# Prescrições

# Doenças Respiratórias

# Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)

Guia prático de prescrição para PAC com antibioticoterapia baseada em estratificação de risco (PSI/CURB-65), incluindo esquemas para pacientes sem comorbidades, com comorbidades e graves, além de orientações sobre corticoterapia adjuvante.

**Paciente típico:** Adulto, 45 anos, previamente hígido, sem uso recente de antibióticos, com febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica há ❓ dias, apresentando estertores crepitantes à ausculta pulmonar e infiltrado pulmonar ao Rx de tórax.

 

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere quadro de febre (Tax: ❓°C) há ❓ dias, associada a tosse produtiva com expectoração amarelada/esverdeada, dispneia aos ❓ esforços, dor torácica ventilatório-dependente em ❓ hemitórax. Refere ainda sudorese noturna, calafrios, mialgia, hiporexia e cefaleia.

Nega hemoptise, sibilância, piora noturna da dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento

AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, estertores crepitantes em base/terço ❓ de hemitórax ❓, frêmito toracovocal ❓
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros
Abdomen: plano, flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias
Extremidades: perfundidas, sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos

# HD
- Pneumonia Adquirida na Comunidade

# Conduta
- Solicito hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, Rx tórax PA/perfil
- Estratificação de risco: CURB-65 = ❓ (avaliar internação se CURB-65 ≥ 2)
- Antibioticoterapia empírica conforme estratificação
- Sintomáticos: analgesia, antitérmicos
- Hidratação venosa se necessário
- Atestado: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Paciente sem comorbidades - PORT I/II ou CURB 0-1 (tratamento ambulatorial)
Não há prescrição de pronto-socorro neste caso, apenas prescrição domiciliar

# Paciente PORT III-IV ou CURB ≥ 2 (internação)
01. Ceftriaxona 1g/frasco – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 minutos, de 12/12h
02. Azitromicina 500mg/frasco – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h
03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor ou febre
04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓h

# Se PAC grave (PORT V ou CURB-65 ≥ 3 ou critérios IDSA/ATS)
05. Hidrocortisona 100mg/frasco – 02 frascos (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua (4-8 mg/h)
```

##### Para casa:

```
# Paciente sem comorbidades e sem uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

```

##### Para casa (receituário especial):

```
# Paciente com comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses

01. Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias.

02. Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias.

# Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades

01. Levofloxacino 750mg ––––––––––– 07 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 7 dias.
(Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades)
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial rápida:** verificar estabilidade hemodinâmica, padrão respiratório e nível de consciência
  - **Oxigenoterapia:** manter SatO2 > 92% (DPOC: > 88%)
  - **Estratificação de risco obrigatória:** utilizar PSI (PORT) ou CURB-65 para decisão de internação
  - **Radiografia de tórax:** indicada em TODOS os pacientes com suspeita de PAC
  - **Sinais de alarme (considerar UTI):**
    - PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg (choque)
    - FR > 30 irpm ou necessidade de ventilação mecânica
    - Confusão mental aguda
    - PaO2/FiO2 < 250 ou necessidade de FiO2 > 35%
    - Infiltrado multilobar, cavitação ou derrame pleural rápido
    - Ureia > 43 mg/dL, leucopenia < 4.000/mm³
  - **Iniciar antibiótico em até 4 horas** (imediato se instabilidade hemodinâmica)
  - **Exames complementares para internação:** hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial (se necessário), hemocultura x2 (se possível antes do ATB)
  - **Pesquisar baciloscopias seriadas** se cavitação, quadro arrastado ou suspeita de tuberculose

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- **ANTIBIÓTICO - BETALACTÂMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 12/12h ou de 24/24h`
    - `Ceftriaxona 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 24/24h` (PAC grave)
  - **Alternativas:**
    - `Ampicilina + Sulbactam 1,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h`
    - `Cefotaxima 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Cobertura para germes típicos (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis)
    - Primeira escolha em pacientes internados sem fatores de risco para Pseudomonas
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frascos de 1g, 2g
    - Ampicilina + Sulbactam: frascos de 1,5g, 3g
    - Cefotaxima: frascos de 1g, 2g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (ceftriaxona)
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose se clearance creatinina < 30 mL/min
    - Risco de alergia cruzada com penicilinas (5-10%)
    - Ceftriaxona: evitar em neonatos, não misturar com cálcio
    - Colher hemocultura ANTES do início do antibiótico sempre que possível

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- **ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Azitromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h`
    - `Azitromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h` (pode ser VO se paciente estável)
  - **Alternativas:**
    - `Claritromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 12/12h`
    - `Claritromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Cobertura para germes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella)
    - **SEMPRE associar a betalactâmico** em pacientes internados
    - Imunomodulação pulmonar (reduz mortalidade em PAC grave quando associado)
  - **Apresentações:**
    - Azitromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
    - Claritromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Prolongamento do intervalo QT (solicitar ECG em cardiopatas)
    - Interação com varfarina, estatinas, digoxina
    - Náuseas e desconforto abdominal frequentes
    - Hepatotoxicidade rara
    - Evitar monoterapia em pacientes internados

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- **ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Levofloxacino 750mg – 01 frasco (150mL), EV em 90 minutos, de 24/24h`
    - `Levofloxacino 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h` (dose padrão quando não grave)
  - **Alternativas:**
    - `Moxifloxacino 400mg – 01 frasco (250mL), EV em 60 minutos, de 24/24h`
  - **Indicações:**
    - Cobertura para típicos e atípicos (monoterapia possível)
    - Alternativa se alergia a betalactâmicos
    - Considerar em PAC grave como alternativa ao macrolídeo
  - **Apresentações:**
    - Levofloxacino: frascos 500mg/100mL, 750mg/150mL, comprimidos 500mg, 750mg
    - Moxifloxacino: frascos 400mg/250mL, comprimidos 400mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **ATENÇÃO:** realizar 3 baciloscopias para tuberculose ANTES de iniciar (risco de mascarar TB e induzir resistência)
    - Prolongamento QT (ECG prévio em cardiopatas)
    - Tendinopatia e ruptura de tendão (evitar se > 60 anos praticante atividade física intensa)
    - Ajustar dose se clearance < 50 mL/min
    - Fotossensibilidade
    - Evitar em gestantes, lactantes e < 18 anos

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- **ANTIBIÓTICO - COBERTURA PARA PSEUDOMONAS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Piperacilina + Tazobactam 4,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h`
    - `Cefepime 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Meropenem 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - **Fatores de risco para P. aeruginosa:**
      - Bronquiectasias
      - DPOC grave com uso frequente de corticosteroides
      - Hospitalização recente com antibioticoterapia EV
      - Colonização prévia por Pseudomonas
    - **SEMPRE associar macrolídeo ou quinolona respiratória**
  - **Apresentações:**
    - Piperacilina + Tazobactam: frascos 4,5g
    - Cefepime: frascos 1g, 2g
    - Meropenem: frascos 500mg, 1g
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose em insuficiência renal
    - Meropenem: reduz limiar convulsivo (cuidado em epilépticos)
    - Uso prolongado: risco de infecção por fungos e C. difficile
    - Reservar para situações com fatores de risco documentados

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, se dor ou Tax ≥ 37,8°C`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, se dor ou febre`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos, de 6/6h, se febre refratária`
    - `Tramadol 100mg – 01 ampola (2mL), diluir em 18mL SF0,9%, EV lento, se dor moderada/intensa`
  - **Indicações:**
    - Controle de dor torácica pleurítica
    - Febre (Tax ≥ 37,8°C)
    - Mialgia, cefaleia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/4mL (500mg/mL)
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido (sempre diluir e infundir lentamente)
    - Dipirona: agranulocitose rara (< 1:1.000.000)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotoxicidade em doses elevadas
    - Tramadol: náuseas, tonturas, risco de convulsões em altas doses

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (se dor intensa)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg – 01 ampola (3mL), IM profundo, de 12/12h (máximo 2 doses), se dor intensa`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 frasco, diluir em 10mL AD, EV lento ou IM, dose única`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 ampola, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
    - Preferir uso por curto período (1-2 doses)
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Tenoxicam: frascos 40mg
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado se úlcera péptica ativa, sangramento GI recente
    - Evitar se insuficiência renal (clearance < 30 mL/min)
    - Aumenta risco cardiovascular (IAM, AVE) se uso prolongado
    - Pode mascarar febre
    - Interação com anticoagulantes (aumenta risco de sangramento)
    - Evitar em idosos e cardiopatas quando possível

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- **CORTICOSTEROIDE (apenas em PAC GRAVE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Hidrocortisona 100mg – 02 frascos (200mg/dia), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua por 24h (4-8 mg/h), por 4-8 dias`
  - **Alternativas:**
    - `Metilprednisolona 40mg – 01 ampola, EV, de 12/12h por 5 dias` (0,5 mg/kg/dose)
    - `Prednisona 40mg – VO, de 24/24h por 5 dias` (se via oral disponível)
  - **Indicações:**
    - **PAC GRAVE com critérios:**
      - PSI classe IV ou V
      - CURB-65 ≥ 3
      - Choque séptico refratário
      - Necessidade de ventilação mecânica
      - Admissão em UTI
    - **Evidência:** reduz mortalidade, tempo de VM, tempo de internação hospitalar e em UTI
  - **Apresentações:**
    - Hidrocortisona: frascos 100mg, 500mg
    - Metilprednisolona: ampolas 40mg, 125mg, 500mg
    - Prednisona: comprimidos 5mg, 20mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Indicação estrita:** apenas em PAC GRAVE (evitar uso liberal)
    - Hiperglicemia (monitorar glicemia capilar de 6/6h)
    - Infusão contínua de hidrocortisona é o esquema mais estudado (CAPE COD trial 2023)
    - Redução gradual após 4-8 dias: diminuir 50% a cada 2-3 dias por 8-14 dias
    - Não usar rotineiramente em PAC não grave
    - Considerar profilaxia de úlcera de estresse se uso prolongado

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 4-6h`
    - `Ringer Lactato 500mL – EV, correr em 4-6h`
  - **Indicações:**
    - Desidratação, má aceitação oral, sinais de hipovolemia
    - Titular conforme necessidade e comorbidades (ICC, IRC)
  - **Cuidados:**
    - Evitar sobrecarga volêmica em idosos e cardiopatas
    - Monitorar balanço hídrico

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO - AMOXICILINA + CLAVULANATO**
  - **Prescrição:** `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Primeira escolha em pacientes sem comorbidades ou com comorbidades (associar macrolídeo)
  - **Apresentações:** Comprimidos 500+125mg, 875+125mg
  - **Posologia:** 875+125mg de 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente com alimentos (reduz intolerância GI)
    - Diarreia comum (orientar ingesta hídrica)
    - Alergia a penicilinas (contraindicação absoluta)
    - Hepatotoxicidade rara
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h por 7 dias` (se sem comorbidades)
    - `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 5-7 dias` (se alergia)

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- **ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO**
  - **Prescrição:** `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias`
  - **Indicações:** 
    - Associar a betalactâmico se comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses
    - Monoterapia possível se paciente jovem, hígido, sem uso recente de ATB
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg 1x/dia por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Náuseas, dor abdominal, diarreia
    - Prolongamento QT (cuidado em cardiopatas)
    - Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção
  - **Alternativa(s):**
    - `Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias`

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- **ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA**
  - **Prescrição:** `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5-7 dias`
  - **Indicações:**
    - Alergia a betalactâmicos
    - Pacientes com comorbidades como alternativa à terapia dupla
    - Cobertura para típicos e atípicos em monoterapia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 750mg
  - **Posologia:** 750mg 1x/dia por 5-7 dias (pode usar 500mg se menos grave)
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Colher baciloscopias antes** se suspeita de tuberculose
    - Tendinopatia (evitar exercícios intensos durante tratamento)
    - Fotossensibilidade (orientar uso de protetor solar)
    - Tomar com bastante água, evitar antiácidos (reduz absorção)
    - Náuseas, cefaleia, tonturas
  - **Alternativa(s):**
    - `Moxifloxacino 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 7 dias`

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de febre, dor torácica, cefaleia, mialgia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Respeitar intervalo mínimo de 6 horas
    - Agranulocitose é rara
    - Suspender se febre persistir após 3 dias de antibiótico
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se persistir febre (pode alternar com dipirona)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 3-5 dias, se dor intensa`
  - **Indicações:** Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação
    - Evitar se história de úlcera péptica ou sangramento GI
    - Evitar se insuficiência renal ou cardíaca
    - Uso por período curto (3-5 dias)
    - Retornar se dor abdominal, fezes escuras
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação por 3-5 dias`

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- **MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE (opcional)**
  - **Prescrição:** `Acetilcisteína 600mg – Tomar 01 comprimido efervescente, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Tosse produtiva com expectoração espessa e difícil de eliminar
  - **Apresentações:** Comprimidos efervescentes 600mg, sachês 200mg
  - **Posologia:** 600mg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Dissolver em água e tomar imediatamente
    - Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia)
    - Pode causar náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL (750mg), VO, de 8/8h`

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- **ANTITUSSÍGENO (se tosse seca improdutiva)**
  - **Prescrição:** `Clobutinol 10mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, por 5 dias, se tosse seca`
  - **Indicações:** Apenas se tosse seca improdutiva e perturbadora (especialmente noturna)
  - **Apresentações:** Xarope 10mg/mL (120mL)
  - **Posologia:** 10mL de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - NÃO usar se tosse produtiva (piora retenção de secreções)
    - Pode causar sonolência
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
  - **Alternativa(s):**
    - `Dropropizina 6mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se:**
    - Piora da falta de ar ou dificuldade para respirar
    - Dor torácica intensa ou persistente
    - Confusão mental, sonolência excessiva ou desmaios
    - Febre persistente após 72h de antibiótico
    - Escarro com sangue (hemoptise)
    - Lábios ou extremidades azuladas (cianose)
    - Incapacidade de se alimentar ou tomar líquidos
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - Febre deve desaparecer em 2-3 dias de tratamento
    - Melhora da tosse e expectoração em 1 semana
    - Dor torácica e fadiga podem durar até 4 semanas
    - Recuperação completa: 4-6 semanas
    - Dispneia pode persistir por algumas semanas
  - **Repouso:** repouso relativo por 7-10 dias, evitar esforços intensos
  - **Hidratação:** ingerir pelo menos 2-3 litros de líquidos por dia (água, chás, sucos)
  - **Alimentação:** dieta leve, fracionada, rica em proteínas e calorias
  - **Tabagismo:** suspender completamente (piora prognóstico e retarda cicatrização)
  - **Inalação:** vapor de água pode ajudar a umidificar vias aéreas (não obrigatório)
  - **Acompanhamento:**
    - Retorno em 3-5 dias para reavaliação clínica (antes se piora)
    - Rx de tórax de controle NÃO é necessário de rotina se melhora clínica
    - Considerar Rx controle em 4-6 semanas se > 50 anos, tabagista ou sintomas persistentes
  - **Vacinação:**
    - Vacina pneumocócica se > 65 anos ou comorbidades (após recuperação)
    - Vacina influenza anual

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#### 🔎 **CID-10:**
- **J18.9**: Pneumonia não especificada
- **J15.9**: Pneumonia bacteriana não especificada
- **J13**: Pneumonia devida a Streptococcus pneumoniae
- **J12.9**: Pneumonia viral não especificada
- **J18.0**: Broncopneumonia não especificada

# Faringoamigdalites / IVAS

Guia de prescrição e conduta para faringoamigdalites virais e bacterianas, resfriado comum e rinossinusites no pronto-socorro. Tratamento baseado em evidências com foco em sintomáticos e antibioticoterapia racional.

**Paciente típico:** Adulto jovem com odinofagia há 2-3 dias, febre baixa, hiperemia de orofaringe, com ou sem coriza/tosse associadas. Maioria dos casos é viral e autolimitada.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere odinofagia há ❓ dias, com piora progressiva, associado a febre, coriza, tosse seca/produtiva, cefaleia, mialgia, rouquidão.
Nega dispneia, otalgia, conjuntivite.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, conscinente, orientado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril
Orofaringe: hiperemia e hipertrofia de tonsilas, ❓ (com/sem) sinais de exsudato.
AR: MV+ sem RA | ACV: RCR 2T BNF s/ sopros
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Faringoamigdalite viral ?
- Faringoamigdalite bacteriana ?
- Rinossinusite viral aguda ?

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos
- ❓ Prescrevo antibiótico
- Oriento retorno se sinais de alarme
- Atestado médico: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Faringoamigdalite viral
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM (associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

# SE Faringoamigdalite bacteriana
04. Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – 01 FA (1.200.000 UI) + 2mL de Lidocaína sem vasoconstrictor + 2mL ABD, IM, dose única
(Para ≤ 27kg: fazer 600.000 UI)

# SE necessário
05. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
```

##### Para casa:

```
# Faringoamigdalite viral
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias

# Se edema importante
03. Prednisolona 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, por 5 dias.

# Se quadro alérgico associado
04. Loratadina 10mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 5 dias.



# Se náuseas/vômitos
04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# SE Faringoamigdalite bacteriana
01. Amoxicilina + clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

# Alternativas SE alergia à penicilina:
Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de gravidade: dispneia, estridor, trismo, sialorreia, abaulamento cervical
  - **Escore de Centor Modificado** para decisão de antibiótico:
    - Febre > 38°C: +1 ponto
    - Adenopatia cervical anterior dolorosa: +1 ponto
    - Exsudato ou edema amigdaliano: +1 ponto
    - Ausência de tosse: +1 ponto
    - Idade 3-14 anos: +1 | 15-44 anos: 0 | > 45 anos: -1
  - **Interpretação:** 0-1 ponto = não tratar | 2 pontos = considerar teste rápido | ≥ 3 pontos = considerar antibiótico
  - Maioria das faringites (70-85%) é VIRAL - evitar antibiótico desnecessário
  - Sinais sugestivos de etiologia viral: coriza, conjuntivite, tosse, rouquidão
  - **Complicações que exigem internação:** abscesso periamigdaliano, abscesso retrofaríngeo, toxemia significativa

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento (infundir em 15-20 min)`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 15 min`
    - `Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Alívio da odinofagia, cefaleia e febre
    - Primeira linha para analgesia em quadros leves a moderados
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) ou 2g/5mL (400mg/mL)
    - Paracetamol: frasco 1g/100mL para infusão
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: infusão EV lenta (risco de hipotensão), evitar se hipersensibilidade conhecida
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas
    - Idade mínima: dipirona > 3 meses | paracetamol qualquer idade

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo`
    - `Cetoprofeno 100mg – diluir em 100-250mL SF0,9% ou SG5%, EV em 30-60 min`
  - **Indicações:**
    - Processo inflamatório importante de orofaringe
    - Odinofagia intensa
    - Complementa analgesia da dipirona
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: ampola 40mg pó + diluente
    - Cetoprofeno: ampola 100mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr < 30), alergia a AINEs
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
    - Aplicação IM profunda para evitar necrose
    - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento (2-5 min)`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados
    - Dificuldade de ingesta oral
    - Facilitar administração de medicações orais
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar < 18 anos (risco de reações extrapiramidais), contraindicada em epilepsia
    - Ondansetrona: preferir em > 65 anos, pode prolongar QT
    - Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (especialmente jovens e idosos)
    - Todas contraindicadas em obstrução intestinal

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (uso criterioso)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM dose única`
    - `Dexametasona 4mg/mL – diluir 10mg em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 min`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 20-30 min`
  - **Indicações:**
    - Odinofagia grave com dificuldade de deglutição
    - Edema importante de orofaringe
    - Alívio sintomático temporário (reduz duração e intensidade da dor)
    - Considerar se hipertrofia amigdaliana significativa
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL = 10mg ou 1mL = 4mg)
    - Hidrocortisona: frasco-ampola 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Uso limitado a dose única ou cursos curtos (até 3 dias)
    - Evitar uso rotineiro (evidência de benefício limitada)
    - Contraindicado em infecções fúngicas sistêmicas
    - Cautela em diabéticos (hiperglicemia)
    - Não previne complicações supurativas
    - Evitar se suspeita de mononucleose (pode piorar faringite)

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - PENICILINAS** (primeira escolha SE indicado)
  - **Prescrição prática:**
    - `Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – Reconstituir 1 frasco em 4mL de AD, aplicar IM profundo, DOSE ÚNICA`
    - `Para crianças ≤ 27kg: Penicilina G benzatina 600.000 UI, IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Faringoamigdalite bacteriana confirmada ou altamente suspeita (Centor ≥ 3)
    - Teste rápido positivo para Streptococcus pyogenes
    - Profilaxia de febre reumática (até 9 dias do início dos sintomas)
    - **NÃO previne glomerulonefrite pós-estreptocócica**
  - **Apresentações:**
    - Penicilina G benzatina: frasco 600.000 UI ou 1.200.000 UI
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Aplicação IM profunda em glúteo ou vasto lateral da coxa
    - Aspirar antes de injetar (evitar injeção intravascular)
    - Contraindicada em alérgicos a penicilina
    - Dose única garante concentração terapêutica por 10 dias
    - Idade mínima: pode ser usada em qualquer idade
    - Gestantes: segura (categoria B)
    - **Alternativas se indisponível:** amoxicilina VO por 10 dias (prescrever para casa)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`
  - **Indicações:** Odinofagia, febre, cefaleia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg ou 1g, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** Adultos: 500mg-1g de 6/6h | Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Evitar se alergia a pirazolonas
    - Pode causar hipotensão em doses altas
    - Tomar com água, pode ser com alimentos
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias`
  - **Indicações:** Processo inflamatório, odinofagia moderada a intensa
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** Adultos: 400-600mg de 8/8h | Crianças > 6 meses: 5-10mg/kg/dose de 6-8/8h
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica)
    - Evitar em úlcera péptica, insuficiência renal, cardiopatia grave
    - Não usar > 7 dias sem reavaliação
    - Interação com anticoagulantes e anti-hipertensivos
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 5 dias (evitar > 15 dias)`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas, vômitos, dificuldade de alimentação
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg ou 8mg
  - **Posologia:** Adultos: 4-8mg de 8/8h | Crianças > 4 anos: 4mg de 8-12/8h
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação intestinal
    - Cautela em prolongamento QT
    - Comprimido pode ser dissolvido na boca (orodispersível)
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições, se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (evitar < 18 anos)`

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO** (SE indicado - receita especial)
  - **Prescrição:** `Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias COMPLETOS`
  - **Indicações:** Faringoamigdalite bacteriana (Streptococcus pyogenes)
  - **Apresentações:** Cápsulas/comprimidos 500mg, suspensão 50mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500mg de 8/8h ou 500mg de 12/12h por 10 dias
    - Crianças: 50mg/kg/dia dividido de 8/8h por 10 dias
    - **IMPORTANTE:** Completar 10 dias mesmo com melhora precoce
  - **Cuidados:**
    - Atenção: prescrever SEMPRE 10 dias (profilaxia de febre reumática)
    - Pode causar diarreia (geralmente autolimitada)
    - Tomar em horários regulares
    - Pode ser tomada com ou sem alimentos
    - Contraindicada em alérgicos a penicilina
    - Segura em gestantes
  - **Alternativa(s) - alergia à penicilina:**
    - `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias`
    - `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 10 dias (evitar se anafilaxia a penicilina)`
    - `Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias`

&nbsp;

- **PASTILHAS / TRATAMENTO TÓPICO** (opcional)
  - **Prescrição:** `Flurbiprofeno 8,75mg pastilha (Strepsils®) – Dissolver 01 pastilha lentamente na boca, de 6/6h, máximo 5/dia`
  - **Indicações:** Alívio local da odinofagia
  - **Apresentações:** Pastilhas com anti-inflamatório e/ou anestésico local
  - **Posologia:** 1 pastilha de 3-6/6h, máximo 5-8/dia conforme produto
  - **Cuidados:**
    - Não engolir, deixar dissolver lentamente
    - Evitar < 12 anos (risco de engasgo)
    - Complementa, mas não substitui analgesia sistêmica
    - Evitar se úlcera ativa de orofaringe

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE ORAL** (uso seletivo)
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias`
  - **Indicações:**
    - Odinofagia muito intensa refratária
    - Edema importante de orofaringe
    - Considerar apenas em casos selecionados
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 20mg
  - **Posologia:** Adultos: 40-60mg/dia pela manhã por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã com alimento
    - Curso curto (máximo 5 dias, não necessita desmame)
    - Cautela em diabéticos (monitorar glicemia)
    - Evitar em infecções fúngicas, tuberculose
    - Benefício sintomático limitado
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias`

&nbsp;

- **LAVAGEM NASAL** (se sintomas nasais)
  - **Prescrição:** `Solução fisiológica 0,9% 100-250mL – Realizar lavagem nasal 2-4x/dia`
  - **Indicações:** Obstrução nasal, rinorreia, rinossinusite concomitante
  - **Como fazer:**
    - Inclinar cabeça para o lado oposto da narina
    - Abrir a boca e introduzir seringa ou bomba nasal
    - Instilar o soro - deve sair pela outra narina
    - Repetir no outro lado
  - **Cuidados:**
    - Técnica correta é fundamental para eficácia
    - Não forçar se obstrução completa
    - Pode ser feita antes de aplicar corticosteroide nasal

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE NASAL** (se sintomas nasais persistentes)
  - **Prescrição:** `Budesonida spray nasal 50mcg – Aplicar 01-02 jatos em cada narina, de 12/12h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Obstrução nasal significativa, rinossinusite
  - **Apresentações:** Spray 32mcg, 50mcg por jato
  - **Posologia:** 1-2 jatos por narina 1-2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Aplicar após lavagem nasal para melhor absorção
    - Direcionar jato para lado externo (não septo)
    - Efeito máximo após 2-3 dias de uso
    - Seguro para uso prolongado se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Fluticasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia`
    - `Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia`

&nbsp;

- **DESCONGESTIONANTE NASAL** (uso limitado)
  - **Prescrição:** `Oximetazolina 0,05% solução nasal – Aplicar 01-02 gotas em cada narina, de 12/12h, MÁXIMO 5 dias`
  - **Indicações:** Congestão nasal intensa que impede alimentação/sono
  - **Apresentações:** Solução 0,025% (infantil) ou 0,05% (adulto)
  - **Posologia:** 1-2 gotas por narina de 12/12h por no máximo 5 dias
  - **Cuidados:**
    - **NUNCA usar > 5-7 dias (rinite medicamentosa)**
    - Preferir uso noturno se não puder usar frequente
    - Evitar em hipertensos não controlados
    - Pode causar ressecamento e epistaxe

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
    - Febre persistente > 48-72h ou > 39°C refratária
    - Piora da odinofagia ou dificuldade de engolir saliva
    - Dificuldade para respirar, estridor, rouquidão intensa
    - Inchaço intenso no pescoço ou abaulamento
    - Impossibilidade de abrir a boca (trismo)
    - Queda importante do estado geral
    - Desidratação (sede intensa, urina escura, tonteira)
  - **Tempo de recuperação:**
    - Faringite viral: melhora em 3-7 dias
    - Faringite bacteriana: melhora em 24-48h com antibiótico
    - Sintomas podem persistir até 7-10 dias
  - **Medidas gerais:**
    - Repouso relativo, evitar esforços intensos
    - Hidratação abundante (2-3L água/dia)
    - Alimentação leve, fria/gelada (sorvete, gelatina)
    - Gargarejos com água morna e sal (alívio temporário)
    - Evitar irritantes: fumo, bebidas alcoólicas, alimentos muito quentes/condimentados
  - **Transmissão:**
    - Altamente contagioso nos primeiros 2-3 dias
    - Isolamento domiciliar recomendado por 24-48h após início do antibiótico (se bacteriano)
    - Higiene: lavar mãos, cobrir boca ao tossir/espirrar
    - Não compartilhar copos, talheres
  - **Quando voltar ao trabalho/escola:**
    - Viral: quando se sentir bem, sem febre por 24h
    - Bacteriano em antibiótico: após 24h de tratamento
  - **SE antibiótico foi prescrito:**
    - Completar 10 dias INTEGRALMENTE mesmo com melhora
    - Prevenção de febre reumática depende do tratamento completo
    - Anotar data de término do antibiótico
  - **Seguimento:**
    - Retornar em 3-5 dias se não houver melhora
    - Retornar em 48-72h se sintomas graves
    - Considerar avaliação otorrinolaringológica se episódios recorrentes (> 5-7 episódios/ano)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **J02.0**: Faringite estreptocócica
- **J02.8**: Faringite aguda devida a outros microorganismos especificados
- **J02.9**: Faringite aguda não especificada
- **J03.9**: Amigdalite aguda não especificada
- **J06.9**: Infecção aguda das vias aéreas superiores não especificada

# Rinossinusites Viral, Alérgica e Bacteriana

&nbsp;

Guia prático para manejo e prescrição de rinossinusites viral, alérgica e bacteriana no pronto-socorro. Inclui tratamento sintomático, antibioticoterapia quando indicada e orientações de retorno.

**Paciente típico:** Adulto jovem com quadro de congestão nasal, rinorreia, dor facial/cefaleia e redução do olfato. Sintomas virais melhoram em 7-10 dias; bacterianos persistem >10 dias ou pioram após 5° dia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata quadro de congestão nasal e coriza hialina há ❓❓ dias. Refere que quadro evoluiu com febre, cefaleia, dor facial e produção de secreção purulenta amarelada há ❓❓ dias. Relata piora da dor ao abaixar a cabeça e sensação de pressão facial.
Nega epistaxe, alterações visuais ou rigidez de nuca.

# Exame Físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado.
Orofaringe discretamente hiperemiada, sem exsudato.
AP: MV+ bilateral, SRA. Sem sinais de desconforto respiratório.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Rinossinusite aguda

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos e tratamento com antibioticoterapia.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Atestado médico de 1 dia.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
02. Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola, IM
03. Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM
```

##### Para casa:
```
01. Prednisolona 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, por 5 dias.

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

03. Soro Fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 caixa
Realizar lavagem nasal com SF0,9% 2x ao dia.

04. Acetilcisteína 600mg ––––––––––– 05 envelopes
Tomar 1 envelope dissolvido em meio copo de água, 1x ao dia, por 5 dias.

USO INALATÓRIO
04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa
Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

OU

04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco
Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.
```

##### Para casa (especial):

```
01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de complicação: diplopia, redução da acuidade visual, proptose ocular, sinais meníngeos
  - Radiografia dos seios NÃO É RECOMENDADA para diagnóstico
  - Considerar dexametasona IM em casos de edema nasal severo
  - Orientar lavagem nasal com soro fisiológico

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 8mL ABD, EV`
  - **Indicações:** Analgesia e controle da febre
  - **Apresentações:** Ampola 1000mg/2mL | 500mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir 6/6h se necessário
    - Diluir sempre para uso EV
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM`

&nbsp;

- **DEXAMETASONA** (Decadron)
  - **Prescrição:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola + 10mL ABD, EV`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório para edema nasal severo, rinossinusite alérgica
  - **Apresentações:** Ampola 4mg/mL | Ampola 10mg/2,5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Usar preferencialmente IM para evitar flebite
    - Contraindicado em infecções bacterianas não tratadas
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidrocortisona 100mg – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV`

&nbsp;

- **PROMETAZINA** (Fenergan)
  - **Prescrição:**
    - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola – IM – Agora`
    - `Prometazina 25mg/mL – 02 ampolas – IM – Agora`
  - **Indicações:** Anti-histamínico para rinossinusite alérgica, antiemético
  - **Apresentações:** Ampola 25mg/mL | 50mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Preferir via IM (absorção mais confiável)
    - Pode causar sedação

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **PREDNISOLONA** (Prelone, Predsim)
  - **Prescrição:** `Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias.`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório para reduzir inflamação das vias aéreas
  - **Apresentações:** Comprimido 20mg | Solução oral 3mg/mL
  - **Posologia:** 20mg pela manhã, curso curto de 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente pela manhã
    - Não suspender abruptamente se uso prolongado
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias.`

&nbsp;

- **ACETILCISTEÍNA** (Fluimucil, Flucospan)
  - **Prescrição:** `Acetilcisteína 600mg – Tomar 1 envelope dissolvido em meio copo d'água, 1x ao dia, por 5 dias`
  - **Indicações:** Mucolítico, fluidificação das secreções
  - **Apresentações:** Granulado 600mg | Xarope 40mg/mL
  - **Posologia:** 1 envelope (600mg) ao dia ou 15mL do xarope 1x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente pela manhã
    - Aumentar ingesta hídrica
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL, 2x ao dia, por 5 dias`

&nbsp;

- **BUDESONIDA SPRAY NASAL** (Pulmicort, Budecort)
  - **Prescrição:** `Budesonida 50mcg – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por 10 dias`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório nasal, redução do edema
  - **Apresentações:** Spray nasal 50mcg/jato | Solução 0,25mg/mL
  - **Posologia:** 1-2 jatos por narina, 2x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Fazer lavagem nasal antes da aplicação
    - Não interromper abruptamente
  - **Alternativa(s):**
    - `Beclometasona 250mcg (Clenil HFA) – Aplicar 1 jato em cada narina, 12/12h, por 10 dias`
    - `Fluticasona 50mcg – Aplicar 1 jato em cada narina, 12/12h, por 15 dias`


&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e controle da febre
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg de 6/6h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Não ultrapassar 4g/dia
    - Observar sinais de agranulocitose
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre`

&nbsp;

- **AMOXICILINA + CLAVULANATO** (Clavulin, Amoxiclav) - *Apenas se bacteriana*
  - **Prescrição:** `Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 1 comprimido, 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Rinossinusite bacteriana (sintomas >10 dias ou piora após 5° dia)
  - **Apresentações:** Comprimido 875/125mg | Suspensão 400/57mg por 5mL
  - **Posologia:** 875/125mg de 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para reduzir efeitos GI
    - Completar todo o tratamento
  - **Alternativa(s):**
    - `Azitromicina 500mg – Tomar 1 comprimido ao dia, por 5 dias`
    - `Cefuroxima 500mg – Tomar 1 comprimido, 12/12h, por 7 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar se febre persistente, piora após 5° dia ou sintomas >10 dias
  - Lavagem nasal com soro fisiológico 3x ao dia
  - Evitar descongestionantes nasais por >5 dias
  - Repouso relativo por 3-5 dias se necessário

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **J01.9**: Sinusite aguda não especificada
- **J30.1**: Rinite alérgica devida a pólen
- **J01.0**: Sinusite maxilar aguda

# Crise Asmática

&nbsp;

Guia prático para manejo da crise asmática no pronto-socorro com broncodilatadores, corticoides e orientações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem com história prévia de asma, apresentando dispneia, sibilância, tosse e desconforto respiratório desencadeados por infecções virais (80% dos casos).

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere tosse seca e dispneia progressiva há ❓❓ dias, com alívio parcial ao uso de Salbutamol.
Nega febre, dor torácica ou expectoração purulenta.

# Exame Físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado.
Uso de musculatura acessória com retração de fúrcula.
AP: MV+ bilateral, presença de sibilos expiratórios difusos em ambos os hemitórax.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Crise asmática

# Conduta
- Inicio tratamento para o quadro agudo e oriento retorno para reavaliação após 1 hora.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. O2 suplementar se SpO2 < 92%.
02. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora.
03. Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas + 4mL SF 0,9%, em nebulização, 20/20min, por 01 hora.
04. Hidrocortisona 100mg/2mL – 2 ampolas + 250mL de SF0,9%, EV.
05. Reavaliar sintomas após 1 hora.

# Se refratariedade
05. Sulfato de Magnésio 10% – Fazer 20 mL + 80 mL de SF 0,9%, EV, correr em 20 minutos.
```

##### Para casa:

```
USO INALATÓRIO
01. Salbutamol (Aerolin) Spray 100mcg ——————————— 01 caixa
Aplicar 4 jatos, de 4/4h, se falta de ar.

02. Beclometazona (Clenil HFA) 250mcg ——————————— 01 caixa
Inalar 02 jatos, de 12/12h, por 15 dias.
Após uso do medicamento, enxague a boca com água e/ou escove os dentes.

USO ORAL
03. Prednisolona 20mg ——————————— 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO,pela manhã, por 5 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Oxigenoterapia se SatO2 < 92% (meta: SatO2 > 92%, gestantes/crianças > 95%)
  - Avaliar gravidade pela capacidade de fala e sinais vitais
  - Considerar peak-flow se disponível
  - Atenção para sinais de parada cardíaca iminente: confusão, sonolência, bradicardia, tórax silencioso

&nbsp;

- **SALBUTAMOL** (Aerolin, Ventolin)
  - **Prescrição:**
    - `Salbutamol Spray 100mcg – 4 a 10 puffs a cada 20min na primeira hora`
    - `Salbutamol 5mg/mL – 10 a 20 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min na primeira hora`
  - **Indicações:** Broncodilatação em crise asmática, alívio da dispneia
  - **Apresentações:** Solução 5mg/mL | Spray 100mcg/dose
  - **Via(s):** 💨 Inalatória | 💉 Nebulização
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 20min na primeira hora se necessário
    - Monitorar FC (pode causar taquicardia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Fenoterol 5mg/mL – 10 a 20 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min`

&nbsp;

- **IPRATRÓPIO** (Atrovent)
  - **Prescrição:**
    - `Ipratrópio 0,25mg/mL – 20 a 40 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min na primeira hora`
    - `Ipratrópio Spray 200mcg – 4 a 10 puffs a cada 20min na primeira hora`
  - **Indicações:** Broncodilatação adicional em crises moderadas/graves
  - **Apresentações:** Solução 0,25mg/mL | Spray 200mcg/dose
  - **Via(s):** 💨 Inalatória | 💉 Nebulização
  - **Cuidados:**
    - Usar sempre associado ao β2-agonista
    - Indicado em crises que não respondem adequadamente ao salbutamol
  - **Alternativa(s):**
    - `Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização`

&nbsp;

- **PREDNISONA** (Predsim, Corticorten)
  - **Prescrição:**
    - `Prednisona 20mg – 2 a 4 comprimidos, VO, agora`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório sistêmico, redução do edema das vias aéreas
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg | 20mg | 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose de 40-80mg/dia conforme gravidade
    - Se via oral indisponível, usar metilprednisolona IV
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidrocortisona 200mg – 1 ampola EV, depois 100mg de 8/8h`
    - `Metilprednisolona 40mg – 1 ampola + 20mL SF 0,9%, EV de 12/12h`

&nbsp;

- **SULFATO DE MAGNÉSIO** (casos graves/refratários)
  - **Prescrição:**
    - `Sulfato de Magnésio 50% – 4mL + 96mL SF 0,9%, EV correr em 20min`
  - **Indicações:** Broncodilatação em crises graves refratárias aos broncodilatadores
  - **Apresentações:** Ampola 50% (5g/10mL) | 10% (1g/10mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Reservado para casos refratários (VEF1 < 30%)
    - Monitorar pressão arterial durante infusão
  - **Alternativa(s):**
    - `Sulfato de Magnésio 10% – 20mL + 80mL SF 0,9%, EV correr em 20min`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **SALBUTAMOL SPRAY** (Aerolin, Ventolin)
  - **Prescrição:** `Salbutamol Spray 100mcg – 2 a 4 jatos de 4/4h se falta de ar, por 7 dias`
  - **Indicações:** Broncodilatador de resgate, alívio da dispneia
  - **Apresentações:** Spray 100mcg/dose
  - **Posologia:** 2-4 jatos conforme necessidade, máximo de 4/4h
  - **Cuidados:**
    - Usar espaçador sempre que possível
    - Agitar antes do uso
  - **Alternativa(s):**
    - `Fenoterol Spray 100mcg – 2 a 4 jatos de 4/4h se necessário`

&nbsp;

- **PREDNISONA** (Predsim, Corticorten)
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório sistêmico, prevenção de recidiva
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg | 20mg | 40mg
  - **Posologia:** 1mg/kg/dia (máximo 40-80mg) por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã com alimento
    - Curso curto, sem necessidade de desmame
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias`
    - `Prednisona 40mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias (casos graves)`

&nbsp;

- **BECLOMETASONA DIPROPIONATO** (Clenil, Miflasona)
  - **Prescrição:** `Beclometasona Spray 250mcg – 1 jato após salbutamol, 2x/dia por 30 dias`
  - **Indicações:** Corticoide inalatório para controle da inflamação crônica
  - **Apresentações:** Spray 50mcg/dose | 250mcg/dose
  - **Posologia:** 1-2 jatos 2x/dia após broncodilatador
  - **Cuidados:**
    - Enxaguar boca após uso
    - Usar sempre após o broncodilatador
  - **Alternativa(s):**
    - `Budesonida Spray 200mcg – 1 jato 2x/dia após salbutamol`
    - `Fluticasona Spray 125mcg – 1 jato 2x/dia após broncodilatador`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias ou falta de ar intensa
  - Evitar alérgenos: poeira, fumaça, perfumes, ácaros
  - Seguimento com pneumologista em 7-15 dias
  - Usar corretamente os dispositivos inalatórios

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **J45**: Asma
- **J45.9**: Asma não especificada

# Exacerbação de DPOC

&nbsp;

Guia prático para manejo de exacerbação de DPOC no pronto-socorro e prescrição domiciliar com broncodilatadores, corticoides e orientações específicas.

**Paciente típico:** Paciente com DPOC prévia, geralmente tabagista ou ex-tabagista, apresentando piora aguda dos sintomas respiratórios com aumento da dispneia, maior volume de secreção e mudança na coloração da secreção.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere dispneia progressiva há ❓❓ dias, inicialmente aos esforços habituais e agora em repouso. Relata tosse produtiva com aumento do volume e mudança da cor do escarro (amarelado/esverdeado). 
Nega febre. Nega uso recente de antibióticos.
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, febril, taquidispneico.
AP: MV+ bilateral, com creptos difusos em hemitórax [direito❓esquerdo], [com❓sem] sinais de desconforto respiratório.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Exacerbação aguda de DPOC

# Conduta
- O2 suplementar se SpO2 < 92%
- Inicio tratamento para o quadro agudo e oriento retorno para reavaliação após 1 hora.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Salbutamol 5mg/mL — Aplicar 6 puffs 20/20min na 1ª hora
02. Ipratrópio 0,25mg/mL — Diluir 40 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – 20/20min na 1ª hora
03. Hidrocortisona 100mg/2mL — 2 ampolas + 250mL de SF0,9%, EV.
```

##### Para casa:

```
01. Salbutamol Spray 100mcg ————————————— 01 caixa
Inalar 2-4 jatos de 4/4h se falta de ar

02. Prednisolona 40mg ————————————— 01 caixa
Tomar 1 comprimido pela manhã por 5 dias

03. Beclometasona (Clenil HFA) 250mcg ————————————— 01 caixa
Inalar 02 jatos, de 12/12h, por 15 dias.
Após uso do medicamento, enxague a boca com água e/ou escove os dentes.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - O₂ em baixo fluxo (1-3 L/min) se SatO₂ < 90% - objetivo: manter oximetria entre 88-92%
  - Solicitar Rx de tórax obrigatório e rastreio infeccioso
  - Avaliar necessidade de VNI em BIPAP se insuficiência respiratória
  - Monitorizar eletrólitos (atenção à hipocalemia por broncodilatadores)

&nbsp;

- **SALBUTAMOL** (Aerolin, Respirel)
  - **Prescrição:**
    - `Salbutamol 5mg/mL – Diluir 10-20 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – A cada 20 min na 1ª hora`
    - `Salbutamol Spray 100mcg – 4-10 puffs a cada 20 min na 1ª hora`
  - **Indicações:** Broncodilatação de emergência na exacerbação de DPOC
  - **Apresentações:** Ampola 5mg/mL | Spray 100mcg/dose
  - **Via(s):** 💨 Inalatória | 💉 EV (casos graves)
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 20 min se necessário na primeira hora
    - Monitorizar FC e arritmias
  - **Alternativa(s):**
    - `Fenoterol 5mg/mL – mesma diluição e posologia`
    - `Terbutalina 0,5mg/mL – 01 ampola SC em casos graves`

&nbsp;

- **IPRATRÓPIO** (Atrovent)
  - **Prescrição:**
    - `Ipratrópio 0,25mg/mL – Diluir 20-40 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – A cada 20 min na 1ª hora`
    - `Ipratrópio Spray 20mcg – 4-10 puffs a cada 20 min na 1ª hora`
  - **Indicações:** Broncodilatação anticolinérgica complementar ao beta-2 agonista
  - **Apresentações:** Ampola 0,25mg/mL | Spray 20mcg/dose
  - **Via(s):** 💨 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Associar sempre com beta-2 agonista
    - Contraindicado em alergia à atropina
  - **Alternativa(s):**
    - `Tiotrópio 18mcg – 1 cápsula inalatória de 24/24h`

&nbsp;

- **METILPREDNISOLONA** (Solu-Medrol)
  - **Prescrição:**
    - `Metilprednisolona 40mg/mL – 01 ampola – EV – De 6/6h por 72h`
    - `Metilprednisolona 125mg/2mL – 01 ampola + 20mL SF0,9% – EV`
  - **Indicações:** Corticoterapia sistêmica - melhor penetração pulmonar
  - **Apresentações:** Ampola 40mg/mL | Ampola 125mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para corticoterapia EV na DPOC
    - Monitorizar glicemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 40-80mg VO – se via oral disponível`
    - `Hidrocortisona 200mg EV ataque + 100mg EV 8/8h por 5-7 dias`

&nbsp;

- **SULFATO DE MAGNÉSIO** (casos refratários)
  - **Prescrição:**
    - `Sulfato de Magnésio 50% – 4mL + 96mL SF0,9% – EV – Correr em 20 min`
    - `Sulfato de Magnésio 10% – 20mL + 80mL SF0,9% – EV – Correr em 20 min`
  - **Indicações:** Broncodilatação em casos refratários aos broncodilatadores convencionais
  - **Apresentações:** Ampola 50% (5g/10mL) | Ampola 10% (1g/10mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Indicado apenas em casos graves refratários
    - Monitorizar pressão arterial

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **SALBUTAMOL** (Aerolin, Respirel)
  - **Prescrição:** `Salbutamol Spray 100mcg – Inalar 2-4 jatos de 4/4h se falta de ar`
  - **Indicações:** Broncodilatação de resgate domiciliar
  - **Apresentações:** Spray 100mcg/dose | Solução inalatória 5mg/mL
  - **Posologia:** 2-4 jatos a cada 4-6h conforme necessidade
  - **Cuidados:**
    - Agitar por 30 segundos antes do uso
    - Prender respiração por 10 segundos após inalação
  - **Alternativa(s):**
    - `Fenoterol Spray 100mcg – mesma posologia`
    - `Formoterol + Budesonida 12/400mcg – 1 inalação 12/12h`

&nbsp;

- **PREDNISONA** (Meticorten, Predsim)
  - **Prescrição:** `Prednisona 40mg – Tomar 1 comprimido pela manhã por 5 dias`
  - **Indicações:** Corticoterapia sistêmica para redução da inflamação
  - **Apresentações:** Comprimido 20mg | Comprimido 40mg
  - **Posologia:** 40-80mg uma vez ao dia pela manhã por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente pela manhã
    - Redução gradual se uso > 7 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Deflazacorte 30mg – 1 cp ao dia por 5 dias`
    - `Metilprednisolona 32mg – 1 cp ao dia por 5 dias`

&nbsp;

- **BECLOMETASONA** (Clenil, Becotide)
  - **Prescrição:** `Beclometasona Spray 250mcg – 1 inalação após uso do salbutamol, 2x ao dia`
  - **Indicações:** Corticoide inalatório para controle da inflamação
  - **Apresentações:** Spray 50mcg/dose | Spray 250mcg/dose
  - **Posologia:** 1-2 inalações de 12/12h após broncodilatador
  - **Cuidados:**
    - Enxaguar boca e escovar dentes após uso
    - Usar sempre após broncodilatador
  - **Alternativa(s):**
    - `Budesonida + Formoterol 100/6mcg – 1 cápsula 12/12h`
    - `Fluticasona 125mcg – 2 inalações 12/12h`

&nbsp;

- **AZITROMICINA** (se suspeita infecciosa)
  - **Prescrição:** `Azitromicina 500mg – Tomar 1 comprimido ao dia por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Antibiótico macrolídeo para infecções respiratórias
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Suspensão 200mg/5mL
  - **Posologia:** 500mg uma vez ao dia por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com estômago vazio ou 2h após refeição
    - Indicado apenas se suspeita de infecção bacteriana
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + clavulanato 875/125mg – 1 cp 12/12h por 7 dias`
    - `Claritromicina 500mg – 1 cp 12/12h por 7 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar se piora dos sintomas após 3 dias de tratamento
  - Cessar tabagismo definitivamente se ainda não o fez
  - Atualizar vacinação (Influenza, Pneumococo, Covid-19)
  - Procurar pneumologista para acompanhamento e ajuste de medicações
  - Repouso relativo até melhora dos sintomas

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **J441**: Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada
- **J440**: Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior
- **J449**: Doença pulmonar obstrutiva crônica, não especificada

# Tosse Seca Persistente

Guia prático para manejo de tosse seca persistente no pronto-socorro: diagnóstico diferencial, investigação de causas (asma, DRGE, rinite, gotejamento pós-nasal), prescrições práticas e orientações para controle sintomático e tratamento ambulatorial.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido, normotrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta tosse seca, irritativa, sem expectoração há mais de 8 semanas, sem febre ou outros sintomas respiratórios, frequentemente com piora noturna ou ao decúbito.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere tosse seca há ❓ semanas (> 8 semanas), sem expectoração, 
de caráter irritativo, com piora noturna e/ou ao decúbito. Nega febre, 
dispneia, dor torácica, hemoptise ou perda ponderal. Relata ❓ episódios 
de tosse por dia. Nega tabagismo ativo. Refere ou não: sensação de 
pigarro/gotejamento pós-nasal, obstrução nasal, rinorreia, pirose, 
regurgitação. Nega alergias conhecidas.

# Exame físico
BEG, afebril, acianótico, hidratado, sem uso de musculatura acessória
AR: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios
ORL: orofaringe sem hiperemia ou secreção em parede posterior, 
mucosa nasal com aspecto pálido/hiperemiado ou normal
ACV: RCR 2T BNF ssS

# HD
- Tosse seca isolada persistente (> 8 semanas)
- Investigar: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal, asma variante tosse, 
  DRGE, uso de IECA, outras causas

# Conduta
- Sintomáticos no pronto-socorro se necessário
- Prescrição ambulatorial com antitussígeno
- Teste terapêutico: anti-histamínico + corticosteroide nasal + IBP
- Orientar cessação tabágica se fumante
- Orientar retorno se: febre, dispneia, hemoptise, piora progressiva
- Encaminhar para pneumologista/otorrino se refratário em 4-6 semanas
- Atestado: geralmente não necessário, exceto se tosse intensa e 
  incapacitante (❓ dias)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# CORTICOIDE, SE SINTOMAS LEVES
01. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM

# ANTI-HISTAMÍNICO, SE COMPONENTE ALÉRGICO/GOTEJAMENTO PÓS-NASAL EVIDENTE:
02. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) - Aspirar 01 mL de 01 ampola, IM

# BRONCODILATADOR, SE BRONCOESPASMO ASSOCIADO:
03. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora.
```

##### Para casa:

```
01. Dropropizina 3mg/mL xarope ––––––––––– 01 frasco
Tomar 10mL, via oral, de 8/8h, se tosse

02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, via oral, 1x/dia (preferencialmente à noite), por 10 dias

04. Soro fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 frasco
Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia

# USO NASAL

04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa
Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.

OU

04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco
Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias.
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# APENAS SE TOSSE MUITO INTENSA E REFRATÁRIA:

01. Codeína 30mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, se tosse intensa, por 7 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Tosse seca persistente (> 8 semanas) é geralmente causada por: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal (40%), asma variante tosse (25%), DRGE (20-25%), uso de IECA (10%), outras causas (5%)
  - **Avaliação inicial:** História detalhada (duração, características da tosse, sintomas associados), investigar uso de IECA, tabagismo, exposição ocupacional
  - **Exame físico:** Avaliar sinais de gotejamento pós-nasal, ausculta pulmonar (geralmente normal na tosse seca isolada), sinais de atopia
  - **Sinais de alarme que exigem investigação adicional:** Hemoptise, dispneia progressiva, febre persistente, perda ponderal inexplicada, tosse > 8 semanas em tabagista > 45 anos, alterações ao RX de tórax
  - **Solicitar RX de tórax se:** Sinais de alarme presentes, tabagista, alterações à ausculta pulmonar, suspeita de pneumopatia
  - **No PS, o manejo é principalmente sintomático** - a investigação etiológica e teste terapêutico devem ser feitos ambulatorialmente

&nbsp;

- **ANTITUSSÍGENO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dropropizina 3mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS`
    - `Cloperastina 3,54mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS`
  - **Alternativas:**
    - `Levodropropizina 30mg/5mL – 10mL, VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Alívio sintomático da tosse seca irritativa
    - Não usar em tosse produtiva
  - **Apresentações:**
    - Dropropizina: xarope 3mg/mL (frascos 100-120mL)
    - Cloperastina: xarope 3,54mg/mL (frascos 100-120mL)
    - Levodropropizina: xarope 30mg/5mL (frascos 100-120mL)
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Evitar em gestantes (primeiro trimestre)
    - Não usar com expectorantes simultaneamente
    - Pode causar sonolência leve
    - Idade mínima: acima de 2 anos

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO (se componente alérgico evidente)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única`
    - `Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF 0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Suspeita de gotejamento pós-nasal
    - Rinite alérgica associada
    - Tosse com componente alérgico
  - **Apresentações:**
    - Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL (1mL)
    - Prometazina: ampola 25mg/mL (2mL)
    - Loratadina: comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Causa sonolência (anti-histamínicos de 1ª geração)
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado
    - Loratadina (2ª geração) causa menos sonolência
    - Dose máxima dexclorfeniramina: 24mg/dia
    - Orientar não dirigir se usar anti-histamínico de 1ª geração

&nbsp;

- **BRONCODILATADOR (se broncoespasmo associado)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Salbutamol 5mg/2,5mL – 01 ampola + 2,5mL de SF 0,9%, inalatório em nebulizador`
    - `Fenoterol 5mg/mL – 10 gotas (0,5mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório`
  - **Alternativas:**
    - `Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas (2mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório`
    - `Salbutamol + Ipratrópio – combinação (Berotec + Atrovent)`
  - **Indicações:**
    - Suspeita de asma variante tosse
    - Sibilos à ausculta pulmonar
    - História de hiperreatividade brônquica
  - **Apresentações:**
    - Salbutamol: solução inalatória 5mg/2,5mL
    - Fenoterol: solução inalatória 5mg/mL (20mL)
    - Ipratrópio: solução inalatória 0,25mg/mL (20mL)
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Pode causar taquicardia e tremores
    - Evitar uso excessivo (máximo 3-4 inalações/dia)
    - Monitorar FC após administração
    - Contraindicado em taquiarritmias não controladas

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTITUSSÍGENO**
  - **Prescrição:** `Dropropizina 3mg/mL xarope – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, se tosse`
  - **Indicações:** Controle sintomático da tosse seca irritativa
  - **Apresentações:** Xarope 3mg/mL (100-120mL)
  - **Posologia:** 10mL (30mg) de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Duração do tratamento: 7-14 dias
    - Pode ser usado até melhora dos sintomas
    - Se tosse persistir > 2 semanas, reavaliar
  - **Alternativa(s):**
    - `Cloperastina 3,54mg/mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h`
    - `Levodropropizina 30mg/5mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h`
    - `Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (RECEITA ESPECIAL - usar apenas se refratário)`

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO (teste terapêutico para gotejamento pós-nasal)**
  - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (à noite), por 30 dias`
  - **Indicações:** 
    - Rinite alérgica
    - Gotejamento pós-nasal
    - Teste terapêutico para tosse crônica
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg
  - **Posologia:** 10mg 1x/dia, preferencialmente à noite
  - **Cuidados:**
    - Anti-histamínico de 2ª geração (menos sonolência)
    - Usar por pelo menos 4 semanas para avaliar resposta
    - Se sem melhora em 4 semanas, considerar outras causas
  - **Alternativa(s):**
    - `Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia`
    - `Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (1h antes ou 2h após refeição)`
    - `Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h (mais sonolência)`

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE NASAL (teste terapêutico)**
  - **Prescrição:** `Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia (manhã), por 30 dias`
  - **Indicações:**
    - Rinite alérgica
    - Gotejamento pós-nasal
    - Rinossinusite crônica
  - **Apresentações:** Spray nasal 50mcg (frasco com 120 doses)
  - **Posologia:** 2 jatos/narina 1x/dia (100mcg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Orientar técnica correta de aplicação
    - Efeito máximo após 2-4 semanas de uso
    - Não usar em epistaxe ativa ou cirurgia nasal recente
    - Baixo risco de efeitos sistêmicos
  - **Alternativa(s):**
    - `Budesonida spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia`
    - `Fluticasona spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia`

&nbsp;

- **INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS (teste terapêutico para DRGE)**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum (30min antes café), por 30 dias`
  - **Indicações:**
    - Tosse crônica possivelmente relacionada à DRGE
    - Teste terapêutico (20-40% respondem)
    - Sintomas de pirose ou regurgitação associados
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20-40mg 1x/dia em jejum
  - **Cuidados:**
    - Usar por 8-12 semanas para avaliar resposta à tosse
    - Se resposta positiva, manter por 3 meses
    - Associar medidas não farmacológicas
    - Efeitos adversos: cefaleia, diarreia, distensão abdominal
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias`
    - `Esomeprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias`

&nbsp;

- **LAVAGEM NASAL**
  - **Prescrição:** `Soro fisiológico 0,9% – Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia`
  - **Indicações:**
    - Rinite alérgica
    - Gotejamento pós-nasal
    - Higiene nasal
  - **Apresentações:** Frascos de 100-500mL, ampolas 10-20mL
  - **Posologia:** 20mL/narina, 3x/dia
  - **Cuidados:**
    - Técnica: cabeça levemente inclinada, aplicar em narina superior
    - Usar solução em temperatura ambiente
    - Medida segura e eficaz, sem contraindicações
    - Pode ser mantida por tempo indeterminado

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:** hemoptise, febre persistente, dispneia progressiva, dor torácica, emagrecimento inexplicado, tosse com piora progressiva
  - **Tempo esperado de melhora:** 
    - Com antitussígeno: alívio em 3-7 dias
    - Com teste terapêutico (anti-histamínico + corticosteroide nasal): 2-4 semanas
    - Com IBP (se DRGE): 4-8 semanas
  - **Medidas não farmacológicas importantes:**
    - **Cessação tabágica** se fumante (fundamental!)
    - Evitar exposição a fumaça, poeira, produtos de limpeza irritantes
    - Elevar cabeceira da cama (se suspeita de DRGE)
    - Evitar refeições pesadas à noite (se DRGE)
    - Evitar alimentos que desencadeiem refluxo: café, chocolate, álcool, frituras
    - Hidratação adequada (2L água/dia)
    - Mel e líquidos quentes podem ajudar (chá morno)
    - Umidificação do ambiente se ar muito seco
  - **Restrições de atividade:** Geralmente não necessárias, exceto se tosse muito intensa
  - **Seguimento:**
    - Reavaliar em 4 semanas se sem melhora com tratamento inicial
    - Se melhora parcial, considerar estender tratamento
    - Se sem melhora ou sinais de alarme: encaminhar para pneumologista/otorrinolaringologista
    - Pode ser necessário: espirometria, RX tórax/seios da face, pHmetria esofágica, nasofibroscopia
  - **Investigar suspensão de IECA** se em uso (trocar por BRA)
  - **Vacinação:** Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumocócica se indicado)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **R05.0**: Tosse aguda
- **R05.8**: Outras tosses especificadas (tosse crônica)
- **R05.9**: Tosse não especificada
- **J30.4**: Rinite alérgica não especificada
- **J45.9**: Asma não especificada (se suspeita de asma variante tosse)
- **K21.9**: Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite (se DRGE associada)

# Influenza

Guia prático para manejo de Influenza no pronto-socorro: tratamento antiviral com oseltamivir, indicações de internação, medidas sintomáticas e critérios de isolamento respiratório.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido com quadro agudo de febre alta, cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca e prostração, em contexto epidemiológico de surto de gripe ou durante período sazonal.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere febre alta (até ❓°C) há ❓ dias de início súbito, associada a cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca, odinofagia e prostração importante. Nega dispneia. Relata contato com pessoa com quadro gripal há ❓ dias.

Sintomas associados: calafrios, coriza, congestão nasal, astenia intensa
Nega: dispneia em repouso, dor torácica, vômitos persistentes, confusão mental
Alergias: nega

# Exame físico
Regular estado geral, prostrado, corado, hidratado, acianótico, anictérico
Sinais vitais: FC ❓ bpm, FR ❓ irpm, Tax ❓°C, PA ❓ mmHg, SatO2 ❓% (ar ambiente)
ACV: RCR 2T BNF s/ sopros
AR: MV+ bilateralmente, sem RA
Orofaringe: hiperemia leve de pilares amigdalianos
Ausência de sinais de desconforto respiratório

# HD
- Síndrome Gripal / Influenza

# Conduta
- Antiviral: Oseltamivir 75mg VO 12/12h por 5 dias (se indicado)
- Tratamento sintomático: analgésico/antitérmico, descongestionante nasal
- Isolamento de gotículas
- Hidratação oral
- Repouso domiciliar
- Orientar sinais de alerta para retorno
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento
02. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (se náuseas)

# Se indicação de antiviral (grupos de risco ou doença grave):
03. OSELTAMIVIR 75mg – 01 comprimido, VO, iniciar na primeira dose no PS
```

##### Para casa:

```
01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor

02. ACETILCISTEÍNA Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg ––––––––––– 01 frasco/caixa
Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

# Apenas se INDICAÇÃO DE ANTIVIRAL (ver critérios abaixo):

04. FOSFATO DE OSELTAMIVIR 75mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação de gravidade:** sinais vitais completos (incluindo SatO2), avaliar desconforto respiratório, sinais de sepse
  - **Isolamento de gotículas:** oferecer máscara cirúrgica ao paciente, profissionais devem usar máscara cirúrgica (N95 se procedimento gerador de aerossol)
  - **Período de transmissibilidade:** 24h antes do início dos sintomas até 7 dias após
  - **Período de incubação:** 1 a 7 dias (média 2 dias)
  - **Critérios de internação:** FR > 25irpm, SatO2 < 95%, sinais de pneumonia, desidratação grave, vômitos incoercíveis, alteração do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica
  - **Indicação de exames:** 
    - Hemograma, PCR, função renal: se sinais de gravidade ou critérios de internação
    - Rx tórax: se sinais de pneumonia (taquipneia, desconforto respiratório, alterações à ausculta pulmonar)
    - PCR para Influenza: se disponível, especialmente em casos graves ou com indicação de internação
  - **Principais complicações:** pneumonia viral primária, pneumonia bacteriana secundária (S. aureus, S. pneumoniae), descompensação de doenças crônicas, rabdomiólise

&nbsp;

- **ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias`
    - `Iniciar preferencialmente nas primeiras 48 horas do início dos sintomas`
  - **Alternativas:**
    - `Zanamivir 5mg inalatório – 02 inalações (10mg), de 12/12h, por 5 dias (adultos e crianças ≥ 7 anos)`
  - **Indicações (tratar IMEDIATAMENTE, mesmo sem confirmação laboratorial):**
    - **Pacientes com síndrome gripal que necessitem de hospitalização**
    - **Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal:**
      - Gestantes (qualquer idade gestacional) e puérperas até 2 semanas pós-parto
      - Idade < 5 anos (especialmente < 2 anos) ou ≥ 60 anos
      - Pneumopatias crônicas (incluindo asma), cardiopatias crônicas (exceto HAS isolada)
      - Doença renal, hepática, hematológica, metabólica (incluindo diabetes)
      - Imunossupressão (HIV/AIDS, uso de corticoides, quimioterapia, transplantados)
      - Obesidade grau III (IMC ≥ 40)
      - Indígenas
      - Condições que comprometam a função respiratória (doenças neuromusculares)
    - **Pacientes graves independente de grupo de risco:** síndrome respiratória aguda grave (SRAG), pneumonia, piora clínica
  - **Apresentações:**
    - Cápsulas: 30mg, 45mg, 75mg
    - Suspensão oral: 6mg/mL (frasco 60mL)
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Ajuste de dose em insuficiência renal (ClCr 30-60mL/min: 30mg 12/12h; ClCr 10-30mL/min: 30mg 1x/dia)
    - Iniciar idealmente nas primeiras 48h, mas pode ser iniciado após esse período em casos graves ou grupos de risco
    - Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, cefaleia (raros: comportamento anormal, alucinações em crianças)
    - Medicação disponível gratuitamente no SUS
    - Idade mínima: qualquer idade (incluindo neonatos), com ajuste de dose

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática (Pronto-Socorro):**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Controle de febre e dor (cefaleia, mialgia, odinofagia)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    - Paracetamol: frasco 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e 6 semanas antes do parto
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cuidado em hepatopatas (reduzir para 2g/dia)
    - **EVITAR AAS em crianças/adolescentes** (risco de Síndrome de Reye)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em < 2 anos, Parkinson; cautela em epilepsia; risco de reações extrapiramidais
    - Ondansetrona: prolongamento QT (evitar em cardiopatas graves); pode ser usada em gestantes
    - Idade mínima: Bromoprida/Metoclopramida > 2 anos; Ondansetrona > 6 meses

&nbsp;

- **MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Acetilcisteína 300mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 17mL SF0,9%, inalação com nebulizador, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Tosse com expectoração espessa, dificuldade de eliminar secreções
  - **Apresentações:**
    - Ampolas 300mg/3mL para inalação
    - Xarope 40mg/mL
    - Granulado 600mg/envelope
  - **Via(s):** 💧 Inalatória | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode causar broncoespasmo em asmáticos (usar com cautela)
    - Tomar distante de antibióticos (intervalo mínimo 2h)
    - Idade mínima: qualquer idade

&nbsp;

- **DESCONGESTIONANTE NASAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% – lavagem nasal, várias vezes ao dia`
    - `Cloridrato de Oximetazolina 0,5mg/mL (spray nasal) – 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 3-5 dias`
  - **Indicações:**
    - Congestão nasal intensa
  - **Apresentações:**
    - Oximetazolina: frascos spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças)
    - Soro fisiológico: ampolas, frascos, spray nasal
  - **Via(s):** 👃 Nasal
  - **Cuidados:**
    - **Oximetazolina: uso MÁXIMO de 5 dias** (risco de rinite medicamentosa)
    - Contraindicado em: glaucoma de ângulo fechado, uso de IMAO
    - Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como primeira linha
    - Idade mínima oximetazolina: > 6 anos para 0,5mg/mL

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE NASAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Budesonida Spray Nasal 50mcg – 01-02 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:**
    - Congestão nasal persistente, rinossinusite associada
  - **Apresentações:**
    - Budesonida: spray nasal 50mcg/jato
    - Mometasona: spray nasal 50mcg/jato
  - **Via(s):** 👃 Nasal
  - **Cuidados:**
    - Início de ação após 12-24h
    - Seguro para uso prolongado (não causa rinite medicamentosa)
    - Idade mínima: > 2 anos

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, iniciar em ❓ mL/h (considerar se desidratação, vômitos importantes ou incapacidade de hidratação oral)`
  - **Indicações:**
    - Pacientes com desidratação, vômitos persistentes, incapacidade de manter hidratação oral
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar volume e velocidade conforme estado clínico e idade
    - Reavaliação constante para evitar sobrecarga hídrica

&nbsp;

- **ANTIBIOTICOTERAPIA**
  - **Prescrição prática (apenas se suspeita de coinfecção bacteriana):**
    - `Ceftriaxona 1-2g – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 1x/dia`
    - `Azitromicina 500mg – EV, 1x/dia por 2-5 dias (diluir em 250-500mL SF0,9% ou SG5%, infundir em 1h)`
  - **Alternativas:**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 1g + 200mg (Clavulin®) – EV de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - **NÃO está indicado antibiótico de rotina em Influenza não complicada**
    - Indicar antibiótico apenas se:
      - Pneumonia bacteriana secundária confirmada ou fortemente suspeitada
      - Critérios de SRAG (síndrome respiratória aguda grave)
      - Infiltrado pulmonar em Rx/TC
      - Sinais de sepse bacteriana (leucocitose importante, desvio esquerdo)
      - Piora após melhora inicial (sugestivo de infecção bacteriana secundária)
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frascos 1g, 2g
    - Azitromicina: frascos 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Escolher antibiótico baseado no foco infeccioso suspeito
    - Principais agentes de pneumonia pós-influenza: S. aureus (incluindo MRSA), S. pneumoniae, H. influenzae
    - Ajustar conforme função renal e antibiograma quando disponível

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR**
  - **Prescrição:** `Fosfato de Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias`
  - **Indicações:** Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal (ver critérios detalhados acima)
  - **Apresentações:** Cápsulas 30mg, 45mg, 75mg; Suspensão oral 6mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 75mg VO 12/12h por 5 dias
    - Crianças: 
      - < 15kg: 30mg 12/12h
      - 15-23kg: 45mg 12/12h
      - 23-40kg: 60mg 12/12h
      - > 40kg: 75mg 12/12h
  - **Cuidados:**
    - **Medicação disponível gratuitamente no SUS** – orientar buscar em UBS ou farmácia de alto custo
    - Iniciar preferencialmente nas primeiras 48h dos sintomas
    - Tomar com alimento (reduz náuseas)
    - Ajuste de dose em insuficiência renal

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor`
  - **Indicações:** Controle de febre, cefaleia, mialgia, odinofagia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500mg-1g de 6/6h (máx 4g/dia)
    - Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimento se desconforto gástrico
    - Evitar em gestantes no 1º trimestre
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500-750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h (máx 4g/dia)`

&nbsp;

- **MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE**
  - **Prescrição:** `Acetilcisteína Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg/envelope – Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias`
  - **Indicações:** Tosse produtiva, secreção espessa
  - **Apresentações:** 
    - Xarope 40mg/mL (frasco 120mL)
    - Granulado 600mg/envelope
    - Comprimidos efervescentes 600mg
  - **Posologia:**
    - Adultos: 600mg 1x/dia ou 200mg 3x/dia
    - Crianças > 2 anos: 100-200mg 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar distante de outros medicamentos (intervalo 2h)
    - Ingerir líquidos abundantes
    - Dissolver granulado/efervescente em água

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg, 8mg; Comprimidos ODT (orodispersíveis) 4mg, 8mg
  - **Posologia:**
    - Adultos: 4-8mg de 8/8h
    - Crianças: 0,15mg/kg/dose de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Comprimidos ODT podem ser usados sem água (se dificuldade de deglutir)
    - Preferir antes das refeições
  - **Alternativa(s):**
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`

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- **DESCONGESTIONANTE NASAL**
  - **Prescrição:** `Cloridrato de Oximetazolina Spray Nasal 0,5mg/mL – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 5 dias (apenas se congestão nasal intensa)`
  - **Indicações:** Congestão nasal intensa
  - **Apresentações:** Spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças)
  - **Posologia:** 1-2 jatos em cada narina 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - **USO MÁXIMO DE 5 DIAS** (risco de rinite medicamentosa com uso prolongado)
    - Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como medida principal
  - **Alternativa(s):**
    - `Lavagem nasal com Soro Fisiológico 0,9% – Aplicar várias vezes ao dia`

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- **CORTICOSTEROIDE NASAL**
  - **Prescrição:** `Budesonida Spray Nasal 50mcg – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Congestão nasal persistente
  - **Apresentações:** Spray nasal 50mcg/jato
  - **Posologia:** 1-2 jatos/narina 1-2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Efeito não é imediato (começa após 12-24h)
    - Pode ser usado por tempo prolongado
    - Aplicar com cabeça ligeiramente inclinada para frente

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa ou febre refratária (usar junto com protetor gástrico)`
  - **Indicações:** Dor intensa, febre refratária aos analgésicos comuns, mialgia intensa
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg; Suspensão oral 50mg/mL
  - **Posologia:**
    - Adultos: 400-600mg de 6-8h (máx 2400mg/dia)
    - Crianças: 5-10mg/kg/dose de 6-8h
  - **Cuidados:**
    - **Usar com cautela em Influenza** (risco de piora clínica não está totalmente esclarecido)
    - Preferir usar apenas se dor/febre refratária a analgésicos simples
    - Tomar sempre junto com alimento
    - Contraindicado em: úlcera péptica ativa, IR grave, gestantes no 3º trimestre
    - Associar protetor gástrico

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta para retornar IMEDIATAMENTE:**
    - Falta de ar ou dificuldade para respirar
    - Dor no peito
    - Pressão ou dor abdominal persistente
    - Tontura persistente, confusão mental, dificuldade para acordar
    - Convulsões
    - Ausência de urina
    - Dor muscular intensa
    - Fraqueza intensa ou instabilidade ao ficar em pé
    - Febre ou tosse que melhora, mas depois retorna ou piora
    - Piora das condições crônicas existentes
    - Vômitos persistentes
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora dos sintomas em 3-7 dias
    - Febre geralmente cede em 2-4 dias
    - Tosse e cansaço podem persistir por 1-2 semanas
  - **Isolamento respiratório:**
    - Permanecer em casa por pelo menos 7 dias após início dos sintomas OU até 24h após resolução da febre (sem uso de antitérmicos), o que for maior
    - Usar máscara se precisar sair ou ter contato com outras pessoas
    - Lavar as mãos frequentemente
    - Evitar compartilhar objetos pessoais
    - Cobrir boca e nariz ao tossir/espirrar (com lenço ou cotovelo)
  - **Repouso:**
    - Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias
    - Evitar atividades físicas intensas por 1-2 semanas
    - Retornar gradualmente às atividades conforme melhora
  - **Hidratação:**
    - Ingerir líquidos abundantes (água, água de coco, chás, sucos naturais)
    - Evitar bebidas alcoólicas
  - **Alimentação:**
    - Manter alimentação leve e fracionada
    - Evitar alimentos pesados ou muito condimentados
    - Chás mornos podem aliviar sintomas de garganta
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Lavagem nasal com soro fisiológico várias vezes ao dia
    - Umidificar o ambiente
    - Gargarejos com água morna e sal para dor de garganta
    - Evitar fumaça de cigarro e ambientes com ar muito seco
  - **Afastamento de atividades:**
    - Afastamento de atividades escolares/laborais por ❓ dias (geralmente 5-7 dias)
  - **Retorno ambulatorial:**
    - Reavaliação em 48-72h se não houver melhora
    - Retorno de rotina não é necessário se houver melhora progressiva
  - **Vacinação:**
    - Após recuperação, manter calendário vacinal em dia (vacina da gripe anual)
    - A vacina não protege contra a doença atual, mas previne novos episódios

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#### 🔎 **CID-10:**
- **J10.1**: Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus da influenza identificado
- **J10.8**: Influenza com outras manifestações, vírus da influenza identificado
- **J11.1**: Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus não identificado
- **J11.8**: Influenza com outras manifestações, vírus não identificado
- **J09**: Influenza devida a vírus identificado da gripe aviária (H1N1 pandêmico)

# Edema Agudo de Pulmão (EAP) Cardiogênico

Guia completo para manejo de EAP cardiogênico: vasodilatadores, diuréticos, VNI, prescrições práticas para PS e alta hospitalar, orientações ao paciente e CID-10.

**Paciente típico:** Adulto ou idoso com histórico de cardiopatia (ICC, IAM prévio, HAS não controlada) ou sem histórico conhecido, apresentando dispneia intensa de início súbito ou progressivo, ortopneia, estertores crepitantes difusos, hipertensão arterial e dessaturação.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dispneia intensa de início há ❓ horas, associada a ortopneia, tosse com expectoração rósea e espumosa, sudorese profusa e ansiedade. Relata piora progressiva aos esforços mínimos. Nega dor torácica. Refere dispneia paroxística noturna há ❓ dias. Possui histórico de HAS e/ou ICC. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Paciente em regular/mau estado geral, ansioso, taquipneico, sudoreico, usando musculatura acessória. 
Aparelho respiratório: estertores crepitantes difusos em todos os campos pulmonares, tiragem intercostal
Aparelho cardiovascular: RCR, taquicárdico, presença de B3 (ritmo de galope), bulhas hipofonéticas, sem sopros audíveis
Extremidades: perfusão periférica lentificada, pulsos finos, cianose periférica, edema de MMII ❓+/4+

# HD
- Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico
- Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada
- Crise Hipertensiva (se PA muito elevada)

# Conduta
- Monitorização contínua em sala de emergência/UTI
- Oxigenoterapia suplementar (alvo SatO2 > 94%)
- Posição sentada ou Fowler elevada
- Acesso venoso calibroso
- Vasodilatador endovenoso (Nitroglicerina ou Nitroprussiato)
- Diurético de alça EV (Furosemida)
- VNI com CPAP se SatO2 < 90% apesar de O2 suplementar
- Restrição hídrica rigorosa
- ECG de 12 derivações para investigar isquemia/IAM
- RX de tórax (não aguardar para iniciar tratamento)
- Solicitar: troponina, BNP/NT-proBNP, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma
- Avaliar necessidade de ecocardiograma à beira do leito
- IOT + VMI se refratário à VNI ou deterioração clínica
- Internação em UTI para monitorização e ajuste de terapia
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. VASODILATADOR - Nitroglicerina 50mg/10mL (5mg/mL) – Diluir 01 ampola (10mL) em SG5% 240mL, infundir em bomba de infusão contínua, iniciar 5mL/h (5mcg/min), titular 2-3mL a cada 5-10min até PA alvo (redução 25% da PA inicial), EV contínuo
    # PA ALVO: Redução de 25% da PAM nas primeiras horas (máximo 25% em 24h)

02. DIURÉTICO DE ALÇA - Furosemida 20mg/2mL (10mg/mL) – 04 ampolas (8mL = 80mg) + 12mL de SF0,9%, EV lento em 10min (dose: 0,5-1mg/kg ou 2x dose oral habitual)
    # Reavaliar após 20-30min, repetir dose se necessário

03. OXIGENOTERAPIA - O2 suplementar com cateter nasal 2-5L/min ou máscara com reservatório 10-15L/min
    # ALVO: SatO2 > 94%

# SE SatO2 < 90% APESAR DE O2 SUPLEMENTAR:
04. VNI - CPAP com pressão 5-10 cmH2O, FiO2 ajustada para SatO2 > 94%
    # Volume corrente alvo: 6-8 mL/kg

# SE ANSIEDADE IMPORTANTE:
05. BENZODIAZEPÍNICO - Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL) + 15mL SF0,9%, EV lento em 3-5min
    # Dose: 0,05-0,1mg/kg (máximo 5mg)
    # CUIDADO: Pode causar depressão respiratória

# SE DOR TORÁCICA ASSOCIADA (INVESTIGAR IAM):
06. MORFINA - Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL = 10mg) + 09mL SF0,9%, administrar 3-5mL (3-5mg) EV lento
    # Reduz ansiedade, pré-carga e pós-carga
    # CUIDADO: Monitorar depressão respiratória
```

##### Para casa:

```
# ALTA HOSPITALAR APÓS ESTABILIZAÇÃO E COMPENSAÇÃO CLÍNICA
# GERALMENTE APÓS INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE ❓ DIAS

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum
Manter acompanhamento cardiológico para ajuste de dose

02. Espironolactona 25mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
Realizar controle de potássio sérico

03. Enalapril 20mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h
Controlar PA e função renal periodicamente

04. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (após estabilização)
Iniciar com dose baixa e titular gradualmente

05. Sinvastatina 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia à noite
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Posicionamento:** Manter paciente sentado ou em posição Fowler elevada (cabeceira 45-90°)
  - **Monitorização:** Cardíaca contínua, oximetria de pulso, PA não invasiva a cada 5-10min inicialmente
  - **Acesso venoso:** Obter acesso venoso calibroso imediatamente
  - **Oxigenoterapia:** Iniciar O2 suplementar imediatamente (alvo SatO2 > 94%)
  - **Restrição hídrica:** Suspender qualquer infusão venosa desnecessária
  - **Classificação de risco:** Paciente VERMELHO - atendimento imediato
  - **Exames iniciais:** ECG 12 derivações (descartar IAM), RX tórax, gasometria arterial, troponina, BNP/NT-proBNP, eletrólitos, função renal
  - **Sinais de alarme:** Hipotensão, bradicardia, alteração do nível de consciência, cianose refratária, parada cardiorrespiratória iminente
  - **Critérios para IOT + VMI:** Glasgow < 8, acidose respiratória grave (pH < 7,25), hipoxemia refratária (PaO2 < 60mmHg com FiO2 > 60%), fadiga muscular respiratória, parada respiratória
  - **Meta terapêutica PA:** Reduzir PAM em 10-15% na primeira hora, máximo de 25% em 24h (evitar hipotensão)
  - **Internação:** Todos os casos devem ser internados em UTI ou unidade coronariana para monitorização

&nbsp;

- **VASODILATADOR ENDOVENOSO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Nitroglicerina 50mg/10mL (5mg/mL) – Diluir 01 ampola (10mL) em SG5% 240mL (concentração final: 200mcg/mL), infundir em bomba de infusão contínua, iniciar 5mL/h (equivale a 16mcg/min ou ~5mcg/min conforme diluição), titular 2-3mL/h a cada 5-10min, EV contínuo`
    - `Nitroglicerina – Dose: 5-200mcg/min, iniciar 5-10mcg/min, titular conforme resposta pressórica`
  - **Alternativas:**
    - `Nitroprussiato de sódio 50mg/2mL – Diluir 01 ampola (2mL) em SG5% 248mL (concentração: 200mcg/mL), infundir em BIC iniciando 2mL/h (0,25mcg/kg/min), titular 2mL/h a cada 3-5min até PA alvo, dose máxima 10mcg/kg/min, EV contínuo`
    - `Nitroprussiato – Usar quando PA muito elevada (PAS > 200mmHg) ou nitroglicerina insuficiente`
  - **Indicações:**
    - Primeira escolha no EAP cardiogênico hipertensivo
    - Redução de pré-carga e pós-carga ventricular
    - Melhora do débito cardíaco
    - Nitroglicerina oferece vantagem adicional de melhorar perfusão coronariana
  - **Apresentações:**
    - Nitroglicerina: ampolas 5mg/mL (10mL), 25mg/5mL, 50mg/10mL
    - Nitroprussiato de sódio: ampolas 50mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV (exclusivo - infusão contínua)
  - **Cuidados:**
    - **Nitroglicerina:** Meia-vida 1-4min, efeito imediato; cefaleia comum; taquifilaxia após 24-48h; contraindicada em uso recente de inibidor de PDE-5 (sildenafila - 24h, tadalafila - 48h); evitar em estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva; usar equipo próprio (pode ser absorvida por PVC)
    - **Nitroprussiato:** Meia-vida 3-5min; fotossensível (proteger da luz); risco de intoxicação por tiocianato (uso > 48-72h); contraindicado em gestantes; monitorar nível de tiocianato se uso prolongado (> 48h); contraindicado em insuficiência hepática grave
    - **IMPORTANTE:** Titular cuidadosamente monitorando PA a cada 3-5min inicialmente
    - **PA alvo:** Reduzir PAM em 25% ou PAS 110-130mmHg na primeira hora
    - Preparar material de IOT à beira do leito

&nbsp;

- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 20mg/2mL (10mg/mL) – Dose para paciente virgem de diurético: 04 ampolas (8mL = 80mg ou 0,5-1mg/kg) diluído em 12mL de SF0,9%, administrar EV lento em 10min`
    - `Furosemida – Dose para paciente em uso crônico: administrar 1-2x a dose oral habitual (1 comprimido 40mg VO = 1 ampola 20mg EV = 2mL)`
    - `Furosemida – Reavaliar após 20-30min, se diurese insuficiente repetir mesma dose ou dobrar dose`
  - **Alternativas:**
    - `Bumetanida 0,5mg/4mL – Dose: 0,5-2mg EV (equivale a 40-80mg de furosemida), mais potente que furosemida`
  - **Indicações:**
    - Redução de volemia e congestão pulmonar
    - Redução de pré-carga ventricular
    - Tratamento complementar à vasodilatação
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampolas 20mg/2mL (10mg/mL)
    - Bumetanida: ampolas 0,5mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Administrar EV lento (máximo 20mg/min para furosemida) para evitar ototoxicidade
    - Monitorar diurese horária (esperar 0,5-1L na primeira hora)
    - Monitorar eletrólitos (risco de hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia)
    - Ajustar dose em insuficiência renal
    - Evitar hipovolemia iatrogênica (não usar doses excessivas)
    - Contraindicado em anúria, insuficiência renal com anúria
    - Interação: aumenta toxicidade de aminoglicosídeos e digitálicos
    - Uso crônico: avaliar necessidade de reposição de potássio
    - **CUIDADO:** Em EAP, a volemia pode não estar aumentada (redistribuição); evitar depleção excessiva

&nbsp;

- **VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) - CPAP**
  - **Prescrição prática:**
    - `CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – Pressão: 5-10 cmH2O, FiO2 ajustada para manter SatO2 > 94%, interface: máscara facial total`
    - `Parâmetros iniciais: PEEP/CPAP 5 cmH2O, aumentar 2 cmH2O a cada 5min se necessário até 10 cmH2O, FiO2 30-100%`
  - **Alternativas:**
    - `BIPAP (BiLevel) – IPAP 10-15 cmH2O, EPAP 5-10 cmH2O, FR backup 12-15 irpm (se disponível)`
  - **Indicações:**
    - SatO2 < 90% apesar de oxigenoterapia convencional
    - Desconforto respiratório grave (FR > 30, uso de musculatura acessória)
    - Reduz necessidade de IOT em 50% dos casos
    - Melhora rapidamente oxigenação e reduz trabalho respiratório
  - **Apresentações:**
    - Equipamento de CPAP com máscara facial
    - Gerador de fluxo + válvula PEEP
  - **Via(s):** 💧 Inalatória (pressão positiva)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações absolutas:** PCR, instabilidade hemodinâmica grave (PAS < 90mmHg), rebaixamento de consciência (Glasgow < 10-12), obstrução de vias aéreas superiores, pneumotórax não drenado, trauma facial/cirurgia facial recente, vômitos incoercíveis
    - **Contraindicações relativas:** Agitação psicomotora, obesidade mórbida, cirurgia esofágica recente
    - Monitorar sinais de não resposta: piora da dispneia, queda de SatO2, fadiga muscular, alteração do sensório, acidose respiratória persistente (pH < 7,25)
    - **Falha de VNI:** Considerar IOT se ausência de melhora em 30-60min ou piora clínica
    - Interface: preferir máscara facial total (melhor tolerância)
    - Realizar pausas a cada 2-4h (5-10min) para alimentação/higiene
    - Ajustar pressão gradualmente para conforto do paciente
    - Explicar procedimento ao paciente antes de iniciar

&nbsp;

- **MORFINA (Uso criterioso)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – Diluir 01 ampola (1mL = 10mg) em 09mL de SF0,9% (concentração final: 1mg/mL), administrar 3-5mL (3-5mg) EV lento em 3-5min, pode repetir 2-5mg a cada 5-10min se necessário`
    - `Morfina – Dose: 2-5mg EV em bolus lento, repetir se necessário (dose total geralmente não excede 10-15mg)`
  - **Indicações:**
    - Ansiedade grave associada ao EAP
    - Redução de pré-carga e pós-carga (efeito venodilatador)
    - Alívio de dispneia e desconforto respiratório
    - Especialmente útil se dor torácica isquêmica associada
  - **Apresentações:**
    - Ampolas 10mg/mL (1mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - **USO CONTROVERSO:** Diretrizes atuais desencorajam uso rotineiro (associado a pior prognóstico em alguns estudos)
    - **Usar apenas se:** Ansiedade extrema refratária, dor torácica isquêmica, agitação dificultando tratamento
    - Monitorar rigorosamente: depressão respiratória (FR < 10irpm), hipotensão, náuseas/vômitos
    - Ter naloxona disponível (antídoto: 0,4mg EV)
    - Contraindicações: hipotensão (PAS < 90mmHg), bradicardia, depressão respiratória, rebaixamento do sensório
    - Reduzir dose em idosos (50% da dose)
    - Evitar em insuficiência renal grave
    - Pode precipitar broncoespasmo em asmáticos (libera histamina)

&nbsp;

- **BENZODIAZEPÍNICO (Uso criterioso - se ansiedade grave)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – Diluir 01 ampola (5mL) em 15mL de SF0,9%, administrar 3-5mL (1,5-2,5mg) EV lento em 2-3min`
  - **Alternativas:**
    - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, administrar 4-8mL (2-4mg) EV lento`
  - **Indicações:**
    - Ansiedade extrema dificultando manejo
    - Agitação psicomotora
    - **NÃO É ROTINA** - usar com muita cautela
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: ampolas 5mg/5mL, 15mg/3mL
    - Diazepam: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **RISCO:** Depressão respiratória (especialmente se associado a morfina)
    - Monitorar FR, SatO2 e nível de consciência rigorosamente
    - Ter flumazenil disponível (antídoto: 0,25mg EV)
    - Usar dose mínima efetiva
    - Contraindicado se Glasgow < 12, depressão respiratória, miastenia gravis
    - Evitar em idosos (risco de delirium)
    - **PREFERIR:** Tranquilização verbal e posicionamento adequado ao invés de sedação

&nbsp;

- **SUPORTE DE OXIGÊNIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Oxigênio suplementar – Cateter nasal 2-5L/min ou máscara com reservatório 10-15L/min, titular para manter SatO2 > 94%`
    - `Oxigênio 100% – Máscara facial com reservatório 15L/min (FiO2 ~90-95%) se dessaturação grave`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com EAP devem receber O2 suplementar inicialmente
    - Hipoxemia (SatO2 < 94%)
  - **Apresentações:**
    - Cilindro ou rede de O2 canalizado
    - Dispositivos: cateter nasal, máscara simples, máscara com reservatório, máscara Venturi
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - **Alvo SatO2:** 94-98% (evitar hiperoxia - SatO2 > 98% associada a pior prognóstico)
    - Monitorar continuamente com oxímetro de pulso
    - Se SatO2 < 90% apesar de O2 100%: iniciar VNI imediatamente
    - Gasometria arterial para avaliar PaO2, PaCO2 e pH
    - Umidificar O2 se fluxo > 4L/min
    - Atenção em pacientes DPOC: risco de retenção de CO2 (usar Venturi FiO2 24-28%)

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#### 🏠 **PARA CASA**

**IMPORTANTE:** A alta hospitalar no EAP cardiogênico só deve ocorrer após **internação hospitalar**, compensação completa do quadro, identificação e tratamento da causa desencadeante, e ajuste adequado da terapia medicamentosa. O paciente NÃO deve ter alta diretamente do PS para casa sem internação.

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- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã em jejum, uso contínuo`
  - **Indicações:** Controle de volemia, prevenção de congestão pulmonar, tratamento de ICC
  - **Apresentações:** Comprimidos 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 20-40mg 1x/dia pela manhã
    - Ajustar conforme resposta clínica (balanço hídrico, peso, edema)
    - Alguns pacientes necessitam 40-80mg 2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã para evitar noctúria
    - Monitorar peso diariamente (em casa)
    - Controle periódico de eletrólitos (K, Na, Mg)
    - Suplementação de potássio se necessário
    - Ajustar dose se ganho de peso > 2kg em 3 dias
    - Sinais de desidratação: tonturas, hipotensão postural
  - **Alternativa(s):**
    - `Furosemida 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (doses mais altas)`

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- **ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA**
  - **Prescrição:** `Espironolactona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã, uso contínuo`
  - **Indicações:** ICC classe II-IV, pós-IAM com disfunção ventricular, associado a diurético de alça
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 12,5-25mg 1x/dia
    - Dose alvo: 25-50mg 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÃO:** Hipercalemia (K > 5,0 mEq/L), insuficiência renal grave (Cr > 2,5mg/dL)
    - Monitorar K e creatinina em 1 semana, depois mensalmente nos primeiros 3 meses
    - Evitar suplementos de potássio concomitantes
    - Ginecomastia possível (efeito antiandrogênico)
    - Evitar IECAs/BRAs em doses altas (risco de hipercalemia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Eplerenona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (menos efeitos antiandrogênicos)`

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- **INIBIDOR DA ECA (IECA)**
  - **Prescrição:** `Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, titular dose conforme orientação cardiológica, uso contínuo`
  - **Indicações:** ICC, disfunção ventricular esquerda (FEVE < 40%), pós-IAM, HAS
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
  - **Posologia:**
    - Dose inicial: 2,5-5mg 2x/dia
    - Titular gradualmente (a cada 1-2 semanas) até dose alvo: 10-20mg 2x/dia
    - Ajustar conforme PA e tolerância
  - **Cuidados:**
    - Monitorar PA (risco de hipotensão na primeira dose)
    - Monitorar função renal e potássio em 1-2 semanas após início/ajuste
    - **Contraindicações:** Gestação, angioedema prévio com IECA, estenose bilateral de artéria renal, hipercalemia (K > 5,5 mEq/L)
    - Tosse seca (10-15% dos pacientes) - trocar por BRA se intolerável
    - Evitar AINEs (reduzem eficácia e pioram função renal)
    - Suspender se Cr aumentar > 30% ou K > 5,5 mEq/L
  - **Alternativa(s):**
    - `Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (início rápido, útil para titulação)`
    - `Ramipril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (posologia 1x/dia)`
    - `Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (BRA - se intolerância a IECA)`

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- **BETABLOQUEADOR**
  - **Prescrição:** `Carvedilol 3,125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h com alimentação, titular conforme orientação, uso contínuo`
  - **Indicações:** ICC com FEVE reduzida, pós-IAM, HAS
  - **Apresentações:** Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
  - **Posologia:**
    - Dose inicial: 3,125mg 2x/dia (iniciar apenas após compensação clínica)
    - Titular a cada 2 semanas dobrando a dose: 6,25mg → 12,5mg → 25mg 2x/dia
    - Dose alvo: 25-50mg 2x/dia (conforme peso e tolerância)
  - **Cuidados:**
    - **IMPORTANTE:** Iniciar apenas após compensação clínica completa (paciente estável, euvolêmico)
    - **Contraindicações:** Bradicardia (FC < 50bpm), BAV 2º/3º grau, asma/DPOC grave, choque cardiogênico
    - Monitorar FC e PA (pode causar bradicardia e hipotensão)
    - Suspender temporariamente se descompensação aguda
    - Não suspender abruptamente (risco de síndrome de retirada)
    - Tomar com alimentação (melhor absorção)
    - Avisar sobre possível fadiga inicial (melhora com uso)
  - **Alternativa(s):**
    - `Bisoprolol 1,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (betabloqueador seletivo)`
    - `Metoprolol succinato 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (liberação prolongada)`
    - `Nebivolol 2,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (vasodilatador adicional)`

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- **ESTATINA**
  - **Prescrição:** `Sinvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia à noite, uso contínuo`
  - **Indicações:** ICC de etiologia isquêmica, pós-IAM, dislipidemia, prevenção cardiovascular
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
  - **Posologia:** 
    - Dose habitual: 20-40mg 1x/dia à noite
    - Ajustar conforme perfil lipídico
  - **Cuidados:**
    - Tomar à noite (síntese de colesterol é noturna)
    - Monitorar transaminases (TGO/TGP) em 3 meses
    - Risco de miopatia (dor muscular) - orientar reportar
    - Dosagem de CPK se sintomas musculares
    - Evitar suco de toranja (aumenta concentração)
    - Interação com fibratos (aumenta risco de miopatia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (mais potente)`
    - `Rosuvastatina 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (mais potente)`

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- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (se etiologia isquêmica)**
  - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia após café da manhã, uso contínuo`
  - **Indicações:** Etiologia isquêmica (DAC, pós-IAM), prevenção cardiovascular secundária
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg, 200mg (uso cardiovascular)
  - **Posologia:** 
    - Dose: 100mg 1x/dia
    - Tomar com alimentos (reduz irritação gástrica)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos ou após refeição
    - Associar IBP se alto risco de sangramento GI
    - Monitorar sinais de sangramento
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, discrasias sanguíneas
    - Suspender 7 dias antes de cirurgias eletivas (se possível)
  - **Alternativa(s):**
    - `Clopidogrel 75mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se intolerância/alergia ao AAS)`

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- **ANTICOAGULANTE ORAL (se fibrilação atrial associada)**
  - **Prescrição:** `Varfarina 5mg – Tomar ❓ comprimidos, VO, 1x/dia no mesmo horário, ajustar dose conforme RNI, uso contínuo`
  - **Indicações:** Fibrilação atrial, tromboembolismo venoso, prótese valvar mecânica
  - **Apresentações:** Comprimidos 1mg, 2,5mg, 5mg
  - **Posologia:**
    - Dose inicial: 5mg/dia (ajustar conforme RNI)
    - RNI alvo: 2,0-3,0 (FA, TEV) ou 2,5-3,5 (prótese mecânica)
    - Controle de RNI semanal no início, depois mensal
  - **Cuidados:**
    - **Controle rigoroso de RNI** necessário
    - Tomar sempre no mesmo horário
    - Interação com diversos alimentos (vitamina K) e medicamentos
    - Evitar mudanças bruscas na dieta (vegetais verdes escuros)
    - Orientar sobre risco de sangramento
    - Contraindicado na gestação
    - Ter cautela com AINEs, antibióticos, antifúngicos
  - **Alternativa(s):**
    - `Rivaroxabana 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia com alimentos (anticoagulante direto - sem necessidade de RNI)`
    - `Apixabana 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (anticoagulante direto)`
    - `Dabigatrana 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (anticoagulante direto)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:**
    - Falta de ar intensa ou em repouso
    - Dor no peito
    - Palpitações ou batimentos cardíacos irregulares
    - Desmaio ou tontura intensa
    - Inchaço súbito das pernas ou ganho de peso > 2kg em 3 dias
    - Tosse com expectoração rósea ou espumosa
    - Impossibilidade de deitar-se (ortopneia)
    - Confusão mental
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora clínica em 24-48h com tratamento adequado
    - Compensação completa pode levar 3-7 dias
    - Seguimento cardiológico em 7-14 dias após alta hospitalar
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nos primeiros 3-7 dias
    - Retornar às atividades gradualmente conforme orientação médica
    - Evitar esforços intensos até liberação cardiológica
    - Programa de reabilitação cardíaca é recomendado
  - **Recomendações dietéticas:**
    - **CRÍTICO:** Restrição de sódio < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, enlatados, embutidos)
    - Restrição hídrica: 1,5-2L/dia (incluindo água, sopas, frutas)
    - Pesar-se diariamente pela manhã (mesmas condições)
    - Dieta balanceada, rica em frutas, vegetais e grãos integrais
    - Evitar excesso de líquidos
  - **Modificações de estilo de vida:**
    - **Cessar tabagismo** (fundamental)
    - Evitar consumo de álcool
    - Controlar peso (IMC < 25 kg/m²)
    - Atividade física regular após liberação (caminhadas leves inicialmente)
    - Controle rigoroso de comorbidades (HAS, DM, dislipidemia)
    - Vacinação: influenza (anual) e pneumocócica
    - Gerenciamento de estresse
  - **Acompanhamento:**
    - Consulta cardiológica em 7-14 dias após alta
    - Seguimento regular com cardiologista (mensal até estabilização)
    - Ecocardiograma de controle em 3-6 meses
    - Ajustes medicamentosos serão feitos gradualmente
    - Considerar participação em programa de IC
  - **Adesão ao tratamento:**
    - Tomar medicações rigorosamente nos horários prescritos
    - NÃO interromper medicações sem orientação médica
    - Ter lista de medicações sempre disponível
    - Informar outros médicos sobre uso de anticoagulantes
  - **Monitoramento domiciliar:**
    - Peso diário (reportar ganho > 2kg em 3 dias)
    - Pressão arterial (se possível)
    - Frequência cardíaca
    - Edema de membros inferiores
    - Dispneia aos esforços
  - **Atestado médico:**
    - Afastamento de ❓ dias a critério médico (geralmente 15-30 dias após internação)
    - Reavaliação em retorno ambulatorial

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I50.1**: Insuficiência cardíaca ventricular esquerda
- **I50.0**: Insuficiência cardíaca congestiva
- **J81**: Edema pulmonar
- **I11.0**: Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca (congestiva)
- **I25.5**: Cardiomiopatia isquêmica

# Edema Agudo de Pulmão (EAP) Hipertensivo

Guia prático de atendimento e prescrição para EAP hipertensivo. Inclui vasodilatadores EV, diuréticos de alça, VNI e manejo da pós-carga cardíaca no pronto-socorro e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto/idoso com hipertensão arterial descompensada, apresentando dispneia súbita de repouso, ortopneia, taquipneia, estertores crepitantes difusos em ambos hemitórax e pressão arterial sistólica > 160 mmHg.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dispneia de início súbito há ❓ horas, de forte intensidade, sem melhora em repouso. Relata ortopneia e ❓ episódios de dispneia paroxística noturna. Refere tosse com expectoração rósea e espumosa. Nega febre, dor torácica ou palpitações. 

Hipertenso de longa data, em uso irregular de medicações anti-hipertensivas. Nega outras comorbidades.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, taquipneico (FR: ❓ irpm), sudoreico, ansioso, uso de musculatura acessória.

Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas, normofonéticas, ritmo de galope (B3+). Sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

Aparelho respiratório: Taquipneia, estertores crepitantes difusos em todos os campos pulmonares, bilateralmente.

Extremidades: Sem edema de MMII. TEC < 3 segundos.

# HD
- Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo (Perfil B)
- Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada

# Conduta
- Monitorização contínua (PA, FC, SatO2, ECG)
- Oxigenoterapia/VNI conforme SatO2
- Vasodilatador endovenoso (nitroprussiato) – redução da pós-carga
- Diurético de alça EV (furosemida)
- Radiografia de tórax, ECG, troponina, BNP
- Internação em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Nitroprussiato de sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, infundir via EV em BIC a 2mL/h. Titular de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos até PAS alvo: 110-130 mmHg (MÁX: 45 mL/h)

02. Furosemida 20mg/2mL – Administrar 4mL (40mg = 0,5mg/kg para 80kg), EV em bolus. Reavaliar após 20 minutos e repetir se necessário

03. Oxigênio suplementar com VNI CPAP 5 cmH2O, se SatO2 < 90%

# Monitorização
04. Oximetria de pulso contínua – SatO2 alvo: 90-94%
05. Monitorização cardíaca contínua
06. Controle de PA não invasivo de 5/5 min até estabilização, depois de 15/15 min
```

##### Para casa:

```
** ALTA HOSPITALAR APÓS ESTABILIZAÇÃO E CONTROLE PRESSÓRICO **

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, em jejum

02. Captopril 25mg ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x ao dia)

03. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x ao dia)

04. Espironolactona 25mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã

05. Ácido Acetilsalicílico 100mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação imediata:** ABCDE, monitorização contínua (PA/FC/SatO2/ECG)
  - **Oxigenoterapia:** Iniciar imediatamente se SatO2 < 90% (alvo: 90-94%)
  - **Posicionamento:** Manter paciente sentado (45-90°)
  - **Acesso venoso periférico:** Dois acessos calibrosos
  - **Exames iniciais obrigatórios:**
    - Radiografia de tórax (congestão pulmonar, cardiomegalia)
    - ECG (isquemia, arritmias, HVE)
    - Troponina (descartar IAM)
    - BNP ou NT-proBNP (se disponível)
    - Gasometria arterial
    - Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina
  - **Ultrassom point-of-care:** Linhas B difusas (padrão intersticial)
  - **Sinais de alerta:**
    - PA sistólica > 180 mmHg persistente
    - SatO2 < 85% apesar de O2 suplementar
    - Rebaixamento do nível de consciência
    - Sinais de hipoperfusão periférica (extremidades frias, TEC > 3s)
    - Ausência de débito urinário
  - **Critérios para IOT:**
    - Insuficiência respiratória refratária
    - Rebaixamento do nível de consciência
    - Fadiga muscular respiratória
    - Hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg) refratária

&nbsp;

- **VASODILATADOR ENDOVENOSO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Nitroprussiato de sódio 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL (concentração final 200mcg/mL), infundir via EV em BIC iniciando a 2mL/h. Titular de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos conforme resposta pressórica. DOSE MÁX: 45mL/h. ALVO: PAS 110-130 mmHg`
  - **Alternativas:**
    - `Nitroglicerina 25mg/5mL ou 50mg/10mL – Diluir 2 ampolas (50mg) em SG5% 248mL, infundir EV em BIC a 5-15 mcg/min (iniciar com 5mL/h). Titular conforme resposta pressórica até 200 mcg/min`
  - **Indicações:**
    - Redução da pós-carga ventricular esquerda
    - Controle rápido da pressão arterial
    - Redução do trabalho cardíaco
  - **Apresentações:**
    - Nitroprussiato: ampola 50mg/2mL
    - Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV (exclusivamente em infusão contínua)
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Hipovolemia, hipotensão (PAS < 90 mmHg), uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil) nas últimas 24-48h, estenose aórtica grave
    - **Nitroprussiato:** Meia-vida 3-5 minutos. Fotossensível (proteger frasco). Risco de intoxicação por tiocianato/cianeto em infusões prolongadas (> 24-48h) ou doses altas. Monitorar função renal
    - **Nitroglicerina:** Preferir em pacientes com isquemia miocárdica concomitante (melhora perfusão coronariana). Desenvolvimento de tolerância após 24h de uso contínuo
    - Monitorização rigorosa da PA (a cada 3-5 min durante titulação, depois a cada 15 min)
    - Reduzir PA em 25% nas primeiras horas (não mais que isso)
    - Evitar queda pressórica abrupta (risco de hipoperfusão cerebral/coronariana/renal)
    - Manter em ambiente de terapia intensiva durante infusão

&nbsp;

- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 20mg/2mL – Dose inicial 0,5-1 mg/kg EV em bolus. Ex: paciente 70kg = 3,5-7,0mL (35-70mg). Administrar em 2-5 minutos. Reavaliar após 20-30 minutos e repetir se necessário`
    - `Furosemida 20mg/2mL – Para paciente em uso crônico: administrar 1-2x a dose usual diária em bolus EV. Ex: uso de 40mg/dia VO (1cp) = 40-80mg EV (2-4 ampolas)`
  - **Alternativas:**
    - `Bumetanida 0,5mg/2mL – Dose: 1-2mg (2-4 ampolas) EV em bolus (equivale a 40-80mg de furosemida). Mais potente e maior biodisponibilidade`
  - **Indicações:**
    - Redução da volemia e congestão pulmonar
    - Alívio da dispneia
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampola 20mg/2mL, comprimido 40mg
    - Bumetanida: ampola 0,5mg/2mL, comprimido 1mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Anúria, hipersensibilidade à sulfonamida
    - Monitorar diurese (sonda vesical de demora se necessário)
    - Avaliar função renal e eletrólitos (K+, Na+, Mg2+) antes e após
    - Risco de hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia, alcalose metabólica
    - Em pacientes com insuficiência renal, podem ser necessárias doses maiores
    - Equivalência: 40mg furosemida VO = 20mg furosemida EV = 1mg bumetanida
    - Evitar doses excessivas (risco de hipotensão e piora da perfusão renal)
    - Se resposta inadequada após 2 doses, considerar infusão contínua: 5-10mg/h

&nbsp;

- **VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)**
  - **Prescrição prática:**
    - `VNI CPAP – Pressão inicial: 5 cmH2O. Aumentar progressivamente até 10 cmH2O conforme tolerância e resposta clínica. FiO2 ajustada para SatO2 alvo 90-94%. Volume corrente: 6-8 mL/kg`
  - **Alternativas:**
    - `BiPAP – IPAP: 8-12 cmH2O / EPAP: 4-6 cmH2O. Ajustar conforme tolerância`
  - **Indicações:**
    - SatO2 < 90% em ar ambiente ou com oxigênio suplementar
    - Trabalho respiratório aumentado (FR > 25 irpm, uso de musculatura acessória)
    - Paciente cooperativo e consciente
  - **Apresentações:**
    - Interfaces: máscara facial total, máscara nasal
  - **Via(s):** 💧 Inalatória (interface não invasiva)
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Rebaixamento do nível de consciência, parada cardiorrespiratória, trauma facial, obstrução de vias aéreas, pneumotórax não drenado, instabilidade hemodinâmica grave
    - Iniciar precocemente (antes da fadiga muscular)
    - Pode reduzir necessidade de IOT em até 50%
    - Melhora a troca gasosa e reduz trabalho respiratório
    - Reduz pré-carga (aumenta pressão intratorácica)
    - Monitorar sinais de intolerância ou falha (piora da SatO2, fadiga, agitação)
    - Interface bem adaptada (evitar vazamentos e desconforto)
    - Não atrasar IOT se houver deterioração clínica
    - Reavaliação frequente nos primeiros 30-60 minutos

&nbsp;

- **MORFINA (uso criterioso)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL (10mg) em 9mL de SF0,9% (concentração 1mg/mL). Administrar 2-4mg (2-4mL) EV lento, repetir dose de 2-4mg a cada 5-10 minutos se necessário. DOSE MÁX: 10-15mg`
  - **Indicações:**
    - Ansiedade extrema
    - Dispneia refratária
    - Isquemia miocárdica concomitante (reduz trabalho cardíaco)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - **USO CONTROVERSO e cada vez menos recomendado** (não altera mortalidade e pode causar depressão respiratória)
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Hipotensão, bradipneia (FR < 10 irpm), depressão respiratória, hipersensibilidade a opioides
    - Reduz ansiedade, pré-carga (venodilatação) e trabalho respiratório
    - Risco de depressão respiratória, hipotensão, náuseas/vômitos
    - Ter naloxona disponível (0,4mg EV para reversão se necessário)
    - Preferir ansiolíticos se objetivo for apenas controle da ansiedade
    - Evitar em pacientes com rebaixamento do nível de consciência

&nbsp;

- **OXIGENOTERAPIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `O2 suplementar via cateter nasal – Iniciar com 2-4 L/min, titular para SatO2 alvo 90-94%`
    - `O2 suplementar via máscara de Venturi – FiO2 28-50% conforme necessidade, titular para SatO2 alvo 90-94%`
    - `O2 suplementar via máscara não reinalante – 10-15 L/min (FiO2 até 90%) se hipoxemia grave`
  - **Indicações:**
    - SatO2 < 90% em ar ambiente
    - Todos os pacientes com EAP hipertensivo até estabilização
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - **ALVO:** SatO2 90-94% (evitar hiperóxia – PaO2 > 100 mmHg)
    - Iniciar imediatamente, não aguardar gasometria
    - Monitorizar continuamente
    - Hiperóxia pode causar vasoconstrição e aumentar pós-carga
    - Progredir para VNI se ausência de resposta adequada

&nbsp;

- **MEDICAÇÕES A EVITAR NO EAP HIPERTENSIVO**
  - ❌ **Hidralazina:** Causa taquicardia reflexa e aumento do débito cardíaco (piora sobrecarga)
  - ❌ **Betabloqueadores (fase aguda):** Podem agravar a disfunção ventricular e reduzir o débito cardíaco na fase aguda
  - ❌ **Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs):** Retenção hídrica e interferência com diuréticos
  - ❌ **Corticosteroides (sem indicação específica):** Retenção hídrica e hipernatremia
  - ⚠️ **Fluidos IV:** Evitar hidratação venosa desnecessária (piora congestão)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**IMPORTANTE:** Alta hospitalar somente após estabilização completa, controle pressórico adequado, resolução da congestão pulmonar e pelo menos 24h sem necessidade de diuréticos ou vasodilatadores endovenosos.

&nbsp;

- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, em jejum`
  - **Indicações:** Manutenção do controle volêmico, prevenção de recorrência
  - **Apresentações:** Comprimidos 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 20-40mg/dia VO pela manhã
    - Ajustar conforme resposta (diurese, edema, peso, dispneia)
    - Doses maiores (80-240mg/dia) podem ser necessárias
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã (evitar noctúria)
    - Tomar em jejum ou 30 min antes das refeições (melhor absorção)
    - Monitorar peso diário (aumentar dose se ganho > 2kg em 2-3 dias)
    - Controlar eletrólitos (K+, Na+, Mg2+) regularmente
    - Repor potássio se necessário (potássio oral 600mg 2-3x/dia ou aumentar ingesta de alimentos ricos em K+)
    - Evitar uso concomitante de AINEs (reduzem eficácia)
    - Paciente deve reconhecer sinais de desidratação (sede, tontura, urina escura)
  - **Alternativa(s):**
    - `Bumetanida 1mg VO 1x/dia (equivale a 40mg furosemida)` – melhor biodisponibilidade

&nbsp;

- **INIBIDOR DA ECA (IECA)**
  - **Prescrição:** `Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x ao dia)`
  - **Indicações:** Redução da pós-carga, remodelamento cardíaco, controle pressórico
  - **Apresentações:** Comprimidos 12,5mg, 25mg, 50mg
  - **Posologia:**
    - Iniciar com 6,25-12,5mg 3x/dia, aumentar progressivamente até 50mg 3x/dia
    - Administrar 30-60 min antes das refeições
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Gestação, angioedema prévio, estenose bilateral de artérias renais, hipercalemia (K+ > 5,5 mEq/L)
    - Avaliar função renal e K+ antes de iniciar e 1-2 semanas após
    - Possível aumento de até 30% na creatinina (aceitável)
    - Hipotensão postural (iniciar doses baixas, especialmente em idosos)
    - Tosse seca (10-20% dos pacientes) – trocar por BRA se intolerância
    - Não usar com BRA ou inibidor direto de renina simultaneamente
    - Interação com AINEs (reduzem eficácia, risco de lesão renal)
  - **Alternativa(s):**
    - `Enalapril 5-20mg VO 2x/dia` – meia-vida mais longa
    - `Losartana 50-100mg VO 1-2x/dia` – se intolerância a IECA (tosse)

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- **BETABLOQUEADOR**
  - **Prescrição:** `Carvedilol 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x ao dia), após as refeições`
  - **Indicações:** Melhora da função ventricular, redução de mortalidade em IC, controle pressórico e FC
  - **Apresentações:** Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
  - **Posologia:**
    - Iniciar com 3,125mg 2x/dia, titular a cada 2 semanas
    - Dose alvo: 25-50mg 2x/dia (conforme tolerância)
    - Administrar com alimentos (reduz hipotensão postural)
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Bloqueio AV avançado (2º/3º grau), bradicardia grave (FC < 50 bpm), asma/DPOC grave, choque cardiogênico
    - Iniciar somente após estabilização completa (NÃO na fase aguda)
    - Titular lentamente (evitar descompensação)
    - Monitorar FC (alvo 55-70 bpm) e PA
    - Preferir carvedilol (alfa e beta bloqueio) ou bisoprolol em IC
    - Não interromper abruptamente (risco de efeito rebote)
    - Pode mascarar sintomas de hipoglicemia em diabéticos
  - **Alternativa(s):**
    - `Bisoprolol 2,5-10mg VO 1x/dia` – beta-1 seletivo
    - `Metoprolol succinato 25-200mg VO 1x/dia` – liberação prolongada

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- **ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA**
  - **Prescrição:** `Espironolactona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã`
  - **Indicações:** Diurético poupador de potássio, redução de mortalidade em IC com FE reduzida
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Posologia:**
    - Dose usual: 25-50mg/dia VO
    - Pode ser aumentada até 100mg/dia se necessário
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Hipercalemia (K+ > 5,0 mEq/L), insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min), anúria
    - Monitorar K+ e creatinina 1 semana após início e mensalmente
    - Risco de hipercalemia (especialmente com IECA/BRA)
    - Ginecomastia em homens (efeito antiandrogênico)
    - Evitar suplementação de potássio concomitante
    - Reduzir dose ou suspender se K+ > 5,5 mEq/L
  - **Alternativa(s):**
    - `Eplerenona 25-50mg VO 1x/dia` – menos efeitos antiandrogênicos

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- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO**
  - **Prescrição:** `Ácido Acetilsalicílico (AAS) 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã ou almoço`
  - **Indicações:** Prevenção cardiovascular secundária (se doença arterial coronariana ou fatores de risco)
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg, 500mg
  - **Posologia:** 100mg/dia VO com alimento
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** Sangramento ativo, úlcera péptica ativa, hipersensibilidade
    - Preferir dose baixa (100mg) – mesma eficácia com menor risco hemorrágico
    - Administrar com alimento (reduz irritação gástrica)
    - Considerar protetor gástrico se alto risco (IBP)
    - Evitar AINEs concomitantes
  - **Alternativa(s):**
    - `Clopidogrel 75mg VO 1x/dia` – se intolerância ou alergia a AAS

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- **ESTATINA (se indicado)**
  - **Prescrição:** `Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, à noite`
  - **Indicações:** Dislipidemia, prevenção cardiovascular, pós-síndrome coronariana aguda
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
  - **Posologia:** 20-80mg/dia VO à noite
  - **Cuidados:**
    - Avaliar perfil lipídico basal e hepatograma
    - Monitorar transaminases após 3 meses
    - Risco de miopatia/rabdomiólise (especialmente em idosos, insuficiência renal)
    - Orientar sintomas de miopatia (dor, fraqueza muscular)
    - Interação com fibratos (aumenta risco de miopatia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Sinvastatina 20-40mg VO 1x/dia à noite`
    - `Rosuvastatina 10-20mg VO 1x/dia`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta – retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:**
    - Falta de ar intensa ou piora súbita da dispneia
    - Dor no peito
    - Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg
    - Inchaço súbito nas pernas
    - Tosse com sangue ou expectoração rósea
    - Tontura intensa, desmaio ou confusão mental
    - Palpitações persistentes
    - Ganho de peso > 2kg em 2-3 dias
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora progressiva da dispneia em 24-48h após alta
    - Normalização da capacidade funcional em 1-2 semanas
    - Recuperação completa pode levar 4-6 semanas
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nos primeiros 7 dias
    - Evitar esforços intensos por 2-4 semanas
    - Retomar atividades gradualmente conforme tolerância
    - Evitar carregar peso > 5kg por 2 semanas
  - **Recomendações dietéticas:**
    - **FUNDAMENTAL:** Restrição de sódio < 2g/dia (< 5g sal/dia)
    - Evitar alimentos industrializados, enlatados, embutidos, temperos prontos
    - Ler rótulos (preferir alimentos com < 140mg sódio/porção)
    - Restrição hídrica se indicado (1,5-2L/dia)
    - Dieta equilibrada, fracionada em 5-6 refeições pequenas
    - Controle de peso (IMC < 25 kg/m²)
  - **Modificações de estilo de vida:**
    - **Controle rigoroso da pressão arterial:** medir PA diariamente em casa (manhã e noite), registrar em caderno
    - **Adesão medicamentosa:** tomar medicações nos horários corretos, não suspender sem orientação médica
    - **Controle de peso diário:** pesar-se todos os dias pela manhã, após urinar e antes do café. Registrar. Avisar médico se ganho > 2kg em 2-3 dias
    - Cessar tabagismo (encaminhar para programa de apoio)
    - Evitar álcool ou consumo máximo 1 dose/dia
    - Atividade física regular (após liberação médica): caminhadas 30 min 5x/semana
    - Controle glicêmico (se diabético)
    - Vacinação: influenza anual, pneumocócica
  - **Seguimento:**
    - Retorno ao cardiologista em 7-14 dias após alta
    - Levar anotações de PA e peso diário
    - Controle com médico assistente em 30 dias
    - Exames de controle (função renal, eletrólitos) em 1-2 semanas
    - Ecocardiograma de controle conforme orientação do cardiologista
  - **Medicações – orientações específicas:**
    - Tomar furosemida pela MANHÃ (evita acordar à noite para urinar)
    - Monitorar diurese (deve urinar mais nas primeiras 6-8h após tomar)
    - Se esquecer uma dose, tomar assim que lembrar (exceto se próximo horário da próxima)
    - Não dobrar dose
    - Anotar medicações suspensas ou alteradas

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I50.1**: Insuficiência cardíaca esquerda
- **I11.0**: Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca
- **J81**: Edema pulmonar
- **I50.9**: Insuficiência cardíaca não especificada
- **I10**: Hipertensão essencial (primária)

# Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

Guia completo para diagnóstico e tratamento do TEP na emergência: estratificação de risco, anticoagulação plena, trombólise, manejo hemodinâmico e alta segura com anticoagulação oral.

**Paciente típico:** Adulto, 50-70 anos, com dispneia súbita, taquicardia e dor torácica pleurítica. História de imobilização recente, cirurgia ou viagem prolongada. Pode apresentar edema assimétrico de membro inferior.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata dispneia de início súbito há ❓ horas/dias, de intensidade progressiva.
Associada a dor torácica pleurítica (piora com inspiração profunda) em hemitórax ❓.
Taquicardia, sudorese e ansiedade.
Nega febre, tosse produtiva ou hemoptise.
Relata ❓ [cirurgia recente / imobilização prolongada / viagem longa / uso de anticoncepcional / neoplasia ativa].
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, taquipneico, ansioso, sudoreico
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (geralmente > 100) | FR: ❓ irpm (geralmente > 20) | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente
Ausculta pulmonar: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios
Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, taquicárdicas, ❓ [P2 hiperfonética]
Membros inferiores: ❓ [edema assimétrico em MIE/MID com empastamento de panturrilha / sem alterações]
Sinal de Homans: ❓ [positivo / negativo]

# HD
- Tromboembolismo Pulmonar (TEP) - risco ❓ [baixo / intermediário / alto]
- Wells para TEP: ❓ pontos
- PESI simplificado: ❓ pontos

# Conduta
- Monitorização contínua + acesso venoso periférico calibroso
- Oxigenoterapia conforme necessidade (alvo SatO2 > 90%)
- Estratificação de risco (Wells, PESI, troponina, BNP)
- Anticoagulação plena imediata (Enoxaparina SC ou HNF EV)
- ❓ [Trombólise se instabilidade hemodinâmica]
- Solicitar: hemograma, função renal, troponina, BNP, D-dímero, AngioTC tórax
- Analgesia e controle de sintomas
- Alta com anticoagulação oral por no mínimo 3 meses
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ANTICOAGULAÇÃO PLENA (iniciar imediatamente)
01. Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 01 seringa (0,6mL para 60kg), SC, de 12/12h
    (Ajustar dose: 1mg/kg de 12/12h - máximo 100mg/dose)
    (Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h)
    (Se ClCr < 30: 1mg/kg de 24/24h)

# ANALGESIA
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h

# SUPORTE HEMODINÂMICO (se instabilidade)
03. Cristaloide (SF0,9% ou Ringer Lactato) 500mL EV em bolus, avaliar resposta
04. Norepinefrina 4mg/4mL – diluir em 246mL SG5%, iniciar 0,05mcg/kg/min, titular

# SUPORTE RESPIRATÓRIO
05. Oxigênio suplementar S/N (cateter nasal 2-6L/min ou máscara)

# SE INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE (TEP maciço/instável)
06. Alteplase 50mg – diluir 100mg (2 amp) + 100mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2h
```

##### Para casa:

```
01. Rivaroxabana 15mg ––––––––––– 42 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (durante 21 dias)
Após 21 dias: mudar para 20mg, VO, 01x/dia
Continuar por no mínimo 3 meses

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

03. Rivaroxabana 20mg ––––––––––– 90 comprimidos
(Prescrever para uso após completar 21 dias com 15mg)
Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia, durante 90 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# ANTICOAGULAÇÃO ORAL - CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO INICIADO NO PS

Observação: A rivaroxabana NÃO requer receituário especial.
Caso opte por varfarina:

01. Varfarina 5mg ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia em jejum
Ajustar dose conforme INR (manter entre 2-3)
Manter por no mínimo 3 meses
Controle de INR semanal até estabilização, depois mensal
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Monitorização contínua:** PA, FC, FR, SatO2, ECG contínuo
  - **Acesso venoso calibroso:** preferir 2 acessos periféricos calibrosos
  - **Avaliação inicial:**
    - Identificar sinais de instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg, choque, PCR)
    - Avaliar necessidade de suporte respiratório (SatO2, FR, esforço respiratório)
    - Pesquisar fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, neoplasia, TVP prévia)
  - **Estratificação de risco:**
    - **Escore de Wells para TEP:** classificar probabilidade (baixa/intermediária/alta)
    - **Escore PERC:** se baixa probabilidade e PERC negativo, considerar exclusão de TEP
    - **Escore PESI simplificado:** estratificar risco de morte (0 pontos = 1% mortalidade; ≥1 ponto = 10%)
  - **Exames complementares:**
    - Hemograma, função renal, eletrólitos, troponina, BNP/NT-proBNP
    - D-dímero (se probabilidade baixa/intermediária pelo Wells)
    - Gasometria arterial (pode mostrar hipoxemia e hipocapnia)
    - ECG (taquicardia sinusal, S1Q3T3, sobrecarga de VD)
    - RX tórax (geralmente normal; pode mostrar sinal de Westermark, corcova de Hampton)
    - **AngioTC de tórax:** exame confirmatório - identifica trombo como falha de enchimento
  - **Sinais de alarme (TEP maciço):**
    - Instabilidade hemodinâmica: PAS < 90mmHg ou queda > 40mmHg por > 15min
    - Choque obstrutivo: hipoperfusão, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, lactato elevado
    - Necessidade de drogas vasoativas
    - Parada cardiorrespiratória
  - **Iniciar anticoagulação imediatamente** se alta probabilidade, mesmo antes da confirmação diagnóstica

&nbsp;

- **ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL PLENA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 01 seringa SC de 12/12h`
    - `Dose: 1mg/kg SC de 12/12h (dose máxima de 100mg por aplicação)`
    - `Se idade > 75 anos: 0,75mg/kg SC de 12/12h`
    - `Se ClCr < 30mL/min: 1mg/kg SC de 24/24h`
    - `Exemplo prático: paciente 70kg = 70mg (0,7mL) SC 12/12h`
  - **Alternativa (Heparina Não Fracionada):**
    - `Heparina 5.000UI/mL – diluir 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC`
    - `Concentração final: 100UI/mL`
    - `Bólus inicial: 80UI/kg EV (máximo 5.000UI)`
    - `Manutenção: infusão contínua 18UI/kg/h`
    - `Solicitar PTTa de 6/6h para ajuste (alvo: 1,5-2,5x o controle)`
  - **Indicações:**
    - Tratamento imediato do TEP confirmado ou altamente suspeito
    - Ponte para anticoagulação oral (quando não usar rivaroxabana/apixabana em monoterapia)
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas prontas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    - Heparina não fracionada: ampolas 5.000UI/mL (5mL)
  - **Via(s):** 💉 SC (Enoxaparina) | 💉 EV (Heparina não fracionada)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** sangramento ativo grave, plaquetopenia < 50.000/μL, AVCh recente, cirurgia de SNC recente
    - Monitorar plaquetas no D3 e D5 (risco de plaquetopenia induzida por heparina)
    - Enoxaparina preferível à HNF (mais fácil administração, não requer monitorização)
    - HNF preferível se: insuficiência renal grave (ClCr < 15), necessidade de reversão rápida, instabilidade hemodinâmica
    - Ajustar dose em obesos e idosos
    - Não usar HBPM se peso > 120kg ou < 40kg (preferir HNF)

&nbsp;

- **TROMBÓLISE / FIBRINÓLISE (TEP maciço com instabilidade)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Alteplase (rtPA) 50mg – diluir 100mg (2 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2 horas`
    - `Se em iminência de PCR ou já em PCR: 50mg em bólus + 50mg EV em 2 horas`
  - **Alternativas:**
    - `Estreptoquinase 1,5 milhão UI – diluir + 150mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2 horas (75mL/h)`
    - `Tenecteplase – dose única em bólus EV conforme peso:`
      - `< 60kg: 6mL | 60-69kg: 7mL | 70-79kg: 8mL | 80-89kg: 9mL | ≥90kg: 10mL`
  - **Indicações:**
    - TEP com instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg, choque, necessidade de vasopressores)
    - Parada cardiorrespiratória por TEP
    - TEP submaciço com deterioração clínica (disfunção de VD + troponina elevada + sinais de descompensação)
  - **Apresentações:**
    - Alteplase: frasco-ampola 50mg/10mL
    - Estreptoquinase: frasco-ampola 1.500.000 UI
    - Tenecteplase: frasco-ampola 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **ANTES de iniciar trombólise:** realizar procedimentos invasivos necessários (SVD, PAi, CVC)
    - **Contraindicações absolutas:**
      - AVCh ou AVC de origem desconhecida (qualquer tempo)
      - AVCi nos últimos 6 meses
      - Neoplasia do SNC
      - Trauma grave, cirurgia ou TCE nas últimas 3 semanas
      - Discrasia sanguínea ou sangramento ativo
      - Hemorragia digestiva alta < 1 mês
    - **Contraindicações relativas:**
      - AIT nos últimos 6 meses, uso de anticoagulantes, gestação, puerpério (1ª semana)
      - Punção venosa em sítio não compressível, RCP traumática
      - PAS > 180mmHg refratária, insuficiência hepática, endocardite, úlcera péptica
    - Após trombólise, iniciar/manter anticoagulação plena
    - Se contraindicação ou falha: considerar embolectomia mecânica

&nbsp;

- **SUPORTE HEMODINÂMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cristaloide (SF0,9% ou Ringer Lactato) 500mL EV em bolus, reavaliar após infusão`
    - `Norepinefrina 4mg/4mL – diluir em 246mL SG5% (concentração 16mcg/mL), iniciar 0,05mcg/kg/min, titular`
    - `Dobutamina 250mg/20mL – diluir em 230mL SG5% (1mg/mL), iniciar 2,5-5mcg/kg/min, titular`
  - **Indicações:**
    - Hipotensão (PAS < 90mmHg) ou sinais de hipoperfusão tecidual
    - Choque obstrutivo secundário ao TEP
  - **Apresentações:**
    - Norepinefrina: ampola 4mg/4mL
    - Dobutamina: ampola 250mg/20mL
  - **Via(s):** 💉 EV (infusão contínua em bomba)
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **PRINCIPAL CAUSA DE MORTE no TEP:** falência de ventrículo direito
    - **Restrição hídrica:** evitar sobrecarga volêmica (piora estresse de VD e isquemia)
    - Testar cristaloide em bolus cauteloso (máximo 500mL) antes de vasopressores
    - Norepinefrina: primeira escolha para choque com hipotensão
    - Dobutamina: considerar se disfunção de VD sem hipotensão grave (efeito inotrópico)
    - Monitorização rigorosa: PA invasiva, débito urinário, lactato
    - Combinação de norepinefrina + dobutamina pode ser necessária
    - Titular doses conforme resposta hemodinâmica

&nbsp;

- **SUPORTE RESPIRATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Oxigênio suplementar via cateter nasal 2-6L/min (ajustar para SatO2 > 90%)`
    - `Oxigênio via máscara não reinalante 10-15L/min (se hipoxemia grave)`
    - `Se necessário IOT: preferir drogas que não causem hipotensão (evitar propofol, preferir etomidato/cetamina)`
  - **Indicações:**
    - Hipoxemia: SatO2 < 90% em ar ambiente
    - Esforço respiratório importante, taquipneia > 30irpm
    - Rebaixamento do nível de consciência
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - A hipoxemia geralmente é reversível com O2 suplementar simples
    - **Se IOT necessária:**
      - Evitar drogas sedativas hipotensoras (propofol pode agravar choque)
      - Preferir etomidato ou cetamina na indução
      - VM: manter pressão de platô < 30cmH2O (reduzir pressão intratorácica, melhorar retorno venoso)
      - Volume corrente baixo: 5-6mL/kg peso predito
      - Evitar PEEP excessiva (piora retorno venoso e função de VD)
    - Oximetria contínua

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 15min, de 6/6h (se dor moderada/intensa)`
    - `Morfina 10mg/mL – 2 a 5mg (0,2 a 0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h S/N (se dor refratária)`
  - **Indicações:**
    - Dor torácica pleurítica
    - Dor em membro inferior (se TVP associada)
    - Analgesia para procedimentos
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se infusão EV rápida (infundir lentamente)
    - Tramadol: evitar em epilepsia, risco de náusea (associar antiemético)
    - Morfina: monitorar depressão respiratória, náusea; ter naloxona disponível
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia EV/IM, 6g/dia VO
    - Evitar opioides fortes se paciente estável hemodinamicamente

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h S/N`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h S/N`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 6mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h S/N`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h S/N`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados (ansiedade, dor, uso de opioides)
    - Prevenção de êmese ao usar tramadol ou morfina
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Ondansetrona: pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas)
    - Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (evitar em idosos, Parkinson)
    - Bromoprida: menor risco de efeitos extrapiramidais que metoclopramida
    - Dose máxima: ondansetrona 32mg/dia, metoclopramida/bromoprida 30mg/dia

&nbsp;

- **ANSIOLÍTICO (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento (1mL/min), dose única S/N`
    - `Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 1mL (5mg) + 9mL SF0,9%, EV lento, dose única S/N`
  - **Indicações:**
    - Ansiedade grave
    - Agitação psicomotora
    - Facilitação de procedimentos
  - **Apresentações:**
    - Diazepam: ampola 10mg/2mL
    - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 5mL) ou 15mg/3mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode causar depressão respiratória (usar com cautela, ter flumazenil disponível)
    - Evitar em instabilidade hemodinâmica grave
    - Midazolam tem ação mais rápida e curta (preferir para procedimentos)
    - Diazepam tem ação mais prolongada
    - Monitorar SatO2 e nível de consciência

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTICOAGULANTE ORAL (pilar do tratamento)**
  - **Prescrição:** `Rivaroxabana 15mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, durante 21 dias. Após, mudar para 20mg, VO, 01x/dia, continuar por no mínimo 3 meses (conforme indicação médica)`
  - **Indicações:** Tratamento e prevenção de recorrência de TEP
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg
  - **Posologia:**
    - **Fase inicial (21 dias):** 15mg de 12/12h junto com as refeições
    - **Fase de manutenção:** 20mg 01x/dia junto com a refeição principal
    - **Duração mínima:** 3 meses
    - **Duração em situações especiais:**
      - TEP provocado (cirurgia, trauma): 3 meses
      - TEP não provocado (idiopático): considerar > 3 meses ou indefinido
      - Neoplasia ativa: anticoagular indefinidamente enquanto neoplasia ativa
      - TEP recorrente: anticoagulação indefinida
  - **Cuidados:**
    - **Critérios para alta com anticoagulação oral direta (sem HBPM):**
      - TEP de baixo risco (PESI 0 ou classe I-II, sem disfunção de VD, troponina normal)
      - Hemodinamicamente estável
      - SatO2 adequada em ar ambiente ou com O2 baixo fluxo domiciliar
      - Sem sangramento ativo ou alto risco de sangramento
      - Sem insuficiência renal grave (ClCr > 30mL/min)
      - Capacidade de administrar medicação e retorno para seguimento garantido
    - **Ajuste de dose:**
      - ClCr 15-50mL/min: considerar 15mg 01x/dia (após fase inicial)
      - ClCr < 15mL/min ou diálise: contraindicado (usar varfarina)
    - **Interações medicamentosas importantes:** evitar com antifúngicos azólicos potentes, inibidores de protease
    - **Monitoramento:** não requer controle de coagulograma (diferente da varfarina)
    - **Sangramento:** risco baixo mas presente; orientar sinais de alarme
    - Tomar sempre junto com alimentação (melhora absorção)
  - **Alternativa(s):**
    - `Apixabana 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h durante 7 dias. Após, 5mg de 12/12h, continuar por no mínimo 3 meses`
      - Vantagem: pode ser usada em disfunção renal moderada (ClCr 15-30: dose 2,5mg 12/12h)
    - `Varfarina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia em jejum. Ajustar dose para INR 2-3. Controle de INR semanal até estabilização, depois mensal. Continuar por no mínimo 3 meses`
      - Indicação: custo, insuficiência renal grave, prótese valvar mecânica
      - **Importante:** Associar HBPM (Enoxaparina) até atingir INR 2-3 por 2 dias consecutivos
    - `Dabigatrana 150mg – Iniciar após 5-10 dias de HBPM. Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, continuar por no mínimo 3 meses`
      - Se > 80 anos ou alto risco sangramento: 110mg de 12/12h

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor torácica residual, desconforto
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg a 1g de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Preferir via oral (menor risco de hipotensão que EV)
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Sem necessidade de receituário especial
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 3g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (se dor pleurítica persistente)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, durante 5 dias, se dor`
  - **Indicações:** Dor torácica pleurítica intensa
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h (máximo 2.400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Cuidado com anticoagulação:** AINEs aumentam risco de sangramento
    - Usar apenas se dor intensa e pelo menor tempo possível
    - Tomar sempre após alimentação
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, história de sangramento GI
    - Monitorar função renal
    - Evitar em idosos com múltiplas comorbidades
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, durante 5 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE ao PS se:**
    - Falta de ar súbita ou piora da dispneia
    - Dor torácica intensa
    - Tosse com sangue (hemoptise)
    - Desmaio (síncope) ou tontura intensa
    - Palpitações ou sensação de coração acelerado
    - **Sinais de sangramento:** sangue nas fezes (melena ou hematoquezia), sangue na urina, sangramento gengival espontâneo, hematomas sem trauma, sangramento nasal persistente, vômito com sangue
    - Dor ou inchaço intenso em membro inferior
    - Confusão mental ou alteração da consciência
  - **Sobre a anticoagulação:**
    - Tomar medicação SEMPRE no mesmo horário todos os dias
    - Rivaroxabana deve ser tomada JUNTO COM A REFEIÇÃO (melhora absorção)
    - Não interromper a medicação sem orientação médica (risco de novo TEP)
    - Duração mínima: 3 meses (pode ser mais prolongada conforme caso)
    - Evitar quedas e traumatismos (risco aumentado de sangramento)
    - Informar todos os profissionais de saúde que está em uso de anticoagulante
    - Evitar procedimentos invasivos sem orientação médica (dentista, cirurgias)
  - **Atividade física:**
    - Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias
    - Retornar gradualmente às atividades após melhora dos sintomas
    - Evitar esforços intensos no primeiro mês
    - Caminhar regularmente (melhora circulação) após fase aguda
    - Evitar viagens longas (> 4h) no primeiro mês
    - Se viagem necessária: caminhar a cada 1-2 horas, hidratar-se, considerar meias elásticas
  - **Prevenção de recorrência:**
    - Manter-se bem hidratado
    - Evitar imobilização prolongada
    - Movimentar pernas durante viagens longas
    - Considerar meias de compressão graduada (se TVP associada)
    - Controlar fatores de risco: obesidade, sedentarismo, tabagismo
    - Se mulher em uso de anticoncepcional hormonal: discutir suspensão com ginecologista
  - **Alimentação:**
    - **Se usar rivaroxabana/apixabana:** sem restrições alimentares específicas
    - **Se usar varfarina:** evitar grandes variações na ingestão de alimentos ricos em vitamina K (folhas verdes escuras); não é necessário eliminar, apenas manter quantidade constante
    - Evitar álcool em excesso (interfere na anticoagulação e aumenta risco de sangramento)
  - **Expectativa de recuperação:**
    - Melhora progressiva dos sintomas em 1-2 semanas
    - Recuperação completa pode levar 1-3 meses
    - Fadiga e cansaço podem persistir por algumas semanas
    - Dor pleurítica pode durar alguns dias
  - **Afastamento:**
    - Repouso domiciliar: 5-7 dias (casos leves)
    - Afastamento de atividades: 15-30 dias conforme gravidade e tipo de trabalho
    - Trabalhos que exigem esforço físico: afastamento mais prolongado
  - **Seguimento ambulatorial:**
    - Retorno em 7 dias para reavaliação clínica
    - Consulta com cardiologista ou pneumologista em 30 dias
    - **Se varfarina:** controle de INR semanal até estabilização, depois mensal
    - Acompanhamento prolongado para definir duração da anticoagulação
    - Investigar causa do TEP (trombofilias, neoplasias ocultas) conforme indicação
  - **Meias de compressão (se TVP associada):**
    - Usar meias elásticas de compressão graduada (30-40mmHg)
    - Iniciar após fase aguda
    - Previne síndrome pós-trombótica
    - Usar durante o dia, remover à noite

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I26.0**: Embolia pulmonar com menção de cor pulmonale agudo
- **I26.9**: Embolia pulmonar sem menção de cor pulmonale agudo
- **I82.9**: Embolia e trombose venosa não especificada
- **I80.2**: Flebite e tromboflebite de outros vasos profundos dos membros inferiores (TVP associada)
- **I80.3**: Flebite e tromboflebite dos membros inferiores, não especificada

# Crupe (Laringotraqueíte viral aguda)

Guia prático para manejo do crupe no pronto-socorro pediátrico: classificação de gravidade, nebulização com adrenalina, dexametasona e critérios de alta. Atualizado 2025.

**Paciente típico:** Criança de 6 meses a 3 anos com pródromos catarrais há 1-2 dias, evoluindo com tosse ladrante (metálica), rouquidão e estridor inspiratório, geralmente piorando à noite. Febre baixa e sem sinais de toxemia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
QP: "Tosse de cachorro" há ❓ dias

HDA: Mãe refere que a criança iniciou há ❓ dias com coriza hialina e 
obstrução nasal leve. Evoluiu com tosse seca característica ("latido de 
cachorro"), rouquidão e "chiado" ao respirar, mais intenso à noite.
Febre baixa (até 38,5°C). Nega dificuldade para engolir.
Nega sialorreia. Nega posição antálgica preferencial.
Melhora parcial com ar frio/úmido.

ISDA: Nega diarreia, vômitos, exantema. Aceita líquidos.

AP: Hígida, vacinação em dia.
Nega internações prévias. Nega atopias conhecidas.

Alergias: NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS

# Exame físico
REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica
FR: ❓ irpm | FC: ❓ bpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA
Peso: ❓ kg

Orofaringe: hiperemia leve, sem exsudato, SEM sinais de epiglotite
Ausência de sialorreia ou disfagia
Pescoço: ausência de linfadenomegalias volumosas

AR: Estridor inspiratório [leve/moderado/grave]
[Com/Sem] tiragem intercostal
[Com/Sem] batimento de asa nasal
MV presente bilateralmente, sem RA

ACV: BRNF 2T, sem sopros

Abd: Flácido, indolor, RHA+

Neuro: Ativa, interagindo com o ambiente

# HD
- Laringotraqueíte viral aguda (Crupe) [leve/moderado/grave]

# Conduta
- Classificar gravidade (presença de estridor em repouso)
- Dexametasona VO ou IM (todos os casos)
- Nebulização com adrenalina (se moderado/grave)
- Observação 3-4h após adrenalina
- Alta se ausência de estridor em repouso
- Orientações de sinais de alarme
```

</details>

<details>
  <summary>Classificação de Gravidade do Crupe</summary>

| GRAVIDADE | ESTRIDOR | TIRAGEM | ENTRADA DE AR | CONSCIÊNCIA | CONDUTA |
|-----------|----------|---------|---------------|-------------|---------|
| **LEVE** | Ausente em repouso, presente ao choro | Ausente ou leve | Normal | Normal | Dexametasona VO |
| **MODERADO** | Presente em repouso | Moderada | Levemente diminuída | Normal | Dexametasona + Adrenalina NBZ |
| **GRAVE** | Acentuado em repouso | Grave + BAN | Muito diminuída | Agitado ou letárgico | Dexametasona + Adrenalina NBZ + Observação rigorosa |
| **IMINÊNCIA DE IRpA** | Pode estar ausente (exaustão) | Paradoxal | Mínima | Obnubilado | **IOT de EMERGÊNCIA** |

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### Crupe LEVE (sem estridor em repouso):

```
01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL, VO, dose única AGORA
    (Dose: 0,15-0,3 mg/kg – máx. 10 mg)

02. Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, se febre (T ≥ 37,8°C) ou dor
    (máx.: 40 gotas/dose)

# Observação por 1-2 horas
# Alta com orientações se estável
```

##### Crupe MODERADO/GRAVE (com estridor em repouso):

```
01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL (0,6 mg/kg), IM ou EV, dose única AGORA
    (máx.: 16 mg)

02. Nebulização com Adrenalina 1mg/mL (pura) – ❓ mL + SF 0,9% qsp 5 mL
    (Dose: 0,5 mL/kg – máx. 5 mL)
    Pode repetir após 30 minutos se necessário

03. O2 suplementar úmido se SatO2 < 92% - cateter nasal 1-2 L/min

04. Dipirona 500mg/mL (15mg/kg) – Fazer ❓ mL + AD qsp 20 mL, EV lento, 
    se febre ou dor

# Observação por 3-4 horas após nebulização com adrenalina
# Alta se ausência de estridor em repouso após período de observação
```

##### Para casa (após alta do PS):

```
01. Dexametasona 0,1mg/mL elixir ––––––––––– 01 frasco
    Tomar ❓ mL (0,15 mg/kg), VO, 1x ao dia, por mais 1-2 dias
    (somente se não recebeu dexametasona injetável no PS)

02. Dipirona 500mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco
    Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor
    (máx.: 40 gotas/dose)

03. Paracetamol 200mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco
    ALTERNATIVA: Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h ou 6/6h, se febre ou dor
    (máx.: 50 gotas/dose)
```

</details>

&nbsp;

---

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Manter a criança calma** – o choro e a agitação pioram o estridor
  - **Deixar no colo dos pais** sempre que possível
  - **Evitar manipulação excessiva** e procedimentos desnecessários inicialmente
  - **Avaliar rapidamente gravidade** pela presença de estridor em repouso
  - **NÃO visualizar orofaringe com abaixador de língua** se suspeita de epiglotite
  - **Oximetria de pulso** – manter SatO2 ≥ 92%
  - **Radiografia cervical lateral** – apenas se dúvida diagnóstica (sinal da torre/ponta de lápis)
  - 🚨 **RED FLAGS para diagnóstico diferencial:**
    - Febre alta + toxemia + sialorreia → **EPIGLOTITE** (garantir via aérea!)
    - Febre alta + piora progressiva + não responde à adrenalina → **TRAQUEÍTE BACTERIANA**
    - Início súbito sem pródromos → **ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO**

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** – BASE DO TRATAMENTO (todos os casos)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – Fazer 0,15 mL/kg (0,6 mg/kg), VO ou IM, dose única`
    - `Crupe leve: 0,15-0,3 mg/kg | Crupe moderado/grave: 0,6 mg/kg`
    - `Dose máxima: 16 mg (4 mL da apresentação 4mg/mL)`
  - **Alternativas:**
    - `Budesonida 0,25-0,5mg/mL – 2 mg NBZ (diluir 4 mL em igual volume de SF 0,9%), dose única`
    - `Prednisolona 3mg/mL – 1-2 mg/kg, VO, 1x/dia por 3-5 dias`
  - **Indicações:**
    - TODOS os casos de crupe (leve, moderado ou grave)
    - Reduz edema laríngeo, diminui necessidade de adrenalina e internação
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona injetável: 4mg/mL (ampola 2,5 mL) ou 8mg/mL
    - Dexametasona elixir: 0,1mg/mL (para uso oral/domiciliar)
    - Budesonida suspensão: 0,25mg/mL e 0,5mg/mL
    - Prednisolona solução: 3mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV | 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Dexametasona é a droga de escolha – ação rápida (2-3h) e duradoura
    - A via IM deve ser usada se criança vomitar ou não tolerar VO
    - **Dose única** é geralmente suficiente (meia-vida longa: 36-54h)
    - Regra prática dose IM/EV: Peso ÷ 6 = mL de Dexametasona 4mg/mL

&nbsp;

- **NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA** – CASOS MODERADOS/GRAVES
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – Fazer 0,5 mL/kg (máx. 5 mL), pura ou diluída em SF 0,9%`
    - `Nebulizar com O2 6-8 L/min por 10-15 minutos`
    - `Pode repetir a cada 20-30 minutos se necessário (até 3x)`
  - **Alternativas:**
    - `Adrenalina racêmica 2,25% – 0,05 mL/kg (máx. 0,5 mL) diluída em 3 mL SF 0,9%`
  - **Indicações:**
    - Crupe **moderado a grave** (estridor em repouso)
    - Efeito TEMPORÁRIO (duração 1-2 horas) – não altera curso da doença
  - **Apresentações:**
    - Adrenalina (Epinefrina) 1mg/mL (1:1000) – ampola 1 mL
  - **Via(s):** 💧 Inalatória (nebulização)
  - **Cuidados:**
    - **Regra prática:** Peso ÷ 2 = dose em mL (máximo 5 mL)
    - Efeito inicia em **10-30 minutos** e dura **1-2 horas**
    - ⚠️ **OBRIGATÓRIO** observação de **3-4 horas após** a nebulização
    - Alta somente se **ausência de estridor em repouso** após período de observação
    - Pode ocorrer efeito rebote – monitorar FC e estado clínico
    - Se necessitar >3 nebulizações → considerar internação
    - **Não resposta à adrenalina** → pensar em **traqueíte bacteriana**

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 500mg/mL (15-25 mg/kg) – Fazer Peso x 0,03 mL + AD qsp 20 mL, EV lento, se febre/dor`
    - `Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor (máx. 40 gts)`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 200mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor`
    - `Ibuprofeno 50mg/mL gotas – 2 gotas/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor`
  - **Indicações:**
    - Febre (Tax ≥ 37,8°C)
    - Dor ou irritabilidade associada
  - **Apresentações:**
    - Dipirona gotas: 500mg/mL (1 gota = 25 mg)
    - Dipirona injetável: 500mg/mL (ampola 2 mL = 1g)
    - Paracetamol gotas: 200mg/mL (1 gota = 10 mg)
    - Ibuprofeno gotas: 50mg/mL ou 100mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona EV: diluir e fazer lentamente
    - Dose máxima dipirona: 40 gotas/dose ou 2 mL injetável/dose
    - Paracetamol: máx. 75 mg/kg/dia
    - Evitar AINEs em lactentes < 6 meses

&nbsp;

- **OXIGENOTERAPIA** – SE HIPOXEMIA
  - **Prescrição prática:**
    - `O2 úmido por cateter nasal 1-2 L/min para manter SatO2 ≥ 92%`
    - `Máscara de Venturi se necessário maior FiO2`
  - **Indicações:**
    - SatO2 < 92% em ar ambiente
    - Sinais de desconforto respiratório grave
  - **Cuidados:**
    - Preferir O2 **umidificado** para não ressecar mucosas
    - Evitar máscaras que causem agitação na criança

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `SF 0,9% – 20 mL/kg EV em 30-60 min (se desidratação ou acesso venoso necessário)`
    - `Preferir hidratação VO se criança estável e aceitando líquidos`
  - **Indicações:**
    - Desidratação
    - Febre alta
    - Recusa alimentar prolongada
  - **Cuidados:**
    - Manter aporte hídrico adequado – risco de SIADH em casos graves
    - Evitar sobrecarga hídrica

&nbsp;

---

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CORTICOSTEROIDE ORAL** (se não recebeu forma de depósito no PS)
  - **Prescrição:** `Dexametasona 0,1mg/mL elixir – Tomar Peso x 1,5 mL (0,15 mg/kg), VO, 1x/dia, por 1-2 dias`
  - **Indicações:** Manutenção do efeito anti-inflamatório para casos com risco de recorrência
  - **Apresentações:** Dexametasona elixir 0,1mg/mL (Decadron®)
  - **Posologia:** 0,15-0,3 mg/kg/dia, 1x ao dia pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Geralmente **não necessário** se recebeu Dexametasona IM ou EV no PS (meia-vida longa)
    - Tempo máximo: 3-5 dias
    - Regra prática: Peso ÷ 4 = mL/dose (para concentração 0,1mg/mL)
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 3mg/mL – Tomar Peso ÷ 3 mL, VO, 1x/dia por 3-5 dias`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor`
  - **Indicações:** Febre, dor, irritabilidade
  - **Apresentações:** Dipirona gotas 500mg/mL | Paracetamol gotas 200mg/mL
  - **Posologia:** A cada 6/6h conforme necessidade
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 40 gotas por dose
    - Intercalar com paracetamol se febre persistente
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 200mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor`

&nbsp;

- **IBUPROFENO** (alternativa anti-inflamatória)
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 50mg/mL gotas – Tomar 2 gotas/kg, VO, de 6/6h a 8/8h, se febre ou dor`
  - **Indicações:** Alternativa analgésica/antitérmica (> 6 meses)
  - **Apresentações:** Ibuprofeno gotas 50mg/mL (Alivium®) ou 100mg/mL
  - **Posologia:** 5-10 mg/kg/dose, máximo 40 mg/kg/dia
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em < 6 meses
    - Evitar uso prolongado
    - Administrar após alimentação
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 100mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h a 8/8h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - ✅ **Ambiente:** Manter ar úmido e fresco (umidificador ou banho morno com vapor)
  - ✅ **Conforto:** Deixar a criança em posição confortável, elevar cabeceira
  - ✅ **Hidratação:** Oferecer líquidos frequentemente (água, leite, sucos)
  - ✅ **Repouso:** Evitar choro excessivo e agitação (pioram o estridor)
  - ✅ **Ar frio:** Exposição ao ar frio noturno pode aliviar sintomas
  - ✅ **Evolução esperada:** Melhora em 2-3 dias, resolução completa em 5-7 dias
  - ⚠️ **RETORNAR IMEDIATAMENTE SE:**
    - Piora do estridor ou dificuldade para respirar
    - Tiragem intercostal ou uso de musculatura acessória
    - Cianose (coloração azulada dos lábios)
    - Babar ou dificuldade para engolir
    - Febre alta (> 39°C) persistente
    - Recusa alimentar ou sinais de desidratação
    - Sonolência excessiva ou irritabilidade intensa
    - Não melhora após 7 dias

&nbsp;

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#### 📋 **CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO**

| CRITÉRIO | CONDUTA |
|----------|---------|
| Estridor em repouso persistente após 3-4h de observação | Internação para monitorização |
| Necessidade de >3 nebulizações com adrenalina | Internação |
| SatO2 < 92% persistente em ar ambiente | Internação + O2 |
| Sinais de exaustão respiratória | UTI Pediátrica |
| Suspeita de epiglotite ou traqueíte bacteriana | Internação + ATB parenteral |
| Comorbidades (cardiopatia, pneumopatia, imunodeficiência) | Baixo limiar para internação |
| Condição socioeconômica desfavorável/dificuldade de retorno | Considerar observação prolongada |

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#### ⚠️ **DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS**

| CONDIÇÃO | CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS |
|----------|------------------------------|
| **Epiglotite aguda** | Quadro agudo e fulminante, febre ALTA, toxemia, sialorreia, disfagia, posição em tripé, **SEM tosse** e **SEM rouquidão**, epiglote vermelho-cereja. **EMERGÊNCIA** - garantir via aérea! |
| **Traqueíte bacteriana** | Geralmente pós-crupe viral, febre ALTA, piora progressiva, **NÃO responde à adrenalina**, secreção purulenta. ATB parenteral (Oxacilina/Vancomicina) + considerar IOT |
| **Laringite estridulosa** | Início SÚBITO sem pródromos, despertar noturno com estridor, afebril, melhora espontânea rápida. Tratamento igual ao crupe |
| **Aspiração de corpo estranho** | Início súbito durante alimentação ou brincadeira, história de engasgo, sibilos localizados. RX tórax + broncoscopia |
| **Abscesso retrofaríngeo** | Febre, disfagia, rigidez de nuca, massa palpável, torcicolo. TC cervical + drenagem cirúrgica |
| **Angioedema/Anafilaxia** | História de exposição a alérgeno, urticária, edema facial, hipotensão. Adrenalina IM + corticoide |
| **Laringomalácia** | Estridor CRÔNICO desde primeiras semanas de vida, piora com choro/alimentação, melhora em prono. Nasofibrolaringoscopia |

&nbsp;

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#### 🔬 **QUANDO SOLICITAR EXAMES**

- **Radiografia cervical lateral:**
  - Dúvida diagnóstica com epiglotite
  - Suspeita de corpo estranho
  - Achado: **Sinal da torre** ou **ponta de lápis** (estreitamento subglótico)
  
- **Radiografia de tórax:**
  - Suspeita de pneumonia associada
  - Desconforto respiratório desproporcional
  
- **Hemograma / PCR:**
  - Suspeita de infecção bacteriana secundária
  - Febre alta persistente
  
- **Gasometria:**
  - Crupe grave com sinais de IRpA

⚠️ **ATENÇÃO:** Na suspeita de **epiglotite**, NÃO manipular orofaringe e NÃO solicitar exames até garantir via aérea!

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#### 🔎 **CID-10:**
- **J05.0**: Laringite obstrutiva aguda (Crupe)
- **J04.0**: Laringite aguda
- **J04.1**: Traqueíte aguda
- **J04.2**: Laringotraqueíte aguda
- **J05.1**: Epiglotite aguda

# Doenças Gastrointestinais

# Gastroenterite Aguda (GECA) / Diarreia Aguda

Guia prático para manejo de gastroenterite aguda e diarreia: hidratação, antiemeticos, probióticos, critérios para antibioticoterapia, sinais de alarme e orientações de alta para urgência e emergência.

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido com quadro de diarreia aquosa há 2-3 dias, associada a náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica, sem febre alta ou sinais de desidratação grave.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere diarreia há ❓ dias, com ❓ episódios nas últimas 24h, fezes líquidas/pastosas, sem sangue ou muco visível, associado a dor abdominal difusa em cólica de moderada intensidade.
Relata❓Nega náuseas com❓sem vômitos (❓ episódios nas últimas 24h).
Sintomas associados: febre, mialgia, cefaleia.
Comorbidades: nega
Medicações em uso: nega
Alergias medicamentosas: nega


# Exame físico
BEG, levemente desidratado, acianótico, anictérico, afebril
Abdome: plano, flácido, RHA presentes, levemente doloroso difusamente à palpação superficial, sem defesa ou irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Gastroenterite aguda
- Desidratação leve

# Conduta
- Oriento hidratação oral vigorosa
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento retorno em caso de sinais de alarme
- Alta com prescrição de sintomáticos e reidratação oral
- Atestado: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Se desidratação ou vômitos importantes
Soro Fisiológico 0,9% 500mL – 01 bolsa, EV, correr em ❓ minutos

# Se máusea/vômitos
Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM (ou + ABD, EV)

# Se dor abdominal
Escopolamina + Dipirona 4mg/500mg – 01 ampola (5mL), aspirar 2mL, IM (ou + ABD, EV)

# SE CRITÉRIOS PARA ANTIBIOTICOTERAPIA (febre alta, disenteria, sepse):
Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min (ou Azitromicina 500mg)
```

##### Para casa:

```
01. Soro de Reidratação Oral (SRO) ––––––––––– 4 envelopes
Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada/fervida, manter na geladeira e tomar ao longo do dia.

02. Escopolamina + Dipirona 10mg/250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou cólica abdominal.

03. Repositor de Flora (Floratil/Florax/Repoflor/Enterogermina) ––––––– 8 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias.

04. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito.

# Se distensão abdominal
05. Simeticona 75mg/mL ––––––––––– 01 frasco
Tomar 40 gotas, de 8/8h, se distensão abdominal, por até 3 dias.

