Doenças Osteoarticulares

Dor Lombar / Dorsalgia / Cervicalgia
Artrose de Joelho (Gonartrose)
Monoartrite Aguda
Traumas, Entorses e Contusões
Bursites
Crise de Gota
Luxação Glenoumeral (deslocamento de ombro)

Dor Lombar / Dorsalgia / Cervicalgia

Guia prático de prescrição e manejo para dor lombar aguda no pronto-socorro. Inclui analgesia, anti-inflamatórios, relaxantes musculares e orientações baseadas em evidências. AINEs são primeira linha, evitar opioides quando possível.

Paciente típico: Adulto de 25-60 anos, previamente hígido, com dor lombar de início súbito, após esforço físico ou movimento brusco, sem sinais de alarme ou déficit neurológico.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dor lombar/cervical há ❓ dias, de início súbito, desencadeada após ❓ (esforço físico/movimento brusco/levantar peso).
Dor de intensidade moderada, com irradiação para ❓ (região glútea/MID/MIE/MMII).
Piora com movimentos e melhora parcialmente com repouso.
Nega febre. Nega alterações de força. Nega queixas urinárias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico.
Força motora preservada em membros inferiores.
Sensibilidade tátil preservada.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Lombalgia aguda mecânica

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento compressa fria local 20 min, 4x/dia
- Oriento retorno se piora clínica
- Atestado: ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

# Se dor refratária após 30-60 minutos:
03. Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min

Para casa:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias

03. Ciclobenzaprina 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias

Para casa (receituário especial):

# SE DOR INTENSA REFRATÁRIA

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, se dor intensa refratária a analgésicos comuns.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e limitação funcional
- INVESTIGAR SINAIS DE ALARME:
  - Idade < 20 ou > 50 anos na primeira apresentação
  - História de neoplasia, perda ponderal, febre persistente
  - Trauma significativo, uso de anticoagulantes
  - Déficit neurológico motor, anestesia em sela
  - Retenção urinária, incontinência fecal (Síndrome da cauda equina - EMERGÊNCIA)
  - Ausência de melhora com repouso
- Exame neurológico: força motora, sensibilidade, reflexos, sinal de Lasègue
- Exames de imagem NÃO são indicados de rotina na lombalgia aguda sem sinais de alarme
- Solicitar RX de coluna lombar apenas se: trauma, idade > 70 anos, suspeita de fratura/tumor
- RM de coluna: apenas se sinais de alarme, déficit neurológico progressivo ou suspeita de síndrome da cauda equina
- VHS > 40 mm/h sugere processo inflamatório/infeccioso/neoplásico - investigar

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD (ou SF0,9%), EV lento em 10 min
  - Dipirona 1g/2mL – 2mL, IM, dose única
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g/100mL – infundir 100mL, EV, em 15 min
- Indicações:
  - Analgesia leve a moderada, primeira linha para controle da dor
- Apresentações:
  - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), frasco 1g/100mL
  - Paracetamol: frasco 1g/100mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e último mês de gestação
  - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, reduzir em hepatopatas
  - Infundir paracetamol EV lentamente (risco de hipotensão)

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL (AINE)
- Prescrição prática:
  - Cetoprofeno 100mg/frasco + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min, dose única
  - Tenoxicam 20mg/frasco + 2mL AD, EV lento, dose única
  - Diclofenaco 75mg/3mL – 3mL, IM, dose única
- Alternativas:
  - Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL (15-30mg), EV lento, dose única
- Indicações:
  - Primeira linha no tratamento da lombalgia aguda mecânica
  - Componente inflamatório musculoesquelético
- Apresentações:
  - Cetoprofeno: frasco 100mg
  - Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg
  - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
  - Cetorolaco: ampola 30mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicações: úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (Clcr < 30), ICC descompensada, gestação (3º trimestre)
  - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
  - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias no PS)
  - Preferir inibidores seletivos COX-2 em pacientes com risco GI aumentado
  - Cetorolaco: duração máxima 5 dias, não usar em > 65 anos

RELAXANTE MUSCULAR
- Prescrição prática:
  - Tiocolchicosídeo 4mg/2mL – 2mL, IM, 12/12h (máximo 5 dias)
- Alternativas:
  - Orfenadrina 35mg/mL – 2mL (70mg), IM, 12/12h
- Indicações:
  - Contratura muscular paravertebral significativa
  - Síndrome miofascial
  - Espasmo muscular associado à lombalgia
- Apresentações:
  - Tiocolchicosídeo: ampola 4mg/2mL
  - Orfenadrina: ampola 35mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 IM
- Cuidados:
  - Pode causar sonolência - orientar paciente
  - Contraindicado em miastenia gravis
  - Usar com cautela em idosos (risco de quedas)
  - Duração máxima: 5-7 dias

OPIOIDE FRACO (Dor refratária aos AINEs)
- Prescrição prática:
  - Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min
  - Tramadol 50mg/mL – 1 a 2mL (50-100mg), IM, dose única
- Alternativas:
  - Codeína 30mg/mL – 1 a 2mL (30-60mg), IM
- Indicações:
  - Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs
  - Segunda linha de tratamento
- Apresentações:
  - Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL)
  - Codeína: ampola 30mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - EVITAR uso rotineiro em lombalgia aguda - reservar para casos refratários
  - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
  - Contraindicado em insuficiência respiratória grave
  - Dose máxima tramadol: 400mg/dia
  - Risco de dependência - prescrever por tempo limitado (3-5 dias)
  - Tramadol: risco de convulsões em predispostos

OPIOIDE FORTE (Dor intensa refratária)
- Prescrição prática:
  - Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9% (solução 1mg/mL)
  - Aplicar 2-4mL (2-4mg) EV lento, repetir a cada 10-15 min até controle da dor
- Indicações:
  - Dor intensa refratária a opioides fracos
  - Situações excepcionais em lombalgia aguda
- Apresentações:
  - Morfina: ampola 10mg/mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - USO EXCEPCIONAL em lombalgia - investigar causas graves
  - Monitorar função respiratória, nível de consciência
  - Pode causar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia
  - Ter naloxona disponível (antídoto)
  - Contraindicado em trauma craniano, abdome agudo
  - Prescrever apenas se estritamente necessário

CORTICOSTEROIDE (Radiculopatia / Hérnia discal)
- Prescrição prática:
  - Dexametasona 4mg/mL – 2mL (8mg), EV, dose única
- Alternativas:
  - Metilprednisolona 125mg/frasco – 01 frasco, EV, dose única
- Indicações:
  - Radiculopatia aguda (ciatalgia intensa)
  - Hérnia discal com compressão radicular
  - Componente inflamatório significativo
- Apresentações:
  - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL)
  - Metilprednisolona: frasco 125mg ou 500mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Uso criterioso - não indicado rotineiramente em lombalgia mecânica simples
  - Evitar em diabéticos descompensados (monitorar glicemia)
  - Contraindicado em infecções não tratadas
  - Dose única geralmente suficiente no PS

ANTIEMÉTICO (Se necessário)
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 5mg/mL – 2mL (10mg), IM, dose única
  - Ondansetrona 4mg/2mL – 1 ampola (4mg), EV lento, dose única
- Indicações:
  - Náuseas/vômitos associados (efeito colateral de opioides)
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 5mg/mL (2mL)
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: pode causar sintomas extrapiramidais
  - Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de efeitos extrapiramidais

🏠 PARA CASA

ANALGÉSICO COMUM
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
- Indicações: Controle da dor leve a moderada
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 500-1000mg, VO, 4-6x/dia (intervalo mínimo 4h)
- Cuidados:
  - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
  - Pode causar hipotensão em doses altas
  - Evitar no 1º trimestre e último mês de gestação
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por 5-7 dias
- Indicações: Tratamento da dor e inflamação musculoesquelética
- Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
- Posologia: 600mg, VO, 8/8h (dose máxima: 2400mg/dia)
- Cuidados:
  - Tomar sempre após refeições (proteção gástrica)
  - Duração máxima: 5-7 dias
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
  - Avaliar necessidade de protetor gástrico em pacientes de risco
- Alternativa(s):
  - Naproxeno 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor
  - Cetoprofeno 50mg - Tomar 01 comp, VO, até 8/8h, se dor
  - Cetorolaco 10mg sublingual – Dissolver 01 comprimido SL, de 12/12h se dor, por até 05 dias
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 8/8h, se dor
  - Celecoxibe 100g - Tomar 01 comprimido, até 12/12h, se dor
  - Nimesulida 100mg - Tomar 01 comprimido, VO, até 12/12h, se dor
  - Tenoxicam 20mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor
  - Meloxicam 15mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor
  - Piroxicam 20mg - Tomar 01 comp, VO, 1x ao dia, se dor
  - Dorflex (Dipirona + Orfenadrina + Cafeína) - Tomar 01 comprimido, até 6/6h, se dor.

