# Uroginecologia

# Infecções do Trato Urinário (ITU) - Cistite / Pielonefrite

Guia prático para ITU: cistite e pielonefrite. Antibióticos primeira linha (nitrofurantoína, fosfomicina), analgésicos e orientações. Critérios de internação e alternativas terapêuticas para casos refratários.

**Paciente típico:** Mulher jovem adulta, previamente hígida, com disúria, polaciúria, urgência urinária e dor suprapúbica. Na pielonefrite, pode apresentar febre, calafrios e dor lombar.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere disúria, polaciúria e dor em região suprapúbica com início há ❓❓ dias.
Relata urina de aspecto concentrado e odor forte.
Nega❓Relata febre com/sem a calafrios.
Nega❓Relata dor em região lombar.
❓Nega comorbidades ou uso de medicação.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientada, vigil, hidratada, afebril.
Abdome flácido, normotimpânico. RHA presente. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Sinal de Giordano negativo❓positivo.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Infecção do trato urinário ?

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia.
- Oriento retorno em caso de piora clínica (oligúria, febre alta persistente).
- Atestado médico de 1 dia.
```

</details>


<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
02. Bromoprida  (10 mg/2 mL) - 01 ampola, IM, se náusea/vômito.

# Se sinais de pielonefrite/sepse
03. SF0,9% - 500mL, EV
04. Ceftriaxona (1g/10mL) - 1g + 100mL SF 0,9%, EV, de 24/24 horas
```

##### Para casa:

```
USO ORAL
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

02. Ondansetrona 4mg –--------------- 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos.

03. Fenazopiridina 200mg –--------------- 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 2 dias, se dor ao urinar.
```

##### Para casa (especial):

```
USO ORAL
01. Nitrofurantoína 100mg ––––––––––– 20 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias.

ou

01. Ciprofloxacino 500mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

ou

01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação de sinais vitais e hidratação
  - Considerar internação se pielonefrite com critérios (sepse, obstrução, gravidez, imunossupressão)
  - Coleta de urocultura se suspeita de pielonefrite ou ITU complicada
  - Solicitar hemograma e função renal se sinais sistêmicos

&nbsp;

- **CEFTRIAXONA** (Rocefin®)
  - **Prescrição:**
    - `Ceftriaxona 1g/10mL – 01 FA + 100mL SF 0,9%, EV`
    - `Ceftriaxona 1g/3,5mL – 01 FA, IM`
  - **Indicações:** Pielonefrite com indicação de internação; sepse de foco urinário
  - **Apresentações:** Ampola 1g | Frasco-ampola 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 24/24h conforme evolução
    - Ajustar conforme urocultura
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL – EV de 12/12h`
    - `Piperacilina-Tazobactam 4,5g + 100mL SF 0,9% – EV de 6/6h`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 20mL SF 0,9%, EV`
  - **Indicações:** Dor, febre, analgesia
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL | Ampola 500mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir se necessário em 6h
    - Monitorar pressão arterial
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plamet, Digesan)
  - **Prescrição:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos associados
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 8/8h se necessário
    - Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM` | `Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min` | `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **NITROFURANTOÍNA** (Macrodantina®)
  - **Prescrição:** `Nitrofurantoína 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias`
  - **Indicações:** Cistite não-complicada, primeira linha
  - **Apresentações:** Cápsula 100mg | Cápsula 50mg
  - **Posologia:** Tomar com alimentos para melhor absorção
  - **Cuidados:**
    - Evitar se suspeita de pielonefrite
    - Completar todo o tratamento
  - **Alternativa(s):**
    - `Fosfomicina trometamol 3g – Tomar 01 envelope, VO, dose única`
    - `Cefuroxima 250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias`

&nbsp;

- **AMOXICILINA-CLAVULANATO** (Clavulin®)
  - **Prescrição:** `Amoxicilina-clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Pielonefrite sem critérios de internação
  - **Apresentações:** Comprimido 875/125mg | Comprimido 500/125mg
  - **Posologia:** De preferência com alimentos para reduzir efeitos GI
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o tratamento mesmo com melhora
    - Pode causar diarreia
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias`

&nbsp;

- **ONDANSETRONA** (Zofran)
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`
  - **Indicações:** Antiemético para náusea e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimido 4mg | Comprimido orodispersível 4mg
  - **Posologia:** 4mg de 8/8 horas conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`
    - `Bromoprida 10mg - 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`

&nbsp;

- **FENAZOPIRIDINA** (Pyridium®)
  - **Prescrição:** `Fenazopiridina 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 2 dias`
  - **Indicações:** Analgésico urinário, disúria
  - **Apresentações:** Comprimido 200mg
  - **Posologia:** Máximo 2 dias de uso, com alimentos
  - **Cuidados:**
    - Urina pode ficar alaranjada/avermelhada
    - Não usar além de 2 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar se não houver melhora após 48h de antibiótico
  - Retornar imediatamente se febre alta, dor lombar intensa ou vômitos
  - Aumentar ingesta hídrica, urinar sempre que sentir vontade
  - Completar todo curso do antibiótico mesmo com melhora dos sintomas

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N30.0**: Cistite aguda
- **N39.0**: Infecção do trato urinário de localização não especificada
- **N10**: Nefrite túbulo-intersticial aguda (pielonefrite aguda)

# Vulvovaginites

Guia prático de tratamento para vulvovaginites: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase. Inclui prescrições para pronto-socorro e alta domiciliar, orientações não farmacológicas e códigos CID-10.

**Paciente típico:** Mulher em idade reprodutiva com corrimento vaginal, odor, prurido vulvar ou disúria. Queixas mais comuns: vaginose bacteriana (corrimento acinzentado com odor fétido), candidíase (corrimento branco "tipo queijo cottage" com prurido intenso) ou tricomoníase (corrimento amarelo-esverdeado espumoso).

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere início há cerca de ❓❓ dias de corrimento vaginal branco-acinzentado, de odor desagradável, associado a prurido intenso na região vulvar e sensação de ardência ao urinar. Relata piora dos sintomas após relações sexuais. Nega febre, dor pélvica intensa ou sangramentos anormais.
Nega alergias.

# Conduta
- Prescrevo medicação para casa.
- Oriento acompanhamento com Atenção Primária.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### Para casa:
```
01. Fluconazol 150mg ––––––––––––– 01 cp
Tomar 01 comprimido, VO, dose única.
```

##### Para casa (especial):
```
01. Metronidazol 500mg ––––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de complicação (febre, dor pélvica intensa)
  - Excluir doença inflamatória pélvica se dor abdominal/pélvica
  - Coletar material para microscopia direta (se disponível)
  - Orientar sobre medidas de higiene íntima adequadas

&nbsp;

- **METRONIDAZOL** (Flagyl, Helmizol)
  - **Prescrição:**
    - `Metronidazol 500mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV`
    - `Metronidazol 250mg – 02 comprimidos, VO`
  - **Indicações:** Vaginose bacteriana e tricomoníase
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/10mL | Comprimido 250mg | Gel vaginal 100mg/g
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | Tópica vaginal
  - **Cuidados:**
    - Contraindicar álcool durante tratamento
    - Pode causar gosto metálico, náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 150mg – 02 comprimidos, VO, 12/12h por 7 dias`
    - `Secnidazol 1g – 01 comprimido, VO, dose única`

&nbsp;

- **FLUCONAZOL** (Zoltec, Candiflan)
  - **Prescrição:**
    - `Fluconazol 150mg – 01 comprimido, VO`
    - `Fluconazol 2mg/mL – 75mL + 100mL SF0,9%, EV (casos graves)`
  - **Indicações:** Candidíase vulvovaginal
  - **Apresentações:** Comprimido 150mg | Solução EV 2mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Dose única na maioria dos casos
    - Ajuste de dose em insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Itraconazol 100mg – 02 comprimidos, VO, dose única`
    - `Miconazol creme 2% – 01 aplicador vaginal, 7 dias`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Analgesia e antitermia
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL | Comprimido 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir até 6/6h se necessário
    - Atenção em cardiopatas (hipotensão)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **METRONIDAZOL** (Flagyl, Helmizol)
  - **Prescrição:** `Metronidazol 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Vaginose bacteriana e tricomoníase
  - **Apresentações:** Comprimido 250mg | Gel vaginal 100mg/g
  - **Posologia:** 500mg de 12/12h por 7 dias ou gel vaginal 1 aplicador/dia por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Evitar álcool durante o tratamento
    - Pode causar gosto metálico, náuseas, vômitos
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 150mg – 02 comprimidos, VO, 12/12h por 7 dias`
    - `Secnidazol 1g – 01 comprimido, VO, dose única`

&nbsp;

- **FLUCONAZOL** (Zoltec, Candiflan)
  - **Prescrição:** `Fluconazol 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, dose única`
  - **Indicações:** Candidíase vulvovaginal não complicada
  - **Apresentações:** Comprimido 150mg | Cápsula 150mg
  - **Posologia:** Dose única de 150mg; pode repetir após 72h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Para candidíase recorrente: investigar diabetes, imunossupressão
    - Interação com warfarina
  - **Alternativa(s):**
    - `Itraconazol 100mg – 02 comprimidos, VO, dose única`
    - `Clotrimazol creme vaginal 1% – 01 aplicador/dia por 6-14 dias`

&nbsp;

- **NIMESULIDA** (Scaflan, Nisulid)
  - **Prescrição:** `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório e analgésico
  - **Apresentações:** Comprimido 100mg | Sachê 100mg
  - **Posologia:** 100mg de 12/12h, máximo 15 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar após alimentação
    - Contraindicado em hepatopatia, nefropatia grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, 8/8h`
    - `Naproxeno 250mg – 01 comprimido, VO, 12/12h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se piora dos sintomas após 3 dias ou febre persistente.
  - Buscar atenção primária para acompanhamento e investigação de recidivas.
  - Evitar duchas vaginais e produtos perfumados na região íntima.
  - Manter atividade sexual suspensa até término do tratamento.
  - Parceiro sexual deve ser tratado simultaneamente na tricomoníase.
  - Usar roupas íntimas de algodão e evitar roupas apertadas.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N76.0**: Vaginite aguda
- **B37.3**: Candidíase da vulva e vagina
- **A59.0**: Tricomoníase urogenital

# Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

Guia prático de atendimento e prescrição para DIP com esquemas antibióticos, critérios diagnósticos, indicações de internação, manejo de sintomas e orientações de alta baseado em protocolos do Ministério da Saúde.