```

##### Para casa (receituário especial):

```
# APENAS SE SINAIS DE DISENTERIA (fezes com sangue/muco + febre):
01. Ciprofloxacino 500mg ––––––––––– 06 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03 dias
OU
01. Azitromicina 500mg ––––––––––– 03 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias


# APENAS SE SUSPEITA DE GIARDÍASE (diarreia > 7 dias + esteatorreia):
02. Metronidazol 250mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h, por 5 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar grau de desidratação (leve, moderada, grave) e estado hemodinâmico
  - Hidratação venosa se: vômitos incoercíveis, desidratação moderada/grave, intolerância oral, instabilidade hemodinâmica
  - Hidratação oral (SRO) se: desidratação ausente/leve, sem vômitos, boa aceitação oral
  - Exames laboratoriais não são rotineiros em GECA não complicada
  - **Solicitar exames se:** desidratação grave, sinais de sepse, diarreia sanguinolenta persistente, imunossupressão, idosos, comorbidades significativas
  - **Exames a considerar:** Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, coprocultura (se disenteria), pesquisa de leucócitos fecais
  - **Sinais de alarme (considerar internação):** desidratação grave refratária, instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, dor abdominal intensa com defesa/irritação peritoneal, diarreia sanguinolenta volumosa, febre alta persistente >39°C

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Infundir 500-1000mL EV em bolus (ajustar conforme desidratação)`
    - `Soro Glicofisiológico 500mL – Alternativa após hidratação inicial com SF0,9%`
    - `Ringer Lactato 500mL – Alternativa para reposição volêmica (contém potássio)`
  - **Indicações:**
    - Desidratação moderada a grave
    - Vômitos incoercíveis
    - Intolerância à via oral
    - Instabilidade hemodinâmica
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar débito urinário
    - Avaliar sinais de hipervolemia em cardiopatas/nefropatas
    - Ajustar velocidade de infusão conforme grau de desidratação
    - Em crianças e idosos: calcular volume baseado em peso e déficit estimado

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, dose única (ou de 8/8h se vômitos persistentes)`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento em 2-3min`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, dose única`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos persistentes
    - Prevenção de vômitos para garantir hidratação oral
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em < 2 anos, parkinsonismo, epilepsia não controlada. Risco de efeitos extrapiramidais (raros)
    - Ondansetrona: evitar em QT longo congênito, bradiarritmias. Dose máxima: 16mg/dia
    - Metoclopramida: evitar em < 1 ano, parkinsonismo, epilepsia. Maior risco de efeitos extrapiramidais que bromoprida
    - Usar com cautela em idosos (maior risco de efeitos extrapiramidais)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20min`
    - `Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, EV lento em 5min (se dor em cólica intensa)`
    - `Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – 01 ampola (5mL), IM profundo em glúteo`
  - **Alternativas (se dor intensa/refratária):**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 5-10min`
    - `Morfina 10mg/mL – 0,05-0,1mg/kg (diluir em SF0,9% para 10mL), EV lento, titular conforme dor`
  - **Indicações:**
    - Dor abdominal em cólica
    - Febre (dipirona)
    - Espasmo da musculatura lisa intestinal (escopolamina)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
    - Escopolamina: ampola 20mg/mL (1mL)
    - Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg + 2,5g (5mL)
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas, porfiria, deficiência de G6PD. Risco de hipotensão se EV rápido
    - Escopolamina: evitar em glaucoma de ângulo fechado, miastenia gravis, retenção urinária, íleo paralítico, taquiarritmias
    - Tramadol: evitar em epilepsia não controlada, uso de IMAO. Dose máxima: 400mg/dia. Risco de dependência
    - Morfina: monitorizar função respiratória, risco de depressão respiratória. Antagonista: naloxona

&nbsp;

- **ANTIDIARREICO (uso criterioso)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Racecadotrila 100mg – 01 cápsula, VO, dose inicial no PS (seguir em casa de 8/8h)`
  - **Indicações:**
    - Diarreia aquosa abundante, não sanguinolenta
    - Após antiemético, se boa aceitação oral
  - **Apresentações:**
    - Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico)
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICADO em diarreia sanguinolenta/disenteria** (pode piorar e reter patógenos)
    - **CONTRAINDICADO em febre alta e sinais de infecção invasiva**
    - Não usar Loperamida em GECA aguda (maior risco de megacólon tóxico, especialmente em infecções invasivas)
    - Uso máximo: 7 dias
    - Racecadotrila tem perfil de segurança superior à loperamida em GECA

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (indicações específicas)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min, de 12/12h`
    - `Azitromicina 500mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60min, 01 vez ao dia`
    - `Ceftriaxona 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 12/12h ou de 24/24h`
  - **Alternativas:**
    - `Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP) 800/160mg – EV de 12/12h (se disponível)`
  - **Indicações (antibioticoterapia empírica):**
    - **Disenteria** (diarreia com sangue e muco, febre, tenesmo) – suspeita de Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC
    - **Diarreia do viajante grave** com febre e sintomas sistêmicos
    - **Sinais de sepse/bacteremia** associados à diarreia
    - **Diarreia aquosa profusa** sugestiva de cólera (contexto epidemiológico)
    - **Imunossuprimidos** com diarreia e febre
    - **Extremos de idade** (< 3 meses ou > 70 anos) com febre e diarreia importante
    - **NÃO indicar antibiótico de rotina** em diarreia aquosa autolimitada sem sinais de gravidade
  - **Apresentações:**
    - Ciprofloxacino: ampola 400mg/200mL, frasco 200mg/100mL
    - Azitromicina: frasco 500mg (pó para reconstituição)
    - Ceftriaxona: frasco 1g (pó para reconstituição)
    - SMX-TMP: ampola 400/80mg (5mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Ciprofloxacino:** evitar em < 18 anos (exceto situações especiais), gestantes, tendinopatias prévias. Interação com teofilina, varfarina. Dose ajustar em IRC. Duração: 3-5 dias
    - **Azitromicina:** primeira escolha em suspeita de Campylobacter. Evitar em QT longo. Duração: 3 dias (dose única diária)
    - **Ceftriaxona:** amplo espectro, útil se sepse. Ajustar dose em insuficiência renal grave. Duração: 5-7 dias
    - **SMX-TMP:** evitar em alergia a sulfa, último trimestre de gestação, < 2 meses de idade
    - Sempre solicitar coprocultura antes de iniciar antibiótico, se possível
    - Antibióticos podem prolongar eliminação de patógenos em alguns casos (ex: Salmonella não tifóide)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **REIDRATAÇÃO ORAL (ESSENCIAL)**
  - **Prescrição:** `Soro de Reidratação Oral (SRO) – Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada ou fervida. Tomar em pequenos goles, 200-300mL após cada evacuação ou vômito. Preparar solução fresca a cada 24h.`
  - **Indicações:** 
    - Prevenção e tratamento de desidratação
    - Base do tratamento da GECA
    - Fundamental mesmo sem desidratação aparente
  - **Apresentações:** 
    - SRO OMS: envelopes de 27,9g (diluir em 1L)
    - Pedialyte, Rehsal, Floralyte (versões prontas ou pó)
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 200-300mL após cada episódio de diarreia ou vômito
    - Manter ingesta mesmo sem sede
    - Não há contraindicação para excesso (elimina-se o excedente)
  - **Cuidados:**
    - **NÃO substituir por isotônicos esportivos** (composição inadequada)
    - **NÃO usar refrigerantes, sucos industrializados** (pioram a diarreia)
    - Preparar solução fresca diariamente
    - Manter em geladeira após preparo
    - Descartar se apresentar odor ou aspecto alterado

&nbsp;

- **PROBIÓTICO**
  - **Prescrição:** `Saccharomyces boulardii 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 05 dias`
  - **Indicações:** 
    - Reduz duração e intensidade da diarreia em 1-2 dias
    - Restauração da microbiota intestinal
  - **Apresentações:** 
    - Saccharomyces boulardii: cápsula 100mg, 200mg
    - Lactobacillus rhamnosus, L. casei, L. acidophilus: apresentações variadas
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 200-400mg de 12/12h por 5-7 dias
    - Iniciar o mais precocemente possível
  - **Cuidados:**
    - Administrar distante de antibióticos (intervalo 2h)
    - Não abrir cápsulas (inativa-se com pH gástrico)
    - Não há necessidade de refrigeração na maioria das marcas
  - **Alternativa(s):**
    - `Lactobacillus rhamnosus – conforme apresentação, dose similar`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por até 03 dias`
  - **Indicações:** 
    - Controle de náuseas e vômitos residuais
    - Facilitar tolerância oral e hidratação
  - **Apresentações:** 
    - Bromoprida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL
    - Ondansetrona: comprimido 4mg, 8mg; ODT (orodispersível) 4mg, 8mg
    - Metoclopramida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Bromoprida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia)
    - Ondansetrona: 8mg de 8/12h (máximo 16mg/dia)
    - Metoclopramida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas enquanto houver sintomas (não usar preventivamente)
    - Suspender assim que houver melhora dos vômitos
    - Efeitos extrapiramidais raros mas possíveis (mais comum em jovens)
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h ou 12/12h, se náuseas/vômitos persistentes`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se necessário`

&nbsp;

- **ANTIDIARREICO (uso criterioso)**
  - **Prescrição:** `Racecadotrila 100mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, até melhora da diarreia (máximo 07 dias)`
  - **Indicações:** 
    - Diarreia aquosa abundante sem sangue
    - Conforto do paciente
    - Redução de perda hidroeletrolítica
  - **Apresentações:** 
    - Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico)
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 100mg de 8/8h até melhora (máximo 7 dias)
    - Tomar antes das refeições
  - **Cuidados:**
    - **SUSPENDER imediatamente** se surgir febre, sangue nas fezes, piora da dor abdominal
    - **NÃO usar** se diarreia com sangue ou muco
    - **NÃO usar** se febre alta
    - Não substitui hidratação oral
    - **Preferir racecadotrila à loperamida** em GECA (menor risco de complicações)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** 
    - Dor abdominal em cólica
    - Febre
  - **Apresentações:** 
    - Dipirona: comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg)
    - Escopolamina + Dipirona: comprimido (10mg + 250mg ou 10mg + 333mg)
    - Hioscina (escopolamina): comprimido 10mg
  - **Posologia:** 
    - Dipirona: 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia)
    - Escopolamina + Dipirona: 1-2 comprimidos de 8/8h se dor em cólica
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas
    - Escopolamina: evitar em glaucoma, retenção urinária, taquiarritmias
    - Preferir monoterapia com dipirona; adicionar escopolamina se dor em cólica intensa
  - **Alternativa(s):**
    - `Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor em cólica`
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)`

&nbsp;

- **SIMETICONA** (Luftal, Simeco)
  - **Prescrição:** `Simeticona 40mg – Tomar 1 comprimido se dor (gases), podendo repetir de 6/6h por 2 semanas`
  - **Indicações:** Antiflatulento, alívio de distensão abdominal
  - **Apresentações:** Comprimidos 40mg | Gotas 75mg/mL
  - **Posologia:** 40-80mg após as refeições e ao deitar
  - **Cuidados:**
    - Pode ser usado conforme necessidade
    - Sem contraindicações significativas
  - **Alternativa(s):**
    - `Dimeticona 40mg – 1 comprimido após as refeições`

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (apenas se indicado)**
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03-05 dias`
  - **Indicações:** 
    - Disenteria (diarreia com sangue/muco e febre)
    - Diarreia do viajante grave
    - Imunossuprimidos com diarreia febril
    - Início no PS com continuidade ambulatorial
  - **Apresentações:** 
    - Ciprofloxacino: comprimido 500mg
    - Azitromicina: comprimido 500mg
    - Sulfametoxazol + Trimetoprima: comprimido 800/160mg
  - **Posologia:** 
    - Ciprofloxacino: 500mg de 12/12h por 3-5 dias
    - Azitromicina: 500mg 1x/dia por 3 dias (primeira escolha em Campylobacter)
    - SMX-TMP: 800/160mg de 12/12h por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - **RECEITA ESPECIAL obrigatória**
    - Ciprofloxacino: evitar sol intenso (fotossensibilidade), interações medicamentosas
    - Azitromicina: preferir se suspeita de Campylobacter
    - Completar curso mesmo com melhora dos sintomas
    - **Antibiótico NÃO é indicado de rotina** em diarreia aquosa sem sinais de gravidade
  - **Alternativa(s):**
    - `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias`
    - `Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **RETORNAR IMEDIATAMENTE ao PS se:**
    - Piora importante da diarreia (> 10 evacuações/dia)
    - Sangue nas fezes (evacuações com sangue vivo ou fezes muito escuras)
    - Vômitos incoercíveis (impossibilidade de ingerir líquidos)
    - Sinais de desidratação: tontura importante, boca muito seca, urina escura e em pouca quantidade, confusão mental
    - Febre alta persistente (> 39°C)
    - Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente
    - Distensão abdominal importante
    - Ausência de evacuações por > 24h com dor e distensão (suspeita de íleo)
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora dos vômitos em 24-48h
    - Melhora da diarreia em 3-5 dias (pode persistir fezes amolecidas por 1-2 semanas)
    - Recuperação completa em 1-2 semanas
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 48-72h
    - Evitar esforços físicos intensos enquanto houver sintomas
    - Retorno ao trabalho após melhora dos sintomas (geralmente 3-5 dias)
    - Evitar frequentar locais públicos/trabalho enquanto houver diarreia (risco de transmissão)
  - **Recomendações dietéticas:**
    - **PRIORIDADE: hidratação adequada** com SRO
    - Reiniciar alimentação assim que houver aceitação oral (não prolongar jejum)
    - **Preferir:** arroz, batata, frango grelhado, pão branco, banana, maçã, goiaba, cenoura cozida, chuchu
    - **Evitar:** leite e derivados (pode haver intolerância transitória à lactose), alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, bebidas com cafeína, álcool, alimentos muito doces
    - Reintroduzir dieta habitual gradualmente após melhora
    - Não há necessidade de dieta restritiva prolongada
  - **Medidas de higiene (prevenir transmissão):**
    - Lavar as mãos frequentemente com água e sabão (especialmente após evacuar e antes de comer)
    - Álcool gel 70% é alternativa se não houver água e sabão
    - Não compartilhar toalhas, talheres, copos
    - Desinfectar vaso sanitário após uso
    - Evitar preparar alimentos para outras pessoas enquanto houver sintomas
  - **Acompanhamento:**
    - Reavaliação médica em 5-7 dias se não houver melhora significativa
    - Consulta com gastroenterologista se diarreia persistir > 14 dias
    - Não há necessidade de retorno se houver melhora progressiva

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **A09**: Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível
- **K52.9**: Gastroenterite e colite não infecciosa, não especificada
- **A08.4**: Infecção intestinal viral, não especificada
- **A02.0**: Enterite por Salmonella
- **A03.9**: Shigelose não especificada

# Constipação

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Guia prático para manejo de constipação no pronto-socorro com enemas, laxantes osmóticos e procinéticos para alívio rápido e tratamento domiciliar.

**Paciente típico:** Adulto ou idoso com redução da frequência evacuatória (< 3x/semana), fezes endurecidas, desconforto abdominal e sensação de evacuação incompleta, sem sinais de obstrução intestinal.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_


<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere estar há ❓❓ dias com dor e distensão abdominal, associados a constipação e náusea, sem vômitos. Flatos presentes.
Nega queixas urinárias.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil.
Abdome distendido. RHA presente. Doloroso à palpação profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.

# HD
- Constipação

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento retorno em caso de persistência dos sintomas.
```

</details>


<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Enema de glicerina 12% 250mL – Aplicar o conteúdo de 1 frasco via retal
02. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV
03. Buscopan Composto - 01 ampola + ABD, EV
```

##### Para casa:

```
01. Lactulose 667mg/mL ––––––––––– 01 frasco
Tomar 15mL, VO, 1x ao dia, por 7 dias, ou até evacuar 2x.

02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas por 3 dias.

03. PHOSFOENEMA® 130 mL ––––––––––– 1 frasco
Como aplicar:
- Deite-se de lado (preferencialmente lado esquerdo)
- Dobre os joelhos em direção ao peito
- Insira suavemente a ponta do aplicador no ânus (cerca de 3-4 cm)
- Pressione o frasco lentamente até esvaziar todo o conteúdo
- Retire o aplicador mantendo o frasco pressionado
- Permaneça deitado por 2-5 minutos
- Tente reter o líquido por 2-5 minutos (até sentir vontade forte de evacuar)
- Dirija-se ao banheiro quando sentir necessidade

Orientações importantes:
- Use apenas 1 frasco em 24 horas
- O efeito ocorre normalmente entre 2-15 minutos
- Não use se tiver dor abdominal intensa, náusea ou vômitos

Retorne se:
- Não houver evacuação em 30 minutos
- Apresentar dor abdominal intensa
- Tiver sangramento retal
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Realizar história clínica detalhada sobre frequência e aspecto das fezes
  - Exame físico completo com palpação abdominal e toque retal
  - Descartar obstrução intestinal e pesquisar fecalomas
  - Avaliar necessidade de fragmentação manual do fecaloma
  - Considerar sonda nasogástrica se suspeita de obstrução

&nbsp;

- **ENEMA DE GLICERINA** (Glicerol)
  - **Prescrição:**
    - `Enema de glicerina 12% 250mL – Aplicar o conteúdo de 1 frasco via retal`
    - `Glicerina 12% 500mL – Aplicar o conteúdo de 1 frasco via retal se fecaloma`
  - **Indicações:** Constipação aguda, fecaloma
  - **Apresentações:** Frasco 250mL | Frasco 500mL
  - **Via(s):** 💨 Retal
  - **Cuidados:**
    - Administrar com paciente em decúbito lateral esquerdo
    - Solução aquecida a 36°C, infusão lenta por gotejamento
    - Paciente deve reter por 10-15 minutos antes de evacuar
  - **Alternativa(s):**
    - `Fosfato de Sódio Monobásico + Fosfato de Sódio Dibásico 160mg/mL + 60mg/mL (Phosfoenema) 130mL – Aplicar 100mL via retal`
    - `Supositório de glicerina – 01 supositório via retal`

&nbsp;

- **METOCLOPRAMIDA** (Plasil)
  - **Prescrição:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Náuseas, vômitos associados, procinético
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 8h se necessário
    - Evitar em jovens pelo risco de discinesias
  - **Alternativa(s):**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, IM`

&nbsp;

- **BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA** (Buscopan)
  - **Prescrição:**
    - `Butilbrometo de escopolamina 20mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Butilbrometo de escopolamina 20mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Dor abdominal tipo cólica, espasmos intestinais
  - **Apresentações:** Ampola 20mg/mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 8h se necessário
    - Contraindicado em glaucoma e hipertrofia prostática
  - **Alternativa(s):**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **PLANTAGO OVATA** (Metamucil, Fibrems)
  - **Prescrição:** `Plantago ovata 3,5g – Diluir 1 envelope em 240mL de água, VO, 3x ao dia por 7 dias`
  - **Indicações:** Regulação do trânsito intestinal, aumento do bolo fecal
  - **Apresentações:** Envelope 3,5g | Pó a granel
  - **Posologia:** 1 envelope em 240mL de água, 3x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Aumentar ingesta hídrica para pelo menos 2L/dia
    - Tomar longe de outros medicamentos
  - **Alternativa(s):**
    - `Psyllium 5g – 1 colher de sopa em água, VO, 2x ao dia`

&nbsp;

- **LACTULOSE** (Lactosan, Pentalac)
  - **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL, VO, 1x ao dia por 10 dias`
  - **Indicações:** Laxante osmótico, constipação crônica
  - **Apresentações:** Xarope 667mg/mL frasco 120mL | 200mL
  - **Posologia:** 15mL via oral 1x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Pode causar flatulência e cólicas inicialmente
    - Ajustar dose conforme resposta
  - **Alternativa(s):**
    - `Óleo mineral – 1 colher de sopa, VO, de 8/8h`
    - `Polietilenoglicol 4000 – 1 sachê em água, VO, 1x ao dia`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Digesan)
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h se náuseas por 3 dias`
  - **Indicações:** Náuseas, vômitos, procinético
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Solução oral 4mg/mL
  - **Posologia:** 1 comprimido de 8/8h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se sintomas de náuseas persistirem
    - Evitar uso prolongado
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h se náuseas`
    - `Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h se náuseas`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes ou sinais de obstrução.
  - Aumentar ingesta hídrica para 2-3 litros/dia e consumo de fibras alimentares.
  - Praticar exercícios físicos regularmente e tentar evacuar após as refeições.
  - Evitar uso crônico de laxantes estimulantes.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K590**: Constipação
- **K591**: Constipação funcional
- **K592**: Constipação induzida por drogas

# Vômitos e Desidratação

Guia completo de prescrição e manejo para vômitos e desidratação no pronto-socorro: hidratação oral/venosa, antieméticos, avaliação de gravidade, planos A/B/C e orientações de alta com prescrições práticas.

**Paciente típico:** Adulto ou criança com vômitos recorrentes há ❓ horas/dias, associado a sinais clínicos de desidratação (mucosas secas, olhos fundos, turgor diminuído), incapaz de manter hidratação oral adequada.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente apresenta vômitos há ❓ dias, com ❓ episódios nas últimas 24h.
Refere incapacidade de manter líquidos por VO.
Nega febre, dor abdominal intensa, sangue nos vômitos ou fezes.
Relata diminuição da diurese e sensação de boca seca.
Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
REG, descorado ❓/+4, desidratado ❓/+4
Mucosas: secas/hipocoradas
Turgor cutâneo: diminuído
Sinal da prega: ❓ segundos
Pulsos: cheios/regulares
AC: RCR 2T BNF s/ sopros
AR: MVF s/ RA bilateralmente
Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem VMG
Extremidades: perfundidas, TEC < 3s

# HD
- Vômitos de repetição
- Desidratação (leve/moderada/grave)
- Gastroenterite aguda (se associado a diarreia)

# Conduta
- Avaliação do grau de desidratação
- Hidratação oral ou venosa conforme gravidade
- Antiemético EV/IM
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos se necessário
- Orientações sobre sinais de alarme
- Afastamento: ❓ dias (se necessário)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# DESIDRATAÇÃO LEVE (Plano B - TRO):
01. Solução de Reidratação Oral (SRO) – 75mL/kg em 4h, via oral, 
    pequenas alíquotas
02. Ondansetrona 4mg/2mL – Diluir 01 ampola em 100mL SF0,9%, 
    EV em 15-20min, agora e se vômitos
03. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, 
    se dor/febre

# DESIDRATAÇÃO MODERADA A GRAVE (Plano C - Hidratação EV):
01. Cloreto de Sódio 0,9% 500mL – EV rápido (20mL/kg em 20min), 
    repetir até 3x se necessário
02. Ondansetrona 4mg/2mL – Diluir 01 ampola em 100mL SF0,9%, 
    EV em 15-20min, de 8/8h
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se vômitos
04. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, 
    de 6/6h, se dor/febre
05. Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV, 1x ao dia, pela manhã

# APÓS FASE DE EXPANSÃO - Manutenção (se internado):
06. Cloreto de Sódio 0,9% 500mL – 25mL/kg EV em 6h (1ª fase)
07. Após melhora: 25mL/kg em 8h, sendo 2/3 de SG 5%
```

##### Para casa:

```
01. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, 
por até 3 dias

02. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, por 14 dias

03. Dipirona 500mg ––––––––––– 12 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

04. Soro de Reidratação Oral (Hidralyte/Hidraplex) ––––––– 4 sachês
Diluir 01 sachê em 1 litro de água filtrada. Tomar 200mL após 
cada episódio de vômito ou evacuação
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação da gravidade:** Avaliar sinais de desidratação (turgor cutâneo, mucosas, sinal da prega, enchimento capilar, pulsos, diurese)
  - **Classificação de desidratação:**
    - **Sem desidratação (Plano A):** Conduta domiciliar, aumentar oferta hídrica oral
    - **Desidratação leve/moderada (Plano B):** TRO em UBS/PS - 75mL/kg em 4h
    - **Desidratação grave (Plano C):** Hidratação venosa - 20mL/kg em até 20min, repetir até 3x
  - **Sinais de alarme/gravidade:**
    - Letargia ou inconsciência
    - Hipotensão arterial ou taquicardia persistente
    - Oligúria/anúria
    - Vômitos incoercíveis com incapacidade de manter TRO
    - Alteração do sensório
    - Sinais de choque (TEC > 3s, pulsos fracos, extremidades frias)
  - **Exames complementares:** Considerar em desidratação grave ou sinais de alarme: hemograma, eletrólitos (Na, K, Cl), ureia/creatinina, gasometria venosa
  - **Pesquisar causas secundárias:** Abdome agudo cirúrgico, intoxicações, distúrbios metabólicos, gestação, causas neurológicas

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – Diluir 01 ampola em 100mL SF0,9%, EV em 15-20min, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento (>15min), de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos de repetição
    - Prevenção de novos episódios durante hidratação
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Ondansetrona: Segura em pediatria (>6 meses), gestantes. Pode prolongar QT (evitar em cardiopatas graves)
    - Bromoprida/Metoclopramida: Risco de reações extrapiramidais (acatisia, distonia) - administrar EV LENTO (>15min). Evitar em < 2 anos. Não usar se Parkinson
    - Dose máxima Ondansetrona adulto: 8mg/dose, 24mg/dia
    - Dose máxima Metoclopramida adulto: 10-20mg/dose, 60mg/dia

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO ORAL (PLANO B)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Solução de Reidratação Oral (SRO) – 75mL/kg em 4 horas, VO, pequenas alíquotas frequentes`
    - `Crianças <1 ano: 50-100mL após cada vômito/evacuação`
    - `Crianças >1 ano e adultos: 100-200mL após cada vômito/evacuação`
  - **Alternativas:**
    - `Gastróclise (SNG): SRO 20-30mL/kg/h se incapacidade de ingerir ou vômitos persistentes`
  - **Indicações:**
    - Desidratação leve a moderada
    - Paciente capaz de ingerir líquidos
    - Vômitos controlados ou esporádicos
  - **Apresentações:**
    - Hidralyte solução pronta 500mL
    - Hidraplex pó (sachê para diluir em 1L água)
    - Pedialyte solução pronta
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 Gastróclise (SNG)
  - **Cuidados:**
    - Oferecer pequenos volumes em intervalos curtos (5-10min)
    - Manter aleitamento materno em lactentes
    - Reavaliar hidratação a cada 2h
    - Se >4 vômitos durante TRO: considerar gastróclise
    - Se não melhora em 6h: indicar hidratação venosa

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA (PLANO C)**
  - **Prescrição prática - Fase de Expansão:**
    - `Cloreto de Sódio 0,9% 500mL (ou 1000mL) – 20mL/kg EV rápido em até 20min, repetir até 3 vezes se necessário`
    - `Ringer Lactato 500mL (ou 1000mL) – 20mL/kg EV rápido em até 20min, repetir até 3 vezes se necessário`
  - **Prescrição prática - Fase de Manutenção:**
    - `1ª fase: Cloreto de Sódio 0,9% – 25mL/kg EV em 6 horas`
    - `2ª fase (após melhora): 25mL/kg EV em 8 horas, sendo 2/3 de Soro Glicosado 5%`
  - **Indicações:**
    - Desidratação grave (>10% peso corporal)
    - Choque hipovolêmico
    - Vômitos incoercíveis
    - Incapacidade de TRO
    - Alteração do sensório
  - **Apresentações:**
    - SF 0,9%: bolsas 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL
    - Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL
    - SG 5%: bolsas 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Reavaliar sinais vitais e perfusão após cada expansão
    - Monitorar débito urinário (meta: >0,5-1mL/kg/h)
    - Atenção em cardiopatas e nefropatas (risco de sobrecarga)
    - Crianças <1 ano: expansão em 6h (30mL/kg 1h + 70mL/kg 5h)
    - Adultos/crianças >1 ano: expansão em 3h (30mL/kg 30min + 70mL/kg 2h30)
    - Repor K+ somente após diurese adequada e se hipocalemia confirmada

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se dor ou febre`
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco EV em 15min, de 6/6h, se febre`
  - **Indicações:**
    - Febre associada
    - Dor abdominal ou cefaleia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2,5g/5mL
    - Paracetamol: frascos 1g/10mL (EV)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: Administrar EV LENTO (risco de hipotensão). Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Paracetamol: Dose máxima 4g/dia adultos, 75mg/kg/dia crianças. Hepatotóxico em doses elevadas
    - Intervalo mínimo: 6h (Dipirona) ou 6-8h (Paracetamol)

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg – 01 frasco EV, 1x ao dia, pela manhã`
  - **Indicações:**
    - Proteção de mucosa gástrica em jejum prolongado
    - Prevenção de gastrite medicamentosa
    - Sintomas dispépticos associados
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frascos 40mg
    - Pantoprazol: frascos 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Administrar em bolus lento ou diluir em 100mL SF 0,9%
    - Uso prolongado (>8 semanas) requer indicação formal
    - Evitar uso indiscriminado

&nbsp;

- **ANTIESPASMÓDICO** (se cólicas abdominais)
  - **Prescrição prática:**
    - `Hioscina (Escopolamina) 20mg/mL – 01 ampola (1mL), IM ou EV lento, de 8/8h, se cólicas`
  - **Alternativas:**
    - `Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg (Buscopan Composto) – 01 ampola (5mL), IM, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Dor abdominal em cólica
    - Espasmos do TGI
  - **Apresentações:**
    - Hioscina: ampolas 20mg/mL
    - Escopolamina + Dipirona: ampolas 5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em glaucoma e hipertrofia prostática
    - Pode causar boca seca, visão turva, retenção urinária
    - Não usar se suspeita de abdome agudo obstrutivo

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por até 3 dias`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos residuais
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos ODT (orodispersíveis)
  - **Posologia:** 8mg VO 8/8h ou 12/12h (adultos); 4mg VO 8/8h (crianças 2-11 anos)
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30min antes das refeições se antecipar náuseas
    - Evitar uso prolongado (>3-5 dias) sem reavaliação
    - Pode causar constipação e cefaleia
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 15-30min antes das refeições, 3-4x ao dia`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum (30min antes café), por 14 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica, sintomas dispépticos, refluxo
  - **Apresentações:** Cápsulas/comprimidos 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg 1x/dia (manhã em jejum)
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30min antes do café da manhã
    - Não mastigar/abrir cápsula (revestimento entérico)
    - Uso >8 semanas: reavaliar indicação
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, em jejum, por 14 dias`

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO ORAL**
  - **Prescrição:** `Soro de Reidratação Oral (Hidralyte/Hidraplex) – Diluir 01 sachê em 1 litro de água filtrada. Tomar pelo menos 200mL, VO, após cada episódio de vômito ou evacuação diarreica`
  - **Indicações:** Manutenção da hidratação, reposição de perdas
  - **Apresentações:** 
    - Hidralyte solução pronta 500mL
    - Hidraplex pó sachê
    - Pedialyte solução
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 200mL após cada episódio
    - Crianças <1 ano: 50-100mL após cada episódio
    - Crianças >1 ano: 100-200mL após cada episódio
  - **Cuidados:**
    - Oferecer frequentemente em pequenos volumes
    - Manter em geladeira após preparo (24h validade)
    - Não adicionar açúcar ou sal
    - Continuar dieta habitual concomitante

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Febre, dor abdominal leve, cefaleia
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500-1000mg VO 6/6h (máx 4g/dia)
    - Crianças: 10-15mg/kg/dose 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Ingerir com líquidos
    - Intervalo mínimo 6h entre doses
    - Não exceder dose máxima diária
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTIESPASMÓDICO** (se cólicas)
  - **Prescrição:** `Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg (Buscopan Composto) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais`
  - **Indicações:** Dor abdominal em cólica
  - **Apresentações:** Comprimidos (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg)
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos VO 8/8h (máx 6 comp/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em glaucoma, hipertrofia prostática
    - Pode causar boca seca, sonolência
    - Não dirigir sob efeito da medicação
  - **Alternativa(s):**
    - `Hioscina 10mg (Buscopan) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se cólicas`

&nbsp;

- **PROBIÓTICO** (opcional)
  - **Prescrição:** `Saccharomyces boulardii 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Recomposição da flora intestinal após gastroenterite
  - **Apresentações:** Cápsulas 100mg, 200mg
  - **Posologia:** 200mg VO 12/12h por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com líquidos frios ou temperatura ambiente
    - Pode ser usado concomitante com antibióticos
    - Manter em local fresco

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se apresentar:**
    - Vômitos incoercíveis (>8 episódios/dia ou incapacidade de reter líquidos)
    - Vômitos com sangue (hematêmese)
    - Dor abdominal intensa ou progressiva
    - Febre alta persistente (>38,5°C)
    - Sinais de desidratação: boca seca, diminuição importante da urina, tontura ao levantar
    - Alteração do estado mental (confusão, sonolência excessiva)
    - Diarreia com sangue ou muco abundante
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora dos vômitos em 24-48h
    - Recuperação completa em 3-5 dias
    - Retorno gradual do apetite em 2-3 dias
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 24-48h
    - Evitar esforços físicos intensos por 3 dias
    - Retornar às atividades gradualmente conforme tolerância
  - **Recomendações dietéticas:**
    - **Primeiras 24h:** Dieta líquida (água, chás claros, água de coco, SRO, caldos coados)
    - **Após 24-48h:** Introduzir dieta leve/pastosa (arroz, batata, macarrão, pão, banana, maçã, frango cozido)
    - **Evitar por 3-5 dias:** Laticínios, alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, cafeína, álcool, refrigerantes
    - Fazer refeições pequenas e frequentes (5-6x/dia)
    - Retornar à dieta habitual gradualmente após melhora
  - **Medidas gerais:**
    - Manter hidratação oral abundante (2-3L/dia adultos)
    - Higiene das mãos frequente
    - Repouso adequado
    - Evitar automedicação
  - **Seguimento:**
    - Retorno ao médico em 3-5 dias se persistência dos sintomas
    - Acompanhamento com gastroenterologista se quadros recorrentes
    - Manter acompanhamento pediátrico regular (crianças)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **R11**: Náusea e vômitos
- **E86**: Depleção de volume
- **K52.9**: Gastroenterite e colite não infecciosas, não especificadas
- **A09**: Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível
- **K59.1**: Diarreia funcional

# Cólica Biliar

&nbsp;

Guia prático para manejo da cólica biliar no pronto-socorro: analgesia com dipirona, antiespasmódico com escopolamina, antiemético se náuseas. Prescrição domiciliar com Buscopan composto.

**Paciente típico:** Mulher de 35-60 anos, com história de intolerância alimentar a alimentos gordurosos, apresentando dor em hipocôndrio direito pós-alimentar, de intensidade moderada a forte, com irradiação para região infraescapular direita, associada a náuseas.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor em hipocôndrio direito há cerca de ❓❓ horas, iniciada após ingestão de refeição gordurosa. Dor em cólica, forte intensidade, com irradiação para região infraescapular direita. Associada a náusea e vômitos de conteúdo alimentar (❓❓ episódios). 
Nega febre, icterícia ou colúria.
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril.
Plano, flácido, dor à palpação profunda em hipocôndrio direito, sem defesa ou rigidez. Sinal de Murphy negativo. Sem visceromegalias palpáveis.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Cólica biliar

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento evitar alimentos gordurosos e refeições copiosas.
- Retornar imediatamente se apresentar piora clínica (febre, icterícia, vômitos persistentes ou dor intensa contínua).
- Procurar acompanhamento com atenção primária para avaliação cirúrgica eletiva.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Buscopan Composto 10mg/2mL – 01 ampola + SF0,9%, EV
02. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + SF0,9%, EV
```

##### Para casa:

```
01. Buscopan Composto 10+250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se cólica abdominal.

02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 8/8h, se náusea ou vômito.
```

##### Para casa (especial):

```
01. Tramadol 50mg ————————— 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 3 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de colecistite aguda (febre, sinal de Murphy positivo, leucocitose)
  - Solicitar USG de abdome total para avaliação de vesícula e vias biliares
  - Solicitar hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubinas se suspeita de complicação
  - Monitorização de sinais vitais e hidratação venosa se necessário

&nbsp;

- **BUSCOPAN COMPOSTO**
  - **Prescrição:**
    - `Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV lento`
    - `Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Antiespasmódico para cólicas abdominais
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado a partir do 3º trimestre de gravidez.
  - **Alternativa(s):**
    - `Escopolamina 20 mg/mL - 01 amp, IM`
    - `Cetoprofeno 100mg + 100mL SF 0,9% EV em 30min`
	
&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plamet, Digesan)
  - **Prescrição:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos associados
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 8/8h se necessário
    - Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM` | `Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min` | `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM`

&nbsp;

- **TRAMADOL** (para dor refratária)
  - **Prescrição:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + SF0,9% 100mL, EV em 30min`
  - **Indicações:** Analgesia para dor refratária aos AINEs
  - **Apresentações:** Ampola 50mg/mL | 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se dor refratária
    - Pode causar náuseas e vômitos
  - **Alternativa(s):**
    - `Morfina 10mg/1mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 3mL, EV`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **BUSCOPAN COMPOSTO** (Escopolamina + Dipirona)
  - **Prescrição:** `Buscopan composto 10mg + 250mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se cólica abdominal`
  - **Indicações:** Controle da dor e espasmo biliar
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg + 250mg | Solução oral
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos de 8/8h, conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Não exceder 6 comprimidos por dia
    - Tomar com água durante crises de dor
  - **Alternativa(s):**
    - `Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se dor`
    - `Buscoduo (Escopolamina 10mg + Paracetamol 500mg) – 01 cp VO de 8/8h`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plasil, Digesan)
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se náuseas por 3 dias`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos domiciliares
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Solução oral 4mg/mL
  - **Posologia:** 30 minutos antes das refeições se necessário
  - **Cuidados:**
    - Suspender se sintomas neurológicos
    - Não usar com álcool
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se náuseas`
    - `Dimenidrinato 50mg – Tomar 01 comprimido VO de 6/6h se enjoo`

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (Prilosec, Losec)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 30 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica, controle de sintomas dispépticos associados
  - **Apresentações:** Cápsula 20mg | Comprimido 20mg
  - **Posologia:** 1 comprimido pela manhã, 30-60 minutos antes do café
  - **Cuidados:**
    - Não mastigar ou abrir cápsulas
    - Pode interagir com alguns medicamentos
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum`
    - `Esomeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora dos sintomas, febre, icterícia ou dor intensa persistente.
  - Evitar alimentos gordurosos, frituras e bebidas gasosas.
  - Procurar cirurgião geral para avaliação de tratamento definitivo (colecistectomia).
  - Manter dieta fracionada e evitar jejum prolongado.
  - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K80.2**: Cálculo da vesícula biliar sem colecistite
- **K80.5**: Cálculo do ducto biliar sem colangite ou colecistite
- **K82.9**: Doença da vesícula biliar, não especificada

# Gastrite e DRGE

&nbsp;

Guia prático para tratamento de gastrite e DRGE no pronto-socorro. Inclui prescrições EV/IM para PS e medicações VO para casa, com orientações alimentares e posturais para controle sintomático eficaz.

**Paciente típico:** Adulto jovem a meia-idade, com dor epigástrica em queimação, pirose, regurgitação ácida, que piora com alimentação e decúbito. Pode ter história de uso de AINEs, estresse ou H. pylori.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata dor epigástrica em queimação iniciada há ❓❓ dias, com piora após refeições. Refere náuseas frequentes, sem episódios de vômitos. Nega hematêmese ou melena. Dor de intensidade moderada, sem irradiação, com melhora parcial com uso de antiácido.
Nega febre. Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, normocorada, hidratada.
Abdome flácido, normotimpânico. RHA presente. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
DRGE

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial.
- Atestado médico de 1 dia.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Omeprazol 40mg + 10mL de diluiente próprio, EV
02. Buscopan Composto – 01 ampola + abd, EV
```

##### Para casa:

```
01. Omeprazol 20mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 2 comprimidos pela manhã em jejum, 30 minutos antes do café-da-manhã, por 8 semanas.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de alarme: hemorragia digestiva, perfuração, obstrução
  - Suspender AINEs e medicamentos gastrolesivos se em uso
  - Jejum se vômitos persistentes ou suspeita de complicações

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (Peprazol, Losec)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 40mg + ampola diluente próprio com 10mL – EV – Agora`
  - **Indicações:** Supressão ácida rápida, proteção gástrica
  - **Apresentações:** Ampola 40mg + diluente 10mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Aplicar lentamente em 2-5 minutos
    - Pode repetir de 12/12h se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Ranitidina 50mg/2mL + 20mL SF 0,9% – EV – Agora`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg/mL – 4mL + 16mL SF 0,9% – EV – Agora`
  - **Indicações:** Analgesia para dor epigástrica, antitérmica
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 6/6h se necessário
    - Contraindicada em alergia a pirazolônicos
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 1g – EV – Agora`

&nbsp;

- **BUSCOPAN COMPOSTO**
  - **Prescrição:**
    - `Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV lento`
    - `Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Antiespasmódico para cólicas abdominais
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado a partir do 3º trimestre de gravidez.
  - **Alternativa(s):**
    - `Escopolamina 20 mg/mL - 01 amp, IM`
    - `Cetoprofeno 100mg + 100mL SF 0,9% EV em 30min`
    - `Tramadol 100mg + 100mL SF 0,9% EV lento em 20min`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **OMEPRAZOL** (Peprazol, Losec, Prilosec)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 2 comprimidos pela manhã em jejum, 30 minutos antes do café-da-manhã, por 8 semanas`
  - **Indicações:** Supressão ácida prolongada, cicatrização mucosa
  - **Apresentações:** Comprimidos 20mg | Cápsulas 20mg
  - **Posologia:** 40mg/dia em jejum por 8 semanas
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes das refeições
    - Não mastigar comprimidos
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 1 comprimido pela manhã em jejum por 8 semanas`
    - `Esomeprazol 40mg – 1 comprimido pela manhã em jejum por 8 semanas`

&nbsp;

- **BUSCOPAN COMPOSTO**
  - **Prescrição:** `Buscopan Composto 10+250mg – Tomar 01 comp, VO, até 8/8h, se dor abdominal.`
  - **Indicações:** Analgésico + Antiespasmódico para cólicas abdominais
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg + 250mg | Solução oral 6,67mg/mL + 333,4mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado a partir do 3º trimestre de gravidez.

&nbsp;

- **DOMPERIDONA** (Motilium, Peridal)
  - **Prescrição:** `Domperidona 10mg – Tomar 1 comprimido 30 minutos antes do almoço por 4 semanas`
  - **Indicações:** Pró-cinético, alívio de sintomas de refluxo e dispepsia
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg | Suspensão oral 5mg/5mL
  - **Posologia:** 10mg antes das principais refeições
  - **Cuidados:**
    - Não usar por mais que 4 semanas
    - Contraindicado em prolactinoma
  - **Alternativa(s):**
    - `Bromoprida 10mg – 1 comprimido de 8/8h por 3 semanas`

&nbsp;

- **SIMETICONA** (Luftal, Simeco)
  - **Prescrição:** `Simeticona 40mg – Tomar 1 comprimido se dor (gases), podendo repetir de 6/6h por 2 semanas`
  - **Indicações:** Antiflatulento, alívio de distensão abdominal
  - **Apresentações:** Comprimidos 40mg | Gotas 75mg/mL
  - **Posologia:** 40-80mg após as refeições e ao deitar
  - **Cuidados:**
    - Pode ser usado conforme necessidade
    - Sem contraindicações significativas
  - **Alternativa(s):**
    - `Dimeticona 40mg – 1 comprimido após as refeições`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Elevar a cabeceira da cama (15cm): usar apoio sob os pés da cama ou travesseiros
  - Evitar deitar-se nas duas horas após as refeições
  - Dividir as refeições em pequenas porções: café-da-manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar, ceia
  - Evitar alimentos gordurosos, frituras, café, bebidas alcoólicas, refrigerantes
  - Retornar se sintomas piorarem após 7 dias ou surgirem sinais de alarme

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K29.7**: Gastrite não especificada
- **K21.9**: Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite
- **K21.0**: Doença do refluxo gastroesofágico com esofagite

# Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Não Varicosa

Hemorragia digestiva alta não varicosa: IBP em altas doses, endoscopia urgente, estabilização hemodinâmica. Controle imediato do sangramento com supressão ácida e avaliação endoscópica precoce.

**Paciente típico:** Adulto, história de uso de AINEs/AAS, síndrome dispéptica prévia, melena/hematêmese, dor epigástrica.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata episódios de hematêmese há aproximadamente ❓❓ horas, precedidos por quadro de melena há ❓❓ dias.
Refere dor epigástrica de moderada intensidade (❓❓/10), tipo queimação, iniciada há ❓❓ dias. 
Nega febre. Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, consciente, orientado, pálido 1+/4+, desidratado 1+/4+.
Abdome flácido, doloroso à palpação em epigástrio. Sem sinais de irritação peritoneal.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Úlcera péptica complicada com sangramento
- Gastrite erosiva/hemorrágica
- Síndrome de Mallory-Weiss

# Conduta
- Reposição volêmica com SF0,9%
- Solicito exames (hemograma, coagulograma, bioquímica, tipagem/prova cruzada)
- Inicio medicações para reduzir/evitar sangramento
- Solicito internação/EDA de urgência
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```

01. SF0,9% - 1000mL, EV
02. Ácido Tranexâmico 250mg/5ml - 4 ampolas + 250ml SF 0,9%, EV
03. Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) // ataque
04. Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h // manutenção
05. Bromoprida (10 mg/2 mL) - 01 ampola + ABD, EV, 8/8h

# Se Hb < 7 (cada bolsa aumenta 1 ponto de Hb)
06. Concentrado de hemácias (300 mL) - 01 bolsa, EV
```

##### Para casa:

```
01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Dois acessos venosos calibrosos, sondagem nasogástrica se indicada
  - Avaliação hemodinâmica urgente, tipagem sanguínea e prova cruzada
  - Solicitar endoscopia digestiva alta de urgência
  - Considerar intubação orotraqueal se instabilidade grave ou sangramento ativo intenso

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (Losec, Peprazol)
  - **Prescrição:**
    - `Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)`
    - `Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h`
  - **Indicações:** Supressão ácida gástrica, estabilização do coágulo
  - **Apresentações:** Frasco 40mg | Comprimido 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir 80mg EV de 12/12h por 72h, depois 40mg de 12/12h
    - Manter até estabilização do quadro
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)`
    - `Esomeprazol 40mg/5mL – 2 ampolas + 100mL SF0,9%, EV (em 20 min)`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plamet, Digesan)
  - **Prescrição:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos associados
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 8/8h se necessário
    - Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM` | `Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min` | `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 02mL + SF0,9% 8mL – IV – Se dor`
  - **Indicações:** Analgesia, controle da dor epigástrica
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (1mL) | Ampola 500mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 6/6h se necessário
    - Contraindicada em alergia conhecida
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF0,9% 8mL – IV se dor intensa`
    - `Morfina 10mg/mL – 0,5mL + SF0,9% 9,5mL – IV se dor refratária`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **OMEPRAZOL** (Losec, Peprazol)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`
  - **Indicações:** Proteção gástrica prolongada, cicatrização de úlceras
  - **Apresentações:** Comprimido 20mg | Comprimido 40mg | Cápsula 20mg
  - **Posologia:** 1 comprimido pela manhã, 30min antes do café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em alergia aos IBPs
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`
    - `Esomeprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`

&nbsp;

- **SUCRALFATO** (Sucrafilm, Sulcran)
  - **Prescrição:** `Sucralfato 1g – Tomar 1 comprimido VO de 6/6h em jejum por 4 semanas`
  - **Indicações:** Proteção mecânica da mucosa, cicatrização de úlceras
  - **Apresentações:** Comprimido 1g | Suspensão oral 1g/10mL
  - **Posologia:** 1 comprimido 1h antes das refeições e ao deitar
  - **Cuidados:**
    - Não tomar junto com outros medicamentos
  - **Alternativa(s):**
    - `Misoprostol 200mcg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12h por 4 semanas`
    - `Bismuto 240mg – Tomar 1 comprimido VO de 6/6h por 2 semanas`

&nbsp;

- **DOMPERIDONA** (Motilium, Peridon)
  - **Prescrição:** `Domperidona 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 8/8h antes das refeições por 2 semanas`
  - **Indicações:** Controle de náuseas, melhora do esvaziamento gástrico
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Suspensão oral 1mg/mL
  - **Posologia:** 1 comprimido 30min antes das refeições principais
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em arritmias cardíacas
  - **Alternativa(s):**
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 8/8h por 2 semanas`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 8/8h por 1 semana`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar imediatamente se vômitos com sangue, evacuações escurecidas ou tonturas
  - Suspender AINEs, AAS e álcool durante o tratamento
  - Evitar alimentos irritantes (condimentos, café, refrigerantes)
  - Seguimento ambulatorial em gastroenterologia em 7-14 dias
  - Realizar endoscopia de controle conforme orientação médica

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K92.2**: Hemorragia gastrointestinal, não especificada
- **K25.4**: Úlcera gástrica crônica ou não especificada com hemorragia
- **K26.4**: Úlcera duodenal crônica ou não especificada com hemorragia

# Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa

Sangramento por varizes esofágicas: drogas vasoativas, endoscopia urgente, IBP EV. Controle hemorrágico imediato prioritário na emergência.

**Paciente típico:** Cirrótico, etilista crônico, hipertensão portal, apresentando hematêmese e/ou melena com instabilidade hemodinâmica.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente etilista crônico, com diagnóstico prévio de cirrose hepática, apresenta há ❓❓ horas episódios de hematêmese volumosa associada a melena nas últimas ❓❓ horas. 
Relata tontura, fraqueza intensa e sudorese fria. 
Nega dor abdominal, febre ou dor torácica.
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, pálido 2+/4+, desidratado 1+/4+.
Consciente, orientado, sem sinais de encefalopatia hepática.
Abdome ascítico, distendido, presença de circulação colateral, fígado palpável ❓cm abaixo do rebordo costal direito de consistência endurecida, baço palpável.
Edema ❓/4+ em membros inferiores, eritema palmar.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Hemorragia digestiva alta varicosa (ruptura de varizes esofágicas)
- Hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica sangrante)
- Síndrome de Mallory-Weiss

# Conduta
- Reposição volêmica com SF0,9%
- Solicito exames (hemograma, coagulograma, bioquímica, gasometria, tipagem/prova cruzada)
- Inicio medicações para reduzir/evitar sangramento
- Solicito internação/EDA de urgência
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dieta oral zero
02. Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque
03. Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção
04. Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 02 ampolas + 250mL SF0,9%, EV

# Se sinais de encefalopatia
05. Lactulose (667mg/mL) - 20mL VO, 12/12h, até 2-3 evacuações/dia

# Se tiver dúvida sobre etiologia
06. Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) // ataque
07. Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h // manutenção

# Profilaxia
08. Ceftriaxona (1g/fr) - 01 FA, EV, 24/24h, por 5 dias

# Estabilização hemodinâmica
09. Noradrenalina (8mg/4mL) - 04 ampolas + 234mL SG 5%, EV em BIC a 6mL/h (0,1mcg/kg/min)

# Se Hb < 7 (cada bolsa aumenta 1 ponto de Hb)
10. Concentrado de hemácias (300 mL) - 01 bolsa, EV

# Se náusea/vômitos
11. Bromoprida (10 mg/2 mL) - 01 ampola + ABD, EV, 8/8h
```

##### Para casa:

```
01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum por 8 semanas.

02. Propranolol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo.

03. Lactulose 667mg/mL ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 15mL, VO, de 8/8h até 2-3 evacuações/dia
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Dois acessos venosos calibrosos, sondagem nasogástrica
  - Avaliação hemodinâmica urgente, tipagem sanguínea e prova cruzada
  - Solicitar endoscopia digestiva alta de emergência nas primeiras 12-24h
  - Considerar intubação orotraqueal se instabilidade ou sangramento ativo intenso

&nbsp;

- **TERLIPRESSINA** (Glipressina)
  - **Prescrição:**
    - `Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque`
    - `Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção`
  - **Indicações:** Vasoconstrição esplâncnica, controle de sangramento varicoso
  - **Apresentações:** Ampola 1mg/mL (1mL) | Frasco 1mg
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Manter 1mg EV de 4/4h por 24-48h até controle do sangramento
    - Contraindicado em coronariopatia grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Octreotida 0,1mg/1mL – 0,5mL (50mcg), EV, agora`

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (Oprazon, Uniprazol, Gastrium, Eupept, Omenax)
  - **Prescrição:**
    - `Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)`
    - `Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h`
  - **Indicações:** Supressão ácida gástrica, estabilização do coágulo
  - **Apresentações:** Frasco 40mg | Comprimido 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir 80mg EV de 12/12h por 72h, depois 40mg de 12/12h
    - Manter até estabilização do quadro
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min)`
    - `Esomeprazol 40mg/5mL – 2 ampolas + 100mL SF0,9%, EV (em 20 min)`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plamet, Digesan)
  - **Prescrição:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos associados
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 8/8h se necessário
    - Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM` | `Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min` | `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **OMEPRAZOL** (Losec, Peprazol)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`
  - **Indicações:** Proteção gástrica prolongada, cicatrização de lesões
  - **Apresentações:** Comprimido 20mg | Comprimido 40mg | Cápsula 20mg
  - **Posologia:** 1 comprimido pela manhã, 30min antes do café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em alergia aos IBPs
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`
    - `Esomeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas`

&nbsp;

- **PROPRANOLOL** (Propranolol)
  - **Prescrição:** `Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h por tempo indeterminado`
  - **Indicações:** Profilaxia secundária de sangramento varicoso
  - **Apresentações:** Comprimido 40mg | Comprimido 80mg
  - **Posologia:** Iniciar 40mg de 12/12h, ajustar conforme tolerância
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV
  - **Alternativa(s):**
    - `Carvedilol 3,125mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h`
    - `Nadolol 20mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia`

&nbsp;

- **LACTULOSE** (Lactulona, Duphalac)
  - **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL VO de 8/8h até 2-3 evacuações/dia`
  - **Indicações:** Prevenção de encefalopatia hepática
  - **Apresentações:** Solução oral 667mg/mL | Sachê 10g
  - **Posologia:** 15-30mL de 8/8h, ajustar conforme evacuações
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em obstrução intestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Rifaximina 550mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h`
    - `Neomicina 500mg – Tomar 01 comprimido VO de 6/6h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar imediatamente se vômitos com sangue, evacuações escurecidas ou tonturas
  - Suspender álcool definitivamente e seguir dieta com restrição de sódio
  - Seguimento ambulatorial em gastroenterologia em 7-14 dias
  - Realizar endoscopia de controle conforme orientação médica

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I85.0**: Varizes esofágicas com sangramento
- **I85.9**: Varizes esofágicas sem sangramento
- **K92.2**: Hemorragia gastrointestinal, não especificada

# Hemorragia Digestiva Baixa (HDB)

Guia prático para hemorragia digestiva baixa: medicamentos, cuidados e prescrições no pronto-socorro. Mortalidade <1%, principais causas diverticulose e angiodisplasias.

**Paciente típico:** Adulto com idade >60 anos, previamente hígido, apresentando hematoquezia (sangue vivo nas fezes) sem instabilidade hemodinâmica

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Relata quadro de hematoquezia (sangue vermelho vivo nas fezes) iniciado há ❓❓ dias.
Nega melena ou hematêmese. Episódios de náusea leve, sem vômitos.
Nega febre, dor abdominal intensa ou síncope.
Último episódio de sangramento há ❓❓ horas.
Nega alergias

# Exame Físico
Estado geral bom, consciente, orientado.
Abdome flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Doença diverticular com sangramento
- Angiodisplasia
- Doença hemorroidária interna

# Conduta
- Reposição volêmica com SF0,9%
- Solicito lab (hemograma, coagulograma, função renal, tipagem sanguínea)
- Prescrevo medicações
- Oriento retorno para reavaliação após medicação e resultado dos exames
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. SF 0,9% 500mL – 01 frasco, EV
02. Omeprazol 40mg/10mL – 01 ampola, EV, em 5 min.
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV
```

##### Para casa:

```
01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum, por 30 dias.

02. Ondansetrona 4mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos.

03. Lactulose 667mg/mL ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 15mL, VO, 12/12h, até 2-3 evacuações/dia.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Excluir doença orificial (hemorroidas/fissuras) através de toque retal
  - Avaliar estabilidade hemodinâmica (PA, FC, sinais de choque)
  - Dois acessos venosos calibrosos se instabilidade 
  - Aplicar Escore de Oakland para estratificação de risco (≤8 = baixo risco)
  - Solicitar HMG, coagulograma, ureia/creatinina, tipagem sanguínea
  - **CONTRAINDICADO:** ácido tranexâmico (risco tromboembólico)

&nbsp;

- **SORO FISIOLÓGICO 0,9%** (hidratação)
  - **Prescrição:** `SF 0,9% 500mL – 01 frasco – EV – Correr aberto`
  - **Indicações:** Reposição volêmica, instabilidade hemodinâmica
  - **Apresentações:** Frasco 500mL | Frasco 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir conforme resposta clínica
    - Monitorizar diurese e sinais vitais
  - **Alternativa(s):**
    - `Ringer Lactato 500mL – correr aberto EV`

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (pantoprazol)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 40mg/mL – 01 ampola + 08mL AD – EV – Agora`
  - **Indicações:** Proteção gástrica, estabilização de coágulos
  - **Apresentações:** Ampola 40mg | Frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Reconstituir conforme bula
    - Infusão lenta
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 ampola + 10mL AD EV`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plamet, Digesan)
  - **Prescrição:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos associados
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 8/8h se necessário
    - Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM` | `Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min` | `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **OMEPRAZOL** (losec, loprazol)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 40mg – Tomar 1 cápsula via oral em jejum por 30 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica, cicatrização mucosa
  - **Apresentações:** Cápsula 20mg | Cápsula 40mg
  - **Posologia:** 1x/dia em jejum, 30min antes das refeições
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum para melhor absorção
    - Não mastigar as cápsulas
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 1 comprimido em jejum por 30 dias`
    - `Esomeprazol 40mg – 1 comprimido em jejum por 30 dias`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (digesan)
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido via oral de 8/8h se náuseas por 5 dias`
  - **Indicações:** Náuseas, vômitos, mal-estar gástrico
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Solução oral 4mg/mL
  - **Posologia:** 8/8h ou conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se sintomas presentes
    - Evitar uso prolongado
  - **Alternativa(s):**
    - `Domperidona 10mg – 1 comprimido 30min antes das refeições`
    - `Metoclopramida 10mg – 1 comprimido de 8/8h se necessário`

&nbsp;

- **LACTULOSE** (lactulona)
  - **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL via oral 2x/dia por 7 dias`
  - **Indicações:** Constipação, amolecimento das fezes
  - **Apresentações:** Xarope 667mg/mL frasco 120mL | 200mL
  - **Posologia:** 10-15mL de 12/12h, ajustar conforme evacuações
  - **Cuidados:**
    - Pode causar flatulência inicial
    - Aumentar hidratação
  - **Alternativa(s):**
    - `Polietilenoglicol 1000 – 1 sachê em água 1x/dia`
    - `Óleo mineral 10mL – 1x/dia à noite`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar se sangramento persistir ou piorar após 24h
  - Dieta leve, rica em fibras, evitar AINEs e álcool
  - Hidratação abundante (2-3L/dia)
  - Repouso relativo por 48h
  - Evitar esforço evacuatório excessivo

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K92.2**: Hemorragia gastrointestinal, não especificada
- **K92.1**: Melena  
- **K57.3**: Doença diverticular do intestino grosso sem perfuração ou abscesso

# Pancreatite aguda

Guia prático de prescrição e manejo da pancreatite aguda: hidratação vigorosa, analgesia escalonada, controle de náuseas, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar segura.

**Paciente típico:** Adulto, ❓ anos, previamente hígido, com dor epigástrica em faixa irradiando para dorso há ❓ horas, associada a náuseas e vômitos. História de etilismo ou litíase biliar conhecida.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor abdominal epigástrica em faixa há ❓ horas, de início súbito, irradiando para dorso, intensidade ❓/10, contínua, sem fatores de melhora. Associada a náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. História prévia de etilismo crônico / cálculo biliar conhecido / hipertrigliceridemia.

Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, melena ou hematoquezia. Nega sintomas urinários. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente
Abdome: plano, doloroso à palpação em epigástrio, RHA presentes, sem massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. Sem sinal de Cullen ou Grey-Turner.
Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações.

# HD
- Pancreatite aguda
- Investigar etiologia: litíase biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia

# Conduta
- Jejum oral
- Hidratação venosa vigorosa
- Analgesia escalonada conforme intensidade da dor
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Solicitar: amilase/lipase, HMG, Na, K, Cr, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos, USG de abdome total
- Calcular escores de gravidade: Ranson, APACHE II
- Observação em leito com monitorização de sinais vitais
- Internação hospitalar
- Considerar CTI se Ranson > 2 ou APACHE II > 8
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo (ajustar conforme peso e status cardiovascular)
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de SF0,9%, fazer EV lento, de 6/6h
03. Bromoprida 10mg/2mL – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de AD, fazer EV lento, de 8/8h, se náuseas

# Se dor moderada a intensa:
04. Tramadol 50mg/mL – diluir 2mL em 100mL de SF0,9%, fazer EV em 30min, de 8/8h, se dor intensa

# Se dor refratária:
05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9%, fazer 3 a 5mL EV lento, de 6/6h, se dor refratária

# Cuidados gerais:
- Dieta zero nas primeiras 48 horas
- Sinais vitais de 4/4h
- Monitorização contínua
- Controle de diurese
- Reavaliação clínica frequente
```

##### Para casa:

```
*Geralmente não há prescrição de alta, pois o paciente permanece internado*

Em casos de pancreatite leve, após melhora clínica e reinício de dieta oral:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor.

02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas.

03. Omeprazol 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar estabilidade hemodinâmica e via aérea
  - Garantir acesso venoso calibroso
  - Iniciar hidratação vigorosa imediatamente
  - Solicitar exames para confirmação diagnóstica: amilase ou lipase (elevação ≥3x o valor de referência), hemograma completo, função renal, eletrólitos, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos
  - Solicitar USG de abdome total para investigar litíase biliar (principal etiologia - 40%)
  - Calcular escores de gravidade: Ranson (solicitar HMG, glicemia, LDH, TGO) e APACHE II (solicitar gasometria, Na, K, Cr, HMG)
  - **Critérios diagnósticos:** necessário 2 de 3 critérios: (1) dor abdominal epigástrica típica irradiando para dorso; (2) amilase ou lipase ≥3x o limite superior; (3) achados de imagem característicos
  - **Sinais de alarme:** Ranson >2 pontos, APACHE II >8, sinais de choque, insuficiência respiratória, alteração do nível de consciência, sinais de Cullen ou Grey-Turner
  - **Quando solicitar TC com contraste:** não indicada na apresentação inicial, exceto se dúvida diagnóstica. Indicada após 72h se sinais de deterioração clínica, sepse ou pancreatite grave, para avaliar necrose pancreática ou complicações

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA AGRESSIVA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo`
    - `Se hipovolemia grave (hipotensão + taquicardia): Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 20mL/kg em 30min (bolus), seguido de 3mL/kg/h por 8 a 12h`
  - **Indicações:**
    - Reposição volêmica imediata em todos os pacientes com pancreatite aguda
    - Prevenir necrose pancreática e disfunção orgânica
    - Corrigir hemoconcentração e sequestro de líquidos no terceiro espaço
  - **Apresentações:**
    - Soro fisiológico 0,9% - bolsas de 250mL, 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicações relativas: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, edema agudo de pulmão
    - Ajustar velocidade de infusão conforme peso, idade, comorbidades e resposta clínica
    - Monitorizar débito urinário (meta: >0,5mL/kg/h)
    - Monitorizar sinais vitais de 4/4h
    - Avaliar sinais de sobrecarga volêmica (estertores pulmonares, turgência jugular, edema de membros)
    - Em idosos e cardiopatas, preferir 3-5mL/kg/h com monitorização rigorosa

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 3-5min, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 01 bolsa, EV em 15min, de 6/6h (máx 4g/dia)`
  - **Indicações:**
    - Dor leve a moderada na pancreatite aguda
    - Primeira escolha para analgesia inicial
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 500mg/mL - ampolas de 2mL (1g)
    - Paracetamol 10mg/mL - frascos de 100mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima de dipirona: 4g/dia (adulto), 40mg/kg/dia (pediátrico)
    - Dose máxima de paracetamol: 4g/dia
    - Evitar paracetamol em hepatopatia grave
    - Infusão EV lenta de dipirona para prevenir hipotensão
    - Idade mínima: dipirona >3 meses; paracetamol >1 mês

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO (dor moderada a intensa)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 8/8h`
    - `Tramadol 50mg/mL – 1mL (50mg), IM profundo, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa refratária a analgésicos simples
    - Segunda escolha na escada analgésica
  - **Apresentações:**
    - Tramadol 50mg/mL - ampolas de 1mL (50mg) ou 2mL (100mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Contraindicações: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO, intoxicação aguda por álcool ou psicotrópicos
    - Reduzir dose em idosos (iniciar com 50mg)
    - Reduzir dose em insuficiência renal (ClCr <30mL/min)
    - Reduzir dose em insuficiência hepática
    - Pode causar náuseas, vômitos, tontura, sonolência
    - Risco de síndrome serotoninérgica se uso concomitante com ISRS
    - Não usar com ondansetrona (inibe efeito analgésico)
    - Idade mínima: >12 anos
    - Evitar em gestantes

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE (dor intensa ou refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 1mL + SF0,9% 9mL (diluição 1mg/mL), fazer 3 a 5mL (3 a 5mg) EV lento, de 4/4h a 6/6h, se dor intensa`
    - `Fentanil 50mcg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mcg), EV lento em 2-3min, de 1/1h a 4/4h, se dor intensa`
  - **Alternativas:**
    - `Meperidina 50mg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mg), IM profundo, de 4/4h, se dor refratária`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a analgésicos simples e opioides fracos
    - Literatura sugere preferência para fentanil e meperidina na pancreatite aguda
    - Terceira escolha na escada analgésica
  - **Apresentações:**
    - Morfina 10mg/mL - ampolas de 1mL (10mg)
    - Fentanil 50mcg/mL - ampolas de 2mL, 5mL e 10mL
    - Meperidina 50mg/mL - ampolas de 2mL (100mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Morfina: dose inicial de 2-5mg EV, pode repetir a cada 5-15min até controle da dor, dose máxima não definida
    - Fentanil: dose inicial 25-100mcg EV, ajustar conforme resposta
    - Meperidina: dose de 50-100mg IM/EV, máximo 600mg/dia
    - Monitorizar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia
    - Manter oximetria de pulso
    - Ter naloxona disponível como antídoto
    - Contraindicações: trauma cranioencefálico, DPOC descompensado, íleo paralítico
    - Reduzir dose em idosos e em insuficiência renal/hepática
    - Meperidina: evitar em insuficiência renal (acúmulo de metabólito neurotóxico)
    - Idade mínima: morfina >1 ano, fentanil >2 anos
    - **Importante:** Apesar da literatura sugerir fentanil e meperidina como preferência na pancreatite aguda, morfina é amplamente utilizada e eficaz

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento em 3-5min, de 8/8h`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em 2-5min, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à pancreatite aguda
    - Prevenir aspiração e desidratação
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg)
    - Ondansetrona 2mg/mL - ampolas de 2mL (4mg) ou 4mL (8mg)
    - Metoclopramida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: dose máxima 30mg/dia
    - Ondansetrona: dose máxima 32mg/dia
    - Bromoprida e metoclopramida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, Parkinson
    - Risco de reações extrapiramidais (principalmente em jovens e idosos)
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT
    - Contraindicações: obstrução intestinal, perfuração intestinal
    - Idade mínima: bromoprida >2 anos, ondansetrona >1 mês, metoclopramida >1 ano
    - Gestantes: ondansetrona é mais segura (categoria B)
    - Se refratariedade: associar ondansetrona + dexametasona 4-10mg EV

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO** *(NÃO é indicado de rotina)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Antibioticoprofilaxia NÃO está indicada de rotina na pancreatite aguda`
    - `Se suspeita de infecção associada ou necrose pancreática infectada:`
    - `Meropenem 1g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h`
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Imipenem + Cilastatina 500mg – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 6/6h`
    - `Piperacilina + Tazobactam 4,5g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h`
    - `Metronidazol 500mg/100mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 8/8h (associar a quinolona ou cefalosporina)`
  - **Indicações:**
    - **CRÍTICO:** Antibioticoterapia NÃO é indicada de rotina na pancreatite aguda, independentemente do tipo (intersticial ou necrotizante) ou gravidade
    - Indicações formais: necrose pancreática infectada (suspeita ou confirmada), colangite associada, sepse de outro foco
    - Se culturas negativas e nenhuma fonte de infecção identificada, descontinuar antibiótico
  - **Apresentações:**
    - Carbapenêmicos: meropenem, imipenem, ertapenem
    - Quinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino
    - Metronidazol (anaeróbios)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose conforme função renal
    - Colher culturas antes de iniciar antibiótico
    - Duração: 7-14 dias conforme evolução clínica
    - Germes mais comuns na necrose infectada: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus (geralmente monomicrobiana)
    - Considerar punção aspirativa guiada por TC para cultura
    - Carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol têm boa penetração pancreática
    - Risco de seleção de germes multirresistentes com uso indiscriminado

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- **SUPORTE NUTRICIONAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dieta zero nas primeiras 48h`
    - `Após melhora clínica: dieta líquida → branda com baixo teor de gordura → geral`
  - **Indicações:**
    - Repouso pancreático na fase aguda
    - Reinício de dieta quando: dor diminuindo, marcadores inflamatórios melhorando, apetite retornando (geralmente 24-48h após início)
  - **Cuidados:**
    - Até 1 semana: possível conduzir com hidratação EV isolada
    - Pancreatite grave >7 dias: considerar sonda nasojejunal pós-ângulo de Treitz
    - Nutrição parenteral: último recurso, >48h do início, para reduzir risco de infecção
    - Progredir dieta conforme tolerância clínica
    - Evitar alimentos gordurosos inicialmente

&nbsp;

- **CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM CTI**
  - Ranson >2 pontos
  - APACHE II >8 nas primeiras 24h
  - Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica
  - Insuficiência respiratória
  - Alteração do nível de consciência
  - Disfunção orgânica
  - Necessidade de monitorização invasiva

&nbsp;

- **CONDUTAS ESPECÍFICAS POR ETIOLOGIA**
  - **Pancreatite biliar:**
    - Solicitar USG de abdome para confirmar litíase
    - Se cálculo obstrutivo com dilatação de vias biliares ou colangite associada: CPRE nas primeiras 24h
    - Colecistectomia assim que condições clínicas permitirem, de preferência na mesma internação
    - Pancreatite biliar leve: colecistectomia em até 7 dias após recuperação
    - Pancreatite biliar grave: adiar colecistectomia até resolução do processo inflamatório
  - **Pancreatite alcoólica:**
    - Abstinência alcoólica absoluta
    - Suporte nutricional e reposição de tiamina
    - Encaminhamento para programa de tratamento de dependência química
  - **Hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL):**
    - Controle glicêmico rigoroso se diabético
    - Jejum oral
    - Considerar plasmaférese em casos graves
    - Após fase aguda: fibratos para controle lipídico

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**NOTA IMPORTANTE:** A pancreatite aguda geralmente requer **internação hospitalar**. A alta para casa só é apropriada em casos leves selecionados, após melhora clínica substancial, tolerância oral adequada e ausência de complicações.

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Dor residual leve após alta hospitalar
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg, caixas com 10, 20 ou 30 comprimidos
  - **Posologia:** 500-1000mg a cada 6h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
    - Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica
    - Se dor persistente ou intensa, retornar ao pronto-socorro
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máx 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`
  - **Indicações:** Náuseas ou vômitos residuais após alta
  - **Apresentações:** Comprimidos convencionais de 4mg ou 8mg, comprimidos orodispersíveis (flash)
  - **Posologia:** 4-8mg a cada 8h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 24mg/dia
    - Pode causar cefaleia e constipação
    - Se vômitos persistentes, retornar ao pronto-socorro
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante recuperação da pancreatite
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg ou 40mg
  - **Posologia:** 20mg pela manhã, 30-60min antes do café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Uso prolongado pode causar deficiência de B12 e magnésio
    - Risco de infecções intestinais (C. difficile)
    - Reavaliação após 4-8 semanas
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias`

&nbsp;

- **CONTROLE DE TRIGLICERÍDEOS** *(se hipertrigliceridemia)*
  - **Prescrição:** `Fenofibrato 160mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia junto com refeição, uso contínuo`
  - **Indicações:** Pacientes com pancreatite por hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL)
  - **Apresentações:** Comprimidos de 160mg ou 200mg
  - **Posologia:** 160-200mg 1x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Controlar função hepática e renal periodicamente
    - Evitar em insuficiência renal grave
    - Pode aumentar risco de miopatia, especialmente se associado a estatina
    - Usar com alimentação para melhor absorção

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - retornar imediatamente ao pronto-socorro:**
    - Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente
    - Febre persistente (>38°C)
    - Vômitos incoercíveis ou incapacidade de tolerar líquidos por >24h
    - Icterícia (pele ou olhos amarelados)
    - Confusão mental, sonolência excessiva ou alteração do nível de consciência
    - Falta de ar, dificuldade respiratória
    - Sinais de desidratação: boca seca, diminuição da urina, tontura ao levantar
    - Distensão abdominal progressiva
    - Sangramento (vômitos com sangue, fezes escuras ou com sangue)
  - **Recuperação esperada:**
    - 80% dos casos: pancreatite leve com recuperação em 3-5 dias
    - 20% dos casos: pancreatite moderada a grave, recuperação mais prolongada
    - Retorno gradual às atividades conforme tolerância
    - Recuperação completa pode levar semanas
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 1-2 semanas após alta
    - Evitar atividades físicas intensas até liberação médica
    - Retorno ao trabalho conforme orientação médica (geralmente 1-4 semanas)
  - **Orientações dietéticas - MUITO IMPORTANTE:**
    - **Abstinência alcoólica absoluta e permanente** (risco de recorrência e pancreatite crônica)
    - Iniciar com dieta líquida, progredir gradualmente
    - Preferir alimentos leves, cozidos, assados ou grelhados
    - Evitar alimentos gordurosos, frituras, carnes gordas nos primeiros 30 dias
    - Evitar alimentos processados, embutidos, fast-food
    - Refeições pequenas e frequentes (5-6 vezes ao dia)
    - Boa hidratação oral (2-3L água/dia)
    - Evitar café e alimentos muito condimentados inicialmente
    - Se hipertrigliceridemia: dieta hipogordurosa (<20-30g gordura/dia), controle de carboidratos simples
  - **Modificações no estilo de vida:**
    - **ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA PERMANENTE** - essencial para prevenir recorrência
    - Suspender tabagismo (aumenta risco de complicações)
    - Controle de peso se obesidade
    - Controle glicêmico rigoroso se diabetes
    - Controle de triglicerídeos se dislipidemia
    - Evitar medicamentos potencialmente pancreatotóxicos sem orientação médica
  - **Seguimento ambulatorial:**
    - Retorno ao gastroenterologista em 7-14 dias após alta
    - Agendar consulta antes de sair do hospital
    - Levar exames realizados durante internação
    - Se pancreatite biliar: agendar colecistectomia eletiva
    - Controle laboratorial: amilase, lipase, hemograma, função hepática e renal conforme orientação
    - Avaliação nutricional se perda ponderal significativa
    - Encaminhamento para tratamento de dependência química se alcoolismo

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#### 🔎 **CID-10:**
- **K85.0**: Pancreatite aguda idiopática
- **K85.1**: Pancreatite aguda biliar
- **K85.2**: Pancreatite aguda induzida por álcool
- **K85.3**: Pancreatite aguda induzida por drogas
- **K85.9**: Pancreatite aguda não especificada

# Apendicite Aguda

Guia prático para diagnóstico, tratamento e prescrição da Apendicite Aguda no pronto-socorro. Inclui manejo inicial, antibioticoterapia, analgesia, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem (15-35 anos), previamente hígido, com dor abdominal que iniciou em região periumbilical há menos de 24 horas e migrou para fossa ilíaca direita, acompanhada de hiporexia, náuseas e febre baixa.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor abdominal iniciada há ❓ horas em região periumbilical, 
que posteriormente migrou para fossa ilíaca direita. Dor de intensidade 
progressiva, do tipo contínua, com piora aos movimentos. Nega irradiação.
Refere hiporexia importante desde o início do quadro.
Apresentou ❓ episódios de náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h.
Relata febre não aferida há ❓ horas.
Nega diarreia, disúria, hematúria ou alterações urinárias.
Nega cirurgias abdominais prévias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, em posição antálgica.
Abdome: plano, RHA presentes e normoativos.
Dor à palpação profunda em fossa ilíaca direita.
Sinal de Blumberg POSITIVO em FID.
Sinal de Rovsing POSITIVO.
Defesa abdominal localizada em FID.
Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis.

# HD
- Apendicite Aguda

# Conduta
- Jejum absoluto
- Acesso venoso calibroso
- Hidratação venosa
- Analgesia
- Antiemético
- Antibioticoterapia
- Solicitar: hemograma completo, PCR, eletrólitos, função renal
- Solicitar: US de abdome ou TC de abdome com contraste
- Avaliação cirúrgica
- Internar para apendicectomia
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 2h, 
    após manter 42 gotas/min (mantendo 125mL/h)

02. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento

03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento

# SE DOR PERSISTENTE/INTENSA
04. Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min

```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação imediata:** Sinais vitais, avaliação hemodinâmica, dor abdominal com suspeita de abdome agudo
  - **Jejum absoluto:** Indicado imediatamente por possibilidade de abordagem cirúrgica
  - **Acesso venoso calibroso:** Para hidratação e administração de medicamentos
  - **Hidratação venosa:** SF 0,9% ou Ringer Lactato, avaliar volume conforme estado clínico
  - **Sinais de alarme:** Taquicardia (FC >100bpm), hipotensão (PAS <90mmHg), febre alta (Tax >38,5°C), defesa abdominal difusa, sinais de peritonite
  - **Solicitar exames laboratoriais:** Hemograma completo (leucocitose com desvio à esquerda sugestivo, mas pode ser normal), PCR, eletrólitos, ureia/creatinina, EAS (pode haver leucocitúria em 20-30% dos casos)
  - **Teste de gravidez:** Obrigatório em todas as mulheres em idade fértil (Beta-HCG)
  - **Imagem:** Ultrassonografia de abdome (primeira escolha, especialmente em crianças e gestantes) ou TC de abdome com contraste (maior sensibilidade e especificidade, método de escolha quando disponível)
  - **Interconsulta cirúrgica:** Sempre necessária para avaliação e definição de conduta cirúrgica
  - **Classificação de gravidade:** Grau I (inflamação simples), Grau II (com fibrina), Grau III (perfuração/pus localizado em FID), Grau IV (pus difuso além de FID)
  - **Complicações:** Perfuração (10-32%), peritonite, abscesso, sepse, obstrução intestinal
  - **Não postergar analgesia:** A analgesia adequada NÃO interfere no diagnóstico e é considerada boa prática médica

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, de 8/8h, se náuseas`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM, de 8/8h, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos
    - Sintomático enquanto aguarda avaliação cirúrgica
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: contraindicada em epilepsia, feocromocitoma, obstrução intestinal mecânica
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT, usar com cautela em cardiopatas
    - Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais, evitar uso prolongado
    - Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    - Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
    - Idade mínima: > 2 anos para bromoprida e metoclopramida

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5-10min, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 02mL (1g), IM profundo, de 6/6h`
  - **Alternativas (dor moderada a intensa ou refratária):**
    - `Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 6/6h`
    - `Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, administrar 2 a 5mL EV lento (2-5mg), repetir a cada 5-10min até controle da dor, dose máxima 0,1-0,2mg/kg`
  - **Indicações:**
    - Analgesia para dor abdominal aguda
    - Controle álgico enquanto aguarda definição cirúrgica
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2,5g/5mL
    - Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL)
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida, evitar em gestantes no 1º trimestre
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
    - Tramadol: pode causar náuseas, associar com antiemético, risco de dependência
    - Dose máxima tramadol: 400mg/dia
    - Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível
    - Evitar opioides fortes antes de avaliação cirúrgica quando possível
    - Idade mínima dipirona: > 3 meses

&nbsp;

- **ANTIBIOTICOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ampicilina 1g + Sulbactam 500mg – Reconstituir 01 FA (1,5g ou 3g) em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h`
    - **Dose adulto:** 3g (2g ampicilina + 1g sulbactam) EV de 6/6h
    - **Iniciar após confirmação diagnóstica e antes do procedimento cirúrgico**
  - **Alternativas:**
    - `Ceftriaxona 1g – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, 1x/dia MAIS Metronidazol 500mg/100mL – EV em 30min, de 8/8h`
    - `Cefoxitina 2g – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h`
    - `Piperacilina 4g + Tazobactam 500mg – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h (casos graves)`
  - **Indicações:**
    - Apendicite aguda confirmada, pré-operatório
    - Cobertura para Gram-negativos e anaeróbios
    - Reduz complicações infecciosas pós-operatórias
  - **Apresentações:**
    - Ampicilina-Sulbactam: FA 1,5g (1g+0,5g) ou 3g (2g+1g)
    - Ceftriaxona: FA 1g
    - Metronidazol: bolsa 500mg/100mL
    - Cefoxitina: FA 1g ou 2g
    - Piperacilina-Tazobactam: FA 4,5g (4g+0,5g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ampicilina-Sulbactam: evitar em alérgicos a betalactâmicos, ajustar em insuficiência renal
    - Ceftriaxona: não usar em neonatos com hiperbilirrubinemia
    - Metronidazol: efeito antabuse (evitar álcool), reduz limiar convulsivo
    - Sempre iniciar antes da cirurgia (30-60min do início)
    - **Duração pós-operatória:**
      - Graus I e II: dose única pré/intra-operatória
      - Graus III e IV: manter por 5-7 dias no pós-operatório
    - Ajustar doses em insuficiência renal
    - Coletar culturas antes de iniciar se peritonite/sepse

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, de 12/12h (uso criterioso)`
    - `Cetoprofeno 100mg (pó) – Reconstituir em SF 0,9% 100-250mL, EV em 30min, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 20mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 10mL AD, aplicar IM profundo ou EV lento, 1x/dia`
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 01mL, EV lento ou IM, de 6/6h (máximo 5 dias)`
  - **Indicações:**
    - Analgesia adjuvante em dor intensa
    - Controle de processo inflamatório
    - **USO CAUTELOSO em apendicite pela possibilidade de mascarar sinais de peritonite**
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Cetoprofeno: FA 100mg
    - Tenoxicam: FA 20mg
    - Cetorolaco: ampola 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICADO:** úlcera péptica ativa, sangramento GI, insuficiência renal grave (ClCr <30mL/min), gestação 3º trimestre
    - Risco de sangramento, nefrotoxicidade, eventos cardiovasculares
    - Evitar em hipovolemia ou desidratação
    - Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível
    - Monitorar função renal
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    - Idade mínima: geralmente > 14 anos

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h)`
    - `Ringer Lactato 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h)`
  - **Indicações:**
    - Jejum prolongado
    - Desidratação por vômitos
    - Preparo pré-operatório
    - Manutenção de acesso venoso
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: bolsa/frasco 250mL, 500mL, 1000mL
    - Ringer Lactato: bolsa/frasco 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar volume conforme idade, peso, estado clínico
    - Monitorar diurese e balanço hídrico
    - Evitar hipervolemia em cardiopatas e idosos
    - Paciente adulto hígido: manutenção 30-40mL/kg/dia
    - Em sepse/choque: ressuscitação volêmica agressiva (30mL/kg em 3h)
    - Atentar para sinais de sobrecarga (turgor jugular, crepitações pulmonares)

&nbsp;

- **SINTOMÁTICOS SE NECESSÁRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ranitidina 50mg/5mL (10mg/mL) – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, de 12/12h, se epigastralgia`
    - `Omeprazol 40mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 20min, 1x/dia, se gastroproteção necessária`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica em jejum prolongado
    - Prevenção de úlcera de estresse
    - Sintomas dispépticos associados
  - **Apresentações:**
    - Ranitidina: ampola 50mg/5mL
    - Omeprazol: FA 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ranitidina: ajustar dose em insuficiência renal
    - Omeprazol: pode interagir com clopidogrel
    - Uso criterioso, não necessário em todos os casos

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

⚠️ **IMPORTANTE:** Apendicite aguda é uma condição cirúrgica que requer internação hospitalar para tratamento definitivo através de apendicectomia. NÃO há prescrição para alta domiciliar no atendimento inicial.

As prescrições de alta serão fornecidas **APÓS O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO**, conforme:

&nbsp;

- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO (Pós-operatório)**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e controle térmico no pós-operatório
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (20 gotas = 500mg)
  - **Posologia:** 500-1000mg VO de 6/6h, máximo 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Risco raro de agranulocitose
    - Manter hidratação adequada
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (Pós-operatório - uso criterioso)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias, se dor intensa`
  - **Indicações:** Analgesia adjuvante e controle inflamatório pós-operatório
  - **Apresentações:** Comprimido 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 400-600mg VO de 8/8h, máximo 2400mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Usar sempre após alimentação
    - Suspender se dor epigástrica ou sangramento
    - Evitar em insuficiência renal, úlcera péptica, cardiopatas graves
    - Não usar por mais de 5-7 dias sem reavaliação
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias`

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (Apenas para apendicite complicada - Graus III e IV)**
  - **Prescrição:** `Amoxicilina 875mg + Clavulanato 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Continuação da antibioticoterapia em apendicite perfurada/complicada
  - **Apresentações:** Comprimido 875mg+125mg, 500mg+125mg; Suspensão oral
  - **Posologia:** 
    - Adulto: 875mg+125mg VO de 12/12h ou 500mg+125mg VO de 8/8h
    - Criança: 50mg/kg/dia (componente amoxicilina) dividido de 8/8h ou 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para melhor tolerância
    - Completar o ciclo completo mesmo com melhora dos sintomas
    - Observar diarreia (colite pseudomembranosa)
    - Contraindicado em alérgicos a penicilinas
    - Pode causar hepatotoxicidade (monitorar enzimas hepáticas em uso prolongado)
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias`
    - `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias`

&nbsp;

- **LAXATIVO/AMOLECEDOR FECAL (Pós-operatório)**
  - **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL (solução oral) – Tomar 15mL, VO, 1-2x/dia, até normalizar evacuações`
  - **Indicações:** Prevenir constipação no pós-operatório, facilitar evacuação sem esforço
  - **Apresentações:** Solução oral 667mg/mL (frascos 120mL, 200mL)
  - **Posologia:** 10-20mL VO 1-2x/dia, ajustar conforme resposta
  - **Cuidados:**
    - Iniciar após retorno da função intestinal
    - Aumentar ingesta hídrica
    - Pode causar flatulência e cólicas leves
  - **Alternativa(s):**
    - `Óleo mineral – Tomar 15mL, VO, ao deitar, por até 3 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
    - Febre alta (temperatura axilar > 38°C) persistente ou recorrente
    - Dor abdominal intensa ou progressiva
    - Vômitos persistentes ou impossibilidade de se alimentar
    - Distensão abdominal importante
    - Ausência de evacuações por mais de 3 dias com distensão
    - Vermelhidão, calor, secreção purulenta ou abertura da ferida operatória
    - Sangramento pela ferida operatória
    - Dor ou vermelhidão em panturrilhas
    - Falta de ar ou dor torácica
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora progressiva da dor em 24-48h após cirurgia
    - Retorno à dieta normal em 1-3 dias
    - Retorno às atividades leves em 1 semana
    - Recuperação completa em 2-4 semanas
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 48h
    - Evitar esforços físicos intensos por 2-4 semanas
    - Não dirigir veículos enquanto usar analgésicos opioides
    - Não levantar peso > 5kg por 2-3 semanas
    - Retorno ao trabalho: 7-14 dias (conforme atividade profissional)
  - **Dieta:**
    - Dieta leve e fracionada nos primeiros 3-5 dias
    - Evitar alimentos gordurosos e de difícil digestão inicialmente
    - Aumentar ingesta hídrica (2-3L/dia)
    - Retornar gradualmente à dieta habitual
    - Aumentar consumo de fibras para prevenir constipação
  - **Cuidados com a ferida:**
    - Manter curativo limpo e seco
    - Pode tomar banho após 48h (sem esfregar a ferida)
    - Trocar curativo se necessário 1x/dia ou se sujo/molhado
    - Não remover pontos em casa
    - Retorno para retirada de pontos em 7-10 dias (se cirurgia aberta)
  - **Seguimento:**
    - Retorno ambulatorial com cirurgião em 7-14 dias
    - Levar resultado de anatomopatológico se disponível
    - Comparecer com exames pós-operatórios se solicitados

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K35.2**: Apendicite aguda com peritonite generalizada
- **K35.3**: Apendicite aguda com peritonite localizada
- **K35.8**: Apendicite aguda, outras formas e as não especificadas
- **K37**: Apendicite, sem outras especificações
- **K38.8**: Outras doenças especificadas do apêndice

# Dor abdominal aguda

Guia prático para manejo da dor abdominal aguda no pronto-socorro: avaliação inicial, prescrições sintomáticas (analgésicos, antiespasmódicos, antieméticos), exames complementares, diagnósticos diferenciais e orientações de alta.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido com dor abdominal de início agudo ou subagudo, com ou sem sintomas associados (náuseas, vômitos, alteração do hábito intestinal), sem sinais de instabilidade hemodinâmica ou peritonismo franco.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor abdominal há ❓ horas/dias, de início súbito/gradual, 
localizada em ❓ (epigástrio/hipocôndrio direito/FID/difusa), com 
intensidade ❓/10, de característica ❓ (cólica/contínua/em peso/em 
queimação), com irradiação para ❓.

Sintomas associados: náuseas (sim/não), vômitos ❓ episódios, febre 
(sim/não), diarreia (sim/não), constipação (sim/não), distensão abdominal 
(sim/não).

Nega: melena, hematêmese, hematoquezia, icterícia, colúria, acolia fecal, 
perda ponderal, sintomas urinários.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril/febril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (ar ambiente)

Abdome: plano/distendido, RHA presentes/diminuídos, dor à palpação em ❓, 
sem defesa/com defesa, sem massas palpáveis, sem visceromegalias, 
Blumberg negativo/positivo, Murphy negativo/positivo, Giordano 
negativo/positivo.

# HD
- Dor abdominal aguda a esclarecer
- Considerar: gastroenterite aguda / dispepsia / cólica biliar / 
apendicite / diverticulite / cólica nefrética / outras etiologias

# Conduta
- Analgesia sintomática
- Antiemético se náusea/vômito
- Solicitar exames laboratoriais: hemograma, função renal, EAS, beta-HCG 
(se mulher em idade fértil)
- Avaliar necessidade de exames de imagem conforme hipótese diagnóstica
- Reavaliação clínica após analgesia
- Alta com orientações de retorno se melhora clínica / Internação se 
necessidade de investigação adicional ou sinais de gravidade
- Afastamento de ❓ dias se necessário
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL ABD, EV lento
02. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL ABD, EV lento

# Se dor moderada a intensa:
03. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM, dose única

# Se dor refratária:
05. Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30 minutos
OU
05. Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, aplicar 3 a 5mL EV lento
```

##### Para casa:

```
01. Buscopan Composto (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cólica

02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito.

03. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias, se dor intensa.
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# Apenas se dor moderada/intensa não controlada com medicações comuns:

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 12 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa não controlada, por até 3 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação de sinais vitais e estabilidade hemodinâmica
  - Monitorização contínua se dor intensa, sinais de instabilidade ou suspeita de abdome agudo
  - Punção de dois acessos venosos calibrosos se instabilidade ou abdome agudo
  - **Analgesia adequada é OBRIGATÓRIA** - não postergar por receio de "mascarar" o diagnóstico (má prática médica)
  - Avaliar características da dor: localização, irradiação, intensidade, duração, fatores de melhora/piora
  - Pesquisar sinais de alarme: idade >65 anos, sinais de irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica, vômitos persistentes, distensão abdominal significativa
  - Considerar diagnósticos que exigem intervenção imediata: perfuração visceral, isquemia mesentérica, aneurisma roto, gestação ectópica rota, obstrução intestinal
  - **Exames complementares básicos:** hemograma, eletrólitos, função renal, EAS, amilase/lipase (se indicado), beta-HCG (obrigatório em mulheres em idade fértil)
  - **Exames de imagem:** USG abdominal para doenças de andar superior (vias biliares, vesícula), TC de abdome para doenças inflamatórias e afecções renais
  - Reavaliação após analgesia para melhor definição diagnóstica
  - Critérios de internação: instabilidade hemodinâmica, sinais de abdome agudo, necessidade de investigação complementar, impossibilidade de manejo ambulatorial

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h`
    - `Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL AD, EV lento, de 8/8h (máx: 100mg/dia)`
    - `Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, de 6/6h (máx: 4g/dia)`
  - **Indicações:**
    - Dor abdominal leve a moderada, dor tipo cólica (escopolamina), dor visceral
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, comprimidos 500mg
    - Escopolamina: ampolas 20mg/mL, comprimidos 10mg
    - Escopolamina + Dipirona: ampolas 20mg+2,5g/5mL, comprimidos 10mg+250mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: dose máxima 8g/dia, evitar em gestantes (usar com cautela), pode causar hipotensão se EV rápido, risco de agranulocitose (raro)
    - Escopolamina: contraindicada em glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática, taquiarritmias, íleo paralítico; pode causar sonolência, boca seca, retenção urinária
    - Idade mínima: >3 meses para dipirona, >6 anos para escopolamina

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM, dose única ou de 12/12h`
    - `Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + SF0,9% 100mL, EV em 30 min, de 12/12h`
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco + AD 10mL, EV lento, 1x/dia`
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL, EV lento, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa, cólica renal (primeira escolha), dor inflamatória, dor musculoesquelética associada
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg/2mL, frascos 100mg
    - Tenoxicam: frascos 20mg
    - Cetorolaco: ampolas 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicados: úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (ClCr <30), insuficiência cardíaca descompensada, 3º trimestre de gestação
    - Evitar em idosos por tempo prolongado (risco de nefrotoxicidade e eventos cardiovasculares)
    - Usar com cautela em hipertensos, hepatopatas, uso de anticoagulantes
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia IM
    - Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia
    - Idade mínima: >14 anos para maioria dos AINEs

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento, de 8/8h`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento em 2-5 min, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15 min, de 8/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15 min, de 8/8h`
    - `Dimenidrinato + Piridoxina (Dramin B6 DL) 10mL – 10mL + SF0,9% 10mL, EV em 2 min`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à dor abdominal, gastroenterite, pós-operatório
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
    - Dimenidrinato: ampolas 10mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia; podem causar sintomas extrapiramidais (distonia, acatisia), sedação
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT (evitar em cardiopatas com QT longo), mais segura em idosos e gestantes
    - Interação tramadol + ondansetrona: reduz efeito analgésico do tramadol
    - Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia
    - Idade mínima: >2 anos para bromoprida/metoclopramida, sem restrição para ondansetrona

&nbsp;

- **OPIOIDE FRACO (se dor moderada/intensa refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30 min, de 6/6h`
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola (1mL), SC, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - Não há alternativa opioide fraca de uso comum no PS; considerar progredir para opioide forte se necessário
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa não responsiva a analgésicos simples e AINEs
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL ou 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado: <12 anos, epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAOs
    - Pode causar náuseas, tontura, constipação, risco de convulsões
    - Metabolismo hepático dependente de CYP2D6 (variabilidade genética)
    - Evitar associação com ondansetrona (reduz eficácia)
    - Interação com antidepressivos ISRS (risco de síndrome serotoninérgica)
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Prescrição em receituário de controle especial (2 vias)

&nbsp;

- **OPIOIDE FORTE (se dor intensa refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, aplicar 3 a 5mL EV lento (0,05-0,1mg/kg), repetir de 20/20 min se necessário`
    - `Morfina 10mg/mL – doses iniciais de 0,05 a 0,1mg/kg, titulação conforme resposta`
  - **Alternativas:**
    - `Fentanil 50mcg/mL – 1 a 2mL (25-100mcg ou 1-2mcg/kg) EV lento`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a analgésicos simples, AINEs e opioides fracos
    - Dor visceral intensa, abdome agudo com dor severa
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL)
    - Fentanil: ampolas 50mcg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Pode causar depressão respiratória (monitorização obrigatória), hipotensão, bradicardia, náuseas/vômitos
    - Antagonista: naloxona (disponível para reversão)
    - Usar com cautela em idosos, insuficiência renal/hepática (reduzir doses)
    - Evitar uso excessivo na vigência de náuseas/vômitos (pode piorar)
    - Prescrição em receituário de controle especial tipo A (receita amarela)

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV em ❓ horas, repetir conforme necessidade`
    - `Soro Glicosado 5% 500mL – EV em ❓ horas (se hipoglicemia ou jejum prolongado)`
  - **Indicações:**
    - Desidratação por vômitos, má aceitação via oral, jejum prolongado, necessidade de acesso venoso para medicações
  - **Cuidados:**
    - Ajustar volume e velocidade conforme estado hemodinâmico e função cardíaca
    - Monitorizar diurese e sinais de sobrecarga volêmica em idosos e cardiopatas

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Dor abdominal leve a moderada persistente
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h, máximo 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente com alimentos se desconforto gástrico
    - Suspender se aparecimento de rash cutâneo, febre ou sinais de infecção
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máx: 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal`
  - **Indicações:** Dor tipo cólica, espasmos abdominais
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, gotas 10mg/mL
  - **Posologia:** 10-20mg de 8/8h, máximo 60mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Pode causar sonolência, boca seca, visão turva
    - Evitar dirigir ou operar máquinas se sonolência
    - Contraindicado em glaucoma, retenção urinária
  - **Alternativa(s):**
    - `Buscopan Composto (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 8/8h, se cólica`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias, se dor intensa`
  - **Indicações:** Dor moderada a intensa, componente inflamatório
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 400-600mg de 8/8h, máximo 2400mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após refeições
    - Não usar por mais de 5-7 dias sem orientação médica
    - Suspender se dor epigástrica, fezes escuras, vômitos
    - Evitar em hipertensos não controlados
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após refeições, por até 5 dias`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos persistentes
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, gotas 4mg/mL
  - **Posologia:** 10mg de 8/8h, máximo 30mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Pode causar sonolência, inquietação
    - Tomar 15-30 minutos antes das refeições
    - Suspender se movimentos involuntários (distonia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4-8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 7-14 dias`
  - **Indicações:** Uso concomitante de AINEs, dispepsia, gastrite
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg 1x/dia, em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
    - Curso curto (7-14 dias) se uso apenas para gastroproteção

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - retornar IMEDIATAMENTE se:**
    - Piora súbita da dor abdominal ou mudança de localização
    - Dor intensa que não melhora com medicação
    - Vômitos persistentes (>3 episódios em 6 horas) ou vômitos com sangue
    - Febre persistente (>38°C) ou febres com calafrios
    - Sangramento nas fezes (sangue vivo ou fezes escuras)
    - Distensão abdominal progressiva ou parada de eliminação de gases/fezes
    - Tontura intensa, sudorese fria, desmaio
    - Icterícia (pele ou olhos amarelados)
    - Urina com sangue ou diminuição importante do volume urinário
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora gradual da dor em 24-48 horas com o tratamento
    - Resolução completa em 3-7 dias na maioria dos casos benignos
    - Se sem melhora em 48-72 horas, retornar para reavaliação
  - **Cuidados gerais:**
    - Repouso relativo nas primeiras 24-48 horas
    - Retorno às atividades de forma gradual conforme melhora
    - Evitar esforços físicos intensos até resolução completa
  - **Orientações alimentares:**
    - Dieta leve e fracionada (pequenas porções várias vezes ao dia)
    - Evitar: alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, cafeína, bebidas alcoólicas
    - Preferir: sopas, caldos, frutas cozidas, legumes cozidos, carnes magras grelhadas
    - Hidratação adequada (água, chás claros, água de coco)
    - Jejum apenas se náuseas/vômitos intensos; retornar alimentação assim que possível
  - **Retorno ambulatorial:**
    - Agendar consulta com clínico geral ou gastroenterologista em 7-14 dias se sintomas persistentes
    - Trazer exames realizados no PS para reavaliação
    - Se diagnóstico definido (ex: colelitíase), seguir orientação específica fornecida
  - **Afastamento:**
    - ❓ dias de afastamento se necessário (avaliar caso a caso)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **R10**: Dor abdominal e pélvica
- **R10.0**: Abdome agudo
- **R10.1**: Dor localizada no abdome superior
- **R10.3**: Dor localizada em outras partes inferiores do abdome
- **R10.4**: Outras dores abdominais e as não especificadas
- **K92.2**: Hemorragia gastrointestinal, não especificada (se sangramento)
- **K35**: Apendicite aguda (se confirmada)
- **K80**: Colelitíase (se confirmada)
- **N20**: Cálculo do rim e do ureter (se confirmado)
- **K57**: Doença diverticular do intestino (se confirmada)

# Hérnia Encarcerada

Guia prático para manejo de hérnia encarcerada no pronto-socorro com protocolos de analgesia, antibioticoterapia profilática e critérios para indicação cirúrgica de emergência.

**Paciente típico:** Adulto ou idoso com abaulamento em região inguinal, umbilical ou epigástrica, previamente redutível, que se torna irredu tível nas últimas ❓ horas, associado a dor súbita e intensa no local, náuseas, vômitos e impossibilidade de eliminar gases.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente com história prévia de hérnia inguinal/umbilical/epigástrica redutível há ❓ meses/anos.
Refere que há ❓ horas apresentou dor súbita e intensa no local da hérnia, associada a aumento do volume do abaulamento.
Relata impossibilidade de reduzir a hérnia manualmente, diferente do habitual.
Apresenta náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas.
Refere distensão abdominal progressiva e parada de eliminação de gases e fezes há ❓ horas.
Nega febre até o momento.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente e orientado, desidratado ❓/4+, taquicárdico.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% em AA
Abdome: distendido, RHA diminuídos, timpânico à percussão, doloroso difusamente à palpação.
Inspeção da região herniária: abaulamento visível em região inguinal/umbilical/epigástrica, com aumento de volume, hiperemia local ❓, sinais flogísticos ❓.
Palpação: massa irredutível, tensa, dolorosa à palpação, sem redução com manobras manuais.
Sinal de Descompressão Brusca: ❓

# HD
- Hérnia encarcerada (inguinal/umbilical/epigástrica)
- Abdome agudo obstrutivo secundário

# Conduta
- Jejum absoluto + passagem de SNE para descompressão gástrica
- Acesso venoso calibroso + hidratação vigorosa com SF 0,9%
- Analgesia potente (opioides associados a analgésicos simples)
- Antiemético EV
- Antibioticoterapia profilática (cobertura para Gram-negativos e anaeróbios)
- Solicitar exames: hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria, lactato
- Raio-X de abdome agudo (níveis hidroaéreos, distensão de alças)
- TC de abdome se disponível (confirmar diagnóstico, avaliar complicações)
- Acionamento urgente da cirurgia geral para avaliação e indicação cirúrgica
- Internação hospitalar
- Afastamento: ❓ dias (pós-operatório)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. JEJUM ABSOLUTO + DIETA ZERO
02. SNE para descompressão gástrica, manter aberta
03. SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora, após 500mL EV de 4/4h (reavaliar necessidade de reposição volêmica adicional conforme sinais de desidratação e débito urinário)

# ANALGESIA
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h
05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL (3-5mg) EV lento, de 4/4h ou se dor (dose inicial: 0,05mg/kg)

# SE DOR REFRATÁRIA
06. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle da dor

# ANTIEMÉTICO
07. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se náuseas/vômitos

# ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA PRÉ-OPERATÓRIA
08. Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória
09. Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória
```

##### Para casa:

```
NOTA: Hérnia encarcerada é indicação de CIRURGIA DE EMERGÊNCIA.
Não há prescrição ambulatorial, pois o paciente será internado para tratamento cirúrgico.

Após a cirurgia (alta hospitalar), prescrever:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 1 a 2 comprimidos, via oral, de 6/6h, se dor.

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa ou febre.

03. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, por 7 dias.
(Apenas se indicado antibioticoterapia pós-operatória pela cirurgia)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não aplicável para o caso agudo.

Apenas se necessário controle de dor pós-operatória mais intensa:

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa refratária aos analgésicos simples, por até 5 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Hérnia encarcerada é EMERGÊNCIA CIRÚRGICA** – requer avaliação e abordagem cirúrgica urgente
  - Diferenciar encarceramento (conteúdo herniário irredutível, sem comprometimento vascular) de estrangulamento (isquemia de alça, sinais de toxemia, sinais flogísticos intensos)
  - **Sinais de estrangulamento (requerem cirurgia imediata):**
    - Sinais flogísticos intensos (hiperemia, calor, edema importante)
    - Dor desproporcional ao exame físico
    - Sinais de toxemia sistêmica (febre, taquicardia, leucocitose, acidose)
    - Sinais de peritonite (defesa abdominal, descompressão brusca positiva)
    - Elevação de lactato sérico
  - **NÃO tentar redução manual da hérnia** se sinais de estrangulamento (risco de redução en masse com alça necrótica na cavidade abdominal)
  - **Tentativa cautelosa de redução manual** pode ser feita apenas se encarceramento recente (<6h), sem sinais de estrangulamento, com analgesia e sedação adequadas, com cirurgião presente
  - Instalar **SNE para descompressão** gástrica em todos os casos
  - **Hidratação vigorosa** com SF 0,9% – pacientes geralmente desidratados por vômitos e sequestro de líquidos
  - Solicitar exames laboratoriais: hemograma (leucocitose), eletrólitos, função renal, gasometria arterial, lactato sérico
  - **Raio-X de abdome agudo:** pode mostrar níveis hidroaéreos, distensão de alças, alças em topografia herniária
  - **TC de abdome:** confirma diagnóstico, avalia viabilidade das alças, identifica complicações (perfuração, isquemia)
  - **Ultrassonografia de parede abdominal:** pode auxiliar na identificação do conteúdo herniário e sinais de sofrimento vascular
  - **Acionar cirurgia geral imediatamente** para avaliação e programação cirúrgica

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / OPIOIDE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h`
    - `Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL EV lento, de 4/4h ou se dor`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL + SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, de 6/6h`
    - `Se dor refratária: Morfina 10mg/mL – repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle`
  - **Indicações:**
    - Controle da dor intensa associada ao encarceramento herniário
    - Facilitar manipulação e exame físico
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas de 500mg/mL (2mL)
    - Morfina: ampolas de 10mg/mL (1mL)
    - Tramadol: ampolas de 50mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Morfina: risco de depressão respiratória (monitorizar SatO₂, frequência respiratória)
    - Dose inicial de morfina: 0,05mg/kg (paciente 70kg ≈ 3-5mg)
    - Pode causar náuseas e vômitos (associar antiemético)
    - Contraindicação relativa: íleo paralítico (pode piorar distensão)
    - Tramadol: contraindicado em menores de 12 anos, risco de convulsões
    - Morfina: usar com cautela em idosos (reduzir dose inicial)
    - Naloxona deve estar disponível para reversão de depressão respiratória

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF 0,9%, EV lento, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos associados à obstrução intestinal
    - Prevenção de vômitos induzidos por opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas de 5mg/mL (2mL)
    - Ondansetrona: ampolas de 2mg/mL (4mL)
    - Metoclopramida: ampolas de 5mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida e Bromoprida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens e idosos)
    - Contraindicação: obstrução intestinal completa com perfuração suspeita
    - Dose máxima de Ondansetrona: 16mg/dose
    - Preferir via IM na fase aguda para evitar acesso venoso em excesso

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora (fase de expansão)`
    - `SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV de 4/4h (manutenção, ajustar conforme débito urinário)`
  - **Indicações:**
    - Desidratação por vômitos persistentes
    - Sequestro de líquidos no terceiro espaço (alça distendida, edema de parede)
    - Preparo pré-operatório
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar sinais vitais (PA, FC, débito urinário)
    - Ajustar velocidade de infusão conforme resposta hemodinâmica
    - Em pacientes com insuficiência cardíaca: hidratação cautelosa (risco de sobrecarga)
    - Idosos: atentar para risco de sobrecarga hídrica
    - Meta: débito urinário >0,5mL/kg/h

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO (PRÉ-OPERATÓRIO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única`
    - `Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Ampicilina-Sulbactam 3g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos`
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL + Metronidazol 500mg/100mL – EV em 60 minutos`
  - **Indicações:**
    - Profilaxia pré-operatória para cirurgia de emergência
    - Suspeita de estrangulamento (cobertura terapêutica)
    - Sinais de infecção/toxemia
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frascos de 1g
    - Metronidazol: frascos de 500mg/100mL
    - Ampicilina-Sulbactam: frascos de 3g
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Administrar até 60 minutos antes da incisão cirúrgica
    - Cobertura para Gram-negativos (Enterobacteriaceae) e anaeróbios (Bacteroides)
    - Em caso de alergia a betalactâmicos: Ciprofloxacino + Metronidazol
    - Manter antibioticoterapia pós-operatória apenas se contaminação franca (pus, perfuração intestinal)
    - Duração pós-operatória (se necessário): 5-7 dias ou conforme orientação da cirurgia

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE (uso controverso)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento, dose única`
  - **Indicações:**
    - Redução de edema local (controverso)
    - Prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampolas de 4mg/mL (2,5mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Uso controverso em hérnias encarceradas
    - Pode ser útil para redução de edema em tentativa de redução manual
    - Não retardar cirurgia para aguardar efeito do corticosteroide
    - Contraindicação: suspeita de perfuração intestinal (risco de mascarar sinais de infecção)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**NOTA IMPORTANTE:** Hérnia encarcerada é uma **EMERGÊNCIA CIRÚRGICA**. O paciente NÃO deve receber alta para casa com este diagnóstico. Deve ser internado para tratamento cirúrgico urgente/emergente. As orientações abaixo aplicam-se ao **pós-operatório** após correção cirúrgica da hérnia.

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor, por 5 a 7 dias`
  - **Indicações:** Controle da dor pós-operatória
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    - Evitar uso prolongado (>7 dias) sem reavaliação médica
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias, se dor intensa`
  - **Indicações:** Controle de dor e processo inflamatório pós-operatório
  - **Apresentações:** Comprimidos de 600mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após refeições (proteção gástrica)
    - Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Uso máximo: 5 dias consecutivos
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa)**
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária, por até 5 dias`
  - **Indicações:** Dor pós-operatória moderada a intensa não controlada com analgésicos simples
  - **Apresentações:** Comprimidos de 50mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - **Receituário de controle especial (duas vias)**
    - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, tontura
    - Contraindicado em menores de 12 anos
    - Risco de dependência com uso prolongado
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Dose máxima: 400mg/dia

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (apenas se indicado)**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** 
    - Profilaxia pós-operatória se contaminação durante cirurgia
    - Apenas se orientado pela equipe cirúrgica
  - **Apresentações:** Comprimidos/cápsulas de 500mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 6/6h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o ciclo mesmo se sintomas melhorarem
    - Pode causar diarreia
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias` (se alergia a betalactâmicos)

&nbsp;

- **PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINES)**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, em jejum, 1 vez ao dia, por 7 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg
  - **Posologia:** 1 cápsula pela manhã em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
    - Engolir inteiro, não mastigar
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, em jejum, 1 vez ao dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente ao pronto-socorro se apresentar:**
    - Febre persistente (Tax >38°C) ou calafrios
    - Dor abdominal intensa ou progressiva
    - Distensão abdominal importante
    - Vômitos persistentes
    - Sinais de infecção no local da cirurgia (vermelhidão, calor, secreção purulenta, deiscência de sutura)
    - Impossibilidade de urinar
    - Sangramento pela ferida operatória
    - Qualquer sinal de recidiva da hérnia
  - **Recuperação esperada:**
    - Dor pós-operatória leve a moderada nos primeiros 5-7 dias
    - Retorno às atividades leves em 7-14 dias
    - Retorno às atividades normais (sem restrição) em 4-6 semanas
    - Atividades físicas intensas e levantamento de peso: apenas após 6-8 semanas e liberação médica
  - **Restrições de atividade:**
    - **Repouso relativo nos primeiros 7 dias** (evitar esforços)
    - **Não levantar peso >5kg por 4 semanas**
    - **Não fazer esforço abdominal intenso** (segurar espirro/tosse, segurar evacuação)
    - Evitar dirigir enquanto usar opioides
    - Evitar atividade sexual nas primeiras 2 semanas
  - **Cuidados com a ferida operatória:**
    - Manter curativo limpo e seco
    - Trocar curativo se sujo ou úmido (conforme orientação)
    - Pode tomar banho após 48h (evitar molhar curativo nos primeiros dias)
    - Não remover pontos/adesivos (aguardar retorno)
    - Observar sinais de infecção diariamente
  - **Alimentação:**
    - Dieta leve nos primeiros dias (evitar alimentos que causem gases ou constipação)
    - Hidratação abundante (mínimo 2L água/dia)
    - Evitar bebidas alcoólicas durante uso de antibióticos e opioides
  - **Controle da constipação intestinal:**
    - Aumentar ingesta de fibras e líquidos
    - Evitar fazer esforço evacuatório intenso
    - Se necessário, usar laxativos osmóticos suaves (Lactulose)
  - **Seguimento:**
    - **Retorno com cirurgião em 7-14 dias** para avaliação da ferida operatória e retirada de pontos
    - Retorno precoce se qualquer sinal de alarme
    - Seguimento ambulatorial para avaliação de recidiva (retorno em 1, 3 e 6 meses)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K40.3**: Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com obstrução, sem gangrena
- **K40.4**: Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com gangrena
- **K42.0**: Hérnia umbilical com obstrução, sem gangrena
- **K42.1**: Hérnia umbilical com gangrena
- **K43.0**: Hérnia ventral com obstrução, sem gangrena

# Uroginecologia

# Infecções do Trato Urinário (ITU) - Cistite / Pielonefrite

Guia prático para ITU: cistite e pielonefrite. Antibióticos primeira linha (nitrofurantoína, fosfomicina), analgésicos e orientações. Critérios de internação e alternativas terapêuticas para casos refratários.

**Paciente típico:** Mulher jovem adulta, previamente hígida, com disúria, polaciúria, urgência urinária e dor suprapúbica. Na pielonefrite, pode apresentar febre, calafrios e dor lombar.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere disúria, polaciúria e dor em região suprapúbica com início há ❓❓ dias.
Relata urina de aspecto concentrado e odor forte.
Nega❓Relata febre com/sem a calafrios.
Nega❓Relata dor em região lombar.
❓Nega comorbidades ou uso de medicação.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientada, vigil, hidratada, afebril.
Abdome flácido, normotimpânico. RHA presente. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Sinal de Giordano negativo❓positivo.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Infecção do trato urinário ?

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia.
- Oriento retorno em caso de piora clínica (oligúria, febre alta persistente).
- Atestado médico de 1 dia.
```

</details>


<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
02. Bromoprida  (10 mg/2 mL) - 01 ampola, IM, se náusea/vômito.

# Se sinais de pielonefrite/sepse
03. SF0,9% - 500mL, EV
04. Ceftriaxona (1g/10mL) - 1g + 100mL SF 0,9%, EV, de 24/24 horas
```

##### Para casa:

```
USO ORAL
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

02. Ondansetrona 4mg –--------------- 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos.

03. Fenazopiridina 200mg –--------------- 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 2 dias, se dor ao urinar.
```

##### Para casa (especial):

```
USO ORAL
01. Nitrofurantoína 100mg ––––––––––– 20 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias.

ou

01. Ciprofloxacino 500mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12 horas, por 7 dias.

ou

01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação de sinais vitais e hidratação
  - Considerar internação se pielonefrite com critérios (sepse, obstrução, gravidez, imunossupressão)
  - Coleta de urocultura se suspeita de pielonefrite ou ITU complicada
  - Solicitar hemograma e função renal se sinais sistêmicos

&nbsp;

- **CEFTRIAXONA** (Rocefin®)
  - **Prescrição:**
    - `Ceftriaxona 1g/10mL – 01 FA + 100mL SF 0,9%, EV`
    - `Ceftriaxona 1g/3,5mL – 01 FA, IM`
  - **Indicações:** Pielonefrite com indicação de internação; sepse de foco urinário
  - **Apresentações:** Ampola 1g | Frasco-ampola 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 24/24h conforme evolução
    - Ajustar conforme urocultura
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL – EV de 12/12h`
    - `Piperacilina-Tazobactam 4,5g + 100mL SF 0,9% – EV de 6/6h`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 20mL SF 0,9%, EV`
  - **Indicações:** Dor, febre, analgesia
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL | Ampola 500mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir se necessário em 6h
    - Monitorar pressão arterial
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plamet, Digesan)
  - **Prescrição:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos associados
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 8/8h se necessário
    - Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM` | `Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min` | `Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **NITROFURANTOÍNA** (Macrodantina®)
  - **Prescrição:** `Nitrofurantoína 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias`
  - **Indicações:** Cistite não-complicada, primeira linha
  - **Apresentações:** Cápsula 100mg | Cápsula 50mg
  - **Posologia:** Tomar com alimentos para melhor absorção
  - **Cuidados:**
    - Evitar se suspeita de pielonefrite
    - Completar todo o tratamento
  - **Alternativa(s):**
    - `Fosfomicina trometamol 3g – Tomar 01 envelope, VO, dose única`
    - `Cefuroxima 250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias`

&nbsp;

- **AMOXICILINA-CLAVULANATO** (Clavulin®)
  - **Prescrição:** `Amoxicilina-clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Pielonefrite sem critérios de internação
  - **Apresentações:** Comprimido 875/125mg | Comprimido 500/125mg
  - **Posologia:** De preferência com alimentos para reduzir efeitos GI
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o tratamento mesmo com melhora
    - Pode causar diarreia
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias`

&nbsp;

- **ONDANSETRONA** (Zofran)
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`
  - **Indicações:** Antiemético para náusea e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimido 4mg | Comprimido orodispersível 4mg
  - **Posologia:** 4mg de 8/8 horas conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`
    - `Bromoprida 10mg - 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`

&nbsp;

- **FENAZOPIRIDINA** (Pyridium®)
  - **Prescrição:** `Fenazopiridina 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 2 dias`
  - **Indicações:** Analgésico urinário, disúria
  - **Apresentações:** Comprimido 200mg
  - **Posologia:** Máximo 2 dias de uso, com alimentos
  - **Cuidados:**
    - Urina pode ficar alaranjada/avermelhada
    - Não usar além de 2 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar se não houver melhora após 48h de antibiótico
  - Retornar imediatamente se febre alta, dor lombar intensa ou vômitos
  - Aumentar ingesta hídrica, urinar sempre que sentir vontade
  - Completar todo curso do antibiótico mesmo com melhora dos sintomas

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N30.0**: Cistite aguda
- **N39.0**: Infecção do trato urinário de localização não especificada
- **N10**: Nefrite túbulo-intersticial aguda (pielonefrite aguda)

# Vulvovaginites

Guia prático de tratamento para vulvovaginites: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase. Inclui prescrições para pronto-socorro e alta domiciliar, orientações não farmacológicas e códigos CID-10.

**Paciente típico:** Mulher em idade reprodutiva com corrimento vaginal, odor, prurido vulvar ou disúria. Queixas mais comuns: vaginose bacteriana (corrimento acinzentado com odor fétido), candidíase (corrimento branco "tipo queijo cottage" com prurido intenso) ou tricomoníase (corrimento amarelo-esverdeado espumoso).

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere início há cerca de ❓❓ dias de corrimento vaginal branco-acinzentado, de odor desagradável, associado a prurido intenso na região vulvar e sensação de ardência ao urinar. Relata piora dos sintomas após relações sexuais. Nega febre, dor pélvica intensa ou sangramentos anormais.
Nega alergias.

# Conduta
- Prescrevo medicação para casa.
- Oriento acompanhamento com Atenção Primária.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### Para casa:
```
01. Fluconazol 150mg ––––––––––––– 01 cp
Tomar 01 comprimido, VO, dose única.
```

##### Para casa (especial):
```
01. Metronidazol 500mg ––––––––––––– 14 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de complicação (febre, dor pélvica intensa)
  - Excluir doença inflamatória pélvica se dor abdominal/pélvica
  - Coletar material para microscopia direta (se disponível)
  - Orientar sobre medidas de higiene íntima adequadas

&nbsp;

- **METRONIDAZOL** (Flagyl, Helmizol)
  - **Prescrição:**
    - `Metronidazol 500mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV`
    - `Metronidazol 250mg – 02 comprimidos, VO`
  - **Indicações:** Vaginose bacteriana e tricomoníase
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/10mL | Comprimido 250mg | Gel vaginal 100mg/g
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | Tópica vaginal
  - **Cuidados:**
    - Contraindicar álcool durante tratamento
    - Pode causar gosto metálico, náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 150mg – 02 comprimidos, VO, 12/12h por 7 dias`
    - `Secnidazol 1g – 01 comprimido, VO, dose única`

&nbsp;

- **FLUCONAZOL** (Zoltec, Candiflan)
  - **Prescrição:**
    - `Fluconazol 150mg – 01 comprimido, VO`
    - `Fluconazol 2mg/mL – 75mL + 100mL SF0,9%, EV (casos graves)`
  - **Indicações:** Candidíase vulvovaginal
  - **Apresentações:** Comprimido 150mg | Solução EV 2mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Dose única na maioria dos casos
    - Ajuste de dose em insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Itraconazol 100mg – 02 comprimidos, VO, dose única`
    - `Miconazol creme 2% – 01 aplicador vaginal, 7 dias`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Analgesia e antitermia
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL | Comprimido 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir até 6/6h se necessário
    - Atenção em cardiopatas (hipotensão)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **METRONIDAZOL** (Flagyl, Helmizol)
  - **Prescrição:** `Metronidazol 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Vaginose bacteriana e tricomoníase
  - **Apresentações:** Comprimido 250mg | Gel vaginal 100mg/g
  - **Posologia:** 500mg de 12/12h por 7 dias ou gel vaginal 1 aplicador/dia por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Evitar álcool durante o tratamento
    - Pode causar gosto metálico, náuseas, vômitos
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 150mg – 02 comprimidos, VO, 12/12h por 7 dias`
    - `Secnidazol 1g – 01 comprimido, VO, dose única`

&nbsp;

- **FLUCONAZOL** (Zoltec, Candiflan)
  - **Prescrição:** `Fluconazol 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, dose única`
  - **Indicações:** Candidíase vulvovaginal não complicada
  - **Apresentações:** Comprimido 150mg | Cápsula 150mg
  - **Posologia:** Dose única de 150mg; pode repetir após 72h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Para candidíase recorrente: investigar diabetes, imunossupressão
    - Interação com warfarina
  - **Alternativa(s):**
    - `Itraconazol 100mg – 02 comprimidos, VO, dose única`
    - `Clotrimazol creme vaginal 1% – 01 aplicador/dia por 6-14 dias`

&nbsp;

- **NIMESULIDA** (Scaflan, Nisulid)
  - **Prescrição:** `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório e analgésico
  - **Apresentações:** Comprimido 100mg | Sachê 100mg
  - **Posologia:** 100mg de 12/12h, máximo 15 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar após alimentação
    - Contraindicado em hepatopatia, nefropatia grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, 8/8h`
    - `Naproxeno 250mg – 01 comprimido, VO, 12/12h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se piora dos sintomas após 3 dias ou febre persistente.
  - Buscar atenção primária para acompanhamento e investigação de recidivas.
  - Evitar duchas vaginais e produtos perfumados na região íntima.
  - Manter atividade sexual suspensa até término do tratamento.
  - Parceiro sexual deve ser tratado simultaneamente na tricomoníase.
  - Usar roupas íntimas de algodão e evitar roupas apertadas.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N76.0**: Vaginite aguda
- **B37.3**: Candidíase da vulva e vagina
- **A59.0**: Tricomoníase urogenital

# Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

Guia prático de atendimento e prescrição para DIP com esquemas antibióticos, critérios diagnósticos, indicações de internação, manejo de sintomas e orientações de alta baseado em protocolos do Ministério da Saúde.

**Paciente típico:** Mulher jovem sexualmente ativa, com dor em baixo ventre há ❓ dias, corrimento vaginal, febre e dor à mobilização do colo uterino ao exame físico.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente do sexo feminino, ❓ anos, sexualmente ativa, refere dor em baixo ventre há ❓ dias, de intensidade progressiva, associada a corrimento vaginal de odor fétido e febre (temperatura axilar: ❓°C). Relata dispareunia há cerca de ❓ semanas. Nega sangramento vaginal anormal. Última relação sexual desprotegida há ❓ dias. Nega uso de método contraceptivo de barreira. G❓P❓A❓. DUM: ❓. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril/febril (Tax: ❓°C).
Abdome: plano, RHA+, doloroso à palpação de hipogástrio e fossas ilíacas, sem defesa ou descompressão brusca dolorosa. Sem massas ou visceromegalias palpáveis.
Especular: colo uterino com ❓ (friabilidade/secreção mucopurulenta/hiperemia).
Toque vaginal: dor intensa à mobilização do colo uterino, dor à palpação de anexos bilateralmente. ❓ (massa anexial presente/ausente).

# HD
- Doença Inflamatória Pélvica (DIP)

# Conduta
- Analgesia e antitérmico no PS
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Esquema antibiótico: Ceftriaxona 500mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
- Solicitar teste rápido HIV, VDRL, HBsAg, Anti-HCV
- Considerar USG pélvica transvaginal se dúvida diagnóstica ou massa anexial
- Alta com orientações e prescrição para casa
- Retorno em 72h para reavaliação obrigatória
- Afastamento: ❓ dias
- Orientar abstinência sexual ou uso de preservativo durante tratamento
- Convocação e tratamento de parceiros sexuais dos últimos 60 dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Ceftriaxona 500mg – 01 ampola, IM, dose única
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única
03. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos

# Se dor intensa refratária
04. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9% ou AD, EV lento em 5 min
```

##### Para casa:

```
01. Doxiciclina 100mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias

02. Metronidazol 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias
(evitar consumo de álcool durante o tratamento)

03. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre

04. Bromoprida 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

05. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não aplicável – antibióticos prescritos não são controlados
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais vitais e identificar sinais de gravidade (febre alta, taquicardia, hipotensão, peritonismo)
  - Realizar β-HCG para afastar gestação (critério de internação)
  - Exame especular: avaliar friabilidade do colo, secreção mucopurulenta
  - Toque bimanual: avaliar dor à mobilização do colo (sinal do lustre) e dor à palpação de anexos
  - **Critérios diagnósticos clínicos:** 3 critérios maiores + 1 menor, OU 1 critério elaborado
  - **Critérios maiores:** (1) dor em hipogástrio, (2) dor à palpação de anexos, (3) dor à mobilização do colo
  - **Critérios menores:** temperatura > 37,5°C axilar ou > 38,3°C oral, conteúdo vaginal/secreção endocervical anormal, massa pélvica, >10 leucócitos/campo em material endocervical, leucocitose, PCR/VHS elevados, infecção por gonococo/clamídia/micoplasma
  - **Critérios elaborados:** endometrite histopatológica, abscesso tubo-ovariano em imagem, laparoscopia com DIP
  - **Critérios de internação:** abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta após 72h de ATB ambulatorial, estado geral grave (náuseas, vômitos, febre), dificuldade em excluir emergências cirúrgicas (apendicite, prenhez ectópica), peritonismo ou sepse
  - Solicitar: hemograma, PCR, β-HCG, sorologias (HIV, VDRL, hepatites B e C)
  - Considerar USG pélvica transvaginal se massa palpável, dúvida diagnóstica ou não melhora após 72h

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (DEFINITIVO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 500mg – 01 frasco-ampola, IM, dose única (diluir com 2mL de lidocaína 1% sem vasoconstritor)`
    - `Ceftriaxona 1g – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 1x/dia (se internação hospitalar)`
  - **Alternativas:**
    - `Cefotaxima 500mg – 01 frasco-ampola, IM, dose única`
    - `Clindamicina 900mg (300mg/2mL) – 03 ampolas (6mL) + 94mL SF0,9%, EV em 30-60 min, de 8/8h (se internação)`
    - `Gentamicina 3-5mg/kg – dose calculada, EV ou IM, 1x/dia (associado à Clindamicina na internação)`
  - **Indicações:**
    - Tratamento etiológico da DIP: cobertura para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios (Bacteroides) e enterobactérias
    - Esquema preferencial: Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: 500mg, 1g (frasco-ampola)
    - Cefotaxima: 500mg, 1g (frasco-ampola)
    - Clindamicina: 300mg/2mL, 600mg/4mL (ampola)
    - Gentamicina: 40mg/mL, 80mg/2mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ceftriaxona: evitar em alergia a cefalosporinas/penicilinas; pode causar reações de hipersensibilidade; não misturar com cálcio EV
    - Clindamicina: risco de colite pseudomembranosa (diarreia grave); ajuste em insuficiência hepática
    - Gentamicina: nefrotóxica e ototóxica; monitorar função renal; evitar uso prolongado; ajustar dose na insuficiência renal
    - **Duração:** Ceftriaxona: dose única (ambulatorial) ou 14 dias (hospitalar); Doxiciclina + Metronidazol: 14 dias sempre

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 15 min), dose única ou de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, dose única ou de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (5 min), se dor moderada/intensa`
    - `Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 min, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Alívio de dor abdominal e febre
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: 500mg/mL (ampola 2mL)
    - Tramadol: 50mg/mL (ampola 1mL e 2mL)
    - Paracetamol: 10mg/mL (frasco 100mL = 1g)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida; evitar em alergia a pirazolonas; não usar em <3 meses ou <5kg; dose máxima: 4g/dia
    - Tramadol: risco de náuseas, vômitos, sonolência; evitar em epilepsia não controlada; dose máxima: 400mg/dia; reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    - Paracetamol: hepatotóxico em doses >4g/dia; ajustar em insuficiência hepática; dose máxima: 4g/dia

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única ou de 8/8h, se náuseas/vômitos`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas/vômitos`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 50-100mL SF0,9%, EV em 15 min`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos associados à DIP
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: 5mg/mL (ampola 2mL)
    - Ondansetrona: 2mg/mL (ampola 2mL e 4mL)
    - Metoclopramida: 5mg/mL (ampola 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, obstrução intestinal; risco de sintomas extrapiramidais; dose máxima: 60mg/dia
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; ajustar dose em insuficiência hepática; dose máxima: 32mg/dia
    - Metoclopramida: risco aumentado de efeitos extrapiramidais comparado à bromoprida; evitar em <1 ano; dose máxima: 30mg/dia

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 frasco-ampola + diluente, IM profundo ou EV lento, dose única`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Adjuvante no controle da dor e inflamação pélvica
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: 25mg/mL (ampola 3mL)
    - Tenoxicam: 40mg (frasco-ampola)
    - Cetoprofeno: 100mg (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação (3º trimestre)
    - Evitar em alergia a AINEs, asma induzida por AAS
    - Risco de sangramento, nefrotoxicidade e eventos cardiovasculares
    - Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível
    - Evitar uso prolongado em idosos

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO (TRATAMENTO ORAL)**
  - **Prescrição:** `Doxiciclina 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias (total: 28 comprimidos)`
  - **Indicações:** Cobertura para Chlamydia trachomatis e outras bactérias atípicas
  - **Apresentações:** Comprimidos de 100mg
  - **Posologia:** 100mg VO 12/12h por 14 dias
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em gestantes e crianças <8 anos (causa manchamento dentário permanente)
    - Tomar com bastante água, pode causar esofagite
    - Evitar exposição solar excessiva (fotossensibilidade)
    - Tomar com alimentos para reduzir desconforto gástrico
    - Não tomar com leite, antiácidos ou ferro (reduz absorção)
    - Interromper se surgir diarreia grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Azitromicina 500mg – 01 comprimido VO 1x/dia por 7 dias (se contraindicação à doxiciclina)`

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (ANAERÓBIOS)**
  - **Prescrição:** `Metronidazol 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias (total: 28 comprimidos)`
  - **Indicações:** Cobertura para anaeróbios (Bacteroides) e vaginose bacteriana associada
  - **Apresentações:** Comprimidos de 250mg, 400mg, 500mg
  - **Posologia:** 500mg VO 12/12h por 14 dias
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR ÁLCOOL:** risco de efeito dissulfiram (rubor, taquicardia, náuseas, vômitos)
    - Pode causar gosto metálico na boca, escurecimento da urina (sem significado clínico)
    - Evitar no 1º trimestre de gestação
    - Pode causar neuropatia periférica em tratamentos prolongados
    - Tomar com alimentos para reduzir desconforto gástrico
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 300mg – 01 cápsula VO de 6/6h por 14 dias (se intolerância ao metronidazol)`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre (total: 20 comprimidos)`
  - **Indicações:** Controle de dor e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg e 1g; gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg a 1g VO de 6/6h, se necessário (dose máxima: 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alergia a pirazolonas
    - Não usar em <3 meses de idade ou <5kg
    - Risco raro de agranulocitose (orientar procurar serviço se febre persistente, odinofagia, úlceras orais)
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 01 comprimido VO de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias (total: 15 comprimidos)`
  - **Indicações:** Controle de dor e processo inflamatório
  - **Apresentações:** Comprimidos de 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima: 2400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação (risco de gastrite/úlcera)
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Evitar em alergia a AINEs, asma induzida por AAS
    - Evitar uso prolongado (>5-7 dias) sem reavaliação médica
    - Risco de eventos cardiovasculares em uso crônico
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – 01 comprimido VO de 8/8h após alimentação por 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – 01 comprimido VO de 12/12h após alimentação por 5 dias`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (total: 01 caixa)`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimidos de 10mg; solução oral 4mg/mL
  - **Posologia:** 10mg VO de 8/8h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Evitar em epilepsia, obstrução intestinal
    - Pode causar sonolência, sintomas extrapiramidais (raros)
    - Dose máxima: 60mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg ou 8mg – 01 comprimido VO de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg – 01 comprimido VO de 8/8h, se náuseas ou vômitos`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **🚨 RETORNAR IMEDIATAMENTE se:** piora da dor abdominal, febre persistente ou alta (>38,5°C) após 48h de tratamento, vômitos incoercíveis, sinais de sangramento vaginal abundante, desmaio, confusão mental
  - **Retorno obrigatório em 72h (3 dias)** para reavaliação clínica – avaliar resposta ao tratamento. Caso não haja melhora, considerar internação hospitalar
  - **Abstinência sexual ou uso de preservativo** durante todo o período de tratamento (14 dias)
  - **Evitar consumo de bebidas alcoólicas** durante uso de Metronidazol (risco de efeito dissulfiram)
  - **Não realizar duchas higiênicas vaginais** durante o tratamento
  - **Completar todo o esquema antibiótico** mesmo se houver melhora dos sintomas antes do término
  - **Convocação de parceiros sexuais:** todos os parceiros dos últimos 60 dias devem ser avaliados e tratados, mesmo que assintomáticos
  - **Notificar parceiro(s) sexual(is)** da necessidade de tratamento
  - Tomar Doxiciclina com bastante água para evitar esofagite; não tomar com leite ou antiácidos
  - Possível escurecimento da urina e gosto metálico com Metronidazol (não é motivo de preocupação)
  - Após tratamento completo, considerar avaliação ginecológica para rastreio de ISTs, orientação contraceptiva e prevenção de recorrências
  - Complicações não tratadas: infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica, abscesso tubo-ovariano
  - Recuperação esperada: melhora dos sintomas em 3-5 dias; resolução completa em 14 dias

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N70.0**: Salpingite e ooforite agudas
- **N70.9**: Salpingite e ooforite não especificadas
- **N71.0**: Doença inflamatória aguda do útero
- **N73.0**: Parametrite e celulite pélvicas agudas
- **N73.9**: Doença inflamatória pélvica feminina não especificada

# Cólica Nefrética

Guia completo para manejo e prescrição de cólica nefrética no pronto-socorro, incluindo analgesia, exames complementares, critérios de internação e orientações para alta domiciliar.

**Paciente típico:** Homem, 30-40 anos, com dor súbita e intensa em flanco unilateral irradiando para fossa ilíaca e região inguinal, acompanhada de náuseas, vômitos e inquietação. Pode referir episódios prévios semelhantes.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Dor súbita e intensa em flanco/região lombar (D ou E), iniciada há ❓ horas
Irradiação para fossa ilíaca, região inguinal e/ou genitália
Dor em cólica, com períodos de exacerbação
Náuseas, com vômitos, ❓ episódios nas últimas ❓ horas.
Inquietação e dificuldade para encontrar posição de alívio
Urina de aspecto concentrado.
Nega febre, disúria ou polaciúria
História prévia de nefrolitíase
Sem alergias medicamentosas conhecidas

# Exame físico
Paciente ansioso, inquieto, alternando posições
Abdome: flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de irritação peritoneal
Abdome indolor à palpação profunda (exceto eventualmente em flanco acometido)
Punho-percussão lombar: fortemente positiva à (D/E)

# HD
- Cólica nefrética (ureterolitíase)

# Conduta
- Solicitar EAS para investigar hematúria
- Considerar USG de vias urinárias ou TC sem contraste se disponível
- Analgesia plena com AINE + analgésico comum
- Antiemético se náuseas/vômitos
- Reavaliação da dor em 30-60 minutos
- Se dor refratária: associar opioide fraco ou forte
- Alta com medicações, orientações de hidratação e retorno
- Atestado: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
02. CETOPROFENO 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora

# SE DOR REFRATÁRIA EM 60 MINUTOS
04. TRAMADOL 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min
OU
05. MORFINA 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, aplicar 2-4mL EV em bolus lento, repetir se necessário
```

##### Para casa:

```
01. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, por até 05 dias

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos

# BEBER NO MÍNIMO 02 LITROS DE ÁGUA POR DIA
# DIMINUIR INGESTA DE SÓDIO E PROTEÍNAS (EVITAR SAL, CARNES E REFRIGERANTES)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Priorizar analgesia imediata – dor intensa é emergência clínica
  - Avaliar sinais vitais e temperatura (febre indica provável infecção associada)
  - Solicitar EAS como rastreio inicial (hematúria presente em 90% dos casos)
  - **Critérios para exames adicionais:** se infecção associada, oligúria ou dúvida diagnóstica → solicitar hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos
  - **Exame de imagem:** USG vias urinárias é exame inicial adequado (identifica cálculo e obstrução). TC sem contraste é padrão-ouro se disponível
  - **Sinais de alarme (indicações de internação):**
    - Febre associada (suspeita de pielonefrite/urosepse) – **INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA**
    - Dor refratária após analgesia plena
    - Sinais de sepse (hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência)
    - Oligúria ou anúria
    - Insuficiência renal aguda
    - Rim único ou transplante renal
    - Idoso com dúvida diagnóstica
  - Cálculos < 5mm têm alta chance de eliminação espontânea
  - Cálculos entre 5-10mm podem se beneficiar de terapia expulsiva (tansulosina)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora`
  - **Indicações:**
    - Analgesia inicial para cólica nefrética
    - Efeito antiespasmódico adicional
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
    - Ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em alergia a dipirona ou pirazolônicos
    - Administrar lentamente por via EV (risco de hipotensão)
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Usar com cautela em pacientes com hipotensão

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetoprofeno 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
    - `Tenoxicam 20mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 10mL AD, aplicar 20-40mg EV ou IM, 1x ao dia`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM, agora`
  - **Alternativas:**
    - `Cetorolaco de trometamol 30mg/mL – 0,5mL (15mg) + SF0,9% 20mL, EV lento, de 6/6h se necessário`
  - **Indicações:**
    - **Primeira linha no tratamento da dor de cólica nefrética**
    - Reduz espasmo ureteral e edema local
    - Superior aos opioides no controle da dor de cólica renal
  - **Apresentações:**
    - Cetoprofeno: frasco 100mg
    - Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Cetorolaco: ampola 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, sangramento gastrointestinal, insuficiência renal grave (ClCr < 30mL/min)
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
    - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)
    - Cetorolaco: dose máxima 90mg/dia; usar por no máximo 5 dias

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos frequentemente associados à cólica nefrética
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicadas em obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia não controlada
    - Podem causar sintomas extrapiramidais (raro)
    - Ondansetrona: primeira escolha se disponível (menos efeitos adversos)
    - Ondansetrona: cautela em pacientes com intervalo QT prolongado
    - Idade mínima: > 2 anos

&nbsp;

- **OPIOIDE FRACO (se dor refratária aos AINEs)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min`
    - `Tramadol 50mg/mL – 01-02 ampolas (1-2mL = 50-100mg), IM, agora`
  - **Alternativas:**
    - `Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h se dor intensa`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs
    - Segunda linha após falha de AINE em 30-60 minutos
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampola 50mg/mL ou 100mg/2mL
    - Codeína + Paracetamol: comprimido 30mg + 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode causar náuseas, vômitos, tontura
    - Contraindicado em insuficiência respiratória grave
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Risco de dependência com uso prolongado
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    - Idade mínima: > 12 anos

&nbsp;

- **OPIOIDE FORTE (se dor intensa ou refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), aplicar 2-5mL EV em bolus lento, repetir de 4/4h se necessário`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa ou refratária a AINEs e opioides fracos
    - Reservado para casos graves ou que não respondem ao esquema inicial
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar frequência respiratória e saturação
    - Pode causar depressão respiratória, hipotensão, náuseas
    - Ter naloxona disponível como antídoto
    - Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg, repetir a cada 20 min até controle da dor
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática
    - Contraindicado em insuficiência respiratória grave

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas`
  - **Indicações:**
    - Hidratação em pacientes com náuseas/vômitos importantes
    - Facilita eliminação do cálculo
  - **Cuidados:**
    - Evitar hidratação excessiva (não acelera eliminação do cálculo)
    - Cautela em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica)
    - Hidratação oral é preferível quando tolerada

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 05 dias`
  - **Indicações:** Analgesia e controle da inflamação após alta
  - **Apresentações:** Comprimido 100mg, 150mg ou 200mg
  - **Posologia:** 150mg de 12/12h ou 100mg de 8/8h por até 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Suspender se dor gástrica intensa ou melena
    - Não usar por mais de 5 dias sem reavaliação médica
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias`
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias`
    - `Cetorolaco 10mg sublingual – Dissolver 01 comprimido SL, de 6/6h se dor, por até 05 dias`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Analgesia adicional e controle de febre se presente
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg ou 1g; gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com água
    - Pode ser alternada com o anti-inflamatório
    - Contraindicado em alergia a pirazolônicos
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg; gotas 4mg/mL
  - **Posologia:** 10mg de 8/8h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes das refeições
    - Pode causar sonolência (evitar dirigir)
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`

&nbsp;

- **TERAPIA EXPULSIVA (cálculos 5-10mm)**
  - **Prescrição:** `Tansulosina 0,4mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x ao dia, por 28 dias`
  - **Indicações:** Facilitar eliminação de cálculos ureterais entre 5-10mm
  - **Apresentações:** Cápsula 0,4mg
  - **Posologia:** 0,4mg 1x ao dia, preferencialmente após café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Pode causar tontura e hipotensão postural (orientar levantar-se lentamente)
    - Contraindicado em hipersensibilidade a sulfonamidas
    - Não é necessário para cálculos < 5mm

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - RETORNE IMEDIATAMENTE se apresentar:**
    - Febre (temperatura > 37,8°C) ou calafrios
    - Dor não controlada com medicações prescritas
    - Vômitos persistentes que impedem hidratação oral
    - Ausência de urina por mais de 12 horas
    - Urina com sangue vivo em grande quantidade
    - Piora progressiva do estado geral
  - **Hidratação:**
    - Beber NO MÍNIMO 2-3 litros de água por dia
    - Aumentar ingesta hídrica nos dias quentes
    - Manter urina com coloração clara
  - **Restrições dietéticas:**
    - REDUZIR sal (alimentos industrializados, embutidos, enlatados)
    - REDUZIR proteína animal (carnes vermelhas, frango em excesso)
    - EVITAR refrigerantes (principalmente à base de cola)
    - MODERAR alimentos ricos em oxalato: espinafre, beterraba, chocolate, nozes (se cálculo de oxalato)
  - **Expectativa de eliminação:**
    - Cálculos < 5mm: 80-90% eliminam espontaneamente em 4-6 semanas
    - Cálculos 5-10mm: 50-70% eliminam (maior chance com tansulosina)
    - Dor pode persistir intermitentemente até eliminação completa
  - **Coar a urina:**
    - Urinar em recipiente com peneira/filtro de papel/gaze
    - Se eliminar o cálculo, guardar para análise (laboratório ou urologista)
  - **Seguimento:**
    - Agendar consulta com urologista em 7-14 dias
    - Levar exames realizados na emergência
    - Se cálculo eliminado, levar o cálculo para análise
  - **Atividade física:**
    - Pode realizar atividades leves
    - Evitar exercícios extenuantes até eliminação do cálculo
  - **Retorno ao trabalho:**
    - Liberado após controle da dor (geralmente 1-3 dias)
    - Repouso relativo nas primeiras 24-48h

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N20.1**: Calculose do ureter (cálculo ureteral)
- **N20.2**: Calculose renal (nefrolitíase)
- **N23**: Cólica nefrética não especificada
- **N20.0**: Calculose renal com calculose do ureter
- **N20.9**: Calculose urinária não especificada

# Dismenorreia

Guia prático de prescrição para dismenorreia: diagnóstico, tratamento no PS com analgésicos e anti-inflamatórios, medicações para alta hospitalar e orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Mulher jovem, idade reprodutiva, com dor pélvica tipo cólica de intensidade moderada a severa, que se inicia 1-2 dias antes ou no início da menstruação, durando 24-72 horas, podendo estar associada a náuseas, cefaleia e dor lombar.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor pélvica tipo cólica, de intensidade moderada a intensa, iniciada há ❓ dias, coincidindo com o início do ciclo menstrual. DUM há ❓ dias. Relata ❓ episódios de dor nas últimas 24h. Refere náuseas, cefaleia e dor lombar associadas. Nega febre, corrimento vaginal ou sangramento anormal. Nega dispareunia. Nega alergias medicamentosas.

Ciclo menstrual regular de ❓ dias, fluxo habitual, sem sangramento intermenstrual. Nega sintomas urinários ou intestinais associados. Nega uso de contraceptivos hormonais.

# Exame físico
Paciente em regular estado geral, consciente e orientada, lúcida, normocorada, hidratada, eupneica, acianótica.
Abdome plano, flácido, doloroso à palpação de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. Sem defesa abdominal. Sinal de Blumberg ausente.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Dismenorreia primária

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Alta hospitalar com medicações para controle sintomático
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial.
- Atestado médico de 2 dias.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Escopolamina + Dipirona 4+500mg/mL – 01 ampola + ABD, EV.
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + abd, EV.
```

