Doenças Respiratórias

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Faringoamigdalites / IVAS
Rinossinusites Viral, Alérgica e Bacteriana
Crise Asmática
Exacerbação de DPOC
Tosse Seca Persistente
Influenza
Edema Agudo de Pulmão (EAP) Cardiogênico
Edema Agudo de Pulmão (EAP) Hipertensivo
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Crupe (Laringotraqueíte viral aguda)

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Guia prático de prescrição para PAC com antibioticoterapia baseada em estratificação de risco (PSI/CURB-65), incluindo esquemas para pacientes sem comorbidades, com comorbidades e graves, além de orientações sobre corticoterapia adjuvante.

Paciente típico: Adulto, 45 anos, previamente hígido, sem uso recente de antibióticos, com febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica há ❓ dias, apresentando estertores crepitantes à ausculta pulmonar e infiltrado pulmonar ao Rx de tórax.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere quadro de febre (Tax: ❓°C) há ❓ dias, associada a tosse produtiva com expectoração amarelada/esverdeada, dispneia aos ❓ esforços, dor torácica ventilatório-dependente em ❓ hemitórax. Refere ainda sudorese noturna, calafrios, mialgia, hiporexia e cefaleia.

Nega hemoptise, sibilância, piora noturna da dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento

AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, estertores crepitantes em base/terço ❓ de hemitórax ❓, frêmito toracovocal ❓
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros
Abdomen: plano, flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias
Extremidades: perfundidas, sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos

# HD
- Pneumonia Adquirida na Comunidade

# Conduta
- Solicito hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, Rx tórax PA/perfil
- Estratificação de risco: CURB-65 = ❓ (avaliar internação se CURB-65 ≥ 2)
- Antibioticoterapia empírica conforme estratificação
- Sintomáticos: analgesia, antitérmicos
- Hidratação venosa se necessário
- Atestado: ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# Paciente sem comorbidades - PORT I/II ou CURB 0-1 (tratamento ambulatorial)
Não há prescrição de pronto-socorro neste caso, apenas prescrição domiciliar

# Paciente PORT III-IV ou CURB ≥ 2 (internação)
01. Ceftriaxona 1g/frasco – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 minutos, de 12/12h
02. Azitromicina 500mg/frasco – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h
03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor ou febre
04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓h

# Se PAC grave (PORT V ou CURB-65 ≥ 3 ou critérios IDSA/ATS)
05. Hidrocortisona 100mg/frasco – 02 frascos (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua (4-8 mg/h)

Para casa:

# Paciente sem comorbidades e sem uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

Para casa (receituário especial):

# Paciente com comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias.

02. Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias.

# Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades

01. Levofloxacino 750mg ––––––––––– 07 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 7 dias.
(Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação inicial rápida: verificar estabilidade hemodinâmica, padrão respiratório e nível de consciência
- Oxigenoterapia: manter SatO2 > 92% (DPOC: > 88%)
- Estratificação de risco obrigatória: utilizar PSI (PORT) ou CURB-65 para decisão de internação
- Radiografia de tórax: indicada em TODOS os pacientes com suspeita de PAC
- Sinais de alarme (considerar UTI):
  - PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg (choque)
  - FR > 30 irpm ou necessidade de ventilação mecânica
  - Confusão mental aguda
  - PaO2/FiO2 < 250 ou necessidade de FiO2 > 35%
  - Infiltrado multilobar, cavitação ou derrame pleural rápido
  - Ureia > 43 mg/dL, leucopenia < 4.000/mm³
- Iniciar antibiótico em até 4 horas (imediato se instabilidade hemodinâmica)
- Exames complementares para internação: hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial (se necessário), hemocultura x2 (se possível antes do ATB)
- Pesquisar baciloscopias seriadas se cavitação, quadro arrastado ou suspeita de tuberculose

ANTIBIÓTICO - BETALACTÂMICO
- Prescrição prática:
  - Ceftriaxona 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 12/12h ou de 24/24h
  - Ceftriaxona 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 24/24h (PAC grave)
- Alternativas:
  - Ampicilina + Sulbactam 1,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h
  - Cefotaxima 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
- Indicações:
  - Cobertura para germes típicos (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
  - Primeira escolha em pacientes internados sem fatores de risco para Pseudomonas
- Apresentações:
  - Ceftriaxona: frascos de 1g, 2g
  - Ampicilina + Sulbactam: frascos de 1,5g, 3g
  - Cefotaxima: frascos de 1g, 2g
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM (ceftriaxona)
- Cuidados:
  - Ajustar dose se clearance creatinina < 30 mL/min
  - Risco de alergia cruzada com penicilinas (5-10%)
  - Ceftriaxona: evitar em neonatos, não misturar com cálcio
  - Colher hemocultura ANTES do início do antibiótico sempre que possível

ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO
- Prescrição prática:
  - Azitromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h
  - Azitromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h (pode ser VO se paciente estável)
- Alternativas:
  - Claritromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 12/12h
  - Claritromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h
- Indicações:
  - Cobertura para germes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella)
  - SEMPRE associar a betalactâmico em pacientes internados
  - Imunomodulação pulmonar (reduz mortalidade em PAC grave quando associado)
- Apresentações:
  - Azitromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
  - Claritromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Prolongamento do intervalo QT (solicitar ECG em cardiopatas)
  - Interação com varfarina, estatinas, digoxina
  - Náuseas e desconforto abdominal frequentes
  - Hepatotoxicidade rara
  - Evitar monoterapia em pacientes internados

ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA
- Prescrição prática:
  - Levofloxacino 750mg – 01 frasco (150mL), EV em 90 minutos, de 24/24h
  - Levofloxacino 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h (dose padrão quando não grave)
- Alternativas:
  - Moxifloxacino 400mg – 01 frasco (250mL), EV em 60 minutos, de 24/24h
- Indicações:
  - Cobertura para típicos e atípicos (monoterapia possível)
  - Alternativa se alergia a betalactâmicos
  - Considerar em PAC grave como alternativa ao macrolídeo
- Apresentações:
  - Levofloxacino: frascos 500mg/100mL, 750mg/150mL, comprimidos 500mg, 750mg
  - Moxifloxacino: frascos 400mg/250mL, comprimidos 400mg
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - ⚠️ ATENÇÃO: realizar 3 baciloscopias para tuberculose ANTES de iniciar (risco de mascarar TB e induzir resistência)
  - Prolongamento QT (ECG prévio em cardiopatas)
  - Tendinopatia e ruptura de tendão (evitar se > 60 anos praticante atividade física intensa)
  - Ajustar dose se clearance < 50 mL/min
  - Fotossensibilidade
  - Evitar em gestantes, lactantes e < 18 anos

ANTIBIÓTICO - COBERTURA PARA PSEUDOMONAS
- Prescrição prática:
  - Piperacilina + Tazobactam 4,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h
  - Cefepime 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
- Alternativas:
  - Meropenem 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
- Indicações:
  - Fatores de risco para P. aeruginosa:
    - Bronquiectasias
    - DPOC grave com uso frequente de corticosteroides
    - Hospitalização recente com antibioticoterapia EV
    - Colonização prévia por Pseudomonas
  - SEMPRE associar macrolídeo ou quinolona respiratória
- Apresentações:
  - Piperacilina + Tazobactam: frascos 4,5g
  - Cefepime: frascos 1g, 2g
  - Meropenem: frascos 500mg, 1g
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Ajustar dose em insuficiência renal
  - Meropenem: reduz limiar convulsivo (cuidado em epilépticos)
  - Uso prolongado: risco de infecção por fungos e C. difficile
  - Reservar para situações com fatores de risco documentados

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, se dor ou Tax ≥ 37,8°C
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, se dor ou febre
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos, de 6/6h, se febre refratária
  - Tramadol 100mg – 01 ampola (2mL), diluir em 18mL SF0,9%, EV lento, se dor moderada/intensa
- Indicações:
  - Controle de dor torácica pleurítica
  - Febre (Tax ≥ 37,8°C)
  - Mialgia, cefaleia
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/4mL (500mg/mL)
  - Paracetamol: frascos 1g/100mL
  - Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido (sempre diluir e infundir lentamente)
  - Dipirona: agranulocitose rara (< 1:1.000.000)
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotoxicidade em doses elevadas
  - Tramadol: náuseas, tonturas, risco de convulsões em altas doses

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (se dor intensa)
- Prescrição prática:
  - Diclofenaco 75mg – 01 ampola (3mL), IM profundo, de 12/12h (máximo 2 doses), se dor intensa
- Alternativas:
  - Tenoxicam 40mg – 01 frasco, diluir em 10mL AD, EV lento ou IM, dose única
  - Cetoprofeno 100mg – 01 ampola, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h
- Indicações:
  - Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
  - Preferir uso por curto período (1-2 doses)
- Apresentações:
  - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
  - Tenoxicam: frascos 40mg
  - Cetoprofeno: ampolas 100mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Contraindicado se úlcera péptica ativa, sangramento GI recente
  - Evitar se insuficiência renal (clearance < 30 mL/min)
  - Aumenta risco cardiovascular (IAM, AVE) se uso prolongado
  - Pode mascarar febre
  - Interação com anticoagulantes (aumenta risco de sangramento)
  - Evitar em idosos e cardiopatas quando possível

CORTICOSTEROIDE (apenas em PAC GRAVE)
- Prescrição prática:
  - Hidrocortisona 100mg – 02 frascos (200mg/dia), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua por 24h (4-8 mg/h), por 4-8 dias
- Alternativas:
  - Metilprednisolona 40mg – 01 ampola, EV, de 12/12h por 5 dias (0,5 mg/kg/dose)
  - Prednisona 40mg – VO, de 24/24h por 5 dias (se via oral disponível)
- Indicações:
  - PAC GRAVE com critérios:
    - PSI classe IV ou V
    - CURB-65 ≥ 3
    - Choque séptico refratário
    - Necessidade de ventilação mecânica
    - Admissão em UTI
  - Evidência: reduz mortalidade, tempo de VM, tempo de internação hospitalar e em UTI
- Apresentações:
  - Hidrocortisona: frascos 100mg, 500mg
  - Metilprednisolona: ampolas 40mg, 125mg, 500mg
  - Prednisona: comprimidos 5mg, 20mg
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - ⚠️ Indicação estrita: apenas em PAC GRAVE (evitar uso liberal)
  - Hiperglicemia (monitorar glicemia capilar de 6/6h)
  - Infusão contínua de hidrocortisona é o esquema mais estudado (CAPE COD trial 2023)
  - Redução gradual após 4-8 dias: diminuir 50% a cada 2-3 dias por 8-14 dias
  - Não usar rotineiramente em PAC não grave
  - Considerar profilaxia de úlcera de estresse se uso prolongado

HIDRATAÇÃO VENOSA
- Prescrição prática:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 4-6h
  - Ringer Lactato 500mL – EV, correr em 4-6h
- Indicações:
  - Desidratação, má aceitação oral, sinais de hipovolemia
  - Titular conforme necessidade e comorbidades (ICC, IRC)
- Cuidados:
  - Evitar sobrecarga volêmica em idosos e cardiopatas
  - Monitorar balanço hídrico

🏠 PARA CASA

ANTIBIÓTICO - AMOXICILINA + CLAVULANATO
- Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
- Indicações: Primeira escolha em pacientes sem comorbidades ou com comorbidades (associar macrolídeo)
- Apresentações: Comprimidos 500+125mg, 875+125mg
- Posologia: 875+125mg de 12/12h por 7 dias
- Cuidados:
  - Tomar preferencialmente com alimentos (reduz intolerância GI)
  - Diarreia comum (orientar ingesta hídrica)
  - Alergia a penicilinas (contraindicação absoluta)
  - Hepatotoxicidade rara
- Alternativa(s):
  - Amoxicilina 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h por 7 dias (se sem comorbidades)
  - Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 5-7 dias (se alergia)

ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO
- Prescrição: Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias
- Indicações:
  - Associar a betalactâmico se comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses
  - Monoterapia possível se paciente jovem, hígido, sem uso recente de ATB
- Apresentações: Comprimidos 500mg
- Posologia: 500mg 1x/dia por 5 dias
- Cuidados:
  - Náuseas, dor abdominal, diarreia
  - Prolongamento QT (cuidado em cardiopatas)
  - Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção
- Alternativa(s):
  - Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias

ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA
- Prescrição: Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5-7 dias
- Indicações:
  - Alergia a betalactâmicos
  - Pacientes com comorbidades como alternativa à terapia dupla
  - Cobertura para típicos e atípicos em monoterapia
- Apresentações: Comprimidos 500mg, 750mg
- Posologia: 750mg 1x/dia por 5-7 dias (pode usar 500mg se menos grave)
- Cuidados:
  - ⚠️ Colher baciloscopias antes se suspeita de tuberculose
  - Tendinopatia (evitar exercícios intensos durante tratamento)
  - Fotossensibilidade (orientar uso de protetor solar)
  - Tomar com bastante água, evitar antiácidos (reduz absorção)
  - Náuseas, cefaleia, tonturas
- Alternativa(s):
  - Moxifloxacino 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 7 dias

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre
- Indicações: Controle de febre, dor torácica, cefaleia, mialgia
- Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
- Posologia: 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
- Cuidados:
  - Respeitar intervalo mínimo de 6 horas
  - Agranulocitose é rara
  - Suspender se febre persistir após 3 dias de antibiótico
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se persistir febre (pode alternar com dipirona)

ANTI-INFLAMATÓRIO
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 3-5 dias, se dor intensa
- Indicações: Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
- Apresentações: Comprimidos 300mg, 600mg
- Posologia: 600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia)
- Cuidados:
  - Tomar sempre após alimentação
  - Evitar se história de úlcera péptica ou sangramento GI
  - Evitar se insuficiência renal ou cardíaca
  - Uso por período curto (3-5 dias)
  - Retornar se dor abdominal, fezes escuras
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação por 3-5 dias

MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE (opcional)
- Prescrição: Acetilcisteína 600mg – Tomar 01 comprimido efervescente, VO, de 12/12h, por 7 dias
- Indicações: Tosse produtiva com expectoração espessa e difícil de eliminar
- Apresentações: Comprimidos efervescentes 600mg, sachês 200mg
- Posologia: 600mg de 12/12h
- Cuidados:
  - Dissolver em água e tomar imediatamente
  - Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia)
  - Pode causar náuseas
- Alternativa(s):
  - Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL (750mg), VO, de 8/8h

ANTITUSSÍGENO (se tosse seca improdutiva)
- Prescrição: Clobutinol 10mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, por 5 dias, se tosse seca
- Indicações: Apenas se tosse seca improdutiva e perturbadora (especialmente noturna)
- Apresentações: Xarope 10mg/mL (120mL)
- Posologia: 10mL de 8/8h
- Cuidados:
  - NÃO usar se tosse produtiva (piora retenção de secreções)
  - Pode causar sonolência
  - Evitar dirigir ou operar máquinas
- Alternativa(s):
  - Dropropizina 6mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se:
  - Piora da falta de ar ou dificuldade para respirar
  - Dor torácica intensa ou persistente
  - Confusão mental, sonolência excessiva ou desmaios
  - Febre persistente após 72h de antibiótico
  - Escarro com sangue (hemoptise)
  - Lábios ou extremidades azuladas (cianose)
  - Incapacidade de se alimentar ou tomar líquidos
- Tempo de recuperação esperado:
  - Febre deve desaparecer em 2-3 dias de tratamento
  - Melhora da tosse e expectoração em 1 semana
  - Dor torácica e fadiga podem durar até 4 semanas
  - Recuperação completa: 4-6 semanas
  - Dispneia pode persistir por algumas semanas
- Repouso: repouso relativo por 7-10 dias, evitar esforços intensos
- Hidratação: ingerir pelo menos 2-3 litros de líquidos por dia (água, chás, sucos)
- Alimentação: dieta leve, fracionada, rica em proteínas e calorias
- Tabagismo: suspender completamente (piora prognóstico e retarda cicatrização)
- Inalação: vapor de água pode ajudar a umidificar vias aéreas (não obrigatório)
- Acompanhamento:
  - Retorno em 3-5 dias para reavaliação clínica (antes se piora)
  - Rx de tórax de controle NÃO é necessário de rotina se melhora clínica
  - Considerar Rx controle em 4-6 semanas se > 50 anos, tabagista ou sintomas persistentes
- Vacinação:
  - Vacina pneumocócica se > 65 anos ou comorbidades (após recuperação)
  - Vacina influenza anual

🔎 CID-10:

J18.9: Pneumonia não especificada
J15.9: Pneumonia bacteriana não especificada
J13: Pneumonia devida a Streptococcus pneumoniae
J12.9: Pneumonia viral não especificada
J18.0: Broncopneumonia não especificada

Faringoamigdalites / IVAS

Guia de prescrição e conduta para faringoamigdalites virais e bacterianas, resfriado comum e rinossinusites no pronto-socorro. Tratamento baseado em evidências com foco em sintomáticos e antibioticoterapia racional.

Paciente típico: Adulto jovem com odinofagia há 2-3 dias, febre baixa, hiperemia de orofaringe, com ou sem coriza/tosse associadas. Maioria dos casos é viral e autolimitada.

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere odinofagia há ❓ dias, com piora progressiva, associado a febre, coriza, tosse seca/produtiva, cefaleia, mialgia, rouquidão.
Nega dispneia, otalgia, conjuntivite.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, conscinente, orientado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril
Orofaringe: hiperemia e hipertrofia de tonsilas, ❓ (com/sem) sinais de exsudato.
AR: MV+ sem RA | ACV: RCR 2T BNF s/ sopros
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Faringoamigdalite viral ?
- Faringoamigdalite bacteriana ?
- Rinossinusite viral aguda ?

