Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos

Classe toxicológica: Inseticidas inibidores da colinesterase (agrotóxicos anticolinesterásicos)

Nomes comerciais/Outros nomes: Malathion, Paration, Fenthion, Diazinon, Clorpirifós, Metamidofós, Temefós, Diclorvós (organofosforados). Aldicarb (Chumbinho), Carbaril, Carbofurano, Propoxur, Metomil (carbamatos). Também presentes em produtos domésticos e industriais.

Dose tóxica:

• Adultos: variável conforme o composto (DL50 entre 2mg/kg a 2.000mg/kg). Organofosforados são geralmente mais tóxicos que carbamatos
• Crianças: maior susceptibilidade, doses menores podem ser letais (< 1mg/kg para compostos altamente tóxicos)
• Observações sobre variabilidade individual: depende do tipo de composto, via de exposição (oral, inalatória, cutânea), concentração do produto e susceptibilidade individual. Organofosforados causam inibição irreversível da colinesterase, enquanto carbamatos causam inibição reversível (recuperação em 24-48h)

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):
  • Síndrome muscarínica ("síndrome molhada"): sialorréia, lacrimejamento, rinorreia, sudorese, miose puntiforme, broncorreia, broncoespasmo, sibilância, bradicardia, hipotensão, náuseas, vômitos, diarreia, cólicas abdominais, incontinência urinária e fecal
  • Síndrome nicotínica: fasciculações musculares generalizadas (especialmente face e pálpebras), cãibras, fraqueza muscular progressiva, taquicardia inicial, hipertensão inicial, midríase (pode ocorrer paradoxalmente), palidez cutânea
  • Sistema Nervoso Central: cefaleia, tonturas, confusão mental, ansiedade, agitação ou letargia, ataxia
• Sinais e sintomas tardios:
  • Progressão da fraqueza muscular até paralisia flácida (inclusive musculatura respiratória)
  • Insuficiência respiratória aguda (por broncoespasmo, broncorreia, depressão do centro respiratório e paralisia muscular)
  • Depressão do nível de consciência, estupor, coma
  • Convulsões (podem ser refratárias)
  • Arritmias cardíacas graves
  • Síndrome intermediária (24-96h após): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória sem sinais colinérgicos
  • Neuropatia tardia (2-4 semanas após): fraqueza e parestesias em membros inferiores, ataxia (mais comum em organofosforados específicos)
• Achados ao exame físico:
  • Miose puntiforme bilateral (sinal mais característico, mas pode estar ausente)
  • Fasciculações musculares generalizadas
  • Broncorreia abundante e sibilância difusa
  • Bradicardia ou taquicardia
  • Hipotensão
  • Redução do nível de consciência
  • Hiperperistaltismo intestinal
  • Secreções excessivas em vias aéreas
  • Fraqueza ou paralisia muscular

Exames complementares indicados:

• Dosagem de colinesterase eritrocitária (acetilcolinesterase - AChE): redução > 50% confirma intoxicação significativa; redução > 70% indica intoxicação grave. Repetir a cada 2 horas nas primeiras 12-24h para avaliar evolução
• Dosagem de colinesterase plasmática (butirilcolinesterase - BChE): menos específica, mas útil quando AChE indisponível
• Gasometria arterial: avaliar acidose metabólica, hipoxemia e hipercapnia
• Eletrólitos (ionograma): avaliar distúrbios hidroeletrolíticos
• Glicemia
• Função renal (ureia, creatinina)
• Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - pode haver hepatotoxicidade
• Amilase sérica (pancreatite)
• CPK: avaliar rabdomiólise
• Hemograma completo
• ECG: avaliar bloqueios e arritmias
• Radiografia de tórax: avaliar edema pulmonar e broncoaspiração
• Teste terapêutico com atropina pode confirmar diagnóstico

Critérios de internação:

• Qualquer paciente com sinais e sintomas de intoxicação moderada a grave
• Exposição intencional (tentativa de suicídio) - sempre internar
• Redução da colinesterase > 50% dos valores normais
• Presença de sintomas respiratórios (broncoespasmo, broncorreia, insuficiência respiratória)
• Alteração do nível de consciência
• Fasciculações ou fraqueza muscular
• Necessidade de atropinização
• Convulsões
• Arritmias cardíacas ou instabilidade hemodinâmica
• Critérios para UTI: insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, choque, coma, convulsões refratárias, necessidade de infusão contínua de atropina em altas doses