RELAXANTE MUSCULAR
- Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias
- Indicações: Espasmo muscular, contratura da musculatura paravertebral
- Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg
- Posologia: 5-10mg, VO, 3x/dia
- Cuidados:
  - Causa sonolência - evitar dirigir ou operar máquinas
  - Tomar preferencialmente à noite
  - Evitar associação com álcool
  - Contraindicado em glaucoma de ângulo estreito
  - Usar com cautela em idosos (risco de quedas)
- Alternativa(s):
  - Associações fixas:
    - Tandene (Paracetamol 300mg + Diclofenaco 50mg + Carisoprodol 125mg + Cafeína 30mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias
    - Torsilax (mesma composição) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias

OPIOIDE FRACO (Receituário especial - Dor intensa/refratária)
- Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por 5 dias
- Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
- Apresentações: Comprimidos 50mg, 100mg; cápsulas 50mg
- Posologia: 50-100mg, VO, 4-6x/dia (dose máxima: 400mg/dia)
- Cuidados:
  - Receituário de controle especial (receita B)
  - Pode causar náuseas, constipação, sonolência
  - Risco de dependência - usar pelo menor tempo possível (3-5 dias)
  - Evitar dirigir durante o uso
  - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
  - Contraindicado em epilepsia não controlada
- Alternativa(s):
  - Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa, por 5 dias
  - Associações: Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h

PROTETOR GÁSTRICO (Se uso prolongado de AINE ou fatores de risco)
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, por 7 dias
- Indicações: Pacientes em uso de AINEs com fatores de risco para lesão GI
- Fatores de risco: Idade > 65 anos, história de úlcera/sangramento GI, uso concomitante de anticoagulantes/corticoides
- Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
- Posologia: 20mg, VO, 1x/dia, em jejum
- Cuidados:
  - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, por 7 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- RETORNAR IMEDIATAMENTE se apresentar:
  - Dor súbita e intensa nas costas irradiando para abdome (aneurisma de aorta)
  - Perda de controle urinário ou fecal, anestesia em região genital (Síndrome da cauda equina)
  - Fraqueza progressiva em pernas, dificuldade para caminhar
  - Febre persistente, sudorese noturna, perda de peso
  - Piora progressiva da dor apesar do tratamento
- Evolução esperada:
  - Melhora gradual em 2-4 semanas na maioria dos casos
  - Lombalgia aguda simples: 90% melhoram em 6 semanas
  - Alguns pacientes podem ter sintomas por até 12 semanas
- Restrições de atividade:
  - REPOUSO ABSOLUTO É CONTRAINDICADO - aumenta tempo de recuperação
  - Manter atividades habituais dentro do tolerável pela dor
  - Evitar carregar peso > 5 kg nos primeiros 7 dias
  - Evitar movimentos bruscos de flexão/extensão da coluna
  - Retornar gradualmente às atividades físicas conforme tolerância
- Medidas não farmacológicas:
  - Compressa morna na região lombar por 20 min, 3-4x/dia
  - Evitar imobilização prolongada (não ficar deitado o dia todo)
  - Alternar períodos sentado/em pé a cada 30-60 min
  - Dormir em posição confortável (preferencialmente de lado com travesseiro entre joelhos)
- Correção postural e ergonômica:
  - Manter coluna ereta ao sentar, com apoio lombar
  - Ao levantar peso: flexionar joelhos, manter objeto próximo ao corpo
  - Ajustar altura de cadeira e mesa de trabalho
  - Evitar permanecer sentado > 1h sem levantar
- Seguimento:
  - Retorno em 7-10 dias ou antes se piora/sinais de alarme
  - Se sem melhora após 4-6 semanas: considerar RM coluna e encaminhamento ortopedia/neurocirurgia
  - Fisioterapia pode ser indicada após fase aguda (> 2 semanas)
- Afastamento do trabalho:
  - Avaliar individualmente conforme atividade laboral
  - Atividades administrativas/escritório: 3-5 dias
  - Atividades com carga/esforço físico: 7-14 dias
  - Não justificar afastamento > 7 dias sem reavaliação

🔎 CID-10:

M54.5: Dor lombar baixa (Low back pain)
M54.4: Lumbago com ciática
M54.2: Cervicalgia
M54.6: Dor na coluna torácica (Dorsalgia)
M54.9: Dorsalgia não especificada

Artrose de Joelho (Gonartrose)

Guia prático de prescrição e manejo da artrose de joelho no PS: analgesia para exacerbações agudas, AINEs, tratamento conservador, orientações sobre perda de peso e fisioterapia. Foco em alívio da dor e funcionalidade.

Paciente típico: Paciente > 60 anos, sexo feminino, IMC > 30, com dor progressiva em joelho(s), piora aos esforços, rigidez matinal breve, limitação funcional para atividades diárias e subir escadas.

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dor em joelho(s) há ❓ meses/anos, de caráter progressivo, inicialmente localizada em compartimento medial, tornando-se difusa. Piora com esforços físicos, subir/descer escadas, agachar. Melhora relativa ao repouso. Refere rigidez matinal com duração < 30 minutos. Nega trauma recente. Procurou PS por exacerbação da dor nas últimas ❓ horas/dias, com intensificação importante do quadro álgico, limitando deambulação.

Sintomas associados: Edema articular intermitente, sensação de crepitação ao movimento, limitação do arco de movimento, claudicação.

Nega: Febre, sinais flogísticos intensos, trauma recente, artrite inflamatória prévia.

Fatores de risco: Obesidade (IMC > 30), idade > 60 anos, sexo feminino, sobrecarga mecânica crônica.

Alergias: Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SpO2: ❓% (ar ambiente)

Joelho(s): Dor à palpação de interlinha articular medial, leve derrame articular (sinal do rechasso ±), crepitação ao movimento, limitação de flexo-extensão (ADM: 0-❓°), sem sinais flogísticos intensos, ausência de calor local importante, testes ligamentares preservados. Marcha claudicante. Possível desvio de eixo em varo/valgo.

# HD
- Gonartrose com exacerbação aguda do quadro álgico

# Conduta
- Analgesia EV no PS
- Anti-inflamatório IM
- Prescrição de analgésicos e AINEs para uso domiciliar por 7-10 dias
- Orientar medidas não farmacológicas: perda de peso, fisioterapia, fortalecimento de quadríceps
- Repouso relativo, crioterapia local
- Encaminhamento para ortopedia (tratamento ambulatorial)
- Retorno ao PS se sinais de alarme
- Atestado de ❓ dias conforme limitação funcional

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos

02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea

03. SE DOR REFRATÁRIA
    TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos

# OBSERVAÇÃO
- Reavaliar dor após 30-60 minutos
- Considerar corticoide se componente inflamatório importante

Para casa:

01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
    Tomar 02 comprimidos (1.000mg), VO, de 6/6h, se dor
    Horário sugerido: 08h / 14h / 20h / 02h

02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa (10 comprimidos)
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias
    Horário sugerido: 08h / 16h / 00h

03. OMEPRAZOL 20mg ––––––––––– 01 caixa (14 cápsulas)
    Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias
    (Proteção gástrica durante uso de AINE)

Para casa (orientações adicionais):

# MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS (ESSENCIAIS):
- Aplicar compressas frias (gelo) no joelho afetado, 3x/dia, 20 minutos por vez
- Evitar atividades de impacto (corrida, saltos, agachamentos profundos)
- Redução de peso (Meta: IMC < 25)
- Iniciar fisioterapia para fortalecimento de quadríceps
- Atividades físicas de baixo impacto: hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica
- Uso de bengala no lado contralateral ao joelho afetado (se necessário)

# RETORNAR AO PS SE:
- Piora importante da dor a despeito das medicações
- Febre (Tax > 37,8°C)
- Edema importante com calor e rubor intensos
- Incapacidade total de deambulação

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação inicial: Gonartrose é condição crônica, raramente requer atendimento em PS. Atendimento no PS geralmente por exacerbação aguda da dor.
- Diferenciar de emergências: Afastar artrite séptica (febre alta, calafrios, dor intensa súbita, sinais flogísticos marcantes), gota aguda, pseudogota, lesão traumática aguda.
- Sinais de alarme (indicam investigação urgente):
  - Febre + dor articular aguda + sinais flogísticos → suspeitar artrite séptica
  - Trauma recente → afastar fraturas, lesões ligamentares/meniscais agudas
  - Dor desproporcional ao exame físico → considerar osteonecrose, síndrome compartimental
- Indicação de exames de imagem no PS:
  - Radiografia de joelho (AP + Perfil + Axial de patela): Se dúvida diagnóstica, trauma, suspeita de corpo livre, avaliar gravidade
  - Radiografia com carga pode ser postergada para ambulatório
  - Ultrassonografia: Se suspeita de derrame importante, considerar artrocentese
- Artrocentese: Realizar se suspeita de artrite séptica, gota/pseudogota ou derrame volumoso sintomático
- Critérios de internação: Muito raro. Apenas se suspeita de artrite séptica até confirmação diagnóstica.

