# Oftalmologia e Otorrino

# Tontura e Vertigem

Guia completo para manejo de tontura e vertigem na emergência, incluindo diferenciação entre causas periféricas e centrais, aplicação do HINTS, prescrições para VPPB, neurite vestibular e Doença de Ménière.

**Paciente típico:** Adulto de meia-idade com início súbito de sensação rotatória, náuseas, vômitos e desequilíbrio, com duração variável conforme etiologia (segundos na VPPB, dias na neurite vestibular), sem sintomas neurológicos focais.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere tontura rotatória há ❓ dias/horas, com sensação de que o ambiente está girando. Episódios com duração de ❓ segundos/minutos/horas/dias. Desencadeado por mudanças de posição da cabeça (? sim/não). Associado a náuseas, vômitos (❓ episódios nas últimas 24h), desequilíbrio com tendência à queda.

Sintomas auditivos: perda auditiva (? sim/não), zumbido (? sim/não), plenitude auricular (? sim/não).

Sintomas neurológicos: cefaleia (? sim/não), diplopia (? sim/não), disartria (? sim/não), disfagia (? sim/não), parestesias (? sim/não), fraqueza em membros (? sim/não).

Nega: trauma craniano recente, uso de medicações ototóxicas, febre.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido e orientado, normocorado, hidratado, acianótico.
Oroscopia: sem alterações.
Otoscopia: membrana timpânica íntegra bilateralmente.
Cardiovascular: BRNF 2T, sem sopros.
Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA.
Neurológico: Glasgow 15. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pares cranianos sem alterações. Força muscular preservada. Sensibilidade preservada. Reflexos normais e simétricos.

Nistagmo: (? presente/ausente) – (? unidirecional horizontal/vertical/multidirecional)
Teste de impulso cefálico (HIT): (? sacadas corretivas presentes/ausentes)
Test of Skew: (? desalinhamento vertical ausente/presente)

Marcha: (? instável/atáxica/normal), com tendência à queda para (? direita/esquerda).

# HD
- Síndrome Vertiginosa Periférica (? VPPB / Neurite Vestibular / Doença de Ménière)
OU
- Tontura Não Vertiginosa (? Hipotensão Postural / Desidratação / Anemia / Causa Medicamentosa)
OU
- Suspeita de Síndrome Vertiginosa Central (? AVC de fossa posterior) - Se HINTS positivo

# Conduta
- Avaliação inicial: diferenciar vertigem de tontura não vertiginosa
- Aplicar HINTS se tontura contínua + nistagmo presente
- Afastar causas centrais (sinais neurológicos focais, HINTS positivo)
- Exames complementares conforme indicação clínica
- Hidratação venosa se vômitos intensos e desidratação
- Medicação sintomática: antivertiginoso + antiemético + analgésico se cefaleia
- Alta com orientações de repouso, evitar movimentos bruscos
- Retorno em ❓ dias para reavaliação
- Afastamento: ❓ dias (se indicado)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Se náuseas
01. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV.

# Se tontura
02. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5min, dose única

# Se dor
03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min

# Se hidratação necessária (vômitos intensos):
04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h

# Se sintomas refratários:
05. Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido sublingual, dose única
```

##### Para casa:

```
01. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, em caso de tontura, náuseas ou vômitos, por no máximo 03 dias

02. Meclizina 50mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, em caso de vertigem intensa ou tontura, por no máximo 03 dias

03. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, em caso de náuseas ou vômitos

04. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# Se Neurite Vestibular confirmada:

01. Prednisona 20mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00)

# Se Doença de Ménière:

01. Betaistina 16mg ––––––––––– 01 caixa (30 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo

02. Flunarizina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário, por 10 dias
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Primeira prioridade: diferenciar vertigem verdadeira de tontura não vertiginosa**
    - Vertigem: sensação rotatória, ilusão de movimento do paciente ou ambiente
    - Tontura não vertiginosa: desequilíbrio, pré-síncope, tontura inespecífica
  - **Avaliar instabilidade hemodinâmica:** PA, FC, perfusão periférica
  - **Pesquisar sinais de alerta (RED FLAGS):**
    - Início súbito de cefaleia intensa (tipo thunderclap)
    - Déficits neurológicos focais (disartria, diplopia, disfagia, ataxia apendicular, fraqueza/parestesias)
    - Alteração do nível de consciência
    - Sinais de hipertensão intracraniana
    - Rigidez de nuca
    - Idade > 50 anos com primeiro episódio de vertigem
    - Fatores de risco cardiovascular (diabetes, HAS, dislipidemia, tabagismo, FA)
  - **Aplicar HINTS apenas em pacientes com tontura contínua + nistagmo presente:**
    - HI (Head Impulse Test): teste do impulso cefálico - avaliar reflexo vestíbulo-ocular
    - N (Nystagmus): avaliar direção do nistagmo
    - TS (Test of Skew): pesquisar desalinhamento vertical
    - HINTS positivo (suspeita central): solicitar neuroimagem urgente e avaliação neurológica
  - **Exames complementares:**
    - Hemograma, glicemia se suspeita de causas sistêmicas
    - ECG se > 50 anos ou sintomas cardiovasculares
    - TC crânio/RNM encéfalo: apenas se HINTS positivo ou sinais neurológicos focais
    - **TC/RNM tem papel limitado na vertigem periférica e pode dar falsa sensação de segurança**
  - **Hidratação venosa se vômitos intensos ou sinais de desidratação**
  - **Manobras terapêuticas:**
    - VPPB confirmada (Dix-Hallpike positivo): realizar Manobra de Epley ou Semont
    - Neurite vestibular: sintomáticos por 3 dias + considerar corticoide
  - **Observação por 2-6h para resposta ao tratamento sintomático**

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM, dose única`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento em 5min`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, EV lento, dose única (diluir em 50-100mL SF0,9% se preferir)`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem
    - Prevenção de desidratação por vômitos intensos
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado de metoclopramida e bromoprida (> 5 dias) pelo risco de efeitos extrapiramidais
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT - cautela em cardiopatas
    - Bromoprida é primeira escolha por menor risco de efeitos extrapiramidais
    - Metoclopramida: evitar em < 18 anos, pode causar distonia aguda
    - Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    - Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
    - Dose máxima metoclopramida: 30mg/dia

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- **ANTIVERTIGINOSO (SUPRESSOR VESTIBULAR)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg (30mg+50mg/10mL) – 03 ampolas (total 30mL) + 70mL AD, EV lento, correr em 1h`
    - `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5-10min`
  - **Alternativas:**
    - `Meclizina 50mg – 01 comprimido, VO, dose única (se paciente consegue via oral)`
    - `Cinarizina 25mg – 01 comprimido, VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Alívio sintomático da vertigem na fase aguda
    - Redução de náuseas e oscilopsia
    - **Usar apenas nos primeiros 3 dias** - uso prolongado retarda compensação vestibular
  - **Apresentações:**
    - Dimenidrinato + Piridoxina: ampola 50mg + 10mg/1mL, comprimido 50mg + 10mg
    - Meclizina: comprimido 25mg, 50mg
    - Cinarizina: comprimido 25mg, 75mg
    - Flunarizina: comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO: Uso prolongado (> 3 dias) retarda mecanismos compensatórios naturais**
    - Não usar como profilático de vertigem recorrente
    - Dimenidrinato: sonolência, boca seca, confusão mental (principalmente idosos)
    - Flunarizina/Cinarizina: ganho de peso, sonolência, sintomas extrapiramidais raros
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática
    - Não associar com álcool (potencializa sedação)
    - Pode afetar capacidade de dirigir veículos

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- **ANALGÉSICO (se cefaleia associada)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15min`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola, diluir em 08mL AD, EV lento (se dor moderada/intensa)`
  - **Indicações:**
    - Cefaleia associada (comum em neurite vestibular e migrânea vestibular)
    - Desconforto cervical por tensão muscular
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL, 2g/5mL
    - Paracetamol: frasco 1g/10mL (Paracetamol EV)
    - Tramadol: ampola 50mg/1mL, 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco raro de agranulocitose, reações anafiláticas
    - Paracetamol EV: velocidade máxima 100mg/min, dose máxima 4g/dia
    - Tramadol: náuseas, vômitos, tontura (pode piorar sintomas!), usar com cautela
    - Evitar tramadol se vertigem muito intensa
    - Intervalo mínimo entre doses de dipirona: 6h

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 07mL AD, IM profundo, dose única`
    - `Tenoxicam 40mg – diluir em 02mL AD, IM ou EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa ou inflamação cervical associada
    - Cefaleia refratária a analgésicos simples
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: ampola 40mg
    - Cetoprofeno: ampola 100mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com úlcera péptica, insuficiência renal
    - Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente idosos)
    - Diclofenaco IM: aplicar em glúteo, músculo vasto lateral da coxa
    - Não usar > 5 dias consecutivos sem reavaliação médica
    - Contraindicado em gestantes (3º trimestre)
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia

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- **CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 10mg/2,5mL (4mg/mL) – 01 ampola, IM ou EV, dose única`
    - `Dexametasona 4mg/1mL – 02 ampolas, IM ou EV, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
    - `Metilprednisolona 125mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Neurite vestibular aguda (após exclusão de AVC de fossa posterior)
    - **Evidência limitada, mas pode acelerar recuperação**
    - Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h do início dos sintomas
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampola 4mg/1mL, 10mg/2,5mL
    - Hidrocortisona: frasco 100mg, 500mg
    - Metilprednisolona: frasco 40mg, 125mg, 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em infecções não controladas
    - Hiperglicemia (monitorar em diabéticos)
    - Irritação gástrica (associar protetor gástrico se uso prolongado)
    - Pode mascarar sinais de infecção
    - Dose única no PS, manter com prednisona VO na alta se indicado

