# Doenças Neuropsiquiátricas # Cefaleias Guia prático para diagnóstico e tratamento das principais cefaleias primárias no pronto-socorro: tensional, enxaqueca e salvas, com protocolos específicos de medicações e cuidados. **Paciente típico:** Adulto jovem, 20-40 anos, previamente hígido, sem alergias conhecidas, apresentando cefaleia recorrente com características compatíveis com cefaleia primária e ausência de sinais de alarme.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Refere cefaleia [holocraniana❓frontal❓unilateral], de [moderada❓forte] intensidade, iniciada há ❓❓ dias, associada a fotofobia, fonofobia, náusea [com❓sem] vômitos associados. Nega febre, síncope, rebaixamento de nível de consciência ou desorientação. Relata quadros prévios semelhantes. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado. Sem déficits neurológicos focais. Sem sinais de irritação meníngea. # HD - Cefaleia tensional ? - Crise de Enxaqueca ? # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento retorno em caso de sinais de alarme. - Atestado médico de 1 dia. ```
Prescrição padrão para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` 01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM 02. Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola, IM 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM 04. Tenoxicam (20mg/2mL) - 01 ampola, IM ou 04. Cetoprofeno (100 mg/fr) - 01 fr + 100mL de SF0,9%, EV ou 04. Diclofenaco (75mg/3mL) - 01 ampola, IM ``` ##### Para casa: ``` 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre. 02. Naproxeno 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, por 5 dias. 03. Sumatriptano 50mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 12/12h, se dor. 04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos. ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Verificar sinais vitais e garantir estabilidade clínica - Avaliar presença de sinais de alarme neurológicos - Manter ambiente calmo, com pouca luminosidade - Hidratação adequada com SF0,9% 500mL EV se necessário   - **DIPIRONA** (Novalgina, Anador) - **Prescrição:** - `Dipirona 1g/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento` - `Dipirona 1g/2mL – 2mL, IM` - **Indicações:** Analgesia e antitérmica de primeira linha - **Apresentações:** Ampola 1g/2mL (500mg/mL) | Comprimido 500mg - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Repetir de 6/6h se necessário - Administração EV lenta para evitar hipotensão - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 500-750mg – 1-2 comprimidos, VO, de 6/6h` - `Tramadol 50mg/1mL – 1 ampola, IM, se refratariedade`   - **CETOPROFENO** (Profenid) - **Prescrição:** - `Cetoprofeno 100mg/fr – 1fr + SF0,9% 100mL, EV em 30 min` - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 2mL, IM` - **Indicações:** Anti-inflamatório para dor moderada a intensa - **Apresentações:** Frasco 100mg | Ampola 100mg/2mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Evitar em insuficiência renal ou cardíaca - Não usar se história de sangramento digestivo - **Alternativa(s):** - `Diclofenaco 75mg/3mL – 3mL, IM` - `Cetorolaco 30mg/1mL – 1mL, IM ou EV`   - **ONDANSETRONA** (Zofran) - **Prescrição:** - `Ondansetrona 4mg/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento` - `Ondansetrona 4mg/2mL – 2mL, IM` - **Indicações:** Antiemético para náusea e vômitos - **Apresentações:** Ampola 4mg/2mL | Comprimido 4mg - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Pode causar prolongamento do QT - Repetir de 8/8h se necessário - **Alternativa(s):** - `Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento` - `Bromoprida 10mg/2mL – 2mL, IM`   #### **TRATAMENTOS ESPECÍFICOS POR TIPO** ##### **CEFALEIA TENSIONAL** - **ESQUEMA BÁSICO:** - `Dipirona 1g/2mL – 2mL, EV lento` - `Cetoprofeno 100mg – 1fr + SF0,9% 100mL, EV em 30 min` - **CARACTERÍSTICAS:** Bilateral, pressão/aperto, intensidade leve-moderada, sem náusea ##### **ENXAQUECA (MIGRÂNEA)** - **ESQUEMA MODERADA/INTENSA:** - `Dipirona 1g/2mL – 2mL + 18mL AD, EV` - `Cetoprofeno 100mg – 1fr + SF0,9% 100mL, EV` - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL + 17,5mL AD, EV` (se >48h) - **REFRATÁRIA:** - `Sumatriptano 6mg/0,5mL – 0,5mL, SC` - OU `Clorpromazina 25mg/5mL – 2mL, IM` ##### **CEFALEIA EM SALVAS** - **PRIMEIRA LINHA:** - `Oxigênio 100% – 10-12 L/min, máscara não-reinalante, 15-20 min` - `Sumatriptano 6mg/0,5mL – 0,5mL, SC` - **CARACTERÍSTICAS:** Unilateral intensa, periorbitária, sintomas autonômicos   #### 🏠 **PARA CASA** - **DIPIRONA** (Novalgina, Anador) - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor` - **Indicações:** Analgesia e antitérmica de primeira linha - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Solução oral 500mg/mL - **Posologia:** 1-2 comprimidos a cada 6 horas, máximo 8 comprimidos/dia - **Cuidados:** - Não usar continuamente por mais de 5 dias - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 750mg – 1 comprimido, VO, de 6/6h`   - **NAPROXENO** (Flanax, Naxotec) - **Prescrição:** `Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias` - **Indicações:** Anti-inflamatório de longa duração - **Apresentações:** Comprimido 500mg - **Posologia:** 500mg 1x/dia ou 250mg 2x/dia - **Cuidados:** - Tomar com alimento para evitar irritação gástrica - **Alternativa(s):** - `Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias` - `Diclofenaco 50mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`   - **SUMATRIPTANO** (Imigran) - *Para Enxaqueca* - **Prescrição:** `Sumatriptano 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, se dor intensa (máx 4cp/dia)` - **Indicações:** Tratamento específico de crises de enxaqueca - **Apresentações:** Comprimido 50mg | Spray nasal 10mg/dose - **Posologia:** 1 comprimido a cada 2 horas se necessário, máximo 4/dia - **Cuidados:** - Contraindicado em cardiopatia e hipertensão não controlada - Não usar com outros triptanos - **Alternativa(s):** - `Zolmitriptano 2,5mg – 1 comprimido, VO, a cada 2h (máx 4cp/dia)` - `Rizatriptano 10mg – 1 comprimido, VO, a cada 2h (máx 3cp/dia)`   - **ONDANSETRONA** (Zofran) - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos` - **Indicações:** Antiemético para náusea e vômitos - **Apresentações:** Comprimido 4mg | Comprimido orodispersível 4mg - **Posologia:** 4mg de 8/8 horas conforme necessário - **Cuidados:** - Pode causar constipação - **Alternativa(s):** - `Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos` - `Bromoprida 10mg - 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - Manter repouso em ambiente escuro e silencioso - Aplicar compressa fria na região temporal por 20 minutos - Evitar fatores desencadeantes: álcool, estresse, privação de sono - Manter diário de cefaleias para identificar padrões - Retornar ao PS se piora dos sintomas, déficits neurológicos ou febre - Buscar acompanhamento neurológico se crises frequentes (>3x/mês) - Não usar analgésicos por mais de 15 dias/mês (risco de cronificação)   #### 🔎 **CID-10:** - **G43**: Enxaqueca - **G44.2**: Cefaleia tensional - **G44.8**: Outras síndromes de cefaléia especificadas # Crise de Ansiedade Guia prático para manejo da crise de ansiedade no pronto-socorro. Aborda exclusão de causas orgânicas, prescrição de benzodiazepínicos e orientações ao paciente. **Paciente típico:** Adulto jovem com episódio súbito de medo intenso associado à taquicardia, dispneia, sudorese, tremores, dor precordial, náuseas e parestesias.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Refere tremor, sudorese, taquicardia e sensação de falta de ar iniciados há ❓❓ horas, após episódio de estresse emocional. Relata quadros prévios semelhantes relacionados à ansiedade. Nega síncope. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom. Normocorado, hidratado, acianótico. TEC < 3s. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AP: MV+ bilateral, SRA. Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos. # HD - Crise ansiosa # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento acompanhamento em atenção primária e retorno em caso de piora dos sintomas. - Atestado médico de 1 dia. ```
Prescrição padrão para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` 01. Clonazepam 2,5mg/mL – 5 gotas, VO 02. Prometazina 50mg/2mL – 1 ampola, IM ``` ##### Para casa: Orientar acompanhamento em atenção primária.
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Excluir rapidamente causas orgânicas (SCA, arritmias, AVC, TEP) - Ambiente calmo, com pouca luminosidade - Orientar técnicas de respiração diafragmática - Tranquilizar o paciente sobre a natureza benigna dos sintomas   - **CLONAZEPAM** (Rivotril) - **Prescrição:** - `Clonazepam 2,5mg/mL – 5 a 10 gotas, VO` - `Clonazepam 0,5mg – 1 comprimido, VO` - **Indicações:** Crise de ansiedade, ataque de pânico - **Apresentações:** Solução oral 2,5mg/mL | Comprimido 0,5mg, 2mg - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Repetir após 30 minutos se necessário - Evitar uso prolongado (risco de dependência) - **Alternativa(s):** - `Alprazolam 0,25mg – 1 a 2 comprimidos, VO` - `Diazepam 5mg ou 10mg – 1 comprimido, VO`   - **DIAZEPAM** (Valium, Compaz) - **Prescrição:** `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola – EV` - **Indicações:** Controle agudo da ansiedade, sedação - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 5mg e 10mg - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Repetir 5-10mg VO em 30min se necessário - Monitorar depressão respiratória (FR < 10/min) - **Alternativa(s):** - `Lorazepam 2mg – 01 ampola IM – Agora` - `Clonazepam 2mg – 01 comprimido VO – Agora`   - **PROMETAZINA** (Fenergan) - **Prescrição:** `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola – IM – Agora` - **Indicações:** Sedação, controle de náuseas associadas - **Apresentações:** Ampola 50mg/2mL | Comprimido 25mg - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV - **Cuidados:** - Evitar administração EV rápida - Pode potencializar sedação dos benzodiazepínicos - **Alternativa(s):** - `Haloperidol 5mg – 01 ampola IM – Se agitação refratária`   - **METOCLOPRAMIDA** (Plasil) - **Prescrição:** - `Metoclopramida 10mg/2mL – 1 ampola, IM` - **Indicações:** Náuseas e vômitos associados - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV - **Cuidados:** - Administração EV deve ser lenta (risco de reações extrapiramidais) - **Alternativa(s):** - `Dimenidrato 30mg/1mL – 1 ampola, IM` - `Ondansetrona 4mg/2mL – 1 ampola, EV`   #### 🏠 **PARA CASA** - **CLONAZEPAM** (Rivotril) - **Prescrição:** `Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 2x/dia, se necessário` - **Indicações:** Controle de crises de ansiedade - **Apresentações:** Comprimido 0,5mg, 2mg | Solução oral 2,5mg/mL - **Posologia:** 0,5mg até 2x/dia conforme necessário - **Cuidados:** - Não usar por mais de 2 semanas consecutivas - Evitar álcool durante o tratamento - **Alternativa(s):** - `Alprazolam 0,25mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 3x/dia, se necessário` - `Lorazepam 1mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 2x/dia, se necessário`   - **PROPRANOLOL** (Inderal) - **Prescrição:** `Propranolol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias` - **Indicações:** Controle de sintomas físicos da ansiedade - **Apresentações:** Comprimido 40mg, 80mg - **Posologia:** 40mg de 12/12h - **Cuidados:** - Não suspender abruptamente - Monitorar pressão arterial e frequência cardíaca - **Alternativa(s):** - `Atenolol 25mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia`   - **SERTRALINA** (Zoloft, Assert) - **Prescrição:** `Sertralina 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã` - **Indicações:** Tratamento do transtorno de ansiedade - **Apresentações:** Comprimido 50mg, 100mg - **Posologia:** 50mg 1x/dia pela manhã - **Cuidados:** - Efeito terapêutico após 2-4 semanas - Pode causar náuseas inicialmente - **Alternativa(s):** - `Escitalopram 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia` - `Paroxetina 20mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias. - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial. - Evitar cafeína, álcool e situações estressantes. - Praticar técnicas de relaxamento e respiração.   #### 🔎 **CID-10:** - **F41.0**: Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica) - **F41.1**: Transtorno de ansiedade generalizada - **F41.9**: Transtorno de ansiedade não especificado # Crise Convulsiva Guia prático para manejo de crise convulsiva na emergência: prescrições detalhadas, classificação etiológica, investigação diagnóstica, tratamento do status epilepticus, indicações de internação e orientações de alta. **Paciente típico:** Adulto jovem, 28 anos, previamente hígido, trazido ao PS por familiares após apresentar episódio de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração de aproximadamente 2 minutos, atualmente em período pós-ictal com confusão mental e sonolência. --- #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente de ❓ anos, trazido por familiares ao PS após episódio de crise convulsiva há ❓ minutos/horas. Segundo testemunhas, paciente apresentou perda súbita da consciência seguida de movimentos tônico-clônicos generalizados dos quatro membros, com duração de aproximadamente ❓ minutos. Apresentou cianose labial, mordedura de língua, sialorreia e incontinência urinária. Após o término da crise, manteve-se confuso e sonolento. Sintomas associados: cefaleia, febre, vômitos, trauma craniano. Fatores precipitantes: privação de sono, consumo de álcool, uso de medicações, luzes piscantes. Nega TCE prévio, cirurgias neurológicas, infecções do SNC. Nega uso regular de anticonvulsivantes. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, confuso, sonolento, responsivo a comandos verbais. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Ausência de rigidez de nuca. Força muscular preservada globalmente, sem déficits focais. Sem sinais de trauma. # HD - Primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada - Investigar crise provocada vs. sintomática aguda vs. sintomática remota # Conduta - Estabilização inicial (ABC, O2 se necessário, acesso venoso) - Glicemia capilar imediata, correção se hipoglicemia - Lateralização do paciente - Não introduzir objetos na boca durante crise - Solicitar: TC de crânio, hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), ureia, creatinina, glicemia, função hepática - Aguardar período pós-ictal sem medicar se crise já cessou - Anticonvulsivante apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus - Observação clínica - Encaminhamento neurologia (ambulatorial) - Alta se primeira crise única, TC normal, sem comorbidades, com familiar responsável - Afastamento: ❓ dias (avaliar caso a caso) ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # OBSERVAÇÃO: Maioria das crises é autolimitada e NÃO requer medicação # Medicar apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus 01. SF 0,9% 500 mL – Correr 250 mL EV em 2h, após manter acesso salinizado # SE CRISE EM CURSO (> 5 min): 02. Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura, sem diluir (se crise persistente, repetir após 3-5 min) Velocidade máxima: 2-5 mg/min | Dose máxima: 30-40 mg # SE STATUS EPILEPTICUS (refratário a benzodiazepínicos): 03. Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30 min Dose: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min # SINTOMÁTICOS (se necessário): 04. Glicose 50% 20 mL – Aplicar EV lento, se glicemia < 70 mg/dL 05. Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg) IM, se etilista ou desnutrido (aplicar ANTES da glicose) # PROTEÇÃO GÁSTRICA: 06. Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum # SE NÁUSEAS/VÔMITOS: 07. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL de AD, EV lento, se necessário # CUIDADOS: - Dieta oral liberada após recuperação completa da consciência - Decúbito lateral durante observação - Oximetria contínua - Glicemia capilar na chegada e periódica (4/4h se internado) - Proteger de quedas/traumas - Observação neurológica ``` ##### Para casa: ``` # IMPORTANTE: Anticonvulsivante crônico NÃO está indicado após primeira crise única # Iniciar anticonvulsivante apenas se: lesão estrutural epileptogênica na TC/RM, # atividade epileptiforme no EEG, ou após segunda crise não provocada # ORIENTAÇÕES GERAIS: 01. Aguardar avaliação neurológica ambulatorial com TC de crânio e EEG 02. Evitar dirigir, operar máquinas, subir em locais altos até liberação médica 03. Retornar imediatamente se nova crise # SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO (má aderência): 01. [Anticonvulsivante habitual do paciente] – Reinstituir conforme receita anterior Exemplo: Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo ``` ##### Para casa (receituário especial): ``` # APENAS SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO OU APÓS AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: 01. Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo OU 01. Carbamazepina 200mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo OU 01. Ácido Valproico 500mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x/dia), uso contínuo ```