**Paciente típico:** Mulher jovem sexualmente ativa, com dor em baixo ventre há ❓ dias, corrimento vaginal, febre e dor à mobilização do colo uterino ao exame físico.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente do sexo feminino, ❓ anos, sexualmente ativa, refere dor em baixo ventre há ❓ dias, de intensidade progressiva, associada a corrimento vaginal de odor fétido e febre (temperatura axilar: ❓°C). Relata dispareunia há cerca de ❓ semanas. Nega sangramento vaginal anormal. Última relação sexual desprotegida há ❓ dias. Nega uso de método contraceptivo de barreira. G❓P❓A❓. DUM: ❓. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril/febril (Tax: ❓°C).
Abdome: plano, RHA+, doloroso à palpação de hipogástrio e fossas ilíacas, sem defesa ou descompressão brusca dolorosa. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Especular: colo uterino com ❓ (friabilidade/secreção mucopurulenta/hiperemia).
Toque vaginal: dor intensa à mobilização do colo uterino, dor à palpação de anexos bilateralmente. ❓ (massa anexial presente/ausente).

# HD
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

# Conduta
- Analgesia e antitérmico no PS
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Esquema antibiótico: Ceftriaxona 500mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
- Solicitar teste rápido HIV, VDRL, HBsAg, Anti-HCV
- Considerar USG pélvica transvaginal se dúvida diagnóstica ou massa anexial
- Alta com orientações e prescrição para casa
- Retorno em 72h para reavaliação obrigatória
- Afastamento: ❓ dias
- Orientar abstinência sexual ou uso de preservativo durante tratamento
- Convocação e tratamento de parceiros sexuais dos últimos 60 dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Ceftriaxona 500mg – 01 ampola, IM, dose única
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única
03. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos

# Se dor intensa refratária
04. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9% ou AD, EV lento em 5 min
```

##### Para casa:

```
01. Doxiciclina 100mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias

02. Metronidazol 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias
(evitar consumo de álcool durante o tratamento)

03. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre

04. Bromoprida 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

05. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não aplicável – antibióticos prescritos não são controlados
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais vitais e identificar sinais de gravidade (febre alta, taquicardia, hipotensão, peritonismo)
  - Realizar β-HCG para afastar gestação (critério de internação)
  - Exame especular: avaliar friabilidade do colo, secreção mucopurulenta
  - Toque bimanual: avaliar dor à mobilização do colo (sinal do lustre) e dor à palpação de anexos
  - **Critérios diagnósticos clínicos:** 3 critérios maiores + 1 menor, OU 1 critério elaborado
  - **Critérios maiores:** (1) dor em hipogástrio, (2) dor à palpação de anexos, (3) dor à mobilização do colo
  - **Critérios menores:** temperatura > 37,5°C axilar ou > 38,3°C oral, conteúdo vaginal/secreção endocervical anormal, massa pélvica, >10 leucócitos/campo em material endocervical, leucocitose, PCR/VHS elevados, infecção por gonococo/clamídia/micoplasma
  - **Critérios elaborados:** endometrite histopatológica, abscesso tubo-ovariano em imagem, laparoscopia com DIP
  - **Critérios de internação:** abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta após 72h de ATB ambulatorial, estado geral grave (náuseas, vômitos, febre), dificuldade em excluir emergências cirúrgicas (apendicite, prenhez ectópica), peritonismo ou sepse
  - Solicitar: hemograma, PCR, β-HCG, sorologias (HIV, VDRL, hepatites B e C)
  - Considerar USG pélvica transvaginal se massa palpável, dúvida diagnóstica ou não melhora após 72h

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (DEFINITIVO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 500mg – 01 frasco-ampola, IM, dose única (diluir com 2mL de lidocaína 1% sem vasoconstritor)`
    - `Ceftriaxona 1g – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 1x/dia (se internação hospitalar)`
  - **Alternativas:**
    - `Cefotaxima 500mg – 01 frasco-ampola, IM, dose única`
    - `Clindamicina 900mg (300mg/2mL) – 03 ampolas (6mL) + 94mL SF0,9%, EV em 30-60 min, de 8/8h (se internação)`
    - `Gentamicina 3-5mg/kg – dose calculada, EV ou IM, 1x/dia (associado à Clindamicina na internação)`
  - **Indicações:**
    - Tratamento etiológico da DIP: cobertura para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios (Bacteroides) e enterobactérias
    - Esquema preferencial: Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: 500mg, 1g (frasco-ampola)
    - Cefotaxima: 500mg, 1g (frasco-ampola)
    - Clindamicina: 300mg/2mL, 600mg/4mL (ampola)
    - Gentamicina: 40mg/mL, 80mg/2mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ceftriaxona: evitar em alergia a cefalosporinas/penicilinas; pode causar reações de hipersensibilidade; não misturar com cálcio EV
    - Clindamicina: risco de colite pseudomembranosa (diarreia grave); ajuste em insuficiência hepática
    - Gentamicina: nefrotóxica e ototóxica; monitorar função renal; evitar uso prolongado; ajustar dose na insuficiência renal
    - **Duração:** Ceftriaxona: dose única (ambulatorial) ou 14 dias (hospitalar); Doxiciclina + Metronidazol: 14 dias sempre

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 15 min), dose única ou de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, dose única ou de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (5 min), se dor moderada/intensa`
    - `Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 min, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Alívio de dor abdominal e febre
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: 500mg/mL (ampola 2mL)
    - Tramadol: 50mg/mL (ampola 1mL e 2mL)
    - Paracetamol: 10mg/mL (frasco 100mL = 1g)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida; evitar em alergia a pirazolonas; não usar em <3 meses ou <5kg; dose máxima: 4g/dia
    - Tramadol: risco de náuseas, vômitos, sonolência; evitar em epilepsia não controlada; dose máxima: 400mg/dia; reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    - Paracetamol: hepatotóxico em doses >4g/dia; ajustar em insuficiência hepática; dose máxima: 4g/dia

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única ou de 8/8h, se náuseas/vômitos`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas/vômitos`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 50-100mL SF0,9%, EV em 15 min`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos associados à DIP
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: 5mg/mL (ampola 2mL)
    - Ondansetrona: 2mg/mL (ampola 2mL e 4mL)
    - Metoclopramida: 5mg/mL (ampola 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, obstrução intestinal; risco de sintomas extrapiramidais; dose máxima: 60mg/dia
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; ajustar dose em insuficiência hepática; dose máxima: 32mg/dia
    - Metoclopramida: risco aumentado de efeitos extrapiramidais comparado à bromoprida; evitar em <1 ano; dose máxima: 30mg/dia

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 frasco-ampola + diluente, IM profundo ou EV lento, dose única`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Adjuvante no controle da dor e inflamação pélvica
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: 25mg/mL (ampola 3mL)
    - Tenoxicam: 40mg (frasco-ampola)
    - Cetoprofeno: 100mg (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação (3º trimestre)
    - Evitar em alergia a AINEs, asma induzida por AAS
    - Risco de sangramento, nefrotoxicidade e eventos cardiovasculares
    - Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível
    - Evitar uso prolongado em idosos

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO (TRATAMENTO ORAL)**
  - **Prescrição:** `Doxiciclina 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias (total: 28 comprimidos)`
  - **Indicações:** Cobertura para Chlamydia trachomatis e outras bactérias atípicas
  - **Apresentações:** Comprimidos de 100mg
  - **Posologia:** 100mg VO 12/12h por 14 dias
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em gestantes e crianças <8 anos (causa manchamento dentário permanente)
    - Tomar com bastante água, pode causar esofagite
    - Evitar exposição solar excessiva (fotossensibilidade)
    - Tomar com alimentos para reduzir desconforto gástrico
    - Não tomar com leite, antiácidos ou ferro (reduz absorção)
    - Interromper se surgir diarreia grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Azitromicina 500mg – 01 comprimido VO 1x/dia por 7 dias (se contraindicação à doxiciclina)`