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV, em 15-30 minutos (se disponível)
  - Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento (se dor moderada a intensa)
- Indicações:
  - Analgesia para dor leve a moderada na exacerbação de gonartrose
  - Primeira linha no manejo álgico
- Apresentações:
  - Dipirona: Ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/5mL (400mg/mL)
  - Paracetamol: Frasco 1g/100mL EV
  - Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: Evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida, discrasias sanguíneas. Infusão EV muito rápida pode causar hipotensão.
  - Paracetamol: Dose máxima 4g/dia. Cuidado em hepatopatas.
  - Tramadol: Pode causar náuseas, tontura, constipação. Evitar em epilepsia não controlada. Reduzir dose em idosos e insuficiência renal.

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)
- Prescrição prática:
  - Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea
  - Tenoxicam 20mg (frasco) – Reconstituir com 2mL de AD, aplicar IM profundo ou diluir em 100mL SF0,9% EV em 30 min, dose única
- Alternativas:
  - Cetoprofeno 100mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos
  - Cetorolaco 30mg/mL – 0,5-1mL (15-30mg), IM ou EV lento, de 6/6h (uso máximo 5 dias)
- Indicações:
  - Exacerbação aguda de gonartrose com componente inflamatório
  - Alívio sintomático por curto período (7-10 dias)
- Apresentações:
  - Diclofenaco: Ampolas 75mg/3mL (25mg/mL) IM
  - Tenoxicam: Frasco-ampola 20mg ou 40mg (pó liofilizado)
  - Cetoprofeno: Frasco-ampola 100mg (pó liofilizado)
  - Cetorolaco: Ampolas 30mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicações: Úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (TFG < 30), insuficiência cardíaca descompensada, terceiro trimestre de gestação, alergia a AINEs
  - Uso cauteloso: Idosos (> 65 anos), hipertensos, diabéticos, história de úlcera péptica
  - Associar protetor gástrico (omeprazol, pantoprazol) em pacientes de risco
  - Tempo limitado: Preferir uso por 5-10 dias no máximo
  - Monitorar: Função renal, sinais de sangramento GI

CORTICOSTEROIDE (uso criterioso)
- Prescrição prática:
  - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) diluída em 17,5mL de SF0,9%, EV lento
  - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM profundo
- Alternativas:
  - Hidrocortisona 500mg (frasco) – Reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min
- Indicações:
  - Casos selecionados com componente inflamatório importante e refratariedade a AINEs
  - Infiltração intra-articular (ambulatorial): Triancinolona 20-40mg ou Dexametasona 2-4mg
- Apresentações:
  - Dexametasona: Ampolas 4mg/mL (2,5mL), 10mg/2,5mL
  - Hidrocortisona: Frasco 100mg, 500mg (pó liofilizado)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | Intra-articular (ambulatorial)
- Cuidados:
  - Uso em PS deve ser pontual, não rotineiro
  - Infiltração intra-articular: Realizar apenas em ambiente ambulatorial apropriado, após afastar infecção
  - Cuidado em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos
  - Não usar se suspeita de artrite séptica

OPIOIDE (dor refratária)
- Prescrição prática:
  - Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos
  - Morfina 10mg/mL – 0,3-0,5mL (3-5mg) diluída em 9mL de SF0,9%, EV lento (casos muito selecionados)
- Indicações:
  - Dor intensa refratária a analgésicos simples e AINEs
  - Usar com parcimônia, preferir outras estratégias
- Apresentações:
  - Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
  - Morfina: Ampolas 10mg/mL (1mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Morfina: Uso restrito, causar depressão respiratória. Ter naloxona disponível. Reduzir dose em idosos, insuficiência renal/hepática.
  - Tramadol: Náuseas (considerar antiemético profilático), tontura, constipação. Evitar em epilepsia.
  - Evitar uso rotineiro para gonartrose: Reservar para casos excepcionais
  - Prescrição em receituário de controle especial

PROTETOR GÁSTRICO (quando usar AINE)
- Prescrição prática:
  - Omeprazol 40mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos
  - Ranitidina 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 50mg) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento
- Indicações:
  - Proteção gástrica em pacientes usando AINEs, principalmente se idade > 65 anos, história de úlcera péptica
- Apresentações:
  - Omeprazol: Frasco 40mg (pó liofilizado)
  - Ranitidina: Ampolas 50mg/2mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Preferir prescrever via oral para uso domiciliar

🏠 PARA CASA

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos (500-1.000mg), VO, de 6/6h, se dor
- Indicações: Controle sintomático da dor leve a moderada
- Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL
- Posologia: 500-1.000mg VO de 6/6h, se necessário (máximo 4g/dia)
- Cuidados:
  - Evitar em pacientes com hipersensibilidade, discrasias sanguíneas
  - Uso contínuo e prolongado pode ser considerado em pacientes com dor crônica
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 500-750mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) – Via Oral
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07-10 dias
- Indicações: Exacerbações agudas, dor com componente inflamatório. Uso limitado no tempo.
- Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
- Posologia: 600mg VO de 8/8h (máximo 2.400mg/dia), preferencialmente após refeições
- Cuidados:
  - Tempo limitado: Usar por 7-10 dias durante exacerbações
  - Evitar uso crônico contínuo pelos riscos cardiovasculares e renais
  - Associar protetor gástrico em pacientes de risco
  - Contraindicado em insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, terceiro trimestre gestação
  - Cautela em idosos, hipertensos, diabéticos, cardiopatas
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias
  - Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 07 dias
  - Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias (cuidado hepatotoxicidade)
  - Celecoxibe 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 07 dias (AINE seletivo COX-2, menor risco GI)

ANTI-INFLAMATÓRIO TÓPICO
- Prescrição: Diclofenaco gel 1% ou 2% – Aplicar no local da dor, 3-4x/dia, massageando suavemente
- Indicações: Excelente opção para gonartrose. Eficácia comprovada com perfil de segurança superior ao AINE oral.
- Apresentações: Gel, pomada ou creme 1%, 1,16%, 2%
- Posologia: Aplicar quantidade suficiente (2-4g) sobre o joelho afetado, 3-4x/dia
- Cuidados:
  - Lavar as mãos após aplicação
  - Não aplicar em pele lesionada ou feridas abertas
  - Evitar contato com mucosas e olhos
  - Seguro para uso prolongado, inclusive em idosos
- Alternativa(s):
  - Cetoprofeno gel 2,5% – Aplicar no local da dor, 2-3x/dia
  - Aceclofenaco gel – Aplicar no local da dor, 3x/dia

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias
- Indicações: Gastroproteção durante uso de AINEs orais, especialmente em pacientes de risco
- Apresentações: Cápsulas 10mg, 20mg, 40mg
- Posologia: 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 minutos antes café da manhã
- Cuidados:
  - Usar durante todo período de AINE oral
  - Pode interagir com clopidogrel (reduz eficácia)
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum pela manhã
  - Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

CONDROPROTETORES (uso controverso)
- Prescrição: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg – Tomar 01 sachê ou comprimidos equivalentes, VO, pela manhã em jejum
- Indicações: Uso controverso. Alguns guidelines sugerem uso em artrose leve. Resposta individual variável.
- Apresentações: Sachês, comprimidos, cápsulas (diversas combinações e dosagens)
- Posologia: Dose diária: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg pela manhã em jejum. Uso prolongado (mínimo 3-6 meses para avaliar resposta).
- Cuidados:
  - Efeito demora semanas a meses para manifestar-se
  - Eficácia questionada em metanálises recentes
  - Seguro, poucos efeitos adversos
  - Cautela em diabéticos (glucosamina pode afetar glicemia)
- Alternativa(s):
  - Diacereína 50mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia durante 1º mês, após 01 cápsula de 12/12h
  - Extrato de soja e abacate – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia

RELAXANTE MUSCULAR (se espasmo associado)
- Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite antes de dormir, por 05-07 dias
- Indicações: Se dor associada a espasmo muscular periarticular
- Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg
- Posologia: 5mg VO à noite (pode causar sonolência). Dose máxima 10mg/dia.
- Cuidados:
  - Sonolência importante (tomar à noite)
  - Evitar dirigir ou operar máquinas
  - Uso limitado no tempo (5-7 dias)
  - Cautela em idosos (risco de quedas, confusão mental)
- Alternativa(s):
  - Carisoprodol 125-250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias

OPIOIDE ORAL (uso excepcional)
- Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 05 dias
- Indicações: Dor refratária a analgésicos simples e AINEs. Uso deve ser excepcional e desencorajado para gonartrose.
- Apresentações: Comprimidos/cápsulas 50mg, 100mg. Gotas.
- Posologia: 50-100mg VO de 6/6h ou 8/8h (máximo 400mg/dia)
- Cuidados:
  - Receituário de controle especial obrigatório
  - Náuseas, constipação, tontura (considerar antiemético e laxativo)
  - Risco de dependência com uso prolongado
  - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
  - Evitar em epilepsia não controlada
  - Desestimular uso rotineiro: Priorizar tratamento não farmacológico e outras estratégias
- Alternativa(s):
  - Codeína 30mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor intensa (receituário controle especial)

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

Sinais de alerta - retornar ao PS se:
- Febre (temperatura > 37,8°C)
- Piora importante da dor mesmo em uso correto das medicações
- Edema importante com calor, rubor intenso e limitação funcional completa
- Sinais de infecção (secreção, calor local intenso, febre)
- Incapacidade total de deambular
- Efeitos adversos graves das medicações (sangramento digestivo, reação alérgica)
Evolução esperada:
- Melhora progressiva da dor em 5-10 dias com tratamento adequado
- Gonartrose é condição crônica, exacerbações podem recorrer
- Tratamento definitivo requer abordagem multidisciplinar ambulatorial
Restrições de atividade:
- Repouso relativo: Evitar atividades de alto impacto (corrida, saltos, futebol)
- Evitar agachamentos profundos, subir/descer escadas repetidamente
- Manter atividades leves e vida diária adaptada
- Uso de bengala no lado contralateral pode auxiliar (se necessário)
Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):
- Crioterapia: Aplicar gelo ou compressas frias no joelho afetado, 3-4x/dia, 15-20 minutos por vez (protejer a pele com pano fino)
- Perda de peso: Fundamental. Meta: IMC < 25. Cada kg perdido reduz carga em 4kg sobre os joelhos
- Fisioterapia: Iniciar programa de fortalecimento de quadríceps e musculatura periarticular. Essencial para melhora a longo prazo
- Exercícios físicos de baixo impacto: Hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica, caminhadas leves em terreno plano
- Evitar: Atividades de impacto (corrida, pular corda), agachamentos profundos, subir/descer escadas excessivamente
- Calçados adequados: Usar calçados com amortecimento, evitar saltos altos
Modificações do estilo de vida:
- Redução de peso é a medida mais eficaz
- Fortalecimento muscular previne progressão
- Evitar permanecer muito tempo em mesma posição (sentado ou em pé)
- Uso de órteses (joelheiras) pode auxiliar em casos selecionados (discutir com ortopedista)
Seguimento:
- Acompanhamento ortopédico obrigatório: Agendar consulta em até 30 dias
- Ortopedista avaliará necessidade de exames complementares (radiografias com carga, ressonância)
- Avaliar indicação de tratamentos complementares: infiltração intra-articular (corticoide, ácido hialurônico), viscossuplementação
- Em casos refratários ao tratamento conservador: Avaliar tratamentos cirúrgicos (osteotomia, artroplastia unicompartimental, artroplastia total de joelho)
- Fisioterapia ambulatorial deve ser mantida

🔎 CID-10:

M17.0: Gonartrose primária, bilateral
M17.1: Gonartrose primária, outras (unilateral)
M17.3: Gonartrose pós-traumática, outras (secundária a trauma)
M17.5: Outras gonartroses secundárias
M17.9: Gonartrose não especificada

Monoartrite Aguda

Guia completo para manejo da monoartrite aguda no pronto-socorro, incluindo diagnóstico diferencial entre artrite séptica e gota, prescrições para PS e alta domiciliar.

Paciente típico: Homem, 45 anos, hipertenso, com dor súbita e intensa em primeira metatarsofalangeana direita há 12 horas, associada a edema, calor local e limitação da mobilidade, sem febre.

🩺 Guia rápido

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Prescrição padrão para paciente típico

No pronto-socorro:

Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola, IM
Colchicina 0,5mg – Fazer 1mg (2 comprimidos), VO, depois 0,5mg após 1 hora
Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV, se dor refratária

Para casa:

Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias.
Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, até resolução da crise.
Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Aplicar Escore de Janssens para gota (≥8 pontos = provável gota)
- Artrocentese se disponível e suspeita de artrite séptica
- Solicitar hemograma, PCR, ácido úrico se necessário
- Raio-X da articulação para exclusão de osteomielite

TENOXICAM (Tilatil, Tenodar)
- Prescrição:
  - Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola, IM
  - Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV
- Indicações: Anti-inflamatório para crise gotosa aguda, artrite
- Apresentações: Ampola 20mg | Comprimido 20mg
- Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dose máxima 40mg/dia
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
- Alternativa(s):
  - Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM, até 4/4h
  - Cetoprofeno 100mg + 100mL SF0,9%, EV, correr em 30min

COLCHICINA (Colchis, Colchicina)
- Prescrição:
  - Colchicina 0,5mg – Fazer 1mg (2cp), VO, depois 0,5mg após 1h
- Indicações: Crise gotosa aguda (específico para gota)
- Apresentações: Comprimido 0,5mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dose máxima 1,5mg no primeiro dia
  - Reduzir dose em insuficiência renal
  - Pode causar diarreia
- Alternativa(s):
  - Prednisona 40mg – Tomar 01 cp, VO, se contraindicação a AINEs

OXACILINA (Oxacilina)
- Prescrição:
  - Oxacilina 2g – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV, de 4/4h
- Indicações: Artrite séptica por cocos Gram-positivos
- Apresentações: Ampola 500mg/2mL | Ampola 1g/5mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Somente após coleta de líquido sinovial
  - Internação obrigatória por mínimo 7 dias
- Alternativa(s):
  - Vancomicina 1g + 100mL SF0,9%, EV, 12/12h (se suspeita MRSA)
  - Ceftriaxona 2g, EV, 1x/dia (cocos Gram-negativos)

🏠 PARA CASA

NAPROXENO (Naprosyn, Naprox)
- Prescrição: Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h por 5 dias
- Indicações: Anti-inflamatório para manutenção do tratamento
- Apresentações: Comprimido 500mg | Comprimido 250mg
- Posologia: 500mg 1x/dia ou 250mg 12/12h
- Cuidados:
  - Tomar com alimento
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa
- Alternativa(s):
  - Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 cp VO de 8/8h por 5 dias
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 1 cp VO de 8/8h por 5 dias

COLCHICINA (Colchis)
- Prescrição: Colchicina 0,5mg – Tomar 1 cp VO de 12/12h até resolução da crise
- Indicações: Tratamento específico da crise gotosa
- Apresentações: Comprimido 0,5mg
- Posologia: 0,5mg de 12/12h até resolução completa dos sintomas
- Cuidados:
  - Pode causar diarreia (reduzir dose se necessário)
  - Ajustar dose na insuficiência renal
- Alternativa(s):
  - Prednisona 40mg – Tomar 1 cp VO 1x/dia por 3 dias, depois reduzir

DIPIRONA (Novalgina, Anador)
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido VO até 6/6h se dor
- Indicações: Analgésico para dor residual
- Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
- Posologia: 500mg até 4x/dia se necessário
- Cuidados:
  - Usar apenas se dor refratária aos AINEs
  - Contraindicado em alergia conhecida
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 1 cp VO até 6/6h se dor
  - Tramadol 50mg – Tomar 1 cp VO até 8/8h se dor intensa

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar para o PS se piora dos sintomas após 48h em uso correto das medicações.
- Retornar se febre persistente ou surgimento de novos sintomas.
- Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias.
- Diminuir consumo de bebidas alcoólicas e alimentos ricos em purinas.