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • ABC da reanimação: manter vias aéreas pérvias, oxigenação adequada, acesso venoso
  • Descontaminação cutânea: remover roupas contaminadas (usar EPIs - luvas, avental), lavar pele e cabelos com água e sabão abundantes
  • Descontaminação gastrointestinal (se ingestão até 1-2h): lavagem gástrica (contraindicada se convulsões ou rebaixamento de consciência sem via aérea protegida)
  • Carvão ativado: 1g/kg (máximo 50g) em dose única, se ingestão até 4h e paciente consciente ou com via aérea protegida
  • Suporte ventilatório: oxigênio suplementar, intubação orotraqueal e ventilação mecânica se necessário (aspiração frequente de secreções)
  • Monitorização contínua: ECG, oximetria, pressão arterial
  • Hidratação venosa: cristaloides para manter perfusão adequada
  • Evitar: succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante - contraindicado), morfina e outras drogas que aumentem secreções

• Antídoto/Tratamento específico:

  ATROPINA (Sulfato de Atropina)

  • Nome: Sulfato de Atropina
  • Apresentação: Ampolas de 0,25mg/mL (1mL) ou 0,5mg/mL (1mL)
  • Indicações: Reverter efeitos muscarínicos (broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, miose, hipersecreções). NÃO reverte efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza)
  • Dose e administração:
    • Adultos:
      • Dose inicial: 1-2mg (2-4 ampolas de 0,5mg) EV em bolus
      • Repetir 1-2mg EV a cada 5-15 minutos até atropinização
      • Duplicar a dose a cada administração se resposta inadequada
      • Não há dose máxima estabelecida (casos graves podem necessitar > 100mg em 24h)
    • Crianças:
      • Dose inicial: 0,01-0,05mg/kg EV (mínimo 0,1mg)
      • Repetir a cada 5-15 minutos até atropinização
      • Dose de manutenção: 0,02-0,08mg/kg/h em infusão contínua
  • Sinais de atropinização adequada (objetivo do tratamento):
    • Secura de mucosas (axilas secas - melhor parâmetro)
    • Ausculta pulmonar limpa (sem crepitações/sibilâncias)
    • Frequência cardíaca > 80bpm
    • Pressão arterial normalizada
    • Pupilas midriáticas ou normais (NÃO usar como único parâmetro)
  • Diluição: Pode ser administrada pura ou diluída em 10-20mL de SF 0,9%
  • Prescrição prática:
    • Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Administrar 2-4 ampolas (1-2mg) EV em bolus a cada 5-15 minutos até atropinização
    • Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Após atropinização, manter infusão contínua com dose titulada para controle de sintomas muscarínicos
  • Manutenção da atropinização: Ajustar doses ou intervalos para manter sinais de atropinização por 12-24h (casos graves até 5-7 dias)
  • Efeitos adversos do antídoto: Taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação psicomotora, delirium, rubor facial, retenção urinária, íleo paralítico, midríase excessiva. Diferenciar sintomas de intoxicação por atropina de efeitos nicotínicos persistentes
  • Contraindicações: Não há contraindicações absolutas na intoxicação aguda grave

  PRALIDOXIMA (Cloreto de Pralidoxima, Contrathion®, 2-PAM)

  • Nome: Cloreto de Pralidoxima (oxima)
  • Apresentação: Ampolas ou frascos de 1g
  • Indicações:
    • Reverter efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza muscular, paralisia)
    • Auxiliar na reversão de efeitos muscarínicos
    • Regenerar a acetilcolinesterase (mais efetiva nas primeiras 24-48h)
    • MAIS EFICAZ em organofosforados; efeito limitado em carbamatos (mas pode ser usada na dúvida)
  • Dose e administração:
    • Adultos:
      • Dose de ataque: 1-2g (30mg/kg) EV lento em 15-30 minutos
      • Manutenção: 500mg/h OU 8-10mg/kg/h em infusão contínua por 24-48h ou até resolução dos sintomas
      • Pode repetir bolus de 1-2g a cada 4-6h se não disponível infusão contínua
    • Crianças:
      • Dose de ataque: 20-40mg/kg (máximo 2g) EV lento em 15-30 minutos
      • Manutenção: 10-20mg/kg/h em infusão contínua
  • Diluição: Diluir 1g em 100mL de SF 0,9% e administrar em 15-30 minutos (NUNCA em bolus rápido)
  • Prescrição prática:
    • Cloreto de Pralidoxima 1g + SF 0,9% 100mL - Administrar EV lento em 20-30 minutos, dose de ataque
    • Cloreto de Pralidoxima - Manutenção: 500mg/h (ou 8-10mg/kg/h) em BIC por 24-48h
  • Efeitos adversos do antídoto: Taquicardia, hipertensão, náuseas, tonturas, cefaleia, fraqueza. RISCO DE: laringoespasmo, rigidez muscular e parada cardiorrespiratória se infusão muito rápida
  • Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida ao medicamento
  • IMPORTANTE:
    • SEMPRE usar pralidoxima APÓS atropina (nunca antes ou isoladamente)
    • Infusão LENTA obrigatória
    • Efeito inicial pode piorar sintomas colinérgicos (por isso usar com atropina)
    • Mais efetiva se iniciada nas primeiras 24-48h