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- **BENZODIAZEPÍNICO (sintomas refratários)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido, sublingual, dose única`
    - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (2mg/min), dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 1/2 ampola (1,5mL), IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Ansiedade intensa associada à vertigem aguda
    - Sintomas vertiginosos refratários aos supressores vestibulares
    - Uso MUITO criterioso e por curto período
  - **Apresentações:**
    - Clonazepam: comprimido 0,5mg, 2mg
    - Diazepam: ampola 10mg/2mL
    - Midazolam: ampola 5mg/1mL, 15mg/3mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral (sublingual)
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO: Retarda compensação vestibular - usar apenas se realmente necessário**
    - Sedação, sonolência, confusão mental (principalmente idosos)
    - Risco de depressão respiratória se associado a outros sedativos
    - Potencial de dependência e abuso
    - Diazepam EV: risco de flebite - infundir lentamente em veia calibrosa
    - Evitar em idosos (risco aumentado de quedas)
    - Não prescrever para uso domiciliar prolongado

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- **HIDRATAÇÃO (se vômitos intensos)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h`
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1000mL, EV, correr em 6-8h (se desidratação moderada)`
  - **Indicações:**
    - Vômitos intensos e recorrentes
    - Sinais de desidratação (mucosas secas, turgor diminuído)
    - Incapacidade de ingestão oral
  - **Cuidados:**
    - Avaliar função cardíaca e renal antes de grandes volumes
    - Monitorar diurese
    - Atenção em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica)

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIVERTIGINOSO**
  - **Prescrição:** `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se vertigem, náuseas ou vômitos, por no máximo 3 dias`
  - **Indicações:** Alívio sintomático de vertigem, náuseas e desequilíbrio na fase aguda
  - **Apresentações:** Comprimido 50mg + 10mg (Dramin B6®)
  - **Posologia:** 1 comprimido de 6/6h, uso máximo 3 dias
  - **Cuidados:**
    - **Não usar por mais de 3 dias** - retarda compensação vestibular natural
    - Sonolência - evitar dirigir ou operar máquinas
    - Boca seca, retenção urinária (principalmente idosos)
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado
    - Pode aumentar efeito de álcool e outros depressores do SNC
  - **Alternativa(s):**
    - `Meclizina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se vertigem ou tontura, por no máximo 3 dias`
    - `Cinarizina 75mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se crise vertiginosa intensa`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem
  - **Apresentações:** Comprimido 4mg, 8mg | Comprimido orodispersível 4mg, 8mg
  - **Posologia:** 4-8mg de 8/8h conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação intestinal
    - Cefaleia ocasional
    - Prolongamento de intervalo QT em doses altas
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias)`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias)`

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- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Cefaleia associada, dor cervical, febre
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg, 1g | Solução oral 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg a 1g de 6/6h, dose máxima 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Risco raro de agranulocitose
    - Reações alérgicas ocasionais
    - Evitar em broncoespasmo induzido por AINEs
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima 4g/dia)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa, por até 5 dias`
  - **Indicações:** Dor intensa, inflamação cervical associada
  - **Apresentações:** Comprimido 600mg, 300mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h após alimentação
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica)
    - Evitar em história de úlcera péptica, gastrite
    - Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente > 60 anos)
    - Pode elevar pressão arterial
    - Não usar concomitante com AAS em cardiopatas (diminui efeito cardioprotetor)
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias`

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- **BETAISTINA (Doença de Ménière)**
  - **Prescrição:** `Betaistina 16mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo`
  - **Indicações:** 
    - Doença de Ménière (vertigem recorrente + zumbido + perda auditiva flutuante + plenitude auricular)
    - Profilaxia de crises vertiginosas recorrentes
  - **Apresentações:** Comprimido 16mg, 24mg
  - **Posologia:** 16-24mg de 8/8h, uso prolongado (meses)
  - **Cuidados:**
    - Não é para fase aguda - uso profilático/manutenção
    - Efeito pode demorar semanas para aparecer
    - Cefaleia, dispepsia ocasionais
    - Evitar em úlcera péptica ativa, feocromocitoma, asma grave
    - Gestação: categoria C (evitar se possível)
  - **Alternativa(s):**
    - `Betaistina 24mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

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- **FLUNARIZINA (Neurite Vestibular / Profilaxia)**
  - **Prescrição:** `Flunarizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário (preferencialmente à noite), por 7 a 10 dias`
  - **Indicações:** 
    - Neurite vestibular (após fase aguda)
    - Migrânea vestibular (profilaxia)
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg
  - **Posologia:** 10mg/dia à noite por 7-30 dias
  - **Cuidados:**
    - Sonolência, fadiga - tomar à noite
    - Ganho de peso (comum)
    - Sintomas extrapiramidais raros (parkinsonismo, discinesia)
    - Depressão (evitar em pacientes com depressão não controlada)
    - Evitar em Parkinson
    - Não associar com álcool

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- **CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular)**
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00h)`
  - **Indicações:** 
    - Neurite vestibular confirmada (após exclusão de AVC)
    - Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h
  - **Apresentações:** Comprimido 5mg, 20mg
  - **Posologia:** 20mg de 12/12h por 5 dias (dose total 40mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã e fim da tarde (evitar insônia)
    - Tomar com alimento (proteção gástrica)
    - Hiperglicemia (monitorar glicemia em diabéticos)
    - Retenção hídrica, aumento de apetite
    - Pode causar irritabilidade, insônia
    - Evitar suspensão abrupta se uso > 7 dias
    - Considerar protetor gástrico se história de gastrite/úlcera
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (mesma posologia)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se apresentar:**
    - Piora progressiva da tontura ou vertigem
    - Cefaleia intensa e súbita (tipo "pior dor da vida")
    - Fraqueza, dormência ou formigamento em qualquer parte do corpo
    - Dificuldade para falar, engolir ou visão dupla
    - Dificuldade para caminhar ou coordenar movimentos
    - Alteração do nível de consciência, confusão mental
    - Vômitos incoercíveis, impossibilidade de hidratação oral
    - Febre alta (> 38,5°C)
    - Queda com trauma ou lesões
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - VPPB: melhora imediata após manobras (70-90% de sucesso)
    - Neurite vestibular: melhora gradual em 3-7 dias, recuperação completa em semanas
    - Doença de Ménière: crises duram minutos a horas, melhora entre crises
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 24-48h
    - Evitar dirigir veículos enquanto tiver sintomas
    - Evitar operar máquinas ou trabalho em altura
    - Retomar atividades gradualmente conforme melhora
    - Evitar movimentos bruscos da cabeça nos primeiros dias
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Manter-se hidratado: ingerir pelo menos 2 litros de água/dia
    - Evitar jejum prolongado
    - Alimentação leve, fracionada (6 refeições pequenas/dia)
    - Evitar cafeína, álcool, tabaco
    - Dormir com cabeceira elevada (30-45°)
    - Movimentar-se com cuidado, evitar mudanças bruscas de posição
    - Manter ambiente bem iluminado (reduz desequilíbrio)
    - Fixar olhar em pontos fixos durante crise vertiginosa
  - **Modificações de estilo de vida (Doença de Ménière):**
    - Reduzir sal na dieta (< 2g sódio/dia)
    - Evitar alimentos ricos em sódio (embutidos, enlatados, temperos prontos)
    - Controlar estresse (técnicas de relaxamento)
    - Sono regular e adequado (7-8h/noite)
  - **Reabilitação vestibular:**
    - VPPB recorrente: pode necessitar manobras de Epley repetidas
    - Neurite vestibular: pode beneficiar de reabilitação vestibular com fonoaudiólogo
    - Encaminhar para fonoaudiologia se sintomas persistentes após 2-3 semanas
  - **Seguimento:**
    - Reavaliar em 7 dias ou antes se piora
    - Neurite vestibular: seguimento com otorrinolaringologista em 2-4 semanas
    - Doença de Ménière: acompanhamento regular com otorrinolaringologista
    - VPPB: orientar que pode recorrer, ensinar manobras domiciliares se recorrente
  - **Afastamento:**
    - VPPB: geralmente não necessário (melhora imediata)
    - Neurite vestibular: 3-7 dias conforme sintomas
    - Doença de Ménière (crise aguda): 1-3 dias
    - Avaliar atividade laboral (motoristas, trabalho em altura necessitam afastamento mais prolongado)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H81.0**: Doença de Ménière
- **H81.1**: Vertigem paroxística benigna (VPPB)
- **H81.2**: Neuronite vestibular
- **H81.3**: Outras vertigens periféricas
- **H81.9**: Transtorno não especificado da função vestibular (tontura/vertigem inespecífica)
- **R42**: Tontura e instabilidade

# Conjuntivites

Guia completo para manejo das conjuntivites viral, bacteriana e alérgica no pronto-socorro. Inclui prescrições padrão, medicações IM/EV para emergência e orientações domiciliares com anti-histamínicos e colírios.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, apresentando hiperemia conjuntival unilateral ou bilateral, com ou sem secreção, prurido variável conforme etiologia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere dor em olho [direito❓esquerdo] iniciada há ❓❓ dias, [com❓sem] secreção purulenta, [com❓sem] prurido associado. Nega fator desencadeante.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado.
Conjuntiva de olho [direito❓esquerdo] hiperemiada, [com❓sem] secreção purulenta.

# HD
- Conjuntivite aguda

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Atestado médico de ❓❓ dias.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL — 01 ampola, IM, se dor ou febre.
```

##### Para casa:

```
USO OFTALMOLÓGICO
01. Carmelose sódica colírio 0,5% ———————————— 01 frasco
Instilar 01 gota no olho afetado, 4x/dia.