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos
- ❓ Prescrevo antibiótico
- Oriento retorno se sinais de alarme
- Atestado médico: ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# Faringoamigdalite viral
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM (associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

# SE Faringoamigdalite bacteriana
04. Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – 01 FA (1.200.000 UI) + 2mL de Lidocaína sem vasoconstrictor + 2mL ABD, IM, dose única
(Para ≤ 27kg: fazer 600.000 UI)

# SE necessário
05. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM

Para casa:

# Faringoamigdalite viral
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias

# Se edema importante
03. Prednisolona 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, por 5 dias.

# Se quadro alérgico associado
04. Loratadina 10mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 5 dias.



# Se náuseas/vômitos
04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

Para casa (receituário especial):

# SE Faringoamigdalite bacteriana
01. Amoxicilina + clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

# Alternativas SE alergia à penicilina:
Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar sinais de gravidade: dispneia, estridor, trismo, sialorreia, abaulamento cervical
- Escore de Centor Modificado para decisão de antibiótico:
  - Febre > 38°C: +1 ponto
  - Adenopatia cervical anterior dolorosa: +1 ponto
  - Exsudato ou edema amigdaliano: +1 ponto
  - Ausência de tosse: +1 ponto
  - Idade 3-14 anos: +1 | 15-44 anos: 0 | > 45 anos: -1
- Interpretação: 0-1 ponto = não tratar | 2 pontos = considerar teste rápido | ≥ 3 pontos = considerar antibiótico
- Maioria das faringites (70-85%) é VIRAL - evitar antibiótico desnecessário
- Sinais sugestivos de etiologia viral: coriza, conjuntivite, tosse, rouquidão
- Complicações que exigem internação: abscesso periamigdaliano, abscesso retrofaríngeo, toxemia significativa

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento (infundir em 15-20 min)
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 15 min
  - Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo
- Indicações:
  - Alívio da odinofagia, cefaleia e febre
  - Primeira linha para analgesia em quadros leves a moderados
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) ou 2g/5mL (400mg/mL)
  - Paracetamol: frasco 1g/100mL para infusão
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona: infusão EV lenta (risco de hipotensão), evitar se hipersensibilidade conhecida
  - Dose máxima dipirona: 4g/dia
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas
  - Idade mínima: dipirona > 3 meses | paracetamol qualquer idade

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
- Prescrição prática:
  - Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo
- Alternativas:
  - Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo
  - Cetoprofeno 100mg – diluir em 100-250mL SF0,9% ou SG5%, EV em 30-60 min
- Indicações:
  - Processo inflamatório importante de orofaringe
  - Odinofagia intensa
  - Complementa analgesia da dipirona
- Apresentações:
  - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
  - Tenoxicam: ampola 40mg pó + diluente
  - Cetoprofeno: ampola 100mg
- Via(s): 💉 IM | 💉 EV
- Cuidados:
  - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr < 30), alergia a AINEs
  - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
  - Aplicação IM profunda para evitar necrose
  - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento
- Alternativas:
  - Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento (2-5 min)
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos associados
  - Dificuldade de ingesta oral
  - Facilitar administração de medicações orais
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Bromoprida: evitar < 18 anos (risco de reações extrapiramidais), contraindicada em epilepsia
  - Ondansetrona: preferir em > 65 anos, pode prolongar QT
  - Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (especialmente jovens e idosos)
  - Todas contraindicadas em obstrução intestinal

CORTICOSTEROIDE (uso criterioso)
- Prescrição prática:
  - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM dose única
  - Dexametasona 4mg/mL – diluir 10mg em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 min
- Alternativas:
  - Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 20-30 min
- Indicações:
  - Odinofagia grave com dificuldade de deglutição
  - Edema importante de orofaringe
  - Alívio sintomático temporário (reduz duração e intensidade da dor)
  - Considerar se hipertrofia amigdaliana significativa
- Apresentações:
  - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL = 10mg ou 1mL = 4mg)
  - Hidrocortisona: frasco-ampola 500mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Uso limitado a dose única ou cursos curtos (até 3 dias)
  - Evitar uso rotineiro (evidência de benefício limitada)
  - Contraindicado em infecções fúngicas sistêmicas
  - Cautela em diabéticos (hiperglicemia)
  - Não previne complicações supurativas
  - Evitar se suspeita de mononucleose (pode piorar faringite)

ANTIBIÓTICO - PENICILINAS (primeira escolha SE indicado)
- Prescrição prática:
  - Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – Reconstituir 1 frasco em 4mL de AD, aplicar IM profundo, DOSE ÚNICA
  - Para crianças ≤ 27kg: Penicilina G benzatina 600.000 UI, IM, dose única
- Indicações:
  - Faringoamigdalite bacteriana confirmada ou altamente suspeita (Centor ≥ 3)
  - Teste rápido positivo para Streptococcus pyogenes
  - Profilaxia de febre reumática (até 9 dias do início dos sintomas)
  - NÃO previne glomerulonefrite pós-estreptocócica
- Apresentações:
  - Penicilina G benzatina: frasco 600.000 UI ou 1.200.000 UI
- Via(s): 💉 IM
- Cuidados:
  - Aplicação IM profunda em glúteo ou vasto lateral da coxa
  - Aspirar antes de injetar (evitar injeção intravascular)
  - Contraindicada em alérgicos a penicilina
  - Dose única garante concentração terapêutica por 10 dias
  - Idade mínima: pode ser usada em qualquer idade
  - Gestantes: segura (categoria B)
  - Alternativas se indisponível: amoxicilina VO por 10 dias (prescrever para casa)

🏠 PARA CASA

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)
- Indicações: Odinofagia, febre, cefaleia
- Apresentações: Comprimidos 500mg ou 1g, gotas 500mg/mL
- Posologia: Adultos: 500mg-1g de 6/6h | Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h
- Cuidados:
  - Evitar se alergia a pirazolonas
  - Pode causar hipotensão em doses altas
  - Tomar com água, pode ser com alimentos
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)

ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias
- Indicações: Processo inflamatório, odinofagia moderada a intensa
- Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
- Posologia: Adultos: 400-600mg de 8/8h | Crianças > 6 meses: 5-10mg/kg/dose de 6-8/8h
- Cuidados:
  - Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica)
  - Evitar em úlcera péptica, insuficiência renal, cardiopatia grave
  - Não usar > 7 dias sem reavaliação
  - Interação com anticoagulantes e anti-hipertensivos
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias
  - Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 5 dias (evitar > 15 dias)

ANTIEMÉTICO
- Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
- Indicações: Náuseas, vômitos, dificuldade de alimentação
- Apresentações: Comprimidos 4mg ou 8mg
- Posologia: Adultos: 4-8mg de 8/8h | Crianças > 4 anos: 4mg de 8-12/8h
- Cuidados:
  - Pode causar constipação intestinal
  - Cautela em prolongamento QT
  - Comprimido pode ser dissolvido na boca (orodispersível)
- Alternativa(s):
  - Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições, se náuseas
  - Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (evitar < 18 anos)

ANTIBIÓTICO (SE indicado - receita especial)
- Prescrição: Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias COMPLETOS
- Indicações: Faringoamigdalite bacteriana (Streptococcus pyogenes)
- Apresentações: Cápsulas/comprimidos 500mg, suspensão 50mg/mL
- Posologia:
  - Adultos: 500mg de 8/8h ou 500mg de 12/12h por 10 dias
  - Crianças: 50mg/kg/dia dividido de 8/8h por 10 dias
  - IMPORTANTE: Completar 10 dias mesmo com melhora precoce
- Cuidados:
  - Atenção: prescrever SEMPRE 10 dias (profilaxia de febre reumática)
  - Pode causar diarreia (geralmente autolimitada)
  - Tomar em horários regulares
  - Pode ser tomada com ou sem alimentos
  - Contraindicada em alérgicos a penicilina
  - Segura em gestantes
- Alternativa(s) - alergia à penicilina:
  - Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
  - Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 10 dias (evitar se anafilaxia a penicilina)
  - Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias

PASTILHAS / TRATAMENTO TÓPICO (opcional)
- Prescrição: Flurbiprofeno 8,75mg pastilha (Strepsils®) – Dissolver 01 pastilha lentamente na boca, de 6/6h, máximo 5/dia
- Indicações: Alívio local da odinofagia
- Apresentações: Pastilhas com anti-inflamatório e/ou anestésico local
- Posologia: 1 pastilha de 3-6/6h, máximo 5-8/dia conforme produto
- Cuidados:
  - Não engolir, deixar dissolver lentamente
  - Evitar < 12 anos (risco de engasgo)
  - Complementa, mas não substitui analgesia sistêmica
  - Evitar se úlcera ativa de orofaringe

CORTICOSTEROIDE ORAL (uso seletivo)
- Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias
- Indicações:
  - Odinofagia muito intensa refratária
  - Edema importante de orofaringe
  - Considerar apenas em casos selecionados
- Apresentações: Comprimidos 5mg, 20mg
- Posologia: Adultos: 40-60mg/dia pela manhã por 3-5 dias
- Cuidados:
  - Tomar pela manhã com alimento
  - Curso curto (máximo 5 dias, não necessita desmame)
  - Cautela em diabéticos (monitorar glicemia)
  - Evitar em infecções fúngicas, tuberculose
  - Benefício sintomático limitado
- Alternativa(s):
  - Prednisolona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias

LAVAGEM NASAL (se sintomas nasais)
- Prescrição: Solução fisiológica 0,9% 100-250mL – Realizar lavagem nasal 2-4x/dia
- Indicações: Obstrução nasal, rinorreia, rinossinusite concomitante
- Como fazer:
  - Inclinar cabeça para o lado oposto da narina
  - Abrir a boca e introduzir seringa ou bomba nasal
  - Instilar o soro - deve sair pela outra narina
  - Repetir no outro lado
- Cuidados:
  - Técnica correta é fundamental para eficácia
  - Não forçar se obstrução completa
  - Pode ser feita antes de aplicar corticosteroide nasal

CORTICOSTEROIDE NASAL (se sintomas nasais persistentes)
- Prescrição: Budesonida spray nasal 50mcg – Aplicar 01-02 jatos em cada narina, de 12/12h, por 7-10 dias
- Indicações: Obstrução nasal significativa, rinossinusite
- Apresentações: Spray 32mcg, 50mcg por jato
- Posologia: 1-2 jatos por narina 1-2x/dia
- Cuidados:
  - Aplicar após lavagem nasal para melhor absorção
  - Direcionar jato para lado externo (não septo)
  - Efeito máximo após 2-3 dias de uso
  - Seguro para uso prolongado se necessário
- Alternativa(s):
  - Fluticasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia
  - Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia

DESCONGESTIONANTE NASAL (uso limitado)
- Prescrição: Oximetazolina 0,05% solução nasal – Aplicar 01-02 gotas em cada narina, de 12/12h, MÁXIMO 5 dias
- Indicações: Congestão nasal intensa que impede alimentação/sono
- Apresentações: Solução 0,025% (infantil) ou 0,05% (adulto)
- Posologia: 1-2 gotas por narina de 12/12h por no máximo 5 dias
- Cuidados:
  - NUNCA usar > 5-7 dias (rinite medicamentosa)
  - Preferir uso noturno se não puder usar frequente
  - Evitar em hipertensos não controlados
  - Pode causar ressecamento e epistaxe

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alerta - retornar imediatamente se:
  - Febre persistente > 48-72h ou > 39°C refratária
  - Piora da odinofagia ou dificuldade de engolir saliva
  - Dificuldade para respirar, estridor, rouquidão intensa
  - Inchaço intenso no pescoço ou abaulamento
  - Impossibilidade de abrir a boca (trismo)
  - Queda importante do estado geral
  - Desidratação (sede intensa, urina escura, tonteira)
- Tempo de recuperação:
  - Faringite viral: melhora em 3-7 dias
  - Faringite bacteriana: melhora em 24-48h com antibiótico
  - Sintomas podem persistir até 7-10 dias
- Medidas gerais:
  - Repouso relativo, evitar esforços intensos
  - Hidratação abundante (2-3L água/dia)
  - Alimentação leve, fria/gelada (sorvete, gelatina)
  - Gargarejos com água morna e sal (alívio temporário)
  - Evitar irritantes: fumo, bebidas alcoólicas, alimentos muito quentes/condimentados
- Transmissão:
  - Altamente contagioso nos primeiros 2-3 dias
  - Isolamento domiciliar recomendado por 24-48h após início do antibiótico (se bacteriano)
  - Higiene: lavar mãos, cobrir boca ao tossir/espirrar
  - Não compartilhar copos, talheres
- Quando voltar ao trabalho/escola:
  - Viral: quando se sentir bem, sem febre por 24h
  - Bacteriano em antibiótico: após 24h de tratamento
- SE antibiótico foi prescrito:
  - Completar 10 dias INTEGRALMENTE mesmo com melhora
  - Prevenção de febre reumática depende do tratamento completo
  - Anotar data de término do antibiótico
- Seguimento:
  - Retornar em 3-5 dias se não houver melhora
  - Retornar em 48-72h se sintomas graves
  - Considerar avaliação otorrinolaringológica se episódios recorrentes (> 5-7 episódios/ano)

🔎 CID-10:

J02.0: Faringite estreptocócica
J02.8: Faringite aguda devida a outros microorganismos especificados
J02.9: Faringite aguda não especificada
J03.9: Amigdalite aguda não especificada
J06.9: Infecção aguda das vias aéreas superiores não especificada

Rinossinusites Viral, Alérgica e Bacteriana

Guia prático para manejo e prescrição de rinossinusites viral, alérgica e bacteriana no pronto-socorro. Inclui tratamento sintomático, antibioticoterapia quando indicada e orientações de retorno.

Paciente típico: Adulto jovem com quadro de congestão nasal, rinorreia, dor facial/cefaleia e redução do olfato. Sintomas virais melhoram em 7-10 dias; bacterianos persistem >10 dias ou pioram após 5° dia.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente relata quadro de congestão nasal e coriza hialina há ❓❓ dias. Refere que quadro evoluiu com febre, cefaleia, dor facial e produção de secreção purulenta amarelada há ❓❓ dias. Relata piora da dor ao abaixar a cabeça e sensação de pressão facial.
Nega epistaxe, alterações visuais ou rigidez de nuca.

# Exame Físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado.
Orofaringe discretamente hiperemiada, sem exsudato.
AP: MV+ bilateral, SRA. Sem sinais de desconforto respiratório.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Rinossinusite aguda

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos e tratamento com antibioticoterapia.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Atestado médico de 1 dia.

Prescrição padrão para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
02. Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola, IM
03. Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM

Para casa:

01. Prednisolona 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, por 5 dias.

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

03. Soro Fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 caixa
Realizar lavagem nasal com SF0,9% 2x ao dia.

04. Acetilcisteína 600mg ––––––––––– 05 envelopes
Tomar 1 envelope dissolvido em meio copo de água, 1x ao dia, por 5 dias.

USO INALATÓRIO
04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa
Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

OU

04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco
Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

Para casa (especial):

01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliar sinais de complicação: diplopia, redução da acuidade visual, proptose ocular, sinais meníngeos
- Radiografia dos seios NÃO É RECOMENDADA para diagnóstico
- Considerar dexametasona IM em casos de edema nasal severo
- Orientar lavagem nasal com soro fisiológico

DIPIRONA (Novalgina, Anador)
- Prescrição:
  - Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
  - Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 8mL ABD, EV
- Indicações: Analgesia e controle da febre
- Apresentações: Ampola 1000mg/2mL | 500mg/mL
- Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Repetir 6/6h se necessário
  - Diluir sempre para uso EV
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

DEXAMETASONA (Decadron)
- Prescrição:
  - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM
  - Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola + 10mL ABD, EV
- Indicações: Anti-inflamatório para edema nasal severo, rinossinusite alérgica
- Apresentações: Ampola 4mg/mL | Ampola 10mg/2,5mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Usar preferencialmente IM para evitar flebite
  - Contraindicado em infecções bacterianas não tratadas
- Alternativa(s):
  - Hidrocortisona 100mg – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV

PROMETAZINA (Fenergan)
- Prescrição:
  - Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola – IM – Agora
  - Prometazina 25mg/mL – 02 ampolas – IM – Agora
- Indicações: Anti-histamínico para rinossinusite alérgica, antiemético
- Apresentações: Ampola 25mg/mL | 50mg/2mL
- Via(s): 💉 IM
- Cuidados:
  - Preferir via IM (absorção mais confiável)
  - Pode causar sedação

🏠 PARA CASA

PREDNISOLONA (Prelone, Predsim)
- Prescrição: Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias.
- Indicações: Anti-inflamatório para reduzir inflamação das vias aéreas
- Apresentações: Comprimido 20mg | Solução oral 3mg/mL
- Posologia: 20mg pela manhã, curso curto de 5 dias
- Cuidados:
  - Tomar preferencialmente pela manhã
  - Não suspender abruptamente se uso prolongado
- Alternativa(s):
  - Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias.

ACETILCISTEÍNA (Fluimucil, Flucospan)
- Prescrição: Acetilcisteína 600mg – Tomar 1 envelope dissolvido em meio copo d'água, 1x ao dia, por 5 dias
- Indicações: Mucolítico, fluidificação das secreções
- Apresentações: Granulado 600mg | Xarope 40mg/mL
- Posologia: 1 envelope (600mg) ao dia ou 15mL do xarope 1x ao dia
- Cuidados:
  - Tomar preferencialmente pela manhã
  - Aumentar ingesta hídrica
- Alternativa(s):
  - Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL, 2x ao dia, por 5 dias

BUDESONIDA SPRAY NASAL (Pulmicort, Budecort)
- Prescrição: Budesonida 50mcg – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por 10 dias
- Indicações: Anti-inflamatório nasal, redução do edema
- Apresentações: Spray nasal 50mcg/jato | Solução 0,25mg/mL
- Posologia: 1-2 jatos por narina, 2x ao dia
- Cuidados:
  - Fazer lavagem nasal antes da aplicação
  - Não interromper abruptamente
- Alternativa(s):
  - Beclometasona 250mcg (Clenil HFA) – Aplicar 1 jato em cada narina, 12/12h, por 10 dias
  - Fluticasona 50mcg – Aplicar 1 jato em cada narina, 12/12h, por 15 dias

DIPIRONA (Novalgina, Anador)
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre
- Indicações: Analgesia e controle da febre
- Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
- Posologia: 500mg de 6/6h se necessário
- Cuidados:
  - Não ultrapassar 4g/dia
  - Observar sinais de agranulocitose
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre

AMOXICILINA + CLAVULANATO (Clavulin, Amoxiclav) - Apenas se bacteriana
- Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 1 comprimido, 12/12h, por 7 dias
- Indicações: Rinossinusite bacteriana (sintomas >10 dias ou piora após 5° dia)
- Apresentações: Comprimido 875/125mg | Suspensão 400/57mg por 5mL
- Posologia: 875/125mg de 12/12h por 7 dias
- Cuidados:
  - Tomar com alimentos para reduzir efeitos GI
  - Completar todo o tratamento
- Alternativa(s):
  - Azitromicina 500mg – Tomar 1 comprimido ao dia, por 5 dias
  - Cefuroxima 500mg – Tomar 1 comprimido, 12/12h, por 7 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar se febre persistente, piora após 5° dia ou sintomas >10 dias
- Lavagem nasal com soro fisiológico 3x ao dia
- Evitar descongestionantes nasais por >5 dias
- Repouso relativo por 3-5 dias se necessário

🔎 CID-10:

J01.9: Sinusite aguda não especificada
J30.1: Rinite alérgica devida a pólen
J01.0: Sinusite maxilar aguda

Crise Asmática

Guia prático para manejo da crise asmática no pronto-socorro com broncodilatadores, corticoides e orientações para alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto jovem com história prévia de asma, apresentando dispneia, sibilância, tosse e desconforto respiratório desencadeados por infecções virais (80% dos casos).

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História clínica típica

# História Clínica
Refere tosse seca e dispneia progressiva há ❓❓ dias, com alívio parcial ao uso de Salbutamol.
Nega febre, dor torácica ou expectoração purulenta.

# Exame Físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado.
Uso de musculatura acessória com retração de fúrcula.
AP: MV+ bilateral, presença de sibilos expiratórios difusos em ambos os hemitórax.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Crise asmática

# Conduta
- Inicio tratamento para o quadro agudo e oriento retorno para reavaliação após 1 hora.

Prescrição padrão para paciente típico

No pronto-socorro:

01. O2 suplementar se SpO2 < 92%.
02. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora.
03. Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas + 4mL SF 0,9%, em nebulização, 20/20min, por 01 hora.
04. Hidrocortisona 100mg/2mL – 2 ampolas + 250mL de SF0,9%, EV.
05. Reavaliar sintomas após 1 hora.

# Se refratariedade
05. Sulfato de Magnésio 10% – Fazer 20 mL + 80 mL de SF 0,9%, EV, correr em 20 minutos.

Para casa:

USO INALATÓRIO
01. Salbutamol (Aerolin) Spray 100mcg ——————————— 01 caixa
Aplicar 4 jatos, de 4/4h, se falta de ar.

02. Beclometazona (Clenil HFA) 250mcg ——————————— 01 caixa
Inalar 02 jatos, de 12/12h, por 15 dias.
Após uso do medicamento, enxague a boca com água e/ou escove os dentes.