🔎 CID-10:

M109: Gota, não especificada
M009: Artrite piogênica, não especificada
M139: Artrite, não especificada

Traumas, Entorses e Contusões

Guia prático de manejo e prescrição para entorses e contusões no pronto-socorro. Inclui protocolo PRICE, analgesia otimizada, imobilização adequada e orientações de seguimento para lesões articulares e musculares traumáticas.

Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, que sofreu trauma em tornozelo durante atividade esportiva ou queda, apresentando dor, edema e limitação funcional da articulação acometida.

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente relata dor em tornozelo/joelho/punho/ombro há ❓ horas/dias, iniciada após ❓ (entorse, queda, trauma direto), de moderada❓forte intensidade, com piora à movimentação e ao apoio, associada a edema local.
Nega deformidade óssea aparente, nega crepitação, nega parestesias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente.
❓Presença de edema, equimose, dor e limitação funcional em membro acometido.
Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade e motricidade preservadas.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Entorse/contusão de tornozelo/joelho/punho

# Conduta
- Prescrevo analgesia e AINE
- ❓ Solicito Radiografia
- Oriento repouso relativo, elevação do membro e crioterapia domiciliar
- Oriento retorno em caso de piora
- Afastamento das atividades habituais por ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# DOR LEVE A MODERADA
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM

# EDEMA ASSOCIADO
03. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL), IM

# DOR REFRATÁRIA
04. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (02mL, 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento

Para casa:

01. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, por 5 dias, se dor.

02. Dipirona 1g ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor

03. Ciclobenzaprina 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, via oral, à noite, por 3 dias.

Para casa (receituário especial):

# SE DOR INTENSA REFRATÁRIA

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, se dor intensa refratária a analgésicos comuns.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação primária: identificar sinais de fratura (deformidade, crepitação, dor em pontos ósseos específicos)
- Aplicar critérios de Ottawa para decisão de solicitar raio-X (tornozelo/pé/joelho)
- Avaliar status neurovascular: pulsos distais, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade
- Iniciar protocolo PRICE imediatamente: Proteção, Repouso relativo, Ice (gelo), Compressão, Elevação
- Classificar gravidade da lesão: Grau I (estiramento ligamentar leve), Grau II (ruptura parcial), Grau III (ruptura completa)
- Sinais de alerta: deformidade óssea, impotência funcional completa, alteração neurovascular, suspeita de fratura ou luxação
- Entorses grau III em atletas de alto rendimento: considerar avaliação ortopédica para possível tratamento cirúrgico
- Solicitar RNM eletiva em entorses graves para excluir lesões condrais que necessitem tratamento específico

ANALGÉSICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em glúteo médio
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos
- Indicações:
  - Analgesia para dor leve a moderada em entorses e contusões
- Apresentações:
  - Dipirona 1g/2mL (ampola)
  - Paracetamol 1g/100mL (frasco)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida EV, reações alérgicas raras
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, evitar em hepatopatia grave
  - Evitar uso concomitante de múltiplos analgésicos da mesma classe

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)
- Prescrição prática:
  - Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo médio
  - Tenoxicam 40mg/frasco – 01 frasco (40mg) + 02mL AD, EV lento
  - Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
- Alternativas:
  - Cetorolaco 30mg/mL – 1mL (30mg), IM/EV de 6/6h (máximo 5 dias)
- Indicações:
  - Anti-inflamação e analgesia para entorses grau I, II e III
  - Contusões com processo inflamatório significativo
- Apresentações:
  - Diclofenaco 75mg/3mL (ampola)
  - Tenoxicam 20mg ou 40mg (frasco)
  - Cetoprofeno 100mg (frasco)
  - Cetorolaco 30mg/mL (ampola)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30), sangramento ativo, alergia a AINEs
  - Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
  - Associar protetor gástrico se uso por mais de 5 dias
  - Evitar em gestantes (especialmente 3º trimestre)
  - Dose máxima de Cetorolaco: 120mg/dia por até 5 dias
  - Monitorar função renal em uso prolongado

OPIOIDE (se dor moderada a intensa refratária)
- Prescrição prática:
  - Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos
  - Tramadol 50mg/mL – 01 a 02mL (50-100mg), IM em glúteo médio
- Alternativas:
  - Morfina 10mg/mL – 1mL (10mg) + 9mL SF0,9%, administrar 3mL (3mg) EV lento, titular conforme resposta
- Indicações:
  - Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
  - Entorses grau III com dor intensa
  - Contusões extensas com dor refratária
- Apresentações:
  - Tramadol 50mg/mL (ampola 1mL ou 2mL)
  - Morfina 10mg/mL (ampola)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicação: insuficiência respiratória grave, uso de IMAO
  - Tramadol: risco de náuseas (associar antiemético se necessário), convulsões em predispostos
  - Morfina: monitorar saturação e frequência respiratória, risco de depressão respiratória
  - Titular dose conforme resposta analgésica
  - Prescrever antiemético profilático (bromoprida ou ondansetrona)
  - Orientar sobre risco de sonolência, não dirigir após uso

ANTIEMÉTICO (se necessário)
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento
  - Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento
- Indicações:
  - Náuseas associadas ao uso de opioides
  - Profilaxia de náuseas quando prescrever tramadol ou morfina
- Apresentações:
  - Bromoprida 10mg/2mL (ampola)
  - Ondansetrona 4mg/2mL ou 8mg/4mL (ampola)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: evitar em <18 anos, pode causar sintomas extrapiramidais
  - Ondansetrona: usar com cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

CORTICOSTEROIDE (considerar em edema importante)
- Prescrição prática:
  - Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL AD, EV lento
- Alternativas:
  - Hidrocortisona 500mg – 01 frasco + 04mL AD, EV
- Indicações:
  - Entorses grau II-III com edema importante
  - Contusões extensas com edema significativo
  - Considerar apenas se edema intenso e limitante
- Apresentações:
  - Dexametasona 4mg/mL (ampola 2,5mL)
  - Hidrocortisona 500mg (frasco)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicação: infecção ativa não tratada, alergia
  - Usar dose única ou cursos curtos (máximo 3-5 dias)
  - Evitar uso rotineiro, reservar para casos selecionados
  - Monitorar glicemia em diabéticos
  - Aumenta risco de infecção se uso prolongado

🏠 PARA CASA

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 a 7 dias (após as refeições)
- Indicações: Anti-inflamação e analgesia para entorses e contusões
- Apresentações: Comprimidos de 300mg, 400mg ou 600mg
- Posologia: 600mg de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima 2.400mg/dia)
- Cuidados:
  - Tomar sempre após as refeições
  - Associar protetor gástrico (omeprazol) por 5 dias
  - Evitar em histórico de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca
  - Suspender se sinais de sangramento gastrointestinal
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias
  - Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias
  - Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (máximo 15 dias)
  - Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias

ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre
- Indicações: Analgesia de resgate para dor leve a moderada
- Apresentações: Comprimidos de 500mg ou 1g
- Posologia: 500-1.000mg de 6/6h se necessário (dose máxima 4g/dia)
- Cuidados:
  - Não usar regularmente, apenas se dor
  - Evitar em alérgicos a pirazolonas
  - Risco raro de reações alérgicas graves
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 5 dias
- Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
- Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg
- Posologia: 20mg em jejum pela manhã durante todo período de uso do AINE
- Cuidados:
  - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
  - Pode usar durante todo período de uso do anti-inflamatório
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum
  - Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