##### Para casa:

```
01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual, se dor

02. ESCOPOLAMINA + DIPIRONA 10mg+250mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais

03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar intensidade da dor (escala visual analógica)
  - Caracterizar o padrão menstrual: DUM, duração do ciclo, relação temporal da dor com menstruação
  - Excluir diagnósticos diferenciais: gestação (solicitar β-HCG se dúvida), doença inflamatória pélvica, endometriose, gestação ectópica, abortamento
  - Avaliar sinais de alarme: febre, corrimento purulento, dor à mobilização cervical intensa, defesa abdominal
  - Exame físico completo: especular e toque vaginal para excluir patologias secundárias
  - Na dismenorreia primária: exame físico normal, dor cíclica típica, sem sintomas associados sugestivos de patologia pélvica
  - Sinais de alarme que sugerem dismenorreia secundária: dor pélvica crônica (não apenas no período menstrual), dispareunia, infertilidade, sangramento irregular, sintomas urinários/intestinais, início da dor anos após menarca

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
    - `Escopolamina + Dipirona 20mg+500mg/5mL – 01 ampola (5mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, se dor refratária`
    - `Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9% 10mL, EV lento, se dor intensa refratária`
  - **Indicações:**
    - Dor pélvica tipo cólica de intensidade leve a moderada
    - Primeira linha no manejo da dismenorreia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
    - Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg+500mg/5mL
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida a pirazolonas; dose máxima 4g/dia
    - Tramadol: pode causar náuseas, vômitos, tontura; evitar em pacientes com história de convulsões; dose máxima 400mg/dia
    - Morfina: monitorizar depressão respiratória; titular dose conforme resposta; evitar em insuficiência respiratória grave
    - Idade mínima dipirona: sem restrição específica em doses adequadas ao peso

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo`
    - `Tenoxicam 40mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo OU diluir em 100-250mL SF0,9%, EV lento`
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Tratamento de primeira linha da dismenorreia primária
    - Reduz produção de prostaglandinas, principal mecanismo da dor menstrual
    - Iniciar preferencialmente no início dos sintomas ou da menstruação
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: ampola 40mg/2mL (pó + diluente)
    - Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicados em úlcera péptica ativa, gastrite aguda, insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
    - Evitar em pacientes com história de sangramento gastrointestinal
    - Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas (risco cardiovascular)
    - Idade mínima: geralmente evitar em menores de 12 anos
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    - Dose máxima tenoxicam: 40mg/dia
    - Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia
    - Administração IM deve ser profunda em região glútea
    - Associar protetor gástrico se uso prolongado ou fatores de risco

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à dismenorreia
    - Sintomas gastrointestinais relacionados à liberação de prostaglandinas
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: evitar em epilepsia, doença de Parkinson, feocromocitoma
    - Risco de sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; evitar em cardiopatias com alteração de condução
    - Idade mínima: bromoprida > 6 anos; ondansetrona > 1 mês; metoclopramida > 1 ano
    - Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA** *(se necessário)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL, EV, para correr em ❓ horas`
  - **Indicações:**
    - Paciente com vômitos importantes
    - Sinais de desidratação
    - Via de acesso para administração de medicações EV
  - **Cuidados:**
    - Avaliar necessidade real de hidratação
    - Adequar volume e velocidade ao estado clínico da paciente

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual ou enquanto houver dor`
  - **Indicações:** Tratamento de primeira linha da dismenorreia; inibição da síntese de prostaglandinas
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 
    - Dose usual: 600mg de 8/8h ou 400mg de 6/6h
    - Iniciar preferencialmente no início da menstruação ou ao primeiro sinal de dor
    - Duração: 2-3 dias ou conforme necessidade
  - **Cuidados:**
    - Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica
    - Evitar em pacientes com gastrite, úlcera péptica ou histórico de sangramento gastrointestinal
    - Contraindicado em insuficiência renal grave
    - Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas
    - Dose máxima: 2400mg/dia (uso por curto período)
    - Se não houver resposta após 2-3 ciclos, reavaliar diagnóstico
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 3 dias, se dor`
    - `Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO SIMPLES**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmico; adjuvante no controle da dor
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; solução oral 500mg/mL (gotas)
  - **Posologia:**
    - Dose usual: 500-1000mg de 6/6h
    - Gotas: 20-40 gotas (500-1000mg) de 6/6h
    - Uso sob demanda (se necessário)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com hipersensibilidade a pirazolonas
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Pode ser associado a AINE para melhor controle da dor
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Escopolamina + Dipirona (10mg+250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais`
  - **Indicações:** Alívio de cólicas menstruais; ação antiespasmódica sobre musculatura lisa uterina
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg+250mg; gotas 6,67mg+333,4mg/mL
  - **Posologia:**
    - Dose usual: 1 comprimido de 8/8h
    - Gotas: 20-40 gotas de 8/8h
    - Uso sob demanda conforme sintomas
  - **Cuidados:**
    - Pode causar boca seca, visão turva, sonolência
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, megacólon
    - Não dirigir ou operar máquinas se apresentar sonolência

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos associados à dismenorreia
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas)
  - **Posologia:** 
    - Dose usual: 10mg de 8/8h
    - Gotas: 25 gotas (10mg) de 8/8h
    - Uso sob demanda
  - **Cuidados:**
    - Risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens)
    - Evitar em epilepsia e doença de Parkinson
    - Suspender se surgirem movimentos involuntários
    - Dose máxima: 30mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (uso sob demanda)`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (dose máxima: 30mg/dia)`

&nbsp;

- **ANTICONCEPÇÃO HORMONAL** *(considerar para casos recorrentes)*
  - **Orientação:** 
    - Para pacientes com dismenorreia recorrente e que desejam anticoncepção, considerar encaminhamento para início de contraceptivo hormonal combinado ou progestagênio
    - A anticoncepção hormonal reduz espessura endometrial e consequentemente a produção de prostaglandinas
    - Agendar consulta ambulatorial com ginecologista ou médico de família para avaliação e prescrição adequada
    - Não iniciar no pronto-socorro; orientar procura de atendimento ambulatorial

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar ao PS se apresentar:**
    - Piora da dor abdominal ou dor que não melhora com medicações
    - Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    - Corrimento vaginal com odor fétido ou aspecto purulento
    - Sangramento menstrual muito aumentado (encharca absorvente em < 1-2 horas)
    - Vômitos persistentes que impedem alimentação ou hidratação
    - Tonturas importantes ou desmaios
    - Dor à relação sexual (dispareunia)
    - Sintomas urinários (disúria, urgência, polaciúria)
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora gradual da dor nas primeiras 24-48 horas com o tratamento
    - Resolução completa dos sintomas em 2-3 dias (duração típica da dismenorreia)
    - Se não houver melhora após 3 dias, procurar reavaliação médica
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Aplicar calor local no abdome inferior (bolsa térmica, compressa morna) por 20 minutos, várias vezes ao dia
    - Manter repouso relativo durante os primeiros dias do ciclo
    - Evitar estresse emocional
    - Prática regular de exercícios físicos aeróbicos (caminhada, natação) - estudos mostram redução da intensidade da dismenorreia
    - Técnicas de relaxamento: yoga, meditação, acupuntura
  - **Alimentação:**
    - Dieta anti-inflamatória: aumentar consumo de ômega-3 (peixes), frutas e vegetais
    - Reduzir alimentos ricos em gordura saturada
    - Aumentar ingestão de líquidos (água, chás)
    - Evitar cafeína e álcool durante o período menstrual
  - **Suplementação que pode auxiliar:**
    - Vitamina B1 (tiamina) 100mg/dia
    - Vitamina E 400 UI/dia
    - Magnésio 300-500mg/dia
    - Ômega-3 (óleo de peixe)
    - *Observação: suplementos devem ser discutidos com médico antes do início*
  - **Seguimento:**
    - Se dismenorreia persistente ou recorrente: agendar consulta com ginecologista
    - Considerar investigação para dismenorreia secundária se: dor iniciou anos após menarca, presença de outros sintomas (dispareunia, sangramento irregular, infertilidade), dor não melhora com tratamento adequado
    - Discutir opções de anticoncepção hormonal para controle de sintomas recorrentes
  - **Vida sexual:**
    - Pode manter relações sexuais se não houver desconforto
    - Uso de preservativo recomendado para prevenção de ISTs
    - Se dor durante ou após relação sexual, procurar avaliação médica (pode indicar endometriose ou outras patologias)
  - **Atividades:**
    - Evitar atividades físicas intensas durante os dias de dor mais intensa
    - Retornar às atividades normais conforme tolerância
    - Exercícios leves podem ajudar no alívio da dor

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N94.4**: Dismenorreia primária
- **N94.5**: Dismenorreia secundária
- **N94.6**: Dismenorreia não especificada

# Sangramento Uterino Anormal

Guia prático de prescrição para SUA com tratamento hormonal, antifibrinolítico e anti-inflamatório, abordando desde a estabilização hemodinâmica até o manejo ambulatorial. Inclui esquemas para sangramento agudo e crônico.

**Paciente típica:** Mulher em idade reprodutiva com sangramento menstrual de volume aumentado, duração prolongada (> 8 dias) ou frequência irregular, com ou sem repercussão hemodinâmica. Pode apresentar sinais de anemia (palidez, fadiga).

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere sangramento vaginal aumentado há ❓ dias/meses, com duração de ❓ dias por ciclo. 
Relata necessidade de troca de absorvente de ❓/❓ horas. 
Nega dor pélvica intensa. 
Refere astenia e tonturas, principalmente ao levantar.
Último ciclo menstrual há ❓ dias.
DUM: ❓
Menarca: ❓ anos
Ciclos: regulares/irregulares
Nega gestação em curso (beta-hCG negativo).
Nega uso de anticoagulantes ou DIU.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, descorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica.
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
Exame especular: sangramento vaginal ativo/moderado/ausente no momento, colo sem lesões aparentes.
Toque vaginal: útero de tamanho normal, sem massas anexiais palpáveis, sem dor à mobilização do colo.

# HD
- Sangramento Uterino Anormal (especificar se agudo ou crônico)
- Anemia secundária (se presente)

# Conduta
- Estabilização hemodinâmica se instabilidade (hidratação venosa, considerar hemotransfusão)
- Tratamento hormonal para controle do sangramento
- Antifibrinolítico
- Anti-inflamatório não hormonal
- Suplementação de ferro se anemia
- Solicitar hemograma, coagulograma, beta-hCG, USG pélvica transvaginal
- Alta com orientações e retorno ambulatorial para investigação etiológica
- Afastamento: ❓ dias (se necessário)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
SANGRAMENTO ATIVO INTENSO:

01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg/5mL – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 min, de 8/8h
02. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas

# SE ANEMIA (Hb < 10 g/dL) OU INSTABILIDADE HEMODINÂMICA:
04. RINGER LACTATO 500mL – Correr rápido EV (repetir conforme necessário, ~ 30 mL/kg)
05. Considerar CONCENTRADO DE HEMÁCIAS se Hb < 7 g/dL ou instabilidade persistente

# SE DOR PÉLVICA ASSOCIADA:
06. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento
```

##### Para casa:

```
01. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg ––––––––––– 04 caixas
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 8/8h por 4 dias;
A seguir 01 comprimido de 12/12h por 4 dias;
E em seguida 01 comprimido ao dia por 2 meses.

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, durante o sangramento (máximo 5 dias)
Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h

03. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições

04. SULFATO FERROSO 40mg de ferro elementar ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço
Tomar de preferência com suco de laranja ou limão
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não se aplica - Não há medicações controladas nesta prescrição
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação hemodinâmica:** Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO2), sinais de choque (taquicardia, hipotensão, palidez extrema, extremidades frias)
  - **Afastar gravidez:** Beta-hCG ou teste rápido de gravidez (obrigatório em todas as mulheres em idade fértil)
  - **Classificação:** Determinar se sangramento agudo (volumoso com repercussão hemodinâmica) ou crônico (prolongado sem instabilidade)
  - **Critérios de gravidade:** FC > 100 bpm, PA sistólica < 90 mmHg, palidez intensa, Hb < 7 g/dL, sangramento volumoso ativo
  - **Exames iniciais:** Hemograma completo, coagulograma (TP/TTPA/INR), beta-hCG, tipagem sanguínea. Considerar TSH, prolactina
  - **Imagem:** USG pélvica transvaginal (se disponível) para avaliar espessura endometrial, pólipos, miomas
  - **Sinais de alarme:** Sangramento maciço refratário, instabilidade hemodinâmica persistente (considerar abordagem cirúrgica), suspeita de malignidade
  - **Hidratação venosa:** Se instabilidade, iniciar Ringer Lactato 500-2000 mL EV em acesso calibroso. Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide
  - **Hemotransfusão:** Indicar se Hb < 7 g/dL ou se Hb 7-10 g/dL com sintomas importantes ou instabilidade hemodinâmica

&nbsp;

- **AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ácido tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 minutos, de 8/8h`
    - `Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 10mg/kg (dose máxima: 600mg/dose), EV, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ácido tranexâmico 250mg – 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h por 5 dias`
  - **Indicações:**
    - Controle de sangramento uterino agudo ou crônico
    - Primeira linha em pacientes com contraindicação a estrogênios
    - Reduz perda sanguínea em até 50%
  - **Apresentações:**
    - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
    - Comprimidos 250mg e 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história de TEV
    - Contraindicado em coagulopatia consumptiva (CIVD)
    - Usar com cautela em insuficiência renal (ajustar dose)
    - Dose máxima: 1,5g de 8/8h ou 4g/dia
    - Pode causar náuseas e tonturas
    - Idade mínima: seguro em adolescentes
    - Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação

&nbsp;

- **CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias`
    - `Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias`
  - **Alternativas:**
    - `Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – mesmo esquema`
    - `Etinilestradiol 0,03mg + Desogestrel 0,15mg – mesmo esquema`
  - **Indicações:**
    - Tratamento de primeira linha para sangramento uterino anormal agudo
    - Controle do ciclo menstrual
    - Prevenção de hiperplasia endometrial
  - **Apresentações:**
    - Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em: gestação, TEV atual ou prévia, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave, enxaqueca com aura, > 35 anos tabagista
    - Pode causar náuseas, mastalgia, cefaleia
    - Risco aumentado de trombose (avaliar fatores de risco)
    - Idade mínima: pós-menarca
    - Em pacientes com fatores de risco cardiovascular, considerar progestágeno isolado

&nbsp;

- **PROGESTÁGENO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Acetato de medroxiprogesterona 10mg – 02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento; depois de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 3 dias; depois de 12/12h por 2 dias; depois 1x/dia por 2 semanas`
  - **Alternativas:**
    - `Noretisterona 5mg – 01-02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento (mesmo esquema de desmame)`
    - `Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido, VO, 1x/dia (uso contínuo para manutenção)`
  - **Indicações:**
    - Sangramento uterino anormal em pacientes com contraindicação a estrogênios
    - Sangramento refratário a outras medidas
  - **Apresentações:**
    - Acetato de medroxiprogesterona: comprimidos 5mg e 10mg
    - Noretisterona: comprimidos 5mg
    - Desogestrel: comprimidos 0,075mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em gestação, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave
    - Pode causar sangramento irregular, ganho de peso, mastalgia
    - Doses altas podem causar efeitos androgênicos (acne, hirsutismo)
    - Idade mínima: pós-menarca

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições`
    - `Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições`
  - **Alternativas:**
    - `Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias`
    - `Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5 dias`
  - **Indicações:**
    - Redução do sangramento menstrual (diminui prostaglandinas)
    - Alívio de dismenorreia associada
    - Reduz sangramento em 20-50%
  - **Apresentações:**
    - Ibuprofeno: comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
    - Ácido mefenâmico: comprimidos 500mg
    - Diclofenaco: comprimidos 50mg
    - Naproxeno: comprimidos 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação no 3º trimestre
    - Usar sempre com alimentos para reduzir risco de gastropatia
    - Pode aumentar risco cardiovascular e de sangramento digestivo
    - Evitar uso prolongado (> 7 dias sem reavaliação)
    - Considerar proteção gástrica se uso prolongado ou fatores de risco
    - Idade mínima: Ibuprofeno > 6 meses; outros > 12 anos

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + SF 0,9% 100mL, EV em 20 min, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados ao tratamento hormonal
    - Prevenção de êmese em pacientes com sangramento volumoso
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar metoclopramida e bromoprida em < 18 anos (risco de reações extrapiramidais)
    - Ondansetrona pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas)
    - Dose máxima de ondansetrona: 16mg/dose
    - Usar com cautela em epilepsia

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento, de 6/6h, se dor`
    - `Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + Dipirona 1g/2mL (01 amp) + AD 17mL, EV lento, se cólica`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF 0,9% 100mL, EV em 30 min, se dor moderada a intensa`
  - **Indicações:**
    - Alívio de dor pélvica ou cólicas menstruais associadas
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    - Escopolamina: ampolas 20mg/mL
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL, 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco raro de agranulocitose e reações anafiláticas
    - Infundir lentamente para evitar hipotensão
    - Tramadol: opioide fraco, pode causar náuseas, tonturas, dependência
    - Dose máxima de dipirona: 1g de 6/6h ou 4g/dia
    - Dose máxima de tramadol: 100mg de 6/6h ou 400mg/dia
    - Idade mínima: Dipirona > 3 meses; Tramadol > 12 anos

&nbsp;

- **PROTEÇÃO GÁSTRICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco-ampola, EV em 20 min, de 24/24h (se uso de AINE ou risco de gastropatia)`
  - **Alternativas:**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 frasco-ampola, EV, de 24/24h`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
    - Pacientes com história de úlcera ou dispepsia
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco-ampola 40mg
    - Pantoprazol: frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Infundir em 20 minutos (não fazer em bolus)
    - Uso prolongado pode reduzir absorção de B12, magnésio
    - Idade mínima: > 1 ano

&nbsp;

- **REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ringer Lactato 500mL – Correr rápido EV. Repetir conforme necessário (~30 mL/kg). Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide`
    - `Concentrado de Hemácias – 01-02 unidades EV (se perda volêmica > 40% ou Hb < 7 g/dL)`
  - **Alternativas:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – Correr rápido EV`
  - **Indicações:**
    - Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia)
    - Anemia grave sintomática
    - Sangramento volumoso ativo
  - **Apresentações:**
    - Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL
    - Concentrado de hemácias: bolsas de 250-350mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Critérios para hemotransfusão: Hb < 7 g/dL (restritivo) ou Hb 7-10 g/dL com sintomas graves/instabilidade
    - Monitorar débito urinário, PVC se disponível
    - Reavaliar volemia e planejar reposição para 24h
    - Risco de sobrecarga volêmica em cardiopatas/idosos
    - Transfundir com filtro específico, verificar tipo sanguíneo

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO**
  - **Prescrição:** `Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 4 dias; depois de 12/12h por 4 dias; depois 1x/dia contínuo por 2 meses`
  - **Indicações:** Controle do sangramento, regularização do ciclo, prevenção de hiperplasia endometrial
  - **Apresentações:** Cartelas com 21 ou 24 comprimidos
  - **Posologia:** Esquema de desmame progressivo até uso contínuo
  - **Cuidados:**
    - Iniciar dose alta (6/6h) apenas se sangramento ativo intenso, reduzindo progressivamente
    - Após estabilização, manter 1 comprimido/dia por pelo menos 2 meses
    - Reavaliar necessidade de investigação (USG, histeroscopia)
    - Contraindicações: gestação, TEV, enxaqueca com aura, tabagistas > 35 anos
    - Pode causar náuseas nos primeiros dias (usar antiemético se necessário)
  - **Alternativa(s):**
    - `Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – Mesmo esquema`
    - `Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido/dia (se contraindicação a estrogênio)`

&nbsp;

- **AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO**
  - **Prescrição:** `Ácido tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h durante o sangramento (máximo 5 dias). Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h`
  - **Indicações:** Redução do sangramento menstrual intenso
  - **Apresentações:** Comprimidos 250mg e 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 8/8h ou 3-4x/dia por 4-5 dias durante a menstruação
  - **Cuidados:**
    - Usar APENAS durante os dias de sangramento ativo
    - Não usar por mais de 5 dias consecutivos
    - Pode causar náuseas leves e tonturas
    - Contraindicado em história de trombose
    - Seguro para uso em adolescentes
    - Tomar com alimentos se náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - Não há alternativa oral eficaz equivalente

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições`
  - **Indicações:** Redução do sangramento menstrual e alívio de dismenorreia
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h por 4-5 dias (iniciar no 1º dia da menstruação)
  - **Cuidados:**
    - Tomar SEMPRE com alimentos ou leite
    - Iniciar no primeiro dia do sangramento para melhor eficácia
    - Não usar se úlcera gástrica ou alergia a AINEs
    - Suspender se dor abdominal ou fezes escuras
    - Pode mascarar febre
    - Interromper 7 dias antes de cirurgias eletivas
  - **Alternativa(s):**
    - `Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido de 8/8h por 5 dias (mais específico para dismenorreia)`
    - `Naproxeno 500mg – 01 comprimido de 12/12h por 5 dias`

&nbsp;

- **SUPLEMENTO DE FERRO**
  - **Prescrição:** `Sulfato ferroso 40mg de ferro elementar – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço, de preferência com suco de laranja ou limão`
  - **Indicações:** Tratamento e prevenção de anemia ferropriva
  - **Apresentações:** Comprimidos com 40mg de ferro elementar (equivale a ~200mg de sulfato ferroso)
  - **Posologia:** 40-60mg de ferro elementar 1x/dia (pode aumentar para 2-3x/dia se anemia grave)
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum ou longe das refeições para melhor absorção
    - Vitamina C (suco de laranja) aumenta absorção
    - Causa fezes escurecidas (avisar paciente que é normal)
    - Pode causar constipação, náuseas, dor epigástrica
    - Evitar tomar com leite, chá, café (reduzem absorção)
    - Tratamento mínimo: 3-6 meses após correção da anemia
    - Controlar hemograma após 1-2 meses
  - **Alternativa(s):**
    - `Ferro quelato ou bisglicinato 30mg – Melhor tolerância gastrointestinal (menor disponibilidade no SUS)`
    - `Sulfato ferroso 200mg – Equivale a ~40mg de ferro elementar (apresentação mais comum)`

&nbsp;

- **PROGESTÁGENO (se não usar contraceptivo combinado)**
  - **Prescrição:** `Acetato de medroxiprogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia por 10-14 dias/mês (geralmente do 14º ao 25º dia do ciclo)`
  - **Indicações:** Regularização do ciclo menstrual, prevenção de hiperplasia endometrial
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg
  - **Posologia:** 10mg/dia por 10-14 dias/mês (segunda metade do ciclo)
  - **Cuidados:**
    - Usado para induzir menstruação de privação regular
    - Não tem efeito contraceptivo
    - Pode causar sangramento irregular nos primeiros ciclos
    - Não usar em gestação
    - Manter até investigação etiológica completa
  - **Alternativa(s):**
    - `Noretisterona 5mg – 01 comprimido/dia por 10-14 dias/mês`
    - `Progesterona micronizada 200mg – 01 cápsula/dia por 10-14 dias/mês`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO (se usar AINE por > 5 dias)**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, enquanto usar anti-inflamatório`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de AINEs
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg/dia pela manhã em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 min antes do café da manhã
    - Engolir inteiro (não mastigar)
    - Uso por tempo limitado (apenas durante AINE)
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido/dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:**
    - Sangramento muito intenso (necessidade de troca de absorvente de 1/1h)
    - Eliminação de coágulos grandes (> 3 cm)
    - Tonturas intensas, desmaios, palidez extrema
    - Dor abdominal intensa ou febre
    - Falta de ar, palpitações
  - **Tempo esperado de melhora:** O sangramento deve reduzir em 24-48h. Interrupção completa pode levar 5-7 dias
  - **Restrições de atividade:**
    - Evitar exercícios físicos intensos durante sangramento ativo
    - Repouso relativo nos primeiros dias se sangramento volumoso
    - Retornar gradualmente às atividades após controle do sangramento
  - **Recomendações alimentares:**
    - Dieta rica em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, vegetais verde-escuros
    - Aumentar ingestão de líquidos (2-3L/dia)
    - Evitar álcool durante tratamento
    - Tomar suplemento de ferro com suco cítrico (laranja, limão)
  - **Modificações no estilo de vida:**
    - Controlar estresse (pode piorar sangramento)
    - Manter peso saudável (obesidade piora SUA)
    - Evitar uso de aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica
  - **Seguimento ambulatorial obrigatório:**
    - Retorno em 7-14 dias para reavaliação
    - Levar resultados de exames (hemograma, USG pélvica)
    - Necessária investigação etiológica (PALM-COEIN)
    - Encaminhamento para ginecologia se: idade > 45 anos, sangramento refratário, espessamento endometrial na USG, necessidade de biópsia endometrial
  - **Sinais de que o tratamento está funcionando:**
    - Redução gradual do volume de sangramento
    - Menor necessidade de absorventes
    - Melhora da fadiga e tonturas
    - Aumento da hemoglobina em controle após 1 mês
  - **Anticoncepção:**
    - Se usar contraceptivo hormonal combinado, já está protegida contra gravidez após 7 dias de uso
    - Se usar apenas progestágeno cíclico, não há proteção contraceptiva (usar método de barreira)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N92.0**: Menstruação excessiva e frequente com ciclo regular
- **N92.1**: Menstruação excessiva e frequente com ciclo irregular
- **N92.4**: Sangramento excessivo no período pré-menopáusico
- **N93.8**: Outros sangramentos uterinos ou vaginais anormais especificados
- **N93.9**: Sangramento uterino ou vaginal anormal não especificado

# Rabdomiólise

Guia prático de rabdomiólise para emergência: hidratação agressiva, bicarbonato de sódio para CPK >5000, monitorização renal, prevenção de LRA e manejo de complicações metabólicas no pronto-socorro e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, com história de exercício intenso, uso de estatinas, trauma, infecção ou exposição a drogas/toxinas, apresentando mialgia, fraqueza muscular, urina escura (colúria) e elevação significativa de CPK.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere início súbito de dor muscular difusa há ❓❓ dias, principalmente em membros inferiores, após prática intensa de atividade física em academia no dia anterior. Evoluiu com fraqueza generalizada, fadiga e urina escura semelhante a “coca-cola” desde a manhã de hoje. Nega febre, vômitos ou diarreia.
Nega febre. Nega alergias.

# Exame físico
Paciente em regular estado geral, afebril, hidratado, normotenso. Apresenta mialgia difusa, principalmente em coxas e panturrilhas, dor à palpação muscular, sem sinais flogísticos locais. Sem déficit neurológico focal. Pulsos periféricos presentes e simétricos.

# HD
- Rabdomiólise ?

# Conduta
- Coleta de exames laboratoriais: CK, função renal, eletrólitos, gasometria, EAS.
- Solicito ECG
- Hidratação venosa vigorosa com soro fisiológico.
- Encaminhamento para hospital de referência (caso sinais de insuficiência renal aguda ou alterações graves).
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – 04 frascos, EV (iniciar 1000-2000mL/h)
02. Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – 15 ampolas + SG5% 850mL, EV (se CPK >5000)
03. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 18mL AD, EV (se dor ou febre)
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

02. Omeprazol 20mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, jejum, por 7 dias.

03. Complexo B ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, após café da manhã, por 30 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Hidratação venosa agressiva para manter débito urinário >1-2mL/kg/h
  - Colher CPK, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria
  - Monitorar sinais de congestão pulmonar e sobrecarga volêmica
  - Avaliar necessidade de alcalinização urinária se CPK >5000

&nbsp;

- **SORO FISIOLÓGICO 0,9%**
  - **Prescrição:**
    - `SF 0,9% 500mL – correr 1000-2000mL na primeira hora, EV`
    - `SF 0,9% 500mL – manter 200-500mL/h conforme débito urinário, EV`
  - **Indicações:** Prevenção de lesão renal aguda em rabdomiólise
  - **Apresentações:** Frasco 500mL | Frasco 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar velocidade conforme sinais de congestão
    - Suspender se queda de CPK <5000 e melhora da função renal
    - Monitorar débito urinário e balanço hídrico
  - **Alternativa(s):**
    - `Ringer Lactato – mesma posologia se indisponível SF`

&nbsp;

- **BICARBONATO DE SÓDIO** (Monovin)
  - **Prescrição:**
    - `NaHCO3 8,4% 10mL – 15 ampolas + SG5% 850mL, correr 200mL/h, EV`
  - **Indicações:** Alcalinização urinária para pH >6,5 (CPK >5000)
  - **Apresentações:** Ampola 8,4% 10mL (1mEq/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se pH arterial <7,5, ausência de hipocalemia e BIC <30mEq/L
    - Monitorar cálcio sérico de 2/2h
    - Interromper se pH urinário <6,5 após 4h ou pH >7,5 ou BIC >30mEq/L
  - **Alternativa(s):**
    - `Manitol 20% – NÃO indicado rotineiramente`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 18mL AD, EV lento`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar se hipotensão ou alergia conhecida
    - Preferir via IM se acesso venoso difícil
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + 18mL AD, EV (se dor intensa)`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgésico e antitérmico de resgate
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 2 comprimidos de 6/6h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode intercalar com paracetamol
    - Aumentar ingesta hídrica
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 1 comprimido de 6/6h, se dor ou febre`

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (Losec, Peprazol)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido VO jejum por 7 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de analgésicos
  - **Apresentações:** Cápsula 20mg | Comprimido 20mg
  - **Posologia:** 20mg VO jejum 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30min antes da primeira refeição
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO jejum por 7 dias`

&nbsp;

- **COMPLEXO B** (Complexo B, Benerva)
  - **Prescrição:** `Complexo B – Tomar 01 comprimido VO após café manhã por 30 dias`
  - **Indicações:** Suporte metabólico e regeneração muscular
  - **Apresentações:** Comprimido | Drágea
  - **Posologia:** 01 comprimido VO 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para melhor absorção
  - **Alternativa(s):**
    - `Tiamina 300mg – 01 comprimido VO 1x/dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se oligúria, edema, dispneia ou piora da dor muscular
  - Manter hidratação oral abundante (2-3L/dia)
  - Repouso relativo e evitar exercícios intensos por 2-4 semanas
  - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias
  - Controle laboratorial (CPK, creatinina) em 48-72h

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **M62.8**: Outras miopatias especificadas (rabdomiólise)
- **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada
- **T78.4**: Alergia não especificada (se etiologia alérgica)

# Ameaça de Abortamento

Guia completo de manejo da ameaça de abortamento no pronto-socorro: avaliação inicial, prescrições práticas, medicações seguras na gestação e orientações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Gestante no primeiro trimestre (< 14 semanas), previamente hígida, com sangramento vaginal de pequena a moderada quantidade, coloração vermelha viva ou escurecida, associado ou não a cólicas em baixo ventre, colo uterino fechado e embrião/feto com batimentos cardíacos presentes ao ultrassom.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Gestante, ❓ semanas de IG (DUM: ❓), G❓P❓A❓
QP: Sangramento vaginal há ❓ horas/dias.
Refere sangramento de pequena/moderada quantidade, coloração ❓, 
associado a cólicas em baixo ventre de leve a moderada intensidade.
Nega perda de coágulos ou material amorfo.
Nega febre, corrimento com odor fétido.
Nega trauma abdominal ou relação sexual recente.
Pré-natal em andamento, ❓ consultas realizadas.
Nega sangramento em gestações anteriores.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, corada, hidratada, afebril.
Abdome: flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal.
Útero compatível com IG.

❓ Exame especular: colo fechado, presença de sangue em pequena quantidade 
em fundo de saco vaginal, sem saída ativa de sangue pelo OE.

❓ Toque vaginal: colo fechado, posterior, comprimento preservado.

# HD
- Ameaça de abortamento ?

# Conduta
- Solicitar β-hCG quantitativo e USG TV
- Hidratação se necessário
- Analgesia/antiespasmódico se dor
- Repouso relativo
- Orientações e alta com acompanhamento pré-natal
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Acesso venoso salinizado

02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor

03. Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica

# SE DOR MODERADA A INTENSA
04. Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
05. Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos

# HIDRATAÇÃO (se necessário)
06. SF 0,9% 500mL – EV, correr em 2h (se sinais de desidratação)
```

##### Para casa:

```
01. Paracetamol 750mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

02. Butilbrometo de Escopolamina 10mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal.

03. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg –––––––––––– 01 caixa (24 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos.
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# SE INDICADO SUPORTE HORMONAL (a critério do obstetra)

01. Progesterona micronizada 200mg –––––––––––– 14 cápsulas
Introduzir 01 cápsula via vaginal, à noite, ao deitar, por 14 dias.
(Reavaliação com obstetra em 7-14 dias)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Confirmar gestação:** β-hCG quantitativo se não houver USTV prévio confirmando gestação intrauterina
  - **Avaliar estabilidade hemodinâmica:** PA, FC, sinais de choque hipovolêmico
  - **Solicitar USTV:** verificar localização da gestação, viabilidade fetal (BCF+), presença de hematoma subcoriônico
  - **Tipagem sanguínea + Rh:** fundamental para profilaxia anti-D em pacientes Rh negativo
  - **Hemograma:** avaliar anemia se sangramento volumoso
  - **Diagnóstico diferencial:** descartar gravidez ectópica, mola hidatiforme, abortamento em curso
  
  - 🚨 **SINAIS DE ALARME:**
    - Sangramento volumoso (troca de absorvente > 1x/hora)
    - Hipotensão ou taquicardia
    - Dor abdominal intensa
    - Colo dilatado ao toque
    - Ausência de BCF em gestação > 7 semanas com embrião visível
    - β-hCG > 2.000 mUI/mL sem saco gestacional intrauterino

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Paracetamol 750mg/15mL (50mg/mL) – 15mL, EV, em 15min, se dor ou febre`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor`
  - **Alternativas:**
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se impossibilidade de acesso venoso`
  - **Indicações:**
    - Dor tipo cólica em baixo ventre
    - Febre
  - **Apresentações:**
    - Paracetamol 750mg/15mL (EV) – frasco 100mL
    - Dipirona 500mg/mL – ampola 2mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **EVITAR AINEs** (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) – risco de fechamento precoce do ducto arterioso e comprometimento renal fetal
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; evitar em hepatopatas
    - Dipirona: categoria B na gestação; evitar próximo ao termo
    - Preferir paracetamol como primeira escolha na gestação

&nbsp;

- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica`
    - `Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, se cólica intensa`
  - **Alternativas:**
    - `Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL), IM`
  - **Indicações:**
    - Cólicas uterinas
    - Dor tipo cólica em baixo ventre
  - **Apresentações:**
    - Escopolamina 20mg/mL – ampola 1mL
    - Escopolamina + Dipirona 4mg+500mg/mL – ampola 5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 100mg/dia de escopolamina
    - Pode causar taquicardia e boca seca
    - Usar com cautela em cardiopatas
    - Categoria B na gestação (seguro)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos`
    - `Dimenidrinato 50mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à gestação
    - Êmese gravídica
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona 4mg/2mL e 8mg/4mL – ampola
    - Dimenidrinato 50mg/mL – ampola 1mL
    - Metoclopramida 10mg/2mL – ampola
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Ondansetrona: categoria B – evitar no 1º trimestre se possível (dados conflitantes sobre fenda palatina)
    - Dimenidrinato + Piridoxina: primeira escolha para náuseas na gestação
    - Metoclopramida: pode causar sintomas extrapiramidais; categoria B
    - Evitar bromoprida na gestação (menos dados de segurança)

&nbsp;

- **PROFILAXIA ANTI-D (IMUNOGLOBULINA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Imunoglobulina anti-D (Rh) 300mcg – 01 ampola, IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido
    - Sangramento vaginal em qualquer idade gestacional
    - Deve ser administrada em até 72h do evento hemorrágico
  - **Apresentações:**
    - Imunoglobulina anti-D 250mcg e 300mcg – ampola IM
  - **Via(s):** 💉 IM (deltoide ou glúteo)
  - **Cuidados:**
    - Confirmar tipagem sanguínea materna antes da administração
    - Não administrar em gestantes Rh positivo
    - Solicitar Coombs indireto antes da administração
    - Anotar lote e validade na caderneta da gestante

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor em baixo ventre, cólicas leves, febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg e 750mg; gotas 200mg/mL
  - **Posologia:** 500-750mg a cada 6h; máximo 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para analgesia na gestação
    - Evitar em hepatopatas
    - Não exceder 4g/dia (risco de hepatotoxicidade)
  - **Alternativa(s):**
    - `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (evitar no 3º trimestre)`

&nbsp;

- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Butilbrometo de Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal`
  - **Indicações:** Cólicas uterinas, dor em baixo ventre tipo cólica
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; gotas 10mg/mL (20 gotas = 10mg)
  - **Posologia:** 10-20mg, 3-5x/dia; máximo 100mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Seguro na gestação (categoria B)
    - Pode causar boca seca e constipação
  - **Alternativa(s):**
    - `Buscopan Composto® (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos da gestação
  - **Apresentações:** Comprimidos (Dramin B6®, Dramin®)
  - **Posologia:** 50-100mg a cada 6-8h
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para náuseas na gestação
    - A associação com piridoxina (vitamina B6) aumenta eficácia
    - Pode causar sonolência
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas persistentes (após 1º trimestre)`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`

&nbsp;

- **PROGESTERONA (SE INDICADO)**
  - **Prescrição:** `Progesterona micronizada 200mg – Introduzir 01 cápsula, via vaginal, à noite, ao deitar`
  - **Indicações:** 
    - Ameaça de abortamento com sangramento em gestação < 16 semanas
    - História de abortamento de repetição
    - Hematoma subcoriônico
  - **Apresentações:** Cápsulas de 100mg e 200mg (Utrogestan®)
  - **Posologia:** 200-400mg/dia, via vaginal ou oral, até 12-16 semanas
  - **Cuidados:**
    - A prescrição deve ser individualizada e preferencialmente pelo obstetra
    - Evidência de benefício é controversa (PROMISE trial, Cochrane 2020)
    - Mais eficaz em pacientes com história de abortamento de repetição
    - Via vaginal tem melhor biodisponibilidade uterina
  - **Alternativa(s):**
    - `Didrogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (Duphaston®)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente ao pronto-socorro se:**
    - Aumento significativo do sangramento (troca de absorvente > 1x/hora)
    - Eliminação de coágulos grandes ou material de aspecto esbranquiçado/rosado
    - Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    - Dor abdominal intensa que não melhora com medicação
    - Tontura, fraqueza ou desmaio
  - **Repouso relativo:** evitar esforços físicos intensos, carregar peso
  - **Abstinência sexual:** evitar relações sexuais até reavaliação médica (geralmente 2 semanas após cessar sangramento)
  - **Hidratação adequada:** ingerir líquidos regularmente
  - **Evitar duchas vaginais**
  - **Manter acompanhamento pré-natal:** agendar consulta com obstetra em 7-14 dias para reavaliação clínica e ultrassonográfica
  - **Não utilizar AINEs:** ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida são contraindicados
  - **Uso de absorvente externo:** para monitorar quantidade de sangramento (evitar absorvente interno)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **O20.0**: Ameaça de aborto
- **O20.8**: Outras hemorragias do início da gravidez
- **O20.9**: Hemorragia do início da gravidez, não especificada
- **O03**: Aborto espontâneo
- **O02.1**: Aborto retido

# Doenças Osteoarticulares

# Dor Lombar / Dorsalgia / Cervicalgia

Guia prático de prescrição e manejo para dor lombar aguda no pronto-socorro. Inclui analgesia, anti-inflamatórios, relaxantes musculares e orientações baseadas em evidências. AINEs são primeira linha, evitar opioides quando possível.

**Paciente típico:** Adulto de 25-60 anos, previamente hígido, com dor lombar de início súbito, após esforço físico ou movimento brusco, sem sinais de alarme ou déficit neurológico.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor lombar/cervical há ❓ dias, de início súbito, desencadeada após ❓ (esforço físico/movimento brusco/levantar peso).
Dor de intensidade moderada, com irradiação para ❓ (região glútea/MID/MIE/MMII).
Piora com movimentos e melhora parcialmente com repouso.
Nega febre. Nega alterações de força. Nega queixas urinárias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico.
Força motora preservada em membros inferiores.
Sensibilidade tátil preservada.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Lombalgia aguda mecânica

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento compressa fria local 20 min, 4x/dia
- Oriento retorno se piora clínica
- Atestado: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM

# Se dor refratária após 30-60 minutos:
03. Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias

03. Ciclobenzaprina 5mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# SE DOR INTENSA REFRATÁRIA

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, se dor intensa refratária a analgésicos comuns.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e limitação funcional
  - **INVESTIGAR SINAIS DE ALARME:**
    - Idade < 20 ou > 50 anos na primeira apresentação
    - História de neoplasia, perda ponderal, febre persistente
    - Trauma significativo, uso de anticoagulantes
    - Déficit neurológico motor, anestesia em sela
    - Retenção urinária, incontinência fecal (Síndrome da cauda equina - EMERGÊNCIA)
    - Ausência de melhora com repouso
  - Exame neurológico: força motora, sensibilidade, reflexos, sinal de Lasègue
  - **Exames de imagem NÃO são indicados de rotina** na lombalgia aguda sem sinais de alarme
  - Solicitar RX de coluna lombar apenas se: trauma, idade > 70 anos, suspeita de fratura/tumor
  - RM de coluna: apenas se sinais de alarme, déficit neurológico progressivo ou suspeita de síndrome da cauda equina
  - VHS > 40 mm/h sugere processo inflamatório/infeccioso/neoplásico - investigar

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD (ou SF0,9%), EV lento em 10 min`
    - `Dipirona 1g/2mL – 2mL, IM, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – infundir 100mL, EV, em 15 min`
  - **Indicações:**
    - Analgesia leve a moderada, primeira linha para controle da dor
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), frasco 1g/100mL
    - Paracetamol: frasco 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e último mês de gestação
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, reduzir em hepatopatas
    - Infundir paracetamol EV lentamente (risco de hipotensão)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetoprofeno 100mg/frasco + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min, dose única`
    - `Tenoxicam 20mg/frasco + 2mL AD, EV lento, dose única`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 3mL, IM, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL (15-30mg), EV lento, dose única`
  - **Indicações:**
    - Primeira linha no tratamento da lombalgia aguda mecânica
    - Componente inflamatório musculoesquelético
  - **Apresentações:**
    - Cetoprofeno: frasco 100mg
    - Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Cetorolaco: ampola 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (Clcr < 30), ICC descompensada, gestação (3º trimestre)
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
    - Evitar uso prolongado (máximo 5 dias no PS)
    - Preferir inibidores seletivos COX-2 em pacientes com risco GI aumentado
    - Cetorolaco: duração máxima 5 dias, não usar em > 65 anos

&nbsp;

- **RELAXANTE MUSCULAR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tiocolchicosídeo 4mg/2mL – 2mL, IM, 12/12h (máximo 5 dias)`
  - **Alternativas:**
    - `Orfenadrina 35mg/mL – 2mL (70mg), IM, 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Contratura muscular paravertebral significativa
    - Síndrome miofascial
    - Espasmo muscular associado à lombalgia
  - **Apresentações:**
    - Tiocolchicosídeo: ampola 4mg/2mL
    - Orfenadrina: ampola 35mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Pode causar sonolência - orientar paciente
    - Contraindicado em miastenia gravis
    - Usar com cautela em idosos (risco de quedas)
    - Duração máxima: 5-7 dias

&nbsp;

- **OPIOIDE FRACO** (Dor refratária aos AINEs)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min`
    - `Tramadol 50mg/mL – 1 a 2mL (50-100mg), IM, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Codeína 30mg/mL – 1 a 2mL (30-60mg), IM`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs
    - Segunda linha de tratamento
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL)
    - Codeína: ampola 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR uso rotineiro em lombalgia aguda** - reservar para casos refratários
    - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
    - Contraindicado em insuficiência respiratória grave
    - Dose máxima tramadol: 400mg/dia
    - Risco de dependência - prescrever por tempo limitado (3-5 dias)
    - Tramadol: risco de convulsões em predispostos

&nbsp;

- **OPIOIDE FORTE** (Dor intensa refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9% (solução 1mg/mL)`
    - `Aplicar 2-4mL (2-4mg) EV lento, repetir a cada 10-15 min até controle da dor`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a opioides fracos
    - Situações excepcionais em lombalgia aguda
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **USO EXCEPCIONAL** em lombalgia - investigar causas graves
    - Monitorar função respiratória, nível de consciência
    - Pode causar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia
    - Ter naloxona disponível (antídoto)
    - Contraindicado em trauma craniano, abdome agudo
    - Prescrever apenas se estritamente necessário

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (Radiculopatia / Hérnia discal)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2mL (8mg), EV, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Metilprednisolona 125mg/frasco – 01 frasco, EV, dose única`
  - **Indicações:**
    - Radiculopatia aguda (ciatalgia intensa)
    - Hérnia discal com compressão radicular
    - Componente inflamatório significativo
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL)
    - Metilprednisolona: frasco 125mg ou 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Uso criterioso - não indicado rotineiramente em lombalgia mecânica simples
    - Evitar em diabéticos descompensados (monitorar glicemia)
    - Contraindicado em infecções não tratadas
    - Dose única geralmente suficiente no PS

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (Se necessário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 5mg/mL – 2mL (10mg), IM, dose única`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 1 ampola (4mg), EV lento, dose única`
  - **Indicações:**
    - Náuseas/vômitos associados (efeito colateral de opioides)
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 5mg/mL (2mL)
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: pode causar sintomas extrapiramidais
    - Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de efeitos extrapiramidais

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO COMUM**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Controle da dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500-1000mg, VO, 4-6x/dia (intervalo mínimo 4h)
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
    - Pode causar hipotensão em doses altas
    - Evitar no 1º trimestre e último mês de gestação
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento da dor e inflamação musculoesquelética
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg, VO, 8/8h (dose máxima: 2400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após refeições (proteção gástrica)
    - Duração máxima: 5-7 dias
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Avaliar necessidade de protetor gástrico em pacientes de risco
  - **Alternativa(s):**
    - `Naproxeno 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor`
    - `Cetoprofeno 50mg - Tomar 01 comp, VO, até 8/8h, se dor`
    - `Cetorolaco 10mg sublingual – Dissolver 01 comprimido SL, de 12/12h se dor, por até 05 dias`
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 8/8h, se dor`
    - `Celecoxibe 100g - Tomar 01 comprimido, até 12/12h, se dor`
    - `Nimesulida 100mg - Tomar 01 comprimido, VO, até 12/12h, se dor`
    - `Tenoxicam 20mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor`
    - `Meloxicam 15mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor`
    - `Piroxicam 20mg - Tomar 01 comp, VO, 1x ao dia, se dor`
    - `Dorflex (Dipirona + Orfenadrina + Cafeína) - Tomar 01 comprimido, até 6/6h, se dor.`

&nbsp;

- **RELAXANTE MUSCULAR**
  - **Prescrição:** `Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Espasmo muscular, contratura da musculatura paravertebral
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg
  - **Posologia:** 5-10mg, VO, 3x/dia
  - **Cuidados:**
    - **Causa sonolência** - evitar dirigir ou operar máquinas
    - Tomar preferencialmente à noite
    - Evitar associação com álcool
    - Contraindicado em glaucoma de ângulo estreito
    - Usar com cautela em idosos (risco de quedas)
  - **Alternativa(s):**
    - **Associações fixas:**
      - `Tandene (Paracetamol 300mg + Diclofenaco 50mg + Carisoprodol 125mg + Cafeína 30mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias`
      - `Torsilax (mesma composição) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias`

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- **OPIOIDE FRACO** (Receituário especial - Dor intensa/refratária)
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por 5 dias`
  - **Indicações:** Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
  - **Apresentações:** Comprimidos 50mg, 100mg; cápsulas 50mg
  - **Posologia:** 50-100mg, VO, 4-6x/dia (dose máxima: 400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - **Receituário de controle especial (receita B)**
    - Pode causar náuseas, constipação, sonolência
    - Risco de dependência - usar pelo menor tempo possível (3-5 dias)
    - Evitar dirigir durante o uso
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
    - Contraindicado em epilepsia não controlada
  - **Alternativa(s):**
    - `Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa, por 5 dias`
    - **Associações:** `Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO** (Se uso prolongado de AINE ou fatores de risco)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, por 7 dias`
  - **Indicações:** Pacientes em uso de AINEs com fatores de risco para lesão GI
  - **Fatores de risco:** Idade > 65 anos, história de úlcera/sangramento GI, uso concomitante de anticoagulantes/corticoides
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg, VO, 1x/dia, em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, por 7 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **RETORNAR IMEDIATAMENTE se apresentar:**
    - Dor súbita e intensa nas costas irradiando para abdome (aneurisma de aorta)
    - Perda de controle urinário ou fecal, anestesia em região genital (Síndrome da cauda equina)
    - Fraqueza progressiva em pernas, dificuldade para caminhar
    - Febre persistente, sudorese noturna, perda de peso
    - Piora progressiva da dor apesar do tratamento
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora gradual em 2-4 semanas na maioria dos casos
    - Lombalgia aguda simples: 90% melhoram em 6 semanas
    - Alguns pacientes podem ter sintomas por até 12 semanas
  - **Restrições de atividade:**
    - **REPOUSO ABSOLUTO É CONTRAINDICADO** - aumenta tempo de recuperação
    - Manter atividades habituais dentro do tolerável pela dor
    - Evitar carregar peso > 5 kg nos primeiros 7 dias
    - Evitar movimentos bruscos de flexão/extensão da coluna
    - Retornar gradualmente às atividades físicas conforme tolerância
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - **Compressa morna** na região lombar por 20 min, 3-4x/dia
    - Evitar imobilização prolongada (não ficar deitado o dia todo)
    - Alternar períodos sentado/em pé a cada 30-60 min
    - Dormir em posição confortável (preferencialmente de lado com travesseiro entre joelhos)
  - **Correção postural e ergonômica:**
    - Manter coluna ereta ao sentar, com apoio lombar
    - Ao levantar peso: flexionar joelhos, manter objeto próximo ao corpo
    - Ajustar altura de cadeira e mesa de trabalho
    - Evitar permanecer sentado > 1h sem levantar
  - **Seguimento:**
    - Retorno em 7-10 dias ou antes se piora/sinais de alarme
    - Se sem melhora após 4-6 semanas: considerar RM coluna e encaminhamento ortopedia/neurocirurgia
    - Fisioterapia pode ser indicada após fase aguda (> 2 semanas)
  - **Afastamento do trabalho:**
    - Avaliar individualmente conforme atividade laboral
    - Atividades administrativas/escritório: 3-5 dias
    - Atividades com carga/esforço físico: 7-14 dias
    - Não justificar afastamento > 7 dias sem reavaliação

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#### 🔎 **CID-10:**
- **M54.5**: Dor lombar baixa (Low back pain)
- **M54.4**: Lumbago com ciática
- **M54.2**: Cervicalgia
- **M54.6**: Dor na coluna torácica (Dorsalgia)
- **M54.9**: Dorsalgia não especificada

# Artrose de Joelho (Gonartrose)

Guia prático de prescrição e manejo da artrose de joelho no PS: analgesia para exacerbações agudas, AINEs, tratamento conservador, orientações sobre perda de peso e fisioterapia. Foco em alívio da dor e funcionalidade.

**Paciente típico:** Paciente > 60 anos, sexo feminino, IMC > 30, com dor progressiva em joelho(s), piora aos esforços, rigidez matinal breve, limitação funcional para atividades diárias e subir escadas.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor em joelho(s) há ❓ meses/anos, de caráter progressivo, inicialmente localizada em compartimento medial, tornando-se difusa. Piora com esforços físicos, subir/descer escadas, agachar. Melhora relativa ao repouso. Refere rigidez matinal com duração < 30 minutos. Nega trauma recente. Procurou PS por exacerbação da dor nas últimas ❓ horas/dias, com intensificação importante do quadro álgico, limitando deambulação.

Sintomas associados: Edema articular intermitente, sensação de crepitação ao movimento, limitação do arco de movimento, claudicação.

Nega: Febre, sinais flogísticos intensos, trauma recente, artrite inflamatória prévia.

Fatores de risco: Obesidade (IMC > 30), idade > 60 anos, sexo feminino, sobrecarga mecânica crônica.

Alergias: Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SpO2: ❓% (ar ambiente)

Joelho(s): Dor à palpação de interlinha articular medial, leve derrame articular (sinal do rechasso ±), crepitação ao movimento, limitação de flexo-extensão (ADM: 0-❓°), sem sinais flogísticos intensos, ausência de calor local importante, testes ligamentares preservados. Marcha claudicante. Possível desvio de eixo em varo/valgo.

# HD
- Gonartrose com exacerbação aguda do quadro álgico

# Conduta
- Analgesia EV no PS
- Anti-inflamatório IM
- Prescrição de analgésicos e AINEs para uso domiciliar por 7-10 dias
- Orientar medidas não farmacológicas: perda de peso, fisioterapia, fortalecimento de quadríceps
- Repouso relativo, crioterapia local
- Encaminhamento para ortopedia (tratamento ambulatorial)
- Retorno ao PS se sinais de alarme
- Atestado de ❓ dias conforme limitação funcional
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos

02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea

03. SE DOR REFRATÁRIA
    TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos

# OBSERVAÇÃO
- Reavaliar dor após 30-60 minutos
- Considerar corticoide se componente inflamatório importante
```

##### Para casa:

```
01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
    Tomar 02 comprimidos (1.000mg), VO, de 6/6h, se dor
    Horário sugerido: 08h / 14h / 20h / 02h

02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa (10 comprimidos)
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias
    Horário sugerido: 08h / 16h / 00h

03. OMEPRAZOL 20mg ––––––––––– 01 caixa (14 cápsulas)
    Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias
    (Proteção gástrica durante uso de AINE)
```

##### Para casa (orientações adicionais):

```
# MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS (ESSENCIAIS):
- Aplicar compressas frias (gelo) no joelho afetado, 3x/dia, 20 minutos por vez
- Evitar atividades de impacto (corrida, saltos, agachamentos profundos)
- Redução de peso (Meta: IMC < 25)
- Iniciar fisioterapia para fortalecimento de quadríceps
- Atividades físicas de baixo impacto: hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica
- Uso de bengala no lado contralateral ao joelho afetado (se necessário)

# RETORNAR AO PS SE:
- Piora importante da dor a despeito das medicações
- Febre (Tax > 37,8°C)
- Edema importante com calor e rubor intensos
- Incapacidade total de deambulação
```

</details>

---

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial:** Gonartrose é condição crônica, raramente requer atendimento em PS. Atendimento no PS geralmente por exacerbação aguda da dor.
  - **Diferenciar de emergências:** Afastar artrite séptica (febre alta, calafrios, dor intensa súbita, sinais flogísticos marcantes), gota aguda, pseudogota, lesão traumática aguda.
  - **Sinais de alarme (indicam investigação urgente):**
    - Febre + dor articular aguda + sinais flogísticos → suspeitar artrite séptica
    - Trauma recente → afastar fraturas, lesões ligamentares/meniscais agudas
    - Dor desproporcional ao exame físico → considerar osteonecrose, síndrome compartimental
  - **Indicação de exames de imagem no PS:**
    - Radiografia de joelho (AP + Perfil + Axial de patela): Se dúvida diagnóstica, trauma, suspeita de corpo livre, avaliar gravidade
    - Radiografia com carga pode ser postergada para ambulatório
    - Ultrassonografia: Se suspeita de derrame importante, considerar artrocentese
  - **Artrocentese:** Realizar se suspeita de artrite séptica, gota/pseudogota ou derrame volumoso sintomático
  - **Critérios de internação:** Muito raro. Apenas se suspeita de artrite séptica até confirmação diagnóstica.

---

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV, em 15-30 minutos (se disponível)`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento (se dor moderada a intensa)`
  - **Indicações:**
    - Analgesia para dor leve a moderada na exacerbação de gonartrose
    - Primeira linha no manejo álgico
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: Ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/5mL (400mg/mL)
    - Paracetamol: Frasco 1g/100mL EV
    - Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: Evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida, discrasias sanguíneas. Infusão EV muito rápida pode causar hipotensão.
    - Paracetamol: Dose máxima 4g/dia. Cuidado em hepatopatas.
    - Tramadol: Pode causar náuseas, tontura, constipação. Evitar em epilepsia não controlada. Reduzir dose em idosos e insuficiência renal.

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea`
    - `Tenoxicam 20mg (frasco) – Reconstituir com 2mL de AD, aplicar IM profundo ou diluir em 100mL SF0,9% EV em 30 min, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos`
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 0,5-1mL (15-30mg), IM ou EV lento, de 6/6h (uso máximo 5 dias)`
  - **Indicações:**
    - Exacerbação aguda de gonartrose com componente inflamatório
    - Alívio sintomático por curto período (7-10 dias)
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: Ampolas 75mg/3mL (25mg/mL) IM
    - Tenoxicam: Frasco-ampola 20mg ou 40mg (pó liofilizado)
    - Cetoprofeno: Frasco-ampola 100mg (pó liofilizado)
    - Cetorolaco: Ampolas 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (TFG < 30), insuficiência cardíaca descompensada, terceiro trimestre de gestação, alergia a AINEs
    - **Uso cauteloso:** Idosos (> 65 anos), hipertensos, diabéticos, história de úlcera péptica
    - **Associar protetor gástrico** (omeprazol, pantoprazol) em pacientes de risco
    - **Tempo limitado:** Preferir uso por 5-10 dias no máximo
    - **Monitorar:** Função renal, sinais de sangramento GI

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (uso criterioso)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) diluída em 17,5mL de SF0,9%, EV lento`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg (frasco) – Reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Casos selecionados com componente inflamatório importante e refratariedade a AINEs
    - **Infiltração intra-articular (ambulatorial):** Triancinolona 20-40mg ou Dexametasona 2-4mg
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: Ampolas 4mg/mL (2,5mL), 10mg/2,5mL
    - Hidrocortisona: Frasco 100mg, 500mg (pó liofilizado)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | Intra-articular (ambulatorial)
  - **Cuidados:**
    - Uso em PS deve ser pontual, não rotineiro
    - Infiltração intra-articular: Realizar apenas em ambiente ambulatorial apropriado, após afastar infecção
    - Cuidado em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos
    - Não usar se suspeita de artrite séptica

&nbsp;

- **OPIOIDE** (dor refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos`
    - `Morfina 10mg/mL – 0,3-0,5mL (3-5mg) diluída em 9mL de SF0,9%, EV lento (casos muito selecionados)`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a analgésicos simples e AINEs
    - Usar com parcimônia, preferir outras estratégias
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
    - Morfina: Ampolas 10mg/mL (1mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Morfina: Uso restrito, causar depressão respiratória. Ter naloxona disponível. Reduzir dose em idosos, insuficiência renal/hepática.
    - Tramadol: Náuseas (considerar antiemético profilático), tontura, constipação. Evitar em epilepsia.
    - **Evitar uso rotineiro para gonartrose:** Reservar para casos excepcionais
    - Prescrição em receituário de controle especial

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO** (quando usar AINE)
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos`
    - `Ranitidina 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 50mg) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica em pacientes usando AINEs, principalmente se idade > 65 anos, história de úlcera péptica
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: Frasco 40mg (pó liofilizado)
    - Ranitidina: Ampolas 50mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Preferir prescrever via oral para uso domiciliar

---

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos (500-1.000mg), VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Controle sintomático da dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1.000mg VO de 6/6h, se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com hipersensibilidade, discrasias sanguíneas
    - Uso contínuo e prolongado pode ser considerado em pacientes com dor crônica
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500-750mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) – Via Oral**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07-10 dias`
  - **Indicações:** Exacerbações agudas, dor com componente inflamatório. Uso limitado no tempo.
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h (máximo 2.400mg/dia), preferencialmente após refeições
  - **Cuidados:**
    - **Tempo limitado:** Usar por 7-10 dias durante exacerbações
    - Evitar uso crônico contínuo pelos riscos cardiovasculares e renais
    - Associar protetor gástrico em pacientes de risco
    - Contraindicado em insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, terceiro trimestre gestação
    - Cautela em idosos, hipertensos, diabéticos, cardiopatas
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias`
    - `Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 07 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias (cuidado hepatotoxicidade)`
    - `Celecoxibe 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 07 dias (AINE seletivo COX-2, menor risco GI)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO TÓPICO**
  - **Prescrição:** `Diclofenaco gel 1% ou 2% – Aplicar no local da dor, 3-4x/dia, massageando suavemente`
  - **Indicações:** Excelente opção para gonartrose. Eficácia comprovada com perfil de segurança superior ao AINE oral.
  - **Apresentações:** Gel, pomada ou creme 1%, 1,16%, 2%
  - **Posologia:** Aplicar quantidade suficiente (2-4g) sobre o joelho afetado, 3-4x/dia
  - **Cuidados:**
    - Lavar as mãos após aplicação
    - Não aplicar em pele lesionada ou feridas abertas
    - Evitar contato com mucosas e olhos
    - Seguro para uso prolongado, inclusive em idosos
  - **Alternativa(s):**
    - `Cetoprofeno gel 2,5% – Aplicar no local da dor, 2-3x/dia`
    - `Aceclofenaco gel – Aplicar no local da dor, 3x/dia`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias`
  - **Indicações:** Gastroproteção durante uso de AINEs orais, especialmente em pacientes de risco
  - **Apresentações:** Cápsulas 10mg, 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 minutos antes café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Usar durante todo período de AINE oral
    - Pode interagir com clopidogrel (reduz eficácia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum pela manhã`
    - `Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- **CONDROPROTETORES** (uso controverso)
  - **Prescrição:** `Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg – Tomar 01 sachê ou comprimidos equivalentes, VO, pela manhã em jejum`
  - **Indicações:** Uso controverso. Alguns guidelines sugerem uso em artrose leve. Resposta individual variável.
  - **Apresentações:** Sachês, comprimidos, cápsulas (diversas combinações e dosagens)
  - **Posologia:** Dose diária: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg pela manhã em jejum. Uso prolongado (mínimo 3-6 meses para avaliar resposta).
  - **Cuidados:**
    - Efeito demora semanas a meses para manifestar-se
    - Eficácia questionada em metanálises recentes
    - Seguro, poucos efeitos adversos
    - Cautela em diabéticos (glucosamina pode afetar glicemia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Diacereína 50mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia durante 1º mês, após 01 cápsula de 12/12h`
    - `Extrato de soja e abacate – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- **RELAXANTE MUSCULAR** (se espasmo associado)
  - **Prescrição:** `Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite antes de dormir, por 05-07 dias`
  - **Indicações:** Se dor associada a espasmo muscular periarticular
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg
  - **Posologia:** 5mg VO à noite (pode causar sonolência). Dose máxima 10mg/dia.
  - **Cuidados:**
    - Sonolência importante (tomar à noite)
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Uso limitado no tempo (5-7 dias)
    - Cautela em idosos (risco de quedas, confusão mental)
  - **Alternativa(s):**
    - `Carisoprodol 125-250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias`

&nbsp;

- **OPIOIDE ORAL** (uso excepcional)
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 05 dias`
  - **Indicações:** Dor refratária a analgésicos simples e AINEs. **Uso deve ser excepcional e desencorajado para gonartrose.**
  - **Apresentações:** Comprimidos/cápsulas 50mg, 100mg. Gotas.
  - **Posologia:** 50-100mg VO de 6/6h ou 8/8h (máximo 400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - **Receituário de controle especial obrigatório**
    - Náuseas, constipação, tontura (considerar antiemético e laxativo)
    - Risco de dependência com uso prolongado
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
    - Evitar em epilepsia não controlada
    - **Desestimular uso rotineiro:** Priorizar tratamento não farmacológico e outras estratégias
  - **Alternativa(s):**
    - `Codeína 30mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor intensa (receituário controle especial)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - retornar ao PS se:**
  - Febre (temperatura > 37,8°C)
  - Piora importante da dor mesmo em uso correto das medicações
  - Edema importante com calor, rubor intenso e limitação funcional completa
  - Sinais de infecção (secreção, calor local intenso, febre)
  - Incapacidade total de deambular
  - Efeitos adversos graves das medicações (sangramento digestivo, reação alérgica)
  
  **Evolução esperada:**
  - Melhora progressiva da dor em 5-10 dias com tratamento adequado
  - Gonartrose é condição crônica, exacerbações podem recorrer
  - Tratamento definitivo requer abordagem multidisciplinar ambulatorial
  
  **Restrições de atividade:**
  - Repouso relativo: Evitar atividades de alto impacto (corrida, saltos, futebol)
  - Evitar agachamentos profundos, subir/descer escadas repetidamente
  - Manter atividades leves e vida diária adaptada
  - Uso de bengala no lado contralateral pode auxiliar (se necessário)
  
  **Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):**
  - **Crioterapia:** Aplicar gelo ou compressas frias no joelho afetado, 3-4x/dia, 15-20 minutos por vez (protejer a pele com pano fino)
  - **Perda de peso:** Fundamental. Meta: IMC < 25. Cada kg perdido reduz carga em 4kg sobre os joelhos
  - **Fisioterapia:** Iniciar programa de fortalecimento de quadríceps e musculatura periarticular. Essencial para melhora a longo prazo
  - **Exercícios físicos de baixo impacto:** Hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica, caminhadas leves em terreno plano
  - **Evitar:** Atividades de impacto (corrida, pular corda), agachamentos profundos, subir/descer escadas excessivamente
  - **Calçados adequados:** Usar calçados com amortecimento, evitar saltos altos
  
  **Modificações do estilo de vida:**
  - Redução de peso é a medida mais eficaz
  - Fortalecimento muscular previne progressão
  - Evitar permanecer muito tempo em mesma posição (sentado ou em pé)
  - Uso de órteses (joelheiras) pode auxiliar em casos selecionados (discutir com ortopedista)
  
  **Seguimento:**
  - **Acompanhamento ortopédico obrigatório:** Agendar consulta em até 30 dias
  - Ortopedista avaliará necessidade de exames complementares (radiografias com carga, ressonância)
  - Avaliar indicação de tratamentos complementares: infiltração intra-articular (corticoide, ácido hialurônico), viscossuplementação
  - Em casos refratários ao tratamento conservador: Avaliar tratamentos cirúrgicos (osteotomia, artroplastia unicompartimental, artroplastia total de joelho)
  - Fisioterapia ambulatorial deve ser mantida

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#### 🔎 **CID-10:**
- **M17.0**: Gonartrose primária, bilateral
- **M17.1**: Gonartrose primária, outras (unilateral)
- **M17.3**: Gonartrose pós-traumática, outras (secundária a trauma)
- **M17.5**: Outras gonartroses secundárias
- **M17.9**: Gonartrose não especificada

# Monoartrite Aguda

Guia completo para manejo da monoartrite aguda no pronto-socorro, incluindo diagnóstico diferencial entre artrite séptica e gota, prescrições para PS e alta domiciliar.

**Paciente típico:** Homem, 45 anos, hipertenso, com dor súbita e intensa em primeira metatarsofalangeana direita há 12 horas, associada a edema, calor local e limitação da mobilidade, sem febre.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:
01. Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola, IM
02. Colchicina 0,5mg – Fazer 1mg (2 comprimidos), VO, depois 0,5mg após 1 hora
03. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV, se dor refratária

##### Para casa:
01. Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias.
02. Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, até resolução da crise.
03. Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor.

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Aplicar Escore de Janssens para gota (≥8 pontos = provável gota)
  - Artrocentese se disponível e suspeita de artrite séptica
  - Solicitar hemograma, PCR, ácido úrico se necessário
  - Raio-X da articulação para exclusão de osteomielite

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- **TENOXICAM** (Tilatil, Tenodar)
  - **Prescrição:**
    - `Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola, IM`
    - `Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório para crise gotosa aguda, artrite
  - **Apresentações:** Ampola 20mg | Comprimido 20mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima 40mg/dia
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM, até 4/4h`
    - `Cetoprofeno 100mg + 100mL SF0,9%, EV, correr em 30min`

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- **COLCHICINA** (Colchis, Colchicina)
  - **Prescrição:**
    - `Colchicina 0,5mg – Fazer 1mg (2cp), VO, depois 0,5mg após 1h`
  - **Indicações:** Crise gotosa aguda (específico para gota)
  - **Apresentações:** Comprimido 0,5mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima 1,5mg no primeiro dia
    - Reduzir dose em insuficiência renal
    - Pode causar diarreia
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 40mg – Tomar 01 cp, VO, se contraindicação a AINEs`

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- **OXACILINA** (Oxacilina)
  - **Prescrição:**
    - `Oxacilina 2g – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV, de 4/4h`
  - **Indicações:** Artrite séptica por cocos Gram-positivos
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/2mL | Ampola 1g/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Somente após coleta de líquido sinovial
    - Internação obrigatória por mínimo 7 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Vancomicina 1g + 100mL SF0,9%, EV, 12/12h (se suspeita MRSA)`
    - `Ceftriaxona 2g, EV, 1x/dia (cocos Gram-negativos)`

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **NAPROXENO** (Naprosyn, Naprox)
  - **Prescrição:** `Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h por 5 dias`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório para manutenção do tratamento
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Comprimido 250mg
  - **Posologia:** 500mg 1x/dia ou 250mg 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimento
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 cp VO de 8/8h por 5 dias`
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 1 cp VO de 8/8h por 5 dias`

&nbsp;

- **COLCHICINA** (Colchis)
  - **Prescrição:** `Colchicina 0,5mg – Tomar 1 cp VO de 12/12h até resolução da crise`
  - **Indicações:** Tratamento específico da crise gotosa
  - **Apresentações:** Comprimido 0,5mg
  - **Posologia:** 0,5mg de 12/12h até resolução completa dos sintomas
  - **Cuidados:**
    - Pode causar diarreia (reduzir dose se necessário)
    - Ajustar dose na insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 40mg – Tomar 1 cp VO 1x/dia por 3 dias, depois reduzir`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido VO até 6/6h se dor`
  - **Indicações:** Analgésico para dor residual
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg até 4x/dia se necessário
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se dor refratária aos AINEs
    - Contraindicado em alergia conhecida
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 1 cp VO até 6/6h se dor`
    - `Tramadol 50mg – Tomar 1 cp VO até 8/8h se dor intensa`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora dos sintomas após 48h em uso correto das medicações.
  - Retornar se febre persistente ou surgimento de novos sintomas.
  - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias.
  - Diminuir consumo de bebidas alcoólicas e alimentos ricos em purinas.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **M109**: Gota, não especificada
- **M009**: Artrite piogênica, não especificada
- **M139**: Artrite, não especificada

# Traumas, Entorses e Contusões

Guia prático de manejo e prescrição para entorses e contusões no pronto-socorro. Inclui protocolo PRICE, analgesia otimizada, imobilização adequada e orientações de seguimento para lesões articulares e musculares traumáticas.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, que sofreu trauma em tornozelo durante atividade esportiva ou queda, apresentando dor, edema e limitação funcional da articulação acometida.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata dor em tornozelo/joelho/punho/ombro há ❓ horas/dias, iniciada após ❓ (entorse, queda, trauma direto), de moderada❓forte intensidade, com piora à movimentação e ao apoio, associada a edema local.
Nega deformidade óssea aparente, nega crepitação, nega parestesias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente.
❓Presença de edema, equimose, dor e limitação funcional em membro acometido.
Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade e motricidade preservadas.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Entorse/contusão de tornozelo/joelho/punho

# Conduta
- Prescrevo analgesia e AINE
- ❓ Solicito Radiografia
- Oriento repouso relativo, elevação do membro e crioterapia domiciliar
- Oriento retorno em caso de piora
- Afastamento das atividades habituais por ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# DOR LEVE A MODERADA
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM

# EDEMA ASSOCIADO
03. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL), IM

# DOR REFRATÁRIA
04. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (02mL, 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento
```

##### Para casa:

```
01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após as refeições)

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Apenas se dor intensa não controlada com analgésicos comuns:

01. TRAMADOL 50mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias
```

</details>

---

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação primária: identificar sinais de fratura (deformidade, crepitação, dor em pontos ósseos específicos)
  - Aplicar critérios de Ottawa para decisão de solicitar raio-X (tornozelo/pé/joelho)
  - Avaliar status neurovascular: pulsos distais, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade
  - Iniciar protocolo PRICE imediatamente: Proteção, Repouso relativo, Ice (gelo), Compressão, Elevação
  - Classificar gravidade da lesão: Grau I (estiramento ligamentar leve), Grau II (ruptura parcial), Grau III (ruptura completa)
  - Sinais de alerta: deformidade óssea, impotência funcional completa, alteração neurovascular, suspeita de fratura ou luxação
  - Entorses grau III em atletas de alto rendimento: considerar avaliação ortopédica para possível tratamento cirúrgico
  - Solicitar RNM eletiva em entorses graves para excluir lesões condrais que necessitem tratamento específico

---

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em glúteo médio`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos`
  - **Indicações:**
    - Analgesia para dor leve a moderada em entorses e contusões
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 1g/2mL (ampola)
    - Paracetamol 1g/100mL (frasco)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida EV, reações alérgicas raras
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, evitar em hepatopatia grave
    - Evitar uso concomitante de múltiplos analgésicos da mesma classe

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo médio`
    - `Tenoxicam 40mg/frasco – 01 frasco (40mg) + 02mL AD, EV lento`
    - `Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 1mL (30mg), IM/EV de 6/6h (máximo 5 dias)`
  - **Indicações:**
    - Anti-inflamação e analgesia para entorses grau I, II e III
    - Contusões com processo inflamatório significativo
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco 75mg/3mL (ampola)
    - Tenoxicam 20mg ou 40mg (frasco)
    - Cetoprofeno 100mg (frasco)
    - Cetorolaco 30mg/mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30), sangramento ativo, alergia a AINEs
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas
    - Associar protetor gástrico se uso por mais de 5 dias
    - Evitar em gestantes (especialmente 3º trimestre)
    - Dose máxima de Cetorolaco: 120mg/dia por até 5 dias
    - Monitorar função renal em uso prolongado

&nbsp;

- **OPIOIDE (se dor moderada a intensa refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 a 02mL (50-100mg), IM em glúteo médio`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 1mL (10mg) + 9mL SF0,9%, administrar 3mL (3mg) EV lento, titular conforme resposta`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs
    - Entorses grau III com dor intensa
    - Contusões extensas com dor refratária
  - **Apresentações:**
    - Tramadol 50mg/mL (ampola 1mL ou 2mL)
    - Morfina 10mg/mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: insuficiência respiratória grave, uso de IMAO
    - Tramadol: risco de náuseas (associar antiemético se necessário), convulsões em predispostos
    - Morfina: monitorar saturação e frequência respiratória, risco de depressão respiratória
    - Titular dose conforme resposta analgésica
    - Prescrever antiemético profilático (bromoprida ou ondansetrona)
    - Orientar sobre risco de sonolência, não dirigir após uso

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas ao uso de opioides
    - Profilaxia de náuseas quando prescrever tramadol ou morfina
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 10mg/2mL (ampola)
    - Ondansetrona 4mg/2mL ou 8mg/4mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em <18 anos, pode causar sintomas extrapiramidais
    - Ondansetrona: usar com cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE (considerar em edema importante)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL AD, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg – 01 frasco + 04mL AD, EV`
  - **Indicações:**
    - Entorses grau II-III com edema importante
    - Contusões extensas com edema significativo
    - Considerar apenas se edema intenso e limitante
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona 4mg/mL (ampola 2,5mL)
    - Hidrocortisona 500mg (frasco)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: infecção ativa não tratada, alergia
    - Usar dose única ou cursos curtos (máximo 3-5 dias)
    - Evitar uso rotineiro, reservar para casos selecionados
    - Monitorar glicemia em diabéticos
    - Aumenta risco de infecção se uso prolongado

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 a 7 dias (após as refeições)`
  - **Indicações:** Anti-inflamação e analgesia para entorses e contusões
  - **Apresentações:** Comprimidos de 300mg, 400mg ou 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima 2.400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após as refeições
    - Associar protetor gástrico (omeprazol) por 5 dias
    - Evitar em histórico de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca
    - Suspender se sinais de sangramento gastrointestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`
    - `Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (máximo 15 dias)`
    - `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias`

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- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia de resgate para dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg ou 1g
  - **Posologia:** 500-1.000mg de 6/6h se necessário (dose máxima 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Não usar regularmente, apenas se dor
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Risco raro de reações alérgicas graves
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 5 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg ou 40mg
  - **Posologia:** 20mg em jejum pela manhã durante todo período de uso do AINE
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes do café da manhã
    - Pode usar durante todo período de uso do anti-inflamatório
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum`
    - `Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- **OPIOIDE (apenas se dor intensa não controlada - receita especial)**
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias`
  - **Indicações:** Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns
  - **Apresentações:** Comprimidos de 50mg ou 100mg
  - **Posologia:** 50-100mg de 6/6h a 8/8h se necessário (dose máxima 400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Receita de controle especial obrigatória
    - Pode causar náuseas, tontura, sonolência
    - Não dirigir durante uso
    - Usar pelo menor tempo possível (máximo 3-5 dias)
    - Risco de dependência se uso prolongado
    - Associar antiemético se náuseas
  - **Alternativa(s):**
    - `Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa`
    - `Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE se:** Dor súbita intensa com deformidade, perda de sensibilidade ou movimento, extremidade fria ou pálida, febre persistente, piora progressiva apesar do tratamento
  - **Protocolo PRICE domiciliar (primeiras 48-72h):**
    - **P**roteção: evitar apoio e movimentos que causem dor
    - **R**epouso relativo: manter membro em repouso, mas sem imobilização completa prolongada
    - **I**ce/Gelo: aplicar gelo local por 20 minutos, 4-5x/dia (proteger pele com toalha)
    - **C**ompressão: usar bandagem elástica ou órtese para reduzir edema
    - **E**levação: manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
  - **Imobilização:** Se prescrita órtese/tala, usar conforme orientado, removendo apenas para higiene (se autorizado)
  - **Carga e mobilização:** Iniciar apoio progressivo conforme tolerância da dor, geralmente após 48-72h em lesões leves
  - **Crioterapia:** Aplicar gelo 5x/dia por 20 minutos nas primeiras 48-72h, depois conforme necessidade
  - **Medicações:** Tomar anti-inflamatórios sempre após refeições, pelo período prescrito mesmo se melhora da dor
  - **Tempo de recuperação esperado:** 
    - Grau I: 1-2 semanas
    - Grau II: 3-6 semanas  
    - Grau III: 6-12 semanas (avaliar necessidade de cirurgia)
  - **Fisioterapia:** Após melhora do quadro agudo (geralmente 1-2 semanas), iniciar fisioterapia para ganho de amplitude de movimento, propriocepção, alongamento e fortalecimento muscular
  - **Retorno ao esporte:** Somente após recuperação completa, com liberação médica e/ou fisioterapêutica
  - **Sinais de boa evolução:** Redução progressiva do edema, diminuição da dor, retorno gradual da função
  - **Seguimento:** Retornar em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora dos sintomas
  - **Afastamento:** Repouso de atividades laborais/esportivas por ❓ dias, conforme intensidade da lesão

---

#### 🔎 **CID-10:**
- **S93.4**: Entorse e distensão do tornozelo
- **S83.4**: Entorse envolvendo ligamento colateral do joelho
- **S63.5**: Entorse e distensão do punho
- **S80.0**: Contusão do joelho
- **S90.0**: Contusão do tornozelo

# Bursites

Guia prático para tratamento de bursite subacromial do ombro no pronto-socorro, incluindo analgesia, anti-inflamatórios e corticoterapia com prescrições detalhadas para PS e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto entre 40-60 anos, com dor no ombro de início gradual ou súbito, limitação da abdução do braço, dor noturna que piora ao deitar sobre o lado afetado, sem sinais de infecção local.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:
01. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM
02. Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas, IM
03. Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM

##### Para casa:
01. Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias.
02. Ciclobenzaprina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite.
03. Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

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- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar amplitude de movimento ativo e passivo do ombro
  - Descartar sinais de ruptura do manguito rotador ou luxação
  - Aplicar gelo local por 15-20 minutos se fase aguda
  - Orientar repouso relativo com tipoia se dor intensa

&nbsp;

- **DEXAMETASONA** (Decadron, Dexalgen)
  - **Prescrição:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório potente, redução do edema na bursa
  - **Apresentações:** Ampola 4mg/mL (1mL) | Ampola 2,5mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Não usar se suspeita de infecção
    - Monitorar glicemia em diabéticos
  - **Alternativa(s):**
    - `Betametasona + Fosfato de Betametasona 5mg + 2mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Hidrocortisona 100mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM`

&nbsp;

- **TENOXICAM** (Tilatil, Mobiflex)
  - **Prescrição:**
    - `Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM`
    - `Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD + 50mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** AINE potente, analgesia e anti-inflamatório
  - **Apresentações:** Ampola 20mg/2mL + diluente
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Máximo 40mg/dia
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM`
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola, IM`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas, IM`
    - `Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas + 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (2mL) | Ampola 1g/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Máximo 4g/dia
    - Pode repetir de 6/6h se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30min`
    - `Morfina 10mg/mL – 0,5mL + 9,5mL SF0,9% (5mg), EV lento`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **DICLOFENACO** (Voltaren, Biofenac, Cataflan)
  - **Prescrição:** `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório e analgésico de primeira linha
  - **Apresentações:** Comprimido 50mg | Sachê 50mg | Gel 1%
  - **Posologia:** 50mg de 8/8h ou 12/12h conforme intensidade da dor
  - **Cuidados:**
    - Tomar após as refeições
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa
  - **Alternativa(s):**
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias`
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias`

&nbsp;

- **CICLOBENZAPRINA** (Mioflex, Miorrelax)
  - **Prescrição:** `Ciclobenzaprina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite`
  - **Indicações:** Miorelaxante para espasmo muscular associado
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Comprimido 5mg
  - **Posologia:** 10mg à noite, podendo usar 5mg de 12/12h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode causar sonolência
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
  - **Alternativa(s):**
    - `Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`
    - `Tiocolchicosídeo 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia de resgate e antitérmica
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL | Sachê 1g
  - **Posologia:** 500mg a 1g de 6/6h, máximo 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Usar somente se necessário
    - Pode causar hipotensão em doses altas
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
    - `Cetorolaco 10mg – Colocar 01 comprimido sublingual, de 8/8h, por 3 dias`

&nbsp;

- **PREDNISONA** (Meticorten, Predsim) - Para casos refratários
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias`
  - **Indicações:** Corticoide oral para casos não responsivos aos AINEs
  - **Apresentações:** Comprimido 5mg | Comprimido 20mg
  - **Posologia:** 20mg pela manhã por 5 dias, sem desmame
  - **Cuidados:**
    - Tomar após café da manhã
    - Não usar se sinais de infecção
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias`
    - `Deflazacorte 6mg – Tomar 02 comprimidos, VO, pela manhã, por 5 dias`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias ou febre
  - Aplicar gelo por 15-20 minutos, 3-4x/dia nas primeiras 48h
  - Evitar movimentos que causem dor (abdução acima de 90°)
  - Buscar ortopedista para acompanhamento se não melhora em 7 dias
  - Iniciar fisioterapia após melhora da dor aguda

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#### 🔎 **CID-10:**
- **M75.5**: Bursite do ombro
- **M75.3**: Tendinite calcificante do ombro  
- **M75.0**: Capsulite adesiva do ombro

# Crise de Gota

Guia completo para tratamento de crise aguda de gota: manejo no pronto-socorro, prescrições detalhadas com AINEs, colchicina, e alternativas para contraindicações. Orientações práticas para emergência e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Homem adulto (40-60 anos), com história de hipertensão ou cardiopatia, apresentando dor intensa de início súbito em primeira metatarsofalangeana (podagra), com vermelhidão e edema local, início noturno com pico em 24 horas.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
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<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:
01. Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM
02. Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco (20mg), IM  
03. Colchicina 0,5mg – 02 comprimidos + após 1 hora mais 01 comprimido, VO

##### Para casa:
01. Naproxeno sódico 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h, por 3 dias, depois 01 comprimido de 8/8h por mais 5 dias.
02. Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, até resolução da crise.
03. Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 10 dias.

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais vitais e intensidade da dor
  - Aplicar Escore de Janssens para confirmação diagnóstica (≥8 pontos = gota provável)
  - Considerar artrocentese se disponível e suspeita de artrite séptica
  - Avaliar contraindicações para AINEs (úlcera péptica ativa, uso de anticoagulantes)

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- **CETOROLACO** (Toradol®, Ketorolac®)
  - **Prescrição:**
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM`
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (30mg) + 18mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:** Primeira linha para analgesia na crise aguda de gota
  - **Apresentações:** Ampola 30mg/mL (1mL) | Ampola 10mg/mL (3mL)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 4/4 horas se necessário (máximo 5 dias)
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Tenoxicam 20mg – 01 frasco, IM/EV, 1x/dia`
    - `Cetoprofeno 100mg + 100mL SF0,9% – EV em 30min`

&nbsp;

- **TENOXICAM** (Tilatil®, Inflaban®)
  - **Prescrição:**
    - `Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco (20-40mg), IM`
    - `Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco + 10mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** AINE potente para dor e inflamação articular aguda
  - **Apresentações:** Frasco-ampola 20mg | Frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima 40mg/dia
    - Monitorizar função renal e gastrintestinal
  - **Alternativa(s):**
    - `Cetoprofeno 100mg + SF0,9% 100mL – EV em 30min`
    - `Diclofenaco 75mg – 01 ampola, IM`

&nbsp;

- **COLCHICINA** (Colchicine®)
  - **Prescrição:**
    - `Colchicina 0,5mg – 02 comprimidos, VO, seguido de 01 comprimido após 1 hora`
  - **Indicações:** Específico para crises de gota, alternativa quando AINEs contraindicados
  - **Apresentações:** Comprimido 0,5mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Total máximo 1,5mg no primeiro dia
    - Pode causar diarreia, náuseas, vômitos
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 40mg – 01 comprimido, VO, se contraindicação absoluta a AINEs`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **NAPROXENO SÓDICO** (Flanax®, Naprox®)
  - **Prescrição:** `Naproxeno sódico 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h por 3 dias, depois 01 comprimido de 8/8h por mais 5 dias`
  - **Indicações:** Manutenção do efeito anti-inflamatório e analgésico
  - **Apresentações:** Comprimido 250mg | Comprimido 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 12/12h por 3 dias, depois 250mg de 8/8h por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco sódico 50mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h por 5-7 dias`
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h por 5-7 dias`

&nbsp;

- **COLCHICINA** (Colchicine®)
  - **Prescrição:** `Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h até resolução da crise`
  - **Indicações:** Manutenção do tratamento específico para gota
  - **Apresentações:** Comprimido 0,5mg
  - **Posologia:** 0,5mg de 12/12h por 5-10 dias ou até resolução
  - **Cuidados:**
    - Suspender se diarreia intensa
    - Não repetir por 3 dias após dose máxima
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 40mg – Tomar 01 comprimido pela manhã por 3 dias, depois reduzir gradualmente`

&nbsp;

- **OMEPRAZOL** (Losec®, Peprazol®)
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum por 10 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de AINEs
  - **Apresentações:** Cápsula 20mg | Cápsula 40mg
  - **Posologia:** 20mg em jejum, 30 minutos antes do café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre em jejum para melhor absorção
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido pela manhã em jejum`
    - `Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido de 12/12h`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se piora da dor após 48 horas de tratamento ou febre persistente.
  - Diminuir consumo de bebidas alcoólicas e alimentos ricos em purina (carnes vermelhas, frutos do mar).
  - Manter hidratação adequada (2-3L água/dia).
  - Buscar atenção primária para investigação de hiperuricemia e prevenção de novas crises.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **M109**: Gota, não especificada
- **M101**: Gota chumbo-induzida
- **M100**: Gota idiopática

# Luxação Glenoumeral (deslocamento de ombro)

Guia prático de prescrição e conduta para luxação glenoumeral (deslocamento de ombro) no Pronto-Socorro, com protocolos de sedoanalgesia, redução e medicações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem, masculino, qualquer idade, previamente hígido, após trauma esportivo ou queda com mecanismo de abdução + rotação externa do ombro. Apresenta dor intensa em ombro, deformidade visível, incapacidade funcional completa do membro superior acometido.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor intensa em ombro direito/esquerdo há ❓ horas, após queda de própria altura. Relata sensação de "saída do ombro do lugar", com deformidade visível e incapacidade total de movimentar o membro. Nega perda de consciência, trauma craniano ou outras lesões associadas. Nega luxações prévias. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
Ombro: Deformidade visível com perda do contorno arredondado normal do ombro (sinal da dragoneira). Cabeça do úmero palpável anteriormente. Dor intensa à palpação. Limitação completa da mobilidade ativa e passiva. Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade preservada em território do nervo axilar (região do deltoide). Força motora da mão preservada.

# HD
- Luxação glenoumeral anterior (primária/recidivante)

# Conduta
- Solicito RX de ombro (AP, perfil escapular e axilar) para confirmar diagnóstico e afastar fraturas
- Prescrevo analgesia para tentativa de redução da luxação
- Realizo redução fechada (manobra de Stimson, Cunningham, tração-contratração ou Milch)
- RX pós-redução para confirmar posicionamento adequado
- Imobilização relativa por 2 semanas
- Oriento acompanhamento ambulatorial com ortopedia
- Atestado por ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM
02. Dexametasona 10mg/2,5mL - 01 ampola (2,5mL), IM (associar com Dipirona)
03. Diclofenaco 75mg/3mL - 01 ampola (3mL), IM

# PARA SEDOANALGESIA E REDUÇÃO:
04. Midazolam 5mg/mL – 2mL (10mg), EV lento + Fentanil 50mcg/mL – 2mL (100mcg), EV lento

# SE DOR REFRATÁRIA:
05. Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
    OU
    Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, se necessário
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5 dias

02. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos  
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (se dor moderada/intensa)

03. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 10 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação neurovascular distal imediata (pulsos, perfusão, sensibilidade, motricidade)
  - Testar sensibilidade em região lateral do ombro (território do nervo axilar - mais comumente lesado)
  - RX ombro ANTES da redução: AP, perfil escapular (Y) e axilar (descartar fraturas associadas em até 25% dos casos)
  - Luxação anterior (95%): cabeça umeral desloca-se anteriormente, palpável anteriormente, perda do contorno normal
  - Luxação posterior (4%): pós-convulsão ou choque elétrico, braço em adução + rotação interna
  - Sinais de alarme: déficit neurovascular distal, fratura associada, impossibilidade de redução fechada
  - Redução deve ser realizada o mais precocemente possível (< 6h idealmente para evitar edema e contratura)
  - Monitorização contínua durante sedoanalgesia (oxímetro, PA, ECG)

&nbsp;

- 💪 **MANOBRAS DE CONTRAÇÃO**

  - **1. Manobra de Tração–Contratração**
    - Baseia-se na tração sustentada do membro superior para vencer o espasmo muscular e permitir o retorno da cabeça umeral à cavidade glenoide.
    - O paciente é colocado em decúbito dorsal.
    - O auxiliar aplica contratração com uma faixa ou lençol ao redor do tórax, fixando o ombro à maca.
    - O médico segura o punho ou antebraço do paciente e aplica tração contínua no sentido do eixo do úmero, com força progressiva e mantida.
    - Pode-se associar rotação externa leve ou adução conforme a resistência.
    - Após o relaxamento muscular, sente-se um “clique” e a cabeça umeral retorna à cavidade.
    - A tração deve ser mantida, não brusca, por 5–10 minutos se necessário.

<p align="center">
  <img src="https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1761260126780.png" alt="Manobra de Tração–Contratração" />
</p>

  - **2. Manobra de Milch**
    - A redução é obtida por abdução progressiva e rotação externa do braço, permitindo que a cabeça do úmero deslize suavemente de volta à glenoide.
    - Paciente em decúbito dorsal ou sentado.
    - O médico segura o punho do paciente e abduz lentamente o braço até acima da cabeça (180°), mantendo tração leve e rotação externa.
    - Com a outra mão, o médico pode palpar a cabeça umeral pela axila e guiá-la suavemente para dentro da glenoide.
    - Quando reduzido, o braço pode ser levado à rotação interna e apoiado sobre o tórax.
    - É uma técnica indolor, muito usada em pacientes colaborativos.

<p align="center">
  <img src="https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1761260283044.png" alt="Manobra de Milch" />
</p>


  - **2. Manobra de Kocher**

    - Utiliza movimentos sequenciais de rotação externa, adução e rotação interna para alavancar a cabeça umeral de volta à posição anatômica.
    - Paciente sentado ou deitado, cotovelo fletido a 90°.
    - O médico segura o cotovelo junto ao tronco com uma mão e o punho com a outra.
    - Segue-se a sequência:
      - (a) Rotação externa lenta até resistência.
      - (b) Adução (o cotovelo é trazido para a frente do tórax).
      - (c) Rotação interna (a mão do paciente toca o ombro oposto).
    - A redução geralmente ocorre entre os passos (b) e (c).
    - Deve ser feita com cuidado, evitando força excessiva.

<p align="center">
  <img src="https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1761260454646.png" alt="Manobra de Kocher" />
</p>


  - **2. Técnica de Stimson**

    - Utiliza o peso do membro e a ação da gravidade para promover redução gradual.
    - O paciente é colocado em decúbito ventral, com o membro afetado pendente além da borda da maca.
    - Deixa-se o braço suspenso livremente por 15 a 30 minutos.
    - Pode-se adicionar peso (2–5 kg) ao punho ou antebraço.
    - O relaxamento muscular e a tração gravitacional permitem o retorno espontâneo da cabeça umeral à glenoide.
    - Ideal para pacientes cooperativos ou quando se deseja evitar manipulação ativa.


<p align="center">
  <img src="https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1761260598487.png" alt="Técnica de Stimson" />
</p>



&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide contralateral`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 frasco de 100mL, EV em 15min (não exceder 4g/dia)`
  - **Indicações:**
    - Analgesia inicial obrigatória antes de qualquer manipulação
    - Associar sempre com opioide para dor intensa
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
    - Frasco 1g/100mL para infusão EV
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Velocidade de infusão lenta (risco de hipotensão)
    - Dose máxima: 4g/dia EV ou 6g/dia VO
    - Evitar em hepatopatas graves
    - Mínimo 12 anos para via parenteral

&nbsp;

- **OPIOIDE (Para analgesia pré-redução)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fentanil 50mcg/mL – 01 ampola (2mL = 100mcg), EV lento, diluído em 8mL de SF0,9%`
    - `Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL), EV lento, diluído em SF0,9% 100mL em 30min`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Analgesia potente obrigatória antes da redução
    - Dor intensa refratária a analgésicos comuns
  - **Apresentações:**
    - Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL, 5mL ou 10mL)
    - Morfina: ampola 10mg/mL (1mL)
    - Tramadol: ampola 50mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
  - **Cuidados:**
    - Monitorização contínua obrigatória
    - Risco de depressão respiratória (ter naloxona disponível 0,4mg)
    - Fentanil: início rápido (1-2min), duração curta (30-60min)
    - Morfina: início 5-10min, duração 3-4h, ajustar dose em idosos e IRC
    - Tramadol: menor potência, alternativa se outros opioides indisponíveis
    - Evitar em asmáticos graves (liberação histamina)

&nbsp;

- **BENZODIAZEPÍNICO (Para sedação durante redução)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 5mg/mL – Titular 0,5 a 1mg EV lento a cada 2-3min até sedação adequada`
    - `Diazepam 5mg/mL – 10mg (2mL), EV lento`
  - **Indicações:**
    - Sedação para procedimento de redução (associado a opioide)
    - Ansiedade intensa
    - Relaxamento muscular para facilitar redução
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
    - Diazepam: ampola 5mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Titular doses lentamente (risco depressão respiratória)
    - Maior risco em idosos, obesos, DPOC
    - Midazolam preferível (início mais rápido, meia-vida curta)
    - Ter flumazenil disponível 0,25mg EV (reversão)
    - Não utilizar via IM para sedação de procedimento
    - Dose menor em idosos (reduzir 30-50%)

&nbsp;

- **SEDATIVO HIPNÓTICO (Alternativa para sedação)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Propofol 10mg/mL – Doses de 0,5-1mg/kg EV lento, titulado a cada 3-5min`
  - **Alternativas:**
    - `Cetamina 50mg/mL – 1 a 2mg/kg EV lento em 1-2min (sedação dissociativa)`
  - **Indicações:**
    - Sedação profunda para redução quando benzodiazepínico + opioide insuficiente
    - Cetamina: opção para pacientes instáveis (preserva reflexos via aérea)
  - **Apresentações:**
    - Propofol: frasco 10mg/mL ou 20mg/mL
    - Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **PROPOFOL:** Risco significativo de hipotensão e apneia, usar apenas com equipe treinada em via aérea, reduzir dose em idosos (0,25-0,5mg/kg), infusão dolorosa (preferir fossa antecubital), contraindicado em alérgicos a ovo/soja
    - **CETAMINA:** Preserva respiração espontânea e reflexos, aumenta secreções (considerar atropina 0,01mg/kg), reações de emergência (pesadelos - reduzir com midazolam 1-2mg), contraindicada em HAS não controlada, psicose, glaucoma, < 3 meses
    - Ambos: monitorização contínua obrigatória

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM`
  - **Indicações:**
    - Prevenção de náuseas/vômitos associados a opioides
    - Náuseas relacionadas à dor intensa
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    - Bromoprida/Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Ondansetrona: primeira escolha (menos efeitos extrapiramidais), dose máxima 16mg/dia, precaução em cardiopatas (prolongamento QT)
    - Bromoprida/Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (especialmente < 30 anos), evitar em Parkinson
    - Evitar metoclopramida em < 18 anos

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15min`
    - `Ranitidina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica em uso de opioides
    - Prevenção de úlcera de estresse
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco 40mg
    - Ranitidina: ampola 50mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Omeprazol: preferir para uso prolongado, infusão lenta
    - Ranitidina: ação mais rápida, ajustar em IRC

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Controle da dor leve a moderada após redução
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Evitar uso prolongado
    - Não associar com álcool
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5-7 dias (máximo 3g/dia)`

&nbsp;

- **OPIOIDE (Dor moderada a intensa)**
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`
  - **Indicações:** Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos simples
  - **Apresentações:** Comprimidos 50mg
  - **Posologia:** 50-100mg de 8/8h (máximo 400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Receituário de controle especial (branco em 2 vias)
    - Risco de dependência
    - Evitar em idosos (ajustar dose)
    - Não associar com álcool
    - Pode causar náuseas (prescrever antiemético)
    - Reduzir dose em IRC/IHC
  - **Alternativa(s):**
    - `Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`
  - **Indicações:** Náuseas/vômitos associados a opioides ou dor
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg ou 8mg
  - **Posologia:** 4-8mg de 8/8h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se sintomático
    - Dose máxima: 24mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de analgésicos/opioides
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg
  - **Posologia:** 20mg 1x/dia em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30min antes do café da manhã
    - Uso por tempo limitado (10-14 dias)
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias`

&nbsp;

- **RELAXANTE MUSCULAR (Se espasmo muscular associado)**
  - **Prescrição:** `Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias`
  - **Indicações:** Espasmo muscular periarticular
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg ou 10mg
  - **Posologia:** 5-10mg à noite ou de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Sonolência (não dirigir)
    - Evitar em idosos (risco de queda)
    - Não usar > 2 semanas
    - Evitar com álcool
  - **Alternativa(s):**
    - `Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:**
    - Dor intensa não controlada com medicações
    - Dormência, formigamento ou fraqueza na mão/braço
    - Dedos frios, pálidos ou arroxeados
    - Inchaço progressivo do braço
    - Febre
    - Luxação recorrente (ombro "sai do lugar" novamente)
  - **Cuidados:**
    - Manter tipoia (3 semanas para luxação primária, 2 semanas para recidivante)
    - Retirar tipoia apenas para higiene e vestimenta
    - Crioterapia local (gelo) 20min de 3/3h nas primeiras 48-72h
    - Evitar movimentos de abdução e rotação externa do braço
    - Não carregar peso com o membro acometido
    - Não dormir sobre o ombro lesionado
  - **Expectativa de recuperação:**
    - Dor intensa: 3-7 dias
    - Retorno às atividades leves: 3-4 semanas
    - Retorno ao esporte: 3-6 meses (com reabilitação adequada)
  - **Reabilitação:**
    - Iniciar fisioterapia após 2-3 semanas (com liberação ortopédica)
    - Fortalecimento do manguito rotador essencial para prevenir recidivas
  - **Seguimento:**
    - Retorno em ambulatório de ortopedia em 7-10 dias
    - Trazer RX pós-redução
  - **Risco de recidiva:**
    - < 20 anos: até 80-90% de recidiva
    - 20-40 anos: 40-50% de recidiva
    - > 40 anos: 10-15% de recidiva
  - **Afastamento:**
    - Trabalho administrativo: 7-14 dias
    - Trabalho com esforço físico: 4-6 semanas
    - Esportes de contato: 3-6 meses

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **S43.0**: Luxação da articulação do ombro
- **S43.00**: Luxação não especificada da articulação do ombro
- **S43.01**: Luxação anterior da articulação do ombro
- **S43.02**: Luxação posterior da articulação do ombro
- **S43.08**: Outras luxações da articulação do ombro

# Doenças Neuropsiquiátricas

# Cefaleias

Guia prático para diagnóstico e tratamento das principais cefaleias primárias no pronto-socorro: tensional, enxaqueca e salvas, com protocolos específicos de medicações e cuidados.

**Paciente típico:** Adulto jovem, 20-40 anos, previamente hígido, sem alergias conhecidas, apresentando cefaleia recorrente com características compatíveis com cefaleia primária e ausência de sinais de alarme.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere cefaleia [holocraniana❓frontal❓unilateral], de [moderada❓forte] intensidade, iniciada há ❓❓ dias, associada a fotofobia, fonofobia, náusea [com❓sem] vômitos associados.
Nega febre, síncope, rebaixamento de nível de consciência ou desorientação.
Relata quadros prévios semelhantes.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado.
Sem déficits neurológicos focais. Sem sinais de irritação meníngea.

# HD
- Cefaleia tensional ?
- Crise de Enxaqueca ?

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento retorno em caso de sinais de alarme.
- Atestado médico de 1 dia.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
02. Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola, IM
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM
04. Tenoxicam (20mg/2mL) - 01 ampola, IM
ou
04. Cetoprofeno (100 mg/fr) - 01 fr + 100mL de SF0,9%, EV
ou
04. Diclofenaco (75mg/3mL) - 01 ampola, IM
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

02. Naproxeno 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, por 5 dias.

03. Sumatriptano 50mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 12/12h, se dor.

04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Verificar sinais vitais e garantir estabilidade clínica
  - Avaliar presença de sinais de alarme neurológicos
  - Manter ambiente calmo, com pouca luminosidade
  - Hidratação adequada com SF0,9% 500mL EV se necessário

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 1g/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento`
    - `Dipirona 1g/2mL – 2mL, IM`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica de primeira linha
  - **Apresentações:** Ampola 1g/2mL (500mg/mL) | Comprimido 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 6/6h se necessário
    - Administração EV lenta para evitar hipotensão
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500-750mg – 1-2 comprimidos, VO, de 6/6h`
    - `Tramadol 50mg/1mL – 1 ampola, IM, se refratariedade`

&nbsp;

- **CETOPROFENO** (Profenid)
  - **Prescrição:**
    - `Cetoprofeno 100mg/fr – 1fr + SF0,9% 100mL, EV em 30 min`
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL – 2mL, IM`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório para dor moderada a intensa
  - **Apresentações:** Frasco 100mg | Ampola 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar em insuficiência renal ou cardíaca
    - Não usar se história de sangramento digestivo
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 3mL, IM`
    - `Cetorolaco 30mg/1mL – 1mL, IM ou EV`

&nbsp;

- **ONDANSETRONA** (Zofran)
  - **Prescrição:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 2mL, IM`
  - **Indicações:** Antiemético para náusea e vômitos
  - **Apresentações:** Ampola 4mg/2mL | Comprimido 4mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Pode causar prolongamento do QT
    - Repetir de 8/8h se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 2mL, IM`

&nbsp;

#### **TRATAMENTOS ESPECÍFICOS POR TIPO**

##### **CEFALEIA TENSIONAL**
- **ESQUEMA BÁSICO:**
  - `Dipirona 1g/2mL – 2mL, EV lento`
  - `Cetoprofeno 100mg – 1fr + SF0,9% 100mL, EV em 30 min`
- **CARACTERÍSTICAS:** Bilateral, pressão/aperto, intensidade leve-moderada, sem náusea

##### **ENXAQUECA (MIGRÂNEA)**
- **ESQUEMA MODERADA/INTENSA:**
  - `Dipirona 1g/2mL – 2mL + 18mL AD, EV`
  - `Cetoprofeno 100mg – 1fr + SF0,9% 100mL, EV`
  - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL + 17,5mL AD, EV` (se >48h)
- **REFRATÁRIA:**
  - `Sumatriptano 6mg/0,5mL – 0,5mL, SC`
  - OU `Clorpromazina 25mg/5mL – 2mL, IM`

##### **CEFALEIA EM SALVAS**
- **PRIMEIRA LINHA:**
  - `Oxigênio 100% – 10-12 L/min, máscara não-reinalante, 15-20 min`
  - `Sumatriptano 6mg/0,5mL – 0,5mL, SC`
- **CARACTERÍSTICAS:** Unilateral intensa, periorbitária, sintomas autonômicos

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica de primeira linha
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Solução oral 500mg/mL
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos a cada 6 horas, máximo 8 comprimidos/dia
  - **Cuidados:**
    - Não usar continuamente por mais de 5 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 1 comprimido, VO, de 6/6h`

&nbsp;

- **NAPROXENO** (Flanax, Naxotec)
  - **Prescrição:** `Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório de longa duração
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg
  - **Posologia:** 500mg 1x/dia ou 250mg 2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimento para evitar irritação gástrica
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`
    - `Diclofenaco 50mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`

&nbsp;

- **SUMATRIPTANO** (Imigran) - *Para Enxaqueca*
  - **Prescrição:** `Sumatriptano 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, se dor intensa (máx 4cp/dia)`
  - **Indicações:** Tratamento específico de crises de enxaqueca
  - **Apresentações:** Comprimido 50mg | Spray nasal 10mg/dose
  - **Posologia:** 1 comprimido a cada 2 horas se necessário, máximo 4/dia
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em cardiopatia e hipertensão não controlada
    - Não usar com outros triptanos
  - **Alternativa(s):**
    - `Zolmitriptano 2,5mg – 1 comprimido, VO, a cada 2h (máx 4cp/dia)`
    - `Rizatriptano 10mg – 1 comprimido, VO, a cada 2h (máx 3cp/dia)`

&nbsp;

- **ONDANSETRONA** (Zofran)
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`
  - **Indicações:** Antiemético para náusea e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimido 4mg | Comprimido orodispersível 4mg
  - **Posologia:** 4mg de 8/8 horas conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`
    - `Bromoprida 10mg - 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Manter repouso em ambiente escuro e silencioso
  - Aplicar compressa fria na região temporal por 20 minutos
  - Evitar fatores desencadeantes: álcool, estresse, privação de sono
  - Manter diário de cefaleias para identificar padrões
  - Retornar ao PS se piora dos sintomas, déficits neurológicos ou febre
  - Buscar acompanhamento neurológico se crises frequentes (>3x/mês)
  - Não usar analgésicos por mais de 15 dias/mês (risco de cronificação)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **G43**: Enxaqueca
- **G44.2**: Cefaleia tensional
- **G44.8**: Outras síndromes de cefaléia especificadas

# Crise de Ansiedade

Guia prático para manejo da crise de ansiedade no pronto-socorro. Aborda exclusão de causas orgânicas, prescrição de benzodiazepínicos e orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Adulto jovem com episódio súbito de medo intenso associado à taquicardia, dispneia, sudorese, tremores, dor precordial, náuseas e parestesias.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere tremor, sudorese, taquicardia e sensação de falta de ar iniciados há ❓❓ horas, após episódio de estresse emocional.
Relata quadros prévios semelhantes relacionados à ansiedade. 
Nega síncope.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom. Normocorado, hidratado, acianótico. TEC < 3s.
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AP: MV+ bilateral, SRA.
Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos.

# HD
- Crise ansiosa

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento acompanhamento em atenção primária e retorno em caso de piora dos sintomas.
- Atestado médico de 1 dia.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Clonazepam 2,5mg/mL – 5 gotas, VO
02. Prometazina 50mg/2mL – 1 ampola, IM
```

##### Para casa:
Orientar acompanhamento em atenção primária.

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Excluir rapidamente causas orgânicas (SCA, arritmias, AVC, TEP)
  - Ambiente calmo, com pouca luminosidade
  - Orientar técnicas de respiração diafragmática
  - Tranquilizar o paciente sobre a natureza benigna dos sintomas

&nbsp;

- **CLONAZEPAM** (Rivotril)
  - **Prescrição:**
    - `Clonazepam 2,5mg/mL – 5 a 10 gotas, VO`
    - `Clonazepam 0,5mg – 1 comprimido, VO`
  - **Indicações:** Crise de ansiedade, ataque de pânico
  - **Apresentações:** Solução oral 2,5mg/mL | Comprimido 0,5mg, 2mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Repetir após 30 minutos se necessário
    - Evitar uso prolongado (risco de dependência)
  - **Alternativa(s):**
    - `Alprazolam 0,25mg – 1 a 2 comprimidos, VO`
    - `Diazepam 5mg ou 10mg – 1 comprimido, VO`

&nbsp;

- **DIAZEPAM** (Valium, Compaz)
  - **Prescrição:** `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola – EV`
  - **Indicações:** Controle agudo da ansiedade, sedação
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 5mg e 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir 5-10mg VO em 30min se necessário
    - Monitorar depressão respiratória (FR < 10/min)
  - **Alternativa(s):**
    - `Lorazepam 2mg – 01 ampola IM – Agora`
    - `Clonazepam 2mg – 01 comprimido VO – Agora`

&nbsp;

- **PROMETAZINA** (Fenergan)
  - **Prescrição:** `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola – IM – Agora`
  - **Indicações:** Sedação, controle de náuseas associadas
  - **Apresentações:** Ampola 50mg/2mL | Comprimido 25mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Evitar administração EV rápida
    - Pode potencializar sedação dos benzodiazepínicos
  - **Alternativa(s):**
    - `Haloperidol 5mg – 01 ampola IM – Se agitação refratária`

&nbsp;

- **METOCLOPRAMIDA** (Plasil)
  - **Prescrição:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 1 ampola, IM`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos associados
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Administração EV deve ser lenta (risco de reações extrapiramidais)
  - **Alternativa(s):**
    - `Dimenidrato 30mg/1mL – 1 ampola, IM`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 1 ampola, EV`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CLONAZEPAM** (Rivotril)
  - **Prescrição:** `Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 2x/dia, se necessário`
  - **Indicações:** Controle de crises de ansiedade
  - **Apresentações:** Comprimido 0,5mg, 2mg | Solução oral 2,5mg/mL
  - **Posologia:** 0,5mg até 2x/dia conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Não usar por mais de 2 semanas consecutivas
    - Evitar álcool durante o tratamento
  - **Alternativa(s):**
    - `Alprazolam 0,25mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 3x/dia, se necessário`
    - `Lorazepam 1mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 2x/dia, se necessário`

&nbsp;

- **PROPRANOLOL** (Inderal)
  - **Prescrição:** `Propranolol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Controle de sintomas físicos da ansiedade
  - **Apresentações:** Comprimido 40mg, 80mg
  - **Posologia:** 40mg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Não suspender abruptamente
    - Monitorar pressão arterial e frequência cardíaca
  - **Alternativa(s):**
    - `Atenolol 25mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- **SERTRALINA** (Zoloft, Assert)
  - **Prescrição:** `Sertralina 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã`
  - **Indicações:** Tratamento do transtorno de ansiedade
  - **Apresentações:** Comprimido 50mg, 100mg
  - **Posologia:** 50mg 1x/dia pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Efeito terapêutico após 2-4 semanas
    - Pode causar náuseas inicialmente
  - **Alternativa(s):**
    - `Escitalopram 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia`
    - `Paroxetina 20mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias.
  - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial.
  - Evitar cafeína, álcool e situações estressantes.
  - Praticar técnicas de relaxamento e respiração.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **F41.0**: Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica)
- **F41.1**: Transtorno de ansiedade generalizada
- **F41.9**: Transtorno de ansiedade não especificado

# Crise Convulsiva

Guia prático para manejo de crise convulsiva na emergência: prescrições detalhadas, classificação etiológica, investigação diagnóstica, tratamento do status epilepticus, indicações de internação e orientações de alta.

**Paciente típico:** Adulto jovem, 28 anos, previamente hígido, trazido ao PS por familiares após apresentar episódio de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração de aproximadamente 2 minutos, atualmente em período pós-ictal com confusão mental e sonolência.

---

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente de ❓ anos, trazido por familiares ao PS após episódio de crise convulsiva há ❓ minutos/horas. Segundo testemunhas, paciente apresentou perda súbita da consciência seguida de movimentos tônico-clônicos generalizados dos quatro membros, com duração de aproximadamente ❓ minutos. Apresentou cianose labial, mordedura de língua, sialorreia e incontinência urinária. Após o término da crise, manteve-se confuso e sonolento. 

Sintomas associados: cefaleia, febre, vômitos, trauma craniano.
Fatores precipitantes: privação de sono, consumo de álcool, uso de medicações, luzes piscantes.
Nega TCE prévio, cirurgias neurológicas, infecções do SNC.
Nega uso regular de anticonvulsivantes.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, confuso, sonolento, responsivo a comandos verbais.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA
Pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Ausência de rigidez de nuca.
Força muscular preservada globalmente, sem déficits focais.
Sem sinais de trauma.

# HD
- Primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada
- Investigar crise provocada vs. sintomática aguda vs. sintomática remota

# Conduta
- Estabilização inicial (ABC, O2 se necessário, acesso venoso)
- Glicemia capilar imediata, correção se hipoglicemia
- Lateralização do paciente
- Não introduzir objetos na boca durante crise
- Solicitar: TC de crânio, hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), ureia, creatinina, glicemia, função hepática
- Aguardar período pós-ictal sem medicar se crise já cessou
- Anticonvulsivante apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus
- Observação clínica
- Encaminhamento neurologia (ambulatorial)
- Alta se primeira crise única, TC normal, sem comorbidades, com familiar responsável
- Afastamento: ❓ dias (avaliar caso a caso)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# OBSERVAÇÃO: Maioria das crises é autolimitada e NÃO requer medicação
# Medicar apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus

01. SF 0,9% 500 mL – Correr 250 mL EV em 2h, após manter acesso salinizado

# SE CRISE EM CURSO (> 5 min):
02. Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura, sem diluir (se crise persistente, repetir após 3-5 min)
    Velocidade máxima: 2-5 mg/min | Dose máxima: 30-40 mg

# SE STATUS EPILEPTICUS (refratário a benzodiazepínicos):
03. Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30 min
    Dose: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min

# SINTOMÁTICOS (se necessário):
04. Glicose 50% 20 mL – Aplicar EV lento, se glicemia < 70 mg/dL
05. Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg) IM, se etilista ou desnutrido (aplicar ANTES da glicose)

# PROTEÇÃO GÁSTRICA:
06. Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS:
07. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL de AD, EV lento, se necessário

# CUIDADOS:
- Dieta oral liberada após recuperação completa da consciência
- Decúbito lateral durante observação
- Oximetria contínua
- Glicemia capilar na chegada e periódica (4/4h se internado)
- Proteger de quedas/traumas
- Observação neurológica
```

##### Para casa:

```
# IMPORTANTE: Anticonvulsivante crônico NÃO está indicado após primeira crise única
# Iniciar anticonvulsivante apenas se: lesão estrutural epileptogênica na TC/RM,
# atividade epileptiforme no EEG, ou após segunda crise não provocada

# ORIENTAÇÕES GERAIS:
01. Aguardar avaliação neurológica ambulatorial com TC de crânio e EEG
02. Evitar dirigir, operar máquinas, subir em locais altos até liberação médica
03. Retornar imediatamente se nova crise

# SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO (má aderência):
01. [Anticonvulsivante habitual do paciente] – Reinstituir conforme receita anterior
    Exemplo: Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# APENAS SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO OU APÓS AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:

01. Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo

OU

01. Carbamazepina 200mg ––––––––––– 90 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo

OU

01. Ácido Valproico 500mg ––––––––––– 60 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x/dia), uso contínuo
```

</details>

---

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **ABCDE:** Priorizar estabilização clínica e proteção de vias aéreas
  - **Lateralização:** Posicionar paciente em decúbito lateral para prevenir broncoaspiração
  - **NÃO introduzir objetos na boca** durante a crise (risco de trauma e obstrução)
  - **NÃO conter movimentos** com força excessiva (risco de fraturas/luxações)
  - **Glicemia capilar imediata:** Hipoglicemia é causa reversível e deve ser corrigida prontamente
  - **Oximetria e O2 suplementar** se SatO2 < 94%
  - **Acesso venoso periférico**
  - **Proteção contra traumas:** Afastar objetos, proteger cabeça
  - **Aguardar resolução espontânea:** A maioria das crises cessa em 2-3 minutos
  - **Medicação anticonvulsivante:** Indicada APENAS se crise > 5 minutos, crises recorrentes ou status epilepticus
  - **Tiamina 100mg IM:** Em etilistas ANTES de glicose (prevenir encefalopatia de Wernicke)
  
  **Classificação etiológica:**
  - **Crise provocada:** Fator agudo transitório (eletrólitos, hipoglicemia, abstinência, medicações, sepse)
  - **Crise sintomática aguda:** Lesão neurológica nos últimos 7 dias (AVE, TCE, infecção SNC)
  - **Crise sintomática remota:** Lesão cerebral antiga > 7 dias (sequela AVE, TCE prévio)
  
  **Valores de corte que cursam com crise:**
  - Glicemia < 36 ou > 450 mg/dL
  - Sódio < 115 mEq/L
  - Cálcio < 5,0 mg/dL
  - Creatinina > 10 mg/dL
  
  **Investigação (primeira crise):**
  - Hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), glicemia, ureia, creatinina, função hepática
  - TC de crânio sem contraste (obrigatório em primeira crise para excluir lesão estrutural)
  - EEG (ambulatorial, após alta)
  - Punção lombar se suspeita de meningoencefalite
  - Nível sérico de anticonvulsivante em epiléptico conhecido
  
  **Sinais de alarme:**
  - Crise > 5 minutos
  - Crises recorrentes sem recuperação da consciência entre elas (status epilepticus)
  - Período pós-ictal prolongado (> 30-60 min)
  - Déficit neurológico focal persistente
  - Febre + rigidez de nuca (suspeita meningoencefalite)
  - TCE associado
  - Primeira crise em idoso (investigar AVE, tumor)

---

- **BENZODIAZEPÍNICO** (Primeira linha para crise em curso)
  - **Prescrição prática:**
    - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura (sem diluir), em bólus lento`
    - `Velocidade: 2-5 mg/min | Repetir após 3-5 min se persistência`
    - `Dose máxima: 30-40 mg total`
  - **Alternativas:**
    - `Midazolam 5mg/mL – 2 mL (10mg) IM dose única, se acesso venoso difícil`
    - `Diazepam 10mg/2mL – 4 mL (20mg) via retal, se sem acesso venoso`
  - **Indicações:**
    - Crise convulsiva em curso com duração > 5 minutos
    - Status epilepticus (primeira linha)
  - **Apresentações:**
    - Diazepam: ampola 10mg/2mL
    - Midazolam: ampola 5mg/mL (5mg, 15mg, 50mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (midazolam) | Retal (diazepam)
  - **Cuidados:**
    - **Depressão respiratória:** Monitorar oximetria, ter material de IOT disponível
    - **Hipotensão:** Monitorar PA, especialmente em idosos
    - Diazepam EV deve ser administrado PURO (não diluir), exceto em bomba de infusão contínua
    - Se diluir diazepam: usar SF 0,9% ou SG 5%, estável por até 4h (precipita facilmente)
    - Midazolam IM é preferível ao diazepam IM (melhor absorção)
    - Dose midazolam: 0,2 mg/kg IM (máximo 10mg)
    - **Não usar diazepam IM** (absorção errática)
    - Velocidade de infusão: não exceder 2-5 mg/min para diazepam EV

&nbsp;

- **FENITOÍNA** (Segunda linha - Status epilepticus refratário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg para 70kg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30-40 min`
    - `Dose de ataque: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min`
    - `Manutenção: Fenitoína 100mg EV de 8/8h (após dose de ataque)`
  - **Alternativas:**
    - `Fenobarbital 200mg/2mL (ver abaixo) – terceira linha`
    - `Levetiracetam 500mg/5mL – 30-60 mg/kg EV (não disponível no SUS em muitos locais)`
  - **Indicações:**
    - Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos
    - Crise convulsiva que não cessa após 2 doses de diazepam
  - **Apresentações:**
    - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **NUNCA diluir em solução glicosada** (precipita imediatamente)
    - Usar APENAS SF 0,9% ou Ringer Lactato
    - Monitorar ritmo cardíaco (arritmias, bradicardia, hipotensão)
    - Velocidade > 50 mg/min → risco de arritmia e hipotensão
    - Flebite comum (veia calibrosa preferível)
    - Cálculo dose: Peso × 20 ÷ 250 = número de ampolas
    - **Exemplo 50kg:** 4 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 30 min
    - **Exemplo 70kg:** 5-6 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 40 min
    - **Exemplo 90kg:** 7 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 50 min
    - Contraindicações: Bloqueio AV, bradicardia sinusal grave, hipersensibilidade
    - Interações: Fenitoína tem múltiplas interações medicamentosas
    - Monitorar nível sérico em uso crônico (alvo: 10-20 mcg/mL)

&nbsp;

- **FENOBARBITAL** (Terceira linha - Status epilepticus super-refratário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Fenobarbital 200mg/2mL – 10 mL (para 100kg) + SF 0,9% 90 mL, EV em 20 min`
    - `Dose: 10-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50-100 mg/min`
    - `Diluição: 1:9 (concentração final 10 mg/mL)`
  - **Alternativas:**
    - Se refratário: sedação com midazolam, propofol ou tiopental (UTI)
  - **Indicações:**
    - Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos + fenitoína
    - Terceira linha no tratamento escalonado
  - **Apresentações:**
    - Ampola 100mg/mL (2mL) ou 200mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Depressão respiratória grave:** Preparar IOT antes de administrar
    - **Hipotensão:** Comum, especialmente com infusão rápida
    - **Sedação profunda:** Esperar necessidade de VM
    - Calcular: 0,1 mL/kg para apresentação 100mg/mL ou 1 mL a cada 10kg
    - Diluir em SF 0,9% na proporção 1:9 (concentração final 10 mg/mL)
    - Velocidade: não exceder 50-100 mg/min
    - Monitorar PA, FC, FR, oximetria continuamente
    - Contraindicações: porfiria aguda, insuficiência respiratória grave
    - Meia-vida longa (até 5 dias em adultos)
    - Difícil de suspender posteriormente (síndrome de abstinência grave)

&nbsp;

- **SEDAÇÃO CONTÍNUA** (Quarta linha - Status epilepticus super-refratário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 50mg/10mL – 30 mL (150mg) + SF 0,9% 120 mL EV (concentração 1 mg/mL)`
    - `Dose de ataque: 0,2 mg/kg EV lento`
    - `Manutenção: 0,05-0,4 mg/kg/h em BIC`
  - **Alternativas:**
    - `Propofol 1% ou 2% – Ataque: 1-2 mg/kg | Manutenção: 5-10 mg/kg/h`
    - `Tiopental 25mg/mL – Ataque: 100-250 mg | Manutenção: 3-5 mg/kg/h`
  - **Indicações:**
    - Status epilepticus refratário às 3 linhas anteriores
    - Requer IOT + VM + monitorização com EEG contínuo
    - Manejo em UTI
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: ampola 5mg/mL, 15mg/3mL, 50mg/10mL
    - Propofol: ampola 10mg/mL (200mg/20mL) ou 20mg/mL
    - Tiopental: frasco 500mg ou 1000mg (reconstituir)
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo (bomba de infusão)
  - **Cuidados:**
    - **Somente em ambiente de terapia intensiva**
    - Intubação orotraqueal obrigatória antes de iniciar
    - Monitorização com EEG contínuo (burst-suppression)
    - Propofol: Risco de síndrome da infusão (acidose, rabdomiólise, PCR)
    - Propofol: Diluir apenas em SG 5%, não usar SF 0,9%
    - Tiopental: Reconstituir em SF 0,9% (concentração 25 mg/mL)
    - Hipotensão grave é comum → usar vasopressores
    - Titular dose conforme resposta no EEG
    - Tempo de sedação: geralmente 24-48h, depois desmame gradual
    - Contraindicações propofol: alergia a ovo/soja, insuficiência cardíaca grave

&nbsp;

- **GLICOSE HIPERTÔNICA** (Correção de hipoglicemia)
  - **Prescrição prática:**
    - `Glicose 50% – 01 ampola (20 mL = 10g), EV lento (push)`
    - `Repetir glicemia capilar após 15 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Glicose 25% – 40 mL (20g) EV, se preferir concentração menor`
    - `Glucagon 1mg IM, se acesso venoso indisponível`
  - **Indicações:**
    - Glicemia capilar < 70 mg/dL
    - Hipoglicemia é causa reversível de crise convulsiva
  - **Apresentações:**
    - Ampola glicose 50%: 20 mL (10g de glicose)
    - Ampola glicose 25%: 20 mL (5g de glicose)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Administrar tiamina 100mg IM ANTES em etilistas/desnutridos**
    - Glicose sem tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke
    - Infusão rápida pode causar flebite
    - Dose: 10-20g (1-2 ampolas glicose 50%)
    - Repetir glicemia após 15 min e ajustar conduta
    - Se glicemia não normalizar: iniciar infusão contínua SG 5% ou SG 10%
    - Extravasamento causa necrose tecidual (atenção!)

&nbsp;

- **TIAMINA** (Prevenção encefalopatia de Wernicke)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg), IM dose única`
    - `Administrar ANTES da glicose em etilistas e desnutridos`
  - **Indicações:**
    - Paciente etilista crônico
    - Desnutrição
    - Situações de risco para deficiência de tiamina
  - **Apresentações:**
    - Ampola 100mg/mL (1mL ou 2mL)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Administrar SEMPRE ANTES da glicose** em pacientes de risco
    - Via IM é preferível (menor risco de reação anafilática)
    - Via EV: diluir em SF 0,9% 50-100 mL, correr em 30 min
    - Reação anafiláctica é rara mas possível (ter adrenalina disponível)
    - Dose: 100mg/dia por 3-5 dias em internados
    - Após estabilização: tiamina 100mg VO diário (manutenção)

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum, 1x/dia`
    - `Omeprazol 40mg/10mL – diluir em 90 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia`
  - **Alternativas:**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum`
    - `Pantoprazol 40mg – diluir em SF 0,9% 100 mL, EV em 20 min`
  - **Indicações:**
    - Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes internados
    - Uso de corticosteroides
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos: 20mg, 40mg
    - Ampolas EV: 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum, 30 min antes do café
    - Não mastigar comprimido (revestimento entérico)
    - Interação com clopidogrel (reduz eficácia)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola EV lento, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos no período pós-ictal
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Diluir em água destilada (10-20 mL)
    - Sintomas extrapiramidais (raros): acatisia, distonia
    - Contraindicação: epilepsia não controlada (baixa limiar convulsivo)
    - Dose máxima: 30mg/dia
    - Evitar uso prolongado

---

#### 🏠 **PARA CASA**

**CONCEITO FUNDAMENTAL:** 
- Após **primeira crise única** sem lesão estrutural ou alteração no EEG, **NÃO está indicado iniciar anticonvulsivante crônico**
- Anticonvulsivante crônico está indicado apenas em:
  - Segunda crise não provocada (= diagnóstico de epilepsia)
  - Primeira crise COM lesão epileptogênica na neuroimagem
  - Primeira crise COM atividade epileptiforme no EEG
  - Primeira crise noturna (risco aumentado)
- Paciente epiléptico conhecido com má aderência: reinstituir medicação habitual
- Ajuste de dose ou troca de anticonvulsivante: encaminhar para neurologista

&nbsp;

- **ANTICONVULSIVANTE CRÔNICO** (Apenas se indicado)
  - **Prescrição:** 
    - `Fenitoína 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo`
    - `Quantidade: 90-180 comprimidos (prescrição controlada - notificação B)`
  - **Indicações:** 
    - Epilepsia confirmada (duas ou mais crises)
    - Primeira crise com lesão estrutural epileptogênica
    - Primeira crise com EEG epileptiforme
  - **Apresentações:** 
    - Comprimidos 100mg
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 300-400 mg/dia (dividido 8/8h ou 12/12h)
    - Dose usual: 5-7 mg/kg/dia
    - Ajustar conforme nível sérico (alvo 10-20 mcg/mL)
  - **Cuidados:**
    - **Requer receituário de controle especial (notificação B)**
    - Tomar sempre no mesmo horário
    - Não suspender abruptamente (risco de crise)
    - Cinética saturável: pequenos aumentos de dose → grandes aumentos no nível sérico
    - Induz metabolismo de outras drogas (anticoagulantes, anticoncepcionais, etc)
    - Efeitos colaterais: hiperplasia gengival, hirsutismo, ataxia, nistagmo
    - Toxicidade: ataxia, diplopia, nistagmo, confusão (geralmente > 20 mcg/mL)
    - Interações: múltiplas (warfarina, ACO, carbamazepina, valproato, etc)
    - Monitorar função hepática periodicamente
    - **Mulheres em idade fértil:** Suplementar ácido fólico 5mg/dia
    - Contraindicações: gravidez categoria D, bloqueio AV
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbamazepina 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo (crises focais)`
    - `Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (crises generalizadas)`
    - `Levetiracetam 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (menos interações, custo maior)`

&nbsp;

- **ORIENTAÇÕES GERAIS** (Primeira crise)
  - **Prescrição:** 
    - `Retorno com neurologista para avaliação e solicitação de EEG`
    - `Trazer resultado da TC de crânio na consulta`
  - **Indicações:** 
    - Todo paciente com primeira crise convulsiva não provocada
  - **Cuidados:**
    - Aguardar avaliação neurológica antes de iniciar anticonvulsivante crônico
    - Investigação ambulatorial completa (EEG, RM se TC alterada)
    - Seguimento para definir necessidade de tratamento crônico

---

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:**
    - Nova crise convulsiva
    - Crise com duração > 5 minutos
    - Múltiplas crises em sequência
    - Febre, rigidez de nuca, cefaleia intensa (suspeita meningite)
    - Confusão mental prolongada (> 1-2 horas)
    - Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo
    - Dificuldade para falar
    - Trauma craniano durante crise
  
  - **Restrições de atividades:**
    - **NÃO dirigir veículos** até liberação médica (geralmente 6-12 meses sem crises)
    - **NÃO operar máquinas perigosas**
    - **NÃO subir em locais altos** (escadas, andaimes)
    - **NÃO nadar sozinho** (risco de afogamento)
    - Evitar atividades de risco até avaliação neurológica
    - Banho de chuveiro preferível (evitar banheira)
  
  - **Evolução esperada:**
    - Período pós-ictal pode durar minutos a horas (confusão, sonolência, cefaleia)
    - Recuperação neurológica completa esperada em 24-48h
    - Paresia de Todd (fraqueza focal transitória) pode durar até 48h
    - Mialgias difusas são comuns nos dias seguintes
  
  - **Modificações de estilo de vida:**
    - Dormir 7-8 horas por noite (privação de sono é gatilho)
    - Evitar consumo excessivo de álcool
    - Evitar luzes piscantes se fotossensível
    - Controlar estresse
    - Aderir rigorosamente à medicação SE prescrita
    - Não suspender anticonvulsivante abruptamente (risco de status epilepticus)
  
  - **Seguimento:**
    - Consulta com neurologista em 15-30 dias
    - Levar resultado da TC de crânio
    - EEG será solicitado pelo neurologista
    - Reavaliação periódica se iniciar anticonvulsivante
  
  - **Informações importantes:**
    - Primeira crise única NÃO significa epilepsia
    - Maioria dos pacientes não terá nova crise
    - Anticonvulsivante geralmente não é necessário após primeira crise isolada
    - Familiares devem saber o que fazer durante crise:
      - Lateralizar paciente
      - Afastar objetos
      - NÃO introduzir nada na boca
      - NÃO segurar/conter com força
      - Cronometrar duração
      - Chamar 192 se > 5 minutos
  
  - **Afastamento laboral:**
    - Geralmente não necessário após primeira crise única
    - Se atividade de risco: afastar até avaliação neurológica
    - Motoristas profissionais: afastamento prolongado conforme legislação

---

#### 🔎 **CID-10:**
- **G40.9**: Epilepsia, não especificada
- **G41.0**: Estado de mal epiléptico de grande mal convulsivo (status epilepticus)
- **G41.9**: Estado de mal epiléptico, não especificado
- **R56.0**: Convulsões febris
- **R56.8**: Outras convulsões e as não especificadas (primeira crise)

# Abuso de Álcool

Guia prático para manejo de intoxicação alcoólica e síndrome de abstinência em pronto-socorro, incluindo encefalopatia de Wernicke e delirium tremens.

**Paciente típico:** Adulto, 35-45 anos, com história de uso crônico de álcool (>5 doses-padrão/dia por homens, >4 por mulheres), apresentando intoxicação aguda, sintomas de abstinência ou complicações relacionadas.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:
01. Tiamina 500mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min
02. Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, IM ou EV (conforme gravidade)
03. Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola, IM (se agitação psicomotora)

##### Para casa:
01. Tiamina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias.
02. Complexo B – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias.
03. Diazepam 10mg – Tomar ½ comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias (redução progressiva).

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Monitorar sinais vitais e nível de consciência continuamente
  - Avaliar alcoolemia se possível (>150mg% requer observação rigorosa)
  - Manter vias aéreas pérvias (risco de aspiração em intoxicação grave)
  - Hidratação EV apenas se desidratação clínica evidente
  - Glicose hipertônica somente se hipoglicemia confirmada
  - Investigar fatores precipitantes de abstinência
  - Avaliação nutricional e sinais de encefalopatia de Wernicke

&nbsp;

- **TIAMINA** (Vitamina B1)
  - **Prescrição:**
    - `Tiamina 500mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 3x/dia`
    - `Tiamina 250mg/mL – 01 ampola, IM, 1x/dia`
  - **Indicações:** Prevenção/tratamento de encefalopatia de Wernicke, deficiência nutricional
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/2mL | Ampola 250mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Administrar ANTES da glicose hipertônica
    - Manter por 2-3 dias se suspeita de Wernicke
    - Reduzir para 250mg/dia após melhora
  - **Alternativa(s):**
    - `Complexo B – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV`

&nbsp;

- **DIAZEPAM** (Valium, Compaz)
  - **Prescrição:**
    - `Diazepam 10mg/2mL – 1-2mL, EV, a cada 10-20 min até controle`
    - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Síndrome de abstinência alcoólica, prevenção de convulsões
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 40mg/dia EV
    - Monitorar depressão respiratória
    - Reduzir dose progressivamente (10%/dia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Lorazepam 2mg/mL – 1-2mL, EV, a cada 2-4h`
    - `Clonazepam 2mg/mL – 1mL, EV, dose única`

&nbsp;

- **HALOPERIDOL** (Haldol)
  - **Prescrição:**
    - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Agitação psicomotora, sintomas psicóticos, delirium tremens
  - **Apresentações:** Ampola 5mg/mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 30-60 min se necessário
    - Dose máxima: 30mg/dia
    - Monitorar QT no ECG
  - **Alternativa(s):**
    - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Quetiapina 25mg – 01-2 comprimidos, VO`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **TIAMINA** (Vitamina B1)
  - **Prescrição:** `Tiamina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias`
  - **Indicações:** Manutenção de níveis adequados de tiamina, prevenção de recidiva
  - **Apresentações:** Comprimido 300mg | Comprimido 100mg
  - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Pode ser tomado com ou sem alimentos
    - Manter uso contínuo pelo período prescrito
  - **Alternativa(s):**
    - `Complexo B – 01 comprimido, VO, 1x/dia`
    - `Tiamina 100mg – 03 comprimidos, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- **DIAZEPAM** (Valium, Compaz)
  - **Prescrição:** `Diazepam 10mg – Tomar ½ comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias`
  - **Indicações:** Controle de sintomas residuais de abstinência, prevenção de recaída
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Comprimido 5mg
  - **Posologia:** Redução progressiva: 5mg 12/12h por 3 dias, depois 5mg 1x/dia por 3 dias
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado (risco de dependência)
    - Não dirigir ou operar máquinas
    - Evitar álcool durante o tratamento
  - **Alternativa(s):**
    - `Lorazepam 2mg – ½ comprimido, VO, de 8/8h`
    - `Clonazepam 2mg – ¼ comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- **ÁCIDO FÓLICO** (Folacin)
  - **Prescrição:** `Ácido Fólico 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias`
  - **Indicações:** Correção de deficiência nutricional, prevenção de anemia megaloblástica
  - **Apresentações:** Comprimido 5mg
  - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente junto com as refeições
  - **Cuidados:**
    - Associar com complexo B para melhor absorção
  - **Alternativa(s):**
    - `Ácido Folínico 15mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se tremores intensos, confusão mental, febre ou convulsões.
  - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial e apoio para cessação do álcool.
  - Evitar suspensão abrupta de álcool sem acompanhamento médico.
  - Procurar grupos de apoio (AA) e acompanhamento psiquiátrico especializado.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **F10.0**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda
- **F10.3**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de abstinência
- **F10.2**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência

# Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Guia prático de cuidados e prescrições para AVC isquêmico e hemorrágico no pronto-socorro, com protocolos de trombólise, controle pressórico e medidas de suporte.

**Paciente típico:** Adulto >60 anos com déficit neurológico súbito, hipertensão arterial prévia, apresentando hemiparesia, afasia ou alteração visual aguda.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere que, há ❓❓ horas, apresentou fraqueza de início súbito em dimídio [direito❓esquerdo], associada a dificuldade para falar e desvio da boca. Não houve perda de consciência nem convulsões. 
Nega dor torácica, palpitações ou trauma recente. Nega alergias.

# Exame físico
Conscinente, orientado, vigil, normocorado.
Pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Disartria, dificuldade de articulação da fala, afasia motora parcial.
Desvio de rima labial para a [direita❓esquerda]. Paralisia facial central [direita❓esquerda].
Hemiparesia [direita❓esquerda] grau ❓❓ em braço e perna. Força em dimídio contralateral preservada (5/5).
Escore NIHSS ❓❓


# HD
- AVE ?

# Conduta
- Solicito ECG e exames laboratoriais.
- Regulo paciente para hospital de referência.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dieta oral zero
02. Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, 5-10mL/h EV se PA >220x120
03. AAS 100mg/cp – 3cp VO/SNE na admissão, depois 1cp/dia
04. Solicitar ECG, lab, regular para referência de AVC.
```

##### Para casa:

```
01. AAS 100mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, uso contínuo.

02. Atorvastatina 80mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, uso contínuo.

03. Losartana 50mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação NIHSS imediata (<15 minutos)
  - TC crânio urgente para diferenciação isquêmico/hemorrágico
  - Dieta oral zero até avaliação fonoaudiológica
  - Cabeceira 30° (AVC hemorrágico) ou 0° (NIHSS elevado)
  - Oximetria contínua, O2 suplementar se SpO2 <92%
  - Controle glicêmico rigoroso (meta 140-180mg/dL)
  - Reversão anticoagulação se AVCh

&nbsp;

- **ALTEPLASE** (Actylise)
  - **Prescrição:**
    - `Alteplase 1mg/mL – 0,9mg/kg (máx 90mg), 10% bolus + 90% BIC em 1h`
    - Ex: 70kg: `6,3mL bolus + 56,7mL BIC em 1h`
  - **Indicações:** AVC isquêmico <4,5h, sem contraindicações
  - **Apresentações:** Frasco 50mg com diluente próprio
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - PA <185x110mmHg para iniciar
    - NIHSS de 15/15min na 1ªh
    - Interromper se piora neurológica
  - **Alternativa(s):**
    - `Trombectomia mecânica – se oclusão grandes vasos <6h`

&nbsp;

- **NITROPRUSSIATO** (genérico)
  - **Prescrição:**
    - `Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, iniciar 5-10mL/h EV`
  - **Indicações:** Controle pressórico urgente, hipertensão refratária
  - **Apresentações:** Ampola 50mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Monitorização PA contínua
    - Ajustar vazão conforme resposta
    - Máximo 45mL/h
  - **Alternativa(s):**
    - `Labetalol 5mg/mL – 5mg EV a cada 10min (máx 20mg)`
    - `Nicardipina 2,5mg/mL – 5-15mg/h EV em BIC`

&nbsp;

- **AAS** (Aspirina, Somalgin)
  - **Prescrição:**
    - `AAS 100mg/cp – 3cp VO/SNE ataque, depois 1cp/dia`
  - **Indicações:** Antiagregação no AVC isquêmico
  - **Apresentações:** Comprimido 100mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado no AVC hemorrágico
    - Avaliar risco de sangramento GI
  - **Alternativa(s):**
    - `Clopidogrel 75mg – 300mg ataque + 75mg/dia (NIHSS≤5)`

&nbsp;

- **INSULINA REGULAR** (Humulin R, Novolin R)
  - **Prescrição:**
    - `Insulina Regular 100UI/mL – Conforme HGT: 181-200:2UI; 201-250:4UI; 251-300:6UI SC`
  - **Indicações:** Controle glicêmico se HGT >180mg/dL
  - **Apresentações:** Frasco 10mL (100UI/mL)
  - **Via(s):** 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar HGT de 4/4h
    - Meta 140-180mg/dL
  - **Alternativa(s):**
    - `Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **AAS** (Aspirina, Somalgin)
  - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h`
  - **Indicações:** Prevenção secundária de eventos vasculares
  - **Apresentações:** Comprimido 100mg
  - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente após café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica
    - Suspender se sangramento ativo
  - **Alternativa(s):**
    - `Clopidogrel 75mg – 1cp/dia se contraindicação ao AAS`

&nbsp;

- **ATORVASTATINA** (Lipitor, Catorva)
  - **Prescrição:** `Atorvastatina 80mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h`
  - **Indicações:** Estabilização placa aterosclerótica, prevenção secundária
  - **Apresentações:** Comprimido 80mg
  - **Posologia:** 1 comprimido à noite
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar enzimas hepáticas
    - Avaliar CPK se mialgia
  - **Alternativa(s):**
    - `Sinvastatina 40mg – 1cp/dia à noite`

&nbsp;

- **LOSARTANA** (Cozaar, Losacor)
  - **Prescrição:** `Losartana 50mg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12h`
  - **Indicações:** Controle pressórico, prevenção secundária
  - **Apresentações:** Comprimido 50mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 12/12h, independente das refeições
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar função renal e potássio
    - Ajustar dose conforme resposta
  - **Alternativa(s):**
    - `Enalapril 10mg – 1cp de 12/12h se contraindicação a BRA`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora neurológica súbita ou novos déficits.
  - Acompanhamento neurológico em 7-15 dias.
  - Fisioterapia e fonoaudiologia se déficits residuais.
  - Controle rigoroso PA, glicemia e colesterol.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I63.9**: Infarto cerebral não especificado
- **I61.9**: Hemorragia intracerebral não especificada
- **G93.1**: Lesão cerebral anóxica não classificada em outra parte

# TCE Leve

Guia completo de atendimento e prescrição para TCE Leve (Glasgow 13-15): manejo inicial, indicações de TC, observação hospitalar, medicações sintomáticas, orientações de alta e sinais de alarme para retorno.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, vítima de queda da própria altura ou acidente automobilístico de baixa energia, consciente e orientado (Glasgow 13-15), com cefaleia e náuseas, sem déficits neurológicos focais.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente de ❓ anos refere queda da própria altura há ❓ horas, com trauma craniano em região ❓. Refere cefaleia de intensidade ❓/10, associada a náuseas. Nega perda de consciência no momento do trauma. Nega vômitos em jato, convulsões, amnésia ou sonolência excessiva. Nega uso de anticoagulantes. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Paciente consciente e orientado em tempo e espaço. Glasgow 15 (AO4 + RV5 + RM6).
Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, olhos de guaxinim, otorragia, rinorreia). Ferimento corto-contuso em região ❓, sem exposição óssea. Sem déficits motores ou sensitivos. Marcha preservada. Sem rigidez de nuca.

# HD
- Traumatismo cranioencefálico leve (Glasgow 13-15)
- Cefaleia pós-traumática
- Ferimento corto-contuso em região ❓

# Conduta
- Analgesia sintomática (dipirona + antieméticos se necessário)
- Avaliar necessidade de TC de crânio conforme critérios clínicos
- Se TC normal ou não realizada: observação hospitalar 12-24h OU alta com orientações rigorosas de retorno
- Orientar sinais de alarme neurológicos
- Afastamento das atividades laborais por ❓ dias
- Retorno ao PS em caso de piora clínica ou surgimento de sinais de alarme
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 15 min, agora

02. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, agora

03. ANALGÉSICO (se refratário ou dor moderada a intensa)
Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 10 min, se dor

# HIDRATAÇÃO (se necessário)
04. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, conforme necessidade

# PROFILAXIA ANTITETÂNICA (avaliar esquema vacinal)
05. Vacina dT ou dTpa 0,5mL – 01 dose, IM, se indicado
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação primária (ABCDE):** Via aérea pérvia, ventilação adequada, hemodinâmica estável
  - **Avaliação neurológica:** Escala de Coma de Glasgow (ECG), exame pupilar, déficits focais
  - **Classificação de gravidade:** TCE Leve = Glasgow 13-15
  - **Sinais de alerta para TC de crânio:**
    - Glasgow < 15 após 2h do trauma
    - Suspeita de fratura de crânio aberta ou afundamento
    - Sinais de fratura de base de crânio (Battle, olhos de guaxinim, otorragia, rinorreia)
    - Vômitos (≥ 2 episódios)
    - Idade ≥ 65 anos
    - Amnésia retrógrada > 30 minutos
    - Mecanismo perigoso (atropelamento, queda > 1m, acidente de alta energia)
    - Coagulopatia ou uso de anticoagulantes
    - Intoxicação alcoólica ou por drogas (fator de confusão)
    - Convulsão pós-traumática
  - **Observação hospitalar (12-24h):** Se não realizar TC ou se TC normal com sintomas persistentes
  - **Atenção especial:** 3% dos TCE leves apresentam piora inesperada
  - **Prevenção de insultos secundários:** Evitar hipotensão (PAS > 90 mmHg), hipóxia (SatO2 > 90%), hipoglicemia e hiperglicemia (alvo 140-180 mg/dL)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 15 min, agora`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 min, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:**
    - Cefaleia pós-traumática
    - Febre (se presente)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
    - Frasco 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (adultos)
    - Administração EV deve ser lenta (risco de hipotensão)
    - Evitar em hepatopatas graves
    - Pode causar broncoespasmo em asmáticos (raro)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO** (dor moderada a intensa ou refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 10 min, se dor moderada a intensa`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se dor refratária`
  - **Alternativas:**
    - `Codeína 30mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (menos usado no PS)`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa
    - Dor refratária a analgésicos comuns
  - **Apresentações:**
    - Ampola 100mg/2mL (50mg/mL)
    - Comprimidos 50mg e 100mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
    - Risco de convulsões em doses altas ou pacientes predispostos
    - Evitar em TCE com rebaixamento do nível de consciência (pode confundir avaliação)
    - Reduzir dose em idosos e hepatopatas
    - **Precaução em TCE:** Não usar se Glasgow < 15 ou rebaixamento progressivo

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE** (dor intensa refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 0,5 a 1mL (5 a 10mg) diluído em 9mL SF0,9%, EV lento em 5 min, se dor intensa`
    - Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg EV
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a analgésicos comuns e opioides fracos
  - **Apresentações:**
    - Ampola 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA EM TCE:** Depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência podem mascarar piora neurológica
    - Usar apenas se dor incontrolável após avaliação neurológica completa
    - Titular dose lentamente
    - Monitorar função respiratória
    - Antagonista: Naloxona 0,4mg EV (se depressão respiratória)
    - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, prurido
    - Evitar em pacientes com trauma torácico associado (depressão respiratória)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, agora e de 8/8h se necessário`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento, de 8/8h se necessário`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento ou IM, de 8/8h, se náuseas`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos pós-traumáticos
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL)
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida e Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais (distonia, discinesia)
    - Evitar em pacientes com doença de Parkinson
    - Ondansetrona preferencial em idosos (menor risco de efeitos extrapiramidais)
    - **Atenção:** Vômitos persistentes (≥2 episódios) são indicação de TC de crânio

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA** (se necessário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, conforme necessidade (evitar hiper-hidratação)`
  - **Indicações:**
    - Desidratação
    - Jejum prolongado
    - Necessidade de acesso venoso
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **No TCE preferir SF 0,9% (não usar soluções hipotônicas)**
    - Evitar hipovolemia E hipervolemia
    - Volume: 500-1000mL de 12/12h (ajustar conforme necessidade)
    - Manter PAS > 90-100 mmHg
    - Evitar sobrecarga volêmica (risco de edema cerebral)

&nbsp;

- **PROFILAXIA ANTITETÂNICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Vacina dT (difteria e tétano) 0,5mL – 01 dose, IM em deltoide, agora`
    - `Vacina dTpa (difteria, tétano e coqueluche) 0,5mL – 01 dose, IM em deltoide, agora (preferencial se disponível)`
    - `Imunoglobulina antitetânica (IGHAT) 250UI – 01 ampola, IM, se indicado`
  - **Indicações:**
    - Ferimentos expostos em pacientes com esquema vacinal incompleto ou desconhecido
    - **Ferimento limpo:** Vacina se < 3 doses ou última dose há > 10 anos
    - **Ferimento sujo/profundo:** Vacina se < 3 doses ou última dose há > 5 anos + IGHAT se < 3 doses
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Aplicar em membros diferentes (vacina e IGHAT)
    - Registrar no cartão de vacinação

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Cefaleia leve a moderada, febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com água
    - Evitar em hepatopatas graves
    - Efeito analgésico em 30-60 minutos
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 3g/dia)`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimidos 8mg, comprimidos orodispersíveis 8mg
  - **Posologia:** 8mg de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação e cefaleia
    - Comprimido orodispersível dissolve na boca (útil se vômitos)
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (máximo 3x/dia por 5 dias)`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO** (se necessário e sem contraindicações)
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 300mg ou 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 5 dias`
  - **Indicações:** Dor moderada a intensa, processos inflamatórios locais
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg e 600mg
  - **Posologia:** 300-600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR em TCE com sangramento intracraniano suspeito ou confirmado**
    - Tomar após alimentação
    - Risco de gastrite e úlcera péptica
    - Evitar em insuficiência renal, cardíaca ou hepática
    - Idosos: maior risco de efeitos adversos
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação (mesmas precauções)`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO** (se dor moderada a intensa)
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor moderada a intensa, por até 5 dias`
  - **Indicações:** Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns
  - **Apresentações:** Comprimidos 50mg e 100mg, cápsulas 50mg
  - **Posologia:** 50-100mg de 6/8h (máximo 400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Pode causar náuseas, tonturas, sonolência, constipação
    - Não dirigir ou operar máquinas
    - **Usar apenas se dor significativa e após avaliação neurológica estável**
    - Não associar com álcool
    - Risco de dependência (uso curto prazo)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **SINAIS DE ALARME - RETORNAR IMEDIATAMENTE AO PRONTO-SOCORRO SE:**
    - Dor de cabeça intensa que piora ou não melhora com analgésicos
    - Sonolência excessiva ou dificuldade para despertar
    - Confusão mental, desorientação ou alteração de comportamento
    - Vômitos persistentes (2 ou mais episódios) ou em jato
    - Convulsões ou tremores
    - Fraqueza, formigamento ou perda de força em braços ou pernas
    - Dificuldade para falar, entender ou alteração da memória
    - Visão dupla, visão embaçada ou pupilas de tamanhos diferentes
    - Saída de sangue ou líquido claro pelo nariz ou ouvido
    - Perda de consciência ou desmaio
    - Tontura intensa, perda de equilíbrio ou dificuldade para andar
    - Dor ou rigidez no pescoço
    - Febre persistente (> 37,8°C)
  
  - **CUIDADOS NAS PRIMEIRAS 24-48 HORAS:**
    - Repouso relativo em casa
    - Permanecer acompanhado por familiar ou pessoa confiável
    - Evitar atividades físicas intensas por 24-48 horas
    - Pode dormir normalmente, mas deve ser acordado de 2-3/3h nas primeiras 24h para verificar se está orientado
    - Evitar uso de álcool e drogas
    - Alimentação leve, fracionada
    - Manter-se bem hidratado
  
  - **RECUPERAÇÃO ESPERADA:**
    - Cefaleia pode persistir por alguns dias (geralmente melhora gradualmente)
    - Retorno gradual às atividades habituais em 2-7 dias
    - Evitar esportes de contato por pelo menos 7 dias
  
  - **RETORNO PROGRAMADO:**
    - Retornar ao pronto-socorro se surgirem sinais de alarme
    - Buscar atendimento ambulatorial com neurologista se sintomas persistirem após 7 dias
    - Trazer exames realizados (TC de crânio) na consulta
  
  - **ATIVIDADES:**
    - Evitar dirigir nas primeiras 24 horas
    - Evitar operar máquinas ou realizar atividades que exijam atenção plena
    - Evitar subir em escadas ou locais altos sem acompanhamento
    - Retorno ao trabalho conforme evolução clínica (geralmente 1-3 dias)
  
  - **MEDICAÇÕES:**
    - Tomar analgésicos conforme prescrição
    - Não utilizar aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica
    - Evitar anti-inflamatórios nas primeiras 48h se suspeita de sangramento

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **S06.0**: Concussão cerebral
- **S06.9**: Traumatismo intracraniano não especificado
- **R51**: Cefaleia
- **R11**: Náusea e vômitos
- **S01.0**: Ferimento do couro cabeludo

# TCE Moderado a Grave

Guia completo para manejo de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Moderado (Glasgow 9-12) e Grave (Glasgow <9), com foco na prevenção de lesões cerebrais secundárias, protocolos de neuroproteção e prescrições práticas.

**Paciente típico:** Adulto jovem, vítima de trauma de alto impacto (acidente motociclístico, queda de altura, atropelamento), apresentando rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9-12 ou <9), com ou sem sinais de hipertensão intracraniana.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente trazido pelo SAMU após acidente motociclístico há ❓ minutos/horas
Perda de consciência no local do acidente
Glasgow atual: ❓ pontos (Ocular: ❓ / Verbal: ❓ / Motor: ❓)
Vômitos: ❓ episódios
Convulsão pós-traumática: ❓
Uso de anticoagulantes/antiagregantes: ❓
Alergias: nega

# Exame físico
REG, Glasgow ❓, pupilas: ❓mm / ❓mm, fotorreagentes: ❓
Hematomas/lesões em couro cabeludo: ❓
Otorragia/rinorragia: ❓
Sinal de Battle/Guaxinim: ❓
Resposta motora: ❓
Sinais de herniação: ❓

# HD
- Traumatismo Cranioencefálico Moderado/Grave (Glasgow ❓)
- Lesão expansiva intracraniana a esclarecer

# Conduta
- Manter via aérea pérvia (IOT se Glasgow ≤8 ou risco de via aérea)
- Sequência Rápida de Intubação se indicado
- Acesso venoso calibroso + reposição volêmica
- Cabeceira 30-45°
- TC de crânio URGENTE
- Neuroproteção: evitar hipotensão, hipóxia, hipo/hiperglicemia, hipertermia
- Manter PAs >100-110 mmHg
- Solicitação de avaliação pela Neurocirurgia
- Osmoterapia se sinais de HIC
- Ácido tranexâmico se <3h do trauma
- Internação em CTI
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# MEDIDAS GERAIS
01. Dieta Zero
02. Decúbito: Cabeceira elevada a 30-45°
03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, Glasgow)
04. Oximetria de pulso contínua
05. Glicemia capilar de 4/4h
06. Controle de sinais vitais de 2/2h

# HIDRATAÇÃO VENOSA
07. Soro Fisiológico 0,9% 500mL EV de 12/12h
Evitar hipovolemia e hipervolemia
Ajustar conforme balanço hídrico

# CONTROLE GLICÊMICO (Meta: 140-180 mg/dL)
08. Insulina Regular 100UI/mL SC conforme HGT:
- HGT 181-200: 2 UI
- HGT 201-250: 4 UI
- HGT 251-300: 6 UI
- HGT 301-350: 8 UI
- HGT 351-400: 10 UI
- HGT >400: 12 UI

09. Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL
Repetir HGT após 15 minutos

# NEUROPROTEÇÃO E CONTROLE DE PIC
10. Manitol 20% 1,0g/kg (250mL) EV em 20 minutos
SE sinais de hipertensão intracraniana
Repetir se necessário a cada 6h

11. Solução Salina Hipertônica NaCl 3% 250mL EV em 30min
ALTERNATIVA ao Manitol para controle de HIC

# ÁCIDO TRANEXÂMICO (se <3h do trauma)
12. Ácido Tranexâmico 50mg/mL
ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10min
MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8h

# ANTICONVULSIVANTE (se convulsão pós-traumática)
13. Fenitoína 50mg/mL (ampola 5mL = 250mg)
ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV
- 50kg: 4 ampolas + 250mL SF0,9% em 30min
- 70kg: 5-6 ampolas + 250mL SF0,9% em 40min
- 90kg: 7 ampolas + 250mL SF0,9% em 50min
MANUTENÇÃO: 100mg (1 ampola/2mL) EV de 8/8h

# SEDOANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)
14. Fentanil 50mcg/mL
Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = 2mcg/mL
Iniciar 1-5 mcg/kg/h em BIC

15. Midazolam 5mg/mL
Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = 0,6mg/mL
Iniciar 0,05-0,1mg/kg/h em BIC

# REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO (se em uso)
16. Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min

17. Complexo Protrombínico (CCP) conforme INR
INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg
INR >2,0: 25-50 UI/kg

# PROTEÇÃO GÁSTRICA
18. Omeprazol 40mg EV de 12/12h

# PROFILAXIA TEV
19. Profilaxia mecânica (meia elástica + compressão pneumática)
Profilaxia farmacológica CONTRAINDICADA inicialmente
```