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (ANAERÓBIOS)**
  - **Prescrição:** `Metronidazol 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias (total: 28 comprimidos)`
  - **Indicações:** Cobertura para anaeróbios (Bacteroides) e vaginose bacteriana associada
  - **Apresentações:** Comprimidos de 250mg, 400mg, 500mg
  - **Posologia:** 500mg VO 12/12h por 14 dias
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR ÁLCOOL:** risco de efeito dissulfiram (rubor, taquicardia, náuseas, vômitos)
    - Pode causar gosto metálico na boca, escurecimento da urina (sem significado clínico)
    - Evitar no 1º trimestre de gestação
    - Pode causar neuropatia periférica em tratamentos prolongados
    - Tomar com alimentos para reduzir desconforto gástrico
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 300mg – 01 cápsula VO de 6/6h por 14 dias (se intolerância ao metronidazol)`

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre (total: 20 comprimidos)`
  - **Indicações:** Controle de dor e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg e 1g; gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg a 1g VO de 6/6h, se necessário (dose máxima: 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alergia a pirazolonas
    - Não usar em <3 meses de idade ou <5kg
    - Risco raro de agranulocitose (orientar procurar serviço se febre persistente, odinofagia, úlceras orais)
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 01 comprimido VO de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias (total: 15 comprimidos)`
  - **Indicações:** Controle de dor e processo inflamatório
  - **Apresentações:** Comprimidos de 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima: 2400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação (risco de gastrite/úlcera)
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Evitar em alergia a AINEs, asma induzida por AAS
    - Evitar uso prolongado (>5-7 dias) sem reavaliação médica
    - Risco de eventos cardiovasculares em uso crônico
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – 01 comprimido VO de 8/8h após alimentação por 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – 01 comprimido VO de 12/12h após alimentação por 5 dias`

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- **ANTIEMÉTICO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (total: 01 caixa)`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimidos de 10mg; solução oral 4mg/mL
  - **Posologia:** 10mg VO de 8/8h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Evitar em epilepsia, obstrução intestinal
    - Pode causar sonolência, sintomas extrapiramidais (raros)
    - Dose máxima: 60mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg ou 8mg – 01 comprimido VO de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg – 01 comprimido VO de 8/8h, se náuseas ou vômitos`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **🚨 RETORNAR IMEDIATAMENTE se:** piora da dor abdominal, febre persistente ou alta (>38,5°C) após 48h de tratamento, vômitos incoercíveis, sinais de sangramento vaginal abundante, desmaio, confusão mental
  - **Retorno obrigatório em 72h (3 dias)** para reavaliação clínica – avaliar resposta ao tratamento. Caso não haja melhora, considerar internação hospitalar
  - **Abstinência sexual ou uso de preservativo** durante todo o período de tratamento (14 dias)
  - **Evitar consumo de bebidas alcoólicas** durante uso de Metronidazol (risco de efeito dissulfiram)
  - **Não realizar duchas higiênicas vaginais** durante o tratamento
  - **Completar todo o esquema antibiótico** mesmo se houver melhora dos sintomas antes do término
  - **Convocação de parceiros sexuais:** todos os parceiros dos últimos 60 dias devem ser avaliados e tratados, mesmo que assintomáticos
  - **Notificar parceiro(s) sexual(is)** da necessidade de tratamento
  - Tomar Doxiciclina com bastante água para evitar esofagite; não tomar com leite ou antiácidos
  - Possível escurecimento da urina e gosto metálico com Metronidazol (não é motivo de preocupação)
  - Após tratamento completo, considerar avaliação ginecológica para rastreio de ISTs, orientação contraceptiva e prevenção de recorrências
  - Complicações não tratadas: infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica, abscesso tubo-ovariano
  - Recuperação esperada: melhora dos sintomas em 3-5 dias; resolução completa em 14 dias

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N70.0**: Salpingite e ooforite agudas
- **N70.9**: Salpingite e ooforite não especificadas
- **N71.0**: Doença inflamatória aguda do útero
- **N73.0**: Parametrite e celulite pélvicas agudas
- **N73.9**: Doença inflamatória pélvica feminina não especificada

# Cólica Nefrética

Guia completo para manejo e prescrição de cólica nefrética no pronto-socorro, incluindo analgesia, exames complementares, critérios de internação e orientações para alta domiciliar.

**Paciente típico:** Homem, 30-40 anos, com dor súbita e intensa em flanco unilateral irradiando para fossa ilíaca e região inguinal, acompanhada de náuseas, vômitos e inquietação. Pode referir episódios prévios semelhantes.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Dor súbita e intensa em flanco/região lombar (D ou E), iniciada há ❓ horas
Irradiação para fossa ilíaca, região inguinal e/ou genitália
Dor em cólica, com períodos de exacerbação
Náuseas, com vômitos, ❓ episódios nas últimas ❓ horas.
Inquietação e dificuldade para encontrar posição de alívio
Urina de aspecto concentrado.
Nega febre, disúria ou polaciúria
História prévia de nefrolitíase
Sem alergias medicamentosas conhecidas

# Exame físico
Paciente ansioso, inquieto, alternando posições
Abdome: flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de irritação peritoneal
Abdome indolor à palpação profunda (exceto eventualmente em flanco acometido)
Punho-percussão lombar: fortemente positiva à (D/E)

# HD
- Cólica nefrética (ureterolitíase)

# Conduta
- Solicitar EAS para investigar hematúria
- Considerar USG de vias urinárias ou TC sem contraste se disponível
- Analgesia plena com AINE + analgésico comum
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Reavaliação da dor em 30-60 minutos
- Se dor refratária: associar opioide fraco ou forte
- Alta com medicações, orientações de hidratação e retorno
- Atestado: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
02. CETOPROFENO 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora

# SE DOR REFRATÁRIA EM 60 MINUTOS
04. TRAMADOL 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min
OU
05. MORFINA 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, aplicar 2-4mL EV em bolus lento, repetir se necessário
```

##### Para casa:

```
01. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, por até 05 dias

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

# BEBER NO MÍNIMO 02 LITROS DE ÁGUA POR DIA
# DIMINUIR INGESTA DE SÓDIO E PROTEÍNAS (EVITAR SAL, CARNES E REFRIGERANTES)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Priorizar analgesia imediata – dor intensa é emergência clínica
  - Avaliar sinais vitais e temperatura (febre indica provável infecção associada)
  - Solicitar EAS como rastreio inicial (hematúria presente em 90% dos casos)
  - **Critérios para exames adicionais:** se infecção associada, oligúria ou dúvida diagnóstica → solicitar hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos
  - **Exame de imagem:** USG vias urinárias é exame inicial adequado (identifica cálculo e obstrução). TC sem contraste é padrão-ouro se disponível
  - **Sinais de alarme (indicações de internação):**
    - Febre associada (suspeita de pielonefrite/urosepse) – **INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA**
    - Dor refratária após analgesia plena
    - Sinais de sepse (hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência)
    - Oligúria ou anúria
    - Insuficiência renal aguda
    - Rim único ou transplante renal
    - Idoso com dúvida diagnóstica
  - Cálculos < 5mm têm alta chance de eliminação espontânea
  - Cálculos entre 5-10mm podem se beneficiar de terapia expulsiva (tansulosina)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora`
  - **Indicações:**
    - Analgesia inicial para cólica nefrética
    - Efeito antiespasmódico adicional
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
    - Ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em alergia a dipirona ou pirazolônicos
    - Administrar lentamente por via EV (risco de hipotensão)
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Usar com cautela em pacientes com hipotensão

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetoprofeno 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
    - `Tenoxicam 20mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 10mL AD, aplicar 20-40mg EV ou IM, 1x ao dia`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM, agora`
  - **Alternativas:**
    - `Cetorolaco de trometamol 30mg/mL – 0,5mL (15mg) + SF0,9% 20mL, EV lento, de 6/6h se necessário`
  - **Indicações:**
    - **Primeira linha no tratamento da dor de cólica nefrética**
    - Reduz espasmo ureteral e edema local
    - Superior aos opioides no controle da dor de cólica renal
  - **Apresentações:**
    - Cetoprofeno: frasco 100mg
    - Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Cetorolaco: ampola 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, sangramento gastrointestinal, insuficiência renal grave (ClCr < 30mL/min)
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
    - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)
    - Cetorolaco: dose máxima 90mg/dia; usar por no máximo 5 dias

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos frequentemente associados à cólica nefrética
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicadas em obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia não controlada
    - Podem causar sintomas extrapiramidais (raro)
    - Ondansetrona: primeira escolha se disponível (menos efeitos adversos)
    - Ondansetrona: cautela em pacientes com intervalo QT prolongado
    - Idade mínima: > 2 anos

&nbsp;

- **OPIOIDE FRACO (se dor refratária aos AINEs)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min`
    - `Tramadol 50mg/mL – 01-02 ampolas (1-2mL = 50-100mg), IM, agora`
  - **Alternativas:**
    - `Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h se dor intensa`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs
    - Segunda linha após falha de AINE em 30-60 minutos
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampola 50mg/mL ou 100mg/2mL
    - Codeína + Paracetamol: comprimido 30mg + 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode causar náuseas, vômitos, tontura
    - Contraindicado em insuficiência respiratória grave
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Risco de dependência com uso prolongado
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    - Idade mínima: > 12 anos