OPIOIDE (apenas se dor intensa não controlada - receita especial)
- Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias
- Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns
- Apresentações: Comprimidos de 50mg ou 100mg
- Posologia: 50-100mg de 6/6h a 8/8h se necessário (dose máxima 400mg/dia)
- Cuidados:
  - Receita de controle especial obrigatória
  - Pode causar náuseas, tontura, sonolência
  - Não dirigir durante uso
  - Usar pelo menor tempo possível (máximo 3-5 dias)
  - Risco de dependência se uso prolongado
  - Associar antiemético se náuseas
- Alternativa(s):
  - Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa
  - Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar IMEDIATAMENTE se: Dor súbita intensa com deformidade, perda de sensibilidade ou movimento, extremidade fria ou pálida, febre persistente, piora progressiva apesar do tratamento
- Protocolo PRICE domiciliar (primeiras 48-72h):
  - Proteção: evitar apoio e movimentos que causem dor
  - Repouso relativo: manter membro em repouso, mas sem imobilização completa prolongada
  - Ice/Gelo: aplicar gelo local por 20 minutos, 4-5x/dia (proteger pele com toalha)
  - Compressão: usar bandagem elástica ou órtese para reduzir edema
  - Elevação: manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
- Imobilização: Se prescrita órtese/tala, usar conforme orientado, removendo apenas para higiene (se autorizado)
- Carga e mobilização: Iniciar apoio progressivo conforme tolerância da dor, geralmente após 48-72h em lesões leves
- Crioterapia: Aplicar gelo 5x/dia por 20 minutos nas primeiras 48-72h, depois conforme necessidade
- Medicações: Tomar anti-inflamatórios sempre após refeições, pelo período prescrito mesmo se melhora da dor
- Tempo de recuperação esperado:
  - Grau I: 1-2 semanas
  - Grau II: 3-6 semanas
  - Grau III: 6-12 semanas (avaliar necessidade de cirurgia)
- Fisioterapia: Após melhora do quadro agudo (geralmente 1-2 semanas), iniciar fisioterapia para ganho de amplitude de movimento, propriocepção, alongamento e fortalecimento muscular
- Retorno ao esporte: Somente após recuperação completa, com liberação médica e/ou fisioterapêutica
- Sinais de boa evolução: Redução progressiva do edema, diminuição da dor, retorno gradual da função
- Seguimento: Retornar em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora dos sintomas
- Afastamento: Repouso de atividades laborais/esportivas por ❓ dias, conforme intensidade da lesão

🔎 CID-10:

S93.4: Entorse e distensão do tornozelo
S83.4: Entorse envolvendo ligamento colateral do joelho
S63.5: Entorse e distensão do punho
S80.0: Contusão do joelho
S90.0: Contusão do tornozelo

Bursites

Guia prático para tratamento de bursite subacromial do ombro no pronto-socorro, incluindo analgesia, anti-inflamatórios e corticoterapia com prescrições detalhadas para PS e alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto entre 40-60 anos, com dor no ombro de início gradual ou súbito, limitação da abdução do braço, dor noturna que piora ao deitar sobre o lado afetado, sem sinais de infecção local.

🩺 Guia rápido

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Prescrição padrão para paciente típico

No pronto-socorro:

Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM
Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas, IM
Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM

Para casa:

Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias.
Ciclobenzaprina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite.
Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar amplitude de movimento ativo e passivo do ombro
- Descartar sinais de ruptura do manguito rotador ou luxação
- Aplicar gelo local por 15-20 minutos se fase aguda
- Orientar repouso relativo com tipoia se dor intensa

DEXAMETASONA (Decadron, Dexalgen)
- Prescrição:
  - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM
  - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV lento
- Indicações: Anti-inflamatório potente, redução do edema na bursa
- Apresentações: Ampola 4mg/mL (1mL) | Ampola 2,5mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Não usar se suspeita de infecção
  - Monitorar glicemia em diabéticos
- Alternativa(s):
  - Betametasona + Fosfato de Betametasona 5mg + 2mg/mL – 01 ampola, IM
  - Hidrocortisona 100mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM

TENOXICAM (Tilatil, Mobiflex)
- Prescrição:
  - Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM
  - Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD + 50mL SF0,9%, EV lento
- Indicações: AINE potente, analgesia e anti-inflamatório
- Apresentações: Ampola 20mg/2mL + diluente
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Máximo 40mg/dia
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM
  - Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola, IM

DIPIRONA (Novalgina, Anador)
- Prescrição:
  - Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas, IM
  - Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas + 100mL SF0,9%, EV em 30min
- Indicações: Analgesia e antitérmica
- Apresentações: Ampola 500mg/mL (2mL) | Ampola 1g/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Máximo 4g/dia
  - Pode repetir de 6/6h se necessário
- Alternativa(s):
  - Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30min
  - Morfina 10mg/mL – 0,5mL + 9,5mL SF0,9% (5mg), EV lento

🏠 PARA CASA

DICLOFENACO (Voltaren, Biofenac, Cataflan)
- Prescrição: Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias
- Indicações: Anti-inflamatório e analgésico de primeira linha
- Apresentações: Comprimido 50mg | Sachê 50mg | Gel 1%
- Posologia: 50mg de 8/8h ou 12/12h conforme intensidade da dor
- Cuidados:
  - Tomar após as refeições
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa
- Alternativa(s):
  - Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias
  - Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias

CICLOBENZAPRINA (Mioflex, Miorrelax)
- Prescrição: Ciclobenzaprina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite
- Indicações: Miorelaxante para espasmo muscular associado
- Apresentações: Comprimido 10mg | Comprimido 5mg
- Posologia: 10mg à noite, podendo usar 5mg de 12/12h se necessário
- Cuidados:
  - Pode causar sonolência
  - Evitar dirigir ou operar máquinas
- Alternativa(s):
  - Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h
  - Tiocolchicosídeo 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

DIPIRONA (Novalgina, Anador)
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre
- Indicações: Analgesia de resgate e antitérmica
- Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL | Sachê 1g
- Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, máximo 4g/dia
- Cuidados:
  - Usar somente se necessário
  - Pode causar hipotensão em doses altas
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
  - Cetorolaco 10mg – Colocar 01 comprimido sublingual, de 8/8h, por 3 dias

PREDNISONA (Meticorten, Predsim) - Para casos refratários
- Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias
- Indicações: Corticoide oral para casos não responsivos aos AINEs
- Apresentações: Comprimido 5mg | Comprimido 20mg
- Posologia: 20mg pela manhã por 5 dias, sem desmame
- Cuidados:
  - Tomar após café da manhã
  - Não usar se sinais de infecção
- Alternativa(s):
  - Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias
  - Deflazacorte 6mg – Tomar 02 comprimidos, VO, pela manhã, por 5 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias ou febre
- Aplicar gelo por 15-20 minutos, 3-4x/dia nas primeiras 48h
- Evitar movimentos que causem dor (abdução acima de 90°)
- Buscar ortopedista para acompanhamento se não melhora em 7 dias
- Iniciar fisioterapia após melhora da dor aguda

🔎 CID-10:

M75.5: Bursite do ombro
M75.3: Tendinite calcificante do ombro
M75.0: Capsulite adesiva do ombro

Crise de Gota

Guia completo para tratamento de crise aguda de gota: manejo no pronto-socorro, prescrições detalhadas com AINEs, colchicina, e alternativas para contraindicações. Orientações práticas para emergência e alta hospitalar.

Paciente típico: Homem adulto (40-60 anos), com história de hipertensão ou cardiopatia, apresentando dor intensa de início súbito em primeira metatarsofalangeana (podagra), com vermelhidão e edema local, início noturno com pico em 24 horas.

🩺 Guia rápido

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Prescrição padrão para paciente típico

No pronto-socorro:

Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM
Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco (20mg), IM
Colchicina 0,5mg – 02 comprimidos + após 1 hora mais 01 comprimido, VO

Para casa:

Naproxeno sódico 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h, por 3 dias, depois 01 comprimido de 8/8h por mais 5 dias.
Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, até resolução da crise.
Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 10 dias.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar sinais vitais e intensidade da dor
- Aplicar Escore de Janssens para confirmação diagnóstica (≥8 pontos = gota provável)
- Considerar artrocentese se disponível e suspeita de artrite séptica
- Avaliar contraindicações para AINEs (úlcera péptica ativa, uso de anticoagulantes)

CETOROLACO (Toradol®, Ketorolac®)
- Prescrição:
  - Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM
  - Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (30mg) + 18mL SF0,9%, EV em 30min
- Indicações: Primeira linha para analgesia na crise aguda de gota
- Apresentações: Ampola 30mg/mL (1mL) | Ampola 10mg/mL (3mL)
- Via(s): 💉 IM | 💉 EV
- Cuidados:
  - Repetir de 4/4 horas se necessário (máximo 5 dias)
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
- Alternativa(s):
  - Tenoxicam 20mg – 01 frasco, IM/EV, 1x/dia
  - Cetoprofeno 100mg + 100mL SF0,9% – EV em 30min