• Tratamento de suporte:

  • Convulsões: Benzodiazepínicos (diazepam 5-10mg EV ou midazolam 5mg EV). Diazepam profilático pode prevenir sequelas neurocognitivas
  • Ventilação mecânica: se insuficiência respiratória, aspiração frequente de secreções, PEEP adequado
  • Vasopressores: se hipotensão refratária à reposição volêmica (noradrenalina preferencial)
  • Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos
  • Suporte nutricional: precoce em casos graves
  • Fisioterapia respiratória e motora
  • Profilaxia de complicações: úlcera de estresse, trombose venosa profunda

Tempo de observação:

• Mínimo 6-12 horas para todos os pacientes sintomáticos ou com exposição intencional
• 24-48 horas para intoxicações moderadas a graves
• Até 72-96 horas para monitorar síndrome intermediária
• Seguimento ambulatorial por 4-6 semanas para avaliar neuropatia tardia e transtorno neuropsiquiátrico crônico
• Prolongar observação se:
  • Necessidade contínua de atropina após 12-24h
  • Sintomas recorrentes após suspensão de antídotos
  • Exposição a organofosforados lipofílicos (liberação lenta)
  • Desenvolvimento de síndrome intermediária

Critérios de alta:

• Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 12-24 horas
• Não necessitar de atropina nas últimas 12 horas
• Ausência de sinais de fraqueza muscular ou fadiga respiratória
• Colinesterase em elevação (não precisa estar normalizada)
• Estabilidade hemodinâmica e respiratória
• Capacidade de alimentação oral
• Gasometria arterial normal
• Avaliação psiquiátrica e social adequadas (se tentativa de suicídio)
• Orientações pós-alta:
  • Evitar nova exposição ao agrotóxico
  • Retorno se sintomas recorrentes (fraqueza, dispneia, confusão)
  • Seguimento ambulatorial em 7-14 dias para reavaliação clínica e laboratorial
  • Acompanhamento neurológico se desenvolver neuropatia tardia
  • Suporte psiquiátrico/psicológico se tentativa de autoextermínio

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:
  • Intoxicação por organofosforados é MAIS GRAVE que por carbamatos (ligação irreversível vs reversível)
  • Na dúvida diagnóstica, tratar como organofosforado
  • Profissionais de saúde devem usar EPIs ao manusear pacientes contaminados
  • "Síndrome molhada" (hipersecreções) é característica marcante
  • Miose pode estar ausente em fases iniciais ou com midríase nicotínica paradoxal
  • Atropinização é guiada por sinais clínicos, NÃO por dose fixa
  • Casos graves podem necessitar doses extraordinariamente altas de atropina (> 100-1000mg/24h)
• Prognóstico:
  • Mortalidade: 5-30% (maior em países em desenvolvimento e áreas rurais)
  • Fatores de mau prognóstico: exposição a compostos altamente tóxicos, atraso no tratamento, necessidade de ventilação mecânica prolongada, desenvolvimento de síndrome intermediária
  • Recuperação completa possível se tratamento adequado e precoce
• Complicações tardias a monitorar:
  • Síndrome intermediária (24-96h): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória; sem sintomas colinérgicos; pode necessitar ventilação mecânica
  • Neuropatia tardia (2-4 semanas): parestesias, fraqueza distal em membros inferiores, déficit motor, ataxia; recuperação lenta e incompleta; mais comum com organofosforados específicos (clorpirifós, metamidofós)
  • Transtorno neuropsiquiátrico crônico (semanas a meses): cefaleia persistente, perda de memória, confusão, fadiga, ansiedade, depressão, labilidade emocional
  • Pneumonia aspirativa
  • Insuficiência renal aguda (rabdomiólise)
• Interações relevantes:
  • EVITAR succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante) - prolonga apneia
  • Cuidado com teofilina, morfina e outras drogas que aumentam secreções
  • Fenotiazinas podem potencializar toxicidade
• Ajustes em populações especiais:
  • Gestantes: tratar normalmente, risco-benefício favorável ao uso de atropina e pralidoxima
  • Idosos: maior risco de complicações cardiovasculares e respiratórias; ajustar doses de atropina com cautela
  • Crianças: doses baseadas em peso; maior susceptibilidade à intoxicação
  • Insuficiência renal/hepática: não há ajuste específico de atropina; pralidoxima pode acumular em insuficiência renal grave (monitorar)
• Notificação compulsória: todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados ao SINAN (ficha de intoxicação exógena) e CAT se exposição ocupacional