# Intoxicação por Organofosforados e Carbamatos

 

**Classe toxicológica:** Inseticidas inibidores da colinesterase (agrotóxicos anticolinesterásicos) 

**Nomes comerciais/Outros nomes:** Malathion, Paration, Fenthion, Diazinon, Clorpirifós, Metamidofós, Temefós, Diclorvós (organofosforados). Aldicarb (Chumbinho), Carbaril, Carbofurano, Propoxur, Metomil (carbamatos). Também presentes em produtos domésticos e industriais.

#### Dose tóxica:
  - Adultos: variável conforme o composto (DL50 entre 2mg/kg a 2.000mg/kg). Organofosforados são geralmente mais tóxicos que carbamatos
  - Crianças: maior susceptibilidade, doses menores podem ser letais (< 1mg/kg para compostos altamente tóxicos)
  - Observações sobre variabilidade individual: depende do tipo de composto, via de exposição (oral, inalatória, cutânea), concentração do produto e susceptibilidade individual. Organofosforados causam inibição irreversível da colinesterase, enquanto carbamatos causam inibição reversível (recuperação em 24-48h)

#### Quadro clínico:
  - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas):**
    - **Síndrome muscarínica** ("síndrome molhada"): sialorréia, lacrimejamento, rinorreia, sudorese, miose puntiforme, broncorreia, broncoespasmo, sibilância, bradicardia, hipotensão, náuseas, vômitos, diarreia, cólicas abdominais, incontinência urinária e fecal
    - **Síndrome nicotínica**: fasciculações musculares generalizadas (especialmente face e pálpebras), cãibras, fraqueza muscular progressiva, taquicardia inicial, hipertensão inicial, midríase (pode ocorrer paradoxalmente), palidez cutânea
    - **Sistema Nervoso Central**: cefaleia, tonturas, confusão mental, ansiedade, agitação ou letargia, ataxia
  - **Sinais e sintomas tardios:**
    - Progressão da fraqueza muscular até paralisia flácida (inclusive musculatura respiratória)
    - Insuficiência respiratória aguda (por broncoespasmo, broncorreia, depressão do centro respiratório e paralisia muscular)
    - Depressão do nível de consciência, estupor, coma
    - Convulsões (podem ser refratárias)
    - Arritmias cardíacas graves
    - Síndrome intermediária (24-96h após): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória sem sinais colinérgicos
    - Neuropatia tardia (2-4 semanas após): fraqueza e parestesias em membros inferiores, ataxia (mais comum em organofosforados específicos)
  - **Achados ao exame físico:**
    - Miose puntiforme bilateral (sinal mais característico, mas pode estar ausente)
    - Fasciculações musculares generalizadas
    - Broncorreia abundante e sibilância difusa
    - Bradicardia ou taquicardia
    - Hipotensão
    - Redução do nível de consciência
    - Hiperperistaltismo intestinal
    - Secreções excessivas em vias aéreas
    - Fraqueza ou paralisia muscular

#### Exames complementares indicados:
  - **Dosagem de colinesterase eritrocitária (acetilcolinesterase - AChE)**: redução > 50% confirma intoxicação significativa; redução > 70% indica intoxicação grave. Repetir a cada 2 horas nas primeiras 12-24h para avaliar evolução
  - **Dosagem de colinesterase plasmática (butirilcolinesterase - BChE)**: menos específica, mas útil quando AChE indisponível
  - Gasometria arterial: avaliar acidose metabólica, hipoxemia e hipercapnia
  - Eletrólitos (ionograma): avaliar distúrbios hidroeletrolíticos
  - Glicemia
  - Função renal (ureia, creatinina)
  - Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - pode haver hepatotoxicidade
  - Amilase sérica (pancreatite)
  - CPK: avaliar rabdomiólise
  - Hemograma completo
  - ECG: avaliar bloqueios e arritmias
  - Radiografia de tórax: avaliar edema pulmonar e broncoaspiração
  - Teste terapêutico com atropina pode confirmar diagnóstico

#### Critérios de internação:
  - Qualquer paciente com sinais e sintomas de intoxicação moderada a grave
  - Exposição intencional (tentativa de suicídio) - sempre internar
  - Redução da colinesterase > 50% dos valores normais
  - Presença de sintomas respiratórios (broncoespasmo, broncorreia, insuficiência respiratória)
  - Alteração do nível de consciência
  - Fasciculações ou fraqueza muscular
  - Necessidade de atropinização
  - Convulsões
  - Arritmias cardíacas ou instabilidade hemodinâmica
  - **Critérios para UTI**: insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica, choque, coma, convulsões refratárias, necessidade de infusão contínua de atropina em altas doses