02. Soro Fisiológico 0,9% ———————————— 01 frasco
Realizar lavagem do olho afetado, quando necessário.

03. Dexametasona 0,1% colírio ———————————— 01 frasco
Instilar 01 gota no olho afetado, 4 vezes/dia.

USO ORAL
03. Dipirona 500mg ———————————— 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre

04. Loratadina 10mg ———————————— 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 7 dias, se coceira nos olhos.
```

##### Para casa (especial):

```
USO OFTALMOLÓGICO
01. Ciprofloxacino + Dexametasona 3,5 mg/mL + 1 mg/mL (colírio) ———————— 01 caixa
Instilar 01 gota, 4x/dia, por 5 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Irrigação abundante com soro fisiológico 0,9% gelado
  - Compressas geladas por 10 minutos, 3-4x/dia
  - Avaliar sinais de celulite orbitária ou comprometimento corneano
  - Não usar corticoides tópicos sem avaliação oftalmológica

&nbsp;

- **CARMELOSE SÓDICA** (Lacrifilm®, Neo Fresh®, Ecofilm®)
  - **Prescrição:**
    - `Carmelose sódica colírio 0,5% – 01 frasco, aplicar 1-2 gotas no olho afetado, 4x/dia`
  - **Indicações:** Lubrificação ocular, alívio da sensação de corpo estranho
  - **Apresentações:** Frasco 10mL colírio 0,5%
  - **Via(s):** 💧 Oftálmica
  - **Cuidados:**
    - Manter refrigerado
    - Não tocar o frasco na córnea ou pálpebras
  - **Alternativas:**
    - `Hialuronato de sódio colírio 1mg/mL – 01 frasco, 1 gota 4x/dia`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor ocular, febre, cefaleia associada
  - **Apresentações:** Ampola 2mL (500mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir até 6/6h se necessário
    - Atenção a hipotensão se EV
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 500mg – 01 comprimido VO até 6/6h`

&nbsp;

- **LORATADINA** (Claritin®, Clarityne®)
  - **Prescrição:**
    - `Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, se prurido intenso`
  - **Indicações:** Prurido, componente alérgico
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Uma dose apenas no PS
    - Efeito em 1-2 horas
  - **Alternativas:**
    - `Cetirizina 10mg – 01 comprimido VO`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CARMELOSE SÓDICA** (Lacrifilm®, Neo Fresh®, Ecofilm®)
  - **Prescrição:** `Carmelose sódica colírio 0,5% – 01 frasco, aplicar 1-2 gotas no olho afetado, 4x/dia`
  - **Indicações:** Lubrificação prolongada, conforto ocular
  - **Apresentações:** Frasco 10mL colírio 0,5%
  - **Posologia:** 1-2 gotas por aplicação, até melhora completa
  - **Cuidados:**
    - Manter refrigerado
    - Descartar 30 dias após abertura
  - **Alternativas:**
    - `Hialuronato de sódio colírio 1mg/mL – 01 frasco, 1 gota 4x/dia`

&nbsp;

- **OFLOXACINO** (Oflox®) - **Apenas se suspeita bacteriana**
  - **Prescrição:** `Ofloxacino 0,3% colírio – 01 frasco, aplicar 1 gota no olho afetado, 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Conjuntivite bacteriana com secreção purulenta
  - **Apresentações:** Frasco 5mL colírio 0,3%
  - **Posologia:** 1 gota de 6/6h por 7 dias completos
  - **Cuidados:**
    - Completar tratamento mesmo com melhora
    - Interromper se piora ou alergia
  - **Alternativas:**
    - `Tobramicina 0,3% colírio – 1 gota 6/6h por 7 dias`
    - `Moxifloxacino 0,5% colírio – 1 gota 6/6h por 7 dias`

&nbsp;

- **SORO FISIOLÓGICO 0,9%** (sem conservantes)
  - **Prescrição:** `Soro fisiológico 0,9% 10mL – Irrigação ocular bilateral – Realizar lavagem 3-4x/dia`
  - **Indicações:** Limpeza de secreções, alívio sintomático
  - **Apresentações:** Ampolas 10mL | Frascos 250mL
  - **Via(s):** 💧 Tópica ocular
  - **Cuidados:**
    - Usar sem conservantes
    - Compressa gelada por 10min, 3x/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Água filtrada morna para compressa`

&nbsp;

- **LORATADINA** (Claritin®, Clarityne®) - **Se conjuntivite alérgica**
  - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 7 dias`
  - **Indicações:** Prurido, lacrimejamento, conjuntivite alérgica
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Xarope 1mg/mL
  - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente à noite
  - **Cuidados:**
    - Evitar dirigir nas primeiras doses
    - Interromper se sonolência excessiva
  - **Alternativas:**
    - `Cetirizina 10mg – 1 comprimido VO à noite por 7 dias`
    - `Desloratadina 5mg – 1 comprimido VO 1x/dia por 7 dias`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor ocular, cefaleia, febre
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg até 6/6h, máximo 4x/dia
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se sintomático
    - Suspender se exantema
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 500mg – 1 comprimido VO 6/6h se dor`
    - `Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido VO 8/8h se dor`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se dor intensa, piora da vermelhidão ou diminuição da visão
  - Não usar lentes de contato durante o tratamento
  - Higienizar as mãos frequentemente e evitar coçar os olhos
  - Separar objetos pessoais (toalhas, travesseiros) para evitar contágio
  - Compressas geladas com SF 0,9% por 10 minutos, 3x/dia
  - Procurar oftalmologista se sem melhora em 5-7 dias

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H103**: Conjuntivite aguda não especificada
- **H100**: Conjuntivite mucopurulenta
- **H101**: Conjuntivite alérgica aguda

# Hordéolo (Terçol) e Calázio

Guia completo para manejo de hordéolo e calázio no pronto-socorro e alta domiciliar: diagnóstico diferencial, tratamento tópico, compressas mornas, critérios para encaminhamento oftalmológico.

**Paciente típico:** Paciente adulto jovem, previamente hígido, com lesão nodular em pálpebra, dolorosa (hordéolo) ou indolor (calázio), com edema e hiperemia local de início há alguns dias.

[![](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/scaled-1680-/image-1760710802506.png)](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1760710802506.png)

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere aparecimento de lesão em pálpebra de olho direito❓esquerdo há ❓ dias, associado a dor local (hordéolo) ou lesão indolor com crescimento progressivo (calázio). Relata edema e hiperemia palpebral. Nega trauma ocular, nega perda de acuidade visual. Pode referir sensação de corpo estranho. Nega história de lesões palpebrais prévias recorrentes. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, lúcido, orientado, normocorado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico.

# Exame oftalmológico:
- Hordéolo❓: Presença de nódulo eritematoso, doloroso à palpação, localizado na margem palpebral ou face interna da pálpebra, com/sem ponto de secreção purulenta.
- Calázio❓: Nódulo não doloroso, firme, na espessura da pálpebra, sem sinais flogísticos evidentes. Não há ponto de drenagem espontânea.
- Acuidade visual preservada
- Ausência de celulite periorbitária
- Conjuntiva sem hiperemia importante

# HD
- Hordéolo (terçol) em pálpebra ❓ (externa/interna)
OU
- Calázio em pálpebra ❓

# Conduta
- Tratamento tópico com antibiótico + corticosteroide
- Compressas mornas locais (10 minutos, 4x ao dia)
- Massagem suave após compressa
- Orientação sobre higiene palpebral
- Retorno em ❓ dias ou se piora
- Encaminhamento para oftalmologia se sem melhora em 7-10 dias (para drenagem se necessário)
- Afastamento: geralmente não necessário
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Geralmente não há necessidade de medicação no pronto-socorro
# O tratamento é ambulatorial com medicação tópica

01. Se dor importante:
Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única
```

##### Para casa:

```
01. Ciprofloxacino + Dexametasona 3,5mg/g + 1mg/g pomada oftálmica ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias.
Após aplicação, fechar o olho e massagear suavemente a pálpebra.

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor.

# MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS - COMPRESSAS MORNAS
Realizar compressas mornas sobre a lesão por 10 minutos, 4 vezes ao dia.
Após compressa, realizar massagem suave na área afetada para facilitar drenagem.
Pode-se utilizar água filtrada morna em compressa de gaze limpa.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação oftalmológica básica:**
    - Inspeção da pálpebra: localização, tamanho, sinais flogísticos
    - Teste de acuidade visual (para excluir comprometimento)
    - Avaliação de celulite periorbitária (sinal de alarme)
    - Eversão palpebral para identificar hordéolo interno
  
  - **Diagnóstico diferencial:**
    - **Hordéolo:** lesão dolorosa, eritematosa, quente, geralmente com ponto de drenagem
    - **Calázio:** lesão firme, não dolorosa, sem sinais flogísticos agudos
  
  - **Sinais de alarme - encaminhar URGENTE ao oftalmologista:**
    - Celulite periorbitária (edema e eritema além da pálpebra)
    - Proptose ocular
    - Oftalmoplegia (limitação de movimentos oculares)
    - Perda de acuidade visual
    - Febre ou sinais sistêmicos
    - Lesão muito volumosa ou múltiplas lesões
  
  - **Quando NÃO é caso de PS:**
    - Calázio crônico, indolor, sem crescimento rápido → encaminhar eletivamente ao oftalmologista
    - Lesões pequenas, sem comprometimento visual → pode ser manejado ambulatorialmente

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO + CORTICOSTEROIDE TÓPICO OFTALMOLÓGICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ciprofloxacino 3,5mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias`
    - `Tobramicina 3mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 5-7 dias`
  
  - **Alternativas:**
    - `Eritromicina 5mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 2-3 vezes ao dia, por 7 dias` (sem corticosteroide - usar se suspeita exclusivamente infecciosa)
    - `Cloranfenicol 10mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias`
  
  - **Indicações:**
    - Hordéolo: tratamento da infecção bacteriana (geralmente Staphylococcus aureus ou S. epidermidis)
    - Calázio: redução da inflamação e prevenção de infecção secundária
  
  - **Apresentações:**
    - Ciprofloxacino + Dexametasona pomada oftálmica: 3,5mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g)
    - Tobramicina + Dexametasona pomada oftálmica: 3mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g)
    - Eritromicina pomada oftálmica: 5mg/g (bisnaga 3,5g)
  
  - **Via(s):** 👁️ Ocular (tópica - saco conjuntival)
  
