Intoxicação por Paracetamol Manejo de intoxicação exógena por Paracetamol. Classe toxicológica: Analgésico não opioide e antipirético Nomes comerciais/Outros nomes: Tylenol, Dôrico, Parador, Resfenol, Acetaminofeno, Acetominofen, N-acetil-para-aminofenol Dose tóxica: Adultos: > 7,5 g em dose única ou > 150 mg/kg Crianças: > 150 mg/kg ou > 200 mg/kg Observações sobre variabilidade individual: Dose terapêutica máxima: 4 g/dia em adultos, 2 g/dia em etilistas Em crianças: dose terapêutica de 50 mg/kg/dia Hepatotoxicidade pode ocorrer com ingestões de 2-4 vezes a dose terapêutica Overdoses < 150 mg/kg são improváveis de resultar em toxicidade Fatores de risco: doença hepática prévia, etilismo crônico, desnutrição, uso de indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina) Quadro clínico: Sinais e sintomas iniciais (primeiras horas - Fase I: 0-24h): Assintomático ou sintomas inespecíficos Anorexia Náuseas e vômitos Mal-estar generalizado Palidez Diaforese Letargia Sinais e sintomas tardios: Fase II (24-72h): Melhora aparente dos sintomas iniciais, início de elevação de transaminases, dor em quadrante superior direito do abdomen, hepatomegalia Fase III (72-96h): Pico de hepatotoxicidade, icterícia, coagulopatia (sangramento), confusão mental/encefalopatia hepática, insuficiência renal aguda, acidose metabólica, hipoglicemia Fase IV (> 5 dias): Recuperação completa ou evolução para insuficiência hepática fulminante e morte Achados ao exame físico: Fase inicial: geralmente exame físico normal Fase II-III: hepatomegalia dolorosa, icterícia, sinais de encefalopatia (alteração do nível de consciência, asterixis), manifestações hemorrágicas Exames complementares: Função hepática (admissão e diariamente por 3 dias): AST (TGO) e ALT (TGP) Bilirrubinas totais e frações Fosfatase alcalina, Gama-GT Coagulograma: TP/INR, TTPA Função renal: ureia, creatinina Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio, bicarbonato, cloro Glicemia Gasometria arterial (se sinais de gravidade) Hemograma completo CPK (se suspeita de rabdomiólise) Amilase (se suspeita de pancreatite) Nível sérico de salicilato (descartar coingestão) Critérios de internação: Ingestão de dose potencialmente tóxica (> 150 mg/kg ou > 7,5 g) Nível sérico de paracetamol acima da linha de tratamento no nomograma de Rumack-Matthew Tempo de ingestão desconhecido com nível sérico > 10 mcg/mL Qualquer elevação de transaminases Presença de sintomas (náuseas, vômitos, dor abdominal) Ingestão com intenção suicida História clínica não confiável Critérios para UTI: Encefalopatia hepática Coagulopatia grave (INR > 3) Insuficiência hepática fulminante Insuficiência renal aguda Acidose metabólica refratária Níveis séricos > 900 mcg/mL Necessidade de hemodiálise ou avaliação para transplante hepático Tratamento: Medidas gerais: Estabilização ABC (vias aéreas, respiração, circulação) Acesso venoso calibroso Monitorização contínua de sinais vitais Oxigenoterapia se necessário Hidratação venosa com SF 0,9% Suporte de vômitos: Ondansetrona 4-8 mg EV Descontaminação gástrica: Carvão ativado 1 g/kg (máximo 50 g) VO ou SNG Indicado se ingestão há menos de 1-2 horas Contraindicado se rebaixamento do nível de consciência sem via aérea protegida Dose única (não fazer doses repetidas) Correção de hipoglicemia se presente Correção de distúrbios hidroeletrolíticos Antídoto/Tratamento específico: Nome: N-acetilcisteína (NAC) - Fluimucil® Apresentação: Solução oral 20% (200 mg/mL) - frasco 30 mL Solução IV 10% (100 mg/mL) - ampola 30 mL (3 g) Indicações: Ingestão há < 24h com critérios no nomograma de Rumack-Matthew Ingestão > 30 g em adulto Concentração sérica de paracetamol desconhecida com previsão de demora do resultado > 8h História clínica não confiável + paracetamol sérico > 10 mcg/mL ou transaminases elevadas Manifestações de disfunção hepática (encefalopatia, coagulopatia, acidose) Ingestão repetida supraterapêutica: paracetamol ≥ 20 mcg/mL ou elevação de transaminases Dose e administração: Via Oral (preferir se náuseas/vômitos ausentes): Dose de ataque: 140 mg/kg diluído em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja Manutenção: 70 mg/kg a cada 4 horas por 17 doses (total de 18 doses em 72 horas) Via Endovenosa (preferir se náuseas/vômitos, rebaixamento do sensório ou hepatotoxicidade): Dose de ataque: 150 mg/kg EV em 200 mL de SGI 5%, infundir em 60 minutos Segunda dose: 50 mg/kg EV em 500 mL de SGI 5%, infundir em 4 horas (12,5 mg/kg/h) Terceira dose: 100 mg/kg EV em 1000 mL de SGI 5%, infundir em 16 horas (6,25 mg/kg/h) Total: 300 mg/kg em 21 