requer monitorização de níveis séricos, administração mais simples, menos efeitos adversos - **Dose e administração:** - **Dose de ataque:** 15 mg/kg IV - **Dose de manutenção:** - 10 mg/kg IV a cada 12 horas (por 4 doses) - Após 4 doses: aumentar para 15 mg/kg IV a cada 12 horas - **Durante hemodiálise:** Administrar a cada 4 horas (fomepizol é dialisável) - **Tempo de infusão:** 30 minutos - **Diluição:** - Diluir em SF 0,9% ou SG 5% - Concentração máxima: 25 mg/mL - Volume mínimo de diluição: 100 mL - **Prescrição prática (paciente de 60 kg):** - `FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos – DOSE DE ATAQUE` - `FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (600 mg = 0,6 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (4 doses)` - `FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 12 horas – MANUTENÇÃO (após 4ª dose)` - `Durante HD: FOMEPIZOL 1,5 g/1,5 mL – Diluir 01 frasco-ampola (900 mg = 0,9 mL) + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 4 horas` - **Duração do tratamento:** - Até metanolemia < 20 mg/dL (200 mg/L) - E resolução da acidose metabólica (pH > 7,30) - E ausência de sintomas - **Efeitos adversos:** - Cefaleia (leve a moderada) - Náuseas - Tontura - Reações no local da infusão (flebite) - Erupção cutânea (raro) - Eosinofilia (raro) - **Contraindicações:** - Hipersensibilidade conhecida ao fomepizol ou outros pirazóis - Gravidez (usar apenas se benefício superar risco) - **Monitorização durante tratamento com fomepizol:** - Gasometria arterial a cada 2-4 horas - Eletrólitos a cada 4-6 horas - Função renal diária - Dosagem de metanol (se disponível) a cada 12-24 horas - **Não é necessário** monitorar níveis de fomepizol --- **ETANOL (Alternativa quando fomepizol indisponível)** - **Nome:** Etanol farmacêutico (ou vodka 40% via sonda nasoenteral) - **Apresentação:** - Etanol farmacêutico: Solução para infusão IV 5% ou 10% - Alternativa: Vodka 40% (via sonda nasoenteral) - **Indicações:** - Mesmas do fomepizol (quando este não estiver disponível) - **Não aguardar confirmação laboratorial** se suspeita alta - **Dose e administração:** - **Adultos (via SNE – Vodka 40% diluída):** - Preparar solução a 20%: Diluir vodka 40% em água 1:1 (ex: 100 mL vodka + 100 mL água) - **Dose de ataque:** 0,8 g/kg - Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,8 = 56 g de etanol - Volume da solução 20% (densidade 0,16 g/mL): 56 ÷ 0,16 = 350 mL - **Dose de manutenção:** 0,1-0,2 g/kg/h (média: 0,15 g/kg/h) - Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,15 = 10,5 g/h - Volume/hora da solução 20%: 10,5 ÷ 0,16 = 66 mL/h - **Durante hemodiálise:** Aumentar para 0,25-0,35 g/kg/h (metanol e etanol são dialisáveis) - Cálculo (paciente 70 kg): 70 × 0,3 = 21 g/h - Volume/hora: 21 ÷ 0,16 = 131 mL/h - **Crianças:** - Mesmas doses proporcionais ao peso - Preferir etanol IV se disponível - **Diluição:** - Via SNE: Vodka 40% diluída 1:1 com água destilada ou filtrada (solução final a 20%) - Via IV (se etanol farmacêutico disponível): Solução de etanol 5-10% em SF 0,9% ou SG 5% - **Prescrição prática:** - `ETANOL (Vodka 40%) – Diluir 200 mL de vodka + 200 mL de água = 400 mL de solução final a 20%` - `Dose de ataque: Administrar 350 mL (para paciente de 70 kg) via SNE, em 30-60 minutos` - `Dose de manutenção: Infundir 66 mL/h (para paciente de 70 kg) via SNE em bomba de infusão` - `Ajustar dose conforme etanolemia (alvo: 100-150 mg/dL) ou resposta clínica` - `Durante