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** hipersensibilidade aos componentes, infecções virais da córnea e conjuntiva, infecções fúngicas oculares, tuberculose ocular
    - Corticosteroide tópico: usar com cautela em infecções não controladas, pode aumentar pressão intraocular
    - Orientar higiene adequada: lavar as mãos antes da aplicação
    - **Técnica de aplicação:** puxar pálpebra inferior para baixo, aplicar pequena quantidade (tamanho de um grão de arroz) dentro do saco conjuntival inferior, fechar o olho e massagear suavemente
    - Não usar lentes de contato durante o tratamento
    - Não compartilhar toalhas, fronhas ou cosméticos
    - Evitar uso de maquiagem durante tratamento ativo
    - Duração máxima: 7-10 dias (corticosteroides tópicos prolongados podem causar glaucoma, catarata)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO** (se dor importante)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 min, dose única`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, dose única`
  
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, dose única`
  
  - **Indicações:**
    - Alívio da dor associada ao hordéolo (geralmente leve a moderada)
  
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg
    - Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg, 1g
  
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido, evitar em alergia a dipirona/metamizol
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia em adultos, usar com cautela em hepatopatas (dose máxima 2g/dia)
    - Idade mínima: Dipirona > 3 meses, Paracetamol > 2 meses

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO + CORTICOSTEROIDE TÓPICO OFTALMOLÓGICO**
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino 3,5mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias`
  
  - **Indicações:** Tratamento tópico do hordéolo (antibacteriano) e calázio (anti-inflamatório)
  
  - **Apresentações:**
    - Ciprofloxacino + Dexametasona pomada oftálmica: 3,5mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) - Maxiflox D®
    - Tobramicina + Dexametasona pomada oftálmica: 3mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) - Tobradex®
  
  - **Posologia:**
    - Aplicar pequena quantidade (tamanho de um grão de arroz) no saco conjuntival inferior da pálpebra afetada
    - 3 vezes ao dia
    - Duração: 5-7 dias
    - Após aplicação, fechar o olho e realizar leve massagem
  
  - **Cuidados:**
    - **Técnica correta de aplicação:**
      1. Lavar bem as mãos antes da aplicação
      2. Inclinar levemente a cabeça para trás
      3. Puxar a pálpebra inferior para baixo formando uma "bolsa"
      4. Aplicar pequena quantidade da pomada (1cm aproximadamente)
      5. Fechar o olho suavemente por 1-2 minutos
      6. Remover excesso com lenço limpo
    - Não tocar a ponta do tubo no olho ou pálpebra (risco de contaminação)
    - Não usar lentes de contato durante o tratamento
    - Visão pode ficar borrada por alguns minutos após aplicação (normal)
    - Se usar mais de um colírio, aguardar 5-10 minutos entre aplicações
    - Descontinuar se sinais de alergia (piora da hiperemia, prurido intenso)
    - Procurar oftalmologista se sem melhora em 7-10 dias
  
  - **Alternativa(s):**
    - `Tobramicina 3mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – mesma posologia`
    - `Eritromicina 5mg/g pomada oftálmica – 3 vezes ao dia por 7 dias` (se contraindicação a corticosteroide)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO** (se dor)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`
  
  - **Indicações:** Alívio sintomático da dor associada ao hordéolo
  
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  
  - **Posologia:**
    - Adultos: 500-1000mg, VO, de 6/6h ou 8/8h
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
  
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente após refeições
    - Hidratar adequadamente durante o uso
    - Evitar uso prolongado sem orientação médica
    - Contraindicado em casos de alergia conhecida a dipirona/metamizol
    - Descontinuar se sinais de alergia (rash cutâneo, prurido)
  
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor` (dose máxima: 3g/dia)
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor` (tomar após refeições)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  - **MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS - FUNDAMENTAIS PARA O TRATAMENTO:**
    - **Compressas mornas:** aplicar compressa morna (água filtrada aquecida em gaze limpa) sobre a lesão por 10 minutos, 4 vezes ao dia
    - **Massagem suave:** após cada compressa morna, realizar massagem suave na direção da lesão para facilitar drenagem
    - **Higiene palpebral:** lavar as pálpebras com água limpa ou shampoo neutro diluído 1x ao dia
  
  - **Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se:**
    - Piora da dor ou aumento da lesão após 48-72h de tratamento
    - Aparecimento de febre
    - Vermelhidão ou inchaço além da pálpebra (celulite periorbitária)
    - Diminuição da visão ou visão dupla
    - Dificuldade para movimentar o olho
    - Dor intensa que não melhora com analgésico
    - Aparecimento de pus ou secreção purulenta abundante
  
  - **Evolução esperada:**
    - Hordéolo geralmente melhora em 7-10 dias, pode drenar espontaneamente
    - Calázio pode persistir por semanas; se sem melhora, necessário avaliação oftalmológica para drenagem cirúrgica
    - Melhora dos sintomas (dor, edema) esperada em 2-3 dias de tratamento
  
  - **Restrições e cuidados:**
    - Não espremer ou tentar drenar a lesão (risco de disseminação da infecção)
    - Não usar maquiagem nos olhos durante o tratamento
    - Não usar lentes de contato até resolução completa
    - Trocar fronha diariamente ou usar toalha limpa sobre o travesseiro
    - Não compartilhar toalhas, cosméticos ou objetos pessoais
    - Evitar manipular a lesão com as mãos
  
  - **Retorno/seguimento:**
    - Retorno em 7-10 dias se persistência ou piora dos sintomas
    - **Encaminhamento ao oftalmologista indicado se:**
      - Ausência de melhora após 7-10 dias de tratamento adequado
      - Calázio grande ou persistente (> 2-3 semanas)
      - Lesões recorrentes ou múltiplas
      - Comprometimento visual
      - Deformidade palpebral
  
  - **Prevenção de recorrências:**
    - Manter higiene palpebral adequada
    - Remover maquiagem completamente antes de dormir
    - Evitar uso de cosméticos vencidos ou compartilhados
    - Trocar escovas/aplicadores de maquiagem regularmente
    - Tratar blefarite crônica se presente
    - Considerar limpeza palpebral com produtos específicos se episódios recorrentes

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H00.0**: Hordéolo e outras inflamações profundas das pálpebras
- **H00.1**: Calázio
- **H01.0**: Blefarite (se associada)

# Otite Média Aguda (OMA)

Guia prático de atendimento e prescrição para Otite Média Aguda: antibioticoterapia com amoxicilina-clavulanato, analgésicos, antitérmicos e critérios para uso de antibióticos em crianças e adultos.

**Paciente típico:** Criança de 2 anos, previamente hígida, com otalgia intensa de início súbito há ❓ horas/dias, precedida por sintomas catarrais (coriza, tosse), febre e irritabilidade. Ao exame físico, observa-se membrana timpânica hiperemiada e abaulada à otoscopia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere otalgia intensa de início súbito há ❓ horas/dias, ❓unilateral/bilateral, precedida por quadro gripal (coriza, tosse, obstrução nasal) há ❓ dias. Relata febre (Tax: ❓°C), irritabilidade, choro intenso e redução do apetite. Pode referir sensação de plenitude auricular e hipoacusia. Em alguns casos, relata otorreia purulenta.

Sintomas associados: tosse, obstrução nasal, coriza, febre.
Nega: tontura intensa, paralisia facial, cefaleia intensa, rigidez de nuca, sinais de acometimento intracraniano.
Alergias: nega alergias medicamentosas (ou conforme relato do paciente).

# Exame físico
REG, ativo e reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril no momento do exame (ou Tax: ❓°C).

Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, opaca e abaulada à direita/esquerda (ou bilateral). Presença (ou ausência) de otorreia. Cone de luz ausente ou apagado. Mobilidade timpânica reduzida.
Orofaringe: hiperemia de orofaringe (±), sem exsudato purulento, amígdalas sem hipertrofia significativa.
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios (pode haver roncos se IVAS associada).
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.
Exame neurológico sumário: sem déficits focais, sem sinais meníngeos.

# HD
- Otite Média Aguda (OMA) à direita/esquerda/bilateral

# Conduta
- Analgesia/antitermia de ataque no pronto-socorro
- Antibioticoterapia: Amoxicilina + Clavulanato por 10 dias
- Sintomáticos de resgate para casa (analgésico, antitérmico, antiemético)
- Orientações sobre sinais de alarme e retorno em 48-72h se não houver melhora
- Afastamento escolar/trabalho por ❓ dias, se necessário
- Reavaliação ambulatorial com otorrinolaringologista ou pediatra em 7-10 dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20 minutos, AGORA

02. CETOPROFENO 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, AGORA

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, AGORA (se necessário)
```

##### Para casa:

```
01. AMOXICILINA + CLAVULANATO 875mg + 125mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre

03. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias, após alimentação

04. BROMOPRIDA 10mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. AMOXICILINA + CLAVULANATO 875mg + 125mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar gravidade: intensidade da dor, presença de febre alta (>39°C), otorreia, sinais de toxemia
  - Realizar otoscopia bilateral para confirmar diagnóstico (MT abaulada, hiperemiada, opaca, otorreia)
  - Avaliar sinais de complicações: mastoidite (dor e edema retroauricular), paralisia facial, sinais meníngeos, celulite periorbitária
  - Exames complementares geralmente NÃO são necessários (diagnóstico clínico)
  - Considerar timpanocentese em casos refratários ou com falha de múltiplos esquemas antibióticos (requer avaliação por ORL)
  - **Critérios para antibioticoterapia imediata:**
    - **< 6 meses:** SEMPRE antibiótico
    - **6 meses a 2 anos:** ATB se bilateral, grave (dor moderada-grave, febre >39°C ou dor >48h) OU otorreia
    - **> 2 anos:** ATB se doença grave (otalgia grave, febre >39°C, otorreia)
  - **Observação por 48-72h pode ser considerada** em casos selecionados: > 2 anos, unilateral, sem otorreia, doença leve, bom seguimento

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide ou glúteo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos (se dor moderada a intensa)`
  - **Indicações:**
    - Otalgia (sintoma cardinal da OMA)
    - Febre
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg e 1g, gotas 500mg/mL
    - Paracetamol: ampola 1g/100mL, comprimidos 500mg e 750mg
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), cápsulas 50mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em casos de hipersensibilidade a pirazolonas, agranulocitose prévia; dose máxima 4g/dia em adultos
    - Paracetamol: hepatotoxicidade em doses elevadas; dose máxima 4g/dia em adultos
    - Tramadol: risco de dependência, náuseas/vômitos, sonolência; evitar em < 12 anos