&nbsp;

- **OPIOIDE FORTE (se dor intensa ou refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), aplicar 2-5mL EV em bolus lento, repetir de 4/4h se necessário`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa ou refratária a AINEs e opioides fracos
    - Reservado para casos graves ou que não respondem ao esquema inicial
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar frequência respiratória e saturação
    - Pode causar depressão respiratória, hipotensão, náuseas
    - Ter naloxona disponível como antídoto
    - Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg, repetir a cada 20 min até controle da dor
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    - Contraindicado em insuficiência respiratória grave

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas`
  - **Indicações:**
    - Hidratação em pacientes com náuseas/vômitos importantes
    - Facilita eliminação do cálculo
  - **Cuidados:**
    - Evitar hidratação excessiva (não acelera eliminação do cálculo)
    - Cautela em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica)
    - Hidratação oral é preferível quando tolerada

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 05 dias`
  - **Indicações:** Analgesia e controle da inflamação após alta
  - **Apresentações:** Comprimido 100mg, 150mg ou 200mg
  - **Posologia:** 150mg de 12/12h ou 100mg de 8/8h por até 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Suspender se dor gástrica intensa ou melena
    - Não usar por mais de 5 dias sem reavaliação médica
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias`
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias`
    - `Cetorolaco 10mg sublingual – Dissolver 01 comprimido SL, de 6/6h se dor, por até 05 dias`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Analgesia adicional e controle de febre se presente
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg ou 1g; gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com água
    - Pode ser alternada com o anti-inflamatório
    - Contraindicado em alergia a pirazolônicos
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg; gotas 4mg/mL
  - **Posologia:** 10mg de 8/8h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes das refeições
    - Pode causar sonolência (evitar dirigir)
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`

&nbsp;

- **TERAPIA EXPULSIVA (cálculos 5-10mm)**
  - **Prescrição:** `Tansulosina 0,4mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x ao dia, por 28 dias`
  - **Indicações:** Facilitar eliminação de cálculos ureterais entre 5-10mm
  - **Apresentações:** Cápsula 0,4mg
  - **Posologia:** 0,4mg 1x ao dia, preferencialmente após café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Pode causar tontura e hipotensão postural (orientar levantar-se lentamente)
    - Contraindicado em hipersensibilidade a sulfonamidas
    - Não é necessário para cálculos < 5mm

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - RETORNE IMEDIATAMENTE se apresentar:**
    - Febre (temperatura > 37,8°C) ou calafrios
    - Dor não controlada com medicações prescritas
    - Vômitos persistentes que impedem hidratação oral
    - Ausência de urina por mais de 12 horas
    - Urina com sangue vivo em grande quantidade
    - Piora progressiva do estado geral
  - **Hidratação:**
    - Beber NO MÍNIMO 2-3 litros de água por dia
    - Aumentar ingesta hídrica nos dias quentes
    - Manter urina com coloração clara
  - **Restrições dietéticas:**
    - REDUZIR sal (alimentos industrializados, embutidos, enlatados)
    - REDUZIR proteína animal (carnes vermelhas, frango em excesso)
    - EVITAR refrigerantes (principalmente à base de cola)
    - MODERAR alimentos ricos em oxalato: espinafre, beterraba, chocolate, nozes (se cálculo de oxalato)
  - **Expectativa de eliminação:**
    - Cálculos < 5mm: 80-90% eliminam espontaneamente em 4-6 semanas
    - Cálculos 5-10mm: 50-70% eliminam (maior chance com tansulosina)
    - Dor pode persistir intermitentemente até eliminação completa
  - **Coar a urina:**
    - Urinar em recipiente com peneira/filtro de papel/gaze
    - Se eliminar o cálculo, guardar para análise (laboratório ou urologista)
  - **Seguimento:**
    - Agendar consulta com urologista em 7-14 dias
    - Levar exames realizados na emergência
    - Se cálculo eliminado, levar o cálculo para análise
  - **Atividade física:**
    - Pode realizar atividades leves
    - Evitar exercícios extenuantes até eliminação do cálculo
  - **Retorno ao trabalho:**
    - Liberado após controle da dor (geralmente 1-3 dias)
    - Repouso relativo nas primeiras 24-48h

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N20.1**: Calculose do ureter (cálculo ureteral)
- **N20.2**: Calculose renal (nefrolitíase)
- **N23**: Cólica nefrética não especificada
- **N20.0**: Calculose renal com calculose do ureter
- **N20.9**: Calculose urinária não especificada

# Dismenorreia

Guia prático de prescrição para dismenorreia: diagnóstico, tratamento no PS com analgésicos e anti-inflamatórios, medicações para alta hospitalar e orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Mulher jovem, idade reprodutiva, com dor pélvica tipo cólica de intensidade moderada a severa, que se inicia 1-2 dias antes ou no início da menstruação, durando 24-72 horas, podendo estar associada a náuseas, cefaleia e dor lombar.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor pélvica tipo cólica, de intensidade moderada a intensa, iniciada há ❓ dias, coincidindo com o início do ciclo menstrual. DUM há ❓ dias. Relata ❓ episódios de dor nas últimas 24h. Refere náuseas, cefaleia e dor lombar associadas. Nega febre, corrimento vaginal ou sangramento anormal. Nega dispareunia. Nega alergias medicamentosas.

Ciclo menstrual regular de ❓ dias, fluxo habitual, sem sangramento intermenstrual. Nega sintomas urinários ou intestinais associados. Nega uso de contraceptivos hormonais.

# Exame físico
Paciente em regular estado geral, consciente e orientada, lúcida, normocorada, hidratada, eupneica, acianótica.
Abdome plano, flácido, doloroso à palpação de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. Sem defesa abdominal. Sinal de Blumberg ausente.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Dismenorreia primária

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Alta hospitalar com medicações para controle sintomático
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial.
- Atestado médico de 2 dias.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Escopolamina + Dipirona 4+500mg/mL – 01 ampola + ABD, EV.
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + abd, EV.
```

##### Para casa:

```
01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual, se dor

02. ESCOPOLAMINA + DIPIRONA 10mg+250mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar intensidade da dor (escala visual analógica)
  - Caracterizar o padrão menstrual: DUM, duração do ciclo, relação temporal da dor com menstruação
  - Excluir diagnósticos diferenciais: gestação (solicitar β-HCG se dúvida), doença inflamatória pélvica, endometriose, gestação ectópica, abortamento
  - Avaliar sinais de alarme: febre, corrimento purulento, dor à mobilização cervical intensa, defesa abdominal
  - Exame físico completo: especular e toque vaginal para excluir patologias secundárias
  - Na dismenorreia primária: exame físico normal, dor cíclica típica, sem sintomas associados sugestivos de patologia pélvica
  - Sinais de alarme que sugerem dismenorreia secundária: dor pélvica crônica (não apenas no período menstrual), dispareunia, infertilidade, sangramento irregular, sintomas urinários/intestinais, início da dor anos após menarca

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- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
    - `Escopolamina + Dipirona 20mg+500mg/5mL – 01 ampola (5mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, se dor refratária`
    - `Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9% 10mL, EV lento, se dor intensa refratária`
  - **Indicações:**
    - Dor pélvica tipo cólica de intensidade leve a moderada
    - Primeira linha no manejo da dismenorreia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
    - Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg+500mg/5mL
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida a pirazolonas; dose máxima 4g/dia
    - Tramadol: pode causar náuseas, vômitos, tontura; evitar em pacientes com história de convulsões; dose máxima 400mg/dia
    - Morfina: monitorizar depressão respiratória; titular dose conforme resposta; evitar em insuficiência respiratória grave
    - Idade mínima dipirona: sem restrição específica em doses adequadas ao peso

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo`
    - `Tenoxicam 40mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo OU diluir em 100-250mL SF0,9%, EV lento`
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Tratamento de primeira linha da dismenorreia primária
    - Reduz produção de prostaglandinas, principal mecanismo da dor menstrual
    - Iniciar preferencialmente no início dos sintomas ou da menstruação
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: ampola 40mg/2mL (pó + diluente)
    - Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicados em úlcera péptica ativa, gastrite aguda, insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
    - Evitar em pacientes com história de sangramento gastrointestinal
    - Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas (risco cardiovascular)
    - Idade mínima: geralmente evitar em menores de 12 anos
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    - Dose máxima tenoxicam: 40mg/dia
    - Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia
    - Administração IM deve ser profunda em região glútea
    - Associar protetor gástrico se uso prolongado ou fatores de risco

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à dismenorreia
    - Sintomas gastrointestinais relacionados à liberação de prostaglandinas
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: evitar em epilepsia, doença de Parkinson, feocromocitoma
    - Risco de sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; evitar em cardiopatias com alteração de condução
    - Idade mínima: bromoprida > 6 anos; ondansetrona > 1 mês; metoclopramida > 1 ano
    - Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA** *(se necessário)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL, EV, para correr em ❓ horas`
  - **Indicações:**
    - Paciente com vômitos importantes
    - Sinais de desidratação
    - Via de acesso para administração de medicações EV
  - **Cuidados:**
    - Avaliar necessidade real de hidratação
    - Adequar volume e velocidade ao estado clínico da paciente

