# Intoxicação por Raticidas Cumarínicos   **Classe toxicológica:** Anticoagulantes orais (inibidores da síntese de fatores de coagulação dependentes de vitamina K) **Nomes comerciais/Outros nomes:** Ratol, Rato Lagarto, Mata Rato, D-Con, Maki. Princípios ativos: Warfarina (1ª geração), Brodifacoum, Bromadiolona, Difenacoum, Cumatetralil (2ª geração - superwarfarinas) #### Dose tóxica: - **Adultos:** Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: > 1-2 mg (qualquer ingestão intencional deve ser considerada potencialmente tóxica) - **Crianças:** Warfarina: > 0,5 mg/kg; Superwarfarinas: ingestão acidental de pequenas quantidades (< 1 isca) geralmente não é tóxica - **Observações sobre variabilidade individual:** Pacientes hepatopatas, em uso de medicações que interagem com anticoagulantes, desnutridos ou com deficiência de vitamina K apresentam maior sensibilidade. Superwarfarinas (2ª geração) são 100x mais potentes que warfarina e têm meia-vida muito prolongada (20-120 dias) #### Quadro clínico: - **Sinais e sintomas iniciais (primeiras 24-48h):** - Geralmente assintomático nas primeiras 24-72h - Período de latência até início da coagulopatia: 1-5 dias - Primeiros sintomas podem aparecer apenas após 2-3 dias - **Sinais e sintomas tardios (após 24-72h):** - Manifestações hemorrágicas: epistaxe, gengivorragia, hematúria, melena, hematêmese - Equimoses e hematomas espontâneos ou após traumas mínimos - Hemorragia intracraniana (sintomas neurológicos) - Hemorragia retroperitoneal (dor abdominal/lombar, hipotensão) - Hemoptise, hemartrose - Sangramento prolongado de feridas - **Achados ao exame físico:** - Palidez cutânea-mucosa - Petéquias, equimoses, hematomas - Sangramento ativo em mucosas - Sinais de hipovolemia se sangramento significativo - Déficits neurológicos focais se hemorragia intracraniana #### Exames complementares indicados: - **Iniciais (na admissão):** - Hemograma completo (hemoglobina, hematócrito, plaquetas) - Coagulograma completo: TP/INR, TTPA - Tipagem sanguínea e prova cruzada - **Após 24h e 48h da exposição:** - Novo TP/INR e TTPA - Hemograma de controle - **Se sangramento presente:** - Ureia, creatinina, eletrólitos - Transaminases hepáticas - TC de crânio (se alteração neurológica ou trauma craniano) - Radiografia de tórax (se hemoptise) - TC de abdome (se dor abdominal/sangramento retroperitoneal) - **Timing:** TP/INR começa a se alterar após 24-48h; pico de alteração em 48-72h. Controles seriados do TP/INR a cada 24-48h por pelo menos 3-5 dias #### Critérios de internação: - Ingestão intencional ou tentativa de autoextermínio (qualquer dose) - Ingestão de superwarfarinas (brodifacoum, bromadiolona) - Ingestão de dose significativa de warfarina (> 0,5 mg/kg) - INR > 1,5 em qualquer momento - Presença de sangramento ativo - Crianças com ingestão não testemunhada ou duvidosa - **Internação em UTI se:** - Sangramento ativo grave - Hemorragia intracraniana - Instabilidade hemodinâmica - INR > 5,0 #### Tratamento: - **Medidas gerais:** - Estabilização hemodinâmica (acesso venoso calibroso, reposição volêmica se necessário) - Descontaminação gastrointestinal: carvão ativado 50g (adultos) ou 1g/kg (crianças) se < 2h da ingestão e paciente consciente - Proteção gástrica: inibidor de bomba de prótons - Suspender medicações que potencializam sangramento (AINEs, AAS) - Evitar procedimentos invasivos desnecessários e IM se coagulopatia presente - **Antídoto/Tratamento específico:** - **Nome:** Vitamina K1 (Fitomenadiona) - **Apresentação:** Ampolas 10mg/mL (1mL), comprimidos 10mg - **Indicações:** - INR > 1,5 - Sangramento ativo independente do INR - Ingestão de superwarfarinas (mesmo sem alteração laboratorial inicial) - **Dose e administração:** - **Adultos com sangramento grave:** 10mg EV lento (diluído em 50mL de SF0,9%) em 30 minutos, pode repetir a cada 12-24h conforme INR - **Adultos sem sangramento (INR 1,5-3,0):** 2,5-5mg VO ou EV - **Adultos sem sangramento (INR 3,0-10):** 5-10mg VO ou EV - **Adultos sem sangramento (INR > 10):** 10mg EV - **Crianças:** 0,5-1mg/kg (máximo 10mg) pela mesma via - **Superwarfarinas:** doses altas e prolongadas podem ser necessárias (25-125mg/dia por semanas a meses) - **Diluição:** 10mg (1 ampola) + 50mL de SF0,9%, infundir em 30 minutos - **Prescrição prática:** - `Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + SF0,9% 50mL, EV em 30 minutos` - `Vitamina K1 (Fitomenadiona) 10mg – 01 comprimido, VO, a