USO ORAL
03. Prednisolona 20mg ——————————— 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO,pela manhã, por 5 dias.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Oxigenoterapia se SatO2 < 92% (meta: SatO2 > 92%, gestantes/crianças > 95%)
- Avaliar gravidade pela capacidade de fala e sinais vitais
- Considerar peak-flow se disponível
- Atenção para sinais de parada cardíaca iminente: confusão, sonolência, bradicardia, tórax silencioso

SALBUTAMOL (Aerolin, Ventolin)
- Prescrição:
  - Salbutamol Spray 100mcg – 4 a 10 puffs a cada 20min na primeira hora
  - Salbutamol 5mg/mL – 10 a 20 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min na primeira hora
- Indicações: Broncodilatação em crise asmática, alívio da dispneia
- Apresentações: Solução 5mg/mL | Spray 100mcg/dose
- Via(s): 💨 Inalatória | 💉 Nebulização
- Cuidados:
  - Repetir a cada 20min na primeira hora se necessário
  - Monitorar FC (pode causar taquicardia)
- Alternativa(s):
  - Fenoterol 5mg/mL – 10 a 20 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min

IPRATRÓPIO (Atrovent)
- Prescrição:
  - Ipratrópio 0,25mg/mL – 20 a 40 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min na primeira hora
  - Ipratrópio Spray 200mcg – 4 a 10 puffs a cada 20min na primeira hora
- Indicações: Broncodilatação adicional em crises moderadas/graves
- Apresentações: Solução 0,25mg/mL | Spray 200mcg/dose
- Via(s): 💨 Inalatória | 💉 Nebulização
- Cuidados:
  - Usar sempre associado ao β2-agonista
  - Indicado em crises que não respondem adequadamente ao salbutamol
- Alternativa(s):
  - Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização

PREDNISONA (Predsim, Corticorten)
- Prescrição:
  - Prednisona 20mg – 2 a 4 comprimidos, VO, agora
- Indicações: Anti-inflamatório sistêmico, redução do edema das vias aéreas
- Apresentações: Comprimidos 5mg | 20mg | 40mg
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dose de 40-80mg/dia conforme gravidade
  - Se via oral indisponível, usar metilprednisolona IV
- Alternativa(s):
  - Hidrocortisona 200mg – 1 ampola EV, depois 100mg de 8/8h
  - Metilprednisolona 40mg – 1 ampola + 20mL SF 0,9%, EV de 12/12h

SULFATO DE MAGNÉSIO (casos graves/refratários)
- Prescrição:
  - Sulfato de Magnésio 50% – 4mL + 96mL SF 0,9%, EV correr em 20min
- Indicações: Broncodilatação em crises graves refratárias aos broncodilatadores
- Apresentações: Ampola 50% (5g/10mL) | 10% (1g/10mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Reservado para casos refratários (VEF1 < 30%)
  - Monitorar pressão arterial durante infusão
- Alternativa(s):
  - Sulfato de Magnésio 10% – 20mL + 80mL SF 0,9%, EV correr em 20min

🏠 PARA CASA

SALBUTAMOL SPRAY (Aerolin, Ventolin)
- Prescrição: Salbutamol Spray 100mcg – 2 a 4 jatos de 4/4h se falta de ar, por 7 dias
- Indicações: Broncodilatador de resgate, alívio da dispneia
- Apresentações: Spray 100mcg/dose
- Posologia: 2-4 jatos conforme necessidade, máximo de 4/4h
- Cuidados:
  - Usar espaçador sempre que possível
  - Agitar antes do uso
- Alternativa(s):
  - Fenoterol Spray 100mcg – 2 a 4 jatos de 4/4h se necessário

PREDNISONA (Predsim, Corticorten)
- Prescrição: Prednisona 20mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias
- Indicações: Anti-inflamatório sistêmico, prevenção de recidiva
- Apresentações: Comprimidos 5mg | 20mg | 40mg
- Posologia: 1mg/kg/dia (máximo 40-80mg) por 5-7 dias
- Cuidados:
  - Tomar pela manhã com alimento
  - Curso curto, sem necessidade de desmame
- Alternativa(s):
  - Prednisolona 20mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias
  - Prednisona 40mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias (casos graves)

BECLOMETASONA DIPROPIONATO (Clenil, Miflasona)
- Prescrição: Beclometasona Spray 250mcg – 1 jato após salbutamol, 2x/dia por 30 dias
- Indicações: Corticoide inalatório para controle da inflamação crônica
- Apresentações: Spray 50mcg/dose | 250mcg/dose
- Posologia: 1-2 jatos 2x/dia após broncodilatador
- Cuidados:
  - Enxaguar boca após uso
  - Usar sempre após o broncodilatador
- Alternativa(s):
  - Budesonida Spray 200mcg – 1 jato 2x/dia após salbutamol
  - Fluticasona Spray 125mcg – 1 jato 2x/dia após broncodilatador

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias ou falta de ar intensa
- Evitar alérgenos: poeira, fumaça, perfumes, ácaros
- Seguimento com pneumologista em 7-15 dias
- Usar corretamente os dispositivos inalatórios

🔎 CID-10:

J45: Asma
J45.9: Asma não especificada

Exacerbação de DPOC

Guia prático para manejo de exacerbação de DPOC no pronto-socorro e prescrição domiciliar com broncodilatadores, corticoides e orientações específicas.

Paciente típico: Paciente com DPOC prévia, geralmente tabagista ou ex-tabagista, apresentando piora aguda dos sintomas respiratórios com aumento da dispneia, maior volume de secreção e mudança na coloração da secreção.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Refere dispneia progressiva há ❓❓ dias, inicialmente aos esforços habituais e agora em repouso. Relata tosse produtiva com aumento do volume e mudança da cor do escarro (amarelado/esverdeado). 
Nega febre. Nega uso recente de antibióticos.
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, febril, taquidispneico.
AP: MV+ bilateral, com creptos difusos em hemitórax [direito❓esquerdo], [com❓sem] sinais de desconforto respiratório.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Exacerbação aguda de DPOC

# Conduta
- O2 suplementar se SpO2 < 92%
- Inicio tratamento para o quadro agudo e oriento retorno para reavaliação após 1 hora.

Prescrição padrão para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Salbutamol 5mg/mL — Aplicar 6 puffs 20/20min na 1ª hora
02. Ipratrópio 0,25mg/mL — Diluir 40 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – 20/20min na 1ª hora
03. Hidrocortisona 100mg/2mL — 2 ampolas + 250mL de SF0,9%, EV.

Para casa:

01. Salbutamol Spray 100mcg ————————————— 01 caixa
Inalar 2-4 jatos de 4/4h se falta de ar

02. Prednisolona 40mg ————————————— 01 caixa
Tomar 1 comprimido pela manhã por 5 dias

03. Beclometasona (Clenil HFA) 250mcg ————————————— 01 caixa
Inalar 02 jatos, de 12/12h, por 15 dias.
Após uso do medicamento, enxague a boca com água e/ou escove os dentes.

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- O₂ em baixo fluxo (1-3 L/min) se SatO₂ < 90% - objetivo: manter oximetria entre 88-92%
- Solicitar Rx de tórax obrigatório e rastreio infeccioso
- Avaliar necessidade de VNI em BIPAP se insuficiência respiratória
- Monitorizar eletrólitos (atenção à hipocalemia por broncodilatadores)

SALBUTAMOL (Aerolin, Respirel)
- Prescrição:
  - Salbutamol 5mg/mL – Diluir 10-20 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – A cada 20 min na 1ª hora
  - Salbutamol Spray 100mcg – 4-10 puffs a cada 20 min na 1ª hora
- Indicações: Broncodilatação de emergência na exacerbação de DPOC
- Apresentações: Ampola 5mg/mL | Spray 100mcg/dose
- Via(s): 💨 Inalatória | 💉 EV (casos graves)
- Cuidados:
  - Repetir a cada 20 min se necessário na primeira hora
  - Monitorizar FC e arritmias
- Alternativa(s):
  - Fenoterol 5mg/mL – mesma diluição e posologia
  - Terbutalina 0,5mg/mL – 01 ampola SC em casos graves

IPRATRÓPIO (Atrovent)
- Prescrição:
  - Ipratrópio 0,25mg/mL – Diluir 20-40 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – A cada 20 min na 1ª hora
  - Ipratrópio Spray 20mcg – 4-10 puffs a cada 20 min na 1ª hora
- Indicações: Broncodilatação anticolinérgica complementar ao beta-2 agonista
- Apresentações: Ampola 0,25mg/mL | Spray 20mcg/dose
- Via(s): 💨 Inalatória
- Cuidados:
  - Associar sempre com beta-2 agonista
  - Contraindicado em alergia à atropina
- Alternativa(s):
  - Tiotrópio 18mcg – 1 cápsula inalatória de 24/24h

METILPREDNISOLONA (Solu-Medrol)
- Prescrição:
  - Metilprednisolona 40mg/mL – 01 ampola – EV – De 6/6h por 72h
  - Metilprednisolona 125mg/2mL – 01 ampola + 20mL SF0,9% – EV
- Indicações: Corticoterapia sistêmica - melhor penetração pulmonar
- Apresentações: Ampola 40mg/mL | Ampola 125mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Primeira escolha para corticoterapia EV na DPOC
  - Monitorizar glicemia
- Alternativa(s):
  - Prednisona 40-80mg VO – se via oral disponível
  - Hidrocortisona 200mg EV ataque + 100mg EV 8/8h por 5-7 dias

SULFATO DE MAGNÉSIO (casos refratários)
- Prescrição:
  - Sulfato de Magnésio 50% – 4mL + 96mL SF0,9% – EV – Correr em 20 min
  - Sulfato de Magnésio 10% – 20mL + 80mL SF0,9% – EV – Correr em 20 min
- Indicações: Broncodilatação em casos refratários aos broncodilatadores convencionais
- Apresentações: Ampola 50% (5g/10mL) | Ampola 10% (1g/10mL)
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Indicado apenas em casos graves refratários
  - Monitorizar pressão arterial

🏠 PARA CASA

SALBUTAMOL (Aerolin, Respirel)
- Prescrição: Salbutamol Spray 100mcg – Inalar 2-4 jatos de 4/4h se falta de ar
- Indicações: Broncodilatação de resgate domiciliar
- Apresentações: Spray 100mcg/dose | Solução inalatória 5mg/mL
- Posologia: 2-4 jatos a cada 4-6h conforme necessidade
- Cuidados:
  - Agitar por 30 segundos antes do uso
  - Prender respiração por 10 segundos após inalação
- Alternativa(s):
  - Fenoterol Spray 100mcg – mesma posologia
  - Formoterol + Budesonida 12/400mcg – 1 inalação 12/12h

PREDNISONA (Meticorten, Predsim)
- Prescrição: Prednisona 40mg – Tomar 1 comprimido pela manhã por 5 dias
- Indicações: Corticoterapia sistêmica para redução da inflamação
- Apresentações: Comprimido 20mg | Comprimido 40mg
- Posologia: 40-80mg uma vez ao dia pela manhã por 5-7 dias
- Cuidados:
  - Tomar preferencialmente pela manhã
  - Redução gradual se uso > 7 dias
- Alternativa(s):
  - Deflazacorte 30mg – 1 cp ao dia por 5 dias
  - Metilprednisolona 32mg – 1 cp ao dia por 5 dias

BECLOMETASONA (Clenil, Becotide)
- Prescrição: Beclometasona Spray 250mcg – 1 inalação após uso do salbutamol, 2x ao dia
- Indicações: Corticoide inalatório para controle da inflamação
- Apresentações: Spray 50mcg/dose | Spray 250mcg/dose
- Posologia: 1-2 inalações de 12/12h após broncodilatador
- Cuidados:
  - Enxaguar boca e escovar dentes após uso
  - Usar sempre após broncodilatador
- Alternativa(s):
  - Budesonida + Formoterol 100/6mcg – 1 cápsula 12/12h
  - Fluticasona 125mcg – 2 inalações 12/12h

AZITROMICINA (se suspeita infecciosa)
- Prescrição: Azitromicina 500mg – Tomar 1 comprimido ao dia por 5-7 dias
- Indicações: Antibiótico macrolídeo para infecções respiratórias
- Apresentações: Comprimido 500mg | Suspensão 200mg/5mL
- Posologia: 500mg uma vez ao dia por 5-7 dias
- Cuidados:
  - Tomar com estômago vazio ou 2h após refeição
  - Indicado apenas se suspeita de infecção bacteriana
- Alternativa(s):
  - Amoxicilina + clavulanato 875/125mg – 1 cp 12/12h por 7 dias
  - Claritromicina 500mg – 1 cp 12/12h por 7 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar se piora dos sintomas após 3 dias de tratamento
- Cessar tabagismo definitivamente se ainda não o fez
- Atualizar vacinação (Influenza, Pneumococo, Covid-19)
- Procurar pneumologista para acompanhamento e ajuste de medicações
- Repouso relativo até melhora dos sintomas

🔎 CID-10:

J441: Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada
J440: Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior
J449: Doença pulmonar obstrutiva crônica, não especificada

Tosse Seca Persistente

Guia prático para manejo de tosse seca persistente no pronto-socorro: diagnóstico diferencial, investigação de causas (asma, DRGE, rinite, gotejamento pós-nasal), prescrições práticas e orientações para controle sintomático e tratamento ambulatorial.

Paciente típico: Adulto previamente hígido, normotrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta tosse seca, irritativa, sem expectoração há mais de 8 semanas, sem febre ou outros sintomas respiratórios, frequentemente com piora noturna ou ao decúbito.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere tosse seca há ❓ semanas (> 8 semanas), sem expectoração, 
de caráter irritativo, com piora noturna e/ou ao decúbito. Nega febre, 
dispneia, dor torácica, hemoptise ou perda ponderal. Relata ❓ episódios 
de tosse por dia. Nega tabagismo ativo. Refere ou não: sensação de 
pigarro/gotejamento pós-nasal, obstrução nasal, rinorreia, pirose, 
regurgitação. Nega alergias conhecidas.

# Exame físico
BEG, afebril, acianótico, hidratado, sem uso de musculatura acessória
AR: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios
ORL: orofaringe sem hiperemia ou secreção em parede posterior, 
mucosa nasal com aspecto pálido/hiperemiado ou normal
ACV: RCR 2T BNF ssS

# HD
- Tosse seca isolada persistente (> 8 semanas)
- Investigar: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal, asma variante tosse, 
  DRGE, uso de IECA, outras causas

# Conduta
- Sintomáticos no pronto-socorro se necessário
- Prescrição ambulatorial com antitussígeno
- Teste terapêutico: anti-histamínico + corticosteroide nasal + IBP
- Orientar cessação tabágica se fumante
- Orientar retorno se: febre, dispneia, hemoptise, piora progressiva
- Encaminhar para pneumologista/otorrino se refratário em 4-6 semanas
- Atestado: geralmente não necessário, exceto se tosse intensa e 
  incapacitante (❓ dias)

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# CORTICOIDE, SE SINTOMAS LEVES
01. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM

# ANTI-HISTAMÍNICO, SE COMPONENTE ALÉRGICO/GOTEJAMENTO PÓS-NASAL EVIDENTE:
02. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) - Aspirar 01 mL de 01 ampola, IM

# BRONCODILATADOR, SE BRONCOESPASMO ASSOCIADO:
03. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora.

Para casa:

01. Dropropizina 3mg/mL xarope ––––––––––– 01 frasco
Tomar 10mL, via oral, de 8/8h, se tosse

02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, via oral, 1x/dia (preferencialmente à noite), por 10 dias

04. Soro fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 frasco
Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia

# USO NASAL

04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa
Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

OU

04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco
Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

Para casa (receituário especial):

# APENAS SE TOSSE MUITO INTENSA E REFRATÁRIA:

01. Codeína 30mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, se tosse intensa, por 7 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Tosse seca persistente (> 8 semanas) é geralmente causada por: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal (40%), asma variante tosse (25%), DRGE (20-25%), uso de IECA (10%), outras causas (5%)
- Avaliação inicial: História detalhada (duração, características da tosse, sintomas associados), investigar uso de IECA, tabagismo, exposição ocupacional
- Exame físico: Avaliar sinais de gotejamento pós-nasal, ausculta pulmonar (geralmente normal na tosse seca isolada), sinais de atopia
- Sinais de alarme que exigem investigação adicional: Hemoptise, dispneia progressiva, febre persistente, perda ponderal inexplicada, tosse > 8 semanas em tabagista > 45 anos, alterações ao RX de tórax
- Solicitar RX de tórax se: Sinais de alarme presentes, tabagista, alterações à ausculta pulmonar, suspeita de pneumopatia
- No PS, o manejo é principalmente sintomático - a investigação etiológica e teste terapêutico devem ser feitos ambulatorialmente

ANTITUSSÍGENO
- Prescrição prática:
  - Dropropizina 3mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS
  - Cloperastina 3,54mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS
- Alternativas:
  - Levodropropizina 30mg/5mL – 10mL, VO, dose única
- Indicações:
  - Alívio sintomático da tosse seca irritativa
  - Não usar em tosse produtiva
- Apresentações:
  - Dropropizina: xarope 3mg/mL (frascos 100-120mL)
  - Cloperastina: xarope 3,54mg/mL (frascos 100-120mL)
  - Levodropropizina: xarope 30mg/5mL (frascos 100-120mL)
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Evitar em gestantes (primeiro trimestre)
  - Não usar com expectorantes simultaneamente
  - Pode causar sonolência leve
  - Idade mínima: acima de 2 anos

ANTI-HISTAMÍNICO (se componente alérgico evidente)
- Prescrição prática:
  - Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única
  - Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF 0,9%, EV lento
- Alternativas:
  - Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, dose única
- Indicações:
  - Suspeita de gotejamento pós-nasal
  - Rinite alérgica associada
  - Tosse com componente alérgico
- Apresentações:
  - Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL (1mL)
  - Prometazina: ampola 25mg/mL (2mL)
  - Loratadina: comprimido 10mg
- Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Causa sonolência (anti-histamínicos de 1ª geração)
  - Evitar em glaucoma de ângulo fechado
  - Loratadina (2ª geração) causa menos sonolência
  - Dose máxima dexclorfeniramina: 24mg/dia
  - Orientar não dirigir se usar anti-histamínico de 1ª geração

BRONCODILATADOR (se broncoespasmo associado)
- Prescrição prática:
  - Salbutamol 5mg/2,5mL – 01 ampola + 2,5mL de SF 0,9%, inalatório em nebulizador
  - Fenoterol 5mg/mL – 10 gotas (0,5mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório
- Alternativas:
  - Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas (2mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório
  - Salbutamol + Ipratrópio – combinação (Berotec + Atrovent)
- Indicações:
  - Suspeita de asma variante tosse
  - Sibilos à ausculta pulmonar
  - História de hiperreatividade brônquica
- Apresentações:
  - Salbutamol: solução inalatória 5mg/2,5mL
  - Fenoterol: solução inalatória 5mg/mL (20mL)
  - Ipratrópio: solução inalatória 0,25mg/mL (20mL)
- Via(s): 💧 Inalatória
- Cuidados:
  - Pode causar taquicardia e tremores
  - Evitar uso excessivo (máximo 3-4 inalações/dia)
  - Monitorar FC após administração
  - Contraindicado em taquiarritmias não controladas

🏠 PARA CASA

ANTITUSSÍGENO
- Prescrição: Dropropizina 3mg/mL xarope – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, se tosse
- Indicações: Controle sintomático da tosse seca irritativa
- Apresentações: Xarope 3mg/mL (100-120mL)
- Posologia: 10mL (30mg) de 8/8h
- Cuidados:
  - Duração do tratamento: 7-14 dias
  - Pode ser usado até melhora dos sintomas
  - Se tosse persistir > 2 semanas, reavaliar
- Alternativa(s):
  - Cloperastina 3,54mg/mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h
  - Levodropropizina 30mg/5mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h
  - Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (RECEITA ESPECIAL - usar apenas se refratário)

ANTI-HISTAMÍNICO (teste terapêutico para gotejamento pós-nasal)
- Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (à noite), por 30 dias
- Indicações:
  - Rinite alérgica
  - Gotejamento pós-nasal
  - Teste terapêutico para tosse crônica
- Apresentações: Comprimidos 10mg
- Posologia: 10mg 1x/dia, preferencialmente à noite
- Cuidados:
  - Anti-histamínico de 2ª geração (menos sonolência)
  - Usar por pelo menos 4 semanas para avaliar resposta
  - Se sem melhora em 4 semanas, considerar outras causas
- Alternativa(s):
  - Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia
  - Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (1h antes ou 2h após refeição)
  - Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h (mais sonolência)

CORTICOSTEROIDE NASAL (teste terapêutico)
- Prescrição: Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia (manhã), por 30 dias
- Indicações:
  - Rinite alérgica
  - Gotejamento pós-nasal
  - Rinossinusite crônica
- Apresentações: Spray nasal 50mcg (frasco com 120 doses)
- Posologia: 2 jatos/narina 1x/dia (100mcg/dia)
- Cuidados:
  - Orientar técnica correta de aplicação
  - Efeito máximo após 2-4 semanas de uso
  - Não usar em epistaxe ativa ou cirurgia nasal recente
  - Baixo risco de efeitos sistêmicos
- Alternativa(s):
  - Budesonida spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia
  - Fluticasona spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia

INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS (teste terapêutico para DRGE)
- Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum (30min antes café), por 30 dias
- Indicações:
  - Tosse crônica possivelmente relacionada à DRGE
  - Teste terapêutico (20-40% respondem)
  - Sintomas de pirose ou regurgitação associados
- Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg
- Posologia: 20-40mg 1x/dia em jejum
- Cuidados:
  - Usar por 8-12 semanas para avaliar resposta à tosse
  - Se resposta positiva, manter por 3 meses
  - Associar medidas não farmacológicas
  - Efeitos adversos: cefaleia, diarreia, distensão abdominal
- Alternativa(s):
  - Pantoprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias
  - Esomeprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias

LAVAGEM NASAL
- Prescrição: Soro fisiológico 0,9% – Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia
- Indicações:
  - Rinite alérgica
  - Gotejamento pós-nasal
  - Higiene nasal
- Apresentações: Frascos de 100-500mL, ampolas 10-20mL
- Posologia: 20mL/narina, 3x/dia
- Cuidados:
  - Técnica: cabeça levemente inclinada, aplicar em narina superior
  - Usar solução em temperatura ambiente
  - Medida segura e eficaz, sem contraindicações
  - Pode ser mantida por tempo indeterminado

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Retornar imediatamente se: hemoptise, febre persistente, dispneia progressiva, dor torácica, emagrecimento inexplicado, tosse com piora progressiva
- Tempo esperado de melhora:
  - Com antitussígeno: alívio em 3-7 dias
  - Com teste terapêutico (anti-histamínico + corticosteroide nasal): 2-4 semanas
  - Com IBP (se DRGE): 4-8 semanas
- Medidas não farmacológicas importantes:
  - Cessação tabágica se fumante (fundamental!)
  - Evitar exposição a fumaça, poeira, produtos de limpeza irritantes
  - Elevar cabeceira da cama (se suspeita de DRGE)
  - Evitar refeições pesadas à noite (se DRGE)
  - Evitar alimentos que desencadeiem refluxo: café, chocolate, álcool, frituras
  - Hidratação adequada (2L água/dia)
  - Mel e líquidos quentes podem ajudar (chá morno)
  - Umidificação do ambiente se ar muito seco
- Restrições de atividade: Geralmente não necessárias, exceto se tosse muito intensa
- Seguimento:
  - Reavaliar em 4 semanas se sem melhora com tratamento inicial
  - Se melhora parcial, considerar estender tratamento
  - Se sem melhora ou sinais de alarme: encaminhar para pneumologista/otorrinolaringologista
  - Pode ser necessário: espirometria, RX tórax/seios da face, pHmetria esofágica, nasofibroscopia
- Investigar suspensão de IECA se em uso (trocar por BRA)
- Vacinação: Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumocócica se indicado)

🔎 CID-10:

R05.0: Tosse aguda
R05.8: Outras tosses especificadas (tosse crônica)
R05.9: Tosse não especificada
J30.4: Rinite alérgica não especificada
J45.9: Asma não especificada (se suspeita de asma variante tosse)
K21.9: Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite (se DRGE associada)

Influenza

Guia prático para manejo de Influenza no pronto-socorro: tratamento antiviral com oseltamivir, indicações de internação, medidas sintomáticas e critérios de isolamento respiratório.