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual ou enquanto houver dor`
  - **Indicações:** Tratamento de primeira linha da dismenorreia; inibição da síntese de prostaglandinas
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 
    - Dose usual: 600mg de 8/8h ou 400mg de 6/6h
    - Iniciar preferencialmente no início da menstruação ou ao primeiro sinal de dor
    - Duração: 2-3 dias ou conforme necessidade
  - **Cuidados:**
    - Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica
    - Evitar em pacientes com gastrite, úlcera péptica ou histórico de sangramento gastrointestinal
    - Contraindicado em insuficiência renal grave
    - Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas
    - Dose máxima: 2400mg/dia (uso por curto período)
    - Se não houver resposta após 2-3 ciclos, reavaliar diagnóstico
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 3 dias, se dor`
    - `Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor`

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- **ANALGÉSICO SIMPLES**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmico; adjuvante no controle da dor
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; solução oral 500mg/mL (gotas)
  - **Posologia:**
    - Dose usual: 500-1000mg de 6/6h
    - Gotas: 20-40 gotas (500-1000mg) de 6/6h
    - Uso sob demanda (se necessário)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com hipersensibilidade a pirazolonas
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Pode ser associado a AINE para melhor controle da dor
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)`

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- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Escopolamina + Dipirona (10mg+250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais`
  - **Indicações:** Alívio de cólicas menstruais; ação antiespasmódica sobre musculatura lisa uterina
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg+250mg; gotas 6,67mg+333,4mg/mL
  - **Posologia:**
    - Dose usual: 1 comprimido de 8/8h
    - Gotas: 20-40 gotas de 8/8h
    - Uso sob demanda conforme sintomas
  - **Cuidados:**
    - Pode causar boca seca, visão turva, sonolência
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, megacólon
    - Não dirigir ou operar máquinas se apresentar sonolência

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos associados à dismenorreia
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas)
  - **Posologia:** 
    - Dose usual: 10mg de 8/8h
    - Gotas: 25 gotas (10mg) de 8/8h
    - Uso sob demanda
  - **Cuidados:**
    - Risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens)
    - Evitar em epilepsia e doença de Parkinson
    - Suspender se surgirem movimentos involuntários
    - Dose máxima: 30mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (uso sob demanda)`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (dose máxima: 30mg/dia)`

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- **ANTICONCEPÇÃO HORMONAL** *(considerar para casos recorrentes)*
  - **Orientação:** 
    - Para pacientes com dismenorreia recorrente e que desejam anticoncepção, considerar encaminhamento para início de contraceptivo hormonal combinado ou progestagênio
    - A anticoncepção hormonal reduz espessura endometrial e consequentemente a produção de prostaglandinas
    - Agendar consulta ambulatorial com ginecologista ou médico de família para avaliação e prescrição adequada
    - Não iniciar no pronto-socorro; orientar procura de atendimento ambulatorial

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar ao PS se apresentar:**
    - Piora da dor abdominal ou dor que não melhora com medicações
    - Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    - Corrimento vaginal com odor fétido ou aspecto purulento
    - Sangramento menstrual muito aumentado (encharca absorvente em < 1-2 horas)
    - Vômitos persistentes que impedem alimentação ou hidratação
    - Tonturas importantes ou desmaios
    - Dor à relação sexual (dispareunia)
    - Sintomas urinários (disúria, urgência, polaciúria)
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora gradual da dor nas primeiras 24-48 horas com o tratamento
    - Resolução completa dos sintomas em 2-3 dias (duração típica da dismenorreia)
    - Se não houver melhora após 3 dias, procurar reavaliação médica
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Aplicar calor local no abdome inferior (bolsa térmica, compressa morna) por 20 minutos, várias vezes ao dia
    - Manter repouso relativo durante os primeiros dias do ciclo
    - Evitar estresse emocional
    - Prática regular de exercícios físicos aeróbicos (caminhada, natação) - estudos mostram redução da intensidade da dismenorreia
    - Técnicas de relaxamento: yoga, meditação, acupuntura
  - **Alimentação:**
    - Dieta anti-inflamatória: aumentar consumo de ômega-3 (peixes), frutas e vegetais
    - Reduzir alimentos ricos em gordura saturada
    - Aumentar ingestão de líquidos (água, chás)
    - Evitar cafeína e álcool durante o período menstrual
  - **Suplementação que pode auxiliar:**
    - Vitamina B1 (tiamina) 100mg/dia
    - Vitamina E 400 UI/dia
    - Magnésio 300-500mg/dia
    - Ômega-3 (óleo de peixe)
    - *Observação: suplementos devem ser discutidos com médico antes do início*
  - **Seguimento:**
    - Se dismenorreia persistente ou recorrente: agendar consulta com ginecologista
    - Considerar investigação para dismenorreia secundária se: dor iniciou anos após menarca, presença de outros sintomas (dispareunia, sangramento irregular, infertilidade), dor não melhora com tratamento adequado
    - Discutir opções de anticoncepção hormonal para controle de sintomas recorrentes
  - **Vida sexual:**
    - Pode manter relações sexuais se não houver desconforto
    - Uso de preservativo recomendado para prevenção de ISTs
    - Se dor durante ou após relação sexual, procurar avaliação médica (pode indicar endometriose ou outras patologias)
  - **Atividades:**
    - Evitar atividades físicas intensas durante os dias de dor mais intensa
    - Retornar às atividades normais conforme tolerância
    - Exercícios leves podem ajudar no alívio da dor

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#### 🔎 **CID-10:**
- **N94.4**: Dismenorreia primária
- **N94.5**: Dismenorreia secundária
- **N94.6**: Dismenorreia não especificada

# Sangramento Uterino Anormal

Guia prático de prescrição para SUA com tratamento hormonal, antifibrinolítico e anti-inflamatório, abordando desde a estabilização hemodinâmica até o manejo ambulatorial. Inclui esquemas para sangramento agudo e crônico.

**Paciente típica:** Mulher em idade reprodutiva com sangramento menstrual de volume aumentado, duração prolongada (> 8 dias) ou frequência irregular, com ou sem repercussão hemodinâmica. Pode apresentar sinais de anemia (palidez, fadiga).

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#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere sangramento vaginal aumentado há ❓ dias/meses, com duração de ❓ dias por ciclo. 
Relata necessidade de troca de absorvente de ❓/❓ horas. 
Nega dor pélvica intensa. 
Refere astenia e tonturas, principalmente ao levantar.
Último ciclo menstrual há ❓ dias.
DUM: ❓
Menarca: ❓ anos
Ciclos: regulares/irregulares
Nega gestação em curso (beta-hCG negativo).
Nega uso de anticoagulantes ou DIU.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, descorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica.
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
Exame especular: sangramento vaginal ativo/moderado/ausente no momento, colo sem lesões aparentes.
Toque vaginal: útero de tamanho normal, sem massas anexiais palpáveis, sem dor à mobilização do colo.

# HD
- Sangramento Uterino Anormal (especificar se agudo ou crônico)
- Anemia secundária (se presente)

# Conduta
- Estabilização hemodinâmica se instabilidade (hidratação venosa, considerar hemotransfusão)
- Tratamento hormonal para controle do sangramento
- Antifibrinolítico
- Anti-inflamatório não hormonal
- Suplementação de ferro se anemia
- Solicitar hemograma, coagulograma, beta-hCG, USG pélvica transvaginal
- Alta com orientações e retorno ambulatorial para investigação etiológica
- Afastamento: ❓ dias (se necessário)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
SANGRAMENTO ATIVO INTENSO:

01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg/5mL – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 min, de 8/8h
02. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas

# SE ANEMIA (Hb < 10 g/dL) OU INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
04. RINGER LACTATO 500mL – Correr rápido EV (repetir conforme necessário, ~ 30 mL/kg)
05. Considerar CONCENTRADO DE HEMÁCIAS se Hb < 7 g/dL ou instabilidade persistente

# SE DOR PÉLVICA ASSOCIADA:
06. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento
```

##### Para casa:

```
01. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg ––––––––––– 04 caixas
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 8/8h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 12/12h por 4 dias;
E em seguida 01 comprimido ao dia por 2 meses.

