Intoxicação por Raticidas Cumarínicos

Classe toxicológica: Anticoagulantes orais (inibidores da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K)

Nomes comerciais/Outros nomes: Ratol, Rato Lagarto, Mata Rato, D-Con, Maki. Princípios ativos: Warfarina (1ª geração), Brodifacoum, Bromadiolona, Difenacoum, Cumatetralil (2ª geração - superwarfarinas)

Dose tóxica:

• Adultos: Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: > 1-2 mg (qualquer ingestão intencional deve ser considerada potencialmente tóxica)
• Crianças: Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: ingestão acidental de pequenas quantidades (< 1 isca) geralmente não é tóxica
• Observações sobre variabilidade individual: Pacientes hepatopatas, em uso de medicações que interagem com anticoagulantes, desnutridos ou com deficiência de vitamina K apresentam maior sensibilidade. Superwarfarinas (2ª geração) são 100x mais potentes que warfarina e têm meia-vida muito prolongada (20-120 dias)

Quadro clínico:

• Sinais e sintomas iniciais (primeiras 24-48h):
  • Geralmente assintomático nas primeiras 24-72h
  • Período de latência até início da coagulopatia: 1-5 dias
  • Primeiros sintomas podem aparecer apenas após 2-3 dias
• Sinais e sintomas tardios (após 24-72h):
  • Manifestações hemorrágicas: epistaxe, gengivorragia, hematúria, melena, hematêmese
  • Equimoses e hematomas espontâneos ou após traumas mínimos
  • Hemorragia intracraniana (sintomas neurológicos)
  • Hemorragia retroperitoneal (dor abdominal/lombar, hipotensão)
  • Hemoptise, hemartrose
  • Sangramento prolongado de feridas
• Achados ao exame físico:
  • Palidez cutânea-mucosa
  • Petéquias, equimoses, hematomas
  • Sangramento ativo em mucosas
  • Sinais de hipovolemia se sangramento significativo
  • Déficits neurológicos focais se hemorragia intracraniana

Exames complementares indicados:

• Iniciais (na admissão):
  • Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito, plaquetas)
  • Coagulograma completo: TP/INR, TTPA
  • Tipagem sanguínea e prova cruzada
• Após 24h e 48h da exposição:
  • Novo TP/INR e TTPA
  • Hemograma de controle
• Se sangramento presente:
  • Ureia, creatinina, eletrólitos
  • Transaminases hepáticas
  • TC de crânio (se alteração neurológica ou trauma craniano)
  • Radiografia de tórax (se hemoptise)
  • TC de abdome (se dor abdominal/sangramento retroperitoneal)
• Timing: TP/INR começa a se alterar após 24-48h; pico de alteração em 48-72h. Controles seriados do TP/INR a cada 24-48h por pelo menos 3-5 dias

Critérios de internação:

• Ingestão intencional ou tentativa de autoextermínio (qualquer dose)
• Ingestão de superwarfarinas (brodifacoum, bromadiolona)
• Ingestão de dose significativa de warfarina (> 0,5 mg/kg)
• INR > 1,5 em qualquer momento
• Presença de sangramento ativo
• Crianças com ingestão não testemunhada ou duvidosa
• Internação em UTI se:
  • Sangramento ativo grave
  • Hemorragia intracraniana
  • Instabilidade hemodinâmica
  • INR > 5,0

Tratamento:

• Medidas gerais:

  • Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso, reposição volêmica se necessário)
  • Descontaminação gastrointestinal: carvão ativado 50g (adultos) ou 1g/kg (crianças) se < 2h da ingestão e paciente consciente
  • Proteção gástrica: inibidor de bomba de prótons
  • Suspender medicações que potencializam sangramento (AINEs, AAS)
  • Evitar procedimentos invasivos desnecessários e IM se coagulopatia presente

• Antídoto/Tratamento específico:

  • Nome: Vitamina K1 (Fitomenadiona)
  • Apresentação: Ampolas 10mg/mL (1mL), comprimidos 10mg
  • Indicações:
    • INR > 1,5
    • Sangramento ativo independente do INR
    • Ingestão de superwarfarinas (mesmo sem alteração laboratorial inicial)
  • Dose e administração:
    • Adultos com sangramento grave: 10mg EV lento (diluído em 50mL de SF0,9%) em 30 minutos, pode repetir a cada 12-24h conforme INR
    • Adultos sem sangramento (INR 1,5-3,0): 2,5-5mg VO ou EV
    • Adultos sem sangramento (INR 3,0-10): 5-10mg VO ou EV
    • Adultos sem sangramento (INR > 10): 10mg EV
    • Crianças: 0,5-1mg/kg (máximo 10mg) pela mesma via
    • Superwarfarinas: doses altas e prolongadas podem ser necessárias (25-125mg/dia por semanas a meses)
  • Diluição: 10mg (1 ampola) + 50mL de SF0,9%, infundir em 30 minutos
  • Prescrição prática:
    • Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + SF0,9% 50mL, EV em 30 minutos
    • Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg – 01 comprimido, VO, a cada 24h (ou conforme INR)
  • Efeitos adversos do antídoto:
    • Via EV: reação anafilática (rara), hipotensão, rubor facial, dispneia, dor torácica (infusão rápida)
    • Via IM: hematoma local (evitar se coagulopatia)
    • Via oral: melhor tolerada, mas ação mais lenta (4-24h)
  • Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida à vitamina K1

