# Intoxicação por Opioides   **Classe toxicológica:** Analgésicos narcóticos / Depressores do Sistema Nervoso Central **Nomes comerciais/Outros nomes:** Morfina, Codeína, Tramadol, Metadona, Oxicodona, Fentanil, Heroína, Alfentanil, Sufentanil, Remifentanil, Meperidina (Dolantina®), Petidina #### Dose tóxica: - **Adultos:** Variável conforme o opioide específico e tolerância prévia. Doses terapêuticas podem causar toxicidade em pacientes sem uso prévio - **Crianças:** Qualquer ingestão acidental deve ser considerada potencialmente grave - **Observações sobre variabilidade individual:** - Usuários crônicos desenvolvem tolerância significativa, necessitando doses maiores para toxicidade - Pacientes naive (sem uso prévio) apresentam maior sensibilidade - Opioides de longa duração (metadona, buprenorfina) apresentam risco prolongado - Formulações transdérmicas (adesivos de fentanil) podem liberar grandes quantidades de forma prolongada #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):** - Tríade clássica: depressão do nível de consciência, depressão respiratória e miose - Sonolência progressiva, confusão mental - Náuseas e vômitos - Bradipneia (frequência respiratória < 12 irpm) - Bradicardia - Hipotensão - Prurido - **Sinais e sintomas tardios:** - Estupor ou coma profundo - Apneia ou parada respiratória - Edema agudo de pulmão não cardiogênico - Hipotermia - Convulsões (principalmente meperidina e tramadol) - Rabdomiólise (em casos de imobilização prolongada) - Síndrome compartimental - **Achados ao exame físico:** - **Pupilas:** Miose puntiforme bilateral, reativa à luz (patognomônico) - **Neurológico:** Glasgow reduzido, hiporreflexia, hipotonia - **Respiratório:** Bradipneia, respiração superficial, crepitações pulmonares (edema) - **Cardiovascular:** Bradicardia, hipotensão, pulsos periféricos diminuídos - **Pele:** Cianose, palidez, marcas de punção venosa (usuários crônicos) - **Extremidades:** Lesões por pressão, sinais de rabdomiólise #### Exames complementares indicados: - **Gasometria arterial:** Acidose respiratória (pCO₂ elevado), hipoxemia - **Hemograma completo:** Leucocitose em complicações infecciosas - **Função renal:** Ureia, creatinina (avaliar rabdomiólise) - **CPK (creatinoquinase):** Elevada em rabdomiólise - **Eletrólitos:** Sódio, potássio, cálcio - **Glicemia capilar:** Excluir hipoglicemia - **ECG:** Avaliar arritmias, intervalo QT (principalmente metadona) - **Radiografia de tórax:** Edema pulmonar, pneumonia aspirativa - **Dosagem sérica de opioides:** Confirma exposição, mas não altera conduta aguda - **Screening toxicológico urinário:** Identificar uso concomitante de outras substâncias - **Tomografia de crânio:** Se trauma associado ou rebaixamento prolongado sem resposta à naloxona - **Timing:** Exames laboratoriais devem ser colhidos na admissão; gasometria seriada conforme evolução respiratória #### Critérios de internação: - Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow ≤ 14) - Depressão respiratória (FR < 12 irpm ou SatO₂ < 92%) - Necessidade de doses repetidas de naloxona - Intoxicação por opioides de longa ação (metadona, buprenorfina) - Complicações: edema pulmonar, rabdomiólise, convulsões - Tentativa de autoextermínio - Idade extrema (crianças, idosos) - Comorbidades graves (DPOC, insuficiência cardíaca) - **Critérios para UTI:** - Necessidade de ventilação mecânica - Instabilidade hemodinâmica persistente - Depressão respiratória refratária - Coma profundo (Glasgow ≤ 8) - Edema agudo de pulmão - Convulsões de difícil controle #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - **ABC:** Via aérea pérvia, oxigenação (O₂ suplementar), acesso venoso - **Monitorização contínua:** FC, PA, FR, SatO₂, ECG - **Suporte ventilatório:** Ventilação com bolsa-valva-máscara se necessário; intubação orotraqueal se Glasgow ≤ 8 ou depressão respiratória grave - **Descontaminação gastrointestinal:** - Carvão ativado 1 g/kg (dose única) se ingestão oral < 1-2 horas e via aérea protegida - Não realizar lavagem gástrica de rotina - Contraindicado se nível de consciência rebaixado sem IOT - **Posicionamento:** Decúbito lateral esquerdo (posição de recuperação) para prevenir aspiração - **Hidratação venosa:** SF 0,9% para manter PA adequada - **Aquecimento:** Se hipotermia - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Naloxona (Narcan®) - **Apresentação:** Ampola de 0,4 mg/mL (1 mL); formulação intranasal 2 mg/dose - **Indicações:** - Depressão respiratória (FR < 12 irpm) - Rebaixamento do nível de consciência com suspeita de intoxicação por opioides - Apneia ou parada respiratória - **Dose e administração:** - **Adultos:** - **Sem depressão respiratória grave:** 0,05 a 0,4 mg EV (especialmente em dependentes, para evitar abstinência grave) - **Com depressão respiratória grave:** 0,4 a 2 mg EV em bolus - **Parada respiratória/PCR:** 2 mg EV - **Via intranasal:** 2 mg (pré-hospitalar) - **Via intramuscular:** 0,4 a 2 mg IM (início de ação mais lento) - **Repetição:** A cada 2-3 minutos até reversão da depressão respiratória ou melhora do nível de consciência - **Dose máxima