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, durante o sangramento (máximo 5 dias)
Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h

03. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições

04. SULFATO FERROSO 40mg de ferro elementar ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço
Tomar de preferência com suco de laranja ou limão
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não se aplica - Não há medicações controladas nesta prescrição
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação hemodinâmica:** Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO2), sinais de choque (taquicardia, hipotensão, palidez extrema, extremidades frias)
  - **Afastar gravidez:** Beta-hCG ou teste rápido de gravidez (obrigatório em todas as mulheres em idade fértil)
  - **Classificação:** Determinar se sangramento agudo (volumoso com repercussão hemodinâmica) ou crônico (prolongado sem instabilidade)
  - **Critérios de gravidade:** FC > 100 bpm, PA sistólica < 90 mmHg, palidez intensa, Hb < 7 g/dL, sangramento volumoso ativo
  - **Exames iniciais:** Hemograma completo, coagulograma (TP/TTPA/INR), beta-hCG, tipagem sanguínea. Considerar TSH, prolactina
  - **Imagem:** USG pélvica transvaginal (se disponível) para avaliar espessura endometrial, pólipos, miomas
  - **Sinais de alarme:** Sangramento maciço refratário, instabilidade hemodinâmica persistente (considerar abordagem cirúrgica), suspeita de malignidade
  - **Hidratação venosa:** Se instabilidade, iniciar Ringer Lactato 500-2000 mL EV em acesso calibroso. Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide
  - **Hemotransfusão:** Indicar se Hb < 7 g/dL ou se Hb 7-10 g/dL com sintomas importantes ou instabilidade hemodinâmica

&nbsp;

- **AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ácido tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 minutos, de 8/8h`
    - `Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 10mg/kg (dose máxima: 600mg/dose), EV, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ácido tranexâmico 250mg – 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h por 5 dias`
  - **Indicações:**
    - Controle de sangramento uterino agudo ou crônico
    - Primeira linha em pacientes com contraindicação a estrogênios
    - Reduz perda sanguínea em até 50%
  - **Apresentações:**
    - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
    - Comprimidos 250mg e 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história de TEV
    - Contraindicado em coagulopatia consumptiva (CIVD)
    - Usar com cautela em insuficiência renal (ajustar dose)
    - Dose máxima: 1,5g de 8/8h ou 4g/dia
    - Pode causar náuseas e tonturas
    - Idade mínima: seguro em adolescentes
    - Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação

&nbsp;

- **CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias`
    - `Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias`
  - **Alternativas:**
    - `Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – mesmo esquema`
    - `Etinilestradiol 0,03mg + Desogestrel 0,15mg – mesmo esquema`
  - **Indicações:**
    - Tratamento de primeira linha para sangramento uterino anormal agudo
    - Controle do ciclo menstrual
    - Prevenção de hiperplasia endometrial
  - **Apresentações:**
    - Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em: gestação, TEV atual ou prévia, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave, enxaqueca com aura, > 35 anos tabagista
    - Pode causar náuseas, mastalgia, cefaleia
    - Risco aumentado de trombose (avaliar fatores de risco)
    - Idade mínima: pós-menarca
    - Em pacientes com fatores de risco cardiovascular, considerar progestágeno isolado

&nbsp;

- **PROGESTÁGENO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Acetato de medroxiprogesterona 10mg – 02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento; depois de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 3 dias; depois de 12/12h por 2 dias; depois 1x/dia por 2 semanas`
  - **Alternativas:**
    - `Noretisterona 5mg – 01-02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento (mesmo esquema de desmame)`
    - `Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido, VO, 1x/dia (uso contínuo para manutenção)`
  - **Indicações:**
    - Sangramento uterino anormal em pacientes com contraindicação a estrogênios
    - Sangramento refratário a outras medidas
  - **Apresentações:**
    - Acetato de medroxiprogesterona: comprimidos 5mg e 10mg
    - Noretisterona: comprimidos 5mg
    - Desogestrel: comprimidos 0,075mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em gestação, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave
    - Pode causar sangramento irregular, ganho de peso, mastalgia
    - Doses altas podem causar efeitos androgênicos (acne, hirsutismo)
    - Idade mínima: pós-menarca

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições`
    - `Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições`
  - **Alternativas:**
    - `Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias`
    - `Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5 dias`
  - **Indicações:**
    - Redução do sangramento menstrual (diminui prostaglandinas)
    - Alívio de dismenorreia associada
    - Reduz sangramento em 20-50%
  - **Apresentações:**
    - Ibuprofeno: comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
    - Ácido mefenâmico: comprimidos 500mg
    - Diclofenaco: comprimidos 50mg
    - Naproxeno: comprimidos 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação no 3º trimestre
    - Usar sempre com alimentos para reduzir risco de gastropatia
    - Pode aumentar risco cardiovascular e de sangramento digestivo
    - Evitar uso prolongado (> 7 dias sem reavaliação)
    - Considerar proteção gástrica se uso prolongado ou fatores de risco
    - Idade mínima: Ibuprofeno > 6 meses; outros > 12 anos

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + SF 0,9% 100mL, EV em 20 min, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados ao tratamento hormonal
    - Prevenção de êmese em pacientes com sangramento volumoso
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar metoclopramida e bromoprida em < 18 anos (risco de reações extrapiramidais)
    - Ondansetrona pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas)
    - Dose máxima de ondansetrona: 16mg/dose
    - Usar com cautela em epilepsia

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento, de 6/6h, se dor`
    - `Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + Dipirona 1g/2mL (01 amp) + AD 17mL, EV lento, se cólica`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF 0,9% 100mL, EV em 30 min, se dor moderada a intensa`
  - **Indicações:**
    - Alívio de dor pélvica ou cólicas menstruais associadas
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    - Escopolamina: ampolas 20mg/mL
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL, 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco raro de agranulocitose e reações anafiláticas
    - Infundir lentamente para evitar hipotensão
    - Tramadol: opioide fraco, pode causar náuseas, tonturas, dependência
    - Dose máxima de dipirona: 1g de 6/6h ou 4g/dia
    - Dose máxima de tramadol: 100mg de 6/6h ou 400mg/dia
    - Idade mínima: Dipirona > 3 meses; Tramadol > 12 anos

&nbsp;

- **PROTEÇÃO GÁSTRICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco-ampola, EV em 20 min, de 24/24h (se uso de AINE ou risco de gastropatia)`
  - **Alternativas:**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 frasco-ampola, EV, de 24/24h`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
    - Pacientes com história de úlcera ou dispepsia
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco-ampola 40mg
    - Pantoprazol: frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Infundir em 20 minutos (não fazer em bolus)
    - Uso prolongado pode reduzir absorção de B12, magnésio
    - Idade mínima: > 1 ano

&nbsp;

- **REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ringer Lactato 500mL – Correr rápido EV. Repetir conforme necessário (~30 mL/kg). Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide`
    - `Concentrado de Hemácias – 01-02 unidades EV (se perda volêmica > 40% ou Hb < 7 g/dL)`
  - **Alternativas:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – Correr rápido EV`
  - **Indicações:**
    - Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia)
    - Anemia grave sintomática
    - Sangramento volumoso ativo
  - **Apresentações:**
    - Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL
    - Concentrado de hemácias: bolsas de 250-350mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Critérios para hemotransfusão: Hb < 7 g/dL (restritivo) ou Hb 7-10 g/dL com sintomas graves/instabilidade
    - Monitorar débito urinário, PVC se disponível
    - Reavaliar volemia e planejar reposição para 24h
    - Risco de sobrecarga volêmica em cardiopatas/idosos
    - Transfundir com filtro específico, verificar tipo sanguíneo

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO**
  - **Prescrição:** `Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 4 dias; depois de 12/12h por 4 dias; depois 1x/dia contínuo por 2 meses`
  - **Indicações:** Controle do sangramento, regularização do ciclo, prevenção de hiperplasia endometrial
  - **Apresentações:** Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
  - **Posologia:** Esquema de desmame progressivo até uso contínuo
  - **Cuidados:**
    - Iniciar dose alta (6/6h) apenas se sangramento ativo intenso, reduzindo progressivamente
    - Após estabilização, manter 1 comprimido/dia por pelo menos 2 meses
    - Reavaliar necessidade de investigação (USG, histeroscopia)
    - Contraindicações: gestação, TEV, enxaqueca com aura, tabagistas > 35 anos
    - Pode causar náuseas nos primeiros dias (usar antiemético se necessário)
  - **Alternativa(s):**
    - `Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – Mesmo esquema`
    - `Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido/dia (se contraindicação a estrogênio)`

&nbsp;

- **AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO**
  - **Prescrição:** `Ácido tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h durante o sangramento (máximo 5 dias). Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h`
  - **Indicações:** Redução do sangramento menstrual intenso
  - **Apresentações:** Comprimidos 250mg e 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 8/8h ou 3-4x/dia por 4-5 dias durante a menstruação
  - **Cuidados:**
    - Usar APENAS durante os dias de sangramento ativo
    - Não usar por mais de 5 dias consecutivos
    - Pode causar náuseas leves e tonturas
    - Contraindicado em história de trombose
    - Seguro para uso em adolescentes
    - Tomar com alimentos se náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - Não há alternativa oral eficaz equivalente

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições`
  - **Indicações:** Redução do sangramento menstrual e alívio de dismenorreia
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h por 4-5 dias (iniciar no 1º dia da menstruação)
  - **Cuidados:**
    - Tomar SEMPRE com alimentos ou leite
    - Iniciar no primeiro dia do sangramento para melhor eficácia
    - Não usar se úlcera gástrica ou alergia a AINEs
    - Suspender se dor abdominal ou fezes escuras
    - Pode mascarar febre
    - Interromper 7 dias antes de cirurgias eletivas
  - **Alternativa(s):**
    - `Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido de 8/8h por 5 dias (mais específico para dismenorreia)`
    - `Naproxeno 500mg – 01 comprimido de 12/12h por 5 dias`

&nbsp;