--- #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **ABCDE:** Priorizar estabilização clínica e proteção de vias aéreas - **Lateralização:** Posicionar paciente em decúbito lateral para prevenir broncoaspiração - **NÃO introduzir objetos na boca** durante a crise (risco de trauma e obstrução) - **NÃO conter movimentos** com força excessiva (risco de fraturas/luxações) - **Glicemia capilar imediata:** Hipoglicemia é causa reversível e deve ser corrigida prontamente - **Oximetria e O2 suplementar** se SatO2 < 94% - **Acesso venoso periférico** - **Proteção contra traumas:** Afastar objetos, proteger cabeça - **Aguardar resolução espontânea:** A maioria das crises cessa em 2-3 minutos - **Medicação anticonvulsivante:** Indicada APENAS se crise > 5 minutos, crises recorrentes ou status epilepticus - **Tiamina 100mg IM:** Em etilistas ANTES de glicose (prevenir encefalopatia de Wernicke) **Classificação etiológica:** - **Crise provocada:** Fator agudo transitório (eletrólitos, hipoglicemia, abstinência, medicações, sepse) - **Crise sintomática aguda:** Lesão neurológica nos últimos 7 dias (AVE, TCE, infecção SNC) - **Crise sintomática remota:** Lesão cerebral antiga > 7 dias (sequela AVE, TCE prévio) **Valores de corte que cursam com crise:** - Glicemia < 36 ou > 450 mg/dL - Sódio < 115 mEq/L - Cálcio < 5,0 mg/dL - Creatinina > 10 mg/dL **Investigação (primeira crise):** - Hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), glicemia, ureia, creatinina, função hepática - TC de crânio sem contraste (obrigatório em primeira crise para excluir lesão estrutural) - EEG (ambulatorial, após alta) - Punção lombar se suspeita de meningoencefalite - Nível sérico de anticonvulsivante em epiléptico conhecido **Sinais de alarme:** - Crise > 5 minutos - Crises recorrentes sem recuperação da consciência entre elas (status epilepticus) - Período pós-ictal prolongado (> 30-60 min) - Déficit neurológico focal persistente - Febre + rigidez de nuca (suspeita meningoencefalite) - TCE associado - Primeira crise em idoso (investigar AVE, tumor) --- - **BENZODIAZEPÍNICO** (Primeira linha para crise em curso) - **Prescrição prática:** - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura (sem diluir), em bólus lento` - `Velocidade: 2-5 mg/min | Repetir após 3-5 min se persistência` - `Dose máxima: 30-40 mg total` - **Alternativas:** - `Midazolam 5mg/mL – 2 mL (10mg) IM dose única, se acesso venoso difícil` - `Diazepam 10mg/2mL – 4 mL (20mg) via retal, se sem acesso venoso` - **Indicações:** - Crise convulsiva em curso com duração > 5 minutos - Status epilepticus (primeira linha) - **Apresentações:** - Diazepam: ampola 10mg/2mL - Midazolam: ampola 5mg/mL (5mg, 15mg, 50mg) - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (midazolam) | Retal (diazepam) - **Cuidados:** - **Depressão respiratória:** Monitorar oximetria, ter material de IOT disponível - **Hipotensão:** Monitorar PA, especialmente em idosos - Diazepam EV deve ser administrado PURO (não diluir), exceto em bomba de infusão contínua - Se diluir diazepam: usar SF 0,9% ou SG 5%, estável por até 4h (precipita facilmente) - Midazolam IM é preferível ao diazepam IM (melhor absorção) - Dose midazolam: 0,2 mg/kg IM (máximo 10mg) - **Não usar diazepam IM** (absorção errática) - Velocidade de infusão: não exceder 2-5 mg/min para diazepam EV   - **FENITOÍNA** (Segunda linha - Status epilepticus refratário) - **Prescrição prática:** - `Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg para 70kg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30-40 min` - `Dose de ataque: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min` - `Manutenção: Fenitoína 100mg EV de 8/8h (após dose de ataque)` - **Alternativas:** - `Fenobarbital 200mg/2mL (ver abaixo) – terceira linha` - `Levetiracetam 500mg/5mL – 30-60 mg/kg EV (não disponível no SUS em muitos locais)` - **Indicações:** - Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos - Crise convulsiva que não cessa após 2 doses de diazepam - **Apresentações:** - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **NUNCA diluir em solução glicosada** (precipita imediatamente) - Usar APENAS SF 0,9% ou Ringer Lactato - Monitorar ritmo cardíaco (arritmias, bradicardia, hipotensão) - Velocidade > 50 mg/min → risco de arritmia e hipotensão - Flebite comum (veia calibrosa preferível) - Cálculo dose: Peso × 20 ÷ 250 = número de ampolas - **Exemplo 50kg:** 4 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 30 min - **Exemplo 70kg:** 5-6 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 40 min - **Exemplo 90kg:** 7 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 50 min - Contraindicações: Bloqueio AV, bradicardia sinusal grave, hipersensibilidade - Interações: Fenitoína tem múltiplas interações medicamentosas - Monitorar nível sérico em uso crônico (alvo: 10-20 mcg/mL)   - **FENOBARBITAL** (Terceira linha - Status epilepticus super-refratário) - **Prescrição prática:** - `Fenobarbital 200mg/2mL – 10 mL (para 100kg) + SF 0,9% 90 mL, EV em 20 min` - `Dose: 10-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50-100 mg/min` - `Diluição: 1:9 (concentração final 10 mg/mL)` - **Alternativas:** - Se refratário: sedação com midazolam, propofol ou tiopental (UTI) - **Indicações:** - Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos + fenitoína - Terceira linha no tratamento escalonado - **Apresentações:** - Ampola 100mg/mL (2mL) ou 200mg/2mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - **Depressão respiratória grave:** Preparar IOT antes de administrar - **Hipotensão:** Comum, especialmente com infusão rápida - **Sedação profunda:** Esperar necessidade de VM - Calcular: 0,1 mL/kg para apresentação 100mg/mL ou 1 mL a cada 10kg - Diluir em SF 0,9% na proporção 1:9 (concentração final 10 mg/mL) - Velocidade: não exceder 50-100 mg/min - Monitorar PA, FC, FR, oximetria continuamente - Contraindicações: porfiria aguda, insuficiência respiratória grave - Meia-vida longa (até 5 dias em adultos) - Difícil de suspender posteriormente (síndrome de abstinência grave)   - **SEDAÇÃO CONTÍNUA** (Quarta linha - Status epilepticus super-refratário) - **Prescrição prática:** - `Midazolam 50mg/10mL – 30 mL (150mg) + SF 0,9% 120 mL EV (concentração 1 mg/mL)` - `Dose de ataque: 0,2 mg/kg EV lento` - `Manutenção: 0,05-0,4 mg/kg/h em BIC` - **Alternativas:** - `Propofol 1% ou 2% – Ataque: 1-2 mg/kg | Manutenção: 5-10 mg/kg/h` - `Tiopental 25mg/mL – Ataque: 100-250 mg | Manutenção: 3-5 mg/kg/h` - **Indicações:** - Status epilepticus refratário às 3 linhas anteriores - Requer IOT + VM + monitorização com EEG contínuo - Manejo em UTI - **Apresentações:** - Midazolam: ampola 5mg/mL, 15mg/3mL, 50mg/10mL - Propofol: ampola 10mg/mL (200mg/20mL) ou 20mg/mL - Tiopental: frasco 500mg ou 1000mg (reconstituir) - **Via(s):** 💉 EV contínuo (bomba de infusão) - **Cuidados:** - **Somente em ambiente de terapia intensiva** - Intubação orotraqueal obrigatória antes de iniciar - Monitorização com EEG contínuo (burst-suppression) - Propofol: Risco de síndrome da infusão (acidose, rabdomiólise, PCR) - Propofol: Diluir apenas em SG 5%, não usar SF 0,9% - Tiopental: Reconstituir em SF 0,9% (concentração 25 mg/mL) - Hipotensão grave é comum → usar vasopressores - Titular dose conforme resposta no EEG - Tempo de sedação: geralmente 24-48h, depois desmame gradual - Contraindicações propofol: alergia a ovo/soja, insuficiência cardíaca grave   - **GLICOSE HIPERTÔNICA** (Correção de hipoglicemia) - **Prescrição prática:** - `Glicose 50% – 01 ampola (20 mL = 10g), EV lento (push)` - `Repetir glicemia capilar após 15 minutos` - **Alternativas:** - `Glicose 25% – 40 mL (20g) EV, se preferir concentração menor` - `Glucagon 1mg IM, se acesso venoso indisponível` - **Indicações:** - Glicemia capilar < 70 mg/dL - Hipoglicemia é causa reversível de crise convulsiva - **Apresentações:** - Ampola glicose 50%: 20 mL (10g de glicose) - Ampola glicose 25%: 20 mL (5g de glicose) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **Administrar tiamina 100mg IM ANTES em etilistas/desnutridos** - Glicose sem tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke - Infusão rápida pode causar flebite - Dose: 10-20g (1-2 ampolas glicose 50%) - Repetir glicemia após 15 min e ajustar conduta - Se glicemia não normalizar: iniciar infusão contínua SG 5% ou SG 10% - Extravasamento causa necrose tecidual (atenção!)   - **TIAMINA** (Prevenção encefalopatia de Wernicke) - **Prescrição prática:** - `Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg), IM dose única` - `Administrar ANTES da glicose em etilistas e desnutridos` - **Indicações:** - Paciente etilista crônico - Desnutrição - Situações de risco para deficiência de tiamina - **Apresentações:** - Ampola 100mg/mL (1mL ou 2mL) - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV - **Cuidados:** - **Administrar SEMPRE ANTES da glicose** em pacientes de risco - Via IM é preferível (menor risco de reação anafilática) - Via EV: diluir em SF 0,9% 50-100 mL, correr em 30 min - Reação anafiláctica é rara mas possível (ter adrenalina disponível) - Dose: 100mg/dia por 3-5 dias em internados - Após estabilização: tiamina 100mg VO diário (manutenção)   - **PROTETOR GÁSTRICO** - **Prescrição prática:** - `Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum, 1x/dia` - `Omeprazol 40mg/10mL – diluir em 90 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia` - **Alternativas:** - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum` - `Pantoprazol 40mg – diluir em SF 0,9% 100 mL, EV em 20 min` - **Indicações:** - Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes internados - Uso de corticosteroides - **Apresentações:** - Comprimidos: 20mg, 40mg - Ampolas EV: 40mg - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV - **Cuidados:** - Tomar em jejum, 30 min antes do café - Não mastigar comprimido (revestimento entérico) - Interação com clopidogrel (reduz eficácia)   - **ANTIEMÉTICO** - **Prescrição prática:** - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h` - **Alternativas:** - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h` - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola EV lento, de 8/8h` - **Indicações:** - Náuseas e vômitos no período pós-ictal - **Apresentações:** - Bromoprida: ampola 10mg/2mL - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Diluir em água destilada (10-20 mL) - Sintomas extrapiramidais (raros): acatisia, distonia - Contraindicação: epilepsia não controlada (baixa limiar convulsivo) - Dose máxima: 30mg/dia - Evitar uso prolongado --- #### 🏠 **PARA CASA** **CONCEITO FUNDAMENTAL:** - Após **primeira crise única** sem lesão estrutural ou alteração no EEG, **NÃO está indicado iniciar anticonvulsivante crônico** - Anticonvulsivante crônico está indicado apenas em: - Segunda crise não provocada (= diagnóstico de epilepsia) - Primeira crise COM lesão epileptogênica na neuroimagem - Primeira crise COM atividade epileptiforme no EEG - Primeira crise noturna (risco aumentado) - Paciente epiléptico conhecido com má aderência: reinstituir medicação habitual - Ajuste de dose ou troca de anticonvulsivante: encaminhar para neurologista   - **ANTICONVULSIVANTE CRÔNICO** (Apenas se indicado) - **Prescrição:** - `Fenitoína 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo` - `Quantidade: 90-180 comprimidos (prescrição controlada - notificação B)` - **Indicações:** - Epilepsia confirmada (duas ou mais crises) - Primeira crise com lesão estrutural epileptogênica - Primeira crise com EEG epileptiforme - **Apresentações:** - Comprimidos 100mg - **Posologia:** - Adultos: 300-400 mg/dia (dividido 8/8h ou 12/12h) - Dose usual: 5-7 mg/kg/dia - Ajustar conforme nível sérico (alvo 10-20 mcg/mL) - **Cuidados:** - **Requer receituário de controle especial (notificação B)** - Tomar sempre no mesmo horário - Não suspender abruptamente (risco de crise) - Cinética saturável: pequenos aumentos de dose → grandes aumentos no nível sérico - Induz metabolismo de outras drogas (anticoagulantes, anticoncepcionais, etc) - Efeitos colaterais: hiperplasia gengival, hirsutismo, ataxia, nistagmo - Toxicidade: ataxia, diplopia, nistagmo, confusão (geralmente > 20 mcg/mL) - Interações: múltiplas (warfarina, ACO, carbamazepina, valproato, etc) - Monitorar função hepática periodicamente - **Mulheres em idade fértil:** Suplementar ácido fólico 5mg/dia - Contraindicações: gravidez categoria D, bloqueio AV - **Alternativa(s):** - `Carbamazepina 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo (crises focais)` - `Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (crises generalizadas)` - `Levetiracetam 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (menos interações, custo maior)`   - **ORIENTAÇÕES GERAIS** (Primeira crise) - **Prescrição:** - `Retorno com neurologista para avaliação e solicitação de EEG` - `Trazer resultado da TC de crânio na consulta` - **Indicações:** - Todo paciente com primeira crise convulsiva não provocada - **Cuidados:** - Aguardar avaliação neurológica antes de iniciar anticonvulsivante crônico - Investigação ambulatorial completa (EEG, RM se TC alterada) - Seguimento para definir necessidade de tratamento crônico --- - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:** - Nova crise convulsiva - Crise com duração > 5 minutos - Múltiplas crises em sequência - Febre, rigidez de nuca, cefaleia intensa (suspeita meningite) - Confusão mental prolongada (> 1-2 horas) - Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo - Dificuldade para falar - Trauma craniano durante crise - **Restrições de atividades:** - **NÃO dirigir veículos** até liberação médica (geralmente 6-12 meses sem crises) - **NÃO operar máquinas perigosas** - **NÃO subir em locais altos** (escadas, andaimes) - **NÃO nadar sozinho** (risco de afogamento) - Evitar atividades de risco até avaliação neurológica - Banho de chuveiro preferível (evitar banheira) - **Evolução esperada:** - Período pós-ictal pode durar minutos a horas (confusão, sonolência, cefaleia) - Recuperação neurológica completa esperada em 24-48h - Paresia de Todd (fraqueza focal transitória) pode durar até 48h - Mialgias difusas são comuns nos dias seguintes - **Modificações de estilo de vida:** - Dormir 7-8 horas por noite (privação de sono é gatilho) - Evitar consumo excessivo de álcool - Evitar luzes piscantes se fotossensível - Controlar estresse - Aderir rigorosamente à medicação SE prescrita - Não suspender anticonvulsivante abruptamente (risco de status epilepticus) - **Seguimento:** - Consulta com neurologista em 15-30 dias - Levar resultado da TC de crânio - EEG será solicitado pelo neurologista - Reavaliação periódica se iniciar anticonvulsivante - **Informações importantes:** - Primeira crise única NÃO significa epilepsia - Maioria dos pacientes não terá nova crise - Anticonvulsivante geralmente não é necessário após primeira crise isolada - Familiares devem saber o que fazer durante crise: - Lateralizar paciente - Afastar objetos - NÃO introduzir nada na boca - NÃO segurar/conter com força - Cronometrar duração - Chamar 192 se > 5 minutos - **Afastamento laboral:** - Geralmente não necessário após primeira crise única - Se atividade de risco: afastar até avaliação neurológica - Motoristas profissionais: afastamento prolongado conforme legislação --- #### 🔎 **CID-10:** - **G40.9**: Epilepsia, não especificada - **G41.0**: Estado de mal epiléptico de grande mal convulsivo (status epilepticus) - **G41.9**: Estado de mal epiléptico, não especificado - **R56.0**: Convulsões febris - **R56.8**: Outras convulsões e as não especificadas (primeira crise) # Abuso de Álcool Guia prático para manejo de intoxicação alcoólica e síndrome de abstinência em pronto-socorro, incluindo encefalopatia de Wernicke e delirium tremens. **Paciente típico:** Adulto, 35-45 anos, com história de uso crônico de álcool (>5 doses-padrão/dia por homens, >4 por mulheres), apresentando intoxicação aguda, sintomas de abstinência ou complicações relacionadas.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
Prescrição padrão para paciente típico ##### No pronto-socorro: 01. Tiamina 500mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min 02. Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, IM ou EV (conforme gravidade) 03. Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola, IM (se agitação psicomotora) ##### Para casa: 01. Tiamina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias. 02. Complexo B – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias. 03. Diazepam 10mg – Tomar ½ comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias (redução progressiva).