Paciente típico: Adulto previamente hígido com quadro agudo de febre alta, cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca e prostração, em contexto epidemiológico de surto de gripe ou durante período sazonal.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere febre alta (até ❓°C) há ❓ dias de início súbito, associada a cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca, odinofagia e prostração importante. Nega dispneia. Relata contato com pessoa com quadro gripal há ❓ dias.

Sintomas associados: calafrios, coriza, congestão nasal, astenia intensa
Nega: dispneia em repouso, dor torácica, vômitos persistentes, confusão mental
Alergias: nega

# Exame físico
Regular estado geral, prostrado, corado, hidratado, acianótico, anictérico
Sinais vitais: FC ❓ bpm, FR ❓ irpm, Tax ❓°C, PA ❓ mmHg, SatO2 ❓% (ar ambiente)
ACV: RCR 2T BNF s/ sopros
AR: MV+ bilateralmente, sem RA
Orofaringe: hiperemia leve de pilares amigdalianos
Ausência de sinais de desconforto respiratório

# HD
- Síndrome Gripal / Influenza

# Conduta
- Antiviral: Oseltamivir 75mg VO 12/12h por 5 dias (se indicado)
- Tratamento sintomático: analgésico/antitérmico, descongestionante nasal
- Isolamento de gotículas
- Hidratação oral
- Repouso domiciliar
- Orientar sinais de alerta para retorno
- Afastamento: ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento
02. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (se náuseas)

# Se indicação de antiviral (grupos de risco ou doença grave):
03. OSELTAMIVIR 75mg – 01 comprimido, VO, iniciar na primeira dose no PS

Para casa:

01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor

02. ACETILCISTEÍNA Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg ––––––––––– 01 frasco/caixa
Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

# Apenas se INDICAÇÃO DE ANTIVIRAL (ver critérios abaixo):

04. FOSFATO DE OSELTAMIVIR 75mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação de gravidade: sinais vitais completos (incluindo SatO2), avaliar desconforto respiratório, sinais de sepse
- Isolamento de gotículas: oferecer máscara cirúrgica ao paciente, profissionais devem usar máscara cirúrgica (N95 se procedimento gerador de aerossol)
- Período de transmissibilidade: 24h antes do início dos sintomas até 7 dias após
- Período de incubação: 1 a 7 dias (média 2 dias)
- Critérios de internação: FR > 25irpm, SatO2 < 95%, sinais de pneumonia, desidratação grave, vômitos incoercíveis, alteração do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica
- Indicação de exames:
  - Hemograma, PCR, função renal: se sinais de gravidade ou critérios de internação
  - Rx tórax: se sinais de pneumonia (taquipneia, desconforto respiratório, alterações à ausculta pulmonar)
  - PCR para Influenza: se disponível, especialmente em casos graves ou com indicação de internação
- Principais complicações: pneumonia viral primária, pneumonia bacteriana secundária (S. aureus, S. pneumoniae), descompensação de doenças crônicas, rabdomiólise

ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR
- Prescrição prática:
  - Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias
  - Iniciar preferencialmente nas primeiras 48 horas do início dos sintomas
- Alternativas:
  - Zanamivir 5mg inalatório – 02 inalações (10mg), de 12/12h, por 5 dias (adultos e crianças ≥ 7 anos)
- Indicações (tratar IMEDIATAMENTE, mesmo sem confirmação laboratorial):
  - Pacientes com síndrome gripal que necessitem de hospitalização
  - Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal:
    - Gestantes (qualquer idade gestacional) e puérperas até 2 semanas pós-parto
    - Idade < 5 anos (especialmente < 2 anos) ou ≥ 60 anos
    - Pneumopatias crônicas (incluindo asma), cardiopatias crônicas (exceto HAS isolada)
    - Doença renal, hepática, hematológica, metabólica (incluindo diabetes)
    - Imunossupressão (HIV/AIDS, uso de corticoides, quimioterapia, transplantados)
    - Obesidade grau III (IMC ≥ 40)
    - Indígenas
    - Condições que comprometam a função respiratória (doenças neuromusculares)
  - Pacientes graves independente de grupo de risco: síndrome respiratória aguda grave (SRAG), pneumonia, piora clínica
- Apresentações:
  - Cápsulas: 30mg, 45mg, 75mg
  - Suspensão oral: 6mg/mL (frasco 60mL)
- Via(s): 💊 Oral
- Cuidados:
  - Ajuste de dose em insuficiência renal (ClCr 30-60mL/min: 30mg 12/12h; ClCr 10-30mL/min: 30mg 1x/dia)
  - Iniciar idealmente nas primeiras 48h, mas pode ser iniciado após esse período em casos graves ou grupos de risco
  - Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, cefaleia (raros: comportamento anormal, alucinações em crianças)
  - Medicação disponível gratuitamente no SUS
  - Idade mínima: qualquer idade (incluindo neonatos), com ajuste de dose

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática (Pronto-Socorro):
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento, de 6/6h
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide, de 6/6h
- Alternativas:
  - Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos, de 6/6h
- Indicações:
  - Controle de febre e dor (cefaleia, mialgia, odinofagia)
- Apresentações:
  - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
  - Paracetamol: frasco 1g/100mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e 6 semanas antes do parto
  - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
  - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cuidado em hepatopatas (reduzir para 2g/dia)
  - EVITAR AAS em crianças/adolescentes (risco de Síndrome de Reye)

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h
  - Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, de 8/8h
- Alternativas:
  - Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h
  - Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em < 2 anos, Parkinson; cautela em epilepsia; risco de reações extrapiramidais
  - Ondansetrona: prolongamento QT (evitar em cardiopatas graves); pode ser usada em gestantes
  - Idade mínima: Bromoprida/Metoclopramida > 2 anos; Ondansetrona > 6 meses

MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE
- Prescrição prática:
  - Acetilcisteína 300mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 17mL SF0,9%, inalação com nebulizador, de 8/8h
- Indicações:
  - Tosse com expectoração espessa, dificuldade de eliminar secreções
- Apresentações:
  - Ampolas 300mg/3mL para inalação
  - Xarope 40mg/mL
  - Granulado 600mg/envelope
- Via(s): 💧 Inalatória | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Pode causar broncoespasmo em asmáticos (usar com cautela)
  - Tomar distante de antibióticos (intervalo mínimo 2h)
  - Idade mínima: qualquer idade

DESCONGESTIONANTE NASAL
- Prescrição prática:
  - Soro Fisiológico 0,9% – lavagem nasal, várias vezes ao dia
  - Cloridrato de Oximetazolina 0,5mg/mL (spray nasal) – 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 3-5 dias
- Indicações:
  - Congestão nasal intensa
- Apresentações:
  - Oximetazolina: frascos spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças)
  - Soro fisiológico: ampolas, frascos, spray nasal
- Via(s): 👃 Nasal
- Cuidados:
  - Oximetazolina: uso MÁXIMO de 5 dias (risco de rinite medicamentosa)
  - Contraindicado em: glaucoma de ângulo fechado, uso de IMAO
  - Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como primeira linha
  - Idade mínima oximetazolina: > 6 anos para 0,5mg/mL

CORTICOSTEROIDE NASAL
- Prescrição prática:
  - Budesonida Spray Nasal 50mcg – 01-02 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias
- Indicações:
  - Congestão nasal persistente, rinossinusite associada
- Apresentações:
  - Budesonida: spray nasal 50mcg/jato
  - Mometasona: spray nasal 50mcg/jato
- Via(s): 👃 Nasal
- Cuidados:
  - Início de ação após 12-24h
  - Seguro para uso prolongado (não causa rinite medicamentosa)
  - Idade mínima: > 2 anos

HIDRATAÇÃO
- Prescrição prática:
  - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, iniciar em ❓ mL/h (considerar se desidratação, vômitos importantes ou incapacidade de hidratação oral)
- Indicações:
  - Pacientes com desidratação, vômitos persistentes, incapacidade de manter hidratação oral
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - Ajustar volume e velocidade conforme estado clínico e idade
  - Reavaliação constante para evitar sobrecarga hídrica

ANTIBIOTICOTERAPIA
- Prescrição prática (apenas se suspeita de coinfecção bacteriana):
  - Ceftriaxona 1-2g – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 1x/dia
  - Azitromicina 500mg – EV, 1x/dia por 2-5 dias (diluir em 250-500mL SF0,9% ou SG5%, infundir em 1h)
- Alternativas:
  - Amoxicilina + Clavulanato 1g + 200mg (Clavulin®) – EV de 8/8h
- Indicações:
  - NÃO está indicado antibiótico de rotina em Influenza não complicada
  - Indicar antibiótico apenas se:
    - Pneumonia bacteriana secundária confirmada ou fortemente suspeitada
    - Critérios de SRAG (síndrome respiratória aguda grave)
    - Infiltrado pulmonar em Rx/TC
    - Sinais de sepse bacteriana (leucocitose importante, desvio esquerdo)
    - Piora após melhora inicial (sugestivo de infecção bacteriana secundária)
- Apresentações:
  - Ceftriaxona: frascos 1g, 2g
  - Azitromicina: frascos 500mg
- Via(s): 💉 EV | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Escolher antibiótico baseado no foco infeccioso suspeito
  - Principais agentes de pneumonia pós-influenza: S. aureus (incluindo MRSA), S. pneumoniae, H. influenzae
  - Ajustar conforme função renal e antibiograma quando disponível

🏠 PARA CASA

ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR
- Prescrição: Fosfato de Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias
- Indicações: Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal (ver critérios detalhados acima)
- Apresentações: Cápsulas 30mg, 45mg, 75mg; Suspensão oral 6mg/mL
- Posologia:
  - Adultos: 75mg VO 12/12h por 5 dias
  - Crianças:
    - < 15kg: 30mg 12/12h
    - 15-23kg: 45mg 12/12h
    - 23-40kg: 60mg 12/12h
    - 40kg: 75mg 12/12h
- Cuidados:
  - Medicação disponível gratuitamente no SUS – orientar buscar em UBS ou farmácia de alto custo
  - Iniciar preferencialmente nas primeiras 48h dos sintomas
  - Tomar com alimento (reduz náuseas)
  - Ajuste de dose em insuficiência renal

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor
- Indicações: Controle de febre, cefaleia, mialgia, odinofagia
- Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL
- Posologia:
  - Adultos: 500mg-1g de 6/6h (máx 4g/dia)
  - Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h
- Cuidados:
  - Tomar com alimento se desconforto gástrico
  - Evitar em gestantes no 1º trimestre
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 500-750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h (máx 4g/dia)

MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE
- Prescrição: Acetilcisteína Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg/envelope – Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias
- Indicações: Tosse produtiva, secreção espessa
- Apresentações:
  - Xarope 40mg/mL (frasco 120mL)
  - Granulado 600mg/envelope
  - Comprimidos efervescentes 600mg
- Posologia:
  - Adultos: 600mg 1x/dia ou 200mg 3x/dia
  - Crianças > 2 anos: 100-200mg 2-3x/dia
- Cuidados:
  - Tomar distante de outros medicamentos (intervalo 2h)
  - Ingerir líquidos abundantes
  - Dissolver granulado/efervescente em água

ANTIEMÉTICO
- Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
- Indicações: Náuseas e vômitos
- Apresentações: Comprimidos 4mg, 8mg; Comprimidos ODT (orodispersíveis) 4mg, 8mg
- Posologia:
  - Adultos: 4-8mg de 8/8h
  - Crianças: 0,15mg/kg/dose de 8/8h
- Cuidados:
  - Comprimidos ODT podem ser usados sem água (se dificuldade de deglutir)
  - Preferir antes das refeições
- Alternativa(s):
  - Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h
  - Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h

DESCONGESTIONANTE NASAL
- Prescrição: Cloridrato de Oximetazolina Spray Nasal 0,5mg/mL – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 5 dias (apenas se congestão nasal intensa)
- Indicações: Congestão nasal intensa
- Apresentações: Spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças)
- Posologia: 1-2 jatos em cada narina 2-3x/dia
- Cuidados:
  - USO MÁXIMO DE 5 DIAS (risco de rinite medicamentosa com uso prolongado)
  - Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como medida principal
- Alternativa(s):
  - Lavagem nasal com Soro Fisiológico 0,9% – Aplicar várias vezes ao dia

CORTICOSTEROIDE NASAL
- Prescrição: Budesonida Spray Nasal 50mcg – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias
- Indicações: Congestão nasal persistente
- Apresentações: Spray nasal 50mcg/jato
- Posologia: 1-2 jatos/narina 1-2x/dia
- Cuidados:
  - Efeito não é imediato (começa após 12-24h)
  - Pode ser usado por tempo prolongado
  - Aplicar com cabeça ligeiramente inclinada para frente

ANTI-INFLAMATÓRIO
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa ou febre refratária (usar junto com protetor gástrico)
- Indicações: Dor intensa, febre refratária aos analgésicos comuns, mialgia intensa
- Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg; Suspensão oral 50mg/mL
- Posologia:
  - Adultos: 400-600mg de 6-8h (máx 2400mg/dia)
  - Crianças: 5-10mg/kg/dose de 6-8h
- Cuidados:
  - Usar com cautela em Influenza (risco de piora clínica não está totalmente esclarecido)
  - Preferir usar apenas se dor/febre refratária a analgésicos simples
  - Tomar sempre junto com alimento
  - Contraindicado em: úlcera péptica ativa, IR grave, gestantes no 3º trimestre
  - Associar protetor gástrico

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alerta para retornar IMEDIATAMENTE:
  - Falta de ar ou dificuldade para respirar
  - Dor no peito
  - Pressão ou dor abdominal persistente
  - Tontura persistente, confusão mental, dificuldade para acordar
  - Convulsões
  - Ausência de urina
  - Dor muscular intensa
  - Fraqueza intensa ou instabilidade ao ficar em pé
  - Febre ou tosse que melhora, mas depois retorna ou piora
  - Piora das condições crônicas existentes
  - Vômitos persistentes
- Evolução esperada:
  - Melhora dos sintomas em 3-7 dias
  - Febre geralmente cede em 2-4 dias
  - Tosse e cansaço podem persistir por 1-2 semanas
- Isolamento respiratório:
  - Permanecer em casa por pelo menos 7 dias após início dos sintomas OU até 24h após resolução da febre (sem uso de antitérmicos), o que for maior
  - Usar máscara se precisar sair ou ter contato com outras pessoas
  - Lavar as mãos frequentemente
  - Evitar compartilhar objetos pessoais
  - Cobrir boca e nariz ao tossir/espirrar (com lenço ou cotovelo)
- Repouso:
  - Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias
  - Evitar atividades físicas intensas por 1-2 semanas
  - Retornar gradualmente às atividades conforme melhora
- Hidratação:
  - Ingerir líquidos abundantes (água, água de coco, chás, sucos naturais)
  - Evitar bebidas alcoólicas
- Alimentação:
  - Manter alimentação leve e fracionada
  - Evitar alimentos pesados ou muito condimentados
  - Chás mornos podem aliviar sintomas de garganta
- Medidas não farmacológicas:
  - Lavagem nasal com soro fisiológico várias vezes ao dia
  - Umidificar o ambiente
  - Gargarejos com água morna e sal para dor de garganta
  - Evitar fumaça de cigarro e ambientes com ar muito seco
- Afastamento de atividades:
  - Afastamento de atividades escolares/laborais por ❓ dias (geralmente 5-7 dias)
- Retorno ambulatorial:
  - Reavaliação em 48-72h se não houver melhora
  - Retorno de rotina não é necessário se houver melhora progressiva
- Vacinação:
  - Após recuperação, manter calendário vacinal em dia (vacina da gripe anual)
  - A vacina não protege contra a doença atual, mas previne novos episódios

🔎 CID-10:

J10.1: Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus da influenza identificado
J10.8: Influenza com outras manifestações, vírus da influenza identificado
J11.1: Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus não identificado
J11.8: Influenza com outras manifestações, vírus não identificado
J09: Influenza devida a vírus identificado da gripe aviária (H1N1 pandêmico)

Edema Agudo de Pulmão (EAP) Cardiogênico

Guia completo para manejo de EAP cardiogênico: vasodilatadores, diuréticos, VNI, prescrições práticas para PS e alta hospitalar, orientações ao paciente e CID-10.