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – diluir em 02mL de ABD, aplicar IM profundo em glúteo`
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO (se paciente capaz de deglutir)`
  - **Indicações:**
    - Dor e processo inflamatório associados à OMA
    - Complementa a analgesia
  - **Apresentações:**
    - Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), comprimidos 50mg, 100mg, 150mg
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL (25mg/mL), comprimidos 50mg
    - Tenoxicam: frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes no 3º trimestre
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
    - Administrar preferencialmente após alimentação (se via oral)
    - Dose máxima cetoprofeno: 300mg/dia; diclofenaco: 150mg/dia

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 5 minutos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados (sintoma comum em crianças com OMA)
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL (5mg/mL), comprimidos 10mg
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL), comprimidos 4mg e 8mg
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL (5mg/mL), comprimidos 10mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens), sonolência; evitar em < 1 ano
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; dose máxima 16mg/dose em adultos
    - Ajustar dose em insuficiência renal/hepática

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 1g – diluir em 10mL de ABD, aplicar IM profundo em glúteo, dose única (casos graves ou impossibilidade de seguimento)`
    - `Ceftriaxona 2g – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos (casos muito graves com necessidade de internação)`
  - **Alternativas:**
    - `Azitromicina 500mg/15mL (reconstituir e diluir em 250mL SF0,9%) – EV em 60 minutos (em casos de alergia a beta-lactâmicos)`
  - **Indicações:**
    - Casos graves que necessitam antibioticoterapia imediata no PS
    - Paciente com vômitos incoercíveis que impedem antibioticoterapia oral
    - Suspeita de complicações (mastoidite, meningite)
    - Impossibilidade de seguimento/adesão ao tratamento oral
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frasco-ampola 1g, 2g
    - Azitromicina: frasco-ampola 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Ceftriaxona: não usar em neonatos com hiperbilirrubinemia; evitar administração concomitante com cálcio EV
    - Azitromicina: prolongamento do intervalo QT; hepatotoxicidade (uso cauteloso em hepatopatas)
    - **Observação:** O tratamento definitivo geralmente é feito com antibiótico oral para casa (ver seção "PARA CASA")

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO (1ª ESCOLHA)**
  - **Prescrição:** `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias (após alimentação). HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00`
  - **Indicações:** Tratamento definitivo da OMA. Cobertura para S. pneumoniae, H. influenzae (incluindo produtores de beta-lactamase), M. catarrhalis
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg+125mg, 875mg+125mg; suspensão oral
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 875mg+125mg de 12/12h por 10 dias
    - **Crianças < 2 anos ou OMA bilateral/grave:** 10 dias
    - **Crianças > 2 anos com OMA leve:** 5-7 dias pode ser considerado
  - **Cuidados:**
    - Administrar após alimentação para reduzir intolerância gástrica
    - Pode causar diarreia (pela ação do clavulanato)
    - Contraindicado em alergia a penicilinas
    - Ajustar dose em insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias (opção quando amoxicilina-clavulanato não disponível)`
    - Dose: 500mg 8/8h (adultos) ou 875mg 12/12h; em crianças: 90mg/kg/dia divididos em 3 doses

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (ALTERNATIVAS - ALERGIA A BETA-LACTÂMICOS)**
  - **Prescrição:** `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias`
  - **Indicações:** Alternativa em pacientes alérgicos a penicilinas
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg; suspensão oral 200mg/5mL
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 500mg 1x/dia por 5 dias
    - **Crianças:** 10mg/kg no dia 1, seguido de 5mg/kg/dia nos dias 2-5
  - **Cuidados:**
    - Administrar em jejum ou 2h após refeição
    - Pode prolongar intervalo QT (cuidado em cardiopatas)
    - Pode causar náuseas, diarreia, dor abdominal
    - Resistência bacteriana é uma preocupação crescente
  - **Alternativa(s):**
    - `Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias`
    - `Cefuroxima 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias` (cefalosporina de 2ª geração - usar com cautela em alérgicos a penicilina)
    - `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias` (reservado para adultos, evitar em crianças)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle da otalgia e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg e 1g; gotas 500mg/mL
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 500mg a 1g de 6/6h (máximo 4g/dia)
    - **Crianças:** 10-15mg/kg/dose de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Evitar em hipersensibilidade a pirazolonas
    - Risco raro de agranulocitose
    - Orientar uso "se necessário" (dor ou febre)
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre` (dose máxima 4g/dia)
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor (após alimentação)` (dose máxima 2400mg/dia)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (após alimentação)`
  - **Indicações:** Controle da dor e processo inflamatório
  - **Apresentações:** Comprimidos 50mg, 100mg, 150mg
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 150mg de 12/12h (máximo 300mg/dia)
    - **Crianças:** geralmente não recomendado
  - **Cuidados:**
    - Administrar sempre após alimentação
    - Evitar em úlcera péptica, gastrite ativa, insuficiência renal
    - Monitorar função renal em uso prolongado
    - Aumenta risco de eventos cardiovasculares em uso prolongado
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após alimentação)`
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após alimentação)`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (após alimentação)` - evitar em hepatopatas

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos (sintoma comum em crianças)
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 10mg de 8/8h
    - **Crianças > 2 anos:** 0,5-1mg/kg/dia divididos em 3 doses
  - **Cuidados:**
    - Evitar em < 1 ano
    - Pode causar sonolência, sintomas extrapiramidais
    - Usar apenas "se necessário"
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se apresentar:**
    - Febre persistente por mais de 48-72 horas após início do antibiótico
    - Piora da dor ou surgimento de dor retroauricular (suspeita de mastoidite)
    - Edema e hiperemia retroauricular
    - Surgimento de otorreia purulenta abundante
    - Paralisia facial
    - Cefaleia intensa, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência (suspeita de complicação intracraniana)
    - Vômitos incoercíveis que impedem uso de medicação oral
    - Surgimento de sinais de celulite periorbitária ou facial
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora da dor em 24-48 horas após início do antibiótico
    - Resolução completa do quadro em 7-10 dias
    - Se não houver melhora em 48-72h, retornar para reavaliação e considerar troca de antibiótico
  - **Cuidados gerais:**
    - Completar todo o curso de antibiótico mesmo com melhora dos sintomas
    - Manter orelha seca (evitar entrada de água durante banho)
    - Não usar cotonetes ou introduzir objetos no ouvido
    - Se otorreia, limpar delicadamente a orelha externa com gaze seca
    - Evitar viagens aéreas durante a fase aguda (mudanças de pressão podem piorar dor)
  - **Restrições:**
    - Afastamento de atividades escolares/creche por 24-48h ou até melhora clínica
    - Evitar natação até resolução completa do quadro
    - Repouso relativo nas primeiras 48h
  - **Seguimento:**
    - Reavaliação com otorrinolaringologista ou pediatra em 7-10 dias
    - Em casos recorrentes (≥3 episódios em 6 meses ou ≥4 episódios em 12 meses), encaminhar para ORL para avaliação de adenoidectomia ou colocação de tubo de ventilação
    - Após resolução do quadro agudo, pode haver efusão de orelha média persistente por até 3 meses (otite média com efusão/secretora) - requer seguimento

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H66.9**: Otite média não especificada
- **H66.0**: Otite média aguda supurativa
- **H66.4**: Otite média supurativa não especificada
- **H67.1**: Otite média em doenças virais classificadas em outra parte
- **H65.0**: Otite média aguda serosa (se evolução para efusão)

# Otite Externa Aguda (OEA)

Guia completo de atendimento e prescrição para OEA, com antibioticoterapia tópica, analgesia e orientações ao paciente. Indicado para manejo no PS e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, com otalgia intensa de início agudo há ❓ dias, associada a prurido e sensação de ouvido tampado, com história de banho de piscina ou mar recente.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor no ouvido ❓ (direito/esquerdo) há ❓ dias, de forte intensidade, com início após banho de ❓ (piscina/mar). Associa prurido intenso no canal auditivo e sensação de ouvido tampado/plenitude auricular. Refere ❓ episódios de manipulação do conduto auditivo com cotonete. Nega febre, otalgia bilateral, ou sintomas respiratórios prévios. Nega alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
BEG, lúcido e orientado, afebril, acianótico, anictérico, hidratado.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (ar ambiente)

Otoscopia: Eritema e edema intenso do meato acústico externo ❓ (direito/esquerdo), com secreção ❓ (purulenta/serosa) em pequena quantidade. Dor à tração do pavilhão auricular e à pressão do tragus. Membrana timpânica ❓ (visualizada/não visualizada) devido ao edema do canal.

Orofaringe sem alterações. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.

# HD
- Otite Externa Aguda (OEA) à ❓ (direita/esquerda)

# Conduta
- Antibioticoterapia tópica com quinolona + corticosteroide
- Analgesia e anti-inflamatório sistêmico
- Orientações sobre cuidados locais
- Retorno em 48-72h se piora ou ausência de melhora
- Afastamento: ❓ dias (caso necessário)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. CETOPROFENO 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3 minutos

02. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos

# SE DOR INTENSA OU REFRATÁRIA:
03. TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), diluída em 08mL SF0,9%, EV lento
```

##### Para casa:

```
01. CIPROFLOXACINO + HIDROCORTISONA 2+10mg/mL solução otológica ––––––––––– 01 frasco
Pingar 03-04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias. Deixar agir por 30 segundos com a cabeça inclinada.

02. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (duas vezes ao dia), por 05 dias.
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00

03. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre.
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não necessário para o tratamento padrão da OEA.