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Monitorar sinais vitais e nível de consciência continuamente - Avaliar alcoolemia se possível (>150mg% requer observação rigorosa) - Manter vias aéreas pérvias (risco de aspiração em intoxicação grave) - Hidratação EV apenas se desidratação clínica evidente - Glicose hipertônica somente se hipoglicemia confirmada - Investigar fatores precipitantes de abstinência - Avaliação nutricional e sinais de encefalopatia de Wernicke   - **TIAMINA** (Vitamina B1) - **Prescrição:** - `Tiamina 500mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 3x/dia` - `Tiamina 250mg/mL – 01 ampola, IM, 1x/dia` - **Indicações:** Prevenção/tratamento de encefalopatia de Wernicke, deficiência nutricional - **Apresentações:** Ampola 500mg/2mL | Ampola 250mg/mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Administrar ANTES da glicose hipertônica - Manter por 2-3 dias se suspeita de Wernicke - Reduzir para 250mg/dia após melhora - **Alternativa(s):** - `Complexo B – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV`   - **DIAZEPAM** (Valium, Compaz) - **Prescrição:** - `Diazepam 10mg/2mL – 1-2mL, EV, a cada 10-20 min até controle` - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, IM` - **Indicações:** Síndrome de abstinência alcoólica, prevenção de convulsões - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Dose máxima: 40mg/dia EV - Monitorar depressão respiratória - Reduzir dose progressivamente (10%/dia) - **Alternativa(s):** - `Lorazepam 2mg/mL – 1-2mL, EV, a cada 2-4h` - `Clonazepam 2mg/mL – 1mL, EV, dose única`   - **HALOPERIDOL** (Haldol) - **Prescrição:** - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola, IM` - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV` - **Indicações:** Agitação psicomotora, sintomas psicóticos, delirium tremens - **Apresentações:** Ampola 5mg/mL - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV - **Cuidados:** - Repetir a cada 30-60 min se necessário - Dose máxima: 30mg/dia - Monitorar QT no ECG - **Alternativa(s):** - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM` - `Quetiapina 25mg – 01-2 comprimidos, VO`   #### 🏠 **PARA CASA** - **TIAMINA** (Vitamina B1) - **Prescrição:** `Tiamina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias` - **Indicações:** Manutenção de níveis adequados de tiamina, prevenção de recidiva - **Apresentações:** Comprimido 300mg | Comprimido 100mg - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente pela manhã - **Cuidados:** - Pode ser tomado com ou sem alimentos - Manter uso contínuo pelo período prescrito - **Alternativa(s):** - `Complexo B – 01 comprimido, VO, 1x/dia` - `Tiamina 100mg – 03 comprimidos, VO, 1x/dia`   - **DIAZEPAM** (Valium, Compaz) - **Prescrição:** `Diazepam 10mg – Tomar ½ comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias` - **Indicações:** Controle de sintomas residuais de abstinência, prevenção de recaída - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Comprimido 5mg - **Posologia:** Redução progressiva: 5mg 12/12h por 3 dias, depois 5mg 1x/dia por 3 dias - **Cuidados:** - Evitar uso prolongado (risco de dependência) - Não dirigir ou operar máquinas - Evitar álcool durante o tratamento - **Alternativa(s):** - `Lorazepam 2mg – ½ comprimido, VO, de 8/8h` - `Clonazepam 2mg – ¼ comprimido, VO, de 12/12h`   - **ÁCIDO FÓLICO** (Folacin) - **Prescrição:** `Ácido Fólico 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias` - **Indicações:** Correção de deficiência nutricional, prevenção de anemia megaloblástica - **Apresentações:** Comprimido 5mg - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente junto com as refeições - **Cuidados:** - Associar com complexo B para melhor absorção - **Alternativa(s):** - `Ácido Folínico 15mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - Retornar para o PS se tremores intensos, confusão mental, febre ou convulsões. - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial e apoio para cessação do álcool. - Evitar suspensão abrupta de álcool sem acompanhamento médico. - Procurar grupos de apoio (AA) e acompanhamento psiquiátrico especializado.   #### 🔎 **CID-10:** - **F10.0**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda - **F10.3**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de abstinência - **F10.2**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência # Acidente Vascular Cerebral (AVC) Guia prático de cuidados e prescrições para AVC isquêmico e hemorrágico no pronto-socorro, com protocolos de trombólise, controle pressórico e medidas de suporte. **Paciente típico:** Adulto >60 anos com déficit neurológico súbito, hipertensão arterial prévia, apresentando hemiparesia, afasia ou alteração visual aguda.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Refere que, há ❓❓ horas, apresentou fraqueza de início súbito em dimídio [direito❓esquerdo], associada a dificuldade para falar e desvio da boca. Não houve perda de consciência nem convulsões. Nega dor torácica, palpitações ou trauma recente. Nega alergias. # Exame físico Conscinente, orientado, vigil, normocorado. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Disartria, dificuldade de articulação da fala, afasia motora parcial. Desvio de rima labial para a [direita❓esquerda]. Paralisia facial central [direita❓esquerda]. Hemiparesia [direita❓esquerda] grau ❓❓ em braço e perna. Força em dimídio contralateral preservada (5/5). Escore NIHSS ❓❓ # HD - AVE ? # Conduta - Solicito ECG e exames laboratoriais. - Regulo paciente para hospital de referência. ```
Prescrição padrão para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` 01. Dieta oral zero 02. Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, 5-10mL/h EV se PA >220x120 03. AAS 100mg/cp – 3cp VO/SNE na admissão, depois 1cp/dia 04. Solicitar ECG, lab, regular para referência de AVC. ``` ##### Para casa: ``` 01. AAS 100mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, uso contínuo. 02. Atorvastatina 80mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, uso contínuo. 03. Losartana 50mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo. ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Avaliação NIHSS imediata (<15 minutos) - TC crânio urgente para diferenciação isquêmico/hemorrágico - Dieta oral zero até avaliação fonoaudiológica - Cabeceira 30° (AVC hemorrágico) ou 0° (NIHSS elevado) - Oximetria contínua, O2 suplementar se SpO2 <92% - Controle glicêmico rigoroso (meta 140-180mg/dL) - Reversão anticoagulação se AVCh   - **ALTEPLASE** (Actylise) - **Prescrição:** - `Alteplase 1mg/mL – 0,9mg/kg (máx 90mg), 10% bolus + 90% BIC em 1h` - Ex: 70kg: `6,3mL bolus + 56,7mL BIC em 1h` - **Indicações:** AVC isquêmico <4,5h, sem contraindicações - **Apresentações:** Frasco 50mg com diluente próprio - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - PA <185x110mmHg para iniciar - NIHSS de 15/15min na 1ªh - Interromper se piora neurológica - **Alternativa(s):** - `Trombectomia mecânica – se oclusão grandes vasos <6h`   - **NITROPRUSSIATO** (genérico) - **Prescrição:** - `Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, iniciar 5-10mL/h EV` - **Indicações:** Controle pressórico urgente, hipertensão refratária - **Apresentações:** Ampola 50mg/2mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Monitorização PA contínua - Ajustar vazão conforme resposta - Máximo 45mL/h - **Alternativa(s):** - `Labetalol 5mg/mL – 5mg EV a cada 10min (máx 20mg)` - `Nicardipina 2,5mg/mL – 5-15mg/h EV em BIC`   - **AAS** (Aspirina, Somalgin) - **Prescrição:** - `AAS 100mg/cp – 3cp VO/SNE ataque, depois 1cp/dia` - **Indicações:** Antiagregação no AVC isquêmico - **Apresentações:** Comprimido 100mg - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Contraindicado no AVC hemorrágico - Avaliar risco de sangramento GI - **Alternativa(s):** - `Clopidogrel 75mg – 300mg ataque + 75mg/dia (NIHSS≤5)`   - **INSULINA REGULAR** (Humulin R, Novolin R) - **Prescrição:** - `Insulina Regular 100UI/mL – Conforme HGT: 181-200:2UI; 201-250:4UI; 251-300:6UI SC` - **Indicações:** Controle glicêmico se HGT >180mg/dL - **Apresentações:** Frasco 10mL (100UI/mL) - **Via(s):** 💉 SC - **Cuidados:** - Monitorizar HGT de 4/4h - Meta 140-180mg/dL - **Alternativa(s):** - `Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL`   #### 🏠 **PARA CASA** - **AAS** (Aspirina, Somalgin) - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h` - **Indicações:** Prevenção secundária de eventos vasculares - **Apresentações:** Comprimido 100mg - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente após café da manhã - **Cuidados:** - Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica - Suspender se sangramento ativo - **Alternativa(s):** - `Clopidogrel 75mg – 1cp/dia se contraindicação ao AAS`   - **ATORVASTATINA** (Lipitor, Catorva) - **Prescrição:** `Atorvastatina 80mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h` - **Indicações:** Estabilização placa aterosclerótica, prevenção secundária - **Apresentações:** Comprimido 80mg - **Posologia:** 1 comprimido à noite - **Cuidados:** - Monitorizar enzimas hepáticas - Avaliar CPK se mialgia - **Alternativa(s):** - `Sinvastatina 40mg – 1cp/dia à noite`   - **LOSARTANA** (Cozaar, Losacor) - **Prescrição:** `Losartana 50mg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12h` - **Indicações:** Controle pressórico, prevenção secundária - **Apresentações:** Comprimido 50mg - **Posologia:** 1 comprimido de 12/12h, independente das refeições - **Cuidados:** - Monitorizar função renal e potássio - Ajustar dose conforme resposta - **Alternativa(s):** - `Enalapril 10mg – 1cp de 12/12h se contraindicação a BRA`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - Retornar para o PS se piora neurológica súbita ou novos déficits. - Acompanhamento neurológico em 7-15 dias. - Fisioterapia e fonoaudiologia se déficits residuais. - Controle rigoroso PA, glicemia e colesterol.   #### 🔎 **CID-10:** - **I63.9**: Infarto cerebral não especificado - **I61.9**: Hemorragia intracerebral não especificada - **G93.1**: Lesão cerebral anóxica não classificada em outra parte # TCE Leve Guia completo de atendimento e prescrição para TCE Leve (Glasgow 13-15): manejo inicial, indicações de TC, observação hospitalar, medicações sintomáticas, orientações de alta e sinais de alarme para retorno. **Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, vítima de queda da própria altura ou acidente automobilístico de baixa energia, consciente e orientado (Glasgow 13-15), com cefaleia e náuseas, sem déficits neurológicos focais.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente de ❓ anos refere queda da própria altura há ❓ horas, com trauma craniano em região ❓. Refere cefaleia de intensidade ❓/10, associada a náuseas. Nega perda de consciência no momento do trauma. Nega vômitos em jato, convulsões, amnésia ou sonolência excessiva. Nega uso de anticoagulantes. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Paciente consciente e orientado em tempo e espaço. Glasgow 15 (AO4 + RV5 + RM6). Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, olhos de guaxinim, otorragia, rinorreia). Ferimento corto-contuso em região ❓, sem exposição óssea. Sem déficits motores ou sensitivos. Marcha preservada. Sem rigidez de nuca. # HD - Traumatismo cranioencefálico leve (Glasgow 13-15) - Cefaleia pós-traumática - Ferimento corto-contuso em região ❓ # Conduta - Analgesia sintomática (dipirona + antieméticos se necessário) - Avaliar necessidade de TC de crânio conforme critérios clínicos - Se TC normal ou não realizada: observação hospitalar 12-24h OU alta com orientações rigorosas de retorno - Orientar sinais de alarme neurológicos - Afastamento das atividades laborais por ❓ dias - Retorno ao PS em caso de piora clínica ou surgimento de sinais de alarme ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 15 min, agora 02. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, agora 03. ANALGÉSICO (se refratário ou dor moderada a intensa) Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 10 min, se dor # HIDRATAÇÃO (se necessário) 04. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, conforme necessidade # PROFILAXIA ANTITETÂNICA (avaliar esquema vacinal) 05. Vacina dT ou dTpa 0,5mL – 01 dose, IM, se indicado ``` ##### Para casa: ``` 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **Avaliação primária (ABCDE):** Via aérea pérvia, ventilação adequada, hemodinâmica estável - **Avaliação neurológica:** Escala de Coma de Glasgow (ECG), exame pupilar, déficits focais - **Classificação de gravidade:** TCE Leve = Glasgow 13-15 - **Sinais de alerta para TC de crânio:** - Glasgow < 15 após 2h do trauma - Suspeita de fratura de crânio aberta ou afundamento - Sinais de fratura de base de crânio (Battle, olhos de guaxinim, otorragia, rinorreia) - Vômitos (≥ 2 episódios) - Idade ≥ 65 anos - Amnésia retrógrada > 30 minutos - Mecanismo perigoso (atropelamento, queda > 1m, acidente de alta energia) - Coagulopatia ou uso de anticoagulantes - Intoxicação alcoólica ou por drogas (fator de confusão) - Convulsão pós-traumática - **Observação hospitalar (12-24h):** Se não realizar TC ou se TC normal com sintomas persistentes - **Atenção especial:** 3% dos TCE leves apresentam piora inesperada - **Prevenção de insultos secundários:** Evitar hipotensão (PAS > 90 mmHg), hipóxia (SatO2 > 90%), hipoglicemia e hiperglicemia (alvo 140-180 mg/dL)   - **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO** - **Prescrição prática:** - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 15 min, agora` - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, de 6/6h, se dor ou febre` - **Alternativas:** - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 min, de 6/6h, se dor ou febre` - **Indicações:** - Cefaleia pós-traumática - Febre (se presente) - **Apresentações:** - Ampola 1g/2mL (500mg/mL) - Frasco 1g/100mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Dose máxima: 4g/dia (adultos) - Administração EV deve ser lenta (risco de hipotensão) - Evitar em hepatopatas graves - Pode causar broncoespasmo em asmáticos (raro)   - **ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO** (dor moderada a intensa ou refratária) - **Prescrição prática:** - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 10 min, se dor moderada a intensa` - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se dor refratária` - **Alternativas:** - `Codeína 30mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (menos usado no PS)` - **Indicações:** - Dor moderada a intensa - Dor refratária a analgésicos comuns - **Apresentações:** - Ampola 100mg/2mL (50mg/mL) - Comprimidos 50mg e 100mg - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Dose máxima: 400mg/dia - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência - Risco de convulsões em doses altas ou pacientes predispostos - Evitar em TCE com rebaixamento do nível de consciência (pode confundir avaliação) - Reduzir dose em idosos e hepatopatas - **Precaução em TCE:** Não usar se Glasgow < 15 ou rebaixamento progressivo   - **ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE** (dor intensa refratária) - **Prescrição prática:** - `Morfina 10mg/mL – 0,5 a 1mL (5 a 10mg) diluído em 9mL SF0,9%, EV lento em 5 min, se dor intensa` - Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg EV - **Indicações:** - Dor intensa refratária a analgésicos comuns e opioides fracos - **Apresentações:** - Ampola 10mg/mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - **CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA EM TCE:** Depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência podem mascarar piora neurológica - Usar apenas se dor incontrolável após avaliação neurológica completa - Titular dose lentamente - Monitorar função respiratória - Antagonista: Naloxona 0,4mg EV (se depressão respiratória) - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, prurido - Evitar em pacientes com trauma torácico associado (depressão respiratória)   - **ANTIEMÉTICO** - **Prescrição prática:** - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, agora e de 8/8h se necessário` - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento, de 8/8h se necessário` - **Alternativas:** - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento ou IM, de 8/8h, se náuseas` - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento, de 8/8h` - **Indicações:** - Náuseas e vômitos pós-traumáticos - **Apresentações:** - Bromoprida: ampola 10mg/2mL - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL) - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Bromoprida e Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais (distonia, discinesia) - Evitar em pacientes com doença de Parkinson - Ondansetrona preferencial em idosos (menor risco de efeitos extrapiramidais) - **Atenção:** Vômitos persistentes (≥2 episódios) são indicação de TC de crânio   - **HIDRATAÇÃO VENOSA** (se necessário) - **Prescrição prática:** - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, conforme necessidade (evitar hiper-hidratação)` - **Indicações:** - Desidratação - Jejum prolongado - Necessidade de acesso venoso - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **No TCE preferir SF 0,9% (não usar soluções hipotônicas)** - Evitar hipovolemia E hipervolemia - Volume: 500-1000mL de 12/12h (ajustar conforme necessidade) - Manter PAS > 90-100 mmHg - Evitar sobrecarga volêmica (risco de edema cerebral)   - **PROFILAXIA ANTITETÂNICA** - **Prescrição prática:** - `Vacina dT (difteria e tétano) 0,5mL – 01 dose, IM em deltoide, agora` - `Vacina dTpa (difteria, tétano e coqueluche) 0,5mL – 01 dose, IM em deltoide, agora (preferencial se disponível)` - `Imunoglobulina antitetânica (IGHAT) 250UI – 01 ampola, IM, se indicado` - **Indicações:** - Ferimentos expostos em pacientes com esquema vacinal incompleto ou desconhecido - **Ferimento