# Doenças Metabólicas # Hipoglicemia # HIPOGLICEMIA - GUIA DE PRESCRIÇÃO E MANEJO Guia prático para tratamento de hipoglicemia no pronto-socorro: abordagem inicial, prescrições para PS e alta, orientações ao paciente e CID-10. **Paciente típico:** Paciente diabético em uso de insulina ou glibenclamida, com sudorese, tremores, taquicardia, confusão mental ou alteração do nível de consciência.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente diabético tipo ❓ (1 ou 2), em uso de ❓ (insulina/hipoglicemiante oral), refere quadro de sudorese intensa, tremores, palpitações e taquicardia há ❓ minutos/horas. Refere ter aplicado insulina há ❓ horas e não se alimentou adequadamente. Nega dor torácica, dispneia, febre. Relata episódio de hipoglicemia prévia há ❓ dias. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG, taqui/sudoreico, descorado ❓/4+, hidratado, eupneico em ar ambiente. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicárdico) | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% (AA) | HGT: ❓ mg/dL (< 70 mg/dL) Neurológico: Glasgow ❓, confuso/sonolento/torporoso (conforme gravidade), sem sinais de localização. CV: Taquicárdico, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. Respiratório: MVF sem RA. Abdome: Plano, RHA+, flácido, indolor à palpação. # HD - Hipoglicemia ❓ (leve/grave) em paciente diabético # Conduta - Glicemia capilar imediata - Se DX < 70 mg/dL e paciente consciente/capaz de deglutir: oferecer 15g de carboidrato VO - Se DX < 54 mg/dL ou paciente incapaz de deglutir: Glicose 50% 40 mL EV em bolus - Manter SG 5% 100 mL/h até estabilização - Monitorizar HGT de 15/15 min até normalização - Após reversão (DX > 70 mg/dL), oferecer lanche - Investigar causa: dose excessiva de insulina/hipoglicemiante, jejum prolongado, atividade física intensa - Observação por no mínimo 2 horas antes da alta - Alta com orientações sobre prevenção de novos episódios ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # HIPOGLICEMIA GRAVE (DX < 54 MG/DL OU INCAPAZ DE DEGLUTIR) 01. Glicose 50% (5g/10mL) – administrar 40 mL (04 ampolas), via EV, em bolus, agora 02. SG 5% 500 mL – administrar via EV a 100 mL/h (33 gts/min), até estabilidade clínica 03. Monitorizar glicemia capilar de 15/15 minutos # SE PACIENTE ALCOOLISTA, DESNUTRIDO OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE TIAMINA 04. Tiamina 100mg/1mL – administrar 300mg (03 ampolas) + 100 mL SF 0,9%, via EV lento, agora 05. Tiamina 100mg/1mL – administrar 100mg (01 ampola) + 100 mL SF 0,9%, via EV, de 8/8h # SE SEM ACESSO VENOSO DISPONÍVEL Glucagon 1mg/1mL – administrar 01 a 02 mL (1 a 2 mg), via IM, dose única, agora # APÓS REVERSÃO (DX > 70 MG/DL) Oferecer lanche (carboidrato complexo + proteína) Manter observação por no mínimo 2 horas ``` ##### Para casa: ``` 01. Dextrosol 15g (ou similar) ––––––––––– 10 envelopes Dissolver 01 envelope em 100 mL de água e tomar imediatamente se apresentar sintomas de hipoglicemia (sudorese, tremores, palpitações). Repetir após 15 minutos se sintomas persistirem e procurar atendimento médico. # ORIENTAÇÕES - Sempre carregar fonte de carboidrato de rápida absorção (balas, sachês de açúcar, gel de glicose) - Alimentar-se regularmente a cada 3-4 horas - Ajustar dose de insulina/hipoglicemiante com endocrinologista - Monitorizar HGT regularmente, especialmente antes de dirigir ou atividades físicas - Usar pulseira de identificação de diabético ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **TODOS os pacientes com alteração do nível de consciência devem ter hipoglicemia descartada imediatamente com HGT** - Classificar gravidade: Leve (DX < 70 mg/dL) vs Grave (DX < 54 mg/dL) - Avaliar capacidade de deglutição antes de oferecer carboidrato oral - Obter acesso venoso imediatamente se hipoglicemia grave ou incapaz de deglutir - Investigar causa: dose excessiva de medicação, jejum, exercício, álcool, insuficiência renal - **SINAIS DE ALARME:** Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13), convulsões, déficit neurológico focal, instabilidade hemodinâmica - Em pacientes alcoolistas, desnutridos ou com suspeita de deficiência de tiamina: **SEMPRE administrar tiamina ANTES da glicose** para prevenir encefalopatia de Wernicke - Monitorização rigorosa da glicemia: de 15/15 min até estabilização, depois de 1/1h - **ATENÇÃO:** Glicose 50% é extremamente lábil - eleva rapidamente a HGT mas também é consumida rapidamente - **NÃO dar alta imediatamente após administração da glicose** - observar por no mínimo 2 horas - Após reversão, oferecer lanche com carboidrato complexo (pão, biscoito) + proteína antes da alta   - **GLICOSE HIPERTÔNICA** - **Prescrição prática:** - `Glicose 50% (5g/10mL) – 40 mL (04 ampolas), EV, em bolus, agora` - `SG 5% 500 mL – 100 mL/h (33 gts/min), EV, até estabilidade clínica (DX > 100 mg/dL)` - **Alternativas:** - `Glicose 25% – 80 mL (08 ampolas de 10 mL), EV, em bolus` - `SG 10% 500 mL – 100 mL/h, EV (se necessário manter glicemia mais elevada)` - **Indicações:** - Hipoglicemia grave (DX < 54 mg/dL) - Hipoglicemia com incapacidade de deglutição - Rebaixamento do nível de consciência por hipoglicemia - **Apresentações:** - Glicose 50%: ampola 10 mL (5g de glicose) - Glicose 25%: ampola 10 mL (2,5g de glicose) - SG 5%: frasco 500 mL - SG 10%: frasco 500 mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Dose: 0,5 a 1,0 g/kg de glicose (adulto: geralmente 20-40g = 40-80 mL de glicose 50%) - Administrar em bolus rápido (push) na hipoglicemia sintomática - **ATENÇÃO:** Em pacientes alcoolistas/desnutridos, administrar tiamina 300mg EV ANTES da glicose - Risco de flebite se extravasamento - usar veia calibrosa - Repetir dose se não houver resposta em 10-15 minutos - Manter hidratação com SG 5% para prevenir nova queda da glicemia - Monitorizar HGT de 15/15 min inicialmente, depois de 1/1h - Evitar hiperglicemia de rebote (meta: 100-180 mg/dL) - Investigar e tratar causa da hipoglicemia - Não dar alta logo após reversão - observar por 2-4 horas   - **GLUCAGON** - **Prescrição prática:** - `Glucagon 1mg/1mL – 01 a 02 mL (1 a 2 mg), IM, dose única, agora` - Aplicar preferencialmente na região deltóide ou vasto lateral da coxa - **Alternativas:** - `Glucagon 1mg – via subcutânea (menos eficaz que IM)` - **Indicações:** - Hipoglicemia grave sem acesso venoso disponível - Emergência pré-hospitalar - Paciente inconsciente sem possibilidade de administração EV imediata - **Apresentações:** - Frasco-ampola com pó liofilizado 1mg + diluente 1mL - Caneta de glucagon 1mg (apresentações mais recentes) - **Via(s):** 💉 IM | 💉 SC - **Cuidados:** - Dose adulto: 1 mg IM - Dose pediátrica: < 20kg = 0,5mg | > 20kg = 1mg - Início de ação em 5-15 minutos - **NÃO repetir a dose** - se não houver resposta, obter acesso venoso - Após resposta, oferecer carboidrato oral assim que paciente estiver consciente - Pode causar náuseas e vômitos - posicionar paciente em decúbito lateral - Menos eficaz em alcoolistas (depleção de glicogênio hepático) - Menos eficaz em hipoglicemias prolongadas ou por insulina de ação prolongada - Contraindicado em feocromocitoma - Necessário reconstituir o pó imediatamente antes do uso - Monitorizar HGT após administração   - **TIAMINA (VITAMINA B1)** - **Prescrição prática:** - `Tiamina 100mg/1mL – 300mg (03 ampolas) + 100 mL SF 0,9%, EV lento em 30 min, agora (dose de ataque)` - `Tiamina 100mg/1mL – 100mg (01 ampola) + 100 mL SF 0,9%, EV, de 8/8h (manutenção)` - **ALTERNATIVA:** `Tiamina 100mg/1mL – 300mg (03 ampolas), IM, dose única, agora` - **Indicações:** - Paciente alcoolista com hipoglicemia - Desnutrição grave - Suspeita de deficiência de tiamina - Prevenção de encefalopatia de Wernicke - **Apresentações:** - Ampola 100mg/1mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - **SEMPRE administrar ANTES da glicose** em pacientes de risco (alcoolistas, desnutridos) - A administração de glicose sem tiamina pode precipitar/piorar encefalopatia de Wernicke - Dose de ataque: 300mg EV/IM - Manutenção: 100mg EV/IM de 8/8h por 3-5 dias, depois VO - Infusão EV deve ser lenta (risco de reação anafilática se muito rápida) - Monitorizar sinais de reação alérgica durante infusão - Pode ser administrada IM se via EV não disponível   - **CARBOIDRATOS ORAIS (se hipoglicemia leve e capaz de deglutir)** - **Prescrição prática:** - `Oferecer 15g de carboidrato de rápida absorção VO, agora` - Opções: 1 colher de sopa rasa de açúcar ou mel | 150 mL de refrigerante comum | 150-200 mL de suco de laranja natural | 3 balas de caramelo | 3 sachês de 5g de açúcar diluídos em água - `Repetir dose após 15 minutos se HGT persistir < 70 mg/dL` - `Após reversão, oferecer lanche: 1 sanduíche ou biscoito + leite/iogurte` - **Indicações:** - Hipoglicemia leve (DX < 70 mg/dL mas > 54 mg/dL) - Paciente consciente e capaz de deglutir - Sem náuseas ou vômitos - **Apresentações:** - Açúcar, mel, refrigerantes, sucos, balas, gel de glicose - Dextrosol 15g (sachê) - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Regra dos 15: oferecer 15g de carboidrato, aguardar 15 minutos, repetir se necessário - Após resposta inicial, oferecer carboidrato complexo + proteína (pão com queijo, biscoito com leite) - Monitorizar HGT a cada 15 minutos até estabilização - Se não houver melhora após 2-3 doses ou piora do nível de consciência: via EV - **NUNCA oferecer líquidos VO se paciente sonolento ou com risco de aspiração**   #### 🏠 **PARA CASA** - **GEL DE GLICOSE / DEXTROSE** - **Prescrição:** `Dextrosol 15g (ou gel de glicose) – usar 01 envelope/tubo VO ao primeiro sinal de hipoglicemia` - **Indicações:** Tratamento de hipoglicemia leve em casa, antes de procurar atendimento - **Apresentações:** Sachês de 15g, tubos de gel de glicose 15-20g - **Posologia:** 15g (01 unidade) VO, repetir após 15 minutos se sintomas persistirem - **Cuidados:** - Orientar paciente a SEMPRE carregar consigo - Se sintomas não melhorarem após 2 doses (30 minutos), procurar atendimento médico imediatamente - Após reversão, fazer refeição leve - **Alternativa(s):** - `Balas, sachês de açúcar, refrigerante comum, suco de laranja (sempre disponível em casa)`   - **AJUSTE DE HIPOGLICEMIANTE/INSULINA** - Paciente deve retornar ao endocrinologista para ajuste de medicação - Se uso de glibenclamida: considerar troca por medicação mais segura (ex: gliclazida, glipizida) - Se hipoglicemias frequentes com insulina: revisar esquema, doses e horários - Considerar uso de insulinas de ação mais previsível (análogos)   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **RETORNAR IMEDIATAMENTE se apresentar:** Confusão mental, sonolência, convulsões, incapacidade de reverter hipoglicemia com açúcar em casa após 15-30 minutos, hipoglicemias recorrentes (mais de 2x/semana) - **Prevenção de novos episódios:** - Alimentar-se regularmente a cada 3-4 horas, não pular refeições - Sempre fazer lanche antes de atividade física intensa - Reduzir dose de insulina/hipoglicemiante se atividade física não habitual (orientar com endocrinologista) - Evitar jejum prolongado - Monitorizar glicemia antes de dirigir, atividades físicas, antes de dormir - **SEMPRE carregar fonte de carboidrato rápido:** balas, sachês de açúcar, gel de glicose - **Sinais de hipoglicemia:** Sudorese, tremores, palpitações, fome intensa, ansiedade, confusão, sonolência, tontura - **Ao sentir sintomas:** Verificar HGT se possível | Ingerir 15g de carboidrato imediatamente | Sentar ou deitar para evitar quedas | Repetir após 15 minutos se necessário - **Orientar familiares:** Como reconhecer hipoglicemia | Como administrar açúcar/gel de glicose | Quando chamar ajuda (se paciente inconsciente, convulsionando ou não melhorar) - Usar pulseira ou colar de identificação de diabético - **Álcool:** Evitar consumo em jejum (aumenta risco de hipoglicemia) | Se consumir, fazer junto com alimentação - Retornar ao endocrinologista em ❓ dias para ajuste de medicação - Não dirigir ou operar máquinas se HGT < 90 mg/dL - **Hipoglicemia noturna:** Se acordar suando ou com pesadelos, verificar HGT | Fazer lanche antes de dormir | Considerar redução de insulina noturna com endócrino   #### 🔎 **CID-10:** - **E16.0**: Hipoglicemia induzida por droga sem coma - **E16.1**: Outra hipoglicemia - **E16.2**: Hipoglicemia não especificada - **E15**: Coma hipoglicêmico não-diabético - **E11.6**: Diabetes mellitus tipo 2 com complicações não especificadas (quando hipoglicemia em diabético) # Hiperglicemia # HIPERGLICEMIA Guia prático para manejo de hiperglicemia no pronto-socorro: hidratação, insulinoterapia, correção eletrolítica. Aborda desde hiperglicemia simples até cetoacidose diabética e estado hiperosmolar. **Paciente típico:** Paciente diabético, 45-65 anos, com glicemia >250mg/dL, poliúria, polidipsia, fadiga. Pode apresentar desde hiperglicemia isolada até quadros graves como cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia) ou estado hiperosmolar (rebaixamento do nível de consciência, desidratação grave).   