# Se indicado antibiótico oral (casos graves/refratários):
01. CIPROFLOXACINO 500mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (duas vezes ao dia), por 07 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e presença de edema obstrutivo do canal auditivo
  - Realizar otoscopia para confirmar diagnóstico e avaliar gravidade (edema, hiperemia, secreção)
  - Pesquisar sinais de alarme: febre persistente, celulite periauricular, edema importante de pavilhão, sinais de otite externa necrosante (DM, imunossupressão)
  - Afastar perfuração timpânica antes de prescrever medicação tópica
  - Considerar aspiração de secreção e limpeza do canal se houver grande quantidade de debris
  - Pacientes diabéticos, idosos ou imunossuprimidos: atenção redobrada e avaliação por ORL se sinais de gravidade

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3 minutos`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL) + 97mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Indicações:**
    - Controle da dor e inflamação na OEA
  - **Apresentações:**
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg/2mL
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Tenoxicam: frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30mL/min)
    - Usar com cautela em idosos e cardiopatas
    - Administração EV sempre lenta para evitar flebite
    - Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia (EV/IM)
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO`
  - **Indicações:**
    - Analgesia adicional e controle de febre se presente
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL)
    - Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg, 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - EV sempre lento (mínimo 5 minutos) para evitar hipotensão
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia
    - Dose máxima paracetamol: 4g/dia (3g/dia em hepatopatas)
    - Contraindicado em porfiria aguda intermitente e deficiência de G6PD

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE** (dor moderada a intensa ou refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3-5 minutos`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9%, EV lento, titular conforme resposta` (dor intensa refratária)
  - **Indicações:**
    - Otalgia intensa refratária a analgésicos comuns
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampolas 100mg/2mL
    - Morfina: ampolas 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Pode causar náuseas, tontura, sonolência
    - Risco de depressão respiratória em doses elevadas (principalmente morfina)
    - Contraindicado em epilepsia não controlada (tramadol)
    - Evitar em idosos > 75 anos sem ajuste de dose
    - Dose máxima tramadol: 400mg/dia

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se náuseas/vômitos)
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), diluída em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à dor intensa ou uso de opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida e metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais
    - Contraindicado em Parkinson, epilepsia não controlada
    - Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    - Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO TÓPICO AURICULAR**
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino + Hidrocortisona 2+10mg/mL solução otológica (Otociriax®) – Pingar 03-04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias. Deixar agir por 30 segundos com a cabeça inclinada.`
  - **Indicações:** Tratamento de primeira linha da OEA bacteriana (cobertura para Pseudomonas aeruginosa)
  - **Apresentações:** Frascos 10mL de solução otológica
  - **Posologia:** 3-4 gotas no ouvido afetado, 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Aquecer o frasco nas mãos antes de aplicar (evita vertigem)
    - Manter a cabeça inclinada por 30 segundos após instilação
    - Não usar se houver perfuração timpânica conhecida
    - Manter o canal auditivo seco durante o tratamento
    - Evitar introdução de cotonetes ou outros objetos no canal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino + Dexametasona 3mg + 1mg/mL solução otológica – Pingar 04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias`
    - `Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona solução otológica (Otosporin®) – Pingar 04 gotas no ouvido acometido, de 6/6h, por 10 dias`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00`
  - **Indicações:** Controle da dor e inflamação
  - **Apresentações:** Comprimidos 50mg, 100mg, 150mg
  - **Posologia:** 150mg de 12/12h ou 100mg de 8/8h por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar após as refeições para reduzir desconforto gástrico
    - Evitar em úlcera péptica ativa, gastrite aguda
    - Cautela em idosos, cardiopatas, nefropatas
    - Interação: potencializa anticoagulantes
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias`
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias`

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos (1g), VO, de 6/6h, se dor ou febre.`
  - **Indicações:** Alívio sintomático de dor e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg-1g, VO, de 6/6h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Intervalo mínimo de 6 horas entre doses
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
    - Contraindicado em porfiria aguda e deficiência de G6PD
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

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- **ANTIBIÓTICO ORAL** (casos graves, refratários ou com edema obstrutivo)
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00`
  - **Indicações:** OEA grave com edema obstrutivo que impede penetração das gotas, celulite periauricular, falha terapêutica com tratamento tópico, pacientes diabéticos ou imunossuprimidos
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção
    - Evitar laticínios e antiácidos próximo à tomada (intervalo de 2h)
    - Hidratação adequada durante o uso
    - Pode causar fotossensibilidade (evitar exposição solar excessiva)
    - Contraindicado em gestantes, lactantes e menores de 18 anos (risco de artropatia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias` (se suspeita de infecção polimicrobiana)

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - Retornar imediatamente se apresentar:** febre persistente ou elevada (>38,5°C), piora da dor apesar das medicações, edema ou vermelhidão importante no pavilhão auricular ou face, secreção purulenta abundante, tontura intensa, perda auditiva súbita.
  - **Tempo de recuperação:** Melhora esperada em 48-72h com o tratamento adequado. Resolução completa em 7-10 dias.
  - **Cuidados com o ouvido:** Manter o ouvido SECO durante todo o tratamento. Evitar banhos de piscina ou mar por pelo menos 7-10 dias. Durante o banho, proteger o ouvido com algodão embebido em vaselina ou óleo mineral. NÃO introduzir cotonetes, grampos ou outros objetos no canal auditivo.
  - **Aplicação da medicação tópica:** Aquecer o frasco nas mãos antes de aplicar. Deitar-se de lado com o ouvido afetado para cima. Pingar as gotas e permanecer nessa posição por 30 segundos para que o medicamento penetre. Pode realizar leve massagem no tragus para facilitar a penetração.
  - **Atividades:** Evitar mergulhos, natação e esportes aquáticos durante o tratamento e por 7 dias após o término. Atividades habituais podem ser mantidas.
  - **Retorno:** Reavaliação em 48-72h se não houver melhora ou em 7 dias para avaliação de cura. Se piora ou aparecimento de novos sintomas, retornar antes.

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#### 🔎 **CID-10:**
- **H60.9**: Otite externa não especificada
- **H60.0**: Abscesso da orelha externa
- **H60.1**: Celulite da orelha externa
- **H60.3**: Outras otites externas infecciosas
- **H60.5**: Otite externa aguda não infecciosa

# Epistaxe

Guia prático de manejo e prescrição para epistaxe no pronto-socorro. Inclui técnicas de hemostasia, compressão nasal, tamponamento, cauterização e prescrições para controle do sangramento nasal anterior e posterior.

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido, com sangramento nasal unilateral autolimitado, origem anterior (área de Little), desencadeado por trauma digital ou ressecamento de mucosa.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata sangramento nasal há ❓ minutos/horas, de início súbito, em narina ❓ (direita/esquerda).
Sangramento de intensidade ❓ (leve/moderada/intensa), com ❓ episódios nas últimas 24h.
Refere trauma digital, assoar nariz com força ou nega fator desencadeante claro.
Nega uso de anticoagulantes. Nega febre, trauma facial, coagulopatias conhecidas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
Sangramento ativo em narina ❓ ou já cessado.
Oroscopia: sem sangramento ativo em orofaringe.
Rinoscopia anterior: visualização de ponto sangrante em região anteroinferior do septo (área de Little) ou sangramento difuso.
Ausência de deformidades faciais, equimoses ou sinais de trauma.

# HD
- Epistaxe anterior autolimitada

# Conduta
- Orientar compressão nasal no terço inferior por 10 minutos
- Aplicação de gaze com vasoconstritor (se sangramento persistente)
- Avaliar necessidade de cauterização ou tamponamento nasal
- Prescrever hemostáticos tópicos e orientações domiciliares
- Observação por 15-30 minutos após cessar sangramento
- Alta com orientações de retorno
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# SE SANGRAMENTO ATIVO E PERSISTENTE
01. COMPRESSA DE GAZE COM ADRENALINA 1:1000
- EMBEBER GAZE EM ADRENALINA 1:1000 (1MG/ML) E INTRODUZIR NA NARINA SANGRANTE
- MANTER COMPRESSÃO DIGITAL NO TERÇO INFERIOR DO NARIZ POR 10 MINUTOS

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG/5ML (50MG/ML) – 03 AMPOLAS (15ML), EV LENTO
- SE SANGRAMENTO VOLUMOSO OU RECORRENTE

# SE HIPERTENSÃO ARTERIAL ASSOCIADA (PAS > 160 MMHG)
03. CAPTOPRIL 25MG – 01 COMPRIMIDO, SUBLINGUAL, DOSE ÚNICA
- OU ANLODIPINO 5MG – 01 COMPRIMIDO, VO, DOSE ÚNICA

# APÓS HEMOSTASIA (MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA SE NECESSÁRIO)
04. DIPIRONA 1G/2ML (500MG/ML) – 01 AMPOLA (2ML), VO OU IM, SE DOR/DESCONFORTO
```

##### Para casa:

```
01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG ––––––––––– 24 COMPRIMIDOS
TOMAR 02 COMPRIMIDOS (500MG), VO, DE 8/8H, POR 3-5 DIAS

02. SORO FISIOLÓGICO 0,9% (SF 0,9%) SPRAY NASAL ––––––––––– 01 FRASCO
APLICAR 2-3 JATOS EM CADA NARINA, 3-4X/DIA, POR 7-10 DIAS
(MANTER MUCOSA NASAL HIDRATADA)

03. DIPIRONA 500MG ––––––––––– 20 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 6/6H, SE DOR OU DESCONFORTO

# APENAS SE HIPERTENSÃO ARTERIAL DESCONTROLADA

04. CAPTOPRIL 25MG ––––––––––– 30 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 12/12H, POR 15 DIAS
(ORIENTAR SEGUIMENTO COM CARDIOLOGIA/ATENÇÃO BÁSICA)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Posicionar paciente sentado, com cabeça levemente inclinada para frente (evitar deglutição de sangue)
  - Orientar compressão digital firme no terço inferior do nariz por 10 minutos ininterruptos
  - Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO₂) – hipertensão arterial pode perpetuar sangramento
  - Avaliar quantidade de sangramento (leve, moderado, volumoso) e instabilidade hemodinâmica
  - Realizar rinoscopia anterior para localizar ponto sangrante (epistaxe anterior vs posterior)
  - Investigar uso de anticoagulantes, AAS, antiagregantes, AINES, coagulopatias
  - **Sinais de alarme:** sangramento bilateral, sangramento posterior (fluxo para orofaringe), instabilidade hemodinâmica, anemia aguda, sangramento refratário >20-30 minutos, coagulopatia, trauma facial