limpo:** Vacina se < 3 doses ou última dose há > 10 anos - **Ferimento sujo/profundo:** Vacina se < 3 doses ou última dose há > 5 anos + IGHAT se < 3 doses - **Via(s):** 💉 IM - **Cuidados:** - Aplicar em membros diferentes (vacina e IGHAT) - Registrar no cartão de vacinação   #### 🏠 **PARA CASA** - **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO** - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre` - **Indicações:** Cefaleia leve a moderada, febre - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia) - **Cuidados:** - Tomar com água - Evitar em hepatopatas graves - Efeito analgésico em 30-60 minutos - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 3g/dia)`   - **ANTIEMÉTICO** - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos` - **Indicações:** Náuseas e vômitos - **Apresentações:** Comprimidos 8mg, comprimidos orodispersíveis 8mg - **Posologia:** 8mg de 8/8h - **Cuidados:** - Pode causar constipação e cefaleia - Comprimido orodispersível dissolve na boca (útil se vômitos) - **Alternativa(s):** - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (máximo 3x/dia por 5 dias)` - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`   - **ANTI-INFLAMATÓRIO** (se necessário e sem contraindicações) - **Prescrição:** `Ibuprofeno 300mg ou 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 5 dias` - **Indicações:** Dor moderada a intensa, processos inflamatórios locais - **Apresentações:** Comprimidos 300mg e 600mg - **Posologia:** 300-600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia) - **Cuidados:** - **EVITAR em TCE com sangramento intracraniano suspeito ou confirmado** - Tomar após alimentação - Risco de gastrite e úlcera péptica - Evitar em insuficiência renal, cardíaca ou hepática - Idosos: maior risco de efeitos adversos - **Alternativa(s):** - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação (mesmas precauções)`   - **ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO** (se dor moderada a intensa) - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor moderada a intensa, por até 5 dias` - **Indicações:** Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns - **Apresentações:** Comprimidos 50mg e 100mg, cápsulas 50mg - **Posologia:** 50-100mg de 6/8h (máximo 400mg/dia) - **Cuidados:** - Pode causar náuseas, tonturas, sonolência, constipação - Não dirigir ou operar máquinas - **Usar apenas se dor significativa e após avaliação neurológica estável** - Não associar com álcool - Risco de dependência (uso curto prazo)   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **SINAIS DE ALARME - RETORNAR IMEDIATAMENTE AO PRONTO-SOCORRO SE:** - Dor de cabeça intensa que piora ou não melhora com analgésicos - Sonolência excessiva ou dificuldade para despertar - Confusão mental, desorientação ou alteração de comportamento - Vômitos persistentes (2 ou mais episódios) ou em jato - Convulsões ou tremores - Fraqueza, formigamento ou perda de força em braços ou pernas - Dificuldade para falar, entender ou alteração da memória - Visão dupla, visão embaçada ou pupilas de tamanhos diferentes - Saída de sangue ou líquido claro pelo nariz ou ouvido - Perda de consciência ou desmaio - Tontura intensa, perda de equilíbrio ou dificuldade para andar - Dor ou rigidez no pescoço - Febre persistente (> 37,8°C) - **CUIDADOS NAS PRIMEIRAS 24-48 HORAS:** - Repouso relativo em casa - Permanecer acompanhado por familiar ou pessoa confiável - Evitar atividades físicas intensas por 24-48 horas - Pode dormir normalmente, mas deve ser acordado de 2-3/3h nas primeiras 24h para verificar se está orientado - Evitar uso de álcool e drogas - Alimentação leve, fracionada - Manter-se bem hidratado - **RECUPERAÇÃO ESPERADA:** - Cefaleia pode persistir por alguns dias (geralmente melhora gradualmente) - Retorno gradual às atividades habituais em 2-7 dias - Evitar esportes de contato por pelo menos 7 dias - **RETORNO PROGRAMADO:** - Retornar ao pronto-socorro se surgirem sinais de alarme - Buscar atendimento ambulatorial com neurologista se sintomas persistirem após 7 dias - Trazer exames realizados (TC de crânio) na consulta - **ATIVIDADES:** - Evitar dirigir nas primeiras 24 horas - Evitar operar máquinas ou realizar atividades que exijam atenção plena - Evitar subir em escadas ou locais altos sem acompanhamento - Retorno ao trabalho conforme evolução clínica (geralmente 1-3 dias) - **MEDICAÇÕES:** - Tomar analgésicos conforme prescrição - Não utilizar aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica - Evitar anti-inflamatórios nas primeiras 48h se suspeita de sangramento   #### 🔎 **CID-10:** - **S06.0**: Concussão cerebral - **S06.9**: Traumatismo intracraniano não especificado - **R51**: Cefaleia - **R11**: Náusea e vômitos - **S01.0**: Ferimento do couro cabeludo # TCE Moderado a Grave Guia completo para manejo de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Moderado (Glasgow 9-12) e Grave (Glasgow <9), com foco na prevenção de lesões cerebrais secundárias, protocolos de neuroproteção e prescrições práticas. **Paciente típico:** Adulto jovem, vítima de trauma de alto impacto (acidente motociclístico, queda de altura, atropelamento), apresentando rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9-12 ou <9), com ou sem sinais de hipertensão intracraniana.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente trazido pelo SAMU após acidente motociclístico há ❓ minutos/horas Perda de consciência no local do acidente Glasgow atual: ❓ pontos (Ocular: ❓ / Verbal: ❓ / Motor: ❓) Vômitos: ❓ episódios Convulsão pós-traumática: ❓ Uso de anticoagulantes/antiagregantes: ❓ Alergias: nega # Exame físico REG, Glasgow ❓, pupilas: ❓mm / ❓mm, fotorreagentes: ❓ Hematomas/lesões em couro cabeludo: ❓ Otorragia/rinorragia: ❓ Sinal de Battle/Guaxinim: ❓ Resposta motora: ❓ Sinais de herniação: ❓ # HD - Traumatismo Cranioencefálico Moderado/Grave (Glasgow ❓) - Lesão expansiva intracraniana a esclarecer # Conduta - Manter via aérea pérvia (IOT se Glasgow ≤8 ou risco de via aérea) - Sequência Rápida de Intubação se indicado - Acesso venoso calibroso + reposição volêmica - Cabeceira 30-45° - TC de crânio URGENTE - Neuroproteção: evitar hipotensão, hipóxia, hipo/hiperglicemia, hipertermia - Manter PAs >100-110 mmHg - Solicitação de avaliação pela Neurocirurgia - Osmoterapia se sinais de HIC - Ácido tranexâmico se <3h do trauma - Internação em CTI ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # MEDIDAS GERAIS 01. Dieta Zero 02. Decúbito: Cabeceira elevada a 30-45° 03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, Glasgow) 04. Oximetria de pulso contínua 05. Glicemia capilar de 4/4h 06. Controle de sinais vitais de 2/2h # HIDRATAÇÃO VENOSA 07. Soro Fisiológico 0,9% 500mL EV de 12/12h Evitar hipovolemia e hipervolemia Ajustar conforme balanço hídrico # CONTROLE GLICÊMICO (Meta: 140-180 mg/dL) 08. Insulina Regular 100UI/mL SC conforme HGT: - HGT 181-200: 2 UI - HGT 201-250: 4 UI - HGT 251-300: 6 UI - HGT 301-350: 8 UI - HGT 351-400: 10 UI - HGT >400: 12 UI 09. Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL Repetir HGT após 15 minutos # NEUROPROTEÇÃO E CONTROLE DE PIC 10. Manitol 20% 1,0g/kg (250mL) EV em 20 minutos SE sinais de hipertensão intracraniana Repetir se necessário a cada 6h 11. Solução Salina Hipertônica NaCl 3% 250mL EV em 30min ALTERNATIVA ao Manitol para controle de HIC # ÁCIDO TRANEXÂMICO (se <3h do trauma) 12. Ácido Tranexâmico 50mg/mL ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10min MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8h # ANTICONVULSIVANTE (se convulsão pós-traumática) 13. Fenitoína 50mg/mL (ampola 5mL = 250mg) ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV - 50kg: 4 ampolas + 250mL SF0,9% em 30min - 70kg: 5-6 ampolas + 250mL SF0,9% em 40min - 90kg: 7 ampolas + 250mL SF0,9% em 50min MANUTENÇÃO: 100mg (1 ampola/2mL) EV de 8/8h # SEDOANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT) 14. Fentanil 50mcg/mL Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = 2mcg/mL Iniciar 1-5 mcg/kg/h em BIC 15. Midazolam 5mg/mL Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = 0,6mg/mL Iniciar 0,05-0,1mg/kg/h em BIC # REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO (se em uso) 16. Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min 17. Complexo Protrombínico (CCP) conforme INR INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg INR >2,0: 25-50 UI/kg # PROTEÇÃO GÁSTRICA 18. Omeprazol 40mg EV de 12/12h # PROFILAXIA TEV 19. Profilaxia mecânica (meia elástica + compressão pneumática) Profilaxia farmacológica CONTRAINDICADA inicialmente ``` ##### Para casa: ``` TCE MODERADO A GRAVE NÃO TEM ALTA DO PRONTO-SOCORRO Paciente requer internação em CTI com: - Monitorização neurológica rigorosa - Controle de PIC - Suporte ventilatório se necessário - Acompanhamento neurocirúrgico ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **ABCDE do trauma:** Via aérea com controle cervical, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição - **Escala de Coma de Glasgow:** TCE Moderado (9-12), TCE Grave (<9) - **Indicações de IOT:** Glasgow ≤8, perda de reflexos protetores de via aérea, hipoxemia refratária, hiperventilação se herniação iminente - **Cabeceira elevada 30-45°** para facilitar retorno venoso e reduzir PIC - **TC de crânio URGENTE** em todos os casos de TCE moderado a grave - **Prevenção de insultos secundários:** - Evitar hipotensão (manter PAs >100-110 mmHg) - Evitar hipóxia (manter SatO2 >94%) - Evitar hipo e hiperglicemia (meta 140-180 mg/dL) - Evitar hipertermia (meta <37,5°C na 1ª hora) - Tratar convulsões prontamente - **Sinais de hipertensão intracraniana:** cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema, anisocoria, bradicardia paradoxal, alteração do padrão respiratório - **Sinais de herniação:** pupilas dilatadas/não reativas, postura de decorticação/descerebração, tríade de Cushing (HAS + bradicardia + bradipneia) - **Avaliação neurocirúrgica URGENTE** em todos os casos - **Reversão imediata de anticoagulação** se paciente em uso - **Suspensão de antiagregantes e anticoagulantes**   - **SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)** - **Prescrição prática:** - `PRÉ-OXIGENAÇÃO: O2 a 100% por 3-5 minutos` - `ETOMIDATO 2mg/mL – Fazer 0,3mg/kg EV (paciente hemodinamicamente estável)` - `CETAMINA 50mg/mL – Fazer 1,5mg/kg EV (se instabilidade ou broncoespasmo)` - `SUCCINILCOLINA 100mg/10mL – Fazer 1-1,5mg/kg EV OU` - `ROCURÔNIO 50mg/5mL – Fazer 1,0-1,2mg/kg EV` - `FENTANIL 50mcg/mL – Fazer 3-5mcg/kg EV lento (opcional, pré-tratamento)` - **Indicações:** - Glasgow ≤8 - Perda de reflexos protetores de via aérea - Hipoxemia refratária - Necessidade de neuroimagem com paciente imobilizado - Agitação psicomotora grave impedindo manejo - **Apresentações:** - Etomidato: ampola 2mg/mL (10mL) - Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL) - Succinilcolina: ampola 100mg/10mL - Rocurônio: ampola 50mg/5mL - Fentanil: ampola 50mcg/mL (10mL) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Etomidato: cardioestável, ideal para hipotensão, pode causar mioclonias e supressão adrenal transitória - Cetamina: evitar se hipertensão intracraniana isolada (discussão controversa), broncodilatador, pode aumentar PA e FC - Midazolam: evitar em pacientes instáveis (causa hipotensão) - Propofol: evitar em TCE grave (causa hipotensão importante) - Succinilcolina: início rápido (45-60 seg), duração curta, contraindicada em queimaduras extensas, lesão medular >24h, rabdomiólise - Rocurônio: início em 60-90 seg, duração 30-60 min - Posicionar tubo 21-22cm na mulher, 23-24cm no homem - Confirmar posição com ausculta + capnografia + Rx tórax   - **OSMOTERAPIA / CONTROLE DE PRESSÃO INTRACRANIANA** - **Prescrição prática:** - `Manitol 20% – 1,0g/kg (250mL para adulto de 70kg) EV em 20 minutos` - `Manitol 20% – Repetir 0,25-0,5g/kg a cada 6h se necessário` - `NaCl 3% (Solução Salina Hipertônica) – 250mL EV em 30 minutos` - `NaCl 20% 20mL + SF0,9% 230mL = NaCl 3% caseiro` - **Alternativas:** - `Solução Salina Hipertônica NaCl 7,5% 250mL EV` - **Indicações:** - Sinais de hipertensão intracraniana - Sinais de herniação cerebral iminente - Rebaixamento agudo do nível de consciência - Anisocoria progressiva - Deterioração neurológica aguda - **Apresentações:** - Manitol 20%: frasco 250mL - NaCl 20%: ampola 20mL - SF 0,9%: frasco 250mL/500mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Manitol: verificar função renal, pode causar hipotensão inicial, evitar osmolaridade sérica >320 mOsm/L - Uso prolongado de manitol pode levar a insuficiência renal - NaCl hipertônico: monitorar sódio sérico (meta <160 mEq/L), risco de mielinólise pontina se correção muito rápida - Contraindicações do manitol: insuficiência renal grave, hipovolemia não corrigida - Efeito do manitol: início 15-30 min, pico 1h, duração 4-6h - Não usar manitol e salina hipertônica simultaneamente, escolher um   - **SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)** - **Prescrição prática:** - `Fentanil 50mcg/mL – Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = solução 2mcg/mL` - `Iniciar 1-2 mcg/kg/h em BIC (70mL/h para 70kg) e titular conforme resposta` - `Midazolam 5mg/mL – Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = solução 0,6mg/mL` - `Iniciar 0,05-0,1 mg/kg/h em BIC (8-15mL/h para 70kg) e titular` - **Alternativas:** - `Propofol 10mg/mL – 1,5-3mg/kg/h em BIC (neuroprotetor, mas causa hipotensão)` - `Dexmedetomidina 200mcg/2mL – Ataque 1mcg/kg em 10min, manutenção 0,2-0,7mcg/kg/h` - **Indicações:** - Todos os pacientes intubados com TCE - Controle de agitação psicomotora - Neuroproteção - Adequação ventilatória - Redução do consumo cerebral de O2 - **Apresentações:** - Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL ou 10mL) - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL) - Propofol: ampola 10mg/mL (20mL) ou 20mg/mL (50mL) - **Via(s):** 💉 EV contínuo - **Cuidados:** - Meta sedação: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada) - Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular se assincronia grave com VM - Propofol: risco de síndrome da infusão do propofol (acidose, rabdomiólise, hipercalemia) se uso >48h em doses altas - Fentanil: acumula em uso prolongado, pode causar rigidez torácica se infusão muito rápida - Monitorar profundidade da sedação com escalas (RASS, Ramsay) - Evitar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica   - **ÁCIDO TRANEXÂMICO** - **Prescrição prática:** - `Ácido Tranexâmico 50mg/mL ampola 5mL (250mg)` - `ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10 minutos` - `MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8 horas` - **Indicações:** - TCE moderado com menos de 3 horas do trauma - Reduz mortalidade por sangramento intracraniano - Benefício maior se administrado na primeira hora - **Apresentações:** - Ácido tranexâmico: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Contraindicação: história de eventos tromboembólicos recentes, coagulopatia - Não administrar se >3h do trauma (sem benefício demonstrado) - Efeitos adversos: náuseas, vômitos, trombose (raro) - Reduz necessidade de transfusão - Evidência: estudo CRASH-3   - **ANTICONVULSIVANTE** - **Prescrição prática:** - `Fenitoína 50mg/mL ampola 5mL (250mg)` - `ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV` - `Paciente 50kg: 1000mg (4 ampolas) + 250mL SF0,9% em 30 minutos` - `Paciente 70kg: 1400mg (5-6 ampolas) + 250mL SF0,9% em 40 minutos` - `Paciente 90kg: 1800mg (7 ampolas) + 250mL SF0,9% em 50 minutos` - `MANUTENÇÃO: 100mg (2mL) EV de 8/8h` - **Alternativas:** - `Ácido Valproico 100mg/mL – Ataque 20-40mg/kg EV, manutenção 1-2mg/kg/h` - `Levetiracetam 500mg – Ataque 1000-1500mg EV, manutenção 500-1000mg 12/12h` - **Indicações:** - Convulsão pós-traumática precoce (primeira semana) - Profilaxia em TCE grave com fatores de risco (considerar) - **Apresentações:** - Fenitoína: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg) - Levetiracetam: ampola 500mg/5mL ou 1000mg/10mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Fenitoína: infusão máxima 50mg/min (risco de hipotensão e arritmia), não misturar com glicose - Monitorar nível sérico de fenitoína (meta 10-20 mcg/mL) - Fenitoína: pode causar síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade - Levetiracetam: melhor perfil de segurança, sem necessidade de monitorização de nível sérico - Profilaxia anticonvulsivante rotineira não recomendada além de 7 dias - Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) para crise aguda   - **REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO** - **Prescrição prática:** - `VARFARINA: Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min` - `VARFARINA: Complexo Protrombínico (CCP) – conforme INR:` - `INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg EV` - `INR ≥2,0: 25-50 UI/kg EV` - `HEPARINA: Sulfato de Protamina 50mg/5mL – 1mg para cada 100UI heparina EV lento (máx 50mg)` - `DABIGATRANA: Idarucizumabe 2,5g/50mL – 2 frascos (5g) EV em bolus` - `RIVAROXABANA/APIXABANA: CCP 50 UI/kg EV OU Andexanet alfa (se disponível)` - **Indicações:** - TODO paciente com TCE em uso de anticoagulação - Reversão URGENTE se sangramento intracraniano - **Apresentações:** - Vitamina K (fitomenadiona): ampola 10mg/mL (1mL) - CCP: frasco 500UI ou 1000UI - Protamina: ampola 50mg/5mL - Idarucizumabe: frasco 2,5g/50mL - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Vitamina K: início de ação lento (6-24h), sempre associar CCP se INR elevado - CCP: risco trombótico, reconstituir conforme fabricante - Protamina: administração lenta (máx 5mg/min), risco de hipotensão e anafilaxia - Idarucizumabe: reversão específica para dabigatrana, efeito imediato - NOACs (rivaroxabana, apixabana): não há antídoto específico disponível no Brasil, usar CCP - Monitorar coagulograma após reversão   - **CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL** - **Prescrição