#### Tratamento:
  - **Medidas gerais:**
    - **ABC da reanimação**: manter vias aéreas pérvias, oxigenação adequada, acesso venoso
    - **Descontaminação cutânea**: remover roupas contaminadas (usar EPIs - luvas, avental), lavar pele e cabelos com água e sabão abundantes
    - **Descontaminação gastrointestinal** (se ingestão até 1-2h): lavagem gástrica (contraindicada se convulsões ou rebaixamento de consciência sem via aérea protegida)
    - **Carvão ativado**: 1g/kg (máximo 50g) em dose única, se ingestão até 4h e paciente consciente ou com via aérea protegida
    - **Suporte ventilatório**: oxigênio suplementar, intubação orotraqueal e ventilação mecânica se necessário (aspiração frequente de secreções)
    - **Monitorização contínua**: ECG, oximetria, pressão arterial
    - **Hidratação venosa**: cristaloides para manter perfusão adequada
    - **Evitar**: succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante - contraindicado), morfina e outras drogas que aumentem secreções
  
  - **Antídoto/Tratamento específico:**
    
    **ATROPINA (Sulfato de Atropina)**
    - **Nome:** Sulfato de Atropina
    - **Apresentação:** Ampolas de 0,25mg/mL (1mL) ou 0,5mg/mL (1mL)
    - **Indicações:** Reverter efeitos muscarínicos (broncorreia, broncoespasmo, bradicardia, miose, hipersecreções). NÃO reverte efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza)
    - **Dose e administração:**
      - **Adultos**: 
        - Dose inicial: 1-2mg (2-4 ampolas de 0,5mg) EV em bolus
        - Repetir 1-2mg EV a cada 5-15 minutos até atropinização
        - Duplicar a dose a cada administração se resposta inadequada
        - Não há dose máxima estabelecida (casos graves podem necessitar > 100mg em 24h)
      - **Crianças**: 
        - Dose inicial: 0,01-0,05mg/kg EV (mínimo 0,1mg)
        - Repetir a cada 5-15 minutos até atropinização
        - Dose de manutenção: 0,02-0,08mg/kg/h em infusão contínua
    - **Sinais de atropinização adequada (objetivo do tratamento):**
      - Secura de mucosas (axilas secas - melhor parâmetro)
      - Ausculta pulmonar limpa (sem crepitações/sibilâncias)
      - Frequência cardíaca > 80bpm
      - Pressão arterial normalizada
      - Pupilas midriáticas ou normais (NÃO usar como único parâmetro)
    - **Diluição:** Pode ser administrada pura ou diluída em 10-20mL de SF 0,9%
    - **Prescrição prática:**
      - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Administrar 2-4 ampolas (1-2mg) EV em bolus a cada 5-15 minutos até atropinização`
      - `Sulfato de Atropina 0,5mg/mL - Após atropinização, manter infusão contínua com dose titulada para controle de sintomas muscarínicos`
    - **Manutenção da atropinização:** Ajustar doses ou intervalos para manter sinais de atropinização por 12-24h (casos graves até 5-7 dias)
    - **Efeitos adversos do antídoto:** Taquicardia, hipertensão, hipertermia, agitação psicomotora, delirium, rubor facial, retenção urinária, íleo paralítico, midríase excessiva. Diferenciar sintomas de intoxicação por atropina de efeitos nicotínicos persistentes
    - **Contraindicações:** Não há contraindicações absolutas na intoxicação aguda grave
    
    **PRALIDOXIMA (Cloreto de Pralidoxima, Contrathion®, 2-PAM)**
    - **Nome:** Cloreto de Pralidoxima (oxima)
    - **Apresentação:** Ampolas ou frascos de 1g
    - **Indicações:** 
      - Reverter efeitos nicotínicos (fasciculações, fraqueza muscular, paralisia)
      - Auxiliar na reversão de efeitos muscarínicos
      - Regenerar a acetilcolinesterase (mais efetiva nas primeiras 24-48h)
      - MAIS EFICAZ em organofosforados; efeito limitado em carbamatos (mas pode ser usada na dúvida)
    - **Dose e administração:**
      - **Adultos**: 
        - Dose de ataque: 1-2g (30mg/kg) EV lento em 15-30 minutos
        - Manutenção: 500mg/h OU 8-10mg/kg/h em infusão contínua por 24-48h ou até resolução dos sintomas
        - Pode repetir bolus de 1-2g a cada 4-6h se não disponível infusão contínua
      - **Crianças**: 
        - Dose de ataque: 20-40mg/kg (máximo 2g) EV lento em 15-30 minutos
        - Manutenção: 10-20mg/kg/h em infusão contínua
    - **Diluição:** Diluir 1g em 100mL de SF 0,9% e administrar em 15-30 minutos (NUNCA em bolus rápido)
    - **Prescrição prática:**
      - `Cloreto de Pralidoxima 1g + SF 0,9% 100mL - Administrar EV lento em 20-30 minutos, dose de ataque`
      - `Cloreto de Pralidoxima - Manutenção: 500mg/h (ou 8-10mg/kg/h) em BIC por 24-48h`
    - **Efeitos adversos do antídoto:** Taquicardia, hipertensão, náuseas, tonturas, cefaleia, fraqueza. RISCO DE: laringoespasmo, rigidez muscular e parada cardiorrespiratória se infusão muito rápida
    - **Contraindicações:** Hipersensibilidade conhecida ao medicamento
    - **IMPORTANTE:** 
      - SEMPRE usar pralidoxima APÓS atropina (nunca antes ou isoladamente)
      - Infusão LENTA obrigatória
      - Efeito inicial pode piorar sintomas colinérgicos (por isso usar com atropina)
      - Mais efetiva se iniciada nas primeiras 24-48h
  