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente diabético, apresenta quadro de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a fadiga, perda ponderal de ❓ kg e visão turva. Relata falta de adesão ao tratamento medicamentoso há ❓ semanas. Nega febre, dor torácica ou dispneia. Em casos graves: náuseas, vômitos há ❓ dias, dor abdominal difusa, confusão mental. Comorbidades: DM tipo ❓ há ❓ anos, HAS. Medicações em uso: ❓ (insulina/hipoglicemiante oral). Alergias: nega. # Exame físico REG/BEG, desidratado (+/++/+++), mucosas secas, turgor cutâneo diminuído. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicardia comum) | FR: ❓ irpm (taquipneia se CAD) | Tax: ❓°C | Sat O2: ❓% | HGT: ❓ mg/dL (geralmente >250mg/dL). Hálito cetônico (se CAD). Respiração de Kussmaul (se acidose metabólica grave). ACV: bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abd: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+. Neuro: consciente e orientado (ou confuso/sonolento se grave), Glasgow ❓, sem déficits focais. # HD - Hiperglicemia (especificar: leve/moderada/grave) - Cetoacidose diabética (se pH <7,3, HCO3 <18, cetose) - Estado hiperglicêmico hiperosmolar (se osmolaridade >320, sem cetose significativa) - Diabetes mellitus descompensado # Conduta - Classificação de risco: avaliar se CAD/EHH (AMARELO/VERMELHO) ou hiperglicemia simples (VERDE/AMARELO) - Acesso venoso calibroso - Coleta de exames: gasometria arterial, hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Cl), glicemia, EAS, Rx tórax - Hidratação venosa vigorosa (SF 0,9%) - Insulinoterapia se indicado (glicemia >250mg/dL com sintomas ou CAD/EHH) - Correção de distúrbios eletrolíticos (principalmente potássio) - Investigar e tratar fator desencadeante (infecção, IAM, AVC, não adesão) - Monitorização contínua e HGT 1/1h - Internação hospitalar se CAD/EHH ou descompensação grave - Alta com ajuste de tratamento ambulatorial se hiperglicemia leve e paciente estável ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: **CENÁRIO 1: Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH** ``` 01. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL, EV, em 1 hora 02. Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única 03. Glicemia capilar 1/1h – reavaliar necessidade de nova dose # Orientações - Reavaliar após 2-4 horas - Se HGT persistir >250mg/dL: considerar nova dose de insulina ou internação - Investigar fator desencadeante ``` **CENÁRIO 2: Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar** ``` 01. Dieta oral ZERO 02. Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora 03. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV – iniciar após item 2 04. Monitorização contínua 05. Glicemia capilar de 1/1h # Aguardar exames laboratoriais para ajuste de prescrição # Após resultados laboratoriais: 06. Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99mL = 100mL Infundir 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão contínua (paciente 70kg = 7mL/h) 07. Reposição de potássio (se K entre 3,3-5,0 mEq/L): KCl 19,1% 10mL em SF 0,9% 1000mL, EV, em 2 horas 08. Bicarbonato de sódio 8,4% (SE pH <7,0): - pH entre 6,9-7,0: HCO3 8,4% 50mL + AD 500mL, EV, em 4h - pH <6,9: HCO3 8,4% 100mL + AD 500mL, EV, em 4h # Ajustes conforme HGT: - Queda >75 mg/dL/h: reduzir insulina pela metade - Queda <50 mg/dL/h: dobrar velocidade de infusão - HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% concomitante, reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h # Internação em UTI ou enfermaria ``` ##### Para casa: **OBSERVAÇÃO:** Hiperglicemia grave (CAD/EHH) requer internação. Alta apenas para casos leves/moderados estáveis. ``` 01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– 01 frasco-ampola Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã e ❓ UI à noite (ajustar dose conforme orientação) Uso contínuo 02. Metformina 850mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia, às refeições Uso contínuo OU Glibenclamida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café Uso contínuo 03. Orientações sobre dieta, atividade física e adesão ao tratamento ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **Classificação de risco:** Hiperglicemia >600mg/dL, sinais de CAD/EHH, alteração do nível de consciência = VERMELHO. Hiperglicemia 250-600mg/dL sintomática = AMARELO. Hiperglicemia assintomática <400mg/dL = VERDE - **Avaliar gravidade:** Diferenciar hiperglicemia simples de CAD (pH <7,3, cetonemia/cetonúria, HCO3 <18) ou EHH (osmolaridade >320, sem cetose) - **Exames obrigatórios para CAD/EHH:** Gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, glicemia sérica, hemograma, EAS, Rx tórax - **Hidratação precoce:** Iniciar SF 0,9% 15-20 mL/kg na primeira hora (1000-1500mL). Não aguardar resultados para hidratar - **NÃO administrar insulina no PS para descompensação crônica assintomática:** Encaminhar para APS - **Sinais de alarme:** Rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquipneia com respiração de Kussmaul, vômitos persistentes, dor abdominal intensa, temperatura <35°C ou >38°C - **Investigar fator desencadeante:** Infecção (ITU, pneumonia), IAM, AVC, pancreatite, uso de corticoides, não adesão ao tratamento   - **HIDRATAÇÃO VENOSA** - **Prescrição prática:** - `Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora (fase inicial)` - `Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV (após expansão inicial)` - `Ajustar para NaCl 0,45% (SF 0,9% 250mL + água destilada 250mL) se Na corrigido* >150 mEq/L` - **Indicações:** - Reposição volêmica em todos os casos de hiperglicemia sintomática - Correção de desidratação e hiperosmolaridade - Essencial antes de iniciar insulinoterapia - **Cuidados:** - *Na corrigido = Na medido + 0,016 × (glicose - 100) - Volume total nas primeiras 48h: ~100 mL/kg - Reduzir velocidade se paciente cardiopata ou com sinais de hipervolemia - Monitorizar débito urinário - Quando HGT atingir 200-250mg/dL: adicionar SG 5% concomitante ao SF 0,9% para prevenir hipoglicemia   - **INSULINOTERAPIA – INFUSÃO CONTÍNUA (BIC)** - **Prescrição prática:** - `Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99 mL = 100mL (1 UI/mL)` - `Infundir em bomba: 0,1 UI/kg/h (paciente 70kg = 7 mL/h)` - `Glicemia capilar de 1/1h` - **Alternativas:** - `Insulina Regular 0,1 UI/kg/h, IM ou SC (se não houver bomba)` - `Bolus inicial: 0,1 UI/kg, EV, seguido de infusão contínua (opcional)` - **Indicações:** - Cetoacidose diabética - Estado hiperglicêmico hiperosmolar - Hiperglicemia grave refratária (>400mg/dL com sintomas) - **Apresentações:** - Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL - **Via(s):** 💉 EV (BIC) | 💉 IM | 💉 SC - **Cuidados:** - **ALVO:** Redução de 50-75 mg/dL/h - **Se queda >75 mg/dL/h:** Reduzir infusão pela metade (risco de edema cerebral) - **Se queda <50 mg/dL/h:** Dobrar velocidade de infusão - Trocar solução de insulina a cada 6 horas (perda de eficácia) - Quando HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% e reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h - **Suspender BIC quando:** pH >7,3 E HCO3 >18 E glicemia <200mg/dL - **Antes de suspender insulina EV:** Aplicar 10 UI de insulina regular SC e aguardar 1-2h   - **INSULINOTERAPIA – BOLUS SUBCUTÂNEO** - **Prescrição prática:** - `Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única` - `Reavaliar HGT em 2-4 horas` - **Indicações:** - Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH - Ajuste glicêmico em pacientes diabéticos hospitalizados - **Apresentações:** - Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL ou caneta - **Via(s):** 💉 SC - **Cuidados:** - Não usar em emergências hiperglicêmicas graves (preferir via EV) - Escala de correção (sliding scale): - 180-200 mg/dL: 2 UI - 201-250 mg/dL: 4 UI - 251-300 mg/dL: 6 UI - 301-350 mg/dL: 8 UI - 351-400 mg/dL: 10 UI - >400 mg/dL: 12 UI e avisar médico - Evitar aplicação em locais com má perfusão   - **REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO** - **Prescrição prática:** - `Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas` - `OU KCl 10% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas` - **Indicações:** - K sérico entre 3,3-5,0 mEq/L durante tratamento de CAD/EHH - Prevenir hipocalemia induzida por insulinoterapia - **Apresentações:** - KCl 19,1% (2,56 mEq/mL) – ampola 10mL - KCl 10% (1,34 mEq/mL) – ampola 10mL ou 20mL - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído) - **Cuidados:** - **NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L:** Risco de arritmias fatais. Repor K primeiro - **NÃO repor K se K >5,0 mEq/L:** Risco de hipercalemia - **Velocidade máxima:** 10-20 mEq/h (em veia periférica), até 40 mEq/h (em veia central sob monitorização) - Monitorar K sérico a cada 2-4h - Fosfato de potássio: considerar se hipofosfatemia <1,0 mg/dL (20-30 mEq/L) - Nunca fazer EV direto (push)   - **BICARBONATO DE SÓDIO** - **Prescrição prática:** - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 50 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH 6,9-7,0)` - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 100 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH <6,9)` - **Indicações:** - Acidose metabólica grave com pH <7,0 na CAD - **Apresentações:** - Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) – ampola 10mL ou frasco 250mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **Uso controverso:** Não há benefício comprovado e pode aumentar risco de hipocalemia e edema cerebral - Indicar apenas se pH <7,0 após hidratação adequada - Repor potássio concomitantemente - Monitorar gasometria arterial a cada 2 horas - Suspender quando pH >7,0   - **ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)** - **Prescrição prática:** - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos` - `OU Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única` - **Alternativas:** - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos` - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento` - **Indicações:** - Náuseas e vômitos na CAD - **Apresentações:** - Bromoprida 10mg – ampola 2mL - Ondansetrona 8mg – ampola 4mL - Metoclopramida 10mg – ampola 2mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Evitar metoclopramida em <18 anos (risco de distonia) - Bromoprida: evitar se doença de Parkinson - Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia   #### 🏠 **PARA CASA** **IMPORTANTE:** Alta domiciliar APENAS para hiperglicemia leve/moderada estabilizada. Casos de CAD/EHH necessitam internação. - **INSULINA NPH (se indicado ajuste ou início de insulinização)** - **Prescrição:** `Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã (ao acordar) e ❓ UI à noite (ao deitar), todos os dias. Uso contínuo.` - **Indicações:** DM tipo 1, DM tipo 2 descompensado refratário a hipoglicemiantes orais, gestantes - **Apresentações:** Frasco-ampola 10mL (100 UI/mL), caneta 3mL - **Posologia:** - Dose inicial: 0,3-0,5 UI/kg/dia, dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite - Ajustar conforme HGT capilar domiciliar - **Cuidados:** - Conservar em geladeira (2-8°C) - Caneta em uso: até 28 dias em temperatura ambiente - Rodízio de locais de aplicação - Homogeneizar suavemente antes de aplicar (não agitar) - Risco de hipoglicemia: orientar reconhecimento de sinais (tremor, sudorese, palpitação, confusão) - **Alternativa(s):** - `Insulina Regular 100 UI/mL – aplicar antes das principais refeições` - `Insulina Glargina 100 UI/mL – 1x/dia, horário fixo (análogo de longa duração)`   - **HIPOGLICEMIANTE ORAL – METFORMINA** - **Prescrição:** `Metformina 850mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia (café, almoço e jantar). Uso contínuo.