prática:** - `META: PAs >100 mmHg (pacientes 50-69 anos)` - `META: PAs >110 mmHg (pacientes >70 anos)` - `Noradrenalina 1mg/mL – Diluir 4 ampolas (16mg) em 234mL SF0,9% = solução 64mcg/mL` - `Iniciar 0,05-0,2 mcg/kg/min em BIC e titular conforme PAM alvo` - `Expansão volêmica: SF0,9% 500mL EV em bolus se hipovolemia` - **Alternativas:** - `Dopamina 50mg/10mL – Diluir 5 ampolas (250mg) em 220mL SG5% = 1mg/mL, 5-20mcg/kg/min` - **Indicações:** - Manter pressão de perfusão cerebral adequada (PPC = PAM - PIC) - Evitar hipotensão que piora lesão secundária - PPC alvo: 60-70 mmHg - **Apresentações:** - Noradrenalina: ampola 1mg/mL (4mL) - Dopamina: ampola 50mg/10mL - **Via(s):** 💉 EV contínuo em acesso central (preferencial) - **Cuidados:** - Noradrenalina: vasoconstritor potente, preferir acesso central - Monitorar PAM continuamente - Corrigir hipovolemia ANTES de iniciar vasopressor - Dopamina: pode causar taquicardia e arritmias - Titular conforme resposta, desmame gradual   - **CONTROLE TÉRMICO** - **Prescrição prática:** - `Meta: Temperatura <37,5°C na primeira hora` - `Dipirona 500mg/mL – 2mL (1g) + 18mL SF0,9% EV lento se Tax >37,5°C` - `Compressas frias e medidas físicas` - `Paracetamol 10mg/mL frasco 100mL – 1g (100mL) EV em 15min até 4x/dia` - **Indicações:** - Hipertermia aumenta demanda metabólica cerebral e piora prognóstico - Prevenir febre agressivamente - **Apresentações:** - Dipirona: ampola 500mg/mL (2mL) - Paracetamol: frasco 10mg/mL (100mL = 1g) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Evitar hipotermia (<35°C) - Investigar foco infeccioso se febre persistente - Dipirona: infusão lenta para evitar hipotensão - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotóxico em doses elevadas   - **PROTEÇÃO GÁSTRICA E PROFILAXIA** - **Prescrição prática:** - `Omeprazol 40mg EV de 12/12h` - `Profilaxia TEV mecânica: meia elástica + compressão pneumática intermitente` - `Enoxaparina 40mg SC 1x/dia APÓS estabilização e confirmação sem expansão de hematoma (geralmente após 24-48h)` - **Indicações:** - Prevenção de úlcera de estresse (Síndrome de Cushing) - Profilaxia de TEV após estabilização - **Apresentações:** - Omeprazol: frasco 40mg - Enoxaparina: seringa 40mg/0,4mL - **Via(s):** 💉 EV (omeprazol) | 💉 SC (enoxaparina) - **Cuidados:** - Omeprazol: reconstituir com SF0,9% - Enoxaparina: CONTRAINDICADA inicialmente (risco sangramento), iniciar após 24-48h se estável - Profilaxia mecânica deve ser iniciada precocemente   #### 🏠 **PARA CASA** **TCE MODERADO A GRAVE NÃO RECEBE ALTA DO PRONTO-SOCORRO** Estes pacientes requerem: - **Internação OBRIGATÓRIA em Centro de Terapia Intensiva** - **Monitorização neurológica rigorosa** com avaliações seriadas do Glasgow - **Controle invasivo de pressão intracraniana** se Glasgow persistente ≤8 - **Acompanhamento neurocirúrgico** para indicação cirúrgica se necessário - **Suporte ventilatório mecânico** na maioria dos casos - **Neuroimagem de controle** seriada (TC crânio) - **Reabilitação precoce** assim que estabilizado   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações à família** - **Prognóstico depende de múltiplos fatores:** idade, Glasgow inicial, lesões associadas, tempo até atendimento, presença de pupila não reativa - **Glasgow é o melhor preditor de prognóstico:** quanto menor, pior o prognóstico - **Possíveis complicações:** - Hipertensão intracraniana refratária - Herniação cerebral - Morte encefálica - Sequelas neurológicas permanentes (déficits motores, cognitivos, comportamentais) - Epilepsia pós-traumática - Hidrocefalia - Infecções (pneumonia, meningite) - **Tempo de internação:** geralmente prolongado (semanas a meses) - **Reabilitação:** essencial e pode durar meses a anos - **Sinais de melhora:** aumento do Glasgow, abertura ocular espontânea, seguimento de comandos - **Sinais de piora:** queda do Glasgow, midríase, perda de reflexos de tronco - **Necessidade de acompanhamento:** neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional - **Suporte psicológico:** para paciente e família - **Possibilidade de medidas invasivas:** DVE (derivação ventricular externa), craniectomia descompressiva   #### 🔎 **CID-10:** - **S06.0**: Concussão cerebral - **S06.1**: Edema cerebral traumático - **S06.2**: Traumatismo cerebral difuso - **S06.3**: Traumatismo cerebral focal - **S06.5**: Hemorragia subdural traumática - **S06.6**: Hemorragia subaracnóidea traumática - **S06.4**: Hemorragia epidural - **S06.9**: Traumatismo intracraniano não especificado # Paralisia Facial Periférica (Bell) Guia completo para atendimento e prescrição na Paralisia Facial de Bell: corticoterapia, proteção ocular, antivirais e reabilitação facial. Tratamento ideal em até 72h do início dos sintomas para melhor prognóstico. **Paciente típico:** Adulto previamente hígido, eutrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta início súbito de fraqueza em hemiface de forma unilateral, com dificuldade para fechar o olho, desvio da rima labial e alteração na mímica facial.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente refere início súbito de fraqueza em hemiface há ❓ dias, com dificuldade para fechar o olho do lado afetado, desvio da comissura labial para o lado não afetado e dificuldade para realizar movimentos faciais (franzir a testa, sorrir). Nega febre, cefaleia intensa, diplopia, disartria, disfagia ou outros déficits neurológicos. Refere ressecamento ocular e lacrimejamento. Nega traumas, infecções recentes ou vesículas auriculares. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, lúcido e orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente Neurológico: Paralisia facial periférica unilateral (lado ❓), com comprometimento de musculatura frontal (incapacidade de franzir a testa), lagoftalmo (incapacidade de ocluir completamente a pálpebra), desvio da comissura labial para o lado contralateral à lesão. Ausência de vesículas em pavilhão auricular. Força muscular preservada nos quatro membros (5/5). Sensibilidade preservada. Reflexos profundos simétricos e presentes. Sem sinais de irritação meníngea. Pares cranianos: III, IV, VI, VIII, IX, X, XI, XII sem alterações aparentes. Otoscopia: Sem alterações. Sem vesículas em conduto auditivo externo. # HD - Paralisia Facial Periférica (Paralisia de Bell) # Conduta - Iniciar corticoterapia oral imediatamente (idealmente em até 72h do início dos sintomas) - Proteção ocular com lubrificante e pomada oftálmica noturna - Considerar antiviral se sintomas graves ou suspeita de reativação viral - Orientar sobre cuidados oculares e proteção do olho afetado - Encaminhar para reabilitação com fisioterapia/fonoaudiologia - Retorno em ❓ dias para reavaliação ou se piora/novos sintomas neurológicos - Afastamento do trabalho por ❓ dias (se aplicável) ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # NÃO HÁ INDICAÇÃO DE MEDICAÇÃO ENDOVENOSA OU INTRAMUSCULAR NO PRONTO-SOCORRO # O TRATAMENTO CONSISTE EM PRESCRIÇÕES PARA CASA # SE NECESSÁRIO SINTOMÁTICOS NO PS (dor, cefaleia associada): 01. ANALGÉSICO: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento, agora 02. ANTI-INFLAMATÓRIO (se dor intensa): Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo, agora ``` ##### Para casa: ``` 01. Prednisona 20mg ––––––––––– 25 comprimidos Tomar 03 comprimidos (60mg), via oral, pela manhã, por 05 dias seguidos. Após, tomar ½ comprimido (10mg), via oral, pela manhã, por mais 05 dias. Dias 1-5: 60mg/dia | Dias 6-10: 10mg/dia Horário sugerido: 08:00h 02. Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive) ––––––––––– 01 frasco Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h ou 6/6h, enquanto acordado. Manter lubrificação frequente durante o dia. 03. Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) ––––––––––– 01 bisnaga Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir. Ocluir o olho com curativo não compressivo (gaze + micropore) durante o sono. 04. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01-02 comprimidos, via oral, se dor ou desconforto, podendo repetir de 6/6h. Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos). ``` ##### Para casa (receituário especial): ``` # SOMENTE SE SINTOMAS GRAVES OU SUSPEITA DE REATIVAÇÃO VIRAL 01. Aciclovir 400mg ––––––––––– 50 comprimidos Tomar 02 comprimidos (800mg), via oral, de 4/4h, por 10 dias. Não tomar a dose da madrugada (5 doses ao dia). Horário sugerido: 06:00 / 10:00 / 14:00 / 18:00 / 22:00h OU 01. Valaciclovir 500mg ––––––––––– 21 comprimidos Tomar 02 comprimidos (1000mg), via oral, de 8/8h, por 07 dias. Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - Avaliar tempo de início dos sintomas (tratamento ideal em até 72h) - Realizar exame neurológico completo para afastar acometimento central - Diferenciar paralisia periférica (acomete musculatura frontal) da central (poupa musculatura frontal) - Avaliar presença de vesículas em pavilhão auricular ou conduto auditivo (Síndrome de Ramsay Hunt - Herpes Zoster) - **Sinais de alerta (indicam causa central):** diplopia, disartria, disfagia, ataxia, déficit motor em membros, alteração de sensibilidade, cefaleia súbita intensa, alteração do nível de consciência - Otoscopia bilateral para afastar otite média ou outras causas otológicas - Não há necessidade de exames de imagem de rotina (indicados apenas se suspeita de causa central ou atípica) - Avaliar capacidade de fechamento ocular e instituir proteção imediatamente - **A paralisia de Bell é um diagnóstico de exclusão** - afastar outras causas (AVC, tumor, infecção, trauma)   - **CORTICOSTEROIDE** - **Prescrição prática:** - `Prednisona 20mg – Prescrever 25 comprimidos para casa` - `Tomar 03 comprimidos (60mg), VO, pela manhã, por 05 dias, seguido de ½ comprimido (10mg) por mais 05 dias` - `OU Prednisolona 20mg – mesma posologia (alternativa se houver)` - **Alternativas:** - `Prednisona 60mg/dia por 07 dias sem redução (esquema alternativo)` - `Dexametasona 8mg/dia VO por 5 dias (menos usado, mas opção se indisponibilidade)` - **Indicações:** - Primeira linha de tratamento para Paralisia de Bell - Reduz inflamação do nervo facial e melhora prognóstico de recuperação - **Deve ser iniciado idealmente em até 72h do início dos sintomas** - **Apresentações:** - Prednisona: comprimidos de 5mg, 20mg - Prednisolona: comprimidos de 5mg, 20mg, 40mg - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Contraindicações: infecções não controladas, úlcera péptica ativa, diabetes descompensado - Usar com cautela em diabéticos (monitorar glicemia) - Usar com cautela em hipertensos (pode elevar PA) - Tomar pela manhã para evitar insônia - Tomar após refeição para reduzir desconforto gástrico - Idade mínima: pode ser usado em qualquer idade com ajuste de dose - Gestantes: categoria C - avaliar risco/benefício (geralmente o benefício supera o risco) - Não suspender abruptamente se uso prolongado   - **LUBRIFICANTE OCULAR** - **Prescrição prática:** - `Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive, Hyabak) – 01 frasco` - `Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h a 6/6h durante o dia` - `Pode usar com maior frequência se necessário (até de 30/30 min em casos graves)` - **Alternativas:** - `Hipromelose 0,3% (Lacril) – mesma posologia` - `Hialuronato de sódio 0,15% (Hylo-Comod) – 01 gota 3-5x/dia` - **Indicações:** - **OBRIGATÓRIO em todos os pacientes com Paralisia de Bell** - Prevenção de lesão de córnea por lagoftalmo (incapacidade de fechar o olho) - Manutenção da hidratação ocular - **Apresentações:** - Frascos de 10mL, 15mL ou unidoses - **Preferir colírios SEM conservantes** (menos irritação) - **Via(s):** 👁️ Ocular - **Cuidados:** - Usar colírio sem conservantes quando possível (melhor tolerância) - Não encostar o bico do frasco no olho - Descartar 30 dias após abertura (frascos com conservante) ou conforme fabricante - Se usar lentes de contato, suspender até recuperação completa - Ensinar paciente a instilar corretamente   - **PROTETOR OCULAR NOTURNO** - **Prescrição prática:** - `Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) – 01 bisnaga` - `Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir` - `Ocluir o olho com curativo não compressivo (gaze + micropore) durante o sono` - **Alternativas:** - `Dexpantenol pomada oftálmica 5% (Bepantol Derma) – mesma aplicação` - `Carbômero 0,2% gel oftálmico (Liposic) – aplicação noturna` - **Indicações:** - **OBRIGATÓRIO em pacientes com lagoftalmo significativo** - Proteção da córnea durante o sono - Prevenção de úlcera de córnea e ceratite de exposição - **Apresentações:** - Bisnagas de 3,5g ou 5g - **Via(s):** 👁️ Ocular - **Cuidados:** - Aplicar pequena quantidade (excesso causa borramento visual) - Orientar paciente a usar curativo ocular não compressivo durante sono - **Alternativa ao curativo:** usar óculos de proteção noturnos ou câmara úmida - Ensinar paciente a fazer oclusão adequada (não apertar demais) - Se sinais de irritação ocular severa: encaminhar oftalmologia com urgência   - **ANTIVIRAL (opcional - casos selecionados)** - **Prescrição prática:** - `Aciclovir 400mg – 50 comprimidos (receituário especial)` - `Tomar 02 comprimidos (800mg), VO, de 4/4h (5 doses/dia), por 10 dias` - `Não tomar dose da madrugada. Horário sugerido: 06h/10h/14h/18h/22h` - **Alternativas:** - `Valaciclovir 500mg – 21 comprimidos (receituário especial)` - `Tomar 02 comprimidos (1000mg), VO, de 8/8h, por 07 dias` - `Horário sugerido: 06h/14h/22h (melhor adesão)` - **Indicações:** - Uso controverso (não há consenso definitivo sobre benefício) - Considerar em casos de **sintomas graves** (paralisia completa, House-Brackmann V-VI) - Considerar se **suspeita de reativação viral** (sintomas prodrômicos, vesículas) - **Sempre associar com corticosteroide** (nunca usar antiviral isolado) - Mais efetivo se iniciado em até 72h do início dos sintomas - **Apresentações:** - Aciclovir: comprimidos de 200mg, 400mg - Valaciclovir: comprimidos de 500mg - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Aumentar ingesta hídrica (risco de cristalúria com aciclovir) - Ajustar dose em insuficiência renal - Valaciclovir tem melhor biodisponibilidade e posologia mais cômoda - Receituário de controle especial (branco em 2 vias) - Efeitos adversos: náusea, cefaleia, diarreia - Gestantes: categoria B (relativamente seguro)   - **ANALGÉSICO (se dor associada)** - **Prescrição prática:** - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento, agora` - `OU Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, agora` - **Alternativas:** - `Paracetamol 1g (EV) – diluir em 100mL SF 0,9%, EV em 15 minutos` - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg), EV lento, se dor moderada/intensa` - **Indicações:** - Dor ou desconforto facial associado - Cefaleia concomitante - **Apresentações:** - Dipirona: ampolas de 1g/2mL, 2g/5mL - Paracetamol: frascos de 1g/100mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Dipirona: evitar em histórico de agranulocitose, alergia a pirazolonas - Dose máxima dipirona: 4g/dia EV/IM - Infundir dipirona lentamente (risco de hipotensão se rápido) - Tramadol: risco de náusea (considerar antiemético profilático)   #### 🏠 **PARA CASA** - **CORTICOSTEROIDE** - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 03 comprimidos (60mg), via oral, pela manhã, por 05 dias. Após, tomar ½ comprimido (10mg), via oral, pela manhã, por mais 05 dias` - **Indicações:** Tratamento definitivo da paralisia de Bell - redução da inflamação do nervo facial - **Apresentações:** Comprimidos de 5mg, 20mg - **Posologia:** - Dias 1-5: 60mg/dia (3 comprimidos de 20mg) - Dias 6-10: 10mg/dia (½ comprimido de 20mg) - Tomar sempre pela manhã (entre 06h-08h) - **Cuidados:** - Tomar após café da manhã - Não suspender abruptamente - Monitorar glicemia se diabético - Monitorar PA se hipertenso - Evitar contato com pessoas com infecções ativas - Pode causar insônia, aumento de apetite, retenção hídrica - **Alternativa(s):** - `Prednisolona 20mg – mesma posologia`   - **LUBRIFICANTE OCULAR** - **Prescrição:** `Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive) – Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h a 6/6h durante o dia, enquanto acordado` - **Indicações:** Proteção corneana contínua durante o dia - prevenção de úlcera de córnea - **Apresentações:** Frascos de 10mL, 15mL ou unidoses - **Posologia:** 1-2 gotas, 4-8x/dia (ou mais se necessário) - **Cuidados:** - Usar colírios sem conservantes preferencialmente - Descartar 30 dias após abertura - Não compartilhar frasco - Se piora de dor, vermelhidão ou baixa visual: retornar imediatamente - **Alternativa(s):** - `Hipromelose 0,3% (Lacril) – mesma posologia` - `Hialuronato de sódio 0,15% (Hylo-Comod) – 1 gota 3-5x/dia`   - **PROTETOR OCULAR NOTURNO** - **Prescrição:** `Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) – Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir. Ocluir o olho com curativo não compressivo durante o sono` - **Indicações:** Proteção da córnea durante o sono quando há lagoftalmo - **Apresentações:** Bisnagas de 3,5g, 5g - **Posologia:** Aplicação noturna antes de dormir - **Cuidados:** - Fazer oclusão com gaze + micropore (não comprimir) - Alternativa: usar óculos de proteção noturnos - Manter higiene adequada do olho - **Retornar imediatamente se:** dor ocular intensa, baixa visual, vermelhidão severa - **Alternativa(s):** - `Dexpantenol pomada oftálmica 5% (Bepantol Derma)` - `Carbômero 0,2% gel oftálmico (Liposic)`   - **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO** - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos, via oral, se dor ou desconforto, podendo repetir de 6/6h. Dose máxima: 8 comprimidos/dia` - **Indicações:** Controle de dor ou desconforto facial - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg, 1g - **Posologia:** 500-1000mg, VO, até de 6/6h - **Cuidados:** - Dose máxima: 