Prescrições Doenças Respiratórias Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) Guia prático de prescrição para PAC com antibioticoterapia baseada em estratificação de risco (PSI/CURB-65), incluindo esquemas para pacientes sem comorbidades, com comorbidades e graves, além de orientações sobre corticoterapia adjuvante. Paciente típico: Adulto, 45 anos, previamente hígido, sem uso recente de antibióticos, com febre, tosse produtiva, dispneia e dor torácica há ❓ dias, apresentando estertores crepitantes à ausculta pulmonar e infiltrado pulmonar ao Rx de tórax.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere quadro de febre (Tax: ❓°C) há ❓ dias, associada a tosse produtiva com expectoração amarelada/esverdeada, dispneia aos ❓ esforços, dor torácica ventilatório-dependente em ❓ hemitórax. Refere ainda sudorese noturna, calafrios, mialgia, hiporexia e cefaleia. Nega hemoptise, sibilância, piora noturna da dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Regular estado geral, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, estertores crepitantes em base/terço ❓ de hemitórax ❓, frêmito toracovocal ❓ ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros Abdomen: plano, flácido, indolor, ruídos hidroaéreos presentes, sem visceromegalias Extremidades: perfundidas, sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos # HD - Pneumonia Adquirida na Comunidade # Conduta - Solicito hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, Rx tórax PA/perfil - Estratificação de risco: CURB-65 = ❓ (avaliar internação se CURB-65 ≥ 2) - Antibioticoterapia empírica conforme estratificação - Sintomáticos: analgesia, antitérmicos - Hidratação venosa se necessário - Atestado: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Paciente sem comorbidades - PORT I/II ou CURB 0-1 (tratamento ambulatorial) Não há prescrição de pronto-socorro neste caso, apenas prescrição domiciliar # Paciente PORT III-IV ou CURB ≥ 2 (internação) 01. Ceftriaxona 1g/frasco – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 minutos, de 12/12h 02. Azitromicina 500mg/frasco – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h 03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor ou febre 04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓h # Se PAC grave (PORT V ou CURB-65 ≥ 3 ou critérios IDSA/ATS) 05. Hidrocortisona 100mg/frasco – 02 frascos (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua (4-8 mg/h) Para casa: # Paciente sem comorbidades e sem uso de ATB nos últimos 3 meses 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre. Para casa (receituário especial): # Paciente com comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses 01. Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias. 02. Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias. # Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades 01. Levofloxacino 750mg ––––––––––– 07 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 7 dias. (Se alergia a betalactâmicos ou paciente com comorbidades)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação inicial rápida: verificar estabilidade hemodinâmica, padrão respiratório e nível de consciência Oxigenoterapia: manter SatO2 > 92% (DPOC: > 88%) Estratificação de risco obrigatória: utilizar PSI (PORT) ou CURB-65 para decisão de internação Radiografia de tórax: indicada em TODOS os pacientes com suspeita de PAC Sinais de alarme (considerar UTI): PAS < 90 mmHg ou PAD < 60 mmHg (choque) FR > 30 irpm ou necessidade de ventilação mecânica Confusão mental aguda PaO2/FiO2 < 250 ou necessidade de FiO2 > 35% Infiltrado multilobar, cavitação ou derrame pleural rápido Ureia > 43 mg/dL, leucopenia < 4.000/mm³ Iniciar antibiótico em até 4 horas (imediato se instabilidade hemodinâmica) Exames complementares para internação: hemograma, PCR, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria arterial (se necessário), hemocultura x2 (se possível antes do ATB) Pesquisar baciloscopias seriadas se cavitação, quadro arrastado ou suspeita de tuberculose   ANTIBIÓTICO - BETALACTÂMICO Prescrição prática: Ceftriaxona 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 12/12h ou de 24/24h Ceftriaxona 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 24/24h (PAC grave) Alternativas: Ampicilina + Sulbactam 1,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h Cefotaxima 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h Indicações: Cobertura para germes típicos (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) Primeira escolha em pacientes internados sem fatores de risco para Pseudomonas Apresentações: Ceftriaxona: frascos de 1g, 2g Ampicilina + Sulbactam: frascos de 1,5g, 3g Cefotaxima: frascos de 1g, 2g Via(s): 💉 EV | 💉 IM (ceftriaxona) Cuidados: Ajustar dose se clearance creatinina < 30 mL/min Risco de alergia cruzada com penicilinas (5-10%) Ceftriaxona: evitar em neonatos, não misturar com cálcio Colher hemocultura ANTES do início do antibiótico sempre que possível   ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO Prescrição prática: Azitromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 24/24h Azitromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h (pode ser VO se paciente estável) Alternativas: Claritromicina 500mg – 01 frasco, diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60 minutos, de 12/12h Claritromicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h Indicações: Cobertura para germes atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella) SEMPRE associar a betalactâmico em pacientes internados Imunomodulação pulmonar (reduz mortalidade em PAC grave quando associado) Apresentações: Azitromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg Claritromicina: frascos 500mg, comprimidos 500mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Prolongamento do intervalo QT (solicitar ECG em cardiopatas) Interação com varfarina, estatinas, digoxina Náuseas e desconforto abdominal frequentes Hepatotoxicidade rara Evitar monoterapia em pacientes internados   ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA Prescrição prática: Levofloxacino 750mg – 01 frasco (150mL), EV em 90 minutos, de 24/24h Levofloxacino 500mg – 01 comprimido, VO, de 24/24h (dose padrão quando não grave) Alternativas: Moxifloxacino 400mg – 01 frasco (250mL), EV em 60 minutos, de 24/24h Indicações: Cobertura para típicos e atípicos (monoterapia possível) Alternativa se alergia a betalactâmicos Considerar em PAC grave como alternativa ao macrolídeo Apresentações: Levofloxacino: frascos 500mg/100mL, 750mg/150mL, comprimidos 500mg, 750mg Moxifloxacino: frascos 400mg/250mL, comprimidos 400mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: ⚠️ ATENÇÃO: realizar 3 baciloscopias para tuberculose ANTES de iniciar (risco de mascarar TB e induzir resistência) Prolongamento QT (ECG prévio em cardiopatas) Tendinopatia e ruptura de tendão (evitar se > 60 anos praticante atividade física intensa) Ajustar dose se clearance < 50 mL/min Fotossensibilidade Evitar em gestantes, lactantes e < 18 anos   ANTIBIÓTICO - COBERTURA PARA PSEUDOMONAS Prescrição prática: Piperacilina + Tazobactam 4,5g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 6/6h Cefepime 2g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h Alternativas: Meropenem 1g – 01 frasco, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h Indicações: Fatores de risco para P. aeruginosa: Bronquiectasias DPOC grave com uso frequente de corticosteroides Hospitalização recente com antibioticoterapia EV Colonização prévia por Pseudomonas SEMPRE associar macrolídeo ou quinolona respiratória Apresentações: Piperacilina + Tazobactam: frascos 4,5g Cefepime: frascos 1g, 2g Meropenem: frascos 500mg, 1g Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar dose em insuficiência renal Meropenem: reduz limiar convulsivo (cuidado em epilépticos) Uso prolongado: risco de infecção por fungos e C. difficile Reservar para situações com fatores de risco documentados   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, se dor ou Tax ≥ 37,8°C Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, se dor ou febre Alternativas: Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos, de 6/6h, se febre refratária Tramadol 100mg – 01 ampola (2mL), diluir em 18mL SF0,9%, EV lento, se dor moderada/intensa Indicações: Controle de dor torácica pleurítica Febre (Tax ≥ 37,8°C) Mialgia, cefaleia Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/4mL (500mg/mL) Paracetamol: frascos 1g/100mL Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido (sempre diluir e infundir lentamente) Dipirona: agranulocitose rara (< 1:1.000.000) Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotoxicidade em doses elevadas Tramadol: náuseas, tonturas, risco de convulsões em altas doses   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (se dor intensa) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg – 01 ampola (3mL), IM profundo, de 12/12h (máximo 2 doses), se dor intensa Alternativas: Tenoxicam 40mg – 01 frasco, diluir em 10mL AD, EV lento ou IM, dose única Cetoprofeno 100mg – 01 ampola, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h Indicações: Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples Preferir uso por curto período (1-2 doses) Apresentações: Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL Tenoxicam: frascos 40mg Cetoprofeno: ampolas 100mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado se úlcera péptica ativa, sangramento GI recente Evitar se insuficiência renal (clearance < 30 mL/min) Aumenta risco cardiovascular (IAM, AVE) se uso prolongado Pode mascarar febre Interação com anticoagulantes (aumenta risco de sangramento) Evitar em idosos e cardiopatas quando possível   CORTICOSTEROIDE (apenas em PAC GRAVE) Prescrição prática: Hidrocortisona 100mg – 02 frascos (200mg/dia), diluir em 50mL SF0,9%, EV em bomba de infusão contínua por 24h (4-8 mg/h), por 4-8 dias Alternativas: Metilprednisolona 40mg – 01 ampola, EV, de 12/12h por 5 dias (0,5 mg/kg/dose) Prednisona 40mg – VO, de 24/24h por 5 dias (se via oral disponível) Indicações: PAC GRAVE com critérios: PSI classe IV ou V CURB-65 ≥ 3 Choque séptico refratário Necessidade de ventilação mecânica Admissão em UTI Evidência: reduz mortalidade, tempo de VM, tempo de internação hospitalar e em UTI Apresentações: Hidrocortisona: frascos 100mg, 500mg Metilprednisolona: ampolas 40mg, 125mg, 500mg Prednisona: comprimidos 5mg, 20mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: ⚠️ Indicação estrita: apenas em PAC GRAVE (evitar uso liberal) Hiperglicemia (monitorar glicemia capilar de 6/6h) Infusão contínua de hidrocortisona é o esquema mais estudado (CAPE COD trial 2023) Redução gradual após 4-8 dias: diminuir 50% a cada 2-3 dias por 8-14 dias Não usar rotineiramente em PAC não grave Considerar profilaxia de úlcera de estresse se uso prolongado   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 4-6h Ringer Lactato 500mL – EV, correr em 4-6h Indicações: Desidratação, má aceitação oral, sinais de hipovolemia Titular conforme necessidade e comorbidades (ICC, IRC) Cuidados: Evitar sobrecarga volêmica em idosos e cardiopatas Monitorar balanço hídrico   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO - AMOXICILINA + CLAVULANATO Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Indicações: Primeira escolha em pacientes sem comorbidades ou com comorbidades (associar macrolídeo) Apresentações: Comprimidos 500+125mg, 875+125mg Posologia: 875+125mg de 12/12h por 7 dias Cuidados: Tomar preferencialmente com alimentos (reduz intolerância GI) Diarreia comum (orientar ingesta hídrica) Alergia a penicilinas (contraindicação absoluta) Hepatotoxicidade rara Alternativa(s): Amoxicilina 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h por 7 dias (se sem comorbidades) Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 5-7 dias (se alergia)   ANTIBIÓTICO - MACROLÍDEO Prescrição: Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias Indicações: Associar a betalactâmico se comorbidades ou uso de ATB nos últimos 3 meses Monoterapia possível se paciente jovem, hígido, sem uso recente de ATB Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500mg 1x/dia por 5 dias Cuidados: Náuseas, dor abdominal, diarreia Prolongamento QT (cuidado em cardiopatas) Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção Alternativa(s): Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias   ANTIBIÓTICO - QUINOLONA RESPIRATÓRIA Prescrição: Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5-7 dias Indicações: Alergia a betalactâmicos Pacientes com comorbidades como alternativa à terapia dupla Cobertura para típicos e atípicos em monoterapia Apresentações: Comprimidos 500mg, 750mg Posologia: 750mg 1x/dia por 5-7 dias (pode usar 500mg se menos grave) Cuidados: ⚠️ Colher baciloscopias antes se suspeita de tuberculose Tendinopatia (evitar exercícios intensos durante tratamento) Fotossensibilidade (orientar uso de protetor solar) Tomar com bastante água, evitar antiácidos (reduz absorção) Náuseas, cefaleia, tonturas Alternativa(s): Moxifloxacino 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h por 7 dias   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Controle de febre, dor torácica, cefaleia, mialgia Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL Posologia: 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia) Cuidados: Respeitar intervalo mínimo de 6 horas Agranulocitose é rara Suspender se febre persistir após 3 dias de antibiótico Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se persistir febre (pode alternar com dipirona)   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 3-5 dias, se dor intensa Indicações: Dor pleurítica intensa refratária a analgésicos simples Apresentações: Comprimidos 300mg, 600mg Posologia: 600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia) Cuidados: Tomar sempre após alimentação Evitar se história de úlcera péptica ou sangramento GI Evitar se insuficiência renal ou cardíaca Uso por período curto (3-5 dias) Retornar se dor abdominal, fezes escuras Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação por 3-5 dias   MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE (opcional) Prescrição: Acetilcisteína 600mg – Tomar 01 comprimido efervescente, VO, de 12/12h, por 7 dias Indicações: Tosse produtiva com expectoração espessa e difícil de eliminar Apresentações: Comprimidos efervescentes 600mg, sachês 200mg Posologia: 600mg de 12/12h Cuidados: Dissolver em água e tomar imediatamente Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia) Pode causar náuseas Alternativa(s): Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL (750mg), VO, de 8/8h   ANTITUSSÍGENO (se tosse seca improdutiva) Prescrição: Clobutinol 10mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, por 5 dias, se tosse seca Indicações: Apenas se tosse seca improdutiva e perturbadora (especialmente noturna) Apresentações: Xarope 10mg/mL (120mL) Posologia: 10mL de 8/8h Cuidados: NÃO usar se tosse produtiva (piora retenção de secreções) Pode causar sonolência Evitar dirigir ou operar máquinas Alternativa(s): Dropropizina 6mg/mL (xarope) – Tomar 10mL, VO, de 8/8h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se: Piora da falta de ar ou dificuldade para respirar Dor torácica intensa ou persistente Confusão mental, sonolência excessiva ou desmaios Febre persistente após 72h de antibiótico Escarro com sangue (hemoptise) Lábios ou extremidades azuladas (cianose) Incapacidade de se alimentar ou tomar líquidos Tempo de recuperação esperado: Febre deve desaparecer em 2-3 dias de tratamento Melhora da tosse e expectoração em 1 semana Dor torácica e fadiga podem durar até 4 semanas Recuperação completa: 4-6 semanas Dispneia pode persistir por algumas semanas Repouso: repouso relativo por 7-10 dias, evitar esforços intensos Hidratação: ingerir pelo menos 2-3 litros de líquidos por dia (água, chás, sucos) Alimentação: dieta leve, fracionada, rica em proteínas e calorias Tabagismo: suspender completamente (piora prognóstico e retarda cicatrização) Inalação: vapor de água pode ajudar a umidificar vias aéreas (não obrigatório) Acompanhamento: Retorno em 3-5 dias para reavaliação clínica (antes se piora) Rx de tórax de controle NÃO é necessário de rotina se melhora clínica Considerar Rx controle em 4-6 semanas se > 50 anos, tabagista ou sintomas persistentes Vacinação: Vacina pneumocócica se > 65 anos ou comorbidades (após recuperação) Vacina influenza anual   🔎 CID-10: J18.9 : Pneumonia não especificada J15.9 : Pneumonia bacteriana não especificada J13 : Pneumonia devida a Streptococcus pneumoniae J12.9 : Pneumonia viral não especificada J18.0 : Broncopneumonia não especificada Faringoamigdalites / IVAS Guia de prescrição e conduta para faringoamigdalites virais e bacterianas, resfriado comum e rinossinusites no pronto-socorro. Tratamento baseado em evidências com foco em sintomáticos e antibioticoterapia racional. Paciente típico: Adulto jovem com odinofagia há 2-3 dias, febre baixa, hiperemia de orofaringe, com ou sem coriza/tosse associadas. Maioria dos casos é viral e autolimitada.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere odinofagia há ❓ dias, com piora progressiva, associado a febre, coriza, tosse seca/produtiva, cefaleia, mialgia, rouquidão. Nega dispneia, otalgia, conjuntivite. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico BEG, conscinente, orientado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril Orofaringe: hiperemia e hipertrofia de tonsilas, ❓ (com/sem) sinais de exsudato. AR: MV+ sem RA | ACV: RCR 2T BNF s/ sopros Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD - Faringoamigdalite viral ? - Faringoamigdalite bacteriana ? - Rinossinusite viral aguda ? # Conduta - Prescrevo sintomáticos - ❓ Prescrevo antibiótico - Oriento retorno se sinais de alarme - Atestado médico: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Faringoamigdalite viral 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM 02. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM (associar com Dipirona) 03. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM # SE Faringoamigdalite bacteriana 04. Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – 01 FA (1.200.000 UI) + 2mL de Lidocaína sem vasoconstrictor + 2mL ABD, IM, dose única (Para ≤ 27kg: fazer 600.000 UI) # SE necessário 05. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM Para casa: # Faringoamigdalite viral 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias # Se edema importante 03. Prednisolona 20mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, por 5 dias. # Se quadro alérgico associado 04. Loratadina 10mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 5 dias. # Se náuseas/vômitos 04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Para casa (receituário especial): # SE Faringoamigdalite bacteriana 01. Amoxicilina + clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12 horas, por 7 dias. # Alternativas SE alergia à penicilina: Azitromicina 500mg ––––––––––– 05 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de gravidade: dispneia, estridor, trismo, sialorreia, abaulamento cervical Escore de Centor Modificado para decisão de antibiótico: Febre > 38°C: +1 ponto Adenopatia cervical anterior dolorosa: +1 ponto Exsudato ou edema amigdaliano: +1 ponto Ausência de tosse: +1 ponto Idade 3-14 anos: +1 | 15-44 anos: 0 | > 45 anos: -1 Interpretação: 0-1 ponto = não tratar | 2 pontos = considerar teste rápido | ≥ 3 pontos = considerar antibiótico Maioria das faringites (70-85%) é VIRAL - evitar antibiótico desnecessário Sinais sugestivos de etiologia viral: coriza, conjuntivite, tosse, rouquidão Complicações que exigem internação: abscesso periamigdaliano, abscesso retrofaríngeo, toxemia significativa   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento (infundir em 15-20 min) Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Alternativas: Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 15 min Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo Indicações: Alívio da odinofagia, cefaleia e febre Primeira linha para analgesia em quadros leves a moderados Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) ou 2g/5mL (400mg/mL) Paracetamol: frasco 1g/100mL para infusão Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: infusão EV lenta (risco de hipotensão), evitar se hipersensibilidade conhecida Dose máxima dipirona: 4g/dia Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas Idade mínima: dipirona > 3 meses | paracetamol qualquer idade   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo Alternativas: Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL), IM profundo Cetoprofeno 100mg – diluir em 100-250mL SF0,9% ou SG5%, EV em 30-60 min Indicações: Processo inflamatório importante de orofaringe Odinofagia intensa Complementa analgesia da dipirona Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Tenoxicam: ampola 40mg pó + diluente Cetoprofeno: ampola 100mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr < 30), alergia a AINEs Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas Aplicação IM profunda para evitar necrose Evitar uso prolongado (máximo 5 dias)   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento Alternativas: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento (2-5 min) Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM Indicações: Náuseas e vômitos associados Dificuldade de ingesta oral Facilitar administração de medicações orais Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: evitar < 18 anos (risco de reações extrapiramidais), contraindicada em epilepsia Ondansetrona: preferir em > 65 anos, pode prolongar QT Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (especialmente jovens e idosos) Todas contraindicadas em obstrução intestinal   CORTICOSTEROIDE (uso criterioso) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM dose única Dexametasona 4mg/mL – diluir 10mg em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 min Alternativas: Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 20-30 min Indicações: Odinofagia grave com dificuldade de deglutição Edema importante de orofaringe Alívio sintomático temporário (reduz duração e intensidade da dor) Considerar se hipertrofia amigdaliana significativa Apresentações: Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL = 10mg ou 1mL = 4mg) Hidrocortisona: frasco-ampola 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Uso limitado a dose única ou cursos curtos (até 3 dias) Evitar uso rotineiro (evidência de benefício limitada) Contraindicado em infecções fúngicas sistêmicas Cautela em diabéticos (hiperglicemia) Não previne complicações supurativas Evitar se suspeita de mononucleose (pode piorar faringite)   ANTIBIÓTICO - PENICILINAS (primeira escolha SE indicado) Prescrição prática: Penicilina G benzatina 1.200.000 UI – Reconstituir 1 frasco em 4mL de AD, aplicar IM profundo, DOSE ÚNICA Para crianças ≤ 27kg: Penicilina G benzatina 600.000 UI, IM, dose única Indicações: Faringoamigdalite bacteriana confirmada ou altamente suspeita (Centor ≥ 3) Teste rápido positivo para Streptococcus pyogenes Profilaxia de febre reumática (até 9 dias do início dos sintomas) NÃO previne glomerulonefrite pós-estreptocócica Apresentações: Penicilina G benzatina: frasco 600.000 UI ou 1.200.000 UI Via(s): 💉 IM Cuidados: Aplicação IM profunda em glúteo ou vasto lateral da coxa Aspirar antes de injetar (evitar injeção intravascular) Contraindicada em alérgicos a penicilina Dose única garante concentração terapêutica por 10 dias Idade mínima: pode ser usada em qualquer idade Gestantes: segura (categoria B) Alternativas se indisponível: amoxicilina VO por 10 dias (prescrever para casa)   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia) Indicações: Odinofagia, febre, cefaleia Apresentações: Comprimidos 500mg ou 1g, gotas 500mg/mL Posologia: Adultos: 500mg-1g de 6/6h | Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h Cuidados: Evitar se alergia a pirazolonas Pode causar hipotensão em doses altas Tomar com água, pode ser com alimentos Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias Indicações: Processo inflamatório, odinofagia moderada a intensa Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg Posologia: Adultos: 400-600mg de 8/8h | Crianças > 6 meses: 5-10mg/kg/dose de 6-8/8h Cuidados: Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica) Evitar em úlcera péptica, insuficiência renal, cardiopatia grave Não usar > 7 dias sem reavaliação Interação com anticoagulantes e anti-hipertensivos Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 5 dias (evitar > 15 dias)   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Náuseas, vômitos, dificuldade de alimentação Apresentações: Comprimidos 4mg ou 8mg Posologia: Adultos: 4-8mg de 8/8h | Crianças > 4 anos: 4mg de 8-12/8h Cuidados: Pode causar constipação intestinal Cautela em prolongamento QT Comprimido pode ser dissolvido na boca (orodispersível) Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições, se náuseas Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (evitar < 18 anos)   ANTIBIÓTICO (SE indicado - receita especial) Prescrição: Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias COMPLETOS Indicações: Faringoamigdalite bacteriana (Streptococcus pyogenes) Apresentações: Cápsulas/comprimidos 500mg, suspensão 50mg/mL Posologia: Adultos: 500mg de 8/8h ou 500mg de 12/12h por 10 dias Crianças: 50mg/kg/dia dividido de 8/8h por 10 dias IMPORTANTE: Completar 10 dias mesmo com melhora precoce Cuidados: Atenção: prescrever SEMPRE 10 dias (profilaxia de febre reumática) Pode causar diarreia (geralmente autolimitada) Tomar em horários regulares Pode ser tomada com ou sem alimentos Contraindicada em alérgicos a penicilina Segura em gestantes Alternativa(s) - alergia à penicilina: Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 10 dias (evitar se anafilaxia a penicilina) Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias   PASTILHAS / TRATAMENTO TÓPICO (opcional) Prescrição: Flurbiprofeno 8,75mg pastilha (Strepsils®) – Dissolver 01 pastilha lentamente na boca, de 6/6h, máximo 5/dia Indicações: Alívio local da odinofagia Apresentações: Pastilhas com anti-inflamatório e/ou anestésico local Posologia: 1 pastilha de 3-6/6h, máximo 5-8/dia conforme produto Cuidados: Não engolir, deixar dissolver lentamente Evitar < 12 anos (risco de engasgo) Complementa, mas não substitui analgesia sistêmica Evitar se úlcera ativa de orofaringe   CORTICOSTEROIDE ORAL (uso seletivo) Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias Indicações: Odinofagia muito intensa refratária Edema importante de orofaringe Considerar apenas em casos selecionados Apresentações: Comprimidos 5mg, 20mg Posologia: Adultos: 40-60mg/dia pela manhã por 3-5 dias Cuidados: Tomar pela manhã com alimento Curso curto (máximo 5 dias, não necessita desmame) Cautela em diabéticos (monitorar glicemia) Evitar em infecções fúngicas, tuberculose Benefício sintomático limitado Alternativa(s): Prednisolona 20mg – Tomar 02 comprimidos pela manhã, 1x/dia, por 3-5 dias   LAVAGEM NASAL (se sintomas nasais) Prescrição: Solução fisiológica 0,9% 100-250mL – Realizar lavagem nasal 2-4x/dia Indicações: Obstrução nasal, rinorreia, rinossinusite concomitante Como fazer: Inclinar cabeça para o lado oposto da narina Abrir a boca e introduzir seringa ou bomba nasal Instilar o soro - deve sair pela outra narina Repetir no outro lado Cuidados: Técnica correta é fundamental para eficácia Não forçar se obstrução completa Pode ser feita antes de aplicar corticosteroide nasal   CORTICOSTEROIDE NASAL (se sintomas nasais persistentes) Prescrição: Budesonida spray nasal 50mcg – Aplicar 01-02 jatos em cada narina, de 12/12h, por 7-10 dias Indicações: Obstrução nasal significativa, rinossinusite Apresentações: Spray 32mcg, 50mcg por jato Posologia: 1-2 jatos por narina 1-2x/dia Cuidados: Aplicar após lavagem nasal para melhor absorção Direcionar jato para lado externo (não septo) Efeito máximo após 2-3 dias de uso Seguro para uso prolongado se necessário Alternativa(s): Fluticasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia   DESCONGESTIONANTE NASAL (uso limitado) Prescrição: Oximetazolina 0,05% solução nasal – Aplicar 01-02 gotas em cada narina, de 12/12h, MÁXIMO 5 dias Indicações: Congestão nasal intensa que impede alimentação/sono Apresentações: Solução 0,025% (infantil) ou 0,05% (adulto) Posologia: 1-2 gotas por narina de 12/12h por no máximo 5 dias Cuidados: NUNCA usar > 5-7 dias (rinite medicamentosa) Preferir uso noturno se não puder usar frequente Evitar em hipertensos não controlados Pode causar ressecamento e epistaxe   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar imediatamente se: Febre persistente > 48-72h ou > 39°C refratária Piora da odinofagia ou dificuldade de engolir saliva Dificuldade para respirar, estridor, rouquidão intensa Inchaço intenso no pescoço ou abaulamento Impossibilidade de abrir a boca (trismo) Queda importante do estado geral Desidratação (sede intensa, urina escura, tonteira) Tempo de recuperação: Faringite viral: melhora em 3-7 dias Faringite bacteriana: melhora em 24-48h com antibiótico Sintomas podem persistir até 7-10 dias Medidas gerais: Repouso relativo, evitar esforços intensos Hidratação abundante (2-3L água/dia) Alimentação leve, fria/gelada (sorvete, gelatina) Gargarejos com água morna e sal (alívio temporário) Evitar irritantes: fumo, bebidas alcoólicas, alimentos muito quentes/condimentados Transmissão: Altamente contagioso nos primeiros 2-3 dias Isolamento domiciliar recomendado por 24-48h após início do antibiótico (se bacteriano) Higiene: lavar mãos, cobrir boca ao tossir/espirrar Não compartilhar copos, talheres Quando voltar ao trabalho/escola: Viral: quando se sentir bem, sem febre por 24h Bacteriano em antibiótico: após 24h de tratamento SE antibiótico foi prescrito: Completar 10 dias INTEGRALMENTE mesmo com melhora Prevenção de febre reumática depende do tratamento completo Anotar data de término do antibiótico Seguimento: Retornar em 3-5 dias se não houver melhora Retornar em 48-72h se sintomas graves Considerar avaliação otorrinolaringológica se episódios recorrentes (> 5-7 episódios/ano)   🔎 CID-10: J02.0 : Faringite estreptocócica J02.8 : Faringite aguda devida a outros microorganismos especificados J02.9 : Faringite aguda não especificada J03.9 : Amigdalite aguda não especificada J06.9 : Infecção aguda das vias aéreas superiores não especificada Rinossinusites Viral, Alérgica e Bacteriana   Guia prático para manejo e prescrição de rinossinusites viral, alérgica e bacteriana no pronto-socorro. Inclui tratamento sintomático, antibioticoterapia quando indicada e orientações de retorno. Paciente típico: Adulto jovem com quadro de congestão nasal, rinorreia, dor facial/cefaleia e redução do olfato. Sintomas virais melhoram em 7-10 dias; bacterianos persistem >10 dias ou pioram após 5° dia.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata quadro de congestão nasal e coriza hialina há ❓❓ dias. Refere que quadro evoluiu com febre, cefaleia, dor facial e produção de secreção purulenta amarelada há ❓❓ dias. Relata piora da dor ao abaixar a cabeça e sensação de pressão facial. Nega epistaxe, alterações visuais ou rigidez de nuca. # Exame Físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado. Orofaringe discretamente hiperemiada, sem exsudato. AP: MV+ bilateral, SRA. Sem sinais de desconforto respiratório. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Rinossinusite aguda # Conduta - Prescrevo sintomáticos e tratamento com antibioticoterapia. - Oriento retorno em caso de piora clínica. - Atestado médico de 1 dia. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM 02. Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola, IM 03. Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM Para casa: 01. Prednisolona 20mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, por 5 dias. 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre. 03. Soro Fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 caixa Realizar lavagem nasal com SF0,9% 2x ao dia. 04. Acetilcisteína 600mg ––––––––––– 05 envelopes Tomar 1 envelope dissolvido em meio copo de água, 1x ao dia, por 5 dias. USO INALATÓRIO 04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. OU 04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. Para casa (especial): 01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de complicação: diplopia, redução da acuidade visual, proptose ocular, sinais meníngeos Radiografia dos seios NÃO É RECOMENDADA para diagnóstico Considerar dexametasona IM em casos de edema nasal severo Orientar lavagem nasal com soro fisiológico   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 8mL ABD, EV Indicações: Analgesia e controle da febre Apresentações: Ampola 1000mg/2mL | 500mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir 6/6h se necessário Diluir sempre para uso EV Alternativa(s): Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM   DEXAMETASONA (Decadron) Prescrição: Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola + 10mL ABD, EV Indicações: Anti-inflamatório para edema nasal severo, rinossinusite alérgica Apresentações: Ampola 4mg/mL | Ampola 10mg/2,5mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Usar preferencialmente IM para evitar flebite Contraindicado em infecções bacterianas não tratadas Alternativa(s): Hidrocortisona 100mg – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV   PROMETAZINA (Fenergan) Prescrição: Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola – IM – Agora Prometazina 25mg/mL – 02 ampolas – IM – Agora Indicações: Anti-histamínico para rinossinusite alérgica, antiemético Apresentações: Ampola 25mg/mL | 50mg/2mL Via(s): 💉 IM Cuidados: Preferir via IM (absorção mais confiável) Pode causar sedação   🏠 PARA CASA   PREDNISOLONA (Prelone, Predsim) Prescrição: Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias. Indicações: Anti-inflamatório para reduzir inflamação das vias aéreas Apresentações: Comprimido 20mg | Solução oral 3mg/mL Posologia: 20mg pela manhã, curso curto de 5 dias Cuidados: Tomar preferencialmente pela manhã Não suspender abruptamente se uso prolongado Alternativa(s): Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias.   ACETILCISTEÍNA (Fluimucil, Flucospan) Prescrição: Acetilcisteína 600mg – Tomar 1 envelope dissolvido em meio copo d'água, 1x ao dia, por 5 dias Indicações: Mucolítico, fluidificação das secreções Apresentações: Granulado 600mg | Xarope 40mg/mL Posologia: 1 envelope (600mg) ao dia ou 15mL do xarope 1x ao dia Cuidados: Tomar preferencialmente pela manhã Aumentar ingesta hídrica Alternativa(s): Carbocisteína 50mg/mL – Tomar 15mL, 2x ao dia, por 5 dias   BUDESONIDA SPRAY NASAL (Pulmicort, Budecort) Prescrição: Budesonida 50mcg – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por 10 dias Indicações: Anti-inflamatório nasal, redução do edema Apresentações: Spray nasal 50mcg/jato | Solução 0,25mg/mL Posologia: 1-2 jatos por narina, 2x ao dia Cuidados: Fazer lavagem nasal antes da aplicação Não interromper abruptamente Alternativa(s): Beclometasona 250mcg (Clenil HFA) – Aplicar 1 jato em cada narina, 12/12h, por 10 dias Fluticasona 50mcg – Aplicar 1 jato em cada narina, 12/12h, por 15 dias   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgesia e controle da febre Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL Posologia: 500mg de 6/6h se necessário Cuidados: Não ultrapassar 4g/dia Observar sinais de agranulocitose Alternativa(s): Paracetamol 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre   AMOXICILINA + CLAVULANATO (Clavulin, Amoxiclav) - Apenas se bacteriana Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 1 comprimido, 12/12h, por 7 dias Indicações: Rinossinusite bacteriana (sintomas >10 dias ou piora após 5° dia) Apresentações: Comprimido 875/125mg | Suspensão 400/57mg por 5mL Posologia: 875/125mg de 12/12h por 7 dias Cuidados: Tomar com alimentos para reduzir efeitos GI Completar todo o tratamento Alternativa(s): Azitromicina 500mg – Tomar 1 comprimido ao dia, por 5 dias Cefuroxima 500mg – Tomar 1 comprimido, 12/12h, por 7 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar se febre persistente, piora após 5° dia ou sintomas >10 dias Lavagem nasal com soro fisiológico 3x ao dia Evitar descongestionantes nasais por >5 dias Repouso relativo por 3-5 dias se necessário   🔎 CID-10: J01.9 : Sinusite aguda não especificada J30.1 : Rinite alérgica devida a pólen J01.0 : Sinusite maxilar aguda Crise Asmática   Guia prático para manejo da crise asmática no pronto-socorro com broncodilatadores, corticoides e orientações para alta hospitalar. Paciente típico: Adulto jovem com história prévia de asma, apresentando dispneia, sibilância, tosse e desconforto respiratório desencadeados por infecções virais (80% dos casos).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere tosse seca e dispneia progressiva há ❓❓ dias, com alívio parcial ao uso de Salbutamol. Nega febre, dor torácica ou expectoração purulenta. # Exame Físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado. Uso de musculatura acessória com retração de fúrcula. AP: MV+ bilateral, presença de sibilos expiratórios difusos em ambos os hemitórax. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Crise asmática # Conduta - Inicio tratamento para o quadro agudo e oriento retorno para reavaliação após 1 hora. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. O2 suplementar se SpO2 < 92%. 02. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora. 03. Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas + 4mL SF 0,9%, em nebulização, 20/20min, por 01 hora. 04. Hidrocortisona 100mg/2mL – 2 ampolas + 250mL de SF0,9%, EV. 05. Reavaliar sintomas após 1 hora. # Se refratariedade 05. Sulfato de Magnésio 10% – Fazer 20 mL + 80 mL de SF 0,9%, EV, correr em 20 minutos. Para casa: USO INALATÓRIO 01. Salbutamol (Aerolin) Spray 100mcg ——————————— 01 caixa Aplicar 4 jatos, de 4/4h, se falta de ar. 02. Beclometazona (Clenil HFA) 250mcg ——————————— 01 caixa Inalar 02 jatos, de 12/12h, por 15 dias. Após uso do medicamento, enxague a boca com água e/ou escove os dentes. USO ORAL 03. Prednisolona 20mg ——————————— 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO,pela manhã, por 5 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Oxigenoterapia se SatO2 < 92% (meta: SatO2 > 92%, gestantes/crianças > 95%) Avaliar gravidade pela capacidade de fala e sinais vitais Considerar peak-flow se disponível Atenção para sinais de parada cardíaca iminente: confusão, sonolência, bradicardia, tórax silencioso   SALBUTAMOL (Aerolin, Ventolin) Prescrição: Salbutamol Spray 100mcg – 4 a 10 puffs a cada 20min na primeira hora Salbutamol 5mg/mL – 10 a 20 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min na primeira hora Indicações: Broncodilatação em crise asmática, alívio da dispneia Apresentações: Solução 5mg/mL | Spray 100mcg/dose Via(s): 💨 Inalatória | 💉 Nebulização Cuidados: Repetir a cada 20min na primeira hora se necessário Monitorar FC (pode causar taquicardia) Alternativa(s): Fenoterol 5mg/mL – 10 a 20 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min   IPRATRÓPIO (Atrovent) Prescrição: Ipratrópio 0,25mg/mL – 20 a 40 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização a cada 20min na primeira hora Ipratrópio Spray 200mcg – 4 a 10 puffs a cada 20min na primeira hora Indicações: Broncodilatação adicional em crises moderadas/graves Apresentações: Solução 0,25mg/mL | Spray 200mcg/dose Via(s): 💨 Inalatória | 💉 Nebulização Cuidados: Usar sempre associado ao β2-agonista Indicado em crises que não respondem adequadamente ao salbutamol Alternativa(s): Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas + 4mL SF 0,9%, nebulização   PREDNISONA (Predsim, Corticorten) Prescrição: Prednisona 20mg – 2 a 4 comprimidos, VO, agora Indicações: Anti-inflamatório sistêmico, redução do edema das vias aéreas Apresentações: Comprimidos 5mg | 20mg | 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Dose de 40-80mg/dia conforme gravidade Se via oral indisponível, usar metilprednisolona IV Alternativa(s): Hidrocortisona 200mg – 1 ampola EV, depois 100mg de 8/8h Metilprednisolona 40mg – 1 ampola + 20mL SF 0,9%, EV de 12/12h   SULFATO DE MAGNÉSIO (casos graves/refratários) Prescrição: Sulfato de Magnésio 50% – 4mL + 96mL SF 0,9%, EV correr em 20min Indicações: Broncodilatação em crises graves refratárias aos broncodilatadores Apresentações: Ampola 50% (5g/10mL) | 10% (1g/10mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Reservado para casos refratários (VEF1 < 30%) Monitorar pressão arterial durante infusão Alternativa(s): Sulfato de Magnésio 10% – 20mL + 80mL SF 0,9%, EV correr em 20min   🏠 PARA CASA SALBUTAMOL SPRAY (Aerolin, Ventolin) Prescrição: Salbutamol Spray 100mcg – 2 a 4 jatos de 4/4h se falta de ar, por 7 dias Indicações: Broncodilatador de resgate, alívio da dispneia Apresentações: Spray 100mcg/dose Posologia: 2-4 jatos conforme necessidade, máximo de 4/4h Cuidados: Usar espaçador sempre que possível Agitar antes do uso Alternativa(s): Fenoterol Spray 100mcg – 2 a 4 jatos de 4/4h se necessário   PREDNISONA (Predsim, Corticorten) Prescrição: Prednisona 20mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias Indicações: Anti-inflamatório sistêmico, prevenção de recidiva Apresentações: Comprimidos 5mg | 20mg | 40mg Posologia: 1mg/kg/dia (máximo 40-80mg) por 5-7 dias Cuidados: Tomar pela manhã com alimento Curso curto, sem necessidade de desmame Alternativa(s): Prednisolona 20mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias Prednisona 40mg – 1 comprimido VO pela manhã por 5 dias (casos graves)   BECLOMETASONA DIPROPIONATO (Clenil, Miflasona) Prescrição: Beclometasona Spray 250mcg – 1 jato após salbutamol, 2x/dia por 30 dias Indicações: Corticoide inalatório para controle da inflamação crônica Apresentações: Spray 50mcg/dose | 250mcg/dose Posologia: 1-2 jatos 2x/dia após broncodilatador Cuidados: Enxaguar boca após uso Usar sempre após o broncodilatador Alternativa(s): Budesonida Spray 200mcg – 1 jato 2x/dia após salbutamol Fluticasona Spray 125mcg – 1 jato 2x/dia após broncodilatador   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias ou falta de ar intensa Evitar alérgenos: poeira, fumaça, perfumes, ácaros Seguimento com pneumologista em 7-15 dias Usar corretamente os dispositivos inalatórios   🔎 CID-10: J45 : Asma J45.9 : Asma não especificada Exacerbação de DPOC   Guia prático para manejo de exacerbação de DPOC no pronto-socorro e prescrição domiciliar com broncodilatadores, corticoides e orientações específicas. Paciente típico: Paciente com DPOC prévia, geralmente tabagista ou ex-tabagista, apresentando piora aguda dos sintomas respiratórios com aumento da dispneia, maior volume de secreção e mudança na coloração da secreção.