` - **Indicações:** DM tipo 2, primeira escolha para tratamento oral - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 850mg, 1000mg - **Posologia:** - Dose inicial: 500-850mg 1-2x/dia - Dose máxima: 2550mg/dia (dividida em 3 tomadas) - Aumentar dose gradualmente para reduzir efeitos gastrointestinais - **Cuidados:** - Tomar às refeições - Contraindicações: insuficiência renal (ClCr <30 mL/min), insuficiência hepática, IC descompensada - Suspender 48h antes de exames com contraste iodado - Efeitos adversos: diarreia, náuseas (melhoram com uso contínuo) - Risco de acidose láctica (raro) - **Alternativa(s):** - `Glibenclamida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café (sulfonilureia – maior risco de hipoglicemia)` - `Glicazida 30mg – 01 comprimido, VO, 1-2x/dia, antes das refeições`   - **HIPOGLICEMIANTE ORAL – SULFONILUREIA** - **Prescrição:** `Glibenclamida 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, 30 minutos antes do café. Uso contínuo.` - **Indicações:** DM tipo 2, quando metformina insuficiente ou contraindicada - **Apresentações:** Comprimidos 5mg - **Posologia:** - Dose inicial: 2,5-5mg pela manhã - Dose máxima: 20mg/dia (dividida em 2 tomadas) - **Cuidados:** - Tomar 30 minutos antes das refeições - **Alto risco de hipoglicemia:** Especialmente em idosos e insuficiência renal - Evitar em idosos >65 anos (preferir glicazida) - Contraindicações: DM tipo 1, gestação, insuficiência renal grave - Ganho de peso - **Alternativa(s):** - `Glicazida 30mg MR – 01 comprimido, VO, 1x/dia (menor risco de hipoglicemia que glibenclamida)`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Sinais de alarme – retornar imediatamente:** - Glicemia persistentemente >400mg/dL mesmo tomando medicação - Náuseas e vômitos persistentes - Dor abdominal intensa - Respiração rápida e profunda - Confusão mental, sonolência excessiva - Desidratação grave (boca seca, urina escura e pouco volume) - Sinais de hipoglicemia: tremor, suor frio, palpitação, confusão mental, fome intensa - **Adesão ao tratamento:** - Tomar medicações regularmente nos horários prescritos - Nunca interromper insulina ou hipoglicemiantes sem orientação médica - Ter em casa fonte de glicose rápida (suco, mel, balas) para hipoglicemia - **Monitorização domiciliar:** - Medir glicemia capilar: jejum e 2h após refeições principais - Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial <180 mg/dL - Anotar valores em diário para mostrar no retorno - **Dieta:** - Evitar açúcar refinado, doces, refrigerantes, sucos industrializados - Preferir carboidratos complexos (integrais), frutas com moderação - Fracionar alimentação: 5-6 refeições pequenas/dia - Aumentar consumo de fibras, vegetais - Hidratação: mínimo 2 litros de água/dia - **Atividade física:** - Exercícios regulares: 150 min/semana (caminhada, natação) - Monitorar glicemia antes e depois do exercício - Evitar exercício se HGT >250mg/dL com cetose - **Retorno:** - Consulta com endocrinologista ou APS em até 7-15 dias para ajuste de tratamento - Levar diário glicêmico, receitas e exames - **Educação:** - Aprender reconhecer sinais de hiper e hipoglicemia - Cuidados com os pés (inspeção diária, calçados adequados) - Vacinação em dia (influenza, pneumococo)   #### 🔎 **CID-10:** - **E11.0**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com coma - **E11.1**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com cetoacidose - **E11.6**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com outras complicações especificadas - **E10.1**: Diabetes mellitus insulinodependente - com cetoacidose - **R73.9**: Hiperglicemia não especificada # Cirrose Hepática Agudizada Guia prático para manejo da cirrose hepática descompensada com ascite, encefalopatia e peritonite bacteriana espontânea no pronto-socorro. **Paciente típico:** Paciente cirrótico, 55-65 anos, etilista crônico, com ascite volumosa, edema de membros inferiores, confusão mental leve a moderada, pode apresentar febre e dor abdominal difusa.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
Prescrição padrão para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` 01. Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h 02. Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV 03. Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO 04. Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h 05. Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV (se paracentese > 5L) ``` ##### Para casa: ``` 01. Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias 02. Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias 03. Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias 04. Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Paracentese diagnóstica obrigatória em caso de ascite nova ou sinais de infecção - Avaliar necessidade de paracentese de alívio se desconforto respiratório - Monitorizar função renal, eletrólitos e coagulograma - Pesagem diária para controle da diurese - Restrição de sódio < 2g/dia (88 mEq/dia)   - **CEFTRIAXONA** (Rocefim®) - **Prescrição:** - `Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h` - **Indicações:** Profilaxia/tratamento de PBE, cobertura de infecções gram-negativas - **Apresentações:** Ampola 1g | Frasco-ampola 1g - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Manter por 7 dias na suspeita de PBE - Monitorizar função renal - **Alternativa(s):** - `Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV, de 12/12h` - `Norfloxacino 400mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`   - **FUROSEMIDA** (Lasix®) - **Prescrição:** - `Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV` - `Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola + 18mL SF0,9%, EV` - **Indicações:** Tratamento da ascite e edema - **Apresentações:** Ampola 20mg/2mL | Ampola 40mg/4mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Dose máxima: 160mg/dia - Monitorizar função renal e eletrólitos - Usar sempre associado à espironolactona (proporção 40:100mg) - **Alternativa(s):** - `Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, se intolerância`   - **ESPIRONOLACTONA** (Aldactone®) - **Prescrição:** - `Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO` - **Indicações:** Diurético poupador de potássio, antagonista da aldosterona - **Apresentações:** Comprimido 25mg | Comprimido 100mg - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Dose máxima: 400mg/dia - Monitorizar potássio sérico - Contraindicado se K+ > 5,5 mEq/L - **Alternativa(s):** - `Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, se hipercalemia`   - **LACTULOSE** (Duphalac®) - **Prescrição:** - `Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h` - `Lactulose 667mg/mL – 20-40mL, VO, de 12/12h` - **Indicações:** Tratamento/profilaxia da encefalopatia hepática - **Apresentações:** Solução 667mg/mL (100mL, 200mL) - **Via(s):** 💊 Oral | 🩺 Retal (enema) - **Cuidados:** - Ajustar dose para 2-3 evacuações pastosas/dia - Pode causar cólicas abdominais e flatulência - **Alternativa(s):** - `Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h` - `Neomicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h`   - **ALBUMINA 20%** (Albumina Humana) - **Prescrição:** - `Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV` - `Albumina 20% – 8-10g por litro retirado na paracentese` - **Indicações:** Expansão volêmica pós-paracentese > 5L - **Apresentações:** Frasco 50mL (10g) | Frasco 100mL (20g) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Infundir lentamente (max 1-2mL/min) - Contraindicado em ICC descompensada - **Alternativa(s):** - `Dextran 70 – 500mL, EV, se paracentese < 5L`   #### 🏠 **PARA CASA**   - **ESPIRONOLACTONA** (Aldactone®) - **Prescrição:** `Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias` - **Indicações:** Manutenção do controle da ascite - **Apresentações:** Comprimido 25mg | Comprimido 100mg - **Posologia:** 100mg pela manhã, pode aumentar até 400mg/dia - **Cuidados:** - Controle do potássio sérico em 7-10 dias - Evitar alimentos ricos em potássio - **Alternativa(s):** - `Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã`   - **FUROSEMIDA** (Lasix®) - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias` - **Indicações:** Controle da retenção hídrica - **Apresentações:** Comprimido 40mg | Solução oral 10mg/mL - **Posologia:** 40mg pela manhã, pode aumentar até 160mg/dia - **Cuidados:** - Sempre associar à espironolactona - Monitorizar função renal - **Alternativa(s):** - `Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, pela manhã`   - **LACTULOSE** (Duphalac®) - **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias` - **Indicações:** Profilaxia da encefalopatia hepática - **Apresentações:** Solução 667mg/mL (200mL) - **Posologia:** Iniciar 20mL 8/8h, ajustar conforme evacuações - **Cuidados:** - Meta: 2-3 evacuações pastosas por dia - Pode causar diarreia se dose excessiva - **Alternativa(s):** - `Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h`   - **PROPRANOLOL** (Propranolol®) - **Prescrição:** `Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias` - **Indicações:** Profilaxia de varizes esofágicas, redução da hipertensão portal - **Apresentações:** Comprimido 40mg | Comprimido 80mg - **Posologia:** Iniciar 40mg 12/12h, titular até FC 55-60 bpm - **Cuidados:** - Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV - Monitorizar FC e PA - **Alternativa(s):** - `Carvedilol 6,25mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - Retornar para o PS se piora dos sintomas, febre, dor abdominal ou confusão mental - Seguimento com hepatologia em 7-14 dias - Dieta hipossódica rigorosa (< 2g sódio/dia) - Abstinência absoluta de álcool - Controle de peso diário (meta: perda 0,5-1 kg/dia)   #### 🔎 **CID-10:** - **K72.9**: Insuficiência hepática, não especificada - **K76.6**: Hipertensão portal - **R18**: Ascite # Cetoacidose Diabética (CAD) Guia completo para manejo da cetoacidose diabética: hidratação venosa, insulinoterapia, correção de eletrólitos, identificação de fatores precipitantes. Inclui prescrições práticas, critérios diagnósticos, classificação de gravidade e orientações para internação. **Paciente típico:** Adulto jovem (18-44 anos) com diabetes tipo 1, apresentando poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos e dor abdominal há ❓ dias. Pode ter histórico de omissão de doses de insulina ou quadro infeccioso intercorrente. --- #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente diabético tipo 1, ❓ anos, com história de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a náuseas e vômitos há ❓ horas. Refere emagrecimento de ❓ kg no último mês. Relata ter omitido algumas doses de insulina nos últimos dias. Nega febre inicialmente, mas refere fraqueza intensa e confusão mental nas últimas ❓ horas. Sintomas associados: dor abdominal difusa, tosse produtiva há ❓ dias, letargia progressiva. Nega alergias medicamentosas. Fatores precipitantes investigados: infecção respiratória/urinária, uso irregular de insulina. # Exame físico Estado geral: Paciente prostrado, desidratado (+++/4+), mucosas secas, turgor diminuído. Sinais vitais: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm (taquicárdico), FR ❓ irpm (taquipneico), Tax ❓°C, SatO2 ❓% em ar ambiente. Hálito cetônico presente. Padrão respiratório: Respiração de Kussmaul (respirações profundas e rápidas). Nível de consciência: Glasgow ❓ (alerta/sonolento/estuporoso). Cardiovascular: Taquicárdico, bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. Respiratório: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome: Flácido, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, RHA presentes. Extremidades: Perfusão periférica lentificada, pulsos palpáveis. # HD - Cetoacidose diabética (leve/moderada/grave - classificar após exames) - Diabetes mellitus tipo 1 descompensado - Investigar fator precipitante: pneumonia/ITU/omissão de insulina # Conduta - Estabilização inicial: ABC, acesso venoso calibroso (2 acessos se possível) - Expansão volêmica vigorosa com SF 0,9% 1000-1500 mL em 1 hora - Coleta de exames: gasometria, glicemia, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, hemograma, EAS, cetonemia/cetonúria - Iniciar insulinoterapia EV em BIC após K > 3,3 mEq/L - Reposição de potássio conforme protocolo - Hidratação venosa contínua guiada por Na corrigido - Monitorização contínua: HGT 1/1h, sinais vitais, débito urinário - Investigar e tratar foco infeccioso - Internação hospitalar obrigatória (UTI se CAD moderada/grave) - Afastamento: internação hospitalar até resolução da CAD ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # FASE 1: ESTABILIZAÇÃO E EXPANSÃO VOLÊMICA (primeira hora) 01. SF 0,9% 1500 mL – EV, correr em 1 hora (15-20 mL/kg) 02. Glicemia capilar – 1/1h 03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, ECG) 04. Dieta zero # AGUARDAR RESULTADOS LABORATORIAIS (K+, Na, gasometria, glicemia) # FASE 2: HIDRATAÇÃO CONTÍNUA (após expansão inicial) 05. Escolher conforme Na corrigido*: - Se Na corrigido < 135: SF 0,9% 500 mL/h EV - Se Na corrigido ≥ 135: NaCl 0,45%** 500 mL/h EV # FASE 3: INSULINOTERAPIA (iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L) 06. Insulina regular 100 UI (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 UI/mL) Administrar 0,1 UI/kg/h EV em BIC Exemplo paciente 70 kg: correr a 7 mL/h na bomba de infusão # REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (associar à hidratação) 07. Escolher conforme K sérico: - Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h (NÃO iniciar insulina até K > 3,3) - Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h - Se K > 5,0 mEq/L: aguardar e reavaliar K em 2h # CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE (apenas se pH < 7,0) 08. Bicarbonato de sódio 8,4% 100 mL + SF 0,9% 400 mL, EV, correr em 2h Reavaliar pH em 2h # MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS 09. Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) diluída em 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h se náuseas/vômitos 10. Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento, até 6/6h se dor ou febre 11. Omeprazol 40 mg – EV, 1x/dia pela manhã (proteção gástrica) # AJUSTES CONFORME EVOLUÇÃO - Quando HGT < 250 mg/dL: Reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h + Iniciar SG 5% 250 mL/h - Alvo glicêmico: manter entre 150-200 mg/dL até resolução da CAD - Reavaliar eletrólitos a cada 2-4h, gasometria a cada 4h ``` *Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100] **NaCl 0,45% = SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL ##### Para casa: ``` ⚠️ IMPORTANTE: Cetoacidose diabética requer INTERNAÇÃO HOSPITALAR obrigatória. Não há alta direta do pronto-socorro para casa. Após resolução da CAD e alta hospitalar, o paciente deverá: 01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar Aplicar ❓ UI SC pela manhã (antes do café) e ❓ UI SC à noite (antes do jantar) Uso contínuo 02. Insulina regular ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar Aplicar ❓ UI SC antes das principais refeições (café, almoço, jantar) Ajustar conforme glicemia capilar e orientação da endocrinologia Uso contínuo 03. Glicosímetro e fitas reagentes ––––––––––– Realizar glicemia capilar antes das refeições e ao deitar (4-6x/dia) Anotar resultados para ajuste de doses # ORIENTAÇÕES GERAIS - Retorno ambulatorial com endocrinologista em ❓ dias - Manter hidratação oral adequada - Nunca omitir doses de insulina - Procurar atendimento imediato se: náuseas/vômitos persistentes, glicemia > 300 mg/dL persistente, confusão mental, dor abdominal intensa ```
--- #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **Prioridade absoluta:** ABC (vias aéreas, respiração, circulação) e estabilização hemodinâmica - **Acesso venoso:** Obter 2 acessos calibrosos imediatamente - **Hidratação agressiva:** Iniciar SF 0,9% 1000-1500 mL na primeira hora (15-20 mL/kg) - **NÃO iniciar insulina antes de:** Ter resultado de K+ sérico e garantir K > 3,3 mEq/L - **Critérios diagnósticos (devem estar presentes todos os 3):** - Hiperglicemia ≥ 200 mg/dL (ou história de diabetes) - Acidose metabólica: pH < 7,3 ou bicarbonato < 18 mEq/L - Cetose: cetonemia ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+ - **Classificação de gravidade:** - Leve: pH 7,25-7,30 | HCO3 15-18 | Alerta → Enfermaria - Moderada: pH 7,0-7,25 | HCO3 10-15 | Sonolento → UTI - Grave: pH < 7,0 | HCO3 < 10 | Estupor/coma → UTI - **Exames iniciais obrigatórios:** - Gasometria arterial ou venosa (pH, HCO3, ânion gap) - Glicemia sérica + HGT - Eletrólitos completos (Na, K, Cl, Ca, Mg, P) - Função renal (ureia, creatinina) - Hemograma (leucócitos > 25.000 ou bastões > 10% = infecção) - EAS + cetonúria/cetonemia - Amilase e lipase (se dor abdominal) - ECG (avaliar arritmias por distúrbios de K) - Rx tórax + culturas se suspeita de infecção - **Sinais de alarme/complicações:** - Queda rápida da glicemia (> 100 mg/dL/h) → risco de edema cerebral - Hipocalemia durante tratamento → risco de arritmias/PCR - Dor abdominal intensa → descartar pancreatite aguda - Rebaixamento do nível de consciência progressivo → edema cerebral - Febre alta + leucocitose intensa → foco infeccioso - **Fatores precipitantes comuns a investigar:** - Infecção (50%): pneumonia, ITU, COVID-19 - Omissão/dose inadequada de insulina (25%) - Diabetes recém-diagnosticado (20%) - IAM, AVC, pancreatite, trauma, uso de drogas (cocaína, corticoides, SGLT2i) --- - **HIDRATAÇÃO VENOSA** - **Prescrição prática:** - `SF 0,9% 1000-1500 mL – EV, correr em 1 hora (fase rápida)` - `Após expansão inicial:` - `SF 0,9% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido < 135)` - `NaCl 0,45% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido ≥ 135)` - `Preparar NaCl 0,45%: SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL` - **Alternativas:** - `Ringer Lactato 1000 mL – EV, correr em 1 hora (alternativa ao SF 0,9% na expansão)` - `Plasmalyte 1000 mL – EV, correr em 1 hora (se disponível)` - **Indicações:** - Todos os pacientes com CAD apresentam desidratação grave (déficit médio de 6L) - Primeira medida terapêutica antes mesmo de iniciar insulina - Corrige hipovolemia, melhora perfusão renal e diminui contra-regulação hormonal - **Apresentações:** - Soro fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%): bolsas de 100 mL, 250 mL, 500 mL, 1000 mL - Ringer Lactato: bolsas de 500 mL, 1000 mL - Água destilada: ampolas de 10 mL, frascos de 250 mL, 500 mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Calcular Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100] - Meta: repor o déficit em 24-48 horas - Evitar hidratação excessivamente rápida → risco de edema cerebral - Quando glicemia < 250 mg/dL: associar SG 5% 250 mL/h para evitar hipoglicemia - Hipovolemia grave/choque: pode necessitar SF 0,9% 1L/h + vasopressores - Monitorar balanço hídrico, débito urinário e sinais vitais continuamente - Idosos e cardiopatas: ajustar velocidade de infusão (risco de sobrecarga)   - **INSULINOTERAPIA** - **Prescrição prática:** - `Insulina regular 100 UI/mL (1 mL) + SF 0,9% 99 mL – EV em BIC` - `Concentração final: 1 UI/mL` - `Dose: 0,1 UI/kg/h (paciente de 70 kg = 7 mL/h na bomba)` - `Bólus inicial (opcional): 0,1 UI/kg EV antes de iniciar BIC` - `Quando HGT < 250 mg/dL: reduzir para 0,05 UI/kg/h` - **Alternativas (CAD leve, sem bomba de infusão):** - `Insulina regular 0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,2 UI/kg SC 2/2h` - `Lispro 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h` - `Aspart 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h` - **Indicações:** - Tratamento definitivo da CAD - Inibir lipólise e cetogênese - Facilitar entrada de glicose nas células - **Apresentações:** - Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL - Lispro 100 UI/mL: canetas de 3 mL - Aspart 100 UI/mL: canetas de 3 mL - **Via(s):** 💉 EV (preferencial em CAD moderada/grave) | 💉 SC (CAD leve) - **Cuidados:** - **CRÍTICO:** Iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L (insulina piora hipocalemia) - Meta: reduzir glicemia 50-75 mg/dL/h - Se redução > 75 mg/dL/h → reduzir BIC pela metade (risco de edema cerebral) - Se redução < 50 mg/dL/h → dobrar velocidade da BIC - HGT de hora em hora até estabilização - Quando HGT < 250 mg/dL: iniciar SG 5% + reduzir insulina (manter entre 150-200 mg/dL) - Trocar solução de insulina a cada 6 horas - Transição para insulina SC: manter infusão EV por 1-2h após primeira dose SC - Complicação principal: hipoglicemia (monitorar rigorosamente) - Após resolução da CAD: dose basal-bólus 0,5-0,8 UI/kg/dia dividida   - **CORREÇÃO DE POTÁSSIO** - **Prescrição prática:** - `KCl 19,1% (2,5 mEq/mL):` - `Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h (até K > 3,3)` - `Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h` - `Se K > 5,0 mEq/L: não repor, apenas monitorar K a cada 2h` - **Alternativas:** - `KCl 10% (1,34 mEq/mL): usar o dobro do volume (ex: 20 mL se K < 3,3)` - `Fosfato de potássio (se hipofosfatemia associada < 1,0 mg/dL): 20-30 mEq/L` - **Indicações:** - Todos os pacientes com CAD têm depleção de K corporal total - K sérico pode estar falsamente normal/elevado pela acidose - Insulinoterapia causa entrada de K para dentro das células → piora hipocalemia - **Apresentações:** - Cloreto de potássio 19,1% (KCl 19,1%): ampolas de 10 mL - Cloreto de potássio 10% (KCl 10%): ampolas de 10 mL - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído, nunca puro) - **Cuidados:** - **CRÍTICO:** Dosar K antes de iniciar insulina - **NUNCA fazer insulina se K < 3,3** → risco de arritmia fatal - Meta: manter K entre 4-5 mEq/L durante o tratamento - Máximo de infusão: 10-20 mEq/h (velocidades maiores → risco de PCR) - Monitorar K a cada 2h nas primeiras 6h, depois 4/4h - Garantir diurese adequada antes de repor K - ECG contínuo se hipocalemia grave ou durante reposição rápida - Hipocalemia grave (< 2,5): pode necessitar UTI e reposição mais agressiva - Hipercalemia (> 5,5) ao diagnóstico: não repor, reavaliar em 2h após insulina   - **CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE** - **Prescrição prática:** - `Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + SF 0,9% 400 mL – EV, correr em 2h` - `Reavaliar pH em 2h, repetir se pH ainda < 7,0` - **Alternativas:** - `Se pH entre 6,9-7,0: Bicarbonato 8,4% 50 mL + SF 0,9% 200 mL – EV em 1h` - **Indicações:** - **APENAS se pH < 7,0 (ou < 6,9 segundo alguns protocolos)** - Acidose muito grave com risco de instabilidade hemodinâmica - Não é indicado de rotina em CAD - **Apresentações:** - Bicarbonato de sódio 8,4%: frascos de 10 mL, 50 mL, 100 mL - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído) - **Cuidados:** - **Uso controverso** - não administrar rotineiramente - Pode causar: piora da hipocalemia, alcalose paradoxal do SNC, hipóxia tecidual - Monitorar K rigorosamente (risco de hipocalemia grave) - Reavaliar gasometria 2h após infusão - Suspender quando pH ≥ 7,0 - A insulinoterapia e hidratação geralmente corrigem a acidose sem necessidade de HCO3 - Bicarbonato NÃO acelera resolução da cetose - Preferência: tratar a causa (insulina + fluidos) em vez de bicarbonato   - **ANTIEMÉTICO** - **Prescrição prática:** - `Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) + 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h` - `Bromoprida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg), EV lento, até 8/8h` - **Alternativas:** - `Ondansetrona 8 mg/4 mL – 01 ampola (8 mg) diluída em 50 mL de SF 0,9%, EV em 15 min, até 8/8h` - **Indicações:** - Náuseas e vômitos (sintomas muito comuns na CAD) - Vômitos podem agravar desidratação e dificultar reintrodução de dieta - **Apresentações:** - Metoclopramida: ampolas de 2 mL (10 mg) - Bromoprida: ampolas de 2 mL (10 mg) - Ondansetrona: ampolas de 2 mL (4 mg) e 4 mL (8 mg) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Metoclopramida/Bromoprida: evitar em < 18 anos (risco de sintomas extrapiramidais) - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT (cuidado em cardiopatas) - Dose máxima metoclopramida: 30 mg/dia - Suspender quando paciente aceitar dieta oral - Vômitos persistentes apesar de antiemético: investigar outras causas   - **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO** - **Prescrição prática:** - `Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento (5-10 min), até 6/6h` - **Alternativas:** - `Paracetamol 10 mg/mL – 100 mL (1g), EV em 15 min, até 6/6h` - `Tramadol 50 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 100 mg) diluída em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, até 8/8h (dor intensa)` - **Indicações:** - Dor abdominal (comum na CAD pela acidose) - Febre ≥ 37,8°C (se foco infeccioso) - Cefaleia - **Apresentações:** - Dipirona: ampolas de 2 mL (500 mg/mL) - Paracetamol: frascos de 100 mL (10 mg/mL = 1g) - Tramadol: ampolas de 2 mL (50 mg/mL) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Dose máxima dipirona: 5g/dia (24h) - Dose máxima paracetamol: 4g/dia - Tramadol: risco de náuseas (considerar antiemético profilático) - Dor abdominal intensa/progressiva: descartar pancreatite, abdome agudo - Evitar AINEs na fase aguda (risco de piora da função renal)   - **PROTEÇÃO GÁSTRICA** - **Prescrição