4g/dia (4000mg) - Usar preferencialmente após refeições - Suspender se rash cutâneo - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 750mg – 1 comprimido, VO, de 6/6h se dor`   - **ANTIVIRAL (apenas se indicado - casos graves)** - **Prescrição:** `Aciclovir 400mg – Tomar 02 comprimidos (800mg), via oral, de 4/4h (5 doses/dia), por 10 dias. Não tomar dose da madrugada. Horário sugerido: 06h/10h/14h/18h/22h` - **Indicações:** Casos graves de paralisia de Bell (House-Brackmann V-VI) ou suspeita de reativação viral - **Apresentações:** Comprimidos de 200mg, 400mg - **Posologia:** 800mg, VO, 5x/dia por 10 dias - **Cuidados:** - **Receituário de controle especial branco 2 vias** - Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia) - Ajustar dose se insuficiência renal - Pode causar náusea, cefaleia - **Alternativa(s):** - `Valaciclovir 500mg – 2 comprimidos (1000mg), VO, de 8/8h, por 7 dias (melhor adesão)`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Retornar IMEDIATAMENTE se:** - Dor ou irritação ocular intensa - Baixa súbita da visão - Vermelhidão ocular severa com secreção - Novos sintomas neurológicos: fraqueza em membros, dificuldade para falar, visão dupla, tonteira intensa, cefaleia súbita intensa, confusão mental - Piora da paralisia facial - Febre ou mal-estar geral - **Evolução esperada:** - Recuperação geralmente inicia em 2-3 semanas - Recuperação completa em 70-80% dos casos em 3-6 meses - Melhora mais rápida em paralisias incompletas - Paralisias completas têm recuperação mais lenta - **Cuidados oculares:** - Usar colírio lubrificante frequentemente durante o dia - Aplicar pomada e ocluir olho todas as noites - Usar óculos de sol durante o dia (proteção) - Piscar voluntariamente com frequência - Evitar ambientes com ar condicionado/vento direto - **Lavar o olho cuidadosamente** (pode acumular secreção) - **Reabilitação facial:** - Procurar fisioterapia ou fonoaudiologia para reabilitação - Exercícios faciais: fazer caretas, biquinhos, assoprar, fechar olhos com força, franzir testa - Massagem facial leve e suave - **Não forçar movimentos** - fazer exercícios suaves e progressivos - Reabilitação precoce melhora prognóstico - **Atividades:** - Pode realizar atividades habituais, evitando esforços excessivos - Evitar exposição a ventos fortes ou ar condicionado direto (ressecamento ocular) - Cuidado ao mastigar (alimentos podem acumular entre bochecha e gengiva) - Higiene oral cuidadosa após refeições - **Retorno:** - Reavaliação médica em 7-10 dias - Se não houver melhora em 3 semanas, considerar avaliação com neurologista/otorrinolaringologista - Encaminhamento para reabilitação com fisioterapia/fonoaudiologia - **Prognóstico:** - Excelente em casos tratados precocemente (até 72h) - 70-80% recuperação completa - Paralisias incompletas têm melhor prognóstico - Idade jovem tem melhor recuperação - Presença de sintomas prodrômicos (dor auricular) pode indicar melhor resposta   #### 🔎 **CID-10:** - **G51.0**: Paralisia de Bell / Paralisia facial - **B02.2**: Herpes zoster com comprometimento de outros nervos cranianos (se Síndrome de Ramsay Hunt) - **H04.2**: Epífora (lacrimejamento - se complicação) # Risco de Autoextermínio / Suicídio # RISCO DE AUTOEXTERMÍNIO / SUICÍDIO Guia prático de avaliação, manejo e prescrição para pacientes com risco suicida no pronto-socorro, incluindo ideação suicida, tentativa de autoextermínio e comportamento autolesivo, com protocolos de segurança e critérios de hospitalização psiquiátrica. **Paciente típico:** Paciente adulto jovem, sexo feminino, com história de tentativa de autoextermínio por ingestão medicamentosa ou autolesão, trazido por familiares ou SAMU, com ou sem rebaixamento de consciência, referindo ideação suicida ativa com planejamento prévio.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente de ❓ anos, trazido ao PS por familiares/SAMU após tentativa de autoextermínio por ingestão de ❓ comprimidos de [medicamento] há ❓ horas. Refere ideação suicida há ❓ dias/semanas, com planejamento prévio. Fatores desencadeantes: perda recente, conflitos familiares, desemprego, término de relacionamento. Sintomas associados: humor deprimido, anedonia, desesperança, insônia, anorexia, isolamento social. Nega tentativas prévias (ou relata ❓ tentativas anteriores). História psiquiátrica: diagnóstico prévio de depressão/transtorno bipolar/esquizofrenia (ou nega antecedentes psiquiátricos). Uso irregular de medicações psiquiátricas. História de uso de substâncias: etilismo/uso de drogas ilícitas. Sem alergias conhecidas. # Exame físico Estado geral: alerta e orientado (ou sonolento/torporoso se intoxicação) Glasgow: 15 (ou rebaixado se intoxicação grave) Exame psiquiátrico: - Aparência: descuidada, higiene precária, contato visual pobre - Comportamento: ansioso, agitado ou apático, colaborativo ou hostil - Humor: deprimido, disfórico ou irritável - Afeto: restrito, embotado ou lábil - Pensamento: lentificado, ideação suicida ativa com planejamento (ou passiva) - Insight: ausente ou parcial - Crítica: comprometida - Risco atual: alto (ideação + planejamento + meios) ou moderado Exame físico por sistemas: conforme método utilizado (vide sinais de intoxicação, automutilação, etc.) # HD - Risco de autoextermínio / Tentativa de suicídio - [Etiologia]: Transtorno depressivo maior / Transtorno bipolar / Esquizofrenia / Transtorno de personalidade borderline / Abuso de substâncias - [Se intoxicação]: Intoxicação exógena por [substância] # Conduta - Avaliação de risco suicida imediato (alto/médio/baixo) - Garantir segurança do paciente (vigilância contínua, remoção de objetos potencialmente lesivos) - Estabilização clínica (suporte vital, tratamento de intoxicação se aplicável) - Exames complementares: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, glicemia, ECG - Se intoxicação medicamentosa: dosagem sérica se disponível, carvão ativado se < 2h - Avaliação psiquiátrica emergencial OBRIGATÓRIA - Hospitalização psiquiátrica se: risco iminente, tentativa grave, ausência de suporte familiar - Se alta: garantir rede de apoio, agendar consulta psiquiátrica em < 7 dias, contrato de segurança - Afastamento: ❓ dias (conforme avaliação psiquiátrica) ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # Se paciente agitado/ansioso: 01. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento (2-3 min) OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide # Se intoxicação medicamentosa (< 2 horas da ingestão): 02. Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única (contraindicado se rebaixamento de consciência sem via aérea protegida) # Se náuseas/vômitos: 03. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento # Hidratação venosa (se indicado): 04. Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓ horas # Observação e monitorização contínua obrigatória ``` ##### Para casa: ``` ⚠️ ALTA SOMENTE APÓS AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA E SE RISCO BAIXO 01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias. 02. Sertralina 50mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias. (Iniciar se depressão e sem contraindicação, conforme avaliação psiquiátrica) 03. Fluoxetina 20mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias. (Alternativa à sertralina) ``` ##### Para casa (receituário especial): ``` ⚠️ PRESCRIÇÃO CONTROLADA - OBRIGATÓRIA RECEITA ESPECIAL 01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias. 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 30 dias. (Se ansiedade grave associada) ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **PRIORIDADE ABSOLUTA: Garantir segurança do paciente** - Vigilância contínua 1:1 (profissional exclusivo para observação) - Remover objetos potencialmente lesivos (cintos, cadarços, objetos cortantes) - Paciente em ambiente seguro, porta aberta, próximo ao posto de enfermagem - Evitar contenção mecânica sempre que possível (apenas se risco iminente) - **Avaliação ABC e estabilização clínica** - Via aérea pérvia e proteção se rebaixamento de consciência (Glasgow < 8) - Suporte ventilatório se necessário - Acesso venoso calibroso - Monitorização contínua: PA, FC, SatO2, ECG - **Avaliação de risco suicida imediato (classificação)** - **RISCO ALTO (internação obrigatória):** - Ideação suicida ativa COM planejamento detalhado e meios disponíveis - Tentativa recente com método letal (enforcamento, arma de fogo, precipitação) - Tentativa com alta letalidade mesmo que método de baixa letalidade - Sintomas psicóticos com comando alucinatório - Agitação psicomotora grave - Ausência total de insight ou crítica - Isolamento social, sem rede de apoio - Recusa de ajuda ou tratamento - **RISCO MÉDIO (avaliar internação vs alta protegida):** - Ideação suicida ativa SEM planejamento específico - Tentativa de baixa letalidade (ingestão de poucos comprimidos) - Ambivalência sobre morrer - Aceitação de ajuda e tratamento - Rede de apoio presente mas frágil - História de tentativas prévias - **RISCO BAIXO (considerar alta com seguimento rigoroso):** - Ideação passiva sem planejamento - Arrependimento genuíno após tentativa - Boa rede de apoio familiar - Insight preservado - Aceitação de tratamento ambulatorial - Disponibilidade de seguimento psiquiátrico rápido (< 7 dias) - **Fatores de risco para suicídio (mnemônico IS PATH WARM)** - **I**: Ideation (ideação suicida) - **S**: Substance abuse (abuso de substâncias) - **P**: Purposelessness (falta de propósito) - **A**: Anxiety (ansiedade) - **T**: Trapped (sentimento de estar preso) - **H**: Hopelessness (desesperança) - **W**: Withdrawal (isolamento social) - **A**: Anger (raiva) - **R**: Recklessness (impulsividade) - **M**: Mood changes (mudanças de humor) - **Exames complementares obrigatórios** - Glicemia capilar imediata - Hemograma completo - Função renal (ureia, creatinina) - Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) - Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) - Eletrocardiograma - Se intoxicação: dosagem sérica da substância (se disponível) - Se alteração de consciência: TC de crânio (descartar causas orgânicas) - Se suspeita de uso de drogas: triagem toxicológica   - **BENZODIAZEPÍNICO** (ansiedade, agitação, insônia) - **Prescrição prática:** - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento em 2-3 minutos` - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide` - `Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide (se agitação grave)` - **Alternativas:** - `Clonazepam 2mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo)` - `Lorazepam 2mg – 01 ampola, IM (se disponível)` - **Indicações:** - Controle de ansiedade aguda - Sedação leve a moderada - Insônia no pronto-socorro - **Apresentações:** - Diazepam 10mg/2mL ampola IM/EV - Diazepam 5mg e 10mg comprimidos VO - Midazolam 15mg/3mL ampola IM/EV - Clonazepam 0,5mg, 2mg comprimidos VO - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Dose máxima diazepam: 40mg/dia (EV/IM), 60mg/dia (VO) - Evitar em idosos (risco de quedas e delirium) - Evitar em rebaixamento de consciência sem via aérea protegida - Risco de depressão respiratória em altas doses - Evitar uso crônico (dependência, tolerância) - Contraindicado em miastenia gravis, glaucoma agudo - Categoria D na gestação (evitar no 1º trimestre)   - **ANTIPSICÓTICO** (se agitação grave, psicose, heteroagressividade) - **Prescrição prática:** - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL = 5mg), IM em deltoide` - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF 0,9%, EV lento em 3-5 min` - `Olanzapina 10mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo)` - **Alternativas:** - `Risperidona 2mg – 01 comprimido, VO` - `Quetiapina 25mg – 01-2 comprimidos, VO` - `Ziprasidona 20mg – 01 ampola, IM (se disponível)` - **Indicações:** - Agitação psicomotora grave - Sintomas psicóticos (delírios, alucinações) - Heteroagressividade - Mania aguda - **Apresentações:** - Haloperidol 5mg/mL ampola 1mL IM/EV - Haloperidol 1mg, 5mg comprimidos VO - Olanzapina 5mg, 10mg comprimidos VO - Risperidona 1mg, 2mg, 3mg comprimidos VO - Quetiapina 25mg, 100mg, 200mg comprimidos VO - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Haloperidol: risco de prolongamento QT (evitar se QTc > 500ms) - Dose máxima haloperidol: 30mg/dia - Sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo) - Síndrome neuroléptica maligna (rara, mas grave) - Evitar em idosos com demência (risco de AVC) - Hipotensão postural (principalmente risperidona) - Categoria C na gestação   - **TRATAMENTO DE INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA** - **Carvão ativado (descontaminação gastrointestinal):** - `Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única` - **Indicação:** Ingestão de medicamentos/tóxicos < 2 horas - **Contraindicações:** - Rebaixamento de consciência sem via aérea protegida - Obstrução/perfuração gastrointestinal - Ingestão de cáusticos, álcool, metais pesados - **Dose:** 50g dose única (ou 1g/kg em crianças) - **Antídotos específicos (se disponíveis):** - Paracetamol: N-acetilcisteína - Benzodiazepínicos: Flumazenil (uso criterioso, risco de convulsões) - Opioides: Naloxona - Antidepressivos tricíclicos: Bicarbonato de sódio (se QRS alargado) - **Medidas gerais:** - Hidratação venosa vigorosa - Monitorização cardíaca contínua - Correção de distúrbios hidroeletrolíticos - Considerar hemodiálise em casos graves (lítio, metanol, etilenoglicol)   - **ANTIEMÉTICO** (se náuseas/vômitos por intoxicação) - **Prescrição prática:** - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento` - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 06mL SF 0,9%, EV lento` - **Alternativas:** - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento` - **Indicações:** - Náuseas e vômitos por intoxicação medicamentosa - Facilitar administração de carvão ativado - **Apresentações:** - Bromoprida 10mg/2mL ampola EV/IM - Ondansetrona 4mg/2mL, 8mg/4mL ampola EV/IM - Metoclopramida 10mg/2mL ampola EV/IM - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - Evitar metoclopramida em jovens (risco de reações extrapiramidais) - Ondansetrona preferível se disponível (menos efeitos adversos) - Dose máxima bromoprida: 30mg/dia - Sinais extrapiramidais raros mas possíveis   - **HIDRATAÇÃO VENOSA** - **Prescrição prática:** - `Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas` - `Soro fisiológico 0,9% 1000mL – EV, correr em 4-6 horas` - **Indicações:** - Desidratação por vômitos - Facilitar eliminação renal de medicamentos - Manutenção de via venosa - **Cuidados:** - Avaliar função renal e cardíaca antes de volume elevado - Monitorizar débito urinário - Cuidado em idosos e cardiopatas   #### 🏠 **PARA CASA** **⚠️ CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS PARA ALTA:** - Avaliação psiquiátrica realizada e documentada - Risco suicida atual classificado como BAIXO - Paciente com insight e crítica preservados - Rede de apoio familiar presente e confiável - Familiar/responsável orientado sobre vigilância - Consulta psiquiátrica agendada (idealmente < 7 dias, máximo 15 dias) - Contrato de não-autolesão estabelecido - Remoção de meios letais do ambiente domiciliar - Família orientada sobre sinais de alerta **⚠️ CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DE ALTA:** - Ideação suicida ativa persistente - Ausência de insight ou crítica - Sintomas psicóticos ativos - Agitação psicomotora não controlada - Tentativa de alta letalidade - Ausência de rede de apoio - Impossibilidade de seguimento ambulatorial - Uso de substâncias não controlado   - **BENZODIAZEPÍNICO** (ansiedade, insônia) - **Prescrição:** `Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7-10 dias` - **Indicações:** Ansiedade aguda, insônia inicial - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg - **Posologia:** 5-10mg à noite, por curto período (máximo 30 dias) - **Cuidados:** - Evitar uso prolongado (risco de dependência) - Orientar sobre risco de sonolência diurna - Não dirigir ou operar máquinas pesadas - Evitar álcool concomitante - Desmame gradual após uso prolongado - **Alternativa(s):** - `Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir`   - **ANTIDEPRESSIVO** (tratamento da depressão) - **Prescrição:** `Sertralina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, uso contínuo` - **Indicações:** Depressão maior, transtornos de ansiedade - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg - **Posologia:** - Dose inicial: 50mg/dia pela manhã - Após 7-14 dias: aumentar para 100mg/dia se necessário - Dose máxima: 200mg/dia - **Cuidados:** - Efeito terapêutico inicia após 2-4 semanas - **ALERTA:** Risco paradoxal de piora da ideação suicida nas primeiras semanas (principalmente < 25 anos) - Monitorização rigorosa nas primeiras 4 semanas - Náuseas, cefaleia, insônia inicial são comuns - Disfunção sexual (30-40% dos casos) - Não interromper abruptamente (síndrome de descontinuação) - Categoria C na gestação - **Alternativa(s):** - `Fluoxetina 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã` - `Escitalopram 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã`   - **ESTABILIZADOR DE HUMOR** (se transtorno bipolar) - **Prescrição:** `Ácido valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo` - **Indicações:** Transtorno bipolar, prevenção de episódios maníacos - **Apresentações:** Comprimidos 250mg, 500mg - **Posologia:** 500-1000mg/dia dividido em 2 tomadas - **Cuidados:** - Monitorização de função hepática - Pode causar ganho de peso - Teratogênico (categoria D na gestação) - Monitorizar níveis séricos se disponível - **Alternativa(s):** - `Carbonato de lítio 300mg – Tomar 02 comprimidos, VO, à noite` - `Lamotrigina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite (titular dose)`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente e familiares** - **⚠️ SINAIS DE ALERTA - RETORNAR IMEDIATAMENTE:** - Piora da ideação suicida ou surgimento de planejamento - Comportamento de despedida ou doação de pertences - Busca ou aquisição de meios letais - Isolamento social súbito ou recusa de comunicação - Mudança súbita de humor (principalmente melhora aparente) - Agitação psicomotora intensa - Insônia persistente ou pesadelos recorrentes - Uso de álcool ou drogas - Recusa de medicação ou tratamento - **Vigilância domiciliar:** - Familiar/cuidador deve permanecer com o paciente 24h por pelo menos 72 horas - Remover todos os meios letais do domicílio (medicamentos, armas, cordas, objetos cortantes) - Trancar medicamentos em local seguro, administração supervisionada - Evitar que o paciente fique sozinho em casa - Limitar acesso a internet/redes sociais se conteúdo suicida - **Rede de apoio de emergência:** - CVV (Centro de Valorização da Vida): 188 (ligação gratuita, 24h) - CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) de referência - Pronto-socorro psiquiátrico mais próximo - Telefone do médico assistente ou serviço de emergência - **Adesão ao tratamento:** - Importância de usar medicações conforme prescrito - Não interromper medicações por conta própria - Comparecer a TODAS as consultas de seguimento - Psicoterapia é fundamental (orientar início rápido) - **Estilo de vida:** - Evitar uso de álcool e drogas (potencializam risco suicida) - Manter rotina de sono regular - Atividade física leve (caminhadas) - Evitar isolamento social - Retorno gradual às atividades - **Seguimento:** - Consulta psiquiátrica em ≤ 7 dias (OBRIGATÓRIO) - Retornar ao PS imediatamente se sinais de alerta - Acompanhamento psicológico semanal inicialmente - Reavaliação de risco a cada consulta   #### 🔎 **CID-10:** - **R45.8**: Outros sintomas e sinais relativos ao estado emocional (ideação suicida) - **X60-X84**: Lesões autoprovocadas intencionalmente (especificar método) - **F32**: Episódio depressivo - **F31**: Transtorno afetivo bipolar - **F20**: Esquizofrenia - **F60.3**: Transtorno de personalidade emocionalmente instável (borderline) - **Z91.5**: História pessoal de autolesão # Meningite Bacteriana e Viral Guia completo para manejo emergencial de meningite bacteriana e viral, incluindo antibioticoterapia empírica, corticoterapia, tratamento sintomático e orientações para alta hospitalar. **Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido apresentando cefaleia intensa de início agudo, febre alta, náuseas/vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Na meningite bacteriana, evolução rápida com prostração e alteração do sensório. Na meningite viral, quadro mais brando com possibilidade de manejo ambulatorial em casos selecionados.