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere dispneia progressiva há ❓❓ dias, inicialmente aos esforços habituais e agora em repouso. Relata tosse produtiva com aumento do volume e mudança da cor do escarro (amarelado/esverdeado). Nega febre. Nega uso recente de antibióticos. Nega alergias. # Exame Físico Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, febril, taquidispneico. AP: MV+ bilateral, com creptos difusos em hemitórax [direito❓esquerdo], [com❓sem] sinais de desconforto respiratório. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Exacerbação aguda de DPOC # Conduta - O2 suplementar se SpO2 < 92% - Inicio tratamento para o quadro agudo e oriento retorno para reavaliação após 1 hora. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Salbutamol 5mg/mL — Aplicar 6 puffs 20/20min na 1ª hora 02. Ipratrópio 0,25mg/mL — Diluir 40 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – 20/20min na 1ª hora 03. Hidrocortisona 100mg/2mL — 2 ampolas + 250mL de SF0,9%, EV. Para casa: 01. Salbutamol Spray 100mcg ————————————— 01 caixa Inalar 2-4 jatos de 4/4h se falta de ar 02. Prednisolona 40mg ————————————— 01 caixa Tomar 1 comprimido pela manhã por 5 dias 03. Beclometasona (Clenil HFA) 250mcg ————————————— 01 caixa Inalar 02 jatos, de 12/12h, por 15 dias. Após uso do medicamento, enxague a boca com água e/ou escove os dentes.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS O₂ em baixo fluxo (1-3 L/min) se SatO₂ < 90% - objetivo: manter oximetria entre 88-92% Solicitar Rx de tórax obrigatório e rastreio infeccioso Avaliar necessidade de VNI em BIPAP se insuficiência respiratória Monitorizar eletrólitos (atenção à hipocalemia por broncodilatadores)   SALBUTAMOL (Aerolin, Respirel) Prescrição: Salbutamol 5mg/mL – Diluir 10-20 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – A cada 20 min na 1ª hora Salbutamol Spray 100mcg – 4-10 puffs a cada 20 min na 1ª hora Indicações: Broncodilatação de emergência na exacerbação de DPOC Apresentações: Ampola 5mg/mL | Spray 100mcg/dose Via(s): 💨 Inalatória | 💉 EV (casos graves) Cuidados: Repetir a cada 20 min se necessário na primeira hora Monitorizar FC e arritmias Alternativa(s): Fenoterol 5mg/mL – mesma diluição e posologia Terbutalina 0,5mg/mL – 01 ampola SC em casos graves   IPRATRÓPIO (Atrovent) Prescrição: Ipratrópio 0,25mg/mL – Diluir 20-40 gotas + 4mL SF0,9% – Nebulização – A cada 20 min na 1ª hora Ipratrópio Spray 20mcg – 4-10 puffs a cada 20 min na 1ª hora Indicações: Broncodilatação anticolinérgica complementar ao beta-2 agonista Apresentações: Ampola 0,25mg/mL | Spray 20mcg/dose Via(s): 💨 Inalatória Cuidados: Associar sempre com beta-2 agonista Contraindicado em alergia à atropina Alternativa(s): Tiotrópio 18mcg – 1 cápsula inalatória de 24/24h   METILPREDNISOLONA (Solu-Medrol) Prescrição: Metilprednisolona 40mg/mL – 01 ampola – EV – De 6/6h por 72h Metilprednisolona 125mg/2mL – 01 ampola + 20mL SF0,9% – EV Indicações: Corticoterapia sistêmica - melhor penetração pulmonar Apresentações: Ampola 40mg/mL | Ampola 125mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Primeira escolha para corticoterapia EV na DPOC Monitorizar glicemia Alternativa(s): Prednisona 40-80mg VO – se via oral disponível Hidrocortisona 200mg EV ataque + 100mg EV 8/8h por 5-7 dias   SULFATO DE MAGNÉSIO (casos refratários) Prescrição: Sulfato de Magnésio 50% – 4mL + 96mL SF0,9% – EV – Correr em 20 min Sulfato de Magnésio 10% – 20mL + 80mL SF0,9% – EV – Correr em 20 min Indicações: Broncodilatação em casos refratários aos broncodilatadores convencionais Apresentações: Ampola 50% (5g/10mL) | Ampola 10% (1g/10mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Indicado apenas em casos graves refratários Monitorizar pressão arterial   🏠 PARA CASA SALBUTAMOL (Aerolin, Respirel) Prescrição: Salbutamol Spray 100mcg – Inalar 2-4 jatos de 4/4h se falta de ar Indicações: Broncodilatação de resgate domiciliar Apresentações: Spray 100mcg/dose | Solução inalatória 5mg/mL Posologia: 2-4 jatos a cada 4-6h conforme necessidade Cuidados: Agitar por 30 segundos antes do uso Prender respiração por 10 segundos após inalação Alternativa(s): Fenoterol Spray 100mcg – mesma posologia Formoterol + Budesonida 12/400mcg – 1 inalação 12/12h   PREDNISONA (Meticorten, Predsim) Prescrição: Prednisona 40mg – Tomar 1 comprimido pela manhã por 5 dias Indicações: Corticoterapia sistêmica para redução da inflamação Apresentações: Comprimido 20mg | Comprimido 40mg Posologia: 40-80mg uma vez ao dia pela manhã por 5-7 dias Cuidados: Tomar preferencialmente pela manhã Redução gradual se uso > 7 dias Alternativa(s): Deflazacorte 30mg – 1 cp ao dia por 5 dias Metilprednisolona 32mg – 1 cp ao dia por 5 dias   BECLOMETASONA (Clenil, Becotide) Prescrição: Beclometasona Spray 250mcg – 1 inalação após uso do salbutamol, 2x ao dia Indicações: Corticoide inalatório para controle da inflamação Apresentações: Spray 50mcg/dose | Spray 250mcg/dose Posologia: 1-2 inalações de 12/12h após broncodilatador Cuidados: Enxaguar boca e escovar dentes após uso Usar sempre após broncodilatador Alternativa(s): Budesonida + Formoterol 100/6mcg – 1 cápsula 12/12h Fluticasona 125mcg – 2 inalações 12/12h   AZITROMICINA (se suspeita infecciosa) Prescrição: Azitromicina 500mg – Tomar 1 comprimido ao dia por 5-7 dias Indicações: Antibiótico macrolídeo para infecções respiratórias Apresentações: Comprimido 500mg | Suspensão 200mg/5mL Posologia: 500mg uma vez ao dia por 5-7 dias Cuidados: Tomar com estômago vazio ou 2h após refeição Indicado apenas se suspeita de infecção bacteriana Alternativa(s): Amoxicilina + clavulanato 875/125mg – 1 cp 12/12h por 7 dias Claritromicina 500mg – 1 cp 12/12h por 7 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar se piora dos sintomas após 3 dias de tratamento Cessar tabagismo definitivamente se ainda não o fez Atualizar vacinação (Influenza, Pneumococo, Covid-19) Procurar pneumologista para acompanhamento e ajuste de medicações Repouso relativo até melhora dos sintomas   🔎 CID-10: J441 : Doença pulmonar obstrutiva crônica com exacerbação aguda não especificada J440 : Doença pulmonar obstrutiva crônica com infecção respiratória aguda do trato respiratório inferior J449 : Doença pulmonar obstrutiva crônica, não especificada Tosse Seca Persistente Guia prático para manejo de tosse seca persistente no pronto-socorro: diagnóstico diferencial, investigação de causas (asma, DRGE, rinite, gotejamento pós-nasal), prescrições práticas e orientações para controle sintomático e tratamento ambulatorial. Paciente típico: Adulto previamente hígido, normotrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta tosse seca, irritativa, sem expectoração há mais de 8 semanas, sem febre ou outros sintomas respiratórios, frequentemente com piora noturna ou ao decúbito.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere tosse seca há ❓ semanas (> 8 semanas), sem expectoração, de caráter irritativo, com piora noturna e/ou ao decúbito. Nega febre, dispneia, dor torácica, hemoptise ou perda ponderal. Relata ❓ episódios de tosse por dia. Nega tabagismo ativo. Refere ou não: sensação de pigarro/gotejamento pós-nasal, obstrução nasal, rinorreia, pirose, regurgitação. Nega alergias conhecidas. # Exame físico BEG, afebril, acianótico, hidratado, sem uso de musculatura acessória AR: MV+ bilateral, sem ruídos adventícios ORL: orofaringe sem hiperemia ou secreção em parede posterior, mucosa nasal com aspecto pálido/hiperemiado ou normal ACV: RCR 2T BNF ssS # HD - Tosse seca isolada persistente (> 8 semanas) - Investigar: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal, asma variante tosse, DRGE, uso de IECA, outras causas # Conduta - Sintomáticos no pronto-socorro se necessário - Prescrição ambulatorial com antitussígeno - Teste terapêutico: anti-histamínico + corticosteroide nasal + IBP - Orientar cessação tabágica se fumante - Orientar retorno se: febre, dispneia, hemoptise, piora progressiva - Encaminhar para pneumologista/otorrino se refratário em 4-6 semanas - Atestado: geralmente não necessário, exceto se tosse intensa e incapacitante (❓ dias) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # CORTICOIDE, SE SINTOMAS LEVES 01. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM # ANTI-HISTAMÍNICO, SE COMPONENTE ALÉRGICO/GOTEJAMENTO PÓS-NASAL EVIDENTE: 02. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) - Aspirar 01 mL de 01 ampola, IM # BRONCODILATADOR, SE BRONCOESPASMO ASSOCIADO: 03. Salbutamol 100mcg – 6 jatos com espaçador, de 20/20min, por 01 hora. Para casa: 01. Dropropizina 3mg/mL xarope ––––––––––– 01 frasco Tomar 10mL, via oral, de 8/8h, se tosse 02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, via oral, 1x/dia (preferencialmente à noite), por 10 dias 04. Soro fisiológico 0,9% ––––––––––– 01 frasco Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia # USO NASAL 04. Budesonida spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 caixa Aplicar 1-2 jatos em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. OU 04. Mometasona spray nasal 50mcg ––––––––––– 01 frasco Aplicar 1 jato em cada narina, de 1x ao dia (pela manhã), por 30 dias. Para casa (receituário especial): # APENAS SE TOSSE MUITO INTENSA E REFRATÁRIA: 01. Codeína 30mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, se tosse intensa, por 7 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Tosse seca persistente (> 8 semanas) é geralmente causada por: rinite alérgica/gotejamento pós-nasal (40%), asma variante tosse (25%), DRGE (20-25%), uso de IECA (10%), outras causas (5%) Avaliação inicial: História detalhada (duração, características da tosse, sintomas associados), investigar uso de IECA, tabagismo, exposição ocupacional Exame físico: Avaliar sinais de gotejamento pós-nasal, ausculta pulmonar (geralmente normal na tosse seca isolada), sinais de atopia Sinais de alarme que exigem investigação adicional: Hemoptise, dispneia progressiva, febre persistente, perda ponderal inexplicada, tosse > 8 semanas em tabagista > 45 anos, alterações ao RX de tórax Solicitar RX de tórax se: Sinais de alarme presentes, tabagista, alterações à ausculta pulmonar, suspeita de pneumopatia No PS, o manejo é principalmente sintomático - a investigação etiológica e teste terapêutico devem ser feitos ambulatorialmente   ANTITUSSÍGENO Prescrição prática: Dropropizina 3mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS Cloperastina 3,54mg/mL – 10mL + 10mL de SF 0,9%, VO, dose única no PS Alternativas: Levodropropizina 30mg/5mL – 10mL, VO, dose única Indicações: Alívio sintomático da tosse seca irritativa Não usar em tosse produtiva Apresentações: Dropropizina: xarope 3mg/mL (frascos 100-120mL) Cloperastina: xarope 3,54mg/mL (frascos 100-120mL) Levodropropizina: xarope 30mg/5mL (frascos 100-120mL) Via(s): 💊 Oral Cuidados: Evitar em gestantes (primeiro trimestre) Não usar com expectorantes simultaneamente Pode causar sonolência leve Idade mínima: acima de 2 anos   ANTI-HISTAMÍNICO (se componente alérgico evidente) Prescrição prática: Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF 0,9%, EV lento Alternativas: Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, dose única Indicações: Suspeita de gotejamento pós-nasal Rinite alérgica associada Tosse com componente alérgico Apresentações: Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL (1mL) Prometazina: ampola 25mg/mL (2mL) Loratadina: comprimido 10mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Causa sonolência (anti-histamínicos de 1ª geração) Evitar em glaucoma de ângulo fechado Loratadina (2ª geração) causa menos sonolência Dose máxima dexclorfeniramina: 24mg/dia Orientar não dirigir se usar anti-histamínico de 1ª geração   BRONCODILATADOR (se broncoespasmo associado) Prescrição prática: Salbutamol 5mg/2,5mL – 01 ampola + 2,5mL de SF 0,9%, inalatório em nebulizador Fenoterol 5mg/mL – 10 gotas (0,5mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório Alternativas: Ipratrópio 0,25mg/mL – 40 gotas (2mL) + 3mL de SF 0,9%, inalatório Salbutamol + Ipratrópio – combinação (Berotec + Atrovent) Indicações: Suspeita de asma variante tosse Sibilos à ausculta pulmonar História de hiperreatividade brônquica Apresentações: Salbutamol: solução inalatória 5mg/2,5mL Fenoterol: solução inalatória 5mg/mL (20mL) Ipratrópio: solução inalatória 0,25mg/mL (20mL) Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: Pode causar taquicardia e tremores Evitar uso excessivo (máximo 3-4 inalações/dia) Monitorar FC após administração Contraindicado em taquiarritmias não controladas   🏠 PARA CASA ANTITUSSÍGENO Prescrição: Dropropizina 3mg/mL xarope – Tomar 10mL, VO, de 8/8h, se tosse Indicações: Controle sintomático da tosse seca irritativa Apresentações: Xarope 3mg/mL (100-120mL) Posologia: 10mL (30mg) de 8/8h Cuidados: Duração do tratamento: 7-14 dias Pode ser usado até melhora dos sintomas Se tosse persistir > 2 semanas, reavaliar Alternativa(s): Cloperastina 3,54mg/mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h Levodropropizina 30mg/5mL – Tomar 10mL, VO, de 8/8h Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (RECEITA ESPECIAL - usar apenas se refratário)   ANTI-HISTAMÍNICO (teste terapêutico para gotejamento pós-nasal) Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (à noite), por 30 dias Indicações: Rinite alérgica Gotejamento pós-nasal Teste terapêutico para tosse crônica Apresentações: Comprimidos 10mg Posologia: 10mg 1x/dia, preferencialmente à noite Cuidados: Anti-histamínico de 2ª geração (menos sonolência) Usar por pelo menos 4 semanas para avaliar resposta Se sem melhora em 4 semanas, considerar outras causas Alternativa(s): Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (1h antes ou 2h após refeição) Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h (mais sonolência)   CORTICOSTEROIDE NASAL (teste terapêutico) Prescrição: Mometasona spray nasal 50mcg – Aplicar 02 jatos em cada narina, 1x/dia (manhã), por 30 dias Indicações: Rinite alérgica Gotejamento pós-nasal Rinossinusite crônica Apresentações: Spray nasal 50mcg (frasco com 120 doses) Posologia: 2 jatos/narina 1x/dia (100mcg/dia) Cuidados: Orientar técnica correta de aplicação Efeito máximo após 2-4 semanas de uso Não usar em epistaxe ativa ou cirurgia nasal recente Baixo risco de efeitos sistêmicos Alternativa(s): Budesonida spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia Fluticasona spray nasal 50mcg – 02 jatos/narina, 1x/dia   INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS (teste terapêutico para DRGE) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum (30min antes café), por 30 dias Indicações: Tosse crônica possivelmente relacionada à DRGE Teste terapêutico (20-40% respondem) Sintomas de pirose ou regurgitação associados Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 20-40mg 1x/dia em jejum Cuidados: Usar por 8-12 semanas para avaliar resposta à tosse Se resposta positiva, manter por 3 meses Associar medidas não farmacológicas Efeitos adversos: cefaleia, diarreia, distensão abdominal Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias Esomeprazol 40mg – 01 comprimido, VO, em jejum, por 30 dias   LAVAGEM NASAL Prescrição: Soro fisiológico 0,9% – Realizar lavagem nasal com 20mL em cada narina, 3x/dia Indicações: Rinite alérgica Gotejamento pós-nasal Higiene nasal Apresentações: Frascos de 100-500mL, ampolas 10-20mL Posologia: 20mL/narina, 3x/dia Cuidados: Técnica: cabeça levemente inclinada, aplicar em narina superior Usar solução em temperatura ambiente Medida segura e eficaz, sem contraindicações Pode ser mantida por tempo indeterminado   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: hemoptise, febre persistente, dispneia progressiva, dor torácica, emagrecimento inexplicado, tosse com piora progressiva Tempo esperado de melhora: Com antitussígeno: alívio em 3-7 dias Com teste terapêutico (anti-histamínico + corticosteroide nasal): 2-4 semanas Com IBP (se DRGE): 4-8 semanas Medidas não farmacológicas importantes: Cessação tabágica se fumante (fundamental!) Evitar exposição a fumaça, poeira, produtos de limpeza irritantes Elevar cabeceira da cama (se suspeita de DRGE) Evitar refeições pesadas à noite (se DRGE) Evitar alimentos que desencadeiem refluxo: café, chocolate, álcool, frituras Hidratação adequada (2L água/dia) Mel e líquidos quentes podem ajudar (chá morno) Umidificação do ambiente se ar muito seco Restrições de atividade: Geralmente não necessárias, exceto se tosse muito intensa Seguimento: Reavaliar em 4 semanas se sem melhora com tratamento inicial Se melhora parcial, considerar estender tratamento Se sem melhora ou sinais de alarme: encaminhar para pneumologista/otorrinolaringologista Pode ser necessário: espirometria, RX tórax/seios da face, pHmetria esofágica, nasofibroscopia Investigar suspensão de IECA se em uso (trocar por BRA) Vacinação: Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumocócica se indicado)   🔎 CID-10: R05.0 : Tosse aguda R05.8 : Outras tosses especificadas (tosse crônica) R05.9 : Tosse não especificada J30.4 : Rinite alérgica não especificada J45.9 : Asma não especificada (se suspeita de asma variante tosse) K21.9 : Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite (se DRGE associada) Influenza Guia prático para manejo de Influenza no pronto-socorro: tratamento antiviral com oseltamivir, indicações de internação, medidas sintomáticas e critérios de isolamento respiratório. Paciente típico: Adulto previamente hígido com quadro agudo de febre alta, cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca e prostração, em contexto epidemiológico de surto de gripe ou durante período sazonal.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere febre alta (até ❓°C) há ❓ dias de início súbito, associada a cefaleia intensa, mialgia generalizada, tosse seca, odinofagia e prostração importante. Nega dispneia. Relata contato com pessoa com quadro gripal há ❓ dias. Sintomas associados: calafrios, coriza, congestão nasal, astenia intensa Nega: dispneia em repouso, dor torácica, vômitos persistentes, confusão mental Alergias: nega # Exame físico Regular estado geral, prostrado, corado, hidratado, acianótico, anictérico Sinais vitais: FC ❓ bpm, FR ❓ irpm, Tax ❓°C, PA ❓ mmHg, SatO2 ❓% (ar ambiente) ACV: RCR 2T BNF s/ sopros AR: MV+ bilateralmente, sem RA Orofaringe: hiperemia leve de pilares amigdalianos Ausência de sinais de desconforto respiratório # HD - Síndrome Gripal / Influenza # Conduta - Antiviral: Oseltamivir 75mg VO 12/12h por 5 dias (se indicado) - Tratamento sintomático: analgésico/antitérmico, descongestionante nasal - Isolamento de gotículas - Hidratação oral - Repouso domiciliar - Orientar sinais de alerta para retorno - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento 02. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (se náuseas) # Se indicação de antiviral (grupos de risco ou doença grave): 03. OSELTAMIVIR 75mg – 01 comprimido, VO, iniciar na primeira dose no PS Para casa: 01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor 02. ACETILCISTEÍNA Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg ––––––––––– 01 frasco/caixa Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias 03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos # Apenas se INDICAÇÃO DE ANTIVIRAL (ver critérios abaixo): 04. FOSFATO DE OSELTAMIVIR 75mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação de gravidade: sinais vitais completos (incluindo SatO2), avaliar desconforto respiratório, sinais de sepse Isolamento de gotículas: oferecer máscara cirúrgica ao paciente, profissionais devem usar máscara cirúrgica (N95 se procedimento gerador de aerossol) Período de transmissibilidade: 24h antes do início dos sintomas até 7 dias após Período de incubação: 1 a 7 dias (média 2 dias) Critérios de internação: FR > 25irpm, SatO2 < 95%, sinais de pneumonia, desidratação grave, vômitos incoercíveis, alteração do nível de consciência, instabilidade hemodinâmica Indicação de exames: Hemograma, PCR, função renal: se sinais de gravidade ou critérios de internação Rx tórax: se sinais de pneumonia (taquipneia, desconforto respiratório, alterações à ausculta pulmonar) PCR para Influenza: se disponível, especialmente em casos graves ou com indicação de internação Principais complicações: pneumonia viral primária, pneumonia bacteriana secundária (S. aureus, S. pneumoniae), descompensação de doenças crônicas, rabdomiólise   ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR Prescrição prática: Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias Iniciar preferencialmente nas primeiras 48 horas do início dos sintomas Alternativas: Zanamivir 5mg inalatório – 02 inalações (10mg), de 12/12h, por 5 dias (adultos e crianças ≥ 7 anos) Indicações (tratar IMEDIATAMENTE, mesmo sem confirmação laboratorial): Pacientes com síndrome gripal que necessitem de hospitalização Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal: Gestantes (qualquer idade gestacional) e puérperas até 2 semanas pós-parto Idade < 5 anos (especialmente < 2 anos) ou ≥ 60 anos Pneumopatias crônicas (incluindo asma), cardiopatias crônicas (exceto HAS isolada) Doença renal, hepática, hematológica, metabólica (incluindo diabetes) Imunossupressão (HIV/AIDS, uso de corticoides, quimioterapia, transplantados) Obesidade grau III (IMC ≥ 40) Indígenas Condições que comprometam a função respiratória (doenças neuromusculares) Pacientes graves independente de grupo de risco: síndrome respiratória aguda grave (SRAG), pneumonia, piora clínica Apresentações: Cápsulas: 30mg, 45mg, 75mg Suspensão oral: 6mg/mL (frasco 60mL) Via(s): 💊 Oral Cuidados: Ajuste de dose em insuficiência renal (ClCr 30-60mL/min: 30mg 12/12h; ClCr 10-30mL/min: 30mg 1x/dia) Iniciar idealmente nas primeiras 48h, mas pode ser iniciado após esse período em casos graves ou grupos de risco Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, cefaleia (raros: comportamento anormal, alucinações em crianças) Medicação disponível gratuitamente no SUS Idade mínima: qualquer idade (incluindo neonatos), com ajuste de dose   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática (Pronto-Socorro): Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD ou SF0,9%, EV lento, de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide, de 6/6h Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos, de 6/6h Indicações: Controle de febre e dor (cefaleia, mialgia, odinofagia) Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL Paracetamol: frasco 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e 6 semanas antes do parto Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos) Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cuidado em hepatopatas (reduzir para 2g/dia) EVITAR AAS em crianças/adolescentes (risco de Síndrome de Reye)   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, de 8/8h Alternativas: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em < 2 anos, Parkinson; cautela em epilepsia; risco de reações extrapiramidais Ondansetrona: prolongamento QT (evitar em cardiopatas graves); pode ser usada em gestantes Idade mínima: Bromoprida/Metoclopramida > 2 anos; Ondansetrona > 6 meses   MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE Prescrição prática: Acetilcisteína 300mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 17mL SF0,9%, inalação com nebulizador, de 8/8h Indicações: Tosse com expectoração espessa, dificuldade de eliminar secreções Apresentações: Ampolas 300mg/3mL para inalação Xarope 40mg/mL Granulado 600mg/envelope Via(s): 💧 Inalatória | 💊 Oral Cuidados: Pode causar broncoespasmo em asmáticos (usar com cautela) Tomar distante de antibióticos (intervalo mínimo 2h) Idade mínima: qualquer idade   DESCONGESTIONANTE NASAL Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% – lavagem nasal, várias vezes ao dia Cloridrato de Oximetazolina 0,5mg/mL (spray nasal) – 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 3-5 dias Indicações: Congestão nasal intensa Apresentações: Oximetazolina: frascos spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças) Soro fisiológico: ampolas, frascos, spray nasal Via(s): 👃 Nasal Cuidados: Oximetazolina: uso MÁXIMO de 5 dias (risco de rinite medicamentosa) Contraindicado em: glaucoma de ângulo fechado, uso de IMAO Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como primeira linha Idade mínima oximetazolina: > 6 anos para 0,5mg/mL   CORTICOSTEROIDE NASAL Prescrição prática: Budesonida Spray Nasal 50mcg – 01-02 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias Indicações: Congestão nasal persistente, rinossinusite associada Apresentações: Budesonida: spray nasal 50mcg/jato Mometasona: spray nasal 50mcg/jato Via(s): 👃 Nasal Cuidados: Início de ação após 12-24h Seguro para uso prolongado (não causa rinite medicamentosa) Idade mínima: > 2 anos   HIDRATAÇÃO Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, iniciar em ❓ mL/h (considerar se desidratação, vômitos importantes ou incapacidade de hidratação oral) Indicações: Pacientes com desidratação, vômitos persistentes, incapacidade de manter hidratação oral Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar volume e velocidade conforme estado clínico e idade Reavaliação constante para evitar sobrecarga hídrica   ANTIBIOTICOTERAPIA Prescrição prática (apenas se suspeita de coinfecção bacteriana): Ceftriaxona 1-2g – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 1x/dia Azitromicina 500mg – EV, 1x/dia por 2-5 dias (diluir em 250-500mL SF0,9% ou SG5%, infundir em 1h) Alternativas: Amoxicilina + Clavulanato 1g + 200mg (Clavulin®) – EV de 8/8h Indicações: NÃO está indicado antibiótico de rotina em Influenza não complicada Indicar antibiótico apenas se: Pneumonia bacteriana secundária confirmada ou fortemente suspeitada Critérios de SRAG (síndrome respiratória aguda grave) Infiltrado pulmonar em Rx/TC Sinais de sepse bacteriana (leucocitose importante, desvio esquerdo) Piora após melhora inicial (sugestivo de infecção bacteriana secundária) Apresentações: Ceftriaxona: frascos 1g, 2g Azitromicina: frascos 500mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Escolher antibiótico baseado no foco infeccioso suspeito Principais agentes de pneumonia pós-influenza: S. aureus (incluindo MRSA), S. pneumoniae, H. influenzae Ajustar conforme função renal e antibiograma quando disponível   🏠 PARA CASA ANTIVIRAL - OSELTAMIVIR Prescrição: Fosfato de Oseltamivir 75mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5 dias Indicações: Pacientes de grupos de risco com síndrome gripal (ver critérios detalhados acima) Apresentações: Cápsulas 30mg, 45mg, 75mg; Suspensão oral 6mg/mL Posologia: Adultos: 75mg VO 12/12h por 5 dias Crianças: < 15kg: 30mg 12/12h 15-23kg: 45mg 12/12h 23-40kg: 60mg 12/12h 40kg: 75mg 12/12h Cuidados: Medicação disponível gratuitamente no SUS – orientar buscar em UBS ou farmácia de alto custo Iniciar preferencialmente nas primeiras 48h dos sintomas Tomar com alimento (reduz náuseas) Ajuste de dose em insuficiência renal   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor Indicações: Controle de febre, cefaleia, mialgia, odinofagia Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL Posologia: Adultos: 500mg-1g de 6/6h (máx 4g/dia) Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h Cuidados: Tomar com alimento se desconforto gástrico Evitar em gestantes no 1º trimestre Alternativa(s): Paracetamol 500-750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h (máx 4g/dia)   MUCOLÍTICO / EXPECTORANTE Prescrição: Acetilcisteína Xarope 40mg/mL ou Granulado 600mg/envelope – Tomar 15mL do xarope OU 01 envelope dissolvido em ½ copo d'água, VO, 1x/dia, por 5 dias Indicações: Tosse produtiva, secreção espessa Apresentações: Xarope 40mg/mL (frasco 120mL) Granulado 600mg/envelope Comprimidos efervescentes 600mg Posologia: Adultos: 600mg 1x/dia ou 200mg 3x/dia Crianças > 2 anos: 100-200mg 2-3x/dia Cuidados: Tomar distante de outros medicamentos (intervalo 2h) Ingerir líquidos abundantes Dissolver granulado/efervescente em água   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Náuseas e vômitos Apresentações: Comprimidos 4mg, 8mg; Comprimidos ODT (orodispersíveis) 4mg, 8mg Posologia: Adultos: 4-8mg de 8/8h Crianças: 0,15mg/kg/dose de 8/8h Cuidados: Comprimidos ODT podem ser usados sem água (se dificuldade de deglutir) Preferir antes das refeições Alternativa(s): Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h   DESCONGESTIONANTE NASAL Prescrição: Cloridrato de Oximetazolina Spray Nasal 0,5mg/mL – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por no máximo 5 dias (apenas se congestão nasal intensa) Indicações: Congestão nasal intensa Apresentações: Spray nasal 0,5mg/mL (adultos), 0,25mg/mL (crianças) Posologia: 1-2 jatos em cada narina 2-3x/dia Cuidados: USO MÁXIMO DE 5 DIAS (risco de rinite medicamentosa com uso prolongado) Preferir lavagem nasal com SF 0,9% como medida principal Alternativa(s): Lavagem nasal com Soro Fisiológico 0,9% – Aplicar várias vezes ao dia   CORTICOSTEROIDE NASAL Prescrição: Budesonida Spray Nasal 50mcg – Aplicar 1-2 jatos em cada narina, 12/12h, por 7-10 dias Indicações: Congestão nasal persistente Apresentações: Spray nasal 50mcg/jato Posologia: 1-2 jatos/narina 1-2x/dia Cuidados: Efeito não é imediato (começa após 12-24h) Pode ser usado por tempo prolongado Aplicar com cabeça ligeiramente inclinada para frente   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa ou febre refratária (usar junto com protetor gástrico) Indicações: Dor intensa, febre refratária aos analgésicos comuns, mialgia intensa Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg; Suspensão oral 50mg/mL Posologia: Adultos: 400-600mg de 6-8h (máx 2400mg/dia) Crianças: 5-10mg/kg/dose de 6-8h Cuidados: Usar com cautela em Influenza (risco de piora clínica não está totalmente esclarecido) Preferir usar apenas se dor/febre refratária a analgésicos simples Tomar sempre junto com alimento Contraindicado em: úlcera péptica ativa, IR grave, gestantes no 3º trimestre Associar protetor gástrico   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta para retornar IMEDIATAMENTE: Falta de ar ou dificuldade para respirar Dor no peito Pressão ou dor abdominal persistente Tontura persistente, confusão mental, dificuldade para acordar Convulsões Ausência de urina Dor muscular intensa Fraqueza intensa ou instabilidade ao ficar em pé Febre ou tosse que melhora, mas depois retorna ou piora Piora das condições crônicas existentes Vômitos persistentes Evolução esperada: Melhora dos sintomas em 3-7 dias Febre geralmente cede em 2-4 dias Tosse e cansaço podem persistir por 1-2 semanas Isolamento respiratório: Permanecer em casa por pelo menos 7 dias após início dos sintomas OU até 24h após resolução da febre (sem uso de antitérmicos), o que for maior Usar máscara se precisar sair ou ter contato com outras pessoas Lavar as mãos frequentemente Evitar compartilhar objetos pessoais Cobrir boca e nariz ao tossir/espirrar (com lenço ou cotovelo) Repouso: Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias Evitar atividades físicas intensas por 1-2 semanas Retornar gradualmente às atividades conforme melhora Hidratação: Ingerir líquidos abundantes (água, água de coco, chás, sucos naturais) Evitar bebidas alcoólicas Alimentação: Manter alimentação leve e fracionada Evitar alimentos pesados ou muito condimentados Chás mornos podem aliviar sintomas de garganta Medidas não farmacológicas: Lavagem nasal com soro fisiológico várias vezes ao dia Umidificar o ambiente Gargarejos com água morna e sal para dor de garganta Evitar fumaça de cigarro e ambientes com ar muito seco Afastamento de atividades: Afastamento de atividades escolares/laborais por ❓ dias (geralmente 5-7 dias) Retorno ambulatorial: Reavaliação em 48-72h se não houver melhora Retorno de rotina não é necessário se houver melhora progressiva Vacinação: Após recuperação, manter calendário vacinal em dia (vacina da gripe anual) A vacina não protege contra a doença atual, mas previne novos episódios   🔎 CID-10: J10.1 : Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus da influenza identificado J10.8 : Influenza com outras manifestações, vírus da influenza identificado J11.1 : Influenza com outras manifestações respiratórias, vírus não identificado J11.8 : Influenza com outras manifestações, vírus não identificado J09 : Influenza devida a vírus identificado da gripe aviária (H1N1 pandêmico) Edema Agudo de Pulmão (EAP) Cardiogênico Guia completo para manejo de EAP cardiogênico: vasodilatadores, diuréticos, VNI, prescrições práticas para PS e alta hospitalar, orientações ao paciente e CID-10. Paciente típico: Adulto ou idoso com histórico de cardiopatia (ICC, IAM prévio, HAS não controlada) ou sem histórico conhecido, apresentando dispneia intensa de início súbito ou progressivo, ortopneia, estertores crepitantes difusos, hipertensão arterial e dessaturação.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dispneia intensa de início há ❓ horas, associada a ortopneia, tosse com expectoração rósea e espumosa, sudorese profusa e ansiedade. Relata piora progressiva aos esforços mínimos. Nega dor torácica. Refere dispneia paroxística noturna há ❓ dias. Possui histórico de HAS e/ou ICC. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Paciente em regular/mau estado geral, ansioso, taquipneico, sudoreico, usando musculatura acessória. Aparelho respiratório: estertores crepitantes difusos em todos os campos pulmonares, tiragem intercostal Aparelho cardiovascular: RCR, taquicárdico, presença de B3 (ritmo de galope), bulhas hipofonéticas, sem sopros audíveis Extremidades: perfusão periférica lentificada, pulsos finos, cianose periférica, edema de MMII ❓+/4+ # HD - Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico - Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada - Crise Hipertensiva (se PA muito elevada) # Conduta - Monitorização contínua em sala de emergência/UTI - Oxigenoterapia suplementar (alvo SatO2 > 94%) - Posição sentada ou Fowler elevada - Acesso venoso calibroso - Vasodilatador endovenoso (Nitroglicerina ou Nitroprussiato) - Diurético de alça EV (Furosemida) - VNI com CPAP se SatO2 < 90% apesar de O2 suplementar - Restrição hídrica rigorosa - ECG de 12 derivações para investigar isquemia/IAM - RX de tórax (não aguardar para iniciar tratamento) - Solicitar: troponina, BNP/NT-proBNP, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma - Avaliar necessidade de ecocardiograma à beira do leito - IOT + VMI se refratário à VNI ou deterioração clínica - Internação em UTI para monitorização e ajuste de terapia Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. VASODILATADOR - Nitroglicerina 50mg/10mL (5mg/mL) – Diluir 01 ampola (10mL) em SG5% 240mL, infundir em bomba de infusão contínua, iniciar 5mL/h (5mcg/min), titular 2-3mL a cada 5-10min até PA alvo (redução 25% da PA inicial), EV contínuo # PA ALVO: Redução de 25% da PAM nas primeiras horas (máximo 25% em 24h) 02. DIURÉTICO DE ALÇA - Furosemida 20mg/2mL (10mg/mL) – 04 ampolas (8mL = 80mg) + 12mL de SF0,9%, EV lento em 10min (dose: 0,5-1mg/kg ou 2x dose oral habitual) # Reavaliar após 20-30min, repetir dose se necessário 03. OXIGENOTERAPIA - O2 suplementar com cateter nasal 2-5L/min ou máscara com reservatório 10-15L/min # ALVO: SatO2 > 94% # SE SatO2 < 90% APESAR DE O2 SUPLEMENTAR: 04. VNI - CPAP com pressão 5-10 cmH2O, FiO2 ajustada para SatO2 > 94% # Volume corrente alvo: 6-8 mL/kg # SE ANSIEDADE IMPORTANTE: 05. BENZODIAZEPÍNICO - Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL) + 15mL SF0,9%, EV lento em 3-5min # Dose: 0,05-0,1mg/kg (máximo 5mg) # CUIDADO: Pode causar depressão respiratória # SE DOR TORÁCICA ASSOCIADA (INVESTIGAR IAM): 06. MORFINA - Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL = 10mg) + 09mL SF0,9%, administrar 3-5mL (3-5mg) EV lento # Reduz ansiedade, pré-carga e pós-carga # CUIDADO: Monitorar depressão respiratória Para casa: # ALTA HOSPITALAR APÓS ESTABILIZAÇÃO E COMPENSAÇÃO CLÍNICA # GERALMENTE APÓS INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE ❓ DIAS 01. Furosemida 40mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum Manter acompanhamento cardiológico para ajuste de dose 02. Espironolactona 25mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Realizar controle de potássio sérico 03. Enalapril 20mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h Controlar PA e função renal periodicamente 04. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (após estabilização) Iniciar com dose baixa e titular gradualmente 05. Sinvastatina 40mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia à noite   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Posicionamento: Manter paciente sentado ou em posição Fowler elevada (cabeceira 45-90°) Monitorização: Cardíaca contínua, oximetria de pulso, PA não invasiva a cada 5-10min inicialmente Acesso venoso: Obter acesso venoso calibroso imediatamente Oxigenoterapia: Iniciar O2 suplementar imediatamente (alvo SatO2 > 94%) Restrição hídrica: Suspender qualquer infusão venosa desnecessária Classificação de risco: Paciente VERMELHO - atendimento imediato Exames iniciais: ECG 12 derivações (descartar IAM), RX tórax, gasometria arterial, troponina, BNP/NT-proBNP, eletrólitos, função renal Sinais de alarme: Hipotensão, bradicardia, alteração do nível de consciência, cianose refratária, parada cardiorrespiratória iminente Critérios para IOT + VMI: Glasgow < 8, acidose respiratória grave (pH < 7,25), hipoxemia refratária (PaO2 < 60mmHg com FiO2 > 60%), fadiga muscular respiratória, parada respiratória Meta terapêutica PA: Reduzir PAM em 10-15% na primeira hora, máximo de 25% em 24h (evitar hipotensão) Internação: Todos os casos devem ser internados em UTI ou unidade coronariana para monitorização   VASODILATADOR ENDOVENOSO Prescrição prática: Nitroglicerina 50mg/10mL (5mg/mL) – Diluir 01 ampola (10mL) em SG5% 240mL (concentração final: 200mcg/mL), infundir em bomba de infusão contínua, iniciar 5mL/h (equivale a 16mcg/min ou ~5mcg/min conforme diluição), titular 2-3mL/h a cada 5-10min, EV contínuo Nitroglicerina – Dose: 5-200mcg/min, iniciar 5-10mcg/min, titular conforme resposta pressórica Alternativas: Nitroprussiato de sódio 50mg/2mL – Diluir 01 ampola (2mL) em SG5% 248mL (concentração: 200mcg/mL), infundir em BIC iniciando 2mL/h (0,25mcg/kg/min), titular 2mL/h a cada 3-5min até PA alvo, dose máxima 10mcg/kg/min, EV contínuo Nitroprussiato – Usar quando PA muito elevada (PAS > 200mmHg) ou nitroglicerina insuficiente Indicações: Primeira escolha no EAP cardiogênico hipertensivo Redução de pré-carga e pós-carga ventricular Melhora do débito cardíaco Nitroglicerina oferece vantagem adicional de melhorar perfusão coronariana Apresentações: Nitroglicerina: ampolas 5mg/mL (10mL), 25mg/5mL, 50mg/10mL Nitroprussiato de sódio: ampolas 50mg/2mL Via(s): 💉 EV (exclusivo - infusão contínua) Cuidados: Nitroglicerina: Meia-vida 1-4min, efeito imediato; cefaleia comum; taquifilaxia após 24-48h; contraindicada em uso recente de inibidor de PDE-5 (sildenafila - 24h, tadalafila - 48h); evitar em estenose aórtica grave, cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva; usar equipo próprio (pode ser absorvida por PVC) Nitroprussiato: Meia-vida 3-5min; fotossensível (proteger da luz); risco de intoxicação por tiocianato (uso > 48-72h); contraindicado em gestantes; monitorar nível de tiocianato se uso prolongado (> 48h); contraindicado em insuficiência hepática grave IMPORTANTE: Titular cuidadosamente monitorando PA a cada 3-5min inicialmente PA alvo: Reduzir PAM em 25% ou PAS 110-130mmHg na primeira hora Preparar material de IOT à beira do leito   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição prática: Furosemida 20mg/2mL (10mg/mL) – Dose para paciente virgem de diurético: 04 ampolas (8mL = 80mg ou 0,5-1mg/kg) diluído em 12mL de SF0,9%, administrar EV lento em 10min Furosemida – Dose para paciente em uso crônico: administrar 1-2x a dose oral habitual (1 comprimido 40mg VO = 1 ampola 20mg EV = 2mL) Furosemida – Reavaliar após 20-30min, se diurese insuficiente repetir mesma dose ou dobrar dose Alternativas: Bumetanida 0,5mg/4mL – Dose: 0,5-2mg EV (equivale a 40-80mg de furosemida), mais potente que furosemida Indicações: Redução de volemia e congestão pulmonar Redução de pré-carga ventricular Tratamento complementar à vasodilatação Apresentações: Furosemida: ampolas 20mg/2mL (10mg/mL) Bumetanida: ampolas 0,5mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Administrar EV lento (máximo 20mg/min para furosemida) para evitar ototoxicidade Monitorar diurese horária (esperar 0,5-1L na primeira hora) Monitorar eletrólitos (risco de hipocalemia, hipomagnesemia, hiponatremia) Ajustar dose em insuficiência renal Evitar hipovolemia iatrogênica (não usar doses excessivas) Contraindicado em anúria, insuficiência renal com anúria Interação: aumenta toxicidade de aminoglicosídeos e digitálicos Uso crônico: avaliar necessidade de reposição de potássio CUIDADO: Em EAP, a volemia pode não estar aumentada (redistribuição); evitar depleção excessiva   VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) - CPAP Prescrição prática: CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) – Pressão: 5-10 cmH2O, FiO2 ajustada para manter SatO2 > 94%, interface: máscara facial total Parâmetros iniciais: PEEP/CPAP 5 cmH2O, aumentar 2 cmH2O a cada 5min se necessário até 10 cmH2O, FiO2 30-100% Alternativas: BIPAP (BiLevel) – IPAP 10-15 cmH2O, EPAP 5-10 cmH2O, FR backup 12-15 irpm (se disponível) Indicações: SatO2 < 90% apesar de oxigenoterapia convencional Desconforto respiratório grave (FR > 30, uso de musculatura acessória) Reduz necessidade de IOT em 50% dos casos Melhora rapidamente oxigenação e reduz trabalho respiratório Apresentações: Equipamento de CPAP com máscara facial Gerador de fluxo + válvula PEEP Via(s): 💧 Inalatória (pressão positiva) Cuidados: Contraindicações absolutas: PCR, instabilidade hemodinâmica grave (PAS < 90mmHg), rebaixamento de consciência (Glasgow < 10-12), obstrução de vias aéreas superiores, pneumotórax não drenado, trauma facial/cirurgia facial recente, vômitos incoercíveis Contraindicações relativas: Agitação psicomotora, obesidade mórbida, cirurgia esofágica recente Monitorar sinais de não resposta: piora da dispneia, queda de SatO2, fadiga muscular, alteração do sensório, acidose respiratória persistente (pH < 7,25) Falha de VNI: Considerar IOT se ausência de melhora em 30-60min ou piora clínica Interface: preferir máscara facial total (melhor tolerância) Realizar pausas a cada 2-4h (5-10min) para alimentação/higiene Ajustar pressão gradualmente para conforto do paciente Explicar procedimento ao paciente antes de iniciar   MORFINA (Uso criterioso) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – Diluir 01 ampola (1mL = 10mg) em 09mL de SF0,9% (concentração final: 1mg/mL), administrar 3-5mL (3-5mg) EV lento em 3-5min, pode repetir 2-5mg a cada 5-10min se necessário Morfina – Dose: 2-5mg EV em bolus lento, repetir se necessário (dose total geralmente não excede 10-15mg) Indicações: Ansiedade grave associada ao EAP Redução de pré-carga e pós-carga (efeito venodilatador) Alívio de dispneia e desconforto respiratório Especialmente útil se dor torácica isquêmica associada Apresentações: Ampolas 10mg/mL (1mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC Cuidados: USO CONTROVERSO: Diretrizes atuais desencorajam uso rotineiro (associado a pior prognóstico em alguns estudos) Usar apenas se: Ansiedade extrema refratária, dor torácica isquêmica, agitação dificultando tratamento Monitorar rigorosamente: depressão respiratória (FR < 10irpm), hipotensão, náuseas/vômitos Ter naloxona disponível (antídoto: 0,4mg EV) Contraindicações: hipotensão (PAS < 90mmHg), bradicardia, depressão respiratória, rebaixamento do sensório Reduzir dose em idosos (50% da dose) Evitar em insuficiência renal grave Pode precipitar broncoespasmo em asmáticos (libera histamina)   BENZODIAZEPÍNICO (Uso criterioso - se ansiedade grave) Prescrição prática: Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – Diluir 01 ampola (5mL) em 15mL de SF0,9%, administrar 3-5mL (1,5-2,5mg) EV lento em 2-3min Alternativas: Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, administrar 4-8mL (2-4mg) EV lento Indicações: Ansiedade extrema dificultando manejo Agitação psicomotora NÃO É ROTINA - usar com muita cautela Apresentações: Midazolam: ampolas 5mg/5mL, 15mg/3mL Diazepam: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: RISCO: Depressão respiratória (especialmente se associado a morfina) Monitorar FR, SatO2 e nível de consciência rigorosamente Ter flumazenil disponível (antídoto: 0,25mg EV) Usar dose mínima efetiva Contraindicado se Glasgow < 12, depressão respiratória, miastenia gravis Evitar em idosos (risco de delirium) PREFERIR: Tranquilização verbal e posicionamento adequado ao invés de sedação   SUPORTE DE OXIGÊNIO Prescrição prática: Oxigênio suplementar – Cateter nasal 2-5L/min ou máscara com reservatório 10-15L/min, titular para manter SatO2 > 94% Oxigênio 100% – Máscara facial com reservatório 15L/min (FiO2 ~90-95%) se dessaturação grave Indicações: Todos os pacientes com EAP devem receber O2 suplementar inicialmente Hipoxemia (SatO2 < 94%) Apresentações: Cilindro ou rede de O2 canalizado Dispositivos: cateter nasal, máscara simples, máscara com reservatório, máscara Venturi Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: Alvo SatO2: 94-98% (evitar hiperoxia - SatO2 > 98% associada a pior prognóstico) Monitorar continuamente com oxímetro de pulso Se SatO2 < 90% apesar de O2 100%: iniciar VNI imediatamente Gasometria arterial para avaliar PaO2, PaCO2 e pH Umidificar O2 se fluxo > 4L/min Atenção em pacientes DPOC: risco de retenção de CO2 (usar Venturi FiO2 24-28%)   🏠 PARA CASA IMPORTANTE: A alta hospitalar no EAP cardiogênico só deve ocorrer após internação hospitalar , compensação completa do quadro, identificação e tratamento da causa desencadeante, e ajuste adequado da terapia medicamentosa. O paciente NÃO deve ter alta diretamente do PS para casa sem internação.   