##### Para casa:

```
TCE MODERADO A GRAVE NÃO TEM ALTA DO PRONTO-SOCORRO

Paciente requer internação em CTI com:
- Monitorização neurológica rigorosa
- Controle de PIC
- Suporte ventilatório se necessário
- Acompanhamento neurocirúrgico
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **ABCDE do trauma:** Via aérea com controle cervical, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição
  - **Escala de Coma de Glasgow:** TCE Moderado (9-12), TCE Grave (<9)
  - **Indicações de IOT:** Glasgow ≤8, perda de reflexos protetores de via aérea, hipoxemia refratária, hiperventilação se herniação iminente
  - **Cabeceira elevada 30-45°** para facilitar retorno venoso e reduzir PIC
  - **TC de crânio URGENTE** em todos os casos de TCE moderado a grave
  - **Prevenção de insultos secundários:**
    - Evitar hipotensão (manter PAs >100-110 mmHg)
    - Evitar hipóxia (manter SatO2 >94%)
    - Evitar hipo e hiperglicemia (meta 140-180 mg/dL)
    - Evitar hipertermia (meta <37,5°C na 1ª hora)
    - Tratar convulsões prontamente
  - **Sinais de hipertensão intracraniana:** cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema, anisocoria, bradicardia paradoxal, alteração do padrão respiratório
  - **Sinais de herniação:** pupilas dilatadas/não reativas, postura de decorticação/descerebração, tríade de Cushing (HAS + bradicardia + bradipneia)
  - **Avaliação neurocirúrgica URGENTE** em todos os casos
  - **Reversão imediata de anticoagulação** se paciente em uso
  - **Suspensão de antiagregantes e anticoagulantes**

&nbsp;

- **SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI)**
  - **Prescrição prática:**
    - `PRÉ-OXIGENAÇÃO: O2 a 100% por 3-5 minutos`
    - `ETOMIDATO 2mg/mL – Fazer 0,3mg/kg EV (paciente hemodinamicamente estável)`
    - `CETAMINA 50mg/mL – Fazer 1,5mg/kg EV (se instabilidade ou broncoespasmo)`
    - `SUCCINILCOLINA 100mg/10mL – Fazer 1-1,5mg/kg EV OU`
    - `ROCURÔNIO 50mg/5mL – Fazer 1,0-1,2mg/kg EV`
    - `FENTANIL 50mcg/mL – Fazer 3-5mcg/kg EV lento (opcional, pré-tratamento)`
  - **Indicações:**
    - Glasgow ≤8
    - Perda de reflexos protetores de via aérea
    - Hipoxemia refratária
    - Necessidade de neuroimagem com paciente imobilizado
    - Agitação psicomotora grave impedindo manejo
  - **Apresentações:**
    - Etomidato: ampola 2mg/mL (10mL)
    - Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL)
    - Succinilcolina: ampola 100mg/10mL
    - Rocurônio: ampola 50mg/5mL
    - Fentanil: ampola 50mcg/mL (10mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Etomidato: cardioestável, ideal para hipotensão, pode causar mioclonias e supressão adrenal transitória
    - Cetamina: evitar se hipertensão intracraniana isolada (discussão controversa), broncodilatador, pode aumentar PA e FC
    - Midazolam: evitar em pacientes instáveis (causa hipotensão)
    - Propofol: evitar em TCE grave (causa hipotensão importante)
    - Succinilcolina: início rápido (45-60 seg), duração curta, contraindicada em queimaduras extensas, lesão medular >24h, rabdomiólise
    - Rocurônio: início em 60-90 seg, duração 30-60 min
    - Posicionar tubo 21-22cm na mulher, 23-24cm no homem
    - Confirmar posição com ausculta + capnografia + Rx tórax

&nbsp;

- **OSMOTERAPIA / CONTROLE DE PRESSÃO INTRACRANIANA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Manitol 20% – 1,0g/kg (250mL para adulto de 70kg) EV em 20 minutos`
    - `Manitol 20% – Repetir 0,25-0,5g/kg a cada 6h se necessário`
    - `NaCl 3% (Solução Salina Hipertônica) – 250mL EV em 30 minutos`
    - `NaCl 20% 20mL + SF0,9% 230mL = NaCl 3% caseiro`
  - **Alternativas:**
    - `Solução Salina Hipertônica NaCl 7,5% 250mL EV`
  - **Indicações:**
    - Sinais de hipertensão intracraniana
    - Sinais de herniação cerebral iminente
    - Rebaixamento agudo do nível de consciência
    - Anisocoria progressiva
    - Deterioração neurológica aguda
  - **Apresentações:**
    - Manitol 20%: frasco 250mL
    - NaCl 20%: ampola 20mL
    - SF 0,9%: frasco 250mL/500mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Manitol: verificar função renal, pode causar hipotensão inicial, evitar osmolaridade sérica >320 mOsm/L
    - Uso prolongado de manitol pode levar a insuficiência renal
    - NaCl hipertônico: monitorar sódio sérico (meta <160 mEq/L), risco de mielinólise pontina se correção muito rápida
    - Contraindicações do manitol: insuficiência renal grave, hipovolemia não corrigida
    - Efeito do manitol: início 15-30 min, pico 1h, duração 4-6h
    - Não usar manitol e salina hipertônica simultaneamente, escolher um

&nbsp;

- **SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fentanil 50mcg/mL – Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = solução 2mcg/mL`
    - `Iniciar 1-2 mcg/kg/h em BIC (70mL/h para 70kg) e titular conforme resposta`
    - `Midazolam 5mg/mL – Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = solução 0,6mg/mL`
    - `Iniciar 0,05-0,1 mg/kg/h em BIC (8-15mL/h para 70kg) e titular`
  - **Alternativas:**
    - `Propofol 10mg/mL – 1,5-3mg/kg/h em BIC (neuroprotetor, mas causa hipotensão)`
    - `Dexmedetomidina 200mcg/2mL – Ataque 1mcg/kg em 10min, manutenção 0,2-0,7mcg/kg/h`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes intubados com TCE
    - Controle de agitação psicomotora
    - Neuroproteção
    - Adequação ventilatória
    - Redução do consumo cerebral de O2
  - **Apresentações:**
    - Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL ou 10mL)
    - Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL)
    - Propofol: ampola 10mg/mL (20mL) ou 20mg/mL (50mL)
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo
  - **Cuidados:**
    - Meta sedação: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada)
    - Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular se assincronia grave com VM
    - Propofol: risco de síndrome da infusão do propofol (acidose, rabdomiólise, hipercalemia) se uso >48h em doses altas
    - Fentanil: acumula em uso prolongado, pode causar rigidez torácica se infusão muito rápida
    - Monitorar profundidade da sedação com escalas (RASS, Ramsay)
    - Evitar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica

&nbsp;

- **ÁCIDO TRANEXÂMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ácido Tranexâmico 50mg/mL ampola 5mL (250mg)`
    - `ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10 minutos`
    - `MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8 horas`
  - **Indicações:**
    - TCE moderado com menos de 3 horas do trauma
    - Reduz mortalidade por sangramento intracraniano
    - Benefício maior se administrado na primeira hora
  - **Apresentações:**
    - Ácido tranexâmico: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: história de eventos tromboembólicos recentes, coagulopatia
    - Não administrar se >3h do trauma (sem benefício demonstrado)
    - Efeitos adversos: náuseas, vômitos, trombose (raro)
    - Reduz necessidade de transfusão
    - Evidência: estudo CRASH-3

&nbsp;

- **ANTICONVULSIVANTE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fenitoína 50mg/mL ampola 5mL (250mg)`
    - `ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV`
    - `Paciente 50kg: 1000mg (4 ampolas) + 250mL SF0,9% em 30 minutos`
    - `Paciente 70kg: 1400mg (5-6 ampolas) + 250mL SF0,9% em 40 minutos`
    - `Paciente 90kg: 1800mg (7 ampolas) + 250mL SF0,9% em 50 minutos`
    - `MANUTENÇÃO: 100mg (2mL) EV de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ácido Valproico 100mg/mL – Ataque 20-40mg/kg EV, manutenção 1-2mg/kg/h`
    - `Levetiracetam 500mg – Ataque 1000-1500mg EV, manutenção 500-1000mg 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Convulsão pós-traumática precoce (primeira semana)
    - Profilaxia em TCE grave com fatores de risco (considerar)
  - **Apresentações:**
    - Fenitoína: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg)
    - Levetiracetam: ampola 500mg/5mL ou 1000mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Fenitoína: infusão máxima 50mg/min (risco de hipotensão e arritmia), não misturar com glicose
    - Monitorar nível sérico de fenitoína (meta 10-20 mcg/mL)
    - Fenitoína: pode causar síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade
    - Levetiracetam: melhor perfil de segurança, sem necessidade de monitorização de nível sérico
    - Profilaxia anticonvulsivante rotineira não recomendada além de 7 dias
    - Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) para crise aguda

&nbsp;

- **REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `VARFARINA: Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min`
    - `VARFARINA: Complexo Protrombínico (CCP) – conforme INR:`
    - `INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg EV`
    - `INR ≥2,0: 25-50 UI/kg EV`
    - `HEPARINA: Sulfato de Protamina 50mg/5mL – 1mg para cada 100UI heparina EV lento (máx 50mg)`
    - `DABIGATRANA: Idarucizumabe 2,5g/50mL – 2 frascos (5g) EV em bolus`
    - `RIVAROXABANA/APIXABANA: CCP 50 UI/kg EV OU Andexanet alfa (se disponível)`
  - **Indicações:**
    - TODO paciente com TCE em uso de anticoagulação
    - Reversão URGENTE se sangramento intracraniano
  - **Apresentações:**
    - Vitamina K (fitomenadiona): ampola 10mg/mL (1mL)
    - CCP: frasco 500UI ou 1000UI
    - Protamina: ampola 50mg/5mL
    - Idarucizumabe: frasco 2,5g/50mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Vitamina K: início de ação lento (6-24h), sempre associar CCP se INR elevado
    - CCP: risco trombótico, reconstituir conforme fabricante
    - Protamina: administração lenta (máx 5mg/min), risco de hipotensão e anafilaxia
    - Idarucizumabe: reversão específica para dabigatrana, efeito imediato
    - NOACs (rivaroxabana, apixabana): não há antídoto específico disponível no Brasil, usar CCP
    - Monitorar coagulograma após reversão

&nbsp;

- **CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `META: PAs >100 mmHg (pacientes 50-69 anos)`
    - `META: PAs >110 mmHg (pacientes >70 anos)`
    - `Noradrenalina 1mg/mL – Diluir 4 ampolas (16mg) em 234mL SF0,9% = solução 64mcg/mL`
    - `Iniciar 0,05-0,2 mcg/kg/min em BIC e titular conforme PAM alvo`
    - `Expansão volêmica: SF0,9% 500mL EV em bolus se hipovolemia`
  - **Alternativas:**
    - `Dopamina 50mg/10mL – Diluir 5 ampolas (250mg) em 220mL SG5% = 1mg/mL, 5-20mcg/kg/min`
  - **Indicações:**
    - Manter pressão de perfusão cerebral adequada (PPC = PAM - PIC)
    - Evitar hipotensão que piora lesão secundária
    - PPC alvo: 60-70 mmHg
  - **Apresentações:**
    - Noradrenalina: ampola 1mg/mL (4mL)
    - Dopamina: ampola 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo em acesso central (preferencial)
  - **Cuidados:**
    - Noradrenalina: vasoconstritor potente, preferir acesso central
    - Monitorar PAM continuamente
    - Corrigir hipovolemia ANTES de iniciar vasopressor
    - Dopamina: pode causar taquicardia e arritmias
    - Titular conforme resposta, desmame gradual

&nbsp;

- **CONTROLE TÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Meta: Temperatura <37,5°C na primeira hora`
    - `Dipirona 500mg/mL – 2mL (1g) + 18mL SF0,9% EV lento se Tax >37,5°C`
    - `Compressas frias e medidas físicas`
    - `Paracetamol 10mg/mL frasco 100mL – 1g (100mL) EV em 15min até 4x/dia`
  - **Indicações:**
    - Hipertermia aumenta demanda metabólica cerebral e piora prognóstico
    - Prevenir febre agressivamente
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 500mg/mL (2mL)
    - Paracetamol: frasco 10mg/mL (100mL = 1g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Evitar hipotermia (<35°C)
    - Investigar foco infeccioso se febre persistente
    - Dipirona: infusão lenta para evitar hipotensão
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotóxico em doses elevadas

&nbsp;

- **PROTEÇÃO GÁSTRICA E PROFILAXIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg EV de 12/12h`
    - `Profilaxia TEV mecânica: meia elástica + compressão pneumática intermitente`
    - `Enoxaparina 40mg SC 1x/dia APÓS estabilização e confirmação sem expansão de hematoma (geralmente após 24-48h)`
  - **Indicações:**
    - Prevenção de úlcera de estresse (Síndrome de Cushing)
    - Profilaxia de TEV após estabilização
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco 40mg
    - Enoxaparina: seringa 40mg/0,4mL
  - **Via(s):** 💉 EV (omeprazol) | 💉 SC (enoxaparina)
  - **Cuidados:**
    - Omeprazol: reconstituir com SF0,9%
    - Enoxaparina: CONTRAINDICADA inicialmente (risco sangramento), iniciar após 24-48h se estável
    - Profilaxia mecânica deve ser iniciada precocemente

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**TCE MODERADO A GRAVE NÃO RECEBE ALTA DO PRONTO-SOCORRO**

Estes pacientes requerem:

- **Internação OBRIGATÓRIA em Centro de Terapia Intensiva**
- **Monitorização neurológica rigorosa** com avaliações seriadas do Glasgow
- **Controle invasivo de pressão intracraniana** se Glasgow persistente ≤8
- **Acompanhamento neurocirúrgico** para indicação cirúrgica se necessário
- **Suporte ventilatório mecânico** na maioria dos casos
- **Neuroimagem de controle** seriada (TC crânio)
- **Reabilitação precoce** assim que estabilizado

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações à família**
  - **Prognóstico depende de múltiplos fatores:** idade, Glasgow inicial, lesões associadas, tempo até atendimento, presença de pupila não reativa
  - **Glasgow é o melhor preditor de prognóstico:** quanto menor, pior o prognóstico
  - **Possíveis complicações:**
    - Hipertensão intracraniana refratária
    - Herniação cerebral
    - Morte encefálica
    - Sequelas neurológicas permanentes (déficits motores, cognitivos, comportamentais)
    - Epilepsia pós-traumática
    - Hidrocefalia
    - Infecções (pneumonia, meningite)
  - **Tempo de internação:** geralmente prolongado (semanas a meses)
  - **Reabilitação:** essencial e pode durar meses a anos
  - **Sinais de melhora:** aumento do Glasgow, abertura ocular espontânea, seguimento de comandos
  - **Sinais de piora:** queda do Glasgow, midríase, perda de reflexos de tronco
  - **Necessidade de acompanhamento:** neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional
  - **Suporte psicológico:** para paciente e família
  - **Possibilidade de medidas invasivas:** DVE (derivação ventricular externa), craniectomia descompressiva

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **S06.0**: Concussão cerebral
- **S06.1**: Edema cerebral traumático
- **S06.2**: Traumatismo cerebral difuso
- **S06.3**: Traumatismo cerebral focal
- **S06.5**: Hemorragia subdural traumática
- **S06.6**: Hemorragia subaracnóidea traumática
- **S06.4**: Hemorragia epidural
- **S06.9**: Traumatismo intracraniano não especificado

# Paralisia Facial Periférica (Bell)

Guia completo para atendimento e prescrição na Paralisia Facial de Bell: corticoterapia, proteção ocular, antivirais e reabilitação facial. Tratamento ideal em até 72h do início dos sintomas para melhor prognóstico.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido, eutrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta início súbito de fraqueza em hemiface de forma unilateral, com dificuldade para fechar o olho, desvio da rima labial e alteração na mímica facial.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere início súbito de fraqueza em hemiface há ❓ dias, com dificuldade para fechar o olho do lado afetado, desvio da comissura labial para o lado não afetado e dificuldade para realizar movimentos faciais (franzir a testa, sorrir). Nega febre, cefaleia intensa, diplopia, disartria, disfagia ou outros déficits neurológicos. Refere ressecamento ocular e lacrimejamento. Nega traumas, infecções recentes ou vesículas auriculares.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido e orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente
Neurológico: Paralisia facial periférica unilateral (lado ❓), com comprometimento de musculatura frontal (incapacidade de franzir a testa), lagoftalmo (incapacidade de ocluir completamente a pálpebra), desvio da comissura labial para o lado contralateral à lesão. Ausência de vesículas em pavilhão auricular. Força muscular preservada nos quatro membros (5/5). Sensibilidade preservada. Reflexos profundos simétricos e presentes. Sem sinais de irritação meníngea. Pares cranianos: III, IV, VI, VIII, IX, X, XI, XII sem alterações aparentes.
Otoscopia: Sem alterações. Sem vesículas em conduto auditivo externo.

# HD
- Paralisia Facial Periférica (Paralisia de Bell)

# Conduta
- Iniciar corticoterapia oral imediatamente (idealmente em até 72h do início dos sintomas)
- Proteção ocular com lubrificante e pomada oftálmica noturna
- Considerar antiviral se sintomas graves ou suspeita de reativação viral
- Orientar sobre cuidados oculares e proteção do olho afetado
- Encaminhar para reabilitação com fisioterapia/fonoaudiologia
- Retorno em ❓ dias para reavaliação ou se piora/novos sintomas neurológicos
- Afastamento do trabalho por ❓ dias (se aplicável)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# NÃO HÁ INDICAÇÃO DE MEDICAÇÃO ENDOVENOSA OU INTRAMUSCULAR NO PRONTO-SOCORRO
# O TRATAMENTO CONSISTE EM PRESCRIÇÕES PARA CASA

# SE NECESSÁRIO SINTOMÁTICOS NO PS (dor, cefaleia associada):
01. ANALGÉSICO: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento, agora
02. ANTI-INFLAMATÓRIO (se dor intensa): Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo, agora
```

##### Para casa:

```
01. Prednisona 20mg ––––––––––– 25 comprimidos
Tomar 03 comprimidos (60mg), via oral, pela manhã, por 05 dias seguidos.
Após, tomar ½ comprimido (10mg), via oral, pela manhã, por mais 05 dias.
Dias 1-5: 60mg/dia | Dias 6-10: 10mg/dia
Horário sugerido: 08:00h

02. Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive) ––––––––––– 01 frasco
Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h ou 6/6h, enquanto acordado.
Manter lubrificação frequente durante o dia.

03. Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir.
Ocluir o olho com curativo não compressivo (gaze + micropore) durante o sono.

04. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01-02 comprimidos, via oral, se dor ou desconforto, podendo repetir de 6/6h.
Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos).
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# SOMENTE SE SINTOMAS GRAVES OU SUSPEITA DE REATIVAÇÃO VIRAL

01. Aciclovir 400mg ––––––––––– 50 comprimidos
Tomar 02 comprimidos (800mg), via oral, de 4/4h, por 10 dias.
Não tomar a dose da madrugada (5 doses ao dia).
Horário sugerido: 06:00 / 10:00 / 14:00 / 18:00 / 22:00h

OU

01. Valaciclovir 500mg ––––––––––– 21 comprimidos
Tomar 02 comprimidos (1000mg), via oral, de 8/8h, por 07 dias.
Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar tempo de início dos sintomas (tratamento ideal em até 72h)
  - Realizar exame neurológico completo para afastar acometimento central
  - Diferenciar paralisia periférica (acomete musculatura frontal) da central (poupa musculatura frontal)
  - Avaliar presença de vesículas em pavilhão auricular ou conduto auditivo (Síndrome de Ramsay Hunt - Herpes Zoster)
  - **Sinais de alerta (indicam causa central):** diplopia, disartria, disfagia, ataxia, déficit motor em membros, alteração de sensibilidade, cefaleia súbita intensa, alteração do nível de consciência
  - Otoscopia bilateral para afastar otite média ou outras causas otológicas
  - Não há necessidade de exames de imagem de rotina (indicados apenas se suspeita de causa central ou atípica)
  - Avaliar capacidade de fechamento ocular e instituir proteção imediatamente
  - **A paralisia de Bell é um diagnóstico de exclusão** - afastar outras causas (AVC, tumor, infecção, trauma)

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Prednisona 20mg – Prescrever 25 comprimidos para casa`
    - `Tomar 03 comprimidos (60mg), VO, pela manhã, por 05 dias, seguido de ½ comprimido (10mg) por mais 05 dias`
    - `OU Prednisolona 20mg – mesma posologia (alternativa se houver)`
  - **Alternativas:**
    - `Prednisona 60mg/dia por 07 dias sem redução (esquema alternativo)`
    - `Dexametasona 8mg/dia VO por 5 dias (menos usado, mas opção se indisponibilidade)`
  - **Indicações:**
    - Primeira linha de tratamento para Paralisia de Bell
    - Reduz inflamação do nervo facial e melhora prognóstico de recuperação
    - **Deve ser iniciado idealmente em até 72h do início dos sintomas**
  - **Apresentações:**
    - Prednisona: comprimidos de 5mg, 20mg
    - Prednisolona: comprimidos de 5mg, 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicações: infecções não controladas, úlcera péptica ativa, diabetes descompensado
    - Usar com cautela em diabéticos (monitorar glicemia)
    - Usar com cautela em hipertensos (pode elevar PA)
    - Tomar pela manhã para evitar insônia
    - Tomar após refeição para reduzir desconforto gástrico
    - Idade mínima: pode ser usado em qualquer idade com ajuste de dose
    - Gestantes: categoria C - avaliar risco/benefício (geralmente o benefício supera o risco)
    - Não suspender abruptamente se uso prolongado

&nbsp;

- **LUBRIFICANTE OCULAR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive, Hyabak) – 01 frasco`
    - `Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h a 6/6h durante o dia`
    - `Pode usar com maior frequência se necessário (até de 30/30 min em casos graves)`
  - **Alternativas:**
    - `Hipromelose 0,3% (Lacril) – mesma posologia`
    - `Hialuronato de sódio 0,15% (Hylo-Comod) – 01 gota 3-5x/dia`
  - **Indicações:**
    - **OBRIGATÓRIO em todos os pacientes com Paralisia de Bell**
    - Prevenção de lesão de córnea por lagoftalmo (incapacidade de fechar o olho)
    - Manutenção da hidratação ocular
  - **Apresentações:**
    - Frascos de 10mL, 15mL ou unidoses
    - **Preferir colírios SEM conservantes** (menos irritação)
  - **Via(s):** 👁️ Ocular
  - **Cuidados:**
    - Usar colírio sem conservantes quando possível (melhor tolerância)
    - Não encostar o bico do frasco no olho
    - Descartar 30 dias após abertura (frascos com conservante) ou conforme fabricante
    - Se usar lentes de contato, suspender até recuperação completa
    - Ensinar paciente a instilar corretamente

&nbsp;

- **PROTETOR OCULAR NOTURNO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) – 01 bisnaga`
    - `Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir`
    - `Ocluir o olho com curativo não compressivo (gaze + micropore) durante o sono`
  - **Alternativas:**
    - `Dexpantenol pomada oftálmica 5% (Bepantol Derma) – mesma aplicação`
    - `Carbômero 0,2% gel oftálmico (Liposic) – aplicação noturna`
  - **Indicações:**
    - **OBRIGATÓRIO em pacientes com lagoftalmo significativo**
    - Proteção da córnea durante o sono
    - Prevenção de úlcera de córnea e ceratite de exposição
  - **Apresentações:**
    - Bisnagas de 3,5g ou 5g
  - **Via(s):** 👁️ Ocular
  - **Cuidados:**
    - Aplicar pequena quantidade (excesso causa borramento visual)
    - Orientar paciente a usar curativo ocular não compressivo durante sono
    - **Alternativa ao curativo:** usar óculos de proteção noturnos ou câmara úmida
    - Ensinar paciente a fazer oclusão adequada (não apertar demais)
    - Se sinais de irritação ocular severa: encaminhar oftalmologia com urgência

&nbsp;

- **ANTIVIRAL (opcional - casos selecionados)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Aciclovir 400mg – 50 comprimidos (receituário especial)`
    - `Tomar 02 comprimidos (800mg), VO, de 4/4h (5 doses/dia), por 10 dias`
    - `Não tomar dose da madrugada. Horário sugerido: 06h/10h/14h/18h/22h`
  - **Alternativas:**
    - `Valaciclovir 500mg – 21 comprimidos (receituário especial)`
    - `Tomar 02 comprimidos (1000mg), VO, de 8/8h, por 07 dias`
    - `Horário sugerido: 06h/14h/22h (melhor adesão)`
  - **Indicações:**
    - Uso controverso (não há consenso definitivo sobre benefício)
    - Considerar em casos de **sintomas graves** (paralisia completa, House-Brackmann V-VI)
    - Considerar se **suspeita de reativação viral** (sintomas prodrômicos, vesículas)
    - **Sempre associar com corticosteroide** (nunca usar antiviral isolado)
    - Mais efetivo se iniciado em até 72h do início dos sintomas
  - **Apresentações:**
    - Aciclovir: comprimidos de 200mg, 400mg
    - Valaciclovir: comprimidos de 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Aumentar ingesta hídrica (risco de cristalúria com aciclovir)
    - Ajustar dose em insuficiência renal
    - Valaciclovir tem melhor biodisponibilidade e posologia mais cômoda
    - Receituário de controle especial (branco em 2 vias)
    - Efeitos adversos: náusea, cefaleia, diarreia
    - Gestantes: categoria B (relativamente seguro)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO (se dor associada)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento, agora`
    - `OU Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, agora`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (EV) – diluir em 100mL SF 0,9%, EV em 15 minutos`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg), EV lento, se dor moderada/intensa`
  - **Indicações:**
    - Dor ou desconforto facial associado
    - Cefaleia concomitante
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas de 1g/2mL, 2g/5mL
    - Paracetamol: frascos de 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em histórico de agranulocitose, alergia a pirazolonas
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia EV/IM
    - Infundir dipirona lentamente (risco de hipotensão se rápido)
    - Tramadol: risco de náusea (considerar antiemético profilático)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CORTICOSTEROIDE**
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 03 comprimidos (60mg), via oral, pela manhã, por 05 dias. Após, tomar ½ comprimido (10mg), via oral, pela manhã, por mais 05 dias`
  - **Indicações:** Tratamento definitivo da paralisia de Bell - redução da inflamação do nervo facial
  - **Apresentações:** Comprimidos de 5mg, 20mg
  - **Posologia:** 
    - Dias 1-5: 60mg/dia (3 comprimidos de 20mg)
    - Dias 6-10: 10mg/dia (½ comprimido de 20mg)
    - Tomar sempre pela manhã (entre 06h-08h)
  - **Cuidados:**
    - Tomar após café da manhã
    - Não suspender abruptamente
    - Monitorar glicemia se diabético
    - Monitorar PA se hipertenso
    - Evitar contato com pessoas com infecções ativas
    - Pode causar insônia, aumento de apetite, retenção hídrica
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – mesma posologia`

&nbsp;

- **LUBRIFICANTE OCULAR**
  - **Prescrição:** `Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive) – Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h a 6/6h durante o dia, enquanto acordado`
  - **Indicações:** Proteção corneana contínua durante o dia - prevenção de úlcera de córnea
  - **Apresentações:** Frascos de 10mL, 15mL ou unidoses
  - **Posologia:** 1-2 gotas, 4-8x/dia (ou mais se necessário)
  - **Cuidados:**
    - Usar colírios sem conservantes preferencialmente
    - Descartar 30 dias após abertura
    - Não compartilhar frasco
    - Se piora de dor, vermelhidão ou baixa visual: retornar imediatamente
  - **Alternativa(s):**
    - `Hipromelose 0,3% (Lacril) – mesma posologia`
    - `Hialuronato de sódio 0,15% (Hylo-Comod) – 1 gota 3-5x/dia`

&nbsp;

- **PROTETOR OCULAR NOTURNO**
  - **Prescrição:** `Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) – Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir. Ocluir o olho com curativo não compressivo durante o sono`
  - **Indicações:** Proteção da córnea durante o sono quando há lagoftalmo
  - **Apresentações:** Bisnagas de 3,5g, 5g
  - **Posologia:** Aplicação noturna antes de dormir
  - **Cuidados:**
    - Fazer oclusão com gaze + micropore (não comprimir)
    - Alternativa: usar óculos de proteção noturnos
    - Manter higiene adequada do olho
    - **Retornar imediatamente se:** dor ocular intensa, baixa visual, vermelhidão severa
  - **Alternativa(s):**
    - `Dexpantenol pomada oftálmica 5% (Bepantol Derma)`
    - `Carbômero 0,2% gel oftálmico (Liposic)`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos, via oral, se dor ou desconforto, podendo repetir de 6/6h. Dose máxima: 8 comprimidos/dia`
  - **Indicações:** Controle de dor ou desconforto facial
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg, 1g
  - **Posologia:** 500-1000mg, VO, até de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (4000mg)
    - Usar preferencialmente após refeições
    - Suspender se rash cutâneo
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 1 comprimido, VO, de 6/6h se dor`

&nbsp;

- **ANTIVIRAL (apenas se indicado - casos graves)**
  - **Prescrição:** `Aciclovir 400mg – Tomar 02 comprimidos (800mg), via oral, de 4/4h (5 doses/dia), por 10 dias. Não tomar dose da madrugada. Horário sugerido: 06h/10h/14h/18h/22h`
  - **Indicações:** Casos graves de paralisia de Bell (House-Brackmann V-VI) ou suspeita de reativação viral
  - **Apresentações:** Comprimidos de 200mg, 400mg
  - **Posologia:** 800mg, VO, 5x/dia por 10 dias
  - **Cuidados:**
    - **Receituário de controle especial branco 2 vias**
    - Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia)
    - Ajustar dose se insuficiência renal
    - Pode causar náusea, cefaleia
  - **Alternativa(s):**
    - `Valaciclovir 500mg – 2 comprimidos (1000mg), VO, de 8/8h, por 7 dias (melhor adesão)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE se:**
    - Dor ou irritação ocular intensa
    - Baixa súbita da visão
    - Vermelhidão ocular severa com secreção
    - Novos sintomas neurológicos: fraqueza em membros, dificuldade para falar, visão dupla, tonteira intensa, cefaleia súbita intensa, confusão mental
    - Piora da paralisia facial
    - Febre ou mal-estar geral
  - **Evolução esperada:**
    - Recuperação geralmente inicia em 2-3 semanas
    - Recuperação completa em 70-80% dos casos em 3-6 meses
    - Melhora mais rápida em paralisias incompletas
    - Paralisias completas têm recuperação mais lenta
  - **Cuidados oculares:**
    - Usar colírio lubrificante frequentemente durante o dia
    - Aplicar pomada e ocluir olho todas as noites
    - Usar óculos de sol durante o dia (proteção)
    - Piscar voluntariamente com frequência
    - Evitar ambientes com ar condicionado/vento direto
    - **Lavar o olho cuidadosamente** (pode acumular secreção)
  - **Reabilitação facial:**
    - Procurar fisioterapia ou fonoaudiologia para reabilitação
    - Exercícios faciais: fazer caretas, biquinhos, assoprar, fechar olhos com força, franzir testa
    - Massagem facial leve e suave
    - **Não forçar movimentos** - fazer exercícios suaves e progressivos
    - Reabilitação precoce melhora prognóstico
  - **Atividades:**
    - Pode realizar atividades habituais, evitando esforços excessivos
    - Evitar exposição a ventos fortes ou ar condicionado direto (ressecamento ocular)
    - Cuidado ao mastigar (alimentos podem acumular entre bochecha e gengiva)
    - Higiene oral cuidadosa após refeições
  - **Retorno:**
    - Reavaliação médica em 7-10 dias
    - Se não houver melhora em 3 semanas, considerar avaliação com neurologista/otorrinolaringologista
    - Encaminhamento para reabilitação com fisioterapia/fonoaudiologia
  - **Prognóstico:**
    - Excelente em casos tratados precocemente (até 72h)
    - 70-80% recuperação completa
    - Paralisias incompletas têm melhor prognóstico
    - Idade jovem tem melhor recuperação
    - Presença de sintomas prodrômicos (dor auricular) pode indicar melhor resposta

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **G51.0**: Paralisia de Bell / Paralisia facial
- **B02.2**: Herpes zoster com comprometimento de outros nervos cranianos (se Síndrome de Ramsay Hunt)
- **H04.2**: Epífora (lacrimejamento - se complicação)

# Risco de Autoextermínio / Suicídio

# RISCO DE AUTOEXTERMÍNIO / SUICÍDIO

Guia prático de avaliação, manejo e prescrição para pacientes com risco suicida no pronto-socorro, incluindo ideação suicida, tentativa de autoextermínio e comportamento autolesivo, com protocolos de segurança e critérios de hospitalização psiquiátrica.

**Paciente típico:** Paciente adulto jovem, sexo feminino, com história de tentativa de autoextermínio por ingestão medicamentosa ou autolesão, trazido por familiares ou SAMU, com ou sem rebaixamento de consciência, referindo ideação suicida ativa com planejamento prévio.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente de ❓ anos, trazido ao PS por familiares/SAMU após tentativa de autoextermínio 
por ingestão de ❓ comprimidos de [medicamento] há ❓ horas. Refere ideação suicida há 
❓ dias/semanas, com planejamento prévio. Fatores desencadeantes: perda recente, 
conflitos familiares, desemprego, término de relacionamento.

Sintomas associados: humor deprimido, anedonia, desesperança, insônia, anorexia, 
isolamento social. Nega tentativas prévias (ou relata ❓ tentativas anteriores).

História psiquiátrica: diagnóstico prévio de depressão/transtorno bipolar/esquizofrenia 
(ou nega antecedentes psiquiátricos). Uso irregular de medicações psiquiátricas.

História de uso de substâncias: etilismo/uso de drogas ilícitas.

Sem alergias conhecidas.

# Exame físico
Estado geral: alerta e orientado (ou sonolento/torporoso se intoxicação)
Glasgow: 15 (ou rebaixado se intoxicação grave)

Exame psiquiátrico:
- Aparência: descuidada, higiene precária, contato visual pobre
- Comportamento: ansioso, agitado ou apático, colaborativo ou hostil
- Humor: deprimido, disfórico ou irritável
- Afeto: restrito, embotado ou lábil
- Pensamento: lentificado, ideação suicida ativa com planejamento (ou passiva)
- Insight: ausente ou parcial
- Crítica: comprometida
- Risco atual: alto (ideação + planejamento + meios) ou moderado

Exame físico por sistemas: conforme método utilizado (vide sinais de intoxicação, 
automutilação, etc.)

# HD
- Risco de autoextermínio / Tentativa de suicídio
- [Etiologia]: Transtorno depressivo maior / Transtorno bipolar / Esquizofrenia / 
  Transtorno de personalidade borderline / Abuso de substâncias
- [Se intoxicação]: Intoxicação exógena por [substância]

# Conduta
- Avaliação de risco suicida imediato (alto/médio/baixo)
- Garantir segurança do paciente (vigilância contínua, remoção de objetos potencialmente lesivos)
- Estabilização clínica (suporte vital, tratamento de intoxicação se aplicável)
- Exames complementares: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, glicemia, ECG
- Se intoxicação medicamentosa: dosagem sérica se disponível, carvão ativado se < 2h
- Avaliação psiquiátrica emergencial OBRIGATÓRIA
- Hospitalização psiquiátrica se: risco iminente, tentativa grave, ausência de suporte familiar
- Se alta: garantir rede de apoio, agendar consulta psiquiátrica em < 7 dias, contrato de segurança
- Afastamento: ❓ dias (conforme avaliação psiquiátrica)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Se paciente agitado/ansioso:
01. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento (2-3 min)
    OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide

# Se intoxicação medicamentosa (< 2 horas da ingestão):
02. Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única
    (contraindicado se rebaixamento de consciência sem via aérea protegida)

# Se náuseas/vômitos:
03. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento

# Hidratação venosa (se indicado):
04. Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓ horas

# Observação e monitorização contínua obrigatória
```

##### Para casa:

```
⚠️ ALTA SOMENTE APÓS AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA E SE RISCO BAIXO

01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias.

02. Sertralina 50mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias.
(Iniciar se depressão e sem contraindicação, conforme avaliação psiquiátrica)

03. Fluoxetina 20mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias.
(Alternativa à sertralina)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
⚠️ PRESCRIÇÃO CONTROLADA - OBRIGATÓRIA RECEITA ESPECIAL

01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias.

02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 30 dias.
(Se ansiedade grave associada)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **PRIORIDADE ABSOLUTA: Garantir segurança do paciente**
    - Vigilância contínua 1:1 (profissional exclusivo para observação)
    - Remover objetos potencialmente lesivos (cintos, cadarços, objetos cortantes)
    - Paciente em ambiente seguro, porta aberta, próximo ao posto de enfermagem
    - Evitar contenção mecânica sempre que possível (apenas se risco iminente)
  - **Avaliação ABC e estabilização clínica**
    - Via aérea pérvia e proteção se rebaixamento de consciência (Glasgow < 8)
    - Suporte ventilatório se necessário
    - Acesso venoso calibroso
    - Monitorização contínua: PA, FC, SatO2, ECG
  - **Avaliação de risco suicida imediato (classificação)**
    - **RISCO ALTO (internação obrigatória):**
      - Ideação suicida ativa COM planejamento detalhado e meios disponíveis
      - Tentativa recente com método letal (enforcamento, arma de fogo, precipitação)
      - Tentativa com alta letalidade mesmo que método de baixa letalidade
      - Sintomas psicóticos com comando alucinatório
      - Agitação psicomotora grave
      - Ausência total de insight ou crítica
      - Isolamento social, sem rede de apoio
      - Recusa de ajuda ou tratamento
    - **RISCO MÉDIO (avaliar internação vs alta protegida):**
      - Ideação suicida ativa SEM planejamento específico
      - Tentativa de baixa letalidade (ingestão de poucos comprimidos)
      - Ambivalência sobre morrer
      - Aceitação de ajuda e tratamento
      - Rede de apoio presente mas frágil
      - História de tentativas prévias
    - **RISCO BAIXO (considerar alta com seguimento rigoroso):**
      - Ideação passiva sem planejamento
      - Arrependimento genuíno após tentativa
      - Boa rede de apoio familiar
      - Insight preservado
      - Aceitação de tratamento ambulatorial
      - Disponibilidade de seguimento psiquiátrico rápido (< 7 dias)
  - **Fatores de risco para suicídio (mnemônico IS PATH WARM)**
    - **I**: Ideation (ideação suicida)
    - **S**: Substance abuse (abuso de substâncias)
    - **P**: Purposelessness (falta de propósito)
    - **A**: Anxiety (ansiedade)
    - **T**: Trapped (sentimento de estar preso)
    - **H**: Hopelessness (desesperança)
    - **W**: Withdrawal (isolamento social)
    - **A**: Anger (raiva)
    - **R**: Recklessness (impulsividade)
    - **M**: Mood changes (mudanças de humor)
  - **Exames complementares obrigatórios**
    - Glicemia capilar imediata
    - Hemograma completo
    - Função renal (ureia, creatinina)
    - Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas)
    - Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg)
    - Eletrocardiograma
    - Se intoxicação: dosagem sérica da substância (se disponível)
    - Se alteração de consciência: TC de crânio (descartar causas orgânicas)
    - Se suspeita de uso de drogas: triagem toxicológica

&nbsp;

- **BENZODIAZEPÍNICO** (ansiedade, agitação, insônia)
  - **Prescrição prática:**
    - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento em 2-3 minutos`
    - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide`
    - `Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide (se agitação grave)`
  - **Alternativas:**
    - `Clonazepam 2mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo)`
    - `Lorazepam 2mg – 01 ampola, IM (se disponível)`
  - **Indicações:**
    - Controle de ansiedade aguda
    - Sedação leve a moderada
    - Insônia no pronto-socorro
  - **Apresentações:**
    - Diazepam 10mg/2mL ampola IM/EV
    - Diazepam 5mg e 10mg comprimidos VO
    - Midazolam 15mg/3mL ampola IM/EV
    - Clonazepam 0,5mg, 2mg comprimidos VO
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima diazepam: 40mg/dia (EV/IM), 60mg/dia (VO)
    - Evitar em idosos (risco de quedas e delirium)
    - Evitar em rebaixamento de consciência sem via aérea protegida
    - Risco de depressão respiratória em altas doses
    - Evitar uso crônico (dependência, tolerância)
    - Contraindicado em miastenia gravis, glaucoma agudo
    - Categoria D na gestação (evitar no 1º trimestre)

&nbsp;

- **ANTIPSICÓTICO** (se agitação grave, psicose, heteroagressividade)
  - **Prescrição prática:**
    - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL = 5mg), IM em deltoide`
    - `Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF 0,9%, EV lento em 3-5 min`
    - `Olanzapina 10mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo)`
  - **Alternativas:**
    - `Risperidona 2mg – 01 comprimido, VO`
    - `Quetiapina 25mg – 01-2 comprimidos, VO`
    - `Ziprasidona 20mg – 01 ampola, IM (se disponível)`
  - **Indicações:**
    - Agitação psicomotora grave
    - Sintomas psicóticos (delírios, alucinações)
    - Heteroagressividade
    - Mania aguda
  - **Apresentações:**
    - Haloperidol 5mg/mL ampola 1mL IM/EV
    - Haloperidol 1mg, 5mg comprimidos VO
    - Olanzapina 5mg, 10mg comprimidos VO
    - Risperidona 1mg, 2mg, 3mg comprimidos VO
    - Quetiapina 25mg, 100mg, 200mg comprimidos VO
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Haloperidol: risco de prolongamento QT (evitar se QTc > 500ms)
    - Dose máxima haloperidol: 30mg/dia
    - Sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo)
    - Síndrome neuroléptica maligna (rara, mas grave)
    - Evitar em idosos com demência (risco de AVC)
    - Hipotensão postural (principalmente risperidona)
    - Categoria C na gestação

&nbsp;

- **TRATAMENTO DE INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA**
  - **Carvão ativado (descontaminação gastrointestinal):**
    - `Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única`
    - **Indicação:** Ingestão de medicamentos/tóxicos < 2 horas
    - **Contraindicações:**
      - Rebaixamento de consciência sem via aérea protegida
      - Obstrução/perfuração gastrointestinal
      - Ingestão de cáusticos, álcool, metais pesados
    - **Dose:** 50g dose única (ou 1g/kg em crianças)
  - **Antídotos específicos (se disponíveis):**
    - Paracetamol: N-acetilcisteína
    - Benzodiazepínicos: Flumazenil (uso criterioso, risco de convulsões)
    - Opioides: Naloxona
    - Antidepressivos tricíclicos: Bicarbonato de sódio (se QRS alargado)
  - **Medidas gerais:**
    - Hidratação venosa vigorosa
    - Monitorização cardíaca contínua
    - Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
    - Considerar hemodiálise em casos graves (lítio, metanol, etilenoglicol)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se náuseas/vômitos por intoxicação)
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 06mL SF 0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos por intoxicação medicamentosa
    - Facilitar administração de carvão ativado
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 10mg/2mL ampola EV/IM
    - Ondansetrona 4mg/2mL, 8mg/4mL ampola EV/IM
    - Metoclopramida 10mg/2mL ampola EV/IM
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar metoclopramida em jovens (risco de reações extrapiramidais)
    - Ondansetrona preferível se disponível (menos efeitos adversos)
    - Dose máxima bromoprida: 30mg/dia
    - Sinais extrapiramidais raros mas possíveis

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas`
    - `Soro fisiológico 0,9% 1000mL – EV, correr em 4-6 horas`
  - **Indicações:**
    - Desidratação por vômitos
    - Facilitar eliminação renal de medicamentos
    - Manutenção de via venosa
  - **Cuidados:**
    - Avaliar função renal e cardíaca antes de volume elevado
    - Monitorizar débito urinário
    - Cuidado em idosos e cardiopatas

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**⚠️ CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS PARA ALTA:**
- Avaliação psiquiátrica realizada e documentada
- Risco suicida atual classificado como BAIXO
- Paciente com insight e crítica preservados
- Rede de apoio familiar presente e confiável
- Familiar/responsável orientado sobre vigilância
- Consulta psiquiátrica agendada (idealmente < 7 dias, máximo 15 dias)
- Contrato de não-autolesão estabelecido
- Remoção de meios letais do ambiente domiciliar
- Família orientada sobre sinais de alerta

**⚠️ CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DE ALTA:**
- Ideação suicida ativa persistente
- Ausência de insight ou crítica
- Sintomas psicóticos ativos
- Agitação psicomotora não controlada
- Tentativa de alta letalidade
- Ausência de rede de apoio
- Impossibilidade de seguimento ambulatorial
- Uso de substâncias não controlado

&nbsp;

- **BENZODIAZEPÍNICO** (ansiedade, insônia)
  - **Prescrição:** `Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Ansiedade aguda, insônia inicial
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg
  - **Posologia:** 5-10mg à noite, por curto período (máximo 30 dias)
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado (risco de dependência)
    - Orientar sobre risco de sonolência diurna
    - Não dirigir ou operar máquinas pesadas
    - Evitar álcool concomitante
    - Desmame gradual após uso prolongado
  - **Alternativa(s):**
    - `Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir`

&nbsp;

- **ANTIDEPRESSIVO** (tratamento da depressão)
  - **Prescrição:** `Sertralina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, uso contínuo`
  - **Indicações:** Depressão maior, transtornos de ansiedade
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Posologia:**
    - Dose inicial: 50mg/dia pela manhã
    - Após 7-14 dias: aumentar para 100mg/dia se necessário
    - Dose máxima: 200mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Efeito terapêutico inicia após 2-4 semanas
    - **ALERTA:** Risco paradoxal de piora da ideação suicida nas primeiras semanas (principalmente < 25 anos)
    - Monitorização rigorosa nas primeiras 4 semanas
    - Náuseas, cefaleia, insônia inicial são comuns
    - Disfunção sexual (30-40% dos casos)
    - Não interromper abruptamente (síndrome de descontinuação)
    - Categoria C na gestação
  - **Alternativa(s):**
    - `Fluoxetina 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã`
    - `Escitalopram 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã`

&nbsp;

- **ESTABILIZADOR DE HUMOR** (se transtorno bipolar)
  - **Prescrição:** `Ácido valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo`
  - **Indicações:** Transtorno bipolar, prevenção de episódios maníacos
  - **Apresentações:** Comprimidos 250mg, 500mg
  - **Posologia:** 500-1000mg/dia dividido em 2 tomadas
  - **Cuidados:**
    - Monitorização de função hepática
    - Pode causar ganho de peso
    - Teratogênico (categoria D na gestação)
    - Monitorizar níveis séricos se disponível
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbonato de lítio 300mg – Tomar 02 comprimidos, VO, à noite`
    - `Lamotrigina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite (titular dose)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente e familiares**
  - **⚠️ SINAIS DE ALERTA - RETORNAR IMEDIATAMENTE:**
    - Piora da ideação suicida ou surgimento de planejamento
    - Comportamento de despedida ou doação de pertences
    - Busca ou aquisição de meios letais
    - Isolamento social súbito ou recusa de comunicação
    - Mudança súbita de humor (principalmente melhora aparente)
    - Agitação psicomotora intensa
    - Insônia persistente ou pesadelos recorrentes
    - Uso de álcool ou drogas
    - Recusa de medicação ou tratamento
  - **Vigilância domiciliar:**
    - Familiar/cuidador deve permanecer com o paciente 24h por pelo menos 72 horas
    - Remover todos os meios letais do domicílio (medicamentos, armas, cordas, objetos cortantes)
    - Trancar medicamentos em local seguro, administração supervisionada
    - Evitar que o paciente fique sozinho em casa
    - Limitar acesso a internet/redes sociais se conteúdo suicida
  - **Rede de apoio de emergência:**
    - CVV (Centro de Valorização da Vida): 188 (ligação gratuita, 24h)
    - CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) de referência
    - Pronto-socorro psiquiátrico mais próximo
    - Telefone do médico assistente ou serviço de emergência
  - **Adesão ao tratamento:**
    - Importância de usar medicações conforme prescrito
    - Não interromper medicações por conta própria
    - Comparecer a TODAS as consultas de seguimento
    - Psicoterapia é fundamental (orientar início rápido)
  - **Estilo de vida:**
    - Evitar uso de álcool e drogas (potencializam risco suicida)
    - Manter rotina de sono regular
    - Atividade física leve (caminhadas)
    - Evitar isolamento social
    - Retorno gradual às atividades
  - **Seguimento:**
    - Consulta psiquiátrica em ≤ 7 dias (OBRIGATÓRIO)
    - Retornar ao PS imediatamente se sinais de alerta
    - Acompanhamento psicológico semanal inicialmente
    - Reavaliação de risco a cada consulta

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **R45.8**: Outros sintomas e sinais relativos ao estado emocional (ideação suicida)
- **X60-X84**: Lesões autoprovocadas intencionalmente (especificar método)
- **F32**: Episódio depressivo
- **F31**: Transtorno afetivo bipolar
- **F20**: Esquizofrenia
- **F60.3**: Transtorno de personalidade emocionalmente instável (borderline)
- **Z91.5**: História pessoal de autolesão

# Meningite Bacteriana e Viral

Guia completo para manejo emergencial de meningite bacteriana e viral, incluindo antibioticoterapia empírica, corticoterapia, tratamento sintomático e orientações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido apresentando cefaleia intensa de início agudo, febre alta, náuseas/vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Na meningite bacteriana, evolução rápida com prostração e alteração do sensório. Na meningite viral, quadro mais brando com possibilidade de manejo ambulatorial em casos selecionados.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere cefaleia intensa de início há ❓ horas/dias, com piora progressiva, de caráter holocraniano, associada a febre alta (❓°C), náuseas, vômitos (❓ episódios), fotofobia e rigidez cervical. Relata prostração importante e dificuldade para realizar atividades habituais. Nega trauma craniano recente, uso de drogas ilícitas ou contato com pessoas doentes.

Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, vômitos em jato, alteração do sensório (sonolência/confusão mental), eventualmente crises convulsivas.

Nega: trauma cranioencefálico recente, cefaleia prévia com essas características, imunodeficiências conhecidas.

Alergias: nega

# Exame físico
REG/BEG, taquicárdico, hipocorado +/4, febril (Tax: ❓°C)

Glasgow: ❓ (meningite bacteriana geralmente com rebaixamento do sensório)

Sinais meníngeos:
- Rigidez de nuca: presente
- Kernig: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade)
- Brudzinski: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade)

Ausência de sinais focais neurológicos
Fundo de olho: sem papiledema (avaliar antes de punção lombar se possível)

# HD
- Meningite Bacteriana Aguda (suspeita clínica)
- Meningoencefalite Herpética (se alteração cognitiva/convulsões/sinais focais)

# Conduta
- Iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE (não aguardar TC ou punção lombar)
- Dexametasona antes ou junto com primeira dose de antibiótico
- Solicitar TC de crânio se: sinais focais, papiledema, imunodepressão, história de lesão de SNC, crise convulsiva recente, Glasgow < 11
- Punção lombar após TC (se indicada) ou imediatamente se TC não indicada
- Hemograma, PCR, procalcitonina, lactato, função renal, eletrólitos, hemoculturas (2 amostras)
- Analgesia e antitérmicos
- Hidratação venosa
- Internação em CTI ou enfermaria com monitorização
- Afastamento: ❓ dias (geralmente internação hospitalar)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA (iniciar IMEDIATAMENTE)
01. Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h
02. Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9% ou SG5%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 minutos)

# CORTICOTERAPIA (antes ou junto com antibiótico)
03. Dexametasona 10mg (0,15mg/kg) – EV, de 6/6h por 4 dias

# ANALGESIA/ANTITÉRMICO
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h

# ANTIEMÉTICO
05. Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos

# HIDRATAÇÃO VENOSA
06. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV, ❓ mL/h (ajustar conforme estado volêmico)

# SE CONVULSÕES
07. Fenitoína 20mg/kg – EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque, se crises convulsivas
```

##### Para casa:

```
⚠️ MENINGITE BACTERIANA REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Apenas meningites virais não complicadas podem ter alta após estabilização e com seguimento rigoroso.

Se meningite viral com alta programada:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos

03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou cefaleia persistente
```

##### Para casa (receituário especial):

```
⚠️ NÃO SE APLICA - Meningite bacteriana requer antibioticoterapia EV hospitalar por 10-14 dias.

Meningite viral geralmente não requer antibioticoterapia.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **EMERGÊNCIA MÉDICA**: iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE, sem aguardar TC ou punção lombar
  - **Tríade clássica** (presente em apenas 2/3 dos casos): febre + rigidez de nuca + alteração do sensório
  - **Cefaleia** é o sintoma mais comum; **febre** é o achado mais prevalente (97% dos casos)
  - Na **meningite bacteriana**: 2 de 4 achados (cefaleia, febre, rigidez de nuca, alteração do sensório) presentes em 95% dos casos
  - **Sinais de Kernig e Brudzinski NÃO devem ser usados** para confirmar ou excluir meningite bacteriana (baixa sensibilidade/especificidade)
  - **TC de crânio antes da punção lombar** se: sinais neurológicos focais, papiledema, imunossupressão, história de lesão de SNC, convulsão recente, Glasgow < 11
  - **Contraindicações à punção lombar**: sinais de hipertensão intracraniana grave, lesões expansivas com efeito de massa
  - **Colher hemoculturas** (2 amostras) antes de iniciar antibiótico, mas NÃO atrasar o tratamento
  - **Isolamento respiratório** até 24h após início do antibiótico (meningococo)
  - **Notificação compulsória** imediata à vigilância epidemiológica
  - **Quimioprofilaxia de contatos** se meningite meningocócica confirmada

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - CEFTRIAXONA (Cefalosporina de 3ª geração)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h por 10-14 dias`
    - `Ceftriaxona 1g/frasco – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min, de 24/24h` (alternativa)
  - **Alternativas:**
    - `Cefotaxima 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h` (se ceftriaxona indisponível)
    - `Meropenem 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h` (se alergia a cefalosporinas)
  - **Indicações:**
    - Tratamento empírico de meningite bacteriana (cobertura para pneumococo e meningococo)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose na insuficiência renal grave (ClCr < 10 mL/min): máximo 2g/dia
    - Resistência do S. pneumoniae aumentou no Brasil (necessita associação com vancomicina)
    - Pode causar litíase biliar (pseudolitíase) em tratamentos prolongados
    - Avaliar hipersensibilidade a beta-lactâmicos
    - Duração: 10-14 dias para meningococo, 10-14 dias para pneumococo

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - VANCOMICINA (Glicopeptídeo)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 min)`
    - Paciente de 70kg: `Vancomicina 1000-1400mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Linezolida 600mg – Diluir em 300mL SF0,9%, EV, de 12/12h` (se resistência ou intolerância)
  - **Indicações:**
    - Cobertura para pneumococo resistente à penicilina/cefalosporinas
    - Obrigatória em esquema empírico devido ao aumento de resistência no Brasil
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 500mg, 1000mg (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **INFUSÃO LENTA** obrigatória (mínimo 60 min) para evitar síndrome do homem vermelho
    - Ajustar dose na insuficiência renal
    - Monitorar vancocinemia (vale: 15-20 mcg/mL)
    - Nefrotóxico e ototóxico (monitorar função renal e audição)
    - Associar com ceftriaxona (nunca em monoterapia para meningite)
    - Duração: 10-14 dias

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - AMPICILINA (Penicilina)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ampicilina 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 4/4h por 21 dias`
  - **Indicações:**
    - Adicionar ao esquema empírico se **idade > 60 anos** ou **imunossuprimido** (cobertura para Listeria monocytogenes)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Ajustar na insuficiência renal
    - Duração prolongada: 21 dias para Listeria
    - Avaliar hipersensibilidade à penicilina

&nbsp;

- **ANTIVIRAL - ACICLOVIR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Aciclovir 10mg/kg/dose – Diluir em 100-250mL de SF0,9%, EV, de 8/8h por 14-21 dias`
    - Paciente de 70kg: `Aciclovir 700mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV lento (60 min), de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - **Meningoencefalite herpética** (suspeita clínica: confusão mental, convulsões, sinais focais)
    - Iniciar empiricamente se forte suspeita, aguardar resultado de PCR para HSV no LCR
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 250mg, 500mg (pó para reconstituição)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Infusão lenta** obrigatória (mínimo 60 minutos) para evitar cristalização renal
    - Garantir hidratação adequada durante infusão
    - Nefrotóxico (monitorar função renal, ajustar dose se ClCr < 50 mL/min)
    - Iniciar precocemente (primeiras 48h) para melhor prognóstico
    - Duração: 14-21 dias
    - Pode ser suspenso se PCR HSV negativo e quadro inconsistente

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE - DEXAMETASONA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 10mg (0,15mg/kg/dose) – EV, de 6/6h por 4 dias`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg), EV, de 6/6h por 4 dias`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 200mg – EV, de 6/6h` (se dexametasona indisponível)
  - **Indicações:**
    - **Meningite bacteriana**: reduz mortalidade e sequelas neurológicas (comprovado para pneumococo)
    - **Administrar minutos antes ou junto com primeira dose de antibiótico**
  - **Apresentações:**
    - Ampola 4mg/mL (2,5mL), frasco-ampola 10mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO**: administrar antes ou junto com antibiótico (não após)
    - Manter por **4 dias completos**
    - Suspender se cultura identificar germe não pneumocócico ou cultura negativa
    - Eficácia comprovada apenas para pneumococo
    - Contraindicações: sepse fúngica, tuberculose sem tratamento
    - Monitorar glicemia (hiperglicemia)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO - DIPIRONA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL (1g) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), de 6/6h`
    - `Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, IM profundo, de 6/6h` (se acesso venoso difícil)
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h`
    - `Tramadol 50mg (1mL) – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h` (cefaleia refratária)
  - **Indicações:**
    - Controle de cefaleia intensa e febre
    - Conforto do paciente durante investigação/tratamento
  - **Apresentações:**
    - Ampola 500mg/mL (2mL), frasco-ampola 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Risco de agranulocitose (raro)
    - Hipotensão se infusão rápida EV
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Diluir adequadamente para via EV

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO - ONDANSETRONA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (4mg), EV direto lento, de 8/8h` (dose menor)
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg – EV, de 8/8h` (evitar se alteração do sensório)
    - `Bromoprida 10mg – IM, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à meningite
    - Vômitos em jato (hipertensão intracraniana)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode prolongar intervalo QT
    - Dose máxima: 32mg/dia
    - Ondansetrona preferível a metoclopramida em meningite (menos efeitos extrapiramidais)

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- **ANTICONVULSIVANTE - FENITOÍNA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fenitoína 20mg/kg – Diluir em SF0,9%, EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque`
    - Paciente de 70kg: `Fenitoína 1400mg – Diluir em 500mL SF0,9%, EV em bomba de infusão (50mg/min)`
  - **Alternativas:**
    - `Levetiracetam 1000-1500mg – EV, de 12/12h` (alternativa moderna, sem necessidade de monitorização)
    - `Fenobarbital 10mg/kg – EV lento` (segunda linha)
  - **Indicações:**
    - Crises convulsivas associadas à meningite/meningoencefalite
    - Profilaxia de convulsões em meningoencefalite herpética
  - **Apresentações:**
    - Ampola 250mg/5mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Infusão LENTA** obrigatória (máximo 50mg/min; em idosos: 25mg/min)
    - Monitorar ECG durante infusão (risco de arritmia)
    - Diluir APENAS em SF0,9% (precipita em glicose)
    - Não administrar IM (necrose tecidual)
    - Monitorar fenito inemia (nível terapêutico: 10-20 mcg/mL)

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV em bomba de infusão, 83mL/h (2000mL/24h)`
    - Ajustar volume conforme estado volêmico, débito urinário e sinais de desidratação
  - **Indicações:**
    - Manutenção da perfusão cerebral
    - Reposição de perdas por febre, vômitos
    - Evitar desidratação que pode piorar hipertensão intracraniana
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR hiperhidratação** (pode piorar edema cerebral)
    - Monitorar balanço hídrico rigorosamente
    - Evitar soluções hipotônicas (SF0,45%, SG5%) que podem piorar edema cerebral
    - Preferir SF0,9% ou Ringer Lactato
    - Ajustar se sinais de hipertensão intracraniana (restrição hídrica pode ser necessária)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

⚠️ **IMPORTANTE**: Meningite bacteriana **sempre requer internação hospitalar** com antibioticoterapia EV por 10-14 dias. Alta não está indicada no pronto-socorro.

**Meningite viral não complicada** pode ter alta após estabilização clínica, líquor compatível, e exame neurológico normal, com seguimento rigoroso ambulatorial.

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre, por 7 dias`
  - **Indicações:** Controle de cefaleia e febre residuais (meningite viral)
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 1 comprimido VO de 6/6h ou 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Evitar em alérgicos a pirazolonas
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    - Tomar com alimentos se desconforto gástrico
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por 5 dias`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos residuais
  - **Apresentações:** Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos orodispersíveis 4mg, 8mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 8mg VO de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Não exceder 24mg/dia
    - Pode causar constipação
    - Preferir comprimido orodispersível se náuseas importantes
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO ADJUVANTE (se cefaleia persistente)**
  - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor persistente, por 7 dias`
  - **Indicações:** Cefaleia residual pós-meningite viral
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 750mg
  - **Posologia:** 750mg VO de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Hepatotóxico em altas doses ou uso prolongado
    - Evitar álcool durante uso
    - Ajustar dose em hepatopatas

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:**
  - Piora da cefaleia ou febre alta persistente
  - Vômitos incoercíveis
  - Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar
  - Convulsões
  - Rigidez de nuca que piora
  - Manchas avermelhadas/roxas na pele (petéquias)
  - Qualquer sinal neurológico novo (fraqueza, alteração visual, fala arrastada)
  
  **Recuperação esperada:**
  - Meningite viral: melhora progressiva em 7-10 dias
  - Cefaleia residual leve pode persistir por 2-3 semanas
  - Fadiga pode durar várias semanas
  - Retornar a atividades gradualmente
  
  **Restrições de atividades:**
  - Repouso relativo nos primeiros 7-10 dias
  - Evitar atividades físicas intensas por 2-3 semanas
  - Evitar exposição prolongada ao sol
  - Retorno ao trabalho/escola: após avaliação médica (geralmente 2-3 semanas)
  - Evitar dirigir se houver tontura ou sonolência residual
  
  **Recomendações gerais:**
  - Hidratação oral abundante (2-3 litros/dia)
  - Alimentação leve e fracionada
  - Ambiente calmo, com pouca luz (fotofobia residual)
  - Evitar álcool durante uso de medicações
  - Compressas frias na testa podem aliviar cefaleia
  
  **Seguimento ambulatorial:**
  - Retorno em consulta de neurologia em 7-14 dias
  - Levar resultado do líquor e exames realizados
  - Vacinação: verificar status vacinal (meningococo, pneumococo) após recuperação
  - Contatos próximos devem ser avaliados para quimioprofilaxia se meningite bacteriana confirmada

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **G00.9**: Meningite bacteriana não especificada
- **G00.0**: Meningite por Haemophilus influenzae
- **G00.1**: Meningite pneumocócica
- **G03.0**: Meningite não-piogênica (viral)
- **A87.9**: Meningite viral não especificada

# Agitação Psicomotora

Guia completo de manejo da agitação psicomotora no pronto-socorro: contenção não farmacológica, química (midazolam, haloperidol, cetamina), investigação etiológica e prescrições práticas para emergência e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Paciente de qualquer faixa etária apresentando estado de excitação mental e atividade motora aumentada, podendo ser decorrente de causas clínicas, psiquiátricas, toxicológicas ou traumáticas. Comportamento disruptivo, inquietação, agitação verbal ou física, com ou sem comprometimento do nível de consciência.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente trazido por familiares/SAMU/PM devido a agitação psicomotora há ❓ horas/dias.
Apresenta comportamento agressivo, inquietação, desorientação têmporo-espacial.
❓ episódios semelhantes prévios.
História de transtorno psiquiátrico: ❓ (sim/não).
Uso de substâncias psicoativas: ❓ (álcool, drogas ilícitas).
Última ingesta de álcool/drogas: há ❓ horas/dias.
Medicações psiquiátricas em uso: ❓ (nome, posologia, adesão).
Antecedente de TCE: ❓ (sim/não).
Eventos estressores recentes: ❓.
Nega febre, cefaleia, vômitos, déficit motor focal.
Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
REG/BEG, agitado(a), não cooperativo(a), desorientado(a) no tempo e espaço
Glasgow: ❓ (aO + rV + rM)
Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros
Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação
Neurológico: agitação psicomotora, força preservada em 4 membros, sem sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits focais evidentes

# HD
- Agitação psicomotora ❓ (leve/moderada/grave) a esclarecer

# Conduta
- Avaliação dos 4 Hs emergenciais: Hipóxia, Hipoglicemia, Hipertermia, Hipovolemia
- Contenção mecânica se risco iminente de auto/heteroagressão
- Contenção química conforme gravidade
- Investigação etiológica: HGT, sinais vitais, exames laboratoriais se indicados
- Avaliação psiquiátrica após estabilização
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# PARA AGITAÇÃO MODERADA (paciente disruptivo, sem risco iminente)

01. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única

02. Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única
(Repetir 01 ampola IM em 15 minutos se necessário)

# EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO
03. Clorpromazina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM

# EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO
04. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV, dose única
OU
04. Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola, Fazer 1,5mL (7,5mg), IM, dose única

(Repetir dose de benzodiazepínico em 15 minutos se necessário)

# CUIDADOS GERAIS

05. Oxigênio suplementar se necessário (manter SatO2 >94%)
06. Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO2, Glasgow
07. Glicemia capilar
08. Acesso venoso calibroso se via EV necessária
```

##### Para casa:

```
01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
(Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica)

02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
(Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica)

03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Receituário de controle especial (Notificação de Receita B ou B2):

01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
Uso contínuo por 30 dias

02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
Uso contínuo por 30 dias

03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, se agitação (máximo 2x ao dia)
Uso por 20 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Segurança em primeiro lugar:** objetivo inicial é garantir segurança do paciente e da equipe
  - **Avaliação dos 4 Hs emergenciais no primeiro minuto:**
    - ✓ **Hipóxia:** verificar SatO2, oferecer O2 se necessário
    - ✓ **Hipoglicemia:** HGT imediato, corrigir se <70mg/dL
    - ✓ **Hipertermia:** aferir temperatura, investigar infecção/síndrome neuroléptica
    - ✓ **Hipovolemia:** verificar sinais de desidratação/choque
  - **Categorização da agitação:**
    - Leve: capaz de conversar, colaborativo
    - Moderada: disruptivo, sem perigo iminente
    - Grave: combativo, risco de auto/heteroagressão
  - **Abordagem não farmacológica (mnemônico SAVE):**
    - **S**uporte e Atenção: apresente-se, organize o cuidado
    - **A**tenção: escuta ativa
    - **V**alidação: valide os sentimentos do paciente
    - **E**moção: nomeie e racionalize as emoções
  - **Ambiente terapêutico:** sala quieta, sem objetos que possam ser usados como arma, médico próximo à porta, equipe de segurança disponível
  - **Contenção mecânica (quando indicada):**
    - Apenas para agitação grave ou após falha do tratamento não farmacológico
    - Equipe mínima de 5 pessoas (4 membros + cabeça)
    - Posição supina, cabeceira 30°, oxigênio suplementar
    - Usar pelo menor tempo possível, apenas como ponte até contenção química
    - Monitorar continuamente: consciência, sinais vitais, circulação distal
  - **Investigação etiológica:**
    - Sempre considerar causas clínicas (especialmente em >40 anos, sem histórico psiquiátrico, início súbito)
    - Exames conforme suspeita: glicemia, eletrólitos, hemograma, função renal/hepática, tóxicos, TC crânio
  - **🚨 SINAIS DE ALARME para causas clínicas:**
    - Febre, cefaleia, rigidez de nuca (meningite/encefalite)
    - Confusão mental flutuante (delirium)
    - Déficit neurológico focal (AVC, TCE)
    - História de TCE recente
    - Rigidez muscular + febre + alteração consciência (síndrome neuroléptica maligna)

&nbsp;

- **BENZODIAZEPÍNICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 5-15 minutos se necessário, máximo 15-20mg)`
    - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 02 ampolas (10mg) + 10mL SF0,9%, EV lento em 2-3 minutos (se via EV disponível e equipe treinada)`
  - **Alternativas:**
    - `Lorazepam 2mg – 01-02 comprimidos, VO (para agitação leve, via oral)`
    - `Diazepam 10mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, via oral)`
  - **Indicações:**
    - Primeira escolha para agitação moderada a grave de causa desconhecida
    - Primeira escolha para síndrome de abstinência alcoólica
    - Agitação leve (via oral)
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: ampolas 5mg/mL (1mL, 3mL, 5mL, 10mL)
    - Diazepam: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 5mg, 10mg
    - Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **Via EV:** usar apenas em locais com equipe treinada para RCP (risco de depressão respiratória)
    - **Intoxicação alcoólica aguda:** ponderar risco de depressão respiratória se não houver monitorização adequada
    - **Idosos e crianças:** evitar benzodiazepínicos, preferir antipsicóticos atípicos em baixas doses
    - Pode haver necessidade de doses adicionais em até 50% dos pacientes
    - Monitorar nível de consciência, FR e SatO2 continuamente
    - Ter flumazenil disponível para reversão se necessário (0,2-0,5mg EV)

&nbsp;

- **ANTIPSICÓTICO TÍPICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Haloperidol 5mg/mL – 01-02 ampolas (5-10mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 15-30 minutos se necessário, máximo 30mg/dia)`
    - `Haloperidol 5mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, se via oral possível)`
  - **Alternativas:**
    - `Haloperidol 5mg/mL + Prometazina 25mg/mL – Haloperidol 1 ampola (5mg) + Prometazina 2mL (50mg), IM (combinação superior ao haloperidol isolado, menor risco de distonia)`
  - **Indicações:**
    - Segunda linha para agitação moderada (se falha ou contraindicação a benzodiazepínicos)
    - Preferencial em pacientes com histórico de esquizofrenia ou transtorno bipolar
    - Preferencial em intoxicação alcoólica aguda quando monitorização não é possível
    - Agitação leve de etiologia psiquiátrica
  - **Apresentações:**
    - Ampolas 5mg/mL (1mL)
    - Comprimidos 1mg, 5mg
    - Solução oral 2mg/mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Prolongamento do intervalo QT:** evitar em cardiopatias, hipocalemia, uso concomitante de outras drogas que prolongam QT
    - ⚠️ **Reduz limiar convulsivo:** evitar em epilepsia ou história de convulsões
    - ⚠️ **Contraindicado em:** abstinência alcoólica, gestantes, doença de Parkinson
    - **Efeitos extrapiramidais:** distonia aguda (tratar com biperideno 5mg IM), acatisia, discinesia tardia
    - **Síndrome neuroléptica maligna:** febre, rigidez muscular, alteração consciência, instabilidade autonômica (suspender imediatamente)
    - QT prolongado se ≥450ms (homens) ou ≥460ms (mulheres)
    - Via EV apenas em ambiente monitorizado
    - Combinação haloperidol + prometazina reduz efeitos extrapiramidais
    - **Evitar combinação haloperidol + midazolam**

&nbsp;

- **ANTIPSICÓTICO ATÍPICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Risperidona 1mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única (para agitação leve a moderada)`
    - `Olanzapina 10mg – 01 comprimido sublingual, dose única (para agitação leve a moderada)`
  - **Alternativas:**
    - `Quetiapina 25-50mg – 01-02 comprimidos, VO (alternativa para agitação leve)`
  - **Indicações:**
    - Agitação leve a moderada com via oral viável
    - Preferencial em idosos e crianças (evitar benzodiazepínicos)
    - Pacientes com histórico de transtornos psicóticos
    - Melhor perfil de efeitos colaterais que antipsicóticos típicos
  - **Apresentações:**
    - Risperidona: comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL
    - Olanzapina: comprimidos 5mg, 10mg; comprimidos sublinguais 5mg, 10mg
    - Quetiapina: comprimidos 25mg, 100mg, 200mg, 300mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Eficazes em 15 minutos (comparável ao haloperidol)
    - Menor incidência de efeitos extrapiramidais vs. haloperidol
    - Mantêm risco de prolongamento QT e morte súbita
    - Risperidona: pode causar hiperprolactinemia
    - Olanzapina: risco de ganho de peso, síndrome metabólica
    - Quetiapina: sedação importante, hipotensão ortostática
    - Preferir em pacientes idosos e pediátricos ao invés de BDZ

&nbsp;

- **ANESTÉSICO DISSOCIATIVO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetamina 50mg/mL – 5mg/kg, IM, dose única (exemplo: paciente 70kg = 350mg = 7mL)`
    - `Cetamina 50mg/mL – 4mg/kg, IM, dose única (dose alternativa mais conservadora)`
  - **Alternativas:**
    - `Cetamina 50mg/mL – 1-2mg/kg EV lento (se via EV disponível, apenas em ambiente com suporte avançado)`
  - **Indicações:**
    - Primeira linha para agitação grave (paciente combativo)
    - Falha de múltiplas tentativas com outras medicações
    - Necessidade de sedação rápida e profunda
    - Quando benzodiazepínicos e antipsicóticos falharam
  - **Apresentações:**
    - Ampolas 50mg/mL (10mL)
    - Frascos 50mg/mL (10mL, 20mL)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Uso em ambiente controlado:** equipe treinada, materiais de via aérea disponíveis
    - **Início de ação:** 3-5 minutos (IM), 1-2 minutos (EV)
    - **Duração:** 15-30 minutos
    - **Monitorização obrigatória:** FC, PA, SatO2, FR, nível de consciência
    - **Reação paradoxal:** alguns pacientes podem ter piora da agitação (complementar com BDZ)
    - **Efeitos adversos:** hipertensão, taquicardia, sialorreia, nistagmo, alucinações de emergência
    - **Contraindicações relativas:** cardiopatia grave, hipertensão não controlada, glaucoma, TCE com hipertensão intracraniana
    - Considerar associação de BDZ se reação paradoxal
    - Ter atropina disponível para sialorreia excessiva
    - Via EV: diluir em SF0,9%, administrar em 1-2 minutos

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO SEDATIVO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Prometazina 25mg/mL – 01-02 ampolas (25-50mg), IM, dose única (preferencialmente associado ao haloperidol)`
  - **Indicações:**
    - Associação com haloperidol (reduz efeitos extrapiramidais)
    - Potencializa efeito sedativo de antipsicóticos
    - Efeito antiemético adicional
  - **Apresentações:**
    - Ampolas 25mg/mL (2mL)
    - Comprimidos 25mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Evitar via EV rápida (risco de hipotensão)
    - Não usar via EV se acesso periférico (risco de necrose tecidual se extravasamento)
    - Sedação importante
    - Efeitos anticolinérgicos: boca seca, retenção urinária, constipação
    - Dose máxima: 100mg/dia

&nbsp;

- **CORREÇÃO DE HIPOGLICEMIA (se HGT <70mg/dL)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Glicose 50% – 01 ampola (25g/50mL), EV em bolus`
    - `Glicose 25% – 02 ampolas (50g/100mL), EV em bolus (alternativa se glicose 50% indisponível)`
  - **Indicações:**
    - HGT <70mg/dL
    - Sempre verificar HGT em paciente agitado
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Reavaliar HGT após 15 minutos
    - Investigar causa da hipoglicemia
    - Considerar infusão de SG5% ou SG10% se hipoglicemia recorrente

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIPSICÓTICO ATÍPICO**
  - **Prescrição:** `Risperidona 1mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo)`
  - **Indicações:** Manutenção ambulatorial em pacientes com transtornos psicóticos, agitação recorrente, necessidade de controle sintomático
  - **Apresentações:** Comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Inicial: 1mg à noite
    - Manutenção: 1-6mg/dia (ajustar conforme resposta)
    - Idosos: iniciar com 0,5mg 2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Necessita prescrição em receituário de controle especial (B2 - azul)
    - Acompanhamento psiquiátrico obrigatório
    - Monitorar sintomas extrapiramidais, ganho de peso, prolactina
    - Evitar suspensão abrupta
    - Pode causar sonolência, hipotensão ortostática
    - Orientar não dirigir no início do tratamento
  - **Alternativa(s):**
    - `Olanzapina 5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite`
    - `Quetiapina 25-100mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite`

&nbsp;

- **BENZODIAZEPÍNICO**
  - **Prescrição:** `Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo) ou Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia, uso por tempo limitado)`
  - **Indicações:** 
    - Controle de ansiedade associada
    - Distúrbios do sono
    - Uso de resgate para episódios de agitação leve
    - Transtorno de ansiedade generalizada
  - **Apresentações:** 
    - Clonazepam: comprimidos 0,5mg, 2mg; gotas 2,5mg/mL
    - Diazepam: comprimidos 5mg, 10mg
    - Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg
  - **Posologia:** 
    - Clonazepam: 0,5-2mg à noite ou 2-3x/dia (máximo 8mg/dia)
    - Diazepam: 5-10mg 2-3x/dia (máximo 30mg/dia)
    - Lorazepam: 1-2mg 2-3x/dia (máximo 10mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Necessita receituário de controle especial (B1 - azul)
    - Evitar uso prolongado (>4 semanas) - risco de dependência
    - Não suspender abruptamente (risco de síndrome de abstinência)
    - Causa sonolência, redução de reflexos - orientar não dirigir
    - Interação com álcool (potencializa depressão do SNC)
    - Tolerância com uso crônico
    - Idosos: iniciar com doses menores (risco de quedas, confusão)

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- **ESTABILIZADOR DO HUMOR (se indicado)**
  - **Prescrição:** `Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia (manhã e noite)`
  - **Indicações:** 
    - Transtorno afetivo bipolar
    - Agitação recorrente associada a mania
    - Adjuvante no controle de impulsividade
  - **Apresentações:** 
    - Comprimidos 250mg, 500mg
    - Solução oral 50mg/mL
  - **Posologia:** 
    - Inicial: 250-500mg 2x/dia
    - Manutenção: 500-1000mg 2x/dia (ajustar conforme níveis séricos)
    - Dose terapêutica: 50-100mcg/mL
  - **Cuidados:**
    - Necessita receituário de controle especial (C1 - branco/2 vias)
    - Monitorar função hepática, hemograma (hepatotoxicidade, trombocitopenia)
    - Teratogênico (contraindicado em gestantes - alto risco de malformações)
    - Tomar com alimentos (reduz intolerância gástrica)
    - Interações medicamentosas importantes (ajuste de dose pode ser necessário)
    - Acompanhamento psiquiátrico obrigatório
    - Pode causar ganho de peso, tremor, queda de cabelo
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbonato de Lítio 300mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 2-3x ao dia (ajustar conforme litemia)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se apresentar:**
    - Piora da agitação ou comportamento agressivo
    - Pensamentos de autoagressão ou heteroagressão
    - Febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca
    - Movimentos involuntários, rigidez muscular
    - Impossibilidade de urinar ou movimentar os olhos (efeitos adversos de antipsicóticos)
    - Confusão mental progressiva
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora progressiva da agitação em 24-72 horas com medicação adequada
    - Estabilização completa pode levar 7-14 dias
    - Necessidade de acompanhamento psiquiátrico regular
  - **Restrições de atividade:**
    - Evitar dirigir veículos ou operar máquinas enquanto em uso de medicações sedativas
    - Evitar atividades que exijam atenção plena até estabilização completa
    - Repouso relativo nas primeiras 24-48 horas
  - **Hábitos de vida:**
    - **FUNDAMENTAL:** Evitar completamente uso de álcool e drogas ilícitas
    - Manter padrão regular de sono (dormir e acordar em horários fixos)
    - Alimentação regular em horários definidos
    - Prática de atividade física leve (caminhadas)
    - Evitar cafeína em excesso
    - Identificar e evitar gatilhos de estresse
  - **Seguimento:**
    - **Consulta com psiquiatra em até 7 dias** (OBRIGATÓRIO)
    - Não suspender medicações sem orientação médica
    - Trazer acompanhante às consultas inicialmente
    - Informar familiares sobre sinais de alerta
    - Manter suporte familiar e rede de apoio
    - Considerar psicoterapia associada

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **F43.0**: Reação aguda ao estresse
- **F29**: Transtorno psicótico não orgânico não especificado
- **R45.1**: Inquietação e agitação
- **F10.0**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda
- **F19.0**: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas - intoxicação aguda

# Doenças Infectocontagiosas e Arboviroses

# Dengue

Guia prático de atendimento e prescrição para dengue com classificação em grupos, sinais de alarme, hidratação adequada, tratamento sintomático e orientações de retorno.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido, apresentando febre alta de início súbito, cefaleia intensa, dor retro-orbitária, mialgia e prostração, durante período epidêmico.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere febre alta (38-40°C) há ❓ dias, de início súbito, acompanhada de cefaleia intensa, dor retro-orbitária, mialgia e prostração. 
Relata náuseas, com ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. 
Nega rash cutâneo até o momento. Nega sangramentos espontâneos. 
Nega dor abdominal intensa ou contínua. Nega tontura postural ou síncope. 
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento.
Neurológico: consciente, orientado, sem sinais de irritação meníngea.
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AR: MV+ sem RA. Ausência de tiragem ou sinais de esforço respiratório.
Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado não palpável. Sem sinais de irritação peritoneal. Ausência de ascite.
Pele: sem petéquias ou equimoses. Mucosas: hidratadas, sem sangramentos.


# HD
- Dengue Grupo A (dengue clássica sem sinais de alarme)

# Conduta
- Oriento hidratação oral vigorosa
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento EVITAR uso de AINEs e AAS devido ao risco de sangramento
- Oriento sobre sinais de alarme
- Repouso domiciliar e retorno imediato se necessário
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# MEDICAÇÃO DE ATAQUE
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
02. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM

# HIDRATAÇÃO (se vômitos persistentes ou intolerância VO)
03. SORO FISIOLÓGICO 0,9% 500mL – EV
```

##### Para casa:

```
01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor.

02. ONDANSETRONA 08mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito.

03. SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO) ––––––––––– 5 sachês
Diluir 01 sachê em 1 litro de água filtrada/fervida. Beber ao longo do dia.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Classificação de risco:** Avaliar sinais vitais e presença de sinais de alarme
  - **Definir grupo prognóstico:** A, B, C ou D (ver classificação abaixo)
  - **Prova do laço:** Realizar em todo paciente sem petéquias e sem sinais de alarme para diferenciar grupo A do B
  - **Solicitar exames laboratoriais se:**
    - Grupo B (manifestações hemorrágicas ou grupos de risco)
    - Grupo C ou D (sinais de alarme ou choque)
    - Hemograma com plaquetas e hematócrito
    - Considerar: transaminases, albumina, coagulograma (se sangramento)
  - **Sinais de alarme (internação obrigatória):**
    - Dor abdominal intensa e contínua
    - Vômitos persistentes
    - Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural/pericárdico)
    - Hipotensão postural ou lipotimia
    - Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo costal
    - Sangramento de mucosas
    - Letargia e/ou irritabilidade
    - Aumento progressivo do hematócrito (> 10%)
  - **CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:**
    - ❌ AAS (ácido acetilsalicílico)
    - ❌ Anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, etc.)
    - ❌ Injeções intramusculares desnecessárias (risco de hematoma)

&nbsp;

**CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA DA DENGUE:**

**GRUPO A:** Dengue sem manifestações hemorrágicas (prova do laço negativa) e sem sinais de alarme. Sem comorbidades, sem risco social ou condições clínicas especiais.
- **Conduta:** Manejo ambulatorial, hidratação oral, sintomáticos

**GRUPO B:** Dengue com manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço positiva), sem sinais de alarme. OU pacientes dos seguintes grupos de risco mesmo sem hemorragia: lactentes, gestantes, idade > 65 anos, comorbidades (HAS, DM, DPOC, doenças hematológicas, DRC, hepatopatias, doenças autoimunes), risco social.
- **Conduta:** Observação clínica + exames (hemograma). Se Plaq > 100.000 e Ht sem aumento > 10%: alta com retorno em 24-48h. Se Plaq < 100.000 ou Ht elevado: internação para hidratação venosa

**GRUPO C:** Dengue com sinais de alarme, com ou sem manifestações hemorrágicas, ausência de sinais de choque.
- **Conduta:** INTERNAÇÃO obrigatória para hidratação venosa e monitorização

**GRUPO D:** Dengue com sinais de choque, desconforto respiratório grave ou manifestações hemorrágicas graves.
- **Conduta:** INTERNAÇÃO EM UTI para reposição volêmica agressiva e suporte avançado

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF 0,9%, EV lento em 15 min`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, agora`
    - `Paracetamol 200mg/mL solução oral – 35 gotas (1g), VO, agora`
  - **Indicações:**
    - Febre (Tax > 37,8°C)
    - Dor (cefaleia, mialgia, dor retro-orbitária)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL); comprimidos 500mg e 1g; solução oral 500mg/mL
    - Paracetamol: comprimidos 500mg e 750mg; solução oral 200mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: dose máxima 4g/dia (intervalo mínimo 6/6h)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; reduzir para 3g/dia em idosos e hepatopatas; intervalo mínimo 6/6h (pode ser usado 8/8h)
    - ⚠️ **NUNCA prescrever AAS ou AINEs na dengue** (risco de sangramento)
    - Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL de SF 0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 5 min`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas
    - Vômitos
    - Melhora da tolerância à hidratação oral
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL e 8mg/4mL; comprimidos 4mg e 8mg
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em < 16 anos (risco de reações extrapiramidais); dose máxima 30mg/dia
    - Ondansetrona: pode prolongar QT; dose máxima 32mg/dia; segura em gestantes
    - Metoclopramida: evitar em < 18 anos; risco de reações extrapiramidais; dose máxima 30mg/dia
    - Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA (Grupos B, C e D com indicação de internação)**
  
  **GRUPO B (internados):**
  - **Fase inicial:**
    - `Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 7 mL/kg/h, EV, durante 1-2 horas`
    - Seguido por: `3 a 5 mL/kg/h durante 2-4 horas`
    - Seguido por: `2 a 3 mL/kg/h de manutenção`
  - **Se não houver melhora clínico-laboratorial:**
    - `Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 10 mL/kg/h, EV`
    - Alvo: débito urinário > 0,5 mL/kg/h
  
  **GRUPO C (sinais de alarme):**
  - **Fase de expansão inicial:**
    - `Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 10 mL/kg/h, EV, durante 1 hora`
  - **Se resposta apropriada:** seguir esquema do Grupo B
  - **Se sem melhora após 1h:**
    - `Ringer Lactato ou SF 0,9% – 10 a 20 mL/kg em bolus, EV, em 20-30 min`
    - Reavaliar e repetir bolus até 3x se necessário
    - Se refratário: considerar drogas vasoativas e UTI
  
  **GRUPO D (choque):**
  - **Ressuscitação inicial:**
    - `Ringer Lactato ou SF 0,9% – 20 mL/kg em bolus, EV, em 15 min`
    - Reavaliar e repetir bolus até 3x se necessário
  - **Se choque refratário ou Ht continua subindo:**
    - Considerar coloide: `Dextran 40 – 10 a 20 mL/kg, EV, em 30 min` (ou albumina)
    - Considerar hemoderivados se sangramento ativo
    - Drogas vasoativas
    - Transferência para UTI
  
  - **Cuidados especiais:**
    - ⚠️ **IDOSOS:** Risco aumentado de sobrecarga volêmica (monitorar ausculta pulmonar para crepitações)
    - Monitorar: PA, FC, débito urinário, hematócrito (2/2h inicialmente)
    - Plaquetas: dosar a cada 12h
    - Ringer Lactato é preferível ao SF 0,9% por estudos em dengue

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO** (se prurido intenso)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexclorfeniramina 5mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM, agora`
  - **Alternativas:**
    - `Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Prurido intenso associado ao exantema
    - Reação alérgica leve
  - **Apresentações:**
    - Dexclorfeniramina: ampolas 5mg/1mL; comprimidos 2mg; xarope 0,4mg/mL
    - Prometazina: ampolas 50mg/2mL; comprimidos 25mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Causar sonolência (orientar paciente)
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado e hipertrofia prostática
    - Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor`
  - **Indicações:** Controle de febre (> 37,8°C) e dor (cefaleia, mialgia, artralgia)
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg e 1g; solução oral 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg a 1g, VO, de 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Não ultrapassar 4g/dia
    - Intervalo mínimo de 6 horas entre as doses
    - Pode causar hipotensão em doses altas ou infusão rápida
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se febre ou dor` (dose máxima: 4g/dia; preferir 3g/dia em idosos; intervalo pode ser de 6/6h se necessário)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas)
  - **Posologia:** 10mg, VO, de 8/8h, se necessário (dose máxima: 30mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em menores de 16 anos
    - Pode causar sonolência e reações extrapiramidais
    - Usar apenas se sintomas presentes
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg ou 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito` (mais eficaz, porém mais cara; segura em gestantes)
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito` (evitar em < 18 anos)

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO** (se prurido)
  - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se coceira`
  - **Indicações:** Alívio do prurido associado ao exantema da dengue
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; xarope 1mg/mL
  - **Posologia:** 10mg, VO, 1x ao dia (dose máxima: 10mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Preferir anti-histamínicos de segunda geração (menos sedativos)
    - Uso apenas se sintomas presentes
  - **Alternativa(s):**
    - `Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se coceira` (pode causar mais sonolência)
    - `Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, se coceira intensa`

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO ORAL (FUNDAMENTAL)**
  - **Prescrição:** `Soro de Reidratação Oral (SRO) – Diluir 01 sachê em 1 litro de água. Ingerir conforme volume prescrito por dia`
  - **Indicações:** Reposição hidroeletrolítica durante fase febril
  - **Apresentações:** Sachês com sais de reidratação oral
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 60 mL/kg/dia
      - 1/3 do volume com SRO
      - 2/3 do volume com líquidos caseiros (água, sucos, água de coco, chás, soro caseiro)
    - **Crianças:**
      - < 10kg: 130 mL/kg/dia
      - 10-20kg: 100 mL/kg/dia
      - > 20kg: 80 mL/kg/dia
  - **Cuidados:**
    - **MANTER HIDRATAÇÃO DURANTE TODO O PERÍODO FEBRIL E POR 24-48H APÓS DEFERVESCÊNCIA**
    - Orientar ingestão fracionada ao longo do dia
    - Se vômitos, ofertar volumes pequenos e frequentes
    - **Soro caseiro:** 1 litro de água + 1 colher de sopa cheia de açúcar (20g) + 1 colher de café de sal (3,5g)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **⚠️ RETORNE IMEDIATAMENTE À EMERGÊNCIA SE APRESENTAR:**
  - Dor abdominal intensa e contínua
  - Vômitos persistentes (não consegue reter líquidos)
  - Sangramentos: nariz, gengivas, fezes escuras, vômitos com sangue, menstruação intensa
  - Tontura ao se levantar ou desmaios
  - Extremidades frias e pele pegajosa
  - Sonolência excessiva ou confusão mental
  - Diminuição do volume urinário
  - Dificuldade respiratória ou dor no peito
  - Manchas vermelhas na pele (petéquias)
  
  **EVOLUÇÃO ESPERADA:**
  - Febre dura em média 3 a 7 dias
  - O período mais crítico é na **defervescência da febre** (48h após a febre ceder): momento de maior risco de complicações
  - Fase de recuperação: pode haver fadiga e fraqueza por semanas
  - Exantema pode surgir entre 3º e 6º dias, com prurido intenso
  
  **RESTRIÇÕES E CUIDADOS:**
  - **Repouso:** Recomendado durante o período febril
  - **Atividade física:** Evitar exercícios intensos até completa recuperação (mínimo 7 dias após defervescência)
  - **Trabalho/Escola:** Afastamento durante período febril + 24h após defervescência (geralmente 5-10 dias)
  - **Medicações PROIBIDAS:**
    - ❌ Aspirina (AAS)
    - ❌ Anti-inflamatórios (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida)
    - ❌ Injeções intramusculares desnecessárias
  - **Alimentação:** Dieta livre, leve, fracionada; evitar alimentos gordurosos se náuseas
  
  **HIDRATAÇÃO (MUITO IMPORTANTE):**
  - Ingerir líquidos abundantes mesmo se sem sede
  - Total recomendado para adulto de 70kg: **4.200 mL por dia**, sendo:
    - 1.400 mL de soro de reidratação oral (SRO)
    - 2.800 mL de líquidos caseiros (água, sucos naturais, água de coco, chás, soro caseiro)
  - Continuar hidratação por 24-48h após fim da febre
  
  **SEGUIMENTO:**
  - **Retornar em 24-48h** para reavaliação clínica (mesmo sem sintomas de alarme)
  - Levar este receituário e anotar sintomas apresentados
  - Se Grupo B ou exames alterados: retornar para novo hemograma conforme orientado
  - Após alta definitiva: acompanhamento com médico da atenção básica em 7 dias
  
  **NOTIFICAÇÃO:**
  - Dengue é doença de notificação compulsória
  - Evitar criadouros do mosquito Aedes aegypti (água parada)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **A90**: Dengue [dengue clássico]
- **A91**: Febre hemorrágica devida ao vírus da dengue
- **B50**: Malária por Plasmodium falciparum (diagnóstico diferencial)
- **A92.0**: Febre de Chikungunya (diagnóstico diferencial)
- **A92.8**: Outras febres virais especificadas transmitidas por mosquitos (Zika)

# Mordedura

Guia prático de prescrição para mordeduras incluindo antibioticoterapia profilática, analgesia, profilaxia antitetânica e orientações para manejo no PS e alta domiciliar.


**Paciente típico:** Adulto normotrófico, previamente hígido, sem alergias conhecidas, vítima de mordedura por animal doméstico (cão/gato) ou humana com ferimento punctiforme ou laceração em extremidades, apresentando dor local e possível risco infeccioso.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata que há cerca de ❓❓ horas sofreu mordedura por [cão❓gato] [doméstico❓desconhecido], com vacinação antirrábica [atualizada❓desconhecida]. 
Refere dor moderada em local do trauma. Nega febre, mal-estar, náuseas ou outros sintomas associados. 
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril.
Presença de lesão [extensa❓puntiforme] em ❓❓, com bordas regulares, profundidade superficial a moderada, sem sangramento ativo.
Presença de dor à palpação local, sem sinais de celulite, abscesso ou linfangite.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Ferimento por mordedura

# Conduta
- Realizada limpeza abundante da ferida com soro fisiológico 0,9%.
- Realizada desinfecção com solução antisséptica. Sutura não realizada devido a risco de infecção.
- Oriento/Realizo profilaxia antitetânica e antirrábica.
- Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia profilática.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Limpeza e desinfecção da ferida
02. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
03. Vacina Antirrábica - 01 ampola, IM. Orientar demais doses nos dias 3, 7 e 14.
04. Vacina dT - 01 doseL, IM (deltoide)
05. Imunoglobulina antitetânica (250 unidades/mL) - 250 unidades, IM, se acidente grave em paciente com status vacinal desconhecido.
```

##### Para casa:

```
01. Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg ––––––––––––– 08 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias.

02. Dipirona 500mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.

03. Ondansetrona 4mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 8/8h, se enjoo ou vômitos.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Limpeza abundante da ferida com soro fisiológico 0,9%
  - Avaliação da necessidade de sutura (evitar em mordidas de mão e ferimentos punctiformes)
  - Verificar situação vacinal antitetânica do paciente
  - Avaliar necessidade de profilaxia antirrábica conforme protocolo local

&nbsp;

- **IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA** (Tetanogamma®)
  - **Prescrição:**
    - `Imunoglobulina antitetânica 250 UI – 01 ampola, IM, dose única`
  - **Indicações:** Profilaxia pós-exposição em ferimentos tetanogênicos
  - **Apresentações:** Ampola 250 UI
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Aplicar em glúteo médio
  - **Alternativa(s):**
    - `Vacina antitetânica dT – 01 dose , IM`

&nbsp;

- **VACINA ANTIRRÁBICA**
  - **Prescrição:**
    - `Vacina Antirrábica - 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Profilaxia pós-exposição
  - **Apresentações:** Ampola de 0,5 ou 1mL
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Alternativa(s):**
    - `Soro heterólogo antirrábico (1.000 UI/5mL) - 40 UI/kg (dose máxima: 3.000 UI, ou 15 mL)`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 10mL ABD, EV`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/2mL | Ampola 1g/2mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 6h se necessário
    - Contraindicado em alergia a pirazolônicos
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500mg – 01 comprimido, VO, 6/6h`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento`

&nbsp;

- **ONDANSETRONA** (Vonau®, Zofran®)
  - **Prescrição:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV`
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Ampola 4mg/2mL | Ampola 8mg/4mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Correr EV em 20 minutos
    - Repetir a cada 8h se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **AMOXICILINA + CLAVULANATO** (Clavulin®, Amoxil®)
  - **Prescrição:** `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias`
  - **Indicações:** Profilaxia infecciosa em mordeduras com risco
  - **Apresentações:** Comprimido 875mg + 125mg | Suspensão oral
  - **Posologia:** 875mg + 125mg, VO, 12/12h por 3 dias (profilaxia) ou 5-7 dias (tratamento)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para reduzir efeitos GI
    - Contraindicado em alergia à penicilina
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h + Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias`
    - `Cefalexina 500mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 3 dias`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 50mg/mL
  - **Posologia:** 500mg, VO, até 6/6h, conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Evitar uso prolongado
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h`
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`

&nbsp;

- **BROMOPRIDA** (Plamet®)
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, até 8/8h, se enjoo ou vômitos`
  - **Indicações:** Antiemético para náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Gotas 4mg/mL
  - **Posologia:** 10mg, VO, até 8/8h, conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado
    - Pode causar sonolência
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora dos sintomas, sinais de infecção (febre, rubor, calor, edema, secreção) ou dor progressiva após 48-72h.
  - Manter ferimento limpo e seco, realizar curativo diário.
  - Buscar UBS para atualização vacinal antitetânica se necessário.
  - Procurar vigilância epidemiológica para avaliação de profilaxia antirrábica se aplicável.

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **W54.9**: Mordedura ou golpe provocado por cão - local não especificado
- **W55.9**: Mordedura ou golpe provocado por outros animais mamíferos - local não especificado
- **Y04.1**: Agressão por meio de força corporal - mordedura de pessoa

# Acidente com Escorpião

Guia prático para manejo de picada de escorpião: tratamento sintomático local, soroterapia em casos moderados/graves, cuidados especiais em crianças <7 anos.

**Paciente típico:** Adulto ou criança que relata contato acidental com escorpião, apresentando dor intensa imediata no local da picada, podendo evoluir com manifestações sistêmicas em 1-3 horas.

&nbsp;
#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata acidente com escorpião amarelo há cerca de ❓❓ horas.
Relata dor de forte intensidade, contínua, em ❓❓.
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril.
Presença de lesão puntiforme eritematosa em ❓❓, com edema discreto, dolorosa à palpação, sem sinais de necrose.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Acidente com escorpião

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento retorno em caso de sinais de piora clínica ou manifestações sistêmicas.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
02. Lidocaína 2% sem vasoconstritor – Infiltração local 2-5mL
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor.

02. Loratadina 10mg ––––––––––––– 01 caixa
Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 5 dias, se necessário.

USO TÓPICO
03. Mupirocina 2% pomada ––––––––––––– 01 caixa
Aplicar fina camada no local da lesão, 3x/dia, por 5 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

&nbsp;

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais vitais e classificar gravidade do envenenamento
  - Identificar o escorpião quando possível (foto ou captura)
  - Crianças <7 anos: avaliação prioritária e observação rigorosa
  - Lavar local da picada com água e sabão
  - Compressa morna no local (nunca gelo para escorpião-amarelo)
  - Monitorização contínua em casos moderados/graves

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Analgesia e controle da dor local intensa
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (2mL) | Ampola 1g/2mL 
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:** 
    - Repetir a cada 6h se necessário
    - Contraindicado em alergia conhecida
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento`

&nbsp;

- **LIDOCAÍNA 2%** (Xylocaína®)
  - **Prescrição:** `Lidocaína 2% sem vasoconstritor – Infiltração local 2-5mL`
  - **Indicações:** Anestesia local para alívio imediato da dor
  - **Apresentações:** Frasco 20mg/mL (50mL) | Ampola 2% (5mL)
  - **Via(s):** 💉 Infiltração local
  - **Cuidados:**
    - Infiltrar ao redor do local da picada
    - Usar técnica asséptica
    - Máximo 4,5mg/kg de peso
  - **Alternativa(s):**
    - `Procaína 2% – infiltração local 2-5mL`

&nbsp;

- **SORO ANTIESCORPIÔNICO** (SAEsc)
  - **Prescrição:** `Soro Antiescorpiônico – 2-3 ampolas + 100mL SF 0,9%, EV lento 20-60min`
  - **Indicações:** Casos moderados e graves com manifestações sistêmicas
  - **Apresentações:** Ampola 5mL | Frasco 5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 SC (se impossível EV)
  - **Cuidados:**
    - Uso apenas em ambiente hospitalar
    - Pré-medicação com anti-histamínico se necessário
    - Monitorização para reações alérgicas
    - Infusão lenta em 20-60 minutos
  - **Alternativa(s):**
    - `Soro Antiaracnídico (SAA) – se SAEsc indisponível`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido VO a cada 6h por 3 dias`
  - **Indicações:** Controle da dor residual e febre
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Solução oral 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg VO a cada 6h (adultos) | 10mg/kg VO a cada 6h (crianças)
  - **Cuidados:** 
    - Suspender se dor cessar antes dos 3 dias
    - Contraindicado em alergia conhecida
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 1 comprimido VO a cada 6h por 3 dias`
    - `Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido VO a cada 8h por 3 dias`

&nbsp;

- **LORATADINA** (Claritin®, Claritine®)
  - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 1 comprimido VO à noite por 5 dias`
  - **Indicações:** Controle de prurido e reações alérgicas locais
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Xarope 1mg/mL
  - **Posologia:** 10mg VO 1x/dia (adultos) | 0,2mg/kg VO 1x/dia (crianças)
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente à noite
    - Evitar dirigir após o uso
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroxizina 25mg – 1 comprimido VO a cada 8h por 5 dias`
    - `Cetirizina 10mg – 1 comprimido VO à noite por 5 dias`

&nbsp;

- **MUPIROCINA 2%** (Bactroban®)
  - **Prescrição:** `Mupirocina 2% pomada – Aplicar fina camada no local 3x/dia por 5 dias`
  - **Indicações:** Prevenção de infecção secundária no local da picada
  - **Apresentações:** Pomada 2% (15g) | Creme 2% (15g)
  - **Posologia:** Aplicar pequena quantidade 3x/dia após higienização local
  - **Cuidados:**
    - Lavar as mãos antes e após aplicação
    - Evitar contato com olhos e mucosas
  - **Alternativa(s):**
    - `Neomicina + Bacitracina (Nebacetin®) – aplicar 3x/dia por 5 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar imediatamente se: vômitos, dificuldade respiratória, alterações cardíacas, confusão mental
  - Manter o local limpo e seco, aplicar compressas mornas se dor persistir
  - Evitar coçar o local da picada para prevenir infecção secundária
  - Medidas preventivas: sacudir roupas/sapatos, usar calçados fechados, vedar frestas

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **T63.2**: Efeito tóxico do veneno de escorpião
- **X22**: Contato com escorpiões
- **T78.2**: Choque anafilático não especificado (se reação ao soro)

# Uretrite / Orquiepididimite

Guia prático para tratamento de uretrites gonocócicas e não gonocócicas em adultos jovens no pronto-socorro, com prescrições padronizadas e orientações sobre tratamento de parceiros.

**Paciente típico:** Adulto jovem, sexualmente ativo, com disúria leve e gradual (não gonocócica) ou disúria intensa com secreção purulenta (gonocócica), sem comorbidades.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata início de disúria progressiva há ❓❓ dias, acompanhada de secreção uretral amarelada e purulenta, principalmente pela manhã. 
Refere dor de moderada intensidade durante a micção. Nega febre, dor abdominal ou lesões genitais. 
Nega alergias.

# Exame Físico
Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril.
Secreção uretral purulenta visível no meato urinário. Hiperemia leve em glande. Sem úlceras, bolhas ou verrugas. Testículos sem dor ou aumento de volume.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# Hipótese Diagnóstica
- Uretrite

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia.
- Oriento tratamento de parceiro(s) sexuais.
- Oriento abstinência sexual até 7 dias após término do tratamento.
- Oriento buscar atenção primária para triagem de ISTs.
- Oriento retorno ao pronto-socorro se houver piora dos sintomas após tratamento.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, EV, se dor intensa
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor
```

##### Para casa (rec. especial):

```
01. Ceftriaxona 500mg/2mL ––––––––––– 01 ampola
Aplicar 01 ampola, IM, dose única.

01. Azitromicina 500mg ––––––––––– 02 cp
Tomar 02 comprimidos, VO, dose única
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

&nbsp;

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sintomas: disúria, secreção uretral, urgência miccional
  - Determinar se é provável uretrite gonocócica (secreção purulenta) ou não gonocócica
  - Para uretrite gonocócica: sempre terapia dupla obrigatória
  - Orientar sobre tratamento simultâneo de parceiros sexuais

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Analgesia para disúria intensa
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL | Comprimido 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Aplicar lentamente se EV
    - Repetir se necessário após 6h
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **CEFTRIAXONA** (Rocefin®)
  - **Prescrição:**
    - `Ceftriaxona 500mg/2mL – 01 ampola, IM, dose única`
  - **Indicações:** Uretrite gonocócica (sempre em terapia dupla)
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/2mL | Ampola 1g/3,5mL
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Obrigatório associar azitromicina ou doxiciclina
    - Aplicar em região glútea
  - **Alternativa(s):**
    - `Cefixima 400mg – 01 comprimido, VO, dose única`

&nbsp;

- **AZITROMICINA** (Astro®, Zitromax®)
  - **Prescrição:** `Azitromicina 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, dose única (1g total)`
  - **Indicações:** Tratamento de primeira linha para uretrite não gonocócica
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Suspensão oral 200mg/5mL
  - **Posologia:** Dose única de 1g (2 comprimidos de 500mg)
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente em jejum
    - Não repetir a dose
  - **Alternativa(s):**
    - `Doxiciclina 100mg – 01 comprimido, VO, 12/12h por 7 dias`

&nbsp;

- **DOXICICLINA** (Vibramicina®)
  - **Prescrição:** `Doxiciclina 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Alternativa para uretrite não gonocócica ou parte da terapia dupla
  - **Apresentações:** Comprimido 100mg | Cápsula 100mg
  - **Posologia:** 100mg de 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica
    - Evitar exposição solar excessiva
    - Contraindicado na gestação
  - **Alternativa(s):**
    - `Eritromicina 500mg – 01 comprimido, VO, 6/6h por 7 dias`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Analgesia para disúria
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg até de 6/6h conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Não exceder 4g/dia
    - Usar apenas se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, 8/8h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Tratamento de parceiros:** Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser tratados simultaneamente, mesmo sem sintomas
  - **Abstinência sexual:** Manter abstinência até 7 dias após término do tratamento (paciente e parceiros)
  - **Retorno:** Voltar ao PS se piora dos sintomas após 3 dias ou ausência de melhora após 7 dias
  - **Seguimento:** Buscar acompanhamento em unidade de saúde para investigação de outras ISTs
  - **Hidratação:** Manter boa hidratação para alívio da disúria

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N34.1**: Uretrite não específica
- **A54.0**: Infecção gonocócica do trato genitourinário inferior
- **A56.0**: Infecções clamidiais do trato genitourinário inferior

# Zika e Chikungunya

Guia prático de manejo de Zika e Chikungunya na urgência: diagnóstico diferencial, tratamento sintomático, hidratação, analgesia e prescrições para PS e alta domiciliar.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido com quadro febril agudo em área endêmica. **Zika:** febre baixa ou ausente, exantema precoce (1º-2º dia), conjuntivite não purulenta intensa (50-90%), edema articular. **Chikungunya:** febre alta (>38°C) por 2-3 dias, poliartralgia intensa e limitante simétrica (punhos, tornozelos, joelhos), edema articular importante, com possível cronificação por semanas a meses.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
ZIKA: Paciente refere febre baixa ou ausente há ❓ dias, associada a exantema maculopapular pruriginoso de início precoce, conjuntivite não purulenta bilateral intensa, artralgia leve a moderada, cefaleia e mialgia. Nega vômitos persistentes ou sangramento. Refere que outros familiares/vizinhos apresentaram quadro semelhante. Nega alergias medicamentosas.

CHIKUNGUNYA: Paciente refere febre alta (>38,5°C) há ❓ dias, associada a poliartralgia simétrica intensa e limitante em punhos, tornozelos e joelhos, com edema articular importante. Refere exantema maculopapular surgido entre 2º-5º dia de febre. Nega sangramento ativo. Relata dificuldade para realizar atividades cotidianas devido à intensidade da dor articular. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, hidratado(a), acianótico(a), anictérico(a), afebril ou febril.
Tax: ❓°C | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | PA: ❓ mmHg | SatO2: ❓% (ar ambiente)

ZIKA: Exantema maculopapular difuso, conjuntivite não purulenta bilateral, ausência de linfonodos palpáveis aumentados. Articulações sem sinais flogísticos importantes.

CHIKUNGUNYA: Exantema maculopapular. Articulações com edema, dor à palpação e limitação de movimento (punhos, tornozelos, joelhos). Ausência de sinais de sangramento ativo.

Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.
Sem sinais de desidratação ou sangramento ativo.

# HD
- Zika (suspeita clínica)
OU
- Chikungunya (suspeita clínica)

# Conduta
- Tratamento sintomático com analgésicos/antitérmicos
- Hidratação oral vigorosa
- Evitar AAS e AINEs (risco de sangramento na dengue)
- Repouso
- Orientações de retorno e sinais de alarme
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
ZIKA (Formas Leves):

01. ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO
Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento em 15min, agora

02. ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido intenso)
Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (0,5mg/kg, máx 50mg), IM em deltoide, agora

03. HIDRATAÇÃO
Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV em ❓ horas (conforme aceitação VO)

---

CHIKUNGUNYA (Formas Leves):

01. ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO
Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento em 15min, agora

02. ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa refratária)
Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg), IM em deltoide, agora

03. ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido)
Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (0,5mg/kg, máx 50mg), IM em deltoide, agora

04. HIDRATAÇÃO
Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV em ❓ horas (conforme aceitação VO)
```

##### Para casa:

```
ZIKA:

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor

02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (pela manhã), por 10 dias, se prurido

03. Soro de reidratação oral ––––––––––– 10 sachês
Dissolver 01 sachê em 01 litro de água. Beber ao longo do dia.
# HIDRATAÇÃO: 60-80mL/kg/dia (1/3 SRO + 2/3 líquidos variados)

---

CHIKUNGUNYA:

01. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor (intercalar com Paracetamol)

03. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 14 dias

04. Soro de reidratação oral ––––––––––– 10 sachês
Dissolver 01 sachê em 01 litro de água. Beber ao longo do dia.
# HIDRATAÇÃO: 60-80mL/kg/dia (1/3 SRO + 2/3 líquidos variados)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
CHIKUNGUNYA (se dor intensa refratária):

01. Codeína 30mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias
⚠️ Risco de dependência. Usar apenas se necessário.

OU

01. Tramadol 50mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias
⚠️ Risco de dependência. Usar apenas se necessário.
```

</details>

---

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Diagnóstico diferencial obrigatório:** sempre considerar dengue, febre amarela, leptospirose, malária em áreas endêmicas
  - **Zika:** suspeitar em paciente com febre baixa/ausente + exantema precoce + conjuntivite intensa (50-90%) + edema articular
  - **Chikungunya:** suspeitar em paciente com febre alta (>38,5°C) + poliartralgia intensa, simétrica e limitante + edema articular importante
  - **Tabela comparativa:**
    - Febre: Dengue (>38°C, 2-7d) | Zika (ausente/baixa) | Chikungunya (>38°C, 2-3d)
    - Exantema: Dengue (3º-6º dia) | Zika (1º-2º dia) | Chikungunya (2º-5º dia)
    - Artralgia: Dengue (+) | Zika (++) | Chikungunya (+++)
    - Edema articular: Dengue (raro) | Zika (frequente) | Chikungunya (frequente)
    - Conjuntivite: Dengue (raro) | Zika (50-90%) | Chikungunya (30%)
    - Hemorragia: Dengue (++) | Zika (ausente) | Chikungunya (+)
  - **NUNCA usar AAS ou AINEs** na fase aguda antes de descartar dengue (risco hemorrágico)
  - **Avaliar sinais de alarme:** vômitos persistentes, dor abdominal intensa, sangramento de mucosas, letargia/irritabilidade, hepatomegalia >2cm
  - **Hidratação oral vigorosa:** 60-80mL/kg/dia (1/3 SRO + 2/3 líquidos variados)
  - **Notificação compulsória:** notificar casos suspeitos às autoridades sanitárias
  - **Chikungunya:** raras manifestações hemorrágicas; não costuma evoluir para choque (diferente da dengue)
  - **Zika:** atenção especial em gestantes (risco de microcefalia e síndrome congênita)
  - **Síndrome de Guillain-Barré pós-Zika:** notificação imediata se suspeita (2-3 semanas após sintomas)

---

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento em 15min`
    - `Paracetamol 200mg/mL (gotas) – 35-55 gotas, VO, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Dipirona gotas 500mg/mL – 20-40 gotas, VO, de 4/4h`
    - `Paracetamol 500-750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Febre ≥37,8°C ou dor leve a moderada
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), gotas 500mg/mL, comprimido 500mg-1g
    - Paracetamol: gotas 200mg/mL, comprimido 500mg-750mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: dose máxima 5g/dia EV
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia (6/6h se 500mg, 8/8h se 750mg)
    - Preferir Paracetamol em gestantes
    - Evitar jejum prolongado com Paracetamol

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 8mL AD, EV lento em 5-10min`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 8mL AD, EV lento em 5-10min`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (8mg) + 100mL SF0,9%, EV em 15min`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e/ou vômitos
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL, gotas 4mg/mL, comprimido 10mg
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL, gotas 4mg/mL, comprimido 10mg
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL), comprimido 4-8mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida e Metoclopramida: evitar em <18 anos (risco de reações extrapiramidais)
    - Ondansetrona: preferir em gestantes e crianças
    - Dose máxima Bromoprida/Metoclopramida: 30mg/dia

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO** (prurido intenso - comum em Zika)
  - **Prescrição prática:**
    - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (0,5mg/kg, máx 50mg), IM profundo em deltoide`
    - `Difenidramina 50mg/1mL – 01 ampola (25-50mg), EV lento diluído em 10mL AD`
  - **Alternativas:**
    - `Dexclorfeniramina 5mg/1mL – 01 ampola (5mg), IM profundo`
    - `Hidroxizina 25mg – 01 comprimido, VO (25-100mg/dose, máx de 6/6h)`
  - **Indicações:**
    - Prurido intenso (muito comum na Zika)
    - Exantema pruriginoso
  - **Apresentações:**
    - Prometazina: ampola 50mg/2mL
    - Difenidramina: ampola 50mg/1mL
    - Dexclorfeniramina: ampola 5mg/1mL, comprimido 2mg
    - Hidroxizina: comprimido 25mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Prometazina/Difenidramina: sedação importante (orientar sobre não dirigir)
    - Dose máxima Difenidramina: 400mg/dia
    - Evitar uso concomitante de múltiplos anti-histamínicos de 1ª geração
    - Cautela em idosos (risco de queda e confusão mental)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE** (dor intensa - Chikungunya)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg), IM profundo em deltoide ou glúteo`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/1mL – diluir 0,1mg/kg (máx 10mg) em 10mL SF0,9%, EV lento em 5min`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a analgésicos comuns (especialmente em Chikungunya)
    - Artralgia incapacitante
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), comprimido 50-100mg
    - Morfina: ampola 10mg/1mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Risco de dependência** - usar apenas se necessário
    - Tramadol dose máxima: 400mg/dia
    - Monitorar náuseas, vômitos e sedação
    - Evitar em pacientes com histórico de convulsões (Tramadol)
    - Receituário de controle especial (B2 - Tramadol)

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco (40mg) + 90mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Alternativas:**
    - `Pantoprazol 40mg/10mL – 01 frasco (40mg) + 90mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Uso concomitante de múltiplos analgésicos
    - Pacientes com história de gastrite ou úlcera
    - Uso de opioides
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco 40mg/10mL, cápsula 20-40mg
    - Pantoprazol: frasco 40mg/10mL, comprimido 20-40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Administrar pela manhã, em jejum
    - Proteção gástrica durante uso de analgesia múltipla

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA** (casos graves ou com vômitos persistentes)
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV em acesso calibroso`
    - `Ringer lactato 500mL – EV em acesso calibroso`
  - **Fase de expansão (se sinais de desidratação ou gravidade):**
    - SF 0,9% ou Ringer lactato 20mL/kg em 30min (máx 2.000mL), repetir até 3x se necessário
  - **Fase de manutenção:**
    - Solução 3:1 ou 2:1 (SG 5% + SF 0,9%): 25mL/kg em 6-8h
    - Na+: 2-3mEq/kg/dia
    - K+: 2-3mEq/kg/dia (máx 5mEq/100mL de solução)
  - **Indicações:**
    - Vômitos persistentes com impossibilidade de hidratação oral
    - Sinais de desidratação
    - Formas moderadas a graves (internação)
  - **Cuidados:**
    - **Atenção em idosos:** maior risco de sobrecarga hídrica e edema pulmonar
    - Monitorar balanço hídrico
    - Considerar perdas insensíveis pela febre: ~5mL/kg/dia para cada 1°C acima de 38°C
    - Manter 2 acessos venosos calibrosos salinizados em casos graves

---

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** 
    - ZIKA: `Dipirona 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor, por 7 dias`
    - CHIKUNGUNYA: `Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor, por 7 dias`
    - Alternativa: `Dipirona 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor (intercalar com Paracetamol)`
  - **Indicações:** Febre ou dor
  - **Apresentações:** 
    - Dipirona: comprimido 500mg-1g, gotas 500mg/mL
    - Paracetamol: comprimido 500-750mg, gotas 200mg/mL
  - **Posologia:**
    - Dipirona: 500-1.000mg de 4-6/6h (dose máxima: 4g/dia)
    - Paracetamol: 500-750mg de 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Preferir Paracetamol como primeira escolha em Chikungunya (melhor perfil de segurança)
    - Evitar AAS e AINEs até descarte completo de dengue
    - Dipirona: evitar uso prolongado (>5 dias) sem reavaliação
  - **Alternativa(s):**
    - Em caso de persistência: considerar Tramadol ou Codeína (receita especial) para Chikungunya

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL** (Chikungunya fase pós-aguda - após 5 dias de sintomas)
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** 
    - Artralgia persistente em Chikungunya (após descarte de dengue)
    - Fase pós-aguda ou crônica (não usar na fase aguda)
  - **Apresentações:** 
    - Ibuprofeno: comprimido 300mg, 600mg
    - Diclofenaco: comprimido 50mg
    - Nimesulida: comprimido 100mg
  - **Posologia:**
    - Ibuprofeno: 200-600mg de 6/6-8/8h (dose máxima: 2.400mg/dia)
    - Diclofenaco: 50mg de 8/8h (dose máxima: 150mg/dia)
    - Nimesulida: 100mg de 12/12h (dose máxima: 200mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **NÃO usar na fase aguda antes de descartar dengue** (risco hemorrágico)
    - Usar apenas após 5º dia de doença OU após descarte laboratorial de dengue
    - Sempre associar protetor gástrico
    - Evitar em pacientes com úlcera péptica, insuficiência renal, idosos
    - Evitar AAS em crianças (risco de síndrome de Reye)
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação`
    - `Nimesulida 100mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após alimentação`

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO** (prurido - principalmente Zika)
  - **Prescrição:** 
    - `Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã, por 7-10 dias`
    - `Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** 
    - Prurido intenso associado ao exantema
    - Urticária
  - **Apresentações:**
    - Loratadina: comprimido 10mg, xarope 1mg/mL
    - Desloratadina: comprimido 5mg
    - Dexclorfeniramina: comprimido 2mg
    - Hidroxizina: comprimido 25mg
  - **Posologia:**
    - Loratadina: 10mg 1x/dia
    - Desloratadina: 5mg 1x/dia
    - Dexclorfeniramina: 2mg de 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Loratadina e Desloratadina: menor sedação (preferir em pacientes que trabalham/dirigem)
    - Dexclorfeniramina: causa sedação (orientar)
  - **Alternativa(s):**
    - `Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h, se prurido`
    - `Hidroxizina 25mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se prurido intenso`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 7-14 dias`
  - **Indicações:** 
    - Uso concomitante de analgésicos múltiplos
    - História de gastrite ou úlcera
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: cápsula 20-40mg
    - Pantoprazol: comprimido 20-40mg
  - **Posologia:**
    - Omeprazol: 20-40mg 1x/dia pela manhã em jejum
    - Pantoprazol: 20-40mg 1x/dia pela manhã em jejum
  - **Cuidados:**
    - Administrar 30min antes do café da manhã
    - Usar durante todo o período de analgesia múltipla
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 20mg – 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE** (Chikungunya com dor intensa refratária - receita especial)
  - **Prescrição:** 
    - `Tramadol 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias`
    - `Codeína 30mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias`
  - **Indicações:** 
    - Dor intensa refratária a analgésicos comuns
    - Artralgia incapacitante em Chikungunya
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: comprimido 50-100mg, gotas
    - Codeína: comprimido 7,5-30mg
    - Paracetamol + Codeína: comprimido 500mg + 30mg
  - **Posologia:**
    - Tramadol: iniciar 50mg de 8/8h, aumentar até máx 100mg de 6/6h (dose máxima: 400mg/dia)
    - Codeína: iniciar 7,5mg de 8/8h, aumentar até máx 30mg de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **Risco de dependência** - usar pelo menor tempo possível
    - Receituário de controle especial B2 (azul)
    - Monitorar náuseas, constipação, sedação
    - Evitar em pacientes com histórico de convulsões (Tramadol)
    - Não associar múltiplos opioides
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa`

&nbsp;

- **SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL**
  - **Prescrição:** `Soro de reidratação oral – 10 sachês. Dissolver 01 sachê em 01 litro de água filtrada. Beber ao longo do dia.`
  - **Indicações:** Hidratação oral em todos os casos
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 60-80mL/kg/dia
      - 1/3 do volume: SRO
      - 2/3 do volume: líquidos variados (água, sucos, chás, água de coco)
    - **Distribuição:** 50% manhã | 35% tarde | 15% noite
    - **Exemplo paciente 70kg:**
      - Total: ~5L/dia
      - Manhã: 1L SRO + 2L líquidos
      - Tarde: 0,5L SRO + 1,5L líquidos
      - Noite: 0,5L SRO + 0,5L líquidos
  - **Cuidados:**
    - Não interromper alimentação
    - Manter hidratação mesmo sem sede
    - Aumentar volume se febre, vômitos ou diarreia

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - retornar IMEDIATAMENTE se:**
    - Vômitos persistentes ou impossibilidade de ingerir líquidos
    - Dor abdominal intensa e contínua
    - Sangramento (nariz, gengiva, fezes escuras, vômito com sangue)
    - Tontura ao levantar, fraqueza intensa ou desmaio
    - Manchas vermelhas na pele (petéquias) ou hematomas espontâneos
    - Diminuição do volume urinário
    - Sonolência excessiva, confusão mental ou irritabilidade
    - Falta de ar ou dor no peito
    - Piora súbita após melhora inicial
  - **Evolução esperada:**
    - ZIKA: sintomas duram 3-7 dias; exantema e prurido podem persistir por até 10 dias
    - CHIKUNGUNYA: fase aguda 3-10 dias; artralgia pode persistir semanas a meses (fase crônica)
    - Melhora gradual a partir do 3º-5º dia
  - **Repouso:**
    - Repouso relativo durante fase febril
    - Evitar atividades físicas intensas por pelo menos 7 dias
    - Retorno gradual às atividades conforme melhora
  - **Hidratação:**
    - Beber líquidos constantemente (objetivo: 60-80mL/kg/dia)
    - Alternar SRO com líquidos variados (água, sucos naturais, água de coco, chás)
    - Não interromper alimentação
    - Sinais de boa hidratação: urina clara em quantidade adequada
  - **Medicações:**
    - ⚠️ **NUNCA usar aspirina (AAS) ou anti-inflamatórios** antes de descartar dengue
    - Seguir rigorosamente os horários dos analgésicos prescritos
    - Associar sempre protetor gástrico se uso de múltiplos analgésicos
  - **Prevenção da transmissão:**
    - Usar repelente (mínimo 3x/dia) por 7 dias após início dos sintomas
    - Evitar áreas com mosquitos
    - Usar roupas que cubram braços e pernas
    - Manter ambientes com telas ou mosquiteiros
    - Eliminar água parada (criadouros do Aedes aegypti)
  - **Gestantes (ZIKA):**
    - ⚠️ **ATENÇÃO ESPECIAL:** Zika pode causar microcefalia e síndrome congênita
    - Retornar ao pré-natal imediatamente
    - Informar obstetra sobre o diagnóstico
    - Necessário acompanhamento com ultrassom seriado
  - **Seguimento:**
    - Retornar em 48h para reavaliação se sintomas não melhorarem
    - Retornar ao médico se desenvolvimento de artralgia crônica (>3 semanas)
    - Chikungunya: pode necessitar acompanhamento reumatológico se cronificação

---

#### 🔎 **CID-10:**
- **A90**: Dengue (dengue clássico)
- **A92.5**: Febre por vírus Zika
- **A92.0**: Febre de Chikungunya
- **A91**: Febre hemorrágica devida ao vírus da dengue
- **M13.8**: Outras artrites especificadas (artralgia pós-Chikungunya)

# Varicela (Catapora)

Guia prático de prescrições para varicela (catapora): manejo sintomático com anti-histamínicos, analgésicos e tratamento de complicações. Inclui indicações de aciclovir e antibioticoterapia para infecção secundária.

**Paciente típico:** Criança de ❓ anos com lesões vesiculares pruriginosas em diferentes estágios evolutivos (polimorfismo regional), distribuição centrípeta, acompanhadas de febre e mal-estar geral.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente com ❓ anos refere aparecimento de lesões avermelhadas em tronco há ❓ dias, que rapidamente evoluíram para vesículas com líquido claro, acompanhadas de prurido intenso. Lesões se espalharam para face, couro cabeludo e membros. Refere febre de ❓°C nos últimos ❓ dias, associada a mal-estar, inapetência e irritabilidade. 

Nega contato recente com água contaminada. Refere contato com ❓ casos de varicela na escola/creche há cerca de ❓ semanas.

Ao exame físico, apresenta lesões em diferentes estágios: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas (polimorfismo regional), com distribuição centrípeta (predomínio em tronco). Lesões também presentes em mucosa oral.

Nega: uso de AAS, imunossupressão conhecida, comorbidades pulmonares ou cutâneas crônicas.
Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
BEG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento da avaliação.
AR: MV+ bilateralmente, sem RA
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
Pele: Exantema vesicular polimórfico com distribuição centrípeta
- Lesões em diferentes estágios evolutivos: máculas, pápulas, vesículas com halo eritematoso, pústulas e crostas
- Predomínio em tronco, face e couro cabeludo
- Algumas lesões em mucosa oral
- Sinais flogísticos ❓ ao redor das lesões
- Escoriações por prurido em ❓ lesões

# HD
- Varicela (Catapora)

# Conduta
- Tratamento sintomático com anti-histamínico para prurido
- Analgésico/antitérmico conforme necessidade
- Orientações sobre isolamento respiratório até fase crostosa
- Cuidados locais para prevenir infecção secundária
- Avaliar necessidade de aciclovir conforme critérios
- Antibioticoterapia se sinais de infecção bacteriana secundária
- Afastamento escolar/creche por ❓ dias
- Retorno se sinais de alarme
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. ANTI-HISTAMÍNICO (Prometazina) 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única
02. ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO (Dipirona) 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos
03. CORTICOSTEROIDE (se prurido intenso/disseminado): Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM, dose única

# Se sinais de infecção bacteriana secundária
04. ANTIBIÓTICO (Cefazolina) 1g – diluir em 10mL de SF0,9%, IM, dose única
```

##### Para casa:

```
01. Hidroxizina 25mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 05 dias. Se prurido intenso, pode tomar de 8/8h.

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h se febre (temperatura axilar > 37,8°C) ou dor.

03. Loção Calamina tópica ––––––––––– 01 frasco
Aplicar nas lesões com algodão, 3 a 4 vezes ao dia, para alívio do prurido.
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# Se critérios para aciclovir oral (> 12 anos, 2º caso domiciliar, doença crônica)

01. Aciclovir 200mg ––––––––––– 80 comprimidos
Tomar 04 comprimidos (800mg), VO, 4 vezes ao dia (exceto madrugada), por 05 dias.
```

```
# Se infecção bacteriana secundária

01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 07 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Isolamento para aerossóis/gotículas (transmissão ocorre de 2 dias antes da erupção até fase crostosa)
  - Avaliação de gravidade: estado geral, extensão das lesões, presença de complicações
  - Identificar grupos de risco que necessitam aciclovir EV: imunodeprimidos, RN, gestantes, doença grave/progressiva
  - Sinais de alarme para internação: comprometimento do estado geral, febre prolongada (> 5 dias), dispneia, sinais neurológicos, infecção secundária extensa
  - Investigar infecção bacteriana secundária: febre prolongada, hiperemia intensa ao redor das lesões, secreção purulenta
  - Verificar histórico vacinal e situação de contatos domiciliares
  - NUNCA prescrever AAS (risco de Síndrome de Reye)
  - Examinar mucosa oral, conjuntivas e região genital

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL = 25mg), IM, dose única` 
    - `Prometazina 50mg/2mL – ½ ampola (1mL = 25mg) + 9mL de SF0,9%, EV lento em 5 minutos`
    - `Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Hidroxizina 100mg/2mL – ½ ampola (1mL = 50mg), IM, dose única`
    - `Difenidramina 50mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Controle do prurido intenso
    - Prevenção de escoriações e infecção secundária
  - **Apresentações:**
    - Prometazina: ampola 50mg/2mL (25mg/mL)
    - Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL
    - Hidroxizina: ampola 100mg/2mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Sonolência é efeito esperado (anti-histamínicos de 1ª geração)
    - Evitar atividades que exijam atenção após administração
    - Prometazina: dose máxima 100mg/dia
    - Dexclorfeniramina: dose máxima 20mg/dia
    - Contraindicação: glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática sintomática
    - Uso com cautela em < 2 anos

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo`
    - `Paracetamol 200mg/mL (frasco 15mL) – dose conforme peso (10-15mg/kg/dose), VO, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos`
    - `Dipirona 500mg/mL (solução oral gotas) – dose conforme peso, VO`
  - **Indicações:**
    - Febre (temperatura axilar > 37,8°C)
    - Dor, cefaleia, mialgia
    - Desconforto geral
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL; solução oral 500mg/mL
    - Paracetamol: ampola 1g/100mL; solução oral 200mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: AAS (ácido acetilsalicílico) - risco de Síndrome de Reye**
    - Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido, fazer em no mínimo 15 minutos
    - Dipirona: dose máxima 4g/dia em adultos, 60mg/kg/dia em crianças
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia em adultos, 60-75mg/kg/dia em crianças
    - Evitar AINES (ibuprofeno, diclofenaco) na varicela pelo risco teórico de fasceíte necrotizante

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (uso criterioso, não rotineiro)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM, dose única`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) + 10mL de SF0,9%, EV lento`
    - `Hidrocortisona 100mg ou 500mg – reconstituir e diluir em SF0,9%, 2mg/kg/dose, EV`
  - **Alternativas:**
    - `Metilprednisolona 40mg ou 125mg – reconstituir e diluir em SF0,9%, 1mg/kg/dose, EV`
  - **Indicações:**
    - Prurido muito intenso e refratário
    - Reação inflamatória exuberante
    - **NÃO é tratamento de rotina da varicela**
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL = 10mg)
    - Hidrocortisona: frasco-ampola 100mg, 500mg
    - Metilprednisolona: frasco-ampola 40mg, 125mg, 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Uso controverso em varicela - pode aumentar risco de disseminação viral
    - Evitar uso em dose imunossupressora
    - Avaliar risco-benefício individualmente
    - Se em uso crônico de corticoide em dose não imunossupressora: considerar aciclovir VO

&nbsp;

- **ANTIVIRAL** (ACICLOVIR EV - casos graves)
  - **Prescrição prática:**
    - `Aciclovir 250mg – reconstituir em 10mL de AD (concentração 25mg/mL)`
    - `Dose: 10mg/kg/dose (adultos e crianças) ou 500mg/m²/dose (pediatria), EV, de 8/8h`
    - `Diluir em SF0,9% ou SG5% para concentração máxima de 7mg/mL e infundir em 1 hora`
  - **Indicações OBRIGATÓRIAS para aciclovir EV:**
    - Paciente imunodeprimido (HIV, quimioterapia, transplantados)
    - Recém-nascido (RN)
    - Gestantes com varicela
    - Doença grave ou progressiva (varicela com comprometimento visceral)
    - Varicela disseminada
    - Complicações: pneumonia, encefalite, ataxia cerebelar
  - **Apresentações:**
    - Aciclovir: frasco-ampola 250mg (reconstituir com 10mL de AD)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA com isolamento para aerossóis**
    - Duração: 7-10 dias ou até 48h após última lesão nova
    - Hidratação adequada (prevenir nefrotoxicidade)
    - Monitorar função renal
    - Ajuste de dose na insuficiência renal
    - Infundir sempre em 1 hora (nunca em bolus)
    - Concentração máxima: 7mg/mL

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO** (se infecção bacteriana secundária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Cefazolina 1g – diluir em 10mL de SF0,9%, IM profundo, dose única no PS`
    - `Cefalotina 1g – diluir em SF0,9% ou SG5%, 25-50mg/kg/dose, EV de 6/6h`
    - `Oxacilina 2g – diluir em 20mL de SF0,9%, EV de 4/4h`
  - **Alternativas:**
    - `Ceftriaxona 1g – diluir em 10mL de SF0,9%, IM ou EV, de 12/12h ou 24/24h`
    - `Clindamicina 600-900mg – diluir em SF0,9%, EV de 8/8h (se alérgico a betalactâmicos)`
  - **Indicações:**
    - Infecção bacteriana secundária (5% dos casos)
    - Febre prolongada (> 5 dias)
    - Hiperemia intensa ao redor das lesões
    - Secreção purulenta
    - Celulite, abscesso, linfangite
    - Agentes mais comuns: S. aureus e S. pyogenes (GBA)
  - **Apresentações:**
    - Cefazolina: frasco-ampola 1g
    - Cefalotina: frasco-ampola 1g
    - Oxacilina: frasco-ampola 500mg ou 2g
    - Ceftriaxona: frasco-ampola 1g
    - Clindamicina: ampola 600mg/4mL ou 900mg/6mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Aguardar cultura e antibiograma se possível
    - Duração mínima: 7-10 dias
    - Internação se celulite extensa, linfangite ascendente, sepse
    - Se suspeita de MRSA: considerar vancomicina ou clindamicina
    - Ajuste de dose na insuficiência renal

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-HISTAMÍNICO**
  - **Prescrição:** `Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 05 dias. Se prurido intenso, pode tomar de 8/8h (dose máxima: 100mg/dia).`
  - **Indicações:** Controle do prurido, melhora do sono, prevenção de escoriações
  - **Apresentações:** Hidroxizina 25mg (comprimidos ou xarope)
  - **Posologia:** 0,5-1mg/kg/dose, 2-3x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Causa sonolência (efeito desejado à noite)
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Tomar preferencialmente à noite
    - Dose máxima: 100mg/dia
    - Contraindicação: gestantes (1º trimestre), glaucoma, obstrução urinária
  - **Alternativa(s):**
    - `Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 05-07 dias`
    - `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia por 05-07 dias (menos sedação)`
    - `Cetirizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia por 05-07 dias`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h se febre (> 37,8°C) ou dor.`
  - **Indicações:** Febre, cefaleia, mialgia, desconforto geral
  - **Apresentações:** Dipirona 500mg (comprimidos); solução oral 500mg/mL (1 gota = 25mg)
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500-1000mg, VO, 4-6x ao dia (máximo 4g/dia)
    - Crianças: 10-15mg/kg/dose, VO, de 6/6h (máximo 60mg/kg/dia)
  - **Cuidados:**
    - **NUNCA usar AAS (risco de Síndrome de Reye)**
    - Evitar AINES na fase aguda (risco teórico de fasceíte necrotizante)
    - Dipirona: risco raro de agranulocitose
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia (adultos), risco de hepatotoxicidade
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500mg ou 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h se febre ou dor`
    - `Paracetamol solução oral 200mg/mL – dose conforme peso (10-15mg/kg/dose)`

&nbsp;

- **ANTIPRURIGINOSO TÓPICO**
  - **Prescrição:** `Loção de Calamina – Aplicar nas lesões com algodão ou gaze, 3-4x ao dia, para alívio do prurido.`
  - **Indicações:** Alívio local do prurido, ação refrescante e secativa
  - **Apresentações:** Loção de Calamina (frasco 100-120mL)
  - **Posologia:** Aplicar fina camada sobre as lesões, 3-4x ao dia
  - **Cuidados:**
    - Uso externo
    - Evitar mucosas e olhos
    - Agitar antes de usar
    - Não usar se alergia ao óxido de zinco
    - Pode deixar resíduo branco na pele
  - **Alternativa(s):**
    - `Permanganato de potássio 1:20.000 – Banhos de imersão ou compressas, 2x ao dia`
    - `Aveia coloidal (Granaderma®, Nupill®) – Adicionar ao banho morno para alívio do prurido`

&nbsp;

- **ANTIVIRAL ORAL** (critérios específicos)
  - **Prescrição:** `Aciclovir 200mg – Tomar 04 comprimidos (800mg), VO, 4 vezes ao dia (exceto madrugada: 8h-12h-16h-20h), por 05 dias.`
  - **Indicações para aciclovir VO:**
    - Maiores de 12 anos (adolescentes e adultos não gestantes)
    - Segundo caso domiciliar (maior carga viral)
    - Doença cutânea ou pulmonar crônica
    - Uso de corticoide em dose não imunossupressora
    - Uso crônico de AAS (risco de Síndrome de Reye)
    - **IMPORTANTE:** Iniciar idealmente nas primeiras 24h do exantema (máximo 72h)
  - **Apresentações:** Aciclovir 200mg ou 400mg (comprimidos)
  - **Posologia:** 
    - Adultos/adolescentes: 800mg, VO, 4x ao dia por 5 dias
    - Crianças: 20mg/kg/dose (máx 800mg), VO, 4x ao dia por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Hidratação adequada
    - Ajuste na insuficiência renal
    - Iniciar precocemente (idealmente < 24h do exantema)
    - Gestantes: necessitam aciclovir EV (internação)
    - Não indicado para varicela não complicada em imunocompetentes < 12 anos
  - **Alternativa(s):**
    - `Valaciclovir 1000mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 07 dias (alternativa mais cara)`

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO ORAL** (se infecção bacteriana secundária)
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 07 dias.`
  - **Indicações:** 
    - Infecção bacteriana secundária das lesões
    - Impetigo bolhoso secundário
    - Celulite leve ao redor das lesões
    - Sinais flogísticos locais intensos
  - **Apresentações:** 
    - Cefalexina 500mg (comprimidos)
    - Cefalexina suspensão oral 250mg/5mL
  - **Posologia:**
    - Adultos: 500mg, VO, de 6/6h por 7-10 dias
    - Crianças: 25-50mg/kg/dia, divididos de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o curso mesmo com melhora
    - Se não houver melhora em 48-72h: reavaliar
    - Alergia a penicilina: usar alternativa
    - Tomar com alimentos se intolerância gástrica
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 500/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 07 dias`
    - `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia por 03 dias`
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h por 07 dias (se alérgico a betalactâmicos)`

&nbsp;

- **CUIDADOS TÓPICOS LOCAIS**
  - **Prescrição:** `Permanganato de potássio 100mg – Diluir 01 comprimido em 2 litros de água para banho de imersão ou compressas, 2x ao dia.`
  - **Indicações:** 
    - Higiene e antissepsia das lesões
    - Prevenção de infecção bacteriana secundária
    - Alívio do prurido
    - Secagem das lesões
  - **Apresentações:** Permanganato de potássio 100mg (comprimidos efervescentes)
  - **Posologia:** Diluir 1 comprimido (100mg) em 2 litros de água (1:20.000)
  - **Cuidados:**
    - Água morna (não quente)
    - Secar suavemente sem esfregar
    - Manchar roupas e superfícies de roxo
    - Não usar em mucosas
    - Preparar solução fresca para cada uso
  - **Alternativa(s):**
    - `Clorexidina 2% solução – Limpar lesões infectadas 1-2x ao dia`
    - `Mupirocina 2% pomada – Aplicar sobre lesões com infecção secundária, 2-3x ao dia`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alarme - Retornar imediatamente se:**
  - Febre persistente por mais de 5 dias
  - Febre que volta após ter cessado
  - Lesões com hiperemia intensa, edema, calor ou secreção purulenta
  - Dificuldade respiratória, tosse persistente
  - Vômitos persistentes, prostração intensa
  - Alterações neurológicas: sonolência excessiva, confusão, convulsões, alteração da marcha
  - Dor abdominal intensa
  - Sangramento nas lesões ou em outras partes do corpo
  - Piora progressiva do estado geral

  **Evolução esperada:**
  - Novas lesões podem surgir por 3-5 dias
  - Fase infecciosa: até que todas as lesões estejam em fase de crosta (7-10 dias)
  - Crostas caem espontaneamente em 1-2 semanas
  - Melhora do prurido em 3-5 dias com tratamento
  - Recuperação completa em 2-3 semanas

  **Cuidados gerais:**
  - **Isolamento:** Afastar de escola/creche até que TODAS as lesões estejam em fase de crosta
  - **Higiene:** Banhos diários com água morna e sabonete neutro, secar suavemente
  - **Unhas:** Manter unhas curtas e limpas para evitar infecção secundária ao coçar
  - **Roupas:** Usar roupas leves, frescas e de algodão
  - **Não coçar:** Evitar coçar as lesões - causa cicatrizes permanentes
  - **Não remover crostas:** Deixar cair espontaneamente
  - **Contágio:** Evitar contato com gestantes, imunodeprimidos e recém-nascidos
  - **Hidratação:** Manter boa hidratação oral
  - **Alimentação:** Alimentos frios e pastosos se lesões orais

  **Medicações:**
  - **NUNCA usar AAS (Aspirina®, Melhoral®, Doril®)** - risco de complicação grave (Síndrome de Reye)
  - Evitar anti-inflamatórios (ibuprofeno, diclofenaco) na fase aguda
  - Completar antibiótico conforme prescrito, mesmo se melhorar antes
  - Anti-histamínico causa sono - efeito desejado para evitar coceira noturna

  **Complicações que podem ocorrer:**
  - Infecção bacteriana das lesões (mais comum)
  - Cicatrizes permanentes (se coçar ou infeccionar)
  - Pneumonia (rara)
  - Encefalite/ataxia cerebelar (muito rara)

  **Seguimento:**
  - Retorno em 3-5 dias para reavaliação se prescrição de antibiótico
  - Não é necessário retorno se evolução favorável
  - Atualizar carteira vacinal (vacina varicela se não imunizado)
  - Contatos domiciliares: avaliar vacinação de bloqueio

  **Contatos susceptíveis:**
  - Vacina de bloqueio até 3-5 dias após exposição (pessoas > 9 meses sem varicela prévia)
  - Imunoglobulina específica (IGHAVZ) até 4 dias para imunodeprimidos, gestantes e RN de risco

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **B01.9**: Varicela sem complicação
- **B01.0**: Varicela com meningite
- **B01.1**: Varicela com encefalite
- **B01.2**: Varicela com pneumonite
- **B01.8**: Varicela com outras complicações

# Doenças Dermatológicas

# Afta

Úlceras orais dolorosas, pequenas (3-5mm), bem delimitadas, arredondadas, autolimitadas. Resolução espontânea em 7-14 dias. Tratamento tópico primeira linha. Corticoterapia sistêmica apenas para aftose complexa.

### **CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA**

**Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias.**

#### 🏥 **NO PS**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Aftas raramente são motivo de ida à emergência
  - Avaliar sinais de aftose complexa (múltiplas úlceras debilitantes)
  - Descartar diagnósticos diferenciais (herpes simples, candidíase)

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Apresentação:** Ampola 500mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Prescrição:** DIPIRONA 500mg/2mL - 01 ampola - EV - Agora
  - **Cuidados:**
    - Para alívio da dor intensa;
    - Repetir após 6 horas, se necessário

#### 🏠 **PARA CASA**

- **TRIANCINOLONA ACETONIDA TÓPICA** (Omcilon-A Orabase)
  - **Apresentação:** Pomada 1mg/g
  - **Uso:** Aplicar fina camada sobre a lesão, sem esfregar, 3 vezes ao dia por 7 dias, preferencialmente após as refeições e antes de dormir.
  - **Cuidados:**
    - Primeira linha de tratamento;
    - Manter higiene oral adequada

- **PREDNISOLONA** (Predsin, Predsim)
  - **Apresentação:** Comprimido de 20mg
  - **Uso:** Tomar 01 comprimido, via oral, pela manhã, por 5 dias.
  - **Cuidados:**
    - Somente em caso de múltiplas lesões intensas (aftose complexa);
    - Contraindicado para diabéticos descompensados

- 👨🏻‍⚕️ **ORIENTAÇÕES E CUIDADOS**
  - Higiene oral com escovas macias
  - Evitar traumas na boca
  - Evitar alimentos/bebidas ácidas (refrigerantes, café, sucos cítricos)
  - Maioria das lesões desaparece espontaneamente em alguns dias
  - Retornar se piora dos sintomas após 7 dias ou surgimento de múltiplas lesões

#### 🔎 CID10: 

- **K12.0**: Estomatite aftosa recidivante
- **K12.1**: Outras formas de estomatite
- **K12.9**: Estomatite não especificada

# Urticária e Reação Alérgica

Guia prático de prescrição para urticária e reações alérgicas na emergência: anti-histamínicos, corticoides, manejo inicial e orientações de alta com doses detalhadas.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, com surgimento agudo de lesões cutâneas eritematosas, pruriginosas e fugazes, de padrão urticariforme, associadas ou não a angioedema, sem sinais de anafilaxia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere aparecimento de lesões avermelhadas difusas pelo corpo há ❓ horas/dias, acompanhadas de prurido intenso. Possível contato com medicamento/alimento/substância há ❓ horas. Nega febre, dispneia, dor torácica, rouquidão ou edema de lábios/língua. Nega sintomas sistêmicos graves.

Nega dispneia, angioedema, hipotensão, alteração de voz, estridor, sintomas gastrointestinais graves.

Alergias: investigar alergias medicamentosas, alimentares e a picadas de insetos.

# Exame físico
Regular estado geral, hidratado, corado, eupneico, acianótico, anictérico, afebril.
Sinais vitais: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm, FR ❓ irpm, Tax ❓°C, SatO2 ❓% em ar ambiente.

Pele: presença de placas eritematosas, edemaciadas, bem delimitadas, de tamanhos variados, distribuídas em ❓ (tronco/membros/face), com padrão migratório. Lesões pruriginosas à palpação. Dermografismo presente/ausente.

Orofaringe: sem edema de úvula, pilares ou língua. Sem estridor.
Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, sem sopros.