prática:** - `Omeprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia pela manhã` - **Alternativas:** - `Pantoprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 15 min, 1x/dia` - `Ranitidina 50 mg/2 mL – 01 ampola diluída em 100 mL SF 0,9%, EV lento, 12/12h` - **Indicações:** - Proteção gástrica durante internação - Náuseas e vômitos importantes - Prevenção de gastropatia por estresse - **Apresentações:** - Omeprazol: frasco-ampola de 40 mg - Pantoprazol: frasco-ampola de 40 mg - Ranitidina: ampolas de 2 mL (50 mg) - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral (quando aceitar VO) - **Cuidados:** - Administrar preferencialmente pela manhã em jejum - Pode ser mantido até alta hospitalar - Não interfere no tratamento da CAD --- #### 🏠 **PARA CASA** ⚠️ **IMPORTANTE:** Cetoacidose diabética é uma emergência que requer **internação hospitalar obrigatória** para tratamento em ambiente hospitalar (enfermaria ou UTI). Não há alta direta do pronto-socorro para casa. As orientações abaixo referem-se ao período **pós-alta hospitalar**, após resolução completa da CAD. **Critérios de resolução da CAD (para considerar alta hospitalar):** - pH ≥ 7,3 - Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L - Cetonemia < 0,6 mmol/L - Glicemia < 200 mg/dL - Paciente aceitando dieta oral - Estabilidade hemodinâmica --- - **INSULINOTERAPIA AMBULATORIAL (pós-alta hospitalar)** - **Prescrição:** - Paciente com diabetes prévio: `Retornar ao esquema ambulatorial prévio de insulina, com ajustes se necessário` - Paciente recém-diagnosticado: `Insulina NPH + Insulina regular em esquema basal-bólus (0,5-0,8 UI/kg/dia total)` - Exemplo para paciente 70 kg (dose total 40 UI/dia): - `Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar 14 UI SC antes do café da manhã e 10 UI SC antes do jantar` - `Insulina regular 100 UI/mL – Aplicar 5-6 UI SC antes de cada refeição principal (café, almoço, jantar), ajustar conforme glicemia` - **Indicações:** - Controle glicêmico ambulatorial após alta - Prevenção de novas descompensações - Todo paciente com diabetes tipo 1 necessita insulina contínua - **Apresentações:** - Insulina NPH 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis - Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis - Análogos de longa duração (Glargina, Detemir, Degludeca): canetas - **Posologia:** - NPH: 2x/dia (manhã e noite) ou 3x/dia se controle inadequado - Regular: antes das refeições principais (3-4x/dia) - Ajustar doses conforme automonitorização glicêmica - **Cuidados:** - **NUNCA omitir doses de insulina** - principal causa de recorrência de CAD - Aplicar em tecido subcutâneo (abdome, coxas, braços) rodando os locais - Armazenar na geladeira (não congelar), frasco em uso pode ficar fora até 28 dias - Reconhecer sinais de hipoglicemia: sudorese, tremores, fome, confusão - Manter glicosímetro e fitas reagentes em casa - Realizar glicemia capilar 4-6x/dia (jejum, pré-refeições, deitar) - **Em dias de doença:** NÃO suspender insulina, manter hidratação, monitorar cetonúria - Retorno com endocrinologista em 7-15 dias para ajustes - Se glicemia > 300 mg/dL persistente ou cetonúria positiva: procurar PS   - **ANTIDIABÉTICO ORAL (se DM tipo 2 associado)** - **Prescrição:** - `Metformina 850 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, durante ou após as refeições` - **Indicações:** - Pacientes com diabetes tipo 2 que usavam antidiabéticos orais previamente - Após resolução completa da CAD e reinício de dieta oral - Nunca como monoterapia em paciente que teve CAD (sempre associar insulina) - **Apresentações:** - Metformina 500 mg, 850 mg, 1000 mg: comprimidos - **Posologia:** - Iniciar com dose baixa (500-850 mg 1-2x/dia) e aumentar gradualmente - Dose máxima: 2550 mg/dia (dividida em 2-3 tomadas) - **Cuidados:** - Contraindicado se creatinina > 1,5 mg/dL ou TFG < 30 mL/min - Pode causar desconforto gastrointestinal (tomar com alimentos) - Suspender 48h antes de exames com contraste iodado - Risco raro de acidose láctica (se insuficiência renal, hepática ou hipóxia) - **Importante:** Paciente que teve CAD sempre necessita insulina associada - **Alternativa(s):** - `Glimepirida 2-4 mg – VO, 1x/dia pela manhã (se não estiver usando insulina prandial)` - `Empagliflozina 10-25 mg – VO, 1x/dia (EVITAR em quem teve CAD prévia)`   - **ORIENTAÇÕES SOBRE AUTOMONITORIZAÇÃO** - Manter glicosímetro funcional e fitas reagentes suficientes - Realizar glicemia capilar pelo menos 4x/dia: - Jejum (ao acordar) - Antes do almoço - Antes do jantar - Ao deitar - Anotar todos os resultados em caderneta ou aplicativo - Testar cetonas na urina se glicemia > 250 mg/dL ou em dias de doença - Levar as anotações nas consultas de endocrinologia --- - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** **Sinais de alerta - procure atendimento médico imediatamente se apresentar:** - Náuseas, vômitos persistentes ou dor abdominal intensa - Glicemia > 300 mg/dL que não melhora com insulina - Cetonúria positiva (3+/4+) ou cetonemia elevada - Dificuldade para respirar ou respiração acelerada/profunda - Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para despertar - Sede intensa e urinar muito (poliúria/polidipsia) - Fraqueza intensa ou incapacidade de se alimentar - Febre persistente ou sinais de infecção **Recuperação esperada:** - Melhora dos sintomas em 12-24h após início do tratamento hospitalar - Resolução completa da CAD em 24-48h na maioria dos casos - Internação hospitalar de 2-7 dias em média - Retorno gradual às atividades normais após alta (7-14 dias) **Restrições de atividades:** - Repouso relativo nas primeiras 48-72h após alta - Evitar exercícios físicos intensos na primeira semana - Retornar às atividades profissionais conforme liberação médica (geralmente 7-14 dias) - Não dirigir se glicemia < 70 ou > 250 mg/dL **Orientações alimentares:** - Manter alimentação regular, sem pular refeições - Fracionar alimentação em 5-6 refeições/dia - Evitar jejum prolongado (não ficar > 4h sem comer durante o dia) - Preferir carboidratos complexos (grãos integrais, legumes) - Evitar alimentos ricos em açúcar simples (doces, refrigerantes) - Manter hidratação oral adequada (2-3L água/dia) - **Importante:** NÃO fazer dietas restritivas ou jejum sem orientação médica **Modificações no estilo de vida:** - **NUNCA omitir ou reduzir doses de insulina por conta própria** - principal causa de nova CAD - Aplicar insulina nos horários corretos, mesmo que não sinta vontade de comer - Reconhecer e tratar precocemente infecções (principal fator desencadeante) - Ter sempre "kit de emergência" em casa: insulina extra, glicosímetro, fitas de cetonúria - Usar pulseira/identificação de diabético - **Em dias de doença (gripe, infecção, etc.):** - NÃO suspender insulina - Aumentar frequência de glicemia capilar (3/3h) - Testar cetonúria se glicemia > 250 mg/dL - Manter hidratação oral mesmo com náuseas - Procurar atendimento se cetonúria positiva **Seguimento ambulatorial:** - Retorno com endocrinologista em 7-15 dias após alta hospitalar - Acompanhamento endocrinológico regular (mínimo 3/3 meses) - Exames periódicos: HbA1c trimestral, função renal semestral - Consultas com nutricionista e educador em diabetes - Avaliação oftalmológica anual - Avaliação de pés e neuropatia em todas as consultas **Prevenção de novas crises:** - Aderir rigorosamente ao tratamento com insulina - Manter controle glicêmico adequado (HbA1c < 7%) - Reconhecer precocemente sinais de descompensação - Ter plano de ação para "dias de doença" - Educação continuada sobre diabetes e suas complicações --- #### 🔎 **CID-10:** - **E10.1**: Diabetes mellitus tipo 1 com cetoacidose - **E11.1**: Diabetes mellitus tipo 2 com cetoacidose - **E13.1**: Outros tipos especificados de diabetes mellitus com cetoacidose - **E14.1**: Diabetes mellitus não especificado com cetoacidose # Hipernatremia Sintomática Guia prático para tratamento de hipernatremia sintomática no pronto-socorro com foco na correção controlada do sódio sérico. **Paciente típico:** Idoso, 75 anos, acamado, com limitação do mecanismo da sede, apresentando confusão mental e letargia. Sódio sérico = 158 mEq/L.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
Prescrição padrão para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` 01. Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 70mL/h (1mL/kg/h) 02. Tiamina 100mg/mL – 01 ampola, IM 03. Dipirona 500mg/mL – 02mL + 8mL AD, EV se dor ou febre ``` ##### Para casa: ``` 01. Orientar hidratação oral progressiva com água 02. Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor 03. Retorno para reavaliação em 24-48h ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Monitorização neurológica contínua - Correção lenta: máximo 8 mEq/L em 24h (0,5 mEq/L/h) - Sódio sérico de 2/2h até estabilização < 145 mEq/L - Avaliar necessidade de internação em UTI se coma/convulsões   - **SORO GLICOSADO 5%** - **Prescrição:** - **Crônico (>48h):** `Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 70mL/h (1mL/kg/h)` - **Agudo (<48h):** `Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 280mL/h (4mL/kg/h)` - **Indicações:** Correção controlada da hipernatremia, reposição de água livre - **Apresentações:** Frasco 500mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Reduzir para 70mL/h quando Na < 145 mEq/L - Não ultrapassar 8 mEq/L de correção em 24h no quadro crônico - Controle glicêmico rigoroso - **Alternativa(s):** - `Soro fisiológico 0,45% 500mL EV em BIC - mesma velocidade`   - **TIAMINA** (Benerva) - **Prescrição:** `Tiamina 100mg/mL – 01 ampola, IM` - **Indicações:** Prevenção da síndrome de Wernicke em casos de desnutrição - **Apresentações:** Ampola 100mg/mL - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV - **Cuidados:** - Administrar antes da correção com glicose - Especialmente importante em etilistas e desnutridos   - **DIPIRONA** (Novalgina) - **Prescrição:** `Dipirona 500mg/mL – 02mL + 8mL AD, EV se dor ou febre` - **Indicações:** Analgesia e antitérmica se necessário - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (2mL) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Diluir em 10mL de água destilada - Administrar lentamente (>5min) - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 200mg/mL – 05mL + 95mL SF0,9%, EV se febre`   #### 🏠 **PARA CASA**   - **HIDRATAÇÃO ORAL** - **Prescrição:** `Orientar ingesta de água livre 2-3L/dia, fracionada` - **Indicações:** Manutenção da correção da hipernatremia - **Posologia:** 200-300mL a cada 2h durante o dia - **Cuidados:** - Avaliar capacidade de deglutição - Supervisão familiar em idosos - **Alternativa(s):** - `Soro de reidratação oral hipotônico se vômitos`   - **DIPIRONA** (Novalgina) - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor` - **Indicações:** Analgesia sintomática - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL - **Posologia:** Máximo 4 comprimidos/dia - **Cuidados:** - Contraindicado em alergia a pirazolônicos - Suspender se rash cutâneo - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - Retornar para o PS se piora neurológica, vômitos persistentes ou impossibilidade de hidratação oral. - Controle de sódio sérico em 24-48h na atenção primária. - Investigar e tratar causa subjacente (diabetes insípido, medicações).   #### 🔎 **CID-10:** - **E87.0**: Hiperosmolalidade e hipernatremia - **G93.1**: Encefalopatia tóxico-metabólica não especificada - **Z51.1**: Sessão de quimioterapia para neoplasia # Hiponatremia Sintomática Guia prático para manejo da hiponatremia sintomática leve no pronto-socorro, incluindo prescrições para pacientes agudos e crônicos, com foco na correção gradual e prevenção de complicações. **Paciente típico:** Adulto de 65 anos, previamente hígido, apresentando confusão mental leve, náuseas e cefaleia, com sódio sérico de entre 120 e 130 mEq/L.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
Prescrição padrão para paciente típico ##### No pronto-socorro: 01. Solução Fisiológica 0,9% 1000mL – correr EV em 4 horas 02. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV 03. Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV ##### Para casa: 01. Cloreto de Sódio 1g – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias 02. Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea 03. Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cefaleia