hemodiálise: Aumentar para 131 mL/h (para paciente de 70 kg)` - **Objetivo terapêutico:** - Manter etanolemia entre 100-150 mg/dL (quando dosagem disponível) - Manter por no mínimo 48-72 horas ou até metanolemia < 200 mg/L - **Efeitos adversos do antídoto:** - Embriaguez - Hipoglicemia (especialmente em crianças) - Depressão respiratória - Gastrite - Hepatotoxicidade (uso prolongado) - Flebite (etanol IV) - **Contraindicações:** - Relativas (benefício supera risco): - Hepatopatia grave - Pancreatite aguda - Gravidez (usar com cautela) - **Monitorização durante o tratamento:** - Gasometria arterial a cada 2-4 horas - Glicemia capilar a cada 2 horas - Etanolemia (se disponível) a cada 6-12 horas - Função renal diária - **Tratamento de suporte:** - **Correção da acidose metabólica:** - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 10 mEq/10 mL – Diluir 03 ampolas (30 mL) + SF 0,9% 120 mL, EV` - Dose de ataque (se pH < 7,15): 1-2 mEq/kg IV em bolus (ex: 2-3 ampolas para adulto 70 kg) - Manutenção: 150 mEq de NaHCO₃ em 850 mL de SG 5%, correr a 150-200 mL/h - Alvo: pH > 7,25-7,30 - Ajustar conforme gasometrias seriadas - **Ácido folínico (Leucovorin):** - `Ácido Folínico 50 mg – 01 frasco-ampola + SF 0,9% 100 mL, EV, em 30 minutos, a cada 6 horas` - Dose: 30-50 mg IV a cada 6 horas por 48 horas - Função: Cofator para metabolização do ácido fórmico - **Controle de convulsões:** - 1ª linha: `Midazolam 5 mg/mL – 02 ampolas (10 mg) + SF 0,9% 80 mL, EV, em 2-5 minutos` - Alternativa: `Diazepam 10 mg/2 mL – 02 ampolas (20 mg), EV, lento` - 2ª linha (se refratário): `Fenitoína 250 mg/5 mL – 04 ampolas (1000 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, em 30 minutos` ou fenobarbital - **Hipoglicemia:** - `Glicose 50% 10 mL – 02 ampolas (20 mL), EV, em bolus` - Reavaliar glicemia capilar após 15 minutos - **Suporte hemodinâmico:** - Reposição volêmica agressiva - Vasopressores se necessário: `Noradrenalina 4 mg/4 mL – 05 ampolas + SF 0,9% 226 mL, EV em BIC` - **Hemodiálise:** - **Indicações absolutas:** - Nível sérico de metanol > 500 mg/L - Acidose metabólica severa (pH < 7,25) refratária a bicarbonato - Insuficiência renal aguda com oligúria - Alterações visuais persistentes - Alterações neurológicas graves (coma, convulsões refratárias) - Deterioração clínica progressiva apesar do tratamento - Duração: Até metanolemia < 200 mg/L e resolução da acidose - **Atenção:** Aumentar dose de etanol durante diálise (ambos são removidos) - Contatar nefrologia imediatamente se critérios presentes #### Tempo de observação: - **Mínimo:** 24-48 horas para todos os casos suspeitos, mesmo assintomáticos - **Prolongar observação se:** - Ingestão > 0,5 g/kg (> 40 mL) - Ingestão concomitante significativa de etanol (aumenta latência) - Qualquer alteração em exames laboratoriais - Desenvolvimento de sintomas, mesmo leves - Gap osmolar > 10 mOsm/L ou ânion gap > 16 mEq/L - **Internação até:** Resolução completa da acidose, normalização do gap osmolar e do ânion gap, ausência de sintomas por pelo menos 24 horas #### Critérios de alta: - **Todos os critérios devem estar presentes:** - Assintomático por pelo menos 24 horas - pH arterial > 7,35 - Bicarbonato > 22 mEq/L - Ânion gap normalizado (< 16 mEq/L) - Gap osmolar normalizado (< 10 mOsm/L) - Função renal normal ou estável - Ausência de alterações visuais - Glasgow 15 - Dosagem de metanol < 200 mg/L (se disponível) - Avaliação oftalmológica normal ou programada - **Orientações