Intoxicação por Opioides

Classe toxicológica: Analgésicos narcóticos / Depressores do Sistema Nervoso Central

Nomes comerciais/Outros nomes: Morfina, Codeína, Tramadol, Metadona, Oxicodona, Fentanil, Heroína, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil, Meperidina (Dolantina®), Petidina

Dose tóxica:

• Adultos: Variável conforme o opioide específico e tolerância prévia. Doses terapêuticas podem causar toxicidade em pacientes sem uso prévio
• Crianças: Qualquer ingestão acidental deve ser considerada potencialmente grave
• Observações sobre variabilidade individual:
  • Usuários crônicos desenvolvem tolerância significativa, necessitando doses maiores para toxicidade
  • Pacientes naive (sem uso prévio) apresentam maior sensibilidade
  • Opioides de longa duração (metadona, buprenorfina) apresentam risco prolongado
  • Formulações transdérmicas (adesivos de fentanil) podem liberar grandes quantidades de forma prolongada

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
  • Tríade clássica: depressão do nível de consciência, depressão respiratória e miose
  • Sonolência progressiva, confusão mental
  • Náuseas e vômitos
  • Bradipneia (frequência respiratória < 12 irpm)
  • Bradicardia
  • Hipotensão
  • Prurido
• Sinais e sintomas tardios:
  • Estupor ou coma profundo
  • Apneia ou parada respiratória
  • Edema agudo de pulmão não cardiogênico
  • Hipotermia
  • Convulsões (principalmente meperidina e tramadol)
  • Rabdomiólise (em casos de imobilização prolongada)
  • Síndrome compartimental
• Achados ao exame físico:
  • Pupilas: Miose puntiforme bilateral, reativa à luz (patognomônico)
  • Neurológico: Glasgow reduzido, hiporreflexia, hipotonia
  • Respiratório: Bradipneia, respiração superficial, crepitações pulmonares (edema)
  • Cardiovascular: Bradicardia, hipotensão, pulsos periféricos diminuídos
  • Pele: Cianose, palidez, marcas de punção venosa (usuários crônicos)
  • Extremidades: Lesões por pressão, sinais de rabdomiólise

Exames complementares indicados:

• Gasometria arterial: Acidose respiratória (pCO₂ elevado), hipoxemia
• Hemograma completo: Leucocitose em complicações infecciosas
• Função renal: Ureia, creatinina (avaliar rabdomiólise)
• CPK (creatinoquinase): Elevada em rabdomiólise
• Eletrólitos: Sódio, potássio, cálcio
• Glicemia capilar: Excluir hipoglicemia
• ECG: Avaliar arritmias, intervalo QT (principalmente metadona)
• Radiografia de tórax: Edema pulmonar, pneumonia aspirativa
• Dosagem sérica de opioides: Confirma exposição, mas não altera conduta aguda
• Screening toxicológico urinário: Identificar uso concomitante de outras substâncias
• Tomografia de crânio: Se trauma associado ou rebaixamento prolongado sem resposta à naloxona
• Timing: Exames laboratoriais devem ser colhidos na admissão; gasometria seriada conforme evolução respiratória

Critérios de internação:

• Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 14)
• Depressão respiratória (FR < 12 irpm ou SatO₂ < 92%)
• Necessidade de doses repetidas de naloxona
• Intoxicação por opioides de longa ação (metadona, buprenorfina)
• Complicações: edema pulmonar, rabdomiólise, convulsões
• Tentativa de autoextermínio
• Idade extrema (crianças, idosos)
• Comorbidades graves (DPOC, insuficiência cardíaca)
• Critérios para UTI:
  • Necessidade de ventilação mecânica
  • Instabilidade hemodinâmica persistente
  • Depressão respiratória refratária
  • Coma profundo (Glasgow ≤ 8)
  • Edema agudo de pulmão
  • Convulsões de difícil controle

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • ABC: Via aérea pérvia, oxigenação (O₂ suplementar), acesso venoso
  • Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO₂, ECG
  • Suporte ventilatório: Ventilação com bolsa-valva-máscara se necessário; intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8 ou depressão respiratória grave
  • Descontaminação gastrointestinal:
    • Carvão ativado 1 g/kg (dose única) se ingestão oral < 1-2 horas e via aérea protegida
    • Não realizar lavagem gástrica de rotina
    • Contraindicado se nível de consciência rebaixado sem IOT
  • Posicionamento: Decúbito lateral esquerdo (posição de recuperação) para prevenir aspiração
  • Hidratação venosa: SF 0,9% para manter PA adequada
  • Aquecimento: Se hipotermia

• Antídoto/Tratamento específico:

