Intoxicação por Paracetamol

Manejo de intoxicação exógena por Paracetamol.

• Classe toxicológica: Analgésico não opioide e antipirético
• Nomes comerciais/Outros nomes: Tylenol, Dôrico, Parador, Resfenol, Acetaminofeno, Acetominofen, N-acetil-para-aminofenol

Dose tóxica:

• Adultos: > 7,5 g em dose única ou > 150 mg/kg
• Crianças: > 150 mg/kg ou > 200 mg/kg
• Observações sobre variabilidade individual:
  • Dose terapêutica máxima: 4 g/dia em adultos, 2 g/dia em etilistas
  • Em crianças: dose terapêutica de 50 mg/kg/dia
  • Hepatotoxicidade pode ocorrer com ingestões de 2-4 vezes a dose terapêutica
  • Overdoses < 150 mg/kg são improváveis de resultar em toxicidade
  • Fatores de risco: doença hepática prévia, etilismo crônico, desnutrição, uso de indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina)

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas - Fase I: 0-24h):
  • Assintomático ou sintomas inespecíficos
  • Anorexia
  • Náuseas e vômitos
  • Mal-estar generalizado
  • Palidez
  • Diaforese
  • Letargia
• Sinais e sintomas tardios:
  • Fase II (24-72h): Melhora aparente dos sintomas iniciais, início de elevação de transaminases, dor em quadrante superior direito do abdomen, hepatomegalia
  • Fase III (72-96h): Pico de hepatotoxicidade, icterícia, coagulopatia (sangramento), confusão mental/encefalopatia hepática, insuficiência renal aguda, acidose metabólica, hipoglicemia
  • Fase IV (> 5 dias): Recuperação completa ou evolução para insuficiência hepática fulminante e morte
• Achados ao exame físico:
  • Fase inicial: geralmente exame físico normal
  • Fase II-III: hepatomegalia dolorosa, icterícia, sinais de encefalopatia (alteração do nível de consciência, asterixis), manifestações hemorrágicas

Exames complementares:

• Função hepática (admissão e diariamente por 3 dias):
  • AST (TGO) e ALT (TGP)
  • Bilirrubinas totais e frações
  • Fosfatase alcalina, Gama-GT
• Coagulograma: TP/INR, TTPA
• Função renal: ureia, creatinina
• Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio, bicarbonato, cloro
• Glicemia
• Gasometria arterial (se sinais de gravidade)
• Hemograma completo
• CPK (se suspeita de rabdomiólise)
• Amilase (se suspeita de pancreatite)
• Nível sérico de salicilato (descartar coingestão)

Critérios de internação:

• Ingestão de dose potencialmente tóxica (> 150 mg/kg ou > 7,5 g)
• Nível sérico de paracetamol acima da linha de tratamento no nomograma de Rumack-Matthew
• Tempo de ingestão desconhecido com nível sérico > 10 mcg/mL
• Qualquer elevação de transaminases
• Presença de sintomas (náuseas, vômitos, dor abdominal)
• Ingestão com intenção suicida
• História clínica não confiável
• Critérios para UTI:
  • Encefalopatia hepática
  • Coagulopatia grave (INR > 3)
  • Insuficiência hepática fulminante
  • Insuficiência renal aguda
  • Acidose metabólica refratária
  • Níveis séricos > 900 mcg/mL
  • Necessidade de hemodiálise ou avaliação para transplante hepático

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • Estabilização ABC (vias aéreas, respiração, circulação)
  • Acesso venoso calibroso
  • Monitorização contínua de sinais vitais
  • Oxigenoterapia se necessário
  • Hidratação venosa com SF 0,9%
  • Suporte de vômitos: Ondansetrona 4-8 mg EV
  • Descontaminação gástrica:
    • Carvão ativado 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou SNG
    • Indicado se ingestão há menos de 1-2 horas
    • Contraindicado se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida
    • Dose única (não fazer doses repetidas)
  • Correção de hipoglicemia se presente
  • Correção de distúrbios hidroeletrolíticos

• Antídoto/Tratamento específico:

  • Nome: N-acetilcisteína (NAC) - Fluimucil®
  • Apresentação:
    • Solução oral 20% (200 mg/mL) - frasco 30 mL
    • Solução IV 10% (100 mg/mL) - ampola 30 mL (3 g)
  • Indicações:
    • Ingestão há < 24h com critérios no nomograma de Rumack-Matthew
    • Ingestão > 30 g em adulto
    • Concentração sérica de paracetamol desconhecida com previsão de demora do resultado > 8h
    • História clínica não confiável + paracetamol sérico > 10 mcg/mL ou transaminases elevadas
    • Manifestações de disfunção hepática (encefalopatia, coagulopatia, acidose)
    • Ingestão repetida supraterapêutica: paracetamol ≥ 20 mcg/mL ou elevação de transaminases
  • Dose e administração:
    • Via Oral (preferir se náuseas/vômitos ausentes):
      • Dose de ataque: 140 mg/kg diluído em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja
      • Manutenção: 70 mg/kg a cada 4 horas por 17 doses (total de 18 doses em 72 horas)
    • Via Endovenosa (preferir se náuseas/vômitos, rebaixamento do sensório ou hepatotoxicidade):
      • Dose de ataque: 150 mg/kg EV em 200 mL de SGI 5%, infundir em 60 minutos
      • Segunda dose: 50 mg/kg EV em 500 mL de SGI 5%, infundir em 4 horas (12,5 mg/kg/h)
      • Terceira dose: 100 mg/kg EV em 1000 mL de SGI 5%, infundir em 16 horas (6,25 mg/kg/h)
      • Total: 300 mg/kg em 21 horas
    • Crianças: mesmas doses por kg
  • Diluição:
    • Via oral: diluir em suco de laranja ou SGI 5% (1:3 ou 1:4)
    • Via EV: diluir em SGI 5% conforme esquema acima
  • Prescrição prática:
    • Via Oral:
      • N-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL diluídos em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja, administrar VO ou por SNG
      • N-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Manutenção: ___ mL diluídos em 100 mL de SGI 5%, administrar VO ou por SNG de 4/4h por 17 doses
    • Via Endovenosa:
      • N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL + SGI 5% 200 mL, infundir EV em 60 minutos
      • N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 2ª dose: ___ mL + SGI 5% 500 mL, infundir EV em 4 horas
      • N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 3ª dose: ___ mL + SGI 5% 1000 mL, infundir EV em 16 horas
  • Efeitos adversos do antídoto:
    • Reações anafilactoides (mais comum com via EV): urticária, prurido, rash, broncoespasmo, hipotensão (ocorre em 10-20% dos pacientes)
    • Náuseas e vômitos (mais comum via oral)
    • Cefaleia
    • Manejo de reação anafilactoide: interromper infusão, administrar anti-histamínico ± corticoide, reiniciar infusão em velocidade reduzida
  • Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à N-acetilcisteína (relativa)

• Tratamento de suporte:

  • Vitamina K 10 mg EV se coagulopatia
  • Plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico se sangramento ativo
  • Correção de hipoglicemia: Glicose 50% 40-60 mL EV
  • Hemodiálise: indicada se níveis séricos > 900 mcg/mL, acidose metabólica grave refratária, ou insuficiência hepática fulminante
  • Transplante hepático: considerar se insuficiência hepática fulminante pelos critérios de King's College modificados

Tempo de observação:

• Mínimo de 24 horas se dose potencialmente tóxica ingerida
• 48-72 horas se elevação de transaminases
• Prolongar observação se:
  • Persistência de sintomas
  • Elevação progressiva de transaminases
  • Desenvolvimento de coagulopatia
  • Alteração do nível de consciência
• Se ingestão de formulação de liberação prolongada: observação mínima 48h e duas dosagens séricas (4h e 8h após ingestão)

Critérios de alta:

• Assintomático por pelo menos 24 horas
• Função hepática normal ou em melhora (AST e ALT < 50 UI/L ou em queda progressiva)
• Coagulograma normal
• Função renal normal
• Ausência de encefalopatia
• Nível sérico de paracetamol < 10 mcg/mL
• Tratamento completo com N-acetilcisteína se indicado
• Avaliação psiquiátrica se ingestão intencional
• Orientações sobre não uso de hepatotóxicos
• Acompanhamento ambulatorial agendado

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:
  • A eficácia da N-acetilcisteína é máxima se iniciada nas primeiras 8 horas (diminui mortalidade em 21-28%)
  • Benefício da N-acetilcisteína persiste mesmo após 24h da ingestão em pacientes com hepatotoxicidade
  • O nomograma de Rumack-Matthew só é válido para ingestão aguda única nas últimas 24h
  • Não aplicar nomograma em: ingestão crônica, ingestão repetida, tempo de ingestão desconhecido, ingestão > 24h
  • Via EV preferível se: náuseas/vômitos, rebaixamento sensório, sinais de hepatotoxicidade
  • Via oral tem eficácia semelhante mas maior incidência de vômitos
  • Carvão ativado pode interferir na absorção de N-acetilcisteína oral (administrar com intervalo)
• Prognóstico:
  • Excelente se tratamento precoce (< 8h)
  • Mortalidade < 1% se tratamento adequado
  • Recuperação completa em 5-7 dias na maioria dos casos sem hepatotoxicidade grave
• Complicações tardias a monitorar:
  • Insuficiência hepática fulminante (pico em 72-96h)
  • Insuficiência renal aguda
  • Pancreatite
  • Miocardite (rara)
  • Encefalopatia hepática
• Interações relevantes:
  • Indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, rifampicina, isoniazida) aumentam risco de hepatotoxicidade
  • Etanol: uso agudo tem efeito protetor (compete pela CYP2E1), uso crônico aumenta risco
  • Inibidores da CYP2E1 (cimetidina) podem ter efeito protetor
• Ajustes em populações especiais:
  • Gestantes: N-acetilcisteína categoria B - usar sem restrições, benefício supera risco
  • Idosos: maior risco de hepatotoxicidade, ajustar dose pela massa corporal
  • Insuficiência renal: não necessita ajuste de dose de N-acetilcisteína
  • Insuficiência hepática prévia: maior risco de toxicidade, iniciar N-acetilcisteína precocemente
  • Etilistas crônicos: dose tóxica menor (> 2 g/dia), maior suscetibilidade à hepatotoxicidade
• Critérios de King's College modificados para insuficiência hepática fulminante:
  • pH arterial < 7,30 (após ressuscitação) OU
  • INR > 6,5 (TP > 100 segundos) + Creatinina > 3,4 mg/dL + Encefalopatia grau III ou IV
  • Presença de qualquer critério indica mau prognóstico e necessidade de avaliação para transplante hepático