TENOXICAM (Tilatil®, Inflaban®)
- Prescrição:
  - Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco (20-40mg), IM
  - Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco + 10mL SF0,9%, EV
- Indicações: AINE potente para dor e inflamação articular aguda
- Apresentações: Frasco-ampola 20mg | Frasco-ampola 40mg
- Via(s): 💉 IM | 💉 EV
- Cuidados:
  - Dose máxima 40mg/dia
  - Monitorizar função renal e gastrintestinal
- Alternativa(s):
  - Cetoprofeno 100mg + SF0,9% 100mL – EV em 30min
  - Diclofenaco 75mg – 01 ampola, IM

COLCHICINA (Colchicine®)
- Prescrição:
  - Colchicina 0,5mg – 02 comprimidos, VO, seguido de 01 comprimido após 1 hora
- Indicações: Específico para crises de gota, alternativa quando AINEs contraindicados
- Apresentações: Comprimido 0,5mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Total máximo 1,5mg no primeiro dia
  - Pode causar diarreia, náuseas, vômitos
  - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
- Alternativa(s):
  - Prednisona 40mg – 01 comprimido, VO, se contraindicação absoluta a AINEs

🏠 PARA CASA

NAPROXENO SÓDICO (Flanax®, Naprox®)
- Prescrição: Naproxeno sódico 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h por 3 dias, depois 01 comprimido de 8/8h por mais 5 dias
- Indicações: Manutenção do efeito anti-inflamatório e analgésico
- Apresentações: Comprimido 250mg | Comprimido 500mg
- Posologia: 500mg de 12/12h por 3 dias, depois 250mg de 8/8h por 5 dias
- Cuidados:
  - Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco sódico 50mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h por 5-7 dias
  - Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h por 5-7 dias

COLCHICINA (Colchicine®)
- Prescrição: Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h até resolução da crise
- Indicações: Manutenção do tratamento específico para gota
- Apresentações: Comprimido 0,5mg
- Posologia: 0,5mg de 12/12h por 5-10 dias ou até resolução
- Cuidados:
  - Suspender se diarreia intensa
  - Não repetir por 3 dias após dose máxima
- Alternativa(s):
  - Prednisona 40mg – Tomar 01 comprimido pela manhã por 3 dias, depois reduzir gradualmente

OMEPRAZOL (Losec®, Peprazol®)
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum por 10 dias
- Indicações: Proteção gástrica durante uso de AINEs
- Apresentações: Cápsula 20mg | Cápsula 40mg
- Posologia: 20mg em jejum, 30 minutos antes do café da manhã
- Cuidados:
  - Tomar sempre em jejum para melhor absorção
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido pela manhã em jejum
  - Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido de 12/12h

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar ao PS se piora da dor após 48 horas de tratamento ou febre persistente.
- Diminuir consumo de bebidas alcoólicas e alimentos ricos em purina (carnes vermelhas, frutos do mar).
- Manter hidratação adequada (2-3L água/dia).
- Buscar atenção primária para investigação de hiperuricemia e prevenção de novas crises.

🔎 CID-10:

M109: Gota, não especificada
M101: Gota chumbo-induzida
M100: Gota idiopática

Luxação Glenoumeral (deslocamento de ombro)

Guia prático de prescrição e conduta para luxação glenoumeral (deslocamento de ombro) no Pronto-Socorro, com protocolos de sedoanalgesia, redução e medicações para alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto jovem, masculino, qualquer idade, previamente hígido, após trauma esportivo ou queda com mecanismo de abdução + rotação externa do ombro. Apresenta dor intensa em ombro, deformidade visível, incapacidade funcional completa do membro superior acometido.

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dor intensa em ombro direito/esquerdo há ❓ horas, após queda de própria altura. Relata sensação de "saída do ombro do lugar", com deformidade visível e incapacidade total de movimentar o membro. Nega perda de consciência, trauma craniano ou outras lesões associadas. Nega luxações prévias. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
Ombro: Deformidade visível com perda do contorno arredondado normal do ombro (sinal da dragoneira). Cabeça do úmero palpável anteriormente. Dor intensa à palpação. Limitação completa da mobilidade ativa e passiva. Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade preservada em território do nervo axilar (região do deltoide). Força motora da mão preservada.

# HD
- Luxação glenoumeral anterior (primária/recidivante)

# Conduta
- Solicito RX de ombro (AP, perfil escapular e axilar) para confirmar diagnóstico e afastar fraturas
- Prescrevo analgesia para tentativa de redução da luxação
- Realizo redução fechada (manobra de Stimson, Cunningham, tração-contratração ou Milch)
- RX pós-redução para confirmar posicionamento adequado
- Imobilização relativa por 2 semanas
- Oriento acompanhamento ambulatorial com ortopedia
- Atestado por ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 10mg/2,5mL - 01 ampola (2,5mL), IM (associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL - 01 ampola (3mL), IM

# PARA SEDOANALGESIA E REDUÇÃO:
04. Midazolam 5mg/mL – 2mL (10mg), EV lento + Fentanil 50mcg/mL – 2mL (100mcg), EV lento

# SE DOR REFRATÁRIA:
05. Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
    OU
    Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, se necessário

Para casa:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5 dias

02. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos  
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (se dor moderada/intensa)

03. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 10 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias

Para casa (receituário especial):

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação neurovascular distal imediata (pulsos, perfusão, sensibilidade, motricidade)
- Testar sensibilidade em região lateral do ombro (território do nervo axilar - mais comumente lesado)
- RX ombro ANTES da redução: AP, perfil escapular (Y) e axilar (descartar fraturas associadas em até 25% dos casos)
- Luxação anterior (95%): cabeça umeral desloca-se anteriormente, palpável anteriormente, perda do contorno normal
- Luxação posterior (4%): pós-convulsão ou choque elétrico, braço em adução + rotação interna
- Sinais de alarme: déficit neurovascular distal, fratura associada, impossibilidade de redução fechada
- Redução deve ser realizada o mais precocemente possível (< 6h idealmente para evitar edema e contratura)
- Monitorização contínua durante sedoanalgesia (oxímetro, PA, ECG)

💪 MANOBRAS DE CONTRAÇÃO
- 1. Manobra de Tração–Contratração
  - Baseia-se na tração sustentada do membro superior para vencer o espasmo muscular e permitir o retorno da cabeça umeral à cavidade glenoide.
  - O paciente é colocado em decúbito dorsal.
  - O auxiliar aplica contratração com uma faixa ou lençol ao redor do tórax, fixando o ombro à maca.
  - O médico segura o punho ou antebraço do paciente e aplica tração contínua no sentido do eixo do úmero, com força progressiva e mantida.
  - Pode-se associar rotação externa leve ou adução conforme a resistência.
  - Após o relaxamento muscular, sente-se um “clique” e a cabeça umeral retorna à cavidade.
  - A tração deve ser mantida, não brusca, por 5–10 minutos se necessário.

Manobra de Tração–Contratração

2. Manobra de Milch
- A redução é obtida por abdução progressiva e rotação externa do braço, permitindo que a cabeça do úmero deslize suavemente de volta à glenoide.
- Paciente em decúbito dorsal ou sentado.
- O médico segura o punho do paciente e abduz lentamente o braço até acima da cabeça (180°), mantendo tração leve e rotação externa.
- Com a outra mão, o médico pode palpar a cabeça umeral pela axila e guiá-la suavemente para dentro da glenoide.
- Quando reduzido, o braço pode ser levado à rotação interna e apoiado sobre o tórax.
- É uma técnica indolor, muito usada em pacientes colaborativos.

Manobra de Milch

2. Manobra de Kocher
- Utiliza movimentos sequenciais de rotação externa, adução e rotação interna para alavancar a cabeça umeral de volta à posição anatômica.
- Paciente sentado ou deitado, cotovelo fletido a 90°.
- O médico segura o cotovelo junto ao tronco com uma mão e o punho com a outra.
- Segue-se a sequência:
  - (a) Rotação externa lenta até resistência.
  - (b) Adução (o cotovelo é trazido para a frente do tórax).
  - (c) Rotação interna (a mão do paciente toca o ombro oposto).
- A redução geralmente ocorre entre os passos (b) e (c).
- Deve ser feita com cuidado, evitando força excessiva.

Manobra de Kocher

2. Técnica de Stimson
- Utiliza o peso do membro e a ação da gravidade para promover redução gradual.
- O paciente é colocado em decúbito ventral, com o membro afetado pendente além da borda da maca.
- Deixa-se o braço suspenso livremente por 15 a 30 minutos.
- Pode-se adicionar peso (2–5 kg) ao punho ou antebraço.
- O relaxamento muscular e a tração gravitacional permitem o retorno espontâneo da cabeça umeral à glenoide.
- Ideal para pacientes cooperativos ou quando se deseja evitar manipulação ativa.