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Avaliar estado neurológico e volêmico - Solicitar eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia - Monitorização cardíaca se Na < 125 mEq/L - Investigar causa subjacente (medicações, SIADH, hipovolemia)   - **SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9%** (Soro Fisiológico) - **Prescrição:** - `SF 0,9% 1000mL – correr EV em 4-6 horas` - `SF 0,9% 500mL – correr EV em 2 horas (se hipovolêmico)` - **Indicações:** Hiponatremia hipovolêmica, correção inicial gradual - **Apresentações:** Frasco 250mL | Frasco 500mL | Frasco 1000mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Correção máxima 0,5-1 mEq/L/h (crônica) ou 1-2 mEq/L/h (aguda) - Monitorar Na sérico a cada 4-6 horas - **Alternativa(s):** - `Solução Salina 3% – 150mL EV em 20min (se convulsão)`   - **ONDANSETRONA** (Zofran, Vonau) - **Prescrição:** - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV` - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, IM` - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos - **Apresentações:** Ampola 4mg/2mL | Ampola 8mg/4mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Repetir após 8h se necessário - Cuidado em arritmias cardíacas - **Alternativa(s):** - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM` - `Dimenidrinato 50mg/mL – 1mL, IM`   - **DIPIRONA** (Novalgina, Anador) - **Prescrição:** - `Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV` - `Dipirona 500mg/mL – 2mL, IM` - **Indicações:** Analgesia e controle da cefaleia - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (1mL) | Ampola 500mg/mL (2mL) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Infusão EV lenta (mínimo 15 minutos) - Repetir após 6h se necessário - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 200mg/mL – 5mL + 250mL SF0,9%, EV` - `Tramadol 50mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV`   #### 🏠 **PARA CASA**   - **CLORETO DE SÓDIO** (Sal de Cozinha medicinal) - **Prescrição:** `Cloreto de Sódio 1g – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias` - **Indicações:** Reposição gradual de sódio, manutenção da correção - **Apresentações:** Comprimido 1g | Sachê 1g - **Posologia:** 1-2g ao dia, dividido em 2 tomadas - **Cuidados:** - Tomar com bastante água - Contraindicado em hipertensão descompensada - **Alternativa(s):** - `Dieta rica em sal (orientação nutricional)` - `Solução oral de reidratação – 1 sachê, VO, 12/12h`   - **ONDANSETRONA** (Zofran ODT, Vonau Flash) - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea` - **Indicações:** Controle domiciliar de náuseas - **Apresentações:** Comprimido 4mg | Comprimido 8mg | Comprimido orodispersível 8mg - **Posologia:** 4-8mg, até 3x ao dia, conforme necessário - **Cuidados:** - Tomar antes das refeições se náusea persistente - Suspender se arritmias - **Alternativa(s):** - `Metoclopramida 10mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h` - `Dimenidrinato 50mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h`   - **PARACETAMOL** (Tylenol, Dôrico) - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cefaleia` - **Indicações:** Analgesia para cefaleia residual - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Comprimido 750mg | Gotas 200mg/mL - **Posologia:** 500-750mg, até 4x ao dia, máximo 3g/dia - **Cuidados:** - Não exceder dose máxima diária - Cuidado em hepatopatias - **Alternativa(s):** - `Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h` - `Ibuprofeno 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - Retornar ao PS se piora da confusão mental ou surgimento de convulsões - Controle de eletrólitos em 48-72 horas na atenção primária - Suspender medicações que podem causar hiponatremia (se identificadas) - Manter ingesta hídrica moderada (não restringir excessivamente)   #### 🔎 **CID-10:** - **E87.1**: Hiponatremia - **F05.9**: Delirium não especificado (se confusão mental) - **R11**: Náusea e vômitos # Hipercalemia Sintomática Guia prático de manejo e prescrição da hipercalemia sintomática no pronto-socorro: estabilização cardíaca, redução de potássio e orientações de alta com prescrições detalhadas. **Paciente típico:** Paciente com doença renal crônica, diabético em uso de IECA ou espironolactona, apresentando fraqueza muscular progressiva, parestesias e alterações eletrocardiográficas.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente refere fraqueza muscular há ❓ dias, de início progressivo, associada a parestesias em extremidades. Relata também náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Nega febre, diarreia ou disúria. Portador de DRC em estágio ❓, em uso de IECA e espironolactona. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, hidratado, afebril PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros AR: MV+ bilateral, sem RA ABD: Plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG Extremidades: Redução de força muscular grau ❓ em MMII, simétrica, reflexos diminuídos ECG: Ondas T apiculadas, alargamento de QRS, ❓ # Laboratorial K+: ❓ mEq/L | Na+: ❓ mEq/L | Ureia: ❓ mg/dL | Creatinina: ❓ mg/dL Gasometria: pH ❓ | HCO3: ❓ | BE: ❓ # HD - Hipercalemia sintomática grave (K ≥ ❓ mEq/L com alterações no ECG) # Conduta - Monitorização cardíaca contínua - Estabilização de membrana com Gluconato de Cálcio EV - Redução de potássio com Glicoinsulina + Beta-2 agonista inalatório - Remoção de potássio com Furosemida EV e Resina de troca VO - Suspensão de medicamentos poupadores de K (IECA, espironolactona) - Diálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratariedade ao tratamento - Controle de HGT de 1/1h durante terapia com insulina - Reavaliação de K+ após 2 horas - Contato com nefrologia para programação de diálise ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # URGÊNCIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA 01. Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos Repetir após 5 minutos se persistirem alterações no ECG # REDUÇÃO DE POTÁSSIO - SHIFT INTRACELULAR 02. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – Diluir em SG 5% até completar 500 mL, EV, correr em 30 minutos Controlar HGT de 1/1h durante e após a infusão Se HGT > 250 mg/dL, fazer apenas insulina sem glicose 03. Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, via inalatória, nebulização contínua Repetir de 4/4 horas se necessário # REMOÇÃO DE POTÁSSIO 04. Furosemida 20 mg/2mL – 01 ampola (2mL = 40mg), EV, em bolus lento Dose única ou repetir conforme diurese e evolução 05. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única Pode repetir de 4/4 horas se K persistir elevado Contraindicado se obstrução intestinal ou íleo # SE ACIDOSE METABÓLICA ASSOCIADA (pH < 7,2) 06. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas Não usar como monoterapia # HIDRATAÇÃO E MONITORIZAÇÃO 07. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – EV, correr em ❓ horas (conforme volemia) 08. Controle de HGT – De 1/1 hora durante uso de insulina 09. Controle de K+ – Após 2 horas do início do tratamento e de 4/4 horas 10. Monitorização cardíaca contínua com ECG seriado ``` ##### Para casa: ``` # OBSERVAÇÃO IMPORTANTE Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do PS. Necessitam internação para monitorização contínua e tratamento definitivo. Considerar transferência para CTI ou unidade com suporte dialítico. Após estabilização e normalização do K+, orientações para seguimento: 01. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g ––––––––––– 7 envelopes Diluir 15g em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias (Apenas se paciente estável e com seguimento ambulatorial garantido em 48h) 02. Furosemida 40mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias 03. Dieta com restrição de potássio (ver orientações abaixo) ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Monitorização cardíaca contínua obrigatória - ECG imediato e seriado (a cada 30-60 min nas primeiras 2h) - Acesso venoso calibroso (preferencialmente 2 acessos) - Suspender IMEDIATAMENTE: IECA, BRA, espironolactona, AINE's, suplementos de K - Solicitar: K+, Na+, ureia, creatinina, gasometria venosa, ECG - **Sinais de alarme no ECG:** Ondas T apiculadas → Alargamento de QRS → Perda de onda P → Padrão sinusoidal → Assistolia - **Urgência hipercalêmica (tratamento imediato):** K ≥ 6,5 mEq/L OU K ≥ 5,5 + alterações no ECG OU K ≥ 5,5 + sintomas - **Pseudo-hipercalemia:** Sempre excluir em assintomáticos com K muito elevado (hemólise, leucocitose, trombocitose) - Contato precoce com nefrologia se DRC ou K > 7 mEq/L - Preparar para hemodiálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratário ao tratamento   - **ESTABILIZADOR DE MEMBRANA CARDÍACA** - **Prescrição prática:** - `Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos (pode repetir após 5 min)` - `"10 em 10 em 10": Gluconato de Cálcio 10%, 10mL em SF/SG5% 100mL – Correr EV em 10 min` - `Opção 2: Gluconato de Cálcio 10% 20 mL – Diluir em SF 0,9% 100 mL, EV, correr em 20 minutos` - **Alternativas:** - `Cloreto de Cálcio 10% 8 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 10 min (preferir acesso central)` - **Indicações:** - Hipercalemia grave com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS) - Paciente sintomático com K ≥ 5,5 mEq/L - Primeira linha no tratamento da urgência hipercalêmica - **Apresentações:** - Gluconato de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL (1g) – 9 mg de Ca elementar/mL - Cloreto de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL – 27 mg de Ca elementar/mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - NÃO reduz os níveis de K, apenas estabiliza eletricamente o miocárdio - Efeito rápido (1-3 min) mas transitório (30-60 min) - Pode repetir após 5 minutos se ECG não normalizar - CUIDADO em pacientes em uso de digitálicos (risco de intoxicação) - Cloreto de Cálcio: risco de necrose tecidual se extravasamento (preferir acesso central) - Se hiperfosfatemia associada, corrigí-la primeiro para evitar precipitação - Monitorar ECG continuamente durante infusão   - **GLICOINSULINA (Shift Intracelular de K)** - **Prescrição prática:** - `Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – EV, correr em 30 minutos (BIC)` - `Opção 2: Insulina Regular 10 UI + SG 10% 500 mL – EV, correr em 30 minutos` - `Opção 3: Insulina Regular 10 UI + SG 5% 1000 mL – EV, correr em 30 minutos` - **Indicações:** - Hipercalemia moderada a grave (K > 6,0 mEq/L) - Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L em 30-60 minutos - Segunda linha após estabilização cardíaca - **Apresentações:** - Insulina Regular: frasco 100 UI/mL - Glicose 50%: ampolas de 20 mL ou 50 mL - SG 10% ou SG 5%: frascos de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Se HGT > 250 mg/dL: fazer SOMENTE insulina, sem glicose - Controlar HGT de 1/1h durante e após infusão (risco de hipoglicemia) - Efeito máximo em 30-60 min, duração 4-6h - Pode repetir esquema de 2/2h se K não reduzir adequadamente - Oferecer lanche após término da infusão se HGT < 100 mg/dL - Manter acesso venoso pérvio - Preparar ampola de Glicose 50% para eventual hipoglicemia   - **BETA-2 AGONISTA INALATÓRIO** - **Prescrição prática:** - `Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, nebulização contínua por 10-15 minutos` - `Fenoterol 5mg/mL 10-15 gotas – Diluir em SF 0,9% 5 mL, nebulização de 4/4 horas` - **Alternativas:** - `Salbutamol spray 100mcg – 8 a 16 puffs com espaçador (se nebulização indisponível)` - **Indicações:** - Hipercalemia moderada a grave - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 30-60 minutos - Uso sinérgico com glicoinsulina - **Apresentações:** - Salbutamol solução: frasco 5mg/mL - Fenoterol solução: frasco 5mg/mL (Berotec) - Salbutamol spray: 100mcg/dose - **Via(s):** 💧 Inalatória - **Cuidados:** - Dose 4 a 8x maior que para broncodilatação - Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, cefaleia, palpitações - Usar com cautela em cardiopatas (risco de arritmias) - Contraindicado em IAM recente ou angina instável - Monitorar FC durante nebulização - Pode repetir de 4/4h se necessário - Efeito sinérgico quando combinado com insulina (redução adicional de 1 mEq/L)   - **BICARBONATO DE SÓDIO** - **Prescrição prática:** - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas` - **Indicações:** - Hipercalemia + acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L) - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 4-6 horas - Benefício questionável, não usar isoladamente - **Apresentações:** - Bicarbonato de Sódio 8,4%: ampolas de 10 mL ou frascos de 250 mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Eficácia questionável