- **SUPLEMENTO DE FERRO**
  - **Prescrição:** `Sulfato ferroso 40mg de ferro elementar – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço, de preferência com suco de laranja ou limão`
  - **Indicações:** Tratamento e prevenção de anemia ferropriva
  - **Apresentações:** Comprimidos com 40mg de ferro elementar (equivale a ~200mg de sulfato ferroso)
  - **Posologia:** 40-60mg de ferro elementar 1x/dia (pode aumentar para 2-3x/dia se anemia grave)
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum ou longe das refeições para melhor absorção
    - Vitamina C (suco de laranja) aumenta absorção
    - Causa fezes escurecidas (avisar paciente que é normal)
    - Pode causar constipação, náuseas, dor epigástrica
    - Evitar tomar com leite, chá, café (reduzem absorção)
    - Tratamento mínimo: 3-6 meses após correção da anemia
    - Controlar hemograma após 1-2 meses
  - **Alternativa(s):**
    - `Ferro quelato ou bisglicinato 30mg – Melhor tolerância gastrointestinal (menor disponibilidade no SUS)`
    - `Sulfato ferroso 200mg – Equivale a ~40mg de ferro elementar (apresentação mais comum)`

&nbsp;

- **PROGESTÁGENO (se não usar contraceptivo combinado)**
  - **Prescrição:** `Acetato de medroxiprogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia por 10-14 dias/mês (geralmente do 14º ao 25º dia do ciclo)`
  - **Indicações:** Regularização do ciclo menstrual, prevenção de hiperplasia endometrial
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg
  - **Posologia:** 10mg/dia por 10-14 dias/mês (segunda metade do ciclo)
  - **Cuidados:**
    - Usado para induzir menstruação de privação regular
    - Não tem efeito contraceptivo
    - Pode causar sangramento irregular nos primeiros ciclos
    - Não usar em gestação
    - Manter até investigação etiológica completa
  - **Alternativa(s):**
    - `Noretisterona 5mg – 01 comprimido/dia por 10-14 dias/mês`
    - `Progesterona micronizada 200mg – 01 cápsula/dia por 10-14 dias/mês`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO (se usar AINE por > 5 dias)**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, enquanto usar anti-inflamatório`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de AINEs
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg/dia pela manhã em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 min antes do café da manhã
    - Engolir inteiro (não mastigar)
    - Uso por tempo limitado (apenas durante AINE)
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido/dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:**
    - Sangramento muito intenso (necessidade de troca de absorvente de 1/1h)
    - Eliminação de coágulos grandes (> 3 cm)
    - Tonturas intensas, desmaios, palidez extrema
    - Dor abdominal intensa ou febre
    - Falta de ar, palpitações
  - **Tempo esperado de melhora:** O sangramento deve reduzir em 24-48h. Interrupção completa pode levar 5-7 dias
  - **Restrições de atividade:**
    - Evitar exercícios físicos intensos durante sangramento ativo
    - Repouso relativo nos primeiros dias se sangramento volumoso
    - Retornar gradualmente às atividades após controle do sangramento
  - **Recomendações alimentares:**
    - Dieta rica em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, vegetais verde-escuros
    - Aumentar ingestão de líquidos (2-3L/dia)
    - Evitar álcool durante tratamento
    - Tomar suplemento de ferro com suco cítrico (laranja, limão)
  - **Modificações no estilo de vida:**
    - Controlar estresse (pode piorar sangramento)
    - Manter peso saudável (obesidade piora SUA)
    - Evitar uso de aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica
  - **Seguimento ambulatorial obrigatório:**
    - Retorno em 7-14 dias para reavaliação
    - Levar resultados de exames (hemograma, USG pélvica)
    - Necessária investigação etiológica (PALM-COEIN)
    - Encaminhamento para ginecologia se: idade > 45 anos, sangramento refratário, espessamento endometrial na USG, necessidade de biópsia endometrial
  - **Sinais de que o tratamento está funcionando:**
    - Redução gradual do volume de sangramento
    - Menor necessidade de absorventes
    - Melhora da fadiga e tonturas
    - Aumento da hemoglobina em controle após 1 mês
  - **Anticoncepção:**
    - Se usar contraceptivo hormonal combinado, já está protegida contra gravidez após 7 dias de uso
    - Se usar apenas progestágeno cíclico, não há proteção contraceptiva (usar método de barreira)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N92.0**: Menstruação excessiva e frequente com ciclo regular
- **N92.1**: Menstruação excessiva e frequente com ciclo irregular
- **N92.4**: Sangramento excessivo no período pré-menopáusico
- **N93.8**: Outros sangramentos uterinos ou vaginais anormais especificados
- **N93.9**: Sangramento uterino ou vaginal anormal não especificado

# Rabdomiólise

Guia prático de rabdomiólise para emergência: hidratação agressiva, bicarbonato de sódio para CPK >5000, monitorização renal, prevenção de LRA e manejo de complicações metabólicas no pronto-socorro e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, com história de exercício intenso, uso de estatinas, trauma, infecção ou exposição a drogas/toxinas, apresentando mialgia, fraqueza muscular, urina escura (colúria) e elevação significativa de CPK.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere início súbito de dor muscular difusa há ❓❓ dias, principalmente em membros inferiores, após prática intensa de atividade física em academia no dia anterior. Evoluiu com fraqueza generalizada, fadiga e urina escura semelhante a “coca-cola” desde a manhã de hoje. Nega febre, vômitos ou diarreia.
Nega febre. Nega alergias.

# Exame físico
Paciente em regular estado geral, afebril, hidratado, normotenso. Apresenta mialgia difusa, principalmente em coxas e panturrilhas, dor à palpação muscular, sem sinais flogísticos locais. Sem déficit neurológico focal. Pulsos periféricos presentes e simétricos.

# HD
- Rabdomiólise ?

# Conduta
- Coleta de exames laboratoriais: CK, função renal, eletrólitos, gasometria, EAS.
- Solicito ECG
- Hidratação venosa vigorosa com soro fisiológico.
- Encaminhamento para hospital de referência (caso sinais de insuficiência renal aguda ou alterações graves).
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – 04 frascos, EV (iniciar 1000-2000mL/h)
02. Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – 15 ampolas + SG5% 850mL, EV (se CPK >5000)
03. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 18mL AD, EV (se dor ou febre)
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

02. Omeprazol 20mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, jejum, por 7 dias.

03. Complexo B ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, após café da manhã, por 30 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Hidratação venosa agressiva para manter débito urinário >1-2mL/kg/h
  - Colher CPK, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria
  - Monitorar sinais de congestão pulmonar e sobrecarga volêmica
  - Avaliar necessidade de alcalinização urinária se CPK >5000

&nbsp;

- **SORO FISIOLÓGICO 0,9%**
  - **Prescrição:**
    - `SF 0,9% 500mL – correr 1000-2000mL na primeira hora, EV`
    - `SF 0,9% 500mL – manter 200-500mL/h conforme débito urinário, EV`
  - **Indicações:** Prevenção de lesão renal aguda em rabdomiólise
  - **Apresentações:** Frasco 500mL | Frasco 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar velocidade conforme sinais de congestão
    - Suspender se queda de CPK <5000 e melhora da função renal
    - Monitorar débito urinário e balanço hídrico
  - **Alternativa(s):**
    - `Ringer Lactato – mesma posologia se indisponível SF`

&nbsp;

- **BICARBONATO DE SÓDIO** (Monovin)
  - **Prescrição:**
    - `NaHCO3 8,4% 10mL – 15 ampolas + SG5% 850mL, correr 200mL/h, EV`
  - **Indicações:** Alcalinização urinária para pH >6,5 (CPK >5000)
  - **Apresentações:** Ampola 8,4% 10mL (1mEq/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se pH arterial <7,5, ausência de hipocalemia e BIC <30mEq/L
    - Monitorar cálcio sérico de 2/2h
    - Interromper se pH urinário <6,5 após 4h ou pH >7,5 ou BIC >30mEq/L
  - **Alternativa(s):**
    - `Manitol 20% – NÃO indicado rotineiramente`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 18mL AD, EV lento`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar se hipotensão ou alergia conhecida
    - Preferir via IM se acesso venoso difícil
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + 18mL AD, EV (se dor intensa)`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgésico e antitérmico de resgate
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 2 comprimidos de 6/6h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode intercalar com paracetamol
    - Aumentar ingesta hídrica
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 1 comprimido de 6/6h, se dor ou febre`

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (Losec, Peprazol)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido VO jejum por 7 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de analgésicos
  - **Apresentações:** Cápsula 20mg | Comprimido 20mg
  - **Posologia:** 20mg VO jejum 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30min antes da primeira refeição
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO jejum por 7 dias`

&nbsp;

- **COMPLEXO B** (Complexo B, Benerva)
  - **Prescrição:** `Complexo B – Tomar 01 comprimido VO após café manhã por 30 dias`
  - **Indicações:** Suporte metabólico e regeneração muscular
  - **Apresentações:** Comprimido | Drágea
  - **Posologia:** 01 comprimido VO 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para melhor absorção
  - **Alternativa(s):**
    - `Tiamina 300mg – 01 comprimido VO 1x/dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se oligúria, edema, dispneia ou piora da dor muscular
  - Manter hidratação oral abundante (2-3L/dia)
  - Repouso relativo e evitar exercícios intensos por 2-4 semanas
  - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias
  - Controle laboratorial (CPK, creatinina) em 48-72h

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **M62.8**: Outras miopatias especificadas (rabdomiólise)
- **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada
- **T78.4**: Alergia não especificada (se etiologia alérgica)

# Ameaça de Abortamento

Guia completo de manejo da ameaça de abortamento no pronto-socorro: avaliação inicial, prescrições práticas, medicações seguras na gestação e orientações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Gestante no primeiro trimestre (< 14 semanas), previamente hígida, com sangramento vaginal de pequena a moderada quantidade, coloração vermelha viva ou escurecida, associado ou não a cólicas em baixo ventre, colo uterino fechado e embrião/feto com batimentos cardíacos presentes ao ultrassom.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Gestante, ❓ semanas de IG (DUM: ❓), G❓P❓A❓
QP: Sangramento vaginal há ❓ horas/dias.
Refere sangramento de pequena/moderada quantidade, coloração ❓, 
associado a cólicas em baixo ventre de leve a moderada intensidade.
Nega perda de coágulos ou material amorfo.
Nega febre, corrimento com odor fétido.
Nega trauma abdominal ou relação sexual recente.
Pré-natal em andamento, ❓ consultas realizadas.
Nega sangramento em gestações anteriores.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, corada, hidratada, afebril.
Abdome: flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal.
Útero compatível com IG.