# HD
- Urticária aguda
- Reação alérgica (especificar provável agente desencadeante quando identificado)

# Conduta
- Afastamento do agente desencadeante suspeito
- Anti-histamínico IM ou EV (prometazina ou difenidramina)
- Corticoterapia sistêmica (hidrocortisona ou metilprednisolona EV)
- Observação por 2-4 horas
- Alta com anti-histamínico oral + corticoide oral (5-7 dias)
- Retorno se piora do quadro, dispneia, edema de face/língua ou sinais de anafilaxia
- Afastamento ❓ dias (se necessário, geralmente não indicado)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo

02. Hidrocortisona 100mg/2mL – 02 ampolas (200mg), diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos

```

##### Para casa:

```
01. Loratadina 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia (preferencialmente à noite), por 7 dias.
Após este período, tomar 01 comprimido se coceira, podendo repetir após 24h.

02. Prednisona 20mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã (8h), por 5 dias.

03. Compressas frias ––––––––––– conforme necessário
Aplicar sobre as lesões para alívio do prurido.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliar sinais de anafilaxia:** hipotensão, broncoespasmo, estridor, edema de glote, alteração de consciência
  - Se sinais de anafilaxia presentes: administrar adrenalina 0,3-0,5mg IM no vasto lateral da coxa imediatamente
  - **Verificar ABC:** permeabilidade de vias aéreas, padrão respiratório, estabilidade hemodinâmica
  - **Afastar angioedema de vias aéreas superiores:** avaliar rouquidão, estridor, disfagia, edema de língua/úvula
  - **Identificar e remover o agente causador:** medicamentos, alimentos, picadas de insetos, agentes físicos
  - **Monitorização:** sinais vitais, oximetria, monitor cardíaco se sintomas graves
  - **Observação:** mínimo 2-4 horas após resolução dos sintomas (risco de reação bifásica)
  - **Exames complementares:** geralmente NÃO indicados em urticária simples. Considerar hemograma e PCR se suspeita de infecção ou sintomas sistêmicos
  - **Sinais de alarme:** dispneia progressiva, hipotensão, alteração do nível de consciência, edema progressivo de face/pescoço, necessidade de múltiplas doses de adrenalina

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO (1ª GERAÇÃO - SEDANTE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, AGORA`
    - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, repetir após 2h se necessário (máximo 100mg/dia)`
  - **Alternativas:**
    - `Difenidramina 50mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bólus lento (over 2 min), AGORA`
    - `Difenidramina 50mg/mL – 10-50mg (0,2-1mL), EV ou IM, de 6/6h se necessário`
  - **Indicações:**
    - Urticária aguda com prurido intenso
    - Reações alérgicas cutâneas moderadas a graves
    - Angioedema sem comprometimento de vias aéreas
  - **Apresentações:**
    - Prometazina: ampola 50mg/2mL
    - Difenidramina: ampola 50mg/mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR prometazina EV** pelo risco de gangrena por extravasamento ao subcutâneo – preferir via IM profunda
    - Difenidramina pode causar sonolência intensa
    - Dose pediátrica difenidramina: 1-2mg/kg (máximo 50mg)
    - Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática, uso de IMAO
    - Cautela em idosos (risco aumentado de quedas e confusão mental)
    - Não dirigir ou operar máquinas após o uso

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO (2ª GERAÇÃO - NÃO SEDANTE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, AGORA`
    - `Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, AGORA`
  - **Alternativas:**
    - `Fexofenadina 120mg – 01 comprimido, VO, AGORA`
    - `Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, AGORA`
  - **Indicações:**
    - Urticária leve a moderada
    - Complementação do tratamento parenteral
    - Pacientes que necessitam permanecer alertas
  - **Apresentações:**
    - Loratadina: comprimidos 10mg
    - Desloratadina: comprimidos 5mg
    - Fexofenadina: comprimidos 60mg, 120mg, 180mg
    - Bilastina: comprimidos 20mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Menor efeito sedativo comparado aos anti-histamínicos de 1ª geração
    - Desloratadina: menor sonolência como efeito colateral
    - Em casos muito sintomáticos, pode-se usar loratadina 10mg de 12/12h (off-label), mas alertar sobre risco de sonolência
    - Evitar uso concomitante com álcool

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE SISTÊMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Hidrocortisona 100mg/mL – 02 ampolas (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em 15 minutos, AGORA`
    - `Hidrocortisona 100mg/mL – 01 ampola (100mg), IM, AGORA`
  - **Alternativas:**
    - `Metilprednisolona 125mg/2mL – 01 frasco (62,5mg), reconstituir em 2mL do diluente próprio + diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30 minutos, AGORA`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01-02 ampolas (4-8mg), diluir em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 minutos, AGORA`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01-02 ampolas (4-8mg), IM, AGORA`
  - **Indicações:**
    - Urticária moderada a grave
    - Angioedema
    - Múltiplas lesões disseminadas
    - Redução do risco de reação bifásica
  - **Apresentações:**
    - Hidrocortisona: ampola 100mg/mL, frasco 100mg, 500mg
    - Metilprednisolona: frasco 40mg/mL, 125mg/2mL
    - Dexametasona: ampola 4mg/mL, 8mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Início de ação: 4-6 horas (não tem efeito imediato)
    - Metilprednisolona deve ser diluída em no mínimo 50mL e infundida em pelo menos 30 minutos
    - Dexametasona: menor retenção de sódio, maior potência anti-inflamatória
    - Hidrocortisona: possui ação mineralocorticoide
    - Contraindicações relativas: infecções sistêmicas não tratadas, hiperglicemia grave
    - Cautela em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos (retenção hídrica)
    - Dose única ou curso curto raramente causa efeitos adversos significativos

&nbsp;

- **COMPRESSAS FRIAS E MEDIDAS ADJUVANTES**
  - **Prescrição prática:**
    - `Compressas frias locais – aplicar sobre as lesões, 15-20 minutos, 3-4x ao dia, conforme necessário para alívio do prurido`
  - **Indicações:**
    - Alívio sintomático do prurido
    - Redução do edema local
    - Medida calmante e não farmacológica
  - **Cuidados:**
    - Não aplicar gelo diretamente sobre a pele (envolver em pano)
    - Evitar temperaturas extremas que possam agravar o quadro
    - Útil como medida complementar ao tratamento medicamentoso

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-HISTAMÍNICO NÃO SEDANTE (1ª LINHA)**
  - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia (preferencialmente à noite), por 7 dias. Após este período, tomar 01 comprimido se coceira, podendo repetir após 24 horas`
  - **Indicações:** Controle do prurido, prevenção de novos episódios de urticária
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, xarope 1mg/mL
  - **Posologia:** 1 comprimido (10mg) 1x ao dia, preferencialmente sempre no mesmo horário
  - **Cuidados:**
    - Pode ser tomado com ou sem alimentos
    - Menor risco de sonolência comparado aos anti-histamínicos de 1ª geração
    - Se persistência dos sintomas após 7 dias, reavaliar
  - **Alternativa(s):**
    - `Desloratadina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 7 dias (menor efeito sedativo)`
    - `Fexofenadina 120mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 7 dias`
    - `Cetirizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, à noite, por 7 dias (pode causar leve sonolência)`

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO SEDANTE (ALTERNATIVA)**
  - **Prescrição:** `Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5-7 dias, se prurido intenso que atrapalhe o sono`
  - **Indicações:** Prurido intenso noturno, dificuldade para dormir devido ao prurido
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, xarope 2mg/mL
  - **Posologia:** 25mg à noite ou 25mg de 8/8h se sintomas muito intensos
  - **Cuidados:**
    - Causa sonolência intensa – tomar preferencialmente à noite
    - Não dirigir ou operar máquinas
    - Evitar uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC
    - Cautela em idosos
  - **Alternativa(s):**
    - `Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`
    - `Prometazina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias`

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE ORAL**
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã (8h), por 5 dias`
  - **Indicações:** Urticária moderada a grave, múltiplas lesões, angioedema, redução do risco de recorrência
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 20mg
  - **Posologia:** 20-40mg pela manhã, dose única diária, por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã para evitar insônia
    - Tomar preferencialmente após o café da manhã
    - Curso curto (5-7 dias) geralmente NÃO requer desmame
    - Pode aumentar glicemia em diabéticos
    - Pode causar irritação gástrica, insônia, alterações de humor
    - Se uso >7 dias, considerar proteção gástrica
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias`
    - `Deflazacorte 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias (se disponível)`

&nbsp;

- **MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS**
  - **Prescrição:** `Compressas frias locais – Aplicar sobre as lesões por 15-20 minutos, 3-4 vezes ao dia, conforme necessário`
  - **Indicações:** Alívio do prurido, redução do desconforto local
  - **Cuidados:**
    - Não aplicar gelo diretamente sobre a pele
    - Usar pano úmido em água fria ou compressa gelada envolta em tecido
    - Útil especialmente nos momentos de maior prurido

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme – retornar imediatamente se apresentar:**
    - Dificuldade para respirar, falta de ar ou sensação de aperto no peito
    - Inchaço da boca, língua, lábios ou rosto que piore progressivamente
    - Rouquidão, mudança na voz ou dificuldade para engolir
    - Tontura intensa, sensação de desmaio ou queda da pressão
    - Piora importante do quadro cutâneo apesar do tratamento
    - Dor abdominal intensa, náuseas ou vômitos persistentes
    - Aparecimento de novos sintomas sistêmicos
  
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora gradual dos sintomas em 24-72 horas
    - Lesões individuais geralmente desaparecem em menos de 24 horas, mas novas lesões podem surgir
    - Prurido costuma melhorar progressivamente com o tratamento
    - Resolução completa esperada em 1-2 semanas na maioria dos casos
  
  - **Identificação e afastamento do agente causador:**
    - Suspender imediatamente qualquer medicamento suspeito (exceto se indispensável – consultar médico)
    - Evitar alimentos suspeitos por pelo menos 2-4 semanas
    - Manter diário alimentar e de sintomas para identificar gatilhos
    - Evitar exposição a substâncias ou agentes físicos identificados (frio, calor, pressão)
    - Se urticária relacionada a medicamento: informar sempre em futuras consultas médicas
  
  - **Cuidados gerais:**
    - Banhos mornos (água fria ou muito quente pode piorar)
    - Evitar coçar as lesões (pode piorar o quadro e causar lesões na pele)
    - Usar roupas leves e não apertadas
    - Evitar calor excessivo e exercícios intensos durante a fase aguda
    - Manter ambiente fresco e arejado
    - Evitar uso de sabonetes ou produtos irritantes na pele
    - Hidratar bem a pele após o banho
  
  - **Restrições de atividade:**
    - Evitar atividades físicas intensas nos primeiros 3-5 dias (podem piorar urticária colinérgica)
    - Evitar exposição solar intensa
    - Não há necessidade de isolamento social
  
  - **Orientações sobre medicamentos:**
    - Completar o tratamento prescrito mesmo com melhora
    - Anti-histamínicos podem causar sonolência – evitar dirigir ou operar máquinas
    - Não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento
    - Corticoide pode aumentar apetite e causar insônia – tomar sempre pela manhã
  
  - **Seguimento:**
    - Retorno em 7 dias se persistência dos sintomas
    - Se urticária recorrente (>6 semanas): encaminhar para alergista/imunologista
    - Manter as medicações sintomáticas (anti-histamínicos) disponíveis em casa
    - Se história de reação grave: considerar prescrição de adrenalina autoinjetável (avaliar com especialista)
  
  - **Afastamento do trabalho:**
    - Geralmente não necessário para urticária simples
    - Considerar 1-3 dias se sintomas intensos ou sedação importante pelos medicamentos
    - Avaliar caso a caso conforme ocupação do paciente

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **L50**: Urticária
- **L50.0**: Urticária alérgica
- **L50.1**: Urticária idiopática
- **L50.9**: Urticária não especificada
- **T78.4**: Alergia não especificada

# Celulite e Erisipela

Guia completo de manejo em urgência e emergência com prescrições práticas para celulite e erisipela: antibioticoterapia, analgesia, anti-inflamatórios, classificação de Eron e critérios de internação.

**Paciente típico:** Adulto hígido, normotrófico, sem alergias, apresentando eritema, edema e dor em membro inferior com ou sem sintomas sistêmicos associados.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere surgimento de vermelhidão e inchaço em membro inferior há ❓ dias, 
associado a dor local de intensidade moderada. Relata febre (Tax ❓°C) há ❓ dias.
Nega trauma local recente. Possui histórico de linfedema crônico em MMII.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento.

Pele e Anexos: Eritema e edema em face anterolateral de perna direita, 
com bordas mal definidas (celulite) ou bordas bem delimitadas e lesão elevada (erisipela).
Aumento de temperatura local. Dor à palpação. Sem sinais de necrose ou crepitação.
Sem sinais de linfangite evidente. Sem adenomegalia inguinal palpável.

# HD
- Celulite / Erisipela em membro inferior direito - Classe ❓ de Eron

# Conduta
- Classificar gravidade segundo Eron
- Analgesia e anti-inflamatório
- Antibioticoterapia empírica (via oral ou parenteral conforme classe de Eron)
- Elevação do membro acometido
- Repouso relativo
- Reavaliação em 48-72h ou retorno se sinais de alarme
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Para celulite/erisipela Classe I (ambulatorial com ATB oral):

01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea

# Se sintomas sistêmicos ou Classe II-IV (ATB parenteral):
03. Ceftriaxona 1g – 01 frasco-ampola, diluir em 10mL de AD, EV lento ou IM profundo

# Se dor intensa refratária:
04. Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), diluir em 8mL SF0,9%, EV lento em 15 min
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 12 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 4 dias (após refeições)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por 7 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, confusão mental)
  - Aplicar classificação de Eron para decisão de via de antibiótico e local de tratamento
  - **Classe I:** Sem sinais sistêmicos + sem comorbidades → ATB oral + ambulatorial
  - **Classe II:** Sinais sistêmicos duvidosos + comorbidades (DM, obesidade, insuf. venosa, doença vascular periférica) → ATB EV por 48h + internação breve
  - **Classe III:** Toxicidade significativa + comorbidades instáveis → ATB EV + internação hospitalar
  - **Classe IV:** Sepse grave ou suspeita de fasceíte necrotizante → ATB EV + possível debridamento cirúrgico + internação em CTI
  - Demarcar bordas da lesão com caneta para acompanhamento evolutivo
  - Avaliar fatores de risco para MRSA: uso recente de ATB, hospitalização prévia, DRIV, usuário de drogas EV, esportes de contato, colonização prévia por MRSA
  - **Sinais de alarme:** Necrose cutânea, crepitação, parestesias, edema tenso, leucocitose > 14.000/mm³, dor desproporcional → pensar em fasceíte necrotizante
  - Exames laboratoriais geralmente não necessários em casos leves (Classe I)
  - Em casos com internação: solicitar hemograma, PCR, função renal, eletrólitos
  - Hemocultura: apenas se febre > 38°C ou sinais de sepse
  - USG: se suspeita de abscesso ou TVP concomitante
  - RM: se suspeita de fasceíte necrotizante

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO** (agentes comuns: *S. pyogenes*, *S. aureus*)
  - **Prescrição prática:**
    - `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias` (Classe I)
    - `Ceftriaxona 1g – 01 frasco-ampola, diluir em 10mL AD, EV lento (2-4min) ou IM profundo, de 12/12h` (Classe II-IV)
    - `Cefazolina 1-2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 8/8h` (alternativa parenteral)
  - **Alternativas:**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, por 7 dias` (alergia a beta-lactâmicos)
    - `Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h` (infecção grave por S. aureus)
  - **Se fatores de risco para MRSA:**
    - `Sulfametoxazol + Trimetoprima 800mg + 160mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Vancomicina 1g – Diluir em 200mL SF0,9%, EV em 60min, de 12/12h` (casos graves)
  - **Se infecção associada a úlcera diabética ou lesão por pressão:**
    - `Ceftriaxona 1g EV 12/12h + Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Tratamento definitivo de celulite ou erisipela
    - Escolha baseada na classificação de Eron e presença de fatores de risco
  - **Apresentações:**
    - Cefalexina: comprimidos 500mg
    - Ceftriaxona: frasco-ampola 1g
    - Cefazolina: frasco-ampola 1g
    - Amoxicilina + Clavulanato: comprimidos 875mg + 125mg
    - Clindamicina: cápsulas 300mg, ampolas 150mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Duração habitual: 7-14 dias (individualizar conforme resposta clínica)
    - Melhora esperada em 24-72h após início do ATB
    - Não trocar ATB precocemente (aguardar 48-72h para avaliar resposta)
    - Se sem melhora em 72h: considerar MRSA, abscesso subjacente ou fasceíte necrotizante
    - Cefalosporinas: contraindicadas em alergia grave a beta-lactâmicos
    - Clindamicina: risco de diarreia associada a *C. difficile*
    - Completar todo o curso de antibiótico mesmo com melhora clínica

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min)`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 frasco 100mL, EV em 15 min` (se hipotensão ou alergia à dipirona)
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), diluir em 8mL SF0,9%, EV lento em 15 min` (dor moderada a intensa)
    - `Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL), diluir em 9mL SF0,9%, EV lento` (dor intensa refratária)
  - **Indicações:**
    - Analgesia da dor associada ao processo inflamatório
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL)
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL
    - Tramadol: ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
    - Morfina: ampolas 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: aplicar EV lento (risco de hipotensão se rápido), mínimo 5 minutos
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas
    - Tramadol: pode causar náuseas (associar antiemético), risco de dependência
    - Morfina: monitorar sedação e função respiratória, ter naloxona disponível
    - Idade mínima dipirona: evitar < 3 meses

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 frasco-ampola, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 frasco-ampola, diluir em 10mL SF0,9% ou AD, EV lento ou IM profundo`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01-2 ampolas (4-8mg), EV lento` (se resposta inflamatória exuberante)
  - **Indicações:**
    - Redução de dor, edema e inflamação local
    - Pode ajudar na piora transitória do quadro inflamatório após início do ATB
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Cetoprofeno: frasco-ampola 100mg
    - Tenoxicam: frasco-ampola 40mg
    - Dexametasona: ampolas 4mg/mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, alergia a AINEs
    - Aplicar IM profundo (risco de necrose se subcutâneo)
    - Evitar uso prolongado (máximo 5-7 dias)
    - Sempre administrar após analgésico
    - Corticosteroides: usar apenas se resposta inflamatória intensa
    - Idade mínima: evitar < 14 anos

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se necessário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo ou diluir em 8mL SF0,9%, EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), diluir em 50mL SF0,9%, EV em 15 min`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo ou diluir em 8mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados ao quadro infeccioso ou aos medicamentos
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 8mg/4mL, 4mg/2mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida/Bromoprida: risco de sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    - Ondansetrona: pode prolongar QT, evitar em cardiopatas graves
    - Idade mínima: evitar < 2 anos

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento definitivo ambulatorial de celulite/erisipela Classe I
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas 500mg
  - **Posologia:** 500mg VO 6/6h por 7-14 dias (habitual 7 dias)
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o curso mesmo com melhora clínica
    - Tomar nos horários corretos (não pular doses)
    - Evitar em alergia grave a penicilinas/cefalosporinas
    - Pode causar diarreia leve (orientar hidratação)
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, por 7 dias` (se alergia a beta-lactâmicos)
    - `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias` (se intolerância digestiva às anteriores)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de dor e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg VO de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar se dor ou febre (não precisa ser horário fixo)
    - Evitar em gestantes no 3º trimestre
    - Risco raro de agranulocitose
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 4 dias, após refeições`
  - **Indicações:** Redução de dor, edema e inflamação
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h por 4-5 dias (após refeições)
  - **Cuidados:**
    - Sempre tomar após alimentação (proteção gástrica)
    - Evitar em gestantes 3º trimestre
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal
    - Interromper se dor epigástrica, melena ou hematêmese
    - Não usar por mais de 7 dias sem reavaliação
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 4 dias, após refeições`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias, após refeições`

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (se resposta inflamatória intensa)
  - **Prescrição:** `Prednisolona 20mg – Tomar 02 comprimidos, VO, 1x/dia (manhã), por 5 dias`
  - **Indicações:** Casos com resposta inflamatória exuberante ou piora transitória após início do ATB
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 20mg
  - **Posologia:** 40mg VO 1x/dia (pela manhã) por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã (reduz insônia)
    - Tomar após refeição
    - Pode elevar glicemia (cuidado em diabéticos)
    - Curso curto não requer desmame
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 20mg – Tomar 02 comprimidos, VO, 1x/dia (manhã), por 5 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - retornar imediatamente se:**
    - Febre persistente ou recorrente (> 37,8°C após 72h de ATB)
    - Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço
    - Surgimento de bolhas, áreas escuras ou necrose na pele
    - Dor intensa ou desproporcional
    - Saída de secreção purulenta ou odor fétido
    - Formigamento ou perda de sensibilidade local
    - Pressão baixa, tontura, desmaios ou confusão mental
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora dos sintomas em 48-72h após início do antibiótico
    - É normal haver piora inicial da vermelhidão nas primeiras 24h
    - Resolução completa pode levar 2-3 semanas
  - **Cuidados locais:**
    - Manter o membro elevado o máximo possível (acima do nível do coração)
    - Repouso relativo nos primeiros dias (evitar ficar em pé por períodos prolongados)
    - Compressa fria ou gelo no local: 15 minutos, até 6x/dia (proteção com pano)
    - Manter pele limpa e hidratada
    - Evitar traumatismos locais
  - **Medicações:**
    - **CRÍTICO:** Tomar todo o curso do antibiótico, mesmo se houver melhora total
    - Não interromper antibiótico por conta própria
    - Respeitar horários das medicações
    - Tomar anti-inflamatório sempre após refeições
  - **Prevenção de recorrência:**
    - Tratar tinea pedis ("frieira") se presente
    - Manter pele bem hidratada
    - Evitar andar descalço
    - Tratar precocemente feridas ou arranhões
    - Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade, linfedema
    - Uso de meias de compressão (se insuficiência venosa ou linfedema)
  - **Retorno:**
    - Reavaliação em 48-72h (pode ser em UBS de referência)
    - Se Classe II-IV: retorno em 24-48h
    - Acompanhamento com clínico geral ou dermatologista após melhora
  - **Afastamento:**
    - 7-14 dias (conforme gravidade e atividade laboral)
    - Evitar atividades que exijam ficar em pé por longos períodos

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **L03.0**: Celulite dos dedos das mãos e dos pés
- **L03.1**: Celulite de outras partes dos membros
- **L03.9**: Celulite não especificada
- **A46**: Erisipela
- **L08.9**: Infecção local da pele e do tecido subcutâneo não especificada

# Escabiose

Guia completo de atendimento e prescrição para escabiose (sarna) em urgência e emergência. Inclui tratamento antiescabiótico oral e tópico, controle de prurido e orientações de higiene e isolamento.

**Paciente típico:** Paciente adulto jovem com prurido intenso há ❓ dias, predominantemente noturno e após banhos quentes, com lesões papulares eritematosas em áreas flexoras, punhos, região periumbilical e entre os dedos.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente apresenta prurido intenso há ❓ dias, que piora à noite e após banhos quentes. 
Refere lesões avermelhadas e coceira em punhos, entre os dedos, região abdominal.
Nega febre.
Contactantes domiciliares com sintomas semelhantes.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril
Pele: Pápulas eritematosas com crostas e escoriações em punhos, espaços interdigitais, 
região periumbilical e áreas flexoras. Possível presença de túneis escabióticos.
Ausência de sinais de infecção secundária.

# HD
- Escabiose

# Conduta
- Tratamento antiescabiótico oral e tópico
- Anti-histamínico para controle do prurido
- Orientações de higiene domiciliar
- Tratamento de contactantes
- Retorno se necessário ou com médico da família
- Dispensa de atestado por ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. ANTI-HISTAMÍNICO - Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, agora
    (administrar na sala de observação para alívio imediato do prurido)

# SE PRURIDO MUITO INTENSO COM LESÕES DE COÇADURA
02. CORTICOSTEROIDE - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL SF0,9%, IM
```

##### Para casa:

```
01. Ivermectina 6mg ––––––––––– 04 comprimidos
Tomar 02 comprimidos em dose única hoje, VO.
Repetir 02 comprimidos em dose única após 7 dias, VO.

02. Hidroxizina 25mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5-7 dias.
Em caso de prurido muito intenso, pode tomar de 8/8h.
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00

03. Loção de Permetrina 5% (60mL) ––––––––––– 01 frasco
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Escabiose NÃO é emergência médica verdadeira, mas pacientes procuram PS por falta de acesso à atenção primária
  - Avaliar gravidade do prurido e presença de lesões de coçadura
  - Investigar presença de infecção bacteriana secundária (impetigo, celulite)
  - Confirmar diagnóstico clínico: prurido noturno + lesões típicas + localizações características
  - Identificar contactantes domiciliares e parceiros sexuais que necessitarão tratamento
  - Investigar sinais de escabiose crostosa (em imunossuprimidos): espessamento cutâneo, hiperqueratose
  - **Sinais de alerta para complicações:** febre, dor local intensa, edema, secreção purulenta (infecção secundária)

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5-7 dias`
    - `Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h se prurido muito intenso`
  - **Alternativas:**
    - `Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5-7 dias`
    - `Prometazina 25mg – 01 ampola (2mL), IM, se prurido muito intenso (usar no PS)`
  - **Indicações:**
    - Controle do prurido intenso associado à escabiose
    - Alívio sintomático enquanto aguarda resposta ao tratamento antiescabiótico
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos de 25mg
    - Ampolas de 50mg/2mL (prometazina)
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM (prometazina)
  - **Cuidados:**
    - Pode causar sonolência – alertar paciente
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Potencializa efeito de álcool e sedativos
    - Usar com cautela em idosos (risco de sedação excessiva)
    - Contraindicado em menores de 2 anos
    - Hidroxizina de 8/8h pode aumentar sonolência

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (SE PRURIDO MUITO INTENSO)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL SF0,9%, IM`
    - `Hidrocortisona 500mg – 01 frasco-ampola (500mg) + 10mL de AD, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Metilprednisolona 500mg – 01 frasco-ampola + 10mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Prurido intenso refratário a anti-histamínicos
    - Lesões inflamatórias extensas
    - Reação inflamatória importante pós-tratamento
  - **Apresentações:**
    - Ampolas de 4mg/mL (dexametasona)
    - Frasco-ampola de 500mg (hidrocortisona)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Dose única no PS
    - Se necessário uso domiciliar, prescrever prednisona 20-40mg VO por 3-5 dias
    - Não usar rotineiramente (apenas em casos selecionados)
    - Atenção em diabéticos e hipertensos

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO** (SE SINTOMAS ASSOCIADOS)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, se dor`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – Tomar 01 comprimido, VO, se dor ou febre`
  - **Indicações:**
    - Dor associada às lesões ou infecção secundária
    - Febre (se infecção bacteriana secundária)
  - **Apresentações:**
    - Ampolas 1g/2mL
    - Comprimidos 500mg ou 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (dipirona) ou 4g/dia (paracetamol)
    - Infundir EV em pelo menos 15-20 minutos
    - Evitar dipirona em pacientes com hipotensão

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIESCABIÓTICO ORAL**
  - **Prescrição:** `Ivermectina 6mg – Tomar 02 comprimidos em dose única hoje, VO. Repetir 02 comprimidos em dose única após 7 dias, VO`
  - **Indicações:** Tratamento da escabiose (dose de 200 mcg/kg)
  - **Apresentações:** Comprimidos de 6mg
  - **Posologia:** 
    - Adultos 50-70kg: 2 comprimidos dose única, repetir após 7 dias
    - Adultos >70kg: 3 comprimidos dose única, repetir após 7 dias
    - Crianças >15kg: calcular 200 mcg/kg
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum ou 2h após refeição leve
    - Contraindicado em menores de 15kg
    - Contraindicado em gestantes e lactantes
    - Pode causar cefaleia, tontura, náuseas (geralmente leves)
    - Todos os contactantes domiciliares devem ser tratados simultaneamente
    - Repetir dose em 7 dias é fundamental para eliminar parasitas que eclodiram de ovos
  - **Alternativa(s):**
    - Em gestantes, lactantes ou <15kg: usar apenas Permetrina 5% tópica

&nbsp;

- **ANTIESCABIÓTICO TÓPICO**
  - **Prescrição:** `Permetrina 5% loção ou emulsão (60mL) – Aplicar do pescoço para baixo em todo o corpo, incluindo plantas dos pés. Deixar por 6-8 horas antes de lavar. Repetir aplicação após 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento tópico da escabiose
  - **Apresentações:** Loção ou emulsão 5% frascos de 60mL
  - **Posologia:**
    - Aplicar à noite antes de dormir
    - Cobrir toda a superfície corporal do pescoço para baixo
    - Em lactentes e calvos: aplicar também no couro cabeludo
    - Reaplicar em áreas que foram lavadas (mãos)
    - Deixar agir por 6-8 horas
    - Repetir após 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Evitar contato com mucosas e olhos
    - Aplicar em pele seca
    - Tomar banho antes da aplicação
    - Trocar roupas de cama e de banho após cada aplicação
    - Pode causar leve irritação local, prurido paradoxal inicial
    - Seguro em gestantes e lactantes (primeira escolha)
    - Seguro em crianças >2 meses
  - **Alternativa(s):**
    - `Enxofre precipitado 5-10% em vaselina – Aplicar por 3 noites consecutivas (opção se indisponibilidade de permetrina)`

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO**
  - **Prescrição:** `Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5-7 dias. Em caso de prurido muito intenso, pode tomar de 8/8h`
  - **Indicações:** Controle do prurido
  - **Apresentações:** Comprimidos de 25mg
  - **Posologia:** 
    - 1 comprimido de 12/12h (manhã e noite)
    - Se prurido muito intenso: 1 comprimido de 8/8h
    - Duração: 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente à noite devido à sonolência
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Não associar com álcool
    - Cuidado em idosos (risco de queda por sedação)
  - **Alternativa(s):**
    - `Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5-7 dias`
    - `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite por 5-7 dias (menos sedativo)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar ao PS se:** febre, dor intensa, surgimento de secreção purulenta nas lesões, piora progressiva ou aparecimento de bolhas (sinais de infecção bacteriana secundária)
  - **Prurido pode persistir** por 2-4 semanas após tratamento eficaz (hipersensibilidade aos ácaros mortos) – isso não significa falha terapêutica
  - **Tratar todos os contactantes:** familiares, parceiros sexuais, mesmo que assintomáticos, devem ser tratados simultaneamente
  - **Higiene de roupas e ambiente:**
    - Lavar roupas pessoais, de cama e banho em água quente (>60°C) e passar a ferro
    - Objetos que não podem ser lavados: guardar em saco plástico fechado por 7 dias
    - Aspirar estofados e colchões
    - Trocar roupas de cama diariamente nos primeiros 3 dias de tratamento
  - **Evitar coçar** para prevenir infecção secundária
  - **Manter unhas curtas e limpas**
  - **Isolamento social:** evitar contato próximo com outras pessoas até 24h após primeira aplicação do tratamento
  - **Acompanhamento:** retornar ao médico de família em 2 semanas para avaliar resposta ao tratamento
  - **Reinfestação:** se sintomas persistirem após 4 semanas ou recorrerem, consultar novamente
  - **Não é necessário** faltar ao trabalho ou escola após 24h do tratamento iniciado
  - **Atividade sexual:** evitar relações sexuais até completar o tratamento

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **B86**: Escabiose [sarna]
- **L29.8**: Prurido especificado em outra localização (se prurido for queixa principal)
- **L08.9**: Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada (se infecção secundária)

# Furúnculo e Carbúnculo

&nbsp;

Infecção estafilocócica do folículo piloso com nódulo doloroso avermelhado. Tratamento inclui antibióticos sistêmicos, compressas mornas e analgesia. Cefalexina é primeira escolha. Internação apenas se celulite facial ou sepse.

&nbsp;

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido com nódulo doloroso e avermelhado em área pilosa (face, nuca, axilas, dorso, virilha, coxas ou nádegas), com possível flutuação central e pus.

&nbsp;
<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere dor e edema em [local] iniciado há [xxx] dias, com piora progressiva.
Nega febre.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil.
Presença de lesão nodular elevada, eritematosa, com presença de pústula, [com/sem] secreção purulenta, em [local].


# HD
- Furúnculo

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Atestado médico de 1 dia.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre.
```

##### Para casa (especial):

```
01. Cefalexina 500mg ––––––––––––– 20 cp
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias.

02. Mupirocina 2% pomada –––––––––––– 01 cx
Aplicar sobre a lesão 2x/dia, por 5 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar sinais de celulite/erisipela em área de risco (face)
  - Avaliar necessidade de drenagem se fase de flutuação
  - Não drenar cirurgicamente na fase inicial

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 1000mg/2mL – 01 ampola + 18mL AD, EV`
    - `Dipirona 1000mg/2mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Analgesia e antipirético para dor e febre
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL | Ampola 1000mg/2mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 6h se necessário
    - Dose máxima 4g/dia
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 10mg/mL – 50-100mL EV, 6/6h`
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV (dor intensa)`

&nbsp;

- **DICLOFENACO** (Voltaren)
  - **Prescrição:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM`
    - `Cetoprofeno 100mg/fr – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório e analgésico adicional
  - **Apresentações:** Ampola 25mg/mL | Ampola 75mg/3mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Usar com cautela em idosos
    - Máximo 5 dias consecutivos
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg/fr – 01 frasco + SF0,9% 100mL, EV`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL + 17,5mL AD, EV (anti-inflamatório)`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CEFALEXINA** (Keflex, Ceporexin)
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento sistêmico da infecção estafilocócica
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Cápsula 500mg | Suspensão 250mg/5mL
  - **Posologia:** 500mg a cada 6h por pelo menos 7 dias (pode aumentar para 1g em casos graves)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em alergia a penicilinas/cefalosporinas
    - Tomar com alimentos se desconforto gástrico
  - **Alternativas:**
    - `Amoxicilina+Clavulanato 875+125mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, por 7 dias`
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 8/8h, por 7 dias`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e controle febril
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Solução oral 500mg/mL | Comprimido 1g
  - **Posologia:** 500-1000mg a cada 6h, conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima 4g/dia
    - Evitar uso prolongado
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 500mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 6/6h, se dor ou febre`
    - `Ibuprofeno 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, 8/8h, por até 5 dias`

&nbsp;

- **MUPIROCINA 2%** (Bactroban, Bacrocin)
  - **Prescrição:** `Mupirocina 2% pomada – Aplicar sobre a lesão 3x/dia, por 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento tópico antibacteriano
  - **Apresentações:** Pomada 2% tubo 15g | Creme 2% tubo 15g
  - **Posologia:** Aplicar fina camada sobre a lesão limpa 3x/dia até melhora
  - **Cuidados:**
    - Não exceder 10 dias de uso
    - Evitar contato com mucosas
  - **Alternativas:**
    - `Ácido fusídico 2% creme – Aplicar sobre a lesão 2x/dia, por 7 dias`
    - `Neomicina+Bacitracina pomada – Aplicar sobre a lesão 3x/dia, por 7 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Aplicar compressa de água morna por 20 minutos, 3x/dia até drenagem do pus
  - Retornar ao PS se piora dos sintomas, febre persistente ou sinais de celulite
  - Buscar atenção primária para acompanhamento se necessário
  - Não espremer ou tentar drenar manualmente
  - Manter higiene local adequada

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **L029**: Abscesso cutâneo, furúnculo e antraz de localização não especificada
- **L020**: Abscesso cutâneo, furúnculo e antraz da face
- **L023**: Abscesso cutâneo, furúnculo e antraz do tronco

# Herpes Simples

Guia de manejo do herpes simples na emergência: doença viral recorrente tratada com aciclovir VO 7 dias. Sintomáticos para dor incluem dipirona e paracetamol. Orientações incluem evitar coçar lesões e retornar se febre persistente.

### **CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA**

**Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias.**

#### 🏥 **NO PS**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação do estado geral e sinais vitais
  - Identificar complicações (febre persistente, infecção secundária)
  - Avaliar necessidade de internação em casos de disseminação ou imunocomprometidos

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador, Neosaldina)
  - **Apresentação:** Ampola 500mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM
  - **Prescrição:** DIPIRONA 500mg/mL - 02 ampolas + 100mL de SF0,9% - EV - Agora
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 6/6 horas se dor ou febre
    - Alternativa: 2 comprimidos VO de 6/6h

- **PARACETAMOL** (Tylenol, Dôrico)
  - **Apresentação:** Ampola 200mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV
  - **Prescrição:** PARACETAMOL 200mg/mL - 05 ampolas + 100mL de SF0,9% - EV - Agora
  - **Cuidados:**
    - Repetir de 6/6 horas se necessário
    - Dose máxima: 4g/dia

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ACICLOVIR** (Zovirax, Herpesil, Acicloviral)
  - **Apresentação:** Comprimido de 200mg
  - **Uso:** Tomar 02 comprimidos, via oral, de 8/8h, por 7 dias.
  - **Cuidados:**
    - Esquema mais barato disponível no SUS
    - Iniciar preferencialmente nas primeiras 72 horas

- **VALACICLOVIR** (Valtrex, Penvir)
  - **Apresentação:** Comprimido de 500mg
  - **Uso:** Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, por 7 dias.
  - **Cuidados:**
    - Opção com maior facilidade posológica
    - Mais caro que aciclovir

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Apresentação:** Comprimido de 500mg
  - **Uso:** Tomar 02 comprimidos, via oral, de 6/6h, se dor ou febre.
  - **Cuidados:**
    - Uso sintomático conforme necessário

- **PARACETAMOL** (Tylenol, Dôrico)
  - **Apresentação:** Comprimido de 750mg
  - **Uso:** Tomar 01 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor ou febre.
  - **Cuidados:**
    - Pode intercalar com dipirona se necessário

- 👨🏻‍⚕️ **ORIENTAÇÕES E CUIDADOS**
  - O tratamento não é curativo, não causa erradicação do vírus
  - Evitar coçar a lesão e encostar em outras regiões do corpo
  - Manter lesões cobertas enquanto ativas
  - Evitar contato das lesões com outras pessoas
  - Retornar se piora do quadro após 3 dias
  - Retornar se febre persistente, aumento do inchaço ou saída de pus
  - Recidivas são comuns

#### 🔎 CID10: 

- **B00**: Infecções pelo vírus do herpes [herpes simples]

# Herpes Zoster

&nbsp;

Tratamento prático para Herpes Zoster no pronto-socorro e domicílio, com foco em controle da dor e prevenção de complicações.

&nbsp;

**Paciente típico:** Adulto acima de 50 anos, previamente hígido, apresentando dor neuropática unilateral seguindo dermátomo com vesículas características.

&nbsp;

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere que há cerca de ❓❓❓ dias iniciou quadro de dor intensa na região ❓❓❓, em queimação, com irradiação para região ❓❓❓. Relata que os sintomas álgicos pioraram há ❓❓❓ dias, com surgimento de vesículas avermelhadas no local da dor.

Nega febre. Nega sintomas respiratórios, dor precordial típica ou outros sintomas sistêmicos.
Nega alergias.

# Exame físico
Consciente, orientado, colaborativo, com expressão de dor.
Presença de erupção vesicular sob base eritematosa em ❓❓❓. Pele circunjacente com hiperemia e edema discreto. 
Demais sistemas sem alterações significativas.

# HD
Herpes Zoster

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial.
- Atestado médico de 6 dias.
```

</details>


<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Aciclovir 800mg/5mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV
02. Diclofenaco sódico 75mg/3mL – 01 ampola, IM
03. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM

# Se dor refratária
04. Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento
```

##### Para casa:

```
01. Aciclovir 400mg –––––––––––––– 70 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, 5x/dia (exceto madrugada), por 7 dias.

02. Naproxeno 500mg ––––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias.

03. Tramadol 50mg ––––––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Iniciar tratamento antiviral preferencialmente dentro de 72h do início das lesões
  - Avaliar necessidade de internação: imunossuprimidos, comprometimento oftálmico, sintomas neurológicos
  - Isolamento de contato até cicatrização das lesões

&nbsp;

- **TRAMADOL** (Tramal, Sylador)
  - **Prescrição:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + 8mL SF 0,9%, EV lento`
  - **Indicações:** Controle da dor neuropática aguda
  - **Apresentações:** Ampola 100mg/2mL | Ampola 50mg/1mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir após 6h se necessário
    - Máximo 400mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Morfina 10mg/mL – 01 ampola + 8mL SF 0,9%, EV lento`
    - `Dipirona 500mg/mL – 2mL, IM`

&nbsp;

- **PROMETAZINA** (Fenergan)
  - **Prescrição:**
    - `Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos, sedação
  - **Apresentações:** Ampola 25mg/1mL | Ampola 50mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir após 4-6h se necessário
    - Evitar via subcutânea
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, EV`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ACICLOVIR** (Aciclovir, Zovirax)
  - **Prescrição:** `Aciclovir 400mg – Tomar 2 comprimidos, VO, 5 vezes ao dia, por 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento antiviral, redução da duração e complicações
  - **Apresentações:** Comprimido 200mg | Comprimido 400mg
  - **Posologia:** 5 doses diárias (exceto madrugada) por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Iniciar preferencialmente em 72h
    - Tomar com água abundante
  - **Alternativa(s):**
    - `Valaciclovir 500mg – Tomar 2 comprimidos, VO, de 8/8h, por 7 dias`
    - `Fanciclovir 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 7 dias`

&nbsp;

- **NAPROXENO** (Flanax, Naprosyn)
  - **Prescrição:** `Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 5 dias`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório, controle da dor
  - **Apresentações:** Comprimido 250mg | Comprimido 500mg
  - **Posologia:** 1 vez ao dia, preferencialmente após refeição
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa
    - Usar com cautela em cardiopatas
  - **Alternativa(s):**
    - `Cetoprofeno 50mg - Tomar 01 comp, VO, até 8/8h, se dor`
    - `Celecoxibe 100g - Tomar 01 comprimido, até 12/12h, se dor`
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias`
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 8/8h, se dor`
    - `Tenoxicam 20mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor`

&nbsp;

- **TRAMADOL** (Tramal, Sylador)
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se dor refratária, por até 3 dias`
  - **Indicações:** Controle da dor neuropática refratária
  - **Apresentações:** Comprimido 50mg | Cápsula 50mg
  - **Posologia:** A cada 8h conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Máximo 400mg/dia
    - Pode causar sonolência
  - **Alternativa(s):**
    - `Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – 1 comprimido VO de 6/6h, se dor refratária, por até 3 dias`
    - `Gabapentina 300mg – Tomar 1 cápsula, VO, de 8/8h`

&nbsp;

- **Betametasona + Gentamicina (pomada)** (Diprogenta)
  - **Prescrição:** `Diprogenta pomada – aplicar nas lesões 2x/dia até melhora`
  - **Indicações:** Anti-inflamatório tópico com antibiótico para prevenção de infecção secundária
  - **Apresentações:** Pomada 15g
  - **Posologia:** Aplicar camada fina sobre lesões limpas
  - **Cuidados:**
    - Não usar por mais de 7 dias consecutivos
    - Evitar contato com olhos

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Manter lesões cobertas e evitar contato com outras pessoas até cicatrização
  - Retornar ao PS se febre persistente, alterações visuais ou sintomas neurológicos
  - Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial
  - Realizar limpeza diária das lesões com solução salina

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **B02.9**: Herpes zoster sem complicação
- **B02.3**: Herpes zoster oftálmico
- **B02.2**: Herpes zoster com outras complicações do sistema nervoso

# Doença mão-pé-boca

Guia prático de atendimento para doença mão-pé-boca com prescrições detalhadas para PS e alta domiciliar, incluindo manejo sintomático, orientações ao paciente e critérios de reavaliação.

**Paciente típico:** Criança entre 6 meses e 5 anos, previamente hígida, com febre baixa, lesões vesiculares dolorosas na cavidade oral e exantema vesicular em mãos, pés e nádegas.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente dá entrada no PS com história de febre baixa há ❓ dias (37,5-38,5°C), associada a 
lesões dolorosas na boca e aparecimento de "bolinhas" em mãos e pés há ❓ dias.

Refere dificuldade para alimentação e maior salivação devido à dor oral. Criança irritada, 
com recusa alimentar. Nega vômitos, diarreia importante, tosse ou dificuldade respiratória.

Contato recente com caso semelhante na creche/escola.

Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
BEG, hidratado, anictérico, acianótico, afebril no momento (Tax: ❓°C)
FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | PA: ❓ mmHg | SatO2: ❓% em AA

Orofaringe: múltiplas vesículas e úlceras rasas em mucosa oral, língua e gengivas, 
algumas com halo eritematoso. Amígdalas sem hipertrofia ou exsudato.

Pele: exantema maculopapular e vesicular em região palmar, plantar e nádegas. 
Lesões com 2-5mm, algumas vesiculares com líquido claro, outras já em fase de crosta.

Ausculta cardiopulmonar: sem alterações
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias

# HD
- Doença mão-pé-boca (síndrome causada por Coxsackie A16)

# Conduta
- Tratamento sintomático para dor e febre
- Orientação sobre hidratação e alimentação pastosa/fria
- Orientação sobre isolamento (7-10 dias)
- Retorno se sinais de alarme
- Afastamento escolar por 7 dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, dose única

02. LIDOCAÍNA GEL 2% – aplicar pequena quantidade na mucosa oral, antes das refeições, 
até 3x/dia, se dor intensa

# SE NECESSÁRIO (avaliar gravidade da dor/febre)
03. IBUPROFENO 50mg/mL – ❓mL (dose: 10mg/kg), VO, dose única se febre persistente
```

##### Para casa:

```
01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido (500mg), VO, de 6/6h, se dor ou febre
Dose pediátrica: 10-15mg/kg/dose, VO, de 6/6h (máximo 4x/dia)

02. PARACETAMOL 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)
Dose pediátrica: 10-15mg/kg/dose, VO, de 4/4h ou 6/6h (máximo 5x/dia)

03. IBUPROFENO 300mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa ou febre alta
Dose pediátrica: 5-10mg/kg/dose, VO, de 6/6h ou 8/8h (máximo 40mg/kg/dia)

04. LIDOCAÍNA GEL ORAL 2% (XYLESTESIN®) ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar pequena quantidade nas lesões orais, antes das refeições principais e ao deitar,
até 6x/dia, se dor intensa na boca
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não se aplica para esta condição (não há necessidade de medicações controladas)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial**: verificar estado de hidratação, aceitação alimentar, presença de febre
  - **Exame físico completo**: atenção especial para cavidade oral (vesículas, úlceras), palmas, plantas e nádegas
  - **Diagnóstico clínico**: não requer exames complementares na maioria dos casos
  - **Critérios de internação**:
    - Desidratação moderada a grave refratária à reidratação oral
    - Recusa alimentar total com mais de 24h
    - Complicações neurológicas (meningite asséptica, encefalite - raras)
    - Imunocomprometidos com doença grave
  - **Sinais de alarme**: letargia, irritabilidade excessiva, rigidez de nuca, vômitos persistentes, desidratação grave, lesões extensas ou com sobreinfecção bacteriana
  - **Isolamento**: orientar isolamento domiciliar por 7-10 dias (período de transmissibilidade)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 200mg/mL – 1mL/kg (máx 15mL), VO, dose única`
    - `Ibuprofeno 50mg/mL (gotas) – 1 gota/kg (máx 30 gotas), VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Febre (Tax ≥ 37,8°C axilar)
    - Dor associada às lesões orais
    - Desconforto geral
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), solução oral 500mg/mL (gotas)
    - Paracetamol: solução oral 200mg/mL, comprimidos 500mg e 750mg
    - Ibuprofeno: solução oral 50mg/mL (gotas), suspensão 100mg/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas, hipotensão pode ocorrer com infusão rápida EV
    - Paracetamol: dose máxima 60-75mg/kg/dia (risco de hepatotoxicidade em overdose)
    - Ibuprofeno: usar com cautela em desidratação (risco de lesão renal), administrar após alimentação
    - Idade mínima: dipirona e paracetamol podem ser usados desde RN; ibuprofeno a partir de 6 meses

&nbsp;

- **ANESTÉSICO TÓPICO ORAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Lidocaína gel oral 2% – aplicar pequena quantidade nas lesões, antes das refeições, até 6x/dia`
    - `Lidocaína spray 10% – 1-2 jatos nas lesões, antes das refeições, até 6x/dia`
  - **Alternativas:**
    - `Benzocaína gel oral 20% (BENZOTOP®) – aplicar pequena quantidade nas lesões, até 4x/dia`
    - `Sucralfato suspensão oral 1g/5mL – bochechar 5mL e cuspir ou engolir, 4x/dia`
  - **Indicações:**
    - Dor oral intensa que compromete alimentação
    - Odinofagia importante
    - Lesões ulceradas dolorosas
  - **Apresentações:**
    - Lidocaína: gel oral 2%, spray 10%, pomada 5%
    - Benzocaína: gel oral 20%
    - Sucralfato: suspensão oral 1g/5mL
  - **Via(s):** 💊 Oral (uso tópico)
  - **Cuidados:**
    - Usar pequenas quantidades para evitar superdosagem em crianças
    - Evitar aplicação antes da alimentação em lactentes (risco de broncoaspiração por diminuição do reflexo de deglutição)
    - Lidocaína: dose máxima 3-5mg/kg por aplicação
    - Orientar responsável sobre técnica correta de aplicação
    - Idade mínima: usar com cautela em menores de 1 ano

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO ORAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro de reidratação oral (SRO) – oferecer 50-100mL após cada evacuação ou vômito`
    - `Líquidos frios e gelados (água, suco natural diluído, picolé) – oferecer frequentemente em pequenos volumes`
  - **Indicações:**
    - Todos os casos de doença mão-pé-boca
    - Prevenção de desidratação
    - Recusa alimentar por dor oral
  - **Apresentações:**
    - SRO: sachês ou solução pronta (45-75mEq Na+/L)
    - Líquidos caseiros: água de coco, sucos diluídos
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Oferecer líquidos frios (melhor tolerância, efeito analgésico leve)
    - Evitar líquidos ácidos ou irritantes (laranja, limão, tomate)
    - Orientar fracionamento (pequenos volumes, maior frequência)
    - Monitorar sinais de desidratação: diurese, mucosas, turgor cutâneo

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA** *(apenas se necessário)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro glicosado 5% + NaCl 20% (77mEq/500mL) – ❓mL/h EV contínuo, conforme necessidade de hidratação`
    - `Soro fisiológico 0,9% – bolus de 20mL/kg EV em 20-30min, se desidratação moderada/grave`
  - **Indicações:**
    - Desidratação moderada a grave refratária à reidratação oral
    - Vômitos incoercíveis
    - Recusa total de via oral por mais de 12-24h
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Calcular necessidade de manutenção + reposição de déficit
    - Reavaliar estado de hidratação a cada 2-4h
    - Considerar internação se necessidade de hidratação venosa prolongada

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (acima de 37,8°C)`
  - **Indicações:** Febre e dor associadas à doença
  - **Apresentações:** 
    - Comprimidos 500mg e 1g
    - Solução oral 500mg/mL (gotas): 1 gota = 25mg
    - Supositórios 300mg e 1g
  - **Posologia:** 
    - **Adultos**: 500mg-1g, VO, 6/6h (máximo 4g/dia)
    - **Crianças**: 10-15mg/kg/dose, VO, 6/6h (máximo 60mg/kg/dia)
    - **Lactentes (< 1 ano)**: 10mg/kg/dose, VO, 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Não ultrapassar dose máxima diária
    - Preferir administração após pequena refeição
    - Manter intervalo mínimo de 6h entre doses
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500-750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
      - Dose pediátrica: 10-15mg/kg/dose, VO, 4/4h ou 6/6h (máximo 75mg/kg/dia)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL** *(se dor moderada/intensa)*
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 300mg ou 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa ou febre alta (acima de 38,5°C), por até 3-5 dias`
  - **Indicações:** 
    - Dor moderada a intensa
    - Febre alta (≥ 38,5°C) refratária a analgésicos simples
    - Processo inflamatório importante
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos 300mg e 600mg
    - Suspensão oral 100mg/5mL
    - Solução oral 50mg/mL (gotas): 1 gota = 2,5mg
  - **Posologia:**
    - **Adultos**: 400-600mg, VO, 8/8h (máximo 2400mg/dia)
    - **Crianças > 6 meses**: 5-10mg/kg/dose, VO, 6/6h ou 8/8h (máximo 40mg/kg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Sempre administrar após alimentação (reduz irritação gástrica)
    - Evitar uso prolongado (máximo 5-7 dias)
    - Contraindicado em desidratação importante (risco de lesão renal)
    - Não usar em alérgicos a AINEs
    - Usar com cautela em histórico de gastrite, úlcera ou asma
  - **Alternativa(s):**
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, após alimentação, por até 3 dias` (apenas > 12 anos)

&nbsp;

- **ANESTÉSICO TÓPICO ORAL**
  - **Prescrição:** `Lidocaína gel oral 2% (XYLESTESIN®) – Aplicar pequena quantidade nas lesões orais com dedo limpo ou cotonete, antes das refeições principais e ao deitar, até 6x/dia, enquanto houver lesões dolorosas`
  - **Indicações:**
    - Dor oral intensa que dificulta alimentação
    - Lesões ulceradas dolorosas em cavidade oral
  - **Apresentações:**
    - Gel oral 2% (bisnaga 10g ou 20g)
    - Spray oral 10%
    - Pomada oral 5%
  - **Posologia:**
    - Aplicar pequena quantidade (equivalente a 1 ervilha) diretamente nas lesões
    - Repetir antes das refeições e ao deitar
    - Máximo 6 aplicações/dia
  - **Cuidados:**
    - Usar quantidade mínima necessária (risco de toxicidade sistêmica em crianças)
    - Evitar aplicação imediatamente antes da mamada em lactentes (risco de broncoaspiração)
    - Orientar responsável sobre dose e técnica adequadas
    - Efeito anestésico dura 15-30 minutos
    - Não aplicar em grandes áreas
  - **Alternativa(s):**
    - `Benzocaína gel oral 20% (BENZOTOP®) – Aplicar pequena quantidade nas lesões, até 4x/dia`
    - `Sucralfato suspensão oral 1g/5mL – Bochechar 5mL e cuspir (ou engolir), 4x/dia, antes das refeições e ao deitar`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE SE:**
  - Febre alta persistente por mais de 3 dias ou febre que retorna após melhora
  - Sinais de desidratação: boca seca, choro sem lágrimas, < 3 fraldas molhadas/dia, olhos fundos
  - Recusa alimentar e hídrica completa por mais de 12h
  - Sonolência excessiva, irritabilidade extrema ou confusão mental
  - Vômitos persistentes ou incoercíveis
  - Rigidez de nuca, convulsões
  - Piora progressiva das lesões ou sinais de infecção secundária (secreção purulenta, edema importante, hiperemia intensa)
  - Dor intensa não controlada com medicações

  **EVOLUÇÃO ESPERADA:**
  - Febre: 1-3 dias (geralmente baixa, 37,5-38,5°C)
  - Lesões orais: pico em 2-3 dias, cicatrização completa em 7-10 dias
  - Exantema: aparece 1-2 dias após lesões orais, resolve em 5-7 dias
  - Recuperação completa: 7-10 dias
  - Onicomadese (queda de unha): pode ocorrer 3-6 semanas após, é benigna e autolimitada

  **ISOLAMENTO E AFASTAMENTO:**
  - Afastamento escolar/creche por 7-10 dias ou até lesões em fase de crosta
  - Doença é contagiosa desde 2-3 dias antes até 7-10 dias após início dos sintomas
  - Transmissão por contato direto (saliva, secreções respiratórias, líquido das vesículas, fezes)
  - Manter criança em casa durante período sintomático
  - Lavar mãos frequentemente (criança e cuidadores)
  - Evitar compartilhar utensílios, copos, talheres

  **ALIMENTAÇÃO:**
  - Preferir alimentos frios, pastosos ou líquidos (sorvete, iogurte, gelatina, vitaminas, purês)
  - Evitar alimentos ácidos (laranja, limão, tomate, abacaxi), salgados ou condimentados
  - Evitar alimentos duros, crocantes ou que exijam muita mastigação
  - Oferecer pequenas quantidades com maior frequência
  - Líquidos frios ajudam a aliviar dor (água gelada, picolé caseiro, água de coco)
  - Usar canudos pode facilitar ingestão de líquidos

  **HIGIENE:**
  - Manter boa higiene oral (escovação suave após refeições)
  - Trocar fraldas com frequência e higiene adequada das mãos após
  - Lavar roupas, lençóis e toalhas separadamente em água quente
  - Desinfetar superfícies e brinquedos regularmente
  - Descartar fraldas em lixo fechado

  **MEDICAÇÕES:**
  - Usar analgésicos regularmente nas primeiras 48-72h (não esperar dor intensa)
  - Anestésico oral antes das refeições (aguardar 10-15min antes de oferecer alimento)
  - Não usar aspirina (AAS) em crianças com doenças virais (risco de Síndrome de Reye)
  - Antibióticos NÃO são indicados (doença viral, autolimitada)

  **SEGUIMENTO:**
  - Reavaliação pelo pediatra em 3-5 dias se persistência de sintomas
  - Retorno de rotina não é necessário se evolução favorável
  - Retorno escolar após 7-10 dias e quando criança estiver assintomática

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#### 🔎 **CID-10:**
- **B08.4**: Estomatite vesicular enteroviral com exantema (Doença mão-pé-boca)
- **B34.1**: Infecção por enterovírus, não especificada
- **B08.8**: Outras infecções virais especificadas caracterizadas por lesões da pele e membranas mucosas

# Impetigo

Guia prático para tratamento de impetigo: infecção bacteriana cutânea contagiosa. Inclui prescrições com mupirocina tópica, cefalexina oral, antibióticos EV para casos graves, orientações de higiene e critérios de retorno.

### **CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA**

**Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias.**

#### 🏥 **NO PS**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar extensão das lesões e sinais de toxicidade sistêmica
  - Considerar internação se imunodeprimido com quadro disseminado
  - Limpeza das lesões com água e sabão ou antissépticos

- **OXACILINA** (Oxapen)
  - **Apresentação:** Ampola de 500mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Prescrição:** OXACILINA 2g + 10mL AD - EV - 6/6h - Por 5 dias
  - **Cuidados:** 
    - Para casos extensos com sinais sistêmicos;
    - Aplicação IM em músculo grande (glúteo maior)

- **CEFAZOLINA** (Kefazol, Cefamezin)
  - **Apresentação:** Ampola de 1g
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Prescrição:** CEFAZOLINA 1g + 100mL SF0,9% - EV - 8/8h - Por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Alternativa à oxacilina;
    - Tempo de infusão: 30 minutos

#### 🏠 **PARA CASA**

- **MUPIROCINA** (Bactroban)
  - **Apresentação:** Creme 2% bisnaga
  - **Uso:** Aplicar nas lesões 3 vezes ao dia, por 5 dias.
  - **Cuidados:**
    - Remover crostas antes da aplicação (amolecer com óleo ou vaselina morna se necessário);
    - Primeira linha para casos localizados

- **CEFALEXINA** (Keflex, Ceporex)
  - **Apresentação:** Comprimido de 500mg
  - **Uso:** Tomar 01 comprimido, via oral, de 6/6h, por 7 dias.
  - **Cuidados:**
    - Para casos extensos ou não responsivos ao tratamento tópico;
    - Tomar mesmo com melhora dos sintomas

- 👨🏻‍⚕️ **ORIENTAÇÕES E CUIDADOS**
  - Lavar a região diariamente com água e sabão ou sabonetes antissépticos
  - Não coçar ou remover as crostas; deixá-las cair espontaneamente
  - Manter unhas cortadas e limpas
  - Manter lesões cobertas enquanto ativas
  - Evitar contato das lesões com outras pessoas
  - Retornar se febre persistente, aumento do inchaço, saída de pus ou piora após 3 dias

#### 🔎 CID10: 

- **L01**: Impetigo

# Larva Migrans

Infestação cutânea por larvas de nematoides que penetram na pele e migram causando lesões lineares serpiginosas com prurido intenso. Tratamento com tiabendazol tópico para lesões localizadas ou ivermectina oral para múltiplas lesões.

### **CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA**

**Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias.**

#### 🏥 **NO PS**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Limpeza da lesão com soro fisiológico
  - Orientação sobre não coçar as lesões
  - Avaliação da extensão das lesões cutâneas

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Apresentação:** Ampola 500mg/mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Prescrição:** DIPIRONA 500mg/mL - 1 ampola - IM - Agora (se dor/desconforto intenso)
  - **Cuidados:**
    - Apenas se dor intensa associada

#### 🏠 **PARA CASA**

- **IVERMECTINA** (Revectina, Ivertec, Ivomec)
  - **Apresentação:** Comprimido de 6mg
  - **Uso:** Tomar 2 comprimidos, via oral, hoje em dose única. Repetir em 7 dias se ainda mantiver o quadro.
  - **Cuidados:**
    - Indicado para múltiplas lesões ou quadro extenso
    - Dose: 200 mcg/kg (12mg para adulto médio)

- **TIABENDAZOL 5%** (manipulação)
  - **Apresentação:** Pomada ou loção
  - **Uso:** Aplicar na lesão de 8/8 horas, por 3 a 5 dias.
  - **Cuidados:**
    - Indicado para lesão localizada
    - Aplicar diretamente sobre a lesão

- 👨🏻‍⚕️ **ORIENTAÇÕES E CUIDADOS**
  - Retornar se piora dos sintomas: surgimento de dor intensa, feridas ou pus no local da lesão
  - Não coçar as lesões para evitar infecção secundária
  - Usar calçados fechados em praias e locais contaminados
  - Evolução autolimitada em semanas a meses, mesmo sem tratamento

#### 🔎 CID10: 

- **B76.9**: Ancilostomíase não especificada
- **B83.9**: Helmintíase não especificada

# Hemorróidas

Guia prático de atendimento, prescrição e manejo de hemorróidas no pronto-socorro e ambulatorial. Inclui medicações tópicas, analgesia, anti-inflamatórios e orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Adulto entre 30-60 anos, com queixa de dor anal, sangramento vermelho vivo separado das fezes, prurido ou prolapso hemorroidário. Pode apresentar trombose hemorroidária com dor intensa.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor em região anal há ❓ dias, de início gradual, associada a sangramento anal com sangue vermelho vivo, gotejante, separado das fezes. Relata também prurido anal, desconforto ao evacuar e abaulamento na região anal. Esforço evacuatório presente há ❓ meses. Nega febre, melena, hematêmese, emagrecimento ou alteração do hábito intestinal recente. Nega alergias.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril
PA: 130/80 mmHg | FC: 78 bpm | FR: 16 irpm | Tax: 36,5°C | SatO₂: 98% (ar ambiente)
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias, RHA presentes e normoativos
Inspeção anal (posição de Sims - decúbito lateral esquerdo): presença de hemorroida externa com/sem sinais de trombose. Abaulamento, edema e hiperemia local.
Toque retal: esfíncter normotônico, sem massas palpáveis, sem sangue vivo no dedo de luva

# HD
- Doença hemorroidária (hemorroida externa trombosada / não trombosada)

# Conduta
- Analgesia e anti-inflamatório no PS
- Tratamento tópico com pomada anorretal
- Orientações sobre medidas não farmacológicas
- Prescrição para casa com anti-inflamatório oral, pomada tópica e analgesia de resgate
- Retorno em ❓ dias para reavaliação ou antes se sinais de alerta
- Afastamento de ❓ dias (se necessário)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ANALGESIA E ANTI-INFLAMATÓRIO
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min, dose única
02. DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única

# SE DOR REFRATÁRIA
03. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min
```

##### Para casa:

```
01. NAPROXENO 500mg ––––––––––– 05 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias
Horário sugerido: 08:00h

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h

03. POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias
Seguir orientações da bula para aplicação correta

04. DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
Horário sugerido: 08:00 / 20:00h
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação clínica:** História detalhada do sangramento (quantidade, coloração, relação com evacuação), dor anal, prurido, prolapso
  - **Exame físico completo:** Sempre incluir inspeção anal e toque retal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo)
  - **Classificação:** Identificar se hemorroida externa, interna ou mista; presença ou não de trombose
  - **Sinais de alerta para internação:**
    - Sangramento persistente ou recorrente mesmo com tratamento
    - Sinais de instabilidade hemodinâmica (lipotimia, síncope, taquicardia, hipotensão)
    - Queda significativa de hemoglobina ou necessidade de transfusão nos últimos 30 dias
    - Anemia sintomática aguda
  - **Exames complementares:** Geralmente não necessários no PS. Considerar hemograma se sangramento volumoso ou sinais de anemia
  - **Objetivo no PS:** Analgesia adequada, iniciar tratamento tópico, orientar medidas não farmacológicas, encaminhamento ambulatorial

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min`
    - `DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `PARACETAMOL 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV, em 15-20 min`
  - **Indicações:**
    - Dor anal leve a moderada
    - Controle sintomático imediato
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 500mg/mL (1g/2mL, 2g/5mL)
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL EV
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; diluir para uso EV
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (EV/IM) ou 6g/dia (VO)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cautela em hepatopatias

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo`
    - `TENOXICAM 20mg/frasco – 01 frasco diluído em 2-4mL de água destilada, IM ou EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `CETOPROFENO 100mg – diluído em 100mL de SF0,9%, EV, correr em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Dor anal moderada a intensa
    - Processo inflamatório local
    - Redução do edema hemorroidário
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 25mg/mL (75mg/3mL)
    - Tenoxicam: ampolas 20mg ou 40mg
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
    - Diclofenaco IM: aplicação profunda em glúteo, evitar deltóide
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    - Cautela em idosos, cardiopatas, hipertensos
    - Sempre avaliar função renal prévia
    - Mínima idade: evitar < 14 anos

&nbsp;

- **OPIOIDE FRACO** (se dor refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min`
    - `TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (1mL = 50mg), IM profundo`
  - **Indicações:**
    - Dor anal intensa refratária a analgésicos comuns e AINE
    - Trombose hemorroidária com dor muito intensa
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Pode causar náuseas, vômitos, tontura
    - Associar antiemético profilático se necessário
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Contraindicado: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO
    - Cautela em idosos (iniciar com doses menores)
    - Mínima idade: > 12 anos

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se náuseas/vômitos)
  - **Prescrição prática:**
    - `BROMOPRIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM profundo ou EV lento`
    - `ONDANSETRONA 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL = 4mg), EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `METOCLOPRAMIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas ao quadro doloroso
    - Efeito colateral de opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
    - Ondansetrona: ampolas 2mg/mL (4mg/2mL, 8mg/4mL)
    - Metoclopramida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em epilepsia, obstrução intestinal, feocromocitoma
    - Podem causar sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens)
    - Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia
    - Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia; cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

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- **FLEBOTÔNICOS** (opcional no PS, mais usado em casa)
  - **Prescrição prática:**
    - `DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Redução do edema e sintomas hemorroidários
    - Melhora do tônus venoso
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos 450mg + 50mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bem tolerado, poucos efeitos adversos
    - Usar por 7 dias

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `NAPROXENO 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias (Horário sugerido: 08:00h)`
  - **Indicações:** Controle da dor e inflamação local, redução do edema hemorroidário
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg 1x/dia por 5 dias (pode estender até 7 dias se necessário)
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente com alimento
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre), histórico de sangramento GI
    - Dose máxima: 1g/dia (1000mg/dia)
    - Suspender se sangramento aumentar
    - Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
  - **Alternativa(s):**
    - `IBUPROFENO 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após refeições)`
    - `DICLOFENACO 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (Horário: 06:00 / 14:00 / 22:00h)`

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO DE RESGATE**
  - **Prescrição:** `DIPIRONA 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h`
  - **Indicações:** Analgesia de resgate para dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 1g (2 comprimidos de 500mg) até de 6/6h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 6g/dia (12 comprimidos de 500mg)
    - Evitar uso prolongado sem orientação médica
    - Pode ser intercalado com paracetamol se dor refratária
  - **Alternativa(s):**
    - `PARACETAMOL 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

&nbsp;

- **POMADA ANORRETAL TÓPICA**
  - **Prescrição:** `POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) – Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias. Seguir orientações da bula para aplicação correta`
  - **Indicações:** Tratamento local dos sintomas hemorroidários (dor, prurido, sangramento), cicatrização local
  - **Apresentações:** Bisnaga 20g (pomada anorretal)
  - **Posologia:** Aplicação tópica 2-3x/dia por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Aplicar após higiene local adequada
    - Lavar as mãos antes e após aplicação
    - Pode ser usada também no canal anal interno se necessário (usar aplicador)
    - Suspender se irritação local ou alergia
    - Componentes: policresuleno (ação hemostática e cicatrizante) + cinchocaína (anestésico local)
  - **Alternativa(s):**
    - `NITROGLICERINA 0,4% pomada anorretal – Aplicar pequena quantidade, 2x/dia, por 14 dias` (para fissura anal associada)

&nbsp;

- **FLEBOTÔNICO / VENOTÔNICO**
  - **Prescrição:** `DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (Horário: 08:00 / 20:00h)`
  - **Indicações:** Redução do edema hemorroidário, melhora do tônus venoso, diminuição do sangramento
  - **Apresentações:** Comprimidos 450mg + 50mg
  - **Posologia:** 01 comprimido de 12/12h por 7 dias (pode estender até 14 dias em casos mais graves)
  - **Cuidados:**
    - Bem tolerado, poucos efeitos adversos
    - Evitar em gestantes (primeiro trimestre)
    - Pode causar discreto desconforto GI
  - **Alternativa(s):**
    - `RUTOSÍDEO (VENORUTON®) 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- **LAXANTE FORMADOR DE BOLO** (se constipação associada)
  - **Prescrição:** `PSYLLIUM (METAMUCIL®, BENEFIBER®) – Dissolver o conteúdo de 01 envelope em um copo de água, tomar às refeições, 2x/dia, por pelo menos 7 dias`
  - **Indicações:** Regularização do hábito intestinal, amolecimento das fezes, redução do esforço evacuatório
  - **Apresentações:** Envelopes com fibras (psyllium, inulina)
  - **Posologia:** 1-2 envelopes/dia junto às refeições
  - **Cuidados:**
    - Aumentar ingesta hídrica concomitantemente (mínimo 2L água/dia)
    - Iniciar com doses menores e aumentar gradualmente
    - Pode causar distensão abdominal no início
    - Contraindicado: obstrução intestinal, fecaloma

&nbsp;

- **OPIOIDE FRACO** (se dor muito intensa em casa)
  - **Prescrição:** `TRAMADOL 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por no máximo 3 dias`
  - **Indicações:** Dor intensa refratária aos analgésicos comuns
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas 50mg
  - **Posologia:** 50mg de 8/8h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Uso por curto período (máximo 3-5 dias)
    - Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Orientar sobre risco de constipação (paradoxal em hemorroidas)
    - Associar laxante se necessário

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
    - Sangramento de grande volume ou persistente
    - Sangue com aspecto escuro ("borra de café")
    - Dor abdominal intensa
    - Febre, calafrios, piora do estado geral
    - Tonturas, lipotimia ou hipotensão postural
    - Dor anal intensa que não melhora com as medicações prescritas
    - Retenção urinária aguda
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - Melhora dos sintomas em 3-7 dias com tratamento adequado
    - Resolução completa pode levar 2-4 semanas
    - Hemorroida trombosada: 7-14 dias para resolução
  - **Restrições de atividade:**
    - Evitar exercícios intensos nos primeiros 5-7 dias
    - Evitar levantamento de peso e esforço físico excessivo
    - Evitar permanecer sentado por longos períodos
    - Retornar às atividades gradualmente conforme tolerância
  - **Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):**
    - **Higiene local:** Evitar papel higiênico. Lavar-se com água durante o banho ou com ducha higiênica após evacuações
    - **Banho de assento:** Realizar 2-3x/dia com água morna por 15 minutos, especialmente após evacuações
    - **Dieta rica em fibras:** Aumentar consumo de frutas, verduras, grãos integrais
    - **Hidratação:** Ingerir pelo menos 2 litros de água por dia
    - **Evacuação:** Não fazer esforço evacuatório excessivo. Não permanecer longos períodos sentado no vaso sanitário (máximo 5 minutos)
    - **Evitar:** Alimentos condimentados (pimenta), frituras, álcool em excesso
  - **Seguimento:**
    - Retorno para reavaliação em 7-14 dias ou antes se piora
    - Encaminhamento para coloproctologia se:
      - Não melhora com tratamento clínico após 4 semanas
      - Sangramentos recorrentes
      - Hemorroidas internas grau III ou IV (com prolapso)
      - Trombose hemorroidária recorrente
      - Necessidade de procedimentos cirúrgicos (hemorroidectomia, ligadura elástica)
  - **Prevenção de recorrência:**
    - Manter dieta rica em fibras
    - Hidratação adequada
    - Atividade física regular
    - Evitar constipação crônica
    - Não fazer esforço evacuatório

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I84.9**: Hemorróidas não especificadas sem complicação
- **I84.4**: Hemorróidas internas sem complicação
- **I84.5**: Hemorróidas externas sem complicação
- **I84.7**: Hemorróidas com complicação (trombose)
- **I84.8**: Hemorróidas externas com outras complicações

# Ferimentos Cortantes

Guia prático para avaliação, tratamento e prescrição em ferimentos cortantes. Inclui indicações de sutura, anestesia local, analgesia, antibioticoterapia, profilaxia de tétano e orientações de alta.

**Paciente típico:** Adulto previamente hígido que comparece ao PS após corte em membro superior ou inferior com instrumento cortante (faca, vidro, lâmina), com ferimento limpo, sem sinais de infecção, apresentado nas primeiras 6 horas do trauma.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere corte em ❓ (localização) há ❓ horas, causado por ❓ (mecanismo - vidro/faca/lâmina/metal).
Ferimento com sangramento ativo no momento do trauma, controlado com compressão local.
Nega perda de força, alteração de sensibilidade ou limitação de movimentos.
Nega outras lesões traumáticas.
Situação vacinal para tétano: ❓

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.

Inspeção local:
- Ferimento cortante de ❓ cm de extensão em ❓ (região anatômica)
- Bordas regulares/irregulares
- Ausência de sinais flogísticos
- Ausência de corpos estranhos visíveis
- Perfusão distal preservada
- Sensibilidade preservada
- Motricidade preservada
- Pulsos distais presentes e simétricos

# HD
- Ferimento cortante em ❓ sem comprometimento de estruturas nobres

# Conduta
- Limpeza e irrigação abundante com SF 0,9%
- Anestesia local com lidocaína
- Exploração da ferida
- Sutura primária (se indicado)
- Analgesia
- Profilaxia antitetânica conforme situação vacinal
- Antibioticoprofilaxia SE indicado (feridas contaminadas, com tecido desvitalizado ou alto risco)
- Orientações de alta e retorno para retirada de pontos em ❓ dias
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF 0,9%, EV lento, agora

02. LIDOCAÍNA 2% SEM VASOCONSTRITOR (uso tópico) – infiltração local perilesional

# SE SINAIS DE CONTAMINAÇÃO OU ALTO RISCO DE INFECÇÃO:
03. CEFTRIAXONA 1g – 01 frasco-ampola, diluído em 10mL de água destilada, IM, dose única

# PROFILAXIA ANTITETÂNICA (avaliar situação vacinal):
04. Vacina dupla adulto (dT) – 0,5mL, IM, dose única (se indicado)
05. Imunoglobulina antitetânica 250UI – 01 ampola, IM, dose única (se indicado)
```

##### Para casa:

```
01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 09 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias, após alimentação
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# SE FERIDA CONTAMINADA OU ALTO RISCO:
01. CEFALEXINA 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias
Horário sugerido: 06:00 / 12:00 / 18:00 / 00:00

# USO TÓPICO
03. NEOMICINA + BACITRACINA pomada ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar fina camada sobre o ferimento após limpeza, 02 vezes ao dia, até retirada dos pontos
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação primária:** controle de sangramento com compressão direta
  - **Investigação de lesões associadas:** avaliar comprometimento de estruturas nobres (tendões, nervos, vasos, articulações)
  - **Tempo do ferimento:** ideal suturar em até 6-8h para maioria das regiões; 10-12h para face/couro cabeludo (alta vascularização)
  - **Indicações de sutura:** ferimentos limpos, sem sinais de infecção, bordas regulares, sem tecido desvitalizado
  - **Contraindicações à sutura:** feridas com >12h (exceto face até 24h), grosseiramente contaminadas, mordeduras (exceto face), sinais de infecção
  - **Limpeza:** irrigação abundante com SF 0,9% (mínimo 200-500mL), remoção de corpos estranhos e tecido desvitalizado
  - **Exploração:** avaliar profundidade, presença de corpos estranhos, lesão de estruturas nobres
  - **Sinais de alerta:** sangramento arterial, déficit motor/sensitivo, exposição óssea/tendinosa, suspeita de corpo estranho profundo → encaminhar para cirurgia

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- **ANESTÉSICO LOCAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `LIDOCAÍNA 2% SEM VASOCONSTRITOR – infiltração perilesional lenta, dose máxima 4,5mg/kg (aproximadamente 7-10mL para adulto de 70kg)`
    - `LIDOCAÍNA 2% COM VASOCONSTRITOR – infiltração perilesional lenta para áreas com sangramento, dose máxima 7mg/kg`
  - **Alternativas:**
    - `BUPIVACAÍNA 0,5% – para anestesia prolongada (4-8h), dose máxima 2mg/kg`
  - **Indicações:**
    - Anestesia local para realização de sutura
  - **Apresentações:**
    - Lidocaína: frascos de 20mL a 1% (10mg/mL) ou 2% (20mg/mL), com ou sem vasoconstritor
    - Bupivacaína: frascos de 20mL a 0,5% (5mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 Infiltração local (subcutânea/intradérmica)
  - **Cuidados:**
    - Lidocaína COM vasoconstritor: EVITAR em extremidades (dedos, nariz, orelha, pênis) pelo risco de necrose
    - Lidocaína SEM vasoconstritor: preferir em extremidades
    - Dose máxima lidocaína: 4,5mg/kg sem vasoconstritor; 7mg/kg com vasoconstritor
    - Sempre realizar teste de aspiração antes da injeção
    - Infiltrar lentamente para minimizar dor
    - Aguardar 5-10 minutos para início do efeito

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- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF 0,9%, EV lento em 15-20 minutos, agora`
    - `DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, agora`
  - **Alternativas:**
    - `TRAMADOL 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento em 10-15 minutos (para dor moderada a intensa)`
    - `MORFINA 10mg/mL – 0,05 a 0,1mg/kg (3-7mg para adulto 70kg) + 09mL de SF 0,9%, EV lento (para dor intensa refratária)`
  - **Indicações:**
    - Analgesia durante avaliação e procedimento
    - Controle álgico no pós-procedimento imediato
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL ou 2g/5mL
    - Tramadol: ampolas 100mg/2mL
    - Morfina: ampolas 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em hipotensão grave; infundir lentamente (risco de hipotensão)
    - Tramadol: pode causar náuseas, tonturas; dose máxima 400mg/dia; evitar em epilepsia
    - Morfina: monitorar função respiratória; ter naloxona disponível; dose máxima inicial 10mg
    - Idosos e pacientes com insuficiência renal: reduzir doses

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, agora`
  - **Alternativas:**
    - `TENOXICAM 40mg – 01 frasco-ampola, diluído em 2mL de água destilada, IM profundo, agora`
    - `CETOPROFENO 100mg – 01 ampola, diluída em 100-250mL de SF 0,9%, EV em 30-60 minutos, agora`
  - **Indicações:**
    - Complementação analgésica
    - Redução de edema e processo inflamatório local
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Tenoxicam: frasco-ampola 40mg + diluente
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV (cetoprofeno)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, sangramento GI, insuficiência renal grave (ClCr <30), gestação (3º trimestre)
    - Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
    - Administrar após alimentação quando possível
    - Não usar >5 dias sem reavaliação
    - Evitar combinação de diferentes AINEs

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- **ANTIBIÓTICO (uso seletivo)**
  - **Prescrição prática:**
    - `CEFTRIAXONA 1g – 01 frasco-ampola, diluído em 10mL de água destilada, IM profundo, dose única profilática`
  - **Alternativas:**
    - `CEFALOTINA 1g – 01 frasco-ampola, diluído em 10mL de SF 0,9%, EV lento, dose única`
    - `AMOXICILINA + CLAVULANATO 1g+200mg – 01 frasco-ampola, diluído em 100mL de SF 0,9%, EV em 30 minutos (preferir em mordeduras)`
  - **Indicações:**
    - **Profilaxia indicada:** lesões extensas com tecido desvitalizado, feridas puntiformes profundas de difícil desbridamento, feridas atingindo tendões/articulações, grosseiramente contaminadas (fezes, terra), mordeduras, fraturas expostas
    - **Profilaxia NÃO indicada:** ferimentos limpos, superficiais, com <6h de evolução, sem contaminação significativa
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frasco-ampola 1g
    - Cefalotina: frasco-ampola 1g
    - Amoxicilina + clavulanato: frasco-ampola 1g+200mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Investigar alergia a betalactâmicos
    - Alternativa em alérgicos: Clindamicina 600mg EV + Ciprofloxacino 400mg EV
    - Penicilina G Benzatina NÃO deve ser usada para ferimentos de pele (baixos níveis teciduais)
    - Se tratamento (não profilaxia): manter por 5-7 dias

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- **ANTIEMÉTICO (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `ONDANSETRONA 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 06mL de SF 0,9%, EV lento, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Náuseas/vômitos relacionados ao trauma ou uso de opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em <18 anos (risco de reações extrapiramidais), Parkinson
    - Ondansetrona: cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)

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- **PROFILAXIA ANTITETÂNICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `VACINA DUPLA ADULTO (dT) – 0,5mL, IM em deltoide, dose única`
    - `IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA HUMANA 250UI – 01 ampola, IM em deltoide contralateral`
  - **Alternativas:**
    - `SORO ANTITETÂNICO (SAT) 5.000UI – IM (se imunoglobulina indisponível)`
  - **Indicações:**
    - **Ferida de BAIXO risco** (superficial, limpa, sem corpos estranhos/tecido desvitalizado):
      - Histórico vacinal incerto ou <3 doses: VACINA
      - ≥3 doses, última há >10 anos: VACINA
    - **Ferida de ALTO risco** (profunda, suja, com corpos estranhos/tecido desvitalizado, puntiforme, mordedura, queimadura, fratura exposta):
      - Histórico vacinal incerto ou <3 doses: VACINA + IMUNOGLOBULINA (ou SORO)
      - ≥3 doses, última há <5 anos: nada
      - ≥3 doses, última há 5-10 anos: VACINA
      - ≥3 doses, última há >10 anos: VACINA
      - ≥3 doses, última há >5 anos + idoso/imunossuprimido/desnutrido grave: VACINA + IMUNOGLOBULINA
  - **Apresentações:**
    - Vacina dT: seringa 0,5mL
    - Imunoglobulina: ampola 250UI
    - SAT: ampola 5.000UI
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Aplicar vacina e imunoglobulina em locais diferentes
    - Preferir imunoglobulina humana ao soro heterólogo
    - SAT: realizar teste de sensibilidade antes (risco de anafilaxia)
    - Completar esquema vacinal na UBS se <3 doses

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `DIPIRONA 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle da dor pós-procedimento
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg ou 1g
  - **Posologia:** 500-1000mg a cada 6-8h
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (adultos)
    - Pode causar hipotensão em doses altas
    - Evitar uso prolongado sem supervisão médica
  - **Alternativa(s):**
    - `PARACETAMOL 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima 3g/dia)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `IBUPROFENO 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias, após alimentação`
  - **Indicações:** Analgesia complementar e controle do processo inflamatório local
  - **Apresentações:** Comprimidos 300mg, 400mg ou 600mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
    - Evitar uso >5 dias sem reavaliação médica
    - Não combinar com outros AINEs
    - Dose máxima: 2400mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `DICLOFENACO 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias, após alimentação`
    - `NIMESULIDA 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias, após alimentação`

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- **ANTIBIÓTICO (uso seletivo)**
  - **Prescrição:** `CEFALEXINA 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** 
    - Feridas contaminadas (terra, fezes, material orgânico)
    - Feridas com tecido desvitalizado
    - Mordeduras animais ou humanas
    - Feridas puntiformes profundas
    - Feridas atingindo articulações ou tendões
    - Pacientes imunossuprimidos
    - Fraturas expostas
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 6/6h por 7 dias (horário sugerido: 06:00/12:00/18:00/00:00)
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o tratamento mesmo com melhora
    - Investigar alergia a betalactâmicos
    - Pode causar diarreia
    - Tomar com estômago vazio ou com alimentos
  - **Alternativa(s):**
    - `AMOXICILINA + CLAVULANATO 875+125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (preferir em mordeduras)`
    - `CLINDAMICINA 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 7 dias (se alérgico a betalactâmicos)`

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- **CURATIVO TÓPICO**
  - **Prescrição:** `NEOMICINA + BACITRACINA pomada – Aplicar fina camada sobre o ferimento após limpeza, 02 vezes ao dia, até retirada dos pontos`
  - **Indicações:** Prevenção de infecção local e manutenção do ambiente úmido para cicatrização
  - **Apresentações:** Pomada bisnaga 15g
  - **Posologia:** Aplicação tópica 2x/dia
  - **Cuidados:**
    - Lavar as mãos antes de aplicar
    - Limpar o ferimento com SF 0,9% ou água e sabão neutro antes da aplicação
    - Cobrir com gaze estéril após aplicação
    - Suspender se sinais de alergia local
  - **Alternativa(s):**
    - `SULFADIAZINA DE PRATA 1% creme – Aplicar sobre o ferimento 1-2x/dia (especialmente em queimaduras ou áreas extensas)`
    - `ÁCIDO FUSÍDICO 2% pomada – Aplicar sobre o ferimento 2-3x/dia`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
    - Febre persistente (>38°C) ou febre que surge após 48h
    - Aumento progressivo da dor local
    - Vermelhidão, calor ou edema crescente ao redor do ferimento
    - Saída de secreção purulenta ou com odor fétido
    - Abertura espontânea dos pontos
    - Aparecimento de listras vermelhas que sobem do ferimento
    - Formigamento, dormência ou perda de força no membro afetado
  - **Recuperação esperada:**
    - Dor leve a moderada nas primeiras 48-72h (melhora progressiva)
    - Cicatrização completa: 2-4 semanas dependendo da localização
  - **Cuidados com o curativo:**
    - Manter curativo limpo e seco nas primeiras 24-48h
    - Após 48h: pode lavar delicadamente com água e sabão neutro durante o banho
    - Trocar curativo após cada limpeza (2x/dia)
    - Secar bem antes de aplicar pomada
  - **Retirada de pontos:**
    - **Face:** 5 dias
    - **Couro cabeludo:** 7-10 dias
    - **Tronco e membros superiores:** 7-10 dias
    - **Membros inferiores:** 10-14 dias
    - **Mãos e pés:** 10-14 dias
    - Retornar à UBS ou PS para retirada
  - **Restrições:**
    - Evitar molhar excessivamente nas primeiras 48h
    - Evitar atividade física intensa ou que tracione a região suturada por 7-10 dias
    - Não coçar ou manipular os pontos
    - Evitar exposição solar direta na cicatriz por 3-6 meses (risco de hiperpigmentação)
    - Usar protetor solar FPS 50+ após cicatrização
  - **Vacinação:**
    - Se esquema vacinal incompleto: completar na UBS
    - Manter cartão de vacinação atualizado
  - **Retorno ambulatorial:**
    - Retornar para retirada de pontos conforme orientação
    - Retornar antes se sinais de alerta

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#### 🔎 **CID-10:**
- **S01.0**: Ferimento do couro cabeludo
- **S01.8**: Ferimento de outras partes da cabeça
- **S11** - Ferimento do pescoço.
- **S21** - Ferimento do tórax.
- **S31** - Ferimento do abdome, do dorso e da pelve.
- **S41** - Ferimento do ombro e do braço.
- **S51** - Ferimento do antebraço. 
- **S51.0**: Ferimento do cotovelo
- **S51.7**: Ferimento de múltiplas partes do antebraço
- **S51.8**: Ferimento de outras partes do antebraço
- **S51.9**: Ferimento do antebraço, parte não especificada
- **S61.0**: Ferimento de dedo(s) da mão sem lesão da(s) unha(s)
- **S61.1**: Ferimento de dedo(s) da mão com lesão da(s) unha(s)
- **S61.7**: Ferimentos múltiplos do punho e da mão
- **S61.8**: Ferimento de outras partes do punho e da mão
- **S61.9**: Ferimento do punho e da mão, parte não especificada
- **S71.0**: Ferimento da coxa
- **S71.1**: Ferimento do quadril
- **S81.0**: Ferimento do joelho
- **S81.7**: Ferimentos múltiplos da perna
- **S81.8**: Ferimento de outras partes da perna
- **S81.9**: Ferimento da perna, parte não especificada
- **S91.0**: Ferimento do tornozelo
- **S91.1**: Ferimento do(s) dedo(s) do pé com lesão da(s) unha(s)
- **S91.2**: Ferimento do(s) dedo(s) do pé sem lesão da(s) unha(s)
- **S91.3**: Ferimento de outras partes do pé
- **W26**: Contato com faca, espada e punhal (causa externa)
- **W45**: Penetração através da pele por corpo estranho (causa externa)
- **T010** - Ferimentos envolvendo a cabeça com o pescoço
- **T011** - Ferimentos envolvendo o tórax com o abdome, parte inferior do dorso e da pelve
- **T012** - Ferimentos envolvendo regiões múltiplas do(s) membro(s) superior(es)
- **T013** - Ferimentos envolvendo múltiplas regiões do(s) membro(s) inferior(es)
- **T016** - Ferimentos envolvendo regiões múltiplas do(s) membro(s) superior(es) com membro(s) inferior(es)
- **T018** - Ferimentos envolvendo outras combinações de regiões do corpo
- **T019** - Ferimentos múltiplos não especificados

# Sepse de Foco Cutâneo

Guia completo para manejo de sepse originada por infecção cutânea (celulite/erisipela), com protocolos de antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e cuidados emergenciais baseados em evidências e diretrizes brasileiras.

**Paciente típico:** Adulto com história de celulite ou erisipela em membro inferior há ❓ dias, apresentando febre alta, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria ou outros sinais de disfunção orgânica. Geralmente com fatores predisponentes como obesidade, diabetes, insuficiência venosa ou linfedema.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata lesão cutânea em membro inferior (geralmente perna ou coxa) 
há ❓ dias, com piora progressiva. Inicialmente apresentou eritema, edema 
e dor local. Há ❓ dias iniciou febre (temperatura ❓°C), calafrios intensos, 
prostração e confusão mental. Evoluiu com diminuição do débito urinário 
nas últimas ❓ horas.

# Sintomas associados:
- Febre alta (> 38°C) ou hipotermia (< 36°C)
- Calafrios
- Taquipneia
- Prostração intensa
- Confusão mental ou alteração do nível de consciência
- Oligúria ou anúria
- Náuseas e vômitos
- Hipotensão arterial
- Expansão da área de eritema e edema

# Fatores de risco presentes:
- Insuficiência venosa crônica
- Linfedema
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Tinea pedis (frieira)
- Trauma local prévio / picada de inseto
- Úlceras cutâneas

# Negativas relevantes:
- Nega trauma recente significativo
- Nega mordidas de animais
- Nega exposição a água contaminada
- Nega uso de drogas injetáveis
- Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
Estado geral: Paciente em mau estado geral, prostrado, torporoso
Sinais vitais:
- PA: ❓/❓ mmHg (hipotensão: PAS < 90 ou PAM < 65)
- FC: ❓ bpm (taquicardia > 90 bpm)
- FR: ❓ irpm (taquipneia ≥ 22 irpm)
- Tax: ❓°C (febre > 38°C ou hipotermia < 36°C)
- SatO2: ❓% em ar ambiente
- Glasgow: ❓ (alteração do nível de consciência)

Pele: 
- Lesão em membro inferior com área de eritema difuso, edema importante, 
  calor local, dor à palpação
- Possível presença de bolhas, necrose ou secreção purulenta
- Linfangite ascendente (estrias vermelhas)
- Linfadenopatia regional
- Pele fria, pálida, pegajosa, marmoreada (sinais de choque)
- Tempo de enchimento capilar aumentado (> 3 segundos)

Cardiovascular: Taquicardia, pulsos periféricos fracos, hipotensão

Respiratório: Taquipneia, uso de musculatura acessória (se grave)

Neurológico: Confusão mental, desorientação, Glasgow reduzido

Abdome: Sem particularidades ou distensão abdominal (íleo paralítico)

Extremidades: Edema de membro afetado, sinais de estase venosa

# HD
- Sepse de foco cutâneo (celulite/erisipela complicada)
- Choque séptico (se PAM < 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação)

# Conduta
- ABC - estabilização imediata
- Oxigenoterapia para SatO2 ≥ 94%
- Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos ou central)
- Coleta de exames: hemograma, PCR, lactato, função renal, eletrólitos, 
  gasometria arterial, hemoculturas (2 pares)
- Ressuscitação volêmica agressiva: 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 
  3 horas (bolus de 500 mL)
- Antibioticoterapia de amplo espectro NA PRIMEIRA HORA
- Vasopressores se necessário (noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg)
- Controle da glicemia (meta < 180 mg/dL)
- Sondagem vesical de demora para controle do débito urinário
- Considerar debridamento cirúrgico se fasceíte necrotizante
- Internação em UTI
- Afastamento: tempo indeterminado até resolução do quadro
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro (sepse/choque séptico):

```
# MEDIDAS INICIAIS IMEDIATAS
01. Dieta oral ZERO
02. Oxigênio por cateter nasal – manter SatO2 ≥ 94%
03. Acesso venoso periférico calibroso em ambos os membros superiores
04. Sondagem vesical de demora

# RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (iniciar imediatamente)
05. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
06. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos
    (repetir até completar 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, reavaliando 
    fluidotolerância)

# ANTIBIOTICOTERAPIA (iniciar NA PRIMEIRA HORA)
07. Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, agora
08. Vancomicina 15-20mg/kg (❓g) + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1h, agora
    OU
    Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h
    (se baixo risco de MRSA)

# SE CHOQUE SÉPTICO (após ressuscitação volêmica)
09. Noradrenalina 4mg (2 ampolas) + 234mL SG5% = 250mL (16mcg/mL)
    Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em BIC, titular para PAM ≥ 65 mmHg

# SINTOMÁTICOS
10. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, 
    EV lento, de 6/6h, se dor ou febre
11. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, 
    EV lento, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
12. Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h

# CUIDADOS GERAIS
13. Glicemia capilar de 6/6h – manter < 180 mg/dL
14. Controle do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h)
15. Elevação do membro afetado
16. Sinais vitais de 1/1h
17. Avisar médico se: PAM < 65, FC > 130, SatO2 < 90%, oligúria, piora do nível
    de consciência
```

##### Obs.: Paciente com sepse NÃO recebe alta. Necessita internação em UTI.

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **SEPSE É EMERGÊNCIA MÉDICA – tempo é vida. Antibiótico na primeira hora!**
  - Reconhecimento precoce: infecção + SOFA ≥ 2 ou qSOFA ≥ 2 (FR ≥ 22, PAS ≤ 100, alteração consciência)
  - Estabilização ABC: via aérea, oxigenação (SatO2 ≥ 94%), acesso venoso calibroso
  - **PACOTE DE 1 HORA (SSC Bundle):**
    1. Coletar hemoculturas (2 pares) e lactato
    2. Iniciar antibiótico de amplo espectro
    3. Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg de cristaloide se hipotensão/lactato ≥ 2
    4. Vasopressor se hipotensão refratária (meta PAM ≥ 65 mmHg)
  - **Sinais de alerta (Red Flags):**
    - Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65)
    - Taquipneia ≥ 22 irpm
    - Alteração do nível de consciência
    - Oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h)
    - Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL)
    - SatO2 < 90% em ar ambiente
    - Sinais de má perfusão: pele fria, marmoreada, TEC > 3 seg
  - **Exames essenciais:**
    - Hemograma, PCR, procalcitonina
    - Lactato arterial (marcador prognóstico)
    - Função renal (ureia, creatinina) e eletrólitos
    - Gasometria arterial
    - Hemoculturas (antes do antibiótico, sem atrasar tratamento)
    - Culturas do foco (swab de lesão se drenagem purulenta)
    - Imagem se suspeita de abscesso ou fasceíte (USG ou TC)
  - **Classificação de Eron para celulite/erisipela:**
    - Classe I: sem toxicidade, sem comorbidades → ambulatório
    - Classe II: toxicidade duvidosa, comorbidades → internação 48h
    - Classe III: toxicidade significativa → internação hospitalar
    - Classe IV: sepse ou fasceíte necrotizante → internação UTI
  - **Suspeitar fasceíte necrotizante se:**
    - Dor desproporcional ao exame
    - Necrose de pele, bolhas hemorrágicas
    - Crepitação subcutânea
    - Evolução rápida e fulminante
    - → Avaliação cirúrgica URGENTE para debridamento

&nbsp;

- **CRISTALOIDE (RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar`
    - `Ringer Lactato 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar`
    - Meta: 30 mL/kg nas primeiras 3 horas
  - **Indicações:**
    - Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg)
    - Sinais de hipoperfusão (lactato ≥ 2, TEC > 3 seg, oligúria, pele fria)
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9% 500mL, 1000mL
    - Ringer Lactato 500mL, 1000mL (preferível por ser balanceado)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Reavaliar fluidotolerância a cada bolus: ausculta pulmonar, turgência jugular
    - Evitar sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão)
    - Se não responder após 30 mL/kg → iniciar vasopressor
    - Considerar ecocardiograma para avaliar responsividade a fluidos

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL**
  - **Prescrição prática (sepse de foco cutâneo):**
    - **OPÇÃO 1 (cobertura para MRSA):**
      - `Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h`
      - `+ Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 12/12h`
    - **OPÇÃO 2 (se baixo risco para MRSA):**
      - `Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h`
      - OU `Cefazolina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h`
    - **OPÇÃO 3 (se alérgico a betalactâmicos):**
      - `Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h`
      - `+ Ciprofloxacino 400mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Clindamicina 900mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h` (se alergia)
    - `Linezolida 600mg + 300mL SG5% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h` (MRSA confirmado)
  - **Indicações:**
    - TODAS as sepses de foco cutâneo
    - Iniciar NA PRIMEIRA HORA após reconhecimento
    - Não aguardar resultados de cultura
  - **Apresentações:**
    - Vancomicina 500mg, 1g (frasco-ampola)
    - Ceftriaxona 1g, 2g (frasco-ampola)
    - Oxacilina 500mg (frasco-ampola)
    - Cefazolina 1g (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Fatores de risco para MRSA:** hospitalização recente, uso prévio de ATB, infecção recorrente, colonização por MRSA, diabetes, diálise, dispositivos invasivos, DPOC, cirurgia recente
    - Sempre cobrir MRSA se fatores de risco presentes
    - Duração: 7-14 dias conforme resposta clínica
    - Ajustar após resultado de culturas e antibiograma
    - Vancomicina: dosar vancocinemia (vale 15-20 mcg/mL)
    - Oxacilina: evitar dose < 6g/dia, risco de flebite
    - Desescalonar quando possível após identificação do agente

&nbsp;

- **VASOPRESSOR (NORADRENALINA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Noradrenalina 4mg (2 ampolas de 4mL) + 234mL SG5% = 250mL (concentração 16mcg/mL)`
    - `Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em bomba de infusão contínua`
    - `Titular para manter PAM ≥ 65 mmHg`
  - **Alternativas:**
    - `Vasopressina 20UI + 80mL SF0,9% = 100mL (0,2UI/mL) – 0,03 UI/min` (em associação)
    - `Adrenalina 2mg + 248mL SG5% = 250mL (8mcg/mL) – 0,05 mcg/kg/min` (segunda linha)
  - **Indicações:**
    - Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica (após 30 mL/kg)
    - Choque séptico (hipotensão + lactato > 2 mmol/L)
    - PAM < 65 mmHg persistente
  - **Apresentações:**
    - Noradrenalina 2mg/mL, 4mL (ampola)
    - Adrenalina 1mg/mL, 1mL (ampola)
    - Vasopressina 20UI/mL, 1mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV central (preferível) ou periférico (até acesso central)
  - **Cuidados:**
    - Acesso venoso central preferencial (risco de necrose se extravasamento)
    - Meta: PAM ≥ 65 mmHg
    - Não usar noradrenalina em hipotensão sem ressuscitação volêmica adequada
    - Monitorização contínua: PA invasiva se disponível
    - Risco de arritmias, isquemia periférica, necrose digital
    - Associar vasopressina se dose de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min
    - Desmame gradual conforme melhora da perfusão

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 min, de 6/6h`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 min, de 8/8h, se dor moderada`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h, se dor intensa`
  - **Indicações:**
    - Controle da dor relacionada à infecção cutânea
    - Febre (dipirona)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 500mg/mL, 2mL (ampola)
    - Tramadol 50mg/mL, 2mL (ampola)
    - Morfina 10mg/mL, 1mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em neutropenia grave, alergia conhecida
    - Tramadol: risco de convulsões, náuseas, contraindicado se crise convulsiva recente
    - Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível
    - Titular dose conforme intensidade da dor

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h, se náuseas`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 min, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à sepse
    - Íleo paralítico
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 5mg/mL, 2mL (ampola)
    - Ondansetrona 2mg/mL, 4mL (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar metoclopramida em doença de Parkinson
    - Ondansetrona: risco de prolongamento QT

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h`
    - `Pantoprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 min, de 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Profilaxia de úlcera de estresse em paciente crítico
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol 40mg (frasco-ampola)
    - Pantoprazol 40mg (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado desnecessário

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**ATENÇÃO: Paciente com SEPSE NÃO recebe alta hospitalar. Necessita internação em UTI ou leito de cuidados intensivos até estabilização do quadro e resolução da disfunção orgânica.**

**Se paciente apresentava apenas celulite/erisipela CLASSE I ou II (sem sepse) e respondeu bem ao tratamento inicial no PS:**

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO ORAL (7-10 dias)**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Continuação do tratamento após estabilização
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 6/6h ou 1g de 8/8h por 7-10 dias
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o curso mesmo com melhora dos sintomas
    - Evitar em alergia a cefalosporinas
    - Ajustar dose se insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Clindamicina 300mg – 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 7 dias` (se alergia a betalactâmicos)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após refeições, por 5 dias`
  - **Indicações:** Controle da dor e inflamação local
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 12/12h por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após as refeições
    - Evitar em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave
    - Atenção em idosos e hipertensos
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após refeições, por 5 dias`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de dor leve a moderada e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 500mg a 1g de 6/6h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Não ultrapassar 4g/dia
    - Evitar em neutropenia grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta – RETORNAR IMEDIATAMENTE se:**
    - Febre persistente acima de 38°C após 48h de antibiótico
    - Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço
    - Formação de bolhas, secreção purulenta ou necrose
    - Dor intensa ou desproporcional
    - Falta de ar, dificuldade para respirar
    - Confusão mental, sonolência excessiva
    - Pressão baixa, tontura, desmaios
    - Diminuição importante da urina
    - Febre com calafrios intensos
    - Vômitos persistentes
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - Melhora clínica visível em 48-72 horas de antibiótico
    - Resolução completa em 7-14 dias
    - Edema pode persistir por semanas
  - **Restrições de atividades:**
    - Repouso absoluto nos primeiros 3-5 dias
    - Manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível
    - Evitar ficar muito tempo em pé ou sentado sem elevação
    - Retorno gradual às atividades após resolução do eritema
    - Evitar exercícios intensos por 2 semanas
  - **Cuidados locais:**
    - Elevar o membro afetado ao dormir (travesseiros)
    - Compressas frias podem ajudar no desconforto
    - Não aplicar gelo diretamente sobre a pele
    - Manter pele hidratada após resolução aguda
    - Evitar curativos oclusivos
  - **Recomendações gerais:**
    - **COMPLETAR TODO O CURSO DE ANTIBIÓTICO** mesmo com melhora total
    - Tomar antibiótico nos horários corretos
    - Manter hidratação adequada (2-3L água/dia)
    - Tratar portas de entrada: frieira (tinea pedis), micoses, rachaduras
    - Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade
    - Usar meias de compressão se insuficiência venosa (após fase aguda)
    - Cuidado com unhas e pele dos pés
    - Evitar andar descalço
  - **Seguimento:**
    - Retorno em 48-72 horas para reavaliação
    - Retorno precoce se sinais de alerta
    - Acompanhamento com infectologia se infecção recorrente
    - Avaliar necessidade de profilaxia secundária se ≥ 2 episódios/ano

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **A41.9**: Septicemia não especificada
- **L03.9**: Celulite não especificada
- **A46**: Erisipela
- **R57.2**: Choque séptico
- **L08.9**: Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada

# Pé Diabético

Guia completo para manejo de pé diabético: classificação de Wagner, antibioticoterapia conforme gravidade, cuidados iniciais, debridamento, controle glicêmico e critérios de internação hospitalar.

**Paciente típico:** Paciente diabético de ❓ anos, com controle glicêmico irregular, apresentando úlcera em membro inferior há ❓ semanas, secundária a trauma ou pressão, com sinais de infecção (eritema, calor, edema, secreção purulenta).

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente com diabetes mellitus há ❓ anos, com controle glicêmico irregular, procura atendimento por lesão em pé há ❓ dias/semanas.
Refere ferida que não cicatriza, iniciada após trauma/uso de calçado inadequado/calosidade.
Associado a: vermelhidão local, inchaço, dor (pode estar diminuída pela neuropatia), secreção purulenta (se infectado).
Nega febre ou calafrios (avaliar gravidade).
Nega alergias.

# Exame físico
REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico.
Membro inferior: úlcera em ❓ (região plantar/lateral/dorsal), medindo ❓ cm.
Sinais de infecção: eritema, calor, edema, secreção purulenta.
Celulite ao redor: ❓ cm de extensão.
Teste "probe to bone": ❓ (positivo/negativo).
Pulsos periféricos: ❓ (presentes/diminuídos/ausentes).
Sensibilidade: ❓ (diminuída/preservada) - testar com monofilamento 10g.

# HD
- Pé diabético infectado - Classificação de Wagner: ❓
- Infecção: ❓ (leve/moderada/grave)
- Diabetes mellitus tipo ❓ descompensado

# Conduta
- Classificar úlcera (Wagner) e gravidade da infecção
- Avaliação de fluxo arterial (pulsos, ITB se disponível)
- Solicitar: hemograma, PCR, glicemia, função renal, eletrólitos, RX do pé
- Coleta de cultura de secreção (se disponível) antes do antibiótico
- Antibioticoterapia conforme gravidade
- Debridamento se tecido necrótico/calosidades
- Curativo adequado e descarga de pressão
- Controle glicêmico rigoroso
- Avaliar necessidade de internação (infecção moderada/grave, isquemia crítica)
- Encaminhamento para cirurgia vascular/ortopedia se necessário
- Afastamento: ❓ dias (conforme gravidade)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro (Infecção leve - celulite < 2cm):

```
01. ANALGÉSICO
Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, IM em deltóide

02. ANTIBIÓTICO (se sinais de infecção)
Ceftriaxona 1g – 01 FA, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento, de 12/12h

# Se necessário:
03. CONTROLE GLICÊMICO
Insulina regular conforme protocolo de hiperglicemia
- Glicemia 200-250: 4 UI SC
- Glicemia 251-300: 6 UI SC
- Glicemia 301-350: 8 UI SC
- Glicemia > 350: 10 UI SC + reavaliar
```

##### No pronto-socorro (Infecção moderada - celulite > 2cm, comprometimento profundo):

```
01. HIDRATAÇÃO VENOSA
SF 0,9% 1000mL – correr EV em 4-6h

02. ANTIBIÓTICO DE AMPLO ESPECTRO
Ertapenem 1g – 01 frasco-ampola diluído em 50mL SF0,9%, EV em 30min
ou
Ceftriaxona 2g + Metronidazol 500mg – EV, de 12/12h

03. ANALGÉSICO
Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min

04. CONTROLE GLICÊMICO
Insulina regular conforme protocolo + monitorização glicemia capilar 2/2h
```

##### Para casa (Infecção leve ambulatorial):

```
01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor

03. Curativos diários conforme orientação médica

# Orientações:
- Manter pé elevado, evitar apoio
- Retornar se piora do eritema, febre, secreção purulenta
- Controle glicêmico rigoroso
```

##### Para casa (receituário especial - Infecção moderada após estabilização):

```
01. Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias
ou
Ciprofloxacino 500mg + Clindamicina 300mg ––––––––––– 14 comp + 28 comp
Ciprofloxacino: 01 comp VO de 12/12h por 7 dias
Clindamicina: 01 comp VO de 6/6h por 7 dias

02. Controle ambulatorial rigoroso em 48-72h
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Classificação de Wagner da úlcera diabética:**
    - Grau 0: Pé de risco, sem úlcera
    - Grau 1: Úlcera superficial
    - Grau 2: Úlcera profunda (até tendão, osso ou articulação)
    - Grau 3: Úlcera profunda com abscesso, osteomielite ou artrite séptica
    - Grau 4: Gangrena localizada (dedos, calcanhar, antepé)
    - Grau 5: Gangrena extensa de todo o pé
  - **Classificação da gravidade da infecção:**
    - Sem infecção: Sem secreção purulenta e < 2 sinais inflamatórios
    - Leve: Secreção purulenta ou ≥ 2 sinais inflamatórios + celulite < 2cm + sem toxicidade sistêmica
    - Moderada: Celulite > 2cm ou linfangite ou acometimento profundo (fáscia, tendão, osso, músculo)
    - Grave: Sinais de toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose, acidose metabólica)
  - **Avaliação inicial obrigatória:**
    - Avaliar fluxo arterial: palpação de pulsos (tibial posterior, pedioso), ITB se disponível
    - Teste "probe to bone": inserir haste metálica estéril na úlcera - se tocar osso = suspeita de osteomielite
    - Avaliar profundidade da lesão, presença de secreção, tecido necrótico
    - Avaliar neuropatia periférica: teste com monofilamento 10g
  - **Exames complementares:**
    - Hemograma completo, PCR, VHS
    - Glicemia, função renal (ureia, creatinina), eletrólitos
    - RX do pé (avaliar gás em partes moles, osteomielite, corpo estranho)
    - Cultura de secreção profunda (após debridamento) antes de iniciar antibiótico
    - RM de pé se suspeita de osteomielite (exame padrão-ouro)
  - **Sinais de alarme para internação:**
    - Infecção grave com sinais sistêmicos
    - Isquemia crítica do membro (ausência de pulsos, cianose, gangrena)
    - Necessidade de debridamento cirúrgico urgente
    - Celulite extensa ou linfangite
    - Fasceíte necrotizante (emergência cirúrgica)
    - Impossibilidade de tratamento ambulatorial adequado
    - Osteomielite confirmada ou suspeita

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO LEVE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cefalexina 500mg - 01 comprimido VO de 6/6h por 7-14 dias` (ambulatorial)
    - `Ceftriaxona 1g - diluir em 10mL AD, aplicar IM profundo em glúteo, dose única no PS`
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg - 01 comprimido VO de 8/8h por 7-14 dias`
  - **Alternativas:**
    - `Clindamicina 300mg - 01 comprimido VO de 6/6h por 7-14 dias` (alérgicos a betalactâmicos)
    - `Cefadroxila 500mg - 01 comprimido VO de 12/12h por 7-14 dias`
  - **Indicações:**
    - Infecção leve: celulite < 2cm, sem sinais sistêmicos
    - Cobertura para S. aureus e estreptococos do grupo A
  - **Apresentações:**
    - Cefalexina: comprimidos 500mg
    - Ceftriaxona: frasco-ampola 1g
    - Amoxicilina + Clavulanato: comprimidos 875+125mg, 500+125mg
    - Clindamicina: cápsulas 300mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Duração: 7-14 dias (maioria 7 dias se resposta adequada)
    - Guiado por cultura quando disponível
    - Reavaliar em 48-72h
    - Se sem melhora: considerar internação e antibiótico EV
    - Cefalosporinas: evitar se alergia grave à penicilina
    - Clindamicina: risco de colite pseudomembranosa

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO MODERADA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ertapenem 1g - diluir frasco-ampola em 50mL SF0,9%, EV em 30min, 1x/dia`
    - `Ceftriaxona 2g - diluir em 40mL SF0,9%, EV em 30min, de 12/12h` +  
      `Metronidazol 500mg - frasco 100mL, EV em 30min, de 8/8h`
    - `Ampicilina/Sulbactam 3g - diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Ciprofloxacino 400mg - frasco 200mL, EV em 60min, de 12/12h` +  
      `Clindamicina 600mg - diluir ampola em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h`
    - `Piperacilina/Tazobactam 4,5g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h` +  
      `Clindamicina 600mg - EV de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Infecção moderada: celulite > 2cm, linfangite, abscesso profundo
    - Cobertura para Gram+ (incluindo S. aureus), Gram- e anaeróbios
    - Requer internação hospitalar
  - **Apresentações:**
    - Ertapenem: frasco-ampola 1g
    - Ceftriaxona: frasco-ampola 1g, 2g
    - Metronidazol: frasco 100mL (500mg)
    - Ampicilina/Sulbactam: frasco-ampola 3g
    - Ciprofloxacino: frasco 200mL (400mg)
    - Clindamicina: ampola 600mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Duração: 2-4 semanas (conforme evolução clínica)
    - Ajustar conforme cultura e antibiograma
    - Ertapenem: não tem boa penetração óssea (evitar se osteomielite)
    - Monitorar função renal
    - Descalonamento antibiótico após melhora clínica e resultado de cultura
    - Clindamicina: papel adicional por inibir toxinas bacterianas

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO GRAVE/SÉPTICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Meropenem 1g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h` +  
      `Vancomicina 1g - diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60min, de 12/12h`
    - `Piperacilina/Tazobactam 4,5g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h` +  
      `Vancomicina 1g - EV de 12/12h` +  
      `Clindamicina 600mg - EV de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Imipenem/Cilastatina 500mg - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h` +  
      `Teicoplanina 400mg - diluir ampola em 3mL AD, EV lento ou IM, de 12/12h (dose ataque)` +  
      `Clindamicina 600mg - EV de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Infecção grave com sinais sistêmicos: febre, hipotensão, taquicardia, leucocitose, acidose
    - Cobertura empírica ampla: Gram+, Gram-, anaeróbios, MRSA
    - UTI ou internação em enfermaria com monitorização rigorosa
  - **Apresentações:**
    - Meropenem: frasco-ampola 500mg, 1g
    - Vancomicina: frasco-ampola 500mg, 1g
    - Piperacilina/Tazobactam: frasco-ampola 4,5g
    - Clindamicina: ampola 600mg/4mL
    - Imipenem/Cilastatina: frasco-ampola 500mg
    - Teicoplanina: frasco-ampola 400mg
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Duração inicial: até estabilização clínica, depois descalonamento
    - Sempre ajustar conforme cultura
    - Vancomicina: monitorar nível sérico (vale: 15-20 μg/mL), função renal
    - Cobertura para Pseudomonas: indicada se úlcera úmida/macerada, uso prévio de ATB
    - Descalonamento após melhora clínica e resultado de cultura
    - Considerar imunoglobulina humana em casos graves (1g/kg D1, 0,5g/kg D2-D3)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, IM em deltóide`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 15min` (se dor moderada/intensa)
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL - 01 ampola de 1mL + 9mL AD (diluição 1mg/mL), aplicar 3-5mL EV lento` (dor intensa)
    - `Paracetamol 1g - 01 frasco 100mL, EV em 15min`
  - **Indicações:**
    - Controle de dor associada à úlcera ou celulite
    - Atenção: dor pode estar diminuída pela neuropatia diabética
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL, 2,5g/5mL
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL
    - Morfina: ampola 10mg/mL
    - Paracetamol: frasco 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em neutropênicos, hipotensão (diluir e infundir lentamente)
    - Tramadol: risco de convulsões, náuseas, tontura. Reduzir dose se ClCr < 30
    - Morfina: depressão respiratória, náuseas. Ter naloxona disponível
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas
    - Preferir analgesia multimodal

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco sódico 75mg/3mL (25mg/mL) - 01 ampola (3mL) + 7mL AD, IM profundo em glúteo`
    - `Tenoxicam 40mg - diluir frasco-ampola em 2mL AD, aplicar IM profundo em glúteo ou EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg - diluir ampola em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Dor com componente inflamatório
    - Uso criterioso em diabéticos (avaliar função renal)
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: frasco-ampola 40mg
    - Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÃO relativa em diabéticos com nefropatia**
    - Avaliar função renal antes (creatinina, ClCr)
    - Evitar se ClCr < 60 mL/min
    - Risco de sangramento gastrointestinal, hipertensão
    - Uso por curto período (máximo 5 dias)
    - Preferir analgésicos simples se função renal comprometida

&nbsp;

- **CONTROLE GLICÊMICO**
  - **Prescrição prática - Hiperglicemia no PS:**
    - `Insulina regular humana 100UI/mL - aplicar SC conforme escala:`
      - `Glicemia 200-250: 4 UI SC`
      - `Glicemia 251-300: 6 UI SC`
      - `Glicemia 301-350: 8 UI SC`
      - `Glicemia > 350: 10 UI SC + reavaliar`
    - `Glicemia capilar de 2/2h até estabilização`
  - **Infusão contínua (se CAD ou hiperglicemia grave):**
    - `Insulina regular 50 UI + SF 0,9% 250mL (concentração 0,2UI/mL)`
    - `Iniciar 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão (ajustar conforme resposta)`
  - **Indicações:**
    - Meta glicêmica no PS: 140-180 mg/dL
    - Controle glicêmico rigoroso favorece cicatrização
  - **Apresentações:**
    - Insulina regular: frasco 100 UI/mL (10mL)
  - **Via(s):** 💉 SC | 💉 EV (infusão contínua)
  - **Cuidados:**
    - Monitorar glicemia capilar frequentemente
    - Evitar hipoglicemia (< 70 mg/dL)
    - Ajustar insulina basal do paciente antes da alta
    - Orientar sobre controle domiciliar rigoroso
    - Encaminhar para endocrinologia se controle inadequado

&nbsp;

- **ANTITETÂNICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Vacina antitetânica (dT) 0,5mL - 01 dose IM em deltóide` (se esquema vacinal incompleto ou > 10 anos da última dose)
    - `Imunoglobulina antitetânica humana 250 UI - 01 ampola IM em glúteo` (se não vacinado ou esquema incompleto + ferida com alto risco)
  - **Indicações:**
    - Profilaxia de tétano em feridas abertas
  - **Apresentações:**
    - Vacina dT: ampola 0,5mL
    - Imunoglobulina: ampola 250 UI
  - **Via(s):** 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Avaliar histórico vacinal
    - Aplicar em locais diferentes (vacina e imunoglobulina)
    - Orientar completar esquema vacinal se necessário

&nbsp;

- **CURATIVO E CUIDADOS LOCAIS**
  - **No Pronto-Socorro:**
    - Limpeza da ferida com SF 0,9% abundante
    - Debridamento de tecido necrótico, calosidades e tecido desvitalizado
    - Cultura de secreção profunda (após debridamento) antes do antibiótico
    - Curativo primário: SF 0,9% ou hidrogel (conforme protocolo institucional)
    - Curativo secundário: gazes estéreis + atadura
    - Descarga de pressão: órtese, bota gessada, muletas (conforme indicação)
  - **Indicações de debridamento cirúrgico urgente:**
    - Gás em partes moles
    - Fasceíte necrotizante
    - Abscessos profundos
    - Gangrena extensa
  - **Cuidados:**
    - Nunca usar produtos tópicos com potencial citotóxico (PVPI, água oxigenada)
    - Manter membro elevado quando em repouso
    - Descarga de pressão é FUNDAMENTAL para cicatrização
    - Encaminhar para ambulatório de feridas complexas/pé diabético

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO LEVE AMBULATORIAL**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-14 dias (conforme evolução)`
  - **Indicações:** Infecção leve em paciente sem sinais sistêmicos, capaz de aderir ao tratamento e retornar para reavaliação
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas 500mg
  - **Posologia:** 500mg VO de 6/6h (2g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o tratamento mesmo com melhora dos sintomas
    - Retornar em 48-72h para reavaliação obrigatória
    - Se piora clínica: retornar imediatamente para internação
    - Ajustar conforme cultura se disponível
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 7-14 dias`
    - `Clindamicina 300mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-14 dias` (se alergia à penicilina)

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO MODERADA PÓS-ESTABILIZAÇÃO**
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino 500mg + Clindamicina 300mg - Cipro: 01 comp VO 12/12h + Clinda: 01 comp VO 6/6h, por 14-21 dias`
  - **Indicações:** Após estabilização hospitalar de infecção moderada, para completar tratamento ambulatorial
  - **Apresentações:** 
    - Ciprofloxacino: comprimidos 500mg
    - Clindamicina: cápsulas 300mg
  - **Posologia:** 
    - Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h
    - Clindamicina 300mg VO 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Acompanhamento ambulatorial semanal obrigatório
    - Duração total de antibiótico (EV + VO): 2-4 semanas
    - Ciprofloxacino: evitar exposição solar, risco de tendinite, interação com antiácidos
    - Clindamicina: risco de diarreia/colite pseudomembranosa
  - **Alternativa(s):**
    - `Levofloxacino 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia + Clindamicina 300mg VO 6/6h`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de dor leve a moderada e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg-1g VO de 6/6h (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com água, longe das refeições
    - Se dor persistente apesar da medicação: retornar
    - Dose máxima: 4g/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, após alimentação`
  - **Indicações:** Dor com componente inflamatório (usar com cautela)
  - **Apresentações:** Comprimidos 600mg, 300mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - **AVALIAR FUNÇÃO RENAL ANTES** - evitar se nefropatia diabética
    - Tomar após alimentação
    - Uso por curto período (máximo 5 dias)
    - Suspender se sintomas gástricos ou piora da função renal
    - Preferir analgésicos simples (dipirona, paracetamol) em diabéticos
  - **Alternativa(s):**
    - `Nimesulida 100mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3-5 dias` (avaliar função hepática e renal)

&nbsp;

- **CONTROLE GLICÊMICO DOMICILIAR**
  - **Prescrição:** Ajustar insulinoterapia basal-bolus conforme necessidade individual
  - **Indicações:** Controle glicêmico rigoroso é fundamental para cicatrização
  - **Cuidados:**
    - Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial < 180 mg/dL
    - Monitorar glicemia capilar 4-6x/dia
    - Ajustar doses conforme glicemias e orientação do endocrinologista
    - Manter alimentação regular para evitar hipoglicemia
    - Encaminhar para endocrinologia se controle inadequado

&nbsp;

- **CURATIVOS DOMICILIARES**
  - **Orientações:**
    - Curativos diários com técnica asséptica
    - Limpeza com SF 0,9% apenas (nunca PVPI, água oxigenada, açúcar, pó de café)
    - Coberturas conforme protocolo: hidrogel, hidrocolóide, alginato (conforme orientação)
    - Manter curativo seco entre as trocas
    - Agendar curativos na UBS ou serviço de feridas complexas
  - **Cuidados:**
    - Descarga de pressão é FUNDAMENTAL: não apoiar o pé, usar muletas/cadeira de rodas
    - Manter membro elevado quando sentado
    - Calçados adequados: macios, sem costuras internas, número adequado
    - Observar sinais de piora: aumento de eritema, edema, secreção, odor fétido, febre

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE se:**
    - Febre (Tax > 37,8°C) ou calafrios
    - Aumento do inchaço, vermelhidão ou dor
    - Secreção purulenta, mal cheirosa ou aumento de secreção
    - Escurecimento da pele ao redor da ferida (necrose)
    - Falta de melhora após 48-72h de tratamento
    - Tontura, confusão mental, pressão baixa
    - Hipoglicemia (tremores, sudorese, confusão) ou hiperglicemia (sede intensa, urina excessiva)
  - **Tempo de recuperação:**
    - Infecção leve: melhora em 3-5 dias, cicatrização em 2-6 semanas (variável)
    - Infecção moderada/grave: semanas a meses
    - Osteomielite: tratamento prolongado 3-6 meses
  - **Restrições de atividade:**
    - **FUNDAMENTAL: descarga de pressão total no pé afetado**
    - Usar muletas, andador ou cadeira de rodas
    - Não apoiar o pé até cicatrização e liberação médica
    - Repouso relativo, manter membro elevado
    - Afastamento do trabalho conforme atividade (mínimo 15-30 dias)
  - **Cuidados preventivos (após cicatrização):**
    - **Inspeção diária dos pés** (com espelho se dificuldade visual)
    - **Calçados adequados:** macios, sem costuras, número correto, nunca andar descalço
    - **Hidratação da pele:** creme hidratante diário (exceto entre os dedos)
    - **Cortar unhas** retas, lixar bordas, não cortar cantos (ou fazer com podólogo)
    - **Tratar micoses** (frieiras) precocemente
    - Evitar fontes de calor direto (bolsa de água quente, braseiro)
  - **Controle do diabetes:**
    - Manter glicemia controlada (HbA1c < 7%)
    - Adesão rigorosa à dieta e medicações
    - Consultas regulares com endocrinologista
    - Exame anual de pés com monofilamento
  - **Seguimento:**
    - Reavaliação em 48-72h (obrigatório)
    - Acompanhamento semanal até cicatrização
    - Encaminhamento para:
      - Ambulatório de pé diabético/feridas complexas
      - Endocrinologia (controle glicêmico)
      - Cirurgia vascular (se doença arterial obstrutiva)
      - Fisioterapia (reabilitação após cicatrização)
      - Ortopedia (órteses, calçados especiais)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **E11.6**: Diabetes mellitus não insulino-dependente - com outras complicações especificadas (inclui pé diabético)
- **E10.6**: Diabetes mellitus insulino-dependente - com outras complicações especificadas (inclui pé diabético)
- **L03.1**: Celulite de outros locais dos membros
- **L97**: Úlcera dos membros inferiores, não classificada em outra parte
- **M86.9**: Osteomielite, não especificada (se suspeita ou confirmada)

# Onicocriptose (unha encravada)

Guia prático de atendimento e prescrição para onicocriptose (unha encravada): analgesia, tratamento tópico com antibióticos, orientações sobre calçados e indicações para tratamento definitivo cirúrgico em UBS ou com dermatologista.

**Paciente típico:** Adulto jovem ou adolescente com dor no hálux (dedão do pé), geralmente relacionada ao uso de calçados apertados ou corte inadequado da unha, apresentando edema, eritema e inflamação na borda lateral da unha.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor em hálux há ❓ dias/semanas, de início insidioso, com piora progressiva. Refere que a borda lateral da unha está penetrando na pele, causando dor intensa ao caminhar e ao usar calçados fechados. Relata eritema, edema e saída de secreção ❓ (purulenta/serosa) no local. Nega febre. Nega comorbidades. História de corte inadequado da unha e/ou uso de calçados apertados. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
Regular estado geral, afebril, normocorado, acianótico, eupneico.
Inspeção do hálux: edema e eritema em prega cutânea lateral da unha, com penetração da borda ungueal na pele. Presença de tecido de granulação ❓. Exsudação serosa ❓ ou purulenta ❓. Dor à palpação local. Sem sinais de celulite ou linfangite. Sem sinais de comprometimento sistêmico.

# HD
- Onicocriptose (unha encravada) ❓ complicada com infecção secundária local

# Conduta
- Analgesia no PS
- Antibioticoterapia tópica
- Antibioticoterapia sistêmica se sinais de infecção secundária (exsudato purulento, celulite)
- Orientações sobre calçados e higiene
- Encaminhamento para UBS ou dermatologista para avaliação de tratamento definitivo (cirúrgico)
- Afastamento de ❓ dias se necessário (dependendo da atividade laboral)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15min
02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea

# Se dor intensa ou refratária:
03. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias

USO TÓPICO
01. Nebacetin pomada (Sulfato de Neomicina 5mg/g + Bacitracina Zíncica 250UI/g) ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar uma fina camada do produto sobre a lesão, com auxílio de uma gaze estéril, 3 vezes ao dia, por 7 dias, após higiene local com água e sabão neutro.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação da extensão da inflamação e presença de infecção secundária
  - Onicocriptose é uma condição dolorosa, mas NÃO constitui emergência médica
  - Indicar analgesia adequada no PS para conforto do paciente
  - Verificar necessidade de antibioticoterapia sistêmica (se celulite, exsudato purulento abundante ou infecção que ultrapassa a dobra periungueal)
  - **Sinais de alerta:** celulite extensa, linfangite, sinais sistêmicos de infecção (febre, taquicardia), paciente diabético ou imunossuprimido
  - Tratamento definitivo (cirúrgico) deve ser realizado em UBS ou com dermatologista, não no PS
  - Avaliar necessidade de atestado médico conforme atividade laboral

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15min`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, EV lento ou IM profundo`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Analgesia e controle do processo inflamatório local
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: 500mg/mL (ampola 2mL)
    - Diclofenaco: 75mg/3mL (ampola)
    - Tenoxicam: 40mg (ampola)
    - Cetoprofeno: 100mg (ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar AINE em pacientes com história de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca
    - Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida (administrar em pelo menos 10-15min)
    - Diclofenaco IM: aplicar em região glútea profunda, nunca em deltóide
    - Dose máxima de Dipirona: 4g/dia (adultos)
    - Idade mínima: dipirona > 3 meses; AINE > 12 anos (peso > 40kg)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa ou refratária)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 10-15min`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 3 a 5mg (0,3 a 0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Dor moderada a intensa não responsiva a analgésicos comuns
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: 50mg/mL (ampola 2mL = 100mg)
    - Morfina: 10mg/mL (ampola 1mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Náuseas e vômitos são comuns – associar antiemético se necessário
    - Risco de depressão respiratória em doses elevadas
    - Tramadol: dose máxima 400mg/dia
    - Contraindicado em insuficiência respiratória grave
    - Gestantes: avaliar risco-benefício

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo ou EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 6mL SF0,9%, EV lento em 2-5min`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados ao uso de opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: 5mg/mL (ampola 2mL)
    - Ondansetrona: 2mg/mL (ampola 4mL)
    - Metoclopramida: 5mg/mL (ampola 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida e Metoclopramida: evitar em epilepsia, Parkinson, menores de 16 anos
    - Ondansetrona: preferível em pacientes com risco de efeitos extrapiramidais
    - Dose máxima diária: Ondansetrona 32mg, Bromoprida 30mg

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO SISTÊMICO**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Infecção secundária com exsudato purulento, quando a infecção ultrapassa a dobra periungueal ou há celulite
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas de 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 6/6h VO por 7 dias (2g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para infecções de pele e partes moles
    - Tomar de estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção
    - Completar todo o ciclo mesmo com melhora dos sintomas
    - Alergia a penicilinas: existe reação cruzada em 5-10% dos casos
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
    - `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias` (se alergia a betalactâmicos)

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO TÓPICO**
  - **Prescrição:** `Nebacetin pomada (Sulfato de Neomicina 5mg/g + Bacitracina Zíncica 250UI/g) – Aplicar uma fina camada sobre a lesão, com auxílio de gaze estéril, 3 vezes ao dia, por 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento tópico de infecção secundária local
  - **Apresentações:** Pomada em bisnaga de 15g
  - **Posologia:** Aplicar 3x/dia por 7 dias após higiene local
  - **Cuidados:**
    - Sempre realizar higiene prévia com água e sabão neutro
    - Não cobrir com curativo oclusivo
    - Secar bem a região antes de aplicar
    - Uso prolongado pode causar resistência bacteriana
    - Evitar contato com mucosas

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Alívio da dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos de 500mg
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
    - Não usar continuamente por mais de 5 dias sem reavaliação médica
    - Pode causar hipotensão em doses elevadas
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias`
  - **Indicações:** Dor e inflamação local
  - **Apresentações:** Comprimidos de 600mg ou 300mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h após alimentação
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação para proteger o estômago
    - Evitar uso prolongado (máximo 5-7 dias)
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal ou cardíaca
    - Interação com anticoagulantes e anti-hipertensivos
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta – Retornar imediatamente ao PS se:**
    - Piora progressiva da dor e edema
    - Surgimento de febre ou calafrios
    - Aumento da área de vermelhidão (celulite em expansão)
    - Presença de estrias vermelhas subindo pela perna (linfangite)
    - Saída de pus em grande quantidade
  - **Cuidados locais:**
    - Realizar higiene das lesões com água e sabão neutro 3 vezes ao dia
    - Não coçar ou manipular a lesão para evitar contaminação
    - Manter a região sempre limpa e seca
    - Após lavar, secar bem entre os dedos
    - Trocar meias diariamente (preferir meias de algodão)
  - **Calçados:**
    - Evitar uso de calçados apertados ou de bico fino durante todo o tratamento
    - Preferir calçados abertos (sandálias, chinelos) até resolução completa
    - Evitar salto alto
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora da dor em 24-48h com analgesia adequada
    - Resolução da inflamação e infecção em 5-7 dias
    - A unha encravada pode necessitar de tratamento definitivo (cirúrgico)
  - **Tratamento definitivo:**
    - Se recorrente ou não houver melhora em 7 dias, procurar unidade básica de saúde ou dermatologista
    - Tratamento cirúrgico (cantoplastia, matricectomia) previne recorrências
    - Onicocriptose NÃO é emergência médica – cirurgia eletiva pode ser agendada na UBS
  - **Orientações sobre corte de unhas:**
    - Cortar as unhas retas, nunca em formato arredondado
    - Não cortar muito curto nas laterais
    - Evitar "escavar" os cantos das unhas
  - **Retorno:** Reavaliar em 3-5 dias se não houver melhora clínica ou se houver piora dos sintomas

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **L60.0**: Unha encravada (Onicocriptose)
- **L03.0**: Celulite de dedos das mãos e dos pés (se infecção secundária grave)
- **L08.9**: Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada (se infecção secundária leve)

# Intertrigo / Candidíase Cutânea

Guia completo para diagnóstico e tratamento de intertrigo e candidíase cutânea: prescrições práticas para PS e alta, manejo clínico, antifúngicos sistêmicos e tópicos, orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Adulto com lesões eritematosas, úmidas e pruriginosas em áreas de dobras cutâneas (axilas, virilhas, submamárias, interglútea), com maceração da pele, odor característico e possível presença de lesões satélites. Fatores de risco: obesidade, diabetes, uso prolongado de fraldas, imunossupressão, sudorese excessiva.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere lesões avermelhadas e úmidas em dobras da pele há ❓ dias/semanas, com piora progressiva. Relata prurido intenso, ardência local e desconforto importante nas áreas afetadas. Refere que as lesões pioram com sudorese e uso de roupas apertadas. Nega febre. Nega uso recente de antibióticos de amplo espectro.

Sintomas associados: maceração da pele, odor característico nas áreas afetadas, possível saída de secreção esbranquiçada.

Fatores de risco presentes: ❓ (obesidade / diabetes / imunossupressão / uso prolongado de fraldas / hiperidrose).

Nega alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.

Dermatológico: presença de placas eritematosas brilhantes e úmidas em áreas de dobras (axilas / virilhas / submamárias / interglútea / interdigital), com bordas bem delimitadas, maceração da pele, possível presença de lesões satélites (pápulas e pústulas periféricas), fissuras e descamação nas bordas. Ausência de linfadenopatia regional.

# HD
- Intertrigo com suspeita de candidíase cutânea secundária

# Conduta
- Tratamento antifúngico sistêmico e tópico
- Orientações sobre higiene local e medidas preventivas
- Analgesia e controle do prurido se necessário
- Retorno em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora
- Afastamento ❓ dias (se necessário)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido intenso)
    Dexclorfeniramina 2mg/1mL (2mg/mL) – 01 ampola (1mL), IM

02. ANALGÉSICO (se dor/desconforto significativo)
    Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento

# Se necessário (prescrição condicional):
03. CORTICOSTEROIDE (se inflamação intensa, não usar em infecção ativa sem antifúngico associado)
    Dexametasona 4mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM
```

##### Para casa:

```
01. FLUCONAZOL 150MG ––––––––––– 04 COMPRIMIDOS
    Tomar 01 comprimido, VO, em dose única.
    Repetir 1 comprimido a cada 7 dias até completar 4 doses totais.
    Horário sugerido: pela manhã

02. TROK-N CREME (NISTATINA 100.000UI/g + ÓXIDO DE ZINCO) ––––––––––– 01 BISNAGA
    Aplicar nas lesões, 2 vezes ao dia, até melhora completa (mínimo 14 dias).
    Lavar a região com água e sabão neutro e secar muito bem antes de aplicar.

03. LORATADINA 10MG ––––––––––– 10 COMPRIMIDOS
    Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, à noite, se coceira.
    Por até 10 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação dermatológica das lesões: localização, extensão, presença de maceração, fissuras, lesões satélites
  - Investigar fatores de risco: diabetes, obesidade, imunossupressão, uso recente de antibióticos
  - Avaliar necessidade de coleta de material para cultura apenas em casos refratários ou atípicos
  - Diagnóstico geralmente clínico, baseado na aparência característica das lesões
  - Sinais de alerta: lesões muito extensas, sinais de infecção bacteriana secundária (celulite), febre, linfadenopatia importante
  - Considerar diagnósticos diferenciais: dermatite seborreica, psoríase invertida, eritrasma, dermatite de contato
  - Na maioria dos casos, tratamento ambulatorial é suficiente
  - Internação raramente necessária, exceto em imunossuprimidos graves com candidíase disseminada

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexclorfeniramina 2mg/1mL (2mg/mL) – 01 ampola (1mL), IM, dose única`
    - `Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM (diluir em 8mL de AD para 10mL totais), dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Hidroxizina 50mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Controle do prurido intenso associado às lesões cutâneas
  - **Apresentações:**
    - Dexclorfeniramina: ampolas 2mg/1mL
    - Prometazina: ampolas 50mg/2mL (25mg/mL)
    - Hidroxizina: ampolas 50mg/1mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV (prometazina diluída) | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pode causar sonolência importante – orientar o paciente
    - Evitar dirigir ou operar máquinas após administração
    - Contraindicado em glaucoma de ângulo estreito
    - Usar com cautela em idosos (risco de confusão mental)
    - Prometazina deve ser diluída para aplicação EV para evitar flebite

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 20 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos`
  - **Indicações:**
    - Alívio da dor e desconforto associados às lesões cutâneas, principalmente se fissuras
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL)
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em pacientes com história de agranulocitose
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia em adultos; ajustar em hepatopatas
    - Administração EV de dipirona deve ser lenta (risco de hipotensão)

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (Usar com cautela – apenas se inflamação intensa e COM antifúngico associado)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única`
    - `Dexametasona 4mg/1mL – 01 ampola (1mL) + 9mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg – 01 frasco-ampola, reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Indicações:**
    - Inflamação intensa das lesões com desconforto significativo
    - Sempre associar a antifúngico sistêmico
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampolas 4mg/1mL
    - Hidrocortisona: frascos 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **NÃO usar corticosteroide tópico isoladamente em candidíase – pode piorar a infecção**
    - Uso sistêmico apenas em casos selecionados e sempre com antifúngico
    - Contraindicado em infecções fúngicas não tratadas
    - Usar com cautela em diabéticos (pode elevar glicemia)
    - Dose única geralmente suficiente no PS

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIFÚNGICO SISTÊMICO**
  - **Prescrição:** `Fluconazol 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, em dose única. Repetir 1 comprimido a cada 7 dias até completar 4 doses totais (total: 4 comprimidos ao longo de 4 semanas)`
  - **Indicações:** Tratamento de candidíase cutânea moderada a extensa, especialmente em áreas de dobras
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas de 150mg
  - **Posologia:** 150mg VO semanal por 4 semanas (total de 4 doses)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com ou sem alimentos
    - Pode causar náuseas, dor abdominal, cefaleia
    - Monitorar função hepática em tratamentos prolongados
    - Interação com varfarina (potencializa efeito anticoagulante)
    - Evitar em gestantes (categoria C) – usar apenas se benefício justificar
    - Ajustar dose em insuficiência renal grave
  - **Alternativa(s):**
    - `Itraconazol 100mg – Tomar 01 cápsula de 12/12h, VO, por 5 dias seguidos (total: 10 cápsulas)`
    - Posologia itraconazol: horário sugerido: 08h00 - 20h00, tomar com alimentos para melhor absorção

&nbsp;

- **ANTIFÚNGICO TÓPICO**
  - **Prescrição:** `TROK-N creme (Nistatina 100.000UI/g + Óxido de Zinco) – Aplicar nas lesões, 2 vezes ao dia (manhã e noite), até melhora completa. Duração mínima: 14 dias, podendo estender até 30 dias`
  - **Indicações:** Tratamento tópico de candidíase cutânea, intertrigo candidiano
  - **Apresentações:** Creme ou pomada em bisnaga de 60g
  - **Posologia:** Aplicação 2x/dia após higiene local adequada
  - **Cuidados:**
    - Lavar a região com água e sabão neutro antes de aplicar
    - Secar muito bem a área (umidade favorece proliferação fúngica)
    - Aplicar camada fina do produto
    - Não interromper o tratamento precocemente mesmo com melhora dos sintomas
    - Continuar por pelo menos 7 dias após resolução das lesões
    - Trocar roupas íntimas diariamente
  - **Alternativa(s):**
    - `Cetoconazol 2% creme – Aplicar 2x/dia por 14-30 dias`
    - `Miconazol 2% creme – Aplicar 2x/dia por 14-30 dias`
    - `Clotrimazol 1% creme – Aplicar 2x/dia por 14-30 dias`

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO ORAL** (se prurido significativo)
  - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, à noite, se coceira. Por até 10 dias`
  - **Indicações:** Controle do prurido associado às lesões
  - **Apresentações:** Comprimidos de 10mg
  - **Posologia:** 10mg à noite, por até 10 dias
  - **Cuidados:**
    - Menos sedativo que anti-histamínicos de 1ª geração
    - Tomar à noite para minimizar sonolência residual
    - Evitar consumo de álcool
    - Seguro em idosos
  - **Alternativa(s):**
    - `Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h, se prurido (mais sedativo)`
    - `Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido à noite, se prurido intenso`

&nbsp;

- **EMOLIENTE / PROTETOR CUTÂNEO** (Opcional, para casos selecionados)
  - **Prescrição:** `Óxido de Zinco pomada – Aplicar camada fina nas áreas de dobras, 2-3 vezes ao dia, após higiene e secagem`
  - **Indicações:** Proteção da pele macerada, prevenção de irritação adicional
  - **Apresentações:** Pomada 10% a 25%
  - **Posologia:** Aplicação 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - Aplicar apenas após secagem completa da área
    - Pode ser usado em conjunto com antifúngico tópico (aplicar em horários diferentes)
    - Especialmente útil em pacientes com incontinência ou uso de fraldas

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:** surgimento de febre, piora importante das lesões, aparecimento de pus, aumento da dor, inchaço ou vermelhidão que se estende além das áreas de dobras (pode indicar celulite bacteriana secundária)
  - **Tempo de melhora esperado:** Melhora dos sintomas (prurido, ardência) em 3-5 dias; melhora visível das lesões em 7-10 dias; resolução completa em 2-4 semanas com tratamento adequado
  - **Higiene e cuidados locais:**
    - Lavar as áreas afetadas 2-3 vezes ao dia com água e sabão neutro
    - Secar muito bem as dobras cutâneas (usar toalha limpa ou secador de cabelo em temperatura fria)
    - Manter as áreas afetadas o mais secas possível
    - Evitar uso de talcos comuns (podem favorecer crescimento fúngico)
  - **Vestuário:**
    - Usar roupas leves, folgadas e de algodão
    - Evitar tecidos sintéticos que retêm umidade
    - Trocar roupas íntimas diariamente e após exercícios
    - Evitar uso prolongado de calçados fechados (em casos de intertrigo interdigital dos pés)
  - **Medidas preventivas:**
    - Controlar peso (em pacientes obesos)
    - Controlar glicemia (em pacientes diabéticos)
    - Evitar ambientes muito quentes e úmidos
    - Usar absorventes de umidade em áreas de dobras se necessário
    - Manter boa higiene pessoal
    - Evitar compartilhamento de toalhas e roupas
  - **Fatores agravantes a evitar:**
    - Uso de antibióticos de amplo espectro sem necessidade
    - Uso de corticosteroides tópicos isolados (sem antifúngico)
    - Permanência prolongada com roupas úmidas
    - Obesidade e dobras cutâneas profundas
  - **Seguimento:** Retornar em 7-14 dias para reavaliação se não houver melhora significativa. Se recorrente (mais de 3 episódios/ano), procurar dermatologista para investigação de causas subjacentes (diabetes, imunossupressão)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **B37.2**: Candidíase da pele e das unhas
- **L30.4**: Intertrigo eritematoso
- **B37.9**: Candidíase não especificada
- **L30.9**: Dermatite não especificada

# Oftalmologia e Otorrino

# Tontura e Vertigem

Guia completo para manejo de tontura e vertigem na emergência, incluindo diferenciação entre causas periféricas e centrais, aplicação do HINTS, prescrições para VPPB, neurite vestibular e Doença de Ménière.

**Paciente típico:** Adulto de meia-idade com início súbito de sensação rotatória, náuseas, vômitos e desequilíbrio, com duração variável conforme etiologia (segundos na VPPB, dias na neurite vestibular), sem sintomas neurológicos focais.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere tontura rotatória há ❓ dias/horas, com sensação de que o ambiente está girando. Episódios com duração de ❓ segundos/minutos/horas/dias. Desencadeado por mudanças de posição da cabeça (? sim/não). Associado a náuseas, vômitos (❓ episódios nas últimas 24h), desequilíbrio com tendência à queda.

Sintomas auditivos: perda auditiva (? sim/não), zumbido (? sim/não), plenitude auricular (? sim/não).

Sintomas neurológicos: cefaleia (? sim/não), diplopia (? sim/não), disartria (? sim/não), disfagia (? sim/não), parestesias (? sim/não), fraqueza em membros (? sim/não).

Nega: trauma craniano recente, uso de medicações ototóxicas, febre.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido e orientado, normocorado, hidratado, acianótico.
Oroscopia: sem alterações.
Otoscopia: membrana timpânica íntegra bilateralmente.
Cardiovascular: BRNF 2T, sem sopros.
Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA.
Neurológico: Glasgow 15. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pares cranianos sem alterações. Força muscular preservada. Sensibilidade preservada. Reflexos normais e simétricos.

Nistagmo: (? presente/ausente) – (? unidirecional horizontal/vertical/multidirecional)
Teste de impulso cefálico (HIT): (? sacadas corretivas presentes/ausentes)
Test of Skew: (? desalinhamento vertical ausente/presente)

Marcha: (? instável/atáxica/normal), com tendência à queda para (? direita/esquerda).

# HD
- Síndrome Vertiginosa Periférica (? VPPB / Neurite Vestibular / Doença de Ménière)
OU
- Tontura Não Vertiginosa (? Hipotensão Postural / Desidratação / Anemia / Causa Medicamentosa)
OU
- Suspeita de Síndrome Vertiginosa Central (? AVC de fossa posterior) - Se HINTS positivo

# Conduta
- Avaliação inicial: diferenciar vertigem de tontura não vertiginosa
- Aplicar HINTS se tontura contínua + nistagmo presente
- Afastar causas centrais (sinais neurológicos focais, HINTS positivo)
- Exames complementares conforme indicação clínica
- Hidratação venosa se vômitos intensos e desidratação
- Medicação sintomática: antivertiginoso + antiemético + analgésico se cefaleia
- Alta com orientações de repouso, evitar movimentos bruscos
- Retorno em ❓ dias para reavaliação
- Afastamento: ❓ dias (se indicado)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Se náuseas
01. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV.