em estudos recentes - NUNCA usar como monoterapia - Indicado principalmente se acidose metabólica associada - Pode causar hipernatremia e sobrecarga volêmica - Evitar em insuficiência cardíaca descompensada - Não misturar com cálcio na mesma via (precipita) - Controlar gasometria após 2-4h   - **DIURÉTICO DE ALÇA** - **Prescrição prática:** - `Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola (2 mL = 40 mg), EV, em bolus lento (2-3 minutos)` - `Pacientes hipervolêmicos: Furosemida 80-120 mg EV em bolus` - **Alternativas:** - `Bumetanida 1mg/4mL – 01 ampola, EV, em bolus` - **Indicações:** - Hipercalemia em pacientes hipervolêmicos ou com ICC - Complemento ao tratamento, não monoterapia - Função renal preservada (Cr < 3,0 mg/dL) - **Apresentações:** - Furosemida: ampolas de 20 mg/2mL - Bumetanida: ampolas de 1mg/4mL (Burinax) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Benefício questionável a curto prazo na hipercalemia aguda - Não usar como monoterapia - Ineficaz se disfunção renal grave (Cr > 3,0 ou ClCr < 30) - Monitorar diurese, volemia e função renal - Pode causar desidratação e hipocalemia paradoxal - Evitar em hipovolemia - Dose ajustada conforme função renal e resposta diurética   - **RESINAS DE TROCA IÔNICA** - **Prescrição prática:** - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única` - `Pode repetir 30-60g de 4/4 horas até normalização do K` - `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma) 10g – Diluir em meio copo de água (120 mL), VO, 3x ao dia` - **Indicações:** - Remoção definitiva de potássio do organismo - Hipercalemia moderada a grave - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 2-4 horas - Uso como terapia adjuvante - **Apresentações:** - Sorcal: envelopes de 15g ou 30g - Lokelma: envelopes de 5g ou 10g (não disponível no SUS) - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Sorcal: NÃO usar se obstrução intestinal ou íleo paralítico - Sorcal: não indicado na fase aguda (início de ação lento) - Lokelma tem melhor perfil de segurança e adesão terapêutica - Pode causar constipação, náuseas - Risco raro de necrose colônica (principalmente em pós-operatório) - Evitar uso prolongado de Sorcal (> 3 dias) - Manitol acelera o trânsito intestinal - Início de ação: 2-4 horas (Sorcal) ou 1-2 horas (Lokelma)   - **HEMODIÁLISE** - **Indicações para diálise de urgência:** - K > 7,0 mEq/L refratário ao tratamento - Hipercalemia com alterações graves no ECG não responsivas ao tratamento - Oligoanúria ou anúria (necessidade de remoção de volume) - Disfunção renal grave (Cr > 5,0 mg/dL ou ClCr < 15 mL/min) - Rabdomiólise com hipercalemia - Pacientes em diálise crônica com hipercalemia sintomática - **Cuidados:** - Acionar nefrologia precocemente - Método de escolha se acesso vascular para diálise disponível - Remove K rapidamente (redução de 1-2 mEq/L por hora) - Preparar acesso venoso central temporário se necessário - Continuar medidas de suporte enquanto aguarda diálise   #### 🏠 **PARA CASA** ⚠️ **IMPORTANTE:** Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do pronto-socorro. Necessitam internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua até estabilização e identificação/tratamento da causa base. **Critérios para considerar alta (APENAS após completa estabilização):** - K < 5,5 mEq/L em 2 dosagens consecutivas (intervalo de 4-6h) - ECG normalizado sem alterações sugestivas de hipercalemia - Paciente completamente assintomático - Causa base identificada e tratada/controlada - Seguimento ambulatorial garantido em 24-48h - Paciente/família orientados sobre sinais de alarme   - **RESINA DE TROCA (se alta for considerada)** - **Prescrição:** `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g – Diluir em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias` - **Indicações:** Manutenção após estabilização da hipercalemia leve a moderada - **Apresentações:** Envelopes de 15g ou 30g - **Posologia:** 15g de 12/12h ou 30g de 24/24h, por 2-3 dias - **Cuidados:** - Usar apenas se seguimento ambulatorial garantido em 24-48h - Não usar se obstrução intestinal ou íleo - Pode causar constipação (orientar hidratação adequada) - Suspender após 3 dias ou quando K normalizar - Controlar K+ ambulatorialmente - **Alternativa(s):** - `Lokelma 5-10g VO 1x/dia (não disponível no SUS, uso em contexto hospitalar)`   - **DIURÉTICO (se necessário)** - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x/dia pela manhã, por 7 dias` - **Indicações:** Pacientes hipervolêmicos ou com ICC compensada - **Apresentações:** Comprimidos de 40mg - **Posologia:** 40mg de 12/12h ou 40-80mg pela manhã - **Cuidados:** - Orientar ingestão pela manhã (evitar noctúria) - Monitorar volemia e pressão arterial - Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação - Controlar K+ e função renal em 3-7 dias - Não usar se desidratação ou hipovolemia - **Alternativa(s):** - `Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (se função renal preservada)`   - **AJUSTE/SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS** - **SUSPENDER:** - IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril) - BRA (Losartana, Valsartana) - Espironolactona - AINE's (Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida) - Suplementos de potássio - Inibidores de renina - **REAVALIAR:** - Betabloqueadores (reduzir dose se possível) - Heparina - Ciclosporina, Tacrolimus - Trimetoprima-sulfametoxazol   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:** - Fraqueza muscular progressiva ou dificuldade para movimentar pernas - Palpitações, sensação de batimentos irregulares ou desmaio - Falta de ar importante - Parestesias (formigamentos) persistentes ou progressivas - Náuseas e vômitos intensos - Diminuição importante do volume urinário - **Dieta com restrição de potássio:** - EVITAR: banana, laranja, mamão, melão, abacate, melancia, kiwi - EVITAR: tomate, batata, feijão, lentilha, grão-de-bico, espinafre, couve - EVITAR: chocolate, oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim) - EVITAR: carnes processadas, embutidos - EVITAR: suplementos proteicos, isotônicos - PREFERIR: maçã, pera, uva, morango, alface, pepino, abobrinha - Cozinhar vegetais com troca de água (reduz K) - Evitar sal light/diet (contém potássio no lugar do sódio) - **Hidratação:** - Manter hidratação adequada (1,5-2 L/dia) - Não restringir líquidos excessivamente - **Seguimento:** - Retorno ambulatorial OBRIGATÓRIO em 24-48h com nefrologista ou clínico - Controle de K+ e função renal em 2-3 dias - Levar resultado do exame de alta do PS - Se DRC: agendar diálise eletiva conforme orientação nefrologia - **Medicações:** - Não retomar IECA, BRA ou espironolactona sem orientação médica - Evitar automedicação com anti-inflamatórios - Tomar medicações prescritas conforme orientação   #### 🔎 **CID-10:** - **E87.5**: Hipercalemia (Hiperpotassemia) - **N18.9**: Doença renal crônica não especificada (se associada) - **I50.9**: Insuficiência cardíaca não especificada (se associada) - **E87.6**: Hipopotassemia (se após tratamento excessivo) - **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada (se IRA associada) # DRC Agudizada Guia de manejo e prescrições para Doença Renal Crônica Agudizada com foco em complicações graves: hipercalemia, acidose, sobrecarga volêmica e indicações de diálise de urgência. **Paciente típico:** Paciente com DRC prévia (estágios 3-5), com piora aguda da função renal após fator desencadeante (desidratação, uso de AINE, IRA pré-renal, infecção, obstrução urinária), apresentando oligúria, edema, dispneia e alterações laboratoriais.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente de ❓ anos, sexo ❓, com diagnóstico prévio de DRC estágio ❓ (Cr basal ❓ mg/dL), em acompanhamento nefrológico. Relata que há ❓ dias iniciou com redução do volume urinário, evoluindo com edema de membros inferiores, dispneia aos esforços e ortopneia. Refere ❓ [fator desencadeante: uso de AINE/desidratação/infecção/etc]. Nega febre, hematúria macroscópica ou disúria. Alergia: ❓ # Exame físico REG, Mucosas: ❓ (hidratadas/descoradas) ACV: RCR 2T BNF, sem sopros AR: MV+ bilateralmente, crepitantes em bases (se EAP) Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação MMII: edema ❓+ / 4+, sem sinais flogísticos Sinais de uremia: ❓ (hálito urêmico, confusão mental) # HD - Doença Renal Crônica Agudizada - [Complicação principal: Hipercalemia/EAP/Acidose/Uremia] - [Fator desencadeante identificado] # Conduta - Internação hospitalar com monitorização contínua - Avaliação laboratorial completa + ECG - Contatar nefrologia para avaliação e possível diálise de urgência - Suspender nefrotóxicos e ajustar doses de medicações - Manejo específico das complicações agudas - Afastamento por ❓ dias ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # ESTABILIZAÇÃO INICIAL 01. Oxigenoterapia (se SatO2 < 92%) – Cateter nasal 2-5 L/min, manter SatO2 > 92% 02. Acesso venoso periférico calibroso 03. Monitorização cardíaca contínua + ECG de 12 derivações # SE HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq/L) - VER SEÇÃO ESPECÍFICA 04. Gluconato de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento em 2-3 min 05. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min 06. Salbutamol inalatório 10-20mg (20-40 gotas) + 5mL SF – inalação # SE SOBRECARGA VOLÊMICA / EAP 07. Furosemida 40-80mg (2-4mL) – EV em bolus (dobrar dose se uso crônico) 08. Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h # SE ACIDOSE METABÓLICA GRAVE (pH < 7,2) 09. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h # SINTOMÁTICOS 10. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL), EV lento, se náuseas 11. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF, EV lento, se dor/febre ``` ##### Para casa: ``` ESTA CONDIÇÃO GERALMENTE REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR Se alta após compensação e sem indicação de diálise: 01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (ajustar dose conforme orientação nefrológica) 02. Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 2x/dia, junto com as refeições 03. Sevelamer 800mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia, junto com as refeições (quelante de fósforo) 04. Eritropoietina (conforme protocolo nefrológico) Aplicar SC conforme orientação médica ``` ##### Para casa (receituário especial): ``` Não se aplica para esta condição ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **Avaliação inicial rápida:** ABCDE, sinais vitais, ECG de 12 derivações - **Solicitar urgentemente:** - Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg) - Gasometria arterial ou venosa - ECG (sinais de hipercalemia: onda T apiculada, alargamento QRS, PR prolongado) - Raio-X de tórax (avaliar congestão pulmonar) - Ultrassonografia de rins e vias urinárias (excluir obstrução) - **Identificar e tratar o fator desencadeante:** - Hipovolemia/desidratação → reposição volêmica cautelosa - Obstrução urinária → cateterização vesical ou nefrostomia de urgência - Infecção → antibioticoterapia após culturas - Nefrotóxicos → suspender imediatamente (AINE, IECA/BRA, contraste) - **Sinais de alerta (acionar nefrologia URGENTE):** - Hipercalemia ≥ 6,5 mEq/L ou alterações no ECG - Acidose metabólica grave (pH < 7,2) - Edema agudo de pulmão refratário - Uremia grave (pericardite, encefalopatia, sangramento) - Oligoanúria persistente (< 400mL/24h) - Sobrecarga volêmica grave refratária a diuréticos   - **HIPERCALEMIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA (K > 6,0 ou alterações no ECG)** - **Prescrição prática:** - `Gluconato de Cálcio 10% (10mL) – 01 ampola, EV lento em 2-3 min` - `Pode repetir após 5 min se persistência de alterações no ECG` - **Indicações:** - Proteção miocárdica imediata em hipercalemia com alterações no ECG - **Apresentações:** - Ampola de 10mL (1g) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Efeito em 1-3 minutos, duração 30-60 minutos - Não reduz o potássio sérico, apenas protege o miocárdio - Usar com cautela em pacientes em uso de digoxina - Infundir lentamente para evitar bradicardia - Monitorização cardíaca contínua obrigatória   - **HIPERCALEMIA - REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO** - **Prescrição prática:** - `Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min` - `Salbutamol 5mg/mL (2mL) – diluir 10-20mg (20-40 gotas) em 5mL SF, inalação` - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h (se acidose)` - **Alternativas:** - `Glicose 25% 100mL + Insulina