  • Nome: Naloxona (Narcan®)
  • Apresentação: Ampola de 0,4 mg/mL (1 mL); formulação intranasal 2 mg/dose
  • Indicações:
    • Depressão respiratória (FR < 12 irpm)
    • Rebaixamento do nível de consciência com suspeita de intoxicação por opioides
    • Apneia ou parada respiratória
  • Dose e administração:
    • Adultos:
      • Sem depressão respiratória grave: 0,05 a 0,4 mg EV (especialmente em dependentes, para evitar abstinência grave)
      • Com depressão respiratória grave: 0,4 a 2 mg EV em bolus
      • Parada respiratória/PCR: 2 mg EV
      • Via intranasal: 2 mg (pré-hospitalar)
      • Via intramuscular: 0,4 a 2 mg IM (início de ação mais lento)
      • Repetição: A cada 2-3 minutos até reversão da depressão respiratória ou melhora do nível de consciência
      • Dose máxima cumulativa: 10 mg EV
    • Crianças:
      • < 5 anos ou < 20 kg: 0,1 mg/kg EV (máximo 2 mg/dose)
      • ≥ 5 anos ou ≥ 20 kg: 2 mg EV
      • Repetir: A cada 2-3 minutos se necessário
  • Diluição:
    • Pode ser administrada pura em bolus lento (1-2 minutos)
    • Para infusão contínua: Naloxona 2 mg (5 ampolas) + SF 0,9% 250 mL = concentração de 0,008 mg/mL
  • Prescrição prática:
    • Naloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), EV, em bolus lento, dose única
    • Naloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg), EV, em bolus lento, dose única
    • Naloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), IM, dose única (extra-hospitalar)
    • Infusão contínua (se necessário):
    • Naloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, iniciar 5 mL/h (0,04 mg/h), titular conforme resposta
  • Efeitos adversos do antídoto:
    • Síndrome de abstinência aguda em dependentes: agitação, taquicardia, hipertensão, sudorese, náuseas, vômitos, diarreia, midríase, dor abdominal, piloereção
    • Edema agudo de pulmão (raro)
    • Arritmias cardíacas
    • Hipertensão grave
    • Convulsões (raro)
  • Contraindicações:
    • Hipersensibilidade conhecida à naloxona (extremamente raro)
    • Não é contraindicação formal, mas usar doses menores em dependentes conhecidos

• Tratamento de suporte:

  • Hipotensão refratária: Expansão volêmica com cristaloides; considerar noradrenalina se não responsivo
  • Edema agudo de pulmão: Suporte ventilatório (CPAP/BiPAP ou IOT + VM), diuréticos se necessário
  • Convulsões: Benzodiazepínicos (midazolam 5-10 mg EV ou diazepam 10 mg EV)
  • Rabdomiólise: Hidratação vigorosa, alcalinização urinária se CPK muito elevada
  • Síndrome de abstinência iatrogênica: Benzodiazepínicos, clonidina, controle sintomático

Tempo de observação:

• Mínimo de 4-6 horas após reversão completa dos sintomas e última dose de naloxona
• 24-48 horas para opioides de longa duração (metadona, buprenorfina, fentanil transdérmico)
• Prolongar observação se:
  • Necessidade de doses repetidas de naloxona
  • Ingestão de formulações de liberação prolongada
  • Intoxicação por múltiplas drogas
  • Via de administração subcutânea ou transdérmica (absorção prolongada)
  • Body packing ou body stuffing (ingestão de pacotes de drogas)

Critérios de alta:

• Clínicos:
  • Nível de consciência normal (Glasgow 15)
  • Função respiratória adequada (FR > 12 irpm, SatO₂ > 94% em ar ambiente)
  • Sinais vitais estáveis por pelo menos 4-6 horas
  • Ausência de necessidade de naloxona por período adequado de observação
  • Ausência de complicações (edema pulmonar, rabdomiólise)
• Psiquiátricos/Sociais:
  • Avaliação psiquiátrica se tentativa de autoextermínio
  • Rede de suporte adequada
  • Orientação sobre riscos e encaminhamento para tratamento de dependência química
• Orientações pós-alta:
  • Retornar imediatamente se sonolência, dificuldade respiratória ou confusão mental
  • Evitar dirigir ou operar máquinas por 24 horas
  • Não usar opioides ou outras substâncias depressoras do SNC
  • Procurar CAPS-AD ou ambulatório de dependência química para seguimento
  • Orientação familiar sobre sinais de alerta

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:
  • A naloxona tem meia-vida curta (20-30 minutos), enquanto opioides têm duração mais prolongada, portanto ressedação é comum e requer vigilância
  • Em usuários crônicos, usar doses menores de naloxona inicialmente para evitar abstinência grave
  • A ausência de miose NÃO exclui intoxicação por opioides (pode ocorrer em hipóxia grave, intoxicação mista ou uso de meperidina)
  • Body packers (transportadores de drogas): considerar TC de abdome; tratamento cirúrgico se obstrução ou ruptura de pacotes
  • Fentanil e análogos sintéticos podem requerer doses muito altas de naloxona
• Prognóstico:
  • Excelente se reversão adequada e precoce com naloxona
  • Mortalidade está relacionada a complicações: anóxia cerebral, edema pulmonar, aspiração, trauma
  • Risco de recorrência em usuários de drogas ilícitas
• Complicações tardias a monitorar:
  • Pneumonia aspirativa (febre, tosse, infiltrado pulmonar em 24-48h)
  • Rabdomiólise e insuficiência renal aguda (monitorar CPK, ureia, creatinina)
  • Síndrome compartimental (avaliar pulsos e compartimentos musculares)
  • Lesões por pressão e úlceras em pacientes com imobilização prolongada
• Interações relevantes:
  • Álcool e benzodiazepínicos: Potencializam depressão respiratória (intoxicação mista comum)
  • Anticolinérgicos: Podem causar midríase, mascarando a miose típica
  • Inibidores da MAO: Podem causar síndrome serotoninérgica com alguns opioides (meperidina, tramadol)
• Ajustes em populações especiais:
  • Gestantes: Naloxona é segura; preocupação com abstinência fetal se uso crônico materno
  • Idosos: Maior sensibilidade aos efeitos; usar doses menores de naloxona inicialmente
  • Insuficiência renal: Acúmulo de metabólitos ativos de alguns opioides (morfina-6-glicuronídeo); naloxona não requer ajuste
  • Insuficiência hepática: Metabolização prolongada de opioides; observação estendida; naloxona não requer ajuste