# Se tontura
02. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5min, dose única

# Se dor
03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min

# Se hidratação necessária (vômitos intensos):
04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h

# Se sintomas refratários:
05. Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido sublingual, dose única
```

##### Para casa:

```
01. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, em caso de tontura, náuseas ou vômitos, por no máximo 03 dias

02. Meclizina 50mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, em caso de vertigem intensa ou tontura, por no máximo 03 dias

03. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, em caso de náuseas ou vômitos

04. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# Se Neurite Vestibular confirmada:

01. Prednisona 20mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00)

# Se Doença de Ménière:

01. Betaistina 16mg ––––––––––– 01 caixa (30 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo

02. Flunarizina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário, por 10 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Primeira prioridade: diferenciar vertigem verdadeira de tontura não vertiginosa**
    - Vertigem: sensação rotatória, ilusão de movimento do paciente ou ambiente
    - Tontura não vertiginosa: desequilíbrio, pré-síncope, tontura inespecífica
  - **Avaliar instabilidade hemodinâmica:** PA, FC, perfusão periférica
  - **Pesquisar sinais de alerta (RED FLAGS):**
    - Início súbito de cefaleia intensa (tipo thunderclap)
    - Déficits neurológicos focais (disartria, diplopia, disfagia, ataxia apendicular, fraqueza/parestesias)
    - Alteração do nível de consciência
    - Sinais de hipertensão intracraniana
    - Rigidez de nuca
    - Idade > 50 anos com primeiro episódio de vertigem
    - Fatores de risco cardiovascular (diabetes, HAS, dislipidemia, tabagismo, FA)
  - **Aplicar HINTS apenas em pacientes com tontura contínua + nistagmo presente:**
    - HI (Head Impulse Test): teste do impulso cefálico - avaliar reflexo vestíbulo-ocular
    - N (Nystagmus): avaliar direção do nistagmo
    - TS (Test of Skew): pesquisar desalinhamento vertical
    - HINTS positivo (suspeita central): solicitar neuroimagem urgente e avaliação neurológica
  - **Exames complementares:**
    - Hemograma, glicemia se suspeita de causas sistêmicas
    - ECG se > 50 anos ou sintomas cardiovasculares
    - TC crânio/RNM encéfalo: apenas se HINTS positivo ou sinais neurológicos focais
    - **TC/RNM tem papel limitado na vertigem periférica e pode dar falsa sensação de segurança**
  - **Hidratação venosa se vômitos intensos ou sinais de desidratação**
  - **Manobras terapêuticas:**
    - VPPB confirmada (Dix-Hallpike positivo): realizar Manobra de Epley ou Semont
    - Neurite vestibular: sintomáticos por 3 dias + considerar corticoide
  - **Observação por 2-6h para resposta ao tratamento sintomático**

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM, dose única`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento em 5min`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, EV lento, dose única (diluir em 50-100mL SF0,9% se preferir)`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem
    - Prevenção de desidratação por vômitos intensos
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado de metoclopramida e bromoprida (> 5 dias) pelo risco de efeitos extrapiramidais
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT - cautela em cardiopatas
    - Bromoprida é primeira escolha por menor risco de efeitos extrapiramidais
    - Metoclopramida: evitar em < 18 anos, pode causar distonia aguda
    - Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    - Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
    - Dose máxima metoclopramida: 30mg/dia

&nbsp;

- **ANTIVERTIGINOSO (SUPRESSOR VESTIBULAR)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg (30mg+50mg/10mL) – 03 ampolas (total 30mL) + 70mL AD, EV lento, correr em 1h`
    - `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5-10min`
  - **Alternativas:**
    - `Meclizina 50mg – 01 comprimido, VO, dose única (se paciente consegue via oral)`
    - `Cinarizina 25mg – 01 comprimido, VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Alívio sintomático da vertigem na fase aguda
    - Redução de náuseas e oscilopsia
    - **Usar apenas nos primeiros 3 dias** - uso prolongado retarda compensação vestibular
  - **Apresentações:**
    - Dimenidrinato + Piridoxina: ampola 50mg + 10mg/1mL, comprimido 50mg + 10mg
    - Meclizina: comprimido 25mg, 50mg
    - Cinarizina: comprimido 25mg, 75mg
    - Flunarizina: comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO: Uso prolongado (> 3 dias) retarda mecanismos compensatórios naturais**
    - Não usar como profilático de vertigem recorrente
    - Dimenidrinato: sonolência, boca seca, confusão mental (principalmente idosos)
    - Flunarizina/Cinarizina: ganho de peso, sonolência, sintomas extrapiramidais raros
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática
    - Não associar com álcool (potencializa sedação)
    - Pode afetar capacidade de dirigir veículos

&nbsp;

- **ANALGÉSICO (se cefaleia associada)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15min`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola, diluir em 08mL AD, EV lento (se dor moderada/intensa)`
  - **Indicações:**
    - Cefaleia associada (comum em neurite vestibular e migrânea vestibular)
    - Desconforto cervical por tensão muscular
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL, 2g/5mL
    - Paracetamol: frasco 1g/10mL (Paracetamol EV)
    - Tramadol: ampola 50mg/1mL, 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco raro de agranulocitose, reações anafiláticas
    - Paracetamol EV: velocidade máxima 100mg/min, dose máxima 4g/dia
    - Tramadol: náuseas, vômitos, tontura (pode piorar sintomas!), usar com cautela
    - Evitar tramadol se vertigem muito intensa
    - Intervalo mínimo entre doses de dipirona: 6h

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 07mL AD, IM profundo, dose única`
    - `Tenoxicam 40mg – diluir em 02mL AD, IM ou EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa ou inflamação cervical associada
    - Cefaleia refratária a analgésicos simples
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Tenoxicam: ampola 40mg
    - Cetoprofeno: ampola 100mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com úlcera péptica, insuficiência renal
    - Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente idosos)
    - Diclofenaco IM: aplicar em glúteo, músculo vasto lateral da coxa
    - Não usar > 5 dias consecutivos sem reavaliação médica
    - Contraindicado em gestantes (3º trimestre)
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 10mg/2,5mL (4mg/mL) – 01 ampola, IM ou EV, dose única`
    - `Dexametasona 4mg/1mL – 02 ampolas, IM ou EV, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
    - `Metilprednisolona 125mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Neurite vestibular aguda (após exclusão de AVC de fossa posterior)
    - **Evidência limitada, mas pode acelerar recuperação**
    - Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h do início dos sintomas
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampola 4mg/1mL, 10mg/2,5mL
    - Hidrocortisona: frasco 100mg, 500mg
    - Metilprednisolona: frasco 40mg, 125mg, 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em infecções não controladas
    - Hiperglicemia (monitorar em diabéticos)
    - Irritação gástrica (associar protetor gástrico se uso prolongado)
    - Pode mascarar sinais de infecção
    - Dose única no PS, manter com prednisona VO na alta se indicado

&nbsp;

- **BENZODIAZEPÍNICO (sintomas refratários)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido, sublingual, dose única`
    - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (2mg/min), dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 1/2 ampola (1,5mL), IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Ansiedade intensa associada à vertigem aguda
    - Sintomas vertiginosos refratários aos supressores vestibulares
    - Uso MUITO criterioso e por curto período
  - **Apresentações:**
    - Clonazepam: comprimido 0,5mg, 2mg
    - Diazepam: ampola 10mg/2mL
    - Midazolam: ampola 5mg/1mL, 15mg/3mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral (sublingual)
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO: Retarda compensação vestibular - usar apenas se realmente necessário**
    - Sedação, sonolência, confusão mental (principalmente idosos)
    - Risco de depressão respiratória se associado a outros sedativos
    - Potencial de dependência e abuso
    - Diazepam EV: risco de flebite - infundir lentamente em veia calibrosa
    - Evitar em idosos (risco aumentado de quedas)
    - Não prescrever para uso domiciliar prolongado

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO (se vômitos intensos)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h`
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1000mL, EV, correr em 6-8h (se desidratação moderada)`
  - **Indicações:**
    - Vômitos intensos e recorrentes
    - Sinais de desidratação (mucosas secas, turgor diminuído)
    - Incapacidade de ingestão oral
  - **Cuidados:**
    - Avaliar função cardíaca e renal antes de grandes volumes
    - Monitorar diurese
    - Atenção em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIVERTIGINOSO**
  - **Prescrição:** `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se vertigem, náuseas ou vômitos, por no máximo 3 dias`
  - **Indicações:** Alívio sintomático de vertigem, náuseas e desequilíbrio na fase aguda
  - **Apresentações:** Comprimido 50mg + 10mg (Dramin B6®)
  - **Posologia:** 1 comprimido de 6/6h, uso máximo 3 dias
  - **Cuidados:**
    - **Não usar por mais de 3 dias** - retarda compensação vestibular natural
    - Sonolência - evitar dirigir ou operar máquinas
    - Boca seca, retenção urinária (principalmente idosos)
    - Evitar em glaucoma de ângulo fechado
    - Pode aumentar efeito de álcool e outros depressores do SNC
  - **Alternativa(s):**
    - `Meclizina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se vertigem ou tontura, por no máximo 3 dias`
    - `Cinarizina 75mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se crise vertiginosa intensa`

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem
  - **Apresentações:** Comprimido 4mg, 8mg | Comprimido orodispersível 4mg, 8mg
  - **Posologia:** 4-8mg de 8/8h conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Pode causar constipação intestinal
    - Cefaleia ocasional
    - Prolongamento de intervalo QT em doses altas
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias)`
    - `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias)`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Cefaleia associada, dor cervical, febre
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg, 1g | Solução oral 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg a 1g de 6/6h, dose máxima 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Risco raro de agranulocitose
    - Reações alérgicas ocasionais
    - Evitar em broncoespasmo induzido por AINEs
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima 4g/dia)`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa, por até 5 dias`
  - **Indicações:** Dor intensa, inflamação cervical associada
  - **Apresentações:** Comprimido 600mg, 300mg
  - **Posologia:** 600mg de 8/8h após alimentação
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica)
    - Evitar em história de úlcera péptica, gastrite
    - Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente > 60 anos)
    - Pode elevar pressão arterial
    - Não usar concomitante com AAS em cardiopatas (diminui efeito cardioprotetor)
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias`

&nbsp;

- **BETAISTINA (Doença de Ménière)**
  - **Prescrição:** `Betaistina 16mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo`
  - **Indicações:** 
    - Doença de Ménière (vertigem recorrente + zumbido + perda auditiva flutuante + plenitude auricular)
    - Profilaxia de crises vertiginosas recorrentes
  - **Apresentações:** Comprimido 16mg, 24mg
  - **Posologia:** 16-24mg de 8/8h, uso prolongado (meses)
  - **Cuidados:**
    - Não é para fase aguda - uso profilático/manutenção
    - Efeito pode demorar semanas para aparecer
    - Cefaleia, dispepsia ocasionais
    - Evitar em úlcera péptica ativa, feocromocitoma, asma grave
    - Gestação: categoria C (evitar se possível)
  - **Alternativa(s):**
    - `Betaistina 24mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- **FLUNARIZINA (Neurite Vestibular / Profilaxia)**
  - **Prescrição:** `Flunarizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário (preferencialmente à noite), por 7 a 10 dias`
  - **Indicações:** 
    - Neurite vestibular (após fase aguda)
    - Migrânea vestibular (profilaxia)
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg
  - **Posologia:** 10mg/dia à noite por 7-30 dias
  - **Cuidados:**
    - Sonolência, fadiga - tomar à noite
    - Ganho de peso (comum)
    - Sintomas extrapiramidais raros (parkinsonismo, discinesia)
    - Depressão (evitar em pacientes com depressão não controlada)
    - Evitar em Parkinson
    - Não associar com álcool

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular)**
  - **Prescrição:** `Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00h)`
  - **Indicações:** 
    - Neurite vestibular confirmada (após exclusão de AVC)
    - Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h
  - **Apresentações:** Comprimido 5mg, 20mg
  - **Posologia:** 20mg de 12/12h por 5 dias (dose total 40mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã e fim da tarde (evitar insônia)
    - Tomar com alimento (proteção gástrica)
    - Hiperglicemia (monitorar glicemia em diabéticos)
    - Retenção hídrica, aumento de apetite
    - Pode causar irritabilidade, insônia
    - Evitar suspensão abrupta se uso > 7 dias
    - Considerar protetor gástrico se história de gastrite/úlcera
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (mesma posologia)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se apresentar:**
    - Piora progressiva da tontura ou vertigem
    - Cefaleia intensa e súbita (tipo "pior dor da vida")
    - Fraqueza, dormência ou formigamento em qualquer parte do corpo
    - Dificuldade para falar, engolir ou visão dupla
    - Dificuldade para caminhar ou coordenar movimentos
    - Alteração do nível de consciência, confusão mental
    - Vômitos incoercíveis, impossibilidade de hidratação oral
    - Febre alta (> 38,5°C)
    - Queda com trauma ou lesões
  - **Tempo de recuperação esperado:**
    - VPPB: melhora imediata após manobras (70-90% de sucesso)
    - Neurite vestibular: melhora gradual em 3-7 dias, recuperação completa em semanas
    - Doença de Ménière: crises duram minutos a horas, melhora entre crises
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 24-48h
    - Evitar dirigir veículos enquanto tiver sintomas
    - Evitar operar máquinas ou trabalho em altura
    - Retomar atividades gradualmente conforme melhora
    - Evitar movimentos bruscos da cabeça nos primeiros dias
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Manter-se hidratado: ingerir pelo menos 2 litros de água/dia
    - Evitar jejum prolongado
    - Alimentação leve, fracionada (6 refeições pequenas/dia)
    - Evitar cafeína, álcool, tabaco
    - Dormir com cabeceira elevada (30-45°)
    - Movimentar-se com cuidado, evitar mudanças bruscas de posição
    - Manter ambiente bem iluminado (reduz desequilíbrio)
    - Fixar olhar em pontos fixos durante crise vertiginosa
  - **Modificações de estilo de vida (Doença de Ménière):**
    - Reduzir sal na dieta (< 2g sódio/dia)
    - Evitar alimentos ricos em sódio (embutidos, enlatados, temperos prontos)
    - Controlar estresse (técnicas de relaxamento)
    - Sono regular e adequado (7-8h/noite)
  - **Reabilitação vestibular:**
    - VPPB recorrente: pode necessitar manobras de Epley repetidas
    - Neurite vestibular: pode beneficiar de reabilitação vestibular com fonoaudiólogo
    - Encaminhar para fonoaudiologia se sintomas persistentes após 2-3 semanas
  - **Seguimento:**
    - Reavaliar em 7 dias ou antes se piora
    - Neurite vestibular: seguimento com otorrinolaringologista em 2-4 semanas
    - Doença de Ménière: acompanhamento regular com otorrinolaringologista
    - VPPB: orientar que pode recorrer, ensinar manobras domiciliares se recorrente
  - **Afastamento:**
    - VPPB: geralmente não necessário (melhora imediata)
    - Neurite vestibular: 3-7 dias conforme sintomas
    - Doença de Ménière (crise aguda): 1-3 dias
    - Avaliar atividade laboral (motoristas, trabalho em altura necessitam afastamento mais prolongado)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H81.0**: Doença de Ménière
- **H81.1**: Vertigem paroxística benigna (VPPB)
- **H81.2**: Neuronite vestibular
- **H81.3**: Outras vertigens periféricas
- **H81.9**: Transtorno não especificado da função vestibular (tontura/vertigem inespecífica)
- **R42**: Tontura e instabilidade

# Conjuntivites

Guia completo para manejo das conjuntivites viral, bacteriana e alérgica no pronto-socorro. Inclui prescrições padrão, medicações IM/EV para emergência e orientações domiciliares com anti-histamínicos e colírios.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, apresentando hiperemia conjuntival unilateral ou bilateral, com ou sem secreção, prurido variável conforme etiologia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere dor em olho [direito❓esquerdo] iniciada há ❓❓ dias, [com❓sem] secreção purulenta, [com❓sem] prurido associado. Nega fator desencadeante.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado.
Conjuntiva de olho [direito❓esquerdo] hiperemiada, [com❓sem] secreção purulenta.

# HD
- Conjuntivite aguda

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento retorno em caso de piora clínica.
- Atestado médico de ❓❓ dias.
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Dipirona 500mg/mL — 01 ampola, IM, se dor ou febre.
```

##### Para casa:

```
USO OFTALMOLÓGICO
01. Carmelose sódica colírio 0,5% ———————————— 01 frasco
Instilar 01 gota no olho afetado, 4x/dia.

02. Soro Fisiológico 0,9% ———————————— 01 frasco
Realizar lavagem do olho afetado, quando necessário.

03. Dexametasona 0,1% colírio ———————————— 01 frasco
Instilar 01 gota no olho afetado, 4 vezes/dia.

USO ORAL
03. Dipirona 500mg ———————————— 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre

04. Loratadina 10mg ———————————— 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 7 dias, se coceira nos olhos.
```

##### Para casa (especial):

```
USO OFTALMOLÓGICO
01. Ciprofloxacino + Dexametasona 3,5 mg/mL + 1 mg/mL (colírio) ———————— 01 caixa
Instilar 01 gota, 4x/dia, por 5 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Irrigação abundante com soro fisiológico 0,9% gelado
  - Compressas geladas por 10 minutos, 3-4x/dia
  - Avaliar sinais de celulite orbitária ou comprometimento corneano
  - Não usar corticoides tópicos sem avaliação oftalmológica

&nbsp;

- **CARMELOSE SÓDICA** (Lacrifilm®, Neo Fresh®, Ecofilm®)
  - **Prescrição:**
    - `Carmelose sódica colírio 0,5% – 01 frasco, aplicar 1-2 gotas no olho afetado, 4x/dia`
  - **Indicações:** Lubrificação ocular, alívio da sensação de corpo estranho
  - **Apresentações:** Frasco 10mL colírio 0,5%
  - **Via(s):** 💧 Oftálmica
  - **Cuidados:**
    - Manter refrigerado
    - Não tocar o frasco na córnea ou pálpebras
  - **Alternativas:**
    - `Hialuronato de sódio colírio 1mg/mL – 01 frasco, 1 gota 4x/dia`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor ocular, febre, cefaleia associada
  - **Apresentações:** Ampola 2mL (500mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir até 6/6h se necessário
    - Atenção a hipotensão se EV
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 500mg – 01 comprimido VO até 6/6h`

&nbsp;

- **LORATADINA** (Claritin®, Clarityne®)
  - **Prescrição:**
    - `Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, se prurido intenso`
  - **Indicações:** Prurido, componente alérgico
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Uma dose apenas no PS
    - Efeito em 1-2 horas
  - **Alternativas:**
    - `Cetirizina 10mg – 01 comprimido VO`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CARMELOSE SÓDICA** (Lacrifilm®, Neo Fresh®, Ecofilm®)
  - **Prescrição:** `Carmelose sódica colírio 0,5% – 01 frasco, aplicar 1-2 gotas no olho afetado, 4x/dia`
  - **Indicações:** Lubrificação prolongada, conforto ocular
  - **Apresentações:** Frasco 10mL colírio 0,5%
  - **Posologia:** 1-2 gotas por aplicação, até melhora completa
  - **Cuidados:**
    - Manter refrigerado
    - Descartar 30 dias após abertura
  - **Alternativas:**
    - `Hialuronato de sódio colírio 1mg/mL – 01 frasco, 1 gota 4x/dia`

&nbsp;

- **OFLOXACINO** (Oflox®) - **Apenas se suspeita bacteriana**
  - **Prescrição:** `Ofloxacino 0,3% colírio – 01 frasco, aplicar 1 gota no olho afetado, 6/6h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Conjuntivite bacteriana com secreção purulenta
  - **Apresentações:** Frasco 5mL colírio 0,3%
  - **Posologia:** 1 gota de 6/6h por 7 dias completos
  - **Cuidados:**
    - Completar tratamento mesmo com melhora
    - Interromper se piora ou alergia
  - **Alternativas:**
    - `Tobramicina 0,3% colírio – 1 gota 6/6h por 7 dias`
    - `Moxifloxacino 0,5% colírio – 1 gota 6/6h por 7 dias`

&nbsp;

- **SORO FISIOLÓGICO 0,9%** (sem conservantes)
  - **Prescrição:** `Soro fisiológico 0,9% 10mL – Irrigação ocular bilateral – Realizar lavagem 3-4x/dia`
  - **Indicações:** Limpeza de secreções, alívio sintomático
  - **Apresentações:** Ampolas 10mL | Frascos 250mL
  - **Via(s):** 💧 Tópica ocular
  - **Cuidados:**
    - Usar sem conservantes
    - Compressa gelada por 10min, 3x/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Água filtrada morna para compressa`

&nbsp;

- **LORATADINA** (Claritin®, Clarityne®) - **Se conjuntivite alérgica**
  - **Prescrição:** `Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 7 dias`
  - **Indicações:** Prurido, lacrimejamento, conjuntivite alérgica
  - **Apresentações:** Comprimido 10mg | Xarope 1mg/mL
  - **Posologia:** 1 comprimido ao dia, preferencialmente à noite
  - **Cuidados:**
    - Evitar dirigir nas primeiras doses
    - Interromper se sonolência excessiva
  - **Alternativas:**
    - `Cetirizina 10mg – 1 comprimido VO à noite por 7 dias`
    - `Desloratadina 5mg – 1 comprimido VO 1x/dia por 7 dias`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina®, Anador®)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor ocular, cefaleia, febre
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg até 6/6h, máximo 4x/dia
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se sintomático
    - Suspender se exantema
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 500mg – 1 comprimido VO 6/6h se dor`
    - `Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido VO 8/8h se dor`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se dor intensa, piora da vermelhidão ou diminuição da visão
  - Não usar lentes de contato durante o tratamento
  - Higienizar as mãos frequentemente e evitar coçar os olhos
  - Separar objetos pessoais (toalhas, travesseiros) para evitar contágio
  - Compressas geladas com SF 0,9% por 10 minutos, 3x/dia
  - Procurar oftalmologista se sem melhora em 5-7 dias

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H103**: Conjuntivite aguda não especificada
- **H100**: Conjuntivite mucopurulenta
- **H101**: Conjuntivite alérgica aguda

# Hordéolo (Terçol) e Calázio

Guia completo para manejo de hordéolo e calázio no pronto-socorro e alta domiciliar: diagnóstico diferencial, tratamento tópico, compressas mornas, critérios para encaminhamento oftalmológico.

**Paciente típico:** Paciente adulto jovem, previamente hígido, com lesão nodular em pálpebra, dolorosa (hordéolo) ou indolor (calázio), com edema e hiperemia local de início há alguns dias.

[![](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/scaled-1680-/image-1760710802506.png)](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1760710802506.png)

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere aparecimento de lesão em pálpebra de olho direito❓esquerdo há ❓ dias, associado a dor local (hordéolo) ou lesão indolor com crescimento progressivo (calázio). Relata edema e hiperemia palpebral. Nega trauma ocular, nega perda de acuidade visual. Pode referir sensação de corpo estranho. Nega história de lesões palpebrais prévias recorrentes. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, lúcido, orientado, normocorado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico.

# Exame oftalmológico:
- Hordéolo❓: Presença de nódulo eritematoso, doloroso à palpação, localizado na margem palpebral ou face interna da pálpebra, com/sem ponto de secreção purulenta.
- Calázio❓: Nódulo não doloroso, firme, na espessura da pálpebra, sem sinais flogísticos evidentes. Não há ponto de drenagem espontânea.
- Acuidade visual preservada
- Ausência de celulite periorbitária
- Conjuntiva sem hiperemia importante

# HD
- Hordéolo (terçol) em pálpebra ❓ (externa/interna)
OU
- Calázio em pálpebra ❓

# Conduta
- Tratamento tópico com antibiótico + corticosteroide
- Compressas mornas locais (10 minutos, 4x ao dia)
- Massagem suave após compressa
- Orientação sobre higiene palpebral
- Retorno em ❓ dias ou se piora
- Encaminhamento para oftalmologia se sem melhora em 7-10 dias (para drenagem se necessário)
- Afastamento: geralmente não necessário
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Geralmente não há necessidade de medicação no pronto-socorro
# O tratamento é ambulatorial com medicação tópica

01. Se dor importante:
Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única
```

##### Para casa:

```
01. Ciprofloxacino + Dexametasona 3,5mg/g + 1mg/g pomada oftálmica ––––––––––– 01 bisnaga
Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias.
Após aplicação, fechar o olho e massagear suavemente a pálpebra.

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor.

# MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS - COMPRESSAS MORNAS
Realizar compressas mornas sobre a lesão por 10 minutos, 4 vezes ao dia.
Após compressa, realizar massagem suave na área afetada para facilitar drenagem.
Pode-se utilizar água filtrada morna em compressa de gaze limpa.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação oftalmológica básica:**
    - Inspeção da pálpebra: localização, tamanho, sinais flogísticos
    - Teste de acuidade visual (para excluir comprometimento)
    - Avaliação de celulite periorbitária (sinal de alarme)
    - Eversão palpebral para identificar hordéolo interno
  
  - **Diagnóstico diferencial:**
    - **Hordéolo:** lesão dolorosa, eritematosa, quente, geralmente com ponto de drenagem
    - **Calázio:** lesão firme, não dolorosa, sem sinais flogísticos agudos
  
  - **Sinais de alarme - encaminhar URGENTE ao oftalmologista:**
    - Celulite periorbitária (edema e eritema além da pálpebra)
    - Proptose ocular
    - Oftalmoplegia (limitação de movimentos oculares)
    - Perda de acuidade visual
    - Febre ou sinais sistêmicos
    - Lesão muito volumosa ou múltiplas lesões
  
  - **Quando NÃO é caso de PS:**
    - Calázio crônico, indolor, sem crescimento rápido → encaminhar eletivamente ao oftalmologista
    - Lesões pequenas, sem comprometimento visual → pode ser manejado ambulatorialmente

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO + CORTICOSTEROIDE TÓPICO OFTALMOLÓGICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ciprofloxacino 3,5mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias`
    - `Tobramicina 3mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 5-7 dias`
  
  - **Alternativas:**
    - `Eritromicina 5mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 2-3 vezes ao dia, por 7 dias` (sem corticosteroide - usar se suspeita exclusivamente infecciosa)
    - `Cloranfenicol 10mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias`
  
  - **Indicações:**
    - Hordéolo: tratamento da infecção bacteriana (geralmente Staphylococcus aureus ou S. epidermidis)
    - Calázio: redução da inflamação e prevenção de infecção secundária
  
  - **Apresentações:**
    - Ciprofloxacino + Dexametasona pomada oftálmica: 3,5mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g)
    - Tobramicina + Dexametasona pomada oftálmica: 3mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g)
    - Eritromicina pomada oftálmica: 5mg/g (bisnaga 3,5g)
  
  - **Via(s):** 👁️ Ocular (tópica - saco conjuntival)
  
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** hipersensibilidade aos componentes, infecções virais da córnea e conjuntiva, infecções fúngicas oculares, tuberculose ocular
    - Corticosteroide tópico: usar com cautela em infecções não controladas, pode aumentar pressão intraocular
    - Orientar higiene adequada: lavar as mãos antes da aplicação
    - **Técnica de aplicação:** puxar pálpebra inferior para baixo, aplicar pequena quantidade (tamanho de um grão de arroz) dentro do saco conjuntival inferior, fechar o olho e massagear suavemente
    - Não usar lentes de contato durante o tratamento
    - Não compartilhar toalhas, fronhas ou cosméticos
    - Evitar uso de maquiagem durante tratamento ativo
    - Duração máxima: 7-10 dias (corticosteroides tópicos prolongados podem causar glaucoma, catarata)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO** (se dor importante)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 min, dose única`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, dose única`
  
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, dose única`
  
  - **Indicações:**
    - Alívio da dor associada ao hordéolo (geralmente leve a moderada)
  
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg
    - Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg, 1g
  
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido, evitar em alergia a dipirona/metamizol
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia em adultos, usar com cautela em hepatopatas (dose máxima 2g/dia)
    - Idade mínima: Dipirona > 3 meses, Paracetamol > 2 meses

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO + CORTICOSTEROIDE TÓPICO OFTALMOLÓGICO**
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino 3,5mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias`
  
  - **Indicações:** Tratamento tópico do hordéolo (antibacteriano) e calázio (anti-inflamatório)
  
  - **Apresentações:**
    - Ciprofloxacino + Dexametasona pomada oftálmica: 3,5mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) - Maxiflox D®
    - Tobramicina + Dexametasona pomada oftálmica: 3mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) - Tobradex®
  
  - **Posologia:**
    - Aplicar pequena quantidade (tamanho de um grão de arroz) no saco conjuntival inferior da pálpebra afetada
    - 3 vezes ao dia
    - Duração: 5-7 dias
    - Após aplicação, fechar o olho e realizar leve massagem
  
  - **Cuidados:**
    - **Técnica correta de aplicação:**
      1. Lavar bem as mãos antes da aplicação
      2. Inclinar levemente a cabeça para trás
      3. Puxar a pálpebra inferior para baixo formando uma "bolsa"
      4. Aplicar pequena quantidade da pomada (1cm aproximadamente)
      5. Fechar o olho suavemente por 1-2 minutos
      6. Remover excesso com lenço limpo
    - Não tocar a ponta do tubo no olho ou pálpebra (risco de contaminação)
    - Não usar lentes de contato durante o tratamento
    - Visão pode ficar borrada por alguns minutos após aplicação (normal)
    - Se usar mais de um colírio, aguardar 5-10 minutos entre aplicações
    - Descontinuar se sinais de alergia (piora da hiperemia, prurido intenso)
    - Procurar oftalmologista se sem melhora em 7-10 dias
  
  - **Alternativa(s):**
    - `Tobramicina 3mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – mesma posologia`
    - `Eritromicina 5mg/g pomada oftálmica – 3 vezes ao dia por 7 dias` (se contraindicação a corticosteroide)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO** (se dor)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`
  
  - **Indicações:** Alívio sintomático da dor associada ao hordéolo
  
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  
  - **Posologia:**
    - Adultos: 500-1000mg, VO, de 6/6h ou 8/8h
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
  
  - **Cuidados:**
    - Tomar preferencialmente após refeições
    - Hidratar adequadamente durante o uso
    - Evitar uso prolongado sem orientação médica
    - Contraindicado em casos de alergia conhecida a dipirona/metamizol
    - Descontinuar se sinais de alergia (rash cutâneo, prurido)
  
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor` (dose máxima: 3g/dia)
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor` (tomar após refeições)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  - **MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS - FUNDAMENTAIS PARA O TRATAMENTO:**
    - **Compressas mornas:** aplicar compressa morna (água filtrada aquecida em gaze limpa) sobre a lesão por 10 minutos, 4 vezes ao dia
    - **Massagem suave:** após cada compressa morna, realizar massagem suave na direção da lesão para facilitar drenagem
    - **Higiene palpebral:** lavar as pálpebras com água limpa ou shampoo neutro diluído 1x ao dia
  
  - **Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se:**
    - Piora da dor ou aumento da lesão após 48-72h de tratamento
    - Aparecimento de febre
    - Vermelhidão ou inchaço além da pálpebra (celulite periorbitária)
    - Diminuição da visão ou visão dupla
    - Dificuldade para movimentar o olho
    - Dor intensa que não melhora com analgésico
    - Aparecimento de pus ou secreção purulenta abundante
  
  - **Evolução esperada:**
    - Hordéolo geralmente melhora em 7-10 dias, pode drenar espontaneamente
    - Calázio pode persistir por semanas; se sem melhora, necessário avaliação oftalmológica para drenagem cirúrgica
    - Melhora dos sintomas (dor, edema) esperada em 2-3 dias de tratamento
  
  - **Restrições e cuidados:**
    - Não espremer ou tentar drenar a lesão (risco de disseminação da infecção)
    - Não usar maquiagem nos olhos durante o tratamento
    - Não usar lentes de contato até resolução completa
    - Trocar fronha diariamente ou usar toalha limpa sobre o travesseiro
    - Não compartilhar toalhas, cosméticos ou objetos pessoais
    - Evitar manipular a lesão com as mãos
  
  - **Retorno/seguimento:**
    - Retorno em 7-10 dias se persistência ou piora dos sintomas
    - **Encaminhamento ao oftalmologista indicado se:**
      - Ausência de melhora após 7-10 dias de tratamento adequado
      - Calázio grande ou persistente (> 2-3 semanas)
      - Lesões recorrentes ou múltiplas
      - Comprometimento visual
      - Deformidade palpebral
  
  - **Prevenção de recorrências:**
    - Manter higiene palpebral adequada
    - Remover maquiagem completamente antes de dormir
    - Evitar uso de cosméticos vencidos ou compartilhados
    - Trocar escovas/aplicadores de maquiagem regularmente
    - Tratar blefarite crônica se presente
    - Considerar limpeza palpebral com produtos específicos se episódios recorrentes

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H00.0**: Hordéolo e outras inflamações profundas das pálpebras
- **H00.1**: Calázio
- **H01.0**: Blefarite (se associada)

# Otite Média Aguda (OMA)

Guia prático de atendimento e prescrição para Otite Média Aguda: antibioticoterapia com amoxicilina-clavulanato, analgésicos, antitérmicos e critérios para uso de antibióticos em crianças e adultos.

**Paciente típico:** Criança de 2 anos, previamente hígida, com otalgia intensa de início súbito há ❓ horas/dias, precedida por sintomas catarrais (coriza, tosse), febre e irritabilidade. Ao exame físico, observa-se membrana timpânica hiperemiada e abaulada à otoscopia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere otalgia intensa de início súbito há ❓ horas/dias, ❓unilateral/bilateral, precedida por quadro gripal (coriza, tosse, obstrução nasal) há ❓ dias. Relata febre (Tax: ❓°C), irritabilidade, choro intenso e redução do apetite. Pode referir sensação de plenitude auricular e hipoacusia. Em alguns casos, relata otorreia purulenta.

Sintomas associados: tosse, obstrução nasal, coriza, febre.
Nega: tontura intensa, paralisia facial, cefaleia intensa, rigidez de nuca, sinais de acometimento intracraniano.
Alergias: nega alergias medicamentosas (ou conforme relato do paciente).

# Exame físico
REG, ativo e reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril no momento do exame (ou Tax: ❓°C).

Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, opaca e abaulada à direita/esquerda (ou bilateral). Presença (ou ausência) de otorreia. Cone de luz ausente ou apagado. Mobilidade timpânica reduzida.
Orofaringe: hiperemia de orofaringe (±), sem exsudato purulento, amígdalas sem hipertrofia significativa.
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros.
AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios (pode haver roncos se IVAS associada).
Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes.
Exame neurológico sumário: sem déficits focais, sem sinais meníngeos.

# HD
- Otite Média Aguda (OMA) à direita/esquerda/bilateral

# Conduta
- Analgesia/antitermia de ataque no pronto-socorro
- Antibioticoterapia: Amoxicilina + Clavulanato por 10 dias
- Sintomáticos de resgate para casa (analgésico, antitérmico, antiemético)
- Orientações sobre sinais de alarme e retorno em 48-72h se não houver melhora
- Afastamento escolar/trabalho por ❓ dias, se necessário
- Reavaliação ambulatorial com otorrinolaringologista ou pediatra em 7-10 dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20 minutos, AGORA

02. CETOPROFENO 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, AGORA

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
03. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, AGORA (se necessário)
```

##### Para casa:

```
01. AMOXICILINA + CLAVULANATO 875mg + 125mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00

02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre

03. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias, após alimentação

04. BROMOPRIDA 10mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. AMOXICILINA + CLAVULANATO 875mg + 125mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar gravidade: intensidade da dor, presença de febre alta (>39°C), otorreia, sinais de toxemia
  - Realizar otoscopia bilateral para confirmar diagnóstico (MT abaulada, hiperemiada, opaca, otorreia)
  - Avaliar sinais de complicações: mastoidite (dor e edema retroauricular), paralisia facial, sinais meníngeos, celulite periorbitária
  - Exames complementares geralmente NÃO são necessários (diagnóstico clínico)
  - Considerar timpanocentese em casos refratários ou com falha de múltiplos esquemas antibióticos (requer avaliação por ORL)
  - **Critérios para antibioticoterapia imediata:**
    - **< 6 meses:** SEMPRE antibiótico
    - **6 meses a 2 anos:** ATB se bilateral, grave (dor moderada-grave, febre >39°C ou dor >48h) OU otorreia
    - **> 2 anos:** ATB se doença grave (otalgia grave, febre >39°C, otorreia)
  - **Observação por 48-72h pode ser considerada** em casos selecionados: > 2 anos, unilateral, sem otorreia, doença leve, bom seguimento

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide ou glúteo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos (se dor moderada a intensa)`
  - **Indicações:**
    - Otalgia (sintoma cardinal da OMA)
    - Febre
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg e 1g, gotas 500mg/mL
    - Paracetamol: ampola 1g/100mL, comprimidos 500mg e 750mg
    - Tramadol: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), cápsulas 50mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em casos de hipersensibilidade a pirazolonas, agranulocitose prévia; dose máxima 4g/dia em adultos
    - Paracetamol: hepatotoxicidade em doses elevadas; dose máxima 4g/dia em adultos
    - Tramadol: risco de dependência, náuseas/vômitos, sonolência; evitar em < 12 anos

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – diluir em 02mL de ABD, aplicar IM profundo em glúteo`
    - `Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO (se paciente capaz de deglutir)`
  - **Indicações:**
    - Dor e processo inflamatório associados à OMA
    - Complementa a analgesia
  - **Apresentações:**
    - Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), comprimidos 50mg, 100mg, 150mg
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL (25mg/mL), comprimidos 50mg
    - Tenoxicam: frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes no 3º trimestre
    - Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas
    - Administrar preferencialmente após alimentação (se via oral)
    - Dose máxima cetoprofeno: 300mg/dia; diclofenaco: 150mg/dia

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 5 minutos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados (sintoma comum em crianças com OMA)
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL (5mg/mL), comprimidos 10mg
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL), comprimidos 4mg e 8mg
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL (5mg/mL), comprimidos 10mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida/Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens), sonolência; evitar em < 1 ano
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; dose máxima 16mg/dose em adultos
    - Ajustar dose em insuficiência renal/hepática

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ceftriaxona 1g – diluir em 10mL de ABD, aplicar IM profundo em glúteo, dose única (casos graves ou impossibilidade de seguimento)`
    - `Ceftriaxona 2g – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos (casos muito graves com necessidade de internação)`
  - **Alternativas:**
    - `Azitromicina 500mg/15mL (reconstituir e diluir em 250mL SF0,9%) – EV em 60 minutos (em casos de alergia a beta-lactâmicos)`
  - **Indicações:**
    - Casos graves que necessitam antibioticoterapia imediata no PS
    - Paciente com vômitos incoercíveis que impedem antibioticoterapia oral
    - Suspeita de complicações (mastoidite, meningite)
    - Impossibilidade de seguimento/adesão ao tratamento oral
  - **Apresentações:**
    - Ceftriaxona: frasco-ampola 1g, 2g
    - Azitromicina: frasco-ampola 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Ceftriaxona: não usar em neonatos com hiperbilirrubinemia; evitar administração concomitante com cálcio EV
    - Azitromicina: prolongamento do intervalo QT; hepatotoxicidade (uso cauteloso em hepatopatas)
    - **Observação:** O tratamento definitivo geralmente é feito com antibiótico oral para casa (ver seção "PARA CASA")

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO (1ª ESCOLHA)**
  - **Prescrição:** `Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias (após alimentação). HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00`
  - **Indicações:** Tratamento definitivo da OMA. Cobertura para S. pneumoniae, H. influenzae (incluindo produtores de beta-lactamase), M. catarrhalis
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg+125mg, 875mg+125mg; suspensão oral
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 875mg+125mg de 12/12h por 10 dias
    - **Crianças < 2 anos ou OMA bilateral/grave:** 10 dias
    - **Crianças > 2 anos com OMA leve:** 5-7 dias pode ser considerado
  - **Cuidados:**
    - Administrar após alimentação para reduzir intolerância gástrica
    - Pode causar diarreia (pela ação do clavulanato)
    - Contraindicado em alergia a penicilinas
    - Ajustar dose em insuficiência renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias (opção quando amoxicilina-clavulanato não disponível)`
    - Dose: 500mg 8/8h (adultos) ou 875mg 12/12h; em crianças: 90mg/kg/dia divididos em 3 doses

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- **ANTIBIÓTICO (ALTERNATIVAS - ALERGIA A BETA-LACTÂMICOS)**
  - **Prescrição:** `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias`
  - **Indicações:** Alternativa em pacientes alérgicos a penicilinas
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg; suspensão oral 200mg/5mL
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 500mg 1x/dia por 5 dias
    - **Crianças:** 10mg/kg no dia 1, seguido de 5mg/kg/dia nos dias 2-5
  - **Cuidados:**
    - Administrar em jejum ou 2h após refeição
    - Pode prolongar intervalo QT (cuidado em cardiopatas)
    - Pode causar náuseas, diarreia, dor abdominal
    - Resistência bacteriana é uma preocupação crescente
  - **Alternativa(s):**
    - `Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias`
    - `Cefuroxima 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias` (cefalosporina de 2ª geração - usar com cautela em alérgicos a penicilina)
    - `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias` (reservado para adultos, evitar em crianças)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle da otalgia e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg e 1g; gotas 500mg/mL
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 500mg a 1g de 6/6h (máximo 4g/dia)
    - **Crianças:** 10-15mg/kg/dose de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Evitar em hipersensibilidade a pirazolonas
    - Risco raro de agranulocitose
    - Orientar uso "se necessário" (dor ou febre)
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre` (dose máxima 4g/dia)
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor (após alimentação)` (dose máxima 2400mg/dia)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (após alimentação)`
  - **Indicações:** Controle da dor e processo inflamatório
  - **Apresentações:** Comprimidos 50mg, 100mg, 150mg
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 150mg de 12/12h (máximo 300mg/dia)
    - **Crianças:** geralmente não recomendado
  - **Cuidados:**
    - Administrar sempre após alimentação
    - Evitar em úlcera péptica, gastrite ativa, insuficiência renal
    - Monitorar função renal em uso prolongado
    - Aumenta risco de eventos cardiovasculares em uso prolongado
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após alimentação)`
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após alimentação)`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (após alimentação)` - evitar em hepatopatas

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos (sintoma comum em crianças)
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL
  - **Posologia:**
    - **Adultos:** 10mg de 8/8h
    - **Crianças > 2 anos:** 0,5-1mg/kg/dia divididos em 3 doses
  - **Cuidados:**
    - Evitar em < 1 ano
    - Pode causar sonolência, sintomas extrapiramidais
    - Usar apenas "se necessário"
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se apresentar:**
    - Febre persistente por mais de 48-72 horas após início do antibiótico
    - Piora da dor ou surgimento de dor retroauricular (suspeita de mastoidite)
    - Edema e hiperemia retroauricular
    - Surgimento de otorreia purulenta abundante
    - Paralisia facial
    - Cefaleia intensa, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência (suspeita de complicação intracraniana)
    - Vômitos incoercíveis que impedem uso de medicação oral
    - Surgimento de sinais de celulite periorbitária ou facial
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora da dor em 24-48 horas após início do antibiótico
    - Resolução completa do quadro em 7-10 dias
    - Se não houver melhora em 48-72h, retornar para reavaliação e considerar troca de antibiótico
  - **Cuidados gerais:**
    - Completar todo o curso de antibiótico mesmo com melhora dos sintomas
    - Manter orelha seca (evitar entrada de água durante banho)
    - Não usar cotonetes ou introduzir objetos no ouvido
    - Se otorreia, limpar delicadamente a orelha externa com gaze seca
    - Evitar viagens aéreas durante a fase aguda (mudanças de pressão podem piorar dor)
  - **Restrições:**
    - Afastamento de atividades escolares/creche por 24-48h ou até melhora clínica
    - Evitar natação até resolução completa do quadro
    - Repouso relativo nas primeiras 48h
  - **Seguimento:**
    - Reavaliação com otorrinolaringologista ou pediatra em 7-10 dias
    - Em casos recorrentes (≥3 episódios em 6 meses ou ≥4 episódios em 12 meses), encaminhar para ORL para avaliação de adenoidectomia ou colocação de tubo de ventilação
    - Após resolução do quadro agudo, pode haver efusão de orelha média persistente por até 3 meses (otite média com efusão/secretora) - requer seguimento

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H66.9**: Otite média não especificada
- **H66.0**: Otite média aguda supurativa
- **H66.4**: Otite média supurativa não especificada
- **H67.1**: Otite média em doenças virais classificadas em outra parte
- **H65.0**: Otite média aguda serosa (se evolução para efusão)

# Otite Externa Aguda (OEA)

Guia completo de atendimento e prescrição para OEA, com antibioticoterapia tópica, analgesia e orientações ao paciente. Indicado para manejo no PS e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, com otalgia intensa de início agudo há ❓ dias, associada a prurido e sensação de ouvido tampado, com história de banho de piscina ou mar recente.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor no ouvido ❓ (direito/esquerdo) há ❓ dias, de forte intensidade, com início após banho de ❓ (piscina/mar). Associa prurido intenso no canal auditivo e sensação de ouvido tampado/plenitude auricular. Refere ❓ episódios de manipulação do conduto auditivo com cotonete. Nega febre, otalgia bilateral, ou sintomas respiratórios prévios. Nega alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
BEG, lúcido e orientado, afebril, acianótico, anictérico, hidratado.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (ar ambiente)

Otoscopia: Eritema e edema intenso do meato acústico externo ❓ (direito/esquerdo), com secreção ❓ (purulenta/serosa) em pequena quantidade. Dor à tração do pavilhão auricular e à pressão do tragus. Membrana timpânica ❓ (visualizada/não visualizada) devido ao edema do canal.

Orofaringe sem alterações. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.

# HD
- Otite Externa Aguda (OEA) à ❓ (direita/esquerda)

# Conduta
- Antibioticoterapia tópica com quinolona + corticosteroide
- Analgesia e anti-inflamatório sistêmico
- Orientações sobre cuidados locais
- Retorno em 48-72h se piora ou ausência de melhora
- Afastamento: ❓ dias (caso necessário)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. CETOPROFENO 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3 minutos

02. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos

# SE DOR INTENSA OU REFRATÁRIA:
03. TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), diluída em 08mL SF0,9%, EV lento
```

##### Para casa:

```
01. CIPROFLOXACINO + HIDROCORTISONA 2+10mg/mL solução otológica ––––––––––– 01 frasco
Pingar 03-04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias. Deixar agir por 30 segundos com a cabeça inclinada.

02. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (duas vezes ao dia), por 05 dias.
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00

03. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre.
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não necessário para o tratamento padrão da OEA.

# Se indicado antibiótico oral (casos graves/refratários):
01. CIPROFLOXACINO 500mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (duas vezes ao dia), por 07 dias.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e presença de edema obstrutivo do canal auditivo
  - Realizar otoscopia para confirmar diagnóstico e avaliar gravidade (edema, hiperemia, secreção)
  - Pesquisar sinais de alarme: febre persistente, celulite periauricular, edema importante de pavilhão, sinais de otite externa necrosante (DM, imunossupressão)
  - Afastar perfuração timpânica antes de prescrever medicação tópica
  - Considerar aspiração de secreção e limpeza do canal se houver grande quantidade de debris
  - Pacientes diabéticos, idosos ou imunossuprimidos: atenção redobrada e avaliação por ORL se sinais de gravidade

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cetoprofeno 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3 minutos`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos`
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL) + 97mL SF0,9%, EV em 30 minutos`
  - **Indicações:**
    - Controle da dor e inflamação na OEA
  - **Apresentações:**
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg/2mL
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Tenoxicam: frasco-ampola 40mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30mL/min)
    - Usar com cautela em idosos e cardiopatas
    - Administração EV sempre lenta para evitar flebite
    - Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia (EV/IM)
    - Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO`
  - **Indicações:**
    - Analgesia adicional e controle de febre se presente
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL)
    - Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg, 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - EV sempre lento (mínimo 5 minutos) para evitar hipotensão
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia
    - Dose máxima paracetamol: 4g/dia (3g/dia em hepatopatas)
    - Contraindicado em porfiria aguda intermitente e deficiência de G6PD

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE** (dor moderada a intensa ou refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3-5 minutos`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9%, EV lento, titular conforme resposta` (dor intensa refratária)
  - **Indicações:**
    - Otalgia intensa refratária a analgésicos comuns
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampolas 100mg/2mL
    - Morfina: ampolas 10mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Pode causar náuseas, tontura, sonolência
    - Risco de depressão respiratória em doses elevadas (principalmente morfina)
    - Contraindicado em epilepsia não controlada (tramadol)
    - Evitar em idosos > 75 anos sem ajuste de dose
    - Dose máxima tramadol: 400mg/dia

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se náuseas/vômitos)
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), diluída em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à dor intensa ou uso de opioides
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida e metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais
    - Contraindicado em Parkinson, epilepsia não controlada
    - Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    - Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO TÓPICO AURICULAR**
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino + Hidrocortisona 2+10mg/mL solução otológica (Otociriax®) – Pingar 03-04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias. Deixar agir por 30 segundos com a cabeça inclinada.`
  - **Indicações:** Tratamento de primeira linha da OEA bacteriana (cobertura para Pseudomonas aeruginosa)
  - **Apresentações:** Frascos 10mL de solução otológica
  - **Posologia:** 3-4 gotas no ouvido afetado, 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Aquecer o frasco nas mãos antes de aplicar (evita vertigem)
    - Manter a cabeça inclinada por 30 segundos após instilação
    - Não usar se houver perfuração timpânica conhecida
    - Manter o canal auditivo seco durante o tratamento
    - Evitar introdução de cotonetes ou outros objetos no canal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino + Dexametasona 3mg + 1mg/mL solução otológica – Pingar 04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias`
    - `Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona solução otológica (Otosporin®) – Pingar 04 gotas no ouvido acometido, de 6/6h, por 10 dias`

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00`
  - **Indicações:** Controle da dor e inflamação
  - **Apresentações:** Comprimidos 50mg, 100mg, 150mg
  - **Posologia:** 150mg de 12/12h ou 100mg de 8/8h por 5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar após as refeições para reduzir desconforto gástrico
    - Evitar em úlcera péptica ativa, gastrite aguda
    - Cautela em idosos, cardiopatas, nefropatas
    - Interação: potencializa anticoagulantes
  - **Alternativa(s):**
    - `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias`
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias`

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos (1g), VO, de 6/6h, se dor ou febre.`
  - **Indicações:** Alívio sintomático de dor e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500mg-1g, VO, de 6/6h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Intervalo mínimo de 6 horas entre doses
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg)
    - Contraindicado em porfiria aguda e deficiência de G6PD
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO ORAL** (casos graves, refratários ou com edema obstrutivo)
  - **Prescrição:** `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00`
  - **Indicações:** OEA grave com edema obstrutivo que impede penetração das gotas, celulite periauricular, falha terapêutica com tratamento tópico, pacientes diabéticos ou imunossuprimidos
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg de 12/12h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção
    - Evitar laticínios e antiácidos próximo à tomada (intervalo de 2h)
    - Hidratação adequada durante o uso
    - Pode causar fotossensibilidade (evitar exposição solar excessiva)
    - Contraindicado em gestantes, lactantes e menores de 18 anos (risco de artropatia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias` (se suspeita de infecção polimicrobiana)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - Retornar imediatamente se apresentar:** febre persistente ou elevada (>38,5°C), piora da dor apesar das medicações, edema ou vermelhidão importante no pavilhão auricular ou face, secreção purulenta abundante, tontura intensa, perda auditiva súbita.
  - **Tempo de recuperação:** Melhora esperada em 48-72h com o tratamento adequado. Resolução completa em 7-10 dias.
  - **Cuidados com o ouvido:** Manter o ouvido SECO durante todo o tratamento. Evitar banhos de piscina ou mar por pelo menos 7-10 dias. Durante o banho, proteger o ouvido com algodão embebido em vaselina ou óleo mineral. NÃO introduzir cotonetes, grampos ou outros objetos no canal auditivo.
  - **Aplicação da medicação tópica:** Aquecer o frasco nas mãos antes de aplicar. Deitar-se de lado com o ouvido afetado para cima. Pingar as gotas e permanecer nessa posição por 30 segundos para que o medicamento penetre. Pode realizar leve massagem no tragus para facilitar a penetração.
  - **Atividades:** Evitar mergulhos, natação e esportes aquáticos durante o tratamento e por 7 dias após o término. Atividades habituais podem ser mantidas.
  - **Retorno:** Reavaliação em 48-72h se não houver melhora ou em 7 dias para avaliação de cura. Se piora ou aparecimento de novos sintomas, retornar antes.

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#### 🔎 **CID-10:**
- **H60.9**: Otite externa não especificada
- **H60.0**: Abscesso da orelha externa
- **H60.1**: Celulite da orelha externa
- **H60.3**: Outras otites externas infecciosas
- **H60.5**: Otite externa aguda não infecciosa

# Epistaxe

Guia prático de manejo e prescrição para epistaxe no pronto-socorro. Inclui técnicas de hemostasia, compressão nasal, tamponamento, cauterização e prescrições para controle do sangramento nasal anterior e posterior.

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido, com sangramento nasal unilateral autolimitado, origem anterior (área de Little), desencadeado por trauma digital ou ressecamento de mucosa.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata sangramento nasal há ❓ minutos/horas, de início súbito, em narina ❓ (direita/esquerda).
Sangramento de intensidade ❓ (leve/moderada/intensa), com ❓ episódios nas últimas 24h.
Refere trauma digital, assoar nariz com força ou nega fator desencadeante claro.
Nega uso de anticoagulantes. Nega febre, trauma facial, coagulopatias conhecidas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril.
Sangramento ativo em narina ❓ ou já cessado.
Oroscopia: sem sangramento ativo em orofaringe.
Rinoscopia anterior: visualização de ponto sangrante em região anteroinferior do septo (área de Little) ou sangramento difuso.
Ausência de deformidades faciais, equimoses ou sinais de trauma.

# HD
- Epistaxe anterior autolimitada

# Conduta
- Orientar compressão nasal no terço inferior por 10 minutos
- Aplicação de gaze com vasoconstritor (se sangramento persistente)
- Avaliar necessidade de cauterização ou tamponamento nasal
- Prescrever hemostáticos tópicos e orientações domiciliares
- Observação por 15-30 minutos após cessar sangramento
- Alta com orientações de retorno
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# SE SANGRAMENTO ATIVO E PERSISTENTE
01. COMPRESSA DE GAZE COM ADRENALINA 1:1000
- EMBEBER GAZE EM ADRENALINA 1:1000 (1MG/ML) E INTRODUZIR NA NARINA SANGRANTE
- MANTER COMPRESSÃO DIGITAL NO TERÇO INFERIOR DO NARIZ POR 10 MINUTOS

02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG/5ML (50MG/ML) – 03 AMPOLAS (15ML), EV LENTO
- SE SANGRAMENTO VOLUMOSO OU RECORRENTE

# SE HIPERTENSÃO ARTERIAL ASSOCIADA (PAS > 160 MMHG)
03. CAPTOPRIL 25MG – 01 COMPRIMIDO, SUBLINGUAL, DOSE ÚNICA
- OU ANLODIPINO 5MG – 01 COMPRIMIDO, VO, DOSE ÚNICA

# APÓS HEMOSTASIA (MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA SE NECESSÁRIO)
04. DIPIRONA 1G/2ML (500MG/ML) – 01 AMPOLA (2ML), VO OU IM, SE DOR/DESCONFORTO
```

##### Para casa:

```
01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG ––––––––––– 24 COMPRIMIDOS
TOMAR 02 COMPRIMIDOS (500MG), VO, DE 8/8H, POR 3-5 DIAS

02. SORO FISIOLÓGICO 0,9% (SF 0,9%) SPRAY NASAL ––––––––––– 01 FRASCO
APLICAR 2-3 JATOS EM CADA NARINA, 3-4X/DIA, POR 7-10 DIAS
(MANTER MUCOSA NASAL HIDRATADA)

03. DIPIRONA 500MG ––––––––––– 20 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 6/6H, SE DOR OU DESCONFORTO

# APENAS SE HIPERTENSÃO ARTERIAL DESCONTROLADA

04. CAPTOPRIL 25MG ––––––––––– 30 COMPRIMIDOS
TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 12/12H, POR 15 DIAS
(ORIENTAR SEGUIMENTO COM CARDIOLOGIA/ATENÇÃO BÁSICA)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Posicionar paciente sentado, com cabeça levemente inclinada para frente (evitar deglutição de sangue)
  - Orientar compressão digital firme no terço inferior do nariz por 10 minutos ininterruptos
  - Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO₂) – hipertensão arterial pode perpetuar sangramento
  - Avaliar quantidade de sangramento (leve, moderado, volumoso) e instabilidade hemodinâmica
  - Realizar rinoscopia anterior para localizar ponto sangrante (epistaxe anterior vs posterior)
  - Investigar uso de anticoagulantes, AAS, antiagregantes, AINES, coagulopatias
  - **Sinais de alarme:** sangramento bilateral, sangramento posterior (fluxo para orofaringe), instabilidade hemodinâmica, anemia aguda, sangramento refratário >20-30 minutos, coagulopatia, trauma facial

&nbsp;

- **HEMOSTÁTICOS TÓPICOS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1:1000 (1mg/mL) – Embeber gaze ou algodão e introduzir na narina sangrante, manter compressão digital por 10 min`
    - `Lidocaína 2% com Adrenalina 1:100.000 – Embeber gaze, introduzir na narina e manter 10 min (efeito anestésico + vasoconstritor)`
  - **Alternativas:**
    - `Oximetazolina 0,05% (spray nasal) – 2-3 jatos na narina sangrante, aguardar 5-10 min`
    - `Fenilefrina 0,25-0,5% gotas nasais – 2-3 gotas na narina sangrante`
  - **Indicações:**
    - Epistaxe anterior ativa com ponto sangrante visível ou sangramento difuso
  - **Apresentações:**
    - Adrenalina: ampolas 1mg/mL (1:1000)
    - Lidocaína com adrenalina: frasco 20mL
    - Oximetazolina: spray nasal 0,05%
  - **Via(s):** 👃 Nasal (tópico)
  - **Cuidados:**
    - Não usar adrenalina em cardiopatas graves, hipertensos descompensados ou taquiarritmias
    - Descongestionantes nasais por período prolongado (>5 dias) podem causar rinite medicamentosa
    - Sempre associar compressão digital para maior eficácia

&nbsp;

- **HEMOSTÁTICO SISTÊMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ácido Tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 03 ampolas (15mL = 750mg-1g), EV lento em 10 min, dose única`
    - `Ácido Tranexâmico 250mg/5mL – Pode repetir dose após 6-8h se ressangramento`
  - **Alternativas:**
    - `Ácido Aminocapróico 250mg/mL – 4g (16mL) EV em 1h, seguido de 1g/h em BIC até cessar sangramento (menos disponível)`
  - **Indicações:**
    - Epistaxe volumosa, recorrente ou refratária à compressão
    - Pacientes com coagulopatias ou em uso de anticoagulantes
    - Epistaxe posterior
  - **Apresentações:**
    - Ácido Tranexâmico: ampolas 250mg/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história recente de TEV
    - Usar com cautela em pacientes com risco trombótico elevado
    - Ajustar dose em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min)
    - Dose máxima: 3-4g/dia

&nbsp;

- **ANTI-HIPERTENSIVO (SE PA ELEVADA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Captopril 25mg – 01 comprimido, sublingual, dose única (efeito em 15-30 min)`
    - `Anlodipino 5mg – 01 comprimido, VO, dose única (se contraindicação a IECA)`
  - **Alternativas:**
    - `Losartana 50mg – 01 comprimido, VO, dose única`
    - `Hidralazina 25mg – 01 comprimido, VO (início de ação mais lento)`
  - **Indicações:**
    - PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥100 mmHg durante epistaxe
    - Hipertensão arterial perpetuando sangramento nasal
  - **Apresentações:**
    - Captopril: comprimidos 25mg
    - Anlodipino: comprimidos 5mg ou 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral (sublingual para captopril)
  - **Cuidados:**
    - Não reduzir PA abruptamente (risco de hipoperfusão)
    - Monitorizar PA a cada 15-30 min após administração
    - Captopril contraindicado em gestantes, angioedema prévio, estenose bilateral de artéria renal
    - Avaliar seguimento ambulatorial para controle pressórico adequado

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / SINTOMÁTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), VO ou IM, dose única se dor/desconforto`
    - `Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única`
  - **Indicações:**
    - Dor, desconforto nasal ou cefaleia associada
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, comprimidos 500mg
    - Paracetamol: comprimidos 500mg ou 750mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR AAS, AINES e ANTICOAGULANTES** – risco de perpetuar sangramento
    - Dipirona: dose máxima 4g/dia
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia, ajustar em hepatopatas

&nbsp;

- **PROCEDIMENTOS HEMOSTÁTICOS**
  - **Compressão nasal digital:**
    - Técnica: comprimir terço inferior do nariz (asas nasais) por 10 minutos ininterruptos
    - Primeira medida em todo paciente com epistaxe ativa
    - Taxa de sucesso: 80-90% em epistaxes anteriores leves
  - **Cauterização:**
    - Indicações: ponto sangrante visível em região anterior, falha da compressão
    - Técnicas: cauterização química (nitrato de prata 75%) ou elétrica (eletrocautério)
    - Anestesia tópica prévia (lidocaína 2-4% spray ou gel)
  - **Tamponamento nasal anterior:**
    - Indicações: sangramento refratário à compressão/cauterização, múltiplos pontos de sangramento
    - Técnicas: gaze parafinada, tampão Merocel®, balão nasal (Rapid Rhino®)
    - Manter por 24-72h (geralmente 48h)
    - Prescrever antibiótico profilático se tampão >24h (Cefalexina 500mg VO 6/6h)
  - **Tamponamento nasal posterior:**
    - Indicações: epistaxe posterior (sangue em orofaringe), falha do tamponamento anterior
    - Requer dispositivos específicos (sonda de Foley, balão nasal posterior)
    - **Considerar internação hospitalar** – risco de ressangramento, obstrução de via aérea, necessidade de procedimentos otorrinolaringológicos

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **HEMOSTÁTICO ORAL**
  - **Prescrição:** `Ácido Tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, por 3-5 dias`
  - **Indicações:** Prevenção de ressangramento em epistaxes recorrentes ou volumosas
  - **Apresentações:** Comprimidos 250mg ou 500mg
  - **Posologia:** 500mg-1g VO 8/8h por 3-5 dias (reduzir dose pela metade se ClCr 30-60 mL/min)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em TVP/TEP ativo ou história recente (<3 meses)
    - Orientar paciente a procurar atendimento se: dor em MMII, dispneia, dor torácica
    - Evitar uso concomitante com contraceptivos hormonais (aumenta risco trombótico)
    - Suspender se sangramento cessar completamente antes de 3 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Etamsilato 250mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 3-5 dias` (menor evidência)

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO E PROTEÇÃO DA MUCOSA NASAL**
  - **Prescrição:** `Soro Fisiológico 0,9% (SF 0,9%) spray nasal – Aplicar 2-3 jatos em cada narina, 3-4x/dia, por 7-10 dias`
  - **Indicações:** Prevenção de ressecamento e formação de crostas, manutenção de mucosa hidratada
  - **Apresentações:** Spray nasal (frascos 30-50mL), ampolas 10mL para lavagem
  - **Posologia:** 2-3 jatos por narina 3-4x/dia ou lavagem nasal com 10-20mL 2-3x/dia
  - **Cuidados:**
    - Produto seguro, sem contraindicações
    - Orientar técnica correta: aplicar com cabeça inclinada lateralmente
    - Pode ser usado indefinidamente para manutenção
  - **Alternativa(s):**
    - `Solução salina hipertônica 3% spray nasal` (maior ação em crostas)
    - `Vaselina líquida intranasal` (aplicar camada fina 2x/dia com cotonete – evitar aspiração)

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou desconforto`
  - **Indicações:** Alívio de dor, cefaleia ou desconforto nasal pós-epistaxe
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500mg-1g VO 6/6h (dose máxima: 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - **EVITAR AAS E AINES** (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) por 7-10 dias – aumentam risco de ressangramento
    - Preferir dipirona ou paracetamol
    - Orientar paciente sobre esta contraindicação temporária
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor` (dose máxima: 4g/dia)

&nbsp;

- **ANTI-HIPERTENSIVO (SE INDICADO)**
  - **Prescrição:** `Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 15 dias` (receituário controle especial)
  - **Indicações:** Hipertensão arterial descontrolada identificada durante atendimento (PA ≥140/90 mmHg)
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg ou 50mg
  - **Posologia:** 25mg VO 12/12h (ajustar conforme resposta)
  - **Cuidados:**
    - Prescrição temporária – orientar seguimento com cardiologia ou atenção básica em 7-15 dias
    - Monitorizar PA domiciliar se possível
    - Contraindicações: gestação, angioedema prévio, estenose renal bilateral
    - Efeitos adversos: tosse seca (5-10%), hipercalemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia` (se intolerância a IECA)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente se:**
    - Sangramento nasal volumoso ou que não cessa após 15-20 minutos de compressão contínua
    - Sangramento por ambas narinas simultaneamente
    - Sangue descendo pela garganta (sangramento posterior)
    - Tontura, desmaio, palidez intensa, fraqueza, taquicardia
    - Febre acima de 38°C (se tamponamento nasal)
    - Dificuldade respiratória
  - **Cuidados domiciliares (primeiras 7-10 dias):**
    - Evitar assoar nariz com força (se necessário, fazer suavemente)
    - Evitar coçar ou introduzir dedos/objetos no nariz
    - Evitar esforços físicos intensos, levantar peso, atividades que aumentem pressão (mergulho, valsalva)
    - Dormir com cabeceira elevada (30-45°)
    - Evitar ambientes muito quentes, secos ou com ar condicionado direto
    - Manter boa hidratação oral (2-3 litros/dia)
    - Umidificar ambiente (usar umidificador ou bacias com água)
    - **NÃO usar AAS, ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios por 7-10 dias**
  - **Prevenção de novos episódios:**
    - Manter mucosa nasal hidratada (SF 0,9% 3-4x/dia)
    - Controlar hipertensão arterial adequadamente
    - Evitar uso prolongado de descongestionantes nasais
    - Tratar rinite alérgica se presente
  - **Seguimento:**
    - Retorno em 7 dias se sintomas persistentes ou epistaxes recorrentes
    - Encaminhar para otorrinolaringologia se: >3 episódios/mês, epistaxe volumosa, tamponamento necessário, suspeita de tumor nasal

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **R04.0**: Epistaxe
- **I78.0**: Telangiectasia hemorrágica hereditária (se contexto sugestivo)
- **D68.9**: Distúrbio de coagulação não especificado (se coagulopatia associada)
- **J34.8**: Outros transtornos especificados do nariz e dos seios paranasais (se epistaxe recorrente)

# Celulite Periorbitária

Guia prático de prescrição para celulite pré-septal: infecção restrita à pálpebra, sem comprometimento orbitário. Inclui antibioticoterapia parenteral e oral, analgesia, tratamento sintomático e critérios para diferenciação da celulite orbitária.

**Paciente típico:** Criança ou adulto com edema e eritema palpebral unilateral, precedido por sinusite, trauma local ou infecção cutânea, com mobilidade ocular preservada e ausência de proptose.


[![](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/scaled-1680-/image-1760710659773.png)](https://heric-public.s3.amazonaws.com/uploads/images/gallery/2025-10/image-1760710659773.png)

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata edema e vermelhidão na pálpebra há ❓ dias.
Refere história de sinusite, trauma local ou picada de inseto há ❓ dias.
Pode apresentar febre (❓°C), dor local e sensação de calor.
Nega diplopia, dor à movimentação ocular ou alteração visual.
Sem história recente de cirurgia ocular ou uso de lentes de contato.
Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril/febril (❓°C).

Exame oftalmológico:
- Edema e eritema palpebral (superior/inferior) unilateral
- Pálpebra quente ao toque, sensível à palpação
- Ausência de proptose (importante!)
- Movimentação ocular completa e indolor (importante!)
- Acuidade visual preservada
- Sem quemose ou edema conjuntival significativo
- Sem sinais de comprometimento do nervo óptico
- Pupilas isocóricas e fotorreagentes

Sinais vitais estáveis.
Ausência de sinais de toxemia sistêmica grave.

# HD
- Celulite periorbitária (pré-septal) à direita/esquerda

# Conduta
- Diferenciar de celulite orbitária (pós-septal): avaliar mobilidade ocular, proptose, visão
- Se sinais de celulite orbitária: INTERNAÇÃO + TC de órbita + antibioticoterapia EV
- Celulite periorbitária leve: tratamento ambulatorial com antibiótico oral
- Celulite periorbitária moderada/grave ou toxemia: antibioticoterapia EV no PS, considerar internação
- Analgesia e antitérmico conforme necessidade
- Compressas mornas locais
- Reavaliação em 24-48h para avaliar resposta terapêutica
- Atestado médico: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# CELULITE PERIORBITÁRIA LEVE (AMBULATORIAL)
Paciente em bom estado geral, sem toxemia, com edema palpebral leve a moderado

01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 10-15min)
02. Cefazolina 1g – 01 frasco-ampola + 10mL de AD, IM profundo em glúteo

# Se necessário (sintomas associados)
03. Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas

# CELULITE PERIORBITÁRIA MODERADA/GRAVE (OBSERVAÇÃO/INTERNAÇÃO)
Paciente com toxemia, febre alta, edema importante ou falha de tratamento oral

01. Cefazolina 1g – Diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h
    OU
    Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h

02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h

03. Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas

# Se suspeita de MRSA ou falha terapêutica
04. Vancomicina 15mg/kg – Diluir em SF0,9% (dose final 4-5mg/mL), EV em 60min, de 12/12h
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8 horas por 5 dias (após alimentação)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas por 7 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **DIFERENCIAR CELULITE PERIORBITÁRIA DE CELULITE ORBITÁRIA** - fundamental para decisão terapêutica
  - Avaliar mobilidade ocular completa (se limitada = celulite orbitária)
  - Verificar presença de proptose (se presente = celulite orbitária)
  - Avaliar acuidade visual (se reduzida = celulite orbitária)
  - Pesquisar sinais de toxemia sistêmica (febre alta, prostração, taquicardia)
  - Investigar foco primário: sinusite (principalmente etmoidal), trauma, picada de inseto, lesão cutânea
  - **Se qualquer sinal de celulite orbitária: INTERNAÇÃO + TC de órbita + ATB EV**
  - Exames laboratoriais geralmente desnecessários em casos leves
  - Hemograma e PCR podem ser solicitados em casos moderados/graves ou para internação
  - Hemocultura somente se sinais de sepse ou febre > 38°C

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO (PARENTERAL)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cefazolina 1g – Diluir 01 frasco-ampola em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h`
    - `Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h`
    - `Cefazolina 1g – Reconstituir com 4mL AD, IM profundo em glúteo (dose única no PS)`
  - **Alternativas:**
    - `Vancomicina 15mg/kg (máx 2g) – Diluir em SF0,9% para concentração 4-5mg/mL, EV em 60min, de 12/12h` (se MRSA ou alérgico)
    - `Ceftriaxona 1-2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, 1x/dia`
  - **Indicações:**
    - Celulite periorbitária moderada a grave
    - Presença de toxemia sistêmica
    - Falha de tratamento oral prévio
    - Paciente imunossuprimido
  - **Apresentações:**
    - Cefazolina 1g (frasco-ampola)
    - Oxacilina 500mg ou 1g (frasco-ampola)
    - Vancomicina 500mg ou 1g (frasco-ampola)
    - Ceftriaxona 1g ou 2g (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (apenas cefazolina)
  - **Cuidados:**
    - Cefazolina e oxacilina: cobertura para S. aureus e S. pneumoniae
    - Vancomicina: reservar para MRSA ou pacientes alérgicos
    - Oxacilina: administrar dose mínima de 6g/dia (2g de 4/4h)
    - Avaliar resposta clínica em 24-48h
    - Se sem melhora em 48-72h: considerar MRSA ou celulite orbitária
    - Duração EV: até melhora clínica, geralmente 2-5 dias, seguido de VO

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 10-15min), de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, de 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco-ampola + 90mL SF0,9%, EV em 15min, de 6/6h`
  - **Indicações:**
    - Dor local
    - Febre
    - Desconforto
  - **Apresentações:**
    - Dipirona 1g/2mL (ampolas)
    - Paracetamol 1g/10mL (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona EV: administrar lentamente (risco de hipotensão)
    - Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    - Evitar dipirona em pacientes com hipotensão arterial

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se necessário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento (em 5min), se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas a febre ou dor intensa
    - Profilaxia de náuseas em pacientes com história de intolerância
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona 4mg ou 8mg (ampolas)
    - Bromoprida 10mg/2mL (ampolas)
    - Metoclopramida 10mg/2mL (ampolas)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida: evitar < 18 anos (risco de sintomas extrapiramidais)
    - Ondansetrona: preferível em crianças e idosos
    - Dose máxima ondansetrona: 16mg/dia

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO** (opcional)
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – Diluir em 2mL AD, IM profundo ou EV lento, dose única`
    - `Cetoprofeno 100mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min`
  - **Indicações:**
    - Edema e inflamação importantes
    - Dor moderada a intensa
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco 75mg/3mL (ampolas)
    - Tenoxicam 40mg (frasco-ampola)
    - Cetoprofeno 100mg (frasco-ampola)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
    - Administrar após hidratação adequada
    - Usar com cautela em idosos e pacientes com comorbidades
    - Não usar por mais de 3-5 dias

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIBIÓTICO**
  - **Prescrição:** `Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas por 7 dias`
  - **Indicações:** Tratamento definitivo da celulite periorbitária
  - **Apresentações:** Comprimidos ou cápsulas 500mg
  - **Posologia:** 
    - Adultos: 500mg VO de 6/6h por 7 dias (total 2g/dia)
    - Crianças: 25-50mg/kg/dia dividido de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - Completar todo o ciclo mesmo com melhora dos sintomas
    - Tomar com ou sem alimentos
    - Alérgicos à penicilina: usar com cautela (reatividade cruzada ~10%)
    - Se alergia confirmada: substituir por clindamicina 300mg VO de 8/8h
    - Dose máxima: 4g/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias` (se cobertura ampliada necessária)
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h por 7 dias` (se alérgico à penicilina)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Controle de dor e febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 500-1000mg VO de 6/6h ou de 8/8h, se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia
    - Tomar com água, com ou sem alimentos
    - Suspender quando assintomático
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre` (máximo 4g/dia)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8 horas por 5 dias (após alimentação)`
  - **Indicações:** Controle de edema e inflamação palpebral
  - **Apresentações:** Comprimidos 600mg ou 300mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h ou 400mg VO de 6/6h, por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar sempre após alimentação
    - Contraindicado: úlcera péptica, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre)
    - Não usar por mais de 5-7 dias consecutivos sem reavaliação
    - Dose máxima: 2400mg/dia
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias (após alimentação)`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 3 dias (após alimentação)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **⚠️ SINAIS DE ALARME - Retorne imediatamente se apresentar:**
    - Piora do edema ou vermelhidão palpebral apesar do tratamento
    - Surgimento de dificuldade para movimentar o olho em qualquer direção
    - Aparecimento de visão dupla (diplopia)
    - Redução da acuidade visual ou visão embaçada
    - Dor intensa à movimentação ocular
    - "Olho saltado" (proptose/protrusão do globo ocular)
    - Febre persistente após 48h de antibiótico
    - Prostração importante, confusão mental
    - Edema de ambos os olhos ou extensão para face
  
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora do edema e eritema em 24-48h após início do antibiótico
    - Resolução completa em 7-10 dias
    - Febre deve ceder nas primeiras 24-48h
  
  - **Cuidados locais:**
    - Aplicar compressas mornas (não quentes) sobre a pálpebra afetada, 3-4x/dia por 10-15 minutos
    - Evitar manipular ou coçar a região
    - Manter higiene adequada das mãos
    - Não usar maquiagem na região afetada durante o tratamento
  
  - **Restrições:**
    - Evitar exposição solar direta prolongada
    - Não usar lentes de contato durante o tratamento
    - Evitar atividades físicas intensas nos primeiros 2-3 dias
  
  - **Seguimento:**
    - Reavaliação médica obrigatória em 24-48h (ou antes se sinais de alarme)
    - Reavaliação oftalmológica se sem melhora em 48-72h
    - Completar 7 dias de antibiótico, mesmo com melhora total dos sintomas
  
  - **Prevenção de recorrência:**
    - Tratar adequadamente sinusites e infecções respiratórias
    - Higiene adequada após trauma ou picadas de inseto
    - Controle de doenças de base (diabetes, imunodeficiências)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **H05.0**: Celulite aguda da órbita (usar se evoluir para celulite orbitária)
- **H01.0**: Blefarite (se houver inflamação palpebral associada)
- **L03.2**: Celulite de face (inclui celulite periorbitária)
- **H00.0**: Hordéolo e outras inflamações profundas das pálpebras (se diagnóstico diferencial)

# Doenças Cardiovasculares

# Crise Hipertensiva

Guia prático de manejo e prescrição para crises hipertensivas no pronto-socorro. Inclui diferenciação entre urgência, emergência e pseudocrise hipertensiva com protocolos de tratamento específicos.

**Paciente típico:** Homem, 55 anos, hipertenso conhecido, uso irregular de medicamentos, apresentando PA 190x120mmHg, cefaleia intensa, náuseas e tontura.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Refere cefaleia, náusea e tontura há ❓❓ dias, associado a elevação pressórica (❓❓/❓❓ mmHg, aferida em casa).
Nega queixas álgicas. Nega estresse emocional.
Nega alergias.

# Exame físico
Estado geral bom. Normocorado, hidratado, acianótico. TEC < 3s.
ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AP: MV+ bilateral, SRA.
Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos.
Sem edemas ou sinais de TVP em MMII.
Demais sistemas sem alterações relevantes.

# HD
- Crise hipertensiva

# Conduta
- Prescrevo sintomáticos.
- Oriento acompanhamento na Atenção Primária e retorno em caso de piora clínica.
```

</details>


<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Captopril 50mg – 01 comprimido, VO.
02. Hidralazina 20mg/mL - 01 ampola + 9mL SF0,9% - Fazer 03 mL, EV, em 5 min (em caso de refratariedade ao Captopril).
03. Bromoprida 10mg/2mL - 01 ampola, IM, se náusea.
04. Clonazepam 2,5mg/mL - 05 gotas, VO, se ansiedade.
```

##### No pronto-socorro:

Orientar acompanhamento com Atenção Primária.

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

&nbsp;

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Classificar como urgência, emergência ou pseudocrise hipertensiva
  - Avaliar sinais de lesão de órgão-alvo (LOA): alterações neurológicas, cardíacas, renais ou oftalmológicas  
  - Ambiente calmo para observação inicial por 30-60 minutos
  - Monitorização contínua dos SSVV
  - Acesso venoso calibroso se emergência hipertensiva
  - Exames: ECG, RX tórax, ureia/creatinina, EAS, TC crânio se alteração neurológica

&nbsp;

- **CAPTOPRIL** (Capoten)
  - **Prescrição:**
    - `Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO`
    - `Captopril 12,5mg – Tomar 01 comprimido, VO (idosos)`
  - **Indicações:** Urgência hipertensiva, primeira escolha para redução gradual da PA
  - **Apresentações:** Comprimido 12,5mg | Comprimido 25mg | Comprimido 50mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Pico de ação: 60-90 minutos
    - Reavaliar PA após 1-2 horas, repetir dose se necessário
    - Evitar quedas abruptas da PA (risco de isquemia cerebral/coronária)
  - **Alternativa(s):**
    - `Clonidina 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO`
    - `Amlodipina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO`

&nbsp;

- **HIDRALAZINA** (Apresolina)
  - **Prescrição:**
    - `Hidralazina 20mg/1mL - 01 ampola + 9mL SF0,9% - Fazer 03 mL, EV lento (5 min)`
  - **Indicações:** Crise hipertensiva; pré-eclâmpsia.
  - **Apresentações:** Ampola 20mg/1mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Repetir a cada 30 min, se necessário.
    - Dose máxima: 40mg/dia.
    - Contraindicado em IAM recente.
  - **Alternativa(s):**
    - `Captopril 50mg - Tomar 01 comprimido, VO, agora`
    - `Clonidina 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, agora`

&nbsp;

- **NITROPRUSSIATO DE SÓDIO** (Nipride)
  - **Prescrição:**
    - `Nitroprussiato de sódio 25mg/mL – 01 ampola + 248mL SG5%, EV em BIC, iniciar 5mL/h, titular conforme PA`
  - **Indicações:** Emergência hipertensiva, encefalopatia hipertensiva
  - **Apresentações:** Ampola 50mg/2mL (25mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Proteção da luz (equipo e frasco âmbar)
    - Dose: 0,25-10 µg/kg/min
    - Contraindicado na gravidez e IAM
    - Monitorização rigorosa da PA
  - **Alternativa(s):**
    - `Nitroglicerina 5mg/mL – 10mL + 240mL SG5%, EV em BIC, iniciar 2mL/h`

&nbsp;

- **DIAZEPAM** (Valium)
  - **Prescrição:**
    - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (5mg), EV lento, se agitação`
    - `Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (2mg/min até 10mg), EV, se convulsão`
  - **Indicações:** Sedação, ansiolise, controle de convulsões
  - **Apresentações:** Ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Aplicação lenta (2mg/min)
    - Monitorar função respiratória
    - Flumazenil disponível para reversão
  - **Alternativa(s):**
    - `Midazolam 15mg/3mL – 01 ampola (2,5-5mg), EV`
    - `Clonazepam 1mg – Tomar 01 comprimido, VO`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **CAPTOPRIL** (Capoten)
  - **Prescrição:** `Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias`
  - **Indicações:** Manutenção do controle pressórico, hipertensão arterial
  - **Apresentações:** Comprimido 12,5mg | Comprimido 25mg | Comprimido 50mg
  - **Posologia:** 12,5-50mg, VO, 2-3x/dia, ajustar conforme resposta
  - **Cuidados:**
    - Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições)
    - Monitorar função renal e potássio
  - **Alternativa(s):**
    - `Enalapril 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`
    - `Amlodipina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- **ANLODIPINO** (Anlo, Amlodil, Norvasc, Pressat, Cordarex, Amlovasc, Anlusbed, Tenlopin, Tensaliv, Besilapin)
  - **Prescrição:** `Anlodipino 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
  - **Indicações:** Hipertensão arterial, angina estável
  - **Apresentações:** Comprimido 2,5mg | Comprimido 5mg | Comprimido 10mg
  - **Posologia:** 2,5-10mg, VO, 1x/dia, preferencialmente pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Pode causar edema de membros inferiores
    - Ajuste de dose gradual (intervalos de 1-2 semanas)
  - **Alternativa(s):**
    - `Nifedipina XR 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia`
    - `Anlodipino 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- **HIDROCLOROTIAZIDA** (HCTZ)
  - **Prescrição:** `Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
  - **Indicações:** Hipertensão arterial, edema, potencialização de outros anti-hipertensivos
  - **Apresentações:** Comprimido 25mg | Comprimido 50mg
  - **Posologia:** 12,5-50mg, VO, 1x/dia pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Monitorar eletrólitos (K+, Na+) e função renal
    - Evitar à noite (efeito diurético)
  - **Alternativa(s):**
    - `Indapamida 1,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia`
    - `Clortalidona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- **CLONAZEPAM** (Rivotril)
  - **Prescrição:** `Clonazepam 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias`
  - **Indicações:** Ansiedade, insônia, prevenção de crises convulsivas
  - **Apresentações:** Comprimido 0,5mg | Comprimido 1mg | Comprimido 2mg
  - **Posologia:** 0,5-2mg, VO, 1-3x/dia conforme necessidade
  - **Cuidados:**
    - Uso por tempo limitado (máximo 2-4 semanas)
    - Retirada gradual para evitar síndrome de abstinência
    - Evitar álcool
  - **Alternativa(s):**
    - `Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite`
    - `Alprazolam 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se PA > 200x120mmHg, cefaleia intensa, alterações visuais ou neurológicas
  - Manter uso regular das medicações prescritas, não interromper abruptamente
  - Agendar consulta na atenção primária em 7-14 dias para ajuste medicamentoso
  - Dieta hipossódica, controle de peso, exercícios leves após liberação médica
  - Medir PA em casa 2x/dia e anotar valores para consulta médica

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I10**: Hipertensão essencial (primária)
- **I11**: Doença cardíaca hipertensiva
- **I12**: Doença renal hipertensiva
- **I13**: Doença cardíaca e renal hipertensiva
- **I15**: Hipertensão secundária
- **I15.8**: Outras formas de hipertensão secundária
- **I15.9**: Hipertensão secundária, não especificada
- **R03**: Valor anormal da pressão arterial sem diagnóstico

# Insuficiência Cardíaca Descompensada

Guia prático para manejo de IC descompensada no pronto-socorro: diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, perfis hemodinâmicos (quente/frio, seco/úmido), VNI, orientações de alta e seguimento cardiológico.

**Paciente típico:** Adulto de meia-idade ou idoso, portador de IC conhecida (ou cardiopatia de base), que apresenta descompensação por má aderência medicamentosa, sobrecarga volêmica, infecção ou síndrome coronariana aguda, cursando com dispneia progressiva, ortopneia, edema de membros inferiores e sinais de congestão pulmonar e/ou sistêmica.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dispneia progressiva há ❓ dias, inicialmente aos moderados esforços, evoluindo para pequenos esforços e atualmente em repouso. Relata ortopneia (necessita dormir com ❓ travesseiros), dispneia paroxística noturna e tosse seca. Refere edema progressivo em membros inferiores. Nega febre, dor torácica típica, palpitações ou síncope.

HDA: Portador(a) de insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus. Não tem seguido dieta hipossódica adequadamente e faltou ❓ doses da medicação habitual nos últimos dias.

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, taquipneico, com tiragem intercostal, SatO2 ❓% em ar ambiente
Jugulares turgidas +++/4+ (sinal de Kussmaul presente)
ACV: ritmo regular, B3 audível, sem sopros
AR: estertores crepitantes em bases pulmonares bilateralmente até ❓ dos hemitórax
Abdome: hepatomegalia dolorosa, refluxo hepatojugular positivo
MMII: edema +++/4+ com cacifo até raiz das coxas

# HD
- Insuficiência cardíaca agudamente descompensada
- Perfil hemodinâmico: ❓ (B = quente e úmido / C = frio e úmido)
- Edema agudo de pulmão (se presente)

# Conduta
- Classificar perfil hemodinâmico (avaliação de congestão e perfusão)
- Monitorização contínua (PA, FC, SatO2, ECG)
- Oxigenoterapia/VNI se SatO2 < 90%
- Diurético de alça EV (furosemida)
- Vasodilatador EV se PAS > 110 mmHg (nitroprussiato ou nitroglicerina)
- Inotrópico se hipotensão e sinais de baixo débito (dobutamina)
- Solicitar: ECG, RX tórax, BNP/NT-proBNP, troponina, função renal, eletrólitos, hemograma
- Investigar e tratar fator descompensante
- Reavaliar após 20-30 minutos e ajustar terapia
- Considerar internação em UTI/UCO se instabilidade hemodinâmica
- Alta após compensação com transição para terapia oral
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
PERFIL B (QUENTE E ÚMIDO) - PACIENTE COM PAS > 110 mmHg, SEM USO CRÔNICO DE FUROSEMIDA

01. Nitroprussiato 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL (200 μg/mL) e infundir via EV em BIC iniciando 2 mL/h, titular de 2 em 2 mL/h a cada 3-5 min até PAS 110-130 mmHg (Máx: 45 mL/h)

02. Furosemida 20 mg/2mL – administrar 4 mL (40 mg), EV em bolus lento
    # Reavaliar após 20-30 min e repetir dose se necessário #

03. Oxigênio suplementar 2-3 L/min em cateter nasal, se SatO2 < 90%

04. VNI com CPAP – 5-10 cmH2O, se SatO2 < 90% apesar de O2 ou FR > 25 irpm ou desconforto respiratório importante
    # SatO2 alvo: 90-94% #

# SE PACIENTE EM USO CRÔNICO DE FUROSEMIDA (ex: 2 cp/dia = 80 mg/dia)
05. Furosemida 20 mg/2mL – administrar 8 mL (80 mg), EV em bolus lento
    # Dose EV = 1-2x dose oral habitual #

# SE PERFIL C (FRIO E ÚMIDO) - SINAIS DE BAIXO DÉBITO E PAS < 90 mmHg
06. Dobutamina 250 mg/20mL – Diluir 4 ampolas em SF 170 mL (4 mg/mL), iniciar BIC 2-5 μg/kg/min, titular até melhora de perfusão (Máx: 20 μg/kg/min)

07. Noradrenalina 4 mg/4mL – Diluir 2 ampolas em SG5% 242 mL (32 μg/mL), iniciar BIC se PAS < 75 mmHg associada à dobutamina, titular para PAM > 65 mmHg
```

##### Para casa:

```
01. Furosemida 40 mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (ajustar dose conforme diurese e sintomas de congestão - mínimo 40 mg/dia, máximo 240 mg/dia)

02. Espironolactona 25 mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã

03. Carvedilol 6,25 mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular dose gradualmente conforme tolerância até dose-alvo)

04. Enalapril 10 mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã (titular gradualmente conforme PA e tolerância)

05. Dapagliflozina 10 mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã (iniciar após compensação clínica completa)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Classificação do perfil hemodinâmico**: Avaliar grau de congestão (sinais de sobrecarga volêmica) e perfusão tecidual (extremidades, enchimento capilar, nível de consciência, débito urinário)
    - **Perfil A** (quente e seco): sem congestão, boa perfusão → ajuste medicações orais
    - **Perfil B** (quente e úmido): congestão, boa perfusão → diuréticos + vasodilatadores
    - **Perfil C** (frio e úmido): congestão, má perfusão → diuréticos + inotrópicos ± vasodilatadores
    - **Perfil L** (frio e seco): sem congestão, má perfusão → reposição volêmica cautelosa + inotrópicos
  - **Monitorização contínua**: PA, FC, SatO2, ECG, balanço hídrico rigoroso
  - **Oximetria e suporte ventilatório**: O2 suplementar se SatO2 < 90%, considerar VNI se desconforto respiratório ou hipoxemia persistente
  - **Solicitar**: ECG de 12 derivações, RX tórax (cardiomegalia, congestão pulmonar), BNP ou NT-proBNP, troponina, função renal (ureia/creatinina), eletrólitos (Na, K), hemograma
  - **Sinais de alarme**: PAS < 90 mmHg, choque cardiogênico, arritmias graves, dor torácica isquêmica, piora da função renal, hipoxemia refratária → considerar UTI/UCO
  - **Investigar fatores precipitantes**: SCA, arritmias, crise hipertensiva, embolia pulmonar, infecções, anemia, má aderência, sobrecarga salina, medicações (AINE, corticoides)
  - **Alvos terapêuticos primeiros 6h**: Diurese 1-2,5 mL/kg/h, SatO2 > 90%, FC < 100 bpm, FR < 22 irpm, PAS 110-130 mmHg, melhora de ortopneia

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&nbsp;

- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 20 mg/2mL (10 mg/mL) – administrar 4 mL (40 mg), EV em bolus lento`
    - `Dose para usuário crônico de diurético: 1-2x a dose oral habitual, EV`
    - `Exemplo: Paciente usa 2 cp/dia (80 mg/dia) → prescrever 4-8 mL EV (40-80 mg)`
    - `Reavaliar após 20-30 minutos. Se resposta inadequada, dobrar dose ou associar tiazídico`
    - `Infusão contínua: 5-20 mg/h EV em BIC (considerar se doses em bolus insuficientes)`
  - **Alternativas:**
    - `Bumetanida 0,5 mg/2mL – administrar 2-8 mL (1-4 mg), EV em bolus (40x mais potente que furosemida)`
    - `Hidroclorotiazida 25-50 mg, VO – associar ao diurético de alça se resistência diurética`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com sinais de congestão pulmonar ou sistêmica (perfis B e C)
    - Redução imediata da pré-carga por venodilatação (em 15 min) e diurese (pico em 30-60 min)
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampola 20 mg/2mL, comprimido 40 mg
    - Bumetanida: ampola 0,5 mg/2mL, comprimido 1 mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Monitorar função renal, eletrólitos (K, Na, Mg), balanço hídrico
    - Dose máxima furosemida: 240 mg/dia em bolus ou 40 mg/h em infusão contínua
    - Avaliar resposta: débito urinário > 100-150 mL/h ou sódio urinário > 50-70 mEq/L em 2h
    - Hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose metabólica são efeitos adversos comuns
    - Evitar desidratação excessiva e piora de função renal
    - Ototoxicidade com doses muito altas ou infusão rápida

&nbsp;

- **VASODILATADOR ENDOVENOSO (Nitroprussiato de Sódio)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Nitroprussiato 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL (concentração 200 μg/mL), infundir EV em BIC`
    - `Iniciar 2 mL/h, titular de 2 em 2 mL/h a cada 3-5 min até atingir PAS alvo 110-130 mmHg`
    - `Dose máxima: 45 mL/h (10 μg/kg/min para paciente de 70 kg)`
    - `Proteção da luz obrigatória (equipo e frasco envoltos em papel alumínio ou saco plástico opaco)`
  - **Alternativas:**
    - `Nitroglicerina 50 mg/10mL – Diluir 10 mL em SG5% 240 mL (200 μg/mL), infundir EV em BIC`
    - `Iniciar 2 mL/h (0,5 μg/kg/min), titular até PAS alvo 110-130 mmHg`
    - `Preferir se IC descompensada de etiologia isquêmica ou SCA associada`
  - **Indicações:**
    - IC descompensada com PAS > 110 mmHg (perfil B)
    - Edema agudo de pulmão hipertensivo
    - Redução de pré e pós-carga ventricular
  - **Apresentações:**
    - Nitroprussiato: ampola 50 mg/2mL
    - Nitroglicerina: ampola 50 mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo
  - **Cuidados:**
    - **Nitroprussiato**: Contraindicado em gestantes (risco de intoxicação fetal por cianeto), insuficiência renal/hepática grave
    - Risco de intoxicação por cianeto em infusões prolongadas (> 72h) ou doses altas
    - **Nitroglicerina**: Pode causar taquifilaxia, cefaleia intensa, hipotensão
    - Contraindicado uso prévio de sildenafil/tadalafil nas últimas 24-48h
    - Monitorização contínua de PA (idealmente PAI)
    - Reduzir PA em no máximo 25% nas primeiras horas
    - Não usar se PAS < 90 mmHg ou choque

&nbsp;

- **INOTRÓPICO (Dobutamina)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dobutamina 250 mg/20mL – Diluir 4 ampolas (1.000 mg) em SF 0,9% 170 mL (concentração 4 mg/mL)`
    - `Iniciar BIC 2-5 μg/kg/min, titular a cada 10-15 min conforme resposta hemodinâmica`
    - `Dose usual: 5-15 μg/kg/min | Dose máxima: 20 μg/kg/min`
    - `Exemplo: Paciente 70 kg iniciando 5 μg/kg/min = 0,35 mg/min = 5,25 mL/h`
  - **Alternativas:**
    - `Milrinona (inibidor fosfodiesterase) – iniciar 0,375 μg/kg/min, máx 0,75 μg/kg/min`
    - `Evitar em cardiopatia isquêmica pelo risco arritmogênico`
    - `Levosimendan – iniciar 0,05-0,1 μg/kg/min (sensibilizador de cálcio, vasodilatador)`
  - **Indicações:**
    - Perfil C (frio e úmido): sinais de baixo débito com congestão
    - Choque cardiogênico (PAS < 90 mmHg com sinais de hipoperfusão)
    - Oligúria, alteração do nível de consciência, extremidades frias, lactato elevado
    - Sempre após otimização volêmica e correção de causas reversíveis
  - **Apresentações:**
    - Dobutamina: ampola 250 mg/20mL (12,5 mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo
  - **Cuidados:**
    - Monitorização cardíaca contínua obrigatória (risco de taquiarritmias)
    - Pode causar hipotensão inicial (efeito beta-2 vasodilatador), especialmente em hipovolemia
    - Se PAS < 80 mmHg, associar vasopressor (noradrenalina) antes de dobutamina
    - Efeito reduzido em pacientes em uso crônico de betabloqueador
    - Aumenta consumo de O2 miocárdico (risco de isquemia)
    - Usar pelo menor tempo possível (associado a aumento de mortalidade em longo prazo)
    - Não usar como monoterapia em choque cardiogênico com hipotensão grave

&nbsp;

- **VASOPRESSOR (Noradrenalina)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Noradrenalina 4 mg/4mL (1 mg/mL) – Diluir 2 ampolas (8 mg) em SG5% 242 mL (concentração 32 μg/mL)`
    - `Iniciar BIC 0,1-0,2 μg/kg/min, titular a cada 5-10 min para manter PAM > 65 mmHg`
    - `Dose máxima: 1,0 μg/kg/min`
    - `Exemplo: Paciente 70 kg iniciando 0,2 μg/kg/min = 14 μg/min = 26 mL/h`
  - **Indicações:**
    - Choque cardiogênico com PAS < 75-80 mmHg refratária a volume e dobutamina
    - Manutenção de PAM > 65 mmHg para perfusão de órgãos vitais
    - Preferir sobre dopamina (menor mortalidade, menos arritmias)
  - **Apresentações:**
    - Noradrenalina: ampola 4 mg/4mL (1 mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV contínuo (acesso central preferencial, mas pode ser periférico 18-20G em membros superiores)
  - **Cuidados:**
    - Monitorização invasiva de PA (PAI) preferencial
    - Risco de necrose tecidual se extravasamento (acesso central ideal)
    - Não usar como monoterapia em choque cardiogênico (associar inotrópico)
    - Pode aumentar pós-carga e piorar débito cardíaco se usado isoladamente

&nbsp;

- **VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)**
  - **Prescrição prática:**
    - `CPAP (pressão positiva contínua): 5-10 cmH2O`
    - `FiO2: titular para manter SatO2 90-94%`
    - `Indicação: SatO2 < 90% apesar O2 suplementar OU FR > 25 irpm OU desconforto respiratório importante`
  - **Alternativas:**
    - `BiPAP (dois níveis de pressão): IPAP 10-15 cmH2O / EPAP 5-8 cmH2O`
    - `Cânula nasal de alto fluxo: 40-60 L/min, FiO2 50-100%`
  - **Indicações:**
    - Edema agudo de pulmão com hipoxemia (SatO2 < 90%)
    - Taquipneia (FR > 25 irpm), uso de musculatura acessória
    - Redução de mortalidade comprovada em IC descompensada com insuficiência respiratória
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações**: rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8), vômitos incoercíveis, instabilidade hemodinâmica grave, trauma de face, pneumotórax não drenado
    - Monitorar aceitação do paciente, escape de ar pela máscara
    - Se falha de VNI em 30-60 min → intubar (não postergar IOT)
    - Risco de hipotensão (aumento de pressão intratorácica reduz retorno venoso)

&nbsp;

- **MORFINA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10 mg/mL – administrar 1-3 mg (0,1-0,3 mL diluído em 9 mL SF 0,9%), EV lento, a cada 5-10 min, se necessário`
    - `Dose total máxima: 10 mg`
  - **Indicações:**
    - Alívio de dispneia refratária em edema agudo de pulmão
    - Redução de ansiedade, dor torácica (se SCA associada)
    - Redução da atividade simpática e consumo de O2
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampola 10 mg/mL (1 mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **USO CONTROVERSO**: uso rotineiro não recomendado (pode causar náusea, hipopneia, depressão respiratória)
    - Reservar para pacientes gravemente sintomáticos
    - Naloxona disponível para reversão se necessário
    - Evitar em rebaixamento do nível de consciência

&nbsp;

- **OXIGENOTERAPIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Oxigênio suplementar 2-3 L/min em cateter nasal, se SatO2 < 90%`
    - `Máscara de Venturi FiO2 35-50% se SatO2 persistentemente < 90%`
    - `Máscara com reservatório 10-15 L/min se SatO2 < 85%`
  - **Cuidados:**
    - **Não usar oxigênio em pacientes NÃO hipoxêmicos** (causa vasoconstrição e redução de débito cardíaco)
    - Alvo SatO2: 90-94% (evitar hiperóxia)
    - Considerar VNI se oxigenoterapia convencional insuficiente

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- **BETABLOQUEADOR (Manejo durante descompensação)**
  - **Conduta:**
    - `Pacientes em uso crônico estável (> 5 semanas):`
    - `- Perfil B (boa perfusão, normotenso): MANTER dose habitual`
    - `- Perfil C (má perfusão, hipotenso): REDUZIR dose pela metade`
    - `- Choque cardiogênico (PAS < 80 mmHg): SUSPENDER temporariamente`
    - `- Bradicardia sintomática (FC < 50 bpm): REDUZIR dose ou suspender`
  - **Cuidados:**
    - Estudos mostram que suspensão de betabloqueador está associada a AUMENTO de mortalidade
    - Reintroduzir/otimizar dose após compensação clínica
    - Exemplos: carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição:** `Furosemida 40 mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 12/12h ou 1x ao dia (dose conforme necessidade, geralmente 40-160 mg/dia)`
  - **Indicações:** Manutenção após compensação, controle de congestão residual
  - **Apresentações:** Comprimido 40 mg
  - **Posologia:** Iniciar com dose que manteve compensação no PS, ajustar conforme sintomas e peso
  - **Cuidados:**
    - Orientar controle diário de peso (aumento > 2 kg em 3 dias = sinal de alerta)
    - Repor potássio se necessário (K < 3,5 mEq/L)
    - Monitorar função renal e eletrólitos a cada 7-15 dias inicialmente
    - Dose mínima eficaz para evitar desidratação
  - **Alternativa(s):**
    - `Bumetanida 1 mg VO 1-2x/dia (se intolerância à furosemida)`

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- **ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA**
  - **Prescrição:** `Espironolactona 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã`
  - **Indicações:** ICFER (FE < 40%), redução de mortalidade e reinternação
  - **Apresentações:** Comprimido 25 mg, 50 mg, 100 mg
  - **Posologia:** Iniciar 25 mg/dia, aumentar para 50 mg/dia se tolerado
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado se K > 5,0 mEq/L ou creatinina > 2,5 mg/dL
    - Monitorar potássio e função renal em 3-7 dias após início
    - Ginecomastia é efeito adverso comum (alternativa: eplerenona)
    - Evitar alimentos ricos em potássio em excesso
  - **Alternativa(s):**
    - `Eplerenona 25-50 mg VO 1x/dia (menos ginecomastia)`

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- **BETABLOQUEADOR**
  - **Prescrição:** `Carvedilol 6,25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular gradualmente até dose-alvo 25 mg 12/12h)`
  - **Indicações:** ICFER (FE < 40%), redução de mortalidade e reinternação
  - **Apresentações:** Comprimido 3,125 mg, 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg
  - **Posologia:** Iniciar 3,125-6,25 mg 12/12h, dobrar dose a cada 2 semanas se tolerado, até dose-alvo
  - **Cuidados:**
    - **Iniciar apenas após compensação completa** (paciente euvolêmico)
    - Titular lentamente em ambiente ambulatorial com monitorização
    - Pode causar bradicardia, hipotensão, broncoespasmo
    - Dose-alvo carvedilol: 25 mg 12/12h (máx: 50 mg 12/12h se > 85 kg)
    - Não suspender abruptamente (risco de descompensação)
  - **Alternativa(s):**
    - `Bisoprolol 1,25 mg VO 1x/dia, titular até 10 mg/dia`
    - `Metoprolol succinato 25 mg VO 1x/dia, titular até 200 mg/dia`

&nbsp;

- **INIBIDOR DA ECA (IECA)**
  - **Prescrição:** `Enalapril 5-10 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x ao dia (titular até dose-alvo 10-20 mg 12/12h)`
  - **Indicações:** ICFER (FE < 40%), redução de mortalidade e progressão da IC
  - **Apresentações:** Comprimido 5 mg, 10 mg, 20 mg
  - **Posologia:** Iniciar 2,5-5 mg 12/12h, titular a cada 1-2 semanas até dose-alvo
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado se K > 5,5 mEq/L, creatinina > 3,0 mg/dL, estenose renal bilateral
    - Monitorar K e função renal em 1-2 semanas após início/ajuste de dose
    - Pode causar tosse seca (10-15% dos pacientes) → trocar por BRA
    - Hipotensão sintomática: reduzir dose ou suspender temporariamente
    - Evitar AINE (reduzem efeito e pioram função renal)
  - **Alternativa(s):**
    - `Captopril 25 mg VO 8/8h (titulação mais rápida, útil no PS)`
    - `Lisinopril 5-10 mg VO 1x/dia (dose única diária)`
    - `Losartana 50 mg VO 1x/dia (BRA, se tosse por IECA)`
    - `Valsartana 40-80 mg VO 12/12h (BRA)`

&nbsp;

- **INIBIDOR SGLT2 (GLIFLOZINA)**
  - **Prescrição:** `Dapagliflozina 10 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã`
  - **Indicações:** IC com FE reduzida ou preservada, redução de mortalidade e reinternação
  - **Apresentações:** Comprimido 10 mg
  - **Posologia:** 10 mg 1x/dia (dose fixa, não requer titulação)
  - **Cuidados:**
    - **Iniciar após compensação clínica completa** (não durante descompensação aguda)
    - Pode ser usado independentemente de diabetes
    - Aumenta risco de infecção geniturinária (ITU, candidíase)
    - Risco raro de cetoacidose euglicêmica (suspender se cirurgia)
    - Manutenção adequada de hidratação
    - Evitar se TFG < 25 mL/min
  - **Alternativa(s):**
    - `Empagliflozina 10 mg VO 1x/dia`

&nbsp;

- **VASODILATADOR (Se intolerância a IECA/BRA)**
  - **Prescrição:** `Dinitrato de isossorbida 20 mg + Hidralazina 50 mg – Tomar 01 comprimido de cada, VO, de 8/8h`
  - **Indicações:** Alternativa se intolerância a IECA e BRA (tosse, angioedema, disfunção renal)
  - **Apresentações:** Isossorbida: comprimido 10 mg, 20 mg | Hidralazina: comprimido 25 mg, 50 mg
  - **Posologia:** Isossorbida 20-40 mg 8/8h + Hidralazina 25-100 mg 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Pode causar cefaleia intensa (isossorbida), taquicardia reflexa (hidralazina)
    - Hipotensão postural (orientar mudanças posturais lentas)
    - Taquifilaxia com isossorbida (janela sem droga à noite)

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- **DIGITAL (Se fibrilação atrial com resposta ventricular rápida)**
  - **Prescrição:** `Digoxina 0,25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia`
  - **Indicações:** IC + FA com FC > 100 bpm, controle de frequência ventricular
  - **Apresentações:** Comprimido 0,25 mg
  - **Posologia:** 0,25 mg 1x/dia (reduzir para 0,125 mg se idoso, baixo peso, disfunção renal)
  - **Cuidados:**
    - Janela terapêutica estreita (nível sérico 0,5-0,9 ng/mL)
    - Toxicidade: náusea, vômitos, alterações visuais, arritmias
    - Ajustar dose se creatinina elevada
    - Interação com vários medicamentos (amiodarona, verapamil)

&nbsp;

- **ESTATINA (Se dislipidemia ou DAC)**
  - **Prescrição:** `Atorvastatina 40 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, à noite`
  - **Indicações:** IC de etiologia isquêmica, dislipidemia, prevenção cardiovascular
  - **Apresentações:** Comprimido 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg
  - **Posologia:** 20-80 mg 1x/dia à noite
  - **Cuidados:**
    - Monitorar enzimas hepáticas (TGO, TGP) e CPK
    - Miopatia (dor muscular) é efeito adverso raro mas importante
  - **Alternativa(s):**
    - `Sinvastatina 20-40 mg VO 1x/dia à noite`
    - `Rosuvastatina 10-20 mg VO 1x/dia`

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE (Se FA ou tromboembolismo prévio)**
  - **Prescrição:** `Rivaroxabana 20 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto com a maior refeição`
  - **Indicações:** FA com CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, redução de risco de AVE
  - **Apresentações:** Comprimido 10 mg, 15 mg, 20 mg
  - **Posologia:** 20 mg 1x/dia (15 mg se ClCr 30-49 mL/min)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado se sangramento ativo, ClCr < 15 mL/min
    - Risco de sangramento (monitorar sinais: hematomas, melena, hematúria)
    - Tomar com refeição para melhor absorção
  - **Alternativa(s):**
    - `Apixabana 5 mg VO 12/12h (2,5 mg 12/12h se ≥ 2 critérios: idade > 80 anos, peso < 60 kg, creat > 1,5)`
    - `Dabigatrana 150 mg VO 12/12h (110 mg 12/12h se > 80 anos ou risco hemorrágico)`
    - `Varfarina 5 mg VO 1x/dia (ajustar conforme INR 2-3)`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - retornar imediatamente se:**
    - Piora súbita da falta de ar (especialmente à noite ou ao deitar)
    - Incapacidade de deitar-se (necessidade de dormir sentado)
    - Ganho de peso > 2 kg em 3 dias
    - Edema progressivo nas pernas
    - Dor no peito, palpitações ou desmaio
    - Tosse com escarro rosado/espumoso
    - Confusão mental ou sonolência excessiva
  - **Recuperação esperada:**
    - Melhora progressiva da dispneia em 48-72h após início do tratamento
    - Diurese aumentada nas primeiras 24-48h (normal e esperado)
    - Redução gradual do edema em 5-7 dias
    - Retorno às atividades leves em 7-14 dias
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias
    - Evitar esforços intensos por 2-4 semanas
    - Retomar atividades gradualmente conforme tolerância
    - Iniciar reabilitação cardíaca após liberação médica (4-6 semanas)
  - **Orientações dietéticas:**
    - **FUNDAMENTAL: Restrição de sal < 2g/dia (4g de NaCl/dia)**
    - Evitar alimentos industrializados, conservas, embutidos, enlatados
    - Restrição hídrica 1-1,5 L/dia (se hiponatremia ou congestão importante)
    - Controle de peso diário (sempre no mesmo horário, mesma balança)
    - Dieta fracionada (5-6 refeições pequenas/dia)
  - **Modificações de estilo de vida:**
    - **Cessar tabagismo** (risco 2-3x maior de morte por IC)
    - **Evitar álcool** (pode piorar função cardíaca)
    - Vacinação: influenza anual, pneumococo, COVID-19
    - Aderência rigorosa às medicações (não suspender sem orientação médica)
    - Evitar anti-inflamatórios (AINE) – pioram retenção hídrica e função renal
  - **Seguimento:**
    - **Retorno em 7-14 dias** com cardiologista ou médico assistente
    - Levar exames: ecocardiograma (se não recente), função renal, eletrólitos
    - Ajuste de doses medicamentosas conforme tolerância e função renal
    - Se sinais de alarme: retornar imediatamente ao PS

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I50.0**: Insuficiência cardíaca congestiva
- **I50.1**: Insuficiência ventricular esquerda
- **I50.9**: Insuficiência cardíaca não especificada
- **I11.0**: Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca (congestiva)
- **J81**: Edema pulmonar

# Síncope

# SÍNCOPE

Guia prático para avaliação, estratificação de risco e manejo da síncope no pronto-socorro. Inclui critérios de internação, prescrições e orientações de alta.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, com episódio de perda súbita e transitória da consciência precedido por pródromos (tontura, sudorese, visão turva), após longo período em pé ou gatilho emocional, com recuperação espontânea em segundos.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente relata que há ❓ horas apresentou episódio de perda súbita da consciência, com duração de aproximadamente ❓ segundos, precedido por sensação de tontura, sudorese, palidez e escurecimento visual. Refere que estava em pé há cerca de ❓ minutos em ambiente quente/abafado. Queda ao solo com recuperação espontânea, sem confusão pós-ictal. Nega palpitações, dor torácica, dispneia, déficits neurológicos ou trauma craniano significativo. Nega liberação esfincteriana ou movimentos tônico-clônicos. 
História de ❓ episódios semelhantes prévios.
Nega cardiopatia conhecida, uso de medicações anti-hipertensivas ou antiarrítmicas.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AR: MV presente bilateral, sem RA.
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG.
Exame neurológico sumário: sem déficits focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares preservados, força e sensibilidade preservadas em 4 membros.
Ausência de sinais de trauma significativo.

# HD
- Síncope vasovagal

# Conduta
- Estratificação de risco: BAIXO RISCO
- Hidratação venosa se necessário
- Observação por 2-4 horas
- Orientações sobre medidas não-farmacológicas
- Alta hospitalar com orientações de retorno
- Encaminhamento ambulatorial se episódios recorrentes
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
OBSERVAÇÃO E HIDRATAÇÃO

01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV em ❓ horas (se sinais de desidratação)

02. Monitorização: PA, FC, SatO₂

# Se necessário (sintomas associados):
03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas
04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia
```

##### Para casa:

```
MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento)

- Hidratação adequada: 2-3 litros de água por dia
- Aumentar ingesta de sal (se não contraindicado): 8-10g/dia
- Evitar gatilhos: ambientes quentes, multidões, jejum prolongado
- Reconhecer pródromos e sentar/deitar imediatamente
- Elevar membros inferiores ao sentir pródromos
- Manobras de contrapressão física: cruzar as pernas e contrair musculatura, apertar mãos (handgrip)
- Evitar mudanças bruscas de posição
- Levantar-se lentamente da cama ou cadeira

# Medicações (se sintomáticos):
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação ABC**: vias aéreas pérvias, respiração adequada, circulação estável
  - **Tríade obrigatória**: História clínica detalhada + Exame físico completo + ECG 12 derivações
  - **Definir se é síncope**: perda COMPLETA da consciência + perda do tônus postural + recuperação espontânea e rápida sem sequelas
  - **Diferenciar de**: convulsão (confusão pós-ictal prolongada, movimentos tônico-clônicos, mordedura de língua, liberação esfincteriana), hipoglicemia (verificar glicemia capilar), AVC/AIT (déficits neurológicos focais)
  - **Aferir PA em decúbito e ortostatismo**: após 3 min em pé. Positivo se queda ≥20 mmHg na PAS ou PAS <90 mmHg
  - **Estratificação de risco** (ver critérios abaixo)
  - **Solicitar exames se indicado**: hemograma (suspeita anemia/sangramento), glicemia, eletrólitos, troponina (se dor torácica), βHCG (mulheres em idade fértil)
  - **Monitorização cardíaca contínua**: apenas em pacientes de alto risco
  - **Hidratação venosa**: se sinais de depleção volêmica
  - **Observação**: 2-6 horas para baixo risco, internação para alto risco

&nbsp;

- **CRITÉRIOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO**
  
  **BAIXO RISCO (alta do PS):**
  - Idade <40 anos sem cardiopatia
  - Pródromos típicos de síncope vasovagal (tontura, sudorese, náusea, palidez, visão turva)
  - Gatilho claro: ortostatismo prolongado, ambiente quente/abafado, dor, medo, estresse emocional, pós-miccional, pós-prandial
  - Ausência de cardiopatia estrutural ou DAC
  - Exame físico normal
  - ECG normal
  - Recuperação completa e rápida
  - História prévia de episódios similares benignos

  **ALTO RISCO (internação obrigatória):**
  - **História clínica:**
    - Dor torácica nova ou dispneia
    - Síncope durante esforço físico ou em decúbito
    - Palpitações súbitas seguidas de síncope
    - História de cardiopatia grave, DAC, ICC
    - Ausência de pródromos ou pródromos <10 segundos
    - História familiar de morte súbita <50 anos
  - **Exame físico:**
    - PAS <90 mmHg inexplicada
    - FC <40 bpm persistente (acordado, sem esforço)
    - Sopro cardíaco sistólico não diagnosticado
    - Sangramento evidente ou oculto (toque retal)
  - **ECG:**
    - Alterações isquêmicas agudas
    - Bradicardia sinusal <40 bpm ou pausa sinusal >3s
    - BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau ou bifascicular
    - QRS >120ms com BCRE ou BCRD
    - FA com FC <40 bpm
    - Síndrome de Brugada (padrão tipo 1)
    - QTc >480ms ou <340ms
    - Padrão de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White)
    - Ondas épsilon ou inversão T em V1-V3 (CAVD)
    - Alterações sugestivas de cardiomiopatia hipertrófica
    - Disfunção de marca-passo/CDI

  **RISCO INTERMEDIÁRIO (observação no PS ou encaminhamento imediato):**
  - Casos que não se enquadram claramente em baixo ou alto risco
  - Idade >65 anos
  - Comorbidades cardiovasculares sem critérios de alto risco
  - ECG com alterações não específicas
  - Síncope sem causa clara após avaliação inicial

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas`
    - `Ringer Lactato 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas`
  - **Indicações:**
    - Depleção volêmica evidente
    - Hipotensão ortostática por desidratação
    - Sinais de desidratação ao exame físico
    - Incapacidade de hidratação oral
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL
    - Ringer Lactato: bolsas de 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Evitar sobrecarga volêmica em cardiopatas
    - Avaliar necessidade de reposição eletrolítica associada
    - Monitorizar balanço hídrico

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas`
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM em deltoide, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas ao episódio sincopal
    - Sintomas autonômicos proeminentes
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma
    - Risco de sintomas extrapiramidais (bromoprida, metoclopramida)
    - Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    - Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
    - Cautela em idosos (risco de sedação)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), se dor ou febre`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM profundo em glúteo, se dor ou febre`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco, EV em 15 min, se dor ou febre`
  - **Indicações:**
    - Cefaleia pós-sincopal (comum)
    - Dor relacionada a trauma leve durante queda
    - Febre (se investigar foco infeccioso)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2,5g/5mL
    - Paracetamol: frascos 1g/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: infundir lentamente (risco hipotensão se EV rápido)
    - Contraindicação dipirona: porfiria aguda, deficiência G6PD
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    - Ajustar dose em hepatopatas

&nbsp;

- **TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA SÍNCOPE CARDÍACA**
  - **Bradicardia sintomática:**
    - `Atropina 0,5mg/1mL – 01 ampola, EV em bolus, repetir se necessário (máx 3mg)`
    - Considerar marca-passo transcutâneo se refratário
  - **Taquiarritmia com instabilidade:**
    - Cardioversão elétrica sincronizada
  - **Bloqueio AV avançado:**
    - Marca-passo temporário
    - Internação em UTI
  - **Isquemia miocárdica:**
    - Seguir protocolo de SCA
  - **Estenose aórtica grave:**
    - Evitar vasodilatadores
    - Encaminhamento para cirurgia cardíaca

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS** *(principal tratamento para síncope vasovagal)*
  - **Educação:**
    - Explicar o caráter benigno da síncope vasovagal
    - Tranquilizar sobre baixo risco de complicações graves
    - Alertar sobre risco de trauma em novo episódio
    - Ensinar reconhecimento de pródromos
  - **Hidratação:**
    - Ingestão hídrica: 2-3 litros/dia
    - Especialmente importante em dias quentes
  - **Ingesta de sal:**
    - 8-10g de sal/dia (se não houver contraindicação - hipertensão, ICC)
    - Alimentos salgados nas refeições
  - **Evitar gatilhos:**
    - Ambientes quentes, abafados, com multidões
    - Jejum prolongado
    - Desidratação
    - Álcool
    - Ortostatismo prolongado
    - Mudanças bruscas de posição
  - **Manobras de contrapressão física** (ao sentir pródromos):
    - Sentar ou deitar imediatamente
    - Elevar membros inferiores
    - Cruzar as pernas e contrair musculatura de MMII e abdome
    - Apertar as mãos (handgrip) com força máxima por 30s
    - Colocar cabeça entre os joelhos se sentado
  - **Mudanças posturais:**
    - Levantar-se lentamente da cama (sentar na beira por 1-2 min)
    - Evitar levantar-se rapidamente de cadeiras
    - Evitar rotação rápida da cabeça (se síndrome seio carotídeo)

&nbsp;

- **MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS**
  - **Analgésico:**
    - `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre`
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se sintomas
    - Dipirona: evitar uso prolongado
    - Paracetamol: não exceder 4g/dia

&nbsp;

- **TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO** *(apenas se síncope recorrente refratária)*
  
  **Para síncope vasovagal recorrente:**
  - **Midodrina** (agonista alfa-adrenérgico):
    - `Midodrina 2,5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia (8h, 14h, 18h)`
    - Indicação: episódios recorrentes apesar de medidas não-farmacológicas
    - Apresentações: comprimidos 2,5mg, 5mg
    - Cuidados: evitar dose noturna (risco HAS supina), contraindicação em HAS grave, ICC, DRC, feocromocitoma
    - Iniciar com 2,5mg 3x/dia e aumentar conforme resposta
  
  **Para hipotensão ortostática:**
  - **Fludrocortisona** (mineralocorticoide):
    - `Fludrocortisona 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
    - Indicação: hipotensão ortostática sintomática recorrente
    - Dose: 0,05-0,2mg/dia
    - Apresentações: comprimidos 0,1mg
    - Cuidados: monitorizar PA, K+, risco de hipocalemia, retenção hídrica, contraindicação em ICC descompensada
  
  **Obs:** medicações específicas geralmente são iniciadas em ambiente ambulatorial especializado

&nbsp;

- **REVISÃO DE MEDICAÇÕES EM USO**
  - Avaliar e considerar suspensão/redução de:
    - Anti-hipertensivos (IECA, BRA, diuréticos, alfa/beta-bloqueadores)
    - Vasodilatadores (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio)
    - Antidepressivos tricíclicos
    - Fenotiazinas
    - Antiparkinsonianos
    - Alfabloqueadores prostáticos
  - Discutir risco-benefício com paciente
  - Monitorizar PA após ajustes

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
  - Novo episódio de síncope
  - Dor torácica ou palpitações
  - Falta de ar (dispneia)
  - Síncope durante esforço físico ou em decúbito
  - Síncope sem pródromos ou com pródromos muito curtos
  - Confusão mental persistente
  - Déficit neurológico focal (fraqueza, alteração de fala, alteração visual)
  - Sangramento digestivo (fezes escuras ou vômitos com sangue)
  - Trauma craniano após queda
  
  **Recuperação e seguimento:**
  - Recuperação esperada: imediata após o episódio
  - Se sintomas persistentes (fadiga, mal-estar): podem durar algumas horas
  - Retornar ao trabalho/atividades: geralmente no mesmo dia se episódio isolado
  - **Restrições de atividades:**
    - Evitar dirigir por pelo menos 7 dias após síncope (especialmente se sem pródromos)
    - Evitar atividades de risco (trabalho em altura, operar máquinas pesadas, natação sem supervisão) até avaliação definitiva
    - Atletas: liberar exercícios após avaliação cardiológica
  - **Seguimento ambulatorial:**
    - Cardiologia: se >1 episódio, história familiar de morte súbita, cardiopatia, ECG alterado
    - Neurologia: se suspeita de epilepsia ou causa neurológica
    - Clínica médica: acompanhamento de rotina
  
  **Prevenção de quedas:**
  - Manter ambiente doméstico seguro (remover tapetes, boa iluminação)
  - Usar calçados adequados
  - Instalar barras de apoio em banheiro se idoso
  
  **Dieta:**
  - Alimentação regular (evitar jejum prolongado)
  - Evitar refeições muito volumosas (risco hipotensão pós-prandial)
  - Evitar álcool (vasodilatador)
  
  **Estilo de vida:**
  - Dormir adequadamente (7-8h/noite)
  - Evitar estresse excessivo
  - Praticar exercícios regulares (após liberação médica)
  - Manter peso adequado

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **R55**: Síncope e colapso
- **I95.1**: Hipotensão ortostática
- **G90.3**: Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo
- **I49.9**: Arritmia cardíaca não especificada (se síncope arritmogênica)
- **I35.0**: Estenose aórtica (se síncope por causa estrutural)

# Trombose Venosa Profunda (TVP)

Guia completo para manejo de TVP no PS: anticoagulação, analgesia, estratificação de risco pelo Escore de Wells, prescrições práticas para emergência e alta domiciliar com orientações objetivas.

**Paciente típico:** Adulto ou idoso, previamente hígido, com edema unilateral de membro inferior, dor em panturrilha, com ou sem fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, neoplasia, viagem prolongada).

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor em panturrilha/coxa há ❓ dias, com piora progressiva, 
associada a edema unilateral de membro inferior esquerdo/direito.
Refere que o membro está mais "inchado" e "pesado" que o contralateral.
Nega trauma local. Nega dispneia ou dor torácica.

Fatores de risco presentes:
- Cirurgia há menos de 4 semanas
- Imobilização prolongada (> 3 dias no leito)
- Viagem prolongada (> 6 horas) há ❓ dias
- Neoplasia ativa
- Gestação ou puerpério
- Uso de anticoncepcional hormonal
- História prévia de TEV
- Trombofilia conhecida

Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico.

Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos 
(exceto no membro afetado, se TVP proximal extensa).

Respiratório: MV+ universalmente, sem RA. 

Membros inferiores:
- MIE/MID: Edema +++/4+ em panturrilha/coxa, com empastamento muscular.
- Sinal de Homans presente (dor à dorsiflexão do pé).
- Empastamento de panturrilha presente.
- Diferença de circunferência > 3 cm em relação ao membro contralateral.
- Veias superficiais colaterais discretas/evidentes.
- Ausência de sinais flogísticos (sem eritema ou calor local intenso).
- Sem alterações tróficas.

# HD
- Trombose Venosa Profunda em Membro Inferior Esquerdo/Direito (alta probabilidade 
  pelo Escore de Wells: ❓ pontos)

# Conduta
- Analgesia com Dipirona EV
- Anti-inflamatório: Diclofenaco IM
- Iniciar anticoagulação plena com Enoxaparina SC
- Solicitar: Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), ureia, creatinina, D-dímero
- Solicitar USG doppler venoso de membro inferior com urgência
- Repouso relativo, elevação do membro
- Reavaliação em ❓ horas ou conforme resultado de exames
- Alta após confirmação diagnóstica e estabilização, com anticoagulação domiciliar
- Retorno ambulatorial em 7 dias para seguimento
- Afastamento de ❓ dias (conforme atividade laboral)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ANTICOAGULAÇÃO (APÓS EXCLUSÃO DE CONTRAINDICAÇÕES)
01. Enoxaparina 60mg/0,6mL – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora

# ANALGESIA
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min

# ANTI-INFLAMATÓRIO
03. Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo

# SE DOR INTENSA OU REFRATÁRIA
04. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento

# PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINE)
05. Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min
```

##### Para casa:

```
01. Enoxaparina 60mg ––––––––––– 14 seringas
Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias
(Dose: 1mg/kg/dose - ajustar conforme peso do paciente)

02. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

03. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 7 dias

04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café, por 14 dias
```

##### Para casa (receituário especial):

```
01. Varfarina Sódica 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia
Iniciar junto com Enoxaparina. Coletar INR em 3 dias.
Suspender Enoxaparina quando INR entre 2-3 por 2 dias consecutivos.
Manter INR entre 2,0 e 3,0 durante todo tratamento.
Retornar para ajuste de dose conforme resultado de INR.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial:** Estabilidade hemodinâmica, sinais vitais, saturação de O2
  - **Estratificação de risco:** Aplicar Escore de Wells para TVP (ver tabela abaixo)
  - **Suspeita diagnóstica alta (Wells ≥ 3):** Iniciar anticoagulação ANTES da confirmação por imagem, se não houver contraindicações
  - **Solicitar exames:** Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), função renal (ureia/creatinina), D-dímero, USG doppler venoso de MMII
  - **D-dímero:** Útil para EXCLUIR TVP em pacientes com baixa/moderada probabilidade (Wells 0-2). Se D-dímero negativo + Wells baixo = TVP improvável
  - **Exame de imagem:** USG doppler com compressão venosa é PADRÃO-OURO para diagnóstico
  - **Sinais de alarme (indicam TEP):** Dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, hipoxemia, síncope
  - **Contraindicações à anticoagulação:** Sangramento ativo, AVC hemorrágico recente (< 3 meses), cirurgia de SNC/ocular/raquiana recente, trauma grave, plaquetopenia < 50.000, coagulopatia grave

&nbsp;

**📊 ESCORE DE WELLS PARA TVP**

| Critério | Pontos |
|----------|--------|
| Neoplasia ativa | +1 |
| Paresia ou imobilização de extremidades | +1 |
| Restrito ao leito > 3 dias OU grande cirurgia < 4 semanas | +1 |
| Palpação dolorosa em trajeto venoso profundo | +1 |
| Edema de todo membro inferior | +1 |
| Assimetria de panturrilha > 3 cm (10 cm abaixo da tuberosidade tibial) | +1 |
| Edema depressível no membro sintomático | +1 |
| Veias superficiais colaterais não varicosas | +1 |
| TVP prévia documentada | +1 |
| Diagnóstico alternativo mais provável que TVP | -2 |

**Interpretação:**
- **0 pontos:** Baixa probabilidade (5%)
- **1-2 pontos:** Moderada probabilidade (17%)
- **≥ 3 pontos:** Alta probabilidade (53%)

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora e de 12/12h`
    - **Dose padrão:** 1mg/kg SC 12/12h (dose máxima: 100mg por aplicação)
    - **Exemplo:** Paciente 70kg = 70mg SC 12/12h (usar 2 seringas de 40mg ou 1 de 60mg + 1 de 10mg)
  - **Alternativas:**
    - `Enoxaparina 1mg/kg SC 24/24h` (pode ser usado em algumas situações)
    - `Heparina Não Fracionada (HNF): Bólus 80UI/kg EV + infusão contínua 18UI/kg/h em BIC`
  - **Indicações:**
    - Tratamento inicial de TVP confirmada ou com alta suspeita clínica (Wells ≥ 3)
    - Profilaxia de extensão do trombo e TEP
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    - HNF: ampolas 5.000UI/mL (5mL = 25.000UI)
  - **Via(s):** 💉 SC (Enoxaparina) | 💉 EV (HNF)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Sangramento ativo, plaquetopenia < 50.000, alergia à heparina
    - **Ajuste de dose para idosos > 75 anos:** 0,75mg/kg SC 12/12h
    - **Ajuste para IRC (ClCr < 30 mL/min):** 1mg/kg SC 24/24h
    - **Obesidade (> 150kg):** Considerar dosagem de anti-Xa para ajuste
    - **Gestantes:** Enoxaparina é segura, preferir sobre varfarina
    - **Monitorização:** Não é necessária na maioria dos casos (exceto IRC grave, obesidade, gestação)
    - **HNF:** Requer monitorização com PTTa a cada 6h (alvo: 60-80 seg ou 1,5-2,5x o controle)
    - Risco de plaquetopenia induzida por heparina (verificar plaquetas em 3-5 dias)
    - Aplicar em região periumbilical, alternar locais de aplicação
    - Não massagear o local após aplicação

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE ORAL - ANTAGONISTA DA VITAMINA K**
  - **Prescrição:** `Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia`
  - **Indicações:** 
    - Anticoagulação oral para tratamento prolongado de TVP
    - Iniciar no mesmo dia da Enoxaparina (não substituir de imediato)
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 5mg VO 1x/dia em jejum
    - Ajustar dose para manter INR entre 2,0-3,0
    - Coletar INR após 3 dias, depois 2x/semana até estabilização
    - Suspender Enoxaparina após INR 2-3 por 2 dias consecutivos
  - **Cuidados:**
    - **Início do efeito:** 48-72 horas (por isso manter Enoxaparina)
    - **Monitorização:** INR obrigatório (alvo 2-3)
    - **Interações medicamentosas:** Inúmeras (antibióticos, AINEs, antifúngicos, etc)
    - **Dieta:** Evitar grandes variações na ingesta de vitamina K (vegetais verde-escuros)
    - **Contraindicações:** Gestação (teratogênico), alto risco de sangramento, dificuldade de seguimento
    - **Antídoto:** Vitamina K EV/VO para reversão
  - **Alternativa(s):**
    - `Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg VO 1x/dia` (não requer INR)
    - `Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg VO 12/12h` (não requer INR)
    - `Dabigatrana 150mg VO 12/12h` (iniciar após 5-7 dias de Enoxaparina)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min`
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco + 90mL de SF0,9%, EV em 15 min, de 6/6h`
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento` (se dor moderada/intensa)
  - **Indicações:**
    - Dor associada à TVP (empastamento, edema, inflamação)
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL
    - Paracetamol: frascos 1g/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: risco de hipotensão (infundir lentamente)
    - Dose máxima de Dipirona: 6g/dia
    - Dose máxima de Paracetamol: 4g/dia
    - Tramadol: náuseas, sedação (associar antiemético se necessário)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo`
    - `Cetoprofeno 100mg – 01 frasco + 100mL de SF0,9%, EV em 30 min`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 40mg – 01 frasco, IM profundo ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Componente inflamatório da TVP (edema, empastamento)
    - Analgesia adicional
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL
    - Cetoprofeno: ampolas 100mg
    - Tenoxicam: ampolas 40mg
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, alergia a AINEs
    - **CUIDADO:** AINEs aumentam risco de sangramento (usar com cautela com anticoagulantes)
    - Avaliar função renal antes (pode piorar função renal)
    - Sempre associar protetor gástrico
    - Usar por tempo limitado (5-7 dias)
    - Diclofenaco IM: doloroso, aplicar em músculo glúteo profundo

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min`
    - `Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica quando usar AINEs com anticoagulantes
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frascos 40mg
    - Ranitidina: ampolas 50mg/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Omeprazol: reconstituir com água destilada, infundir em 15-30 min
    - Evitar infusão rápida (flebite)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO** (se necessário)
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF0,9%, EV lento`
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas associadas a analgésicos opioides ou ao quadro álgico intenso
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida/Bromoprida: evitar em parkinsonianos (sintomas extrapiramidais)
    - Ondansetrona: preferível, menos efeitos colaterais

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR**
  - **Prescrição:** `Enoxaparina 60mg (ou dose ajustada pelo peso: 1mg/kg) – Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias ou até INR 2-3 por 2 dias (se usar Varfarina)`
  - **Indicações:** Tratamento inicial da TVP até atingir anticoagulação oral adequada
  - **Apresentações:** Seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
  - **Posologia:** 
    - 1mg/kg SC 12/12h
    - Paciente 60kg = 60mg SC 12/12h
    - Paciente 80kg = 80mg SC 12/12h
    - Paciente 90kg = 90mg SC 12/12h (usar 60mg + 30mg ou ajustar)
  - **Cuidados:**
    - Ensinar técnica de aplicação subcutânea ao paciente/familiar
    - Aplicar em região periumbilical, alternar lados
    - Não massagear após aplicação
    - Guardar seringas em geladeira
    - Monitorar sinais de sangramento (fezes escuras, hematomas, sangramento gengival)
    - Retorno em 3-7 dias para reavaliação
    - Se idoso > 75 anos: 0,75mg/kg 12/12h
    - Se IRC ClCr < 30: 1mg/kg 24/24h
  - **Alternativa(s):**
    - `Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia` (monoterapia, sem Enoxaparina)
    - `Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h` (monoterapia, sem Enoxaparina)

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- **ANTICOAGULANTE ORAL**
  - **Prescrição:** `Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia. Iniciar junto com Enoxaparina. Ajustar dose conforme INR (alvo 2-3). Suspender Enoxaparina quando INR 2-3 por 2 dias.`
  - **Indicações:** Anticoagulação oral para tratamento prolongado (mínimo 3 meses)
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg (pode ser fracionado em 2,5mg)
  - **Posologia:**
    - Iniciar 5mg/dia, coletar INR em 3 dias
    - Ajustar dose para manter INR 2-3
    - Coletar INR 2x/semana até estabilizar, depois mensalmente
  - **Cuidados:**
    - **Duração do tratamento:**
      - TVP provocada (cirurgia, trauma, imobilização temporária): 3 meses
      - TVP não provocada: 3-6 meses ou indefinido (avaliar risco/benefício)
      - TVP + neoplasia ativa: anticoagulação indefinida (preferir HBPM)
      - TVP recorrente: anticoagulação indefinida
    - **Monitorização:** INR obrigatório, alvo 2-3
    - **Interações:** Evitar álcool, antibióticos (ajustar dose), AINEs
    - **Dieta:** Manter dieta equilibrada, evitar grandes oscilações de vegetais verde-escuros
    - **Sinais de sangramento:** Orientar procurar PS se fezes escuras, sangramento prolongado, hematomas extensos
    - **Gestação:** CONTRAINDICADO (teratogênico), trocar por HBPM
  - **Alternativa(s):**
    - `Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia` (vantagem: sem necessidade de INR)
    - `Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h` (vantagem: sem necessidade de INR, menor risco de sangramento)
    - `Edoxabana 60mg VO 1x/dia` (após 5 dias de HBPM)
    - `Dabigatrana 150mg VO 12/12h` (após 5 dias de HBPM)

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Dor leve a moderada associada à TVP
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg)
  - **Posologia:** 
    - 500mg-1g VO 6/6h se necessário
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com água, pode ser com alimentos
    - Se dor intensa e não melhorar, retornar ao PS
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg VO 6/6h` (máximo 3g/dia)

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5-7 dias`
  - **Indicações:** Redução da inflamação e edema associados à TVP
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg VO 8/8h por 5-7 dias
  - **Cuidados:**
    - **CUIDADO:** Aumenta risco de sangramento com anticoagulantes, usar com cautela
    - Tomar sempre após alimentação
    - Suspender se dor epigástrica, fezes escuras
    - Não usar por mais de 7 dias sem reavaliação
    - Evitar em IRC, idosos, hipertensos descompensados
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg VO 8/8h após alimentação`
    - `Nimesulida 100mg VO 12/12h após alimentação`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café da manhã, por 7-14 dias`
  - **Indicações:** Proteção gástrica pelo uso concomitante de AINE + anticoagulante
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 min antes do café
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum para melhor absorção
    - Pode causar cefaleia leve

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE ao Pronto-Socorro se apresentar:**
  - Falta de ar súbita ou dificuldade para respirar
  - Dor no peito, especialmente ao respirar fundo
  - Tosse com sangue
  - Sangramento importante (nasal, gengival, urinário, intestinal)
  - Fezes muito escuras ou com sangue
  - Hematomas grandes ou espontâneos
  - Tontura intensa ou desmaio
  - Piora importante do edema ou dor no membro
  - Palidez, frialdade ou dormência súbita do membro
  
  **Recuperação esperada:**
  - Melhora da dor e edema em 3-7 dias
  - Resolução completa do edema em 2-4 semanas
  - Tratamento com anticoagulante por **mínimo 3 meses** (ou conforme orientação do especialista)
  
  **Restrições de atividade:**
  - **Repouso relativo** nas primeiras 24-48h
  - Elevar o membro afetado quando em repouso (acima do nível do coração)
  - Evitar ficar muito tempo em pé parado
  - **Caminhar é PERMITIDO e RECOMENDADO** após 48h (melhora circulação)
  - Retornar às atividades habituais gradualmente conforme tolerância
  - Evitar viagens longas (> 4h) no primeiro mês
  - Se viagem necessária: levantar e caminhar a cada 1-2h, usar meias elásticas
  
  **Uso de meias elásticas:**
  - Considerar uso de **meia elástica de compressão graduada** (30-40 mmHg)
  - Iniciar após 1 mês do episódio agudo
  - Usar durante o dia, por 6 meses a 2 anos (previne síndrome pós-trombótica)
  - Meia deve ser ajustada ao tamanho do membro
  
  **Cuidados com anticoagulante:**
  - Usar Enoxaparina até completar **INR entre 2-3 por 2 dias seguidos**
  - Coletar INR conforme agendado (NÃO faltar)
  - **NUNCA interromper** anticoagulante sem orientação médica
  - Evitar quedas e traumas (risco de sangramento)
  - Informar dentista/médicos sobre uso de anticoagulante antes de procedimentos
  - Evitar esportes de contato ou com risco de trauma
  - Dieta com Varfarina: manter consumo estável de vegetais verde-escuros (não evitar, apenas não variar muito)
  
  **Seguimento obrigatório:**
  - **Retorno em 3-7 dias** para avaliação clínica
  - **Retorno em 3 dias** para coleta de INR (se usando Varfarina)
  - Seguimento com hematologista ou cirurgião vascular em 15-30 dias
  - Investigação de fatores de risco / trombofilias será realizada ambulatorialmente
  
  **Modificações de estilo de vida:**
  - Manter peso saudável
  - Evitar imobilização prolongada (se viagem/trabalho sedentário: levantar a cada 2h)
  - Manter hidratação adequada
  - Se uso de anticoncepcional hormonal: **SUSPENDER** e usar método alternativo
  - Tabagismo: cessar (piora risco trombótico)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I80.1**: Flebite e tromboflebite da veia femoral
- **I80.2**: Flebite e tromboflebite de outros vasos profundos dos membros inferiores
- **I80.3**: Flebite e tromboflebite dos membros inferiores, não especificada
- **I82.4**: Embolia e trombose venosa de veias profundas não especificadas dos membros inferiores
- **I82.9**: Embolia e trombose venosa de veia não especificada

# Síndrome Coronariana Aguda SEM Supra de ST (SCASSST)

Guia prático de prescrição para SCASSST (angina instável e IAM sem supra), incluindo antiagregação plaquetária, anticoagulação, nitratos, estatinas, IECA e estratificação de risco no pronto-socorro.

**Paciente típico:** Adulto ou idoso com fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia), apresentando dor torácica em aperto, precordial ou retroesternal, com duração > 20 minutos, podendo irradiar para MSE, ombros, mandíbula ou dorso. Pode apresentar sintomas associados como dispneia, náuseas, vômitos, sudorese ou síncope. ECG com infradesnivelamento de ST, inversão de onda T ou sem alterações. Troponina elevada caracteriza IAMSSST, troponina normal caracteriza angina instável.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor torácica em aperto/opressão de início há ❓ horas, em repouso ou aos esforços mínimos, localizada em região precordial/retroesternal, intensidade ❓/10, com irradiação para membro superior esquerdo, ombros ou mandíbula. Associada a dispneia, sudorese, náuseas e/ou vômitos. Dor refratária a repouso ou nitratos. Nega febre. Refere história de HAS/DM/tabagismo/dislipidemia. História familiar de DAC precoce. Nega alergias conhecidas.

# Exame físico
REG a BEG, lúcido, orientado, sudoreico, ansioso, taquipneico ou dispneico
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pode haver B3 ou B4. Pulsos simétricos.
AR: MV+ universalmente, sem RA. Pode haver crepitações em bases se ICC associada.
ABD: Plano, flácido, RHA+, indolor, sem VMG.
MMII: Sem edemas. Perfusão periférica preservada ou diminuída.

# HD
- Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (Angina Instável vs IAMSSST)

# Conduta
- Monitorização contínua, O2 se SatO2 < 90%
- ECG de 12 derivações (< 10 min da admissão), repetir se necessário
- Acesso venoso calibroso
- Solicitar troponina, CPK-MB, hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, coagulograma
- Dupla antiagregação plaquetária: AAS + inibidor P2Y12
- Anticoagulação: enoxaparina ou HNF
- Nitroglicerina sublingual ou EV para controle da dor
- Betabloqueador se sem contraindicação
- Estatina de alta intensidade
- IECA se HAS, DM ou disfunção ventricular
- Estratificar risco (GRACE/TIMI) para definir momento do cateterismo
- Internação em unidade coronariana ou CTI
- Afastamento: ❓ dias (mínimo 7-14 dias, aguardar definição após estratificação invasiva)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA
01. AAS 100mg/cp VO – Ataque: 300mg VO mastigado, agora
    Manutenção: 100mg VO 1x/dia

02. Clopidogrel 75mg/cp VO – Ataque: 300mg VO agora (600mg se cateterismo < 24h)
    Manutenção: 75mg VO 1x/dia
    OU Ticagrelor 90mg/cp VO – Ataque: 180mg VO agora, Manutenção: 90mg VO 12/12h
    (Inibidor P2Y12 só iniciar se cateterismo NÃO previsto em < 24h)

# ANTICOAGULAÇÃO
03. Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 1mg/kg SC 12/12h
    (Dose máx 100mg. Se >75 anos: 0,75mg/kg. Se ClCr <30: 1mg/kg 24/24h)

# CONTROLE DA DOR/ISQUEMIA
04. Dinitrato de Isossorbida 5mg – 01 comprimido SL, agora
    Repetir até 3x de 5/5min se dor persistente

05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – 10mL + 240mL SG5%, EV em BIC, iniciar 3mL/h
    (Se dor refratária a Isossorbida. Ajustar conforme PA e dor)

# BETABLOQUEADOR
06. Metoprolol 25mg – 01 comprimido VO 24/24h
    (Se FC >60bpm, PA normal, sem contraindicação)

# ESTATINA
07. Atorvastatina 80mg – 01 comprimido VO, agora e depois 24/24h

# IECA
08. Enalapril 5-10mg – 01 comprimido VO 12/12h
    (Se HAS, DM ou disfunção ventricular)

# IBP
09. Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO 24/24h

# SE NECESSÁRIO
10. Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento
    (Apenas se dor refratária a nitratos. Usar com cautela)

11. Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, se náusea/vômito

12. Oxigênio 2-3L/min CN, se SatO2 < 90%
```

##### Para casa:

```
01. AAS 100mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, uso contínuo

02. Clopidogrel 75mg ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, por 12 meses
(OU Ticagrelor 90mg, tomar 01 comprimido VO 12/12h)

03. Atorvastatina 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, à noite, uso contínuo

04. Enalapril 10mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, uso contínuo

05. Metoprolol 25mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, uso contínuo

06. Pantoprazol 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, em jejum, uso contínuo

07. Dinitrato de Isossorbida 5mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido SL, se dor torácica. Repetir até 3x de 5/5min.
Se dor persistir após 3 doses, procurar emergência imediatamente
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não se aplica para SCASSST de rotina
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **ECG em até 10 minutos da admissão**: buscar infra de ST, inversão de onda T, alterações transitórias ou ECG normal
  - **Monitorização contínua**: cardíaca, PA, SatO2
  - **Acesso venoso calibroso** para coleta de exames e infusão de medicações
  - **Oxigênio suplementar** apenas se SatO2 < 90% (evitar hiperoxigenação)
  - **Solicitar:** troponina (0h, 1h e 3h ou 6h), CPK-MB, hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, coagulograma, perfil lipídico
  - **Estratificação de risco** (GRACE ou TIMI): define momento do cateterismo
    - **Muito alto risco** (instabilidade hemodinâmica, choque, arritmia maligna, angina refratária): cateterismo em < 2h
    - **Alto risco** (GRACE >140, troponina+, alterações dinâmicas ECG, ICC/FEVE<40%): cateterismo em < 24h
    - **Risco intermediário** (GRACE 109-140, DM, IRC): cateterismo em < 72h
    - **Baixo risco**: estratégia conservadora com teste funcional
  - **Sinais de alarme**: dor persistente apesar do tratamento, instabilidade hemodinâmica, arritmias graves, sinais de ICC
  - **Contraindicações aos nitratos**: PAS <100mmHg, IAM de VD, uso de sildenafil (<24h) ou tadalafil (<48h)
  - **Contraindicações aos betabloqueadores**: bradicardia, BAV avançado, broncoespasmo ativo, hipotensão, risco de choque cardiogênico

&nbsp;

- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (AAS)**
  - **Prescrição prática:**
    - `AAS 100mg/cp – Ataque: 300mg VO mastigado, imediatamente. Manutenção: 100mg VO 1x/dia`
    - `Deve ser mastigado para absorção mais rápida`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com suspeita de SCA, exceto se alergia verdadeira ou suspeita de dissecção de aorta
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos 100mg, 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicações: alergia ao AAS, sangramento ativo, úlcera péptica ativa grave
    - Dose de ataque: 150-300mg (mais comum 300mg no Brasil)
    - Dose de manutenção: 75-100mg/dia (100mg é padrão)
    - Não usar formulações tamponadas ou revestidas no ataque
    - Uso contínuo indefinido após SCA

&nbsp;

- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (INIBIDOR P2Y12)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Clopidogrel 75mg/cp – Ataque: 300mg VO agora (ou 600mg se cateterismo < 24h). Manutenção: 75mg VO 1x/dia`
    - `Ticagrelor 90mg/cp – Ataque: 180mg VO agora. Manutenção: 90mg VO 12/12h`
    - `Prasugrel 10mg/cp – Ataque: 60mg VO (na hemodinâmica). Manutenção: 10mg VO 1x/dia`
  - **Alternativas:**
    - Prioridade: Ticagrelor > Prasugrel > Clopidogrel
    - Ticagrelor e Prasugrel são superiores ao Clopidogrel, mas mais caros
    - Prasugrel só deve ser usado após anatomia coronariana conhecida (na hemodinâmica)
  - **Indicações:**
    - Dupla antiagregação plaquetária por 12 meses após SCA
    - **IMPORTANTE**: Só iniciar inibidor P2Y12 no PS se cateterismo NÃO previsto em < 24h (conforme diretrizes recentes)
    - Se cateterismo < 24h: aguardar para escolher o melhor inibidor após conhecer anatomia coronariana
  - **Apresentações:**
    - Clopidogrel: comprimidos 75mg
    - Ticagrelor: comprimidos 90mg
    - Prasugrel: comprimidos 5mg, 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **Clopidogrel**: dose ataque 300mg (conservador) ou 600mg (se ICP). Manutenção 75mg/dia
    - **Ticagrelor**: mais potente que clopidogrel, reversível. Pode causar dispneia, bradicardia. Suspender 48-72h antes de cirurgia
    - **Prasugrel**: 10x mais potente que clopidogrel. Contraindicado: AVC/AIT prévio, idade >75 anos, peso <60kg. Dose 5mg/dia se >75 anos ou <60kg
    - Manter por 12 meses, depois avaliar risco-benefício de manutenção
    - Risco de sangramento: avaliar escore HAS-BLED

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE (ENOXAPARINA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 1mg/kg SC 12/12h`
    - `Dose máxima: 100mg por dose`
    - `Paciente 80kg: Enoxaparina 80mg (0,8mL) SC 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Fondaparinux 2,5mg – 01 ampola SC 1x/dia (menor risco de sangramento que enoxaparina)`
    - `Heparina não fracionada 25.000UI + 245mL SG5%, EV em BIC a 12UI/kg/h (ajustar pelo PTTa 1,5-2,5x)`
  - **Indicações:**
    - Anticoagulação de todos os pacientes com SCASSST para prevenir progressão do trombo
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    - Fondaparinux: seringas 2,5mg
    - HNF: ampolas 5.000UI/mL
  - **Via(s):** 💉 SC (enoxaparina, fondaparinux) | 💉 EV (HNF)
  - **Cuidados:**
    - **Enoxaparina**: 1mg/kg SC 12/12h. Se >75 anos: 0,75mg/kg 12/12h. Se ClCr <30: 1mg/kg 24/24h. Dose máx 100mg/dose
    - **Fondaparinux**: 2,5mg SC 1x/dia. Preferir se alto risco de sangramento. Não usar se ClCr <20
    - **HNF**: indicada se ICP em <2h, IRC grave (ClCr <15), alto risco de sangramento. Bólus 60UI/kg (máx 5.000UI) + infusão 12UI/kg/h. PTTa alvo 1,5-2,5x
    - Suspender enoxaparina 12-24h antes de procedimentos invasivos
    - Manter anticoagulação até cateterismo ou alta hospitalar (mínimo 48h)

&nbsp;

- **NITRATO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dinitrato de Isossorbida 5mg – 01 comprimido SL, agora. Repetir de 5/5min se dor, até 3 doses`
    - `Nitroglicerina 25mg/5mL – 10mL + 240mL SG5%, EV em BIC, iniciar 3mL/h (5mcg/min). Titular conforme PA e dor`
  - **Alternativas:**
    - `Mononitrato de Isossorbida 5mg SL`
  - **Indicações:**
    - Controle da dor anginosa
    - Redução da demanda miocárdica de O2 (vasodilatação venosa reduz pré-carga)
    - Vasodilatação coronariana (melhora oferta de O2)
  - **Apresentações:**
    - Dinitrato: comprimidos SL 5mg
    - Mononitrato: comprimidos SL 5mg
    - Nitroglicerina: ampolas 25mg/5mL, 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💊 Sublingual | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações**: PAS <100mmHg, IAM de VD, uso de sildenafil <24h ou tadalafil <48h
    - **Via SL**: início de ação em 1-3min. Repetir até 3x de 5/5min
    - **Via EV**: indicada se dor refratária a SL. Dose inicial 5-10mcg/min, aumentar 5-10mcg/min a cada 5-10min até controle da dor ou PAS <100mmHg
    - Diluição: 50mg (10mL) + 240mL SG5% = 200mcg/mL
    - Manter por 24-48h após última dor, depois desmame gradual
    - Monitorar PA rigorosamente
    - Pode causar cefaleia (reduzir dose ou usar analgésico)

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol 25mg – 01 comprimido VO 24/24h (titular até 100mg/dia conforme FC e PA)`
    - `Carvedilol 3,125mg – 01 comprimido VO 12/12h (titular até 25mg 12/12h)`
    - `Bisoprolol 2,5mg – 01 comprimido VO 24/24h (titular até 10mg/dia)`
  - **Alternativas:**
    - `Atenolol 25-100mg VO 1x/dia`
    - `Propranolol 40mg VO 8/8h (se taquiarritmias)`
  - **Indicações:**
    - Redução da FC e PA → diminui demanda miocárdica de O2
    - Redução de arritmias ventriculares
    - Melhora prognóstico na SCA
  - **Apresentações:**
    - Metoprolol: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
    - Carvedilol: comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
    - Bisoprolol: comprimidos 2,5mg, 5mg, 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV (metoprolol)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações**: BAV 2º/3º grau, bradicardia (<50bpm), hipotensão (PAS<100mmHg), broncoespasmo ativo, ICC descompensada, risco de choque cardiogênico
    - **FC alvo**: 50-60bpm
    - Iniciar precocemente (primeiras 24h) se estável hemodinamicamente
    - Preferir carvedilol, metoprolol ou bisoprolol se disfunção ventricular (comprovadamente reduzem mortalidade em ICC)
    - Titular dose progressivamente conforme tolerância
    - Metoprolol EV: 5mg EV lento de 5/5min até 3 doses (se instabilidade elétrica/hemodinâmica)
    - Suspender se desenvolver choque, BAV, broncoespasmo

&nbsp;

- **ESTATINA DE ALTA INTENSIDADE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Atorvastatina 80mg – 01 comprimido VO, agora e depois 1x/dia à noite`
    - `Rosuvastatina 40mg – 01 comprimido VO, agora e depois 1x/dia à noite`
  - **Alternativas:**
    - `Atorvastatina 40mg VO 1x/dia (se intolerância a dose alta)`
    - `Rosuvastatina 20mg VO 1x/dia (se intolerância a dose alta)`
  - **Indicações:**
    - Estabilização da placa aterosclerótica
    - Redução de LDL-colesterol (meta <50mg/dL pós-SCA)
    - Efeito pleiotrópico anti-inflamatório
    - Redução de mortalidade e eventos cardiovasculares
  - **Apresentações:**
    - Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
    - Rosuvastatina: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Iniciar na admissão, independente do nível de colesterol
    - Benefício já evidente com 3 meses de tratamento (estudo PROVE-IT)
    - Uso contínuo indefinido
    - Monitorar enzimas hepáticas e CPK (risco de hepatotoxicidade e miopatia)
    - Pode causar mialgia, náusea, diarreia
    - Interação com genfibrozila (aumenta risco de rabdomiólise)
    - Evitar uso concomitante de suco de toranja
    - Ajustar dose se IRC grave ou hepatopatia

&nbsp;

- **INIBIDOR DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enalapril 5mg – 01 comprimido VO 12/12h (titular até 10-20mg 12/12h)`
    - `Captopril 25mg – 01 comprimido VO 8/8h (titular até 50mg 8/8h)`
    - `Ramipril 2,5mg – 01 comprimido VO 1x/dia (titular até 10mg/dia)`
  - **Alternativas:**
    - **BRA (se intolerância a IECA por tosse ou angioedema):**
    - `Losartana 50mg VO 1x/dia (titular até 100mg/dia)`
    - `Valsartana 80mg VO 1x/dia (titular até 160mg 12/12h)`
  - **Indicações:**
    - Pacientes com disfunção sistólica (FE <40%)
    - Pacientes com HAS, DM ou ICC
    - Remodelamento ventricular pós-IAM
  - **Apresentações:**
    - Enalapril: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
    - Captopril: comprimidos 12,5mg, 25mg, 50mg
    - Losartana: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Iniciar nas primeiras 24h se estável
    - Contraindicações: hipotensão (PAS<100mmHg), IRC grave (creatinina >2,5mg/dL), hipercalemia (K>5,5mEq/L), estenose bilateral de artéria renal, gestação
    - Monitorar função renal e potássio após 1-2 semanas
    - Titular dose progressivamente
    - Tosse seca: efeito colateral comum (10-20%), trocar por BRA
    - Angioedema: suspender e contraindicar IECA definitivamente

&nbsp;

- **ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Espironolactona 25mg – 01 comprimido VO 1x/dia`
  - **Indicações:**
    - Pacientes com disfunção sistólica (FE ≤40%) E (ICC ou DM)
    - Após SCA com disfunção ventricular
  - **Apresentações:**
    - Espironolactona: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicações: hipercalemia (K>5,0mEq/L), IRC grave (ClCr <30mL/min)
    - Monitorar potássio e função renal regularmente
    - Pode causar ginecomastia (usar eplerenona como alternativa)
    - Não associar suplementação de potássio
    - Dose máxima 50mg/dia

&nbsp;

- **INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO ou EV 1x/dia, em jejum`
    - `Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO 1x/dia, em jejum`
  - **Indicações:**
    - Pacientes em dupla antiagregação plaquetária com risco de sangramento digestivo:
    - História de úlcera ou sangramento GI
    - Uso de anticoagulante, AINE ou corticoide
    - ≥65 anos + 1 fator adicional: dispepsia, DRGE, H. pylori, etilismo
  - **Apresentações:**
    - Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg | ampolas 40mg
    - Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Preferir pantoprazol ou esomeprazol (menor interação com clopidogrel)
    - Omeprazol pode reduzir eficácia do clopidogrel (evitar se possível)
    - Tomar em jejum, 30-60min antes do café
    - Uso contínuo enquanto mantiver dupla antiagregação

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / OPIOIDE (MORFINA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL). Fazer 2-4mL (2-4mg) EV lento. Repetir de 5-15min se necessário`
  - **Indicações:**
    - Dor anginosa refratária a nitratos
    - Edema agudo de pulmão
    - Ansiedade intensa associada
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL, 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **ATENÇÃO**: Estudos recentes mostram desfechos piores com uso de morfina na SCA (não fazer de rotina!)
    - Usar apenas se dor refratária a nitratos ou EAP
    - Contraindicações: alergia, IAM de VD (pode causar hipotensão grave), bradiarritmia
    - Efeitos adversos: náusea, vômito, hipotensão, depressão respiratória, bradicardia
    - Dose máxima: 15mg em 1h
    - Manter oximetria e monitorização
    - Ter naloxone disponível (antagonista)

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 3-5min, se náusea/vômito`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, se náusea/vômito`
  - **Alternativas:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola EV lento (alternativa se indisponibilidade)`
  - **Indicações:**
    - Náusea e vômito associados à SCA ou aos medicamentos (morfina, AAS)
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Ondansetrona: primeira escolha. Pode prolongar QT (evitar se QTc >500ms)
    - Metoclopramida: pode causar sintomas extrapiramidais, sedação
    - Dose máxima ondansetrona: 16mg/dia
    - Repetir se necessário

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (AAS)**
  - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia pela manhã, uso contínuo`
  - **Indicações:** Prevenção secundária de eventos cardiovasculares
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg
  - **Posologia:** 100mg VO 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - Uso contínuo indefinido
    - Não suspender sem orientação cardiológica
    - Tomar após café da manhã (reduz desconforto gástrico)
    - Se necessário procedimento cirúrgico: suspender 7 dias antes conforme orientação médica

&nbsp;

- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (INIBIDOR P2Y12)**
  - **Prescrição:** `Clopidogrel 75mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia pela manhã, por 12 meses`
  - **Indicações:** Dupla antiagregação plaquetária pós-SCA
  - **Apresentações:** Comprimidos 75mg | Ticagrelor 90mg | Prasugrel 10mg/5mg
  - **Posologia:** 
    - Clopidogrel 75mg VO 1x/dia
    - Ticagrelor 90mg VO 12/12h
    - Prasugrel 10mg VO 1x/dia (5mg se >75 anos ou <60kg)
  - **Cuidados:**
    - Uso por 12 meses obrigatório (risco de trombose de stent se suspender precocemente)
    - Após 12 meses: reavaliar com cardiologista
    - Não suspender sem orientação médica
    - Risco de sangramento aumentado (evitar traumas, AINE)
    - Se sangramento espontâneo ou trauma grave: procurar emergência
  - **Alternativa(s):**
    - Ticagrelor 90mg VO 12/12h (mais potente, preferencial se disponível)

&nbsp;

- **ESTATINA**
  - **Prescrição:** `Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia à noite, uso contínuo`
  - **Indicações:** Controle do colesterol e estabilização de placa aterosclerótica
  - **Apresentações:** Atorvastatina 10mg, 20mg, 40mg, 80mg | Rosuvastatina 10mg, 20mg, 40mg
  - **Posologia:** Atorvastatina 40-80mg VO à noite OU Rosuvastatina 20-40mg VO à noite
  - **Cuidados:**
    - Uso contínuo indefinido
    - Meta de LDL <50mg/dL pós-SCA
    - Pode causar dor muscular (avisar se dor persistente)
    - Evitar suco de toranja
    - Controlar enzimas hepáticas e CPK periodicamente
  - **Alternativa(s):**
    - Rosuvastatina 20-40mg VO 1x/dia à noite

&nbsp;

- **INIBIDOR DA ECA (IECA)**
  - **Prescrição:** `Enalapril 10mg – Tomar 01 comprimido VO 12/12h, uso contínuo`
  - **Indicações:** Remodelamento ventricular pós-SCA, HAS, DM, disfunção ventricular
  - **Apresentações:** Enalapril 5mg, 10mg, 20mg | Captopril 25mg, 50mg
  - **Posologia:** Enalapril 5-20mg VO 12/12h OU Captopril 25-50mg VO 8/8h
  - **Cuidados:**
    - Uso contínuo
    - Pode causar tosse seca (avisar se tosse persistente)
    - Evitar uso de anti-inflamatórios (reduz eficácia)
    - Controlar função renal e potássio periodicamente
  - **Alternativa(s):**
    - Losartana 50-100mg VO 1x/dia (se tosse por IECA)

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR**
  - **Prescrição:** `Metoprolol 25mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia, uso contínuo`
  - **Indicações:** Controle de FC, prevenção de arritmias, redução de demanda miocárdica
  - **Apresentações:** Metoprolol 25mg, 50mg, 100mg | Carvedilol 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
  - **Posologia:** Metoprolol 25-100mg VO 1x/dia OU Carvedilol 3,125-25mg VO 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Uso contínuo
    - Não suspender abruptamente (risco de isquemia rebote)
    - FC alvo 50-60bpm
    - Pode causar cansaço, tontura nos primeiros dias
    - Avisar se dispneia, cansaço excessivo, tontura intensa
  - **Alternativa(s):**
    - Carvedilol 6,25mg VO 12/12h (preferencial se disfunção ventricular)

&nbsp;

- **INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS**
  - **Prescrição:** `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia em jejum, uso contínuo`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante dupla antiagregação plaquetária
  - **Apresentações:** Pantoprazol 20mg, 40mg | Omeprazol 20mg, 40mg
  - **Posologia:** Pantoprazol 40mg VO em jejum OU Omeprazol 20mg VO em jejum
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30min antes do café da manhã
    - Uso enquanto mantiver dupla antiagregação (12 meses)
    - Pode causar diarreia, cefaleia
  - **Alternativa(s):**
    - Omeprazol 20mg VO em jejum (usar pantoprazol preferencialmente)

&nbsp;

- **NITRATO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição:** `Dinitrato de Isossorbida 5mg – Tomar 01 comprimido SUBLINGUAL se dor torácica. Repetir até 3x de 5/5min. Se dor persistir após 3 doses, procurar emergência IMEDIATAMENTE`
  - **Indicações:** Alívio de crises anginosas
  - **Apresentações:** Comprimidos sublinguais 5mg
  - **Posologia:** 5mg SL em caso de dor, repetir até 3x de 5/5min
  - **Cuidados:**
    - Sentar ou deitar antes de usar (pode causar hipotensão/tontura)
    - Não engolir o comprimido, deixar dissolver sob a língua
    - Validade após abertura do frasco: 3-6 meses
    - NÃO usar se tiver usado sildenafil/tadalafil nas últimas 24-48h

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme - Retornar IMEDIATAMENTE se apresentar:**
    - Dor torácica intensa ou prolongada (>20min)
    - Falta de ar importante
    - Palpitações intensas ou desmaio
    - Fraqueza intensa em um lado do corpo
    - Sangramento importante (fezes escuras, vômito com sangue, sangramento gengival persistente)
    - Inchaço súbito nas pernas
  - **Recuperação esperada:**
    - Fase aguda: primeiros 7-14 dias (repouso relativo, evitar esforços)
    - Recuperação completa: 4-6 semanas
    - Retorno às atividades habituais: conforme orientação do cardiologista após reavaliação
    - Atividade sexual: liberar após 1-2 semanas se assintomático e estável
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso relativo nas primeiras 2 semanas
    - Evitar esforços intensos, carregar peso, exercícios vigorosos
    - Caminhadas leves permitidas após 1 semana
    - Dirigir: aguardar 2-4 semanas conforme evolução
    - Trabalho: afastamento de 7-30 dias conforme atividade laboral
  - **Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS):**
    - **Cessar tabagismo** (essencial! Risco 2-3x maior de novo IAM se continuar fumando)
    - **Dieta**: reduzir sal (<5g/dia), gorduras saturadas, açúcares. Aumentar frutas, verduras, peixes
    - **Peso**: meta de IMC <25 kg/m². Perder 5-10% do peso já traz benefícios
    - **Atividade física**: após liberação, 150min/semana de exercício moderado (caminhada)
    - **Controle de estresse**: técnicas de relaxamento, acompanhamento psicológico se necessário
    - **Sono**: 7-8h por noite
    - **Álcool**: evitar ou consumo leve (máx 1 dose/dia para mulheres, 2 para homens)
  - **Controle de fatores de risco:**
    - **Pressão arterial**: meta <130/80mmHg
    - **Diabetes**: HbA1c <7%, glicemia de jejum 70-130mg/dL
    - **Colesterol**: LDL <50mg/dL (meta rígida pós-SCA)
    - **Peso**: IMC <25 kg/m²
  - **Seguimento:**
    - **Retorno com cardiologista em 7-14 dias** (fundamental!)
    - Trazer todos os exames realizados na internação
    - Manter uso correto de todas as medicações prescritas
    - Não suspender medicações por conta própria
    - Considerar programa de reabilitação cardíaca
  - **Medicações:**
    - Tomar todos os dias nos horários corretos
    - Nunca suspender por conta própria (especialmente AAS e clopidogrel - risco de trombose de stent)
    - Se esquecer uma dose: tomar assim que lembrar, mas não duplicar dose
    - Antes de qualquer procedimento cirúrgico/dentário: avisar sobre uso de antiagregantes

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I20.0**: Angina instável
- **I21.4**: Infarto agudo subendocárdico do miocárdio (IAMSSST)
- **I21.9**: Infarto agudo do miocárdio não especificado
- **I25.2**: Infarto antigo do miocárdio (para seguimento ambulatorial)
- **I24.9**: Doença isquêmica aguda do coração não especificada

# Síndrome Coronariana Aguda COM Supra de ST (SCACSST)

Guia completo para manejo emergencial do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST: dupla antiagregação, anticoagulação, reperfusão (angioplastia vs fibrinólise), orientações e prescrições práticas.