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã em jejum, uso contínuo Indicações: Controle de volemia, prevenção de congestão pulmonar, tratamento de ICC Apresentações: Comprimidos 20mg, 40mg Posologia: Dose inicial: 20-40mg 1x/dia pela manhã Ajustar conforme resposta clínica (balanço hídrico, peso, edema) Alguns pacientes necessitam 40-80mg 2x/dia Cuidados: Tomar pela manhã para evitar noctúria Monitorar peso diariamente (em casa) Controle periódico de eletrólitos (K, Na, Mg) Suplementação de potássio se necessário Ajustar dose se ganho de peso > 2kg em 3 dias Sinais de desidratação: tonturas, hipotensão postural Alternativa(s): Furosemida 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (doses mais altas)   ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA Prescrição: Espironolactona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã, uso contínuo Indicações: ICC classe II-IV, pós-IAM com disfunção ventricular, associado a diurético de alça Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Posologia: Dose inicial: 12,5-25mg 1x/dia Dose alvo: 25-50mg 1x/dia Cuidados: CONTRAINDICAÇÃO: Hipercalemia (K > 5,0 mEq/L), insuficiência renal grave (Cr > 2,5mg/dL) Monitorar K e creatinina em 1 semana, depois mensalmente nos primeiros 3 meses Evitar suplementos de potássio concomitantes Ginecomastia possível (efeito antiandrogênico) Evitar IECAs/BRAs em doses altas (risco de hipercalemia) Alternativa(s): Eplerenona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (menos efeitos antiandrogênicos)   INIBIDOR DA ECA (IECA) Prescrição: Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, titular dose conforme orientação cardiológica, uso contínuo Indicações: ICC, disfunção ventricular esquerda (FEVE < 40%), pós-IAM, HAS Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg Posologia: Dose inicial: 2,5-5mg 2x/dia Titular gradualmente (a cada 1-2 semanas) até dose alvo: 10-20mg 2x/dia Ajustar conforme PA e tolerância Cuidados: Monitorar PA (risco de hipotensão na primeira dose) Monitorar função renal e potássio em 1-2 semanas após início/ajuste Contraindicações: Gestação, angioedema prévio com IECA, estenose bilateral de artéria renal, hipercalemia (K > 5,5 mEq/L) Tosse seca (10-15% dos pacientes) - trocar por BRA se intolerável Evitar AINEs (reduzem eficácia e pioram função renal) Suspender se Cr aumentar > 30% ou K > 5,5 mEq/L Alternativa(s): Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (início rápido, útil para titulação) Ramipril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (posologia 1x/dia) Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (BRA - se intolerância a IECA)   BETABLOQUEADOR Prescrição: Carvedilol 3,125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h com alimentação, titular conforme orientação, uso contínuo Indicações: ICC com FEVE reduzida, pós-IAM, HAS Apresentações: Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg Posologia: Dose inicial: 3,125mg 2x/dia (iniciar apenas após compensação clínica) Titular a cada 2 semanas dobrando a dose: 6,25mg → 12,5mg → 25mg 2x/dia Dose alvo: 25-50mg 2x/dia (conforme peso e tolerância) Cuidados: IMPORTANTE: Iniciar apenas após compensação clínica completa (paciente estável, euvolêmico) Contraindicações: Bradicardia (FC < 50bpm), BAV 2º/3º grau, asma/DPOC grave, choque cardiogênico Monitorar FC e PA (pode causar bradicardia e hipotensão) Suspender temporariamente se descompensação aguda Não suspender abruptamente (risco de síndrome de retirada) Tomar com alimentação (melhor absorção) Avisar sobre possível fadiga inicial (melhora com uso) Alternativa(s): Bisoprolol 1,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (betabloqueador seletivo) Metoprolol succinato 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (liberação prolongada) Nebivolol 2,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (vasodilatador adicional)   ESTATINA Prescrição: Sinvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia à noite, uso contínuo Indicações: ICC de etiologia isquêmica, pós-IAM, dislipidemia, prevenção cardiovascular Apresentações: Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Posologia: Dose habitual: 20-40mg 1x/dia à noite Ajustar conforme perfil lipídico Cuidados: Tomar à noite (síntese de colesterol é noturna) Monitorar transaminases (TGO/TGP) em 3 meses Risco de miopatia (dor muscular) - orientar reportar Dosagem de CPK se sintomas musculares Evitar suco de toranja (aumenta concentração) Interação com fibratos (aumenta risco de miopatia) Alternativa(s): Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (mais potente) Rosuvastatina 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (mais potente)   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (se etiologia isquêmica) Prescrição: AAS 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia após café da manhã, uso contínuo Indicações: Etiologia isquêmica (DAC, pós-IAM), prevenção cardiovascular secundária Apresentações: Comprimidos 100mg, 200mg (uso cardiovascular) Posologia: Dose: 100mg 1x/dia Tomar com alimentos (reduz irritação gástrica) Cuidados: Tomar com alimentos ou após refeição Associar IBP se alto risco de sangramento GI Monitorar sinais de sangramento Contraindicado em úlcera péptica ativa, discrasias sanguíneas Suspender 7 dias antes de cirurgias eletivas (se possível) Alternativa(s): Clopidogrel 75mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se intolerância/alergia ao AAS)   ANTICOAGULANTE ORAL (se fibrilação atrial associada) Prescrição: Varfarina 5mg – Tomar ❓ comprimidos, VO, 1x/dia no mesmo horário, ajustar dose conforme RNI, uso contínuo Indicações: Fibrilação atrial, tromboembolismo venoso, prótese valvar mecânica Apresentações: Comprimidos 1mg, 2,5mg, 5mg Posologia: Dose inicial: 5mg/dia (ajustar conforme RNI) RNI alvo: 2,0-3,0 (FA, TEV) ou 2,5-3,5 (prótese mecânica) Controle de RNI semanal no início, depois mensal Cuidados: Controle rigoroso de RNI necessário Tomar sempre no mesmo horário Interação com diversos alimentos (vitamina K) e medicamentos Evitar mudanças bruscas na dieta (vegetais verdes escuros) Orientar sobre risco de sangramento Contraindicado na gestação Ter cautela com AINEs, antibióticos, antifúngicos Alternativa(s): Rivaroxabana 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia com alimentos (anticoagulante direto - sem necessidade de RNI) Apixabana 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (anticoagulante direto) Dabigatrana 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (anticoagulante direto)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se: Falta de ar intensa ou em repouso Dor no peito Palpitações ou batimentos cardíacos irregulares Desmaio ou tontura intensa Inchaço súbito das pernas ou ganho de peso > 2kg em 3 dias Tosse com expectoração rósea ou espumosa Impossibilidade de deitar-se (ortopneia) Confusão mental Recuperação esperada: Melhora clínica em 24-48h com tratamento adequado Compensação completa pode levar 3-7 dias Seguimento cardiológico em 7-14 dias após alta hospitalar Restrições de atividade: Repouso relativo nos primeiros 3-7 dias Retornar às atividades gradualmente conforme orientação médica Evitar esforços intensos até liberação cardiológica Programa de reabilitação cardíaca é recomendado Recomendações dietéticas: CRÍTICO: Restrição de sódio < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, enlatados, embutidos) Restrição hídrica: 1,5-2L/dia (incluindo água, sopas, frutas) Pesar-se diariamente pela manhã (mesmas condições) Dieta balanceada, rica em frutas, vegetais e grãos integrais Evitar excesso de líquidos Modificações de estilo de vida: Cessar tabagismo (fundamental) Evitar consumo de álcool Controlar peso (IMC < 25 kg/m²) Atividade física regular após liberação (caminhadas leves inicialmente) Controle rigoroso de comorbidades (HAS, DM, dislipidemia) Vacinação: influenza (anual) e pneumocócica Gerenciamento de estresse Acompanhamento: Consulta cardiológica em 7-14 dias após alta Seguimento regular com cardiologista (mensal até estabilização) Ecocardiograma de controle em 3-6 meses Ajustes medicamentosos serão feitos gradualmente Considerar participação em programa de IC Adesão ao tratamento: Tomar medicações rigorosamente nos horários prescritos NÃO interromper medicações sem orientação médica Ter lista de medicações sempre disponível Informar outros médicos sobre uso de anticoagulantes Monitoramento domiciliar: Peso diário (reportar ganho > 2kg em 3 dias) Pressão arterial (se possível) Frequência cardíaca Edema de membros inferiores Dispneia aos esforços Atestado médico: Afastamento de ❓ dias a critério médico (geralmente 15-30 dias após internação) Reavaliação em retorno ambulatorial   🔎 CID-10: I50.1 : Insuficiência cardíaca ventricular esquerda I50.0 : Insuficiência cardíaca congestiva J81 : Edema pulmonar I11.0 : Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca (congestiva) I25.5 : Cardiomiopatia isquêmica Edema Agudo de Pulmão (EAP) Hipertensivo Guia prático de atendimento e prescrição para EAP hipertensivo. Inclui vasodilatadores EV, diuréticos de alça, VNI e manejo da pós-carga cardíaca no pronto-socorro e alta hospitalar. Paciente típico: Adulto/idoso com hipertensão arterial descompensada, apresentando dispneia súbita de repouso, ortopneia, taquipneia, estertores crepitantes difusos em ambos hemitórax e pressão arterial sistólica > 160 mmHg.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dispneia de início súbito há ❓ horas, de forte intensidade, sem melhora em repouso. Relata ortopneia e ❓ episódios de dispneia paroxística noturna. Refere tosse com expectoração rósea e espumosa. Nega febre, dor torácica ou palpitações. Hipertenso de longa data, em uso irregular de medicações anti-hipertensivas. Nega outras comorbidades. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, taquipneico (FR: ❓ irpm), sudoreico, ansioso, uso de musculatura acessória. Aparelho cardiovascular: Bulhas rítmicas, normofonéticas, ritmo de galope (B3+). Sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. Aparelho respiratório: Taquipneia, estertores crepitantes difusos em todos os campos pulmonares, bilateralmente. Extremidades: Sem edema de MMII. TEC < 3 segundos. # HD - Edema Agudo de Pulmão Hipertensivo (Perfil B) - Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada # Conduta - Monitorização contínua (PA, FC, SatO2, ECG) - Oxigenoterapia/VNI conforme SatO2 - Vasodilatador endovenoso (nitroprussiato) – redução da pós-carga - Diurético de alça EV (furosemida) - Radiografia de tórax, ECG, troponina, BNP - Internação em ambiente de terapia intensiva ou semi-intensiva - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Nitroprussiato de sódio (Nipride) 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, infundir via EV em BIC a 2mL/h. Titular de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos até PAS alvo: 110-130 mmHg (MÁX: 45 mL/h) 02. Furosemida 20mg/2mL – Administrar 4mL (40mg = 0,5mg/kg para 80kg), EV em bolus. Reavaliar após 20 minutos e repetir se necessário 03. Oxigênio suplementar com VNI CPAP 5 cmH2O, se SatO2 < 90% # Monitorização 04. Oximetria de pulso contínua – SatO2 alvo: 90-94% 05. Monitorização cardíaca contínua 06. Controle de PA não invasivo de 5/5 min até estabilização, depois de 15/15 min Para casa: ** ALTA HOSPITALAR APÓS ESTABILIZAÇÃO E CONTROLE PRESSÓRICO ** 01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, em jejum 02. Captopril 25mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x ao dia) 03. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x ao dia) 04. Espironolactona 25mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã 05. Ácido Acetilsalicílico 100mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação imediata: ABCDE, monitorização contínua (PA/FC/SatO2/ECG) Oxigenoterapia: Iniciar imediatamente se SatO2 < 90% (alvo: 90-94%) Posicionamento: Manter paciente sentado (45-90°) Acesso venoso periférico: Dois acessos calibrosos Exames iniciais obrigatórios: Radiografia de tórax (congestão pulmonar, cardiomegalia) ECG (isquemia, arritmias, HVE) Troponina (descartar IAM) BNP ou NT-proBNP (se disponível) Gasometria arterial Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina Ultrassom point-of-care: Linhas B difusas (padrão intersticial) Sinais de alerta: PA sistólica > 180 mmHg persistente SatO2 < 85% apesar de O2 suplementar Rebaixamento do nível de consciência Sinais de hipoperfusão periférica (extremidades frias, TEC > 3s) Ausência de débito urinário Critérios para IOT: Insuficiência respiratória refratária Rebaixamento do nível de consciência Fadiga muscular respiratória Hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg) refratária   VASODILATADOR ENDOVENOSO Prescrição prática: Nitroprussiato de sódio 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL (concentração final 200mcg/mL), infundir via EV em BIC iniciando a 2mL/h. Titular de 2 em 2mL/h a cada 3-5 minutos conforme resposta pressórica. DOSE MÁX: 45mL/h. ALVO: PAS 110-130 mmHg Alternativas: Nitroglicerina 25mg/5mL ou 50mg/10mL – Diluir 2 ampolas (50mg) em SG5% 248mL, infundir EV em BIC a 5-15 mcg/min (iniciar com 5mL/h). Titular conforme resposta pressórica até 200 mcg/min Indicações: Redução da pós-carga ventricular esquerda Controle rápido da pressão arterial Redução do trabalho cardíaco Apresentações: Nitroprussiato: ampola 50mg/2mL Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL Via(s): 💉 EV (exclusivamente em infusão contínua) Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Hipovolemia, hipotensão (PAS < 90 mmHg), uso de inibidores da fosfodiesterase-5 (sildenafil) nas últimas 24-48h, estenose aórtica grave Nitroprussiato: Meia-vida 3-5 minutos. Fotossensível (proteger frasco). Risco de intoxicação por tiocianato/cianeto em infusões prolongadas (> 24-48h) ou doses altas. Monitorar função renal Nitroglicerina: Preferir em pacientes com isquemia miocárdica concomitante (melhora perfusão coronariana). Desenvolvimento de tolerância após 24h de uso contínuo Monitorização rigorosa da PA (a cada 3-5 min durante titulação, depois a cada 15 min) Reduzir PA em 25% nas primeiras horas (não mais que isso) Evitar queda pressórica abrupta (risco de hipoperfusão cerebral/coronariana/renal) Manter em ambiente de terapia intensiva durante infusão   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição prática: Furosemida 20mg/2mL – Dose inicial 0,5-1 mg/kg EV em bolus. Ex: paciente 70kg = 3,5-7,0mL (35-70mg). Administrar em 2-5 minutos. Reavaliar após 20-30 minutos e repetir se necessário Furosemida 20mg/2mL – Para paciente em uso crônico: administrar 1-2x a dose usual diária em bolus EV. Ex: uso de 40mg/dia VO (1cp) = 40-80mg EV (2-4 ampolas) Alternativas: Bumetanida 0,5mg/2mL – Dose: 1-2mg (2-4 ampolas) EV em bolus (equivale a 40-80mg de furosemida). Mais potente e maior biodisponibilidade Indicações: Redução da volemia e congestão pulmonar Alívio da dispneia Apresentações: Furosemida: ampola 20mg/2mL, comprimido 40mg Bumetanida: ampola 0,5mg/2mL, comprimido 1mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Anúria, hipersensibilidade à sulfonamida Monitorar diurese (sonda vesical de demora se necessário) Avaliar função renal e eletrólitos (K+, Na+, Mg2+) antes e após Risco de hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia, alcalose metabólica Em pacientes com insuficiência renal, podem ser necessárias doses maiores Equivalência: 40mg furosemida VO = 20mg furosemida EV = 1mg bumetanida Evitar doses excessivas (risco de hipotensão e piora da perfusão renal) Se resposta inadequada após 2 doses, considerar infusão contínua: 5-10mg/h   VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) Prescrição prática: VNI CPAP – Pressão inicial: 5 cmH2O. Aumentar progressivamente até 10 cmH2O conforme tolerância e resposta clínica. FiO2 ajustada para SatO2 alvo 90-94%. Volume corrente: 6-8 mL/kg Alternativas: BiPAP – IPAP: 8-12 cmH2O / EPAP: 4-6 cmH2O. Ajustar conforme tolerância Indicações: SatO2 < 90% em ar ambiente ou com oxigênio suplementar Trabalho respiratório aumentado (FR > 25 irpm, uso de musculatura acessória) Paciente cooperativo e consciente Apresentações: Interfaces: máscara facial total, máscara nasal Via(s): 💧 Inalatória (interface não invasiva) Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Rebaixamento do nível de consciência, parada cardiorrespiratória, trauma facial, obstrução de vias aéreas, pneumotórax não drenado, instabilidade hemodinâmica grave Iniciar precocemente (antes da fadiga muscular) Pode reduzir necessidade de IOT em até 50% Melhora a troca gasosa e reduz trabalho respiratório Reduz pré-carga (aumenta pressão intratorácica) Monitorar sinais de intolerância ou falha (piora da SatO2, fadiga, agitação) Interface bem adaptada (evitar vazamentos e desconforto) Não atrasar IOT se houver deterioração clínica Reavaliação frequente nos primeiros 30-60 minutos   MORFINA (uso criterioso) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL (10mg) em 9mL de SF0,9% (concentração 1mg/mL). Administrar 2-4mg (2-4mL) EV lento, repetir dose de 2-4mg a cada 5-10 minutos se necessário. DOSE MÁX: 10-15mg Indicações: Ansiedade extrema Dispneia refratária Isquemia miocárdica concomitante (reduz trabalho cardíaco) Apresentações: Ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC Cuidados: USO CONTROVERSO e cada vez menos recomendado (não altera mortalidade e pode causar depressão respiratória) CONTRAINDICAÇÕES: Hipotensão, bradipneia (FR < 10 irpm), depressão respiratória, hipersensibilidade a opioides Reduz ansiedade, pré-carga (venodilatação) e trabalho respiratório Risco de depressão respiratória, hipotensão, náuseas/vômitos Ter naloxona disponível (0,4mg EV para reversão se necessário) Preferir ansiolíticos se objetivo for apenas controle da ansiedade Evitar em pacientes com rebaixamento do nível de consciência   OXIGENOTERAPIA Prescrição prática: O2 suplementar via cateter nasal – Iniciar com 2-4 L/min, titular para SatO2 alvo 90-94% O2 suplementar via máscara de Venturi – FiO2 28-50% conforme necessidade, titular para SatO2 alvo 90-94% O2 suplementar via máscara não reinalante – 10-15 L/min (FiO2 até 90%) se hipoxemia grave Indicações: SatO2 < 90% em ar ambiente Todos os pacientes com EAP hipertensivo até estabilização Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: ALVO: SatO2 90-94% (evitar hiperóxia – PaO2 > 100 mmHg) Iniciar imediatamente, não aguardar gasometria Monitorizar continuamente Hiperóxia pode causar vasoconstrição e aumentar pós-carga Progredir para VNI se ausência de resposta adequada   MEDICAÇÕES A EVITAR NO EAP HIPERTENSIVO ❌ Hidralazina: Causa taquicardia reflexa e aumento do débito cardíaco (piora sobrecarga) ❌ Betabloqueadores (fase aguda): Podem agravar a disfunção ventricular e reduzir o débito cardíaco na fase aguda ❌ Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): Retenção hídrica e interferência com diuréticos ❌ Corticosteroides (sem indicação específica): Retenção hídrica e hipernatremia ⚠️ Fluidos IV: Evitar hidratação venosa desnecessária (piora congestão)   🏠 PARA CASA IMPORTANTE: Alta hospitalar somente após estabilização completa, controle pressórico adequado, resolução da congestão pulmonar e pelo menos 24h sem necessidade de diuréticos ou vasodilatadores endovenosos.   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã, em jejum Indicações: Manutenção do controle volêmico, prevenção de recorrência Apresentações: Comprimidos 20mg, 40mg Posologia: Dose inicial: 20-40mg/dia VO pela manhã Ajustar conforme resposta (diurese, edema, peso, dispneia) Doses maiores (80-240mg/dia) podem ser necessárias Cuidados: Tomar pela manhã (evitar noctúria) Tomar em jejum ou 30 min antes das refeições (melhor absorção) Monitorar peso diário (aumentar dose se ganho > 2kg em 2-3 dias) Controlar eletrólitos (K+, Na+, Mg2+) regularmente Repor potássio se necessário (potássio oral 600mg 2-3x/dia ou aumentar ingesta de alimentos ricos em K+) Evitar uso concomitante de AINEs (reduzem eficácia) Paciente deve reconhecer sinais de desidratação (sede, tontura, urina escura) Alternativa(s): Bumetanida 1mg VO 1x/dia (equivale a 40mg furosemida) – melhor biodisponibilidade   INIBIDOR DA ECA (IECA) Prescrição: Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x ao dia) Indicações: Redução da pós-carga, remodelamento cardíaco, controle pressórico Apresentações: Comprimidos 12,5mg, 25mg, 50mg Posologia: Iniciar com 6,25-12,5mg 3x/dia, aumentar progressivamente até 50mg 3x/dia Administrar 30-60 min antes das refeições Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Gestação, angioedema prévio, estenose bilateral de artérias renais, hipercalemia (K+ > 5,5 mEq/L) Avaliar função renal e K+ antes de iniciar e 1-2 semanas após Possível aumento de até 30% na creatinina (aceitável) Hipotensão postural (iniciar doses baixas, especialmente em idosos) Tosse seca (10-20% dos pacientes) – trocar por BRA se intolerância Não usar com BRA ou inibidor direto de renina simultaneamente Interação com AINEs (reduzem eficácia, risco de lesão renal) Alternativa(s): Enalapril 5-20mg VO 2x/dia – meia-vida mais longa Losartana 50-100mg VO 1-2x/dia – se intolerância a IECA (tosse)   BETABLOQUEADOR Prescrição: Carvedilol 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x ao dia), após as refeições Indicações: Melhora da função ventricular, redução de mortalidade em IC, controle pressórico e FC Apresentações: Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg Posologia: Iniciar com 3,125mg 2x/dia, titular a cada 2 semanas Dose alvo: 25-50mg 2x/dia (conforme tolerância) Administrar com alimentos (reduz hipotensão postural) Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Bloqueio AV avançado (2º/3º grau), bradicardia grave (FC < 50 bpm), asma/DPOC grave, choque cardiogênico Iniciar somente após estabilização completa (NÃO na fase aguda) Titular lentamente (evitar descompensação) Monitorar FC (alvo 55-70 bpm) e PA Preferir carvedilol (alfa e beta bloqueio) ou bisoprolol em IC Não interromper abruptamente (risco de efeito rebote) Pode mascarar sintomas de hipoglicemia em diabéticos Alternativa(s): Bisoprolol 2,5-10mg VO 1x/dia – beta-1 seletivo Metoprolol succinato 25-200mg VO 1x/dia – liberação prolongada   ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA Prescrição: Espironolactona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã Indicações: Diurético poupador de potássio, redução de mortalidade em IC com FE reduzida Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Posologia: Dose usual: 25-50mg/dia VO Pode ser aumentada até 100mg/dia se necessário Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Hipercalemia (K+ > 5,0 mEq/L), insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min), anúria Monitorar K+ e creatinina 1 semana após início e mensalmente Risco de hipercalemia (especialmente com IECA/BRA) Ginecomastia em homens (efeito antiandrogênico) Evitar suplementação de potássio concomitante Reduzir dose ou suspender se K+ > 5,5 mEq/L Alternativa(s): Eplerenona 25-50mg VO 1x/dia – menos efeitos antiandrogênicos   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO Prescrição: Ácido Acetilsalicílico (AAS) 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã ou almoço Indicações: Prevenção cardiovascular secundária (se doença arterial coronariana ou fatores de risco) Apresentações: Comprimidos 100mg, 500mg Posologia: 100mg/dia VO com alimento Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Sangramento ativo, úlcera péptica ativa, hipersensibilidade Preferir dose baixa (100mg) – mesma eficácia com menor risco hemorrágico Administrar com alimento (reduz irritação gástrica) Considerar protetor gástrico se alto risco (IBP) Evitar AINEs concomitantes Alternativa(s): Clopidogrel 75mg VO 1x/dia – se intolerância ou alergia a AAS   ESTATINA (se indicado) Prescrição: Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, à noite Indicações: Dislipidemia, prevenção cardiovascular, pós-síndrome coronariana aguda Apresentações: Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Posologia: 20-80mg/dia VO à noite Cuidados: Avaliar perfil lipídico basal e hepatograma Monitorar transaminases após 3 meses Risco de miopatia/rabdomiólise (especialmente em idosos, insuficiência renal) Orientar sintomas de miopatia (dor, fraqueza muscular) Interação com fibratos (aumenta risco de miopatia) Alternativa(s): Sinvastatina 20-40mg VO 1x/dia à noite Rosuvastatina 10-20mg VO 1x/dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta – retornar IMEDIATAMENTE ao PS se: Falta de ar intensa ou piora súbita da dispneia Dor no peito Pressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg Inchaço súbito nas pernas Tosse com sangue ou expectoração rósea Tontura intensa, desmaio ou confusão mental Palpitações persistentes Ganho de peso > 2kg em 2-3 dias Recuperação esperada: Melhora progressiva da dispneia em 24-48h após alta Normalização da capacidade funcional em 1-2 semanas Recuperação completa pode levar 4-6 semanas Restrições de atividade: Repouso relativo nos primeiros 7 dias Evitar esforços intensos por 2-4 semanas Retomar atividades gradualmente conforme tolerância Evitar carregar peso > 5kg por 2 semanas Recomendações dietéticas: FUNDAMENTAL: Restrição de sódio < 2g/dia (< 5g sal/dia) Evitar alimentos industrializados, enlatados, embutidos, temperos prontos Ler rótulos (preferir alimentos com < 140mg sódio/porção) Restrição hídrica se indicado (1,5-2L/dia) Dieta equilibrada, fracionada em 5-6 refeições pequenas Controle de peso (IMC < 25 kg/m²) Modificações de estilo de vida: Controle rigoroso da pressão arterial: medir PA diariamente em casa (manhã e noite), registrar em caderno Adesão medicamentosa: tomar medicações nos horários corretos, não suspender sem orientação médica Controle de peso diário: pesar-se todos os dias pela manhã, após urinar e antes do café. Registrar. Avisar médico se ganho > 2kg em 2-3 dias Cessar tabagismo (encaminhar para programa de apoio) Evitar álcool ou consumo máximo 1 dose/dia Atividade física regular (após liberação médica): caminhadas 30 min 5x/semana Controle glicêmico (se diabético) Vacinação: influenza anual, pneumocócica Seguimento: Retorno ao cardiologista em 7-14 dias após alta Levar anotações de PA e peso diário Controle com médico assistente em 30 dias Exames de controle (função renal, eletrólitos) em 1-2 semanas Ecocardiograma de controle conforme orientação do cardiologista Medicações – orientações específicas: Tomar furosemida pela MANHÃ (evita acordar à noite para urinar) Monitorar diurese (deve urinar mais nas primeiras 6-8h após tomar) Se esquecer uma dose, tomar assim que lembrar (exceto se próximo horário da próxima) Não dobrar dose Anotar medicações suspensas ou alteradas   🔎 CID-10: I50.1 : Insuficiência cardíaca esquerda I11.0 : Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca J81 : Edema pulmonar I50.9 : Insuficiência cardíaca não especificada I10 : Hipertensão essencial (primária) Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Guia completo para diagnóstico e tratamento do TEP na emergência: estratificação de risco, anticoagulação plena, trombólise, manejo hemodinâmico e alta segura com anticoagulação oral. Paciente típico: Adulto, 50-70 anos, com dispneia súbita, taquicardia e dor torácica pleurítica. História de imobilização recente, cirurgia ou viagem prolongada. Pode apresentar edema assimétrico de membro inferior.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata dispneia de início súbito há ❓ horas/dias, de intensidade progressiva. Associada a dor torácica pleurítica (piora com inspiração profunda) em hemitórax ❓. Taquicardia, sudorese e ansiedade. Nega febre, tosse produtiva ou hemoptise. Relata ❓ [cirurgia recente / imobilização prolongada / viagem longa / uso de anticoncepcional / neoplasia ativa]. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, taquipneico, ansioso, sudoreico PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (geralmente > 100) | FR: ❓ irpm (geralmente > 20) | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente Ausculta pulmonar: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios Ausculta cardíaca: bulhas rítmicas, taquicárdicas, ❓ [P2 hiperfonética] Membros inferiores: ❓ [edema assimétrico em MIE/MID com empastamento de panturrilha / sem alterações] Sinal de Homans: ❓ [positivo / negativo] # HD - Tromboembolismo Pulmonar (TEP) - risco ❓ [baixo / intermediário / alto] - Wells para TEP: ❓ pontos - PESI simplificado: ❓ pontos # Conduta - Monitorização contínua + acesso venoso periférico calibroso - Oxigenoterapia conforme necessidade (alvo SatO2 > 90%) - Estratificação de risco (Wells, PESI, troponina, BNP) - Anticoagulação plena imediata (Enoxaparina SC ou HNF EV) - ❓ [Trombólise se instabilidade hemodinâmica] - Solicitar: hemograma, função renal, troponina, BNP, D-dímero, AngioTC tórax - Analgesia e controle de sintomas - Alta com anticoagulação oral por no mínimo 3 meses - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # ANTICOAGULAÇÃO PLENA (iniciar imediatamente) 01. Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 01 seringa (0,6mL para 60kg), SC, de 12/12h (Ajustar dose: 1mg/kg de 12/12h - máximo 100mg/dose) (Se > 75 anos: 0,75mg/kg de 12/12h) (Se ClCr < 30: 1mg/kg de 24/24h) # ANALGESIA 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h # SUPORTE HEMODINÂMICO (se instabilidade) 03. Cristaloide (SF0,9% ou Ringer Lactato) 500mL EV em bolus, avaliar resposta 04. Norepinefrina 4mg/4mL – diluir em 246mL SG5%, iniciar 0,05mcg/kg/min, titular # SUPORTE RESPIRATÓRIO 05. Oxigênio suplementar S/N (cateter nasal 2-6L/min ou máscara) # SE INDICAÇÃO DE TROMBÓLISE (TEP maciço/instável) 06. Alteplase 50mg – diluir 100mg (2 amp) + 100mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2h Para casa: 01. Rivaroxabana 15mg ––––––––––– 42 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (durante 21 dias) Após 21 dias: mudar para 20mg, VO, 01x/dia Continuar por no mínimo 3 meses 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor 03. Rivaroxabana 20mg ––––––––––– 90 comprimidos (Prescrever para uso após completar 21 dias com 15mg) Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia, durante 90 dias Para casa (receituário especial): # ANTICOAGULAÇÃO ORAL - CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO INICIADO NO PS Observação: A rivaroxabana NÃO requer receituário especial. Caso opte por varfarina: 01. Varfarina 5mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia em jejum Ajustar dose conforme INR (manter entre 2-3) Manter por no mínimo 3 meses Controle de INR semanal até estabilização, depois mensal   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Monitorização contínua: PA, FC, FR, SatO2, ECG contínuo Acesso venoso calibroso: preferir 2 acessos periféricos calibrosos Avaliação inicial: Identificar sinais de instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg, choque, PCR) Avaliar necessidade de suporte respiratório (SatO2, FR, esforço respiratório) Pesquisar fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, neoplasia, TVP prévia) Estratificação de risco: Escore de Wells para TEP: classificar probabilidade (baixa/intermediária/alta) Escore PERC: se baixa probabilidade e PERC negativo, considerar exclusão de TEP Escore PESI simplificado: estratificar risco de morte (0 pontos = 1% mortalidade; ≥1 ponto = 10%) Exames complementares: Hemograma, função renal, eletrólitos, troponina, BNP/NT-proBNP D-dímero (se probabilidade baixa/intermediária pelo Wells) Gasometria arterial (pode mostrar hipoxemia e hipocapnia) ECG (taquicardia sinusal, S1Q3T3, sobrecarga de VD) RX tórax (geralmente normal; pode mostrar sinal de Westermark, corcova de Hampton) AngioTC de tórax: exame confirmatório - identifica trombo como falha de enchimento Sinais de alarme (TEP maciço): Instabilidade hemodinâmica: PAS < 90mmHg ou queda > 40mmHg por > 15min Choque obstrutivo: hipoperfusão, oligúria, rebaixamento do nível de consciência, lactato elevado Necessidade de drogas vasoativas Parada cardiorrespiratória Iniciar anticoagulação imediatamente se alta probabilidade, mesmo antes da confirmação diagnóstica   ANTICOAGULAÇÃO PARENTERAL PLENA Prescrição prática: Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 01 seringa SC de 12/12h Dose: 1mg/kg SC de 12/12h (dose máxima de 100mg por aplicação) Se idade > 75 anos: 0,75mg/kg SC de 12/12h Se ClCr < 30mL/min: 1mg/kg SC de 24/24h Exemplo prático: paciente 70kg = 70mg (0,7mL) SC 12/12h Alternativa (Heparina Não Fracionada): Heparina 5.000UI/mL – diluir 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC Concentração final: 100UI/mL Bólus inicial: 80UI/kg EV (máximo 5.000UI) Manutenção: infusão contínua 18UI/kg/h Solicitar PTTa de 6/6h para ajuste (alvo: 1,5-2,5x o controle) Indicações: Tratamento imediato do TEP confirmado ou altamente suspeito Ponte para anticoagulação oral (quando não usar rivaroxabana/apixabana em monoterapia) Apresentações: Enoxaparina: seringas prontas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg Heparina não fracionada: ampolas 5.000UI/mL (5mL) Via(s): 💉 SC (Enoxaparina) | 💉 EV (Heparina não fracionada) Cuidados: Contraindicações: sangramento ativo grave, plaquetopenia < 50.000/μL, AVCh recente, cirurgia de SNC recente Monitorar plaquetas no D3 e D5 (risco de plaquetopenia induzida por heparina) Enoxaparina preferível à HNF (mais fácil administração, não requer monitorização) HNF preferível se: insuficiência renal grave (ClCr < 15), necessidade de reversão rápida, instabilidade hemodinâmica Ajustar dose em obesos e idosos Não usar HBPM se peso > 120kg ou < 40kg (preferir HNF)   TROMBÓLISE / FIBRINÓLISE (TEP maciço com instabilidade) Prescrição prática: Alteplase (rtPA) 50mg – diluir 100mg (2 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2 horas Se em iminência de PCR ou já em PCR: 50mg em bólus + 50mg EV em 2 horas Alternativas: Estreptoquinase 1,5 milhão UI – diluir + 150mL SF0,9% EV em BIC, correr em 2 horas (75mL/h) Tenecteplase – dose única em bólus EV conforme peso: < 60kg: 6mL | 60-69kg: 7mL | 70-79kg: 8mL | 80-89kg: 9mL | ≥90kg: 10mL Indicações: TEP com instabilidade hemodinâmica (PAS < 90mmHg, choque, necessidade de vasopressores) Parada cardiorrespiratória por TEP TEP submaciço com deterioração clínica (disfunção de VD + troponina elevada + sinais de descompensação) Apresentações: Alteplase: frasco-ampola 50mg/10mL Estreptoquinase: frasco-ampola 1.500.000 UI Tenecteplase: frasco-ampola 50mg/10mL Via(s): 💉 EV Cuidados: ⚠️ ANTES de iniciar trombólise: realizar procedimentos invasivos necessários (SVD, PAi, CVC) Contraindicações absolutas: AVCh ou AVC de origem desconhecida (qualquer tempo) AVCi nos últimos 6 meses Neoplasia do SNC Trauma grave, cirurgia ou TCE nas últimas 3 semanas Discrasia sanguínea ou sangramento ativo Hemorragia digestiva alta < 1 mês Contraindicações relativas: AIT nos últimos 6 meses, uso de anticoagulantes, gestação, puerpério (1ª semana) Punção venosa em sítio não compressível, RCP traumática PAS > 180mmHg refratária, insuficiência hepática, endocardite, úlcera péptica Após trombólise, iniciar/manter anticoagulação plena Se contraindicação ou falha: considerar embolectomia mecânica   SUPORTE HEMODINÂMICO Prescrição prática: Cristaloide (SF0,9% ou Ringer Lactato) 500mL EV em bolus, reavaliar após infusão Norepinefrina 4mg/4mL – diluir em 246mL SG5% (concentração 16mcg/mL), iniciar 0,05mcg/kg/min, titular Dobutamina 250mg/20mL – diluir em 230mL SG5% (1mg/mL), iniciar 2,5-5mcg/kg/min, titular Indicações: Hipotensão (PAS < 90mmHg) ou sinais de hipoperfusão tecidual Choque obstrutivo secundário ao TEP Apresentações: Norepinefrina: ampola 4mg/4mL Dobutamina: ampola 250mg/20mL Via(s): 💉 EV (infusão contínua em bomba) Cuidados: ⚠️ PRINCIPAL CAUSA DE MORTE no TEP: falência de ventrículo direito Restrição hídrica: evitar sobrecarga volêmica (piora estresse de VD e isquemia) Testar cristaloide em bolus cauteloso (máximo 500mL) antes de vasopressores Norepinefrina: primeira escolha para choque com hipotensão Dobutamina: considerar se disfunção de VD sem hipotensão grave (efeito inotrópico) Monitorização rigorosa: PA invasiva, débito urinário, lactato Combinação de norepinefrina + dobutamina pode ser necessária Titular doses conforme resposta hemodinâmica   SUPORTE RESPIRATÓRIO Prescrição prática: Oxigênio suplementar via cateter nasal 2-6L/min (ajustar para SatO2 > 90%) Oxigênio via máscara não reinalante 10-15L/min (se hipoxemia grave) Se necessário IOT: preferir drogas que não causem hipotensão (evitar propofol, preferir etomidato/cetamina) Indicações: Hipoxemia: SatO2 < 90% em ar ambiente Esforço respiratório importante, taquipneia > 30irpm Rebaixamento do nível de consciência Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: A hipoxemia geralmente é reversível com O2 suplementar simples Se IOT necessária: Evitar drogas sedativas hipotensoras (propofol pode agravar choque) Preferir etomidato ou cetamina na indução VM: manter pressão de platô < 30cmH2O (reduzir pressão intratorácica, melhorar retorno venoso) Volume corrente baixo: 5-6mL/kg peso predito Evitar PEEP excessiva (piora retorno venoso e função de VD) Oximetria contínua   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h Alternativas: Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 15min, de 6/6h (se dor moderada/intensa) Morfina 10mg/mL – 2 a 5mg (0,2 a 0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h S/N (se dor refratária) Indicações: Dor torácica pleurítica Dor em membro inferior (se TVP associada) Analgesia para procedimentos Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL Tramadol: ampola 100mg/2mL Morfina: ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: risco de hipotensão se infusão EV rápida (infundir lentamente) Tramadol: evitar em epilepsia, risco de náusea (associar antiemético) Morfina: monitorar depressão respiratória, náusea; ter naloxona disponível Dose máxima dipirona: 4g/dia EV/IM, 6g/dia VO Evitar opioides fortes se paciente estável hemodinamicamente   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h S/N Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h S/N Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 6mL SF0,9%, EV lento, de 8/8h S/N Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h S/N Indicações: Náuseas e vômitos associados (ansiedade, dor, uso de opioides) Prevenção de êmese ao usar tramadol ou morfina Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Ondansetrona: pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas) Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (evitar em idosos, Parkinson) Bromoprida: menor risco de efeitos extrapiramidais que metoclopramida Dose máxima: ondansetrona 32mg/dia, metoclopramida/bromoprida 30mg/dia   ANSIOLÍTICO (se necessário) Prescrição prática: Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento (1mL/min), dose única S/N Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 1mL (5mg) + 9mL SF0,9%, EV lento, dose única S/N Indicações: Ansiedade grave Agitação psicomotora Facilitação de procedimentos Apresentações: Diazepam: ampola 10mg/2mL Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 5mL) ou 15mg/3mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Pode causar depressão respiratória (usar com cautela, ter flumazenil disponível) Evitar em instabilidade hemodinâmica grave Midazolam tem ação mais rápida e curta (preferir para procedimentos) Diazepam tem ação mais prolongada Monitorar SatO2 e nível de consciência   🏠 PARA CASA ANTICOAGULANTE ORAL (pilar do tratamento) Prescrição: Rivaroxabana 15mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, durante 21 dias. Após, mudar para 20mg, VO, 01x/dia, continuar por no mínimo 3 meses (conforme indicação médica) Indicações: Tratamento e prevenção de recorrência de TEP Apresentações: Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg Posologia: Fase inicial (21 dias): 15mg de 12/12h junto com as refeições Fase de manutenção: 20mg 01x/dia junto com a refeição principal Duração mínima: 3 meses Duração em situações especiais: TEP provocado (cirurgia, trauma): 3 meses TEP não provocado (idiopático): considerar > 3 meses ou indefinido Neoplasia ativa: anticoagular indefinidamente enquanto neoplasia ativa TEP recorrente: anticoagulação indefinida Cuidados: Critérios para alta com anticoagulação oral direta (sem HBPM): TEP de baixo risco (PESI 0 ou classe I-II, sem disfunção de VD, troponina normal) Hemodinamicamente estável SatO2 adequada em ar ambiente ou com O2 baixo fluxo domiciliar Sem sangramento ativo ou alto risco de sangramento Sem insuficiência renal grave (ClCr > 30mL/min) Capacidade de administrar medicação e retorno para seguimento garantido Ajuste de dose: ClCr 15-50mL/min: considerar 15mg 01x/dia (após fase inicial) ClCr < 15mL/min ou diálise: contraindicado (usar varfarina) Interações medicamentosas importantes: evitar com antifúngicos azólicos potentes, inibidores de protease Monitoramento: não requer controle de coagulograma (diferente da varfarina) Sangramento: risco baixo mas presente; orientar sinais de alarme Tomar sempre junto com alimentação (melhora absorção) Alternativa(s): Apixabana 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h durante 7 dias. Após, 5mg de 12/12h, continuar por no mínimo 3 meses Vantagem: pode ser usada em disfunção renal moderada (ClCr 15-30: dose 2,5mg 12/12h) Varfarina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 01x/dia em jejum. Ajustar dose para INR 2-3. Controle de INR semanal até estabilização, depois mensal. Continuar por no mínimo 3 meses Indicação: custo, insuficiência renal grave, prótese valvar mecânica Importante: Associar HBPM (Enoxaparina) até atingir INR 2-3 por 2 dias consecutivos Dabigatrana 150mg – Iniciar após 5-10 dias de HBPM. Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, continuar por no mínimo 3 meses Se > 80 anos ou alto risco sangramento: 110mg de 12/12h   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Dor torácica residual, desconforto Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL Posologia: 500mg a 1g de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia) Cuidados: Evitar em alérgicos a pirazolonas Preferir via oral (menor risco de hipotensão que EV) Dose máxima: 4g/dia Sem necessidade de receituário especial Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 3g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO (se dor pleurítica persistente) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, durante 5 dias, se dor Indicações: Dor torácica pleurítica intensa Apresentações: Comprimidos 300mg, 600mg Posologia: 600mg de 8/8h (máximo 2.400mg/dia) Cuidados: ⚠️ Cuidado com anticoagulação: AINEs aumentam risco de sangramento Usar apenas se dor intensa e pelo menor tempo possível Tomar sempre após alimentação Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, história de sangramento GI Monitorar função renal Evitar em idosos com múltiplas comorbidades Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, durante 5 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE ao PS se: Falta de ar súbita ou piora da dispneia Dor torácica intensa Tosse com sangue (hemoptise) Desmaio (síncope) ou tontura intensa Palpitações ou sensação de coração acelerado Sinais de sangramento: sangue nas fezes (melena ou hematoquezia), sangue na urina, sangramento gengival espontâneo, hematomas sem trauma, sangramento nasal persistente, vômito com sangue Dor ou inchaço intenso em membro inferior Confusão mental ou alteração da consciência Sobre a anticoagulação: Tomar medicação SEMPRE no mesmo horário todos os dias Rivaroxabana deve ser tomada JUNTO COM A REFEIÇÃO (melhora absorção) Não interromper a medicação sem orientação médica (risco de novo TEP) Duração mínima: 3 meses (pode ser mais prolongada conforme caso) Evitar quedas e traumatismos (risco aumentado de sangramento) Informar todos os profissionais de saúde que está em uso de anticoagulante Evitar procedimentos invasivos sem orientação médica (dentista, cirurgias) Atividade física: Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias Retornar gradualmente às atividades após melhora dos sintomas Evitar esforços intensos no primeiro mês Caminhar regularmente (melhora circulação) após fase aguda Evitar viagens longas (> 4h) no primeiro mês Se viagem necessária: caminhar a cada 1-2 horas, hidratar-se, considerar meias elásticas Prevenção de recorrência: Manter-se bem hidratado Evitar imobilização prolongada Movimentar pernas durante viagens longas Considerar meias de compressão graduada (se TVP associada) Controlar fatores de risco: obesidade, sedentarismo, tabagismo Se mulher em uso de anticoncepcional hormonal: discutir suspensão com ginecologista Alimentação: Se usar rivaroxabana/apixabana: sem restrições alimentares específicas Se usar varfarina: evitar grandes variações na ingestão de alimentos ricos em vitamina K (folhas verdes escuras); não é necessário eliminar, apenas manter quantidade constante Evitar álcool em excesso (interfere na anticoagulação e aumenta risco de sangramento) Expectativa de recuperação: Melhora progressiva dos sintomas em 1-2 semanas Recuperação completa pode levar 1-3 meses Fadiga e cansaço podem persistir por algumas semanas Dor pleurítica pode durar alguns dias Afastamento: Repouso domiciliar: 5-7 dias (casos leves) Afastamento de atividades: 15-30 dias conforme gravidade e tipo de trabalho Trabalhos que exigem esforço físico: afastamento mais prolongado Seguimento ambulatorial: Retorno em 7 dias para reavaliação clínica Consulta com cardiologista ou pneumologista em 30 dias Se varfarina: controle de INR semanal até estabilização, depois mensal Acompanhamento prolongado para definir duração da anticoagulação Investigar causa do TEP (trombofilias, neoplasias ocultas) conforme indicação Meias de compressão (se TVP associada): Usar meias elásticas de compressão graduada (30-40mmHg) Iniciar após fase aguda Previne síndrome pós-trombótica Usar durante o dia, remover à noite   🔎 CID-10: I26.0 : Embolia pulmonar com menção de cor pulmonale agudo I26.9 : Embolia pulmonar sem menção de cor pulmonale agudo I82.9 : Embolia e trombose venosa não especificada I80.2 : Flebite e tromboflebite de outros vasos profundos dos membros inferiores (TVP associada) I80.3 : Flebite e tromboflebite dos membros inferiores, não especificada Crupe (Laringotraqueíte viral aguda) Guia prático para manejo do crupe no pronto-socorro pediátrico: classificação de gravidade, nebulização com adrenalina, dexametasona e critérios de alta. Atualizado 2025. Paciente típico: Criança de 6 meses a 3 anos com pródromos catarrais há 1-2 dias, evoluindo com tosse ladrante (metálica), rouquidão e estridor inspiratório, geralmente piorando à noite. Febre baixa e sem sinais de toxemia.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica QP: "Tosse de cachorro" há ❓ dias HDA: Mãe refere que a criança iniciou há ❓ dias com coriza hialina e obstrução nasal leve. Evoluiu com tosse seca característica ("latido de cachorro"), rouquidão e "chiado" ao respirar, mais intenso à noite. Febre baixa (até 38,5°C). Nega dificuldade para engolir. Nega sialorreia. Nega posição antálgica preferencial. Melhora parcial com ar frio/úmido. ISDA: Nega diarreia, vômitos, exantema. Aceita líquidos. AP: Hígida, vacinação em dia. Nega internações prévias. Nega atopias conhecidas. Alergias: NEGA ALERGIAS MEDICAMENTOSAS CONHECIDAS # Exame físico REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica FR: ❓ irpm | FC: ❓ bpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA Peso: ❓ kg Orofaringe: hiperemia leve, sem exsudato, SEM sinais de epiglotite Ausência de sialorreia ou disfagia Pescoço: ausência de linfadenomegalias volumosas AR: Estridor inspiratório [leve/moderado/grave] [Com/Sem] tiragem intercostal [Com/Sem] batimento de asa nasal MV presente bilateralmente, sem RA ACV: BRNF 2T, sem sopros Abd: Flácido, indolor, RHA+ Neuro: Ativa, interagindo com o ambiente # HD - Laringotraqueíte viral aguda (Crupe) [leve/moderado/grave] # Conduta - Classificar gravidade (presença de estridor em repouso) - Dexametasona VO ou IM (todos os casos) - Nebulização com adrenalina (se moderado/grave) - Observação 3-4h após adrenalina - Alta se ausência de estridor em repouso - Orientações de sinais de alarme Classificação de Gravidade do Crupe GRAVIDADE ESTRIDOR TIRAGEM ENTRADA DE AR CONSCIÊNCIA CONDUTA LEVE Ausente em repouso, presente ao choro Ausente ou leve Normal Normal Dexametasona VO MODERADO Presente em repouso Moderada Levemente diminuída Normal Dexametasona + Adrenalina NBZ GRAVE Acentuado em repouso Grave + BAN Muito diminuída Agitado ou letárgico Dexametasona + Adrenalina NBZ + Observação rigorosa IMINÊNCIA DE IRpA Pode estar ausente (exaustão) Paradoxal Mínima Obnubilado IOT de EMERGÊNCIA Prescrição para paciente típico Crupe LEVE (sem estridor em repouso): 01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL, VO, dose única AGORA (Dose: 0,15-0,3 mg/kg – máx. 10 mg) 02. Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, se febre (T ≥ 37,8°C) ou dor (máx.: 40 gotas/dose) # Observação por 1-2 horas # Alta com orientações se estável Crupe MODERADO/GRAVE (com estridor em repouso): 01. Dexametasona 4mg/mL – Fazer ❓ mL (0,6 mg/kg), IM ou EV, dose única AGORA (máx.: 16 mg) 02. Nebulização com Adrenalina 1mg/mL (pura) – ❓ mL + SF 0,9% qsp 5 mL (Dose: 0,5 mL/kg – máx. 5 mL) Pode repetir após 30 minutos se necessário 03. O2 suplementar úmido se SatO2 < 92% - cateter nasal 1-2 L/min 04. Dipirona 500mg/mL (15mg/kg) – Fazer ❓ mL + AD qsp 20 mL, EV lento, se febre ou dor # Observação por 3-4 horas após nebulização com adrenalina # Alta se ausência de estridor em repouso após período de observação Para casa (após alta do PS): 01. Dexametasona 0,1mg/mL elixir ––––––––––– 01 frasco Tomar ❓ mL (0,15 mg/kg), VO, 1x ao dia, por mais 1-2 dias (somente se não recebeu dexametasona injetável no PS) 02. Dipirona 500mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor (máx.: 40 gotas/dose) 03. Paracetamol 200mg/mL gotas ––––––––––– 01 frasco ALTERNATIVA: Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h ou 6/6h, se febre ou dor (máx.: 50 gotas/dose)     🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Manter a criança calma – o choro e a agitação pioram o estridor Deixar no colo dos pais sempre que possível Evitar manipulação excessiva e procedimentos desnecessários inicialmente Avaliar rapidamente gravidade pela presença de estridor em repouso NÃO visualizar orofaringe com abaixador de língua se suspeita de epiglotite Oximetria de pulso – manter SatO2 ≥ 92% Radiografia cervical lateral – apenas se dúvida diagnóstica (sinal da torre/ponta de lápis) 🚨 RED FLAGS para diagnóstico diferencial: Febre alta + toxemia + sialorreia → EPIGLOTITE (garantir via aérea!) Febre alta + piora progressiva + não responde à adrenalina → TRAQUEÍTE BACTERIANA Início súbito sem pródromos → ASPIRAÇÃO DE CORPO ESTRANHO   CORTICOSTEROIDE – BASE DO TRATAMENTO (todos os casos) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – Fazer 0,15 mL/kg (0,6 mg/kg), VO ou IM, dose única Crupe leve: 0,15-0,3 mg/kg | Crupe moderado/grave: 0,6 mg/kg Dose máxima: 16 mg (4 mL da apresentação 4mg/mL) Alternativas: Budesonida 0,25-0,5mg/mL – 2 mg NBZ (diluir 4 mL em igual volume de SF 0,9%), dose única Prednisolona 3mg/mL – 1-2 mg/kg, VO, 1x/dia por 3-5 dias Indicações: TODOS os casos de crupe (leve, moderado ou grave) Reduz edema laríngeo, diminui necessidade de adrenalina e internação Apresentações: Dexametasona injetável: 4mg/mL (ampola 2,5 mL) ou 8mg/mL Dexametasona elixir: 0,1mg/mL (para uso oral/domiciliar) Budesonida suspensão: 0,25mg/mL e 0,5mg/mL Prednisolona solução: 3mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV | 💧 Inalatória Cuidados: Dexametasona é a droga de escolha – ação rápida (2-3h) e duradoura A via IM deve ser usada se criança vomitar ou não tolerar VO Dose única é geralmente suficiente (meia-vida longa: 36-54h) Regra prática dose IM/EV: Peso ÷ 6 = mL de Dexametasona 4mg/mL   NEBULIZAÇÃO COM ADRENALINA – CASOS MODERADOS/GRAVES Prescrição prática: Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – Fazer 0,5 mL/kg (máx. 5 mL), pura ou diluída em SF 0,9% Nebulizar com O2 6-8 L/min por 10-15 minutos Pode repetir a cada 20-30 minutos se necessário (até 3x) Alternativas: Adrenalina racêmica 2,25% – 0,05 mL/kg (máx. 0,5 mL) diluída em 3 mL SF 0,9% Indicações: Crupe moderado a grave (estridor em repouso) Efeito TEMPORÁRIO (duração 1-2 horas) – não altera curso da doença Apresentações: Adrenalina (Epinefrina) 1mg/mL (1:1000) – ampola 1 mL Via(s): 💧 Inalatória (nebulização) Cuidados: Regra prática: Peso ÷ 2 = dose em mL (máximo 5 mL) Efeito inicia em 10-30 minutos e dura 1-2 horas ⚠️ OBRIGATÓRIO observação de 3-4 horas após a nebulização Alta somente se ausência de estridor em repouso após período de observação Pode ocorrer efeito rebote – monitorar FC e estado clínico Se necessitar >3 nebulizações → considerar internação Não resposta à adrenalina → pensar em traqueíte bacteriana   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 500mg/mL (15-25 mg/kg) – Fazer Peso x 0,03 mL + AD qsp 20 mL, EV lento, se febre/dor Dipirona 500mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor (máx. 40 gts) Alternativas: Paracetamol 200mg/mL gotas – 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor Ibuprofeno 50mg/mL gotas – 2 gotas/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor Indicações: Febre (Tax ≥ 37,8°C) Dor ou irritabilidade associada Apresentações: Dipirona gotas: 500mg/mL (1 gota = 25 mg) Dipirona injetável: 500mg/mL (ampola 2 mL = 1g) Paracetamol gotas: 200mg/mL (1 gota = 10 mg) Ibuprofeno gotas: 50mg/mL ou 100mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona EV: diluir e fazer lentamente Dose máxima dipirona: 40 gotas/dose ou 2 mL injetável/dose Paracetamol: máx. 75 mg/kg/dia Evitar AINEs em lactentes < 6 meses   OXIGENOTERAPIA – SE HIPOXEMIA Prescrição prática: O2 úmido por cateter nasal 1-2 L/min para manter SatO2 ≥ 92% Máscara de Venturi se necessário maior FiO2 Indicações: SatO2 < 92% em ar ambiente Sinais de desconforto respiratório grave Cuidados: Preferir O2 umidificado para não ressecar mucosas Evitar máscaras que causem agitação na criança   HIDRATAÇÃO Prescrição prática: SF 0,9% – 20 mL/kg EV em 30-60 min (se desidratação ou acesso venoso necessário) Preferir hidratação VO se criança estável e aceitando líquidos Indicações: Desidratação Febre alta Recusa alimentar prolongada Cuidados: Manter aporte hídrico adequado – risco de SIADH em casos graves Evitar sobrecarga hídrica     🏠 PARA CASA CORTICOSTEROIDE ORAL (se não recebeu forma de depósito no PS) Prescrição: Dexametasona 0,1mg/mL elixir – Tomar Peso x 1,5 mL (0,15 mg/kg), VO, 1x/dia, por 1-2 dias Indicações: Manutenção do efeito anti-inflamatório para casos com risco de recorrência Apresentações: Dexametasona elixir 0,1mg/mL (Decadron®) Posologia: 0,15-0,3 mg/kg/dia, 1x ao dia pela manhã Cuidados: Geralmente não necessário se recebeu Dexametasona IM ou EV no PS (meia-vida longa) Tempo máximo: 3-5 dias Regra prática: Peso ÷ 4 = mL/dose (para concentração 0,1mg/mL) Alternativa(s): Prednisolona 3mg/mL – Tomar Peso ÷ 3 mL, VO, 1x/dia por 3-5 dias   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h, se febre ou dor Indicações: Febre, dor, irritabilidade Apresentações: Dipirona gotas 500mg/mL | Paracetamol gotas 200mg/mL Posologia: A cada 6/6h conforme necessidade Cuidados: Dose máxima: 40 gotas por dose Intercalar com paracetamol se febre persistente Alternativa(s): Paracetamol 200mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 4/4h a 6/6h, se febre ou dor   IBUPROFENO (alternativa anti-inflamatória) Prescrição: Ibuprofeno 50mg/mL gotas – Tomar 2 gotas/kg, VO, de 6/6h a 8/8h, se febre ou dor Indicações: Alternativa analgésica/antitérmica (> 6 meses) Apresentações: Ibuprofeno gotas 50mg/mL (Alivium®) ou 100mg/mL Posologia: 5-10 mg/kg/dose, máximo 40 mg/kg/dia Cuidados: Contraindicado em < 6 meses Evitar uso prolongado Administrar após alimentação Alternativa(s): Ibuprofeno 100mg/mL gotas – Tomar 1 gota/kg, VO, de 6/6h a 8/8h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente ✅ Ambiente: Manter ar úmido e fresco (umidificador ou banho morno com vapor) ✅ Conforto: Deixar a criança em posição confortável, elevar cabeceira ✅ Hidratação: Oferecer líquidos frequentemente (água, leite, sucos) ✅ Repouso: Evitar choro excessivo e agitação (pioram o estridor) ✅ Ar frio: Exposição ao ar frio noturno pode aliviar sintomas ✅ Evolução esperada: Melhora em 2-3 dias, resolução completa em 5-7 dias ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE SE: Piora do estridor ou dificuldade para respirar Tiragem intercostal ou uso de musculatura acessória Cianose (coloração azulada dos lábios) Babar ou dificuldade para engolir Febre alta (> 39°C) persistente Recusa alimentar ou sinais de desidratação Sonolência excessiva ou irritabilidade intensa Não melhora após 7 dias     📋 CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO CRITÉRIO CONDUTA Estridor em repouso persistente após 3-4h de observação Internação para monitorização Necessidade de >3 nebulizações com adrenalina Internação SatO2 < 92% persistente em ar ambiente Internação + O2 Sinais de exaustão respiratória UTI Pediátrica Suspeita de epiglotite ou traqueíte bacteriana Internação + ATB parenteral Comorbidades (cardiopatia, pneumopatia, imunodeficiência) Baixo limiar para internação Condição socioeconômica desfavorável/dificuldade de retorno Considerar observação prolongada     ⚠️ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS CONDIÇÃO CARACTERÍSTICAS DIFERENCIAIS Epiglotite aguda Quadro agudo e fulminante, febre ALTA, toxemia, sialorreia, disfagia, posição em tripé, SEM tosse e SEM rouquidão , epiglote vermelho-cereja. EMERGÊNCIA - garantir via aérea! Traqueíte bacteriana Geralmente pós-crupe viral, febre ALTA, piora progressiva, NÃO responde à adrenalina , secreção purulenta. ATB parenteral (Oxacilina/Vancomicina) + considerar IOT Laringite estridulosa Início SÚBITO sem pródromos, despertar noturno com estridor, afebril, melhora espontânea rápida. Tratamento igual ao crupe Aspiração de corpo estranho Início súbito durante alimentação ou brincadeira, história de engasgo, sibilos localizados. RX tórax + broncoscopia Abscesso retrofaríngeo Febre, disfagia, rigidez de nuca, massa palpável, torcicolo. TC cervical + drenagem cirúrgica Angioedema/Anafilaxia História de exposição a alérgeno, urticária, edema facial, hipotensão. Adrenalina IM + corticoide Laringomalácia Estridor CRÔNICO desde primeiras semanas de vida, piora com choro/alimentação, melhora em prono. Nasofibrolaringoscopia     🔬 QUANDO SOLICITAR EXAMES Radiografia cervical lateral: Dúvida diagnóstica com epiglotite Suspeita de corpo estranho Achado: Sinal da torre ou ponta de lápis (estreitamento subglótico) Radiografia de tórax: Suspeita de pneumonia associada Desconforto respiratório desproporcional Hemograma / PCR: Suspeita de infecção bacteriana secundária Febre alta persistente Gasometria: Crupe grave com sinais de IRpA ⚠️ ATENÇÃO: Na suspeita de epiglotite , NÃO manipular orofaringe e NÃO solicitar exames até garantir via aérea!     🔎 CID-10: J05.0 : Laringite obstrutiva aguda (Crupe) J04.0 : Laringite aguda J04.1 : Traqueíte aguda J04.2 : Laringotraqueíte aguda J05.1 : Epiglotite aguda Doenças Gastrointestinais Gastroenterite Aguda (GECA) / Diarreia Aguda Guia prático para manejo de gastroenterite aguda e diarreia: hidratação, antiemeticos, probióticos, critérios para antibioticoterapia, sinais de alarme e orientações de alta para urgência e emergência. Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido com quadro de diarreia aquosa há 2-3 dias, associada a náuseas, vômitos e dor abdominal em cólica, sem febre alta ou sinais de desidratação grave.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere diarreia há ❓ dias, com ❓ episódios nas últimas 24h, fezes líquidas/pastosas, sem sangue ou muco visível, associado a dor abdominal difusa em cólica de moderada intensidade. Relata❓Nega náuseas com❓sem vômitos (❓ episódios nas últimas 24h). Sintomas associados: febre, mialgia, cefaleia. Comorbidades: nega Medicações em uso: nega Alergias medicamentosas: nega # Exame físico BEG, levemente desidratado, acianótico, anictérico, afebril Abdome: plano, flácido, RHA presentes, levemente doloroso difusamente à palpação superficial, sem defesa ou irritação peritoneal, sem massas ou visceromegalias. Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD - Gastroenterite aguda - Desidratação leve # Conduta - Oriento hidratação oral vigorosa - Prescrevo sintomáticos - Oriento retorno em caso de sinais de alarme - Alta com prescrição de sintomáticos e reidratação oral - Atestado: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Se desidratação ou vômitos importantes Soro Fisiológico 0,9% 500mL – 01 bolsa, EV, correr em ❓ minutos # Se máusea/vômitos Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM (ou + ABD, EV) # Se dor abdominal Escopolamina + Dipirona 4mg/500mg – 01 ampola (5mL), aspirar 2mL, IM (ou + ABD, EV) # SE CRITÉRIOS PARA ANTIBIOTICOTERAPIA (febre alta, disenteria, sepse): Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min (ou Azitromicina 500mg) Para casa: 01. Soro de Reidratação Oral (SRO) ––––––––––– 4 envelopes Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada/fervida, manter na geladeira e tomar ao longo do dia. 02. Escopolamina + Dipirona 10mg/250mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou cólica abdominal. 03. Repositor de Flora (Floratil/Florax/Repoflor/Enterogermina) ––––––– 8 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias. 04. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito. # Se distensão abdominal 05. Simeticona 75mg/mL ––––––––––– 01 frasco Tomar 40 gotas, de 8/8h, se distensão abdominal, por até 3 dias. Para casa (receituário especial): # APENAS SE SINAIS DE DISENTERIA (fezes com sangue/muco + febre): 01. Ciprofloxacino 500mg ––––––––––– 06 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03 dias OU 01. Azitromicina 500mg ––––––––––– 03 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias # APENAS SE SUSPEITA DE GIARDÍASE (diarreia > 7 dias + esteatorreia): 02. Metronidazol 250mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 02 comprimidos, VO, de 8/8h, por 5 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar grau de desidratação (leve, moderada, grave) e estado hemodinâmico Hidratação venosa se: vômitos incoercíveis, desidratação moderada/grave, intolerância oral, instabilidade hemodinâmica Hidratação oral (SRO) se: desidratação ausente/leve, sem vômitos, boa aceitação oral Exames laboratoriais não são rotineiros em GECA não complicada Solicitar exames se: desidratação grave, sinais de sepse, diarreia sanguinolenta persistente, imunossupressão, idosos, comorbidades significativas Exames a considerar: Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, coprocultura (se disenteria), pesquisa de leucócitos fecais Sinais de alarme (considerar internação): desidratação grave refratária, instabilidade hemodinâmica, alteração do nível de consciência, dor abdominal intensa com defesa/irritação peritoneal, diarreia sanguinolenta volumosa, febre alta persistente >39°C   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Infundir 500-1000mL EV em bolus (ajustar conforme desidratação) Soro Glicofisiológico 500mL – Alternativa após hidratação inicial com SF0,9% Ringer Lactato 500mL – Alternativa para reposição volêmica (contém potássio) Indicações: Desidratação moderada a grave Vômitos incoercíveis Intolerância à via oral Instabilidade hemodinâmica Cuidados: Monitorizar débito urinário Avaliar sinais de hipervolemia em cardiopatas/nefropatas Ajustar velocidade de infusão conforme grau de desidratação Em crianças e idosos: calcular volume baseado em peso e déficit estimado   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, dose única (ou de 8/8h se vômitos persistentes) Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento em 2-3min Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, dose única Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Indicações: Náuseas e vômitos persistentes Prevenção de vômitos para garantir hidratação oral Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: evitar em < 2 anos, parkinsonismo, epilepsia não controlada. Risco de efeitos extrapiramidais (raros) Ondansetrona: evitar em QT longo congênito, bradiarritmias. Dose máxima: 16mg/dia Metoclopramida: evitar em < 1 ano, parkinsonismo, epilepsia. Maior risco de efeitos extrapiramidais que bromoprida Usar com cautela em idosos (maior risco de efeitos extrapiramidais)   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20min Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, EV lento em 5min (se dor em cólica intensa) Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – 01 ampola (5mL), IM profundo em glúteo Alternativas (se dor intensa/refratária): Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 5-10min Morfina 10mg/mL – 0,05-0,1mg/kg (diluir em SF0,9% para 10mL), EV lento, titular conforme dor Indicações: Dor abdominal em cólica Febre (dipirona) Espasmo da musculatura lisa intestinal (escopolamina) Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL Escopolamina: ampola 20mg/mL (1mL) Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg + 2,5g (5mL) Tramadol: ampola 100mg/2mL Morfina: ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas, porfiria, deficiência de G6PD. Risco de hipotensão se EV rápido Escopolamina: evitar em glaucoma de ângulo fechado, miastenia gravis, retenção urinária, íleo paralítico, taquiarritmias Tramadol: evitar em epilepsia não controlada, uso de IMAO. Dose máxima: 400mg/dia. Risco de dependência Morfina: monitorizar função respiratória, risco de depressão respiratória. Antagonista: naloxona   ANTIDIARREICO (uso criterioso) Prescrição prática: Racecadotrila 100mg – 01 cápsula, VO, dose inicial no PS (seguir em casa de 8/8h) Indicações: Diarreia aquosa abundante, não sanguinolenta Após antiemético, se boa aceitação oral Apresentações: Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico) Via(s): 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICADO em diarreia sanguinolenta/disenteria (pode piorar e reter patógenos) CONTRAINDICADO em febre alta e sinais de infecção invasiva Não usar Loperamida em GECA aguda (maior risco de megacólon tóxico, especialmente em infecções invasivas) Uso máximo: 7 dias Racecadotrila tem perfil de segurança superior à loperamida em GECA   ANTIBIÓTICO (indicações específicas) Prescrição prática: Ciprofloxacino 400mg/200mL – 200mL, EV em 60min, de 12/12h Azitromicina 500mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60min, 01 vez ao dia Ceftriaxona 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 12/12h ou de 24/24h Alternativas: Sulfametoxazol + Trimetoprima (SMX-TMP) 800/160mg – EV de 12/12h (se disponível) Indicações (antibioticoterapia empírica): Disenteria (diarreia com sangue e muco, febre, tenesmo) – suspeita de Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC Diarreia do viajante grave com febre e sintomas sistêmicos Sinais de sepse/bacteremia associados à diarreia Diarreia aquosa profusa sugestiva de cólera (contexto epidemiológico) Imunossuprimidos com diarreia e febre Extremos de idade (< 3 meses ou > 70 anos) com febre e diarreia importante NÃO indicar antibiótico de rotina em diarreia aquosa autolimitada sem sinais de gravidade Apresentações: Ciprofloxacino: ampola 400mg/200mL, frasco 200mg/100mL Azitromicina: frasco 500mg (pó para reconstituição) Ceftriaxona: frasco 1g (pó para reconstituição) SMX-TMP: ampola 400/80mg (5mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ciprofloxacino: evitar em < 18 anos (exceto situações especiais), gestantes, tendinopatias prévias. Interação com teofilina, varfarina. Dose ajustar em IRC. Duração: 3-5 dias Azitromicina: primeira escolha em suspeita de Campylobacter. Evitar em QT longo. Duração: 3 dias (dose única diária) Ceftriaxona: amplo espectro, útil se sepse. Ajustar dose em insuficiência renal grave. Duração: 5-7 dias SMX-TMP: evitar em alergia a sulfa, último trimestre de gestação, < 2 meses de idade Sempre solicitar coprocultura antes de iniciar antibiótico, se possível Antibióticos podem prolongar eliminação de patógenos em alguns casos (ex: Salmonella não tifóide)   🏠 PARA CASA REIDRATAÇÃO ORAL (ESSENCIAL) Prescrição: Soro de Reidratação Oral (SRO) – Diluir 01 envelope em 01 litro de água filtrada ou fervida. Tomar em pequenos goles, 200-300mL após cada evacuação ou vômito. Preparar solução fresca a cada 24h. Indicações: Prevenção e tratamento de desidratação Base do tratamento da GECA Fundamental mesmo sem desidratação aparente Apresentações: SRO OMS: envelopes de 27,9g (diluir em 1L) Pedialyte, Rehsal, Floralyte (versões prontas ou pó) Posologia: Adultos: 200-300mL após cada episódio de diarreia ou vômito Manter ingesta mesmo sem sede Não há contraindicação para excesso (elimina-se o excedente) Cuidados: NÃO substituir por isotônicos esportivos (composição inadequada) NÃO usar refrigerantes, sucos industrializados (pioram a diarreia) Preparar solução fresca diariamente Manter em geladeira após preparo Descartar se apresentar odor ou aspecto alterado   PROBIÓTICO Prescrição: Saccharomyces boulardii 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 05 dias Indicações: Reduz duração e intensidade da diarreia em 1-2 dias Restauração da microbiota intestinal Apresentações: Saccharomyces boulardii: cápsula 100mg, 200mg Lactobacillus rhamnosus, L. casei, L. acidophilus: apresentações variadas Posologia: Adultos: 200-400mg de 12/12h por 5-7 dias Iniciar o mais precocemente possível Cuidados: Administrar distante de antibióticos (intervalo 2h) Não abrir cápsulas (inativa-se com pH gástrico) Não há necessidade de refrigeração na maioria das marcas Alternativa(s): Lactobacillus rhamnosus – conforme apresentação, dose similar   ANTIEMÉTICO (se necessário) Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por até 03 dias Indicações: Controle de náuseas e vômitos residuais Facilitar tolerância oral e hidratação Apresentações: Bromoprida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL Ondansetrona: comprimido 4mg, 8mg; ODT (orodispersível) 4mg, 8mg Metoclopramida: comprimido 10mg, gotas 4mg/mL Posologia: Bromoprida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia) Ondansetrona: 8mg de 8/12h (máximo 16mg/dia) Metoclopramida: 10mg de 8/8h (máximo 30mg/dia) Cuidados: Usar apenas enquanto houver sintomas (não usar preventivamente) Suspender assim que houver melhora dos vômitos Efeitos extrapiramidais raros mas possíveis (mais comum em jovens) Alternativa(s): Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h ou 12/12h, se náuseas/vômitos persistentes Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se necessário   ANTIDIARREICO (uso criterioso) Prescrição: Racecadotrila 100mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, até melhora da diarreia (máximo 07 dias) Indicações: Diarreia aquosa abundante sem sangue Conforto do paciente Redução de perda hidroeletrolítica Apresentações: Racecadotrila: cápsula/envelope 100mg (adultos), 10mg e 30mg (pediátrico) Posologia: Adultos: 100mg de 8/8h até melhora (máximo 7 dias) Tomar antes das refeições Cuidados: SUSPENDER imediatamente se surgir febre, sangue nas fezes, piora da dor abdominal NÃO usar se diarreia com sangue ou muco NÃO usar se febre alta Não substitui hidratação oral Preferir racecadotrila à loperamida em GECA (menor risco de complicações)   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Dor abdominal em cólica Febre Apresentações: Dipirona: comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg) Escopolamina + Dipirona: comprimido (10mg + 250mg ou 10mg + 333mg) Hioscina (escopolamina): comprimido 10mg Posologia: Dipirona: 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia) Escopolamina + Dipirona: 1-2 comprimidos de 8/8h se dor em cólica Cuidados: Dipirona: evitar em alergia a pirazolonas Escopolamina: evitar em glaucoma, retenção urinária, taquiarritmias Preferir monoterapia com dipirona; adicionar escopolamina se dor em cólica intensa Alternativa(s): Escopolamina + Dipirona (Buscopan Composto) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor em cólica Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)   SIMETICONA (Luftal, Simeco) Prescrição: Simeticona 40mg – Tomar 1 comprimido se dor (gases), podendo repetir de 6/6h por 2 semanas Indicações: Antiflatulento, alívio de distensão abdominal Apresentações: Comprimidos 40mg | Gotas 75mg/mL Posologia: 40-80mg após as refeições e ao deitar Cuidados: Pode ser usado conforme necessidade Sem contraindicações significativas Alternativa(s): Dimeticona 40mg – 1 comprimido após as refeições   ANTIBIÓTICO (apenas se indicado) Prescrição: Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 03-05 dias Indicações: Disenteria (diarreia com sangue/muco e febre) Diarreia do viajante grave Imunossuprimidos com diarreia febril Início no PS com continuidade ambulatorial Apresentações: Ciprofloxacino: comprimido 500mg Azitromicina: comprimido 500mg Sulfametoxazol + Trimetoprima: comprimido 800/160mg Posologia: Ciprofloxacino: 500mg de 12/12h por 3-5 dias Azitromicina: 500mg 1x/dia por 3 dias (primeira escolha em Campylobacter) SMX-TMP: 800/160mg de 12/12h por 3-5 dias Cuidados: RECEITA ESPECIAL obrigatória Ciprofloxacino: evitar sol intenso (fotossensibilidade), interações medicamentosas Azitromicina: preferir se suspeita de Campylobacter Completar curso mesmo com melhora dos sintomas Antibiótico NÃO é indicado de rotina em diarreia aquosa sem sinais de gravidade Alternativa(s): Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 01 vez ao dia, por 03 dias Sulfametoxazol + Trimetoprima 800/160mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente RETORNAR IMEDIATAMENTE ao PS se: Piora importante da diarreia (> 10 evacuações/dia) Sangue nas fezes (evacuações com sangue vivo ou fezes muito escuras) Vômitos incoercíveis (impossibilidade de ingerir líquidos) Sinais de desidratação: tontura importante, boca muito seca, urina escura e em pouca quantidade, confusão mental Febre alta persistente (> 39°C) Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente Distensão abdominal importante Ausência de evacuações por > 24h com dor e distensão (suspeita de íleo) Evolução esperada: Melhora dos vômitos em 24-48h Melhora da diarreia em 3-5 dias (pode persistir fezes amolecidas por 1-2 semanas) Recuperação completa em 1-2 semanas Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 48-72h Evitar esforços físicos intensos enquanto houver sintomas Retorno ao trabalho após melhora dos sintomas (geralmente 3-5 dias) Evitar frequentar locais públicos/trabalho enquanto houver diarreia (risco de transmissão) Recomendações dietéticas: PRIORIDADE: hidratação adequada com SRO Reiniciar alimentação assim que houver aceitação oral (não prolongar jejum) Preferir: arroz, batata, frango grelhado, pão branco, banana, maçã, goiaba, cenoura cozida, chuchu Evitar: leite e derivados (pode haver intolerância transitória à lactose), alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, bebidas com cafeína, álcool, alimentos muito doces Reintroduzir dieta habitual gradualmente após melhora Não há necessidade de dieta restritiva prolongada Medidas de higiene (prevenir transmissão): Lavar as mãos frequentemente com água e sabão (especialmente após evacuar e antes de comer) Álcool gel 70% é alternativa se não houver água e sabão Não compartilhar toalhas, talheres, copos Desinfectar vaso sanitário após uso Evitar preparar alimentos para outras pessoas enquanto houver sintomas Acompanhamento: Reavaliação médica em 5-7 dias se não houver melhora significativa Consulta com gastroenterologista se diarreia persistir > 14 dias Não há necessidade de retorno se houver melhora progressiva   🔎 CID-10: A09 : Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível K52.9 : Gastroenterite e colite não infecciosa, não especificada A08.4 : Infecção intestinal viral, não especificada A02.0 : Enterite por Salmonella A03.9 : Shigelose não especificada Constipação   Guia prático para manejo de constipação no pronto-socorro com enemas, laxantes osmóticos e procinéticos para alívio rápido e tratamento domiciliar. Paciente típico: Adulto ou idoso com redução da frequência evacuatória (< 3x/semana), fezes endurecidas, desconforto abdominal e sensação de evacuação incompleta, sem sinais de obstrução intestinal.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere estar há ❓❓ dias com dor e distensão abdominal, associados a constipação e náusea, sem vômitos. Flatos presentes. Nega queixas urinárias. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil. Abdome distendido. RHA presente. Doloroso à palpação profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. # HD - Constipação # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento retorno em caso de persistência dos sintomas. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Enema de glicerina 12% 250mL – Aplicar o conteúdo de 1 frasco via retal 02. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV 03. Buscopan Composto - 01 ampola + ABD, EV Para casa: 01. Lactulose 667mg/mL ––––––––––– 01 frasco Tomar 15mL, VO, 1x ao dia, por 7 dias, ou até evacuar 2x. 02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas por 3 dias. 03. PHOSFOENEMA® 130 mL ––––––––––– 1 frasco Como aplicar: - Deite-se de lado (preferencialmente lado esquerdo) - Dobre os joelhos em direção ao peito - Insira suavemente a ponta do aplicador no ânus (cerca de 3-4 cm) - Pressione o frasco lentamente até esvaziar todo o conteúdo - Retire o aplicador mantendo o frasco pressionado - Permaneça deitado por 2-5 minutos - Tente reter o líquido por 2-5 minutos (até sentir vontade forte de evacuar) - Dirija-se ao banheiro quando sentir necessidade Orientações importantes: - Use apenas 1 frasco em 24 horas - O efeito ocorre normalmente entre 2-15 minutos - Não use se tiver dor abdominal intensa, náusea ou vômitos Retorne se: - Não houver evacuação em 30 minutos - Apresentar dor abdominal intensa - Tiver sangramento retal   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Realizar história clínica detalhada sobre frequência e aspecto das fezes Exame físico completo com palpação abdominal e toque retal Descartar obstrução intestinal e pesquisar fecalomas Avaliar necessidade de fragmentação manual do fecaloma Considerar sonda nasogástrica se suspeita de obstrução   ENEMA DE GLICERINA (Glicerol) Prescrição: Enema de glicerina 12% 250mL – Aplicar o conteúdo de 1 frasco via retal Glicerina 12% 500mL – Aplicar o conteúdo de 1 frasco via retal se fecaloma Indicações: Constipação aguda, fecaloma Apresentações: Frasco 250mL | Frasco 500mL Via(s): 💨 Retal Cuidados: Administrar com paciente em decúbito lateral esquerdo Solução aquecida a 36°C, infusão lenta por gotejamento Paciente deve reter por 10-15 minutos antes de evacuar Alternativa(s): Fosfato de Sódio Monobásico + Fosfato de Sódio Dibásico 160mg/mL + 60mg/mL (Phosfoenema) 130mL – Aplicar 100mL via retal Supositório de glicerina – 01 supositório via retal   METOCLOPRAMIDA (Plasil) Prescrição: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV Indicações: Náuseas, vômitos associados, procinético Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Repetir a cada 8h se necessário Evitar em jovens pelo risco de discinesias Alternativa(s): Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, IM   BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA (Buscopan) Prescrição: Butilbrometo de escopolamina 20mg/mL – 01 ampola, IM Butilbrometo de escopolamina 20mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV Indicações: Dor abdominal tipo cólica, espasmos intestinais Apresentações: Ampola 20mg/mL | Comprimido 10mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Repetir a cada 8h se necessário Contraindicado em glaucoma e hipertrofia prostática Alternativa(s): Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM   🏠 PARA CASA PLANTAGO OVATA (Metamucil, Fibrems) Prescrição: Plantago ovata 3,5g – Diluir 1 envelope em 240mL de água, VO, 3x ao dia por 7 dias Indicações: Regulação do trânsito intestinal, aumento do bolo fecal Apresentações: Envelope 3,5g | Pó a granel Posologia: 1 envelope em 240mL de água, 3x ao dia Cuidados: Aumentar ingesta hídrica para pelo menos 2L/dia Tomar longe de outros medicamentos Alternativa(s): Psyllium 5g – 1 colher de sopa em água, VO, 2x ao dia   LACTULOSE (Lactosan, Pentalac) Prescrição: Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL, VO, 1x ao dia por 10 dias Indicações: Laxante osmótico, constipação crônica Apresentações: Xarope 667mg/mL frasco 120mL | 200mL Posologia: 15mL via oral 1x ao dia Cuidados: Pode causar flatulência e cólicas inicialmente Ajustar dose conforme resposta Alternativa(s): Óleo mineral – 1 colher de sopa, VO, de 8/8h Polietilenoglicol 4000 – 1 sachê em água, VO, 1x ao dia   BROMOPRIDA (Digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h se náuseas por 3 dias Indicações: Náuseas, vômitos, procinético Apresentações: Comprimido 10mg | Solução oral 4mg/mL Posologia: 1 comprimido de 8/8h se necessário Cuidados: Usar apenas se sintomas de náuseas persistirem Evitar uso prolongado Alternativa(s): Ondansetrona 4mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h se náuseas Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h se náuseas   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se dor abdominal intensa e contínua, vômitos persistentes ou sinais de obstrução. Aumentar ingesta hídrica para 2-3 litros/dia e consumo de fibras alimentares. Praticar exercícios físicos regularmente e tentar evacuar após as refeições. Evitar uso crônico de laxantes estimulantes.   🔎 CID-10: K590 : Constipação K591 : Constipação funcional K592 : Constipação induzida por drogas Vômitos e Desidratação Guia completo de prescrição e manejo para vômitos e desidratação no pronto-socorro: hidratação oral/venosa, antieméticos, avaliação de gravidade, planos A/B/C e orientações de alta com prescrições práticas. Paciente típico: Adulto ou criança com vômitos recorrentes há ❓ horas/dias, associado a sinais clínicos de desidratação (mucosas secas, olhos fundos, turgor diminuído), incapaz de manter hidratação oral adequada.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente apresenta vômitos há ❓ dias, com ❓ episódios nas últimas 24h. Refere incapacidade de manter líquidos por VO. Nega febre, dor abdominal intensa, sangue nos vômitos ou fezes. Relata diminuição da diurese e sensação de boca seca. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG, descorado ❓/+4, desidratado ❓/+4 Mucosas: secas/hipocoradas Turgor cutâneo: diminuído Sinal da prega: ❓ segundos Pulsos: cheios/regulares AC: RCR 2T BNF s/ sopros AR: MVF s/ RA bilateralmente Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação, sem VMG Extremidades: perfundidas, TEC < 3s # HD - Vômitos de repetição - Desidratação (leve/moderada/grave) - Gastroenterite aguda (se associado a diarreia) # Conduta - Avaliação do grau de desidratação - Hidratação oral ou venosa conforme gravidade - Antiemético EV/IM - Correção de distúrbios hidroeletrolíticos se necessário - Orientações sobre sinais de alarme - Afastamento: ❓ dias (se necessário) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # DESIDRATAÇÃO LEVE (Plano B - TRO): 01. Solução de Reidratação Oral (SRO) – 75mL/kg em 4h, via oral, pequenas alíquotas 02. Ondansetrona 4mg/2mL – Diluir 01 ampola em 100mL SF0,9%, EV em 15-20min, agora e se vômitos 03. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor/febre # DESIDRATAÇÃO MODERADA A GRAVE (Plano C - Hidratação EV): 01. Cloreto de Sódio 0,9% 500mL – EV rápido (20mL/kg em 20min), repetir até 3x se necessário 02. Ondansetrona 4mg/2mL – Diluir 01 ampola em 100mL SF0,9%, EV em 15-20min, de 8/8h 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se vômitos 04. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se dor/febre 05. Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV, 1x ao dia, pela manhã # APÓS FASE DE EXPANSÃO - Manutenção (se internado): 06. Cloreto de Sódio 0,9% 500mL – 25mL/kg EV em 6h (1ª fase) 07. Após melhora: 25mL/kg em 8h, sendo 2/3 de SG 5% Para casa: 01. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por até 3 dias 02. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, por 14 dias 03. Dipirona 500mg ––––––––––– 12 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 04. Soro de Reidratação Oral (Hidralyte/Hidraplex) ––––––– 4 sachês Diluir 01 sachê em 1 litro de água filtrada. Tomar 200mL após cada episódio de vômito ou evacuação   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação da gravidade: Avaliar sinais de desidratação (turgor cutâneo, mucosas, sinal da prega, enchimento capilar, pulsos, diurese) Classificação de desidratação: Sem desidratação (Plano A): Conduta domiciliar, aumentar oferta hídrica oral Desidratação leve/moderada (Plano B): TRO em UBS/PS - 75mL/kg em 4h Desidratação grave (Plano C): Hidratação venosa - 20mL/kg em até 20min, repetir até 3x Sinais de alarme/gravidade: Letargia ou inconsciência Hipotensão arterial ou taquicardia persistente Oligúria/anúria Vômitos incoercíveis com incapacidade de manter TRO Alteração do sensório Sinais de choque (TEC > 3s, pulsos fracos, extremidades frias) Exames complementares: Considerar em desidratação grave ou sinais de alarme: hemograma, eletrólitos (Na, K, Cl), ureia/creatinina, gasometria venosa Pesquisar causas secundárias: Abdome agudo cirúrgico, intoxicações, distúrbios metabólicos, gestação, causas neurológicas   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Ondansetrona 4mg/2mL – Diluir 01 ampola em 100mL SF0,9%, EV em 15-20min, de 8/8h Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h Alternativas: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento (>15min), de 8/8h Indicações: Controle de náuseas e vômitos de repetição Prevenção de novos episódios durante hidratação Apresentações: Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Ondansetrona: Segura em pediatria (>6 meses), gestantes. Pode prolongar QT (evitar em cardiopatas graves) Bromoprida/Metoclopramida: Risco de reações extrapiramidais (acatisia, distonia) - administrar EV LENTO (>15min). Evitar em < 2 anos. Não usar se Parkinson Dose máxima Ondansetrona adulto: 8mg/dose, 24mg/dia Dose máxima Metoclopramida adulto: 10-20mg/dose, 60mg/dia   HIDRATAÇÃO ORAL (PLANO B) Prescrição prática: Solução de Reidratação Oral (SRO) – 75mL/kg em 4 horas, VO, pequenas alíquotas frequentes Crianças <1 ano: 50-100mL após cada vômito/evacuação Crianças >1 ano e adultos: 100-200mL após cada vômito/evacuação Alternativas: Gastróclise (SNG): SRO 20-30mL/kg/h se incapacidade de ingerir ou vômitos persistentes Indicações: Desidratação leve a moderada Paciente capaz de ingerir líquidos Vômitos controlados ou esporádicos Apresentações: Hidralyte solução pronta 500mL Hidraplex pó (sachê para diluir em 1L água) Pedialyte solução pronta Via(s): 💊 Oral | 💉 Gastróclise (SNG) Cuidados: Oferecer pequenos volumes em intervalos curtos (5-10min) Manter aleitamento materno em lactentes Reavaliar hidratação a cada 2h Se >4 vômitos durante TRO: considerar gastróclise Se não melhora em 6h: indicar hidratação venosa   HIDRATAÇÃO VENOSA (PLANO C) Prescrição prática - Fase de Expansão: Cloreto de Sódio 0,9% 500mL (ou 1000mL) – 20mL/kg EV rápido em até 20min, repetir até 3 vezes se necessário Ringer Lactato 500mL (ou 1000mL) – 20mL/kg EV rápido em até 20min, repetir até 3 vezes se necessário Prescrição prática - Fase de Manutenção: 1ª fase: Cloreto de Sódio 0,9% – 25mL/kg EV em 6 horas 2ª fase (após melhora): 25mL/kg EV em 8 horas, sendo 2/3 de Soro Glicosado 5% Indicações: Desidratação grave (>10% peso corporal) Choque hipovolêmico Vômitos incoercíveis Incapacidade de TRO Alteração do sensório Apresentações: SF 0,9%: bolsas 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL SG 5%: bolsas 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Reavaliar sinais vitais e perfusão após cada expansão Monitorar débito urinário (meta: >0,5-1mL/kg/h) Atenção em cardiopatas e nefropatas (risco de sobrecarga) Crianças <1 ano: expansão em 6h (30mL/kg 1h + 70mL/kg 5h) Adultos/crianças >1 ano: expansão em 3h (30mL/kg 30min + 70mL/kg 2h30) Repor K+ somente após diurese adequada e se hipocalemia confirmada   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se dor ou febre Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 6/6h, se dor ou febre Alternativas: Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco EV em 15min, de 6/6h, se febre Indicações: Febre associada Dor abdominal ou cefaleia Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2,5g/5mL Paracetamol: frascos 1g/10mL (EV) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: Administrar EV LENTO (risco de hipotensão). Evitar em alérgicos a pirazolonas Paracetamol: Dose máxima 4g/dia adultos, 75mg/kg/dia crianças. Hepatotóxico em doses elevadas Intervalo mínimo: 6h (Dipirona) ou 6-8h (Paracetamol)   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição prática: Omeprazol 40mg – 01 frasco EV, 1x ao dia, pela manhã Indicações: Proteção de mucosa gástrica em jejum prolongado Prevenção de gastrite medicamentosa Sintomas dispépticos associados Apresentações: Omeprazol: frascos 40mg Pantoprazol: frascos 40mg Via(s): 💉 EV Cuidados: Administrar em bolus lento ou diluir em 100mL SF 0,9% Uso prolongado (>8 semanas) requer indicação formal Evitar uso indiscriminado   ANTIESPASMÓDICO (se cólicas abdominais) Prescrição prática: Hioscina (Escopolamina) 20mg/mL – 01 ampola (1mL), IM ou EV lento, de 8/8h, se cólicas Alternativas: Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg (Buscopan Composto) – 01 ampola (5mL), IM, de 8/8h Indicações: Dor abdominal em cólica Espasmos do TGI Apresentações: Hioscina: ampolas 20mg/mL Escopolamina + Dipirona: ampolas 5mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado em glaucoma e hipertrofia prostática Pode causar boca seca, visão turva, retenção urinária Não usar se suspeita de abdome agudo obstrutivo   🏠 PARA CASA ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por até 3 dias Indicações: Controle de náuseas e vômitos residuais Apresentações: Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos ODT (orodispersíveis) Posologia: 8mg VO 8/8h ou 12/12h (adultos); 4mg VO 8/8h (crianças 2-11 anos) Cuidados: Tomar 30min antes das refeições se antecipar náuseas Evitar uso prolongado (>3-5 dias) sem reavaliação Pode causar constipação e cefaleia Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 15-30min antes das refeições, 3-4x ao dia Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum (30min antes café), por 14 dias Indicações: Proteção gástrica, sintomas dispépticos, refluxo Apresentações: Cápsulas/comprimidos 20mg, 40mg Posologia: 20mg 1x/dia (manhã em jejum) Cuidados: Tomar 30min antes do café da manhã Não mastigar/abrir cápsula (revestimento entérico) Uso >8 semanas: reavaliar indicação Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, em jejum, por 14 dias   HIDRATAÇÃO ORAL Prescrição: Soro de Reidratação Oral (Hidralyte/Hidraplex) – Diluir 01 sachê em 1 litro de água filtrada. Tomar pelo menos 200mL, VO, após cada episódio de vômito ou evacuação diarreica Indicações: Manutenção da hidratação, reposição de perdas Apresentações: Hidralyte solução pronta 500mL Hidraplex pó sachê Pedialyte solução Posologia: Adultos: 200mL após cada episódio Crianças <1 ano: 50-100mL após cada episódio Crianças >1 ano: 100-200mL após cada episódio Cuidados: Oferecer frequentemente em pequenos volumes Manter em geladeira após preparo (24h validade) Não adicionar açúcar ou sal Continuar dieta habitual concomitante   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Febre, dor abdominal leve, cefaleia Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; gotas 500mg/mL Posologia: Adultos: 500-1000mg VO 6/6h (máx 4g/dia) Crianças: 10-15mg/kg/dose 6/6h Cuidados: Ingerir com líquidos Intervalo mínimo 6h entre doses Não exceder dose máxima diária Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)   ANTIESPASMÓDICO (se cólicas) Prescrição: Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg (Buscopan Composto) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais Indicações: Dor abdominal em cólica Apresentações: Comprimidos (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) Posologia: 1-2 comprimidos VO 8/8h (máx 6 comp/dia) Cuidados: Evitar em glaucoma, hipertrofia prostática Pode causar boca seca, sonolência Não dirigir sob efeito da medicação Alternativa(s): Hioscina 10mg (Buscopan) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se cólicas   PROBIÓTICO (opcional) Prescrição: Saccharomyces boulardii 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 5-7 dias Indicações: Recomposição da flora intestinal após gastroenterite Apresentações: Cápsulas 100mg, 200mg Posologia: 200mg VO 12/12h por 5-7 dias Cuidados: Tomar com líquidos frios ou temperatura ambiente Pode ser usado concomitante com antibióticos Manter em local fresco   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se apresentar: Vômitos incoercíveis (>8 episódios/dia ou incapacidade de reter líquidos) Vômitos com sangue (hematêmese) Dor abdominal intensa ou progressiva Febre alta persistente (>38,5°C) Sinais de desidratação: boca seca, diminuição importante da urina, tontura ao levantar Alteração do estado mental (confusão, sonolência excessiva) Diarreia com sangue ou muco abundante Recuperação esperada: Melhora dos vômitos em 24-48h Recuperação completa em 3-5 dias Retorno gradual do apetite em 2-3 dias Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 24-48h Evitar esforços físicos intensos por 3 dias Retornar às atividades gradualmente conforme tolerância Recomendações dietéticas: Primeiras 24h: Dieta líquida (água, chás claros, água de coco, SRO, caldos coados) Após 24-48h: Introduzir dieta leve/pastosa (arroz, batata, macarrão, pão, banana, maçã, frango cozido) Evitar por 3-5 dias: Laticínios, alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, cafeína, álcool, refrigerantes Fazer refeições pequenas e frequentes (5-6x/dia) Retornar à dieta habitual gradualmente após melhora Medidas gerais: Manter hidratação oral abundante (2-3L/dia adultos) Higiene das mãos frequente Repouso adequado Evitar automedicação Seguimento: Retorno ao médico em 3-5 dias se persistência dos sintomas Acompanhamento com gastroenterologista se quadros recorrentes Manter acompanhamento pediátrico regular (crianças)   🔎 CID-10: R11 : Náusea e vômitos E86 : Depleção de volume K52.9 : Gastroenterite e colite não infecciosas, não especificadas A09 : Diarreia e gastroenterite de origem infecciosa presumível K59.1 : Diarreia funcional Cólica Biliar   Guia prático para manejo da cólica biliar no pronto-socorro: analgesia com dipirona, antiespasmódico com escopolamina, antiemético se náuseas. Prescrição domiciliar com Buscopan composto. Paciente típico: Mulher de 35-60 anos, com história de intolerância alimentar a alimentos gordurosos, apresentando dor em hipocôndrio direito pós-alimentar, de intensidade moderada a forte, com irradiação para região infraescapular direita, associada a náuseas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor em hipocôndrio direito há cerca de ❓❓ horas, iniciada após ingestão de refeição gordurosa. Dor em cólica, forte intensidade, com irradiação para região infraescapular direita. Associada a náusea e vômitos de conteúdo alimentar (❓❓ episódios). Nega febre, icterícia ou colúria. Nega alergias. # Exame Físico Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril. Plano, flácido, dor à palpação profunda em hipocôndrio direito, sem defesa ou rigidez. Sinal de Murphy negativo. Sem visceromegalias palpáveis. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Cólica biliar # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento evitar alimentos gordurosos e refeições copiosas. - Retornar imediatamente se apresentar piora clínica (febre, icterícia, vômitos persistentes ou dor intensa contínua). - Procurar acompanhamento com atenção primária para avaliação cirúrgica eletiva. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Buscopan Composto 10mg/2mL – 01 ampola + SF0,9%, EV 02. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + SF0,9%, EV Para casa: 01. Buscopan Composto 10+250mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se cólica abdominal. 02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 8/8h, se náusea ou vômito. Para casa (especial): 01. Tramadol 50mg ————————— 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 3 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de colecistite aguda (febre, sinal de Murphy positivo, leucocitose) Solicitar USG de abdome total para avaliação de vesícula e vias biliares Solicitar hemograma, enzimas hepáticas, bilirrubinas se suspeita de complicação Monitorização de sinais vitais e hidratação venosa se necessário   BUSCOPAN COMPOSTO Prescrição: Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV lento Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola, IM Indicações: Antiespasmódico para cólicas abdominais Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado a partir do 3º trimestre de gravidez. Alternativa(s): Escopolamina 20 mg/mL - 01 amp, IM Cetoprofeno 100mg + 100mL SF 0,9% EV em 30min   BROMOPRIDA (Plamet, Digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos associados Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir de 8/8h se necessário Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal Alternativa(s): Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM | Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min | Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM   TRAMADOL (para dor refratária) Prescrição: Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + SF0,9% 100mL, EV em 30min Indicações: Analgesia para dor refratária aos AINEs Apresentações: Ampola 50mg/mL | 100mg/2mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Usar apenas se dor refratária Pode causar náuseas e vômitos Alternativa(s): Morfina 10mg/1mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 3mL, EV   🏠 PARA CASA BUSCOPAN COMPOSTO (Escopolamina + Dipirona) Prescrição: Buscopan composto 10mg + 250mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se cólica abdominal Indicações: Controle da dor e espasmo biliar Apresentações: Comprimido 10mg + 250mg | Solução oral Posologia: 1-2 comprimidos de 8/8h, conforme necessário Cuidados: Não exceder 6 comprimidos por dia Tomar com água durante crises de dor Alternativa(s): Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se dor Buscoduo (Escopolamina 10mg + Paracetamol 500mg) – 01 cp VO de 8/8h   BROMOPRIDA (Plasil, Digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se náuseas por 3 dias Indicações: Náuseas e vômitos domiciliares Apresentações: Comprimido 10mg | Solução oral 4mg/mL Posologia: 30 minutos antes das refeições se necessário Cuidados: Suspender se sintomas neurológicos Não usar com álcool Alternativa(s): Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido VO de 8/8h se náuseas Dimenidrinato 50mg – Tomar 01 comprimido VO de 6/6h se enjoo   OMEPRAZOL (Prilosec, Losec) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 30 dias Indicações: Proteção gástrica, controle de sintomas dispépticos associados Apresentações: Cápsula 20mg | Comprimido 20mg Posologia: 1 comprimido pela manhã, 30-60 minutos antes do café Cuidados: Não mastigar ou abrir cápsulas Pode interagir com alguns medicamentos Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum Esomeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora dos sintomas, febre, icterícia ou dor intensa persistente. Evitar alimentos gordurosos, frituras e bebidas gasosas. Procurar cirurgião geral para avaliação de tratamento definitivo (colecistectomia). Manter dieta fracionada e evitar jejum prolongado. Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias.   🔎 CID-10: K80.2 : Cálculo da vesícula biliar sem colecistite K80.5 : Cálculo do ducto biliar sem colangite ou colecistite K82.9 : Doença da vesícula biliar, não especificada Gastrite e DRGE   Guia prático para tratamento de gastrite e DRGE no pronto-socorro. Inclui prescrições EV/IM para PS e medicações VO para casa, com orientações alimentares e posturais para controle sintomático eficaz. Paciente típico: Adulto jovem a meia-idade, com dor epigástrica em queimação, pirose, regurgitação ácida, que piora com alimentação e decúbito. Pode ter história de uso de AINEs, estresse ou H. pylori.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata dor epigástrica em queimação iniciada há ❓❓ dias, com piora após refeições. Refere náuseas frequentes, sem episódios de vômitos. Nega hematêmese ou melena. Dor de intensidade moderada, sem irradiação, com melhora parcial com uso de antiácido. Nega febre. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, normocorada, hidratada. Abdome flácido, normotimpânico. RHA presente. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD DRGE # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento retorno em caso de piora clínica. - Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial. - Atestado médico de 1 dia. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Omeprazol 40mg + 10mL de diluiente próprio, EV 02. Buscopan Composto – 01 ampola + abd, EV Para casa: 01. Omeprazol 20mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 2 comprimidos pela manhã em jejum, 30 minutos antes do café-da-manhã, por 8 semanas.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de alarme: hemorragia digestiva, perfuração, obstrução Suspender AINEs e medicamentos gastrolesivos se em uso Jejum se vômitos persistentes ou suspeita de complicações   OMEPRAZOL (Peprazol, Losec) Prescrição: Omeprazol 40mg + ampola diluente próprio com 10mL – EV – Agora Indicações: Supressão ácida rápida, proteção gástrica Apresentações: Ampola 40mg + diluente 10mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Aplicar lentamente em 2-5 minutos Pode repetir de 12/12h se necessário Alternativa(s): Ranitidina 50mg/2mL + 20mL SF 0,9% – EV – Agora   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 4mL + 16mL SF 0,9% – EV – Agora Indicações: Analgesia para dor epigástrica, antitérmica Apresentações: Ampola 500mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir de 6/6h se necessário Contraindicada em alergia a pirazolônicos Alternativa(s): Paracetamol 1g – EV – Agora   BUSCOPAN COMPOSTO Prescrição: Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV lento Buscopan Composto 4mg+500mg/mL - 01 ampola, IM Indicações: Antiespasmódico para cólicas abdominais Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado a partir do 3º trimestre de gravidez. Alternativa(s): Escopolamina 20 mg/mL - 01 amp, IM Cetoprofeno 100mg + 100mL SF 0,9% EV em 30min Tramadol 100mg + 100mL SF 0,9% EV lento em 20min   🏠 PARA CASA OMEPRAZOL (Peprazol, Losec, Prilosec) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 2 comprimidos pela manhã em jejum, 30 minutos antes do café-da-manhã, por 8 semanas Indicações: Supressão ácida prolongada, cicatrização mucosa Apresentações: Comprimidos 20mg | Cápsulas 20mg Posologia: 40mg/dia em jejum por 8 semanas Cuidados: Tomar 30 minutos antes das refeições Não mastigar comprimidos Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 1 comprimido pela manhã em jejum por 8 semanas Esomeprazol 40mg – 1 comprimido pela manhã em jejum por 8 semanas   BUSCOPAN COMPOSTO Prescrição: Buscopan Composto 10+250mg – Tomar 01 comp, VO, até 8/8h, se dor abdominal. Indicações: Analgésico + Antiespasmódico para cólicas abdominais Apresentações: Comprimido 10mg + 250mg | Solução oral 6,67mg/mL + 333,4mg/mL Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado a partir do 3º trimestre de gravidez.   DOMPERIDONA (Motilium, Peridal) Prescrição: Domperidona 10mg – Tomar 1 comprimido 30 minutos antes do almoço por 4 semanas Indicações: Pró-cinético, alívio de sintomas de refluxo e dispepsia Apresentações: Comprimidos 10mg | Suspensão oral 5mg/5mL Posologia: 10mg antes das principais refeições Cuidados: Não usar por mais que 4 semanas Contraindicado em prolactinoma Alternativa(s): Bromoprida 10mg – 1 comprimido de 8/8h por 3 semanas   SIMETICONA (Luftal, Simeco) Prescrição: Simeticona 40mg – Tomar 1 comprimido se dor (gases), podendo repetir de 6/6h por 2 semanas Indicações: Antiflatulento, alívio de distensão abdominal Apresentações: Comprimidos 40mg | Gotas 75mg/mL Posologia: 40-80mg após as refeições e ao deitar Cuidados: Pode ser usado conforme necessidade Sem contraindicações significativas Alternativa(s): Dimeticona 40mg – 1 comprimido após as refeições   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Elevar a cabeceira da cama (15cm): usar apoio sob os pés da cama ou travesseiros Evitar deitar-se nas duas horas após as refeições Dividir as refeições em pequenas porções: café-da-manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar, ceia Evitar alimentos gordurosos, frituras, café, bebidas alcoólicas, refrigerantes Retornar se sintomas piorarem após 7 dias ou surgirem sinais de alarme   🔎 CID-10: K29.7 : Gastrite não especificada K21.9 : Doença do refluxo gastroesofágico sem esofagite K21.0 : Doença do refluxo gastroesofágico com esofagite Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Não Varicosa Hemorragia digestiva alta não varicosa: IBP em altas doses, endoscopia urgente, estabilização hemodinâmica. Controle imediato do sangramento com supressão ácida e avaliação endoscópica precoce. Paciente típico: Adulto, história de uso de AINEs/AAS, síndrome dispéptica prévia, melena/hematêmese, dor epigástrica.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata episódios de hematêmese há aproximadamente ❓❓ horas, precedidos por quadro de melena há ❓❓ dias. Refere dor epigástrica de moderada intensidade (❓❓/10), tipo queimação, iniciada há ❓❓ dias. Nega febre. Nega alergias. # Exame Físico Estado geral regular, consciente, orientado, pálido 1+/4+, desidratado 1+/4+. Abdome flácido, doloroso à palpação em epigástrio. Sem sinais de irritação peritoneal. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Úlcera péptica complicada com sangramento - Gastrite erosiva/hemorrágica - Síndrome de Mallory-Weiss # Conduta - Reposição volêmica com SF0,9% - Solicito exames (hemograma, coagulograma, bioquímica, tipagem/prova cruzada) - Inicio medicações para reduzir/evitar sangramento - Solicito internação/EDA de urgência Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. SF0,9% - 1000mL, EV 02. Ácido Tranexâmico 250mg/5ml - 4 ampolas + 250ml SF 0,9%, EV 03. Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) // ataque 04. Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h // manutenção 05. Bromoprida (10 mg/2 mL) - 01 ampola + ABD, EV, 8/8h # Se Hb < 7 (cada bolsa aumenta 1 ponto de Hb) 06. Concentrado de hemácias (300 mL) - 01 bolsa, EV Para casa: 01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Dois acessos venosos calibrosos, sondagem nasogástrica se indicada Avaliação hemodinâmica urgente, tipagem sanguínea e prova cruzada Solicitar endoscopia digestiva alta de urgência Considerar intubação orotraqueal se instabilidade grave ou sangramento ativo intenso   OMEPRAZOL (Losec, Peprazol) Prescrição: Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h Indicações: Supressão ácida gástrica, estabilização do coágulo Apresentações: Frasco 40mg | Comprimido 20mg, 40mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Repetir 80mg EV de 12/12h por 72h, depois 40mg de 12/12h Manter até estabilização do quadro Alternativa(s): Pantoprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) Esomeprazol 40mg/5mL – 2 ampolas + 100mL SF0,9%, EV (em 20 min)   BROMOPRIDA (Plamet, Digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos associados Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir de 8/8h se necessário Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal Alternativa(s): Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM | Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min | Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 02mL + SF0,9% 8mL – IV – Se dor Indicações: Analgesia, controle da dor epigástrica Apresentações: Ampola 500mg/mL (1mL) | Ampola 500mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Repetir de 6/6h se necessário Contraindicada em alergia conhecida Alternativa(s): Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF0,9% 8mL – IV se dor intensa Morfina 10mg/mL – 0,5mL + SF0,9% 9,5mL – IV se dor refratária   🏠 PARA CASA OMEPRAZOL (Losec, Peprazol) Prescrição: Omeprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas Indicações: Proteção gástrica prolongada, cicatrização de úlceras Apresentações: Comprimido 20mg | Comprimido 40mg | Cápsula 20mg Posologia: 1 comprimido pela manhã, 30min antes do café da manhã Cuidados: Contraindicado em alergia aos IBPs Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas Esomeprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas   SUCRALFATO (Sucrafilm, Sulcran) Prescrição: Sucralfato 1g – Tomar 1 comprimido VO de 6/6h em jejum por 4 semanas Indicações: Proteção mecânica da mucosa, cicatrização de úlceras Apresentações: Comprimido 1g | Suspensão oral 1g/10mL Posologia: 1 comprimido 1h antes das refeições e ao deitar Cuidados: Não tomar junto com outros medicamentos Alternativa(s): Misoprostol 200mcg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12h por 4 semanas Bismuto 240mg – Tomar 1 comprimido VO de 6/6h por 2 semanas   DOMPERIDONA (Motilium, Peridon) Prescrição: Domperidona 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 8/8h antes das refeições por 2 semanas Indicações: Controle de náuseas, melhora do esvaziamento gástrico Apresentações: Comprimido 10mg | Suspensão oral 1mg/mL Posologia: 1 comprimido 30min antes das refeições principais Cuidados: Contraindicado em arritmias cardíacas Alternativa(s): Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 8/8h por 2 semanas Metoclopramida 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 8/8h por 1 semana   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se vômitos com sangue, evacuações escurecidas ou tonturas Suspender AINEs, AAS e álcool durante o tratamento Evitar alimentos irritantes (condimentos, café, refrigerantes) Seguimento ambulatorial em gastroenterologia em 7-14 dias Realizar endoscopia de controle conforme orientação médica   🔎 CID-10: K92.2 : Hemorragia gastrointestinal, não especificada K25.4 : Úlcera gástrica crônica ou não especificada com hemorragia K26.4 : Úlcera duodenal crônica ou não especificada com hemorragia Hemorragia Digestiva Alta (HDA) Varicosa Sangramento por varizes esofágicas: drogas vasoativas, endoscopia urgente, IBP EV. Controle hemorrágico imediato prioritário na emergência. Paciente típico: Cirrótico, etilista crônico, hipertensão portal, apresentando hematêmese e/ou melena com instabilidade hemodinâmica.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente etilista crônico, com diagnóstico prévio de cirrose hepática, apresenta há ❓❓ horas episódios de hematêmese volumosa associada a melena nas últimas ❓❓ horas. Relata tontura, fraqueza intensa e sudorese fria. Nega dor abdominal, febre ou dor torácica. Nega alergias. # Exame Físico Estado geral regular, pálido 2+/4+, desidratado 1+/4+. Consciente, orientado, sem sinais de encefalopatia hepática. Abdome ascítico, distendido, presença de circulação colateral, fígado palpável ❓cm abaixo do rebordo costal direito de consistência endurecida, baço palpável. Edema ❓/4+ em membros inferiores, eritema palmar. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Hemorragia digestiva alta varicosa (ruptura de varizes esofágicas) - Hemorragia digestiva alta não varicosa (úlcera péptica sangrante) - Síndrome de Mallory-Weiss # Conduta - Reposição volêmica com SF0,9% - Solicito exames (hemograma, coagulograma, bioquímica, gasometria, tipagem/prova cruzada) - Inicio medicações para reduzir/evitar sangramento - Solicito internação/EDA de urgência Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dieta oral zero 02. Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque 03. Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção 04. Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 02 ampolas + 250mL SF0,9%, EV # Se sinais de encefalopatia 05. Lactulose (667mg/mL) - 20mL VO, 12/12h, até 2-3 evacuações/dia # Se tiver dúvida sobre etiologia 06. Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) // ataque 07. Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h // manutenção # Profilaxia 08. Ceftriaxona (1g/fr) - 01 FA, EV, 24/24h, por 5 dias # Estabilização hemodinâmica 09. Noradrenalina (8mg/4mL) - 04 ampolas + 234mL SG 5%, EV em BIC a 6mL/h (0,1mcg/kg/min) # Se Hb < 7 (cada bolsa aumenta 1 ponto de Hb) 10. Concentrado de hemácias (300 mL) - 01 bolsa, EV # Se náusea/vômitos 11. Bromoprida (10 mg/2 mL) - 01 ampola + ABD, EV, 8/8h Para casa: 01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum por 8 semanas. 02. Propranolol 40mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo. 03. Lactulose 667mg/mL ––––––––––––– 01 caixa Tomar 15mL, VO, de 8/8h até 2-3 evacuações/dia   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Dois acessos venosos calibrosos, sondagem nasogástrica Avaliação hemodinâmica urgente, tipagem sanguínea e prova cruzada Solicitar endoscopia digestiva alta de emergência nas primeiras 12-24h Considerar intubação orotraqueal se instabilidade ou sangramento ativo intenso   TERLIPRESSINA (Glipressina) Prescrição: Terlipressina 1mg/5mL – 02 ampolas (2mg), EV bolus, agora // ataque Terlipressina 1mg/5mL – 01 ampola (1mg), EV bolus, 4/4h, por 2-5 dias // manutenção Indicações: Vasoconstrição esplâncnica, controle de sangramento varicoso Apresentações: Ampola 1mg/mL (1mL) | Frasco 1mg Via(s): 💉 EV Cuidados: Manter 1mg EV de 4/4h por 24-48h até controle do sangramento Contraindicado em coronariopatia grave Alternativa(s): Octreotida 0,1mg/1mL – 0,5mL (50mcg), EV, agora   OMEPRAZOL (Oprazon, Uniprazol, Gastrium, Eupept, Omenax) Prescrição: Omeprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) Omeprazol 40mg/10mL - 1 ampola, EV lento (fazer em 5 min), 12/12h Indicações: Supressão ácida gástrica, estabilização do coágulo Apresentações: Frasco 40mg | Comprimido 20mg, 40mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Repetir 80mg EV de 12/12h por 72h, depois 40mg de 12/12h Manter até estabilização do quadro Alternativa(s): Pantoprazol 40mg/10mL - 2 ampolas, EV lento (fazer em 10 min) Esomeprazol 40mg/5mL – 2 ampolas + 100mL SF0,9%, EV (em 20 min)   BROMOPRIDA (Plamet, Digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos associados Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir de 8/8h se necessário Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal Alternativa(s): Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM | Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min | Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM   🏠 PARA CASA OMEPRAZOL (Losec, Peprazol) Prescrição: Omeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas Indicações: Proteção gástrica prolongada, cicatrização de lesões Apresentações: Comprimido 20mg | Comprimido 40mg | Cápsula 20mg Posologia: 1 comprimido pela manhã, 30min antes do café da manhã Cuidados: Contraindicado em alergia aos IBPs Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas Esomeprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO pela manhã em jejum por 8 semanas   PROPRANOLOL (Propranolol) Prescrição: Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h por tempo indeterminado Indicações: Profilaxia secundária de sangramento varicoso Apresentações: Comprimido 40mg | Comprimido 80mg Posologia: Iniciar 40mg de 12/12h, ajustar conforme tolerância Cuidados: Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV Alternativa(s): Carvedilol 3,125mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h Nadolol 20mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia   LACTULOSE (Lactulona, Duphalac) Prescrição: Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL VO de 8/8h até 2-3 evacuações/dia Indicações: Prevenção de encefalopatia hepática Apresentações: Solução oral 667mg/mL | Sachê 10g Posologia: 15-30mL de 8/8h, ajustar conforme evacuações Cuidados: Contraindicado em obstrução intestinal Alternativa(s): Rifaximina 550mg – Tomar 01 comprimido VO de 12/12h Neomicina 500mg – Tomar 01 comprimido VO de 6/6h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se vômitos com sangue, evacuações escurecidas ou tonturas Suspender álcool definitivamente e seguir dieta com restrição de sódio Seguimento ambulatorial em gastroenterologia em 7-14 dias Realizar endoscopia de controle conforme orientação médica   🔎 CID-10: I85.0 : Varizes esofágicas com sangramento I85.9 : Varizes esofágicas sem sangramento K92.2 : Hemorragia gastrointestinal, não especificada Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) Guia prático para hemorragia digestiva baixa: medicamentos, cuidados e prescrições no pronto-socorro. Mortalidade <1%, principais causas diverticulose e angiodisplasias. Paciente típico: Adulto com idade >60 anos, previamente hígido, apresentando hematoquezia (sangue vivo nas fezes) sem instabilidade hemodinâmica   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Relata quadro de hematoquezia (sangue vermelho vivo nas fezes) iniciado há ❓❓ dias. Nega melena ou hematêmese. Episódios de náusea leve, sem vômitos. Nega febre, dor abdominal intensa ou síncope. Último episódio de sangramento há ❓❓ horas. Nega alergias # Exame Físico Estado geral bom, consciente, orientado. Abdome flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Doença diverticular com sangramento - Angiodisplasia - Doença hemorroidária interna # Conduta - Reposição volêmica com SF0,9% - Solicito lab (hemograma, coagulograma, função renal, tipagem sanguínea) - Prescrevo medicações - Oriento retorno para reavaliação após medicação e resultado dos exames Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. SF 0,9% 500mL – 01 frasco, EV 02. Omeprazol 40mg/10mL – 01 ampola, EV, em 5 min. 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV Para casa: 01. Omeprazol 40mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum, por 30 dias. 02. Ondansetrona 4mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos. 03. Lactulose 667mg/mL ––––––––––––– 01 caixa Tomar 15mL, VO, 12/12h, até 2-3 evacuações/dia.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Excluir doença orificial (hemorroidas/fissuras) através de toque retal Avaliar estabilidade hemodinâmica (PA, FC, sinais de choque) Dois acessos venosos calibrosos se instabilidade Aplicar Escore de Oakland para estratificação de risco (≤8 = baixo risco) Solicitar HMG, coagulograma, ureia/creatinina, tipagem sanguínea CONTRAINDICADO: ácido tranexâmico (risco tromboembólico)   SORO FISIOLÓGICO 0,9% (hidratação) Prescrição: SF 0,9% 500mL – 01 frasco – EV – Correr aberto Indicações: Reposição volêmica, instabilidade hemodinâmica Apresentações: Frasco 500mL | Frasco 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Repetir conforme resposta clínica Monitorizar diurese e sinais vitais Alternativa(s): Ringer Lactato 500mL – correr aberto EV   OMEPRAZOL (pantoprazol) Prescrição: Omeprazol 40mg/mL – 01 ampola + 08mL AD – EV – Agora Indicações: Proteção gástrica, estabilização de coágulos Apresentações: Ampola 40mg | Frasco-ampola 40mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Reconstituir conforme bula Infusão lenta Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 01 ampola + 10mL AD EV   BROMOPRIDA (Plamet, Digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos associados Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir de 8/8h se necessário Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal Alternativa(s): Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM | Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min | Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM   🏠 PARA CASA OMEPRAZOL (losec, loprazol) Prescrição: Omeprazol 40mg – Tomar 1 cápsula via oral em jejum por 30 dias Indicações: Proteção gástrica, cicatrização mucosa Apresentações: Cápsula 20mg | Cápsula 40mg Posologia: 1x/dia em jejum, 30min antes das refeições Cuidados: Tomar em jejum para melhor absorção Não mastigar as cápsulas Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 1 comprimido em jejum por 30 dias Esomeprazol 40mg – 1 comprimido em jejum por 30 dias   BROMOPRIDA (digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido via oral de 8/8h se náuseas por 5 dias Indicações: Náuseas, vômitos, mal-estar gástrico Apresentações: Comprimido 10mg | Solução oral 4mg/mL Posologia: 8/8h ou conforme necessário Cuidados: Usar apenas se sintomas presentes Evitar uso prolongado Alternativa(s): Domperidona 10mg – 1 comprimido 30min antes das refeições Metoclopramida 10mg – 1 comprimido de 8/8h se necessário   LACTULOSE (lactulona) Prescrição: Lactulose 667mg/mL – Tomar 15mL via oral 2x/dia por 7 dias Indicações: Constipação, amolecimento das fezes Apresentações: Xarope 667mg/mL frasco 120mL | 200mL Posologia: 10-15mL de 12/12h, ajustar conforme evacuações Cuidados: Pode causar flatulência inicial Aumentar hidratação Alternativa(s): Polietilenoglicol 1000 – 1 sachê em água 1x/dia Óleo mineral 10mL – 1x/dia à noite   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar se sangramento persistir ou piorar após 24h Dieta leve, rica em fibras, evitar AINEs e álcool Hidratação abundante (2-3L/dia) Repouso relativo por 48h Evitar esforço evacuatório excessivo   🔎 CID-10: K92.2 : Hemorragia gastrointestinal, não especificada K92.1 : Melena K57.3 : Doença diverticular do intestino grosso sem perfuração ou abscesso Pancreatite aguda Guia prático de prescrição e manejo da pancreatite aguda: hidratação vigorosa, analgesia escalonada, controle de náuseas, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar segura. Paciente típico: Adulto, ❓ anos, previamente hígido, com dor epigástrica em faixa irradiando para dorso há ❓ horas, associada a náuseas e vômitos. História de etilismo ou litíase biliar conhecida.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor abdominal epigástrica em faixa há ❓ horas, de início súbito, irradiando para dorso, intensidade ❓/10, contínua, sem fatores de melhora. Associada a náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. História prévia de etilismo crônico / cálculo biliar conhecido / hipertrigliceridemia. Nega febre, icterícia, colúria, acolia fecal, hematemese, melena ou hematoquezia. Nega sintomas urinários. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, consciente e orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente Abdome: plano, doloroso à palpação em epigástrio, RHA presentes, sem massas ou visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal. Sem sinal de Cullen ou Grey-Turner. Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações. # HD - Pancreatite aguda - Investigar etiologia: litíase biliar, alcoólica, hipertrigliceridemia # Conduta - Jejum oral - Hidratação venosa vigorosa - Analgesia escalonada conforme intensidade da dor - Antiemético se náuseas/vômitos - Solicitar: amilase/lipase, HMG, Na, K, Cr, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos, USG de abdome total - Calcular escores de gravidade: Ranson, APACHE II - Observação em leito com monitorização de sinais vitais - Internação hospitalar - Considerar CTI se Ranson > 2 ou APACHE II > 8 Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo (ajustar conforme peso e status cardiovascular) 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de SF0,9%, fazer EV lento, de 6/6h 03. Bromoprida 10mg/2mL – diluir 01 ampola (2mL) em 18mL de AD, fazer EV lento, de 8/8h, se náuseas # Se dor moderada a intensa: 04. Tramadol 50mg/mL – diluir 2mL em 100mL de SF0,9%, fazer EV em 30min, de 8/8h, se dor intensa # Se dor refratária: 05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9%, fazer 3 a 5mL EV lento, de 6/6h, se dor refratária # Cuidados gerais: - Dieta zero nas primeiras 48 horas - Sinais vitais de 4/4h - Monitorização contínua - Controle de diurese - Reavaliação clínica frequente Para casa: *Geralmente não há prescrição de alta, pois o paciente permanece internado* Em casos de pancreatite leve, após melhora clínica e reinício de dieta oral: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor. 02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas. 03. Omeprazol 20mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar estabilidade hemodinâmica e via aérea Garantir acesso venoso calibroso Iniciar hidratação vigorosa imediatamente Solicitar exames para confirmação diagnóstica: amilase ou lipase (elevação ≥3x o valor de referência), hemograma completo, função renal, eletrólitos, glicemia, TGO, LDH, cálcio, triglicerídeos Solicitar USG de abdome total para investigar litíase biliar (principal etiologia - 40%) Calcular escores de gravidade: Ranson (solicitar HMG, glicemia, LDH, TGO) e APACHE II (solicitar gasometria, Na, K, Cr, HMG) Critérios diagnósticos: necessário 2 de 3 critérios: (1) dor abdominal epigástrica típica irradiando para dorso; (2) amilase ou lipase ≥3x o limite superior; (3) achados de imagem característicos Sinais de alarme: Ranson >2 pontos, APACHE II >8, sinais de choque, insuficiência respiratória, alteração do nível de consciência, sinais de Cullen ou Grey-Turner Quando solicitar TC com contraste: não indicada na apresentação inicial, exceto se dúvida diagnóstica. Indicada após 72h se sinais de deterioração clínica, sepse ou pancreatite grave, para avaliar necrose pancreática ou complicações   HIDRATAÇÃO VENOSA AGRESSIVA Prescrição prática: Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 5 a 10mL/kg/h EV contínuo Se hipovolemia grave (hipotensão + taquicardia): Cloreto de sódio 0,9% 500mL – fazer 20mL/kg em 30min (bolus), seguido de 3mL/kg/h por 8 a 12h Indicações: Reposição volêmica imediata em todos os pacientes com pancreatite aguda Prevenir necrose pancreática e disfunção orgânica Corrigir hemoconcentração e sequestro de líquidos no terceiro espaço Apresentações: Soro fisiológico 0,9% - bolsas de 250mL, 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Contraindicações relativas: insuficiência cardíaca, insuficiência renal, edema agudo de pulmão Ajustar velocidade de infusão conforme peso, idade, comorbidades e resposta clínica Monitorizar débito urinário (meta: >0,5mL/kg/h) Monitorizar sinais vitais de 4/4h Avaliar sinais de sobrecarga volêmica (estertores pulmonares, turgência jugular, edema de membros) Em idosos e cardiopatas, preferir 3-5mL/kg/h com monitorização rigorosa   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 3-5min, de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 6/6h Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 01 bolsa, EV em 15min, de 6/6h (máx 4g/dia) Indicações: Dor leve a moderada na pancreatite aguda Primeira escolha para analgesia inicial Apresentações: Dipirona 500mg/mL - ampolas de 2mL (1g) Paracetamol 10mg/mL - frascos de 100mL (1g) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima de dipirona: 4g/dia (adulto), 40mg/kg/dia (pediátrico) Dose máxima de paracetamol: 4g/dia Evitar paracetamol em hepatopatia grave Infusão EV lenta de dipirona para prevenir hipotensão Idade mínima: dipirona >3 meses; paracetamol >1 mês   ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO (dor moderada a intensa) Prescrição prática: Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 8/8h Tramadol 50mg/mL – 1mL (50mg), IM profundo, de 8/8h Indicações: Dor moderada a intensa refratária a analgésicos simples Segunda escolha na escada analgésica Apresentações: Tramadol 50mg/mL - ampolas de 1mL (50mg) ou 2mL (100mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima: 400mg/dia Contraindicações: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO, intoxicação aguda por álcool ou psicotrópicos Reduzir dose em idosos (iniciar com 50mg) Reduzir dose em insuficiência renal (ClCr <30mL/min) Reduzir dose em insuficiência hepática Pode causar náuseas, vômitos, tontura, sonolência Risco de síndrome serotoninérgica se uso concomitante com ISRS Não usar com ondansetrona (inibe efeito analgésico) Idade mínima: >12 anos Evitar em gestantes   ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE (dor intensa ou refratária) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – 1mL + SF0,9% 9mL (diluição 1mg/mL), fazer 3 a 5mL (3 a 5mg) EV lento, de 4/4h a 6/6h, se dor intensa Fentanil 50mcg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mcg), EV lento em 2-3min, de 1/1h a 4/4h, se dor intensa Alternativas: Meperidina 50mg/mL – 1 a 2mL (50 a 100mg), IM profundo, de 4/4h, se dor refratária Indicações: Dor intensa refratária a analgésicos simples e opioides fracos Literatura sugere preferência para fentanil e meperidina na pancreatite aguda Terceira escolha na escada analgésica Apresentações: Morfina 10mg/mL - ampolas de 1mL (10mg) Fentanil 50mcg/mL - ampolas de 2mL, 5mL e 10mL Meperidina 50mg/mL - ampolas de 2mL (100mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Morfina: dose inicial de 2-5mg EV, pode repetir a cada 5-15min até controle da dor, dose máxima não definida Fentanil: dose inicial 25-100mcg EV, ajustar conforme resposta Meperidina: dose de 50-100mg IM/EV, máximo 600mg/dia Monitorizar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia Manter oximetria de pulso Ter naloxona disponível como antídoto Contraindicações: trauma cranioencefálico, DPOC descompensado, íleo paralítico Reduzir dose em idosos e em insuficiência renal/hepática Meperidina: evitar em insuficiência renal (acúmulo de metabólito neurotóxico) Idade mínima: morfina >1 ano, fentanil >2 anos Importante: Apesar da literatura sugerir fentanil e meperidina como preferência na pancreatite aguda, morfina é amplamente utilizada e eficaz   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento em 3-5min, de 8/8h Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, de 8/8h Alternativas: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em 2-5min, de 8/8h Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15min, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos associados à pancreatite aguda Prevenir aspiração e desidratação Apresentações: Bromoprida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg) Ondansetrona 2mg/mL - ampolas de 2mL (4mg) ou 4mL (8mg) Metoclopramida 5mg/mL - ampolas de 2mL (10mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: dose máxima 30mg/dia Ondansetrona: dose máxima 32mg/dia Bromoprida e metoclopramida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, Parkinson Risco de reações extrapiramidais (principalmente em jovens e idosos) Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT Contraindicações: obstrução intestinal, perfuração intestinal Idade mínima: bromoprida >2 anos, ondansetrona >1 mês, metoclopramida >1 ano Gestantes: ondansetrona é mais segura (categoria B) Se refratariedade: associar ondansetrona + dexametasona 4-10mg EV   ANTIBIÓTICO (NÃO é indicado de rotina) Prescrição prática: Antibioticoprofilaxia NÃO está indicada de rotina na pancreatite aguda Se suspeita de infecção associada ou necrose pancreática infectada: Meropenem 1g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 12/12h Alternativas: Imipenem + Cilastatina 500mg – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 6/6h Piperacilina + Tazobactam 4,5g – diluir em SF0,9% 100mL, fazer EV em 30min, de 8/8h Metronidazol 500mg/100mL – 01 bolsa, EV em 60min, de 8/8h (associar a quinolona ou cefalosporina) Indicações: CRÍTICO: Antibioticoterapia NÃO é indicada de rotina na pancreatite aguda, independentemente do tipo (intersticial ou necrotizante) ou gravidade Indicações formais: necrose pancreática infectada (suspeita ou confirmada), colangite associada, sepse de outro foco Se culturas negativas e nenhuma fonte de infecção identificada, descontinuar antibiótico Apresentações: Carbapenêmicos: meropenem, imipenem, ertapenem Quinolonas: ciprofloxacino, levofloxacino Metronidazol (anaeróbios) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar dose conforme função renal Colher culturas antes de iniciar antibiótico Duração: 7-14 dias conforme evolução clínica Germes mais comuns na necrose infectada: E. coli, Pseudomonas, Klebsiella, Enterococcus (geralmente monomicrobiana) Considerar punção aspirativa guiada por TC para cultura Carbapenêmicos, quinolonas e metronidazol têm boa penetração pancreática Risco de seleção de germes multirresistentes com uso indiscriminado   SUPORTE NUTRICIONAL Prescrição prática: Dieta zero nas primeiras 48h Após melhora clínica: dieta líquida → branda com baixo teor de gordura → geral Indicações: Repouso pancreático na fase aguda Reinício de dieta quando: dor diminuindo, marcadores inflamatórios melhorando, apetite retornando (geralmente 24-48h após início) Cuidados: Até 1 semana: possível conduzir com hidratação EV isolada Pancreatite grave >7 dias: considerar sonda nasojejunal pós-ângulo de Treitz Nutrição parenteral: último recurso, >48h do início, para reduzir risco de infecção Progredir dieta conforme tolerância clínica Evitar alimentos gordurosos inicialmente   CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO EM CTI Ranson >2 pontos APACHE II >8 nas primeiras 24h Sinais de choque ou instabilidade hemodinâmica Insuficiência respiratória Alteração do nível de consciência Disfunção orgânica Necessidade de monitorização invasiva   CONDUTAS ESPECÍFICAS POR ETIOLOGIA Pancreatite biliar: Solicitar USG de abdome para confirmar litíase Se cálculo obstrutivo com dilatação de vias biliares ou colangite associada: CPRE nas primeiras 24h Colecistectomia assim que condições clínicas permitirem, de preferência na mesma internação Pancreatite biliar leve: colecistectomia em até 7 dias após recuperação Pancreatite biliar grave: adiar colecistectomia até resolução do processo inflamatório Pancreatite alcoólica: Abstinência alcoólica absoluta Suporte nutricional e reposição de tiamina Encaminhamento para programa de tratamento de dependência química Hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL): Controle glicêmico rigoroso se diabético Jejum oral Considerar plasmaférese em casos graves Após fase aguda: fibratos para controle lipídico   🏠 PARA CASA NOTA IMPORTANTE: A pancreatite aguda geralmente requer internação hospitalar . A alta para casa só é apropriada em casos leves selecionados, após melhora clínica substancial, tolerância oral adequada e ausência de complicações.   ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Dor residual leve após alta hospitalar Apresentações: Comprimidos de 500mg, caixas com 10, 20 ou 30 comprimidos Posologia: 500-1000mg a cada 6h, se necessário Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg) Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica Se dor persistente ou intensa, retornar ao pronto-socorro Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máx 4g/dia)   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas Indicações: Náuseas ou vômitos residuais após alta Apresentações: Comprimidos convencionais de 4mg ou 8mg, comprimidos orodispersíveis (flash) Posologia: 4-8mg a cada 8h, se necessário Cuidados: Dose máxima: 24mg/dia Pode causar cefaleia e constipação Se vômitos persistentes, retornar ao pronto-socorro Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas Bromoprida 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias Indicações: Proteção gástrica durante recuperação da pancreatite Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg Posologia: 20mg pela manhã, 30-60min antes do café da manhã Cuidados: Uso prolongado pode causar deficiência de B12 e magnésio Risco de infecções intestinais (C. difficile) Reavaliação após 4-8 semanas Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 30 dias   CONTROLE DE TRIGLICERÍDEOS (se hipertrigliceridemia) Prescrição: Fenofibrato 160mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia junto com refeição, uso contínuo Indicações: Pacientes com pancreatite por hipertrigliceridemia (TG >1000mg/dL) Apresentações: Comprimidos de 160mg ou 200mg Posologia: 160-200mg 1x ao dia Cuidados: Controlar função hepática e renal periodicamente Evitar em insuficiência renal grave Pode aumentar risco de miopatia, especialmente se associado a estatina Usar com alimentação para melhor absorção   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - retornar imediatamente ao pronto-socorro: Dor abdominal intensa ou que piora progressivamente Febre persistente (>38°C) Vômitos incoercíveis ou incapacidade de tolerar líquidos por >24h Icterícia (pele ou olhos amarelados) Confusão mental, sonolência excessiva ou alteração do nível de consciência Falta de ar, dificuldade respiratória Sinais de desidratação: boca seca, diminuição da urina, tontura ao levantar Distensão abdominal progressiva Sangramento (vômitos com sangue, fezes escuras ou com sangue) Recuperação esperada: 80% dos casos: pancreatite leve com recuperação em 3-5 dias 20% dos casos: pancreatite moderada a grave, recuperação mais prolongada Retorno gradual às atividades conforme tolerância Recuperação completa pode levar semanas Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 1-2 semanas após alta Evitar atividades físicas intensas até liberação médica Retorno ao trabalho conforme orientação médica (geralmente 1-4 semanas) Orientações dietéticas - MUITO IMPORTANTE: Abstinência alcoólica absoluta e permanente (risco de recorrência e pancreatite crônica) Iniciar com dieta líquida, progredir gradualmente Preferir alimentos leves, cozidos, assados ou grelhados Evitar alimentos gordurosos, frituras, carnes gordas nos primeiros 30 dias Evitar alimentos processados, embutidos, fast-food Refeições pequenas e frequentes (5-6 vezes ao dia) Boa hidratação oral (2-3L água/dia) Evitar café e alimentos muito condimentados inicialmente Se hipertrigliceridemia: dieta hipogordurosa (<20-30g gordura/dia), controle de carboidratos simples Modificações no estilo de vida: ABSTINÊNCIA ALCOÓLICA PERMANENTE - essencial para prevenir recorrência Suspender tabagismo (aumenta risco de complicações) Controle de peso se obesidade Controle glicêmico rigoroso se diabetes Controle de triglicerídeos se dislipidemia Evitar medicamentos potencialmente pancreatotóxicos sem orientação médica Seguimento ambulatorial: Retorno ao gastroenterologista em 7-14 dias após alta Agendar consulta antes de sair do hospital Levar exames realizados durante internação Se pancreatite biliar: agendar colecistectomia eletiva Controle laboratorial: amilase, lipase, hemograma, função hepática e renal conforme orientação Avaliação nutricional se perda ponderal significativa Encaminhamento para tratamento de dependência química se alcoolismo   🔎 CID-10: K85.0 : Pancreatite aguda idiopática K85.1 : Pancreatite aguda biliar K85.2 : Pancreatite aguda induzida por álcool K85.3 : Pancreatite aguda induzida por drogas K85.9 : Pancreatite aguda não especificada Apendicite Aguda Guia prático para diagnóstico, tratamento e prescrição da Apendicite Aguda no pronto-socorro. Inclui manejo inicial, antibioticoterapia, analgesia, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar. Paciente típico: Adulto jovem (15-35 anos), previamente hígido, com dor abdominal que iniciou em região periumbilical há menos de 24 horas e migrou para fossa ilíaca direita, acompanhada de hiporexia, náuseas e febre baixa.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor abdominal iniciada há ❓ horas em região periumbilical, que posteriormente migrou para fossa ilíaca direita. Dor de intensidade progressiva, do tipo contínua, com piora aos movimentos. Nega irradiação. Refere hiporexia importante desde o início do quadro. Apresentou ❓ episódios de náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. Relata febre não aferida há ❓ horas. Nega diarreia, disúria, hematúria ou alterações urinárias. Nega cirurgias abdominais prévias. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, consciente e orientado, em posição antálgica. Abdome: plano, RHA presentes e normoativos. Dor à palpação profunda em fossa ilíaca direita. Sinal de Blumberg POSITIVO em FID. Sinal de Rovsing POSITIVO. Defesa abdominal localizada em FID. Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis. # HD - Apendicite Aguda # Conduta - Jejum absoluto - Acesso venoso calibroso - Hidratação venosa - Analgesia - Antiemético - Antibioticoterapia - Solicitar: hemograma completo, PCR, eletrólitos, função renal - Solicitar: US de abdome ou TC de abdome com contraste - Avaliação cirúrgica - Internar para apendicectomia Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 2h, após manter 42 gotas/min (mantendo 125mL/h) 02. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento 03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento # SE DOR PERSISTENTE/INTENSA 04. Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação imediata: Sinais vitais, avaliação hemodinâmica, dor abdominal com suspeita de abdome agudo Jejum absoluto: Indicado imediatamente por possibilidade de abordagem cirúrgica Acesso venoso calibroso: Para hidratação e administração de medicamentos Hidratação venosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato, avaliar volume conforme estado clínico Sinais de alarme: Taquicardia (FC >100bpm), hipotensão (PAS <90mmHg), febre alta (Tax >38,5°C), defesa abdominal difusa, sinais de peritonite Solicitar exames laboratoriais: Hemograma completo (leucocitose com desvio à esquerda sugestivo, mas pode ser normal), PCR, eletrólitos, ureia/creatinina, EAS (pode haver leucocitúria em 20-30% dos casos) Teste de gravidez: Obrigatório em todas as mulheres em idade fértil (Beta-HCG) Imagem: Ultrassonografia de abdome (primeira escolha, especialmente em crianças e gestantes) ou TC de abdome com contraste (maior sensibilidade e especificidade, método de escolha quando disponível) Interconsulta cirúrgica: Sempre necessária para avaliação e definição de conduta cirúrgica Classificação de gravidade: Grau I (inflamação simples), Grau II (com fibrina), Grau III (perfuração/pus localizado em FID), Grau IV (pus difuso além de FID) Complicações: Perfuração (10-32%), peritonite, abscesso, sepse, obstrução intestinal Não postergar analgesia: A analgesia adequada NÃO interfere no diagnóstico e é considerada boa prática médica   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se náuseas Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h, se náuseas Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, de 8/8h, se náuseas Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM, de 8/8h, se náuseas Indicações: Controle de náuseas e vômitos Sintomático enquanto aguarda avaliação cirúrgica Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: contraindicada em epilepsia, feocromocitoma, obstrução intestinal mecânica Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT, usar com cautela em cardiopatas Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais, evitar uso prolongado Dose máxima bromoprida: 60mg/dia Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia Idade mínima: > 2 anos para bromoprida e metoclopramida   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5-10min, de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 02mL (1g), IM profundo, de 6/6h Alternativas (dor moderada a intensa ou refratária): Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 6/6h Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, administrar 2 a 5mL EV lento (2-5mg), repetir a cada 5-10min até controle da dor, dose máxima 0,1-0,2mg/kg Indicações: Analgesia para dor abdominal aguda Controle álgico enquanto aguarda definição cirúrgica Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2,5g/5mL Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL) Morfina: ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida, evitar em gestantes no 1º trimestre Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos) Tramadol: pode causar náuseas, associar com antiemético, risco de dependência Dose máxima tramadol: 400mg/dia Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível Evitar opioides fortes antes de avaliação cirúrgica quando possível Idade mínima dipirona: > 3 meses   ANTIBIOTICOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA Prescrição prática: Ampicilina 1g + Sulbactam 500mg – Reconstituir 01 FA (1,5g ou 3g) em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h Dose adulto: 3g (2g ampicilina + 1g sulbactam) EV de 6/6h Iniciar após confirmação diagnóstica e antes do procedimento cirúrgico Alternativas: Ceftriaxona 1g – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, 1x/dia MAIS Metronidazol 500mg/100mL – EV em 30min, de 8/8h Cefoxitina 2g – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h Piperacilina 4g + Tazobactam 500mg – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h (casos graves) Indicações: Apendicite aguda confirmada, pré-operatório Cobertura para Gram-negativos e anaeróbios Reduz complicações infecciosas pós-operatórias Apresentações: Ampicilina-Sulbactam: FA 1,5g (1g+0,5g) ou 3g (2g+1g) Ceftriaxona: FA 1g Metronidazol: bolsa 500mg/100mL Cefoxitina: FA 1g ou 2g Piperacilina-Tazobactam: FA 4,5g (4g+0,5g) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ampicilina-Sulbactam: evitar em alérgicos a betalactâmicos, ajustar em insuficiência renal Ceftriaxona: não usar em neonatos com hiperbilirrubinemia Metronidazol: efeito antabuse (evitar álcool), reduz limiar convulsivo Sempre iniciar antes da cirurgia (30-60min do início) Duração pós-operatória: Graus I e II: dose única pré/intra-operatória Graus III e IV: manter por 5-7 dias no pós-operatório Ajustar doses em insuficiência renal Coletar culturas antes de iniciar se peritonite/sepse   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, de 12/12h (uso criterioso) Cetoprofeno 100mg (pó) – Reconstituir em SF 0,9% 100-250mL, EV em 30min, de 12/12h Alternativas: Tenoxicam 20mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 10mL AD, aplicar IM profundo ou EV lento, 1x/dia Cetorolaco 30mg/mL – 01mL, EV lento ou IM, de 6/6h (máximo 5 dias) Indicações: Analgesia adjuvante em dor intensa Controle de processo inflamatório USO CAUTELOSO em apendicite pela possibilidade de mascarar sinais de peritonite Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Cetoprofeno: FA 100mg Tenoxicam: FA 20mg Cetorolaco: ampola 30mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: CONTRAINDICADO: úlcera péptica ativa, sangramento GI, insuficiência renal grave (ClCr <30mL/min), gestação 3º trimestre Risco de sangramento, nefrotoxicidade, eventos cardiovasculares Evitar em hipovolemia ou desidratação Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível Monitorar função renal Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia Idade mínima: geralmente > 14 anos   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h) Ringer Lactato 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h) Indicações: Jejum prolongado Desidratação por vômitos Preparo pré-operatório Manutenção de acesso venoso Apresentações: Soro Fisiológico 0,9%: bolsa/frasco 250mL, 500mL, 1000mL Ringer Lactato: bolsa/frasco 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar volume conforme idade, peso, estado clínico Monitorar diurese e balanço hídrico Evitar hipervolemia em cardiopatas e idosos Paciente adulto hígido: manutenção 30-40mL/kg/dia Em sepse/choque: ressuscitação volêmica agressiva (30mL/kg em 3h) Atentar para sinais de sobrecarga (turgor jugular, crepitações pulmonares)   SINTOMÁTICOS SE NECESSÁRIO Prescrição prática: Ranitidina 50mg/5mL (10mg/mL) – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, de 12/12h, se epigastralgia Omeprazol 40mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 20min, 1x/dia, se gastroproteção necessária Indicações: Proteção gástrica em jejum prolongado Prevenção de úlcera de estresse Sintomas dispépticos associados Apresentações: Ranitidina: ampola 50mg/5mL Omeprazol: FA 40mg Via(s): 💉 EV Cuidados: Ranitidina: ajustar dose em insuficiência renal Omeprazol: pode interagir com clopidogrel Uso criterioso, não necessário em todos os casos   🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE: Apendicite aguda é uma condição cirúrgica que requer internação hospitalar para tratamento definitivo através de apendicectomia. NÃO há prescrição para alta domiciliar no atendimento inicial. As prescrições de alta serão fornecidas APÓS O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO , conforme:   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO (Pós-operatório) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgesia e controle térmico no pós-operatório Apresentações: Comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (20 gotas = 500mg) Posologia: 500-1000mg VO de 6/6h, máximo 4g/dia Cuidados: Evitar em alérgicos a pirazolonas Risco raro de agranulocitose Manter hidratação adequada Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO (Pós-operatório - uso criterioso) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias, se dor intensa Indicações: Analgesia adjuvante e controle inflamatório pós-operatório Apresentações: Comprimido 200mg, 300mg, 400mg, 600mg Posologia: 400-600mg VO de 8/8h, máximo 2400mg/dia Cuidados: Usar sempre após alimentação Suspender se dor epigástrica ou sangramento Evitar em insuficiência renal, úlcera péptica, cardiopatas graves Não usar por mais de 5-7 dias sem reavaliação Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias   ANTIBIÓTICO (Apenas para apendicite complicada - Graus III e IV) Prescrição: Amoxicilina 875mg + Clavulanato 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias Indicações: Continuação da antibioticoterapia em apendicite perfurada/complicada Apresentações: Comprimido 875mg+125mg, 500mg+125mg; Suspensão oral Posologia: Adulto: 875mg+125mg VO de 12/12h ou 500mg+125mg VO de 8/8h Criança: 50mg/kg/dia (componente amoxicilina) dividido de 8/8h ou 12/12h Cuidados: Tomar com alimentos para melhor tolerância Completar o ciclo completo mesmo com melhora dos sintomas Observar diarreia (colite pseudomembranosa) Contraindicado em alérgicos a penicilinas Pode causar hepatotoxicidade (monitorar enzimas hepáticas em uso prolongado) Alternativa(s): Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias   LAXATIVO/AMOLECEDOR FECAL (Pós-operatório) Prescrição: Lactulose 667mg/mL (solução oral) – Tomar 15mL, VO, 1-2x/dia, até normalizar evacuações Indicações: Prevenir constipação no pós-operatório, facilitar evacuação sem esforço Apresentações: Solução oral 667mg/mL (frascos 120mL, 200mL) Posologia: 10-20mL VO 1-2x/dia, ajustar conforme resposta Cuidados: Iniciar após retorno da função intestinal Aumentar ingesta hídrica Pode causar flatulência e cólicas leves Alternativa(s): Óleo mineral – Tomar 15mL, VO, ao deitar, por até 3 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar imediatamente se: Febre alta (temperatura axilar > 38°C) persistente ou recorrente Dor abdominal intensa ou progressiva Vômitos persistentes ou impossibilidade de se alimentar Distensão abdominal importante Ausência de evacuações por mais de 3 dias com distensão Vermelhidão, calor, secreção purulenta ou abertura da ferida operatória Sangramento pela ferida operatória Dor ou vermelhidão em panturrilhas Falta de ar ou dor torácica Evolução esperada: Melhora progressiva da dor em 24-48h após cirurgia Retorno à dieta normal em 1-3 dias Retorno às atividades leves em 1 semana Recuperação completa em 2-4 semanas Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 48h Evitar esforços físicos intensos por 2-4 semanas Não dirigir veículos enquanto usar analgésicos opioides Não levantar peso > 5kg por 2-3 semanas Retorno ao trabalho: 7-14 dias (conforme atividade profissional) Dieta: Dieta leve e fracionada nos primeiros 3-5 dias Evitar alimentos gordurosos e de difícil digestão inicialmente Aumentar ingesta hídrica (2-3L/dia) Retornar gradualmente à dieta habitual Aumentar consumo de fibras para prevenir constipação Cuidados com a ferida: Manter curativo limpo e seco Pode tomar banho após 48h (sem esfregar a ferida) Trocar curativo se necessário 1x/dia ou se sujo/molhado Não remover pontos em casa Retorno para retirada de pontos em 7-10 dias (se cirurgia aberta) Seguimento: Retorno ambulatorial com cirurgião em 7-14 dias Levar resultado de anatomopatológico se disponível Comparecer com exames pós-operatórios se solicitados   🔎 CID-10: K35.2 : Apendicite aguda com peritonite generalizada K35.3 : Apendicite aguda com peritonite localizada K35.8 : Apendicite aguda, outras formas e as não especificadas K37 : Apendicite, sem outras especificações K38.8 : Outras doenças especificadas do apêndice Dor abdominal aguda Guia prático para manejo da dor abdominal aguda no pronto-socorro: avaliação inicial, prescrições sintomáticas (analgésicos, antiespasmódicos, antieméticos), exames complementares, diagnósticos diferenciais e orientações de alta. Paciente típico: Adulto previamente hígido com dor abdominal de início agudo ou subagudo, com ou sem sintomas associados (náuseas, vômitos, alteração do hábito intestinal), sem sinais de instabilidade hemodinâmica ou peritonismo franco.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor abdominal há ❓ horas/dias, de início súbito/gradual, localizada em ❓ (epigástrio/hipocôndrio direito/FID/difusa), com intensidade ❓/10, de característica ❓ (cólica/contínua/em peso/em queimação), com irradiação para ❓. Sintomas associados: náuseas (sim/não), vômitos ❓ episódios, febre (sim/não), diarreia (sim/não), constipação (sim/não), distensão abdominal (sim/não). Nega: melena, hematêmese, hematoquezia, icterícia, colúria, acolia fecal, perda ponderal, sintomas urinários. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril/febril PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (ar ambiente) Abdome: plano/distendido, RHA presentes/diminuídos, dor à palpação em ❓, sem defesa/com defesa, sem massas palpáveis, sem visceromegalias, Blumberg negativo/positivo, Murphy negativo/positivo, Giordano negativo/positivo. # HD - Dor abdominal aguda a esclarecer - Considerar: gastroenterite aguda / dispepsia / cólica biliar / apendicite / diverticulite / cólica nefrética / outras etiologias # Conduta - Analgesia sintomática - Antiemético se náusea/vômito - Solicitar exames laboratoriais: hemograma, função renal, EAS, beta-HCG (se mulher em idade fértil) - Avaliar necessidade de exames de imagem conforme hipótese diagnóstica - Reavaliação clínica após analgesia - Alta com orientações de retorno se melhora clínica / Internação se necessidade de investigação adicional ou sinais de gravidade - Afastamento de ❓ dias se necessário Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL ABD, EV lento 02. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL ABD, EV lento # Se dor moderada a intensa: 03. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM, dose única # Se dor refratária: 05. Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30 minutos OU 05. Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, aplicar 3 a 5mL EV lento Para casa: 01. Buscopan Composto (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cólica 02. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito. 03. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias, se dor intensa. Para casa (receituário especial): # Apenas se dor moderada/intensa não controlada com medicações comuns: 01. Tramadol 50mg ––––––––––– 12 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa não controlada, por até 3 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação de sinais vitais e estabilidade hemodinâmica Monitorização contínua se dor intensa, sinais de instabilidade ou suspeita de abdome agudo Punção de dois acessos venosos calibrosos se instabilidade ou abdome agudo Analgesia adequada é OBRIGATÓRIA - não postergar por receio de "mascarar" o diagnóstico (má prática médica) Avaliar características da dor: localização, irradiação, intensidade, duração, fatores de melhora/piora Pesquisar sinais de alarme: idade >65 anos, sinais de irritação peritoneal, instabilidade hemodinâmica, vômitos persistentes, distensão abdominal significativa Considerar diagnósticos que exigem intervenção imediata: perfuração visceral, isquemia mesentérica, aneurisma roto, gestação ectópica rota, obstrução intestinal Exames complementares básicos: hemograma, eletrólitos, função renal, EAS, amilase/lipase (se indicado), beta-HCG (obrigatório em mulheres em idade fértil) Exames de imagem: USG abdominal para doenças de andar superior (vias biliares, vesícula), TC de abdome para doenças inflamatórias e afecções renais Reavaliação após analgesia para melhor definição diagnóstica Critérios de internação: instabilidade hemodinâmica, sinais de abdome agudo, necessidade de investigação complementar, impossibilidade de manejo ambulatorial   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL AD, EV lento, de 8/8h (máx: 100mg/dia) Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, de 8/8h Alternativas: Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, de 6/6h (máx: 4g/dia) Indicações: Dor abdominal leve a moderada, dor tipo cólica (escopolamina), dor visceral Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL, comprimidos 500mg Escopolamina: ampolas 20mg/mL, comprimidos 10mg Escopolamina + Dipirona: ampolas 20mg+2,5g/5mL, comprimidos 10mg+250mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: dose máxima 8g/dia, evitar em gestantes (usar com cautela), pode causar hipotensão se EV rápido, risco de agranulocitose (raro) Escopolamina: contraindicada em glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática, taquiarritmias, íleo paralítico; pode causar sonolência, boca seca, retenção urinária Idade mínima: >3 meses para dipirona, >6 anos para escopolamina   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM, dose única ou de 12/12h Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + SF0,9% 100mL, EV em 30 min, de 12/12h Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 12/12h Alternativas: Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco + AD 10mL, EV lento, 1x/dia Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL, EV lento, de 6/6h Indicações: Dor moderada a intensa, cólica renal (primeira escolha), dor inflamatória, dor musculoesquelética associada Apresentações: Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL Cetoprofeno: ampolas 100mg/2mL, frascos 100mg Tenoxicam: frascos 20mg Cetorolaco: ampolas 30mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicados: úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (ClCr <30), insuficiência cardíaca descompensada, 3º trimestre de gestação Evitar em idosos por tempo prolongado (risco de nefrotoxicidade e eventos cardiovasculares) Usar com cautela em hipertensos, hepatopatas, uso de anticoagulantes Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia IM Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia Idade mínima: >14 anos para maioria dos AINEs   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento, de 8/8h Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento em 2-5 min, de 8/8h Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15 min, de 8/12h Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + SF0,9% 50mL, EV em 15 min, de 8/8h Dimenidrinato + Piridoxina (Dramin B6 DL) 10mL – 10mL + SF0,9% 10mL, EV em 2 min Indicações: Náuseas e vômitos associados à dor abdominal, gastroenterite, pós-operatório Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Dimenidrinato: ampolas 10mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia; podem causar sintomas extrapiramidais (distonia, acatisia), sedação Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT (evitar em cardiopatas com QT longo), mais segura em idosos e gestantes Interação tramadol + ondansetrona: reduz efeito analgésico do tramadol Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia Idade mínima: >2 anos para bromoprida/metoclopramida, sem restrição para ondansetrona   OPIOIDE FRACO (se dor moderada/intensa refratária) Prescrição prática: Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30 min, de 6/6h Tramadol 50mg/mL – 01 ampola (1mL), SC, de 6/6h Alternativas: Não há alternativa opioide fraca de uso comum no PS; considerar progredir para opioide forte se necessário Indicações: Dor moderada a intensa não responsiva a analgésicos simples e AINEs Apresentações: Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL ou 2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC Cuidados: Contraindicado: <12 anos, epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAOs Pode causar náuseas, tontura, constipação, risco de convulsões Metabolismo hepático dependente de CYP2D6 (variabilidade genética) Evitar associação com ondansetrona (reduz eficácia) Interação com antidepressivos ISRS (risco de síndrome serotoninérgica) Dose máxima: 400mg/dia Prescrição em receituário de controle especial (2 vias)   OPIOIDE FORTE (se dor intensa refratária) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF0,9%, aplicar 3 a 5mL EV lento (0,05-0,1mg/kg), repetir de 20/20 min se necessário Morfina 10mg/mL – doses iniciais de 0,05 a 0,1mg/kg, titulação conforme resposta Alternativas: Fentanil 50mcg/mL – 1 a 2mL (25-100mcg ou 1-2mcg/kg) EV lento Indicações: Dor intensa refratária a analgésicos simples, AINEs e opioides fracos Dor visceral intensa, abdome agudo com dor severa Apresentações: Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL) Fentanil: ampolas 50mcg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC Cuidados: Pode causar depressão respiratória (monitorização obrigatória), hipotensão, bradicardia, náuseas/vômitos Antagonista: naloxona (disponível para reversão) Usar com cautela em idosos, insuficiência renal/hepática (reduzir doses) Evitar uso excessivo na vigência de náuseas/vômitos (pode piorar) Prescrição em receituário de controle especial tipo A (receita amarela)   HIDRATAÇÃO VENOSA (se necessário) Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV em ❓ horas, repetir conforme necessidade Soro Glicosado 5% 500mL – EV em ❓ horas (se hipoglicemia ou jejum prolongado) Indicações: Desidratação por vômitos, má aceitação via oral, jejum prolongado, necessidade de acesso venoso para medicações Cuidados: Ajustar volume e velocidade conforme estado hemodinâmico e função cardíaca Monitorizar diurese e sinais de sobrecarga volêmica em idosos e cardiopatas   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Dor abdominal leve a moderada persistente Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL Posologia: 500-1000mg de 6/6h, máximo 4g/dia Cuidados: Tomar preferencialmente com alimentos se desconforto gástrico Suspender se aparecimento de rash cutâneo, febre ou sinais de infecção Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máx: 4g/dia)   ANTIESPASMÓDICO Prescrição: Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal Indicações: Dor tipo cólica, espasmos abdominais Apresentações: Comprimidos 10mg, gotas 10mg/mL Posologia: 10-20mg de 8/8h, máximo 60mg/dia Cuidados: Pode causar sonolência, boca seca, visão turva Evitar dirigir ou operar máquinas se sonolência Contraindicado em glaucoma, retenção urinária Alternativa(s): Buscopan Composto (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 8/8h, se cólica   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias, se dor intensa Indicações: Dor moderada a intensa, componente inflamatório Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg Posologia: 400-600mg de 8/8h, máximo 2400mg/dia Cuidados: Tomar sempre após refeições Não usar por mais de 5-7 dias sem orientação médica Suspender se dor epigástrica, fezes escuras, vômitos Evitar em hipertensos não controlados Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após refeições, por até 5 dias   ANTIEMÉTICO Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito Indicações: Náuseas e vômitos persistentes Apresentações: Comprimidos 10mg, gotas 4mg/mL Posologia: 10mg de 8/8h, máximo 30mg/dia Cuidados: Pode causar sonolência, inquietação Tomar 15-30 minutos antes das refeições Suspender se movimentos involuntários (distonia) Alternativa(s): Ondansetrona 4-8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito   PROTETOR GÁSTRICO (se necessário) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 7-14 dias Indicações: Uso concomitante de AINEs, dispepsia, gastrite Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 20mg 1x/dia, em jejum Cuidados: Tomar 30 minutos antes do café da manhã Curso curto (7-14 dias) se uso apenas para gastroproteção   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - retornar IMEDIATAMENTE se: Piora súbita da dor abdominal ou mudança de localização Dor intensa que não melhora com medicação Vômitos persistentes (>3 episódios em 6 horas) ou vômitos com sangue Febre persistente (>38°C) ou febres com calafrios Sangramento nas fezes (sangue vivo ou fezes escuras) Distensão abdominal progressiva ou parada de eliminação de gases/fezes Tontura intensa, sudorese fria, desmaio Icterícia (pele ou olhos amarelados) Urina com sangue ou diminuição importante do volume urinário Evolução esperada: Melhora gradual da dor em 24-48 horas com o tratamento Resolução completa em 3-7 dias na maioria dos casos benignos Se sem melhora em 48-72 horas, retornar para reavaliação Cuidados gerais: Repouso relativo nas primeiras 24-48 horas Retorno às atividades de forma gradual conforme melhora Evitar esforços físicos intensos até resolução completa Orientações alimentares: Dieta leve e fracionada (pequenas porções várias vezes ao dia) Evitar: alimentos gordurosos, frituras, condimentos fortes, cafeína, bebidas alcoólicas Preferir: sopas, caldos, frutas cozidas, legumes cozidos, carnes magras grelhadas Hidratação adequada (água, chás claros, água de coco) Jejum apenas se náuseas/vômitos intensos; retornar alimentação assim que possível Retorno ambulatorial: Agendar consulta com clínico geral ou gastroenterologista em 7-14 dias se sintomas persistentes Trazer exames realizados no PS para reavaliação Se diagnóstico definido (ex: colelitíase), seguir orientação específica fornecida Afastamento: ❓ dias de afastamento se necessário (avaliar caso a caso)   🔎 CID-10: R10 : Dor abdominal e pélvica R10.0 : Abdome agudo R10.1 : Dor localizada no abdome superior R10.3 : Dor localizada em outras partes inferiores do abdome R10.4 : Outras dores abdominais e as não especificadas K92.2 : Hemorragia gastrointestinal, não especificada (se sangramento) K35 : Apendicite aguda (se confirmada) K80 : Colelitíase (se confirmada) N20 : Cálculo do rim e do ureter (se confirmado) K57 : Doença diverticular do intestino (se confirmada) Hérnia Encarcerada Guia prático para manejo de hérnia encarcerada no pronto-socorro com protocolos de analgesia, antibioticoterapia profilática e critérios para indicação cirúrgica de emergência. Paciente típico: Adulto ou idoso com abaulamento em região inguinal, umbilical ou epigástrica, previamente redutível, que se torna irredu tível nas últimas ❓ horas, associado a dor súbita e intensa no local, náuseas, vômitos e impossibilidade de eliminar gases.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente com história prévia de hérnia inguinal/umbilical/epigástrica redutível há ❓ meses/anos. Refere que há ❓ horas apresentou dor súbita e intensa no local da hérnia, associada a aumento do volume do abaulamento. Relata impossibilidade de reduzir a hérnia manualmente, diferente do habitual. Apresenta náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Refere distensão abdominal progressiva e parada de eliminação de gases e fezes há ❓ horas. Nega febre até o momento. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG/BEG, consciente e orientado, desidratado ❓/4+, taquicárdico. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% em AA Abdome: distendido, RHA diminuídos, timpânico à percussão, doloroso difusamente à palpação. Inspeção da região herniária: abaulamento visível em região inguinal/umbilical/epigástrica, com aumento de volume, hiperemia local ❓, sinais flogísticos ❓. Palpação: massa irredutível, tensa, dolorosa à palpação, sem redução com manobras manuais. Sinal de Descompressão Brusca: ❓ # HD - Hérnia encarcerada (inguinal/umbilical/epigástrica) - Abdome agudo obstrutivo secundário # Conduta - Jejum absoluto + passagem de SNE para descompressão gástrica - Acesso venoso calibroso + hidratação vigorosa com SF 0,9% - Analgesia potente (opioides associados a analgésicos simples) - Antiemético EV - Antibioticoterapia profilática (cobertura para Gram-negativos e anaeróbios) - Solicitar exames: hemograma, eletrólitos, função renal, gasometria, lactato - Raio-X de abdome agudo (níveis hidroaéreos, distensão de alças) - TC de abdome se disponível (confirmar diagnóstico, avaliar complicações) - Acionamento urgente da cirurgia geral para avaliação e indicação cirúrgica - Internação hospitalar - Afastamento: ❓ dias (pós-operatório) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. JEJUM ABSOLUTO + DIETA ZERO 02. SNE para descompressão gástrica, manter aberta 03. SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora, após 500mL EV de 4/4h (reavaliar necessidade de reposição volêmica adicional conforme sinais de desidratação e débito urinário) # ANALGESIA 04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h 05. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL (3-5mg) EV lento, de 4/4h ou se dor (dose inicial: 0,05mg/kg) # SE DOR REFRATÁRIA 06. Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle da dor # ANTIEMÉTICO 07. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se náuseas/vômitos # ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA PRÉ-OPERATÓRIA 08. Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória 09. Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única pré-operatória Para casa: NOTA: Hérnia encarcerada é indicação de CIRURGIA DE EMERGÊNCIA. Não há prescrição ambulatorial, pois o paciente será internado para tratamento cirúrgico. Após a cirurgia (alta hospitalar), prescrever: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 1 a 2 comprimidos, via oral, de 6/6h, se dor. 02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa ou febre. 03. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, por 7 dias. (Apenas se indicado antibioticoterapia pós-operatória pela cirurgia) Para casa (receituário especial): Não aplicável para o caso agudo. Apenas se necessário controle de dor pós-operatória mais intensa: 01. Tramadol 50mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 1 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor intensa refratária aos analgésicos simples, por até 5 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Hérnia encarcerada é EMERGÊNCIA CIRÚRGICA – requer avaliação e abordagem cirúrgica urgente Diferenciar encarceramento (conteúdo herniário irredutível, sem comprometimento vascular) de estrangulamento (isquemia de alça, sinais de toxemia, sinais flogísticos intensos) Sinais de estrangulamento (requerem cirurgia imediata): Sinais flogísticos intensos (hiperemia, calor, edema importante) Dor desproporcional ao exame físico Sinais de toxemia sistêmica (febre, taquicardia, leucocitose, acidose) Sinais de peritonite (defesa abdominal, descompressão brusca positiva) Elevação de lactato sérico NÃO tentar redução manual da hérnia se sinais de estrangulamento (risco de redução en masse com alça necrótica na cavidade abdominal) Tentativa cautelosa de redução manual pode ser feita apenas se encarceramento recente (<6h), sem sinais de estrangulamento, com analgesia e sedação adequadas, com cirurgião presente Instalar SNE para descompressão gástrica em todos os casos Hidratação vigorosa com SF 0,9% – pacientes geralmente desidratados por vômitos e sequestro de líquidos Solicitar exames laboratoriais: hemograma (leucocitose), eletrólitos, função renal, gasometria arterial, lactato sérico Raio-X de abdome agudo: pode mostrar níveis hidroaéreos, distensão de alças, alças em topografia herniária TC de abdome: confirma diagnóstico, avalia viabilidade das alças, identifica complicações (perfuração, isquemia) Ultrassonografia de parede abdominal: pode auxiliar na identificação do conteúdo herniário e sinais de sofrimento vascular Acionar cirurgia geral imediatamente para avaliação e programação cirúrgica   ANALGÉSICO / OPIOIDE Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF 0,9%, administrar 3 a 5mL EV lento, de 4/4h ou se dor Alternativas: Tramadol 50mg/mL – 2mL + SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, de 6/6h Se dor refratária: Morfina 10mg/mL – repetir 2 a 3mL EV a cada 20 minutos até controle Indicações: Controle da dor intensa associada ao encarceramento herniário Facilitar manipulação e exame físico Apresentações: Dipirona: ampolas de 500mg/mL (2mL) Morfina: ampolas de 10mg/mL (1mL) Tramadol: ampolas de 50mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Morfina: risco de depressão respiratória (monitorizar SatO₂, frequência respiratória) Dose inicial de morfina: 0,05mg/kg (paciente 70kg ≈ 3-5mg) Pode causar náuseas e vômitos (associar antiemético) Contraindicação relativa: íleo paralítico (pode piorar distensão) Tramadol: contraindicado em menores de 12 anos, risco de convulsões Morfina: usar com cautela em idosos (reduzir dose inicial) Naloxona deve estar disponível para reversão de depressão respiratória   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF 0,9%, EV lento, de 8/8h Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à obstrução intestinal Prevenção de vômitos induzidos por opioides Apresentações: Bromoprida: ampolas de 5mg/mL (2mL) Ondansetrona: ampolas de 2mg/mL (4mL) Metoclopramida: ampolas de 5mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Metoclopramida e Bromoprida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens e idosos) Contraindicação: obstrução intestinal completa com perfuração suspeita Dose máxima de Ondansetrona: 16mg/dose Preferir via IM na fase aguda para evitar acesso venoso em excesso   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 1 hora (fase de expansão) SF 0,9% 1000mL – correr 500mL EV de 4/4h (manutenção, ajustar conforme débito urinário) Indicações: Desidratação por vômitos persistentes Sequestro de líquidos no terceiro espaço (alça distendida, edema de parede) Preparo pré-operatório Apresentações: Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Monitorizar sinais vitais (PA, FC, débito urinário) Ajustar velocidade de infusão conforme resposta hemodinâmica Em pacientes com insuficiência cardíaca: hidratação cautelosa (risco de sobrecarga) Idosos: atentar para risco de sobrecarga hídrica Meta: débito urinário >0,5mL/kg/h   ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO (PRÉ-OPERATÓRIO) Prescrição prática: Ceftriaxona 1g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos, dose única Metronidazol 500mg/100mL – 01 frasco, EV em 30 minutos, dose única Alternativas: Ampicilina-Sulbactam 3g/fr – reconstituir 1 fr em 10mL de AD e diluir em SF 0,9% 100mL, EV em 30 minutos Ciprofloxacino 400mg/200mL + Metronidazol 500mg/100mL – EV em 60 minutos Indicações: Profilaxia pré-operatória para cirurgia de emergência Suspeita de estrangulamento (cobertura terapêutica) Sinais de infecção/toxemia Apresentações: Ceftriaxona: frascos de 1g Metronidazol: frascos de 500mg/100mL Ampicilina-Sulbactam: frascos de 3g Via(s): 💉 EV Cuidados: Administrar até 60 minutos antes da incisão cirúrgica Cobertura para Gram-negativos (Enterobacteriaceae) e anaeróbios (Bacteroides) Em caso de alergia a betalactâmicos: Ciprofloxacino + Metronidazol Manter antibioticoterapia pós-operatória apenas se contaminação franca (pus, perfuração intestinal) Duração pós-operatória (se necessário): 5-7 dias ou conforme orientação da cirurgia   CORTICOSTEROIDE (uso controverso) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento, dose única Indicações: Redução de edema local (controverso) Prevenção de náuseas e vômitos pós-operatórios Apresentações: Dexametasona: ampolas de 4mg/mL (2,5mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Uso controverso em hérnias encarceradas Pode ser útil para redução de edema em tentativa de redução manual Não retardar cirurgia para aguardar efeito do corticosteroide Contraindicação: suspeita de perfuração intestinal (risco de mascarar sinais de infecção)   🏠 PARA CASA NOTA IMPORTANTE: Hérnia encarcerada é uma EMERGÊNCIA CIRÚRGICA . O paciente NÃO deve receber alta para casa com este diagnóstico. Deve ser internado para tratamento cirúrgico urgente/emergente. As orientações abaixo aplicam-se ao pós-operatório após correção cirúrgica da hérnia.   ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor, por 5 a 7 dias Indicações: Controle da dor pós-operatória Apresentações: Comprimidos de 500mg Posologia: 1-2 comprimidos de 6/6h Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) Evitar uso prolongado (>7 dias) sem reavaliação médica Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor   ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias, se dor intensa Indicações: Controle de dor e processo inflamatório pós-operatório Apresentações: Comprimidos de 600mg Posologia: 1 comprimido de 8/8h Cuidados: Tomar sempre após refeições (proteção gástrica) Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Uso máximo: 5 dias consecutivos Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por até 5 dias   ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa) Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária, por até 5 dias Indicações: Dor pós-operatória moderada a intensa não controlada com analgésicos simples Apresentações: Comprimidos de 50mg Posologia: 1 comprimido de 6/6h Cuidados: Receituário de controle especial (duas vias) Pode causar náuseas, vômitos, constipação, tontura Contraindicado em menores de 12 anos Risco de dependência com uso prolongado Evitar dirigir ou operar máquinas Dose máxima: 400mg/dia   ANTIBIÓTICO (apenas se indicado) Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias Indicações: Profilaxia pós-operatória se contaminação durante cirurgia Apenas se orientado pela equipe cirúrgica Apresentações: Comprimidos/cápsulas de 500mg Posologia: 1 comprimido de 6/6h por 7 dias Cuidados: Completar todo o ciclo mesmo se sintomas melhorarem Pode causar diarreia Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Ciprofloxacino 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos)   PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINES) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, em jejum, 1 vez ao dia, por 7 dias Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios Apresentações: Cápsulas de 20mg Posologia: 1 cápsula pela manhã em jejum Cuidados: Tomar 30 minutos antes do café da manhã Engolir inteiro, não mastigar Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, em jejum, 1 vez ao dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente ao pronto-socorro se apresentar: Febre persistente (Tax >38°C) ou calafrios Dor abdominal intensa ou progressiva Distensão abdominal importante Vômitos persistentes Sinais de infecção no local da cirurgia (vermelhidão, calor, secreção purulenta, deiscência de sutura) Impossibilidade de urinar Sangramento pela ferida operatória Qualquer sinal de recidiva da hérnia Recuperação esperada: Dor pós-operatória leve a moderada nos primeiros 5-7 dias Retorno às atividades leves em 7-14 dias Retorno às atividades normais (sem restrição) em 4-6 semanas Atividades físicas intensas e levantamento de peso: apenas após 6-8 semanas e liberação médica Restrições de atividade: Repouso relativo nos primeiros 7 dias (evitar esforços) Não levantar peso >5kg por 4 semanas Não fazer esforço abdominal intenso (segurar espirro/tosse, segurar evacuação) Evitar dirigir enquanto usar opioides Evitar atividade sexual nas primeiras 2 semanas Cuidados com a ferida operatória: Manter curativo limpo e seco Trocar curativo se sujo ou úmido (conforme orientação) Pode tomar banho após 48h (evitar molhar curativo nos primeiros dias) Não remover pontos/adesivos (aguardar retorno) Observar sinais de infecção diariamente Alimentação: Dieta leve nos primeiros dias (evitar alimentos que causem gases ou constipação) Hidratação abundante (mínimo 2L água/dia) Evitar bebidas alcoólicas durante uso de antibióticos e opioides Controle da constipação intestinal: Aumentar ingesta de fibras e líquidos Evitar fazer esforço evacuatório intenso Se necessário, usar laxativos osmóticos suaves (Lactulose) Seguimento: Retorno com cirurgião em 7-14 dias para avaliação da ferida operatória e retirada de pontos Retorno precoce se qualquer sinal de alarme Seguimento ambulatorial para avaliação de recidiva (retorno em 1, 3 e 6 meses)   🔎 CID-10: K40.3 : Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com obstrução, sem gangrena K40.4 : Hérnia inguinal unilateral ou não especificada, com gangrena K42.0 : Hérnia umbilical com obstrução, sem gangrena K42.1 : Hérnia umbilical com gangrena K43.0 : Hérnia ventral com obstrução, sem gangrena Uroginecologia Infecções do Trato Urinário (ITU) - Cistite / Pielonefrite Guia prático para ITU: cistite e pielonefrite. Antibióticos primeira linha (nitrofurantoína, fosfomicina), analgésicos e orientações. Critérios de internação e alternativas terapêuticas para casos refratários. Paciente típico: Mulher jovem adulta, previamente hígida, com disúria, polaciúria, urgência urinária e dor suprapúbica. Na pielonefrite, pode apresentar febre, calafrios e dor lombar.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere disúria, polaciúria e dor em região suprapúbica com início há ❓❓ dias. Relata urina de aspecto concentrado e odor forte. Nega❓Relata febre com/sem a calafrios. Nega❓Relata dor em região lombar. ❓Nega comorbidades ou uso de medicação. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom, conscinente, orientada, vigil, hidratada, afebril. Abdome flácido, normotimpânico. RHA presente. Indolor à palpação superficial ou profunda. Sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. Sinal de Giordano negativo❓positivo. Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD - Infecção do trato urinário ? # Conduta - Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia. - Oriento retorno em caso de piora clínica (oligúria, febre alta persistente). - Atestado médico de 1 dia. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM 02. Bromoprida (10 mg/2 mL) - 01 ampola, IM, se náusea/vômito. # Se sinais de pielonefrite/sepse 03. SF0,9% - 500mL, EV 04. Ceftriaxona (1g/10mL) - 1g + 100mL SF 0,9%, EV, de 24/24 horas Para casa: USO ORAL 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre. 02. Ondansetrona 4mg –--------------- 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos. 03. Fenazopiridina 200mg –--------------- 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 2 dias, se dor ao urinar. Para casa (especial): USO ORAL 01. Nitrofurantoína 100mg ––––––––––– 20 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias. ou 01. Ciprofloxacino 500mg ––––––––––– 14 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12 horas, por 7 dias. ou 01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação de sinais vitais e hidratação Considerar internação se pielonefrite com critérios (sepse, obstrução, gravidez, imunossupressão) Coleta de urocultura se suspeita de pielonefrite ou ITU complicada Solicitar hemograma e função renal se sinais sistêmicos   CEFTRIAXONA (Rocefin®) Prescrição: Ceftriaxona 1g/10mL – 01 FA + 100mL SF 0,9%, EV Ceftriaxona 1g/3,5mL – 01 FA, IM Indicações: Pielonefrite com indicação de internação; sepse de foco urinário Apresentações: Ampola 1g | Frasco-ampola 1g Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir de 24/24h conforme evolução Ajustar conforme urocultura Alternativa(s): Ciprofloxacino 400mg/200mL – EV de 12/12h Piperacilina-Tazobactam 4,5g + 100mL SF 0,9% – EV de 6/6h   DIPIRONA (Novalgina®) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 20mL SF 0,9%, EV Indicações: Dor, febre, analgesia Apresentações: Ampola 500mg/mL | Ampola 500mg/2mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Repetir se necessário em 6h Monitorar pressão arterial Alternativa(s): Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento   BROMOPRIDA (Plamet, Digesan) Prescrição: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + 10ml SF0,9%, EV lento Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos associados Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir de 8/8h se necessário Contraindicado em epilepsia e obstrução intestinal Alternativa(s): Ondansetrona 4mg/2mL - 01 ampola, IM | Ondansetrona 8mg/4mL - 01 ampola, EV lento Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola + 100 mL SF0,9%, EV, correr em 30 min | Metoclopramida 10mg/2mL - 01 ampola, IM   🏠 PARA CASA NITROFURANTOÍNA (Macrodantina®) Prescrição: Nitrofurantoína 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias Indicações: Cistite não-complicada, primeira linha Apresentações: Cápsula 100mg | Cápsula 50mg Posologia: Tomar com alimentos para melhor absorção Cuidados: Evitar se suspeita de pielonefrite Completar todo o tratamento Alternativa(s): Fosfomicina trometamol 3g – Tomar 01 envelope, VO, dose única Cefuroxima 250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias   AMOXICILINA-CLAVULANATO (Clavulin®) Prescrição: Amoxicilina-clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Indicações: Pielonefrite sem critérios de internação Apresentações: Comprimido 875/125mg | Comprimido 500/125mg Posologia: De preferência com alimentos para reduzir efeitos GI Cuidados: Completar todo o tratamento mesmo com melhora Pode causar diarreia Alternativa(s): Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias   ONDANSETRONA (Zofran) Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos Indicações: Antiemético para náusea e vômitos Apresentações: Comprimido 4mg | Comprimido orodispersível 4mg Posologia: 4mg de 8/8 horas conforme necessário Cuidados: Pode causar constipação Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos Bromoprida 10mg - 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos   FENAZOPIRIDINA (Pyridium®) Prescrição: Fenazopiridina 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 2 dias Indicações: Analgésico urinário, disúria Apresentações: Comprimido 200mg Posologia: Máximo 2 dias de uso, com alimentos Cuidados: Urina pode ficar alaranjada/avermelhada Não usar além de 2 dias Alternativa(s): Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar se não houver melhora após 48h de antibiótico Retornar imediatamente se febre alta, dor lombar intensa ou vômitos Aumentar ingesta hídrica, urinar sempre que sentir vontade Completar todo curso do antibiótico mesmo com melhora dos sintomas   🔎 CID-10: N30.0 : Cistite aguda N39.0 : Infecção do trato urinário de localização não especificada N10 : Nefrite túbulo-intersticial aguda (pielonefrite aguda) Vulvovaginites Guia prático de tratamento para vulvovaginites: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase. Inclui prescrições para pronto-socorro e alta domiciliar, orientações não farmacológicas e códigos CID-10. Paciente típico: Mulher em idade reprodutiva com corrimento vaginal, odor, prurido vulvar ou disúria. Queixas mais comuns: vaginose bacteriana (corrimento acinzentado com odor fétido), candidíase (corrimento branco "tipo queijo cottage" com prurido intenso) ou tricomoníase (corrimento amarelo-esverdeado espumoso).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere início há cerca de ❓❓ dias de corrimento vaginal branco-acinzentado, de odor desagradável, associado a prurido intenso na região vulvar e sensação de ardência ao urinar. Relata piora dos sintomas após relações sexuais. Nega febre, dor pélvica intensa ou sangramentos anormais. Nega alergias. # Conduta - Prescrevo medicação para casa. - Oriento acompanhamento com Atenção Primária. - Oriento retorno em caso de piora clínica. Prescrição padrão para paciente típico Para casa: 01. Fluconazol 150mg ––––––––––––– 01 cp Tomar 01 comprimido, VO, dose única. Para casa (especial): 01. Metronidazol 500mg ––––––––––––– 14 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de complicação (febre, dor pélvica intensa) Excluir doença inflamatória pélvica se dor abdominal/pélvica Coletar material para microscopia direta (se disponível) Orientar sobre medidas de higiene íntima adequadas   METRONIDAZOL (Flagyl, Helmizol) Prescrição: Metronidazol 500mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV Metronidazol 250mg – 02 comprimidos, VO Indicações: Vaginose bacteriana e tricomoníase Apresentações: Ampola 500mg/10mL | Comprimido 250mg | Gel vaginal 100mg/g Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | Tópica vaginal Cuidados: Contraindicar álcool durante tratamento Pode causar gosto metálico, náuseas Alternativa(s): Clindamicina 150mg – 02 comprimidos, VO, 12/12h por 7 dias Secnidazol 1g – 01 comprimido, VO, dose única   FLUCONAZOL (Zoltec, Candiflan) Prescrição: Fluconazol 150mg – 01 comprimido, VO Fluconazol 2mg/mL – 75mL + 100mL SF0,9%, EV (casos graves) Indicações: Candidíase vulvovaginal Apresentações: Comprimido 150mg | Solução EV 2mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV Cuidados: Dose única na maioria dos casos Ajuste de dose em insuficiência renal Alternativa(s): Itraconazol 100mg – 02 comprimidos, VO, dose única Miconazol creme 2% – 01 aplicador vaginal, 7 dias   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV Indicações: Analgesia e antitermia Apresentações: Ampola 500mg/mL | Comprimido 500mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir até 6/6h se necessário Atenção em cardiopatas (hipotensão)   🏠 PARA CASA METRONIDAZOL (Flagyl, Helmizol) Prescrição: Metronidazol 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h, por 7 dias Indicações: Vaginose bacteriana e tricomoníase Apresentações: Comprimido 250mg | Gel vaginal 100mg/g Posologia: 500mg de 12/12h por 7 dias ou gel vaginal 1 aplicador/dia por 5-7 dias Cuidados: Evitar álcool durante o tratamento Pode causar gosto metálico, náuseas, vômitos Alternativa(s): Clindamicina 150mg – 02 comprimidos, VO, 12/12h por 7 dias Secnidazol 1g – 01 comprimido, VO, dose única   FLUCONAZOL (Zoltec, Candiflan) Prescrição: Fluconazol 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, dose única Indicações: Candidíase vulvovaginal não complicada Apresentações: Comprimido 150mg | Cápsula 150mg Posologia: Dose única de 150mg; pode repetir após 72h se necessário Cuidados: Para candidíase recorrente: investigar diabetes, imunossupressão Interação com warfarina Alternativa(s): Itraconazol 100mg – 02 comprimidos, VO, dose única Clotrimazol creme vaginal 1% – 01 aplicador/dia por 6-14 dias   NIMESULIDA (Scaflan, Nisulid) Prescrição: Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se dor ou febre Indicações: Anti-inflamatório e analgésico Apresentações: Comprimido 100mg | Sachê 100mg Posologia: 100mg de 12/12h, máximo 15 dias Cuidados: Tomar após alimentação Contraindicado em hepatopatia, nefropatia grave Alternativa(s): Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, 8/8h Naproxeno 250mg – 01 comprimido, VO, 12/12h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se piora dos sintomas após 3 dias ou febre persistente. Buscar atenção primária para acompanhamento e investigação de recidivas. Evitar duchas vaginais e produtos perfumados na região íntima. Manter atividade sexual suspensa até término do tratamento. Parceiro sexual deve ser tratado simultaneamente na tricomoníase. Usar roupas íntimas de algodão e evitar roupas apertadas.   🔎 CID-10: N76.0 : Vaginite aguda B37.3 : Candidíase da vulva e vagina A59.0 : Tricomoníase urogenital Doença Inflamatória Pélvica (DIP) Guia prático de atendimento e prescrição para DIP com esquemas antibióticos, critérios diagnósticos, indicações de internação, manejo de sintomas e orientações de alta baseado em protocolos do Ministério da Saúde. Paciente típico: Mulher jovem sexualmente ativa, com dor em baixo ventre há ❓ dias, corrimento vaginal, febre e dor à mobilização do colo uterino ao exame físico.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente do sexo feminino, ❓ anos, sexualmente ativa, refere dor em baixo ventre há ❓ dias, de intensidade progressiva, associada a corrimento vaginal de odor fétido e febre (temperatura axilar: ❓°C). Relata dispareunia há cerca de ❓ semanas. Nega sangramento vaginal anormal. Última relação sexual desprotegida há ❓ dias. Nega uso de método contraceptivo de barreira. G❓P❓A❓. DUM: ❓. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril/febril (Tax: ❓°C). Abdome: plano, RHA+, doloroso à palpação de hipogástrio e fossas ilíacas, sem defesa ou descompressão brusca dolorosa. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. Especular: colo uterino com ❓ (friabilidade/secreção mucopurulenta/hiperemia). Toque vaginal: dor intensa à mobilização do colo uterino, dor à palpação de anexos bilateralmente. ❓ (massa anexial presente/ausente). # HD - Doença Inflamatória Pélvica (DIP) # Conduta - Analgesia e antitérmico no PS - Antiemético se náuseas/vômitos - Esquema antibiótico: Ceftriaxona 500mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias - Solicitar teste rápido HIV, VDRL, HBsAg, Anti-HCV - Considerar USG pélvica transvaginal se dúvida diagnóstica ou massa anexial - Alta com orientações e prescrição para casa - Retorno em 72h para reavaliação obrigatória - Afastamento: ❓ dias - Orientar abstinência sexual ou uso de preservativo durante tratamento - Convocação e tratamento de parceiros sexuais dos últimos 60 dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Ceftriaxona 500mg – 01 ampola, IM, dose única 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única 03. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos # Se dor intensa refratária 04. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9% ou AD, EV lento em 5 min Para casa: 01. Doxiciclina 100mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias 02. Metronidazol 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias (evitar consumo de álcool durante o tratamento) 03. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre 04. Bromoprida 10mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos 05. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias Para casa (receituário especial): Não aplicável – antibióticos prescritos não são controlados   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais vitais e identificar sinais de gravidade (febre alta, taquicardia, hipotensão, peritonismo) Realizar β-HCG para afastar gestação (critério de internação) Exame especular: avaliar friabilidade do colo, secreção mucopurulenta Toque bimanual: avaliar dor à mobilização do colo (sinal do lustre) e dor à palpação de anexos Critérios diagnósticos clínicos: 3 critérios maiores + 1 menor, OU 1 critério elaborado Critérios maiores: (1) dor em hipogástrio, (2) dor à palpação de anexos, (3) dor à mobilização do colo Critérios menores: temperatura > 37,5°C axilar ou > 38,3°C oral, conteúdo vaginal/secreção endocervical anormal, massa pélvica, >10 leucócitos/campo em material endocervical, leucocitose, PCR/VHS elevados, infecção por gonococo/clamídia/micoplasma Critérios elaborados: endometrite histopatológica, abscesso tubo-ovariano em imagem, laparoscopia com DIP Critérios de internação: abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta após 72h de ATB ambulatorial, estado geral grave (náuseas, vômitos, febre), dificuldade em excluir emergências cirúrgicas (apendicite, prenhez ectópica), peritonismo ou sepse Solicitar: hemograma, PCR, β-HCG, sorologias (HIV, VDRL, hepatites B e C) Considerar USG pélvica transvaginal se massa palpável, dúvida diagnóstica ou não melhora após 72h   ANTIBIÓTICO (DEFINITIVO) Prescrição prática: Ceftriaxona 500mg – 01 frasco-ampola, IM, dose única (diluir com 2mL de lidocaína 1% sem vasoconstritor) Ceftriaxona 1g – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 1x/dia (se internação hospitalar) Alternativas: Cefotaxima 500mg – 01 frasco-ampola, IM, dose única Clindamicina 900mg (300mg/2mL) – 03 ampolas (6mL) + 94mL SF0,9%, EV em 30-60 min, de 8/8h (se internação) Gentamicina 3-5mg/kg – dose calculada, EV ou IM, 1x/dia (associado à Clindamicina na internação) Indicações: Tratamento etiológico da DIP: cobertura para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, anaeróbios (Bacteroides) e enterobactérias Esquema preferencial: Ceftriaxona + Doxiciclina + Metronidazol Apresentações: Ceftriaxona: 500mg, 1g (frasco-ampola) Cefotaxima: 500mg, 1g (frasco-ampola) Clindamicina: 300mg/2mL, 600mg/4mL (ampola) Gentamicina: 40mg/mL, 80mg/2mL (ampola) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Ceftriaxona: evitar em alergia a cefalosporinas/penicilinas; pode causar reações de hipersensibilidade; não misturar com cálcio EV Clindamicina: risco de colite pseudomembranosa (diarreia grave); ajuste em insuficiência hepática Gentamicina: nefrotóxica e ototóxica; monitorar função renal; evitar uso prolongado; ajustar dose na insuficiência renal Duração: Ceftriaxona: dose única (ambulatorial) ou 14 dias (hospitalar); Doxiciclina + Metronidazol: 14 dias sempre   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 15 min), dose única ou de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, dose única ou de 6/6h Alternativas: Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (5 min), se dor moderada/intensa Paracetamol 1g – 01 frasco (100mL), EV em 15 min, de 6/6h Indicações: Alívio de dor abdominal e febre Apresentações: Dipirona: 500mg/mL (ampola 2mL) Tramadol: 50mg/mL (ampola 1mL e 2mL) Paracetamol: 10mg/mL (frasco 100mL = 1g) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida; evitar em alergia a pirazolonas; não usar em <3 meses ou <5kg; dose máxima: 4g/dia Tramadol: risco de náuseas, vômitos, sonolência; evitar em epilepsia não controlada; dose máxima: 400mg/dia; reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática Paracetamol: hepatotóxico em doses >4g/dia; ajustar em insuficiência hepática; dose máxima: 4g/dia   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única ou de 8/8h, se náuseas/vômitos Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas/vômitos Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 50-100mL SF0,9%, EV em 15 min Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à DIP Apresentações: Bromoprida: 5mg/mL (ampola 2mL) Ondansetrona: 2mg/mL (ampola 2mL e 4mL) Metoclopramida: 5mg/mL (ampola 2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: evitar em epilepsia, feocromocitoma, obstrução intestinal; risco de sintomas extrapiramidais; dose máxima: 60mg/dia Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; ajustar dose em insuficiência hepática; dose máxima: 32mg/dia Metoclopramida: risco aumentado de efeitos extrapiramidais comparado à bromoprida; evitar em <1 ano; dose máxima: 30mg/dia   ANTI-INFLAMATÓRIO (SE NECESSÁRIO) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única Alternativas: Tenoxicam 40mg – 01 frasco-ampola + diluente, IM profundo ou EV lento, dose única Cetoprofeno 100mg – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min Indicações: Adjuvante no controle da dor e inflamação pélvica Apresentações: Diclofenaco: 25mg/mL (ampola 3mL) Tenoxicam: 40mg (frasco-ampola) Cetoprofeno: 100mg (frasco-ampola) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação (3º trimestre) Evitar em alergia a AINEs, asma induzida por AAS Risco de sangramento, nefrotoxicidade e eventos cardiovasculares Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível Evitar uso prolongado em idosos   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO (TRATAMENTO ORAL) Prescrição: Doxiciclina 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias (total: 28 comprimidos) Indicações: Cobertura para Chlamydia trachomatis e outras bactérias atípicas Apresentações: Comprimidos de 100mg Posologia: 100mg VO 12/12h por 14 dias Cuidados: Contraindicado em gestantes e crianças <8 anos (causa manchamento dentário permanente) Tomar com bastante água, pode causar esofagite Evitar exposição solar excessiva (fotossensibilidade) Tomar com alimentos para reduzir desconforto gástrico Não tomar com leite, antiácidos ou ferro (reduz absorção) Interromper se surgir diarreia grave Alternativa(s): Azitromicina 500mg – 01 comprimido VO 1x/dia por 7 dias (se contraindicação à doxiciclina)   ANTIBIÓTICO (ANAERÓBIOS) Prescrição: Metronidazol 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 14 dias (total: 28 comprimidos) Indicações: Cobertura para anaeróbios (Bacteroides) e vaginose bacteriana associada Apresentações: Comprimidos de 250mg, 400mg, 500mg Posologia: 500mg VO 12/12h por 14 dias Cuidados: EVITAR ÁLCOOL: risco de efeito dissulfiram (rubor, taquicardia, náuseas, vômitos) Pode causar gosto metálico na boca, escurecimento da urina (sem significado clínico) Evitar no 1º trimestre de gestação Pode causar neuropatia periférica em tratamentos prolongados Tomar com alimentos para reduzir desconforto gástrico Alternativa(s): Clindamicina 300mg – 01 cápsula VO de 6/6h por 14 dias (se intolerância ao metronidazol)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre (total: 20 comprimidos) Indicações: Controle de dor e febre Apresentações: Comprimidos de 500mg e 1g; gotas 500mg/mL Posologia: 500mg a 1g VO de 6/6h, se necessário (dose máxima: 4g/dia) Cuidados: Evitar em alergia a pirazolonas Não usar em <3 meses de idade ou <5kg Risco raro de agranulocitose (orientar procurar serviço se febre persistente, odinofagia, úlceras orais) Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 01 comprimido VO de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO (SE NECESSÁRIO) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5 dias (total: 15 comprimidos) Indicações: Controle de dor e processo inflamatório Apresentações: Comprimidos de 300mg, 400mg, 600mg Posologia: 600mg VO de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima: 2400mg/dia) Cuidados: Tomar sempre após alimentação (risco de gastrite/úlcera) Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Evitar em alergia a AINEs, asma induzida por AAS Evitar uso prolongado (>5-7 dias) sem reavaliação médica Risco de eventos cardiovasculares em uso crônico Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – 01 comprimido VO de 8/8h após alimentação por 5 dias Nimesulida 100mg – 01 comprimido VO de 12/12h após alimentação por 5 dias   ANTIEMÉTICO (SE NECESSÁRIO) Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (total: 01 caixa) Indicações: Controle de náuseas e vômitos Apresentações: Comprimidos de 10mg; solução oral 4mg/mL Posologia: 10mg VO de 8/8h, se necessário Cuidados: Evitar em epilepsia, obstrução intestinal Pode causar sonolência, sintomas extrapiramidais (raros) Dose máxima: 60mg/dia Alternativa(s): Ondansetrona 4mg ou 8mg – 01 comprimido VO de 8/8h, se náuseas ou vômitos Metoclopramida 10mg – 01 comprimido VO de 8/8h, se náuseas ou vômitos   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente 🚨 RETORNAR IMEDIATAMENTE se: piora da dor abdominal, febre persistente ou alta (>38,5°C) após 48h de tratamento, vômitos incoercíveis, sinais de sangramento vaginal abundante, desmaio, confusão mental Retorno obrigatório em 72h (3 dias) para reavaliação clínica – avaliar resposta ao tratamento. Caso não haja melhora, considerar internação hospitalar Abstinência sexual ou uso de preservativo durante todo o período de tratamento (14 dias) Evitar consumo de bebidas alcoólicas durante uso de Metronidazol (risco de efeito dissulfiram) Não realizar duchas higiênicas vaginais durante o tratamento Completar todo o esquema antibiótico mesmo se houver melhora dos sintomas antes do término Convocação de parceiros sexuais: todos os parceiros dos últimos 60 dias devem ser avaliados e tratados, mesmo que assintomáticos Notificar parceiro(s) sexual(is) da necessidade de tratamento Tomar Doxiciclina com bastante água para evitar esofagite; não tomar com leite ou antiácidos Possível escurecimento da urina e gosto metálico com Metronidazol (não é motivo de preocupação) Após tratamento completo, considerar avaliação ginecológica para rastreio de ISTs, orientação contraceptiva e prevenção de recorrências Complicações não tratadas: infertilidade, gravidez ectópica, dor pélvica crônica, abscesso tubo-ovariano Recuperação esperada: melhora dos sintomas em 3-5 dias; resolução completa em 14 dias   🔎 CID-10: N70.0 : Salpingite e ooforite agudas N70.9 : Salpingite e ooforite não especificadas N71.0 : Doença inflamatória aguda do útero N73.0 : Parametrite e celulite pélvicas agudas N73.9 : Doença inflamatória pélvica feminina não especificada Cólica Nefrética Guia completo para manejo e prescrição de cólica nefrética no pronto-socorro, incluindo analgesia, exames complementares, critérios de internação e orientações para alta domiciliar. Paciente típico: Homem, 30-40 anos, com dor súbita e intensa em flanco unilateral irradiando para fossa ilíaca e região inguinal, acompanhada de náuseas, vômitos e inquietação. Pode referir episódios prévios semelhantes.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Dor súbita e intensa em flanco/região lombar (D ou E), iniciada há ❓ horas Irradiação para fossa ilíaca, região inguinal e/ou genitália Dor em cólica, com períodos de exacerbação Náuseas, com vômitos, ❓ episódios nas últimas ❓ horas. Inquietação e dificuldade para encontrar posição de alívio Urina de aspecto concentrado. Nega febre, disúria ou polaciúria História prévia de nefrolitíase Sem alergias medicamentosas conhecidas # Exame físico Paciente ansioso, inquieto, alternando posições Abdome: flácido, ruídos hidroaéreos presentes, sem sinais de irritação peritoneal Abdome indolor à palpação profunda (exceto eventualmente em flanco acometido) Punho-percussão lombar: fortemente positiva à (D/E) # HD - Cólica nefrética (ureterolitíase) # Conduta - Solicitar EAS para investigar hematúria - Considerar USG de vias urinárias ou TC sem contraste se disponível - Analgesia plena com AINE + analgésico comum - Antiemético se náuseas/vômitos - Reavaliação da dor em 30-60 minutos - Se dor refratária: associar opioide fraco ou forte - Alta com medicações, orientações de hidratação e retorno - Atestado: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento 02. CETOPROFENO 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min 03. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora # SE DOR REFRATÁRIA EM 60 MINUTOS 04. TRAMADOL 50mg/mL – 02 ampolas (2mL) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min OU 05. MORFINA 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, aplicar 2-4mL EV em bolus lento, repetir se necessário Para casa: 01. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, por até 05 dias 02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor 03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos # BEBER NO MÍNIMO 02 LITROS DE ÁGUA POR DIA # DIMINUIR INGESTA DE SÓDIO E PROTEÍNAS (EVITAR SAL, CARNES E REFRIGERANTES)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Priorizar analgesia imediata – dor intensa é emergência clínica Avaliar sinais vitais e temperatura (febre indica provável infecção associada) Solicitar EAS como rastreio inicial (hematúria presente em 90% dos casos) Critérios para exames adicionais: se infecção associada, oligúria ou dúvida diagnóstica → solicitar hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos Exame de imagem: USG vias urinárias é exame inicial adequado (identifica cálculo e obstrução). TC sem contraste é padrão-ouro se disponível Sinais de alarme (indicações de internação): Febre associada (suspeita de pielonefrite/urosepse) – INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA Dor refratária após analgesia plena Sinais de sepse (hipotensão, taquicardia, alteração do nível de consciência) Oligúria ou anúria Insuficiência renal aguda Rim único ou transplante renal Idoso com dúvida diagnóstica Cálculos < 5mm têm alta chance de eliminação espontânea Cálculos entre 5-10mm podem se beneficiar de terapia expulsiva (tansulosina)   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora Indicações: Analgesia inicial para cólica nefrética Efeito antiespasmódico adicional Apresentações: Ampola 1g/2mL (500mg/mL) Ampola 2,5g/5mL (500mg/mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado em alergia a dipirona ou pirazolônicos Administrar lentamente por via EV (risco de hipotensão) Dose máxima: 4g/dia Usar com cautela em pacientes com hipotensão   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) Prescrição prática: Cetoprofeno 100mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 30 min Tenoxicam 20mg/frasco – reconstituir 01 frasco em 10mL AD, aplicar 20-40mg EV ou IM, 1x ao dia Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM, agora Alternativas: Cetorolaco de trometamol 30mg/mL – 0,5mL (15mg) + SF0,9% 20mL, EV lento, de 6/6h se necessário Indicações: Primeira linha no tratamento da dor de cólica nefrética Reduz espasmo ureteral e edema local Superior aos opioides no controle da dor de cólica renal Apresentações: Cetoprofeno: frasco 100mg Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Cetorolaco: ampola 30mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa, sangramento gastrointestinal, insuficiência renal grave (ClCr < 30mL/min) Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas Evitar uso prolongado (máximo 5 dias) Cetorolaco: dose máxima 90mg/dia; usar por no máximo 5 dias   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora Indicações: Náuseas e vômitos frequentemente associados à cólica nefrética Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: contraindicadas em obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia não controlada Podem causar sintomas extrapiramidais (raro) Ondansetrona: primeira escolha se disponível (menos efeitos adversos) Ondansetrona: cautela em pacientes com intervalo QT prolongado Idade mínima: > 2 anos   OPIOIDE FRACO (se dor refratária aos AINEs) Prescrição prática: Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min Tramadol 50mg/mL – 01-02 ampolas (1-2mL = 50-100mg), IM, agora Alternativas: Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h se dor intensa Indicações: Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs Segunda linha após falha de AINE em 30-60 minutos Apresentações: Tramadol: ampola 50mg/mL ou 100mg/2mL Codeína + Paracetamol: comprimido 30mg + 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Pode causar náuseas, vômitos, tontura Contraindicado em insuficiência respiratória grave Dose máxima: 400mg/dia Risco de dependência com uso prolongado Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática Idade mínima: > 12 anos   OPIOIDE FORTE (se dor intensa ou refratária) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), aplicar 2-5mL EV em bolus lento, repetir de 4/4h se necessário Indicações: Dor intensa ou refratária a AINEs e opioides fracos Reservado para casos graves ou que não respondem ao esquema inicial Apresentações: Morfina: ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC Cuidados: Monitorizar frequência respiratória e saturação Pode causar depressão respiratória, hipotensão, náuseas Ter naloxona disponível como antídoto Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg, repetir a cada 20 min até controle da dor Reduzir dose em idosos e insuficiência renal/hepática Contraindicado em insuficiência respiratória grave   HIDRATAÇÃO Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas Indicações: Hidratação em pacientes com náuseas/vômitos importantes Facilita eliminação do cálculo Cuidados: Evitar hidratação excessiva (não acelera eliminação do cálculo) Cautela em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica) Hidratação oral é preferível quando tolerada   🏠 PARA CASA ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 05 dias Indicações: Analgesia e controle da inflamação após alta Apresentações: Comprimido 100mg, 150mg ou 200mg Posologia: 150mg de 12/12h ou 100mg de 8/8h por até 5 dias Cuidados: Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Suspender se dor gástrica intensa ou melena Não usar por mais de 5 dias sem reavaliação médica Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 05 dias Cetorolaco 10mg sublingual – Dissolver 01 comprimido SL, de 6/6h se dor, por até 05 dias   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Analgesia adicional e controle de febre se presente Apresentações: Comprimido 500mg ou 1g; gotas 500mg/mL Posologia: 500-1000mg de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia) Cuidados: Tomar com água Pode ser alternada com o anti-inflamatório Contraindicado em alergia a pirazolônicos Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)   ANTIEMÉTICO Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Controle de náuseas e vômitos Apresentações: Comprimido 10mg; gotas 4mg/mL Posologia: 10mg de 8/8h se necessário Cuidados: Tomar 30 minutos antes das refeições Pode causar sonolência (evitar dirigir) Alternativa(s): Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos   TERAPIA EXPULSIVA (cálculos 5-10mm) Prescrição: Tansulosina 0,4mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x ao dia, por 28 dias Indicações: Facilitar eliminação de cálculos ureterais entre 5-10mm Apresentações: Cápsula 0,4mg Posologia: 0,4mg 1x ao dia, preferencialmente após café da manhã Cuidados: Pode causar tontura e hipotensão postural (orientar levantar-se lentamente) Contraindicado em hipersensibilidade a sulfonamidas Não é necessário para cálculos < 5mm   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - RETORNE IMEDIATAMENTE se apresentar: Febre (temperatura > 37,8°C) ou calafrios Dor não controlada com medicações prescritas Vômitos persistentes que impedem hidratação oral Ausência de urina por mais de 12 horas Urina com sangue vivo em grande quantidade Piora progressiva do estado geral Hidratação: Beber NO MÍNIMO 2-3 litros de água por dia Aumentar ingesta hídrica nos dias quentes Manter urina com coloração clara Restrições dietéticas: REDUZIR sal (alimentos industrializados, embutidos, enlatados) REDUZIR proteína animal (carnes vermelhas, frango em excesso) EVITAR refrigerantes (principalmente à base de cola) MODERAR alimentos ricos em oxalato: espinafre, beterraba, chocolate, nozes (se cálculo de oxalato) Expectativa de eliminação: Cálculos < 5mm: 80-90% eliminam espontaneamente em 4-6 semanas Cálculos 5-10mm: 50-70% eliminam (maior chance com tansulosina) Dor pode persistir intermitentemente até eliminação completa Coar a urina: Urinar em recipiente com peneira/filtro de papel/gaze Se eliminar o cálculo, guardar para análise (laboratório ou urologista) Seguimento: Agendar consulta com urologista em 7-14 dias Levar exames realizados na emergência Se cálculo eliminado, levar o cálculo para análise Atividade física: Pode realizar atividades leves Evitar exercícios extenuantes até eliminação do cálculo Retorno ao trabalho: Liberado após controle da dor (geralmente 1-3 dias) Repouso relativo nas primeiras 24-48h   🔎 CID-10: N20.1 : Calculose do ureter (cálculo ureteral) N20.2 : Calculose renal (nefrolitíase) N23 : Cólica nefrética não especificada N20.0 : Calculose renal com calculose do ureter N20.9 : Calculose urinária não especificada Dismenorreia Guia prático de prescrição para dismenorreia: diagnóstico, tratamento no PS com analgésicos e anti-inflamatórios, medicações para alta hospitalar e orientações ao paciente. Paciente típico: Mulher jovem, idade reprodutiva, com dor pélvica tipo cólica de intensidade moderada a severa, que se inicia 1-2 dias antes ou no início da menstruação, durando 24-72 horas, podendo estar associada a náuseas, cefaleia e dor lombar.