Paciente típico: Adulto ou idoso com histórico de cardiopatia (ICC, IAM prévio, HAS não controlada) ou sem histórico conhecido, apresentando dispneia intensa de início súbito ou progressivo, ortopneia, estertores crepitantes difusos, hipertensão arterial e dessaturação.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dispneia intensa de início há ❓ horas, associada a ortopneia, tosse com expectoração rósea e espumosa, sudorese profusa e ansiedade. Relata piora progressiva aos esforços mínimos. Nega dor torácica. Refere dispneia paroxística noturna há ❓ dias. Possui histórico de HAS e/ou ICC. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Paciente em regular/mau estado geral, ansioso, taquipneico, sudoreico, usando musculatura acessória. 
Aparelho respiratório: estertores crepitantes difusos em todos os campos pulmonares, tiragem intercostal
Aparelho cardiovascular: RCR, taquicárdico, presença de B3 (ritmo de galope), bulhas hipofonéticas, sem sopros audíveis
Extremidades: perfusão periférica lentificada, pulsos finos, cianose periférica, edema de MMII ❓+/4+

# HD
- Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico
- Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada
- Crise Hipertensiva (se PA muito elevada)

# Conduta
- Monitorização contínua em sala de emergência/UTI
- Oxigenoterapia suplementar (alvo SatO2 > 94%)
- Posição sentada ou Fowler elevada
- Acesso venoso calibroso
- Vasodilatador endovenoso (Nitroglicerina ou Nitroprussiato)
- Diurético de alça EV (Furosemida)
- VNI com CPAP se SatO2 < 90% apesar de O2 suplementar
- Restrição hídrica rigorosa
- ECG de 12 derivações para investigar isquemia/IAM
- RX de tórax (não aguardar para iniciar tratamento)
- Solicitar: troponina, BNP/NT-proBNP, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma
- Avaliar necessidade de ecocardiograma à beira do leito
- IOT + VMI se refratário à VNI ou deterioração clínica
- Internação em UTI para monitorização e ajuste de terapia

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. VASODILATADOR - Nitroglicerina 50mg/10mL (5mg/mL) – Diluir 01 ampola (10mL) em SG5% 240mL, infundir em bomba de infusão contínua, iniciar 5mL/h (5mcg/min), titular 2-3mL a cada 5-10min até PA alvo (redução 25% da PA inicial), EV contínuo
    # PA ALVO: Redução de 25% da PAM nas primeiras horas (máximo 25% em 24h)

02. DIURÉTICO DE ALÇA - Furosemida 20mg/2mL (10mg/mL) – 04 ampolas (8mL = 80mg) + 12mL de SF0,9%, EV lento em 10min (dose: 0,5-1mg/kg ou 2x dose oral habitual)
    # Reavaliar após 20-30min, repetir dose se necessário

03. OXIGENOTERAPIA - O2 suplementar com cateter nasal 2-5L/min ou máscara com reservatório 10-15L/min
    # ALVO: SatO2 > 94%

# SE SatO2 < 90% APESAR DE O2 SUPLEMENTAR:
04. VNI - CPAP com pressão 5-10 cmH2O, FiO2 ajustada para SatO2 > 94%
    # Volume corrente alvo: 6-8 mL/kg

# SE ANSIEDADE IMPORTANTE:
05. BENZODIAZEPÍNICO - Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL) + 15mL SF0,9%, EV lento em 3-5min
    # Dose: 0,05-0,1mg/kg (máximo 5mg)
    # CUIDADO: Pode causar depressão respiratória

# SE DOR TORÁCICA ASSOCIADA (INVESTIGAR IAM):
06. MORFINA - Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL = 10mg) + 09mL SF0,9%, administrar 3-5mL (3-5mg) EV lento
    # Reduz ansiedade, pré-carga e pós-carga
    # CUIDADO: Monitorar depressão respiratória

Para casa:

# ALTA HOSPITALAR APÓS ESTABILIZAÇÃO E COMPENSAÇÃO CLÍNICA
# GERALMENTE APÓS INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE ❓ DIAS

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum
Manter acompanhamento cardiológico para ajuste de dose

02. Espironolactona 25mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
Realizar controle de potássio sérico

03. Enalapril 20mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h
Controlar PA e função renal periodicamente

04. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (após estabilização)
Iniciar com dose baixa e titular gradualmente

05. Sinvastatina 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia à noite

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Posicionamento: Manter paciente sentado ou em posição Fowler elevada (cabeceira 45-90°)
- Monitorização: Cardíaca contínua, oximetria de pulso, PA não invasiva a cada 5-10min inicialmente
- Acesso venoso: Obter acesso venoso calibroso imediatamente
- Oxigenoterapia: Iniciar O2 suplementar imediatamente (alvo SatO2 > 94%)
- Restrição hídrica: Suspender qualquer infusão venosa desnecessária
- Classificação de risco: Paciente VERMELHO - atendimento imediato
- Exames iniciais: ECG 12 derivações (descartar IAM), RX tórax, gasometria arterial, troponina, BNP/NT-proBNP, eletrólitos, função renal
- Sinais de alarme: Hipotensão, bradicardia, alteração do nível de consciência, cianose refratária, parada cardiorrespiratória iminente
- Critérios para IOT + VMI: Glasgow < 8, acidose respiratória grave (pH < 7,25), hipoxemia refratária (PaO2 < 60mmHg com FiO2 > 60%), fadiga muscular respiratória, parada respiratória
- Meta terapêutica PA: Reduzir PAM em 10-15% na primeira hora, máximo de 25% em 24h (evitar hipotensão)
- Internação: Todos os casos devem ser internados em UTI ou unidade coronariana para monitorização

VASODILATADOR ENDOVENOSO
- Prescrição prática:
  - Nitroglicerina 50mg/10mL (5mg/mL) – Diluir 01 ampola (10mL) em SG5% 240mL (concentração final: 200mcg/mL), infundir em bomba de infusão contínua, iniciar 5mL/h (equivale a 16mcg/min ou ~5mcg/min conforme diluição), titular 2-3mL/h a cada 5-10min, EV contínuo
  - Nitroglicerina – Dose: 5-200mcg/min, iniciar 5-10mcg/min, titular conforme resposta pressórica
- Alternativas:
  - Nitroprussiato de sódio 50mg/2mL – Diluir 01 ampola (2mL) em SG5% 248mL (concentração: 200mcg/mL), infundir em BIC iniciando 2mL/h (0,25mcg/kg/min), titular 2mL/h a cada 3-5min até PA alvo, dose máxima 10mcg/kg/min, EV contínuo
  - Nitroprussiato – Usar quando PA muito elevada (PAS > 200mmHg) ou nitroglicerina insuficiente
- Indicações:
  - Primeira escolha no EAP cardiogênico hipertensivo
  - Redução de pré-carga e pós-carga ventricular
  - Melhora do débito cardíaco
  - Nitroglicerina oferece vantagem adicional de melhorar perfusão coronariana
- Apresentações:
  - Nitroglicerina: ampolas 5mg/mL (10mL), 25mg/5mL, 50mg/10mL
  - Nitroprussiato de sódio: ampolas 50mg/2mL
- Via(s): 💉 EV (exclusivo - infusão contínua)
- Cuidados:
  - Nitroglicerina: Meia-vida 1-4min, efeito imediato; cefaleia comum; taquifilaxia após 24-48h; contraindicada em uso recente de inibidor de PDE-5 (sildenafila - 24h, tadalafila - 48h); evitar em estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva; usar equipo próprio (pode ser absorvida por PVC)
  - Nitroprussiato: Meia-vida 3-5min; fotossensível (proteger da luz); risco de intoxicação por tiocianato (uso > 48-72h); contraindicado em gestantes; monitorar nível de tiocianato se uso prolongado (> 48h); contraindicado em insuficiência hepática grave
  - IMPORTANTE: Titular cuidadosamente monitorando PA a cada 3-5min inicialmente
  - PA alvo: Reduzir PAM em 25% ou PAS 110-130mmHg na primeira hora
  - Preparar material de IOT à beira do leito

DIURÉTICO DE ALÇA
- Prescrição prática:
  - Furosemida 20mg/2mL (10mg/mL) – Dose para paciente virgem de diurético: 04 ampolas (8mL = 80mg ou 0,5-1mg/kg) diluído em 12mL de SF0,9%, administrar EV lento em 10min
  - Furosemida – Dose para paciente em uso crônico: administrar 1-2x a dose oral habitual (1 comprimido 40mg VO = 1 ampola 20mg EV = 2mL)
  - Furosemida – Reavaliar após 20-30min, se diurese insuficiente repetir mesma dose ou dobrar dose
- Alternativas:
  - Bumetanida 0,5mg/4mL – Dose: 0,5-2mg EV (equivale a 40-80mg de furosemida), mais potente que furosemida
- Indicações:
  - Redução de volemia e congestão pulmonar
  - Redução de pré-carga ventricular
  - Tratamento complementar à vasodilatação
- Apresentações:
  - Furosemida: ampolas 20mg/2mL (10mg/mL)
  - Bumetanida: ampolas 0,5mg/4mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Administrar EV lento (máximo 20mg/min para furosemida) para evitar ototoxicidade
  - Monitorar diurese horária (esperar 0,5-1L na primeira hora)
  - Monitorar eletrólitos (risco de hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia)
  - Ajustar dose em insuficiência renal
  - Evitar hipovolemia iatrogênica (não usar doses excessivas)
  - Contraindicado em anúria, insuficiência renal com anúria
  - Interação: aumenta toxicidade de aminoglicosídeos e digitálicos
  - Uso crônico: avaliar necessidade de reposição de potássio
  - CUIDADO: Em EAP, a volemia pode não estar aumentada (redistribuição); evitar depleção excessiva

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) - CPAP
- Prescrição prática:
  - CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – Pressão: 5-10 cmH2O, FiO2 ajustada para manter SatO2 > 94%, interface: máscara facial total
  - Parâmetros iniciais: PEEP/CPAP 5 cmH2O, aumentar 2 cmH2O a cada 5min se necessário até 10 cmH2O, FiO2 30-100%
- Alternativas:
  - BIPAP (BiLevel) – IPAP 10-15 cmH2O, EPAP 5-10 cmH2O, FR backup 12-15 irpm (se disponível)
- Indicações:
  - SatO2 < 90% apesar de oxigenoterapia convencional
  - Desconforto respiratório grave (FR > 30, uso de musculatura acessória)
  - Reduz necessidade de IOT em 50% dos casos
  - Melhora rapidamente oxigenação e reduz trabalho respiratório
- Apresentações:
  - Equipamento de CPAP com máscara facial
  - Gerador de fluxo + válvula PEEP
- Via(s): 💧 Inalatória (pressão positiva)
- Cuidados:
  - Contraindicações absolutas: PCR, instabilidade hemodinâmica grave (PAS < 90mmHg), rebaixamento de consciência (Glasgow < 10-12), obstrução de vias aéreas superiores, pneumotórax não drenado, trauma facial/cirurgia facial recente, vômitos incoercíveis
  - Contraindicações relativas: Agitação psicomotora, obesidade mórbida, cirurgia esofágica recente
  - Monitorar sinais de não resposta: piora da dispneia, queda de SatO2, fadiga muscular, alteração do sensório, acidose respiratória persistente (pH < 7,25)
  - Falha de VNI: Considerar IOT se ausência de melhora em 30-60min ou piora clínica
  - Interface: preferir máscara facial total (melhor tolerância)
  - Realizar pausas a cada 2-4h (5-10min) para alimentação/higiene
  - Ajustar pressão gradualmente para conforto do paciente
  - Explicar procedimento ao paciente antes de iniciar

MORFINA (Uso criterioso)
- Prescrição prática:
  - Morfina 10mg/mL – Diluir 01 ampola (1mL = 10mg) em 09mL de SF0,9% (concentração final: 1mg/mL), administrar 3-5mL (3-5mg) EV lento em 3-5min, pode repetir 2-5mg a cada 5-10min se necessário
  - Morfina – Dose: 2-5mg EV em bolus lento, repetir se necessário (dose total geralmente não excede 10-15mg)
- Indicações:
  - Ansiedade grave associada ao EAP
  - Redução de pré-carga e pós-carga (efeito venodilatador)
  - Alívio de dispneia e desconforto respiratório
  - Especialmente útil se dor torácica isquêmica associada
- Apresentações:
  - Ampolas 10mg/mL (1mL)
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
- Cuidados:
  - USO CONTROVERSO: Diretrizes atuais desencorajam uso rotineiro (associado a pior prognóstico em alguns estudos)
  - Usar apenas se: Ansiedade extrema refratária, dor torácica isquêmica, agitação dificultando tratamento
  - Monitorar rigorosamente: depressão respiratória (FR < 10irpm), hipotensão, náuseas/vômitos
  - Ter naloxona disponível (antídoto: 0,4mg EV)
  - Contraindicações: hipotensão (PAS < 90mmHg), bradicardia, depressão respiratória, rebaixamento do sensório
  - Reduzir dose em idosos (50% da dose)
  - Evitar em insuficiência renal grave
  - Pode precipitar broncoespasmo em asmáticos (libera histamina)

BENZODIAZEPÍNICO (Uso criterioso - se ansiedade grave)
- Prescrição prática:
  - Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – Diluir 01 ampola (5mL) em 15mL de SF0,9%, administrar 3-5mL (1,5-2,5mg) EV lento em 2-3min
- Alternativas:
  - Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, administrar 4-8mL (2-4mg) EV lento
- Indicações:
  - Ansiedade extrema dificultando manejo
  - Agitação psicomotora
  - NÃO É ROTINA - usar com muita cautela
- Apresentações:
  - Midazolam: ampolas 5mg/5mL, 15mg/3mL
  - Diazepam: ampolas 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - RISCO: Depressão respiratória (especialmente se associado a morfina)
  - Monitorar FR, SatO2 e nível de consciência rigorosamente
  - Ter flumazenil disponível (antídoto: 0,25mg EV)
  - Usar dose mínima efetiva
  - Contraindicado se Glasgow < 12, depressão respiratória, miastenia gravis
  - Evitar em idosos (risco de delirium)
  - PREFERIR: Tranquilização verbal e posicionamento adequado ao invés de sedação

SUPORTE DE OXIGÊNIO
- Prescrição prática:
  - Oxigênio suplementar – Cateter nasal 2-5L/min ou máscara com reservatório 10-15L/min, titular para manter SatO2 > 94%
  - Oxigênio 100% – Máscara facial com reservatório 15L/min (FiO2 ~90-95%) se dessaturação grave
- Indicações:
  - Todos os pacientes com EAP devem receber O2 suplementar inicialmente
  - Hipoxemia (SatO2 < 94%)
- Apresentações:
  - Cilindro ou rede de O2 canalizado
  - Dispositivos: cateter nasal, máscara simples, máscara com reservatório, máscara Venturi
- Via(s): 💧 Inalatória
- Cuidados:
  - Alvo SatO2: 94-98% (evitar hiperoxia - SatO2 > 98% associada a pior prognóstico)
  - Monitorar continuamente com oxímetro de pulso
  - Se SatO2 < 90% apesar de O2 100%: iniciar VNI imediatamente
  - Gasometria arterial para avaliar PaO2, PaCO2 e pH
  - Umidificar O2 se fluxo > 4L/min
  - Atenção em pacientes DPOC: risco de retenção de CO2 (usar Venturi FiO2 24-28%)

🏠 PARA CASA

IMPORTANTE: A alta hospitalar no EAP cardiogênico só deve ocorrer após internação hospitalar, compensação completa do quadro, identificação e tratamento da causa desencadeante, e ajuste adequado da terapia medicamentosa. O paciente NÃO deve ter alta diretamente do PS para casa sem internação.

DIURÉTICO DE ALÇA
- Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã em jejum, uso contínuo
- Indicações: Controle de volemia, prevenção de congestão pulmonar, tratamento de ICC
- Apresentações: Comprimidos 20mg, 40mg
- Posologia:
  - Dose inicial: 20-40mg 1x/dia pela manhã
  - Ajustar conforme resposta clínica (balanço hídrico, peso, edema)
  - Alguns pacientes necessitam 40-80mg 2x/dia
- Cuidados:
  - Tomar pela manhã para evitar noctúria
  - Monitorar peso diariamente (em casa)
  - Controle periódico de eletrólitos (K, Na, Mg)
  - Suplementação de potássio se necessário
  - Ajustar dose se ganho de peso > 2kg em 3 dias
  - Sinais de desidratação: tonturas, hipotensão postural
- Alternativa(s):
  - Furosemida 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (doses mais altas)

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
- Prescrição: Espironolactona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã, uso contínuo
- Indicações: ICC classe II-IV, pós-IAM com disfunção ventricular, associado a diurético de alça
- Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
- Posologia:
  - Dose inicial: 12,5-25mg 1x/dia
  - Dose alvo: 25-50mg 1x/dia
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÃO: Hipercalemia (K > 5,0 mEq/L), insuficiência renal grave (Cr > 2,5mg/dL)
  - Monitorar K e creatinina em 1 semana, depois mensalmente nos primeiros 3 meses
  - Evitar suplementos de potássio concomitantes
  - Ginecomastia possível (efeito antiandrogênico)
  - Evitar IECAs/BRAs em doses altas (risco de hipercalemia)
- Alternativa(s):
  - Eplerenona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (menos efeitos antiandrogênicos)

INIBIDOR DA ECA (IECA)
- Prescrição: Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, titular dose conforme orientação cardiológica, uso contínuo
- Indicações: ICC, disfunção ventricular esquerda (FEVE < 40%), pós-IAM, HAS
- Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
- Posologia:
  - Dose inicial: 2,5-5mg 2x/dia
  - Titular gradualmente (a cada 1-2 semanas) até dose alvo: 10-20mg 2x/dia
  - Ajustar conforme PA e tolerância
- Cuidados:
  - Monitorar PA (risco de hipotensão na primeira dose)
  - Monitorar função renal e potássio em 1-2 semanas após início/ajuste
  - Contraindicações: Gestação, angioedema prévio com IECA, estenose bilateral de artéria renal, hipercalemia (K > 5,5 mEq/L)
  - Tosse seca (10-15% dos pacientes) - trocar por BRA se intolerável
  - Evitar AINEs (reduzem eficácia e pioram função renal)
  - Suspender se Cr aumentar > 30% ou K > 5,5 mEq/L
- Alternativa(s):
  - Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (início rápido, útil para titulação)
  - Ramipril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (posologia 1x/dia)
  - Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (BRA - se intolerância a IECA)

BETABLOQUEADOR
- Prescrição: Carvedilol 3,125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h com alimentação, titular conforme orientação, uso contínuo
- Indicações: ICC com FEVE reduzida, pós-IAM, HAS
- Apresentações: Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
- Posologia:
  - Dose inicial: 3,125mg 2x/dia (iniciar apenas após compensação clínica)
  - Titular a cada 2 semanas dobrando a dose: 6,25mg → 12,5mg → 25mg 2x/dia
  - Dose alvo: 25-50mg 2x/dia (conforme peso e tolerância)
- Cuidados:
  - IMPORTANTE: Iniciar apenas após compensação clínica completa (paciente estável, euvolêmico)
  - Contraindicações: Bradicardia (FC < 50bpm), BAV 2º/3º grau, asma/DPOC grave, choque cardiogênico
  - Monitorar FC e PA (pode causar bradicardia e hipotensão)
  - Suspender temporariamente se descompensação aguda
  - Não suspender abruptamente (risco de síndrome de retirada)
  - Tomar com alimentação (melhor absorção)
  - Avisar sobre possível fadiga inicial (melhora com uso)
- Alternativa(s):
  - Bisoprolol 1,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (betabloqueador seletivo)
  - Metoprolol succinato 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (liberação prolongada)
  - Nebivolol 2,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (vasodilatador adicional)

ESTATINA
- Prescrição: Sinvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia à noite, uso contínuo
- Indicações: ICC de etiologia isquêmica, pós-IAM, dislipidemia, prevenção cardiovascular
- Apresentações: Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
- Posologia:
  - Dose habitual: 20-40mg 1x/dia à noite
  - Ajustar conforme perfil lipídico
- Cuidados:
  - Tomar à noite (síntese de colesterol é noturna)
  - Monitorar transaminases (TGO/TGP) em 3 meses
  - Risco de miopatia (dor muscular) - orientar reportar
  - Dosagem de CPK se sintomas musculares
  - Evitar suco de toranja (aumenta concentração)
  - Interação com fibratos (aumenta risco de miopatia)
- Alternativa(s):
  - Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (mais potente)
  - Rosuvastatina 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (mais potente)

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (se etiologia isquêmica)
- Prescrição: AAS 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia após café da manhã, uso contínuo
- Indicações: Etiologia isquêmica (DAC, pós-IAM), prevenção cardiovascular secundária
- Apresentações: Comprimidos 100mg, 200mg (uso cardiovascular)
- Posologia:
  - Dose: 100mg 1x/dia
  - Tomar com alimentos (reduz irritação gástrica)
- Cuidados:
  - Tomar com alimentos ou após refeição
  - Associar IBP se alto risco de sangramento GI
  - Monitorar sinais de sangramento
  - Contraindicado em úlcera péptica ativa, discrasias sanguíneas
  - Suspender 7 dias antes de cirurgias eletivas (se possível)
- Alternativa(s):
  - Clopidogrel 75mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se intolerância/alergia ao AAS)

ANTICOAGULANTE ORAL (se fibrilação atrial associada)
- Prescrição: Varfarina 5mg – Tomar ❓ comprimidos, VO, 1x/dia no mesmo horário, ajustar dose conforme RNI, uso contínuo
- Indicações: Fibrilação atrial, tromboembolismo venoso, prótese valvar mecânica
- Apresentações: Comprimidos 1mg, 2,5mg, 5mg
- Posologia:
  - Dose inicial: 5mg/dia (ajustar conforme RNI)
  - RNI alvo: 2,0-3,0 (FA, TEV) ou 2,5-3,5 (prótese mecânica)
  - Controle de RNI semanal no início, depois mensal
- Cuidados:
  - Controle rigoroso de RNI necessário
  - Tomar sempre no mesmo horário
  - Interação com diversos alimentos (vitamina K) e medicamentos
  - Evitar mudanças bruscas na dieta (vegetais verdes escuros)
  - Orientar sobre risco de sangramento
  - Contraindicado na gestação
  - Ter cautela com AINEs, antibióticos, antifúngicos
- Alternativa(s):
  - Rivaroxabana 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia com alimentos (anticoagulante direto - sem necessidade de RNI)
  - Apixabana 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (anticoagulante direto)
  - Dabigatrana 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (anticoagulante direto)