**Paciente típico:** Homem, 50-70 anos, com fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia), apresentando dor torácica intensa em aperto/peso, de início há menos de 12 horas, com irradiação para membro superior esquerdo, associada a sudorese, náuseas e dispneia.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor torácica em aperto/peso de forte intensidade (EVA ❓/10) 
em região precordial há ❓ horas, com irradiação para membro superior esquerdo, 
mandíbula e dorso. Associa sudorese fria, náuseas, vômitos e dispneia. 
Nega melhora com repouso. Relata ❓ episódios de dor torácica aos esforços nos 
últimos ❓ dias (angina crescendo).

Fatores de risco: HAS, DM, tabagismo (❓ maços-ano), dislipidemia.
História familiar: pai falecido de IAM aos ❓ anos.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, taquidispneico, sudoreico, ansioso, fácies de dor (Sinal de Levine).

Cardiovascular: ritmo regular, bulhas normofonéticas, presença de B4. 
Pode apresentar taquicardia ou bradicardia. Pulsos periféricos simétricos.

Pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente. 
Presença de estertores indica IC (Killip ≥ II).

Abdome: flácido, indolor, RHA presentes.

Extremidades: perfusão periférica adequada (ou sinais de baixo débito se grave).

# HD
- Síndrome Coronariana Aguda COM Supra de ST (IAMCST)
- Infarto Agudo do Miocárdio em evolução

# Conduta
- Monitorização cardíaca contínua + Oximetria
- ECG em até 10 minutos → confirmar supra ST ≥ 1mm em 2 derivações contíguas
- Acesso venoso calibroso
- DUPLA ANTIAGREGAÇÃO imediata: AAS 300mg VO (mastigar) + Clopidogrel
- Avaliar estratégia de REPERFUSÃO (tempo porta-balão < 90min ou porta-agulha < 30min)
- Analgesia: Nitrato SL → Nitroglicerina EV → Morfina (se refratário)
- Anticoagulação conforme estratégia de reperfusão
- Betabloqueador VO (se sem contraindicações)
- Estatina dose alta
- IECA (após estabilização, se DM/HAS/disfunção VE)
- Solicitar: troponina, hemograma, ureia/creatinina, eletrólitos, glicemia, RX tórax
- Transferência para hemodinâmica ou trombólise se indicado
- Internação em UTI coronariana
- Afastamento: ❓ dias (mínimo 30 dias)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
MEDIDAS GERAIS
01. Dieta oral zero até definição de estratégia
02. Monitorização cardíaca contínua + Oximetria de pulso
03. Acesso venoso periférico calibroso (jelco 18 ou 20)
04. Oxigênio suplementar 2-4 L/min em cateter nasal, se SatO2 < 90%

DUPLA ANTIAGREGAÇÃO (INICIAR IMEDIATAMENTE)
05. AAS 100mg/cp – Administrar 3 comprimidos (300mg) VO, mastigar e engolir, dose única
06. Clopidogrel 75mg/cp – Administrar 8 comprimidos (600mg) VO, dose única*

*Se optado por FIBRINÓLISE e idade ≥ 75 anos: Clopidogrel 300mg (4cp) ou 75mg (1cp) se > 75 anos
*Se optado por ANGIOPLASTIA: Clopidogrel 600mg OU Ticagrelor 180mg OU Prasugrel (na hemodinâmica)

ANALGESIA (PRIMEIRA LINHA)
07. Dinitrato de Isossorbida 5mg/cp – Administrar 1 cp via sublingual, 
    repetir a cada 5 min se dor persistir (máximo 3 doses = 15mg)

# Se dor refratária ao nitrato SL:
08. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% em BIC,
    iniciar 3mL/h EV, titular 3mL/h a cada 5min conforme PA e dor (máximo 45mL/h)

# Se dor refratária ao nitrato (NÃO FAZER DE ROTINA):
09. Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9%, administrar 2-4mL EV lento,
    repetir a cada 5-15min se necessário (máximo 25mg)

ESTATINA (ALTA POTÊNCIA)
10. Atorvastatina 80mg/cp – Administrar 1 cp VO, dose única, seguir 1x/dia
    OU Rosuvastatina 40mg/cp – Administrar 1 cp VO, dose única, seguir 1x/dia

BETABLOQUEADOR (se sem contraindicações)
11. Metoprolol 50mg/cp – Administrar 1 cp VO de 6/6h no primeiro dia,
    após ajustar para 100mg VO de 12/12h

ANTICOAGULAÇÃO
# SE FIBRINÓLISE:
12. Enoxaparina 60mg (seringa pronta) – Administrar 30mg EV em bolus imediatamente
    Após 15min: 1mg/kg SC de 12/12h (máximo 100mg/dose)
    Se idade ≥ 75 anos: NÃO fazer bolus EV, iniciar 0,75mg/kg SC de 12/12h

# SE ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA:
12. Heparina não fracionada – Será administrada na hemodinâmica
    Dose: 70-100 UI/kg em bolus EV

IECA (após estabilização hemodinâmica, se DM/HAS/IC/FEVE < 40%)
13. Enalapril 10mg/cp – Administrar 1 cp VO de 12/12h (iniciar após 24h se estável)

PROTETOR GÁSTRICO
14. Pantoprazol 40mg – Administrar 1 cp VO 1x/dia
```

##### Para casa:

```
01. AAS 100mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido pela manhã, VO, em jejum, uso contínuo
(antiagregante plaquetário - uso permanente)

02. Clopidogrel 75mg ––––––––––– 360 comprimidos
Tomar 01 comprimido pela manhã, VO, 1x/dia, por 12 meses
(antiagregante plaquetário - dupla antiagregação)

03. Atorvastatina 80mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido à noite, VO, 1x/dia, uso contínuo
(hipolipemiante - uso permanente)

04. Metoprolol 100mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido de 12/12 horas, VO, uso contínuo
(betabloqueador - cardioprotetor)

05. Enalapril 10mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido de 12/12 horas, VO, uso contínuo
(IECA - remodelamento cardíaco)

06. Pantoprazol 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido pela manhã, VO, em jejum, 1x/dia
(protetor gástrico enquanto uso de dupla antiagregação)

07. Dinitrato de Isossorbida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido via sublingual, se dor torácica
(vasodilatador coronariano - uso SOS)
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</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **TEMPO É MÚSCULO:** ECG em até 10 minutos da chegada do paciente
  - **Critérios diagnósticos:** Supra ST ≥ 1mm em 2 derivações contíguas (≥ 2mm em V2-V3) OU BRE novo/presumidamente novo
  - **Janela terapêutica:** Sintomas com < 12 horas de evolução
  - **Monitorização:** Cardíaca contínua + oximetria + sinais vitais a cada 15min inicialmente
  - **Acesso venoso:** Calibroso (jelco 18 ou 20) para administração de medicações
  - **Oxigênio:** Apenas se SatO2 < 90% (2-4 L/min em cateter nasal)
  - **Exames laboratoriais:** Troponina, hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, lipidograma
  - **Imagem:** RX tórax (avaliar congestão pulmonar, descartar outras causas)
  - **Classificação de Killip:** I (sem IC) | II (IC leve) | III (EAP) | IV (choque cardiogênico)
  - **Sinais de gravidade:** PAS < 110mmHg, FC > 110 ou < 60bpm, estertores pulmonares, Killip ≥ II
  - **Infarto de VD:** Suspeitar se IAM inferior + hipotensão + estase jugular + pulmões limpos (EVITAR nitratos e diuréticos)

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- **ANTIPLAQUETÁRIOS (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO) - INICIAR EM ATÉ 10 MINUTOS**
  - **Prescrição prática:**
    - `AAS 100mg – Administrar 3 comprimidos (300mg) VO mastigado, dose única`
    - `Seguir com AAS 100mg VO 1x/dia (manutenção)`
    - **SE FIBRINÓLISE:** `Clopidogrel 75mg – Administrar 4 comprimidos (300mg) VO, dose única se < 75 anos | 1 comprimido (75mg) se ≥ 75 anos`
    - **SE ANGIOPLASTIA:** `Clopidogrel 75mg – Administrar 8 comprimidos (600mg) VO, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Ticagrelor 90mg – Ataque 180mg (2cp) VO, seguir 90mg VO 12/12h (preferencial se disponível para angioplastia)`
    - `Prasugrel 10mg – Ataque 60mg VO ou conforme protocolo da hemodinâmica (contraindicado se AVC prévio ou > 75 anos)`
  - **Indicações:**
    - Dupla antiagregação obrigatória em TODOS os pacientes com IAMCST
    - Reduz formação e progressão de trombo intracoronário
    - Melhora desfechos cardiovasculares e mortalidade
  - **Apresentações:**
    - AAS: comprimidos 100mg, 500mg
    - Clopidogrel: comprimidos 75mg
    - Ticagrelor: comprimidos 90mg
    - Prasugrel: comprimidos 5mg, 10mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - AAS contraindicado apenas em alergia VERDADEIRA (muito raro)
    - AAS deve ser MASTIGADO para absorção mais rápida
    - Clopidogrel dose ataque: 300mg se < 75 anos na fibrinólise, 600mg na angioplastia
    - Ticagrelor preferencial ao clopidogrel (maior potência, início mais rápido)
    - Prasugrel: CI se história de AVC/AIT, idade > 75 anos, peso < 60kg
    - Manter dupla antiagregação por 12 meses

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- **ANALGESIA / VASODILATADORES CORONARIANOS**
  - **Prescrição prática:**
    - **1ª LINHA:** `Dinitrato de Isossorbida 5mg – 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5min se dor (máximo 3 doses)`
    - **2ª LINHA:** `Nitroglicerina (Tridil) 25mg/5mL – Diluir 10mL + 240mL SG5% em BIC, iniciar 3mL/h EV, titular 3mL/h a cada 5min (máximo 45mL/h)`
    - **3ª LINHA:** `Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9%, administrar 2-4mL (2-4mg) EV lento, repetir 5-15min (máximo 25mg)`
  - **Alternativas:**
    - `Mononitrato de Isossorbida 5mg sublingual – mesma posologia`
    - `Fentanil 50mcg/mL – alternativa à morfina se hipotensão importante (0,5-1mcg/kg EV lento)`
  - **Indicações:**
    - Nitrato: analgesia, vasodilatação coronariana, redução pré e pós-carga
    - Morfina: dor refratária a nitratos, ansiedade, edema agudo de pulmão
    - **NÃO usar morfina de rotina** (estudos mostram piores desfechos)
  - **Apresentações:**
    - Dinitrato/Mononitrato Isossorbida: comprimidos 5mg
    - Nitroglicerina: ampolas 25mg/5mL, 50mg/10mL
    - Morfina: ampolas 10mg/mL
  - **Via(s):** 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:**
      - Uso de Sildenafil/Tadalafil nas últimas 24-48h (risco de hipotensão grave)
      - IAM de VD (infarto inferior com hipotensão + estase jugular + pulmões limpos)
      - Hipotensão (PAS < 90-110mmHg)
      - Bradicardia significativa (FC < 50bpm)
    - Nitroglicerina EV: monitorizar PA a cada 5min durante titulação
    - Morfina: pode mascarar sintomas, causar hipotensão, náuseas/vômitos
    - Evitar morfina em IAM inferior (risco de bradicardia reflexa)
    - Titular nitratos até alívio da dor ou PA sistólica 110-130mmHg

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- **BETABLOQUEADORES**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol 50mg – 1 comprimido VO de 6/6h no primeiro dia`
    - `Após primeiro dia: Metoprolol 100mg VO de 12/12h (manutenção)`
  - **Alternativas:**
    - `Atenolol 25-50mg VO 12/12h ou 1x/dia`
    - `Bisoprolol 2,5-5mg VO 1x/dia`
    - `Carvedilol 3,125-6,25mg VO 12/12h`
    - **Via EV (casos refratários/arritmias):** `Metoprolol 5mg EV lento a cada 5min (máximo 15mg)`
  - **Indicações:**
    - Redução de FC, PA, contratilidade → diminui consumo de O2 miocárdico
    - Previne arritmias ventriculares, reinfarto e morte súbita
    - Reduz mortalidade pós-IAM
  - **Apresentações:**
    - Metoprolol: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg | ampolas 5mg
    - Atenolol: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
    - Bisoprolol: comprimidos 1,25mg, 2,5mg, 5mg, 10mg
    - Carvedilol: comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
  - **Via(s):** 💊 Oral | 💉 EV (casos selecionados)
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES para uso IMEDIATO:**
      - FC < 60bpm
      - PAS < 100-110mmHg
      - Intervalo PR > 0,24s no ECG
      - BAV 2º ou 3º grau
      - Sinais de IC aguda/EAP (Killip III-IV)
      - Asma/DPOC grave em crise
      - Doença arterial periférica grave
      - Risco de choque cardiogênico (idade > 70a + PAS < 120 + FC > 110 ou < 60)
    - Preferir betabloqueadores β1-seletivos em DPOC: metoprolol, atenolol, bisoprolol
    - Iniciar após estabilização hemodinâmica se contraindicações relativas
    - Monitorizar FC, PA, sinais de IC
    - Evitar Pindolol (atividade simpatomimética intrínseca)
    - Meta: FC 50-60bpm

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- **ANTICOAGULANTES**
  - **Prescrição prática SE FIBRINÓLISE:**
    - `Enoxaparina 60mg (seringa pronta) – 30mg EV em bolus imediatamente`
    - `Após 15min: Enoxaparina 1mg/kg SC de 12/12h (máximo 100mg/dose)`
    - **Se idade ≥ 75 anos:** `Enoxaparina 0,75mg/kg SC de 12/12h (SEM bolus EV)`
    - **Se ClCr < 30mL/min:** `Enoxaparina 1mg/kg SC 1x/dia (SEM bolus EV)`
  - **Prescrição prática SE ANGIOPLASTIA:**
    - `Heparina Não Fracionada (HNF) – Será administrada na hemodinâmica`
    - `Dose: 70-100 UI/kg em bolus EV OU 0,5mg/kg de enoxaparina na sala`
  - **Alternativas:**
    - `HNF em bomba infusora: Bolus 60UI/kg EV (máx 5000UI) + infusão 12UI/kg/h, ajustar por PTTa 1,5-2,5x`
  - **Indicações:**
    - Potencializa ação antiplaquetária
    - Previne retrombose coronariana
    - Reduz eventos cardiovasculares
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas prontas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    - HNF: frascos 5000 UI/mL (5mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Enoxaparina preferencial na fibrinólise (não requer monitorização)
    - HNF preferencial na angioplastia (reversibilidade com protamina)
    - Ajustar dose em idosos (≥ 75 anos) e insuficiência renal
    - Enoxaparina: máximo 100mg por dose nas 2 primeiras aplicações
    - Monitorizar sinais de sangramento
    - CI: sangramento ativo, plaquetopenia < 50.000, cirurgia recente
    - Manter anticoagulação até revascularização ou 8 dias

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- **ESTATINAS (ALTA POTÊNCIA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Atorvastatina 80mg – 1 comprimido VO 1x/dia à noite`
    - `OU Rosuvastatina 40mg – 1 comprimido VO 1x/dia à noite`
  - **Indicações:**
    - Reduz mortalidade precoce e tardia
    - Estabiliza placa aterosclerótica
    - Efeito anti-inflamatório
    - **INDEPENDE dos níveis lipídicos do paciente**
  - **Apresentações:**
    - Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
    - Rosuvastatina: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Iniciar IMEDIATAMENTE na admissão (dose alta)
    - Uso contínuo indefinido
    - Avaliar função hepática antes e após 4-12 semanas
    - Monitorizar sintomas musculares (mialgia, CPK)
    - CI: hepatopatia ativa, elevação persistente de transaminases
    - Orientar: evitar suco de toranja (interação com atorvastatina)

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- **INIBIDORES DA ECA (IECA) / BRA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enalapril 10mg – 1 comprimido VO de 12/12h (iniciar após 24h se estável)`
    - `Captopril 25mg – 1 comprimido VO de 8/8h (alternativa, ajustar dose)`
  - **Alternativas:**
    - `Ramipril 2,5-5mg VO 1x/dia`
    - `Losartana 50mg VO 12/12h (BRA - se intolerância a IECA)`
    - `Valsartana 80-160mg VO 12/12h (BRA)`
  - **Indicações:**
    - IAM anterior extenso
    - FEVE < 40%
    - Sinais clínicos de IC
    - Diabetes ou hipertensão
    - Previne remodelamento ventricular adverso
  - **Apresentações:**
    - Enalapril: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
    - Captopril: comprimidos 25mg
    - Losartana: comprimidos 50mg, 100mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Iniciar APÓS estabilização hemodinâmica (geralmente após 24h)
    - **CONTRAINDICAÇÕES:**
      - PAS < 90-100mmHg
      - Estenose renal bilateral
      - Insuficiência renal grave não dialítica
      - Gestação
      - Alergia/angioedema prévio
    - Monitorizar PA, função renal, potássio
    - Titular dose progressivamente
    - BRA se tosse persistente com IECA (10-20% dos pacientes)

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- **ESTRATÉGIAS DE REPERFUSÃO**
  - **ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA (PREFERENCIAL):**
    - **Indicação:** TODOS os IAMCST com sintomas < 12h
    - **Tempo porta-balão:** < 90 minutos (ideal < 60 minutos)
    - **Vantagens:** Superior à fibrinólise, menor reinfarto, diagnóstico anatômico
    - **Preparação:** Dupla antiagregação + acesso femoral/radial na sala
  - **FIBRINÓLISE (se angioplastia indisponível):**
    - **Indicação:** Sintomas < 12h + impossibilidade de angioplastia em < 120min
    - **Tempo porta-agulha:** < 30 minutos
    - **Agentes fibrinolíticos:**
      - `Tenecteplase (TNK-tPA) – Dose única em bolus EV conforme peso:`
        - `< 60kg: 30mg | 60-69kg: 35mg | 70-79kg: 40mg | 80-89kg: 45mg | ≥ 90kg: 50mg`
      - `Alteplase (tPA) – 15mg bolus + 0,75mg/kg em 30min (máx 50mg) + 0,5mg/kg em 60min (máx 35mg)`
      - `Estreptoquinase – 1,5 milhão UI EV em 60min (não recomendada se uso prévio)`
    - **Critérios de reperfusão (60-90min após):**
      - Resolução ≥ 50% do supra ST
      - Alívio da dor
      - Arritmia de reperfusão (TVNS, ritmo idioventricular acelerado)
    - **Pós-fibrinólise:** Cateterismo em 3-24h (mesmo se reperfusão exitosa)
  - **CONTRAINDICAÇÕES À FIBRINÓLISE:**
    - **Absolutas:** Sangramento ativo, AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico < 3 meses, neoplasia SNC, trauma/cirurgia < 3 semanas, dissecção aórtica
    - **Relativas:** HAS grave (> 180x110), uso de anticoagulante, gestação, úlcera péptica ativa, RCP traumática
  - **ANGIOPLASTIA DE RESGATE:**
    - Indicação se falha de reperfusão (ausência de critérios 60-90min pós-fibrinólise)
  - **CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO (CRM):**
    - **Urgência/emergência:** Lesão de tronco de coronária esquerda, doença trivascular, complicações mecânicas, choque cardiogênico refratário
    - **Eletiva (3-7 dias):** Anatomia desfavorável para angioplastia, doença multiarterial complexa

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Pantoprazol 40mg – 1 comprimido VO 1x/dia pela manhã em jejum`
  - **Alternativas:**
    - `Esomeprazol 40mg VO 1x/dia`
    - **EVITAR Omeprazol se uso de Clopidogrel** (interação reduz eficácia)
  - **Indicações:**
    - Redução risco de sangramento gastrointestinal com dupla antiagregação
    - História de úlcera péptica ou sangramento digestivo
  - **Apresentações:**
    - Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg
    - Esomeprazol: comprimidos 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Usar preferencialmente Pantoprazol ou Esomeprazol (menor interação)
    - Manter enquanto dupla antiagregação (12 meses)

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- **CONTROLE GLICÊMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Glicemia capilar de 6/6h – manter entre 140-180 mg/dL`
    - `Insulina Regular SC conforme esquema se glicemia > 180:`
      - `181-200mg/dL: 2 UI SC`
      - `201-250mg/dL: 4 UI SC`
      - `251-300mg/dL: 6 UI SC`
      - `301-350mg/dL: 8 UI SC`
      - `351-400mg/dL: 10 UI SC`
      - `> 400mg/dL: 12 UI SC + reavaliar`
  - **Indicações:**
    - Hiperglicemia de estresse é comum no IAM
    - Hiperglicemia grave (> 180mg/dL) piora prognóstico
  - **Cuidados:**
    - Evitar hipoglicemia (alvo NÃO rígido: 140-180mg/dL)
    - Se diabético em uso de insulina: ajustar esquema habitual
    - Suspender metformina se contraste iodado (risco acidose lática)

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANTIPLAQUETÁRIOS (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO)**
  - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum, uso CONTÍNUO INDEFINIDO`
  - **Indicações:** Prevenção secundária de eventos cardiovasculares
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg
  - **Posologia:** 1 comprimido 1x/dia pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Uso indefinido (permanente)
    - Tomar com água, em jejum ou após café da manhã
    - Não suspender sem orientação médica
    - Informar dentista/cirurgião antes de procedimentos
  - **Alternativa(s):**
    - Sem alternativa para prevenção secundária cardiovascular

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- **ANTIPLAQUETÁRIOS (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO - 12 MESES)**
  - **Prescrição:** `Clopidogrel 75mg – Tomar 1 comprimido VO 1x/dia pela manhã, por 12 MESES`
  - **Indicações:** Manutenção da dupla antiagregação pós-IAM e stent
  - **Apresentações:** Comprimidos 75mg
  - **Posologia:** 1 comprimido 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - USO OBRIGATÓRIO por NO MÍNIMO 12 meses
    - Não suspender sem orientação cardiologista (risco trombose de stent)
    - Evitar omeprazol (usar pantoprazol se precisar protetor gástrico)
    - Informar em caso de sangramento, hematomas fáceis
  - **Alternativa(s):**
    - `Ticagrelor 90mg – 1 comprimido VO de 12/12h por 12 meses (se prescrito na internação)`

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- **ESTATINAS (ALTA POTÊNCIA)**
  - **Prescrição:** `Atorvastatina 80mg – Tomar 1 comprimido VO à noite, uso CONTÍNUO INDEFINIDO`
  - **Indicações:** Controle lipídico, estabilização de placa, prevenção secundária
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
  - **Posologia:** 1 comprimido 1x/dia à noite
  - **Cuidados:**
    - Uso indefinido (permanente)
    - Tomar à noite (maior produção de colesterol noturna)
    - Evitar suco de toranja/pomelo
    - Retornar se dor muscular intensa
    - Realizar exames de colesterol e TGO/TGP em 30-60 dias
  - **Alternativa(s):**
    - `Rosuvastatina 40mg VO 1x/dia à noite`
    - `Sinvastatina 40mg VO 1x/dia à noite (menor potência, menos recomendado)`

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- **BETABLOQUEADORES**
  - **Prescrição:** `Metoprolol 100mg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12 horas, uso CONTÍNUO INDEFINIDO`
  - **Indicações:** Cardioproteção, redução remodelamento, prevenção arritmias e reinfarto
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 12/12h (succinato) ou ajustar conforme resposta
  - **Cuidados:**
    - Uso indefinido (permanente)
    - Não suspender abruptamente (risco isquemia de rebote)
    - Monitorizar FC e PA em casa
    - Retornar se tonturas, cansaço excessivo, FC < 50bpm
    - Pode causar sonolência, fadiga (transitório)
  - **Alternativa(s):**
    - `Carvedilol 6,25-25mg VO 12/12h`
    - `Bisoprolol 2,5-10mg VO 1x/dia`

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- **INIBIDORES DA ECA**
  - **Prescrição:** `Enalapril 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12 horas, uso CONTÍNUO INDEFINIDO`
  - **Indicações:** Remodelamento ventricular, prevenção IC, controle pressórico
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
  - **Posologia:** 1 comprimido de 12/12h, ajustar conforme PA
  - **Cuidados:**
    - Uso indefinido se disfunção VE, DM, HAS
    - Monitorizar PA em casa
    - Retornar se tonturas importantes, tosse seca persistente
    - Realizar exames de função renal e potássio em 7-14 dias
    - Não usar em gestação
  - **Alternativa(s):**
    - `Losartana 50mg VO 12/12h (BRA - se tosse com IECA)`
    - `Captopril 25mg VO 8/8h`

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum, por 12 MESES (enquanto dupla antiagregação)`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante dupla antiagregação plaquetária
  - **Apresentações:** Comprimidos 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 1 comprimido 1x/dia em jejum
  - **Cuidados:**
    - Manter pelo mesmo período da dupla antiagregação (12 meses)
    - Tomar 30-60min antes do café da manhã
    - Não substituir por omeprazol (interação com clopidogrel)
  - **Alternativa(s):**
    - `Esomeprazol 40mg VO 1x/dia`

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- **NITRATO (USO SOS)**
  - **Prescrição:** `Dinitrato de Isossorbida 5mg – Tomar 1 comprimido SUBLINGUAL se dor torácica, pode repetir após 5min (máximo 3 doses). Procurar emergência se dor não aliviar`
  - **Indicações:** Alívio de angina residual/recorrente
  - **Apresentações:** Comprimidos sublinguais 5mg
  - **Posologia:** 1 comprimido SL se dor, máximo 3 doses com 5min de intervalo
  - **Cuidados:**
    - Manter sempre próximo (bolsa, gaveta)
    - Usar sentado (risco de hipotensão/queda)
    - Se 3 doses sem alívio: PROCURAR EMERGÊNCIA
    - Não usar se tomou sildenafil/tadalafil nas últimas 24-48h
    - Validade: verificar periodicamente
  - **Alternativa(s):**
    - `Mononitrato de Isossorbida 5mg SL`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **SINAIS DE ALERTA - Retornar IMEDIATAMENTE à emergência se:**
    - Dor torácica recorrente (especialmente se não alivia com 3 doses de nitrato)
    - Falta de ar intensa ou em repouso
    - Palpitações intensas ou persistentes
    - Desmaio ou tonturas importantes
    - Fraqueza ou cansaço excessivo súbito
    - Sangramento importante (fezes escuras, vômitos com sangue, sangramento gengival excessivo)
    - Inchaço nas pernas que piora rapidamente
  - **Recuperação esperada:**
    - Primeiros 7 dias: repouso relativo, evitar esforços
    - 2-6 semanas: retorno gradual às atividades leves
    - Após 6 semanas: avaliação cardiológica para liberação de atividades
    - Reabilitação cardíaca: encaminhamento em 2-6 semanas
  - **Restrições de atividade:**
    - Repouso nos primeiros 3-7 dias (conforme extensão do infarto)
    - Evitar esforços físicos intensos por 4-6 semanas
    - Evitar dirigir por 1-4 semanas (avaliar com cardiologista)
    - Retorno ao trabalho: 30-90 dias (conforme atividade profissional)
    - Atividade sexual: aguardar liberação médica (geralmente 2-4 semanas se estável)
  - **Modificações de estilo de vida:**
    - **PARAR DE FUMAR IMEDIATAMENTE** (risco 2-3x maior de novo infarto)
    - Dieta cardioprotetora: ↓ gorduras saturadas, ↓ sal, ↑ frutas/vegetais/peixes
    - Controle de peso: meta IMC < 25 kg/m²
    - Atividade física regular após liberação: 30min 5x/semana (caminhar, nadar)
    - Controle rigoroso de pressão arterial: < 130/80 mmHg
    - Controle glicêmico se diabético: HbA1c < 7%
    - Controle do colesterol: LDL < 70 mg/dL (idealmente < 50)
    - Evitar álcool excessivo (máximo 1-2 doses/dia)
    - Controle do estresse: técnicas de relaxamento, apoio psicológico
  - **Seguimento ambulatorial:**
    - Retorno em 7 dias para avaliação de exames e ajuste de medicações
    - Retorno com cardiologista em 30 dias para reavaliação completa
    - Ecocardiograma em 30-45 dias (avaliar função ventricular)
    - Teste ergométrico em 4-6 semanas (estratificação de risco)
    - Acompanhamento cardiológico a cada 3-6 meses no primeiro ano
  - **Vacinação:**
    - Vacina da gripe anualmente
    - Vacina pneumocócica conforme indicação
    - Vacina COVID-19 conforme calendário
  - **Apoio psicológico:**
    - Comum sentir ansiedade, medo de novo infarto, depressão
    - Considerar acompanhamento psicológico se sintomas persistentes
    - Grupos de apoio para pacientes pós-IAM
  - **Medicações:**
    - USO CONTÍNUO E PERMANENTE: AAS, estatina, betabloqueador, IECA
    - NÃO SUSPENDER sem orientação do cardiologista
    - Clopidogrel por NO MÍNIMO 12 meses (obrigatório se stent)
    - Tomar medicações nos horários corretos
    - Não faltar medicações (organizar receitas com antecedência)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I21.0**: Infarto agudo transmural da parede anterior do miocárdio
- **I21.1**: Infarto agudo transmural da parede inferior do miocárdio
- **I21.2**: Infarto agudo transmural do miocárdio de outras localizações
- **I21.3**: Infarto agudo transmural do miocárdio, de localização não especificada
- **I21.9**: Infarto agudo do miocárdio não especificado

# Dissecção Aguda de Aorta (DAA)

Guia de manejo e prescrição para DAA: analgesia com opioides, controle rigoroso de FC (meta <60bpm) e PA (100-120mmHg), estabilização hemodinâmica e encaminhamento cirúrgico urgente.

**Paciente típico:** Homem, 50-70 anos, hipertenso de longa data, apresentando dor torácica ou dorsal de início súbito, lancinante, de forte intensidade, com sudorese, náuseas e PA elevada (geralmente >180/110 mmHg).

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor torácica de início súbito há ❓ minutos/horas, de forte intensidade (❓/10), 
em região anterior do tórax com irradiação para dorso/região interescapular. Dor descrita como 
"em rasgo", "lancinante" ou "como se algo rasgasse por dentro". Dor migratória, iniciando no 
tórax anterior e propagando-se para o dorso. Associada a sudorese profusa, náuseas, palidez 
cutânea e sensação de morte iminente.

Nega trauma torácico, nega febre, nega tosse, nega dispneia significativa. Antecedente de 
hipertensão arterial sistêmica mal controlada. Pode apresentar síncope no início do quadro (❓% dos casos).

Nega alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
REG/MEG, ansioso, taquipneico, sudoreico, pálido, agitado pela dor.
PA: MSD ❓ mmHg / MSE ❓ mmHg (diferença >20mmHg entre membros sugere dissecção)
FC: ❓ bpm (geralmente taquicárdico pela dor/estresse adrenérgico)
FR: ❓ irpm
SatO2: ❓% em ar ambiente
Tax: ❓°C

AC: RCR 2T, bulhas normofonéticas. Pode apresentar sopro diastólico de insuficiência aórtica em foco aórtico. 
Avaliar sinais de tamponamento cardíaco (hipofonese de bulhas, estase jugular, pulso paradoxal).
AR: MVF sem RA bilateralmente.
Abdome: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias.
Extremidades: pulsos assimétricos ou diminuídos (❓% dos casos). Diferença de pulsos entre MMSS. 
Perfusão periférica pode estar comprometida. Avaliar déficits neurológicos focais.

# HD
- Dissecção Aguda de Aorta (suspeita clínica - Escore ADD-RS ≥ 2 pontos)
- Emergência hipertensiva secundária à DAA

# Conduta
- EMERGÊNCIA ABSOLUTA - Ativação imediata de protocolo de DAA
- Acesso venoso calibroso (2 acessos) + monitorização multiparamétrica contínua
- Solicitar URGENTE: Angiotomografia de aorta (se hemodinamicamente estável)
- Acionar cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica IMEDIATAMENTE
- Ecocardiograma à beira do leito (avaliar derrame pericárdico, tamponamento, insuficiência aórtica)
- Reservar vaga em UTI
- NPO absoluto (preparo para cirurgia)
- Analgesia IMEDIATA com opioides fortes (controlar dor e tônus simpático)
- Controle RIGOROSO da FC ANTES da PA (evitar taquicardia reflexa)
  → Meta FC: <60 bpm com betabloqueadores EV
- Após controle de FC, controle da PA com vasodilatadores EV
  → Meta PAS: 100-120 mmHg (menor pressão tolerada com diurese preservada)
- Exames laboratoriais: Hemograma, Ureia, Creatinina, Eletrólitos, Troponina, Dímero-D, Gasometria, Tipo sanguíneo + RH
- ECG de 12 derivações
- Radiografia de tórax (alargamento de mediastino em 60% dos casos)
- Indicação de INTERNAÇÃO EM UTI - 100% dos casos
- NÃO LIBERAR ALTA EM HIPÓTESE ALGUMA
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ANALGESIA IMEDIATA (escolher UMA opção)
01. Morfina (10mg/mL) – Diluir 1mL (10mg) + 9mL de SF0,9% = 10mL (1mg/mL), 
    aplicar 2 a 4mL EV em bólus lento. Repetir 2-4mL a cada 5-15 min se necessário até controle da dor.
    OU
    Fentanil (50mcg/mL) – Aplicar 2mL (100mcg) EV em bólus lento. Repetir 1-2mL se necessário.

# CONTROLE DA FC (ANTES DO CONTROLE DA PA - escolher UMA opção)
# META: FC < 60 bpm
02. Metoprolol (5mg/5mL) – Aplicar 5mL EV em bólus lento (em 5 minutos). 
    Repetir dose a cada 15 minutos até 3 doses (máximo 15mg) ou até atingir meta de FC <60 bpm.
    OU
    Esmolol (2500mg/10mL) – Diluir 10mL (2500mg) + 240mL de SG5% = 250mL (10mg/mL).
    Dose de ataque: 500 mcg/kg EV em 1 minuto.
    Manutenção: 25-50 mcg/kg/min em BIC (ajustar conforme resposta).

# CONTROLE DA PA (APÓS CONTROLE DA FC - escolher UMA opção)
# META: PAS 100-120 mmHg
03. Nitroprussiato de Sódio - Nipride (50mg/2mL) – Diluir 2mL (50mg) + 248mL de SG5% = 250mL.
    Iniciar BIC a 5mL/h (0,3 mcg/kg/min). Titular até atingir PAS 100-120 mmHg. Máximo: 10 mcg/kg/min.
    Proteger da luz (envolver equipo com papel alumínio). Trocar solução a cada 24h.
    OU
    Nitroglicerina - Tridil (5mg/mL) – Diluir 10mL (50mg) + 240mL de SG5% = 250mL.
    Iniciar BIC a 2mL/h (10-20 mcg/min). Titular progressivamente até atingir PAS 100-120 mmHg.

# ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)
04. Ondansetrona (4mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 min.

# HIDRATAÇÃO (manter acesso venoso pérvio)
05. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Manter acesso venoso com 20-40 mL/h (KVO - keep vein open).
    NÃO fazer expansão volêmica vigorosa (risco de piorar dissecção).
```

##### Para casa:

```
NÃO HÁ PRESCRIÇÃO DE ALTA DOMICILIAR

Dissecção Aguda de Aorta é EMERGÊNCIA ABSOLUTA com indicação de internação em UTI 
e manejo cirúrgico urgente (Stanford A) ou internação para tratamento clínico intensivo (Stanford B).

LETALIDADE: 1-2% por hora nas primeiras 48h se não tratada adequadamente.

CONDUTA OBRIGATÓRIA:
- Internação em UTI
- Avaliação da cirurgia cardiovascular/torácica
- Angiotomografia de aorta urgente
- Tratamento cirúrgico urgente (Stanford tipo A)
- Tratamento clínico intensivo ou endovascular (Stanford tipo B complicado)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA É EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR ABSOLUTA**
  - **Mortalidade:** 1-2% por hora nas primeiras 48h se não tratada / 50% de mortalidade em 48h sem tratamento adequado
  - **Triagem:** Sala Vermelha / Prioridade 1 / Acionamento imediato de protocolo
  - **Acesso venoso:** 2 acessos calibrosos (jelco 18G ou 16G) em MMSS diferentes
  - **Monitorização contínua:** PA não invasiva em ambos os braços (diferença >20mmHg sugere dissecção), FC, FR, SatO2, ECG contínuo
  - **Posicionamento:** Decúbito elevado 30-45° se confortável, repouso absoluto
  - **Oxigenoterapia:** Se SatO2 <94% (cateter nasal O2 2-4 L/min ou máscara 5-10 L/min)
  - **NPO absoluto:** Preparo para cirurgia ou procedimentos
  - **Ativação imediata:**
    - Cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica
    - UTI (reservar vaga)
    - Hemodinâmica (se disponível)
  - **ESCORE ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score):** Estratificação de risco
    - **Condições de alto risco (1 ponto):** Síndrome de Marfan, histórico familiar de doença aórtica, cirurgia ou manipulação aórtica prévia, aneurisma de aorta torácico conhecido, doença valvar aórtica
    - **Sintomas de alto risco (1 ponto):** Dor torácica/dorsal/abdominal de início abrupto com caráter lancinante ou em rasgo
    - **Sinais de alto risco (1 ponto):** Déficit de pulsos ou diferença de PA nos MMSS, déficit neurológico na presença de dor, novo sopro de insuficiência aórtica na presença de dor, hipotensão/choque
    - **Interpretação:**
      - **0-1 ponto:** Solicitar Dímero-D → se ≥500 ng/mL: Angiotomografia de aorta
      - **2-3 pontos:** Solicitar Angiotomografia de aorta diretamente (não aguardar Dímero-D)
  - **Exames de imagem prioritários:**
    - **1ª escolha:** Angiotomografia de aorta com contraste (sensibilidade >95%, especificidade >95%)
    - **Alternativa:** Ecocardiograma transesofágico (se instabilidade hemodinâmica ou contraindicação ao contraste)
    - **Radiografia de tórax:** Pode mostrar alargamento de mediastino (>8 cm), mas NÃO exclui DAA se normal
  - **Sinais de alerta CRÍTICOS (indicam complicação grave):**
    - **Hipotensão / choque:** Tamponamento cardíaco, ruptura aórtica contida ou livre
    - **Síncope:** Tamponamento cardíaco, baixo débito, dissecção em carótidas
    - **Déficit neurológico focal:** Dissecção de artérias carótidas, AVC isquêmico
    - **Dor abdominal intensa + acidose:** Isquemia mesentérica (dissecção de artérias mesentéricas)
    - **Anúria / oligúria:** Dissecção de artérias renais
    - **Sopro diastólico novo:** Insuficiência aórtica aguda
    - **Hipofonese de bulhas + estase jugular + pulso paradoxal:** Tamponamento cardíaco
  - **SEQUÊNCIA OBRIGATÓRIA DE TRATAMENTO:**
    1. **ANALGESIA** com opioides (controlar dor e diminuir tônus simpático)
    2. **CONTROLE DA FC** com betabloqueadores EV (ANTES do controle da PA) → Meta: FC <60 bpm
    3. **CONTROLE DA PA** com vasodilatadores EV (APÓS controle da FC) → Meta: PAS 100-120 mmHg
    4. **NUNCA** usar vasodilatadores antes de betabloqueadores (risco de taquicardia reflexa e piora da dissecção)
  - **Classificação de Stanford:**
    - **Tipo A (62%):** Envolve aorta ascendente → **CIRURGIA URGENTE (mortalidade 1-2%/hora)**
    - **Tipo B (38%):** NÃO envolve aorta ascendente (inicia após subclávia E) → **Tratamento clínico OU cirúrgico/endovascular se complicado**
  - **Stanford B complicado (indicação cirúrgica/endovascular):**
    - Hipertensão refratária ao tratamento clínico
    - Dor recorrente ou persistente
    - Expansão precoce ou rápida da aorta
    - Hemotórax, hematoma mediastinal crescente (ruptura iminente)
    - Síndrome de má perfusão: isquemia visceral, renal, de membros inferiores ou espinhal

&nbsp;

- **ANALGÉSICO OPIOIDE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina (10mg/mL) – Diluir 1mL (10mg) + 9mL de SF0,9% = 10mL (solução 1mg/mL). Aplicar 2-4mL (2-4mg) EV em bólus lento. Repetir 2-4mL a cada 5-15 minutos se necessário até controle completo da dor. Dose máxima inicial: 10mg.`
    - `Fentanil (50mcg/mL) – Aplicar 2mL (100mcg) EV em bólus lento (em 2-3 minutos). Pode repetir 1-2mL (50-100mcg) a cada 3-5 minutos se necessário.`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol (100mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. ATENÇÃO: Menos eficaz que morfina/fentanil para dor intensa da DAA.`
  - **Indicações:**
    - Analgesia potente para controle da dor severa característica da DAA
    - Redução do tônus simpático (diminui FC, PA e estresse da parede aórtica)
    - OBRIGATÓRIO em todos os casos de DAA
  - **Apresentações:**
    - Morfina: 10mg/mL (ampolas de 1mL, 2mL)
    - Fentanil: 50mcg/mL (ampolas de 2mL, 5mL, 10mL)
    - Tramadol: 100mg/2mL (ampolas de 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV (via preferencial - efeito rápido necessário)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Hipersensibilidade conhecida aos opioides, depressão respiratória grave
    - **Monitorização:** FR, SatO2, nível de consciência (sedação excessiva)
    - **Morfina:** Risco de liberação de histamina (rubor, prurido). Metabolização renal (ajustar em IRC). Náuseas (associar antiemético se necessário).
    - **Fentanil:** Preferir em idosos, IR, instabilidade hemodinâmica (menos hipotensão que morfina). Início de ação mais rápido (1-2 min). Duração mais curta (30-60 min).
    - **Naloxona:** Ter disponível para reversão de depressão respiratória (0,4mg EV se FR <8 irpm ou SatO2 <90% refratária)
    - **Idosos:** Iniciar com 50% da dose (risco aumentado de sedação e depressão respiratória)
    - **Gestantes:** Morfina categoria C - usar com cautela, avaliar risco-benefício (DAA é emergência absoluta)
    - **NUNCA** subestimar a dor: controle inadequado piora prognóstico (aumento de estresse simpático)

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR (controle da FC)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol (5mg/5mL) – Aplicar 1 ampola (5mL = 5mg) EV em bólus lento (administrar em 5 minutos). Repetir dose a cada 15 minutos até atingir FC <60 bpm ou dose máxima de 15mg (3 ampolas). Monitorizar FC e PA continuamente.`
    - `Esmolol (2500mg/10mL) – Diluir 10mL (2500mg) em 240mL de SG5% = 250mL (10mg/mL). Dose de ataque: 500 mcg/kg EV em 1 minuto. Manutenção em BIC: 25-50 mcg/kg/min. Titular conforme resposta (aumentar 25 mcg/kg/min a cada 5 min se necessário até FC <60 bpm). Dose máxima: 300 mcg/kg/min.`
  - **Alternativas:**
    - `Labetalol (100mg/20mL) – Aplicar 20mg (4mL) EV em bólus lento. Repetir 40-80mg a cada 10 minutos até FC <60 bpm ou dose máxima 300mg. Vantagem: betabloqueador + alfa bloqueador (controla FC e PA simultaneamente).`
    - `Propranolol (10mg/10mL) – Aplicar 1mg (1mL) EV lento. Repetir 1mg a cada 5 minutos até FC <60 bpm ou dose máxima 5mg. Uso menos comum (maior risco de broncoespasmo).`
    - **Se contraindicação a betabloqueadores:** 
      - `Diltiazem (25mg/5mL) – Aplicar 0,25 mg/kg (média 20mg = 4mL) EV em bólus lento em 2 minutos. Pode repetir 0,35 mg/kg após 15 min se necessário.`
      - `Verapamil (5mg/2mL) – Aplicar 2,5-5mg (1-2mL) EV em bólus lento. Repetir 5-10mg após 15-30 min se necessário.`
  - **Indicações:**
    - Controle rigoroso da FC antes do controle da PA (prevenir taquicardia reflexa)
    - Reduzir estresse de cisalhamento na parede aórtica (força = dP/dt)
    - Meta terapêutica: FC <60 bpm (se tolerado - avaliar perfusão e diurese)
    - OBRIGATÓRIO iniciar betabloqueador ANTES de vasodilatador
  - **Apresentações:**
    - Metoprolol: 5mg/5mL (ampolas de 5mL)
    - Esmolol: 2500mg/10mL (frascos de 10mL), 2500mg/250mL (frascos prontos)
    - Labetalol: 100mg/20mL (ampolas de 20mL)
    - Diltiazem: 25mg/5mL (ampolas de 5mL)
  - **Via(s):** 💉 EV (obrigatório - necessário efeito rápido e titulável)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações absolutas:** BAV 2º/3º grau, bradicardia <50 bpm, choque cardiogênico, asma grave descompensada, DPOC grave descompensado
    - **Contraindicações relativas:** ICC descompensada (avaliar risco-benefício - DAA é emergência)
    - **Monitorização contínua obrigatória:** FC, PA, ECG (vigilância de BAV), sinais de hipoperfusão
    - **Sinais de sobredose:** Bradicardia grave (<40 bpm), BAV, hipotensão, broncoespasmo
    - **Esmolol:** Vantagem de meia-vida ultracurta (9 min) - se efeito adverso, suspender infusão e recuperação em 10-20 min
    - **Metoprolol:** Cardioseletivo (menos broncoespasmo que propranolol), mas usar com cautela em DPOC/asma
    - **Labetalol:** Vantagem de controlar FC e PA simultaneamente (ação alfa + beta), útil se dificuldade de acesso ou equipe limitada
    - **Bloqueadores de canal de cálcio:** Usar APENAS se contraindicação absoluta a betabloqueadores (menos eficazes em reduzir dP/dt)
    - **Atropina:** Ter disponível para reversão de bradicardia sintomática (0,5-1mg EV)
    - **Idosos:** Maior risco de bradicardia e hipotensão - iniciar com doses menores e titular cautelosamente
    - **Gestantes:** Metoprolol/Labetalol categoria C - usar com monitorização fetal se viável (DAA é emergência materna absoluta)
    - **NÃO iniciar vasodilatador** antes de FC controlada (risco de taquicardia reflexa e aumento do dP/dt piora a dissecção)

&nbsp;

- **VASODILATADOR (controle da PA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Nitroprussiato de Sódio - Nipride (50mg/2mL) – Diluir 1 ampola (2mL = 50mg) em 248mL de SG5% = 250mL (200 mcg/mL). Iniciar BIC a 5mL/h (0,3 mcg/kg/min para paciente de 70kg). Titular 2-5 mL/h a cada 5-10 minutos até atingir PAS 100-120 mmHg. Dose máxima: 10 mcg/kg/min. PROTEGER DA LUZ (envolver equipo com papel alumínio). Trocar solução a cada 24h.`
    - `Nitroglicerina - Tridil (5mg/mL) – Diluir 10mL (50mg) em 240mL de SG5% = 250mL (200 mcg/mL). Iniciar BIC a 2mL/h (10-20 mcg/min). Titular 1-2 mL/h a cada 5-10 minutos até atingir PAS 100-120 mmHg. Dose máxima: 200 mcg/min.`
  - **Indicações:**
    - Controle da PA APÓS controle da FC
    - Reduzir pós-carga e estresse na parede aórtica
    - Meta terapêutica: PAS 100-120 mmHg (menor pressão tolerada com diurese preservada >0,5 mL/kg/h)
    - OBRIGATÓRIO controlar FC antes (betabloqueador deve preceder)
  - **Apresentações:**
    - Nitroprussiato de Sódio: 50mg/2mL (ampolas de 2mL)
    - Nitroglicerina: 5mg/mL (ampolas de 10mL, frascos de 50mL)
  - **Via(s):** 💉 EV em BIC (bomba de infusão contínua - necessário controle preciso)
  - **Cuidados:**
    - **Nitroprussiato:**
      - **Contraindicações:** Hipertensão intracraniana, coarctação de aorta, insuficiência hepática grave
      - **Toxicidade:** Metabolizado em tiocianato e cianeto. Intoxicação por cianeto (acidose metabólica, confusão, convulsões) após uso prolongado (>24-48h) ou doses altas. Dosar tiocianato se uso >48h (normal <50-100 mcg/mL).
      - **Fotossensível:** OBRIGATÓRIO proteger da luz (envolver equipo e frasco com papel alumínio/papel pardo)
      - **Trocar solução:** A cada 24h (degradação com formação de cianeto)
      - **Monitorização:** PA invasiva ideal (titulação precisa). Se PA não invasiva: monitorar a cada 2-5 min durante titulação.
      - **Rebote hipertensivo:** Reduzir infusão gradualmente (não suspender abruptamente)
      - **Insuficiência renal:** Acúmulo de tiocianato (náuseas, tinnitus, confusão mental). Reduzir dose ou preferir nitroglicerina.
    - **Nitroglicerina:**
      - **Contraindicações:** Uso recente de inibidores de fosfodiesterase-5 (sildenafila, tadalafila - últimas 24-48h), hipotensão severa, choque
      - **Efeitos adversos:** Cefaleia (comum), taquicardia reflexa (por isso OBRIGATÓRIO betabloqueador antes)
      - **Tolerância:** Pode desenvolver tolerância após 24-48h de uso contínuo. Se ocorrer, considerar trocar para nitroprussiato.
      - **Monitorização:** PA a cada 5-10 min durante titulação, FC (vigilância de taquicardia reflexa)
      - **Vantagem:** Menos toxicidade que nitroprussiato em uso prolongado
      - **Preferir em:** IAM concomitante (vasodilatação coronariana), insuficiência renal
    - **GERAL:**
      - **NUNCA** iniciar antes de controlar FC (risco de taquicardia reflexa aumenta dP/dt e piora dissecção)
      - **Meta PAS:** 100-120 mmHg (equilíbrio entre prevenir progressão da dissecção e manter perfusão orgânica)
      - **Sinais de hipoperfusão:** Oligúria (<0,5 mL/kg/h), confusão mental, acidose metabólica, lactato elevado → reduzir dose (aceitar PAS até 120 mmHg)
      - **Bomba de infusão:** Idealmente usar BIC para controle preciso da dose
      - **Acesso venoso exclusivo:** Preferir acesso venoso exclusivo para vasodilatadores (evitar interações)
      - **Transição para VO:** Após estabilização (24-48h), iniciar betabloqueador VO (metoprolol, atenolol, propranolol) e retirar gradualmente infusões EV

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona (4mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL = 4mg) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. Dose máxima: 8mg por dose. Pode repetir após 8h se necessário.`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida (10mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos.`
    - `Bromoprida (10mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos.`
  - **Indicações:**
    - Controle de náuseas e vômitos (comuns na DAA devido à dor intensa e estresse simpático)
    - Associados à analgesia com opioides (que podem causar náuseas)
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: 4mg/2mL (ampolas de 2mL), 8mg/4mL (ampolas de 4mL)
    - Metoclopramida: 10mg/2mL (ampolas de 2mL)
    - Bromoprida: 10mg/2mL (ampolas de 2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Ondansetrona:** Risco de prolongamento QT (evitar em cardiopatas graves ou QTc >500 ms). Preferencial em DAA por menor risco de efeitos extrapiramidais.
    - **Metoclopramida/Bromoprida:** Risco de sintomas extrapiramidais (distonias agudas, principalmente em jovens). Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia não controlada.
    - **Dose máxima:** Ondansetrona 8mg/dose; Metoclopramida 10mg/dose
    - **Gestantes:** Ondansetrona categoria B (segura). Metoclopramida categoria B.

&nbsp;

- **SEDAÇÃO/ANSIOLÍTICO (se agitação importante)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam (5mg/mL) – Aplicar 0,5-1mL (2,5-5mg) EV lento. Titular conforme necessário. Usar com CAUTELA (risco de depressão respiratória associada a opioides).`
  - **Indicações:**
    - Agitação psicomotora importante (dificulta monitorização e controle hemodinâmico)
    - Ansiedade extrema refratária a opioides
    - Uso RESTRITO e cauteloso (preferir controle da dor adequado)
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: 5mg/mL (ampolas de 3mL, 10mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **USAR COM EXTREMA CAUTELA:** Associação com opioides aumenta muito risco de depressão respiratória
    - **Monitorização:** FR, SatO2, nível de consciência contínuos
    - **Flumazenil:** Ter disponível para reversão se depressão respiratória (0,2mg EV, repetir se necessário)
    - **Preferir:** Analgesia adequada ao invés de sedação (dor controlada reduz agitação)
    - **Contraindicações:** Miastenia gravis, glaucoma de ângulo fechado, insuficiência respiratória grave

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO / ACESSO VENOSO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Manter acesso venoso com 20-40 mL/h (keep vein open). NÃO fazer expansão volêmica vigorosa (risco de aumento da PA e piora da dissecção).`
  - **Indicações:**
    - Manter acesso venoso pérvio para medicações
    - Evitar hipovolemia relativa por NPO
    - NÃO é indicado reposição volêmica vigorosa
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 250mL, 500mL, 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **NÃO fazer expansão volêmica agressiva:** Risco de aumento da PA e piora da dissecção
    - **Se hipotensão:** Avaliar CAUSA (tamponamento cardíaco, ruptura aórtica, isquemia mesentérica) - NÃO responder com volume cegamente
    - **Meta:** Manter acesso pérvio, evitar desidratação, mas SEM aumentar pressão intraluminal
    - **Monitorizar:** Balanço hídrico, diurese (meta >0,5 mL/kg/h)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**NÃO HÁ PRESCRIÇÃO DE ALTA DOMICILIAR PARA DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA**

**Dissecção Aguda de Aorta é EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR ABSOLUTA com:**
- **Indicação de INTERNAÇÃO EM UTI em 100% dos casos**
- **Stanford Tipo A:** Cirurgia cardiovascular URGENTE (mortalidade 1-2% por hora)
- **Stanford Tipo B:** Tratamento clínico intensivo em UTI OU cirurgia/endovascular se complicado
- **LETALIDADE:** 50% em 48h se não tratada adequadamente

**NUNCA liberar alta para pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de DAA.**

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações fundamentais para equipe e familiares**
  - **DAA é emergência com risco iminente de morte** - familiares devem ser informados da gravidade
  - **Prognóstico:**
    - Stanford A: Mortalidade cirúrgica 15-35% (melhor que mortalidade sem cirurgia 50-80% em 48h)
    - Stanford B não complicado: Mortalidade hospitalar 10-15% com tratamento clínico
    - Stanford B complicado: Mortalidade 30-50% mesmo com tratamento
  - **Complicações graves possíveis:**
    - Ruptura aórtica (tamponamento cardíaco, hemotórax, choque hemorrágico)
    - Isquemia miocárdica / IAM (dissecção de coronárias)
    - AVC isquêmico (dissecção de carótidas)
    - Isquemia mesentérica (abdome agudo isquêmico)
    - Isquemia de membros (dissecção de ilíacas/femorais)
    - Paraplegia (isquemia medular)
    - Insuficiência renal aguda (dissecção de artérias renais)
  - **Sinais de alerta pós-operatórios (para equipe):**
    - Sangramento de drenos >200 mL/h (reavaliação cirúrgica)
    - Instabilidade hemodinâmica refratária
    - Sinais de isquemia miocárdica / IAM
    - Alterações neurológicas novas
    - Oligúria / anúria (IRA)
  - **Seguimento a longo prazo (após alta hospitalar):**
    - Cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica (acompanhamento seriado)
    - Angiotomografia de aorta: 1, 3, 6, 12 meses e anualmente após
    - Controle RIGOROSO da PA (meta PAS <120 mmHg, ideal <110 mmHg)
    - Betabloqueador VO contínuo em todos os pacientes
    - Modificação de fatores de risco: tabagismo (suspender), controle lipídico (estatina)
    - **Atividade física:** Restrita por 3-6 meses. Evitar esforços intensos, levantamento de peso >5kg, Valsalva
    - **Retorno sexual:** Após liberação médica (geralmente 4-6 semanas pós-cirurgia)
    - **Gestação futura:** Contraindicada ou alto risco (discutir com cirurgia cardiovascular e obstetra)
  - **Prognóstico a longo prazo:**
    - Sobrevida 5 anos: 60-80% (Stanford A operado), 40-60% (Stanford B)
    - Reintervenção: 20-30% em 5 anos (progressão de aneurisma, nova dissecção)
    - Qualidade de vida: Geralmente boa após recuperação, mas limitações físicas podem persistir

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I71.0**: Dissecção de aorta (qualquer parte)
- **I71.00**: Dissecção da aorta torácica
- **I71.01**: Dissecção da aorta toracoabdominal
- **I71.02**: Dissecção da aorta abdominal
- **I71.03**: Dissecção da aorta torácica e abdominal

# Taquicardia Supraventricular (TSV)

Guia completo para manejo de TSV no pronto-socorro: manobras vagais, adenosina, cardioversão e alta segura. Inclui prescrições práticas, dosagens e orientações.

**Paciente típico:** Mulher jovem, previamente hígida, com episódio súbito de palpitações rápidas e regulares, associadas a desconforto torácico leve, tontura e sensação de coração acelerado.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere início súbito de palpitações há ❓ horas/minutos, com sensação de coração acelerado e regular. Refere ❓ episódios prévios semelhantes. Associa desconforto torácico leve, tontura e ansiedade. Nega síncope, dispneia intensa ou dor torácica anginosa. Nega febre ou outros sintomas. Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcida e orientada, ansiosa, taqui. corada, hidratada, anictérica, acianótica.
ACV: Taquicárdica, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.
AP: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.
Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres.

# HD
- Taquicardia Supraventricular Paroxística

# Conduta
- Monitorização contínua + ECG 12 derivações
- Acesso venoso periférico calibroso em fossa cubital
- Manobras vagais (Valsalva modificada)
- Se não reverter: Adenosina 6mg EV em bolus rápido
- Se refratária: Cardioversão elétrica sincronizada
- Após reversão: observação por 2h e alta com orientações
- Dispensado de afastamento do trabalho (se assintomático após reversão)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
MOVE (Monitorização + O2 se SatO2 < 90% + Venoso + ECG)

# MANOBRAS VAGAIS (primeira linha)
- Manobra de Valsalva modificada
- Se não reverter em 2-3 tentativas → prosseguir para adenosina

# ADENOSINA (primeira linha farmacológica)
01. Adenosina 6mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em bolus rápido em fossa cubital + flush SF 20mL + elevar membro
    * Se não reverter: repetir com 12mg após 2 minutos
    * Se não reverter: repetir com 18mg após 2 minutos

# SE REFRATÁRIA À ADENOSINA (paciente estável)
02. Considerar cardioversão elétrica sincronizada (50-100J)
    * Sedação: Midazolam 0,05-0,1mg/kg EV lento antes do procedimento

# SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
- Cardioversão elétrica sincronizada imediata (50-100J)
```

##### Para casa:

```
# Paciente assintomático após reversão, sem necessidade de medicação domiciliar
# Orientações e retorno em caso de novos episódios
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Monitorização cardíaca contínua imediata
  - ECG de 12 derivações durante a taquicardia (antes de qualquer intervenção)
  - Acesso venoso periférico calibroso, preferencialmente em fossa cubital
  - Oxigenoterapia somente se SatO2 < 90%
  - **Avaliar estabilidade hemodinâmica:**
    - **Paciente ESTÁVEL:** iniciar manobras vagais → adenosina se não reverter
    - **Paciente INSTÁVEL:** cardioversão elétrica sincronizada imediata
  - **Critérios de instabilidade:** síncope, rebaixamento do nível de consciência, dor anginosa, PAS < 90mmHg ou sinais de hipoperfusão
  - **Sinais de alarme:** FA pré-excitada (Wolff-Parkinson-White), QRS largo com taquicardia irregular, história de cardiopatia estrutural
  - **Quando solicitar exames:** eletrólitos (K+, Mg2+) se suspeita de distúrbio hidroeletrolítico; TSH se suspeita de hipertireoidismo; troponina não é rotineira em TSV (indica mais intolerância à arritmia do que isquemia)

&nbsp;

- **MANOBRAS VAGAIS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Manobra de Valsalva modificada: Paciente sentado a 45°, solicitar contração abdominal sustentada soprando seringa vazia de 20mL por 15 segundos → abaixar cabeceira a 0° e elevar membros inferiores passivamente a 45° por mais 15 segundos`
    - `Massagem do seio carotídeo: Comprimir uma carótida na região do ângulo da mandíbula por 10 segundos (auscultar antes – se houver sopro, contraindicar)`
    - `Imersão facial em água fria: Aplicar bolsa fria (10°C) na face por 30-40 segundos (principalmente em crianças)`
  - **Indicações:**
    - Primeira linha no manejo de TSV estável
    - Pode ser diagnóstica e terapêutica simultaneamente
  - **Cuidados:**
    - Taxa de sucesso da Valsalva modificada: 43%
    - Massagem carotídea contraindicada se sopro carotídeo presente (risco de AVC)
    - Evitar pressão ocular (não recomendada por potencial dano)
    - Se falhar após 2-3 tentativas, prosseguir para adenosina

&nbsp;

- **ADENOSINA** (primeira linha farmacológica)
  - **Prescrição prática:**
    - `Adenosina 6mg/2mL + SF 0,9% 18mL – Preparar 01 seringa com 20mL total, EV em bolus rápido (< 3 segundos) em acesso calibroso de fossa cubital + flush imediato com SF 0,9% 20mL + elevar o membro`
    - `Segunda dose (se não reverter): Adenosina 12mg + SF 0,9% 18mL após 2 minutos`
    - `Terceira dose (se não reverter): Adenosina 18mg + SF 0,9% 12mL após 2 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Método clássico: Adenosina 6mg pura em bolus + flush SF 0,9% 20mL com torneira de 3 vias (menos prático)`
  - **Indicações:**
    - TSV estável que não reverteu com manobras vagais
    - Também pode ser usada quando há dúvida entre TSV e TV (15% das TVs são na verdade TSV, e 10% das TVs revertem com adenosina)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 3mg/mL – 2mL (6mg/ampola)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Avisar o paciente antes:** causa desconforto intenso transitório (sensação de morte iminente, mal-estar, dispneia, rubor facial, dor torácica) por 10-30 segundos
    - Meia-vida ultracurta (segundos), por isso necessita bolus rápido + flush + elevação do membro
    - Contraindicada em: asmáticos graves (risco de broncoespasmo), bloqueio AV de 2º/3º grau, síndrome do seio doente
    - Efeitos adversos transitórios (< 30 segundos): náuseas, desconforto torácico, dispneia, rubor facial, cefaleia, tontura
    - Taxa de sucesso: ~90% com até 3 doses
    - ECG contínuo durante administração permite visualizar bloqueio AV transitório e identificar ritmo de base (FA, flutter)
    - Reversão para ritmo sinusal sugere TRN (reentrada nodal) ou TAV (reentrada por via acessória)

&nbsp;

- **CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Sedação prévia: Midazolam 5mg/mL – 0,05 a 0,1mg/kg (dose habitual: 2-5mg), EV lento`
    - `Cardioversão sincronizada: 50-100J (monofásico) ou 30-50J (bifásico)`
    - `Se não reverter: aumentar carga progressivamente até 200J`
  - **Indicações:**
    - **Instabilidade hemodinâmica** (indicação absoluta e imediata)
    - TSV refratária à adenosina em paciente estável (após falha de 3 doses)
    - Preferência do paciente (quando estável e após consentimento)
  - **Cuidados:**
    - Garantir sedação adequada antes do procedimento
    - Modo SINCRONIZADO é essencial (não confundir com desfibrilação)
    - Se sincronização não for possível, pode-se usar choque não sincronizado
    - Adenosina, betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio são **contraindicados em pacientes instáveis**
    - Dose acima de 200J é segura se necessário

&nbsp;

- **METOPROLOL** (betabloqueador)
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol 5mg/5mL – 01 ampola (5mg), EV lento em 3-5 minutos`
    - `Pode repetir a cada 5 minutos se necessário (dose máxima: 15mg)`
  - **Indicações:**
    - Alternativa à adenosina em TSV (menos eficaz, mas útil para controle de FC)
    - Controle de frequência ventricular em FA/Flutter
  - **Apresentações:**
    - Ampola 5mg/5mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em: asma/DPOC, IC descompensada, bloqueio AV, bradicardia
    - Cautela em pacientes limítrofes hemodinamicamente
    - Efeitos adversos: bradicardia, hipotensão, broncoespasmo
    - Dose máxima: 15mg em 15 minutos

&nbsp;

- **AMIODARONA** (antiarrítmico)
  - **Prescrição prática:**
    - `Amiodarona 150mg/3mL + SG 5% 100mL – EV em 10 minutos`
    - `Manutenção (se necessário): Amiodarona 900mg + SG 5% 500mL – EV em 24h (360mg em 6h + 540mg em 18h)`
  - **Indicações:**
    - TSV refratária em paciente com cardiopatia estrutural
    - Não é primeira linha para TSV (preferir adenosina)
    - Útil em arritmias que não envolvem o nó AV (FA, Flutter)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 150mg/3mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Droga de escolha em pacientes com cardiopatia estrutural
    - Evitar em: doença do nó sinusal, bloqueios AV, hepatopatias, doenças pulmonares agudas
    - Efeitos adversos: bradicardia, hipotensão, bloqueios AV, prolongamento QT, flebite
    - Interage com varfarina (reduzir dose em 50%) e diversos outros fármacos
    - Infusão lenta para reduzir hipotensão

&nbsp;

- **OBSERVAÇÕES PÓS-REVERSÃO**
  - Paciente assintomático após reversão pode receber alta após 2 horas de observação
  - Não há necessidade de exames complementares de rotina se paciente jovem, sem cardiopatia e primeiro episódio
  - Solicitar ECG em ritmo sinusal pós-reversão
  - Encaminhar para cardiologia se: episódios recorrentes, cardiopatia conhecida, alterações no ECG basal (pré-excitação, WPW)
  - Orientar retorno imediato se novos episódios

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**Pacientes com TSV revertida e assintomáticos geralmente NÃO necessitam de medicação domiciliar.** A seguir, medicações para casos específicos:

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR** (se episódios recorrentes ou arritmia de base)
  - **Prescrição:** `Metoprolol 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:** Profilaxia de novos episódios de TSV em pacientes com episódios recorrentes
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Posologia:** 25-50mg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em asma/DPOC grave, IC descompensada, bradicardia
    - Monitorizar FC (manter > 50 bpm)
    - Não suspender abruptamente
  - **Alternativa(s):**
    - `Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`
    - `Atenolol 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia`

&nbsp;

- **ANSIOLÍTICO** (se sintomas de ansiedade associados)
  - **Prescrição:** `Clonazepam 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, se ansiedade`
  - **Indicações:** Controle de sintomas ansiosos associados aos episódios de palpitação
  - **Apresentações:** Comprimidos 0,5mg, 2mg
  - **Posologia:** 0,5mg à noite ou de 12/12h se necessário
  - **Cuidados:**
    - Evitar uso prolongado (risco de dependência)
    - Não associar com álcool
    - Pode causar sonolência
  - **Alternativa(s):**
    - `Alprazolam 0,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se ansiedade`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente ao pronto-socorro se:**
    - Novo episódio de palpitações que não melhoram em 30 minutos
    - Dor torácica intensa ou sensação de falta de ar importante
    - Desmaio ou tontura intensa
    - Palpitações associadas a suor frio, palidez ou mal-estar intenso
  - **Evolução esperada:**
    - A maioria dos episódios de TSV reverte espontaneamente ou com manobras simples
    - Episódios podem ser recorrentes, principalmente em situações de estresse, cafeína ou exercício intenso
  - **Restrições de atividade:**
    - Pode retornar às atividades habituais se assintomático
    - Evitar exercício intenso nas primeiras 24h após o episódio
    - Se episódios recorrentes, aguardar avaliação cardiológica antes de exercícios intensos
  - **Orientações de estilo de vida:**
    - Reduzir consumo de cafeína (café, chá preto, refrigerantes, energéticos)
    - Evitar álcool e tabaco
    - Gerenciar estresse (técnicas de respiração, relaxamento)
    - Dormir adequadamente (7-8h por noite)
    - Manter hidratação adequada
  - **Seguimento:**
    - Agendar consulta com cardiologista em até 30 dias
    - Se episódios recorrentes: avaliação para estudo eletrofisiológico e possível ablação
    - Levar cópia do ECG durante a crise para a consulta

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I47.1**: Taquicardia supraventricular
- **I47.9**: Taquicardia paroxística não especificada
- **I49.8**: Outras arritmias cardíacas especificadas

# Taquicardia Ventricular (TV)

# Guia de Atendimento: Taquicardia Ventricular (TV)

Guia prático de manejo emergencial da TV com prescrições detalhadas, diferenciação diagnóstica e condutas para pacientes estáveis e instáveis no pronto-socorro e alta hospitalar.

**Paciente típico:** Adulto com cardiopatia estrutural prévia (isquêmica, chagásica, dilatada) ou IAM recente, apresentando palpitações de início súbito, taquicardia de QRS largo (>120ms) e FC >100 bpm, podendo estar hemodinamicamente estável ou evoluir rapidamente para instabilidade.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere palpitações de início súbito há ❓ minutos/horas, de forte intensidade.
Refere tontura, dispneia aos esforços e precordialgia atípica.
Nega síncope. Nega sudorese fria.
Relata história prévia de cardiopatia [isquêmica/chagásica/dilatada].
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, taquicárdico, normocorado, acianótico, hidratado.
ACV: Taquicárdico, bulhas rítmicas ou arrítmicas, sem sopros audíveis.
AR: Murmúrio vesicular preservado bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias.
MMII: Sem edemas, pulsos periféricos palpáveis e simétricos.

# HD
- Taquicardia Ventricular [Sustentada/Não sustentada] [Monomórfica/Polimórfica]
- [Paciente estável/instável hemodinamicamente]

# Conduta
- Admissão imediata em sala de emergência com monitorização contínua
- Avaliação de estabilidade hemodinâmica
- Se instável: cardioversão elétrica sincronizada imediata
- Se estável: considerar cardioversão elétrica ou tratamento farmacológico
- ECG de 12 derivações + investigação de causa-base
- Coleta de exames laboratoriais: eletrólitos, troponina, função renal
- Correção de distúrbios eletrolíticos identificados
- Internação hospitalar para investigação etiológica e avaliação para CDI
- Afastamento médico por ❓ dias (geralmente internação prolongada)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

**CENÁRIO: TV MONOMÓRFICA ESTÁVEL COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL**

```
01. AMIODARONA 150mg/3mL (50mg/mL) – 01 ampola diluída em 100mL de SG5%, EV, em 10 minutos

# SE REVERSÃO BEM-SUCEDIDA - MANUTENÇÃO:
02. AMIODARONA 900mg (06 ampolas) em 500mL SG5% – 1mg/min por 6h, depois 0,5mg/min por 18h

# SE REFRATÁRIO À AMIODARONA:
03. LIDOCAÍNA 2% (20mg/mL) – 1mg/kg (❓mL conforme peso), EV, em 2-5 minutos

# SINTOMÁTICOS SE NECESSÁRIO:
04. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, IM

05. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento, em 3-5 min
```

##### Para casa:

**OBSERVAÇÃO IMPORTANTE:** Pacientes com TV sustentada geralmente requerem internação hospitalar e não recebem alta imediata. A prescrição domiciliar só se aplica após estabilização completa, investigação cardiológica e decisão da equipe assistente.

```
01. Amiodarona 200mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias
Depois tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias
Depois tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia
(Manutenção conforme orientação cardiológica)

02. AAS 100mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã

03. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h
(Dose conforme orientação cardiológica)
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não aplicável para alta imediata do PS.
Prescrição de manutenção será definida pela equipe de cardiologia após internação e investigação completa.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **PRIORIDADE MÁXIMA:** Admissão imediata em sala de emergência, mesmo que paciente esteja estável
  - **Monitorização contínua:** ECG, PA, SatO2, FR
  - **Avaliação de estabilidade hemodinâmica:** Hipotensão sintomática, alteração do nível de consciência, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda
  - **ECG de 12 derivações:** Confirmação diagnóstica, avaliação de QRS (>120ms), diferenciação entre TV monomórfica e polimórfica
  - **Acesso venoso calibroso:** Necessário para medicações e possível cardioversão química
  - **Investigação de causa-base:** Distúrbios eletrolíticos (K+, Mg2+, Ca2+), isquemia miocárdica (troponina, ECG), medicações pró-arritmogênicas
  - **Exames laboratoriais:** Eletrólitos, função renal, troponina, hemograma, função tireoidiana, magnésio
  - **Sinais de alerta (INSTABILIDADE):** PAS <90mmHg, alteração de consciência, dor torácica anginosa, dispneia intensa, sinais de choque
  - **CARDIOVERSÃO ELÉTRICA IMEDIATA se paciente instável:** 100J bifásico sincronizado (pode aumentar progressivamente se insucesso)
  - **Considerar cardioversão elétrica mesmo em paciente estável:** É a opção mais segura, mas ponderar risco de sedação
  - **Diferenciação TV vs TSV com aberrância:** História de cardiopatia prévia tem VPP >95% para TV; dissociação AV confirma TV; critérios de Brugada, Vereckei ou Santos podem auxiliar
  - **TODA taquicardia de QRS largo deve ser tratada como TV até prova em contrário**
  - **Correção de fatores precipitantes:** Hipocalemia (K+ <4,0 mEq/L), hipomagnesemia, isquemia, hipóxia

&nbsp;

- **ANTIARRÍTMICO DE PRIMEIRA LINHA (TV Monomórfica com Cardiopatia Estrutural)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Amiodarona 150mg/3mL (50mg/mL) – 01 ampola diluída em 100mL de SG5%, EV, em 10 minutos (ataque)`
    - `Amiodarona (manutenção) – 900mg (06 ampolas) em 500mL SG5% – iniciar 1mg/min por 6h, depois 0,5mg/min por 18h`
  - **Alternativas:**
    - `Lidocaína 2% (20mg/mL) – 1mg/kg EV em 2-5 min (baixa taxa reversão 20-30%, preferir em hepatopatas)`
  - **Indicações:**
    - TV monomórfica sustentada com cardiopatia estrutural conhecida
    - TV estável hemodinamicamente quando se opta por tratamento farmacológico
    - Fração de ejeção reduzida ou insuficiência cardíaca
  - **Apresentações:**
    - Ampolas de 150mg/3mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV (diluir sempre em SG5%)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Doença do nó sinusal, bloqueios AV avançados, hepatopatia grave, doença pulmonar aguda
    - **Efeitos adversos:** Bradicardia, hipotensão, bloqueios AV, prolongamento QT, flebite
    - **Interações:** Reduzir varfarina em 50% se uso concomitante; múltiplas interações medicamentosas
    - **Monitorização:** ECG contínuo durante infusão, PA frequente
    - **Meia-vida longa:** Efeitos podem persistir por semanas
    - **Diluição obrigatória:** NUNCA administrar em bolus rápido (risco de hipotensão grave e parada)

&nbsp;

- **ANTIARRÍTMICO DE PRIMEIRA LINHA (TV Monomórfica SEM Cardiopatia Estrutural)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Procainamida – 10mg/kg EV a 100mg/min (infusão em 10-20 minutos)`
    - **⚠️ NÃO DISPONÍVEL NO BRASIL – utilizar Amiodarona mesmo em pacientes sem cardiopatia estrutural**
  - **Alternativas:**
    - `Amiodarona 150mg/3mL – 01 ampola diluída em 100mL SG5%, EV, em 10 min`
  - **Indicações:**
    - TV monomórfica em paciente sem cardiopatia estrutural
    - Maior taxa de reversão em curto prazo comparada à Amiodarona
  - **Apresentações:**
    - Indisponível no Brasil
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Efeitos adversos:** Hipotensão, disritmia, prolongamento QRS >50%
    - **Suspender se:** Hipotensão sintomática, QRS aumentar >50% do basal, arritmia acelerar

&nbsp;

- **TESTE DIAGNÓSTICO (Diferenciação TV vs TSV)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Adenosina 6mg/2mL (3mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV em bolus rápido (<3 seg), seguido de flush com 20mL SF0,9%`
    - `Adenosina (2ª dose se necessário) – 12mg (02 ampolas), EV em bolus rápido, após 1-2 min`
  - **Alternativas:**
    - `Manobras vagais (antes da adenosina): Valsalva modificada, massagem de seio carotídeo (se sem sopro carotídeo)`
  - **Indicações:**
    - Dúvida diagnóstica entre TV e TSV com aberrância (15% dos casos são TSV)
    - Teste terapêutico: 10% das TV revertem com adenosina
    - **CUIDADO:** Não rotular como TSV apenas porque reverteu com adenosina
  - **Apresentações:**
    - Ampolas de 6mg/2mL (3mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV (bolus rápido essencial)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Asma grave, bloqueio AV de 2º ou 3º grau, doença do nó sinusal
    - **Efeitos transitórios:** Rubor facial, dispneia, desconforto torácico (duração <30 segundos)
    - **Técnica:** Administrar em acesso periférico proximal, bolus muito rápido (<3 seg), flush imediato
    - **Dose reduzida:** Se acesso central (3mg inicial)
    - **Meia-vida ultra-curta:** <10 segundos

&nbsp;

- **ANTIARRÍTMICO ALTERNATIVO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Lidocaína 2% (20mg/mL) – Calcular 1mg/kg (para peso de 70kg = 3,5mL), EV, em 2-5 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Amiodarona (primeira escolha na maioria dos casos)`
  - **Indicações:**
    - TV monomórfica quando Amiodarona contraindicada
    - Paciente com hepatopatia (Amiodarona é contraindicada)
    - Isquemia miocárdica ativa (pode ser preferível à Procainamida)
  - **Apresentações:**
    - Ampolas de 2% (20mg/mL) - 5mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Baixa eficácia:** Taxa de reversão apenas 20-30%
    - **Contraindicações relativas:** Hepatopatia grave, bloqueios AV avançados
    - **Efeitos adversos:** Hipotensão, depressão respiratória, agitação psicomotora, convulsões, parestesias
    - **Idosos:** Maior susceptibilidade a efeitos adversos (reduzir dose)
    - **Não utilizar como primeira escolha** exceto situações específicas

&nbsp;

- **TRATAMENTO TV POLIMÓRFICA / TORSADES DE POINTES**
  - **Prescrição prática:**
    - `Sulfato de Magnésio 10% (100mg/mL) – 20mL (2g), EV, em 10 minutos`
    - `Sulfato de Magnésio (manutenção) – 1 a 4g/hora em infusão contínua até QT normalizar`
  - **Alternativas:**
    - **Se instável:** Desfibrilação imediata 200J bifásico
    - **Isoproterenol (casos refratários):** 2-10mcg/min EV para acelerar FC basal
  - **Indicações:**
    - **TODOS os casos de Torsades de Pointes** (mesmo com Mg sérico normal)
    - TV polimórfica associada a QT longo (QTc >500ms)
    - Prevenção de recorrência após cardioversão de TdP
  - **Apresentações:**
    - Ampolas de 10% - 10mL (1g) ou 20mL (2g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Meta:** Manter Mg sérico 3,5-5,0 mg/dL até retirada do agente causador
    - **Exceção:** Não elevar níveis em DRC estágio ≥4 (risco de toxicidade)
    - **Efeitos adversos:** Hipotensão e flushing (se infusão muito rápida)
    - **Evitar em:** Doença renal grave (clearance reduzido)
    - **Identificar e suspender causa:** Medicamentos que prolongam QT (antiarrítmicos, psicotrópicos, macrolídeos, quinolonas, antifúngicos, ondansetrona, metadona)
    - **Correção de eletrólitos:** K+ >4,0 mEq/L, Ca2+ normal

&nbsp;

- **CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (Tratamento Definitivo)**
  - **Indicações:**
    - **IMEDIATA se paciente INSTÁVEL:** Hipotensão sintomática, alteração consciência, dor torácica isquêmica, dispneia grave
    - **TV monomórfica estável:** Opção mais segura mesmo em pacientes estáveis (ponderar risco sedação)
    - **TV polimórfica/TdP que não reverte espontaneamente**
    - Falha do tratamento farmacológico
  - **Técnica:**
    - `Cardioversão elétrica SINCRONIZADA – 100J bifásico (inicial)`
    - `Aumentar progressivamente: 150J → 200J → 300J → 360J se insucesso`
    - `Se sincronização não possível: realizar choque NÃO sincronizado`
  - **Cuidados:**
    - **Sedação apropriada:** Midazolam 0,05-0,1mg/kg EV OU Propofol 0,5-1mg/kg EV (se paciente estável)
    - **Pré-oxigenação:** O2 a 100% antes do procedimento
    - **Jejum:** Ideal mínimo 4-6h (se condição clínica permitir aguardar)
    - **Material de via aérea avançada disponível**
    - **Monitorização contínua:** ECG, PA, SatO2
    - **Desfibrilador em modo SINCRONIZADO:** Essencial para TV com pulso (evita deflagrar FV)
    - **Posicionamento pás:** Anterolateral (esterno-ápice) ou anteroposterior

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- **CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS (Essencial)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cloreto de Potássio 19,1% (2,56mEq/mL) – Diluir conforme déficit em SF0,9% ou SG5%, EV, velocidade máxima 10mEq/h (se periférico) ou 20mEq/h (se central)`
    - `Sulfato de Magnésio 10% – 2g (20mL), EV, em 10-15 minutos, se Mg <1,8 mg/dL`
    - `Gluconato de Cálcio 10% – 10mL (1 ampola), EV lento, se Ca iônico <1,0 mmol/L`
  - **Indicações:**
    - **Hipocalemia:** Manter K+ >4,0 mEq/L (idealmente 4,5-5,0 mEq/L) em pacientes com TV
    - **Hipomagnesemia:** Manter Mg >2,0 mg/dL
    - **Hipocalcemia:** Corrigir se Ca iônico reduzido
  - **Cuidados:**
    - **K+ NUNCA em bolus:** Risco de parada cardíaca
    - **Velocidade máxima periférico:** 10mEq/h (risco de flebite e dor)
    - **Velocidade máxima central:** 20mEq/h
    - **Monitorizar:** K+, Mg2+, Ca2+ seriados
    - **Avaliar função renal:** Ajustar reposição em insuficiência renal

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- **BENZODIAZEPÍNICO (Sedação para Cardioversão)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 0,05-0,1mg/kg (geralmente 3-5mg), EV lento, titulando até sedação adequada`
    - `Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 5-10mg, EV lento, se Midazolam indisponível`
  - **Indicações:**
    - Sedação para cardioversão elétrica sincronizada em paciente estável
    - Ansiedade importante associada
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: ampolas 5mg/5mL ou 15mg/3mL
    - Diazepam: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Depressão respiratória:** Material de via aérea avançada disponível
    - **Hipotensão:** Infusão lenta e titulada
    - **Antagonista disponível:** Flumazenil (se necessário reversão)
    - **Jejum ideal:** 4-6 horas (risco de aspiração)
    - **Monitorização:** SatO2, FR, PA contínuas

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- **ANTIEMÉTICO (Sintomático)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, IM`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento em 5 min (se náuseas persistentes)`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, IM`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados (efeito vagal, ansiedade, medicações)
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL ou 8mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Ondansetrona:** Pode prolongar QT (cautela em TV polimórfica por QT longo)
    - **Metoclopramida:** Sintomas extrapiramidais, evitar em jovens
    - **Bromoprida:** Primeira escolha (menos efeitos extrapiramidais que Metoclopramida)

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**⚠️ OBSERVAÇÃO IMPORTANTE:** A maioria dos pacientes com TV SUSTENTADA requer **INTERNAÇÃO HOSPITALAR** para investigação etiológica, estabilização e avaliação para implante de CDI (cardiodesfibrilador implantável). A prescrição domiciliar abaixo aplica-se SOMENTE a casos selecionados após:
- Reversão completa da arritmia
- Investigação cardiológica adequada
- Correção de fatores precipitantes
- Avaliação por cardiologista/arritmologista
- Decisão conjunta da equipe assistente

Para TV NÃO SUSTENTADA (<30 segundos), o foco é tratamento da causa-base e acompanhamento ambulatorial precoce.

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- **ANTIARRÍTMICO (Manutenção)**
  - **Prescrição:** `Amiodarona 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias; depois 01 comprimido de 12/12h por 7 dias; depois 01 comprimido 1x ao dia (dose manutenção conforme orientação cardiológica)`
  - **Indicações:** Manutenção após reversão de TV em pacientes com cardiopatia estrutural, aguardando avaliação para CDI
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg e 200mg
  - **Posologia:** 
    - **Ataque:** 600-800mg/dia (dividido 8/8h ou 12/12h) por 1-2 semanas
    - **Manutenção:** 200-400mg/dia (geralmente 200mg 1x ao dia)
  - **Cuidados:**
    - **Monitorização:** TSH, T4 livre, função hepática, radiografia de tórax (toxicidade pulmonar)
    - **Fotossensibilidade:** Usar protetor solar
    - **Interações:** Varfarina (reduzir 50%), digoxina, outros antiarrítmicos
    - **Efeitos adversos crônicos:** Disfunção tireoidiana (hipo/hipertireoidismo), toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos
    - **Seguimento ambulatorial:** Cardiologia em 7-15 dias
    - **NUNCA suspender abruptamente** (risco de arritmia de rebote)

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR (Prevenção Secundária)**
  - **Prescrição:** `Carvedilol 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular dose conforme orientação cardiológica até dose-alvo)`
  - **Indicações:** 
    - Cardiopatia isquêmica pós-IAM com TV
    - Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
    - Redução de mortalidade cardiovascular
  - **Apresentações:** Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg
  - **Posologia:** 
    - Iniciar 3,125-6,25mg 12/12h
    - Titular gradualmente a cada 1-2 semanas conforme tolerância
    - Dose-alvo: 25mg 12/12h (ou máximo tolerado)
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Asma grave, DPOC grave, bloqueio AV 2º/3º grau, bradicardia <50bpm, hipotensão sintomática, IC descompensada aguda
    - **Titular lentamente:** Iniciar dose baixa e aumentar gradualmente
    - **Monitorizar:** FC, PA, sinais de descompensação de IC
    - **Nunca suspender abruptamente:** Risco de isquemia de rebote
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoprolol 25-50mg – VO, 12/12h (titular até 100-200mg 12/12h)`
    - `Bisoprolol 2,5mg – VO, 1x ao dia (titular até 10mg/dia)`

&nbsp;

- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (se Cardiopatia Isquêmica)**
  - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã`
  - **Indicações:** Cardiopatia isquêmica, pós-IAM, prevenção secundária de eventos cardiovasculares
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg
  - **Posologia:** 100mg 1x ao dia (uso contínuo)
  - **Cuidados:**
    - **Tomar após refeição:** Reduz desconforto gástrico
    - **Contraindicações:** Úlcera péptica ativa, sangramento ativo, alergia a AAS
    - **Interação:** Anticoagulantes (risco hemorrágico aumentado)
    - **Suspender antes de cirurgias:** 7 dias (avaliar risco-benefício)

&nbsp;

- **ESTATINA (se Dislipidemia ou Cardiopatia Isquêmica)**
  - **Prescrição:** `Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, à noite`
  - **Indicações:** 
    - Cardiopatia isquêmica (prevenção secundária)
    - Dislipidemia
    - Alto risco cardiovascular
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
  - **Posologia:** 
    - Prevenção secundária: 40-80mg 1x ao dia
    - Ajustar conforme perfil lipídico
  - **Cuidados:**
    - **Administrar à noite:** Maior síntese de colesterol durante sono
    - **Monitorizar:** Perfil lipídico (3 meses), função hepática, CPK (se mialgia)
    - **Efeitos adversos:** Mialgia, elevação transaminases, raramente rabdomiólise
    - **Interações:** Fibratos (↑ risco rabdomiólise), Amiodarona (↑ níveis estatina)
  - **Alternativa(s):**
    - `Sinvastatina 40mg – VO, 1x ao dia à noite`
    - `Rosuvastatina 10-20mg – VO, 1x ao dia`

&nbsp;

- **INIBIDOR DA ECA ou BRA (se Disfunção Ventricular)**
  - **Prescrição:** `Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular dose conforme orientação)`
  - **Indicações:** 
    - Disfunção ventricular esquerda (FE <40%)
    - Insuficiência cardíaca
    - Pós-IAM com disfunção de VE
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
  - **Posologia:** 
    - Iniciar 2,5-5mg 12/12h
    - Titular até dose-alvo: 10-20mg 12/12h
  - **Cuidados:**
    - **Monitorizar:** Função renal, potássio (risco hipercalemia)
    - **Contraindicações:** Estenose bilateral de artéria renal, angioedema prévio, gravidez
    - **Hipotensão:** Iniciar dose baixa, titular gradualmente
    - **Evitar:** AINEs (reduzem eficácia), suplementos de potássio
  - **Alternativa(s):**
    - `Losartana 50mg – VO, 1x ao dia (BRA, se intolerância a IECA por tosse)`
    - `Captopril 25mg – VO, de 8/8h (IECA de curta ação)`

&nbsp;

- **REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (se Hipocalemia)**
  - **Prescrição:** `Cloreto de Potássio 600mg (8mEq) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h ou 12/12h, após refeições (conforme déficit)`
  - **Indicações:** 
    - Hipocalemia (K+ <3,5 mEq/L)
    - Manutenção em pacientes com tendência à hipocalemia (uso de diuréticos)
    - **Meta:** K+ entre 4,0-5,0 mEq/L em pacientes com TV
  - **Apresentações:** Comprimidos 600mg (8mEq), 400mg (5,4mEq), xarope
  - **Posologia:** Conforme déficit (geralmente 16-40 mEq/dia divididos)
  - **Cuidados:**
    - **Tomar com alimentos:** Reduz irritação gástrica
    - **Monitorizar K+ sérico:** Controle em 3-7 dias
    - **Contraindicações:** Hipercalemia, insuficiência renal grave, uso de poupadores de potássio
    - **Cautela:** IECA, BRA, espironolactona (risco de hipercalemia)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se:**
    - Palpitações intensas e prolongadas (>5 minutos)
    - Tontura intensa, sensação de desmaio ou síncope
    - Dor torácica
    - Dispneia importante em repouso
    - Qualquer sintoma de instabilidade hemodinâmica
  - **Sinais de alerta (não esperar, procurar PS imediatamente):**
    - Perda de consciência ou quase-desmaio
    - Palpitações com duração >30 segundos
    - Sudorese fria, palidez, extremidades frias
    - Confusão mental ou desorientação
  - **Recuperação:**
    - A TV é uma arritmia grave que requer acompanhamento cardiológico rigoroso
    - A maioria dos pacientes necessita internação para investigação completa
    - Pode ser necessário implante de cardiodesfibrilador (CDI) para prevenir morte súbita
  - **Restrições de atividade:**
    - **Repouso relativo nas primeiras 48-72h** após alta (se alta for possível)
    - **Evitar esforços físicos intensos** até avaliação cardiológica
    - **Suspensão de direção veicular:** Conforme legislação (geralmente 6 meses após evento, se sem CDI)
    - Retorno gradual às atividades conforme orientação do cardiologista
  - **Recomendações gerais:**
    - **Tomar medicações rigorosamente** nos horários prescritos
    - **NÃO suspender medicações** por conta própria (especialmente antiarrítmicos e betabloqueadores)
    - Evitar consumo de álcool
    - Evitar cafeína em excesso (café, energéticos, chás)
    - Suspender tabagismo (essencial)
    - Controle rigoroso de comorbidades (HAS, DM, dislipidemia)
  - **Acompanhamento:**
    - **CONSULTA COM CARDIOLOGISTA/ARRITMOLOGISTA:** Em 7-15 dias (PRIORIDADE)
    - Avaliação para implante de CDI
    - Investigação etiológica completa (ecocardiograma, holter 24h, teste ergométrico, cineangiocoronariografia se indicada)
    - Estratificação de risco para morte súbita
  - **Afastamento:**
    - Afastamento das atividades habituais geralmente necessário durante investigação e estabilização
    - Duração variável conforme etiologia e evolução

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#### 🔎 **CID-10:**
- **I47.2**: Taquicardia ventricular
- **I49.0**: Fibrilação e flutter ventricular
- **I46.0**: Parada cardíaca com ressuscitação bem-sucedida (se PCR revertida)
- **I25.2**: Infarto do miocárdio antigo (se TV secundária a cardiopatia isquêmica)
- **I42.0**: Cardiomiopatia dilatada (se TV secundária a miocardiopatia)

# Fibrilação Atrial (FA) e Flutter

# FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL

Guia completo para manejo emergencial de FA e Flutter: controle de frequência/ritmo, cardioversão química/elétrica, anticoagulação, prescrições práticas no PS e alta hospitalar com orientações baseadas em diretrizes atualizadas.

**Paciente típico:** Adulto (50-70 anos), portador de hipertensão arterial sistêmica ou diabetes, que apresenta palpitações irregulares de início súbito ou insidioso, podendo estar associadas a dispneia, precordialgia atípica, tontura ou síncope. Pode ser assintomático e descoberto incidentalmente ao ECG.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere palpitações irregulares de início há ❓ horas/dias, associadas a:
- Dispneia aos esforços ou em repouso
- Tontura ou lipotimia
- Dor torácica atípica ou desconforto precordial
- Astenia
- Sudorese
- Nega síncope, dor torácica típica, febre
- Antecedentes: HAS, DM, cardiopatia estrutural, valvopatias, DPOC, hipertireoidismo
- Sem alergias medicamentosas conhecidas

# Exame físico
REG/BEG, taquicárdico(a), normocorado(a), acianótico(a), hidratado(a)
ACV: Ritmo cardíaco irregular, bulhas arrítmicas, sem sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos
AR: MVF sem ruídos adventícios
Abd: Plano, flácido, indolor, sem VMG
MMII: Sem edema

# HD
- Fibrilação Atrial com resposta ventricular rápida/controlada
OU
- Flutter Atrial com condução 2:1 (ou variável)

# Conduta
- Avaliação de estabilidade hemodinâmica
- ECG 12 derivações + monitorização contínua
- Acesso venoso periférico
- Exames: hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Mg), TSH, T4 livre, troponina, BNP
- Se INSTÁVEL (hipotensão, EAP, isquemia): cardioversão elétrica URGENTE
- Se ESTÁVEL: controle de frequência OU controle de ritmo (conforme tempo de FA)
- Avaliação de anticoagulação (tempo de FA e escore CHA2DS2-VASc)
- Investigar e tratar causas secundárias
- Observação: ❓ horas
- Alta com acompanhamento cardiológico em 7-15 dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
PACIENTE ESTÁVEL - CONTROLE DE FREQUÊNCIA

01. Metoprolol 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL), EV lento em 2 minutos
Repetir a cada 5 minutos se necessário, até dose máxima de 20mg (04 ampolas)

02. ANTICOAGULANTE (se indicado - avaliar CHA2DS2-VASc)
Enoxaparina 60mg (0,6mL) – 01 seringa, SC, agora
OU
Heparina 5.000UI/mL – dose conforme peso (80 UI/kg), EV em bolus

03. SE NECESSÁRIO - SEDAÇÃO PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA
Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 02-03 ampolas (10-15mg), EV lento
+
Propofol 10mg/mL – 20mL (200mg ou 2,5mg/kg), EV lento

# SE INSTÁVEL OU REFRATÁRIO AO CONTROLE DE FREQUÊNCIA
04. AMIODARONA 150mg/3mL (50mg/mL)
Dose de ataque: 5-7mg/kg (❓ ampolas) + SG 5% 100mL, EV em 30-60 minutos
Manutenção: 18mL (06 ampolas) + SG 5% 482mL em BIC, 1mg/min (33mL/h) por 6h,
depois 0,5mg/min (16,6mL/h) por 18h
```

##### Para casa:

```
CONTROLE DE FREQUÊNCIA - VIA ORAL

01. Metoprolol 25mg OU 50mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

02. Enoxaparina 40mg ––––––––––– 14 seringas (se anticoagulação indicada)
Aplicar 01 seringa, SC, 1x/dia até retorno com cardiologista
(Avaliar transição para anticoagulante oral conforme seguimento)

03. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos (se congestão/IC)
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
```

##### Para casa (receituário especial):

```
CONTROLE DE RITMO - SE CARDIOVERTIDO E SEM DOENÇA ESTRUTURAL

01. Propafenona 300mg ––––––––––– 60 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 30 dias

OU (se doença estrutural cardíaca presente)

01. Amiodarona 200mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias,
depois 01 comprimido, VO, 1x/dia
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **AVALIAÇÃO IMEDIATA DE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA:**
    - Sinais de instabilidade: hipotensão (PAS < 90 mmHg), EAP, dor torácica isquêmica, síncope, alteração do nível de consciência
    - Se INSTÁVEL → cardioversão elétrica URGENTE (FA: iniciar com 200J bifásico ou 360J monofásico | Flutter: 50-100J)
    - Se ESTÁVEL → proceder com avaliação diagnóstica e terapêutica conforme protocolo
  
  - **ECG 12 DERIVAÇÕES:** Obrigatório para diagnóstico
    - FA: ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P, presença de ondas "f"
    - Flutter: ondas "F" em dente de serra (240-340 bpm), condução AV geralmente 2:1 ou variável
    - Avaliar pré-excitação (Wolff-Parkinson-White): PR curto, onda delta - CONTRAINDICAÇÃO para bloqueadores do nó AV
  
  - **EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS:**
    - Hemograma completo, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Mg, Ca)
    - TSH e T4 livre (avaliar hipertireoidismo)
    - Troponina (descartar SCA associada)
    - BNP (avaliar IC)
    - Coagulograma (se anticoagulação indicada)
  
  - **DETERMINAR TEMPO DE INÍCIO DA FA:**
    - **< 48 horas:** cardioversão pode ser feita sem anticoagulação prévia ou ETE
    - **≥ 48 horas ou tempo indeterminado:** anticoagular por 3 semanas antes de cardioversão eletiva OU realizar ETE para descartar trombo
    - **Exceção:** cardioversão de emergência por instabilidade (independente do tempo)
  
  - **CALCULAR ESCORE CHA2DS2-VASc (risco tromboembólico):**
    - C = IC (1 ponto)
    - H = HAS (1 ponto)  
    - A2 = Idade ≥ 75 anos (2 pontos)
    - D = Diabetes (1 ponto)
    - S2 = AVC/AIT/tromboembolismo prévio (2 pontos)
    - V = Doença vascular (1 ponto)
    - A = Idade 65-74 anos (1 ponto)
    - Sc = Sexo feminino (1 ponto)
    - **≥ 2 pontos (homens) ou ≥ 3 pontos (mulheres):** anticoagulação indicada
  
  - **SINAIS DE ALERTA ("RED FLAGS"):**
    - Síndrome de Wolff-Parkinson-White (FA com pré-excitação) → NUNCA usar bloqueadores do nó AV
    - IC descompensada → preferir amiodarona ou digoxina
    - Hipotensão persistente → considerar cardioversão elétrica
    - Isquemia miocárdica → cardioversão urgente
    - Frequência ventricular > 150 bpm mantida → maior risco de deterioração

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR** (Controle de Frequência - 1ª escolha)
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL), EV lento em 2 minutos`
    - `Repetir a cada 5 minutos se FC > 110 bpm, até dose máxima de 20mg (04 ampolas)`
    - `Manutenção: Metoprolol 25-50mg, VO, de 12/12h (iniciar após controle agudo)`
  - **Alternativas:**
    - `Esmolol 10mg/mL – Dose de ataque: 0,5mg/kg EV em 1 min, seguido de infusão contínua 50-200 mcg/kg/min`
    - `Propranolol 40mg – 01 comprimido, VO (se via oral disponível)`
  - **Indicações:**
    - Controle de frequência ventricular em FA/Flutter estável
    - Pacientes com FE preservada (≥ 40%)
    - Primeira escolha em pacientes com doença coronariana ou HAS
  - **Apresentações:**
    - Ampola 5mg/5mL (EV)
    - Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - CONTRAINDICADO: bradicardia grave, BAV 2º/3º grau, choque cardiogênico, broncoespasmo ativo severo
    - Usar com cautela em DPOC/asma
    - Dose máxima EV: 20mg
    - Monitorizar PA e FC durante administração
    - Em IC descompensada com FE < 40%, preferir amiodarona

&nbsp;

- **BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO** (Controle de Frequência - Alternativa)
  - **Prescrição prática:**
    - `Verapamil 5mg/2mL (2,5mg/mL) – 01-02 ampolas (5-10mg), EV lento em 2-5 minutos`
    - `Repetir após 30 minutos se necessário (dose máxima: 20mg ou 04 ampolas)`
    - `Manutenção: Verapamil 80-120mg, VO, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Diltiazem 25mg/5mL (5mg/mL) – 01 ampola (0,25mg/kg), EV em 2 minutos`
    - `Pode repetir com 0,35mg/kg após 15 minutos se necessário`
  - **Indicações:**
    - Controle de frequência quando betabloqueador contraindicado (DPOC grave)
    - Pacientes com FE preservada
    - Alternativa ao betabloqueador em pacientes sem IC
  - **Apresentações:**
    - Verapamil: ampola 5mg/2mL (EV), comprimidos 80mg, 120mg (VO)
    - Diltiazem: ampola 25mg/5mL (EV), comprimidos 30mg, 60mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICADO:** IC com FE < 40%, síndrome de Wolff-Parkinson-White, BAV 2º/3º grau, choque cardiogênico
    - Monitorizar PA (risco de hipotensão)
    - Dose máxima verapamil EV: 20mg
    - NUNCA usar em FA com pré-excitação (WPW)
    - Evitar uso concomitante com betabloqueador EV (risco de bradicardia/BAV)

&nbsp;

- **AMIODARONA** (Controle de Ritmo/Frequência)
  - **Prescrição prática:**
    - `Amiodarona 150mg/3mL (50mg/mL) – Dose de ataque: 5-7mg/kg (❓ ampolas) + SG 5% 100mL, EV em 30-60 minutos`
    - `Dose de manutenção: 18mL (06 ampolas) + SG 5% 482mL em BIC, 1mg/min (33mL/h) por 6 horas`
    - `Após 6h: 0,5mg/min (16,6mL/h) por 18 horas`
    - `Via oral: 200mg, VO, de 8/8h por 7 dias (dose de ataque), depois 200mg, VO, 1x/dia`
  - **Alternativas:**
    - `Propafenona 300mg – 01 comprimido, VO, dose única ("pill in the pocket") - apenas em pacientes SEM doença estrutural cardíaca`
    - `Flecainida 100-200mg, VO (não disponível na maioria dos serviços brasileiros)`
  - **Indicações:**
    - Controle de ritmo em pacientes com IC ou FE < 40%
    - Cardioversão farmacológica
    - Controle de frequência quando outras opções contraindicadas
    - Única opção segura em pacientes com disfunção ventricular grave
  - **Apresentações:**
    - Ampola 150mg/3mL (EV)
    - Comprimidos 200mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar ECG durante infusão (risco de prolongamento QT, bradicardia, BAV)
    - Infusão EV sempre em acesso central ou veia calibrosa (risco de flebite)
    - Evitar em bradicardia sinusal grave, BAV 2º/3º grau sem marcapasso
    - Interações: aumenta nível de digoxina e varfarina (ajustar doses)
    - Efeitos colaterais crônicos: disfunção tireoidiana, toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos
    - Dose de ataque oral: 600mg/dia por 7 dias (dividido em 3 tomadas)
    - Manutenção: 200mg/dia

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE** (Profilaxia Tromboembólica)
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina 40mg (0,4mL) OU 60mg (0,6mL) – 01 seringa, SC, 1x/dia`
    - `Dose: 1mg/kg de 12/12h (tratamento) ou 40mg 1x/dia (profilaxia)`
    - `OU`
    - `Heparina não fracionada 5.000UI/mL – Dose de ataque: 80 UI/kg, EV em bolus`
    - `Manutenção: 18 UI/kg/h em BIC (ajustar conforme TTPa - alvo 1,5-2,5x controle)`
  - **Alternativas:**
    - `Rivaroxabana 15mg ou 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (anticoagulante oral direto)`
    - `Apixabana 5mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`
    - `Varfarina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (ajustar conforme INR - alvo 2-3)`
  - **Indicações:**
    - FA/Flutter com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres)
    - Antes de cardioversão se FA > 48h ou tempo indeterminado (manter por 3 semanas)
    - Após cardioversão bem-sucedida (manter por no mínimo 4 semanas, idealmente cronicamente)
    - FA secundária mesmo que < 48h se alto risco (CHA2DS2-VASc alto)
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas 40mg/0,4mL, 60mg/0,6mL, 80mg/0,8mL (SC)
    - Heparina: ampola 5.000UI/mL (EV/SC)
    - Rivaroxabana: comprimidos 10mg, 15mg, 20mg (VO)
    - Apixabana: comprimidos 2,5mg, 5mg (VO)
    - Varfarina: comprimidos 5mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 SC | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:** sangramento ativo, plaquetas < 50.000, cirurgia recente de SNC
    - Ajustar dose de enoxaparina se clearance creatinina < 30 mL/min
    - DOACs (rivaroxabana, apixabana) contraindicados se ClCr < 15 mL/min
    - Monitorizar função renal antes de iniciar
    - Risco de sangramento: avaliar escore HAS-BLED
    - Varfarina: requer monitorização de INR (alvo 2-3)
    - Se cardioversão urgente necessária em paciente anticoagulado: cardioverter e manter anticoagulação

&nbsp;

- **DIGOXINA** (Controle de Frequência - Situações Especiais)
  - **Prescrição prática:**
    - `Digoxina 0,25mg/mL – 02 ampolas (0,5mg ou 8-12 mcg/kg), EV lento diluído em 20mL SF 0,9%`
    - `Dose de manutenção: 0,125-0,25mg, VO, 1x/dia (iniciar 12h após dose de ataque)`
  - **Alternativas:**
    - Não há alternativa direta com o mesmo perfil
  - **Indicações:**
    - Controle de frequência em FA com IC e FE < 40%
    - Pacientes idosos sedentários
    - Associação com betabloqueador em IC descompensada
    - Menos eficaz como monoterapia em pacientes ativos
  - **Apresentações:**
    - Ampola 0,25mg/mL (EV)
    - Comprimidos 0,25mg (VO)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Janela terapêutica estreita (nível sérico: 0,5-2 ng/mL)
    - Monitorizar função renal (ajustar dose se ClCr < 50 mL/min)
    - Monitorizar potássio (hipocalemia aumenta toxicidade)
    - Sinais de intoxicação: náusea, vômitos, distúrbios visuais, arritmias
    - Evitar em BAV 2º/3º grau, síndrome de WPW
    - Início de ação lento (2-6 horas EV, 6-8 horas VO)
    - Não é adequada para controle agudo de FC alta

&nbsp;

- **SEDAÇÃO PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 02-03 ampolas (10-15mg ou 0,1-0,15mg/kg), EV lento`
    - `OU`
    - `Propofol 10mg/mL – 20mL (200mg ou 2-3mg/kg), EV lento até sedação adequada`
    - `Considerar associação de analgésico: Fentanil 50mcg/mL – 01-02mL (50-100mcg), EV lento`
  - **Alternativas:**
    - `Etomidato 2mg/mL – 10mL (20mg ou 0,2-0,3mg/kg), EV em bolus`
    - `Ketamina 50mg/mL – 2mL (100mg ou 1-2mg/kg), EV lento`
  - **Indicações:**
    - Sedação para cardioversão elétrica sincronizada
    - Necessário em todos os pacientes conscientes submetidos à cardioversão
  - **Apresentações:**
    - Midazolam: ampola 5mg/5mL ou 15mg/3mL
    - Propofol: ampola ou frasco 10mg/mL (200mg/20mL)
    - Fentanil: ampola 50mcg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Jejum desejável (mínimo 4h), mas não obrigatório em emergência
    - Monitorização contínua: ECG, PA, SatO2
    - Material de via aérea disponível (cânula, ambú, IOT se necessário)
    - Propofol: risco de hipotensão e apneia (titular dose)
    - Midazolam: início mais lento, duração maior
    - Ter flumazenil disponível (antagonista de benzodiazepínico)
    - Naloxona disponível se usar opioides
    - **Cardioversão elétrica sincronizada:** FA 200J (bifásico) ou 360J (monofásico); Flutter 50-100J

&nbsp;

- **SINTOMÁTICOS** (Se Necessário)
  - **ANTIEMÉTICO:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF 0,9%, EV lento, se náuseas/vômitos`
    - `OU Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01-02 ampolas (4-8mg), EV lento em 2-5 min`
  
  - **ANALGÉSICO:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF 0,9%, EV lento, se dor`
    - `OU Dipirona 1g/2mL – 01 ampola, IM profundo, se dor`
  
  - **ANSIOLÍTICO:**
    - `Clonazepam 2mg – 01 comprimido, VO, se ansiedade importante`
    - `OU Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV lento, se ansiedade grave`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **BETABLOQUEADOR** (Controle de Frequência)
  - **Prescrição:** `Metoprolol 25mg OU 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:** Manutenção do controle de frequência ventricular em FA/Flutter
  - **Apresentações:** Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
  - **Posologia:** Iniciar com 25mg de 12/12h, titular até controle adequado de FC (60-110 bpm repouso)
  - **Cuidados:**
    - Não suspender abruptamente (risco de efeito rebote)
    - Monitorizar FC e PA regularmente
    - Evitar em asma/DPOC grave descompensado
    - Pode causar fadiga, tontura, disfunção sexual
  - **Alternativa(s):**
    - `Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h ou 12/12h`
    - `Carvedilol 3,125mg ou 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (preferir em IC)`

&nbsp;

- **BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO** (Alternativa)
  - **Prescrição:** `Verapamil 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`
  - **Indicações:** Controle de frequência quando betabloqueador contraindicado ou intolerância
  - **Apresentações:** Comprimidos 80mg, 120mg
  - **Posologia:** 80mg de 8/8h ou 120mg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em IC com FE < 40%
    - Pode causar constipação intestinal, edema de MMII
    - Evitar associação com betabloqueador
    - Monitorizar PA e FC
  - **Alternativa(s):**
    - `Diltiazem 60mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h`

&nbsp;

- **PROPAFENONA** (Manutenção de Ritmo Sinusal - SEM doença estrutural)
  - **Prescrição:** `Propafenona 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por ❓ dias/meses`
  - **Indicações:** Manutenção de ritmo sinusal após cardioversão em pacientes SEM doença cardíaca estrutural significativa
  - **Apresentações:** Comprimidos 150mg, 300mg
  - **Posologia:** 300mg de 8/8h (dose usual: 450-900mg/dia dividida em 3 tomadas)
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICADO:** IC, infarto prévio, FE < 40%, doença estrutural significativa, BAV, broncoespasmo grave
    - Realizar ECG antes de iniciar e periodicamente (avaliar alargamento QRS, prolongamento QT)
    - Pode causar tontura, sabor metálico, náuseas
    - Usar apenas em pacientes jovens sem cardiopatia estrutural
  - **Alternativa(s):**
    - `Flecainida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (pouco disponível no Brasil)`

&nbsp;

- **AMIODARONA** (Manutenção de Ritmo Sinusal - COM doença estrutural)
  - **Prescrição:** `Amiodarona 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido, VO, 1x/dia`
  - **Indicações:** 
    - Manutenção de ritmo sinusal em pacientes COM doença cardíaca estrutural ou FE < 40%
    - Pacientes com IC ou cardiopatia isquêmica
    - Falha de outros antiarrítmicos
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg
  - **Posologia:** 
    - Ataque: 600mg/dia (200mg de 8/8h) por 7 dias
    - Manutenção: 200mg/dia (pode necessitar apenas 5x/semana)
  - **Cuidados:**
    - Solicitar antes de iniciar: TSH, T4 livre, TGO, TGP, raio-X de tórax, função pulmonar se disponível
    - Monitorizar semestralmente: TSH, enzimas hepáticas
    - Fotossensibilidade: usar protetor solar
    - Efeitos adversos: disfunção tireoidiana (hipo ou hiper), toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos
    - Interações importantes: aumenta efeito de varfarina, digoxina (reduzir doses)
    - Meia-vida muito longa (25-60 dias) - efeitos persistem semanas após suspensão
  - **Alternativa(s):**
    - `Sotalol 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (apenas se FE > 40% e sem IC)`

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE ORAL**
  - **Prescrição:** `Rivaroxabana 20mg (15mg se ClCr 30-49) – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia às refeições`
  - **Indicações:** 
    - Anticoagulação crônica em FA/Flutter com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres)
    - Prevenção de AVC e tromboembolismo sistêmico
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg
  - **Posologia:** 20mg 1x/dia (15mg se ClCr 30-49 mL/min; 10mg se ClCr 15-29)
  - **Cuidados:**
    - Tomar com a principal refeição do dia
    - Contraindicado se ClCr < 15 mL/min
    - Não requer monitorização laboratorial de rotina
    - Informar todos os médicos sobre o uso
    - Risco de sangramento: observar sangue nas fezes, urina, gengiva
    - Em caso de cirurgia/procedimento: suspender 24-48h antes (discutir com médico)
  - **Alternativa(s):**
    - `Apixabana 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2,5mg de 12/12h se ≥ 80 anos OU peso ≤ 60kg OU Cr ≥ 1,5)`
    - `Dabigatrana 150mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h (110mg se ≥ 80 anos ou ClCr 30-50)`
    - `Varfarina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (ajustar conforme INR alvo 2-3)` - requer monitorização frequente

&nbsp;

- **ENOXAPARINA** (Anticoagulação Transitória)
  - **Prescrição:** `Enoxaparina 40mg (60mg se > 90kg) – Aplicar 01 seringa, SC no abdome, 1x/dia por 14-21 dias`
  - **Indicações:** 
    - Ponte para anticoagulação oral após cardioversão
    - Quando anticoagulante oral ainda não iniciado ou aguardando efeito terapêutico
    - Anticoagulação até definição de estratégia de longo prazo
  - **Apresentações:** Seringas preenchidas 40mg, 60mg, 80mg
  - **Posologia:** 
    - Profilaxia: 40mg 1x/dia
    - Tratamento: 1mg/kg de 12/12h
  - **Cuidados:**
    - Aplicar no abdome (alternar lados), não massagear local
    - Observar sinais de sangramento
    - Ajustar dose se ClCr < 30 mL/min
    - Monitorizar plaquetas se uso > 5 dias (risco de plaquetopenia induzida por heparina)
    - Contraindicado em sangramento ativo ou alto risco hemorrágico
  - **Alternativa(s):**
    - `Heparina não fracionada 5.000UI – Aplicar SC de 12/12h (requer monitorização TTPa)`

&nbsp;

- **FUROSEMIDA** (Se Congestão/IC associada)
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
  - **Indicações:** Congestão pulmonar ou sistêmica associada, IC descompensada
  - **Apresentações:** Comprimidos 40mg
  - **Posologia:** 40mg em jejum pela manhã (pode aumentar até 80-160mg/dia conforme necessidade)
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã (evitar à noite - noctúria)
    - Repor potássio se necessário
    - Monitorizar função renal e eletrólitos
    - Pode causar hipotensão postural, tontura
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (congestão leve)`

&nbsp;

- **INIBIDOR DA ECA OU BRA** (Se HAS ou IC associada)
  - **Prescrição:** `Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:** HAS, IC com FE reduzida, pós-IAM
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg
  - **Posologia:** Iniciar 5mg de 12/12h, titular até dose alvo (10-20mg de 12/12h)
  - **Cuidados:**
    - Monitorizar função renal e potássio após 7-14 dias
    - Pode causar tosse seca (considerar BRA se intolerância)
    - Evitar em gestação, estenose renal bilateral, hipercalemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se tosse com IECA)`
    - `Valsartana 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **SINAIS DE ALERTA - RETORNAR IMEDIATAMENTE AO PS:**
  - Dor no peito intensa ou prolongada
  - Falta de ar grave ou que piora progressivamente
  - Desmaio ou tontura intensa
  - Fraqueza súbita em braço ou perna, dificuldade para falar (sinais de AVC)
  - Palpitações muito rápidas (> 150 bpm) ou irregulares que não melhoram
  - Sangramentos: sangue nas fezes, urina escura/avermelhada, sangramento gengival importante
  - Inchaço súbito das pernas
  
  **CUIDADOS E ORIENTAÇÕES:**
  - **Medicações:** tomar rigorosamente nos horários prescritos, especialmente anticoagulantes
  - **Anticoagulação:** se em uso de anticoagulante, informar TODOS os médicos e dentistas
  - **Atividade física:** retornar gradualmente às atividades, evitar esforços extremos inicialmente
  - **Monitorização:** medir e anotar FC e PA diariamente (app de celular ou aparelho caseiro)
  - **Álcool:** evitar consumo excessivo de álcool (pode desencadear novos episódios de FA)
  - **Cafeína:** reduzir consumo de café, chá preto, energéticos
  - **Hidratação:** manter boa hidratação
  - **Peso:** controlar peso corporal diariamente se IC associada
  - **Sono:** manter padrão adequado de sono (apneia do sono pode piorar FA)
  - **Tabagismo:** cessar tabagismo (aumenta risco cardiovascular)
  
  **TEMPO DE RECUPERAÇÃO:**
  - Sintomas de palpitação devem melhorar em 24-48h com controle adequado de FC
  - Cansaço e fadiga podem levar 1-2 semanas para melhorar completamente
  - Retorno ao trabalho: geralmente 2-7 dias dependendo da atividade laboral
  
  **SEGUIMENTO:**
  - **Cardiologia:** consulta em 7-15 dias (OBRIGATÓRIO)
  - **Exames de controle:** ECG, eco cardiograma, TSH conforme orientação cardiológica
  - Se em uso de varfarina: INR semanal até estabilização, depois mensal
  - **Clínica médica/endocrinologia:** se hipertireoidismo ou outras causas secundárias
  
  **ESTILO DE VIDA:**
  - Dieta equilibrada, rica em frutas, verduras, pobre em sal
  - Controle rigoroso de pressão arterial e diabetes
  - Atividade física regular (após liberação médica): caminhadas 30 min/dia
  - Redução de estresse: técnicas de relaxamento, ioga, meditação
  - Evitar situações que desencadeiem episódios (se identificadas)
  
  **ATESTADO:** ❓ dias (geralmente 2-5 dias conforme sintomas)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I48.0**: Fibrilação atrial paroxística
- **I48.1**: Fibrilação atrial persistente  
- **I48.2**: Fibrilação atrial crônica
- **I48.3**: Flutter atrial típico
- **I48.4**: Flutter atrial atípico
- **I48.9**: Fibrilação e flutter atrial não especificados

# Bradiarritmias

Guia prático para atendimento, prescrição e manejo de bradiarritmias no pronto-socorro, com foco em reconhecimento de instabilidade hemodinâmica, tratamento farmacológico e indicações de marcapasso.

**Paciente típico:** Idoso, 65-75 anos, com história de insuficiência cardíaca ou doença arterial coronariana, em uso de medicamentos cardiovasculares (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina), apresentando tonturas, fraqueza, confusão mental ou síncope. FC entre 30-45 bpm.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente de ❓ anos, refere tonturas e fraqueza há ❓ dias
Episódio de síncope há ❓ horas
Associado a náuseas e confusão mental
Uso de betabloqueador/digoxina/BCC
Nega dor torácica, dispneia intensa ou palpitações
Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
REG, corado, hidratado, sonolento/confuso
AC: RCR 2T, bradicárdico, sem sopros
AP: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios (ou crepitantes em bases se IC descompensada)
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor
Extremidades: pulsos periféricos palpáveis, TEC < 3s

# HD
- Bradiarritmia sintomática (com instabilidade hemodinâmica)
- Investigar: intoxicação medicamentosa, distúrbio eletrolítico, isquemia

# Conduta
- Monitorização contínua + ECG 12 derivações urgente
- Acesso venoso calibroso + oxigenioterapia se necessário
- Atropina 0,5mg EV em bolus (repetir a cada 3-5min até 3mg)
- Se refratário: considerar dopamina/adrenalina em BIC ou marcapasso transcutâneo
- Exames: hemograma, função renal, eletrólitos, troponina, digoxinemia
- Cardio/UTI: considerar marcapasso transvenoso se BAV avançado
- Afastamento: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. ATROPINA 0,5mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus
    (repetir a cada 3-5 minutos até dose máxima de 3mg se bradicardia persistente)

02. SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9% 500mL – 01 bolsa, EV, correr em 30 minutos
    (se hipotensão associada)

# SE REFRATÁRIO À ATROPINA:
03. DOPAMINA 50mg/10mL – 05 ampolas (50mL) + SG5% 200mL, EV em BIC
    Iniciar 5-10 mcg/kg/min (dose beta-1), titular conforme resposta

# OU
04. ADRENALINA 1mg/mL – 01 ampola (1mL) + SF0,9% 249mL, EV em BIC
    Iniciar 2-10 mcg/min, titular conforme resposta

# SE INTOXICAÇÃO POR BCC:
05. GLUCONATO DE CÁLCIO 10% – 03 ampolas (30mL), EV lento em 10-20 min
    (pode repetir ou BIC 0,6-1,2 mg/kg/min)

# SE INTOXICAÇÃO POR BETABLOQUEADOR:
06. GLUCAGON 1mg – 03-10mg EV em bolus lento, seguido de BIC 3-5 mg/h

# SE INTOXICAÇÃO POR DIGITÁLICO:
07. FRAGMENTO DE ANTICORPO ANTIDIGOXINA – conforme digoxinemia
    (01 ampola neutraliza 0,5mg de digoxina, administrar em 30 min)
```

##### Para casa:

```
NÃO SE APLICA

Bradicardia sintomática requer internação hospitalar para investigação,
monitorização e tratamento da causa de base.

Paciente NÃO deve receber alta do pronto-socorro.

Encaminhar para:
- UTI/Cardiologia se instabilidade hemodinâmica
- Leito de observação/enfermaria se estável após tratamento inicial
```

##### Para casa (receituário especial):

```
NÃO SE APLICA

Paciente com bradiarritmia sintomática requer internação hospitalar.
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação ABCD rápida:** garantir via aérea pérvia, oxigenação adequada (SatO2 > 94%), acesso venoso calibroso
  - **Monitorização contínua:** ECG, PA, FC, SatO2
  - **ECG 12 derivações urgente:** identificar tipo de bradiarritmia (bradicardia sinusal, bloqueio SA, BAV 1º grau, BAV 2º grau Mobitz I/II, BAV 3º grau)
  - **Identificar sinais de instabilidade hemodinâmica:** hipotensão (PAS < 90 mmHg), alteração do estado mental, síncope, sinais de choque, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda
  - **Investigar causas reversíveis imediatamente:**
    - Medicamentos: betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio (BCC), digoxina, antiarrítmicos (amiodarona), antidepressivos tricíclicos, lítio
    - Distúrbios eletrolíticos: hipercalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia
    - Hipoxemia
    - Hipertensão intracraniana
    - Reflexo vagal
    - Isquemia miocárdica aguda
  - **Exames laboratoriais urgentes:** hemograma, ureia/creatinina, eletrólitos (K+, Ca++, Mg++), troponina, digoxinemia (se uso), gasometria arterial
  - **Radiografia de tórax:** avaliar cardiomegalia, congestão pulmonar
  - **Sinais de alarme (RED FLAGS):**
    - FC < 40 bpm com sintomas
    - BAV 2º grau Mobitz II ou BAV 3º grau (BAVT)
    - Pausas > 3 segundos
    - QRS largo no ritmo de escape (> 120ms) - indica foco ventricular
    - Síncope ou pré-síncope
    - Instabilidade hemodinâmica
    - Sinais de baixo débito: confusão, extremidades frias, oligúria

&nbsp;

- **ATROPINA (ANTICOLINÉRGICO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Atropina 0,5mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus (administrar em 1-2 minutos)`
    - `Repetir 0,5mg EV a cada 3-5 minutos até dose total máxima de 3mg`
  - **Alternativas:**
    - Não há alternativas diretas. Se refratário, usar catecolaminas (dopamina/adrenalina) ou marcapasso transcutâneo
  - **Indicações:**
    - Primeira linha no tratamento de bradiarritmia sintomática/instável
    - Especialmente efetiva em bloqueios nodais (BAV 1º grau, BAV 2º grau Mobitz I)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 0,5mg/1mL
    - Ampola 1mg/1mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** glaucoma de ângulo fechado (relativa em emergência)
    - **Ineficaz em:** BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau, bloqueios infranodais (QRS largo no escape)
    - **Pode piorar isquemia:** aumenta demanda de O2 miocárdico
    - **Dose mínima 0,5mg:** doses menores podem causar bradicardia paradoxal
    - **Dose máxima total:** 3mg
    - **Efeitos adversos:** taquicardia, boca seca, retenção urinária, midríase, confusão (idosos)
    - **Monitorar:** resposta em 3-5 minutos após cada dose

&nbsp;

- **DOPAMINA (CATECOLAMINA - AÇÃO BETA-1 ADRENÉRGICA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dopamina 50mg/10mL – 05 ampolas (50mL) + Soro Glicosado 5% 200mL, EV em BIC`
    - `Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL)`
    - `Dose inicial: 5-10 mcg/kg/min (ação beta-1: aumenta FC e contratilidade)`
    - `Titular conforme resposta clínica, até 20 mcg/kg/min`
  - **Alternativas:**
    - `Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL) + SF0,9% 249mL, EV em BIC (2-20 mcg/min)` - mais potente para aumentar FC
  - **Indicações:**
    - Bradiarritmia sintomática refratária à atropina
    - Hipotensão associada à bradicardia
    - Enquanto aguarda marcapasso transvenoso
  - **Apresentações:**
    - Ampola 50mg/10mL (5mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV (exclusivamente em BIC - bomba de infusão contínua)
  - **Cuidados:**
    - **Acesso venoso seguro:** extravasamento causa necrose tecidual
    - **Monitorização contínua:** ECG, PA a cada 5-10 minutos durante titulação
    - **Faixas de dose:**
      - 2-5 mcg/kg/min: ação dopaminérgica (renal)
      - 5-10 mcg/kg/min: ação beta-1 (cronotrópica e inotrópica) - **OBJETIVO**
      - > 10 mcg/kg/min: ação alfa (vasoconstricção)
    - **Efeitos adversos:** taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica, náuseas
    - **Interações:** IMAO, antidepressivos tricíclicos (potencializam efeitos)
    - **Calcular gotejamento:** Para 70kg → 5 mcg/kg/min = 350 mcg/min = 21 mL/h (em concentração 1000 mcg/mL)
    - **Não usar:** em taquiarritmias, feocromocitoma

&nbsp;

- **ADRENALINA (CATECOLAMINA - AÇÃO ALFA E BETA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL) + Soro Fisiológico 0,9% 249mL, EV em BIC`
    - `Concentração final: 4 mcg/mL`
    - `Dose inicial: 2-10 mcg/min (0,5-2,5 mL/h na concentração 4 mcg/mL)`
    - `Titular conforme resposta, até 20 mcg/min`
  - **Alternativas:**
    - `Dopamina 50mg/10mL – conforme descrito acima`
  - **Indicações:**
    - Bradiarritmia instável refratária à atropina
    - Mais potente que dopamina para aumentar FC
    - Choque associado à bradicardia
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1mg/1mL (1:1000)
  - **Via(s):** 💉 EV (exclusivamente em BIC)
  - **Cuidados:**
    - **Acesso venoso central preferível:** menor risco de necrose por extravasamento
    - **Monitorização intensiva:** ECG, PA não invasiva a cada 2-5 min
    - **Potência superior à dopamina:** mais arritmogênica, maior consumo de O2
    - **Efeitos adversos:** taquicardia, arritmias ventriculares, hipertensão, isquemia, tremores, ansiedade
    - **Não usar:** em taquiarritmias
    - **Preparação alternativa:** 1 ampola (1mg) em 99mL SF0,9% = 10 mcg/mL (facilita cálculo)

&nbsp;

- **MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO (MCP TC)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Marcapasso transcutâneo - aplicar eletrodos no tórax`
    - `Frequência: 60-80 bpm`
    - `Amperagem: iniciar em 0mA, aumentar até captura elétrica + 5-10mA acima do limiar`
  - **Alternativas:**
    - Marcapasso transvenoso (definitivo temporário) - indicar avaliação da cardiologia
  - **Indicações:**
    - BAV 2º grau Mobitz II ou BAV 3º grau sintomáticos
    - Bradicardia sintomática refratária à atropina e catecolaminas
    - Ponte para marcapasso transvenoso definitivo
  - **Apresentações:**
    - Disponível em desfibriladores/monitores com função de MCP TC
  - **Via(s):** 💉 Transcutâneo (eletrodos adesivos)
  - **Cuidados:**
    - **Analgesia/sedação obrigatória em paciente consciente:**
      - `Midazolam 5mg/5mL – 1-2mg EV lento, titular até sedação leve`
      - `Fentanil 50mcg/mL – 50-100mcg EV lento`
    - **Posicionamento dos eletrodos:**
      - Anterior: região precordial esquerda (ápex)
      - Posterior: região interescapular esquerda
    - **Confirmar captura mecânica:** palpar pulso braquial/femoral
    - **Limiar de captura:** amperagem mínima necessária para despolarizar ventrículo
    - **Deixar 5-10mA acima do limiar:** evita perda de captura
    - **Procedimento doloroso:** queimação/contrações musculares
    - **Monitorização contínua:** verificar captura a cada 15-30 min
    - **Não é tratamento definitivo:** solicitar avaliação cardiológica urgente para marcapasso transvenoso

&nbsp;

- **GLUCONATO DE CÁLCIO 10% (ANTÍDOTO - INTOXICAÇÃO POR BCC)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Gluconato de Cálcio 10% – 03 ampolas (30mL), EV lento em 10-20 minutos`
    - `Pode repetir dose a cada 10-20 minutos conforme necessário`
    - `Ou Bomba de Infusão Contínua: 0,6-1,2 mg/kg/min (60-120mL/h para 70kg em concentração 10%)`
  - **Alternativas:**
    - `Cloreto de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento` (mais potente, preferir gluconato)
  - **Indicações:**
    - Intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio (anlodipino, diltiazem, verapamil)
    - Hipercalemia grave com bradiarritmia
  - **Apresentações:**
    - Gluconato de Cálcio 10%: ampola 10mL (1g)
    - Cloreto de Cálcio 10%: ampola 10mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV (preferencialmente em acesso central)
  - **Cuidados:**
    - **Administração lenta obrigatória:** risco de arritmias se EV rápido
    - **Monitorar ECG:** durante toda infusão
    - **Extravasamento:** causa necrose tecidual grave (gluconato < cloreto)
    - **Incompatibilidade:** não misturar com bicarbonato (precipita)
    - **Cloreto de cálcio:** 3x mais potente que gluconato, maior risco de necrose
    - **Dose máxima:** não definida em intoxicação, titular conforme resposta
    - **Eficácia limitada:** pode não reverter completamente bloqueio por BCC de longa ação

&nbsp;

- **GLUCAGON (ANTÍDOTO - INTOXICAÇÃO POR BETABLOQUEADOR)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Glucagon 1mg – 03-10mg EV em bolus lento (3-5 minutos)`
    - `Seguido de Bomba de Infusão Contínua: 3-5 mg/hora`
  - **Alternativas:**
    - Não há alternativa específica. Considerar catecolaminas em altas doses
  - **Indicações:**
    - Intoxicação por betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol)
    - Bradicardia e/ou hipotensão refratária
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 1mg (pó liofilizado) + diluente
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | SC
  - **Cuidados:**
    - **Reconstituição:** diluir pó com o diluente fornecido
    - **Dose alta necessária:** muito superior à dose usual para hipoglicemia
    - **Efeitos adversos:** náuseas e vômitos intensos (antiemético profilático), hiperglicemia
    - **Prescrever antiemético antes:**
      - `Ondansetrona 4mg EV lento`
    - **Monitorar glicemia:** pode causar hiperglicemia rebote
    - **Resposta em 5-10 minutos:** se sem melhora, repetir dose
    - **Custo elevado:** pode não estar disponível em todos os serviços

&nbsp;

- **FRAGMENTO DE ANTICORPO ANTIDIGOXINA (ANTÍDOTO ESPECÍFICO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Fragmento de Anticorpo Antidigoxina (Digibind/DigiFab) – dose conforme digoxinemia`
    - `Cálculo: Nº de ampolas = (Digoxinemia em ng/mL × Peso em kg) / 100`
    - `Ou se quantidade ingerida conhecida: Nº ampolas = mg ingerida / 0,5`
    - `Diluir em SF 0,9% 100mL, infundir EV em 30 minutos`
    - `Pode repetir dose se necessário após 2-4 horas`
  - **Alternativas:**
    - Não há alternativa. Tratamento de suporte enquanto aguarda antídoto
  - **Indicações:**
    - Intoxicação por digitálicos (digoxina, digitoxina)
    - Bradiarritmia grave: BAV avançado, assistolia
    - Níveis tóxicos: digoxinemia > 2,5 ng/mL em adultos
    - Hipercalemia associada (K+ > 5,5 mEq/L)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 40mg (neutraliza 0,5mg de digoxina)
  - **Via(s):** 💉 EV (infusão lenta)
  - **Cuidados:**
    - **01 ampola neutraliza 0,5mg de digoxina**
    - **Administração em 30 minutos:** risco de reações se muito rápido
    - **Monitorar K+:** pode causar hipocalemia após tratamento (K+ entra nas células)
    - **Efeito em 20-30 minutos:** melhora clínica gradual
    - **Interfere com dosagem:** digoxinemia fica falsamente elevada por até 1 semana
    - **Suspender digoxina:** por alguns dias até normalização
    - **Cuidado em insuficiência cardíaca:** pode haver descompensação após reversão
    - **Reações alérgicas:** raras, ter adrenalina disponível
    - **Alto custo:** uso criterioso

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**NÃO SE APLICA**

Bradicardia sintomática é condição de emergência que requer internação hospitalar para:
- Monitorização cardíaca contínua
- Investigação e tratamento da causa de base
- Avaliação de necessidade de marcapasso definitivo
- Ajuste ou suspensão de medicamentos cardiovasculares

**PACIENTE NÃO DEVE RECEBER ALTA DO PRONTO-SOCORRO**

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente e familiares**
  - **Sobre a internação:**
    - Bradicardia sintomática é condição grave que requer internação
    - Será necessária monitorização cardíaca contínua por 24-48 horas
    - Possível necessidade de exames complementares: ecocardiograma, Holter 24h
    - Avaliação cardiológica será solicitada
  - **Prognóstico:**
    - Depende da causa de base e reversibilidade
    - Intoxicações medicamentosas geralmente reversíveis com tratamento adequado
    - Bloqueios avançados podem necessitar marcapasso definitivo
  - **Medicamentos:**
    - Revisão completa da prescrição domiciliar
    - Suspender ou ajustar betabloqueadores, BCC, digoxina
    - Não retomar medicações sem orientação cardiológica
  - **Sinais de alarme (RED FLAGS):**
    - Tonturas, fraqueza ou confusão mental
    - Desmaio ou quase desmaio
    - Falta de ar intensa
    - Dor no peito
    - **→ Se ocorrerem após alta, retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro**
  - **Seguimento:**
    - Consulta cardiológica em 7-15 dias após alta hospitalar
    - Trazer todos os exames realizados
    - Pode ser necessário Holter 24h ambulatorial
  - **Restrições:**
    - Não dirigir até liberação cardiológica
    - Evitar esforços físicos intensos
    - Evitar manobras de Valsalva (esforço evacuatório)
  - **Prevenção de recorrência:**
    - Aderir rigorosamente às doses prescritas dos medicamentos
    - Não interromper ou alterar doses sem orientação médica
    - Monitorar sinais de intoxicação medicamentosa (náuseas, vômitos, confusão)
    - Manter seguimento cardiológico regular

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I44.0**: Bloqueio atrioventricular de primeiro grau
- **I44.1**: Bloqueio atrioventricular de segundo grau
- **I44.2**: Bloqueio atrioventricular completo (BAV total)
- **I49.5**: Síndrome do nó sinusal (síndrome bradi-taqui)
- **R00.1**: Bradicardia não especificada

# Dor precordial aguda

Guia prático para abordagem da dor precordial aguda no pronto-socorro: estratificação de risco, prescrições, antiagregação, anticoagulação e critérios para alta ou internação.

**Paciente típico:** Adulto, 50-65 anos, com dor torácica retroesternal em peso/aperto, irradiação para MSE, náuseas, sudorese, fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia).

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor/desconforto precordial ou retroesternal há ❓ horas/dias, em aperto/peso/pressão/queimação, com/sem irradiação para MSE, mandíbula ou ombro esquerdo, de forte/moderada intensidade, com/sem fator desencadeante, com/sem melhora ao repouso.
Relata/nega episódio prévio semelhante.
Associa/Nega sudorese, náuseas, vômitos, dispneia.
Relata/nega história de ❓ (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar). 
Nega febre. Nega trauma torácico. 
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG/BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s
AR: MV+ bilateral, sem RA
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+
MMII: sem edema, pulsos simétricos e palpáveis
Demais sistemas sem alterações relevantes

# HD
- Dor precordial aguda a esclarecer (SCA? Ansiedade?)

# Conduta
- ECG 12 derivações
- Solicito exames laboratoriais (troponina, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma, pcr)
- Rx tórax PA
- Prescrevo sintomáticos
- Oriento retorno para reavaliação após medicação
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# Se iniciar protocolo SCA
01. AAS 100mg – Fazer 3 comprimidos (300mg) VO mastigado
02. Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO (dobrar dose se IAM com SST)
03. Enoxaparina 60mg/0,6mL - 01 ampola, SC  

# ANALGESIA SE DOR PERSISTENTE/INTENSA:
04. Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento (considerar apenas se dor refratária)

# SE DOR PERSISTENTE (após exclusão de contraindicações como hipotensão, IAM de VD, uso de viagra):
05. Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 cp sublingual, repetir até 3x de 5/5 min
OU
05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h e reavaliar

# ANTIEMÉTICO SE NÁUSEA/VÔMITO:
06. Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento

# SE ECG E TROPONINAS NORMAIS
01. Dipirona 1g/2mL - 1 ampola, IM

# Se ansiedade
02. Diazepam 10mg – Tomar 1 comprimido, VO
```

##### Para casa:

```
SOMENTE SE DESCARTADA SCA, RISCO BAIXO, ECG E TROPONINAS NORMAIS

01. Dipirona 500mg ––––––––––– 1 caixa
Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor

```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Prioridade absoluta:** ECG em até 10 minutos da chegada e avaliação médica imediata
  - **Monitorização contínua:** PA, FC, oximetria, ECG contínuo
  - **Acesso venoso calibroso:** preferencialmente em MSE
  - **Oxigenoterapia:** manter SatO2 > 90% (suplementar O2 apenas se necessário)
  - **Estratificação de risco imediata:**
    - Escores HEART (0-3: baixo risco), TIMI-NSTEMI (0-1: baixo risco), GRACE
    - Avaliação clínica: tipo de dor (A/B/C/D), fatores de risco, sinais de IC
  - **Solicitar imediatamente:**
    - Troponina seriada (0h, 1-3h, 6h se disponível apenas troponina convencional)
    - ECG seriado (a cada 15-30 min se dor persistente)
    - Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia
    - Rx tórax PA
  - **Sinais de alarme para SCA:**
    - Dor típica > 20 min
    - Supra ou infra de ST no ECG
    - Troponina elevada com curva ascendente/descendente
    - Instabilidade hemodinâmica
    - Arritmias graves
    - Sinais de IC aguda
  - **Diagnósticos diferenciais graves a excluir:**
    - Dissecção de aorta (dor súbita, lancinante, irradiação dorsal, assimetria de pulsos/PA)
    - TEP (dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia)
    - Pneumotórax hipertensivo (dor unilateral, abolição MV, hipertimpanismo)
    - Tamponamento cardíaco (tríade de Beck, pulso paradoxal)
    - Pericardite (dor pleurítica, piora decúbito, melhora genupeitoral, atrito pericárdico)

&nbsp;

- **ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) - ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `AAS 100mg comprimido – Fazer 3 comprimidos (200-300mg) VO mastigado, dose de ataque; seguido de 100mg VO 1x/dia`
  - **Alternativas:**
    - Se alergia verdadeira ao AAS: `Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO dose única`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com suspeita de SCA sem contraindicação absoluta
    - Profilaxia secundária de eventos cardiovasculares
  - **Apresentações:**
    - Comprimidos 100mg (infantil), 500mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicações: alergia verdadeira, hemorragia ativa grave, úlcera péptica ativa grave
    - Dar preferência ao AAS comum (não tamponado ou revestido) para melhor absorção
    - Deve ser mastigado para absorção mais rápida
    - Dose de manutenção: 100mg/dia
    - Informar ao paciente sobre uso contínuo e importância da adesão

&nbsp;

- **NITRATOS - VASODILATADORES**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5 min até 3x se persistência da dor`
    - `Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h (dose inicial 5-10mcg/min) e titular conforme resposta`
  - **Alternativas:**
    - `Mononitrato de Isossorbida 5mg – 1 cp sublingual`
  - **Indicações:**
    - Dor anginosa persistente após AAS
    - Controle de PA em emergências hipertensivas associadas
    - Edema agudo de pulmão cardiogênico
  - **Apresentações:**
    - Dinitrato de Isossorbida: comprimidos 5mg (sublingual), 10mg (VO)
    - Nitroglicerina: solução injetável 25mg/5mL, 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:**
      - Hipotensão (PAS < 90mmHg)
      - Bradicardia importante (FC < 50bpm)
      - Taquicardia (FC > 100bpm sem controle)
      - Uso de sildenafil nas últimas 24h ou tadalafila nas últimas 48h
      - Suspeita de IAM de VD (infra de ST em V4R)
    - Pode causar cefaleia intensa (avisar o paciente)
    - Titular nitroglicerina EV para manter PAS > 100mmHg
    - Suspender gradualmente após 24-48h da última dor

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min`
    - `Dipirona 1g/2mL – 2mL IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 500mg – 2 cp VO`
  - **Indicações:**
    - Dor leve a moderada associada
    - Analgesia complementar
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg
    - Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: dose máxima 4g/dia EV/IM, fazer EV lento para evitar hipotensão
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia
    - Evitar uso prolongado sem investigação da causa da dor

&nbsp;

- **OPIOIDE (MORFINA) - USO RESTRITO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), fazer 2-4mL EV lento a cada 5-10 min conforme necessidade`
  - **Alternativas:**
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Dor torácica intensa refratária a analgesia inicial e nitratos
    - Edema agudo de pulmão com agitação psicomotora
  - **Apresentações:**
    - Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL)
    - Tramadol: ampolas 50mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM (tramadol)
  - **Cuidados:**
    - Morfina: dose máxima inicial 10mg, repetir 2-4mg até alívio ou sinais de toxicidade
    - Contraindicações: hipotensão, bradicardia, IAM de VD, alergia
    - Estudos recentes sugerem piores desfechos com uso rotineiro de morfina em SCA
    - **Considerar uso apenas se dor refratária apesar de nitratos e analgesia simples**
    - Monitorizar PA, FC, FR e nível de consciência
    - Ter naloxona disponível (antídoto)
    - Tramadol: evitar em menores de 12 anos, pode causar convulsões

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 4mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e/ou vômitos associados
    - Profilaxia de náuseas em uso de morfina
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampolas 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: primeira escolha, menos efeitos extrapiramidais
    - Ondansetrona: preferir em idosos ou com contraindicação a procinéticos
    - Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (distonia aguda, acatisia)
    - Dose máxima: 30mg/dia (metoclopramida), 20mg/dia (bromoprida)
    - Evitar em Parkinson, epilepsia não controlada

&nbsp;

- **INIBIDOR DO RECEPTOR P2Y12 (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Clopidogrel 75mg – Fazer 8 cp (600mg) VO dose de ataque se ICP; 4 cp (300mg) se tratamento conservador; seguido de 75mg VO 1x/dia`
    - `Ticagrelor 90mg – Fazer 2 cp (180mg) VO dose de ataque; seguido de 90mg VO 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Prasugrel 10mg – Fazer 6 cp (60mg) VO dose de ataque; seguido de 10mg VO 1x/dia (apenas na hemodinâmica)`
  - **Indicações:**
    - SCA confirmada ou altamente suspeita
    - Iniciar APENAS se definida estratégia (invasiva precoce ou tardia > 24h)
    - **Diretrizes atuais:** considerar aguardar cateterismo se será realizado em < 24h
  - **Apresentações:**
    - Clopidogrel: comprimidos 75mg
    - Ticagrelor: comprimidos 90mg
    - Prasugrel: comprimidos 10mg, 5mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Clopidogrel: dose de ataque 600mg se ICP, 300mg se conservador ou > 75 anos
    - Ticagrelor: superior ao clopidogrel, contraindicado se IAM com supra + trombolítico
    - Prasugrel: mais potente, CONTRAINDICADO: < 60kg, > 75 anos, AVC/AIT prévio, anatomia desconhecida
    - Manter dupla antiagregação (AAS + P2Y12) por 12 meses na SCA
    - Suspender clopidogrel 5 dias antes de cirurgia cardíaca
    - Orientar risco hemorrágico e sinais de alarme

&nbsp;

- **ANTICOAGULANTE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Enoxaparina – Fazer 1mg/kg (dose máxima 100mg) SC de 12/12h`
    - `Heparina Não Fracionada (HNF) – 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC (solução 100UI/mL), bolus 60UI/kg (máx 5.000UI) seguido de infusão 12UI/kg/h, ajustar para TTPA 1,5-2,5x`
  - **Alternativas:**
    - `Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia (se clearance > 30mL/min)`
  - **Indicações:**
    - SCA confirmada (IAMSST ou IAMCSST)
    - Iniciar assim que confirmado diagnóstico
  - **Apresentações:**
    - Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg
    - HNF: frascos 5.000UI/mL (5mL)
    - Fondaparinux: seringas 2,5mg
  - **Via(s):** 💉 SC | 💉 EV (HNF)
  - **Cuidados:**
    - Enoxaparina: primeira escolha, superior à HNF
      - Se > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h
      - Se ClCr < 30: 1mg/kg SC 24/24h
      - Não necessita monitorização
    - HNF: preferir se clearance < 30, se ICP em < 2h, se alto risco de sangramento
      - Solicitar TTPA 6/6h e ajustar dose
    - Contraindicações: hemorragia ativa, plaquetas < 50.000
    - Risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
    - Ter protamina disponível para reversão

&nbsp;

- **BETABLOQUEADOR (USO SELETIVO)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoprolol 5mg/5mL – Fazer 5mg (5mL) EV lento em 2 min, repetir a cada 5 min até 3x (dose máxima 15mg)`
    - `Metoprolol 25mg ou 50mg – Fazer 1 cp VO 12/12h (após fase aguda)`
  - **Alternativas:**
    - `Esmolol – Bolus 500mcg/kg em 1 min, seguido de infusão 50mcg/kg/min`
  - **Indicações:**
    - SCA sem contraindicações
    - Controle de FC e PA
    - Redução de consumo de O2 miocárdico
  - **Apresentações:**
    - Metoprolol: ampolas 5mg/5mL, comprimidos 25mg, 50mg, 100mg
    - Esmolol: frascos 100mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **CONTRAINDICAÇÕES:**
      - Sinais de IC aguda
      - Hipotensão (PAS < 100mmHg)
      - Bradicardia (FC < 60bpm)
      - BAV 2º ou 3º grau
      - Broncoespasmo ativo
      - Risco de choque cardiogênico (idade > 70, PAS < 120, FC > 110 ou < 60)
    - Meta: FC 50-60bpm
    - Iniciar VO após estabilização clínica
    - Preferir beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol)

&nbsp;

- **ESTATINA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Atorvastatina 80mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite`
    - `Rosuvastatina 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com SCA confirmada
    - Iniciar na admissão, independente do perfil lipídico
  - **Apresentações:**
    - Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg
    - Rosuvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose alta intensidade: atorvastatina 80mg ou rosuvastatina 40mg
    - Reduz mortalidade quando iniciada precocemente
    - Monitorizar enzimas hepáticas e CPK
    - Ajustar dose em IRC grave
    - Contraindicação: hepatopatia ativa, gestação

&nbsp;

- **INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Pantoprazol 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum`
    - `Omeprazol 20mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica em pacientes com dupla antiagregação
    - Alto risco de sangramento digestivo: história de úlcera, DRGE, uso de AINE, > 65 anos, uso de anticoagulante
  - **Apresentações:**
    - Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg
    - Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Preferir pantoprazol ou esomeprazol com clopidogrel (menor interação)
    - Dose única diária em jejum
    - Uso crônico associado a risco de osteoporose, hipomagnesemia

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

**⚠️ IMPORTANTE:** Alta hospitalar para casa SOMENTE se:
- SCA descartada com segurança (ECG normal, troponinas negativas seriadas, escore de risco baixo)
- Dor atípica ou não sugestiva de isquemia
- Ausência de fatores de alto risco
- Paciente estável, assintomático, com acompanhamento garantido

&nbsp;

- **ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO**
  - **Prescrição:** `AAS 100mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã, uso contínuo`
  - **Indicações:** Profilaxia cardiovascular em pacientes com fatores de risco
  - **Apresentações:** Comprimidos 100mg (infantil)
  - **Posologia:** 1 comprimido 1x/dia após refeição
  - **Cuidados:**
    - Uso contínuo, não suspender sem orientação médica
    - Tomar sempre após alimentação
    - Informar sobre sangramento (gengivite, epistaxe)
    - Informar cirurgião-dentista e médicos sobre o uso
  - **Alternativa(s):**
    - Se intolerância gástrica: usar com IBP

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Dor leve residual
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos a cada 6 horas se necessário
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos)
    - Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação
    - Se dor persistente, retornar ao pronto-socorro
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima 4g/dia)`

&nbsp;

- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, 1x ao dia, em jejum`
  - **Indicações:** Proteção gástrica durante uso de AAS
  - **Apresentações:** Cápsulas 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 1 cápsula ao dia 30 min antes do café
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum para melhor absorção
    - Uso por pelo menos 30-60 dias
    - Reavaliação no retorno
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum`

&nbsp;

- **ANSIOLÍTICO (SE NECESSÁRIO)**
  - **Prescrição:** `Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias`
  - **Indicações:** Ansiedade associada ao quadro
  - **Apresentações:** Comprimidos 0,5mg, 2mg
  - **Posologia:** 0,5-2mg à noite
  - **Cuidados:**
    - Não dirigir ou operar máquinas
    - Não associar com álcool
    - Uso por tempo limitado
    - Risco de dependência
    - Evitar suspensão abrupta
  - **Alternativa(s):**
    - `Diazepam 5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se apresentar:**
  - Nova dor no peito, mesmo que leve
  - Dor no peito em repouso ou com pequenos esforços
  - Dor no peito que não melhora em 5-10 minutos
  - Falta de ar importante
  - Palpitações ou sensação de "coração acelerado"
  - Desmaio ou tontura intensa
  - Suor frio
  - Náuseas ou vômitos intensos
  - Qualquer sangramento anormal (fezes escuras, urina com sangue, sangramento nasal que não para)
  
  **Cuidados gerais:**
  - Repouso relativo por 48-72h
  - Evitar esforços físicos intensos por 7-14 dias
  - Não dirigir nas primeiras 48h
  - Retorno obrigatório em consulta cardiológica em 7-15 dias
  - Manter uso regular de AAS conforme prescrito
  - Controle rigoroso de pressão arterial
  - Dieta: reduzir sal, gorduras, alimentos industrializados
  - Suspender tabagismo (fundamental!)
  - Controle de peso
  - Atividade física leve após liberação médica
  
  **Sinais de melhora esperados:**
  - Ausência de dor torácica
  - Melhora progressiva do bem-estar
  - Retorno gradual às atividades habituais
  
  **Tempo estimado de recuperação:**
  - Se descartada SCA: retorno às atividades em 3-7 dias
  - Seguimento ambulatorial obrigatório
  
  **Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS):**
  - Cessar tabagismo imediatamente
  - Dieta mediterrânea: frutas, verduras, peixes, azeite
  - Reduzir sódio < 2g/dia
  - Controle de peso (IMC < 25)
  - Atividade física regular após liberação (150 min/semana)
  - Controle de estresse
  - Dormir 7-8h/noite
  - Controle rigoroso de HAS, DM, dislipidemia

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **I20.0**: Angina instável
- **I21.9**: Infarto agudo do miocárdio não especificado
- **I21.4**: Infarto subendocárdico agudo do miocárdio
- **R07.2**: Dor precordial
- **R07.4**: Dor torácica não especificada

# Doenças Metabólicas

# Hipoglicemia

# HIPOGLICEMIA - GUIA DE PRESCRIÇÃO E MANEJO

Guia prático para tratamento de hipoglicemia no pronto-socorro: abordagem inicial, prescrições para PS e alta, orientações ao paciente e CID-10.