cada 24h (ou conforme INR)` - **Efeitos adversos do antídoto:** - Via EV: reação anafilática (rara), hipotensão, rubor facial, dispneia, dor torácica (infusão rápida) - Via IM: hematoma local (evitar se coagulopatia) - Via oral: melhor tolerada, mas ação mais lenta (4-24h) - **Contraindicações:** Hipersensibilidade conhecida à vitamina K1 - **Tratamento de suporte - Reposição de fatores de coagulação:** - **Complexo Protrombínico (CCP):** - Indicação: sangramento grave ameaçador à vida ou INR muito elevado com risco de sangramento - Apresentação: 500UI/20mL ou 1000UI/40mL - Dose de acordo com INR: - INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg - INR 2,0-3,5: 25-35 UI/kg - INR > 3,5: 40-50 UI/kg - Prescrição prática: `Complexo Protrombínico 1000UI – calcular dose conforme peso e INR, diluir e administrar EV em 10-15 minutos` - Reversão imediata do INR - **Plasma Fresco Congelado (PFC):** - Indicação: se CCP não disponível - Dose: 15-20 mL/kg ou 4 unidades em adultos - Prescrição prática: `Plasma Fresco Congelado – 4 unidades (1000mL) EV, em 1 hora` - Aumenta 20-30% os níveis dos fatores de coagulação - **Concentrado de Hemácias:** - Indicação: Hb < 7 g/dL ou < 8 g/dL se cardiopata/sangramento ativo - Dose: 10-20 mL/kg (230-300mL aumenta Hb em 1g/dL) - Prescrição prática: `Concentrado de Hemácias – 01 unidade (300mL) EV em 60-120 minutos` #### Tempo de observação: - **Ingestão de warfarina (1ª geração):** - Mínimo 48-72h com controles seriados de TP/INR - Se INR permanecer normal após 48-72h, pode receber alta - **Ingestão de superwarfarinas (2ª geração):** - Mínimo 48-72h de observação inicial - Controles de INR podem ser necessários por semanas a meses - Seguimento ambulatorial semanal do INR por 4-6 semanas - **Condições que prolongam observação:** - Qualquer elevação do INR - Ingestão de dose significativa ou quantidade desconhecida - Presença de sangramento - Comorbidades (hepatopatia, desnutrição, uso de medicações interagentes) #### Critérios de alta: - Ausência de sangramento ativo - INR < 1,5 em duas medidas com intervalo de 24h (warfarina) - Paciente assintomático e estável hemodinamicamente - Hemoglobina estável - Garantia de seguimento ambulatorial - Não se aplica a ingestões intencionais até avaliação psiquiátrica - **Orientações pós-alta:** - Retornar imediatamente se sangramento (qualquer sítio) - Seguimento ambulatorial com controle de INR: - Warfarina: semanal por 2-3 semanas - Superwarfarinas: semanal por 4-6 semanas, depois mensal por 3-6 meses - Prescrever vitamina K1 oral se indicado (superwarfarinas) - Evitar trauma, quedas, medicações que aumentem sangramento #### Observações importantes: - **Particularidades do manejo:** - Período de latência: coagulopatia não é imediata, desenvolve-se em 24-72h - Meia-vida prolongada: warfarina (36-42h), superwarfarinas (20-120 dias) - Mecanismo: inibição da epóxido redutase → impede regeneração de vitamina K → reduz síntese dos fatores II, VII, IX, X e proteínas C e S - Fator VII (meia-vida 6h) diminui primeiro → aumento do TP/INR é o primeiro sinal - TTPA pode alterar posteriormente (fatores IX, II, X) - **Prognóstico:** - Excelente se diagnóstico precoce e tratamento adequado - Mortalidade < 1% com tratamento apropriado - Maioria das ingestões acidentais em crianças (< 1 isca) não causa toxicidade - Superwarfarinas: recuperação completa, mas requerem tratamento prolongado - **Complicações tardias a monitorar:** - Ressangramento após suspensão precoce de vitamina K - Hemorragia intracraniana tardia (pode ocorrer dias após exposição) - Síndrome compartimental por sangramento muscular - Anemia crônica por sangramento oculto - **Interações relevantes:** - Potencializam efeito: antibióticos (diminuem flora intestinal produtora de vit K), AINEs, AAS, antifúngicos azólicos, amiodarona, omeprazol, álcool - Diminuem efeito: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, vitamina K em alimentos - **Ajustes em populações especiais:** - **Gestantes:** Vitamina K é segura (categoria C); evitar warfarina (teratogênico). Avaliar risco-benefício em intoxicações - **Idosos:** maior sensibilidade aos anticoagulantes; doses menores de vitamina K podem ser suficientes - **Insuficiência hepática:** maior risco de coagulopatia; pode necessitar doses maiores de vitamina K e reposição de fatores - **Insuficiência renal:** clearance de anticoagulantes pode estar reduzido; monitorização mais prolongada ---