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alarme - Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:
  - Falta de ar intensa ou em repouso
  - Dor no peito
  - Palpitações ou batimentos cardíacos irregulares
  - Desmaio ou tontura intensa
  - Inchaço súbito das pernas ou ganho de peso > 2kg em 3 dias
  - Tosse com expectoração rósea ou espumosa
  - Impossibilidade de deitar-se (ortopneia)
  - Confusão mental
- Recuperação esperada:
  - Melhora clínica em 24-48h com tratamento adequado
  - Compensação completa pode levar 3-7 dias
  - Seguimento cardiológico em 7-14 dias após alta hospitalar
- Restrições de atividade:
  - Repouso relativo nos primeiros 3-7 dias
  - Retornar às atividades gradualmente conforme orientação médica
  - Evitar esforços intensos até liberação cardiológica
  - Programa de reabilitação cardíaca é recomendado
- Recomendações dietéticas:
  - CRÍTICO: Restrição de sódio < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, enlatados, embutidos)
  - Restrição hídrica: 1,5-2L/dia (incluindo água, sopas, frutas)
  - Pesar-se diariamente pela manhã (mesmas condições)
  - Dieta balanceada, rica em frutas, vegetais e grãos integrais
  - Evitar excesso de líquidos
- Modificações de estilo de vida:
  - Cessar tabagismo (fundamental)
  - Evitar consumo de álcool
  - Controlar peso (IMC < 25 kg/m²)
  - Atividade física regular após liberação (caminhadas leves inicialmente)
  - Controle rigoroso de comorbidades (HAS, DM, dislipidemia)
  - Vacinação: influenza (anual) e pneumocócica
  - Gerenciamento de estresse
- Acompanhamento:
  - Consulta cardiológica em 7-14 dias após alta
  - Seguimento regular com cardiologista (mensal até estabilização)
  - Ecocardiograma de controle em 3-6 meses
  - Ajustes medicamentosos serão feitos gradualmente
  - Considerar participação em programa de IC
- Adesão ao tratamento:
  - Tomar medicações rigorosamente nos horários prescritos
  - NÃO interromper medicações sem orientação médica
  - Ter lista de medicações sempre disponível
  - Informar outros médicos sobre uso de anticoagulantes
- Monitoramento domiciliar:
  - Peso diário (reportar ganho > 2kg em 3 dias)
  - Pressão arterial (se possível)
  - Frequência cardíaca
  - Edema de membros inferiores
  - Dispneia aos esforços
- Atestado médico:
  - Afastamento de ❓ dias a critério médico (geralmente 15-30 dias após internação)
  - Reavaliação em retorno ambulatorial

🔎 CID-10:

I50.1: Insuficiência cardíaca ventricular esquerda
I50.0: Insuficiência cardíaca congestiva
J81: Edema pulmonar
I11.0: Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca (congestiva)
I25.5: Cardiomiopatia isquêmica

Edema Agudo de Pulmão (EAP) Hipertensivo

Guia prático de atendimento e prescrição para EAP hipertensivo. Inclui vasodilatadores EV, diuréticos de alça, VNI e manejo da pós-carga cardíaca no pronto-socorro e alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto/idoso com hipertensão arterial descompensada, apresentando dispneia súbita de repouso, ortopneia, taquipneia, estertores crepitantes difusos em ambos hemitórax e pressão arterial sistólica > 160 mmHg.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente refere dispneia de início súbito há ❓ horas, de forte intensidade, sem melhora em repouso. Relata ortopneia e ❓ episódios de dispneia paroxística noturna. Refere tosse com expectoração rósea e espumosa. Nega febre, dor torácica ou palpitações. 

Hipertenso de longa data, em uso irregular de medicações anti-hipertensivas. Nega outras comorbidades.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, taquipneico (FR: ❓ irpm), sudoreico, ansioso, uso de musculatura acessória.

Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas, normofonéticas, ritmo de galope (B3+). Sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

Aparelho respiratório: Taquipneia, estertores crepitantes difusos em todos os campos pulmonares, bilateralmente.

Extremidades: Sem edema de MMII. TEC < 3 segundos.

# HD
- Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo (Perfil B)
- Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada

# Conduta
- Monitorização contínua (PA, FC, SatO2, ECG)
- Oxigenoterapia/VNI conforme SatO2
- Vasodilatador endovenoso (nitroprussiato) – redução da pós-carga
- Diurético de alça EV (furosemida)
- Radiografia de tórax, ECG, troponina, BNP
- Internação em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva
- Afastamento: ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

01. Nitroprussiato de sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, infundir via EV em BIC a 2mL/h. Titular de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos até PAS alvo: 110-130 mmHg (MÁX: 45 mL/h)

02. Furosemida 20mg/2mL – Administrar 4mL (40mg = 0,5mg/kg para 80kg), EV em bolus. Reavaliar após 20 minutos e repetir se necessário

03. Oxigênio suplementar com VNI CPAP 5 cmH2O, se SatO2 < 90%

# Monitorização
04. Oximetria de pulso contínua – SatO2 alvo: 90-94%
05. Monitorização cardíaca contínua
06. Controle de PA não invasivo de 5/5 min até estabilização, depois de 15/15 min

Para casa:

** ALTA HOSPITALAR APÓS ESTABILIZAÇÃO E CONTROLE PRESSÓRICO **

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, em jejum

02. Captopril 25mg ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x ao dia)

03. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x ao dia)

04. Espironolactona 25mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã

05. Ácido Acetilsalicílico 100mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Avaliação imediata: ABCDE, monitorização contínua (PA/FC/SatO2/ECG)
- Oxigenoterapia: Iniciar imediatamente se SatO2 < 90% (alvo: 90-94%)
- Posicionamento: Manter paciente sentado (45-90°)
- Acesso venoso periférico: Dois acessos calibrosos
- Exames iniciais obrigatórios:
  - Radiografia de tórax (congestão pulmonar, cardiomegalia)
  - ECG (isquemia, arritmias, HVE)
  - Troponina (descartar IAM)
  - BNP ou NT-proBNP (se disponível)
  - Gasometria arterial
  - Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina
- Ultrassom point-of-care: Linhas B difusas (padrão intersticial)
- Sinais de alerta:
  - PA sistólica > 180 mmHg persistente
  - SatO2 < 85% apesar de O2 suplementar
  - Rebaixamento do nível de consciência
  - Sinais de hipoperfusão periférica (extremidades frias, TEC > 3s)
  - Ausência de débito urinário
- Critérios para IOT:
  - Insuficiência respiratória refratária
  - Rebaixamento do nível de consciência
  - Fadiga muscular respiratória
  - Hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg) refratária

VASODILATADOR ENDOVENOSO
- Prescrição prática:
  - Nitroprussiato de sódio 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL (concentração final 200mcg/mL), infundir via EV em BIC iniciando a 2mL/h. Titular de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos conforme resposta pressórica. DOSE MÁX: 45mL/h. ALVO: PAS 110-130 mmHg
- Alternativas:
  - Nitroglicerina 25mg/5mL ou 50mg/10mL – Diluir 2 ampolas (50mg) em SG5% 248mL, infundir EV em BIC a 5-15 mcg/min (iniciar com 5mL/h). Titular conforme resposta pressórica até 200 mcg/min
- Indicações:
  - Redução da pós-carga ventricular esquerda
  - Controle rápido da pressão arterial
  - Redução do trabalho cardíaco
- Apresentações:
  - Nitroprussiato: ampola 50mg/2mL
  - Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL
- Via(s): 💉 EV (exclusivamente em infusão contínua)
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES: Hipovolemia, hipotensão (PAS < 90 mmHg), uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil) nas últimas 24-48h, estenose aórtica grave
  - Nitroprussiato: Meia-vida 3-5 minutos. Fotossensível (proteger frasco). Risco de intoxicação por tiocianato/cianeto em infusões prolongadas (> 24-48h) ou doses altas. Monitorar função renal
  - Nitroglicerina: Preferir em pacientes com isquemia miocárdica concomitante (melhora perfusão coronariana). Desenvolvimento de tolerância após 24h de uso contínuo
  - Monitorização rigorosa da PA (a cada 3-5 min durante titulação, depois a cada 15 min)
  - Reduzir PA em 25% nas primeiras horas (não mais que isso)
  - Evitar queda pressórica abrupta (risco de hipoperfusão cerebral/coronariana/renal)
  - Manter em ambiente de terapia intensiva durante infusão

DIURÉTICO DE ALÇA
- Prescrição prática:
  - Furosemida 20mg/2mL – Dose inicial 0,5-1 mg/kg EV em bolus. Ex: paciente 70kg = 3,5-7,0mL (35-70mg). Administrar em 2-5 minutos. Reavaliar após 20-30 minutos e repetir se necessário
  - Furosemida 20mg/2mL – Para paciente em uso crônico: administrar 1-2x a dose usual diária em bolus EV. Ex: uso de 40mg/dia VO (1cp) = 40-80mg EV (2-4 ampolas)
- Alternativas:
  - Bumetanida 0,5mg/2mL – Dose: 1-2mg (2-4 ampolas) EV em bolus (equivale a 40-80mg de furosemida). Mais potente e maior biodisponibilidade
- Indicações:
  - Redução da volemia e congestão pulmonar
  - Alívio da dispneia
- Apresentações:
  - Furosemida: ampola 20mg/2mL, comprimido 40mg
  - Bumetanida: ampola 0,5mg/2mL, comprimido 1mg
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES: Anúria, hipersensibilidade à sulfonamida
  - Monitorar diurese (sonda vesical de demora se necessário)
  - Avaliar função renal e eletrólitos (K+, Na+, Mg2+) antes e após
  - Risco de hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia, alcalose metabólica
  - Em pacientes com insuficiência renal, podem ser necessárias doses maiores
  - Equivalência: 40mg furosemida VO = 20mg furosemida EV = 1mg bumetanida
  - Evitar doses excessivas (risco de hipotensão e piora da perfusão renal)
  - Se resposta inadequada após 2 doses, considerar infusão contínua: 5-10mg/h

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)
- Prescrição prática:
  - VNI CPAP – Pressão inicial: 5 cmH2O. Aumentar progressivamente até 10 cmH2O conforme tolerância e resposta clínica. FiO2 ajustada para SatO2 alvo 90-94%. Volume corrente: 6-8 mL/kg
- Alternativas:
  - BiPAP – IPAP: 8-12 cmH2O / EPAP: 4-6 cmH2O. Ajustar conforme tolerância
- Indicações:
  - SatO2 < 90% em ar ambiente ou com oxigênio suplementar
  - Trabalho respiratório aumentado (FR > 25 irpm, uso de musculatura acessória)
  - Paciente cooperativo e consciente
- Apresentações:
  - Interfaces: máscara facial total, máscara nasal
- Via(s): 💧 Inalatória (interface não invasiva)
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES: Rebaixamento do nível de consciência, parada cardiorrespiratória, trauma facial, obstrução de vias aéreas, pneumotórax não drenado, instabilidade hemodinâmica grave
  - Iniciar precocemente (antes da fadiga muscular)
  - Pode reduzir necessidade de IOT em até 50%
  - Melhora a troca gasosa e reduz trabalho respiratório
  - Reduz pré-carga (aumenta pressão intratorácica)
  - Monitorar sinais de intolerância ou falha (piora da SatO2, fadiga, agitação)
  - Interface bem adaptada (evitar vazamentos e desconforto)
  - Não atrasar IOT se houver deterioração clínica
  - Reavaliação frequente nos primeiros 30-60 minutos

MORFINA (uso criterioso)
- Prescrição prática:
  - Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL (10mg) em 9mL de SF0,9% (concentração 1mg/mL). Administrar 2-4mg (2-4mL) EV lento, repetir dose de 2-4mg a cada 5-10 minutos se necessário. DOSE MÁX: 10-15mg
- Indicações:
  - Ansiedade extrema
  - Dispneia refratária
  - Isquemia miocárdica concomitante (reduz trabalho cardíaco)
- Apresentações:
  - Ampola 10mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
- Cuidados:
  - USO CONTROVERSO e cada vez menos recomendado (não altera mortalidade e pode causar depressão respiratória)
  - CONTRAINDICAÇÕES: Hipotensão, bradipneia (FR < 10 irpm), depressão respiratória, hipersensibilidade a opioides
  - Reduz ansiedade, pré-carga (venodilatação) e trabalho respiratório
  - Risco de depressão respiratória, hipotensão, náuseas/vômitos
  - Ter naloxona disponível (0,4mg EV para reversão se necessário)
  - Preferir ansiolíticos se objetivo for apenas controle da ansiedade
  - Evitar em pacientes com rebaixamento do nível de consciência

OXIGENOTERAPIA
- Prescrição prática:
  - O2 suplementar via cateter nasal – Iniciar com 2-4 L/min, titular para SatO2 alvo 90-94%
  - O2 suplementar via máscara de Venturi – FiO2 28-50% conforme necessidade, titular para SatO2 alvo 90-94%
  - O2 suplementar via máscara não reinalante – 10-15 L/min (FiO2 até 90%) se hipoxemia grave
- Indicações:
  - SatO2 < 90% em ar ambiente
  - Todos os pacientes com EAP hipertensivo até estabilização
- Via(s): 💧 Inalatória
- Cuidados:
  - ALVO: SatO2 90-94% (evitar hiperóxia – PaO2 > 100 mmHg)
  - Iniciar imediatamente, não aguardar gasometria
  - Monitorizar continuamente
  - Hiperóxia pode causar vasoconstrição e aumentar pós-carga
  - Progredir para VNI se ausência de resposta adequada

MEDICAÇÕES A EVITAR NO EAP HIPERTENSIVO
- ❌ Hidralazina: Causa taquicardia reflexa e aumento do débito cardíaco (piora sobrecarga)
- ❌ Betabloqueadores (fase aguda): Podem agravar a disfunção ventricular e reduzir o débito cardíaco na fase aguda
- ❌ Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): Retenção hídrica e interferência com diuréticos
- ❌ Corticosteroides (sem indicação específica): Retenção hídrica e hipernatremia
- ⚠️ Fluidos IV: Evitar hidratação venosa desnecessária (piora congestão)

🏠 PARA CASA

IMPORTANTE: Alta hospitalar somente após estabilização completa, controle pressórico adequado, resolução da congestão pulmonar e pelo menos 24h sem necessidade de diuréticos ou vasodilatadores endovenosos.

DIURÉTICO DE ALÇA
- Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, em jejum
- Indicações: Manutenção do controle volêmico, prevenção de recorrência
- Apresentações: Comprimidos 20mg, 40mg
- Posologia:
  - Dose inicial: 20-40mg/dia VO pela manhã
  - Ajustar conforme resposta (diurese, edema, peso, dispneia)
  - Doses maiores (80-240mg/dia) podem ser necessárias
- Cuidados:
  - Tomar pela manhã (evitar noctúria)
  - Tomar em jejum ou 30 min antes das refeições (melhor absorção)
  - Monitorar peso diário (aumentar dose se ganho > 2kg em 2-3 dias)
  - Controlar eletrólitos (K+, Na+, Mg2+) regularmente
  - Repor potássio se necessário (potássio oral 600mg 2-3x/dia ou aumentar ingesta de alimentos ricos em K+)
  - Evitar uso concomitante de AINEs (reduzem eficácia)
  - Paciente deve reconhecer sinais de desidratação (sede, tontura, urina escura)
- Alternativa(s):
  - Bumetanida 1mg VO 1x/dia (equivale a 40mg furosemida) – melhor biodisponibilidade

INIBIDOR DA ECA (IECA)
- Prescrição: Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x ao dia)
- Indicações: Redução da pós-carga, remodelamento cardíaco, controle pressórico
- Apresentações: Comprimidos 12,5mg, 25mg, 50mg
- Posologia:
  - Iniciar com 6,25-12,5mg 3x/dia, aumentar progressivamente até 50mg 3x/dia
  - Administrar 30-60 min antes das refeições
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES: Gestação, angioedema prévio, estenose bilateral de artérias renais, hipercalemia (K+ > 5,5 mEq/L)
  - Avaliar função renal e K+ antes de iniciar e 1-2 semanas após
  - Possível aumento de até 30% na creatinina (aceitável)
  - Hipotensão postural (iniciar doses baixas, especialmente em idosos)
  - Tosse seca (10-20% dos pacientes) – trocar por BRA se intolerância
  - Não usar com BRA ou inibidor direto de renina simultaneamente
  - Interação com AINEs (reduzem eficácia, risco de lesão renal)
- Alternativa(s):
  - Enalapril 5-20mg VO 2x/dia – meia-vida mais longa
  - Losartana 50-100mg VO 1-2x/dia – se intolerância a IECA (tosse)

BETABLOQUEADOR
- Prescrição: Carvedilol 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x ao dia), após as refeições
- Indicações: Melhora da função ventricular, redução de mortalidade em IC, controle pressórico e FC
- Apresentações: Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
- Posologia:
  - Iniciar com 3,125mg 2x/dia, titular a cada 2 semanas
  - Dose alvo: 25-50mg 2x/dia (conforme tolerância)
  - Administrar com alimentos (reduz hipotensão postural)
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES: Bloqueio AV avançado (2º/3º grau), bradicardia grave (FC < 50 bpm), asma/DPOC grave, choque cardiogênico
  - Iniciar somente após estabilização completa (NÃO na fase aguda)
  - Titular lentamente (evitar descompensação)
  - Monitorar FC (alvo 55-70 bpm) e PA
  - Preferir carvedilol (alfa e beta bloqueio) ou bisoprolol em IC
  - Não interromper abruptamente (risco de efeito rebote)
  - Pode mascarar sintomas de hipoglicemia em diabéticos
- Alternativa(s):
  - Bisoprolol 2,5-10mg VO 1x/dia – beta-1 seletivo
  - Metoprolol succinato 25-200mg VO 1x/dia – liberação prolongada

ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA
- Prescrição: Espironolactona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã
- Indicações: Diurético poupador de potássio, redução de mortalidade em IC com FE reduzida
- Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
- Posologia:
  - Dose usual: 25-50mg/dia VO
  - Pode ser aumentada até 100mg/dia se necessário
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES: Hipercalemia (K+ > 5,0 mEq/L), insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min), anúria
  - Monitorar K+ e creatinina 1 semana após início e mensalmente
  - Risco de hipercalemia (especialmente com IECA/BRA)
  - Ginecomastia em homens (efeito antiandrogênico)
  - Evitar suplementação de potássio concomitante
  - Reduzir dose ou suspender se K+ > 5,5 mEq/L
- Alternativa(s):
  - Eplerenona 25-50mg VO 1x/dia – menos efeitos antiandrogênicos

ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO
- Prescrição: Ácido Acetilsalicílico (AAS) 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã ou almoço
- Indicações: Prevenção cardiovascular secundária (se doença arterial coronariana ou fatores de risco)
- Apresentações: Comprimidos 100mg, 500mg
- Posologia: 100mg/dia VO com alimento
- Cuidados:
  - CONTRAINDICAÇÕES: Sangramento ativo, úlcera péptica ativa, hipersensibilidade
  - Preferir dose baixa (100mg) – mesma eficácia com menor risco hemorrágico
  - Administrar com alimento (reduz irritação gástrica)
  - Considerar protetor gástrico se alto risco (IBP)
  - Evitar AINEs concomitantes
- Alternativa(s):
  - Clopidogrel 75mg VO 1x/dia – se intolerância ou alergia a AAS

ESTATINA (se indicado)
- Prescrição: Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, à noite
- Indicações: Dislipidemia, prevenção cardiovascular, pós-síndrome coronariana aguda
- Apresentações: Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
- Posologia: 20-80mg/dia VO à noite
- Cuidados:
  - Avaliar perfil lipídico basal e hepatograma
  - Monitorar transaminases após 3 meses
  - Risco de miopatia/rabdomiólise (especialmente em idosos, insuficiência renal)
  - Orientar sintomas de miopatia (dor, fraqueza muscular)
  - Interação com fibratos (aumenta risco de miopatia)
- Alternativa(s):
  - Sinvastatina 20-40mg VO 1x/dia à noite
  - Rosuvastatina 10-20mg VO 1x/dia