Técnica de Stimson

ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide contralateral
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g – 01 frasco de 100mL, EV em 15min (não exceder 4g/dia)
- Indicações:
  - Analgesia inicial obrigatória antes de qualquer manipulação
  - Associar sempre com opioide para dor intensa
- Apresentações:
  - Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
  - Frasco 1g/100mL para infusão EV
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Velocidade de infusão lenta (risco de hipotensão)
  - Dose máxima: 4g/dia EV ou 6g/dia VO
  - Evitar em hepatopatas graves
  - Mínimo 12 anos para via parenteral

OPIOIDE (Para analgesia pré-redução)
- Prescrição prática:
  - Fentanil 50mcg/mL – 01 ampola (2mL = 100mcg), EV lento, diluído em 8mL de SF0,9%
  - Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL), EV lento, diluído em SF0,9% 100mL em 30min
- Alternativas:
  - Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
- Indicações:
  - Analgesia potente obrigatória antes da redução
  - Dor intensa refratária a analgésicos comuns
- Apresentações:
  - Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL, 5mL ou 10mL)
  - Morfina: ampola 10mg/mL (1mL)
  - Tramadol: ampola 50mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
- Cuidados:
  - Monitorização contínua obrigatória
  - Risco de depressão respiratória (ter naloxona disponível 0,4mg)
  - Fentanil: início rápido (1-2min), duração curta (30-60min)
  - Morfina: início 5-10min, duração 3-4h, ajustar dose em idosos e IRC
  - Tramadol: menor potência, alternativa se outros opioides indisponíveis
  - Evitar em asmáticos graves (liberação histamina)

BENZODIAZEPÍNICO (Para sedação durante redução)
- Prescrição prática:
  - Midazolam 5mg/mL – Titular 0,5 a 1mg EV lento a cada 2-3min até sedação adequada
  - Diazepam 5mg/mL – 10mg (2mL), EV lento
- Indicações:
  - Sedação para procedimento de redução (associado a opioide)
  - Ansiedade intensa
  - Relaxamento muscular para facilitar redução
- Apresentações:
  - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
  - Diazepam: ampola 5mg/mL (2mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Titular doses lentamente (risco depressão respiratória)
  - Maior risco em idosos, obesos, DPOC
  - Midazolam preferível (início mais rápido, meia-vida curta)
  - Ter flumazenil disponível 0,25mg EV (reversão)
  - Não utilizar via IM para sedação de procedimento
  - Dose menor em idosos (reduzir 30-50%)

SEDATIVO HIPNÓTICO (Alternativa para sedação)
- Prescrição prática:
  - Propofol 10mg/mL – Doses de 0,5-1mg/kg EV lento, titulado a cada 3-5min
- Alternativas:
  - Cetamina 50mg/mL – 1 a 2mg/kg EV lento em 1-2min (sedação dissociativa)
- Indicações:
  - Sedação profunda para redução quando benzodiazepínico + opioide insuficiente
  - Cetamina: opção para pacientes instáveis (preserva reflexos via aérea)
- Apresentações:
  - Propofol: frasco 10mg/mL ou 20mg/mL
  - Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - PROPOFOL: Risco significativo de hipotensão e apneia, usar apenas com equipe treinada em via aérea, reduzir dose em idosos (0,25-0,5mg/kg), infusão dolorosa (preferir fossa antecubital), contraindicado em alérgicos a ovo/soja
  - CETAMINA: Preserva respiração espontânea e reflexos, aumenta secreções (considerar atropina 0,01mg/kg), reações de emergência (pesadelos - reduzir com midazolam 1-2mg), contraindicada em HAS não controlada, psicose, glaucoma, < 3 meses
  - Ambos: monitorização contínua obrigatória

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento
  - Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento
- Alternativas:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
- Indicações:
  - Prevenção de náuseas/vômitos associados a opioides
  - Náuseas relacionadas à dor intensa
- Apresentações:
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - Bromoprida/Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Ondansetrona: primeira escolha (menos efeitos extrapiramidais), dose máxima 16mg/dia, precaução em cardiopatas (prolongamento QT)
  - Bromoprida/Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (especialmente < 30 anos), evitar em Parkinson
  - Evitar metoclopramida em < 18 anos

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição prática:
  - Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15min
  - Ranitidina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
- Indicações:
  - Proteção gástrica em uso de opioides
  - Prevenção de úlcera de estresse
- Apresentações:
  - Omeprazol: frasco 40mg
  - Ranitidina: ampola 50mg/2mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Omeprazol: preferir para uso prolongado, infusão lenta
  - Ranitidina: ação mais rápida, ajustar em IRC

🏠 PARA CASA

ANALGÉSICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5-7 dias
- Indicações: Controle da dor leve a moderada após redução
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 500-1000mg de 6/6h
- Cuidados:
  - Dose máxima: 4g/dia
  - Evitar uso prolongado
  - Não associar com álcool
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5-7 dias (máximo 3g/dia)

OPIOIDE (Dor moderada a intensa)
- Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias
- Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos simples
- Apresentações: Comprimidos 50mg
- Posologia: 50-100mg de 8/8h (máximo 400mg/dia)
- Cuidados:
  - Receituário de controle especial (branco em 2 vias)
  - Risco de dependência
  - Evitar em idosos (ajustar dose)
  - Não associar com álcool
  - Pode causar náuseas (prescrever antiemético)
  - Reduzir dose em IRC/IHC
- Alternativa(s):
  - Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias

ANTIEMÉTICO
- Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
- Indicações: Náuseas/vômitos associados a opioides ou dor
- Apresentações: Comprimidos 4mg ou 8mg
- Posologia: 4-8mg de 8/8h se necessário
- Cuidados:
  - Usar apenas se sintomático
  - Dose máxima: 24mg/dia
- Alternativa(s):
  - Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas
  - Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

PROTETOR GÁSTRICO
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias
- Indicações: Proteção gástrica durante uso de analgésicos/opioides
- Apresentações: Cápsulas 20mg
- Posologia: 20mg 1x/dia em jejum
- Cuidados:
  - Tomar 30min antes do café da manhã
  - Uso por tempo limitado (10-14 dias)
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias

RELAXANTE MUSCULAR (Se espasmo muscular associado)
- Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias
- Indicações: Espasmo muscular periarticular
- Apresentações: Comprimidos 5mg ou 10mg
- Posologia: 5-10mg à noite ou de 8/8h
- Cuidados:
  - Sonolência (não dirigir)
  - Evitar em idosos (risco de queda)
  - Não usar > 2 semanas
  - Evitar com álcool
- Alternativa(s):
  - Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar imediatamente se:
  - Dor intensa não controlada com medicações
  - Dormência, formigamento ou fraqueza na mão/braço
  - Dedos frios, pálidos ou arroxeados
  - Inchaço progressivo do braço
  - Febre
  - Luxação recorrente (ombro "sai do lugar" novamente)
- Cuidados:
  - Manter tipoia (3 semanas para luxação primária, 2 semanas para recidivante)
  - Retirar tipoia apenas para higiene e vestimenta
  - Crioterapia local (gelo) 20min de 3/3h nas primeiras 48-72h
  - Evitar movimentos de abdução e rotação externa do braço
  - Não carregar peso com o membro acometido
  - Não dormir sobre o ombro lesionado
- Expectativa de recuperação:
  - Dor intensa: 3-7 dias
  - Retorno às atividades leves: 3-4 semanas
  - Retorno ao esporte: 3-6 meses (com reabilitação adequada)
- Reabilitação:
  - Iniciar fisioterapia após 2-3 semanas (com liberação ortopédica)
  - Fortalecimento do manguito rotador essencial para prevenir recidivas
- Seguimento:
  - Retorno em ambulatório de ortopedia em 7-10 dias
  - Trazer RX pós-redução
- Risco de recidiva:
  - < 20 anos: até 80-90% de recidiva
  - 20-40 anos: 40-50% de recidiva
  - 40 anos: 10-15% de recidiva
- Afastamento:
  - Trabalho administrativo: 7-14 dias
  - Trabalho com esforço físico: 4-6 semanas
  - Esportes de contato: 3-6 meses

🔎 CID-10:

S43.0: Luxação da articulação do ombro
S43.00: Luxação não especificada da articulação do ombro
S43.01: Luxação anterior da articulação do ombro
S43.02: Luxação posterior da articulação do ombro
S43.08: Outras luxações da articulação do ombro