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente refere cefaleia intensa de início há ❓ horas/dias, com piora progressiva, de caráter holocraniano, associada a febre alta (❓°C), náuseas, vômitos (❓ episódios), fotofobia e rigidez cervical. Relata prostração importante e dificuldade para realizar atividades habituais. Nega trauma craniano recente, uso de drogas ilícitas ou contato com pessoas doentes. Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, vômitos em jato, alteração do sensório (sonolência/confusão mental), eventualmente crises convulsivas. Nega: trauma cranioencefálico recente, cefaleia prévia com essas características, imunodeficiências conhecidas. Alergias: nega # Exame físico REG/BEG, taquicárdico, hipocorado +/4, febril (Tax: ❓°C) Glasgow: ❓ (meningite bacteriana geralmente com rebaixamento do sensório) Sinais meníngeos: - Rigidez de nuca: presente - Kernig: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade) - Brudzinski: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade) Ausência de sinais focais neurológicos Fundo de olho: sem papiledema (avaliar antes de punção lombar se possível) # HD - Meningite Bacteriana Aguda (suspeita clínica) - Meningoencefalite Herpética (se alteração cognitiva/convulsões/sinais focais) # Conduta - Iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE (não aguardar TC ou punção lombar) - Dexametasona antes ou junto com primeira dose de antibiótico - Solicitar TC de crânio se: sinais focais, papiledema, imunodepressão, história de lesão de SNC, crise convulsiva recente, Glasgow < 11 - Punção lombar após TC (se indicada) ou imediatamente se TC não indicada - Hemograma, PCR, procalcitonina, lactato, função renal, eletrólitos, hemoculturas (2 amostras) - Analgesia e antitérmicos - Hidratação venosa - Internação em CTI ou enfermaria com monitorização - Afastamento: ❓ dias (geralmente internação hospitalar) ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA (iniciar IMEDIATAMENTE) 01. Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h 02. Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9% ou SG5%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 minutos) # CORTICOTERAPIA (antes ou junto com antibiótico) 03. Dexametasona 10mg (0,15mg/kg) – EV, de 6/6h por 4 dias # ANALGESIA/ANTITÉRMICO 04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h # ANTIEMÉTICO 05. Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos # HIDRATAÇÃO VENOSA 06. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV, ❓ mL/h (ajustar conforme estado volêmico) # SE CONVULSÕES 07. Fenitoína 20mg/kg – EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque, se crises convulsivas ``` ##### Para casa: ``` ⚠️ MENINGITE BACTERIANA REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR Apenas meningites virais não complicadas podem ter alta após estabilização e com seguimento rigoroso. Se meningite viral com alta programada: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos 03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou cefaleia persistente ``` ##### Para casa (receituário especial): ``` ⚠️ NÃO SE APLICA - Meningite bacteriana requer antibioticoterapia EV hospitalar por 10-14 dias. Meningite viral geralmente não requer antibioticoterapia. ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **EMERGÊNCIA MÉDICA**: iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE, sem aguardar TC ou punção lombar - **Tríade clássica** (presente em apenas 2/3 dos casos): febre + rigidez de nuca + alteração do sensório - **Cefaleia** é o sintoma mais comum; **febre** é o achado mais prevalente (97% dos casos) - Na **meningite bacteriana**: 2 de 4 achados (cefaleia, febre, rigidez de nuca, alteração do sensório) presentes em 95% dos casos - **Sinais de Kernig e Brudzinski NÃO devem ser usados** para confirmar ou excluir meningite bacteriana (baixa sensibilidade/especificidade) - **TC de crânio antes da punção lombar** se: sinais neurológicos focais, papiledema, imunossupressão, história de lesão de SNC, convulsão recente, Glasgow < 11 - **Contraindicações à punção lombar**: sinais de hipertensão intracraniana grave, lesões expansivas com efeito de massa - **Colher hemoculturas** (2 amostras) antes de iniciar antibiótico, mas NÃO atrasar o tratamento - **Isolamento respiratório** até 24h após início do antibiótico (meningococo) - **Notificação compulsória** imediata à vigilância epidemiológica - **Quimioprofilaxia de contatos** se meningite meningocócica confirmada   - **ANTIBIÓTICO - CEFTRIAXONA (Cefalosporina de 3ª geração)** - **Prescrição prática:** - `Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h por 10-14 dias` - `Ceftriaxona 1g/frasco – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min, de 24/24h` (alternativa) - **Alternativas:** - `Cefotaxima 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h` (se ceftriaxona indisponível) - `Meropenem 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h` (se alergia a cefalosporinas) - **Indicações:** - Tratamento empírico de meningite bacteriana (cobertura para pneumococo e meningococo) - **Apresentações:** - Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Ajustar dose na insuficiência renal grave (ClCr < 10 mL/min): máximo 2g/dia - Resistência do S. pneumoniae aumentou no Brasil (necessita associação com vancomicina) - Pode causar litíase biliar (pseudolitíase) em tratamentos prolongados - Avaliar hipersensibilidade a beta-lactâmicos - Duração: 10-14 dias para meningococo, 10-14 dias para pneumococo   - **ANTIBIÓTICO - VANCOMICINA (Glicopeptídeo)** - **Prescrição prática:** - `Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 min)` - Paciente de 70kg: `Vancomicina 1000-1400mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV, de 12/12h` - **Alternativas:** - `Linezolida 600mg – Diluir em 300mL SF0,9%, EV, de 12/12h` (se resistência ou intolerância) - **Indicações:** - Cobertura para pneumococo resistente à penicilina/cefalosporinas - Obrigatória em esquema empírico devido ao aumento de resistência no Brasil - **Apresentações:** - Frasco-ampola 500mg, 1000mg (pó para reconstituição) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **INFUSÃO LENTA** obrigatória (mínimo 60 min) para evitar síndrome do homem vermelho - Ajustar dose na insuficiência renal - Monitorar vancocinemia (vale: 15-20 mcg/mL) - Nefrotóxico e ototóxico (monitorar função renal e audição) - Associar com ceftriaxona (nunca em monoterapia para meningite) - Duração: 10-14 dias   - **ANTIBIÓTICO - AMPICILINA (Penicilina)** - **Prescrição prática:** - `Ampicilina 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 4/4h por 21 dias` - **Indicações:** - Adicionar ao esquema empírico se **idade > 60 anos** ou **imunossuprimido** (cobertura para Listeria monocytogenes) - **Apresentações:** - Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Ajustar na insuficiência renal - Duração prolongada: 21 dias para Listeria - Avaliar hipersensibilidade à penicilina   - **ANTIVIRAL - ACICLOVIR** - **Prescrição prática:** - `Aciclovir 10mg/kg/dose – Diluir em 100-250mL de SF0,9%, EV, de 8/8h por 14-21 dias` - Paciente de 70kg: `Aciclovir 700mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV lento (60 min), de 8/8h` - **Indicações:** - **Meningoencefalite herpética** (suspeita clínica: confusão mental, convulsões, sinais focais) - Iniciar empiricamente se forte suspeita, aguardar resultado de PCR para HSV no LCR - **Apresentações:** - Frasco-ampola 250mg, 500mg (pó para reconstituição) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **Infusão lenta** obrigatória (mínimo 60 minutos) para evitar cristalização renal - Garantir hidratação adequada durante infusão - Nefrotóxico (monitorar função renal, ajustar dose se ClCr < 50 mL/min) - Iniciar precocemente (primeiras 48h) para melhor prognóstico - Duração: 14-21 dias - Pode ser suspenso se PCR HSV negativo e quadro inconsistente   - **CORTICOSTEROIDE - DEXAMETASONA** - **Prescrição prática:** - `Dexametasona 10mg (0,15mg/kg/dose) – EV, de 6/6h por 4 dias` - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg), EV, de 6/6h por 4 dias` - **Alternativas:** - `Hidrocortisona 200mg – EV, de 6/6h` (se dexametasona indisponível) - **Indicações:** - **Meningite bacteriana**: reduz mortalidade e sequelas neurológicas (comprovado para pneumococo) - **Administrar minutos antes ou junto com primeira dose de antibiótico** - **Apresentações:** - Ampola 4mg/mL (2,5mL), frasco-ampola 10mg - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM - **Cuidados:** - **CRÍTICO**: administrar antes ou junto com antibiótico (não após) - Manter por **4 dias completos** - Suspender se cultura identificar germe não pneumocócico ou cultura negativa - Eficácia comprovada apenas para pneumococo - Contraindicações: sepse fúngica, tuberculose sem tratamento - Monitorar glicemia (hiperglicemia)   - **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO - DIPIRONA** - **Prescrição prática:** - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL (1g) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), de 6/6h` - `Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, IM profundo, de 6/6h` (se acesso venoso difícil) - **Alternativas:** - `Paracetamol 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h` - `Tramadol 50mg (1mL) – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h` (cefaleia refratária) - **Indicações:** - Controle de cefaleia intensa e febre - Conforto do paciente durante investigação/tratamento - **Apresentações:** - Ampola 500mg/mL (2mL), frasco-ampola 1g - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Evitar em alérgicos a pirazolonas - Risco de agranulocitose (raro) - Hipotensão se infusão rápida EV - Dose máxima: 4g/dia - Diluir adequadamente para via EV   - **ANTIEMÉTICO - ONDANSETRONA** - **Prescrição prática:** - `Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos` - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (4mg), EV direto lento, de 8/8h` (dose menor) - **Alternativas:** - `Metoclopramida 10mg – EV, de 8/8h` (evitar se alteração do sensório) - `Bromoprida 10mg – IM, de 8/8h` - **Indicações:** - Náuseas e vômitos associados à meningite - Vômitos em jato (hipertensão intracraniana) - **Apresentações:** - Ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral - **Cuidados:** - Pode prolongar intervalo QT - Dose máxima: 32mg/dia - Ondansetrona preferível a metoclopramida em meningite (menos efeitos extrapiramidais)   - **ANTICONVULSIVANTE - FENITOÍNA** - **Prescrição prática:** - `Fenitoína 20mg/kg – Diluir em SF0,9%, EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque` - Paciente de 70kg: `Fenitoína 1400mg – Diluir em 500mL SF0,9%, EV em bomba de infusão (50mg/min)` - **Alternativas:** - `Levetiracetam 1000-1500mg – EV, de 12/12h` (alternativa moderna, sem necessidade de monitorização) - `Fenobarbital 10mg/kg – EV lento` (segunda linha) - **Indicações:** - Crises convulsivas associadas à meningite/meningoencefalite - Profilaxia de convulsões em meningoencefalite herpética - **Apresentações:** - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL) - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **Infusão LENTA** obrigatória (máximo 50mg/min; em idosos: 25mg/min) - Monitorar ECG durante infusão (risco de arritmia) - Diluir APENAS em SF0,9% (precipita em glicose) - Não administrar IM (necrose tecidual) - Monitorar fenito inemia (nível terapêutico: 10-20 mcg/mL)   - **HIDRATAÇÃO VENOSA** - **Prescrição prática:** - `Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV em bomba de infusão, 83mL/h (2000mL/24h)` - Ajustar volume conforme estado volêmico, débito urinário e sinais de desidratação - **Indicações:** - Manutenção da perfusão cerebral - Reposição de perdas por febre, vômitos - Evitar desidratação que pode piorar hipertensão intracraniana - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - **EVITAR hiperhidratação** (pode piorar edema cerebral) - Monitorar balanço hídrico rigorosamente - Evitar soluções hipotônicas (SF0,45%, SG5%) que podem piorar edema cerebral - Preferir SF0,9% ou Ringer Lactato - Ajustar se sinais de hipertensão intracraniana (restrição hídrica pode ser necessária)   #### 🏠 **PARA CASA** ⚠️ **IMPORTANTE**: Meningite bacteriana **sempre requer internação hospitalar** com antibioticoterapia EV por 10-14 dias. Alta não está indicada no pronto-socorro. **Meningite viral não complicada** pode ter alta após estabilização clínica, líquor compatível, e exame neurológico normal, com seguimento rigoroso ambulatorial.   - **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO** - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre, por 7 dias` - **Indicações:** Controle de cefaleia e febre residuais (meningite viral) - **Apresentações:** Comprimidos 500mg - **Posologia:** 1 comprimido VO de 6/6h ou 8/8h - **Cuidados:** - Evitar em alérgicos a pirazolonas - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) - Tomar com alimentos se desconforto gástrico - **Alternativa(s):** - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`   - **ANTIEMÉTICO** - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por 5 dias` - **Indicações:** Náuseas e vômitos residuais - **Apresentações:** Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos orodispersíveis 4mg, 8mg - **Posologia:** 1 comprimido de 8mg VO de 8/8h - **Cuidados:** - Não exceder 24mg/dia - Pode causar constipação - Preferir comprimido orodispersível se náuseas importantes - **Alternativa(s):** - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições`   - **ANALGÉSICO ADJUVANTE (se cefaleia persistente)** - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor persistente, por 7 dias` - **Indicações:** Cefaleia residual pós-meningite viral - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 750mg - **Posologia:** 750mg VO de 6/6h - **Cuidados:** - Dose máxima: 4g/dia - Hepatotóxico em altas doses ou uso prolongado - Evitar álcool durante uso - Ajustar dose em hepatopatas   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** **Sinais de alerta - RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:** - Piora da cefaleia ou febre alta persistente - Vômitos incoercíveis - Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar - Convulsões - Rigidez de nuca que piora - Manchas avermelhadas/roxas na pele (petéquias) - Qualquer sinal neurológico novo (fraqueza, alteração visual, fala arrastada) **Recuperação esperada:** - Meningite viral: melhora progressiva em 7-10 dias - Cefaleia residual leve pode persistir por 2-3 semanas - Fadiga pode durar várias semanas - Retornar a atividades gradualmente **Restrições de atividades:** - Repouso relativo nos primeiros 7-10 dias - Evitar atividades físicas intensas por 2-3 semanas - Evitar exposição prolongada ao sol - Retorno ao trabalho/escola: após avaliação médica (geralmente 2-3 semanas) - Evitar dirigir se houver tontura ou sonolência residual **Recomendações gerais:** - Hidratação oral abundante (2-3 litros/dia) - Alimentação leve e fracionada - Ambiente calmo, com pouca luz (fotofobia residual) - Evitar álcool durante uso de medicações - Compressas frias na testa podem aliviar cefaleia **Seguimento ambulatorial:** - Retorno em consulta de neurologia em 7-14 dias - Levar resultado do líquor e exames realizados - Vacinação: verificar status vacinal (meningococo, pneumococo) após recuperação - Contatos próximos devem ser avaliados para quimioprofilaxia se meningite bacteriana confirmada   #### 🔎 **CID-10:** - **G00.9**: Meningite bacteriana não especificada - **G00.0**: Meningite por Haemophilus influenzae - **G00.1**: Meningite pneumocócica - **G03.0**: Meningite não-piogênica (viral) - **A87.9**: Meningite viral não especificada # Agitação Psicomotora Guia completo de manejo da agitação psicomotora no pronto-socorro: contenção não farmacológica, química (midazolam, haloperidol, cetamina), investigação etiológica e prescrições práticas para emergência e alta hospitalar. **Paciente típico:** Paciente de qualquer faixa etária apresentando estado de excitação mental e atividade motora aumentada, podendo ser decorrente de causas clínicas, psiquiátricas, toxicológicas ou traumáticas. Comportamento disruptivo, inquietação, agitação verbal ou física, com ou sem comprometimento do nível de consciência.   #### 🩺 **Guia rápido** ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_