&nbsp;

- **HEMOSTÁTICOS TÓPICOS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1:1000 (1mg/mL) – Embeber gaze ou algodão e introduzir na narina sangrante, manter compressão digital por 10 min`
    - `Lidocaína 2% com Adrenalina 1:100.000 – Embeber gaze, introduzir na narina e manter 10 min (efeito anestésico + vasoconstritor)`
  - **Alternativas:**
    - `Oximetazolina 0,05% (spray nasal) – 2-3 jatos na narina sangrante, aguardar 5-10 min`
    - `Fenilefrina 0,25-0,5% gotas nasais – 2-3 gotas na narina sangrante`
  - **Indicações:**
    - Epistaxe anterior ativa com ponto sangrante visível ou sangramento difuso
  - **Apresentações:**
    - Adrenalina: ampolas 1mg/mL (1:1000)
    - Lidocaína com adrenalina: frasco 20mL
    - Oximetazolina: spray nasal 0,05%
  - **Via(s):** 👃 Nasal (tópico)
  - **Cuidados:**
    - Não usar adrenalina em cardiopatas graves, hipertensos descompensados ou taquiarritmias
    - Descongestionantes nasais por período prolongado (>5 dias) podem causar rinite medicamentosa
    - Sempre associar compressão digital para maior eficácia

&nbsp;

- **HEMOSTÁTICO SISTÊMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ácido Tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 03 ampolas (15mL = 750mg-1g), EV lento em 10 min, dose única`
    - `Ácido Tranexâmico 250mg/5mL – Pode repetir dose após 6-8h se ressangramento`
  - **Alternativas:**
    - `Ácido Aminocapróico 250mg/mL – 4g (16mL) EV em 1h, seguido de 1g/h em BIC até cessar sangramento (menos disponível)`
  - **Indicações:**
    - Epistaxe volumosa, recorrente ou refratária à compressão
    - Pacientes com coagulopatias ou em uso de anticoagulantes
    - Epistaxe posterior
  - **Apresentações:**
    - Ácido Tranexâmico: ampolas 250mg/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história recente de TEV
    - Usar com cautela em pacientes com risco trombótico elevado
    - Ajustar dose em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
    - Dose máxima: 3-4g/dia

&nbsp;

- **ANTI-HIPERTENSIVO (SE PA ELEVADA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Captopril 25mg – 01 comprimido, sublingual, dose única (efeito em 15-30 min)`
    - `Anlodipino 5mg – 01 comprimido, VO, dose única (se contraindicação a IECA)`
  - **Alternativas:**
    - `Losartana 50mg – 01 comprimido, VO, dose única`
    - `Hidralazina 25mg – 01 comprimido, VO (início de ação mais lento)`
  - **Indicações:**
    - PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥100 mmHg durante epistaxe
    - Hipertensão arterial perpetuando sangramento nasal
  - **Apresentações:**
    - Captopril: comprimidos 25mg
    - Anlodipino: comprimidos 5mg ou 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral (sublingual para captopril)
  - **Cuidados:**
    - Não reduzir PA abruptamente (risco de hipoperfusão)
    - Monitorizar PA a cada 15-30 min após administração
    - Captopril contraindicado em gestantes, angioedema prévio, estenose bilateral de artéria renal
    - Avaliar seguimento ambulatorial para controle pressórico adequado

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / SINTOMÁTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), VO ou IM, dose única se dor/desconforto`
    - `Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Dor, desconforto nasal ou cefaleia associada
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, comprimidos 500mg
    - Paracetamol: comprimidos 500mg ou 750mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR AAS, AINES e ANTICOAGULANTES** – risco de perpetuar sangramento
    - Dipirona: dose máxima 4g/dia
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, ajustar em hepatopatas

&nbsp;

- **PROCEDIMENTOS HEMOSTÁTICOS**
  - **Compressão nasal digital:**
    - Técnica: comprimir terço inferior do nariz (asas nasais) por 10 minutos ininterruptos
    - Primeira medida em todo paciente com epistaxe ativa
    - Taxa de sucesso: 80-90% em epistaxes anteriores leves
  - **Cauterização:**
    - Indicações: ponto sangrante visível em região anterior, falha da compressão
    - Técnicas: cauterização química (nitrato de prata 75%) ou elétrica (eletrocautério)
    - Anestesia tópica prévia (lidocaína 2-4% spray ou gel)
  - **Tamponamento nasal anterior:**
    - Indicações: sangramento refratário à compressão/cauterização, múltiplos pontos de sangramento
    - Técnicas: gaze parafinada, tampão Merocel®, balão nasal (Rapid Rhino®)
    - Manter por 24-72h (geralmente 48h)
    - Prescrever antibiótico profilático se tampão >24h (Cefalexina 500mg VO 6/6h)
  - **Tamponamento nasal posterior:**
    - Indicações: epistaxe posterior (sangue em orofaringe), falha do tamponamento anterior
    - Requer dispositivos específicos (sonda de Foley, balão nasal posterior)
    - **Considerar internação hospitalar** – risco de ressangramento, obstrução de via aérea, necessidade de procedimentos otorrinolaringológicos

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **HEMOSTÁTICO ORAL**
  - **Prescrição:** `Ácido Tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, por 3-5 dias`
  - **Indicações:** Prevenção de ressangramento em epistaxes recorrentes ou volumosas
  - **Apresentações:** Comprimidos 250mg ou 500mg
  - **Posologia:** 500mg-1g VO 8/8h por 3-5 dias (reduzir dose pela metade se ClCr 30-60 mL/min)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em TVP/TEP ativo ou história recente (<3 meses)
    - Orientar paciente a procurar atendimento se: dor em MMII, dispneia, dor torácica
    - Evitar uso concomitante com contraceptivos hormonais (aumenta risco trombótico)
    - Suspender se sangramento cessar completamente antes de 3 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Etamsilato 250mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 3-5 dias` (menor evidência)

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO E PROTEÇÃO DA MUCOSA NASAL**
  - **Prescrição:** `Soro Fisiológico 0,9% (SF 0,9%) spray nasal – Aplicar 2-3 jatos em cada narina, 3-4x/dia, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Prevenção de ressecamento e formação de crostas, manutenção de mucosa hidratada
  - **Apresentações:** Spray nasal (frascos 30-50mL), ampolas 10mL para lavagem
  - **Posologia:** 2-3 jatos por narina 3-4x/dia ou lavagem nasal com 10-20mL 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - Produto seguro, sem contraindicações
    - Orientar técnica correta: aplicar com cabeça inclinada lateralmente
    - Pode ser usado indefinidamente para manutenção
  - **Alternativa(s):**
    - `Solução salina hipertônica 3% spray nasal` (maior ação em crostas)
    - `Vaselina líquida intranasal` (aplicar camada fina 2x/dia com cotonete – evitar aspiração)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou desconforto`
  - **Indicações:** Alívio de dor, cefaleia ou desconforto nasal pós-epistaxe
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg-1g VO 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR AAS E AINES** (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) por 7-10 dias – aumentam risco de ressangramento
    - Preferir dipirona ou paracetamol
    - Orientar paciente sobre esta contraindicação temporária
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor` (dose máxima: 4g/dia)

&nbsp;

- **ANTI-HIPERTENSIVO (SE INDICADO)**
  - **Prescrição:** `Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 15 dias` (receituário controle especial)
  - **Indicações:** Hipertensão arterial descontrolada identificada durante atendimento (PA ≥140/90 mmHg)
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg ou 50mg
  - **Posologia:** 25mg VO 12/12h (ajustar conforme resposta)
  - **Cuidados:**
    - Prescrição temporária – orientar seguimento com cardiologia ou atenção básica em 7-15 dias
    - Monitorizar PA domiciliar se possível
    - Contraindicações: gestação, angioedema prévio, estenose renal bilateral
    - Efeitos adversos: tosse seca (5-10%), hipercalemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia` (se intolerância a IECA)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:**
    - Sangramento nasal volumoso ou que não cessa após 15-20 minutos de compressão contínua
    - Sangramento por ambas narinas simultaneamente
    - Sangue descendo pela garganta (sangramento posterior)
    - Tontura, desmaio, palidez intensa, fraqueza, taquicardia
    - Febre acima de 38°C (se tamponamento nasal)
    - Dificuldade respiratória
  - **Cuidados domiciliares (primeiras 7-10 dias):**
    - Evitar assoar nariz com força (se necessário, fazer suavemente)
    - Evitar coçar ou introduzir dedos/objetos no nariz
    - Evitar esforços físicos intensos, levantar peso, atividades que aumentem pressão (mergulho, valsalva)
    - Dormir com cabeceira elevada (30-45°)
    - Evitar ambientes muito quentes, secos ou com ar condicionado direto
    - Manter boa hidratação oral (2-3 litros/dia)
    - Umidificar ambiente (usar umidificador ou bacias com água)
    - **NÃO usar AAS, ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios por 7-10 dias**
  - **Prevenção de novos episódios:**
    - Manter mucosa nasal hidratada (SF 0,9% 3-4x/dia)
    - Controlar hipertensão arterial adequadamente
    - Evitar uso prolongado de descongestionantes nasais
    - Tratar rinite alérgica se presente
  - **Seguimento:**
    - Retorno em 7 dias se sintomas persistentes ou epistaxes recorrentes
    - Encaminhar para otorrinolaringologia se: >3 episódios/mês, epistaxe volumosa, tamponamento necessário, suspeita de tumor nasal

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **R04.0**: Epistaxe
- **I78.0**: Telangiectasia hemorrágica hereditária (se contexto sugestivo)
- **D68.9**: Distúrbio de coagulação não especificado (se coagulopatia associada)
- **J34.8**: Outros transtornos especificados do nariz e dos seios paranasais (se epistaxe recorrente)

# Celulite Periorbitária

Guia prático de prescrição para celulite pré-septal: infecção restrita à pálpebra, sem comprometimento orbitário. Inclui antibioticoterapia parenteral e oral, analgesia, tratamento sintomático e critérios para diferenciação da celulite orbitária.