❓ Exame especular: colo fechado, presença de sangue em pequena quantidade 
em fundo de saco vaginal, sem saída ativa de sangue pelo OE.

❓ Toque vaginal: colo fechado, posterior, comprimento preservado.

# HD
- Ameaça de abortamento ?

# Conduta
- Solicitar β-hCG quantitativo e USG TV
- Hidratação se necessário
- Analgesia/antiespasmódico se dor
- Repouso relativo
- Orientações e alta com acompanhamento pré-natal
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Acesso venoso salinizado

02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor

03. Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica

# SE DOR MODERADA A INTENSA
04. Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
05. Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos

# HIDRATAÇÃO (se necessário)
06. SF 0,9% 500mL – EV, correr em 2h (se sinais de desidratação)
```

##### Para casa:

```
01. Paracetamol 750mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

02. Butilbrometo de Escopolamina 10mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal.

03. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg –––––––––––– 01 caixa (24 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos.
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##### Para casa (receituário especial):

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# SE INDICADO SUPORTE HORMONAL (a critério do obstetra)

01. Progesterona micronizada 200mg –––––––––––– 14 cápsulas
Introduzir 01 cápsula via vaginal, à noite, ao deitar, por 14 dias.
(Reavaliação com obstetra em 7-14 dias)
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</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Confirmar gestação:** β-hCG quantitativo se não houver USTV prévio confirmando gestação intrauterina
  - **Avaliar estabilidade hemodinâmica:** PA, FC, sinais de choque hipovolêmico
  - **Solicitar USTV:** verificar localização da gestação, viabilidade fetal (BCF+), presença de hematoma subcoriônico
  - **Tipagem sanguínea + Rh:** fundamental para profilaxia anti-D em pacientes Rh negativo
  - **Hemograma:** avaliar anemia se sangramento volumoso
  - **Diagnóstico diferencial:** descartar gravidez ectópica, mola hidatiforme, abortamento em curso
  
  - 🚨 **SINAIS DE ALARME:**
    - Sangramento volumoso (troca de absorvente > 1x/hora)
    - Hipotensão ou taquicardia
    - Dor abdominal intensa
    - Colo dilatado ao toque
    - Ausência de BCF em gestação > 7 semanas com embrião visível
    - β-hCG > 2.000 mUI/mL sem saco gestacional intrauterino

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Paracetamol 750mg/15mL (50mg/mL) – 15mL, EV, em 15min, se dor ou febre`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor`
  - **Alternativas:**
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se impossibilidade de acesso venoso`
  - **Indicações:**
    - Dor tipo cólica em baixo ventre
    - Febre
  - **Apresentações:**
    - Paracetamol 750mg/15mL (EV) – frasco 100mL
    - Dipirona 500mg/mL – ampola 2mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **EVITAR AINEs** (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) – risco de fechamento precoce do ducto arterioso e comprometimento renal fetal
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; evitar em hepatopatas
    - Dipirona: categoria B na gestação; evitar próximo ao termo
    - Preferir paracetamol como primeira escolha na gestação

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- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica`
    - `Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, se cólica intensa`
  - **Alternativas:**
    - `Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL), IM`
  - **Indicações:**
    - Cólicas uterinas
    - Dor tipo cólica em baixo ventre
  - **Apresentações:**
    - Escopolamina 20mg/mL – ampola 1mL
    - Escopolamina + Dipirona 4mg+500mg/mL – ampola 5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 100mg/dia de escopolamina
    - Pode causar taquicardia e boca seca
    - Usar com cautela em cardiopatas
    - Categoria B na gestação (seguro)

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos`
    - `Dimenidrinato 50mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à gestação
    - Êmese gravídica
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona 4mg/2mL e 8mg/4mL – ampola
    - Dimenidrinato 50mg/mL – ampola 1mL
    - Metoclopramida 10mg/2mL – ampola
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Ondansetrona: categoria B – evitar no 1º trimestre se possível (dados conflitantes sobre fenda palatina)
    - Dimenidrinato + Piridoxina: primeira escolha para náuseas na gestação
    - Metoclopramida: pode causar sintomas extrapiramidais; categoria B
    - Evitar bromoprida na gestação (menos dados de segurança)

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- **PROFILAXIA ANTI-D (IMUNOGLOBULINA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Imunoglobulina anti-D (Rh) 300mcg – 01 ampola, IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido
    - Sangramento vaginal em qualquer idade gestacional
    - Deve ser administrada em até 72h do evento hemorrágico
  - **Apresentações:**
    - Imunoglobulina anti-D 250mcg e 300mcg – ampola IM
  - **Via(s):** 💉 IM (deltoide ou glúteo)
  - **Cuidados:**
    - Confirmar tipagem sanguínea materna antes da administração
    - Não administrar em gestantes Rh positivo
    - Solicitar Coombs indireto antes da administração
    - Anotar lote e validade na caderneta da gestante

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor em baixo ventre, cólicas leves, febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg e 750mg; gotas 200mg/mL
  - **Posologia:** 500-750mg a cada 6h; máximo 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para analgesia na gestação
    - Evitar em hepatopatas
    - Não exceder 4g/dia (risco de hepatotoxicidade)
  - **Alternativa(s):**
    - `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (evitar no 3º trimestre)`

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- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Butilbrometo de Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal`
  - **Indicações:** Cólicas uterinas, dor em baixo ventre tipo cólica
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; gotas 10mg/mL (20 gotas = 10mg)
  - **Posologia:** 10-20mg, 3-5x/dia; máximo 100mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Seguro na gestação (categoria B)
    - Pode causar boca seca e constipação
  - **Alternativa(s):**
    - `Buscopan Composto® (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos da gestação
  - **Apresentações:** Comprimidos (Dramin B6®, Dramin®)
  - **Posologia:** 50-100mg a cada 6-8h
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para náuseas na gestação
    - A associação com piridoxina (vitamina B6) aumenta eficácia
    - Pode causar sonolência
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas persistentes (após 1º trimestre)`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`

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- **PROGESTERONA (SE INDICADO)**
  - **Prescrição:** `Progesterona micronizada 200mg – Introduzir 01 cápsula, via vaginal, à noite, ao deitar`
  - **Indicações:** 
    - Ameaça de abortamento com sangramento em gestação < 16 semanas
    - História de abortamento de repetição
    - Hematoma subcoriônico
  - **Apresentações:** Cápsulas de 100mg e 200mg (Utrogestan®)
  - **Posologia:** 200-400mg/dia, via vaginal ou oral, até 12-16 semanas
  - **Cuidados:**
    - A prescrição deve ser individualizada e preferencialmente pelo obstetra
    - Evidência de benefício é controversa (PROMISE trial, Cochrane 2020)
    - Mais eficaz em pacientes com história de abortamento de repetição
    - Via vaginal tem melhor biodisponibilidade uterina
  - **Alternativa(s):**
    - `Didrogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (Duphaston®)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente ao pronto-socorro se:**
    - Aumento significativo do sangramento (troca de absorvente > 1x/hora)
    - Eliminação de coágulos grandes ou material de aspecto esbranquiçado/rosado
    - Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    - Dor abdominal intensa que não melhora com medicação
    - Tontura, fraqueza ou desmaio
  - **Repouso relativo:** evitar esforços físicos intensos, carregar peso
  - **Abstinência sexual:** evitar relações sexuais até reavaliação médica (geralmente 2 semanas após cessar sangramento)
  - **Hidratação adequada:** ingerir líquidos regularmente
  - **Evitar duchas vaginais**
  - **Manter acompanhamento pré-natal:** agendar consulta com obstetra em 7-14 dias para reavaliação clínica e ultrassonográfica
  - **Não utilizar AINEs:** ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida são contraindicados
  - **Uso de absorvente externo:** para monitorar quantidade de sangramento (evitar absorvente interno)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **O20.0**: Ameaça de aborto
- **O20.8**: Outras hemorragias do início da gravidez
- **O20.9**: Hemorragia do início da gravidez, não especificada
- **O03**: Aborto espontâneo
- **O02.1**: Aborto retido