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- Sinais de alerta – retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:
  - Falta de ar intensa ou piora súbita da dispneia
  - Dor no peito
  - Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg
  - Inchaço súbito nas pernas
  - Tosse com sangue ou expectoração rósea
  - Tontura intensa, desmaio ou confusão mental
  - Palpitações persistentes
  - Ganho de peso > 2kg em 2-3 dias
- Recuperação esperada:
  - Melhora progressiva da dispneia em 24-48h após alta
  - Normalização da capacidade funcional em 1-2 semanas
  - Recuperação completa pode levar 4-6 semanas
- Restrições de atividade:
  - Repouso relativo nos primeiros 7 dias
  - Evitar esforços intensos por 2-4 semanas
  - Retomar atividades gradualmente conforme tolerância
  - Evitar carregar peso > 5kg por 2 semanas
- Recomendações dietéticas:
  - FUNDAMENTAL: Restrição de sódio < 2g/dia (< 5g sal/dia)
  - Evitar alimentos industrializados, enlatados, embutidos, temperos prontos
  - Ler rótulos (preferir alimentos com < 140mg sódio/porção)
  - Restrição hídrica se indicado (1,5-2L/dia)
  - Dieta equilibrada, fracionada em 5-6 refeições pequenas
  - Controle de peso (IMC < 25 kg/m²)
- Modificações de estilo de vida:
  - Controle rigoroso da pressão arterial: medir PA diariamente em casa (manhã e noite), registrar em caderno
  - Adesão medicamentosa: tomar medicações nos horários corretos, não suspender sem orientação médica
  - Controle de peso diário: pesar-se todos os dias pela manhã, após urinar e antes do café. Registrar. Avisar médico se ganho > 2kg em 2-3 dias
  - Cessar tabagismo (encaminhar para programa de apoio)
  - Evitar álcool ou consumo máximo 1 dose/dia
  - Atividade física regular (após liberação médica): caminhadas 30 min 5x/semana
  - Controle glicêmico (se diabético)
  - Vacinação: influenza anual, pneumocócica
- Seguimento:
  - Retorno ao cardiologista em 7-14 dias após alta
  - Levar anotações de PA e peso diário
  - Controle com médico assistente em 30 dias
  - Exames de controle (função renal, eletrólitos) em 1-2 semanas
  - Ecocardiograma de controle conforme orientação do cardiologista
- Medicações – orientações específicas:
  - Tomar furosemida pela MANHÃ (evita acordar à noite para urinar)
  - Monitorar diurese (deve urinar mais nas primeiras 6-8h após tomar)
  - Se esquecer uma dose, tomar assim que lembrar (exceto se próximo horário da próxima)
  - Não dobrar dose
  - Anotar medicações suspensas ou alteradas

🔎 CID-10:

I50.1: Insuficiência cardíaca esquerda
I11.0: Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca
J81: Edema pulmonar
I50.9: Insuficiência cardíaca não especificada
I10: Hipertensão essencial (primária)

Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Guia completo para diagnóstico e tratamento do TEP na emergência: estratificação de risco, anticoagulação plena, trombólise, manejo hemodinâmico e alta segura com anticoagulação oral.

Paciente típico: Adulto, 50-70 anos, com dispneia súbita, taquicardia e dor torácica pleurítica. História de imobilização recente, cirurgia ou viagem prolongada. Pode apresentar edema assimétrico de membro inferior.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
Paciente relata dispneia de início súbito há ❓ horas/dias, de intensidade progressiva.
Associada a dor torácica pleurítica (piora com inspiração profunda) em hemitórax ❓.
Taquicardia, sudorese e ansiedade.
Nega febre, tosse produtiva ou hemoptise.
Relata ❓ [cirurgia recente / imobilização prolongada / viagem longa / uso de anticoncepcional / neoplasia ativa].
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, taquipneico, ansioso, sudoreico
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (geralmente > 100) | FR: ❓ irpm (geralmente > 20) | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente
Ausculta pulmonar: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios
Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, taquicárdicas, ❓ [P2 hiperfonética]
Membros inferiores: ❓ [edema assimétrico em MIE/MID com empastamento de panturrilha / sem alterações]
Sinal de Homans: ❓ [positivo / negativo]

# HD
- Tromboembolismo Pulmonar (TEP) - risco ❓ [baixo / intermediário / alto]
- Wells para TEP: ❓ pontos
- PESI simplificado: ❓ pontos

# Conduta
- Monitorização contínua + acesso venoso periférico calibroso
- Oxigenoterapia conforme necessidade (alvo SatO2 > 90%)
- Estratificação de risco (Wells, PESI, troponina, BNP)
- Anticoagulação plena imediata (Enoxaparina SC ou HNF EV)
- ❓ [Trombólise se instabilidade hemodinâmica]
- Solicitar: hemograma, função renal, troponina, BNP, D-dímero, AngioTC tórax
- Analgesia e controle de sintomas
- Alta com anticoagulação oral por no mínimo 3 meses
- Afastamento: ❓ dias

Prescrição para paciente típico

No pronto-socorro:

# ANTICOAGULAÇÃO PLENA (iniciar imediatamente)
01. Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 01 seringa (0,6mL para 60kg), SC, de 12/12h
    (Ajustar dose: 1mg/kg de 12/12h - máximo 100mg/dose)
    (Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h)
    (Se ClCr < 30: 1mg/kg de 24/24h)

# ANALGESIA
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h

# SUPORTE HEMODINÂMICO (se instabilidade)
03. Cristaloide (SF0,9% ou Ringer Lactato) 500mL EV em bolus, avaliar resposta
04. Norepinefrina 4mg/4mL – diluir em 246mL SG5%, iniciar 0,05mcg/kg/min, titular

# SUPORTE RESPIRATÓRIO
05. Oxigênio suplementar S/N (cateter nasal 2-6L/min ou máscara)

# SE INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE (TEP maciço/instável)
06. Alteplase 50mg – diluir 100mg (2 amp) + 100mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2h

Para casa:

01. Rivaroxabana 15mg ––––––––––– 42 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (durante 21 dias)
Após 21 dias: mudar para 20mg, VO, 01x/dia
Continuar por no mínimo 3 meses

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

03. Rivaroxabana 20mg ––––––––––– 90 comprimidos
(Prescrever para uso após completar 21 dias com 15mg)
Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia, durante 90 dias

Para casa (receituário especial):

# ANTICOAGULAÇÃO ORAL - CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO INICIADO NO PS

Observação: A rivaroxabana NÃO requer receituário especial.
Caso opte por varfarina:

01. Varfarina 5mg ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia em jejum
Ajustar dose conforme INR (manter entre 2-3)
Manter por no mínimo 3 meses
Controle de INR semanal até estabilização, depois mensal

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Monitorização contínua: PA, FC, FR, SatO2, ECG contínuo
- Acesso venoso calibroso: preferir 2 acessos periféricos calibrosos
- Avaliação inicial:
  - Identificar sinais de instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg, choque, PCR)
  - Avaliar necessidade de suporte respiratório (SatO2, FR, esforço respiratório)
  - Pesquisar fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, neoplasia, TVP prévia)
- Estratificação de risco:
  - Escore de Wells para TEP: classificar probabilidade (baixa/intermediária/alta)
  - Escore PERC: se baixa probabilidade e PERC negativo, considerar exclusão de TEP
  - Escore PESI simplificado: estratificar risco de morte (0 pontos = 1% mortalidade; ≥1 ponto = 10%)
- Exames complementares:
  - Hemograma, função renal, eletrólitos, troponina, BNP/NT-proBNP
  - D-dímero (se probabilidade baixa/intermediária pelo Wells)
  - Gasometria arterial (pode mostrar hipoxemia e hipocapnia)
  - ECG (taquicardia sinusal, S1Q3T3, sobrecarga de VD)
  - RX tórax (geralmente normal; pode mostrar sinal de Westermark, corcova de Hampton)
  - AngioTC de tórax: exame confirmatório - identifica trombo como falha de enchimento
- Sinais de alarme (TEP maciço):
  - Instabilidade hemodinâmica: PAS < 90mmHg ou queda > 40mmHg por > 15min
  - Choque obstrutivo: hipoperfusão, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, lactato elevado
  - Necessidade de drogas vasoativas
  - Parada cardiorrespiratória
- Iniciar anticoagulação imediatamente se alta probabilidade, mesmo antes da confirmação diagnóstica

ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL PLENA
- Prescrição prática:
  - Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 01 seringa SC de 12/12h
  - Dose: 1mg/kg SC de 12/12h (dose máxima de 100mg por aplicação)
  - Se idade > 75 anos: 0,75mg/kg SC de 12/12h
  - Se ClCr < 30mL/min: 1mg/kg SC de 24/24h
  - Exemplo prático: paciente 70kg = 70mg (0,7mL) SC 12/12h
- Alternativa (Heparina Não Fracionada):
  - Heparina 5.000UI/mL – diluir 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC
  - Concentração final: 100UI/mL
  - Bólus inicial: 80UI/kg EV (máximo 5.000UI)
  - Manutenção: infusão contínua 18UI/kg/h
  - Solicitar PTTa de 6/6h para ajuste (alvo: 1,5-2,5x o controle)
- Indicações:
  - Tratamento imediato do TEP confirmado ou altamente suspeito
  - Ponte para anticoagulação oral (quando não usar rivaroxabana/apixabana em monoterapia)
- Apresentações:
  - Enoxaparina: seringas prontas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
  - Heparina não fracionada: ampolas 5.000UI/mL (5mL)
- Via(s): 💉 SC (Enoxaparina) | 💉 EV (Heparina não fracionada)
- Cuidados:
  - Contraindicações: sangramento ativo grave, plaquetopenia < 50.000/μL, AVCh recente, cirurgia de SNC recente
  - Monitorar plaquetas no D3 e D5 (risco de plaquetopenia induzida por heparina)
  - Enoxaparina preferível à HNF (mais fácil administração, não requer monitorização)
  - HNF preferível se: insuficiência renal grave (ClCr < 15), necessidade de reversão rápida, instabilidade hemodinâmica
  - Ajustar dose em obesos e idosos
  - Não usar HBPM se peso > 120kg ou < 40kg (preferir HNF)

TROMBÓLISE / FIBRINÓLISE (TEP maciço com instabilidade)
- Prescrição prática:
  - Alteplase (rtPA) 50mg – diluir 100mg (2 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2 horas
  - Se em iminência de PCR ou já em PCR: 50mg em bólus + 50mg EV em 2 horas
- Alternativas:
  - Estreptoquinase 1,5 milhão UI – diluir + 150mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2 horas (75mL/h)
  - Tenecteplase – dose única em bólus EV conforme peso:
    - < 60kg: 6mL | 60-69kg: 7mL | 70-79kg: 8mL | 80-89kg: 9mL | ≥90kg: 10mL
- Indicações:
  - TEP com instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg, choque, necessidade de vasopressores)
  - Parada cardiorrespiratória por TEP
  - TEP submaciço com deterioração clínica (disfunção de VD + troponina elevada + sinais de descompensação)
- Apresentações:
  - Alteplase: frasco-ampola 50mg/10mL
  - Estreptoquinase: frasco-ampola 1.500.000 UI
  - Tenecteplase: frasco-ampola 50mg/10mL
- Via(s): 💉 EV
- Cuidados:
  - ⚠️ ANTES de iniciar trombólise: realizar procedimentos invasivos necessários (SVD, PAi, CVC)
  - Contraindicações absolutas:
    - AVCh ou AVC de origem desconhecida (qualquer tempo)
    - AVCi nos últimos 6 meses
    - Neoplasia do SNC
    - Trauma grave, cirurgia ou TCE nas últimas 3 semanas
    - Discrasia sanguínea ou sangramento ativo
    - Hemorragia digestiva alta < 1 mês
  - Contraindicações relativas:
    - AIT nos últimos 6 meses, uso de anticoagulantes, gestação, puerpério (1ª semana)
    - Punção venosa em sítio não compressível, RCP traumática
    - PAS > 180mmHg refratária, insuficiência hepática, endocardite, úlcera péptica
  - Após trombólise, iniciar/manter anticoagulação plena
  - Se contraindicação ou falha: considerar embolectomia mecânica

SUPORTE HEMODINÂMICO
- Prescrição prática:
  - Cristaloide (SF0,9% ou Ringer Lactato) 500mL EV em bolus, reavaliar após infusão
  - Norepinefrina 4mg/4mL – diluir em 246mL SG5% (concentração 16mcg/mL), iniciar 0,05mcg/kg/min, titular
  - Dobutamina 250mg/20mL – diluir em 230mL SG5% (1mg/mL), iniciar 2,5-5mcg/kg/min, titular
- Indicações:
  - Hipotensão (PAS < 90mmHg) ou sinais de hipoperfusão tecidual
  - Choque obstrutivo secundário ao TEP
- Apresentações:
  - Norepinefrina: ampola 4mg/4mL
  - Dobutamina: ampola 250mg/20mL
- Via(s): 💉 EV (infusão contínua em bomba)
- Cuidados:
  - ⚠️ PRINCIPAL CAUSA DE MORTE no TEP: falência de ventrículo direito
  - Restrição hídrica: evitar sobrecarga volêmica (piora estresse de VD e isquemia)
  - Testar cristaloide em bolus cauteloso (máximo 500mL) antes de vasopressores
  - Norepinefrina: primeira escolha para choque com hipotensão
  - Dobutamina: considerar se disfunção de VD sem hipotensão grave (efeito inotrópico)
  - Monitorização rigorosa: PA invasiva, débito urinário, lactato
  - Combinação de norepinefrina + dobutamina pode ser necessária
  - Titular doses conforme resposta hemodinâmica

SUPORTE RESPIRATÓRIO
- Prescrição prática:
  - Oxigênio suplementar via cateter nasal 2-6L/min (ajustar para SatO2 > 90%)
  - Oxigênio via máscara não reinalante 10-15L/min (se hipoxemia grave)
  - Se necessário IOT: preferir drogas que não causem hipotensão (evitar propofol, preferir etomidato/cetamina)
- Indicações:
  - Hipoxemia: SatO2 < 90% em ar ambiente
  - Esforço respiratório importante, taquipneia > 30irpm
  - Rebaixamento do nível de consciência
- Via(s): 💧 Inalatória
- Cuidados:
  - A hipoxemia geralmente é reversível com O2 suplementar simples
  - Se IOT necessária:
    - Evitar drogas sedativas hipotensoras (propofol pode agravar choque)
    - Preferir etomidato ou cetamina na indução
    - VM: manter pressão de platô < 30cmH2O (reduzir pressão intratorácica, melhorar retorno venoso)
    - Volume corrente baixo: 5-6mL/kg peso predito
    - Evitar PEEP excessiva (piora retorno venoso e função de VD)
  - Oximetria contínua

ANALGÉSICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h
  - Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h
- Alternativas:
  - Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 15min, de 6/6h (se dor moderada/intensa)
  - Morfina 10mg/mL – 2 a 5mg (0,2 a 0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h S/N (se dor refratária)
- Indicações:
  - Dor torácica pleurítica
  - Dor em membro inferior (se TVP associada)
  - Analgesia para procedimentos
- Apresentações:
  - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
  - Tramadol: ampola 100mg/2mL
  - Morfina: ampola 10mg/mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Dipirona: risco de hipotensão se infusão EV rápida (infundir lentamente)
  - Tramadol: evitar em epilepsia, risco de náusea (associar antiemético)
  - Morfina: monitorar depressão respiratória, náusea; ter naloxona disponível
  - Dose máxima dipirona: 4g/dia EV/IM, 6g/dia VO
  - Evitar opioides fortes se paciente estável hemodinamicamente

ANTIEMÉTICO
- Prescrição prática:
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h S/N
  - Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h S/N
- Alternativas:
  - Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 6mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h S/N
  - Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h S/N
- Indicações:
  - Náuseas e vômitos associados (ansiedade, dor, uso de opioides)
  - Prevenção de êmese ao usar tramadol ou morfina
- Apresentações:
  - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
  - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Ondansetrona: pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas)
  - Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (evitar em idosos, Parkinson)
  - Bromoprida: menor risco de efeitos extrapiramidais que metoclopramida
  - Dose máxima: ondansetrona 32mg/dia, metoclopramida/bromoprida 30mg/dia

ANSIOLÍTICO (se necessário)
- Prescrição prática:
  - Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento (1mL/min), dose única S/N
  - Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 1mL (5mg) + 9mL SF0,9%, EV lento, dose única S/N
- Indicações:
  - Ansiedade grave
  - Agitação psicomotora
  - Facilitação de procedimentos
- Apresentações:
  - Diazepam: ampola 10mg/2mL
  - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 5mL) ou 15mg/3mL
- Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
- Cuidados:
  - Pode causar depressão respiratória (usar com cautela, ter flumazenil disponível)
  - Evitar em instabilidade hemodinâmica grave
  - Midazolam tem ação mais rápida e curta (preferir para procedimentos)
  - Diazepam tem ação mais prolongada
  - Monitorar SatO2 e nível de consciência

🏠 PARA CASA

ANTICOAGULANTE ORAL (pilar do tratamento)
- Prescrição: Rivaroxabana 15mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, durante 21 dias. Após, mudar para 20mg, VO, 01x/dia, continuar por no mínimo 3 meses (conforme indicação médica)
- Indicações: Tratamento e prevenção de recorrência de TEP
- Apresentações: Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg
- Posologia:
  - Fase inicial (21 dias): 15mg de 12/12h junto com as refeições
  - Fase de manutenção: 20mg 01x/dia junto com a refeição principal
  - Duração mínima: 3 meses
  - Duração em situações especiais:
    - TEP provocado (cirurgia, trauma): 3 meses
    - TEP não provocado (idiopático): considerar > 3 meses ou indefinido
    - Neoplasia ativa: anticoagular indefinidamente enquanto neoplasia ativa
    - TEP recorrente: anticoagulação indefinida
- Cuidados:
  - Critérios para alta com anticoagulação oral direta (sem HBPM):
    - TEP de baixo risco (PESI 0 ou classe I-II, sem disfunção de VD, troponina normal)
    - Hemodinamicamente estável
    - SatO2 adequada em ar ambiente ou com O2 baixo fluxo domiciliar
    - Sem sangramento ativo ou alto risco de sangramento
    - Sem insuficiência renal grave (ClCr > 30mL/min)
    - Capacidade de administrar medicação e retorno para seguimento garantido
  - Ajuste de dose:
    - ClCr 15-50mL/min: considerar 15mg 01x/dia (após fase inicial)
    - ClCr < 15mL/min ou diálise: contraindicado (usar varfarina)
  - Interações medicamentosas importantes: evitar com antifúngicos azólicos potentes, inibidores de protease
  - Monitoramento: não requer controle de coagulograma (diferente da varfarina)
  - Sangramento: risco baixo mas presente; orientar sinais de alarme
  - Tomar sempre junto com alimentação (melhora absorção)
- Alternativa(s):
  - Apixabana 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h durante 7 dias. Após, 5mg de 12/12h, continuar por no mínimo 3 meses
    - Vantagem: pode ser usada em disfunção renal moderada (ClCr 15-30: dose 2,5mg 12/12h)
  - Varfarina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia em jejum. Ajustar dose para INR 2-3. Controle de INR semanal até estabilização, depois mensal. Continuar por no mínimo 3 meses
    - Indicação: custo, insuficiência renal grave, prótese valvar mecânica
    - Importante: Associar HBPM (Enoxaparina) até atingir INR 2-3 por 2 dias consecutivos
  - Dabigatrana 150mg – Iniciar após 5-10 dias de HBPM. Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, continuar por no mínimo 3 meses
    - Se > 80 anos ou alto risco sangramento: 110mg de 12/12h

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
- Indicações: Dor torácica residual, desconforto
- Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
- Posologia: 500mg a 1g de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
- Cuidados:
  - Evitar em alérgicos a pirazolonas
  - Preferir via oral (menor risco de hipotensão que EV)
  - Dose máxima: 4g/dia
  - Sem necessidade de receituário especial
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 3g/dia)