pós-alta:** - Retorno em 7 dias para avaliação oftalmológica (fundo de olho) - Retorno imediato se: alterações visuais, confusão mental, vômitos persistentes - Abstinência alcoólica absoluta por pelo menos 30 dias - Evitar consumo de bebidas alcoólicas de origem desconhecida - Acompanhamento ambulatorial com toxicologia/clínica médica #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - O período de latência pode ser enganoso: paciente aparentemente "recuperado" pode deteriorar drasticamente após 12-24 horas - A ingestão concomitante de etanol (comum em festas/eventos) PROLONGA o período de latência, mas NÃO protege contra toxicidade tardia - O ânion gap pode ser NORMAL nas primeiras horas – não descartar intoxicação precocemente - O gap osmolar diminui à medida que o metanol é metabolizado, mas a acidose piora - **Fomepizol vs Etanol:** - Fomepizol é primeira escolha (mais seguro, mais fácil) - Etanol é alternativa eficaz quando fomepizol indisponível - Não administrar ambos simultaneamente - Se usar etanol: deve ser mantido continuamente durante todo o tratamento – interrupções permitem metabolização do metanol - Durante hemodiálise: ajustar frequência do antídoto (fomepizol a cada 4h; etanol aumentar dose) - **Prognóstico:** - A cegueira pode ser IRREVERSÍVEL se tratamento não for iniciado precocemente - Atrofia do nervo óptico é sequela permanente comum - Mortalidade: 10-30% em casos graves sem tratamento adequado - Mortalidade < 5% com tratamento precoce e hemodiálise - **Complicações tardias a monitorar:** - Cegueira permanente (atrofia óptica) - Parkinsonismo secundário (lesões em núcleos da base) - Neuropatia periférica - Insuficiência renal crônica - Sequelas cognitivas - Pancreatite crônica - **Interações relevantes:** - Inibidores da álcool desidrogenase prolongam período de latência - Outros álcoois competem pela mesma enzima - Etanol é o tratamento de escolha na ausência de fomepizol - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** - Fomepizol é preferível ao etanol (categoria C vs D) - Etanol é categoria D, mas risco-benefício favorece uso em intoxicação grave se fomepizol indisponível - Monitorar vitalidade fetal - Hemodiálise preferencial - **Idosos:** - Preferir fomepizol (evita efeitos do etanol) - Se usar etanol: ajustar doses pela função renal, maior risco de hipoglicemia e depressão respiratória - **Insuficiência renal:** Hemodiálise precoce. Ajustar dose de bicarbonato. Fomepizol e etanol não necessitam ajuste de dose (mas aumentar frequência durante HD). - **Insuficiência hepática:** Fomepizol é preferível ao etanol. Se usar etanol: cautela extrema. - **Crianças:** - Fomepizol: mesmas doses por kg - Etanol: maior risco de hipoglicemia. Monitorar glicemia capilar a cada hora. Preferir etanol IV quando possível. - **Notificação obrigatória:** - Todos os casos suspeitos e confirmados são de NOTIFICAÇÃO IMEDIATA - Notificar ao CIEVS municipal/estadual/nacional via: - Disque-notifica: 0800-644-6645 - Disque-Intoxicação Anvisa: 0800-722-6001 - Preencher Ficha de Intoxicação Exógena no SINAN - Classificar como "Evento de Saúde Pública (ESP)" - CID: T51.1 - Efeito tóxico do metanol - **Suporte de CIATox:** - Contatar Centro de Informação e Assistência Toxicológica local para orientação de manejo - Disponível 24 horas - [Clique aqui](https://upatodate.com/books/intoxicacao-exogena/page/centro-de-informacao-e-assistencia-toxicologica-ciatox) para consultar os contatos do CIATox ---