cumulativa:** 10 mg EV - **Crianças:** - **< 5 anos ou < 20 kg:** 0,1 mg/kg EV (máximo 2 mg/dose) - **≥ 5 anos ou ≥ 20 kg:** 2 mg EV - **Repetir:** A cada 2-3 minutos se necessário - **Diluição:** - Pode ser administrada pura em bolus lento (1-2 minutos) - Para infusão contínua: Naloxona 2 mg (5 ampolas) + SF 0,9% 250 mL = concentração de 0,008 mg/mL - **Prescrição prática:** - `Naloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), EV, em bolus lento, dose única` - `Naloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg), EV, em bolus lento, dose única` - `Naloxona 0,4 mg/mL – 01 ampola (0,4 mg), IM, dose única (extra-hospitalar)` - **Infusão contínua (se necessário):** - `Naloxona 0,4 mg/mL – 05 ampolas (2 mg) + SF 0,9% 250 mL, EV, iniciar 5 mL/h (0,04 mg/h), titular conforme resposta` - **Efeitos adversos do antídoto:** - **Síndrome de abstinência aguda** em dependentes: agitação, taquicardia, hipertensão, sudorese, náuseas, vômitos, diarreia, midríase, dor abdominal, piloereção - Edema agudo de pulmão (raro) - Arritmias cardíacas - Hipertensão grave - Convulsões (raro) - **Contraindicações:** - Hipersensibilidade conhecida à naloxona (extremamente raro) - Não é contraindicação formal, mas usar doses menores em dependentes conhecidos - **Tratamento de suporte:** - **Hipotensão refratária:** Expansão volêmica com cristaloides; considerar noradrenalina se não responsivo - **Edema agudo de pulmão:** Suporte ventilatório (CPAP/BiPAP ou IOT + VM), diuréticos se necessário - **Convulsões:** Benzodiazepínicos (midazolam 5-10 mg EV ou diazepam 10 mg EV) - **Rabdomiólise:** Hidratação vigorosa, alcalinização urinária se CPK muito elevada - **Síndrome de abstinência iatrogênica:** Benzodiazepínicos, clonidina, controle sintomático #### Tempo de observação: - **Mínimo de 4-6 horas** após reversão completa dos sintomas e última dose de naloxona - **24-48 horas** para opioides de longa duração (metadona, buprenorfina, fentanil transdérmico) - **Prolongar observação se:** - Necessidade de doses repetidas de naloxona - Ingestão de formulações de liberação prolongada - Intoxicação por múltiplas drogas - Via de administração subcutânea ou transdérmica (absorção prolongada) - Body packing ou body stuffing (ingestão de pacotes de drogas) #### Critérios de alta: - **Clínicos:** - Nível de consciência normal (Glasgow 15) - Função respiratória adequada (FR > 12 irpm, SatO₂ > 94% em ar ambiente) - Sinais vitais estáveis por pelo menos 4-6 horas - Ausência de necessidade de naloxona por período adequado de observação - Ausência de complicações (edema pulmonar, rabdomiólise) - **Psiquiátricos/Sociais:** - Avaliação psiquiátrica se tentativa de autoextermínio - Rede de suporte adequada - Orientação sobre riscos e encaminhamento para tratamento de dependência química - **Orientações pós-alta:** - Retornar imediatamente se sonolência, dificuldade respiratória ou confusão mental - Evitar dirigir ou operar máquinas por 24 horas - Não usar opioides ou outras substâncias depressoras do SNC - Procurar CAPS-AD ou ambulatório de dependência química para seguimento - Orientação familiar sobre sinais de alerta #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - A naloxona tem meia-vida curta (20-30 minutos), enquanto opioides têm duração mais prolongada, portanto **ressedação é comum** e requer vigilância - Em usuários crônicos, usar doses menores de naloxona inicialmente para evitar abstinência grave - A ausência de miose NÃO exclui intoxicação por opioides (pode ocorrer em hipóxia grave, intoxicação mista ou uso de meperidina) - Body packers (transportadores de drogas): considerar TC de abdome; tratamento cirúrgico se obstrução ou ruptura de pacotes - Fentanil e análogos sintéticos podem requerer doses muito altas de naloxona - **Prognóstico:** - Excelente se reversão adequada e precoce com naloxona - Mortalidade está relacionada a complicações: anóxia cerebral, edema pulmonar, aspiração, trauma - Risco de recorrência em usuários de drogas ilícitas - **Complicações tardias a monitorar:** - Pneumonia aspirativa (febre, tosse, infiltrado pulmonar em 24-48h) - Rabdomiólise e insuficiência renal aguda (monitorar CPK, ureia, creatinina) - Síndrome compartimental (avaliar pulsos e compartimentos musculares) - Lesões por pressão e úlceras em pacientes com imobilização prolongada - **Interações relevantes:** - **Álcool e benzodiazepínicos:** Potencializam depressão respiratória (intoxicação mista comum) - **Anticolinérgicos:** Podem causar midríase, mascarando a miose típica - **Inibidores da MAO:** Podem causar síndrome serotoninérgica com alguns opioides (meperidina, tramadol) - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Naloxona é segura; preocupação com abstinência fetal se uso crônico materno - **Idosos:** Maior sensibilidade aos efeitos; usar doses menores de naloxona inicialmente - **Insuficiência renal:** Acúmulo de metabólitos ativos de alguns opioides (morfina-6-glicuronídeo); naloxona não requer ajuste - **Insuficiência hepática:** Metabolização prolongada de opioides; observação estendida; naloxona não requer ajuste ---