• Tratamento de suporte - Reposição de fatores de coagulação:

  • Complexo Protrombínico (CCP):

    • Indicação: sangramento grave ameaçador à vida ou INR muito elevado com risco de sangramento
    • Apresentação: 500UI/20mL ou 1000UI/40mL
    • Dose de acordo com INR:
      • INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
      • INR 2,0-3,5: 25-35 UI/kg
      • INR > 3,5: 40-50 UI/kg
    • Prescrição prática: Complexo Protrombínico 1000UI – calcular dose conforme peso e INR, diluir e administrar EV em 10-15 minutos
    • Reversão imediata do INR

  • Plasma Fresco Congelado (PFC):

    • Indicação: se CCP não disponível
    • Dose: 15-20 mL/kg ou 4 unidades em adultos
    • Prescrição prática: Plasma Fresco Congelado – 4 unidades (1000mL) EV, em 1 hora
    • Aumenta 20-30% os níveis dos fatores de coagulação

  • Concentrado de Hemácias:

    • Indicação: Hb < 7 g/dL ou < 8 g/dL se cardiopata/sangramento ativo
    • Dose: 10-20 mL/kg (230-300mL aumenta Hb em 1g/dL)
    • Prescrição prática: Concentrado de Hemácias – 01 unidade (300mL) EV em 60-120 minutos

Tempo de observação:

• Ingestão de warfarina (1ª geração):
  • Mínimo 48-72h com controles seriados de TP/INR
  • Se INR permanecer normal após 48-72h, pode receber alta
• Ingestão de superwarfarinas (2ª geração):
  • Mínimo 48-72h de observação inicial
  • Controles de INR podem ser necessários por semanas a meses
  • Seguimento ambulatorial semanal do INR por 4-6 semanas
• Condições que prolongam observação:
  • Qualquer elevação do INR
  • Ingestão de dose significativa ou quantidade desconhecida
  • Presença de sangramento
  • Comorbidades (hepatopatia, desnutrição, uso de medicações interagentes)

Critérios de alta:

• Ausência de sangramento ativo
• INR < 1,5 em duas medidas com intervalo de 24h (warfarina)
• Paciente assintomático e estável hemodinamicamente
• Hemoglobina estável
• Garantia de seguimento ambulatorial
• Não se aplica a ingestões intencionais até avaliação psiquiátrica
• Orientações pós-alta:
  • Retornar imediatamente se sangramento (qualquer sítio)
  • Seguimento ambulatorial com controle de INR:
    • Warfarina: semanal por 2-3 semanas
    • Superwarfarinas: semanal por 4-6 semanas, depois mensal por 3-6 meses
  • Prescrever vitamina K1 oral se indicado (superwarfarinas)
  • Evitar trauma, quedas, medicações que aumentem sangramento

Observações importantes:

• Particularidades do manejo:
  • Período de latência: coagulopatia não é imediata, desenvolve-se em 24-72h
  • Meia-vida prolongada: warfarina (36-42h), superwarfarinas (20-120 dias)
  • Mecanismo: inibição da epóxido redutase → impede regeneração de vitamina K → reduz síntese dos fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S
  • Fator VII (meia-vida 6h) diminui primeiro → aumento do TP/INR é o primeiro sinal
  • TTPA pode alterar posteriormente (fatores IX, II, X)
• Prognóstico:
  • Excelente se diagnóstico precoce e tratamento adequado
  • Mortalidade < 1% com tratamento apropriado
  • Maioria das ingestões acidentais em crianças (< 1 isca) não causa toxicidade
  • Superwarfarinas: recuperação completa, mas requerem tratamento prolongado
• Complicações tardias a monitorar:
  • Ressangramento após suspensão precoce de vitamina K
  • Hemorragia intracraniana tardia (pode ocorrer dias após exposição)
  • Síndrome compartimental por sangramento muscular
  • Anemia crônica por sangramento oculto
• Interações relevantes:
  • Potencializam efeito: antibióticos (diminuem flora intestinal produtora de vit K), AINEs, AAS, antifúngicos azólicos, amiodarona, omeprazol, álcool
  • Diminuem efeito: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, vitamina K em alimentos
• Ajustes em populações especiais:
  • Gestantes: Vitamina K é segura (categoria C); evitar warfarina (teratogênico). Avaliar risco-benefício em intoxicações
  • Idosos: maior sensibilidade aos anticoagulantes; doses menores de vitamina K podem ser suficientes
  • Insuficiência hepática: maior risco de coagulopatia; pode necessitar doses maiores de vitamina K e reposição de fatores
  • Insuficiência renal: clearance de anticoagulantes pode estar reduzido; monitorização mais prolongada