**Paciente típico:** Criança ou adulto com edema e eritema palpebral unilateral, precedido por sinusite, trauma local ou infecção cutânea, com mobilidade ocular preservada e ausência de proptose.


[![](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/scaled-1680-/image-1760710659773.png)](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1760710659773.png)

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata edema e vermelhidão na pálpebra há ❓ dias.
Refere história de sinusite, trauma local ou picada de inseto há ❓ dias.
Pode apresentar febre (❓°C), dor local e sensação de calor.
Nega diplopia, dor à movimentação ocular ou alteração visual.
Sem história recente de cirurgia ocular ou uso de lentes de contato.
Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril/febril (❓°C).

Exame oftalmológico:
- Edema e eritema palpebral (superior/inferior) unilateral
- Pálpebra quente ao toque, sensível à palpação
- Ausência de proptose (importante!)
- Movimentação ocular completa e indolor (importante!)
- Acuidade visual preservada
- Sem quemose ou edema conjuntival significativo
- Sem sinais de comprometimento do nervo óptico
- Pupilas isocóricas e fotorreagentes

Sinais vitais estáveis.
Ausência de sinais de toxemia sistêmica grave.

# HD
- Celulite periorbitária (pré-septal) à direita/esquerda

# Conduta
- Diferenciar de celulite orbitária (pós-septal): avaliar mobilidade ocular, proptose, visão
- Se sinais de celulite orbitária: INTERNAÇÃO + TC de órbita + antibioticoterapia EV
- Celulite periorbitária leve: tratamento ambulatorial com antibiótico oral
- Celulite periorbitária moderada/grave ou toxemia: antibioticoterapia EV no PS, considerar internação
- Analgesia e antitérmico conforme necessidade
- Compressas mornas locais
- Reavaliação em 24-48h para avaliar resposta terapêutica
- Atestado médico: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# CELULITE PERIORBITÁRIA LEVE (AMBULATORIAL)
Paciente em bom estado geral, sem toxemia, com edema palpebral leve a moderado

01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 10-15min)
02. Cefazolina 1g – 01 frasco-ampola + 10mL de AD, IM profundo em glúteo

# Se necessário (sintomas associados)
03. Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas

# CELULITE PERIORBITÁRIA MODERADA/GRAVE (OBSERVAÇÃO/INTERNAÇÃO)
Paciente com toxemia, febre alta, edema importante ou falha de tratamento oral

01. Cefazolina 1g – Diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h
    OU
    Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h

02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h

03. Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas

# Se suspeita de MRSA ou falha terapêutica
04. Vancomicina 15mg/kg – Diluir em SF0,9% (dose final 4-5mg/mL), EV em 60min, de 12/12h
```

##### Para casa:

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01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8 horas por 5 dias (após alimentação)
```

##### Para casa (receituário especial):

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01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas por 7 dias
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **DIFERENCIAR CELULITE PERIORBITÁRIA DE CELULITE ORBITÁRIA** - fundamental para decisão terapêutica
  - Avaliar mobilidade ocular completa (se limitada = celulite orbitária)
  - Verificar presença de proptose (se presente = celulite orbitária)
  - Avaliar acuidade visual (se reduzida = celulite orbitária)
  - Pesquisar sinais de toxemia sistêmica (febre alta, prostração, taquicardia)
  - Investigar foco primário: sinusite (principalmente etmoidal), trauma, picada de inseto, lesão cutânea
  - **Se qualquer sinal de celulite orbitária: INTERNAÇÃO + TC de órbita + ATB EV**
  - Exames laboratoriais geralmente desnecessários em casos leves
  - Hemograma e PCR podem ser solicitados em casos moderados/graves ou para internação
  - Hemocultura somente se sinais de sepse ou febre > 38°C

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- **ANTIBIÓTICO (PARENTERAL)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cefazolina 1g – Diluir 01 frasco-ampola em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h`
    - `Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h`
    - `Cefazolina 1g – Reconstituir com 4mL AD, IM profundo em glúteo (dose única no PS)`
  - **Alternativas:**
    - `Vancomicina 15mg/kg (máx 2g) – Diluir em SF0,9% para concentração 4-5mg/mL, EV em 60min, de 12/12h` (se MRSA ou alérgico)
    - `Ceftriaxona 1-2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, 1x/dia`
  - **Indicações:**
    - Celulite periorbitária moderada a grave
    - Presença de toxemia sistêmica
    - Falha de tratamento oral prévio
    - Paciente imunossuprimido
  - **Apresentações:**
    - Cefazolina 1g (frasco-ampola)
    - Oxacilina 500mg ou 1g (frasco-ampola)
    - Vancomicina 500mg ou 1g (frasco-ampola)
    - Ceftriaxona 1g ou 2g (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (apenas cefazolina)
  - **Cuidados:**
    - Cefazolina e oxacilina: cobertura para S. aureus e S. pneumoniae
    - Vancomicina: reservar para MRSA ou pacientes alérgicos
    - Oxacilina: administrar dose mínima de 6g/dia (2g de 4/4h)
    - Avaliar resposta clínica em 24-48h
    - Se sem melhora em 48-72h: considerar MRSA ou celulite orbitária
    - Duração EV: até melhora clínica, geralmente 2-5 dias, seguido de VO

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 10-15min), de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco-ampola + 90mL SF0,9%, EV em 15min, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Dor local
    - Febre
    - Desconforto
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 1g/2mL (ampolas)
    - Paracetamol 1g/10mL (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona EV: administrar lentamente (risco de hipotensão)
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    - Evitar dipirona em pacientes com hipotensão arterial

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- **ANTIEMÉTICO** (se necessário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento (em 5min), se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas a febre ou dor intensa
    - Profilaxia de náuseas em pacientes com história de intolerância
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona 4mg ou 8mg (ampolas)
    - Bromoprida 10mg/2mL (ampolas)
    - Metoclopramida 10mg/2mL (ampolas)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida: evitar < 18 anos (risco de sintomas extrapiramidais)
    - Ondansetrona: preferível em crianças e idosos
    - Dose máxima ondansetrona: 16mg/dia

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO** (opcional)
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – Diluir em 2mL AD, IM profundo ou EV lento, dose única`
    - `Cetoprofeno 100mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Edema e inflamação importantes
    - Dor moderada a intensa
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco 75mg/3mL (ampolas)
    - Tenoxicam 40mg (frasco-ampola)
    - Cetoprofeno 100mg (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
    - Administrar após hidratação adequada
    - Usar com cautela em idosos e pacientes com comorbidades
    - Não usar por mais de 3-5 dias

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas por 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento definitivo da celulite periorbitária
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas 500mg
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500mg VO de 6/6h por 7 dias (total 2g/dia)
    - Crianças: 25-50mg/kg/dia dividido de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o ciclo mesmo com melhora dos sintomas
    - Tomar com ou sem alimentos
    - Alérgicos à penicilina: usar com cautela (reatividade cruzada ~10%)
    - Se alergia confirmada: substituir por clindamicina 300mg VO de 8/8h
    - Dose máxima: 4g/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias` (se cobertura ampliada necessária)
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h por 7 dias` (se alérgico à penicilina)

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de dor e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500-1000mg VO de 6/6h ou de 8/8h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Tomar com água, com ou sem alimentos
    - Suspender quando assintomático
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre` (máximo 4g/dia)

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8 horas por 5 dias (após alimentação)`
  - **Indicações:** Controle de edema e inflamação palpebral
  - **Apresentações:** Comprimidos 600mg ou 300mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h ou 400mg VO de 6/6h, por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação
    - Contraindicado: úlcera péptica, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
    - Não usar por mais de 5-7 dias consecutivos sem reavaliação
    - Dose máxima: 2400mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias (após alimentação)`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 3 dias (após alimentação)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **⚠️ SINAIS DE ALARME - Retorne imediatamente se apresentar:**
    - Piora do edema ou vermelhidão palpebral apesar do tratamento
    - Surgimento de dificuldade para movimentar o olho em qualquer direção
    - Aparecimento de visão dupla (diplopia)
    - Redução da acuidade visual ou visão embaçada
    - Dor intensa à movimentação ocular
    - "Olho saltado" (proptose/protrusão do globo ocular)
    - Febre persistente após 48h de antibiótico
    - Prostração importante, confusão mental
    - Edema de ambos os olhos ou extensão para face
  
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora do edema e eritema em 24-48h após início do antibiótico
    - Resolução completa em 7-10 dias
    - Febre deve ceder nas primeiras 24-48h
  
  - **Cuidados locais:**
    - Aplicar compressas mornas (não quentes) sobre a pálpebra afetada, 3-4x/dia por 10-15 minutos
    - Evitar manipular ou coçar a região
    - Manter higiene adequada das mãos
    - Não usar maquiagem na região afetada durante o tratamento
  
  - **Restrições:**
    - Evitar exposição solar direta prolongada
    - Não usar lentes de contato durante o tratamento
    - Evitar atividades físicas intensas nos primeiros 2-3 dias
  
  - **Seguimento:**
    - Reavaliação médica obrigatória em 24-48h (ou antes se sinais de alarme)
    - Reavaliação oftalmológica se sem melhora em 48-72h
    - Completar 7 dias de antibiótico, mesmo com melhora total dos sintomas
  
  - **Prevenção de recorrência:**
    - Tratar adequadamente sinusites e infecções respiratórias
    - Higiene adequada após trauma ou picadas de inseto
    - Controle de doenças de base (diabetes, imunodeficiências)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **H05.0**: Celulite aguda da órbita (usar se evoluir para celulite orbitária)
- **H01.0**: Blefarite (se houver inflamação palpebral associada)
- **L03.2**: Celulite de face (inclui celulite periorbitária)
- **H00.0**: Hordéolo e outras inflamações profundas das pálpebras (se diagnóstico diferencial)