ANTI-INFLAMATÓRIO (se dor pleurítica persistente)
- Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, durante 5 dias, se dor
- Indicações: Dor torácica pleurítica intensa
- Apresentações: Comprimidos 300mg, 600mg
- Posologia: 600mg de 8/8h (máximo 2.400mg/dia)
- Cuidados:
  - ⚠️ Cuidado com anticoagulação: AINEs aumentam risco de sangramento
  - Usar apenas se dor intensa e pelo menor tempo possível
  - Tomar sempre após alimentação
  - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, história de sangramento GI
  - Monitorar função renal
  - Evitar em idosos com múltiplas comorbidades
- Alternativa(s):
  - Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, durante 5 dias

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE ao PS se:
  - Falta de ar súbita ou piora da dispneia
  - Dor torácica intensa
  - Tosse com sangue (hemoptise)
  - Desmaio (síncope) ou tontura intensa
  - Palpitações ou sensação de coração acelerado
  - Sinais de sangramento: sangue nas fezes (melena ou hematoquezia), sangue na urina, sangramento gengival espontâneo, hematomas sem trauma, sangramento nasal persistente, vômito com sangue
  - Dor ou inchaço intenso em membro inferior
  - Confusão mental ou alteração da consciência
- Sobre a anticoagulação:
  - Tomar medicação SEMPRE no mesmo horário todos os dias
  - Rivaroxabana deve ser tomada JUNTO COM A REFEIÇÃO (melhora absorção)
  - Não interromper a medicação sem orientação médica (risco de novo TEP)
  - Duração mínima: 3 meses (pode ser mais prolongada conforme caso)
  - Evitar quedas e traumatismos (risco aumentado de sangramento)
  - Informar todos os profissionais de saúde que está em uso de anticoagulante
  - Evitar procedimentos invasivos sem orientação médica (dentista, cirurgias)
- Atividade física:
  - Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias
  - Retornar gradualmente às atividades após melhora dos sintomas
  - Evitar esforços intensos no primeiro mês
  - Caminhar regularmente (melhora circulação) após fase aguda
  - Evitar viagens longas (> 4h) no primeiro mês
  - Se viagem necessária: caminhar a cada 1-2 horas, hidratar-se, considerar meias elásticas
- Prevenção de recorrência:
  - Manter-se bem hidratado
  - Evitar imobilização prolongada
  - Movimentar pernas durante viagens longas
  - Considerar meias de compressão graduada (se TVP associada)
  - Controlar fatores de risco: obesidade, sedentarismo, tabagismo
  - Se mulher em uso de anticoncepcional hormonal: discutir suspensão com ginecologista
- Alimentação:
  - Se usar rivaroxabana/apixabana: sem restrições alimentares específicas
  - Se usar varfarina: evitar grandes variações na ingestão de alimentos ricos em vitamina K (folhas verdes escuras); não é necessário eliminar, apenas manter quantidade constante
  - Evitar álcool em excesso (interfere na anticoagulação e aumenta risco de sangramento)
- Expectativa de recuperação:
  - Melhora progressiva dos sintomas em 1-2 semanas
  - Recuperação completa pode levar 1-3 meses
  - Fadiga e cansaço podem persistir por algumas semanas
  - Dor pleurítica pode durar alguns dias
- Afastamento:
  - Repouso domiciliar: 5-7 dias (casos leves)
  - Afastamento de atividades: 15-30 dias conforme gravidade e tipo de trabalho
  - Trabalhos que exigem esforço físico: afastamento mais prolongado
- Seguimento ambulatorial:
  - Retorno em 7 dias para reavaliação clínica
  - Consulta com cardiologista ou pneumologista em 30 dias
  - Se varfarina: controle de INR semanal até estabilização, depois mensal
  - Acompanhamento prolongado para definir duração da anticoagulação
  - Investigar causa do TEP (trombofilias, neoplasias ocultas) conforme indicação
- Meias de compressão (se TVP associada):
  - Usar meias elásticas de compressão graduada (30-40mmHg)
  - Iniciar após fase aguda
  - Previne síndrome pós-trombótica
  - Usar durante o dia, remover à noite

🔎 CID-10:

I26.0: Embolia pulmonar com menção de cor pulmonale agudo
I26.9: Embolia pulmonar sem menção de cor pulmonale agudo
I82.9: Embolia e trombose venosa não especificada
I80.2: Flebite e tromboflebite de outros vasos profundos dos membros inferiores (TVP associada)
I80.3: Flebite e tromboflebite dos membros inferiores, não especificada

Crupe (Laringotraqueíte viral aguda)

Guia prático para manejo do crupe no pronto-socorro pediátrico: classificação de gravidade, nebulização com adrenalina, dexametasona e critérios de alta. Atualizado 2025.

Paciente típico: Criança de 6 meses a 3 anos com pródromos catarrais há 1-2 dias, evoluindo com tosse ladrante (metálica), rouquidão e estridor inspiratório, geralmente piorando à noite. Febre baixa e sem sinais de toxemia.

🩺 Guia rápido

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História clínica típica

# História Clínica
QP: "Tosse de cachorro" há ❓ dias

HDA: Mãe refere que a criança iniciou há ❓ dias com coriza hialina e 
obstrução nasal leve. Evoluiu com tosse seca característica ("latido de 
cachorro"), rouquidão e "chiado" ao respirar, mais intenso à noite.
Febre baixa (até 38,5°C). Nega dificuldade para engolir.
Nega sialorreia. Nega posição antálgica preferencial.
Melhora parcial com ar frio/úmido.

ISDA: Nega diarreia, vômitos, exantema. Aceita líquidos.

AP: Hígida, vacinação em dia.
Nega internações prévias. Nega atopias conhecidas.

Alergias: NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS

# Exame físico
REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica
FR: ❓ irpm | FC: ❓ bpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA
Peso: ❓ kg

Orofaringe: hiperemia leve, sem exsudato, SEM sinais de epiglotite
Ausência de sialorreia ou disfagia
Pescoço: ausência de linfadenomegalias volumosas

AR: Estridor inspiratório [leve/moderado/grave]
[Com/Sem] tiragem intercostal
[Com/Sem] batimento de asa nasal
MV presente bilateralmente, sem RA

ACV: BRNF 2T, sem sopros

Abd: Flácido, indolor, RHA+

Neuro: Ativa, interagindo com o ambiente

# HD
- Laringotraqueíte viral aguda (Crupe) [leve/moderado/grave]

# Conduta
- Classificar gravidade (presença de estridor em repouso)
- Dexametasona VO ou IM (todos os casos)
- Nebulização com adrenalina (se moderado/grave)
- Observação 3-4h após adrenalina
- Alta se ausência de estridor em repouso
- Orientações de sinais de alarme

Classificação de Gravidade do Crupe

GRAVIDADE	ESTRIDOR	TIRAGEM	ENTRADA DE AR	CONSCIÊNCIA	CONDUTA
LEVE	Ausente em repouso, presente ao choro	Ausente ou leve	Normal	Normal	Dexametasona VO
MODERADO	Presente em repouso	Moderada	Levemente diminuída	Normal	Dexametasona + Adrenalina NBZ
GRAVE	Acentuado em repouso	Grave + BAN	Muito diminuída	Agitado ou letárgico	Dexametasona + Adrenalina NBZ + Observação rigorosa
IMINÊNCIA DE IRpA	Pode estar ausente (exaustão)	Paradoxal	Mínima	Obnubilado	IOT de EMERGÊNCIA

Prescrição para paciente típico

Crupe LEVE (sem estridor em repouso):

01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL, VO, dose única AGORA
    (Dose: 0,15-0,3 mg/kg – máx. 10 mg)

02. Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, se febre (T ≥ 37,8°C) ou dor
    (máx.: 40 gotas/dose)

# Observação por 1-2 horas
# Alta com orientações se estável

Crupe MODERADO/GRAVE (com estridor em repouso):

01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL (0,6 mg/kg), IM ou EV, dose única AGORA
    (máx.: 16 mg)

02. Nebulização com Adrenalina 1mg/mL (pura) – ❓ mL + SF 0,9% qsp 5 mL
    (Dose: 0,5 mL/kg – máx. 5 mL)
    Pode repetir após 30 minutos se necessário

03. O2 suplementar úmido se SatO2 < 92% - cateter nasal 1-2 L/min

04. Dipirona 500mg/mL (15mg/kg) – Fazer ❓ mL + AD qsp 20 mL, EV lento, 
    se febre ou dor

# Observação por 3-4 horas após nebulização com adrenalina
# Alta se ausência de estridor em repouso após período de observação

Para casa (após alta do PS):

01. Dexametasona 0,1mg/mL elixir ––––––––––– 01 frasco
    Tomar ❓ mL (0,15 mg/kg), VO, 1x ao dia, por mais 1-2 dias
    (somente se não recebeu dexametasona injetável no PS)

02. Dipirona 500mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco
    Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor
    (máx.: 40 gotas/dose)

03. Paracetamol 200mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco
    ALTERNATIVA: Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h ou 6/6h, se febre ou dor
    (máx.: 50 gotas/dose)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
- Manter a criança calma – o choro e a agitação pioram o estridor
- Deixar no colo dos pais sempre que possível
- Evitar manipulação excessiva e procedimentos desnecessários inicialmente
- Avaliar rapidamente gravidade pela presença de estridor em repouso
- NÃO visualizar orofaringe com abaixador de língua se suspeita de epiglotite
- Oximetria de pulso – manter SatO2 ≥ 92%
- Radiografia cervical lateral – apenas se dúvida diagnóstica (sinal da torre/ponta de lápis)
- 🚨 RED FLAGS para diagnóstico diferencial:
  - Febre alta + toxemia + sialorreia → EPIGLOTITE (garantir via aérea!)
  - Febre alta + piora progressiva + não responde à adrenalina → TRAQUEÍTE BACTERIANA
  - Início súbito sem pródromos → ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO

CORTICOSTEROIDE – BASE DO TRATAMENTO (todos os casos)
- Prescrição prática:
  - Dexametasona 4mg/mL – Fazer 0,15 mL/kg (0,6 mg/kg), VO ou IM, dose única
  - Crupe leve: 0,15-0,3 mg/kg | Crupe moderado/grave: 0,6 mg/kg
  - Dose máxima: 16 mg (4 mL da apresentação 4mg/mL)
- Alternativas:
  - Budesonida 0,25-0,5mg/mL – 2 mg NBZ (diluir 4 mL em igual volume de SF 0,9%), dose única
  - Prednisolona 3mg/mL – 1-2 mg/kg, VO, 1x/dia por 3-5 dias
- Indicações:
  - TODOS os casos de crupe (leve, moderado ou grave)
  - Reduz edema laríngeo, diminui necessidade de adrenalina e internação
- Apresentações:
  - Dexametasona injetável: 4mg/mL (ampola 2,5 mL) ou 8mg/mL
  - Dexametasona elixir: 0,1mg/mL (para uso oral/domiciliar)
  - Budesonida suspensão: 0,25mg/mL e 0,5mg/mL
  - Prednisolona solução: 3mg/mL
- Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV | 💧 Inalatória
- Cuidados:
  - Dexametasona é a droga de escolha – ação rápida (2-3h) e duradoura
  - A via IM deve ser usada se criança vomitar ou não tolerar VO
  - Dose única é geralmente suficiente (meia-vida longa: 36-54h)
  - Regra prática dose IM/EV: Peso ÷ 6 = mL de Dexametasona 4mg/mL

NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA – CASOS MODERADOS/GRAVES
- Prescrição prática:
  - Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – Fazer 0,5 mL/kg (máx. 5 mL), pura ou diluída em SF 0,9%
  - Nebulizar com O2 6-8 L/min por 10-15 minutos
  - Pode repetir a cada 20-30 minutos se necessário (até 3x)
- Alternativas:
  - Adrenalina racêmica 2,25% – 0,05 mL/kg (máx. 0,5 mL) diluída em 3 mL SF 0,9%
- Indicações:
  - Crupe moderado a grave (estridor em repouso)
  - Efeito TEMPORÁRIO (duração 1-2 horas) – não altera curso da doença
- Apresentações:
  - Adrenalina (Epinefrina) 1mg/mL (1:1000) – ampola 1 mL
- Via(s): 💧 Inalatória (nebulização)
- Cuidados:
  - Regra prática: Peso ÷ 2 = dose em mL (máximo 5 mL)
  - Efeito inicia em 10-30 minutos e dura 1-2 horas
  - ⚠️ OBRIGATÓRIO observação de 3-4 horas após a nebulização
  - Alta somente se ausência de estridor em repouso após período de observação
  - Pode ocorrer efeito rebote – monitorar FC e estado clínico
  - Se necessitar >3 nebulizações → considerar internação
  - Não resposta à adrenalina → pensar em traqueíte bacteriana

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição prática:
  - Dipirona 500mg/mL (15-25 mg/kg) – Fazer Peso x 0,03 mL + AD qsp 20 mL, EV lento, se febre/dor
  - Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor (máx. 40 gts)
- Alternativas:
  - Paracetamol 200mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor
  - Ibuprofeno 50mg/mL gotas – 2 gotas/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor
- Indicações:
  - Febre (Tax ≥ 37,8°C)
  - Dor ou irritabilidade associada
- Apresentações:
  - Dipirona gotas: 500mg/mL (1 gota = 25 mg)
  - Dipirona injetável: 500mg/mL (ampola 2 mL = 1g)
  - Paracetamol gotas: 200mg/mL (1 gota = 10 mg)
  - Ibuprofeno gotas: 50mg/mL ou 100mg/mL
- Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
- Cuidados:
  - Dipirona EV: diluir e fazer lentamente
  - Dose máxima dipirona: 40 gotas/dose ou 2 mL injetável/dose
  - Paracetamol: máx. 75 mg/kg/dia
  - Evitar AINEs em lactentes < 6 meses

OXIGENOTERAPIA – SE HIPOXEMIA
- Prescrição prática:
  - O2 úmido por cateter nasal 1-2 L/min para manter SatO2 ≥ 92%
  - Máscara de Venturi se necessário maior FiO2
- Indicações:
  - SatO2 < 92% em ar ambiente
  - Sinais de desconforto respiratório grave
- Cuidados:
  - Preferir O2 umidificado para não ressecar mucosas
  - Evitar máscaras que causem agitação na criança

HIDRATAÇÃO
- Prescrição prática:
  - SF 0,9% – 20 mL/kg EV em 30-60 min (se desidratação ou acesso venoso necessário)
  - Preferir hidratação VO se criança estável e aceitando líquidos
- Indicações:
  - Desidratação
  - Febre alta
  - Recusa alimentar prolongada
- Cuidados:
  - Manter aporte hídrico adequado – risco de SIADH em casos graves
  - Evitar sobrecarga hídrica

🏠 PARA CASA

CORTICOSTEROIDE ORAL (se não recebeu forma de depósito no PS)
- Prescrição: Dexametasona 0,1mg/mL elixir – Tomar Peso x 1,5 mL (0,15 mg/kg), VO, 1x/dia, por 1-2 dias
- Indicações: Manutenção do efeito anti-inflamatório para casos com risco de recorrência
- Apresentações: Dexametasona elixir 0,1mg/mL (Decadron®)
- Posologia: 0,15-0,3 mg/kg/dia, 1x ao dia pela manhã
- Cuidados:
  - Geralmente não necessário se recebeu Dexametasona IM ou EV no PS (meia-vida longa)
  - Tempo máximo: 3-5 dias
  - Regra prática: Peso ÷ 4 = mL/dose (para concentração 0,1mg/mL)
- Alternativa(s):
  - Prednisolona 3mg/mL – Tomar Peso ÷ 3 mL, VO, 1x/dia por 3-5 dias

ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
- Prescrição: Dipirona 500mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor
- Indicações: Febre, dor, irritabilidade
- Apresentações: Dipirona gotas 500mg/mL | Paracetamol gotas 200mg/mL
- Posologia: A cada 6/6h conforme necessidade
- Cuidados:
  - Dose máxima: 40 gotas por dose
  - Intercalar com paracetamol se febre persistente
- Alternativa(s):
  - Paracetamol 200mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor

IBUPROFENO (alternativa anti-inflamatória)
- Prescrição: Ibuprofeno 50mg/mL gotas – Tomar 2 gotas/kg, VO, de 6/6h a 8/8h, se febre ou dor
- Indicações: Alternativa analgésica/antitérmica (> 6 meses)
- Apresentações: Ibuprofeno gotas 50mg/mL (Alivium®) ou 100mg/mL
- Posologia: 5-10 mg/kg/dose, máximo 40 mg/kg/dia
- Cuidados:
  - Contraindicado em < 6 meses
  - Evitar uso prolongado
  - Administrar após alimentação
- Alternativa(s):
  - Ibuprofeno 100mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h a 8/8h

👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
- ✅ Ambiente: Manter ar úmido e fresco (umidificador ou banho morno com vapor)
- ✅ Conforto: Deixar a criança em posição confortável, elevar cabeceira
- ✅ Hidratação: Oferecer líquidos frequentemente (água, leite, sucos)
- ✅ Repouso: Evitar choro excessivo e agitação (pioram o estridor)
- ✅ Ar frio: Exposição ao ar frio noturno pode aliviar sintomas
- ✅ Evolução esperada: Melhora em 2-3 dias, resolução completa em 5-7 dias
- ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE SE:
  - Piora do estridor ou dificuldade para respirar
  - Tiragem intercostal ou uso de musculatura acessória
  - Cianose (coloração azulada dos lábios)
  - Babar ou dificuldade para engolir
  - Febre alta (> 39°C) persistente
  - Recusa alimentar ou sinais de desidratação
  - Sonolência excessiva ou irritabilidade intensa
  - Não melhora após 7 dias

📋 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

CRITÉRIO	CONDUTA
Estridor em repouso persistente após 3-4h de observação	Internação para monitorização
Necessidade de >3 nebulizações com adrenalina	Internação
SatO2 < 92% persistente em ar ambiente	Internação + O2
Sinais de exaustão respiratória	UTI Pediátrica
Suspeita de epiglotite ou traqueíte bacteriana	Internação + ATB parenteral
Comorbidades (cardiopatia, pneumopatia, imunodeficiência)	Baixo limiar para internação
Condição socioeconômica desfavorável/dificuldade de retorno	Considerar observação prolongada

⚠️ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

CONDIÇÃO	CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS
Epiglotite aguda	Quadro agudo e fulminante, febre ALTA, toxemia, sialorreia, disfagia, posição em tripé, SEM tosse e SEM rouquidão, epiglote vermelho-cereja. EMERGÊNCIA - garantir via aérea!
Traqueíte bacteriana	Geralmente pós-crupe viral, febre ALTA, piora progressiva, NÃO responde à adrenalina, secreção purulenta. ATB parenteral (Oxacilina/Vancomicina) + considerar IOT
Laringite estridulosa	Início SÚBITO sem pródromos, despertar noturno com estridor, afebril, melhora espontânea rápida. Tratamento igual ao crupe
Aspiração de corpo estranho	Início súbito durante alimentação ou brincadeira, história de engasgo, sibilos localizados. RX tórax + broncoscopia
Abscesso retrofaríngeo	Febre, disfagia, rigidez de nuca, massa palpável, torcicolo. TC cervical + drenagem cirúrgica
Angioedema/Anafilaxia	História de exposição a alérgeno, urticária, edema facial, hipotensão. Adrenalina IM + corticoide
Laringomalácia	Estridor CRÔNICO desde primeiras semanas de vida, piora com choro/alimentação, melhora em prono. Nasofibrolaringoscopia

🔬 QUANDO SOLICITAR EXAMES

Radiografia cervical lateral:
- Dúvida diagnóstica com epiglotite
- Suspeita de corpo estranho
- Achado: Sinal da torre ou ponta de lápis (estreitamento subglótico)
Radiografia de tórax:
- Suspeita de pneumonia associada
- Desconforto respiratório desproporcional
Hemograma / PCR:
- Suspeita de infecção bacteriana secundária
- Febre alta persistente
Gasometria:
- Crupe grave com sinais de IRpA

⚠️ ATENÇÃO: Na suspeita de epiglotite, NÃO manipular orofaringe e NÃO solicitar exames até garantir via aérea!

🔎 CID-10:

J05.0: Laringite obstrutiva aguda (Crupe)
J04.0: Laringite aguda
J04.1: Traqueíte aguda
J04.2: Laringotraqueíte aguda
J05.1: Epiglotite aguda