**Paciente típico:** Paciente diabético em uso de insulina ou glibenclamida, com sudorese, tremores, taquicardia, confusão mental ou alteração do nível de consciência.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente diabético tipo ❓ (1 ou 2), em uso de ❓ (insulina/hipoglicemiante oral), refere quadro de sudorese intensa, tremores, palpitações e taquicardia há ❓ minutos/horas. Refere ter aplicado insulina há ❓ horas e não se alimentou adequadamente. Nega dor torácica, dispneia, febre. Relata episódio de hipoglicemia prévia há ❓ dias.

Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
REG, taqui/sudoreico, descorado ❓/4+, hidratado, eupneico em ar ambiente.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicárdico) | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% (AA) | HGT: ❓ mg/dL (< 70 mg/dL)

Neurológico: Glasgow ❓, confuso/sonolento/torporoso (conforme gravidade), sem sinais de localização.
CV: Taquicárdico, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Respiratório: MVF sem RA.
Abdome: Plano, RHA+, flácido, indolor à palpação.

# HD
- Hipoglicemia ❓ (leve/grave) em paciente diabético

# Conduta
- Glicemia capilar imediata
- Se DX < 70 mg/dL e paciente consciente/capaz de deglutir: oferecer 15g de carboidrato VO
- Se DX < 54 mg/dL ou paciente incapaz de deglutir: Glicose 50% 40 mL EV em bolus
- Manter SG 5% 100 mL/h até estabilização
- Monitorizar HGT de 15/15 min até normalização
- Após reversão (DX > 70 mg/dL), oferecer lanche
- Investigar causa: dose excessiva de insulina/hipoglicemiante, jejum prolongado, atividade física intensa
- Observação por no mínimo 2 horas antes da alta
- Alta com orientações sobre prevenção de novos episódios
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# HIPOGLICEMIA GRAVE (DX < 54 MG/DL OU INCAPAZ DE DEGLUTIR)

01. Glicose 50% (5g/10mL) – administrar 40 mL (04 ampolas), via EV, em bolus, agora
02. SG 5% 500 mL – administrar via EV a 100 mL/h (33 gts/min), até estabilidade clínica
03. Monitorizar glicemia capilar de 15/15 minutos

# SE PACIENTE ALCOOLISTA, DESNUTRIDO OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE TIAMINA
04. Tiamina 100mg/1mL – administrar 300mg (03 ampolas) + 100 mL SF 0,9%, via EV lento, agora
05. Tiamina 100mg/1mL – administrar 100mg (01 ampola) + 100 mL SF 0,9%, via EV, de 8/8h

# SE SEM ACESSO VENOSO DISPONÍVEL
Glucagon 1mg/1mL – administrar 01 a 02 mL (1 a 2 mg), via IM, dose única, agora

# APÓS REVERSÃO (DX > 70 MG/DL)
Oferecer lanche (carboidrato complexo + proteína)
Manter observação por no mínimo 2 horas
```

##### Para casa:

```
01. Dextrosol 15g (ou similar) ––––––––––– 10 envelopes
Dissolver 01 envelope em 100 mL de água e tomar imediatamente se apresentar sintomas de hipoglicemia (sudorese, tremores, palpitações). Repetir após 15 minutos se sintomas persistirem e procurar atendimento médico.

# ORIENTAÇÕES
- Sempre carregar fonte de carboidrato de rápida absorção (balas, sachês de açúcar, gel de glicose)
- Alimentar-se regularmente a cada 3-4 horas
- Ajustar dose de insulina/hipoglicemiante com endocrinologista
- Monitorizar HGT regularmente, especialmente antes de dirigir ou atividades físicas
- Usar pulseira de identificação de diabético
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **TODOS os pacientes com alteração do nível de consciência devem ter hipoglicemia descartada imediatamente com HGT**
  - Classificar gravidade: Leve (DX < 70 mg/dL) vs Grave (DX < 54 mg/dL)
  - Avaliar capacidade de deglutição antes de oferecer carboidrato oral
  - Obter acesso venoso imediatamente se hipoglicemia grave ou incapaz de deglutir
  - Investigar causa: dose excessiva de medicação, jejum, exercício, álcool, insuficiência renal
  - **SINAIS DE ALARME:** Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13), convulsões, déficit neurológico focal, instabilidade hemodinâmica
  - Em pacientes alcoolistas, desnutridos ou com suspeita de deficiência de tiamina: **SEMPRE administrar tiamina ANTES da glicose** para prevenir encefalopatia de Wernicke
  - Monitorização rigorosa da glicemia: de 15/15 min até estabilização, depois de 1/1h
  - **ATENÇÃO:** Glicose 50% é extremamente lábil - eleva rapidamente a HGT mas também é consumida rapidamente
  - **NÃO dar alta imediatamente após administração da glicose** - observar por no mínimo 2 horas
  - Após reversão, oferecer lanche com carboidrato complexo (pão, biscoito) + proteína antes da alta

&nbsp;

- **GLICOSE HIPERTÔNICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Glicose 50% (5g/10mL) – 40 mL (04 ampolas), EV, em bolus, agora`
    - `SG 5% 500 mL – 100 mL/h (33 gts/min), EV, até estabilidade clínica (DX > 100 mg/dL)`
  - **Alternativas:**
    - `Glicose 25% – 80 mL (08 ampolas de 10 mL), EV, em bolus`
    - `SG 10% 500 mL – 100 mL/h, EV (se necessário manter glicemia mais elevada)`
  - **Indicações:**
    - Hipoglicemia grave (DX < 54 mg/dL)
    - Hipoglicemia com incapacidade de deglutição
    - Rebaixamento do nível de consciência por hipoglicemia
  - **Apresentações:**
    - Glicose 50%: ampola 10 mL (5g de glicose)
    - Glicose 25%: ampola 10 mL (2,5g de glicose)
    - SG 5%: frasco 500 mL
    - SG 10%: frasco 500 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Dose: 0,5 a 1,0 g/kg de glicose (adulto: geralmente 20-40g = 40-80 mL de glicose 50%)
    - Administrar em bolus rápido (push) na hipoglicemia sintomática
    - **ATENÇÃO:** Em pacientes alcoolistas/desnutridos, administrar tiamina 300mg EV ANTES da glicose
    - Risco de flebite se extravasamento - usar veia calibrosa
    - Repetir dose se não houver resposta em 10-15 minutos
    - Manter hidratação com SG 5% para prevenir nova queda da glicemia
    - Monitorizar HGT de 15/15 min inicialmente, depois de 1/1h
    - Evitar hiperglicemia de rebote (meta: 100-180 mg/dL)
    - Investigar e tratar causa da hipoglicemia
    - Não dar alta logo após reversão - observar por 2-4 horas

&nbsp;

- **GLUCAGON**
  - **Prescrição prática:**
    - `Glucagon 1mg/1mL – 01 a 02 mL (1 a 2 mg), IM, dose única, agora`
    - Aplicar preferencialmente na região deltóide ou vasto lateral da coxa
  - **Alternativas:**
    - `Glucagon 1mg – via subcutânea (menos eficaz que IM)`
  - **Indicações:**
    - Hipoglicemia grave sem acesso venoso disponível
    - Emergência pré-hospitalar
    - Paciente inconsciente sem possibilidade de administração EV imediata
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola com pó liofilizado 1mg + diluente 1mL
    - Caneta de glucagon 1mg (apresentações mais recentes)
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Dose adulto: 1 mg IM
    - Dose pediátrica: < 20kg = 0,5mg | > 20kg = 1mg
    - Início de ação em 5-15 minutos
    - **NÃO repetir a dose** - se não houver resposta, obter acesso venoso
    - Após resposta, oferecer carboidrato oral assim que paciente estiver consciente
    - Pode causar náuseas e vômitos - posicionar paciente em decúbito lateral
    - Menos eficaz em alcoolistas (depleção de glicogênio hepático)
    - Menos eficaz em hipoglicemias prolongadas ou por insulina de ação prolongada
    - Contraindicado em feocromocitoma
    - Necessário reconstituir o pó imediatamente antes do uso
    - Monitorizar HGT após administração

&nbsp;

- **TIAMINA (VITAMINA B1)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Tiamina 100mg/1mL – 300mg (03 ampolas) + 100 mL SF 0,9%, EV lento em 30 min, agora (dose de ataque)`
    - `Tiamina 100mg/1mL – 100mg (01 ampola) + 100 mL SF 0,9%, EV, de 8/8h (manutenção)`
    - **ALTERNATIVA:** `Tiamina 100mg/1mL – 300mg (03 ampolas), IM, dose única, agora`
  - **Indicações:**
    - Paciente alcoolista com hipoglicemia
    - Desnutrição grave
    - Suspeita de deficiência de tiamina
    - Prevenção de encefalopatia de Wernicke
  - **Apresentações:**
    - Ampola 100mg/1mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **SEMPRE administrar ANTES da glicose** em pacientes de risco (alcoolistas, desnutridos)
    - A administração de glicose sem tiamina pode precipitar/piorar encefalopatia de Wernicke
    - Dose de ataque: 300mg EV/IM
    - Manutenção: 100mg EV/IM de 8/8h por 3-5 dias, depois VO
    - Infusão EV deve ser lenta (risco de reação anafilática se muito rápida)
    - Monitorizar sinais de reação alérgica durante infusão
    - Pode ser administrada IM se via EV não disponível

&nbsp;

- **CARBOIDRATOS ORAIS (se hipoglicemia leve e capaz de deglutir)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Oferecer 15g de carboidrato de rápida absorção VO, agora`
    - Opções: 1 colher de sopa rasa de açúcar ou mel | 150 mL de refrigerante comum | 150-200 mL de suco de laranja natural | 3 balas de caramelo | 3 sachês de 5g de açúcar diluídos em água
    - `Repetir dose após 15 minutos se HGT persistir < 70 mg/dL`
    - `Após reversão, oferecer lanche: 1 sanduíche ou biscoito + leite/iogurte`
  - **Indicações:**
    - Hipoglicemia leve (DX < 70 mg/dL mas > 54 mg/dL)
    - Paciente consciente e capaz de deglutir
    - Sem náuseas ou vômitos
  - **Apresentações:**
    - Açúcar, mel, refrigerantes, sucos, balas, gel de glicose
    - Dextrosol 15g (sachê)
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Regra dos 15: oferecer 15g de carboidrato, aguardar 15 minutos, repetir se necessário
    - Após resposta inicial, oferecer carboidrato complexo + proteína (pão com queijo, biscoito com leite)
    - Monitorizar HGT a cada 15 minutos até estabilização
    - Se não houver melhora após 2-3 doses ou piora do nível de consciência: via EV
    - **NUNCA oferecer líquidos VO se paciente sonolento ou com risco de aspiração**

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **GEL DE GLICOSE / DEXTROSE**
  - **Prescrição:** `Dextrosol 15g (ou gel de glicose) – usar 01 envelope/tubo VO ao primeiro sinal de hipoglicemia`
  - **Indicações:** Tratamento de hipoglicemia leve em casa, antes de procurar atendimento
  - **Apresentações:** Sachês de 15g, tubos de gel de glicose 15-20g
  - **Posologia:** 15g (01 unidade) VO, repetir após 15 minutos se sintomas persistirem
  - **Cuidados:**
    - Orientar paciente a SEMPRE carregar consigo
    - Se sintomas não melhorarem após 2 doses (30 minutos), procurar atendimento médico imediatamente
    - Após reversão, fazer refeição leve
  - **Alternativa(s):**
    - `Balas, sachês de açúcar, refrigerante comum, suco de laranja (sempre disponível em casa)`

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- **AJUSTE DE HIPOGLICEMIANTE/INSULINA**
  - Paciente deve retornar ao endocrinologista para ajuste de medicação
  - Se uso de glibenclamida: considerar troca por medicação mais segura (ex: gliclazida, glipizida)
  - Se hipoglicemias frequentes com insulina: revisar esquema, doses e horários
  - Considerar uso de insulinas de ação mais previsível (análogos)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **RETORNAR IMEDIATAMENTE se apresentar:** Confusão mental, sonolência, convulsões, incapacidade de reverter hipoglicemia com açúcar em casa após 15-30 minutos, hipoglicemias recorrentes (mais de 2x/semana)
  - **Prevenção de novos episódios:**
    - Alimentar-se regularmente a cada 3-4 horas, não pular refeições
    - Sempre fazer lanche antes de atividade física intensa
    - Reduzir dose de insulina/hipoglicemiante se atividade física não habitual (orientar com endocrinologista)
    - Evitar jejum prolongado
    - Monitorizar glicemia antes de dirigir, atividades físicas, antes de dormir
    - **SEMPRE carregar fonte de carboidrato rápido:** balas, sachês de açúcar, gel de glicose
  - **Sinais de hipoglicemia:** Sudorese, tremores, palpitações, fome intensa, ansiedade, confusão, sonolência, tontura
  - **Ao sentir sintomas:** Verificar HGT se possível | Ingerir 15g de carboidrato imediatamente | Sentar ou deitar para evitar quedas | Repetir após 15 minutos se necessário
  - **Orientar familiares:** Como reconhecer hipoglicemia | Como administrar açúcar/gel de glicose | Quando chamar ajuda (se paciente inconsciente, convulsionando ou não melhorar)
  - Usar pulseira ou colar de identificação de diabético
  - **Álcool:** Evitar consumo em jejum (aumenta risco de hipoglicemia) | Se consumir, fazer junto com alimentação
  - Retornar ao endocrinologista em ❓ dias para ajuste de medicação
  - Não dirigir ou operar máquinas se HGT < 90 mg/dL
  - **Hipoglicemia noturna:** Se acordar suando ou com pesadelos, verificar HGT | Fazer lanche antes de dormir | Considerar redução de insulina noturna com endócrino

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#### 🔎 **CID-10:**
- **E16.0**: Hipoglicemia induzida por droga sem coma
- **E16.1**: Outra hipoglicemia
- **E16.2**: Hipoglicemia não especificada
- **E15**: Coma hipoglicêmico não-diabético
- **E11.6**: Diabetes mellitus tipo 2 com complicações não especificadas (quando hipoglicemia em diabético)

# Hiperglicemia

# HIPERGLICEMIA

Guia prático para manejo de hiperglicemia no pronto-socorro: hidratação, insulinoterapia, correção eletrolítica. Aborda desde hiperglicemia simples até cetoacidose diabética e estado hiperosmolar.

**Paciente típico:** Paciente diabético, 45-65 anos, com glicemia >250mg/dL, poliúria, polidipsia, fadiga. Pode apresentar desde hiperglicemia isolada até quadros graves como cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia) ou estado hiperosmolar (rebaixamento do nível de consciência, desidratação grave).

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente diabético, apresenta quadro de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a fadiga, perda ponderal de ❓ kg e visão turva. Relata falta de adesão ao tratamento medicamentoso há ❓ semanas. Nega febre, dor torácica ou dispneia. Em casos graves: náuseas, vômitos há ❓ dias, dor abdominal difusa, confusão mental.

Comorbidades: DM tipo ❓ há ❓ anos, HAS.
Medicações em uso: ❓ (insulina/hipoglicemiante oral).
Alergias: nega.

# Exame físico
REG/BEG, desidratado (+/++/+++), mucosas secas, turgor cutâneo diminuído.
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicardia comum) | FR: ❓ irpm (taquipneia se CAD) | Tax: ❓°C | Sat O2: ❓% | HGT: ❓ mg/dL (geralmente >250mg/dL).
Hálito cetônico (se CAD).
Respiração de Kussmaul (se acidose metabólica grave).
ACV: bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros.
AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abd: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+.
Neuro: consciente e orientado (ou confuso/sonolento se grave), Glasgow ❓, sem déficits focais.

# HD
- Hiperglicemia (especificar: leve/moderada/grave)
- Cetoacidose diabética (se pH <7,3, HCO3 <18, cetose)
- Estado hiperglicêmico hiperosmolar (se osmolaridade >320, sem cetose significativa)
- Diabetes mellitus descompensado

# Conduta
- Classificação de risco: avaliar se CAD/EHH (AMARELO/VERMELHO) ou hiperglicemia simples (VERDE/AMARELO)
- Acesso venoso calibroso
- Coleta de exames: gasometria arterial, hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Cl), glicemia, EAS, Rx tórax
- Hidratação venosa vigorosa (SF 0,9%)
- Insulinoterapia se indicado (glicemia >250mg/dL com sintomas ou CAD/EHH)
- Correção de distúrbios eletrolíticos (principalmente potássio)
- Investigar e tratar fator desencadeante (infecção, IAM, AVC, não adesão)
- Monitorização contínua e HGT 1/1h
- Internação hospitalar se CAD/EHH ou descompensação grave
- Alta com ajuste de tratamento ambulatorial se hiperglicemia leve e paciente estável
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

**CENÁRIO 1: Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH**

```
01. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL, EV, em 1 hora
02. Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única
03. Glicemia capilar 1/1h – reavaliar necessidade de nova dose

# Orientações
- Reavaliar após 2-4 horas
- Se HGT persistir >250mg/dL: considerar nova dose de insulina ou internação
- Investigar fator desencadeante
```

**CENÁRIO 2: Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar**

```
01. Dieta oral ZERO
02. Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora
03. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV – iniciar após item 2
04. Monitorização contínua
05. Glicemia capilar de 1/1h

# Aguardar exames laboratoriais para ajuste de prescrição

# Após resultados laboratoriais:
06. Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99mL = 100mL
    Infundir 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão contínua (paciente 70kg = 7mL/h)
    
07. Reposição de potássio (se K entre 3,3-5,0 mEq/L):
    KCl 19,1% 10mL em SF 0,9% 1000mL, EV, em 2 horas
    
08. Bicarbonato de sódio 8,4% (SE pH <7,0):
    - pH entre 6,9-7,0: HCO3 8,4% 50mL + AD 500mL, EV, em 4h
    - pH <6,9: HCO3 8,4% 100mL + AD 500mL, EV, em 4h

# Ajustes conforme HGT:
- Queda >75 mg/dL/h: reduzir insulina pela metade
- Queda <50 mg/dL/h: dobrar velocidade de infusão
- HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% concomitante, reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h

# Internação em UTI ou enfermaria
```

##### Para casa:

**OBSERVAÇÃO:** Hiperglicemia grave (CAD/EHH) requer internação. Alta apenas para casos leves/moderados estáveis.

```
01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– 01 frasco-ampola
    Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã e ❓ UI à noite (ajustar dose conforme orientação)
    Uso contínuo
    
02. Metformina 850mg ––––––––––– 60 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia, às refeições
    Uso contínuo
    OU
    Glibenclamida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café
    Uso contínuo
    
03. Orientações sobre dieta, atividade física e adesão ao tratamento
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Classificação de risco:** Hiperglicemia >600mg/dL, sinais de CAD/EHH, alteração do nível de consciência = VERMELHO. Hiperglicemia 250-600mg/dL sintomática = AMARELO. Hiperglicemia assintomática <400mg/dL = VERDE
  - **Avaliar gravidade:** Diferenciar hiperglicemia simples de CAD (pH <7,3, cetonemia/cetonúria, HCO3 <18) ou EHH (osmolaridade >320, sem cetose)
  - **Exames obrigatórios para CAD/EHH:** Gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, glicemia sérica, hemograma, EAS, Rx tórax
  - **Hidratação precoce:** Iniciar SF 0,9% 15-20 mL/kg na primeira hora (1000-1500mL). Não aguardar resultados para hidratar
  - **NÃO administrar insulina no PS para descompensação crônica assintomática:** Encaminhar para APS
  - **Sinais de alarme:** Rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquipneia com respiração de Kussmaul, vômitos persistentes, dor abdominal intensa, temperatura <35°C ou >38°C
  - **Investigar fator desencadeante:** Infecção (ITU, pneumonia), IAM, AVC, pancreatite, uso de corticoides, não adesão ao tratamento

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora (fase inicial)`
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV (após expansão inicial)`
    - `Ajustar para NaCl 0,45% (SF 0,9% 250mL + água destilada 250mL) se Na corrigido* >150 mEq/L`
  - **Indicações:**
    - Reposição volêmica em todos os casos de hiperglicemia sintomática
    - Correção de desidratação e hiperosmolaridade
    - Essencial antes de iniciar insulinoterapia
  - **Cuidados:**
    - *Na corrigido = Na medido + 0,016 × (glicose - 100)
    - Volume total nas primeiras 48h: ~100 mL/kg
    - Reduzir velocidade se paciente cardiopata ou com sinais de hipervolemia
    - Monitorizar débito urinário
    - Quando HGT atingir 200-250mg/dL: adicionar SG 5% concomitante ao SF 0,9% para prevenir hipoglicemia

&nbsp;

- **INSULINOTERAPIA – INFUSÃO CONTÍNUA (BIC)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99 mL = 100mL (1 UI/mL)`
    - `Infundir em bomba: 0,1 UI/kg/h (paciente 70kg = 7 mL/h)`
    - `Glicemia capilar de 1/1h`
  - **Alternativas:**
    - `Insulina Regular 0,1 UI/kg/h, IM ou SC (se não houver bomba)`
    - `Bolus inicial: 0,1 UI/kg, EV, seguido de infusão contínua (opcional)`
  - **Indicações:**
    - Cetoacidose diabética
    - Estado hiperglicêmico hiperosmolar
    - Hiperglicemia grave refratária (>400mg/dL com sintomas)
  - **Apresentações:**
    - Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL
  - **Via(s):** 💉 EV (BIC) | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - **ALVO:** Redução de 50-75 mg/dL/h
    - **Se queda >75 mg/dL/h:** Reduzir infusão pela metade (risco de edema cerebral)
    - **Se queda <50 mg/dL/h:** Dobrar velocidade de infusão
    - Trocar solução de insulina a cada 6 horas (perda de eficácia)
    - Quando HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% e reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h
    - **Suspender BIC quando:** pH >7,3 E HCO3 >18 E glicemia <200mg/dL
    - **Antes de suspender insulina EV:** Aplicar 10 UI de insulina regular SC e aguardar 1-2h

&nbsp;

- **INSULINOTERAPIA – BOLUS SUBCUTÂNEO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única`
    - `Reavaliar HGT em 2-4 horas`
  - **Indicações:**
    - Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH
    - Ajuste glicêmico em pacientes diabéticos hospitalizados
  - **Apresentações:**
    - Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL ou caneta
  - **Via(s):** 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Não usar em emergências hiperglicêmicas graves (preferir via EV)
    - Escala de correção (sliding scale):
      - 180-200 mg/dL: 2 UI
      - 201-250 mg/dL: 4 UI
      - 251-300 mg/dL: 6 UI
      - 301-350 mg/dL: 8 UI
      - 351-400 mg/dL: 10 UI
      - >400 mg/dL: 12 UI e avisar médico
    - Evitar aplicação em locais com má perfusão

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- **REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas`
    - `OU KCl 10% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas`
  - **Indicações:**
    - K sérico entre 3,3-5,0 mEq/L durante tratamento de CAD/EHH
    - Prevenir hipocalemia induzida por insulinoterapia
  - **Apresentações:**
    - KCl 19,1% (2,56 mEq/mL) – ampola 10mL
    - KCl 10% (1,34 mEq/mL) – ampola 10mL ou 20mL
  - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído)
  - **Cuidados:**
    - **NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L:** Risco de arritmias fatais. Repor K primeiro
    - **NÃO repor K se K >5,0 mEq/L:** Risco de hipercalemia
    - **Velocidade máxima:** 10-20 mEq/h (em veia periférica), até 40 mEq/h (em veia central sob monitorização)
    - Monitorar K sérico a cada 2-4h
    - Fosfato de potássio: considerar se hipofosfatemia <1,0 mg/dL (20-30 mEq/L)
    - Nunca fazer EV direto (push)

&nbsp;

- **BICARBONATO DE SÓDIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 50 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH 6,9-7,0)`
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 100 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH <6,9)`
  - **Indicações:**
    - Acidose metabólica grave com pH <7,0 na CAD
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) – ampola 10mL ou frasco 250mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Uso controverso:** Não há benefício comprovado e pode aumentar risco de hipocalemia e edema cerebral
    - Indicar apenas se pH <7,0 após hidratação adequada
    - Repor potássio concomitantemente
    - Monitorar gasometria arterial a cada 2 horas
    - Suspender quando pH >7,0

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- **ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos`
    - `OU Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos na CAD
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida 10mg – ampola 2mL
    - Ondansetrona 8mg – ampola 4mL
    - Metoclopramida 10mg – ampola 2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Evitar metoclopramida em <18 anos (risco de distonia)
    - Bromoprida: evitar se doença de Parkinson
    - Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia

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#### 🏠 **PARA CASA**

**IMPORTANTE:** Alta domiciliar APENAS para hiperglicemia leve/moderada estabilizada. Casos de CAD/EHH necessitam internação.

- **INSULINA NPH (se indicado ajuste ou início de insulinização)**
  - **Prescrição:** `Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã (ao acordar) e ❓ UI à noite (ao deitar), todos os dias. Uso contínuo.`
  - **Indicações:** DM tipo 1, DM tipo 2 descompensado refratário a hipoglicemiantes orais, gestantes
  - **Apresentações:** Frasco-ampola 10mL (100 UI/mL), caneta 3mL
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 0,3-0,5 UI/kg/dia, dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite
    - Ajustar conforme HGT capilar domiciliar
  - **Cuidados:**
    - Conservar em geladeira (2-8°C)
    - Caneta em uso: até 28 dias em temperatura ambiente
    - Rodízio de locais de aplicação
    - Homogeneizar suavemente antes de aplicar (não agitar)
    - Risco de hipoglicemia: orientar reconhecimento de sinais (tremor, sudorese, palpitação, confusão)
  - **Alternativa(s):**
    - `Insulina Regular 100 UI/mL – aplicar antes das principais refeições`
    - `Insulina Glargina 100 UI/mL – 1x/dia, horário fixo (análogo de longa duração)`

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- **HIPOGLICEMIANTE ORAL – METFORMINA**
  - **Prescrição:** `Metformina 850mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia (café, almoço e jantar). Uso contínuo.`
  - **Indicações:** DM tipo 2, primeira escolha para tratamento oral
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 850mg, 1000mg
  - **Posologia:** 
    - Dose inicial: 500-850mg 1-2x/dia
    - Dose máxima: 2550mg/dia (dividida em 3 tomadas)
    - Aumentar dose gradualmente para reduzir efeitos gastrointestinais
  - **Cuidados:**
    - Tomar às refeições
    - Contraindicações: insuficiência renal (ClCr <30 mL/min), insuficiência hepática, IC descompensada
    - Suspender 48h antes de exames com contraste iodado
    - Efeitos adversos: diarreia, náuseas (melhoram com uso contínuo)
    - Risco de acidose láctica (raro)
  - **Alternativa(s):**
    - `Glibenclamida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café (sulfonilureia – maior risco de hipoglicemia)`
    - `Glicazida 30mg – 01 comprimido, VO, 1-2x/dia, antes das refeições`

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- **HIPOGLICEMIANTE ORAL – SULFONILUREIA**
  - **Prescrição:** `Glibenclamida 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, 30 minutos antes do café. Uso contínuo.`
  - **Indicações:** DM tipo 2, quando metformina insuficiente ou contraindicada
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg
  - **Posologia:**
    - Dose inicial: 2,5-5mg pela manhã
    - Dose máxima: 20mg/dia (dividida em 2 tomadas)
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30 minutos antes das refeições
    - **Alto risco de hipoglicemia:** Especialmente em idosos e insuficiência renal
    - Evitar em idosos >65 anos (preferir glicazida)
    - Contraindicações: DM tipo 1, gestação, insuficiência renal grave
    - Ganho de peso
  - **Alternativa(s):**
    - `Glicazida 30mg MR – 01 comprimido, VO, 1x/dia (menor risco de hipoglicemia que glibenclamida)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alarme – retornar imediatamente:**
    - Glicemia persistentemente >400mg/dL mesmo tomando medicação
    - Náuseas e vômitos persistentes
    - Dor abdominal intensa
    - Respiração rápida e profunda
    - Confusão mental, sonolência excessiva
    - Desidratação grave (boca seca, urina escura e pouco volume)
    - Sinais de hipoglicemia: tremor, suor frio, palpitação, confusão mental, fome intensa
  - **Adesão ao tratamento:**
    - Tomar medicações regularmente nos horários prescritos
    - Nunca interromper insulina ou hipoglicemiantes sem orientação médica
    - Ter em casa fonte de glicose rápida (suco, mel, balas) para hipoglicemia
  - **Monitorização domiciliar:**
    - Medir glicemia capilar: jejum e 2h após refeições principais
    - Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial <180 mg/dL
    - Anotar valores em diário para mostrar no retorno
  - **Dieta:**
    - Evitar açúcar refinado, doces, refrigerantes, sucos industrializados
    - Preferir carboidratos complexos (integrais), frutas com moderação
    - Fracionar alimentação: 5-6 refeições pequenas/dia
    - Aumentar consumo de fibras, vegetais
    - Hidratação: mínimo 2 litros de água/dia
  - **Atividade física:**
    - Exercícios regulares: 150 min/semana (caminhada, natação)
    - Monitorar glicemia antes e depois do exercício
    - Evitar exercício se HGT >250mg/dL com cetose
  - **Retorno:**
    - Consulta com endocrinologista ou APS em até 7-15 dias para ajuste de tratamento
    - Levar diário glicêmico, receitas e exames
  - **Educação:**
    - Aprender reconhecer sinais de hiper e hipoglicemia
    - Cuidados com os pés (inspeção diária, calçados adequados)
    - Vacinação em dia (influenza, pneumococo)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **E11.0**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com coma
- **E11.1**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com cetoacidose
- **E11.6**: Diabetes mellitus não-insulinodependente - com outras complicações especificadas
- **E10.1**: Diabetes mellitus insulinodependente - com cetoacidose
- **R73.9**: Hiperglicemia não especificada

# Cirrose Hepática Agudizada

Guia prático para manejo da cirrose hepática descompensada com ascite, encefalopatia e peritonite bacteriana espontânea no pronto-socorro.

**Paciente típico:** Paciente cirrótico, 55-65 anos, etilista crônico, com ascite volumosa, edema de membros inferiores, confusão mental leve a moderada, pode apresentar febre e dor abdominal difusa.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h
02. Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV
03. Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO
04. Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h
05. Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV (se paracentese > 5L)
```

##### Para casa:

```
01. Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias
02. Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias
03. Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias
04. Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Paracentese diagnóstica obrigatória em caso de ascite nova ou sinais de infecção
  - Avaliar necessidade de paracentese de alívio se desconforto respiratório
  - Monitorizar função renal, eletrólitos e coagulograma
  - Pesagem diária para controle da diurese
  - Restrição de sódio < 2g/dia (88 mEq/dia)

&nbsp;

- **CEFTRIAXONA** (Rocefim®)
  - **Prescrição:**
    - `Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h`
  - **Indicações:** Profilaxia/tratamento de PBE, cobertura de infecções gram-negativas
  - **Apresentações:** Ampola 1g | Frasco-ampola 1g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Manter por 7 dias na suspeita de PBE
    - Monitorizar função renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV, de 12/12h`
    - `Norfloxacino 400mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- **FUROSEMIDA** (Lasix®)
  - **Prescrição:**
    - `Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV`
    - `Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola + 18mL SF0,9%, EV`
  - **Indicações:** Tratamento da ascite e edema
  - **Apresentações:** Ampola 20mg/2mL | Ampola 40mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 160mg/dia
    - Monitorizar função renal e eletrólitos
    - Usar sempre associado à espironolactona (proporção 40:100mg)
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, se intolerância`

&nbsp;

- **ESPIRONOLACTONA** (Aldactone®)
  - **Prescrição:**
    - `Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO`
  - **Indicações:** Diurético poupador de potássio, antagonista da aldosterona
  - **Apresentações:** Comprimido 25mg | Comprimido 100mg
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 400mg/dia
    - Monitorizar potássio sérico
    - Contraindicado se K+ > 5,5 mEq/L
  - **Alternativa(s):**
    - `Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, se hipercalemia`

&nbsp;

- **LACTULOSE** (Duphalac®)
  - **Prescrição:**
    - `Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h`
    - `Lactulose 667mg/mL – 20-40mL, VO, de 12/12h`
  - **Indicações:** Tratamento/profilaxia da encefalopatia hepática
  - **Apresentações:** Solução 667mg/mL (100mL, 200mL)
  - **Via(s):** 💊 Oral | 🩺 Retal (enema)
  - **Cuidados:**
    - Ajustar dose para 2-3 evacuações pastosas/dia
    - Pode causar cólicas abdominais e flatulência
  - **Alternativa(s):**
    - `Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h`
    - `Neomicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h`

&nbsp;

- **ALBUMINA 20%** (Albumina Humana)
  - **Prescrição:**
    - `Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV`
    - `Albumina 20% – 8-10g por litro retirado na paracentese`
  - **Indicações:** Expansão volêmica pós-paracentese > 5L
  - **Apresentações:** Frasco 50mL (10g) | Frasco 100mL (20g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Infundir lentamente (max 1-2mL/min)
    - Contraindicado em ICC descompensada
  - **Alternativa(s):**
    - `Dextran 70 – 500mL, EV, se paracentese < 5L`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **ESPIRONOLACTONA** (Aldactone®)
  - **Prescrição:** `Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias`
  - **Indicações:** Manutenção do controle da ascite
  - **Apresentações:** Comprimido 25mg | Comprimido 100mg
  - **Posologia:** 100mg pela manhã, pode aumentar até 400mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Controle do potássio sérico em 7-10 dias
    - Evitar alimentos ricos em potássio
  - **Alternativa(s):**
    - `Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã`

&nbsp;

- **FUROSEMIDA** (Lasix®)
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias`
  - **Indicações:** Controle da retenção hídrica
  - **Apresentações:** Comprimido 40mg | Solução oral 10mg/mL
  - **Posologia:** 40mg pela manhã, pode aumentar até 160mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Sempre associar à espironolactona
    - Monitorizar função renal
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, pela manhã`

&nbsp;

- **LACTULOSE** (Duphalac®)
  - **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias`
  - **Indicações:** Profilaxia da encefalopatia hepática
  - **Apresentações:** Solução 667mg/mL (200mL)
  - **Posologia:** Iniciar 20mL 8/8h, ajustar conforme evacuações
  - **Cuidados:**
    - Meta: 2-3 evacuações pastosas por dia
    - Pode causar diarreia se dose excessiva
  - **Alternativa(s):**
    - `Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h`

&nbsp;

- **PROPRANOLOL** (Propranolol®)
  - **Prescrição:** `Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias`
  - **Indicações:** Profilaxia de varizes esofágicas, redução da hipertensão portal
  - **Apresentações:** Comprimido 40mg | Comprimido 80mg
  - **Posologia:** Iniciar 40mg 12/12h, titular até FC 55-60 bpm
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV
    - Monitorizar FC e PA
  - **Alternativa(s):**
    - `Carvedilol 6,25mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora dos sintomas, febre, dor abdominal ou confusão mental
  - Seguimento com hepatologia em 7-14 dias
  - Dieta hipossódica rigorosa (< 2g sódio/dia)
  - Abstinência absoluta de álcool
  - Controle de peso diário (meta: perda 0,5-1 kg/dia)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K72.9**: Insuficiência hepática, não especificada
- **K76.6**: Hipertensão portal
- **R18**: Ascite

# Cetoacidose Diabética (CAD)

Guia completo para manejo da cetoacidose diabética: hidratação venosa, insulinoterapia, correção de eletrólitos, identificação de fatores precipitantes. Inclui prescrições práticas, critérios diagnósticos, classificação de gravidade e orientações para internação.

**Paciente típico:** Adulto jovem (18-44 anos) com diabetes tipo 1, apresentando poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos e dor abdominal há ❓ dias. Pode ter histórico de omissão de doses de insulina ou quadro infeccioso intercorrente.

---

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente diabético tipo 1, ❓ anos, com história de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a náuseas e vômitos há ❓ horas. Refere emagrecimento de ❓ kg no último mês. Relata ter omitido algumas doses de insulina nos últimos dias. Nega febre inicialmente, mas refere fraqueza intensa e confusão mental nas últimas ❓ horas.

Sintomas associados: dor abdominal difusa, tosse produtiva há ❓ dias, letargia progressiva.

Nega alergias medicamentosas.

Fatores precipitantes investigados: infecção respiratória/urinária, uso irregular de insulina.

# Exame físico
Estado geral: Paciente prostrado, desidratado (+++/4+), mucosas secas, turgor diminuído.
Sinais vitais: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm (taquicárdico), FR ❓ irpm (taquipneico), Tax ❓°C, SatO2 ❓% em ar ambiente.
Hálito cetônico presente.
Padrão respiratório: Respiração de Kussmaul (respirações profundas e rápidas).
Nível de consciência: Glasgow ❓ (alerta/sonolento/estuporoso).
Cardiovascular: Taquicárdico, bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros.
Respiratório: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Abdome: Flácido, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, RHA presentes.
Extremidades: Perfusão periférica lentificada, pulsos palpáveis.

# HD
- Cetoacidose diabética (leve/moderada/grave - classificar após exames)
- Diabetes mellitus tipo 1 descompensado
- Investigar fator precipitante: pneumonia/ITU/omissão de insulina

# Conduta
- Estabilização inicial: ABC, acesso venoso calibroso (2 acessos se possível)
- Expansão volêmica vigorosa com SF 0,9% 1000-1500 mL em 1 hora
- Coleta de exames: gasometria, glicemia, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, hemograma, EAS, cetonemia/cetonúria
- Iniciar insulinoterapia EV em BIC após K > 3,3 mEq/L
- Reposição de potássio conforme protocolo
- Hidratação venosa contínua guiada por Na corrigido
- Monitorização contínua: HGT 1/1h, sinais vitais, débito urinário
- Investigar e tratar foco infeccioso
- Internação hospitalar obrigatória (UTI se CAD moderada/grave)
- Afastamento: internação hospitalar até resolução da CAD
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# FASE 1: ESTABILIZAÇÃO E EXPANSÃO VOLÊMICA (primeira hora)
01. SF 0,9% 1500 mL – EV, correr em 1 hora (15-20 mL/kg)
02. Glicemia capilar – 1/1h
03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, ECG)
04. Dieta zero

# AGUARDAR RESULTADOS LABORATORIAIS (K+, Na, gasometria, glicemia)

# FASE 2: HIDRATAÇÃO CONTÍNUA (após expansão inicial)
05. Escolher conforme Na corrigido*:
    - Se Na corrigido < 135: SF 0,9% 500 mL/h EV
    - Se Na corrigido ≥ 135: NaCl 0,45%** 500 mL/h EV

# FASE 3: INSULINOTERAPIA (iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L)
06. Insulina regular 100 UI (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 UI/mL)
    Administrar 0,1 UI/kg/h EV em BIC
    Exemplo paciente 70 kg: correr a 7 mL/h na bomba de infusão

# REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (associar à hidratação)
07. Escolher conforme K sérico:
    - Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h
      (NÃO iniciar insulina até K > 3,3)
    - Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h
    - Se K > 5,0 mEq/L: aguardar e reavaliar K em 2h

# CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE (apenas se pH < 7,0)
08. Bicarbonato de sódio 8,4% 100 mL + SF 0,9% 400 mL, EV, correr em 2h
    Reavaliar pH em 2h

# MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS
09. Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) diluída em 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h se náuseas/vômitos
10. Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento, até 6/6h se dor ou febre
11. Omeprazol 40 mg – EV, 1x/dia pela manhã (proteção gástrica)

# AJUSTES CONFORME EVOLUÇÃO
- Quando HGT < 250 mg/dL: Reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h + Iniciar SG 5% 250 mL/h
- Alvo glicêmico: manter entre 150-200 mg/dL até resolução da CAD
- Reavaliar eletrólitos a cada 2-4h, gasometria a cada 4h
```

*Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100]  
**NaCl 0,45% = SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL

##### Para casa:

```
⚠️ IMPORTANTE: Cetoacidose diabética requer INTERNAÇÃO HOSPITALAR obrigatória.
Não há alta direta do pronto-socorro para casa.

Após resolução da CAD e alta hospitalar, o paciente deverá:

01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar
Aplicar ❓ UI SC pela manhã (antes do café) e ❓ UI SC à noite (antes do jantar)
Uso contínuo

02. Insulina regular ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar
Aplicar ❓ UI SC antes das principais refeições (café, almoço, jantar)
Ajustar conforme glicemia capilar e orientação da endocrinologia
Uso contínuo

03. Glicosímetro e fitas reagentes ––––––––––– 
Realizar glicemia capilar antes das refeições e ao deitar (4-6x/dia)
Anotar resultados para ajuste de doses

# ORIENTAÇÕES GERAIS
- Retorno ambulatorial com endocrinologista em ❓ dias
- Manter hidratação oral adequada
- Nunca omitir doses de insulina
- Procurar atendimento imediato se: náuseas/vômitos persistentes, glicemia > 300 mg/dL persistente, confusão mental, dor abdominal intensa
```

</details>

---

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Prioridade absoluta:** ABC (vias aéreas, respiração, circulação) e estabilização hemodinâmica
  - **Acesso venoso:** Obter 2 acessos calibrosos imediatamente
  - **Hidratação agressiva:** Iniciar SF 0,9% 1000-1500 mL na primeira hora (15-20 mL/kg)
  - **NÃO iniciar insulina antes de:** Ter resultado de K+ sérico e garantir K > 3,3 mEq/L
  - **Critérios diagnósticos (devem estar presentes todos os 3):**
    - Hiperglicemia ≥ 200 mg/dL (ou história de diabetes)
    - Acidose metabólica: pH < 7,3 ou bicarbonato < 18 mEq/L
    - Cetose: cetonemia ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+
  - **Classificação de gravidade:**
    - Leve: pH 7,25-7,30 | HCO3 15-18 | Alerta → Enfermaria
    - Moderada: pH 7,0-7,25 | HCO3 10-15 | Sonolento → UTI
    - Grave: pH < 7,0 | HCO3 < 10 | Estupor/coma → UTI
  - **Exames iniciais obrigatórios:**
    - Gasometria arterial ou venosa (pH, HCO3, ânion gap)
    - Glicemia sérica + HGT
    - Eletrólitos completos (Na, K, Cl, Ca, Mg, P)
    - Função renal (ureia, creatinina) 
    - Hemograma (leucócitos > 25.000 ou bastões > 10% = infecção)
    - EAS + cetonúria/cetonemia
    - Amilase e lipase (se dor abdominal)
    - ECG (avaliar arritmias por distúrbios de K)
    - Rx tórax + culturas se suspeita de infecção
  - **Sinais de alarme/complicações:**
    - Queda rápida da glicemia (> 100 mg/dL/h) → risco de edema cerebral
    - Hipocalemia durante tratamento → risco de arritmias/PCR
    - Dor abdominal intensa → descartar pancreatite aguda
    - Rebaixamento do nível de consciência progressivo → edema cerebral
    - Febre alta + leucocitose intensa → foco infeccioso
  - **Fatores precipitantes comuns a investigar:**
    - Infecção (50%): pneumonia, ITU, COVID-19
    - Omissão/dose inadequada de insulina (25%)
    - Diabetes recém-diagnosticado (20%)
    - IAM, AVC, pancreatite, trauma, uso de drogas (cocaína, corticoides, SGLT2i)

---

- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `SF 0,9% 1000-1500 mL – EV, correr em 1 hora (fase rápida)`
    - `Após expansão inicial:`
    - `SF 0,9% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido < 135)`
    - `NaCl 0,45% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido ≥ 135)`
    - `Preparar NaCl 0,45%: SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL`
  - **Alternativas:**
    - `Ringer Lactato 1000 mL – EV, correr em 1 hora (alternativa ao SF 0,9% na expansão)`
    - `Plasmalyte 1000 mL – EV, correr em 1 hora (se disponível)`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com CAD apresentam desidratação grave (déficit médio de 6L)
    - Primeira medida terapêutica antes mesmo de iniciar insulina
    - Corrige hipovolemia, melhora perfusão renal e diminui contra-regulação hormonal
  - **Apresentações:**
    - Soro fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%): bolsas de 100 mL, 250 mL, 500 mL, 1000 mL
    - Ringer Lactato: bolsas de 500 mL, 1000 mL
    - Água destilada: ampolas de 10 mL, frascos de 250 mL, 500 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Calcular Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100]
    - Meta: repor o déficit em 24-48 horas
    - Evitar hidratação excessivamente rápida → risco de edema cerebral
    - Quando glicemia < 250 mg/dL: associar SG 5% 250 mL/h para evitar hipoglicemia
    - Hipovolemia grave/choque: pode necessitar SF 0,9% 1L/h + vasopressores
    - Monitorar balanço hídrico, débito urinário e sinais vitais continuamente
    - Idosos e cardiopatas: ajustar velocidade de infusão (risco de sobrecarga)

&nbsp;

- **INSULINOTERAPIA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina regular 100 UI/mL (1 mL) + SF 0,9% 99 mL – EV em BIC`
    - `Concentração final: 1 UI/mL`
    - `Dose: 0,1 UI/kg/h (paciente de 70 kg = 7 mL/h na bomba)`
    - `Bólus inicial (opcional): 0,1 UI/kg EV antes de iniciar BIC`
    - `Quando HGT < 250 mg/dL: reduzir para 0,05 UI/kg/h`
  - **Alternativas (CAD leve, sem bomba de infusão):**
    - `Insulina regular 0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,2 UI/kg SC 2/2h`
    - `Lispro 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h`
    - `Aspart 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h`
  - **Indicações:**
    - Tratamento definitivo da CAD
    - Inibir lipólise e cetogênese
    - Facilitar entrada de glicose nas células
  - **Apresentações:**
    - Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL
    - Lispro 100 UI/mL: canetas de 3 mL
    - Aspart 100 UI/mL: canetas de 3 mL
  - **Via(s):** 💉 EV (preferencial em CAD moderada/grave) | 💉 SC (CAD leve)
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO:** Iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L (insulina piora hipocalemia)
    - Meta: reduzir glicemia 50-75 mg/dL/h
    - Se redução > 75 mg/dL/h → reduzir BIC pela metade (risco de edema cerebral)
    - Se redução < 50 mg/dL/h → dobrar velocidade da BIC
    - HGT de hora em hora até estabilização
    - Quando HGT < 250 mg/dL: iniciar SG 5% + reduzir insulina (manter entre 150-200 mg/dL)
    - Trocar solução de insulina a cada 6 horas
    - Transição para insulina SC: manter infusão EV por 1-2h após primeira dose SC
    - Complicação principal: hipoglicemia (monitorar rigorosamente)
    - Após resolução da CAD: dose basal-bólus 0,5-0,8 UI/kg/dia dividida

&nbsp;

- **CORREÇÃO DE POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `KCl 19,1% (2,5 mEq/mL):`
    - `Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h (até K > 3,3)`
    - `Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h`
    - `Se K > 5,0 mEq/L: não repor, apenas monitorar K a cada 2h`
  - **Alternativas:**
    - `KCl 10% (1,34 mEq/mL): usar o dobro do volume (ex: 20 mL se K < 3,3)`
    - `Fosfato de potássio (se hipofosfatemia associada < 1,0 mg/dL): 20-30 mEq/L`
  - **Indicações:**
    - Todos os pacientes com CAD têm depleção de K corporal total
    - K sérico pode estar falsamente normal/elevado pela acidose
    - Insulinoterapia causa entrada de K para dentro das células → piora hipocalemia
  - **Apresentações:**
    - Cloreto de potássio 19,1% (KCl 19,1%): ampolas de 10 mL
    - Cloreto de potássio 10% (KCl 10%): ampolas de 10 mL
  - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído, nunca puro)
  - **Cuidados:**
    - **CRÍTICO:** Dosar K antes de iniciar insulina
    - **NUNCA fazer insulina se K < 3,3** → risco de arritmia fatal
    - Meta: manter K entre 4-5 mEq/L durante o tratamento
    - Máximo de infusão: 10-20 mEq/h (velocidades maiores → risco de PCR)
    - Monitorar K a cada 2h nas primeiras 6h, depois 4/4h
    - Garantir diurese adequada antes de repor K
    - ECG contínuo se hipocalemia grave ou durante reposição rápida
    - Hipocalemia grave (< 2,5): pode necessitar UTI e reposição mais agressiva
    - Hipercalemia (> 5,5) ao diagnóstico: não repor, reavaliar em 2h após insulina

&nbsp;

- **CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + SF 0,9% 400 mL – EV, correr em 2h`
    - `Reavaliar pH em 2h, repetir se pH ainda < 7,0`
  - **Alternativas:**
    - `Se pH entre 6,9-7,0: Bicarbonato 8,4% 50 mL + SF 0,9% 200 mL – EV em 1h`
  - **Indicações:**
    - **APENAS se pH < 7,0 (ou < 6,9 segundo alguns protocolos)**
    - Acidose muito grave com risco de instabilidade hemodinâmica
    - Não é indicado de rotina em CAD
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de sódio 8,4%: frascos de 10 mL, 50 mL, 100 mL
  - **Via(s):** 💉 EV (sempre diluído)
  - **Cuidados:**
    - **Uso controverso** - não administrar rotineiramente
    - Pode causar: piora da hipocalemia, alcalose paradoxal do SNC, hipóxia tecidual
    - Monitorar K rigorosamente (risco de hipocalemia grave)
    - Reavaliar gasometria 2h após infusão
    - Suspender quando pH ≥ 7,0
    - A insulinoterapia e hidratação geralmente corrigem a acidose sem necessidade de HCO3
    - Bicarbonato NÃO acelera resolução da cetose
    - Preferência: tratar a causa (insulina + fluidos) em vez de bicarbonato

&nbsp;

- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) + 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h`
    - `Bromoprida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg), EV lento, até 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8 mg/4 mL – 01 ampola (8 mg) diluída em 50 mL de SF 0,9%, EV em 15 min, até 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos (sintomas muito comuns na CAD)
    - Vômitos podem agravar desidratação e dificultar reintrodução de dieta
  - **Apresentações:**
    - Metoclopramida: ampolas de 2 mL (10 mg)
    - Bromoprida: ampolas de 2 mL (10 mg)
    - Ondansetrona: ampolas de 2 mL (4 mg) e 4 mL (8 mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Metoclopramida/Bromoprida: evitar em < 18 anos (risco de sintomas extrapiramidais)
    - Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT (cuidado em cardiopatas)
    - Dose máxima metoclopramida: 30 mg/dia
    - Suspender quando paciente aceitar dieta oral
    - Vômitos persistentes apesar de antiemético: investigar outras causas

&nbsp;

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento (5-10 min), até 6/6h`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 10 mg/mL – 100 mL (1g), EV em 15 min, até 6/6h`
    - `Tramadol 50 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 100 mg) diluída em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, até 8/8h (dor intensa)`
  - **Indicações:**
    - Dor abdominal (comum na CAD pela acidose)
    - Febre ≥ 37,8°C (se foco infeccioso)
    - Cefaleia
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampolas de 2 mL (500 mg/mL)
    - Paracetamol: frascos de 100 mL (10 mg/mL = 1g)
    - Tramadol: ampolas de 2 mL (50 mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima dipirona: 5g/dia (24h)
    - Dose máxima paracetamol: 4g/dia
    - Tramadol: risco de náuseas (considerar antiemético profilático)
    - Dor abdominal intensa/progressiva: descartar pancreatite, abdome agudo
    - Evitar AINEs na fase aguda (risco de piora da função renal)

&nbsp;

- **PROTEÇÃO GÁSTRICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia pela manhã`
  - **Alternativas:**
    - `Pantoprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 15 min, 1x/dia`
    - `Ranitidina 50 mg/2 mL – 01 ampola diluída em 100 mL SF 0,9%, EV lento, 12/12h`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica durante internação
    - Náuseas e vômitos importantes
    - Prevenção de gastropatia por estresse
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: frasco-ampola de 40 mg
    - Pantoprazol: frasco-ampola de 40 mg
    - Ranitidina: ampolas de 2 mL (50 mg)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral (quando aceitar VO)
  - **Cuidados:**
    - Administrar preferencialmente pela manhã em jejum
    - Pode ser mantido até alta hospitalar
    - Não interfere no tratamento da CAD

---

#### 🏠 **PARA CASA**

⚠️ **IMPORTANTE:** Cetoacidose diabética é uma emergência que requer **internação hospitalar obrigatória** para tratamento em ambiente hospitalar (enfermaria ou UTI). Não há alta direta do pronto-socorro para casa. As orientações abaixo referem-se ao período **pós-alta hospitalar**, após resolução completa da CAD.

**Critérios de resolução da CAD (para considerar alta hospitalar):**
- pH ≥ 7,3
- Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L
- Cetonemia < 0,6 mmol/L
- Glicemia < 200 mg/dL
- Paciente aceitando dieta oral
- Estabilidade hemodinâmica

---

- **INSULINOTERAPIA AMBULATORIAL (pós-alta hospitalar)**
  - **Prescrição:** 
    - Paciente com diabetes prévio: `Retornar ao esquema ambulatorial prévio de insulina, com ajustes se necessário`
    - Paciente recém-diagnosticado: `Insulina NPH + Insulina regular em esquema basal-bólus (0,5-0,8 UI/kg/dia total)`
    - Exemplo para paciente 70 kg (dose total 40 UI/dia):
      - `Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar 14 UI SC antes do café da manhã e 10 UI SC antes do jantar`
      - `Insulina regular 100 UI/mL – Aplicar 5-6 UI SC antes de cada refeição principal (café, almoço, jantar), ajustar conforme glicemia`
  - **Indicações:** 
    - Controle glicêmico ambulatorial após alta
    - Prevenção de novas descompensações
    - Todo paciente com diabetes tipo 1 necessita insulina contínua
  - **Apresentações:** 
    - Insulina NPH 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis
    - Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis
    - Análogos de longa duração (Glargina, Detemir, Degludeca): canetas
  - **Posologia:** 
    - NPH: 2x/dia (manhã e noite) ou 3x/dia se controle inadequado
    - Regular: antes das refeições principais (3-4x/dia)
    - Ajustar doses conforme automonitorização glicêmica
  - **Cuidados:**
    - **NUNCA omitir doses de insulina** - principal causa de recorrência de CAD
    - Aplicar em tecido subcutâneo (abdome, coxas, braços) rodando os locais
    - Armazenar na geladeira (não congelar), frasco em uso pode ficar fora até 28 dias
    - Reconhecer sinais de hipoglicemia: sudorese, tremores, fome, confusão
    - Manter glicosímetro e fitas reagentes em casa
    - Realizar glicemia capilar 4-6x/dia (jejum, pré-refeições, deitar)
    - **Em dias de doença:** NÃO suspender insulina, manter hidratação, monitorar cetonúria
    - Retorno com endocrinologista em 7-15 dias para ajustes
    - Se glicemia > 300 mg/dL persistente ou cetonúria positiva: procurar PS

&nbsp;

- **ANTIDIABÉTICO ORAL (se DM tipo 2 associado)**
  - **Prescrição:** 
    - `Metformina 850 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, durante ou após as refeições`
  - **Indicações:** 
    - Pacientes com diabetes tipo 2 que usavam antidiabéticos orais previamente
    - Após resolução completa da CAD e reinício de dieta oral
    - Nunca como monoterapia em paciente que teve CAD (sempre associar insulina)
  - **Apresentações:** 
    - Metformina 500 mg, 850 mg, 1000 mg: comprimidos
  - **Posologia:** 
    - Iniciar com dose baixa (500-850 mg 1-2x/dia) e aumentar gradualmente
    - Dose máxima: 2550 mg/dia (dividida em 2-3 tomadas)
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado se creatinina > 1,5 mg/dL ou TFG < 30 mL/min
    - Pode causar desconforto gastrointestinal (tomar com alimentos)
    - Suspender 48h antes de exames com contraste iodado
    - Risco raro de acidose láctica (se insuficiência renal, hepática ou hipóxia)
    - **Importante:** Paciente que teve CAD sempre necessita insulina associada
  - **Alternativa(s):**
    - `Glimepirida 2-4 mg – VO, 1x/dia pela manhã (se não estiver usando insulina prandial)`
    - `Empagliflozina 10-25 mg – VO, 1x/dia (EVITAR em quem teve CAD prévia)`

&nbsp;

- **ORIENTAÇÕES SOBRE AUTOMONITORIZAÇÃO**
  - Manter glicosímetro funcional e fitas reagentes suficientes
  - Realizar glicemia capilar pelo menos 4x/dia:
    - Jejum (ao acordar)
    - Antes do almoço
    - Antes do jantar
    - Ao deitar
  - Anotar todos os resultados em caderneta ou aplicativo
  - Testar cetonas na urina se glicemia > 250 mg/dL ou em dias de doença
  - Levar as anotações nas consultas de endocrinologia

---

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - procure atendimento médico imediatamente se apresentar:**
  - Náuseas, vômitos persistentes ou dor abdominal intensa
  - Glicemia > 300 mg/dL que não melhora com insulina
  - Cetonúria positiva (3+/4+) ou cetonemia elevada
  - Dificuldade para respirar ou respiração acelerada/profunda
  - Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para despertar
  - Sede intensa e urinar muito (poliúria/polidipsia)
  - Fraqueza intensa ou incapacidade de se alimentar
  - Febre persistente ou sinais de infecção
  
  **Recuperação esperada:**
  - Melhora dos sintomas em 12-24h após início do tratamento hospitalar
  - Resolução completa da CAD em 24-48h na maioria dos casos
  - Internação hospitalar de 2-7 dias em média
  - Retorno gradual às atividades normais após alta (7-14 dias)
  
  **Restrições de atividades:**
  - Repouso relativo nas primeiras 48-72h após alta
  - Evitar exercícios físicos intensos na primeira semana
  - Retornar às atividades profissionais conforme liberação médica (geralmente 7-14 dias)
  - Não dirigir se glicemia < 70 ou > 250 mg/dL
  
  **Orientações alimentares:**
  - Manter alimentação regular, sem pular refeições
  - Fracionar alimentação em 5-6 refeições/dia
  - Evitar jejum prolongado (não ficar > 4h sem comer durante o dia)
  - Preferir carboidratos complexos (grãos integrais, legumes)
  - Evitar alimentos ricos em açúcar simples (doces, refrigerantes)
  - Manter hidratação oral adequada (2-3L água/dia)
  - **Importante:** NÃO fazer dietas restritivas ou jejum sem orientação médica
  
  **Modificações no estilo de vida:**
  - **NUNCA omitir ou reduzir doses de insulina por conta própria** - principal causa de nova CAD
  - Aplicar insulina nos horários corretos, mesmo que não sinta vontade de comer
  - Reconhecer e tratar precocemente infecções (principal fator desencadeante)
  - Ter sempre "kit de emergência" em casa: insulina extra, glicosímetro, fitas de cetonúria
  - Usar pulseira/identificação de diabético
  - **Em dias de doença (gripe, infecção, etc.):**
    - NÃO suspender insulina
    - Aumentar frequência de glicemia capilar (3/3h)
    - Testar cetonúria se glicemia > 250 mg/dL
    - Manter hidratação oral mesmo com náuseas
    - Procurar atendimento se cetonúria positiva
  
  **Seguimento ambulatorial:**
  - Retorno com endocrinologista em 7-15 dias após alta hospitalar
  - Acompanhamento endocrinológico regular (mínimo 3/3 meses)
  - Exames periódicos: HbA1c trimestral, função renal semestral
  - Consultas com nutricionista e educador em diabetes
  - Avaliação oftalmológica anual
  - Avaliação de pés e neuropatia em todas as consultas
  
  **Prevenção de novas crises:**
  - Aderir rigorosamente ao tratamento com insulina
  - Manter controle glicêmico adequado (HbA1c < 7%)
  - Reconhecer precocemente sinais de descompensação
  - Ter plano de ação para "dias de doença"
  - Educação continuada sobre diabetes e suas complicações

---

#### 🔎 **CID-10:**
- **E10.1**: Diabetes mellitus tipo 1 com cetoacidose
- **E11.1**: Diabetes mellitus tipo 2 com cetoacidose
- **E13.1**: Outros tipos especificados de diabetes mellitus com cetoacidose
- **E14.1**: Diabetes mellitus não especificado com cetoacidose

# Hipernatremia Sintomática

Guia prático para tratamento de hipernatremia sintomática no pronto-socorro com foco na correção controlada do sódio sérico.

**Paciente típico:** Idoso, 75 anos, acamado, com limitação do mecanismo da sede, apresentando confusão mental e letargia. Sódio sérico = 158 mEq/L.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:

```
01. Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 70mL/h (1mL/kg/h)
02. Tiamina 100mg/mL – 01 ampola, IM
03. Dipirona 500mg/mL – 02mL + 8mL AD, EV se dor ou febre
```

##### Para casa:

```
01. Orientar hidratação oral progressiva com água
02. Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor
03. Retorno para reavaliação em 24-48h
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Monitorização neurológica contínua
  - Correção lenta: máximo 8 mEq/L em 24h (0,5 mEq/L/h)
  - Sódio sérico de 2/2h até estabilização < 145 mEq/L
  - Avaliar necessidade de internação em UTI se coma/convulsões

&nbsp;

- **SORO GLICOSADO 5%**
  - **Prescrição:**
    - **Crônico (>48h):** `Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 70mL/h (1mL/kg/h)`
    - **Agudo (<48h):** `Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 280mL/h (4mL/kg/h)`
  - **Indicações:** Correção controlada da hipernatremia, reposição de água livre
  - **Apresentações:** Frasco 500mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Reduzir para 70mL/h quando Na < 145 mEq/L
    - Não ultrapassar 8 mEq/L de correção em 24h no quadro crônico
    - Controle glicêmico rigoroso
  - **Alternativa(s):**
    - `Soro fisiológico 0,45% 500mL EV em BIC - mesma velocidade`

&nbsp;

- **TIAMINA** (Benerva)
  - **Prescrição:** `Tiamina 100mg/mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Prevenção da síndrome de Wernicke em casos de desnutrição
  - **Apresentações:** Ampola 100mg/mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:** 
    - Administrar antes da correção com glicose
    - Especialmente importante em etilistas e desnutridos

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg/mL – 02mL + 8mL AD, EV se dor ou febre`
  - **Indicações:** Analgesia e antitérmica se necessário
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Diluir em 10mL de água destilada
    - Administrar lentamente (>5min)
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 200mg/mL – 05mL + 95mL SF0,9%, EV se febre`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO ORAL**
  - **Prescrição:** `Orientar ingesta de água livre 2-3L/dia, fracionada`
  - **Indicações:** Manutenção da correção da hipernatremia
  - **Posologia:** 200-300mL a cada 2h durante o dia
  - **Cuidados:**
    - Avaliar capacidade de deglutição
    - Supervisão familiar em idosos
  - **Alternativa(s):**
    - `Soro de reidratação oral hipotônico se vômitos`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina)
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Analgesia sintomática
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** Máximo 4 comprimidos/dia
  - **Cuidados:**
    - Contraindicado em alergia a pirazolônicos
    - Suspender se rash cutâneo
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar para o PS se piora neurológica, vômitos persistentes ou impossibilidade de hidratação oral.
  - Controle de sódio sérico em 24-48h na atenção primária.
  - Investigar e tratar causa subjacente (diabetes insípido, medicações).

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **E87.0**: Hiperosmolalidade e hipernatremia
- **G93.1**: Encefalopatia tóxico-metabólica não especificada
- **Z51.1**: Sessão de quimioterapia para neoplasia

# Hiponatremia Sintomática

Guia prático para manejo da hiponatremia sintomática leve no pronto-socorro, incluindo prescrições para pacientes agudos e crônicos, com foco na correção gradual e prevenção de complicações.

**Paciente típico:** Adulto de 65 anos, previamente hígido, apresentando confusão mental leve, náuseas e cefaleia, com sódio sérico de entre 120 e 130 mEq/L.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>Prescrição padrão para paciente típico</summary>

##### No pronto-socorro:
01. Solução Fisiológica 0,9% 1000mL – correr EV em 4 horas
02. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV
03. Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV

##### Para casa:
01. Cloreto de Sódio 1g – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias
02. Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea
03. Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cefaleia

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar estado neurológico e volêmico
  - Solicitar eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia
  - Monitorização cardíaca se Na < 125 mEq/L
  - Investigar causa subjacente (medicações, SIADH, hipovolemia)

&nbsp;

- **SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9%** (Soro Fisiológico)
  - **Prescrição:**
    - `SF 0,9% 1000mL – correr EV em 4-6 horas`
    - `SF 0,9% 500mL – correr EV em 2 horas (se hipovolêmico)`
  - **Indicações:** Hiponatremia hipovolêmica, correção inicial gradual
  - **Apresentações:** Frasco 250mL | Frasco 500mL | Frasco 1000mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Correção máxima 0,5-1 mEq/L/h (crônica) ou 1-2 mEq/L/h (aguda)
    - Monitorar Na sérico a cada 4-6 horas
  - **Alternativa(s):**
    - `Solução Salina 3% – 150mL EV em 20min (se convulsão)`

&nbsp;

- **ONDANSETRONA** (Zofran, Vonau)
  - **Prescrição:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV`
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, IM`
  - **Indicações:** Controle de náuseas e vômitos
  - **Apresentações:** Ampola 4mg/2mL | Ampola 8mg/4mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Repetir após 8h se necessário
    - Cuidado em arritmias cardíacas
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM`
    - `Dimenidrinato 50mg/mL – 1mL, IM`

&nbsp;

- **DIPIRONA** (Novalgina, Anador)
  - **Prescrição:**
    - `Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV`
    - `Dipirona 500mg/mL – 2mL, IM`
  - **Indicações:** Analgesia e controle da cefaleia
  - **Apresentações:** Ampola 500mg/mL (1mL) | Ampola 500mg/mL (2mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Infusão EV lenta (mínimo 15 minutos)
    - Repetir após 6h se necessário
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 200mg/mL – 5mL + 250mL SF0,9%, EV`
    - `Tramadol 50mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV`

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

&nbsp;

- **CLORETO DE SÓDIO** (Sal de Cozinha medicinal)
  - **Prescrição:** `Cloreto de Sódio 1g – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias`
  - **Indicações:** Reposição gradual de sódio, manutenção da correção
  - **Apresentações:** Comprimido 1g | Sachê 1g
  - **Posologia:** 1-2g ao dia, dividido em 2 tomadas
  - **Cuidados:**
    - Tomar com bastante água
    - Contraindicado em hipertensão descompensada
  - **Alternativa(s):**
    - `Dieta rica em sal (orientação nutricional)`
    - `Solução oral de reidratação – 1 sachê, VO, 12/12h`

&nbsp;

- **ONDANSETRONA** (Zofran ODT, Vonau Flash)
  - **Prescrição:** `Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea`
  - **Indicações:** Controle domiciliar de náuseas
  - **Apresentações:** Comprimido 4mg | Comprimido 8mg | Comprimido orodispersível 8mg
  - **Posologia:** 4-8mg, até 3x ao dia, conforme necessário
  - **Cuidados:**
    - Tomar antes das refeições se náusea persistente
    - Suspender se arritmias
  - **Alternativa(s):**
    - `Metoclopramida 10mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h`
    - `Dimenidrinato 50mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h`

&nbsp;

- **PARACETAMOL** (Tylenol, Dôrico)
  - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cefaleia`
  - **Indicações:** Analgesia para cefaleia residual
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg | Comprimido 750mg | Gotas 200mg/mL
  - **Posologia:** 500-750mg, até 4x ao dia, máximo 3g/dia
  - **Cuidados:**
    - Não exceder dose máxima diária
    - Cuidado em hepatopatias
  - **Alternativa(s):**
    - `Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h`
    - `Ibuprofeno 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h`

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - Retornar ao PS se piora da confusão mental ou surgimento de convulsões
  - Controle de eletrólitos em 48-72 horas na atenção primária
  - Suspender medicações que podem causar hiponatremia (se identificadas)
  - Manter ingesta hídrica moderada (não restringir excessivamente)

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **E87.1**: Hiponatremia
- **F05.9**: Delirium não especificado (se confusão mental)
- **R11**: Náusea e vômitos

# Hipercalemia Sintomática

Guia prático de manejo e prescrição da hipercalemia sintomática no pronto-socorro: estabilização cardíaca, redução de potássio e orientações de alta com prescrições detalhadas.

**Paciente típico:** Paciente com doença renal crônica, diabético em uso de IECA ou espironolactona, apresentando fraqueza muscular progressiva, parestesias e alterações eletrocardiográficas.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere fraqueza muscular há ❓ dias, de início progressivo, associada a parestesias em extremidades. Relata também náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Nega febre, diarreia ou disúria. Portador de DRC em estágio ❓, em uso de IECA e espironolactona.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, hidratado, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓%
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateral, sem RA
ABD: Plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG
Extremidades: Redução de força muscular grau ❓ em MMII, simétrica, reflexos diminuídos
ECG: Ondas T apiculadas, alargamento de QRS, ❓

# Laboratorial
K+: ❓ mEq/L | Na+: ❓ mEq/L | Ureia: ❓ mg/dL | Creatinina: ❓ mg/dL
Gasometria: pH ❓ | HCO3: ❓ | BE: ❓

# HD
- Hipercalemia sintomática grave (K ≥ ❓ mEq/L com alterações no ECG)

# Conduta
- Monitorização cardíaca contínua
- Estabilização de membrana com Gluconato de Cálcio EV
- Redução de potássio com Glicoinsulina + Beta-2 agonista inalatório
- Remoção de potássio com Furosemida EV e Resina de troca VO
- Suspensão de medicamentos poupadores de K (IECA, espironolactona)
- Diálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratariedade ao tratamento
- Controle de HGT de 1/1h durante terapia com insulina
- Reavaliação de K+ após 2 horas
- Contato com nefrologia para programação de diálise
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# URGÊNCIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA
01. Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos
    Repetir após 5 minutos se persistirem alterações no ECG

# REDUÇÃO DE POTÁSSIO - SHIFT INTRACELULAR
02. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – Diluir em SG 5% até completar 500 mL, EV, correr em 30 minutos
    Controlar HGT de 1/1h durante e após a infusão
    Se HGT > 250 mg/dL, fazer apenas insulina sem glicose

03. Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, via inalatória, nebulização contínua
    Repetir de 4/4 horas se necessário

# REMOÇÃO DE POTÁSSIO
04. Furosemida 20 mg/2mL – 01 ampola (2mL = 40mg), EV, em bolus lento
    Dose única ou repetir conforme diurese e evolução

05. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única
    Pode repetir de 4/4 horas se K persistir elevado
    Contraindicado se obstrução intestinal ou íleo

# SE ACIDOSE METABÓLICA ASSOCIADA (pH < 7,2)
06. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas
    Não usar como monoterapia

# HIDRATAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
07. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – EV, correr em ❓ horas (conforme volemia)
08. Controle de HGT – De 1/1 hora durante uso de insulina
09. Controle de K+ – Após 2 horas do início do tratamento e de 4/4 horas
10. Monitorização cardíaca contínua com ECG seriado
```

##### Para casa:

```
# OBSERVAÇÃO IMPORTANTE
Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do PS.
Necessitam internação para monitorização contínua e tratamento definitivo.
Considerar transferência para CTI ou unidade com suporte dialítico.

Após estabilização e normalização do K+, orientações para seguimento:

01. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g ––––––––––– 7 envelopes
    Diluir 15g em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias
    (Apenas se paciente estável e com seguimento ambulatorial garantido em 48h)

02. Furosemida 40mg ––––––––––– 14 comprimidos
    Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias

03. Dieta com restrição de potássio (ver orientações abaixo)
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Monitorização cardíaca contínua obrigatória
  - ECG imediato e seriado (a cada 30-60 min nas primeiras 2h)
  - Acesso venoso calibroso (preferencialmente 2 acessos)
  - Suspender IMEDIATAMENTE: IECA, BRA, espironolactona, AINE's, suplementos de K
  - Solicitar: K+, Na+, ureia, creatinina, gasometria venosa, ECG
  - **Sinais de alarme no ECG:** Ondas T apiculadas → Alargamento de QRS → Perda de onda P → Padrão sinusoidal → Assistolia
  - **Urgência hipercalêmica (tratamento imediato):** K ≥ 6,5 mEq/L OU K ≥ 5,5 + alterações no ECG OU K ≥ 5,5 + sintomas
  - **Pseudo-hipercalemia:** Sempre excluir em assintomáticos com K muito elevado (hemólise, leucocitose, trombocitose)
  - Contato precoce com nefrologia se DRC ou K > 7 mEq/L
  - Preparar para hemodiálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratário ao tratamento

&nbsp;

- **ESTABILIZADOR DE MEMBRANA CARDÍACA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos (pode repetir após 5 min)`
    - `"10 em 10 em 10": Gluconato de Cálcio 10%, 10mL em SF/SG5% 100mL – Correr EV em 10 min`
    - `Opção 2: Gluconato de Cálcio 10% 20 mL – Diluir em SF 0,9% 100 mL, EV, correr em 20 minutos`
  - **Alternativas:**
    - `Cloreto de Cálcio 10% 8 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 10 min (preferir acesso central)`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia grave com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS)
    - Paciente sintomático com K ≥ 5,5 mEq/L
    - Primeira linha no tratamento da urgência hipercalêmica
  - **Apresentações:**
    - Gluconato de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL (1g) – 9 mg de Ca elementar/mL
    - Cloreto de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL – 27 mg de Ca elementar/mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - NÃO reduz os níveis de K, apenas estabiliza eletricamente o miocárdio
    - Efeito rápido (1-3 min) mas transitório (30-60 min)
    - Pode repetir após 5 minutos se ECG não normalizar
    - CUIDADO em pacientes em uso de digitálicos (risco de intoxicação)
    - Cloreto de Cálcio: risco de necrose tecidual se extravasamento (preferir acesso central)
    - Se hiperfosfatemia associada, corrigí-la primeiro para evitar precipitação
    - Monitorar ECG continuamente durante infusão

&nbsp;

- **GLICOINSULINA (Shift Intracelular de K)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – EV, correr em 30 minutos (BIC)`
    - `Opção 2: Insulina Regular 10 UI + SG 10% 500 mL – EV, correr em 30 minutos`
    - `Opção 3: Insulina Regular 10 UI + SG 5% 1000 mL – EV, correr em 30 minutos`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia moderada a grave (K > 6,0 mEq/L)
    - Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L em 30-60 minutos
    - Segunda linha após estabilização cardíaca
  - **Apresentações:**
    - Insulina Regular: frasco 100 UI/mL
    - Glicose 50%: ampolas de 20 mL ou 50 mL
    - SG 10% ou SG 5%: frascos de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Se HGT > 250 mg/dL: fazer SOMENTE insulina, sem glicose
    - Controlar HGT de 1/1h durante e após infusão (risco de hipoglicemia)
    - Efeito máximo em 30-60 min, duração 4-6h
    - Pode repetir esquema de 2/2h se K não reduzir adequadamente
    - Oferecer lanche após término da infusão se HGT < 100 mg/dL
    - Manter acesso venoso pérvio
    - Preparar ampola de Glicose 50% para eventual hipoglicemia

&nbsp;

- **BETA-2 AGONISTA INALATÓRIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, nebulização contínua por 10-15 minutos`
    - `Fenoterol 5mg/mL 10-15 gotas – Diluir em SF 0,9% 5 mL, nebulização de 4/4 horas`
  - **Alternativas:**
    - `Salbutamol spray 100mcg – 8 a 16 puffs com espaçador (se nebulização indisponível)`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia moderada a grave
    - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 30-60 minutos
    - Uso sinérgico com glicoinsulina
  - **Apresentações:**
    - Salbutamol solução: frasco 5mg/mL
    - Fenoterol solução: frasco 5mg/mL (Berotec)
    - Salbutamol spray: 100mcg/dose
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Dose 4 a 8x maior que para broncodilatação
    - Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, cefaleia, palpitações
    - Usar com cautela em cardiopatas (risco de arritmias)
    - Contraindicado em IAM recente ou angina instável
    - Monitorar FC durante nebulização
    - Pode repetir de 4/4h se necessário
    - Efeito sinérgico quando combinado com insulina (redução adicional de 1 mEq/L)

&nbsp;

- **BICARBONATO DE SÓDIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia + acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L)
    - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 4-6 horas
    - Benefício questionável, não usar isoladamente
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de Sódio 8,4%: ampolas de 10 mL ou frascos de 250 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Eficácia questionável em estudos recentes
    - NUNCA usar como monoterapia
    - Indicado principalmente se acidose metabólica associada
    - Pode causar hipernatremia e sobrecarga volêmica
    - Evitar em insuficiência cardíaca descompensada
    - Não misturar com cálcio na mesma via (precipita)
    - Controlar gasometria após 2-4h

&nbsp;

- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola (2 mL = 40 mg), EV, em bolus lento (2-3 minutos)`
    - `Pacientes hipervolêmicos: Furosemida 80-120 mg EV em bolus`
  - **Alternativas:**
    - `Bumetanida 1mg/4mL – 01 ampola, EV, em bolus`
  - **Indicações:**
    - Hipercalemia em pacientes hipervolêmicos ou com ICC
    - Complemento ao tratamento, não monoterapia
    - Função renal preservada (Cr < 3,0 mg/dL)
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampolas de 20 mg/2mL
    - Bumetanida: ampolas de 1mg/4mL (Burinax)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Benefício questionável a curto prazo na hipercalemia aguda
    - Não usar como monoterapia
    - Ineficaz se disfunção renal grave (Cr > 3,0 ou ClCr < 30)
    - Monitorar diurese, volemia e função renal
    - Pode causar desidratação e hipocalemia paradoxal
    - Evitar em hipovolemia
    - Dose ajustada conforme função renal e resposta diurética

&nbsp;

- **RESINAS DE TROCA IÔNICA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única`
    - `Pode repetir 30-60g de 4/4 horas até normalização do K`
    - `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma) 10g – Diluir em meio copo de água (120 mL), VO, 3x ao dia`
  - **Indicações:**
    - Remoção definitiva de potássio do organismo
    - Hipercalemia moderada a grave
    - Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 2-4 horas
    - Uso como terapia adjuvante
  - **Apresentações:**
    - Sorcal: envelopes de 15g ou 30g
    - Lokelma: envelopes de 5g ou 10g (não disponível no SUS)
  - **Via(s):** 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Sorcal: NÃO usar se obstrução intestinal ou íleo paralítico
    - Sorcal: não indicado na fase aguda (início de ação lento)
    - Lokelma tem melhor perfil de segurança e adesão terapêutica
    - Pode causar constipação, náuseas
    - Risco raro de necrose colônica (principalmente em pós-operatório)
    - Evitar uso prolongado de Sorcal (> 3 dias)
    - Manitol acelera o trânsito intestinal
    - Início de ação: 2-4 horas (Sorcal) ou 1-2 horas (Lokelma)

&nbsp;

- **HEMODIÁLISE**
  - **Indicações para diálise de urgência:**
    - K > 7,0 mEq/L refratário ao tratamento
    - Hipercalemia com alterações graves no ECG não responsivas ao tratamento
    - Oligoanúria ou anúria (necessidade de remoção de volume)
    - Disfunção renal grave (Cr > 5,0 mg/dL ou ClCr < 15 mL/min)
    - Rabdomiólise com hipercalemia
    - Pacientes em diálise crônica com hipercalemia sintomática
  - **Cuidados:**
    - Acionar nefrologia precocemente
    - Método de escolha se acesso vascular para diálise disponível
    - Remove K rapidamente (redução de 1-2 mEq/L por hora)
    - Preparar acesso venoso central temporário se necessário
    - Continuar medidas de suporte enquanto aguarda diálise

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

⚠️ **IMPORTANTE:** Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do pronto-socorro. Necessitam internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua até estabilização e identificação/tratamento da causa base.

**Critérios para considerar alta (APENAS após completa estabilização):**
- K < 5,5 mEq/L em 2 dosagens consecutivas (intervalo de 4-6h)
- ECG normalizado sem alterações sugestivas de hipercalemia
- Paciente completamente assintomático
- Causa base identificada e tratada/controlada
- Seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
- Paciente/família orientados sobre sinais de alarme

&nbsp;

- **RESINA DE TROCA (se alta for considerada)**
  - **Prescrição:** `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g – Diluir em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias`
  - **Indicações:** Manutenção após estabilização da hipercalemia leve a moderada
  - **Apresentações:** Envelopes de 15g ou 30g
  - **Posologia:** 15g de 12/12h ou 30g de 24/24h, por 2-3 dias
  - **Cuidados:**
    - Usar apenas se seguimento ambulatorial garantido em 24-48h
    - Não usar se obstrução intestinal ou íleo
    - Pode causar constipação (orientar hidratação adequada)
    - Suspender após 3 dias ou quando K normalizar
    - Controlar K+ ambulatorialmente
  - **Alternativa(s):**
    - `Lokelma 5-10g VO 1x/dia (não disponível no SUS, uso em contexto hospitalar)`

&nbsp;

- **DIURÉTICO (se necessário)**
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x/dia pela manhã, por 7 dias`
  - **Indicações:** Pacientes hipervolêmicos ou com ICC compensada
  - **Apresentações:** Comprimidos de 40mg
  - **Posologia:** 40mg de 12/12h ou 40-80mg pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Orientar ingestão pela manhã (evitar noctúria)
    - Monitorar volemia e pressão arterial
    - Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação
    - Controlar K+ e função renal em 3-7 dias
    - Não usar se desidratação ou hipovolemia
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (se função renal preservada)`

&nbsp;

- **AJUSTE/SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS**
  - **SUSPENDER:**
    - IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril)
    - BRA (Losartana, Valsartana)
    - Espironolactona
    - AINE's (Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida)
    - Suplementos de potássio
    - Inibidores de renina
  - **REAVALIAR:**
    - Betabloqueadores (reduzir dose se possível)
    - Heparina
    - Ciclosporina, Tacrolimus
    - Trimetoprima-sulfametoxazol

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:**
    - Fraqueza muscular progressiva ou dificuldade para movimentar pernas
    - Palpitações, sensação de batimentos irregulares ou desmaio
    - Falta de ar importante
    - Parestesias (formigamentos) persistentes ou progressivas
    - Náuseas e vômitos intensos
    - Diminuição importante do volume urinário
  - **Dieta com restrição de potássio:**
    - EVITAR: banana, laranja, mamão, melão, abacate, melancia, kiwi
    - EVITAR: tomate, batata, feijão, lentilha, grão-de-bico, espinafre, couve
    - EVITAR: chocolate, oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim)
    - EVITAR: carnes processadas, embutidos
    - EVITAR: suplementos proteicos, isotônicos
    - PREFERIR: maçã, pera, uva, morango, alface, pepino, abobrinha
    - Cozinhar vegetais com troca de água (reduz K)
    - Evitar sal light/diet (contém potássio no lugar do sódio)
  - **Hidratação:**
    - Manter hidratação adequada (1,5-2 L/dia)
    - Não restringir líquidos excessivamente
  - **Seguimento:**
    - Retorno ambulatorial OBRIGATÓRIO em 24-48h com nefrologista ou clínico
    - Controle de K+ e função renal em 2-3 dias
    - Levar resultado do exame de alta do PS
    - Se DRC: agendar diálise eletiva conforme orientação nefrologia
  - **Medicações:**
    - Não retomar IECA, BRA ou espironolactona sem orientação médica
    - Evitar automedicação com anti-inflamatórios
    - Tomar medicações prescritas conforme orientação

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **E87.5**: Hipercalemia (Hiperpotassemia)
- **N18.9**: Doença renal crônica não especificada (se associada)
- **I50.9**: Insuficiência cardíaca não especificada (se associada)
- **E87.6**: Hipopotassemia (se após tratamento excessivo)
- **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada (se IRA associada)

# DRC Agudizada

Guia de manejo e prescrições para Doença Renal Crônica Agudizada com foco em complicações graves: hipercalemia, acidose, sobrecarga volêmica e indicações de diálise de urgência.

**Paciente típico:** Paciente com DRC prévia (estágios 3-5), com piora aguda da função renal após fator desencadeante (desidratação, uso de AINE, IRA pré-renal, infecção, obstrução urinária), apresentando oligúria, edema, dispneia e alterações laboratoriais.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente de ❓ anos, sexo ❓, com diagnóstico prévio de DRC estágio ❓ (Cr basal ❓ mg/dL), em acompanhamento nefrológico.
Relata que há ❓ dias iniciou com redução do volume urinário, evoluindo com edema de membros inferiores, dispneia aos esforços e ortopneia.
Refere ❓ [fator desencadeante: uso de AINE/desidratação/infecção/etc].
Nega febre, hematúria macroscópica ou disúria.
Alergia: ❓

# Exame físico
REG, Mucosas: ❓ (hidratadas/descoradas)
ACV: RCR 2T BNF, sem sopros
AR: MV+ bilateralmente, crepitantes em bases (se EAP)
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação
MMII: edema ❓+ / 4+, sem sinais flogísticos
Sinais de uremia: ❓ (hálito urêmico, confusão mental)

# HD
- Doença Renal Crônica Agudizada
- [Complicação principal: Hipercalemia/EAP/Acidose/Uremia]
- [Fator desencadeante identificado]

# Conduta
- Internação hospitalar com monitorização contínua
- Avaliação laboratorial completa + ECG
- Contatar nefrologia para avaliação e possível diálise de urgência
- Suspender nefrotóxicos e ajustar doses de medicações
- Manejo específico das complicações agudas
- Afastamento por ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
# ESTABILIZAÇÃO INICIAL
01. Oxigenoterapia (se SatO2 < 92%) – Cateter nasal 2-5 L/min, manter SatO2 > 92%
02. Acesso venoso periférico calibroso
03. Monitorização cardíaca contínua + ECG de 12 derivações

# SE HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq/L) - VER SEÇÃO ESPECÍFICA
04. Gluconato de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento em 2-3 min
05. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min
06. Salbutamol inalatório 10-20mg (20-40 gotas) + 5mL SF – inalação

# SE SOBRECARGA VOLÊMICA / EAP
07. Furosemida 40-80mg (2-4mL) – EV em bolus (dobrar dose se uso crônico)
08. Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h

# SE ACIDOSE METABÓLICA GRAVE (pH < 7,2)
09. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h

# SINTOMÁTICOS
10. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL), EV lento, se náuseas
11. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF, EV lento, se dor/febre
```

##### Para casa:

```
ESTA CONDIÇÃO GERALMENTE REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Se alta após compensação e sem indicação de diálise:

01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã
(ajustar dose conforme orientação nefrológica)

02. Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 2x/dia, junto com as refeições

03. Sevelamer 800mg ––––––––––– 90 comprimidos  
Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia, junto com as refeições
(quelante de fósforo)

04. Eritropoietina (conforme protocolo nefrológico)
Aplicar SC conforme orientação médica
```

##### Para casa (receituário especial):

```
Não se aplica para esta condição
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial rápida:** ABCDE, sinais vitais, ECG de 12 derivações
  - **Solicitar urgentemente:**
    - Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg)
    - Gasometria arterial ou venosa
    - ECG (sinais de hipercalemia: onda T apiculada, alargamento QRS, PR prolongado)
    - Raio-X de tórax (avaliar congestão pulmonar)
    - Ultrassonografia de rins e vias urinárias (excluir obstrução)
  - **Identificar e tratar o fator desencadeante:**
    - Hipovolemia/desidratação → reposição volêmica cautelosa
    - Obstrução urinária → cateterização vesical ou nefrostomia de urgência
    - Infecção → antibioticoterapia após culturas
    - Nefrotóxicos → suspender imediatamente (AINE, IECA/BRA, contraste)
  - **Sinais de alerta (acionar nefrologia URGENTE):**
    - Hipercalemia ≥ 6,5 mEq/L ou alterações no ECG
    - Acidose metabólica grave (pH < 7,2)
    - Edema agudo de pulmão refratário
    - Uremia grave (pericardite, encefalopatia, sangramento)
    - Oligoanúria persistente (< 400mL/24h)
    - Sobrecarga volêmica grave refratária a diuréticos

&nbsp;

- **HIPERCALEMIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA (K > 6,0 ou alterações no ECG)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Gluconato de Cálcio 10% (10mL) – 01 ampola, EV lento em 2-3 min`
    - `Pode repetir após 5 min se persistência de alterações no ECG`
  - **Indicações:**
    - Proteção miocárdica imediata em hipercalemia com alterações no ECG
  - **Apresentações:**
    - Ampola de 10mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Efeito em 1-3 minutos, duração 30-60 minutos
    - Não reduz o potássio sérico, apenas protege o miocárdio
    - Usar com cautela em pacientes em uso de digoxina
    - Infundir lentamente para evitar bradicardia
    - Monitorização cardíaca contínua obrigatória

&nbsp;

- **HIPERCALEMIA - REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min`
    - `Salbutamol 5mg/mL (2mL) – diluir 10-20mg (20-40 gotas) em 5mL SF, inalação`
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h (se acidose)`
  - **Alternativas:**
    - `Glicose 25% 100mL + Insulina Regular 10 UI – EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Redução rápida do potássio sérico em 30-60 minutos
  - **Apresentações:**
    - Insulina regular: frasco 100 UI/mL
    - Salbutamol: solução inalatória 5mg/mL
    - Bicarbonato: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - **Insulina + Glicose:** Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L, efeito em 15-30 min, duração 4-6h. Monitorar glicemia 1/1h por 6h (risco de hipoglicemia). Em diabéticos, pode usar apenas insulina se glicemia > 250mg/dL
    - **Salbutamol:** Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L, efeito aditivo à insulina. Pode causar taquicardia e tremores
    - **Bicarbonato:** Usar apenas se pH < 7,2 ou bicarbonato < 15 mEq/L. Não usar isoladamente. Evitar se hipocalcemia (risco de tetania)
    - Monitorar K sérico 1-2h após intervenções

&nbsp;

- **HIPERCALEMIA - ELIMINAÇÃO DO POTÁSSIO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 40-80mg/4mL – 01-02 ampolas (4-8mL), EV em bolus (se diurese preservada)`
    - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30-60g + Manitol 100mL – VO ou retal`
  - **Alternativas:**
    - `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – diluir em meio copo de água, 3x/dia, VO`
  - **Indicações:**
    - Eliminação efetiva do excesso de potássio
    - Diuréticos se paciente hipervolêmico com diurese preservada
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL
    - Sorcal®: sachê ou pó 30g
    - Lokelma®: sachê 5g ou 10g
  - **Via(s):** 💉 EV | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - **Furosemida:** Usar apenas se débito urinário adequado. Dose máxima 1000mg em DRC grave. Monitorar eletrólitos, pode causar hipocalemia paradoxal se uso prolongado
    - **Sorcal®:** Início de ação 1-2h, pico 6h. Não usar em obstrução intestinal ou íleo. Pode causar constipação, náuseas. Menos efetivo que Lokelma®
    - **Lokelma®:** Início de ação 1h, maior eficácia e tolerância. Não usar em obstrução intestinal
    - **Resinas não são efetivas na fase aguda**, considerar se K entre 5,5-6,0 sem alterações no ECG
    - Se hipercalemia refratária ou K > 7,0 mEq/L → **HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA**

&nbsp;

- **SOBRECARGA VOLÊMICA / EDEMA AGUDO DE PULMÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Furosemida 40-80mg – EV em bolus, repetir doses crescentes até resposta`
    - `Se uso crônico: iniciar com dose 2,5x maior que a habitual`
    - `Dose máxima: 400-600mg em pacientes com função renal preservada, até 1000mg em DRC grave`
    - `Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h (5-10mcg/min), titular até alívio dos sintomas`
  - **Alternativas:**
    - `Nitroprussiato de Sódio 50mg – diluir em 250mL SG5%, iniciar 0,3-0,5mcg/kg/min`
    - `Associar tiazídico ou acetazolamida se resposta inadequada ao diurético de alça`
  - **Indicações:**
    - Congestão pulmonar ou sistêmica em DRC agudizada
    - Edema agudo de pulmão cardiogênico
  - **Apresentações:**
    - Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL  
    - Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - **Furosemida:** Avaliar resposta diurética (meta: 100-150mL/h nas primeiras 6h). Se inadequada, dobrar dose. Monitorar eletrólitos, função renal. Efeito venodilatador em 15 min, diurese em 30 min
    - **Nitroglicerina:** Reduz pré e pós-carga. Melhora perfusão coronariana. Evitar se PAS < 90mmHg. Pode causar cefaleia e hipotensão
    - **VNI (CPAP/BiPAP):** Considerar se desconforto respiratório persistente
    - **Oxigenoterapia:** Manter SatO2 > 92% (não usar O2 em normoxêmicos)
    - Se refratariedade aos diuréticos em doses máximas → **ULTRAFILTRAÇÃO/HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA**

&nbsp;

- **ACIDOSE METABÓLICA GRAVE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h (1L em 4h)`
    - `Objetivo: pH > 7,2 e HCO3 > 15 mEq/L`
  - **Indicações:**
    - Acidose metabólica grave (pH < 7,2) em DRC agudizada
    - Sintomas de acidose: dispneia, fadiga, confusão mental
  - **Apresentações:**
    - Bicarbonato de sódio: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq ou 1g)
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Uso controverso, não usar em monoterapia
    - **Pré-requisitos para uso:** pH arterial < 7,5, ausência de hipocalcemia grave, bicarbonato sérico < 30 mEq/L
    - Monitorar pH urinário, manter > 6,5
    - Monitorar cálcio ionizado de 2/2h (risco de tetania se hipocalcemia)
    - **Interromper se:** pH urinário < 6,5 após 4h, pH > 7,5, HCO3 > 30 mEq/L
    - Pode causar sobrecarga de sódio e volume, hipernatremia, alcalose metabólica
    - Acidose grave refratária → **INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE**

&nbsp;

- **CONTROLE DA UREMIA / SINTOMAS URÊMICOS**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, EV lento, de 8/8h, se náuseas/vômitos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (> 15 min), de 6/6h, se náuseas refratárias`
    - `Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola, EV, de 12/12h, proteção gástrica`
  - **Alternativas:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM profundo, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Controle de sintomas urêmicos enquanto aguarda diálise ou melhora da função renal
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Sintomas urêmicos graves que indicam diálise:** pericardite urêmica, sangramento por plaquetas urêmicas, encefalopatia urêmica, convulsões
    - **Ondansetrona:** Antiemético de escolha. Reduzir dose 50% se ClCr < 30mL/min
    - **Metoclopramida:** Infundir lentamente (> 15 min). Pode causar sintomas extrapiramidais
    - Manter jejum se náuseas intensas, considerar SNE para descompressão
    - Se uremia grave (ureia > 200mg/dL com sintomas) → **INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE**

&nbsp;

- **AJUSTE DE MEDICAÇÕES EM DRC**
  - **Suspender imediatamente:**
    - AINE (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida)
    - IECA/BRA (se piora aguda significativa da função renal)
    - Metformina (se Cr > 1,5 em homens ou > 1,4 em mulheres)
    - Diuréticos poupadores de K (espironolactona) se hipercalemia
  - **Ajustar dose conforme clearance:**
    - Antibióticos: maioria requer ajuste (ver tabelas específicas)
    - Enoxaparina: reduzir dose se ClCr < 30mL/min
    - Morfina: evitar ou reduzir dose (metabólitos ativos se acumulam)
  - **Cuidados:**
    - Evitar contrastes iodados (nefrotoxicidade)
    - Preferir antibióticos com menor nefrotoxicidade
    - Sempre calcular ClCr antes de prescrever medicações

&nbsp;

- **INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA** (Critérios AEIOU)
  - **A - Acidose metabólica:** pH < 7,15 refratária a tratamento clínico
  - **E - Eletrólitos:** Hipercalemia > 6,5 mEq/L refratária ou K > 7,0 mEq/L
  - **I - Intoxicações:** por substâncias dialisáveis (metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos)
  - **O - Overload (sobrecarga):** Edema agudo de pulmão refratário a diuréticos
  - **U - Uremia:** Ureia > 200mg/dL com sintomas (pericardite, encefalopatia, sangramento)
  - **Outras indicações:**
    - Oligoanúria (< 400mL/24h) persistente
    - Hipercalcemia grave refratária
    - Hipertermia maligna
    - Síndrome de lise tumoral

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#### 🏠 **PARA CASA**

**IMPORTANTE:** A maioria dos casos de DRC agudizada requer internação hospitalar, especialmente se complicações graves. Alta domiciliar apenas após estabilização e descartar indicações de diálise.

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- **DIURÉTICO DE ALÇA**
  - **Prescrição:** `Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã`
  - **Indicações:** Controle de sobrecarga volêmica e edema
  - **Apresentações:** Comprimidos 40mg
  - **Posologia:** Dose inicial 40mg/dia, ajustar conforme resposta (máximo 240mg/dia em doses divididas)
  - **Cuidados:**
    - Tomar pela manhã para evitar noctúria
    - Monitorar peso diário (meta: perda 0,5-1kg/dia)
    - Controlar eletrólitos semanalmente nas primeiras semanas
    - Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação
    - Restringir sal (< 2g sódio/dia)
    - Retornar se diurese excessiva ou sinais de desidratação

&nbsp;

- **QUELANTE DE FÓSFORO**
  - **Prescrição:** `Sevelamer 800mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 3x/dia, junto com as principais refeições`
  - **Indicações:** Controle de hiperfosfatemia em DRC estágios 3-5
  - **Apresentações:** Comprimidos 800mg
  - **Posologia:** Iniciar 800mg 3x/dia, ajustar conforme fósforo sérico (meta: 2,7-4,6 mg/dL)
  - **Cuidados:**
    - Tomar SEMPRE junto com as refeições
    - Meta: fósforo < 5,5 mg/dL (idealmente 3,5-4,5 mg/dL)
    - Pode causar constipação, náuseas, vômitos
    - Monitorar fósforo mensalmente
  - **Alternativa(s):**
    - `Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 – 01 comprimido, VO, 2-3x/dia, junto com refeições (se cálcio normal)`

&nbsp;

- **QUELANTE DE POTÁSSIO (se hipercalemia leve-moderada)**
  - **Prescrição:** `Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – Diluir em meio copo de água, VO, 3x/dia por 48h, depois 5g 1x/dia`
  - **Indicações:** Hipercalemia persistente (K entre 5,5-6,0 mEq/L)
  - **Apresentações:** Sachê 5g ou 10g
  - **Posologia:** Fase aguda 10g 3x/dia por 48h, manutenção 5-10g 1x/dia
  - **Cuidados:**
    - Monitorar K sérico 48h após início
    - Pode causar edema (retenção hídrica)
    - Intervalo de 2h com outros medicamentos orais
    - Custo elevado, pode substituir por Sorcal® se indisponível
  - **Alternativa(s):**
    - `Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30g + Manitol 100mL – VO, 1-2x/dia (menor eficácia)`

&nbsp;

- **ERITROPOIETINA (se anemia da DRC)**
  - **Prescrição:** Conforme protocolo nefrológico
  - **Indicações:** Anemia da doença renal crônica (Hb < 10 g/dL)
  - **Apresentações:** Ampolas SC de diferentes dosagens (depende do tipo)
  - **Posologia:** Individualizada, geralmente 1-3x/semana SC
  - **Cuidados:**
    - Aplicar via subcutânea
    - Meta de Hb: 10-11,5 g/dL (não ultrapassar 12 g/dL)
    - Repor ferro concomitantemente (ferritina > 100, saturação transferrina > 20%)
    - Monitorar PA (pode piorar hipertensão)
    - Seguimento com nefrologista obrigatório

&nbsp;

- **CONTROLE PRESSÓRICO**
  - **Prescrição:** Ajustar medicações prévias conforme orientação nefrológica
  - **Indicações:** Meta PA < 130/80 mmHg em DRC
  - **Cuidados:**
    - IECA/BRA podem estar suspensos temporariamente se piora aguda da função
    - Reintroduzir IECA/BRA após estabilização (são renoprotetores)
    - Preferir: amlodipino, carvedilol, metoprolol
    - Evitar atenolol (excreção renal)
    - Monitorar Cr 1-2 semanas após ajustes

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - Retornar IMEDIATAMENTE se:**
    - Redução importante do volume urinário (< 500mL/dia)
    - Inchaço progressivo (pernas, rosto, abdome)
    - Falta de ar intensa ou deitado
    - Dor no peito, palpitações
    - Confusão mental, sonolência excessiva
    - Fraqueza muscular intensa
    - Náuseas e vômitos persistentes
    - Sangramento anormal (gengivas, fezes, urina)
  - **Restrições dietéticas FUNDAMENTAIS:**
    - **Sódio:** < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, embutidos)
    - **Potássio:** < 2g/dia (evitar frutas secas, banana, laranja, tomate, feijão, chocolate)
    - **Fósforo:** < 800-1000mg/dia (evitar laticínios, refrigerantes cola, cereais integrais)
    - **Líquidos:** Restringir conforme diurese (geralmente 1-1,5L/dia se oligúrico)
    - **Proteínas:** 0,6-0,8g/kg/dia (sob orientação nutricional)
  - **Controle do peso:**
    - Pesar-se diariamente pela manhã em jejum
    - Ganho > 2kg/semana ou perda > 1kg/dia → avisar médico
  - **Controle da pressão arterial:**
    - Medir PA 2x/dia (manhã e noite)
    - Anotar valores em caderno
    - Meta: < 130/80 mmHg
  - **Atividade física:**
    - Manter atividades leves conforme tolerância
    - Evitar esforços intensos até liberação médica
    - Repouso se edema importante ou cansaço aos mínimos esforços
  - **Medicações:**
    - **NUNCA usar:** Anti-inflamatórios (AINE), vitaminas sem prescrição, suplementos de potássio
    - Sempre informar sobre DRC ao procurar atendimento médico/odontológico
    - Não suspender medicações sem orientação
  - **Seguimento obrigatório:**
    - Retorno com nefrologista em ❓ dias
    - Exames de controle: ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma em ❓ dias
    - Monitoramento da progressão da DRC
    - Avaliar necessidade de programa de diálise crônica
  - **Vacinação:**
    - Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumococo, hepatite B)
  - **Hidratação:**
    - NÃO aumentar ingesta hídrica sem orientação
    - Geralmente restrição de 1-1,5L/dia se oligúria
    - Observar volume e cor da urina

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **N18.9**: Doença renal crônica não especificada
- **N17.9**: Lesão renal aguda não especificada (IRA sobreposta)
- **E87.5**: Hipercalemia
- **J81**: Edema pulmonar
- **E87.2**: Acidose metabólica

# Outros

# Odontalgia (dor de dente)

Guia prático para manejo de odontalgia na emergência. Inclui prescrições no PS e para casa, antibioticoterapia para infecções odontogênicas e orientações ao paciente.

**Paciente típico:** Adulto jovem, previamente hígido, sem alergias conhecidas, com dor dentária intensa, de início há algumas horas ou dias, associada ou não a edema facial/gengival, com ou sem sinais de infecção local.

&nbsp;

#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere dor em dente há ❓ dias, de início súbito/progressivo, de caráter 
pulsátil, de intensidade ❓/10, que piora à mastigação e ao contato com 
alimentos gelados/quentes.
Relata/Nega edema gengival/facial, febre, dificuldade para abrir a boca 
(trismo), disfagia.
Nega alergias medicamentosas.
Nega uso de anticoagulantes.
Refere última consulta odontológica há ❓ meses/anos.

# Exame físico
BEG/REG, corado, hidratado, afebril/febril (Tax: ❓°C), acianótico, anictérico.
Oroscopia: dente ❓ com cárie extensa / fratura / restauração comprometida.
Gengiva adjacente: hiperemiada, edemaciada, com/sem ponto de flutuação.
Presença/ausência de abscesso periapical ou periodontal.
Presença/ausência de edema facial localizado.
Linfonodos submandibulares: palpáveis/não palpáveis, dolorosos/indolores.
Abertura bucal preservada/limitada (trismo).

# HD
- Odontalgia por: Pulpite aguda / Periodontite apical aguda / Abscesso periapical / 
  Abscesso periodontal / Pericoronarite / Alveolite

# Conduta
- Analgesia multimodal
- Avaliar necessidade de antibioticoterapia (presença de infecção/abscesso)
- Encaminhar para avaliação odontológica em até 24-48h
- Alta com orientações e receituário
- Atestado: ❓ dias
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. ANALGÉSICO
Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento

02. ANTI-INFLAMATÓRIO
Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo no glúteo

03. CORTICOSTEROIDE (se edema importante)
Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento

# Se dor intensa ou refratária:
04. OPIOIDE
Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 98mL de SF0,9%, EV em 30 minutos

# Se presença de infecção/abscesso:
05. ANTIBIÓTICO
Amoxicilina + Clavulanato 1g EV – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min
OU
Clindamicina 600mg/4mL – 01 ampola diluída em 100mL SF0,9%, EV em 30 min 
(se alergia a penicilinas)
```

##### Para casa:

```
01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre

02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 15 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias seguidos
HORÁRIO SUGERIDO: 06:00 / 14:00 / 22:00
TOMAR SEMPRE JUNTO COM ALIMENTOS

03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor, alternando com a dipirona
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# Se indicação de antibioticoterapia:

01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias
HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00
TOMAR SEMPRE JUNTO COM ALIMENTOS

# Se alergia a penicilinas:
01. Clindamicina 300mg ––––––––––– 28 cápsulas
Tomar 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 07 dias
HORÁRIO SUGERIDO: 06:00 / 12:00 / 18:00 / 24:00

# Se dor intensa refratária:
02. Codeína 30mg + Paracetamol 500mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária à analgesia comum
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e classificar em leve, moderada ou intensa
  - Examinar cavidade oral: identificar dente acometido, presença de cárie, fratura, abscesso
  - Avaliar sinais de infecção: edema, eritema, flutuação, drenagem purulenta, febre
  - Avaliar sinais de gravidade (indicam encaminhamento urgente à CTBMF):
    - Trismo importante (abertura bucal < 2 dedos)
    - Edema facial extenso ou em progressão
    - Febre alta persistente
    - Disfagia ou dificuldade respiratória
    - Sinais de angina de Ludwig (edema submandibular bilateral, elevação do assoalho bucal)
    - Sinais de sepse
  - Radiografia periapical ou panorâmica: avaliar se disponível e se necessário

&nbsp;

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h`
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h` (alternativa)
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g EV – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos`
  - **Indicações:**
    - Dor de qualquer intensidade (base da analgesia multimodal)
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1g/2mL (500mg/mL)
    - Ampola 2,5g/5mL (500mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Contraindicada em alergia a pirazolonas
    - Evitar em pacientes com discrasias sanguíneas
    - Risco de hipotensão em administração EV rápida
    - Dose máxima: 4g/dia

&nbsp;

- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo no glúteo, dose única`
    - `Cetoprofeno 100mg FA – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h`
  - **Alternativas:**
    - `Tenoxicam 20mg FA – 01 FA + 2mL de diluente, EV lento, 1x/dia`
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL (15-30mg), EV em bolus, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Dor odontológica moderada a intensa
    - Componente inflamatório importante
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    - Cetoprofeno: FA 100mg + diluente
    - Tenoxicam: FA 20mg + diluente
    - Cetorolaco: ampola 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Contraindicados em: úlcera péptica ativa, DRC (TFG < 30), gestantes (3º trimestre)
    - Usar com cautela em idosos, cardiopatas e nefropatas
    - Diclofenaco IM: evitar aplicação repetida no mesmo local
    - Cetorolaco: uso máximo por 5 dias; dose máxima 90mg/dia (60mg/dia em idosos)
    - Evitar em pacientes anticoagulados

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE** (se edema significativo)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg FA – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
    - `Betametasona 4mg/mL – 1mL (4mg), IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Edema facial/gengival importante
    - Componente inflamatório intenso
    - Pericoronarite com edema
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL) ou 10mg/2,5mL
    - Hidrocortisona: FA 100mg ou 500mg
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Usar com cautela em diabéticos (hiperglicemia)
    - Contraindicado em infecções fúngicas sistêmicas
    - Não usar se suspeita de infecção não controlada sem antibioticoterapia
    - Dose única geralmente é segura

&nbsp;

- **OPIOIDE** (dor intensa ou refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 98mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL SF0,9% (concentração 1mg/mL), fazer 2-4mL (2-4mg), EV lento, de 6/6h, se dor`
    - `Tramadol 50mg/mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa (escala > 7)
    - Refratariedade à analgesia com dipirona + AINE
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL e 2mL)
    - Morfina: ampola 10mg/mL (1mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Tramadol: contraindicado em epilépticos; interação com ISRS (síndrome serotoninérgica)
    - Morfina: pode causar hipotensão, náuseas, depressão respiratória
    - Ter naloxona disponível se usar morfina
    - Evitar em pacientes com DPOC grave ou apneia do sono

&nbsp;

- **ANTIBIÓTICO** (se infecção odontogênica/abscesso)
  - **Prescrição prática:**
    - `Amoxicilina + Clavulanato 1g EV – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 8/8h`
  - **Alternativas:**
    - `Clindamicina 600mg/4mL – 01 ampola diluída em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 8/8h` (alergia a penicilinas)
    - `Penicilina G Cristalina 5.000.000 UI – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 1h, de 4/4h` (infecções graves)
    - `Ceftriaxona 1g – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h` + `Metronidazol 500mg/100mL – 01 bolsa, EV em 30 min, de 8/8h` (infecções graves)
  - **Indicações:**
    - Abscesso periapical ou periodontal
    - Celulite facial odontogênica
    - Pericoronarite com sinais sistêmicos
    - Pacientes imunossuprimidos com infecção local
  - **Apresentações:**
    - Amoxicilina + Clavulanato: FA 1g (EV)
    - Clindamicina: ampola 300mg/2mL ou 600mg/4mL
    - Metronidazol: bolsa 500mg/100mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Sempre questionar alergia a penicilinas antes da prescrição
    - Clindamicina: risco de colite por C. difficile
    - Metronidazol: evitar álcool (efeito antabuse)
    - Ajustar dose em insuficiência renal

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor leve a moderada; antipirético
  - **Apresentações:** Comprimido 500mg e 1g; Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com história de agranulocitose
    - Pode alterar a cor da urina (sem significado clínico)
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (alternar com dipirona)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias seguidos, junto com alimentos`
  - **Indicações:** Dor com componente inflamatório; dor moderada a intensa
  - **Apresentações:** Comprimido 200mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 400-600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - Sempre tomar com alimentos para proteção gástrica
    - Evitar em úlcera péptica, DRC, gestantes
    - Usar pelo menor tempo necessário
    - Associar protetor gástrico se uso > 5 dias ou fatores de risco
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias`
    - `Cetoprofeno 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias`

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- **ANTIBIÓTICO** (se infecção odontogênica)
  - **Prescrição:** `Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias, junto com alimentos`
  - **Indicações:** Abscesso periapical/periodontal, celulite facial, pericoronarite infectada
  - **Apresentações:** Comprimido 500/125mg e 875/125mg
  - **Posologia:** 875/125mg de 12/12h ou 500/125mg de 8/8h por 7 dias
  - **Cuidados:**
    - Tomar com alimentos para melhor absorção e tolerância
    - Completar todo o tratamento mesmo com melhora dos sintomas
    - Pode causar diarreia
    - Contraindicado se alergia a penicilinas
  - **Alternativa(s):**
    - `Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 07 dias` (alergia a penicilinas)
    - `Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 03 dias` (alternativa em intolerância)
    - `Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 07 dias` (associar a amoxicilina se infecção grave)

&nbsp;

- **OPIOIDE** (dor intensa refratária)
  - **Prescrição:** `Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária (máximo 4 comprimidos/dia)`
  - **Indicações:** Dor intensa não controlada com analgésicos comuns
  - **Apresentações:** Comprimido combinado 30mg/500mg
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos de 6/6h
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ Receita de controle especial (duas vias)
    - Pode causar sonolência, constipação, náuseas
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Não usar álcool
    - Usar pelo menor tempo necessário (3-5 dias)
  - **Alternativa(s):**
    - `Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa` (receita especial)

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar à emergência se:**
    - Piora da dor mesmo com uso correto das medicações
    - Aumento do edema facial ou gengival
    - Dificuldade para abrir a boca ou engolir
    - Febre persistente (> 38°C) por mais de 48h
    - Dificuldade para respirar
    - Secreção purulenta aumentada
  - **Tempo esperado de melhora:**
    - Alívio parcial da dor: 1-2 horas após medicação
    - Melhora significativa: 24-48 horas com tratamento adequado
    - Se infecção: melhora em 48-72 horas após início do antibiótico
  - **Medidas não farmacológicas:**
    - Aplicar compressas frias na face (20 minutos, várias vezes ao dia) – NÃO aplicar gelo diretamente
    - Evitar alimentos muito quentes, gelados, duros ou açucarados
    - Mastigar do lado oposto ao dente afetado
    - Manter higiene oral, escovando suavemente ao redor da área afetada
    - Bochechos com água morna e sal (1 colher de chá de sal em 1 copo de água) de 8/8h
    - Evitar fumar e consumir álcool
    - Manter cabeceira elevada ao dormir
  - **Seguimento:**
    - Agendar consulta odontológica em até 24-48 horas
    - O tratamento no pronto-socorro é apenas paliativo – o tratamento definitivo é odontológico
    - Não adiar a consulta mesmo com melhora da dor
  - **Atestado médico:**
    - Dor leve/moderada sem infecção: 1-2 dias
    - Dor intensa ou com infecção: 3-5 dias

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **K04.0**: Pulpite
- **K04.4**: Periodontite apical aguda de origem pulpar
- **K04.6**: Abscesso periapical com fístula
- **K04.7**: Abscesso periapical sem fístula
- **K05.2**: Periodontite aguda
- **K08.8**: Outras afecções especificadas dos dentes e estruturas de sustentação (alveolite)

# Reação Alérgica Grave (Anafilaxia)

Guia prático de manejo e prescrição para reação alérgica grave (anafilaxia) no pronto-socorro e alta hospitalar, com adrenalina IM como tratamento prioritário, hidratação vigorosa e observação prolongada.

**Paciente típico:** Adulto jovem previamente hígido que desenvolve quadro súbito de urticária generalizada, prurido intenso, edema de lábios/língua, dispneia e hipotensão após exposição a alérgeno (alimento, medicamento, veneno de inseto ou látex).

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

<details>
  <summary>História clínica típica</summary>

```
# História Clínica
Paciente refere início súbito há ❓ minutos de lesões avermelhadas pruriginosas pelo corpo, seguidas de inchaço facial, dificuldade respiratória e tontura. Relata ter ingerido ❓ (alimento suspeito) ou recebido ❓ (medicamento suspeito) cerca de ❓ minutos antes do início dos sintomas.

Sintomas associados: prurido intenso generalizado, sensação de aperto na garganta, chiado no peito, náuseas, sudorese fria, sensação de desmaio.

Nega: perda de consciência prévia, febre, trauma recente, sangramento.

Alergias conhecidas: ❓

# Exame físico
REG/BEG, ansioso(a), hipocorado(a) +/4+, taquidispneico(a)
FC: ❓ bpm (taquicardia) | PA: ❓ mmHg (hipotensão ou normal) | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (em ar ambiente)

Pele/mucosas: urticária generalizada, angioedema de face/lábios/língua, eritema difuso
Orofaringe: edema de úvula/língua (avaliar), sem estridor
Aparelho respiratório: sibilos difusos bilaterais / MV reduzido / tiragem subcostal (se presente)
Aparelho cardiovascular: taquicardia, pulsos finos/filiforme (se choque)
Abdome: dor difusa à palpação (se sintomas GI presentes)

# HD
- Anafilaxia (reação alérgica grave)
- Choque anafilático (se hipotensão/colapso cardiovascular)

# Conduta
- Suporte de O2 se SpO2 < 92%
- Hidratação venosa
- Prescrevo Anti-histamínico e corticoide EV
- Prescrevo Broncodilatador inalatório para tratamento de broncoespasmo
- Adrenalina IM (vasto lateral da coxa) - 0,5 mg (0,5 mL)
- Observação até melhora completa dos sintomas
- Afastamento do trabalho: ❓ dias (geralmente 2-5 dias)
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. ADRENALINA 1mg/mL – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE
    (Repetir a cada 5-15 minutos se necessário, até 3 doses)

02. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr 1000-2000 mL EV em 1 hora (se hipotensão)

03. Oxigênio sob máscara com reservatório – 10-15 L/min, manter SatO2 > 94%

# Se broncoespasmo:
04. SALBUTAMOL Spray (100 mcg/dose) – 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 min na primeira hora

# Medicações adjuvantes:
05. PROMETAZINA 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 min
06. HIDROCORTISONA 100 mg – 2 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min

# Se refratário à adrenalina IM (considerar adrenalina EV em BIC):
07. ADRENALINA 1mg/mL – 1 ampola (1 mL) + SF0,9% 99 mL (concentração 10 mcg/mL)
    Iniciar 5-10 mL/h EV em bomba de infusão, titular conforme resposta
```

##### Para casa:

```
01. Prednisolona 20 mg ––––––––––– 10 comprimidos
Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3 dias
(para prevenir reação bifásica)

02. Hidroxizina 25 mg ––––––––––– 01 caixa
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias

03. Salbutamol Spray (100 mcg/dose) ––––––––––– 01 frasco
Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h, se falta de ar
```

</details>

&nbsp;

#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **ADRENALINA IM é o tratamento PRIORITÁRIO** - não atrasar sua administração
  - Retirar/afastar o agente desencadeante imediatamente (suspender medicação, retirar ferrão, etc)
  - Posicionar paciente em **decúbito dorsal com elevação de MMII** (melhora retorno venoso)
  - **Via aérea é considerada DIFÍCIL** - baixo limiar para IOT precoce
  - Sinais de alarme para IOT: estridor, rouquidão progressiva, edema grave de língua/orofaringe, dessaturação refratária
  - Monitorização contínua: ECG, PA não-invasiva, oximetria de pulso
  - Acesso venoso calibroso (2 acessos se choque)
  - Considerar cricotireoidostomia se edema grave de glote impossibilita IOT
  - **Reação bifásica** pode ocorrer em 5-20% dos casos (geralmente em 8h, até 72h)
  - Observação mínima: 4h para casos leves; 6-8h para casos graves, múltiplas doses de adrenalina, hipotensão inicial, ou paciente em uso de betabloqueadores

&nbsp;

- **ADRENALINA (Epinefrina)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em região do vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE`
    - `Repetir a mesma dose a cada 5-15 minutos se necessário (máximo 3 doses IM)`
    - `Em crianças: 0,01 mg/kg IM (máximo 0,3 mg em < 12 anos; 0,5 mg em > 12 anos)`
  - **Adrenalina EV em BIC (casos refratários):**
    - `Adrenalina 1mg/mL – diluir 1 ampola (1 mL) em 99 mL de SF0,9% (concentração final: 10 mcg/mL)`
    - `Iniciar 5-10 mL/h (0,8-1,7 mcg/min) EV em bomba de infusão`
    - `Titular conforme resposta clínica e PA - não há dose máxima`
    - `Alternativa: Adrenalina 6 mg + SF0,9% 94 mL (concentração 60 mcg/mL) - iniciar 0,1 mcg/kg/min`
  - **Indicações:**
    - Tratamento ESSENCIAL e de PRIMEIRA LINHA da anafilaxia
    - Deve ser administrada IMEDIATAMENTE na suspeita diagnóstica
    - Ação alfa-adrenérgica: vasoconstrição periférica, reversão do angioedema
    - Ação beta-adrenérgica: broncodilatação, estabilização de mastócitos
  - **Apresentações:**
    - Ampola 1 mg/mL (1:1000) – 1 mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV (apenas em BIC para casos refratários)
  - **Cuidados:**
    - Via IM é SEMPRE a primeira escolha (menor risco de arritmias que via EV em bolus)
    - Local preferencial: **vasto lateral da coxa** (absorção mais rápida e previsível que deltoide)
    - Via subcutânea é INFERIOR à via IM (absorção errática)
    - Adrenalina EV em bolus está CONTRAINDICADA (risco de arritmias graves, hipertensão, IAM)
    - Se adrenalina EV necessária, usar APENAS em BIC com monitorização contínua
    - Pacientes em uso de betabloqueadores podem ter resposta inadequada (considerar glucagon)
    - Não existe dose máxima - titular pela resposta clínica
    - Segunda dose necessária em 12-36% dos casos
    - Preditores de múltiplas doses: rubor, diaforese, dispneia, história prévia de anafilaxia

&nbsp;

- **HIDRATAÇÃO VENOSA VIGOROSA**
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (se hipotensão)`
    - `Ringer Lactato 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (alternativa)`
    - `Repetir bolus conforme necessário - volumes de 4-8 L podem ser necessários`
  - **Indicações:**
    - Hipotensão arterial ou sinais de choque
    - Extravasamento capilar maciço leva a hipovolemia relativa importante
  - **Apresentações:**
    - Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 500 mL ou 1000 mL
    - Ringer Lactato: bolsas de 500 mL ou 1000 mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Volumes MUITO MAIORES que choque hemorrágico podem ser necessários
    - Monitorizar sinais de sobrecarga volêmica (principalmente em idosos/cardiopatas)
    - Se refratariedade: considerar outros vasopressores (noradrenalina, vasopressina) em UTI
    - Pressão arterial invasiva se necessidade de drogas vasoativas

&nbsp;

- **BRONCODILATADOR (β2-agonista de curta ação)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Salbutamol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora`
    - `Fenoterol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora (alternativa)`
    - `Salbutamol 5mg/mL (solução para nebulização) – diluir 10-20 gotas em 4 mL de SF0,9%, nebulizar por 10 min`
  - **Alternativas:**
    - `Fenoterol 5mg/mL – diluir 10-20 gotas em 3 mL de SF0,9%, nebulizar`
  - **Indicações:**
    - Broncoespasmo associado (sibilos, dispneia, tiragem)
    - Não substitui adrenalina - é tratamento ADJUVANTE
  - **Apresentações:**
    - Salbutamol: aerossol 100 mcg/dose (spray), solução 5 mg/mL
    - Fenoterol: aerossol 100 mcg/dose, solução 5 mg/mL
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Usar espaçador/aerocâmara para melhor depósito pulmonar
    - Avaliar resposta clínica e ausculta pulmonar
    - Repetir a cada 20 min na primeira hora se broncoespasmo persistente
    - Após primeira hora, espaçar para 4/4h ou 6/6h conforme necessidade

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO (antagonista H1)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 minutos`
    - `Difenidramina 50 mg – diluir em 100 mL de SF0,9%, EV em 15-30 min (alternativa)`
  - **Alternativas:**
    - `Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1 mL) + 9 mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Medicação ADJUVANTE (segunda linha) - NÃO substitui adrenalina
    - Controle de sintomas cutâneos (urticária, prurido, angioedema)
    - Ação limitada sobre broncoespasmo e hipotensão
  - **Apresentações:**
    - Prometazina: ampola 25 mg/mL (2 mL)
    - Difenidramina: ampola ou cápsula 50 mg
    - Dexclorfeniramina: ampola 5 mg/mL (1 mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Administrar APÓS adrenalina (nunca antes ou no lugar de)
    - Infusão EV lenta (risco de hipotensão adicional se rápida)
    - Efeito sedativo importante (orientar paciente)
    - Evitar difenidramina em idosos (risco de delirium)
    - Dose máxima difenidramina: 400 mg/dia

&nbsp;

- **CORTICOSTEROIDE**
  - **Prescrição prática:**
    - `Hidrocortisona 100 mg – 02 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 minutos`
    - `Metilprednisolona 500 mg – 01 ampola + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min (alternativa)`
  - **Alternativas:**
    - `Dexametasona 10 mg – 01 ampola (2,5 mL) + ABD, EV`
  - **Indicações:**
    - Medicação ADJUVANTE - benefício QUESTIONÁVEL no tratamento agudo
    - Pode ajudar a prevenir reação bifásica (evidência limitada)
    - Principal indicação: broncoespasmo associado, história de asma
  - **Apresentações:**
    - Hidrocortisona: frasco-ampola 100 mg ou 500 mg
    - Metilprednisolona: frasco-ampola 125 mg ou 500 mg
    - Dexametasona: ampola 4 mg/mL (2,5 mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Início de ação lento (4-6 horas) - não tem efeito imediato
    - NÃO tem papel na parada cardíaca por anafilaxia
    - Sempre administrar APÓS adrenalina
    - Doses pediátricas: Hidrocortisona 5-10 mg/kg (máx 300 mg); Metilprednisolona 1-2 mg/kg (máx 125 mg)

&nbsp;

- **GLUCAGON** (casos especiais)
  - **Prescrição prática:**
    - `Glucagon 1 mg – diluir em 10 mL de água destilada, aplicar 1-5 mg EV lento em 5 minutos`
    - `Pode repetir a cada 5 minutos se necessário`
    - `Se hipotensão persistente: infusão contínua 5-15 mcg/min EV em BIC`
  - **Indicações:**
    - Pacientes em uso de BETABLOQUEADORES com anafilaxia refratária à adrenalina
    - Age via adenilciclase (efeito inotrópico e cronotrópico independente de receptores beta)
  - **Apresentações:**
    - Frasco-ampola 1 mg (pó) + diluente
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC
  - **Cuidados:**
    - Uso muito específico e raro
    - Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, hiperglicemia
    - Reconstituir imediatamente antes do uso

&nbsp;

#### 🏠 **PARA CASA**

- **CORTICOSTEROIDE**
  - **Prescrição:** `Prednisolona 20 mg – Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3-5 dias`
  - **Indicações:** Prevenir reação bifásica e controlar sintomas residuais
  - **Apresentações:** Comprimidos de 5 mg, 20 mg ou 40 mg
  - **Posologia:** 40-60 mg/dia em dose única matinal por 3-5 dias (não necessita desmame)
  - **Cuidados:**
    - Tomar após café da manhã para reduzir desconforto gástrico
    - Curso curto não requer desmame
    - Pode causar insônia se tomado à noite
  - **Alternativa(s):**
    - `Prednisona 20 mg – Tomar 02 comprimidos, VO, pela manhã, por 3-5 dias`

&nbsp;

- **ANTI-HISTAMÍNICO**
  - **Prescrição:** `Prometazina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3-5 dias`
  - **Indicações:** Controle de prurido residual, urticária e prevenção de sintomas cutâneos
  - **Apresentações:** Comprimidos de 25 mg
  - **Posologia:** 25 mg à noite por 3-5 dias
  - **Cuidados:**
    - Causa sonolência (não dirigir/operar máquinas)
    - Evitar álcool
    - Tomar à noite para aproveitar efeito sedativo
  - **Alternativa(s):**
    - `Hidroxizina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias`
    - `Dexclorfeniramina 2 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias`

&nbsp;

- **BRONCODILATADOR** (se broncoespasmo)
  - **Prescrição:** `Salbutamol Spray 100 mcg/dose – Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h ou se falta de ar, por até 5 dias`
  - **Indicações:** Sintomas respiratórios residuais ou história de asma
  - **Apresentações:** Aerossol dosimetrado 100 mcg/dose (spray com 200 doses)
  - **Posologia:** 2 puffs de 4/4h a 6/6h ou SOS se dispneia
  - **Cuidados:**
    - Agitar o frasco antes de usar
    - Usar espaçador se disponível
    - Aguardar 1 minuto entre os jatos
    - Enxaguar a boca após uso
    - Se necessidade frequente: retornar ao PS

&nbsp;

- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se:** nova dificuldade para respirar, inchaço de rosto/língua/garganta, chiado no peito, tontura intensa, desmaio, urticária extensa recorrente
  - **Reação bifásica:** sintomas podem RETORNAR em até 8-72h (mais comum em 8h) - manter vigilância
  - **Evitar RIGOROSAMENTE o alérgeno identificado:** anotar o gatilho e informar todos os profissionais de saúde
  - **Leitura de rótulos:** verificar composição de alimentos e medicamentos
  - **Alergias cruzadas:** consultar alergista para investigação de sensibilização a alérgenos relacionados
  - **Receita para Adrenalina Autoinjetora (EpiPen®):** solicitar ao médico assistente ou alergista para portar sempre consigo
  - **Cartão de identificação:** portar cartão de alérgico com informação sobre alérgenos conhecidos
  - **Atividades:** repouso relativo nas primeiras 24-48h; evitar exercícios intensos por 3-5 dias
  - **Medicamentos a evitar:** AINEs e AAS podem agravar (se alergia a estes for conhecida ou suspeitada)
  - **Acompanhamento:** consultar alergista/imunologista em 7-14 dias para investigação detalhada e testes cutâneos
  - **Dessensibilização:** pode ser indicada em casos selecionados (discutir com especialista)
  - **Educação:** treinar uso de adrenalina autoinjetora com profissional habilitado
  - **Instruir familiares:** sobre reconhecimento de sintomas e uso de dispositivo autoaplicável

&nbsp;

#### 🔎 **CID-10:**
- **T78.0**: Choque anafilático devido a reação adversa a alimento
- **T78.2**: Choque anafilático não especificado
- **T80.5**: Choque anafilático devido a soro
- **T88.6**: Choque anafilático devido a efeito adverso de droga ou medicamento correto, administrado adequadamente
- **T63.4**: Efeito tóxico de veneno de outros artrópodes (abelha, vespa, formiga)

# Anemia

Guia prático para manejo de anemia sintomática no pronto-socorro com prescrições detalhadas de hemotransfusão, reposição de ferro e cuidados de suporte baseado em protocolos brasileiros.

**Paciente típico:** Adulto com fadiga progressiva, dispneia aos esforços, palidez cutâneo-mucosa e taquicardia, com hemoglobina < 7-8 g/dL.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere fadiga progressiva há ❓ semanas
Dispneia aos mínimos esforços há ❓ dias
Palidez cutâneo-mucosa notada há ❓ dias
Nega sangramentos evidentes
Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
REG, descorado +++/4+, hidratado, acianótico, anictérico
ACV: taquicárdico, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros
AR: MV+ bilateralmente, SRA.
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias
Extremidades: pulsos palpáveis, TEC < 3s

# HD
- Anemia sintomática - investigar etiologia

# Conduta
- Oxigenoterapia se SatO2 < 92%;
- Solicito lab (hemograma, PCR, Ur, Cr, Na, K);
- Avaliar hemotransfusão se Hb < 7,0 g/dL ou sintomático com Hb < 8,0 g/dL, com reavaliação (novo lab) após 2 horas.
- Encaminhamento para investigação ambulatorial da causa da anemia
- Prescrevo reposição de ferro após alta;
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</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# SE INDICAÇÃO DE HEMOTRANSFUSÃO (Hb < 7,0 g/dL)
01. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ABO/Rh compatível
    Volume: 10 a 20 mL/kg (aproximadamente 1 a 2 unidades)
    Infundir em 60 a 120 minutos
    Acesso venoso exclusivo
    Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional
    Dosar Hb/Ht 1-2h após transfusão

# MEDICAÇÕES DE SUPORTE
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia ou mal-estar

03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, se náuseas

# SE HIPOXEMIA (SatO2 < 90%)
04. Oxigênio suplementar por cateter nasal 2-4 L/min
    Meta: manter SatO2 90-94%
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##### Para casa:

```
# APÓS INVESTIGAÇÃO E CONFIRMAÇÃO DE ANEMIA FERROPRIVA

01. Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar
Preferir alimentos ácidos concomitantes (sucos cítricos)
Evitar consumo de laticínios, café e chá concomitante
Usar por 3 a 6 meses ou conforme orientação médica

02. Ácido Fólico 5 mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã
(Se deficiência confirmada)

03. Complexo B (Vitamina B12) ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã
(Se deficiência confirmada)
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##### Para casa (receituário especial):

```
NÃO SE APLICA
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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação hemodinâmica: sinais vitais, perfusão periférica
  - Oximetria de pulso contínua
  - Acesso venoso calibroso (jelco 18 ou 16)
  - Coleta de exames: hemograma completo, reticulócitos, ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, vitamina B12, ácido fólico, bilirrubinas
  - Tipagem sanguínea ABO/Rh e prova cruzada se indicação de transfusão
  - **Critérios para hemotransfusão:**
    - Pacientes normovolêmicos com Hb < 7,0 g/dL
    - Hb < 8,0 g/dL em cardiopatas ou pós-operatório
    - Hb < 7,5 g/dL com hemorragia gastrointestinal
    - Anemia sintomática com instabilidade hemodinâmica
  - **Sinais de alarme:**
    - Taquicardia persistente (FC > 110 bpm)
    - Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg)
    - Dispneia importante aos mínimos esforços
    - Alteração do nível de consciência
    - Dor torácica anginosa
    - Sinais de insuficiência cardíaca

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- **HEMOTRANSFUSÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Concentrado de Hemácias ABO/Rh compatível – Volume: 10 a 20 mL/kg (1 a 2 unidades), infundir em acesso venoso exclusivo em 60 a 120 minutos`
    - `Avaliar Hb/Ht 1-2 horas após transfusão`
    - `Cada unidade (230-300 mL) aumenta Hb em 1 g/dL e Ht em 3%`
  - **Tipos especiais de hemácias:**
    - `Hemácias leucodepletadas: se reação febril não hemolítica recorrente`
    - `Hemácias lavadas: se reação anafilática prévia ou deficiência de IgA`
    - `Hemácias irradiadas: se paciente transplantado (órgão sólido ou TMO)`
  - **Indicações:**
    - Anemia sintomática com Hb < 7-8 g/dL
    - Choque hemorrágico grau III ou IV
    - Cardiopatia com Hb < 8,0 g/dL
    - Hemorragia gastrointestinal com Hb < 7,5 g/dL
  - **Apresentações:**
    - Bolsa de concentrado de hemácias: 230-300 mL por unidade
  - **Via(s):** 💉 EV (acesso exclusivo)
  - **Cuidados:**
    - Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional obrigatória
    - Monitorizar sinais vitais a cada 15 minutos nos primeiros 30 minutos
    - Estar atento a reações transfusionais (febre, calafrios, urticária, dispneia)
    - Não infundir concomitantemente com outras soluções (exceto SF 0,9%)
    - Tempo máximo de infusão: 4 horas
    - Aquecedor de sangue se transfusão maciça ou paciente hipotérmico

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- **REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO** *(apenas se indicação específica)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Hidróxido Férrico (Noripurum) 100mg/5mL – Diluir 5 a 10mL (100-200mg) em 250mL de SF 0,9%, infundir EV em no mínimo 30 minutos`
    - `Aplicar 1 a 3 vezes por semana, conforme cálculo de déficit de ferro`
  - **Alternativas:**
    - `Sacarato de Ferro Hidratado (Venofer) 20mg/mL – 5mL (100mg) diluídos em 100mL SF 0,9%, infundir em 30 minutos`
  - **Indicações:**
    - Intolerância ao ferro oral
    - Má absorção intestinal documentada
    - Necessidade de reposição rápida
    - Doença inflamatória intestinal
    - Doença renal crônica em hemodiálise
  - **Apresentações:**
    - Hidróxido Férrico (Noripurum): 100mg/5mL
    - Sacarato de Ferro: 20mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Realizar dose teste (25mg) em primeira aplicação
    - Risco de reação anafilática (manter adrenalina disponível)
    - Monitorizar sinais vitais durante infusão
    - Contraindicado em anemia não ferropriva
    - Evitar em pacientes com sobrecarga de ferro
    - Não usar em primeiro trimestre de gestação
    - Calcular déficit de ferro: Déficit (mg) = Peso (kg) x (Hb alvo - Hb atual) x 2,4 + 500mg (depósitos)

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- **OXIGENOTERAPIA** *(se indicado)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Oxigênio por cateter nasal 2-4 L/min – manter SatO2 entre 90-94%`
    - `Oxigênio por máscara de Venturi 28-35% – se necessidade de FiO2 mais precisa`
  - **Alternativas:**
    - `Máscara facial simples 6-10 L/min (FiO2 até 55%)`
    - `Máscara com reservatório 10-15 L/min (FiO2 até 90%)`
  - **Indicações:**
    - SatO2 < 90% em ar ambiente
    - Dispneia importante
    - Sinais de hipoxemia tecidual
    - Cardiopatia ou pneumopatia associada
  - **Apresentações:**
    - Cateter nasal de O2
    - Máscara de Venturi
    - Máscara facial simples ou com reservatório
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Meta de SatO2: 90-94% na maioria dos pacientes
    - Meta de SatO2: 88-92% em DPOC ou risco de hipercapnia
    - Não ultrapassar SatO2 > 96% (exceto intoxicação por CO)
    - Monitorizar oximetria continuamente
    - Ajustar fluxo conforme oximetria

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- **ANTIEMÉTICO** *(se náuseas/vômitos)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, agora`
    - `Pode repetir a cada 8 horas se necessário`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 minutos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas relacionadas à anemia
    - Náuseas pós-transfusionais
    - Intolerância gástrica
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em < 1 ano; máximo 30mg/dia
    - Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de síndrome extrapiramidal
    - Metoclopramida: evitar em Parkinson; risco de reações extrapiramidais
    - Todas podem prolongar QT

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- **ANALGÉSICO** *(se cefaleia ou mal-estar)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 minutos`
    - `Pode repetir a cada 6 horas se dor persistente`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – infusão EV em 15 minutos (se disponível IV)`
    - `Tramadol 50mg/1mL – 01-02 ampolas + SF0,9% 100mL, EV em 30 min (se dor intensa)`
  - **Indicações:**
    - Cefaleia relacionada à anemia
    - Dores generalizadas
    - Mal-estar
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
    - Tramadol: ampola 50mg/1mL ou 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; dose máxima 4g/dia
    - Tramadol: risco de náuseas e tontura; máximo 400mg/dia
    - Monitorizar pressão arterial durante infusão

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA** *(se necessário)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – infundir EV em 4-6 horas`
    - `Avaliar necessidade de hidratação conforme volemia`
  - **Cuidados:**
    - Cautela em cardiopatas (risco de congestão)
    - Monitorizar balanço hídrico
    - Ajustar velocidade conforme resposta clínica

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **SULFATO FERROSO** *(tratamento de anemia ferropriva)*
  - **Prescrição:** `Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) – Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar por 3 a 6 meses`
  - **Indicações:** Anemia ferropriva confirmada (ferritina baixa, saturação de transferrina baixa)
  - **Apresentações:** Comprimidos de 300mg (40mg Fe elementar) ou gotas (25mg/mL = 2,5mg Fe/gota)
  - **Posologia:** 3-6 mg de ferro elementar/kg/dia, dividido em 2-3 doses (adultos: 150-200mg Fe elementar/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum ou antes das refeições para melhor absorção
    - Preferir alimentos ácidos concomitantes (suco de laranja) para aumentar absorção
    - Evitar laticínios, café, chá e antiácidos no mesmo horário (reduzem absorção)
    - Fezes escuras são normais
    - Efeitos colaterais: náuseas, constipação, desconforto abdominal
    - Se intolerância: reduzir dose ou tomar com alimentos (reduz absorção)
    - Manter por 3-6 meses após normalização da Hb para repor estoques
    - Reavaliar hemograma e ferritina após 30-45 dias (espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL)
    - Dose máxima: 200mg ferro elementar/dia

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- **ÁCIDO FÓLICO** *(se deficiência confirmada)*
  - **Prescrição:** `Ácido Fólico 5 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia junto ao café da manhã por 3-4 meses`
  - **Indicações:** Anemia megaloblástica por deficiência de folato
  - **Apresentações:** Comprimidos de 5mg
  - **Posologia:** 5mg/dia por 3-4 meses
  - **Cuidados:**
    - Sempre descartar deficiência de B12 antes (risco de agravar neuropatia)
    - Não usar em anemia perniciosa sem B12 associado
    - Gestantes: 400mcg-1mg/dia (profilático)
    - Alcoólatras: necessidade aumentada

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- **VITAMINA B12** *(se deficiência confirmada)*
  - **Prescrição:** `Cianocobalamina 1.000 mcg (IM) – Aplicar 01 ampola, IM profundo, 1x por semana por 4 semanas, depois mensal`
  - **Indicações:** Anemia megaloblástica por deficiência de B12
  - **Apresentações:** Ampolas 1.000 mcg ou 5.000 mcg (IM) ou comprimidos 1.000 mcg (VO)
  - **Posologia:** 
    - Ataque: 1.000 mcg IM 1x/semana por 4-8 semanas
    - Manutenção: 1.000 mcg IM mensal indefinidamente
  - **Cuidados:**
    - Via oral tem absorção errática (necessita fator intrínseco)
    - Preferir via IM se má absorção
    - Tratamento pode ser vitalício em deficiência crônica
    - Reavaliar hemograma em 1-2 meses

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- **COMPLEXO B** *(suporte nutricional)*
  - **Prescrição:** `Complexo B (B1, B6, B12) – Tomar 01 comprimido ou drágea, VO, 1-2x ao dia por 30-60 dias`
  - **Indicações:** Suporte nutricional em casos de má nutrição associada
  - **Apresentações:** Comprimidos ou drágeas
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos ao dia
  - **Cuidados:**
    - Não substitui reposição específica de B12 se deficiência
    - Considerar em desnutridos, etilistas, idosos

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- **PROTETOR GÁSTRICO** *(se uso prolongado de ferro)*
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20 mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum por 30 dias (apenas se sintomas dispépticos)`
  - **Indicações:** Proteção gástrica se intolerância ao ferro
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg ou 40mg
  - **Posologia:** 20mg 1x/dia pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30-60 minutos antes do ferro
    - Uso prolongado pode reduzir absorção de ferro
    - Avaliar necessidade real
  - **Alternativa(s):**
    - `Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se apresentar:**
    - Dor no peito, palpitações ou falta de ar intensa
    - Desmaios ou tonturas graves
    - Sangramento ativo (vômitos com sangue, fezes escuras ou sanguinolentas)
    - Fraqueza súbita ou piora importante dos sintomas
    - Febre persistente (> 38°C)
    - Reações alérgicas (urticária, inchaço, dificuldade para respirar)
  
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora dos sintomas em 1-2 semanas com tratamento adequado
    - Aumento da hemoglobina de 1-2 g/dL por mês em uso regular de ferro
    - Normalização completa pode levar 2-3 meses
    - Reposição de estoques de ferro leva 3-6 meses
  
  - **Restrições de atividades:**
    - Evitar esforços físicos intensos até melhora dos sintomas
    - Repouso relativo nos primeiros dias
    - Retornar gradualmente às atividades conforme tolerância
    - Evitar trabalhos que exijam muito esforço físico até recuperação
  
  - **Orientações alimentares:**
    - Aumentar consumo de alimentos ricos em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, lentilha, vegetais verde-escuros
    - Consumir vitamina C junto às refeições (suco de laranja, acerola) para aumentar absorção de ferro
    - Evitar chá preto, café e leite próximo às refeições (reduzem absorção de ferro)
    - Manter alimentação balanceada e nutritiva
    - Incluir fontes de vitamina B12 (carnes, ovos, laticínios) e ácido fólico (folhas verdes)
  
  - **Modificações no estilo de vida:**
    - Identificar e tratar causa da anemia (sangramentos, má absorção, etc)
    - Cessar uso de AINEs se sangramento gastrointestinal
    - Tratar verminoses se presentes
    - Avaliar menstruações volumosas em mulheres
  
  - **Seguimento e reavaliação:**
    - Retornar em 30-45 dias com novo hemograma e ferritina
    - Manter acompanhamento ambulatorial para investigar causa da anemia
    - Continuar ferro oral por 3-6 meses após normalização da Hb
    - Repetir exames conforme orientação médica
    - Consulta com hematologista se anemia refratária ou causa não esclarecida
    - Espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL após 1 mês de tratamento adequado
    - Se sem resposta: avaliar adesão, má absorção ou diagnóstico incorreto

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#### 🔎 **CID-10:**
- **D50.0**: Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica)
- **D50.9**: Anemia por deficiência de ferro não especificada
- **D51.0**: Anemia por deficiência de vitamina B12 devida à deficiência de fator intrínseco
- **D52.0**: Anemia por deficiência de folato devida à dieta
- **D64.9**: Anemia não especificada