  - **Tratamento de suporte:**
    - **Convulsões**: Benzodiazepínicos (diazepam 5-10mg EV ou midazolam 5mg EV). Diazepam profilático pode prevenir sequelas neurocognitivas
    - **Ventilação mecânica**: se insuficiência respiratória, aspiração frequente de secreções, PEEP adequado
    - **Vasopressores**: se hipotensão refratária à reposição volêmica (noradrenalina preferencial)
    - **Correção de distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos**
    - **Suporte nutricional**: precoce em casos graves
    - **Fisioterapia respiratória e motora**
    - **Profilaxia de complicações**: úlcera de estresse, trombose venosa profunda

#### Tempo de observação:
  - **Mínimo 6-12 horas** para todos os pacientes sintomáticos ou com exposição intencional
  - **24-48 horas** para intoxicações moderadas a graves
  - **Até 72-96 horas** para monitorar síndrome intermediária
  - **Seguimento ambulatorial** por 4-6 semanas para avaliar neuropatia tardia e transtorno neuropsiquiátrico crônico
  - **Prolongar observação se:**
    - Necessidade contínua de atropina após 12-24h
    - Sintomas recorrentes após suspensão de antídotos
    - Exposição a organofosforados lipofílicos (liberação lenta)
    - Desenvolvimento de síndrome intermediária

#### Critérios de alta:
  - Ausência de sintomas colinérgicos por pelo menos 12-24 horas
  - Não necessitar de atropina nas últimas 12 horas
  - Ausência de sinais de fraqueza muscular ou fadiga respiratória
  - Colinesterase em elevação (não precisa estar normalizada)
  - Estabilidade hemodinâmica e respiratória
  - Capacidade de alimentação oral
  - Gasometria arterial normal
  - Avaliação psiquiátrica e social adequadas (se tentativa de suicídio)
  - **Orientações pós-alta:**
    - Evitar nova exposição ao agrotóxico
    - Retorno se sintomas recorrentes (fraqueza, dispneia, confusão)
    - Seguimento ambulatorial em 7-14 dias para reavaliação clínica e laboratorial
    - Acompanhamento neurológico se desenvolver neuropatia tardia
    - Suporte psiquiátrico/psicológico se tentativa de autoextermínio

#### Observações importantes:
  - **Particularidades do manejo:**
    - Intoxicação por organofosforados é MAIS GRAVE que por carbamatos (ligação irreversível vs reversível)
    - Na dúvida diagnóstica, tratar como organofosforado
    - Profissionais de saúde devem usar EPIs ao manusear pacientes contaminados
    - "Síndrome molhada" (hipersecreções) é característica marcante
    - Miose pode estar ausente em fases iniciais ou com midríase nicotínica paradoxal
    - Atropinização é guiada por sinais clínicos, NÃO por dose fixa
    - Casos graves podem necessitar doses extraordinariamente altas de atropina (> 100-1000mg/24h)
  - **Prognóstico:**
    - Mortalidade: 5-30% (maior em países em desenvolvimento e áreas rurais)
    - Fatores de mau prognóstico: exposição a compostos altamente tóxicos, atraso no tratamento, necessidade de ventilação mecânica prolongada, desenvolvimento de síndrome intermediária
    - Recuperação completa possível se tratamento adequado e precoce
  - **Complicações tardias a monitorar:**
    - **Síndrome intermediária** (24-96h): fraqueza de musculatura proximal, cervical e respiratória; sem sintomas colinérgicos; pode necessitar ventilação mecânica
    - **Neuropatia tardia** (2-4 semanas): parestesias, fraqueza distal em membros inferiores, déficit motor, ataxia; recuperação lenta e incompleta; mais comum com organofosforados específicos (clorpirifós, metamidofós)
    - **Transtorno neuropsiquiátrico crônico** (semanas a meses): cefaleia persistente, perda de memória, confusão, fadiga, ansiedade, depressão, labilidade emocional
    - Pneumonia aspirativa
    - Insuficiência renal aguda (rabdomiólise)
  - **Interações relevantes:**
    - EVITAR succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante) - prolonga apneia
    - Cuidado com teofilina, morfina e outras drogas que aumentam secreções
    - Fenotiazinas podem potencializar toxicidade
  - **Ajustes em populações especiais:**
    - **Gestantes**: tratar normalmente, risco-benefício favorável ao uso de atropina e pralidoxima
    - **Idosos**: maior risco de complicações cardiovasculares e respiratórias; ajustar doses de atropina com cautela
    - **Crianças**: doses baseadas em peso; maior susceptibilidade à intoxicação
    - **Insuficiência renal/hepática**: não há ajuste específico de atropina; pralidoxima pode acumular em insuficiência renal grave (monitorar)
  - **Notificação compulsória**: todos os casos suspeitos ou confirmados devem ser notificados ao SINAN (ficha de intoxicação exógena) e CAT se exposição ocupacional

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