História clínica típica ``` # História Clínica Paciente trazido por familiares/SAMU/PM devido a agitação psicomotora há ❓ horas/dias. Apresenta comportamento agressivo, inquietação, desorientação têmporo-espacial. ❓ episódios semelhantes prévios. História de transtorno psiquiátrico: ❓ (sim/não). Uso de substâncias psicoativas: ❓ (álcool, drogas ilícitas). Última ingesta de álcool/drogas: há ❓ horas/dias. Medicações psiquiátricas em uso: ❓ (nome, posologia, adesão). Antecedente de TCE: ❓ (sim/não). Eventos estressores recentes: ❓. Nega febre, cefaleia, vômitos, déficit motor focal. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG/BEG, agitado(a), não cooperativo(a), desorientado(a) no tempo e espaço Glasgow: ❓ (aO + rV + rM) Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação Neurológico: agitação psicomotora, força preservada em 4 membros, sem sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits focais evidentes # HD - Agitação psicomotora ❓ (leve/moderada/grave) a esclarecer # Conduta - Avaliação dos 4 Hs emergenciais: Hipóxia, Hipoglicemia, Hipertermia, Hipovolemia - Contenção mecânica se risco iminente de auto/heteroagressão - Contenção química conforme gravidade - Investigação etiológica: HGT, sinais vitais, exames laboratoriais se indicados - Avaliação psiquiátrica após estabilização ```
Prescrição para paciente típico ##### No pronto-socorro: ``` # PARA AGITAÇÃO MODERADA (paciente disruptivo, sem risco iminente) 01. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única 02. Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (Repetir 01 ampola IM em 15 minutos se necessário) # EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO 03. Clorpromazina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM # EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO 04. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV, dose única OU 04. Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola, Fazer 1,5mL (7,5mg), IM, dose única (Repetir dose de benzodiazepínico em 15 minutos se necessário) # CUIDADOS GERAIS 05. Oxigênio suplementar se necessário (manter SatO2 >94%) 06. Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO2, Glasgow 07. Glicemia capilar 08. Acesso venoso calibroso se via EV necessária ``` ##### Para casa: ``` 01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica) 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica) 03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia) ``` ##### Para casa (receituário especial): ``` Receituário de controle especial (Notificação de Receita B ou B2): 01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar Uso contínuo por 30 dias 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar Uso contínuo por 30 dias 03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, se agitação (máximo 2x ao dia) Uso por 20 dias ```
  #### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO** - ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS** - **Segurança em primeiro lugar:** objetivo inicial é garantir segurança do paciente e da equipe - **Avaliação dos 4 Hs emergenciais no primeiro minuto:** - ✓ **Hipóxia:** verificar SatO2, oferecer O2 se necessário - ✓ **Hipoglicemia:** HGT imediato, corrigir se <70mg/dL - ✓ **Hipertermia:** aferir temperatura, investigar infecção/síndrome neuroléptica - ✓ **Hipovolemia:** verificar sinais de desidratação/choque - **Categorização da agitação:** - Leve: capaz de conversar, colaborativo - Moderada: disruptivo, sem perigo iminente - Grave: combativo, risco de auto/heteroagressão - **Abordagem não farmacológica (mnemônico SAVE):** - **S**uporte e Atenção: apresente-se, organize o cuidado - **A**tenção: escuta ativa - **V**alidação: valide os sentimentos do paciente - **E**moção: nomeie e racionalize as emoções - **Ambiente terapêutico:** sala quieta, sem objetos que possam ser usados como arma, médico próximo à porta, equipe de segurança disponível - **Contenção mecânica (quando indicada):** - Apenas para agitação grave ou após falha do tratamento não farmacológico - Equipe mínima de 5 pessoas (4 membros + cabeça) - Posição supina, cabeceira 30°, oxigênio suplementar - Usar pelo menor tempo possível, apenas como ponte até contenção química - Monitorar continuamente: consciência, sinais vitais, circulação distal - **Investigação etiológica:** - Sempre considerar causas clínicas (especialmente em >40 anos, sem histórico psiquiátrico, início súbito) - Exames conforme suspeita: glicemia, eletrólitos, hemograma, função renal/hepática, tóxicos, TC crânio - **🚨 SINAIS DE ALARME para causas clínicas:** - Febre, cefaleia, rigidez de nuca (meningite/encefalite) - Confusão mental flutuante (delirium) - Déficit neurológico focal (AVC, TCE) - História de TCE recente - Rigidez muscular + febre + alteração consciência (síndrome neuroléptica maligna)   - **BENZODIAZEPÍNICO** - **Prescrição prática:** - `Midazolam 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 5-15 minutos se necessário, máximo 15-20mg)` - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 02 ampolas (10mg) + 10mL SF0,9%, EV lento em 2-3 minutos (se via EV disponível e equipe treinada)` - **Alternativas:** - `Lorazepam 2mg – 01-02 comprimidos, VO (para agitação leve, via oral)` - `Diazepam 10mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, via oral)` - **Indicações:** - Primeira escolha para agitação moderada a grave de causa desconhecida - Primeira escolha para síndrome de abstinência alcoólica - Agitação leve (via oral) - **Apresentações:** - Midazolam: ampolas 5mg/mL (1mL, 3mL, 5mL, 10mL) - Diazepam: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 5mg, 10mg - Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral - **Cuidados:** - **Via EV:** usar apenas em locais com equipe treinada para RCP (risco de depressão respiratória) - **Intoxicação alcoólica aguda:** ponderar risco de depressão respiratória se não houver monitorização adequada - **Idosos e crianças:** evitar benzodiazepínicos, preferir antipsicóticos atípicos em baixas doses - Pode haver necessidade de doses adicionais em até 50% dos pacientes - Monitorar nível de consciência, FR e SatO2 continuamente - Ter flumazenil disponível para reversão se necessário (0,2-0,5mg EV)   - **ANTIPSICÓTICO TÍPICO** - **Prescrição prática:** - `Haloperidol 5mg/mL – 01-02 ampolas (5-10mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 15-30 minutos se necessário, máximo 30mg/dia)` - `Haloperidol 5mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, se via oral possível)` - **Alternativas:** - `Haloperidol 5mg/mL + Prometazina 25mg/mL – Haloperidol 1 ampola (5mg) + Prometazina 2mL (50mg), IM (combinação superior ao haloperidol isolado, menor risco de distonia)` - **Indicações:** - Segunda linha para agitação moderada (se falha ou contraindicação a benzodiazepínicos) - Preferencial em pacientes com histórico de esquizofrenia ou transtorno bipolar - Preferencial em intoxicação alcoólica aguda quando monitorização não é possível - Agitação leve de etiologia psiquiátrica - **Apresentações:** - Ampolas 5mg/mL (1mL) - Comprimidos 1mg, 5mg - Solução oral 2mg/mL - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral - **Cuidados:** - ⚠️ **Prolongamento do intervalo QT:** evitar em cardiopatias, hipocalemia, uso concomitante de outras drogas que prolongam QT - ⚠️ **Reduz limiar convulsivo:** evitar em epilepsia ou história de convulsões - ⚠️ **Contraindicado em:** abstinência alcoólica, gestantes, doença de Parkinson - **Efeitos extrapiramidais:** distonia aguda (tratar com biperideno 5mg IM), acatisia, discinesia tardia - **Síndrome neuroléptica maligna:** febre, rigidez muscular, alteração consciência, instabilidade autonômica (suspender imediatamente) - QT prolongado se ≥450ms (homens) ou ≥460ms (mulheres) - Via EV apenas em ambiente monitorizado - Combinação haloperidol + prometazina reduz efeitos extrapiramidais - **Evitar combinação haloperidol + midazolam**   - **ANTIPSICÓTICO ATÍPICO** - **Prescrição prática:** - `Risperidona 1mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única (para agitação leve a moderada)` - `Olanzapina 10mg – 01 comprimido sublingual, dose única (para agitação leve a moderada)` - **Alternativas:** - `Quetiapina 25-50mg – 01-02 comprimidos, VO (alternativa para agitação leve)` - **Indicações:** - Agitação leve a moderada com via oral viável - Preferencial em idosos e crianças (evitar benzodiazepínicos) - Pacientes com histórico de transtornos psicóticos - Melhor perfil de efeitos colaterais que antipsicóticos típicos - **Apresentações:** - Risperidona: comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL - Olanzapina: comprimidos 5mg, 10mg; comprimidos sublinguais 5mg, 10mg - Quetiapina: comprimidos 25mg, 100mg, 200mg, 300mg - **Via(s):** 💊 Oral - **Cuidados:** - Eficazes em 15 minutos (comparável ao haloperidol) - Menor incidência de efeitos extrapiramidais vs. haloperidol - Mantêm risco de prolongamento QT e morte súbita - Risperidona: pode causar hiperprolactinemia - Olanzapina: risco de ganho de peso, síndrome metabólica - Quetiapina: sedação importante, hipotensão ortostática - Preferir em pacientes idosos e pediátricos ao invés de BDZ   - **ANESTÉSICO DISSOCIATIVO** - **Prescrição prática:** - `Cetamina 50mg/mL – 5mg/kg, IM, dose única (exemplo: paciente 70kg = 350mg = 7mL)` - `Cetamina 50mg/mL – 4mg/kg, IM, dose única (dose alternativa mais conservadora)` - **Alternativas:** - `Cetamina 50mg/mL – 1-2mg/kg EV lento (se via EV disponível, apenas em ambiente com suporte avançado)` - **Indicações:** - Primeira linha para agitação grave (paciente combativo) - Falha de múltiplas tentativas com outras medicações - Necessidade de sedação rápida e profunda - Quando benzodiazepínicos e antipsicóticos falharam - **Apresentações:** - Ampolas 50mg/mL (10mL) - Frascos 50mg/mL (10mL, 20mL) - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV - **Cuidados:** - ⚠️ **Uso em ambiente controlado:** equipe treinada, materiais de via aérea disponíveis - **Início de ação:** 3-5 minutos (IM), 1-2 minutos (EV) - **Duração:** 15-30 minutos - **Monitorização obrigatória:** FC, PA, SatO2, FR, nível de consciência - **Reação paradoxal:** alguns pacientes podem ter piora da agitação (complementar com BDZ) - **Efeitos adversos:** hipertensão, taquicardia, sialorreia, nistagmo, alucinações de emergência - **Contraindicações relativas:** cardiopatia grave, hipertensão não controlada, glaucoma, TCE com hipertensão intracraniana - Considerar associação de BDZ se reação paradoxal - Ter atropina disponível para sialorreia excessiva - Via EV: diluir em SF0,9%, administrar em 1-2 minutos   - **ANTI-HISTAMÍNICO SEDATIVO** - **Prescrição prática:** - `Prometazina 25mg/mL – 01-02 ampolas (25-50mg), IM, dose única (preferencialmente associado ao haloperidol)` - **Indicações:** - Associação com haloperidol (reduz efeitos extrapiramidais) - Potencializa efeito sedativo de antipsicóticos - Efeito antiemético adicional - **Apresentações:** - Ampolas 25mg/mL (2mL) - Comprimidos 25mg - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral - **Cuidados:** - Evitar via EV rápida (risco de hipotensão) - Não usar via EV se acesso periférico (risco de necrose tecidual se extravasamento) - Sedação importante - Efeitos anticolinérgicos: boca seca, retenção urinária, constipação - Dose máxima: 100mg/dia   - **CORREÇÃO DE HIPOGLICEMIA (se HGT <70mg/dL)** - **Prescrição prática:** - `Glicose 50% – 01 ampola (25g/50mL), EV em bolus` - `Glicose 25% – 02 ampolas (50g/100mL), EV em bolus (alternativa se glicose 50% indisponível)` - **Indicações:** - HGT <70mg/dL - Sempre verificar HGT em paciente agitado - **Via(s):** 💉 EV - **Cuidados:** - Reavaliar HGT após 15 minutos - Investigar causa da hipoglicemia - Considerar infusão de SG5% ou SG10% se hipoglicemia recorrente   #### 🏠 **PARA CASA** - **ANTIPSICÓTICO ATÍPICO** - **Prescrição:** `Risperidona 1mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo)` - **Indicações:** Manutenção ambulatorial em pacientes com transtornos psicóticos, agitação recorrente, necessidade de controle sintomático - **Apresentações:** Comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL - **Posologia:** - Inicial: 1mg à noite - Manutenção: 1-6mg/dia (ajustar conforme resposta) - Idosos: iniciar com 0,5mg 2x/dia - **Cuidados:** - Necessita prescrição em receituário de controle especial (B2 - azul) - Acompanhamento psiquiátrico obrigatório - Monitorar sintomas extrapiramidais, ganho de peso, prolactina - Evitar suspensão abrupta - Pode causar sonolência, hipotensão ortostática - Orientar não dirigir no início do tratamento - **Alternativa(s):** - `Olanzapina 5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite` - `Quetiapina 25-100mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite`   - **BENZODIAZEPÍNICO** - **Prescrição:** `Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo) ou Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia, uso por tempo limitado)` - **Indicações:** - Controle de ansiedade associada - Distúrbios do sono - Uso de resgate para episódios de agitação leve - Transtorno de ansiedade generalizada - **Apresentações:** - Clonazepam: comprimidos 0,5mg, 2mg; gotas 2,5mg/mL - Diazepam: comprimidos 5mg, 10mg - Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg - **Posologia:** - Clonazepam: 0,5-2mg à noite ou 2-3x/dia (máximo 8mg/dia) - Diazepam: 5-10mg 2-3x/dia (máximo 30mg/dia) - Lorazepam: 1-2mg 2-3x/dia (máximo 10mg/dia) - **Cuidados:** - Necessita receituário de controle especial (B1 - azul) - Evitar uso prolongado (>4 semanas) - risco de dependência - Não suspender abruptamente (risco de síndrome de abstinência) - Causa sonolência, redução de reflexos - orientar não dirigir - Interação com álcool (potencializa depressão do SNC) - Tolerância com uso crônico - Idosos: iniciar com doses menores (risco de quedas, confusão)   - **ESTABILIZADOR DO HUMOR (se indicado)** - **Prescrição:** `Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia (manhã e noite)` - **Indicações:** - Transtorno afetivo bipolar - Agitação recorrente associada a mania - Adjuvante no controle de impulsividade - **Apresentações:** - Comprimidos 250mg, 500mg - Solução oral 50mg/mL - **Posologia:** - Inicial: 250-500mg 2x/dia - Manutenção: 500-1000mg 2x/dia (ajustar conforme níveis séricos) - Dose terapêutica: 50-100mcg/mL - **Cuidados:** - Necessita receituário de controle especial (C1 - branco/2 vias) - Monitorar função hepática, hemograma (hepatotoxicidade, trombocitopenia) - Teratogênico (contraindicado em gestantes - alto risco de malformações) - Tomar com alimentos (reduz intolerância gástrica) - Interações medicamentosas importantes (ajuste de dose pode ser necessário) - Acompanhamento psiquiátrico obrigatório - Pode causar ganho de peso, tremor, queda de cabelo - **Alternativa(s):** - `Carbonato de Lítio 300mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 2-3x ao dia (ajustar conforme litemia)`   - 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente** - **Retornar imediatamente se apresentar:** - Piora da agitação ou comportamento agressivo - Pensamentos de autoagressão ou heteroagressão - Febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca - Movimentos involuntários, rigidez muscular - Impossibilidade de urinar ou movimentar os olhos (efeitos adversos de antipsicóticos) - Confusão mental progressiva - **Recuperação esperada:** - Melhora progressiva da agitação em 24-72 horas com medicação adequada - Estabilização completa pode levar 7-14 dias - Necessidade de acompanhamento psiquiátrico regular - **Restrições de atividade:** - Evitar dirigir veículos ou operar máquinas enquanto em uso de medicações sedativas - Evitar atividades que exijam atenção plena até estabilização completa - Repouso relativo nas primeiras 24-48 horas - **Hábitos de vida:** - **FUNDAMENTAL:** Evitar completamente uso de álcool e drogas ilícitas - Manter padrão regular de sono (dormir e acordar em horários fixos) - Alimentação regular em horários definidos - Prática de atividade física leve (caminhadas) - Evitar cafeína em excesso - Identificar e evitar gatilhos de estresse - **Seguimento:** - **Consulta com psiquiatra em até 7 dias** (OBRIGATÓRIO) - Não suspender medicações sem orientação médica - Trazer acompanhante às consultas inicialmente - Informar familiares sobre sinais de alerta - Manter suporte familiar e rede de apoio - Considerar psicoterapia associada   #### 🔎 **CID-10:** - **F43.0**: Reação aguda ao estresse - **F29**: Transtorno psicótico não orgânico não especificado - **R45.1**: Inquietação e agitação - **F10.0**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda - **F19.0**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas - intoxicação aguda