horas Crianças: mesmas doses por kg Diluição: Via oral: diluir em suco de laranja ou SGI 5% (1:3 ou 1:4) Via EV: diluir em SGI 5% conforme esquema acima Prescrição prática: Via Oral: N-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL diluídos em 200 mL de SGI 5% ou suco de laranja, administrar VO ou por SNG N-acetilcisteína 20% (200mg/mL) – Manutenção: ___ mL diluídos em 100 mL de SGI 5%, administrar VO ou por SNG de 4/4h por 17 doses Via Endovenosa: N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – Dose de ataque: ___ mL + SGI 5% 200 mL, infundir EV em 60 minutos N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 2ª dose: ___ mL + SGI 5% 500 mL, infundir EV em 4 horas N-acetilcisteína 10% (100mg/mL) – 3ª dose: ___ mL + SGI 5% 1000 mL, infundir EV em 16 horas Efeitos adversos do antídoto: Reações anafilactoides (mais comum com via EV): urticária, prurido, rash, broncoespasmo, hipotensão (ocorre em 10-20% dos pacientes) Náuseas e vômitos (mais comum via oral) Cefaleia Manejo de reação anafilactoide: interromper infusão, administrar anti-histamínico ± corticoide, reiniciar infusão em velocidade reduzida Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à N-acetilcisteína (relativa) Tratamento de suporte: Vitamina K 10 mg EV se coagulopatia Plasma fresco congelado ou concentrado de complexo protrombínico se sangramento ativo Correção de hipoglicemia: Glicose 50% 40-60 mL EV Hemodiálise: indicada se níveis séricos > 900 mcg/mL, acidose metabólica grave refratária, ou insuficiência hepática fulminante Transplante hepático: considerar se insuficiência hepática fulminante pelos critérios de King's College modificados Tempo de observação: Mínimo de 24 horas se dose potencialmente tóxica ingerida 48-72 horas se elevação de transaminases Prolongar observação se: Persistência de sintomas Elevação progressiva de transaminases Desenvolvimento de coagulopatia Alteração do nível de consciência Se ingestão de formulação de liberação prolongada: observação mínima 48h e duas dosagens séricas (4h e 8h após ingestão) Critérios de alta: Assintomático por pelo menos 24 horas Função hepática normal ou em melhora (AST e ALT < 50 UI/L ou em queda progressiva) Coagulograma normal Função renal normal Ausência de encefalopatia Nível sérico de paracetamol < 10 mcg/mL Tratamento completo com N-acetilcisteína se indicado Avaliação psiquiátrica se ingestão intencional Orientações sobre não uso de hepatotóxicos Acompanhamento ambulatorial agendado Observações importantes: Particularidades do manejo: A eficácia da N-acetilcisteína é máxima se iniciada nas primeiras 8 horas (diminui mortalidade em 21-28%) Benefício da N-acetilcisteína persiste mesmo após 24h da ingestão em pacientes com hepatotoxicidade O nomograma de Rumack-Matthew só é válido para ingestão aguda única nas últimas 24h Não aplicar nomograma em: ingestão crônica, ingestão repetida, tempo de ingestão desconhecido, ingestão > 24h Via EV preferível se: náuseas/vômitos, rebaixamento sensório, sinais de hepatotoxicidade Via oral tem eficácia semelhante mas maior incidência de vômitos Carvão ativado pode interferir na absorção de N-acetilcisteína oral (administrar com intervalo) Prognóstico: Excelente se tratamento precoce (< 8h) Mortalidade < 1% se tratamento adequado Recuperação completa em 5-7 dias na maioria dos casos sem hepatotoxicidade grave Complicações tardias a monitorar: Insuficiência hepática fulminante (pico em 72-96h) Insuficiência renal aguda Pancreatite Miocardite (rara) Encefalopatia hepática Interações relevantes: Indutores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina, rifampicina, isoniazida) aumentam risco de hepatotoxicidade Etanol: uso agudo tem efeito protetor (compete pela CYP2E1), uso crônico aumenta risco Inibidores da CYP2E1 (cimetidina) podem ter efeito protetor Ajustes em populações especiais: Gestantes: N-acetilcisteína categoria B - usar sem restrições, benefício supera risco Idosos: maior risco de hepatotoxicidade, ajustar dose pela massa corporal Insuficiência renal: não necessita ajuste de dose de N-acetilcisteína Insuficiência hepática prévia: maior risco de toxicidade, iniciar N-acetilcisteína precocemente Etilistas crônicos: dose tóxica menor (> 2 g/dia), maior suscetibilidade à hepatotoxicidade Critérios de King's College modificados para insuficiência hepática fulminante: pH arterial < 7,30 (após ressuscitação) OU INR > 6,5 (TP > 100 segundos) + Creatinina > 3,4 mg/dL + Encefalopatia grau III ou IV Presença de qualquer critério indica mau prognóstico e necessidade de avaliação para transplante hepático