Regular 10 UI – EV em 30 min` - **Indicações:** - Redução rápida do potássio sérico em 30-60 minutos - **Apresentações:** - Insulina regular: frasco 100 UI/mL - Salbutamol: solução inalatória 5mg/mL - Bicarbonato: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq) - **Via(s):** 💉 EV | 💧 Inalatória - **Cuidados:** - **Insulina + Glicose:** Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L, efeito em 15-30 min, duração 4-6h. Monitorar glicemia 1/1h por 6h (risco de hipoglicemia). Em diabéticos, pode usar apenas insulina se glicemia > 250mg/dL - **Salbutamol:** Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L, efeito aditivo à insulina. Pode causar taquicardia e tremores - **Bicarbonato:** Usar apenas se pH < 7,2 ou bicarbonato < 15 mEq/L. Não usar isoladamente. Evitar se hipocalcemia (risco de tetania) - Monitorar K sérico 1-2h após intervenções   - **HIPERCALEMIA - ELIMINAÇÃO DO POTÁSSIO** - **Prescrição prática:** - `Furosemida 40-80mg/4mL – 01-02 ampolas (4-8mL), EV em bolus (se diurese preservada)` - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30-60g + Manitol 100mL – VO ou retal` - **Alternativas:** - `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – diluir em meio copo de água, 3x/dia, VO` - **Indicações:** - Eliminação efetiva do excesso de potássio - Diuréticos se paciente hipervolêmico com diurese preservada - **Apresentações:** - Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL - Sorcal®: sachê ou pó 30g - Lokelma®: sachê 5g ou 10g - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral - **Cuidados:** - **Furosemida:** Usar apenas se débito urinário adequado. Dose máxima 1000mg em DRC grave. Monitorar eletrólitos, pode causar hipocalemia paradoxal se uso prolongado - **Sorcal®:** Início de ação 1-2h, pico 6h. Não usar em obstrução intestinal ou íleo. Pode causar constipação, náuseas. Menos efetivo que Lokelma® - **Lokelma®:** Início de ação 1h, maior eficácia e tolerância. Não usar em obstrução intestinal - **Resinas não são efetivas na fase aguda**, considerar se K entre 5,5-6,0 sem alterações no ECG - Se hipercalemia refratária ou K > 7,0 mEq/L → **HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA**   - **SOBRECARGA VOLÊMICA / EDEMA AGUDO DE PULMÃO** - **Prescrição prática:** - `Furosemida 40-80mg – EV em bolus, repetir doses crescentes até resposta` - `Se uso crônico: iniciar com dose 2,5x maior que a habitual` - `Dose máxima: 400-600mg em pacientes com função renal preservada, até 1000mg em DRC grave` - `Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h (5-10mcg/min), titular até alívio dos sintomas` - **Alternativas:** - `Nitroprussiato de Sódio 50mg – diluir em 250mL SG5%, iniciar 0,3-0,5mcg/kg/min` - `Associar tiazídico ou acetazolamida se resposta inadequada ao diurético de alça` - **Indicações:** - Congestão pulmonar ou sistêmica em DRC agudizada - Edema agudo de pulmão cardiogênico - **Apresentações:** - Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL - Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **Furosemida:** Avaliar resposta diurética (meta: 100-150mL/h nas primeiras 6h). Se inadequada, dobrar dose. Monitorar eletrólitos, função renal. Efeito venodilatador em 15 min, diurese em 30 min - **Nitroglicerina:** Reduz pré e pós-carga. Melhora perfusão coronariana. Evitar se PAS < 90mmHg. Pode causar cefaleia e hipotensão - **VNI (CPAP/BiPAP):** Considerar se desconforto respiratório persistente - **Oxigenoterapia:** Manter SatO2 > 92% (não usar O2 em normoxêmicos) - Se refratariedade aos diuréticos em doses máximas → **ULTRAFILTRAÇÃO/HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA**   - **ACIDOSE METABÓLICA GRAVE** - **Prescrição prática:** - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h (1L em 4h)` - `Objetivo: pH > 7,2 e HCO3 > 15 mEq/L` - **Indicações:** - Acidose metabólica grave (pH < 7,2) em DRC agudizada - Sintomas de acidose: dispneia, fadiga, confusão mental - **Apresentações:** - Bicarbonato de sódio: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq ou 1g) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Uso controverso, não usar em monoterapia - **Pré-requisitos para uso:** pH arterial < 7,5, ausência de hipocalcemia grave, bicarbonato sérico < 30 mEq/L - Monitorar pH urinário, manter > 6,5 - Monitorar cálcio ionizado de 2/2h (risco de tetania se hipocalcemia) - **Interromper se:** pH urinário < 6,5 após 4h, pH > 7,5, HCO3 > 30 mEq/L - Pode causar sobrecarga de sódio e volume, hipernatremia, alcalose metabólica - Acidose grave refratária → **INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE**   - **CONTROLE DA UREMIA / SINTOMAS URÊMICOS** - **Prescrição prática:** - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, EV lento, de 8/8h, se náuseas/vômitos` - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (> 15 min), de 6/6h, se náuseas refratárias` - `Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola, EV, de 12/12h, proteção gástrica` - **Alternativas:** - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM profundo, de 8/8h` - **Indicações:** - Controle de sintomas urêmicos enquanto aguarda diálise ou melhora da função renal - **Apresentações:** - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - **Sintomas urêmicos graves que indicam diálise:** pericardite urêmica, sangramento por plaquetas urêmicas, encefalopatia urêmica, convulsões - **Ondansetrona:** Antiemético de escolha. Reduzir dose 50% se ClCr < 30mL/min - **Metoclopramida:** Infundir lentamente (> 15 min). Pode causar sintomas extrapiramidais - Manter jejum se náuseas intensas, considerar SNE para descompressão - Se uremia grave (ureia > 200mg/dL com sintomas) → **INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE**   - **AJUSTE DE MEDICAÇÕES EM DRC** - **Suspender imediatamente:** - AINE (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida) - IECA/BRA (se piora aguda significativa da função renal) - Metformina (se Cr > 1,5 em homens ou > 1,4 em mulheres) - Diuréticos poupadores de K (espironolactona) se hipercalemia - **Ajustar dose conforme clearance:** - Antibióticos: maioria requer ajuste (ver tabelas específicas) - Enoxaparina: reduzir dose se ClCr < 30mL/min - Morfina: evitar ou reduzir dose (metabólitos ativos se acumulam) - **Cuidados:** - Evitar contrastes iodados (nefrotoxicidade) - Preferir antibióticos com menor nefrotoxicidade - Sempre calcular ClCr antes de prescrever medicações   - **INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA** (Critérios AEIOU) - **A - Acidose metabólica:** pH < 7,15 refratária a tratamento clínico - **E - Eletrólitos:** Hipercalemia > 6,5 mEq/L refratária ou K > 7,0 mEq/L - **I - Intoxicações:** por substâncias dialisáveis (metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos) - **O - Overload (sobrecarga):** Edema agudo de pulmão refratário a diuréticos - **U - Uremia:** Ureia > 200mg/dL com sintomas (pericardite, encefalopatia, sangramento) - **Outras indicações:** - Oligoanúria (< 400mL/24h) persistente - Hipercalcemia grave refratária - Hipertermia maligna - Síndrome de lise tumoral   #### 🏠 **PARA CASA** **IMPORTANTE:** A maioria dos casos de DRC agudizada requer internação hospitalar, especialmente se complicações graves. Alta domiciliar apenas após estabilização e descartar indicações de diálise.   - **DIURÉTICO DE ALÇA** - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã` - **Indicações:** Controle de sobrecarga volêmica e edema - **Apresentações:** Comprimidos 40mg - **Posologia:** Dose inicial 40mg/dia, ajustar conforme resposta (máximo 240mg/dia em doses divididas) - **Cuidados:** - Tomar pela manhã para evitar noctúria - Monitorar peso diário (meta: perda 0,5-1kg/dia) - Controlar eletrólitos semanalmente nas primeiras semanas - Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação - Restringir sal (< 2g sódio/dia) - Retornar se diurese excessiva ou sinais de desidratação   - **QUELANTE DE FÓSFORO** - **Prescrição:** `Sevelamer 800mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 3x/dia, junto com as principais refeições` - **Indicações:** Controle de hiperfosfatemia em DRC estágios 3-5 - **Apresentações:** Comprimidos 800mg - **Posologia:** Iniciar 800mg 3x/dia, ajustar conforme fósforo sérico (meta: 2,7-4,6 mg/dL) - **Cuidados:** - Tomar SEMPRE junto com as refeições - Meta: fósforo < 5,5 mg/dL (idealmente 3,5-4,5 mg/dL) - Pode causar constipação, náuseas, vômitos - Monitorar fósforo mensalmente - **Alternativa(s):** - `Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 – 01 comprimido, VO, 2-3x/dia, junto com refeições (se cálcio normal)`   - **QUELANTE DE POTÁSSIO (se hipercalemia leve-moderada)** - **Prescrição:** `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – Diluir em meio copo de água, VO, 3x/dia por 48h, depois 5g 1x/dia` - **Indicações:** Hipercalemia persistente (K entre 5,5-6,0 mEq/L) - **Apresentações:** Sachê 5g ou 10g - **Posologia:** Fase aguda 10g 3x/dia por 48h, manutenção 5-10g 1x/dia - **Cuidados:** - Monitorar K sérico 48h após início - Pode causar edema (retenção hídrica) - Intervalo de 2h com outros medicamentos orais - Custo elevado, pode substituir por Sorcal® se indisponível - **Alternativa(s):** - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30g + Manitol 100mL – VO, 1-2x/dia (menor eficácia)`   - **ERITROPOIETINA (se anemia da DRC)** - **Prescrição:** Conforme protocolo nefrológico - **Indicações:** Anemia da doença renal crônica (Hb < 10 g/dL) - **Apresentações:** Ampolas SC de diferentes dosagens (depende do tipo) - **Posologia:** Individualizada, geralmente 1-3x/semana SC - **Cuidados:** - Aplicar via subcutânea - Meta de Hb: 10-11,5 g/dL (não ultrapassar 12 g/dL) - Repor ferro concomitantemente (ferritina > 100, saturação transferrina > 20%) - Monitorar PA (pode piorar hipertensão) - Seguimento com nefrologista obrigatório   - **CONTROLE PRESSÓRICO** - **Prescrição:** Ajustar medicações prévias conforme orientação nefrológica - **Indicações:** Meta PA < 130/80 mmHg em DRC - **Cuidados:** - IECA/BRA podem estar suspensos temporariamente se piora aguda da função - Reintroduzir IECA/BRA após estabilização (são renoprotetores) - Preferir: amlodipino, carvedilol, metoprolol - Evitar atenolol (excreção renal) - Monitorar Cr 1-2 semanas após ajustes   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Sinais de alerta - Retornar IMEDIATAMENTE se:** - Redução importante do volume urinário (< 500mL/dia) - Inchaço progressivo (pernas, rosto, abdome) - Falta de ar intensa ou deitado - Dor no peito, palpitações - Confusão mental, sonolência excessiva - Fraqueza muscular intensa - Náuseas e vômitos persistentes - Sangramento anormal (gengivas, fezes, urina) - **Restrições dietéticas FUNDAMENTAIS:** - **Sódio:** < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, embutidos) - **Potássio:** < 2g/dia (evitar frutas secas, banana, laranja, tomate, feijão, chocolate) - **Fósforo:** < 800-1000mg/dia (evitar laticínios, refrigerantes cola, cereais integrais) - **Líquidos:** Restringir conforme diurese (geralmente 1-1,5L/dia se oligúrico) - **Proteínas:** 0,6-0,8g/kg/dia (sob orientação nutricional) - **Controle do peso:** - Pesar-se diariamente pela manhã em jejum - Ganho > 2kg/semana ou perda > 1kg/dia → avisar médico - **Controle da pressão arterial:** - Medir PA 2x/dia (manhã e noite) - Anotar valores em caderno - Meta: < 130/80 mmHg - **Atividade física:** - Manter atividades leves conforme tolerância - Evitar esforços intensos até liberação médica - Repouso se edema importante ou cansaço aos mínimos esforços - **Medicações:** - **NUNCA usar:** Anti-inflamatórios (AINE), vitaminas sem prescrição, suplementos de potássio - Sempre informar sobre DRC ao procurar atendimento médico/odontológico - Não suspender medicações sem orientação - **Seguimento obrigatório:** - Retorno com nefrologista em ❓ dias - Exames de controle: ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma em ❓ dias - Monitoramento da progressão da DRC - Avaliar necessidade de programa de diálise crônica - **Vacinação:** - Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumococo, hepatite B) - **Hidratação:** - NÃO aumentar ingesta hídrica sem orientação - Geralmente restrição de 1-1,5L/dia se oligúria - Observar volume e cor da urina   #### 🔎 **CID-10:** - **N18.9**: Doença renal crônica não especificada - **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada (IRA sobreposta) - **E87.5**: Hipercalemia - **J81**: Edema pulmonar - **E87.2**: Acidose metabólica