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor pélvica tipo cólica, de intensidade moderada a intensa, iniciada há ❓ dias, coincidindo com o início do ciclo menstrual. DUM há ❓ dias. Relata ❓ episódios de dor nas últimas 24h. Refere náuseas, cefaleia e dor lombar associadas. Nega febre, corrimento vaginal ou sangramento anormal. Nega dispareunia. Nega alergias medicamentosas. Ciclo menstrual regular de ❓ dias, fluxo habitual, sem sangramento intermenstrual. Nega sintomas urinários ou intestinais associados. Nega uso de contraceptivos hormonais. # Exame físico Paciente em regular estado geral, consciente e orientada, lúcida, normocorada, hidratada, eupneica, acianótica. Abdome plano, flácido, doloroso à palpação de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Sem massas ou visceromegalias. Sem defesa abdominal. Sinal de Blumberg ausente. Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD - Dismenorreia primária # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Alta hospitalar com medicações para controle sintomático - Oriento retorno em caso de piora clínica. - Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial. - Atestado médico de 2 dias. Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Escopolamina + Dipirona 4+500mg/mL – 01 ampola + ABD, EV. 02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + abd, EV. Para casa: 01. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual, se dor 02. ESCOPOLAMINA + DIPIRONA 10mg+250mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais 03. ONDANSETRONA 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar intensidade da dor (escala visual analógica) Caracterizar o padrão menstrual: DUM, duração do ciclo, relação temporal da dor com menstruação Excluir diagnósticos diferenciais: gestação (solicitar β-HCG se dúvida), doença inflamatória pélvica, endometriose, gestação ectópica, abortamento Avaliar sinais de alarme: febre, corrimento purulento, dor à mobilização cervical intensa, defesa abdominal Exame físico completo: especular e toque vaginal para excluir patologias secundárias Na dismenorreia primária: exame físico normal, dor cíclica típica, sem sintomas associados sugestivos de patologia pélvica Sinais de alarme que sugerem dismenorreia secundária: dor pélvica crônica (não apenas no período menstrual), dispareunia, infertilidade, sangramento irregular, sintomas urinários/intestinais, início da dor anos após menarca   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Escopolamina + Dipirona 20mg+500mg/5mL – 01 ampola (5mL), IM profundo Alternativas: Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento, se dor refratária Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9% 10mL, EV lento, se dor intensa refratária Indicações: Dor pélvica tipo cólica de intensidade leve a moderada Primeira linha no manejo da dismenorreia Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), ampola 2,5g/5mL (500mg/mL) Escopolamina + Dipirona: ampola 20mg+500mg/5mL Tramadol: ampola 100mg/2mL Morfina: ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida a pirazolonas; dose máxima 4g/dia Tramadol: pode causar náuseas, vômitos, tontura; evitar em pacientes com história de convulsões; dose máxima 400mg/dia Morfina: monitorizar depressão respiratória; titular dose conforme resposta; evitar em insuficiência respiratória grave Idade mínima dipirona: sem restrição específica em doses adequadas ao peso   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo Tenoxicam 40mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo OU diluir em 100-250mL SF0,9%, EV lento Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos Alternativas: Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo Indicações: Tratamento de primeira linha da dismenorreia primária Reduz produção de prostaglandinas, principal mecanismo da dor menstrual Iniciar preferencialmente no início dos sintomas ou da menstruação Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Tenoxicam: ampola 40mg/2mL (pó + diluente) Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicados em úlcera péptica ativa, gastrite aguda, insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min) Evitar em pacientes com história de sangramento gastrointestinal Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas (risco cardiovascular) Idade mínima: geralmente evitar em menores de 12 anos Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia Dose máxima tenoxicam: 40mg/dia Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia Administração IM deve ser profunda em região glútea Associar protetor gástrico se uso prolongado ou fatores de risco   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo Indicações: Náuseas e vômitos associados à dismenorreia Sintomas gastrointestinais relacionados à liberação de prostaglandinas Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: evitar em epilepsia, doença de Parkinson, feocromocitoma Risco de sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens) Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; evitar em cardiopatias com alteração de condução Idade mínima: bromoprida > 6 anos; ondansetrona > 1 mês; metoclopramida > 1 ano Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia   HIDRATAÇÃO VENOSA (se necessário) Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL, EV, para correr em ❓ horas Indicações: Paciente com vômitos importantes Sinais de desidratação Via de acesso para administração de medicações EV Cuidados: Avaliar necessidade real de hidratação Adequar volume e velocidade ao estado clínico da paciente   🏠 PARA CASA ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDE (AINE) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, durante os 03 primeiros dias do ciclo menstrual ou enquanto houver dor Indicações: Tratamento de primeira linha da dismenorreia; inibição da síntese de prostaglandinas Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg Posologia: Dose usual: 600mg de 8/8h ou 400mg de 6/6h Iniciar preferencialmente no início da menstruação ou ao primeiro sinal de dor Duração: 2-3 dias ou conforme necessidade Cuidados: Tomar após alimentação para reduzir irritação gástrica Evitar em pacientes com gastrite, úlcera péptica ou histórico de sangramento gastrointestinal Contraindicado em insuficiência renal grave Usar com cautela em hipertensos e cardiopatas Dose máxima: 2400mg/dia (uso por curto período) Se não houver resposta após 2-3 ciclos, reavaliar diagnóstico Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 3 dias, se dor Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por até 3 dias, se dor   ANALGÉSICO SIMPLES Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgesia e antitérmico; adjuvante no controle da dor Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; solução oral 500mg/mL (gotas) Posologia: Dose usual: 500-1000mg de 6/6h Gotas: 20-40 gotas (500-1000mg) de 6/6h Uso sob demanda (se necessário) Cuidados: Evitar em pacientes com hipersensibilidade a pirazolonas Dose máxima: 4g/dia Pode ser associado a AINE para melhor controle da dor Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima: 4g/dia)   ANTIESPASMÓDICO Prescrição: Escopolamina + Dipirona (10mg+250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólicas abdominais Indicações: Alívio de cólicas menstruais; ação antiespasmódica sobre musculatura lisa uterina Apresentações: Comprimidos 10mg+250mg; gotas 6,67mg+333,4mg/mL Posologia: Dose usual: 1 comprimido de 8/8h Gotas: 20-40 gotas de 8/8h Uso sob demanda conforme sintomas Cuidados: Pode causar boca seca, visão turva, sonolência Evitar em glaucoma de ângulo fechado, retenção urinária, megacólon Não dirigir ou operar máquinas se apresentar sonolência   ANTIEMÉTICO Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à dismenorreia Apresentações: Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas) Posologia: Dose usual: 10mg de 8/8h Gotas: 25 gotas (10mg) de 8/8h Uso sob demanda Cuidados: Risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens) Evitar em epilepsia e doença de Parkinson Suspender se surgirem movimentos involuntários Dose máxima: 30mg/dia Alternativa(s): Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (uso sob demanda) Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (dose máxima: 30mg/dia)   ANTICONCEPÇÃO HORMONAL (considerar para casos recorrentes) Orientação: Para pacientes com dismenorreia recorrente e que desejam anticoncepção, considerar encaminhamento para início de contraceptivo hormonal combinado ou progestagênio A anticoncepção hormonal reduz espessura endometrial e consequentemente a produção de prostaglandinas Agendar consulta ambulatorial com ginecologista ou médico de família para avaliação e prescrição adequada Não iniciar no pronto-socorro; orientar procura de atendimento ambulatorial   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se apresentar: Piora da dor abdominal ou dor que não melhora com medicações Febre (temperatura ≥ 37,8°C) Corrimento vaginal com odor fétido ou aspecto purulento Sangramento menstrual muito aumentado (encharca absorvente em < 1-2 horas) Vômitos persistentes que impedem alimentação ou hidratação Tonturas importantes ou desmaios Dor à relação sexual (dispareunia) Sintomas urinários (disúria, urgência, polaciúria) Recuperação esperada: Melhora gradual da dor nas primeiras 24-48 horas com o tratamento Resolução completa dos sintomas em 2-3 dias (duração típica da dismenorreia) Se não houver melhora após 3 dias, procurar reavaliação médica Medidas não farmacológicas: Aplicar calor local no abdome inferior (bolsa térmica, compressa morna) por 20 minutos, várias vezes ao dia Manter repouso relativo durante os primeiros dias do ciclo Evitar estresse emocional Prática regular de exercícios físicos aeróbicos (caminhada, natação) - estudos mostram redução da intensidade da dismenorreia Técnicas de relaxamento: yoga, meditação, acupuntura Alimentação: Dieta anti-inflamatória: aumentar consumo de ômega-3 (peixes), frutas e vegetais Reduzir alimentos ricos em gordura saturada Aumentar ingestão de líquidos (água, chás) Evitar cafeína e álcool durante o período menstrual Suplementação que pode auxiliar: Vitamina B1 (tiamina) 100mg/dia Vitamina E 400 UI/dia Magnésio 300-500mg/dia Ômega-3 (óleo de peixe) Observação: suplementos devem ser discutidos com médico antes do início Seguimento: Se dismenorreia persistente ou recorrente: agendar consulta com ginecologista Considerar investigação para dismenorreia secundária se: dor iniciou anos após menarca, presença de outros sintomas (dispareunia, sangramento irregular, infertilidade), dor não melhora com tratamento adequado Discutir opções de anticoncepção hormonal para controle de sintomas recorrentes Vida sexual: Pode manter relações sexuais se não houver desconforto Uso de preservativo recomendado para prevenção de ISTs Se dor durante ou após relação sexual, procurar avaliação médica (pode indicar endometriose ou outras patologias) Atividades: Evitar atividades físicas intensas durante os dias de dor mais intensa Retornar às atividades normais conforme tolerância Exercícios leves podem ajudar no alívio da dor   🔎 CID-10: N94.4 : Dismenorreia primária N94.5 : Dismenorreia secundária N94.6 : Dismenorreia não especificada Sangramento Uterino Anormal Guia prático de prescrição para SUA com tratamento hormonal, antifibrinolítico e anti-inflamatório, abordando desde a estabilização hemodinâmica até o manejo ambulatorial. Inclui esquemas para sangramento agudo e crônico. Paciente típica: Mulher em idade reprodutiva com sangramento menstrual de volume aumentado, duração prolongada (> 8 dias) ou frequência irregular, com ou sem repercussão hemodinâmica. Pode apresentar sinais de anemia (palidez, fadiga).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere sangramento vaginal aumentado há ❓ dias/meses, com duração de ❓ dias por ciclo. Relata necessidade de troca de absorvente de ❓/❓ horas. Nega dor pélvica intensa. Refere astenia e tonturas, principalmente ao levantar. Último ciclo menstrual há ❓ dias. DUM: ❓ Menarca: ❓ anos Ciclos: regulares/irregulares Nega gestação em curso (beta-hCG negativo). Nega uso de anticoagulantes ou DIU. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Regular estado geral, descorada +/4+, hidratada, acianótica, anictérica. Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. Exame especular: sangramento vaginal ativo/moderado/ausente no momento, colo sem lesões aparentes. Toque vaginal: útero de tamanho normal, sem massas anexiais palpáveis, sem dor à mobilização do colo. # HD - Sangramento Uterino Anormal (especificar se agudo ou crônico) - Anemia secundária (se presente) # Conduta - Estabilização hemodinâmica se instabilidade (hidratação venosa, considerar hemotransfusão) - Tratamento hormonal para controle do sangramento - Antifibrinolítico - Anti-inflamatório não hormonal - Suplementação de ferro se anemia - Solicitar hemograma, coagulograma, beta-hCG, USG pélvica transvaginal - Alta com orientações e retorno ambulatorial para investigação etiológica - Afastamento: ❓ dias (se necessário) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: SANGRAMENTO ATIVO INTENSO: 01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg/5mL – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 min, de 8/8h 02. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h 03. BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas # SE ANEMIA (Hb < 10 g/dL) OU INSTABILIDADE HEMODINÂMICA: 04. RINGER LACTATO 500mL – Correr rápido EV (repetir conforme necessário, ~ 30 mL/kg) 05. Considerar CONCENTRADO DE HEMÁCIAS se Hb < 7 g/dL ou instabilidade persistente # SE DOR PÉLVICA ASSOCIADA: 06. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento Para casa: 01. LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0,15mg + 0,03mg ––––––––––– 04 caixas Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; A seguir 01 comprimido de 8/8h por 4 dias; A seguir 01 comprimido de 12/12h por 4 dias; E em seguida 01 comprimido ao dia por 2 meses. 02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, durante o sangramento (máximo 5 dias) Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h 03. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 15 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições 04. SULFATO FERROSO 40mg de ferro elementar ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço Tomar de preferência com suco de laranja ou limão Para casa (receituário especial): Não se aplica - Não há medicações controladas nesta prescrição   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação hemodinâmica: Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO2), sinais de choque (taquicardia, hipotensão, palidez extrema, extremidades frias) Afastar gravidez: Beta-hCG ou teste rápido de gravidez (obrigatório em todas as mulheres em idade fértil) Classificação: Determinar se sangramento agudo (volumoso com repercussão hemodinâmica) ou crônico (prolongado sem instabilidade) Critérios de gravidade: FC > 100 bpm, PA sistólica < 90 mmHg, palidez intensa, Hb < 7 g/dL, sangramento volumoso ativo Exames iniciais: Hemograma completo, coagulograma (TP/TTPA/INR), beta-hCG, tipagem sanguínea. Considerar TSH, prolactina Imagem: USG pélvica transvaginal (se disponível) para avaliar espessura endometrial, pólipos, miomas Sinais de alarme: Sangramento maciço refratário, instabilidade hemodinâmica persistente (considerar abordagem cirúrgica), suspeita de malignidade Hidratação venosa: Se instabilidade, iniciar Ringer Lactato 500-2000 mL EV em acesso calibroso. Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide Hemotransfusão: Indicar se Hb < 7 g/dL ou se Hb 7-10 g/dL com sintomas importantes ou instabilidade hemodinâmica   AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO Prescrição prática: Ácido tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 02 ampolas (10mL) + SF 0,9% 250mL, EV em 20 minutos, de 8/8h Ácido tranexâmico 250mg/5mL – 10mg/kg (dose máxima: 600mg/dose), EV, de 8/8h Alternativas: Ácido tranexâmico 250mg – 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h por 5 dias Indicações: Controle de sangramento uterino agudo ou crônico Primeira linha em pacientes com contraindicação a estrogênios Reduz perda sanguínea em até 50% Apresentações: Ampola 250mg/5mL (50mg/mL) Comprimidos 250mg e 500mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história de TEV Contraindicado em coagulopatia consumptiva (CIVD) Usar com cautela em insuficiência renal (ajustar dose) Dose máxima: 1,5g de 8/8h ou 4g/dia Pode causar náuseas e tonturas Idade mínima: seguro em adolescentes Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação   CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO Prescrição prática: Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias, depois 01 comprimido/dia por 21 dias Alternativas: Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – mesmo esquema Etinilestradiol 0,03mg + Desogestrel 0,15mg – mesmo esquema Indicações: Tratamento de primeira linha para sangramento uterino anormal agudo Controle do ciclo menstrual Prevenção de hiperplasia endometrial Apresentações: Cartelas com 21 ou 24 comprimidos Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em: gestação, TEV atual ou prévia, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave, enxaqueca com aura, > 35 anos tabagista Pode causar náuseas, mastalgia, cefaleia Risco aumentado de trombose (avaliar fatores de risco) Idade mínima: pós-menarca Em pacientes com fatores de risco cardiovascular, considerar progestágeno isolado   PROGESTÁGENO Prescrição prática: Acetato de medroxiprogesterona 10mg – 02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento; depois de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 3 dias; depois de 12/12h por 2 dias; depois 1x/dia por 2 semanas Alternativas: Noretisterona 5mg – 01-02 comprimidos, VO, de 4/4h até parar sangramento (mesmo esquema de desmame) Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido, VO, 1x/dia (uso contínuo para manutenção) Indicações: Sangramento uterino anormal em pacientes com contraindicação a estrogênios Sangramento refratário a outras medidas Apresentações: Acetato de medroxiprogesterona: comprimidos 5mg e 10mg Noretisterona: comprimidos 5mg Desogestrel: comprimidos 0,075mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em gestação, neoplasia hormônio-dependente, hepatopatia grave Pode causar sangramento irregular, ganho de peso, mastalgia Doses altas podem causar efeitos androgênicos (acne, hirsutismo) Idade mínima: pós-menarca   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL Prescrição prática: Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições Alternativas: Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5 dias Indicações: Redução do sangramento menstrual (diminui prostaglandinas) Alívio de dismenorreia associada Reduz sangramento em 20-50% Apresentações: Ibuprofeno: comprimidos 300mg, 400mg, 600mg Ácido mefenâmico: comprimidos 500mg Diclofenaco: comprimidos 50mg Naproxeno: comprimidos 500mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestação no 3º trimestre Usar sempre com alimentos para reduzir risco de gastropatia Pode aumentar risco cardiovascular e de sangramento digestivo Evitar uso prolongado (> 7 dias sem reavaliação) Considerar proteção gástrica se uso prolongado ou fatores de risco Idade mínima: Ibuprofeno > 6 meses; outros > 12 anos   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL) + SF 0,9% 100mL, EV em 20 min, de 8/8h Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + AD 8mL, EV lento, se náuseas Indicações: Náuseas e vômitos associados ao tratamento hormonal Prevenção de êmese em pacientes com sangramento volumoso Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar metoclopramida e bromoprida em < 18 anos (risco de reações extrapiramidais) Ondansetrona pode prolongar QT (cuidado em cardiopatas) Dose máxima de ondansetrona: 16mg/dose Usar com cautela em epilepsia   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + AD 18mL, EV lento, de 6/6h, se dor Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + Dipirona 1g/2mL (01 amp) + AD 17mL, EV lento, se cólica Alternativas: Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + SF 0,9% 100mL, EV em 30 min, se dor moderada a intensa Indicações: Alívio de dor pélvica ou cólicas menstruais associadas Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL Escopolamina: ampolas 20mg/mL Tramadol: ampolas 50mg/mL, 100mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco raro de agranulocitose e reações anafiláticas Infundir lentamente para evitar hipotensão Tramadol: opioide fraco, pode causar náuseas, tonturas, dependência Dose máxima de dipirona: 1g de 6/6h ou 4g/dia Dose máxima de tramadol: 100mg de 6/6h ou 400mg/dia Idade mínima: Dipirona > 3 meses; Tramadol > 12 anos   PROTEÇÃO GÁSTRICA Prescrição prática: Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco-ampola, EV em 20 min, de 24/24h (se uso de AINE ou risco de gastropatia) Alternativas: Pantoprazol 40mg – 01 frasco-ampola, EV, de 24/24h Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios Pacientes com história de úlcera ou dispepsia Apresentações: Omeprazol: frasco-ampola 40mg Pantoprazol: frasco-ampola 40mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Infundir em 20 minutos (não fazer em bolus) Uso prolongado pode reduzir absorção de B12, magnésio Idade mínima: > 1 ano   REPOSIÇÃO VOLÊMICA E HEMOTRANSFUSÃO Prescrição prática: Ringer Lactato 500mL – Correr rápido EV. Repetir conforme necessário (~30 mL/kg). Para cada 1 mL de sangue perdido, repor 3 mL de cristaloide Concentrado de Hemácias – 01-02 unidades EV (se perda volêmica > 40% ou Hb < 7 g/dL) Alternativas: Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – Correr rápido EV Indicações: Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia) Anemia grave sintomática Sangramento volumoso ativo Apresentações: Ringer Lactato: bolsas 500mL, 1000mL Concentrado de hemácias: bolsas de 250-350mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Critérios para hemotransfusão: Hb < 7 g/dL (restritivo) ou Hb 7-10 g/dL com sintomas graves/instabilidade Monitorar débito urinário, PVC se disponível Reavaliar volemia e planejar reposição para 24h Risco de sobrecarga volêmica em cardiopatas/idosos Transfundir com filtro específico, verificar tipo sanguíneo   🏠 PARA CASA CONTRACEPTIVO HORMONAL COMBINADO Prescrição: Levonorgestrel 0,15mg + Etinilestradiol 0,03mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 4 dias; depois de 8/8h por 4 dias; depois de 12/12h por 4 dias; depois 1x/dia contínuo por 2 meses Indicações: Controle do sangramento, regularização do ciclo, prevenção de hiperplasia endometrial Apresentações: Cartelas com 21 ou 24 comprimidos Posologia: Esquema de desmame progressivo até uso contínuo Cuidados: Iniciar dose alta (6/6h) apenas se sangramento ativo intenso, reduzindo progressivamente Após estabilização, manter 1 comprimido/dia por pelo menos 2 meses Reavaliar necessidade de investigação (USG, histeroscopia) Contraindicações: gestação, TEV, enxaqueca com aura, tabagistas > 35 anos Pode causar náuseas nos primeiros dias (usar antiemético se necessário) Alternativa(s): Etinilestradiol 0,02mg + Gestodeno 0,075mg – Mesmo esquema Desogestrel 0,075mg (minipílula) – 01 comprimido/dia (se contraindicação a estrogênio)   AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO Prescrição: Ácido tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h durante o sangramento (máximo 5 dias). Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h Indicações: Redução do sangramento menstrual intenso Apresentações: Comprimidos 250mg e 500mg Posologia: 500mg de 8/8h ou 3-4x/dia por 4-5 dias durante a menstruação Cuidados: Usar APENAS durante os dias de sangramento ativo Não usar por mais de 5 dias consecutivos Pode causar náuseas leves e tonturas Contraindicado em história de trombose Seguro para uso em adolescentes Tomar com alimentos se náuseas Alternativa(s): Não há alternativa oral eficaz equivalente   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias, durante as refeições Indicações: Redução do sangramento menstrual e alívio de dismenorreia Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg Posologia: 600mg de 8/8h por 4-5 dias (iniciar no 1º dia da menstruação) Cuidados: Tomar SEMPRE com alimentos ou leite Iniciar no primeiro dia do sangramento para melhor eficácia Não usar se úlcera gástrica ou alergia a AINEs Suspender se dor abdominal ou fezes escuras Pode mascarar febre Interromper 7 dias antes de cirurgias eletivas Alternativa(s): Ácido mefenâmico 500mg – 01 comprimido de 8/8h por 5 dias (mais específico para dismenorreia) Naproxeno 500mg – 01 comprimido de 12/12h por 5 dias   SUPLEMENTO DE FERRO Prescrição: Sulfato ferroso 40mg de ferro elementar – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, 1 hora antes ou 2 horas depois do almoço, de preferência com suco de laranja ou limão Indicações: Tratamento e prevenção de anemia ferropriva Apresentações: Comprimidos com 40mg de ferro elementar (equivale a ~200mg de sulfato ferroso) Posologia: 40-60mg de ferro elementar 1x/dia (pode aumentar para 2-3x/dia se anemia grave) Cuidados: Tomar em jejum ou longe das refeições para melhor absorção Vitamina C (suco de laranja) aumenta absorção Causa fezes escurecidas (avisar paciente que é normal) Pode causar constipação, náuseas, dor epigástrica Evitar tomar com leite, chá, café (reduzem absorção) Tratamento mínimo: 3-6 meses após correção da anemia Controlar hemograma após 1-2 meses Alternativa(s): Ferro quelato ou bisglicinato 30mg – Melhor tolerância gastrointestinal (menor disponibilidade no SUS) Sulfato ferroso 200mg – Equivale a ~40mg de ferro elementar (apresentação mais comum)   PROGESTÁGENO (se não usar contraceptivo combinado) Prescrição: Acetato de medroxiprogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia por 10-14 dias/mês (geralmente do 14º ao 25º dia do ciclo) Indicações: Regularização do ciclo menstrual, prevenção de hiperplasia endometrial Apresentações: Comprimidos 10mg Posologia: 10mg/dia por 10-14 dias/mês (segunda metade do ciclo) Cuidados: Usado para induzir menstruação de privação regular Não tem efeito contraceptivo Pode causar sangramento irregular nos primeiros ciclos Não usar em gestação Manter até investigação etiológica completa Alternativa(s): Noretisterona 5mg – 01 comprimido/dia por 10-14 dias/mês Progesterona micronizada 200mg – 01 cápsula/dia por 10-14 dias/mês   PROTETOR GÁSTRICO (se usar AINE por > 5 dias) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã, em jejum, enquanto usar anti-inflamatório Indicações: Proteção gástrica durante uso de AINEs Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 20mg/dia pela manhã em jejum Cuidados: Tomar 30 min antes do café da manhã Engolir inteiro (não mastigar) Uso por tempo limitado (apenas durante AINE) Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 01 comprimido/dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: Sangramento muito intenso (necessidade de troca de absorvente de 1/1h) Eliminação de coágulos grandes (> 3 cm) Tonturas intensas, desmaios, palidez extrema Dor abdominal intensa ou febre Falta de ar, palpitações Tempo esperado de melhora: O sangramento deve reduzir em 24-48h. Interrupção completa pode levar 5-7 dias Restrições de atividade: Evitar exercícios físicos intensos durante sangramento ativo Repouso relativo nos primeiros dias se sangramento volumoso Retornar gradualmente às atividades após controle do sangramento Recomendações alimentares: Dieta rica em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, vegetais verde-escuros Aumentar ingestão de líquidos (2-3L/dia) Evitar álcool durante tratamento Tomar suplemento de ferro com suco cítrico (laranja, limão) Modificações no estilo de vida: Controlar estresse (pode piorar sangramento) Manter peso saudável (obesidade piora SUA) Evitar uso de aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica Seguimento ambulatorial obrigatório: Retorno em 7-14 dias para reavaliação Levar resultados de exames (hemograma, USG pélvica) Necessária investigação etiológica (PALM-COEIN) Encaminhamento para ginecologia se: idade > 45 anos, sangramento refratário, espessamento endometrial na USG, necessidade de biópsia endometrial Sinais de que o tratamento está funcionando: Redução gradual do volume de sangramento Menor necessidade de absorventes Melhora da fadiga e tonturas Aumento da hemoglobina em controle após 1 mês Anticoncepção: Se usar contraceptivo hormonal combinado, já está protegida contra gravidez após 7 dias de uso Se usar apenas progestágeno cíclico, não há proteção contraceptiva (usar método de barreira)   🔎 CID-10: N92.0 : Menstruação excessiva e frequente com ciclo regular N92.1 : Menstruação excessiva e frequente com ciclo irregular N92.4 : Sangramento excessivo no período pré-menopáusico N93.8 : Outros sangramentos uterinos ou vaginais anormais especificados N93.9 : Sangramento uterino ou vaginal anormal não especificado Rabdomiólise Guia prático de rabdomiólise para emergência: hidratação agressiva, bicarbonato de sódio para CPK >5000, monitorização renal, prevenção de LRA e manejo de complicações metabólicas no pronto-socorro e alta hospitalar. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com história de exercício intenso, uso de estatinas, trauma, infecção ou exposição a drogas/toxinas, apresentando mialgia, fraqueza muscular, urina escura (colúria) e elevação significativa de CPK.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere início súbito de dor muscular difusa há ❓❓ dias, principalmente em membros inferiores, após prática intensa de atividade física em academia no dia anterior. Evoluiu com fraqueza generalizada, fadiga e urina escura semelhante a “coca-cola” desde a manhã de hoje. Nega febre, vômitos ou diarreia. Nega febre. Nega alergias. # Exame físico Paciente em regular estado geral, afebril, hidratado, normotenso. Apresenta mialgia difusa, principalmente em coxas e panturrilhas, dor à palpação muscular, sem sinais flogísticos locais. Sem déficit neurológico focal. Pulsos periféricos presentes e simétricos. # HD - Rabdomiólise ? # Conduta - Coleta de exames laboratoriais: CK, função renal, eletrólitos, gasometria, EAS. - Solicito ECG - Hidratação venosa vigorosa com soro fisiológico. - Encaminhamento para hospital de referência (caso sinais de insuficiência renal aguda ou alterações graves). Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – 04 frascos, EV (iniciar 1000-2000mL/h) 02. Bicarbonato de Sódio 8,4% 10mL – 15 ampolas + SG5% 850mL, EV (se CPK >5000) 03. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 18mL AD, EV (se dor ou febre) Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre. 02. Omeprazol 20mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, jejum, por 7 dias. 03. Complexo B ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, após café da manhã, por 30 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Hidratação venosa agressiva para manter débito urinário >1-2mL/kg/h Colher CPK, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria Monitorar sinais de congestão pulmonar e sobrecarga volêmica Avaliar necessidade de alcalinização urinária se CPK >5000   SORO FISIOLÓGICO 0,9% Prescrição: SF 0,9% 500mL – correr 1000-2000mL na primeira hora, EV SF 0,9% 500mL – manter 200-500mL/h conforme débito urinário, EV Indicações: Prevenção de lesão renal aguda em rabdomiólise Apresentações: Frasco 500mL | Frasco 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar velocidade conforme sinais de congestão Suspender se queda de CPK <5000 e melhora da função renal Monitorar débito urinário e balanço hídrico Alternativa(s): Ringer Lactato – mesma posologia se indisponível SF   BICARBONATO DE SÓDIO (Monovin) Prescrição: NaHCO3 8,4% 10mL – 15 ampolas + SG5% 850mL, correr 200mL/h, EV Indicações: Alcalinização urinária para pH >6,5 (CPK >5000) Apresentações: Ampola 8,4% 10mL (1mEq/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Usar apenas se pH arterial <7,5, ausência de hipocalemia e BIC <30mEq/L Monitorar cálcio sérico de 2/2h Interromper se pH urinário <6,5 após 4h ou pH >7,5 ou BIC >30mEq/L Alternativa(s): Manitol 20% – NÃO indicado rotineiramente   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 18mL AD, EV lento Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM Indicações: Analgesia e antitérmica Apresentações: Ampola 500mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar se hipotensão ou alergia conhecida Preferir via IM se acesso venoso difícil Alternativa(s): Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + 18mL AD, EV (se dor intensa)   🏠 PARA CASA   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgésico e antitérmico de resgate Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL Posologia: 2 comprimidos de 6/6h se necessário Cuidados: Pode intercalar com paracetamol Aumentar ingesta hídrica Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 1 comprimido de 6/6h, se dor ou febre   OMEPRAZOL (Losec, Peprazol) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido VO jejum por 7 dias Indicações: Proteção gástrica durante uso de analgésicos Apresentações: Cápsula 20mg | Comprimido 20mg Posologia: 20mg VO jejum 1x/dia Cuidados: Tomar 30min antes da primeira refeição Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO jejum por 7 dias   COMPLEXO B (Complexo B, Benerva) Prescrição: Complexo B – Tomar 01 comprimido VO após café manhã por 30 dias Indicações: Suporte metabólico e regeneração muscular Apresentações: Comprimido | Drágea Posologia: 01 comprimido VO 1x/dia Cuidados: Tomar com alimentos para melhor absorção Alternativa(s): Tiamina 300mg – 01 comprimido VO 1x/dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se oligúria, edema, dispneia ou piora da dor muscular Manter hidratação oral abundante (2-3L/dia) Repouso relativo e evitar exercícios intensos por 2-4 semanas Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias Controle laboratorial (CPK, creatinina) em 48-72h   🔎 CID-10: M62.8 : Outras miopatias especificadas (rabdomiólise) N17.9 : Lesão renal aguda não especificada T78.4 : Alergia não especificada (se etiologia alérgica) Ameaça de Abortamento Guia completo de manejo da ameaça de abortamento no pronto-socorro: avaliação inicial, prescrições práticas, medicações seguras na gestação e orientações para alta hospitalar. Paciente típico: Gestante no primeiro trimestre (< 14 semanas), previamente hígida, com sangramento vaginal de pequena a moderada quantidade, coloração vermelha viva ou escurecida, associado ou não a cólicas em baixo ventre, colo uterino fechado e embrião/feto com batimentos cardíacos presentes ao ultrassom.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Gestante, ❓ semanas de IG (DUM: ❓), G❓P❓A❓ QP: Sangramento vaginal há ❓ horas/dias. Refere sangramento de pequena/moderada quantidade, coloração ❓, associado a cólicas em baixo ventre de leve a moderada intensidade. Nega perda de coágulos ou material amorfo. Nega febre, corrimento com odor fétido. Nega trauma abdominal ou relação sexual recente. Pré-natal em andamento, ❓ consultas realizadas. Nega sangramento em gestações anteriores. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico BEG, corada, hidratada, afebril. Abdome: flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal. Útero compatível com IG. ❓ Exame especular: colo fechado, presença de sangue em pequena quantidade em fundo de saco vaginal, sem saída ativa de sangue pelo OE. ❓ Toque vaginal: colo fechado, posterior, comprimento preservado. # HD - Ameaça de abortamento ? # Conduta - Solicitar β-hCG quantitativo e USG TV - Hidratação se necessário - Analgesia/antiespasmódico se dor - Repouso relativo - Orientações e alta com acompanhamento pré-natal Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Acesso venoso salinizado 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor 03. Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica # SE DOR MODERADA A INTENSA 04. Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento # SE NÁUSEAS/VÔMITOS 05. Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos # HIDRATAÇÃO (se necessário) 06. SF 0,9% 500mL – EV, correr em 2h (se sinais de desidratação) Para casa: 01. Paracetamol 750mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos) Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre. 02. Butilbrometo de Escopolamina 10mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos) Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal. 03. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg –––––––––––– 01 caixa (24 comprimidos) Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos. Para casa (receituário especial): # SE INDICADO SUPORTE HORMONAL (a critério do obstetra) 01. Progesterona micronizada 200mg –––––––––––– 14 cápsulas Introduzir 01 cápsula via vaginal, à noite, ao deitar, por 14 dias. (Reavaliação com obstetra em 7-14 dias)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Confirmar gestação: β-hCG quantitativo se não houver USTV prévio confirmando gestação intrauterina Avaliar estabilidade hemodinâmica: PA, FC, sinais de choque hipovolêmico Solicitar USTV: verificar localização da gestação, viabilidade fetal (BCF+), presença de hematoma subcoriônico Tipagem sanguínea + Rh: fundamental para profilaxia anti-D em pacientes Rh negativo Hemograma: avaliar anemia se sangramento volumoso Diagnóstico diferencial: descartar gravidez ectópica, mola hidatiforme, abortamento em curso 🚨 SINAIS DE ALARME: Sangramento volumoso (troca de absorvente > 1x/hora) Hipotensão ou taquicardia Dor abdominal intensa Colo dilatado ao toque Ausência de BCF em gestação > 7 semanas com embrião visível β-hCG > 2.000 mUI/mL sem saco gestacional intrauterino   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Paracetamol 750mg/15mL (50mg/mL) – 15mL, EV, em 15min, se dor ou febre Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor Alternativas: Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se impossibilidade de acesso venoso Indicações: Dor tipo cólica em baixo ventre Febre Apresentações: Paracetamol 750mg/15mL (EV) – frasco 100mL Dipirona 500mg/mL – ampola 2mL (1g) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: ⚠️ EVITAR AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) – risco de fechamento precoce do ducto arterioso e comprometimento renal fetal Paracetamol: dose máxima 4g/dia; evitar em hepatopatas Dipirona: categoria B na gestação; evitar próximo ao termo Preferir paracetamol como primeira escolha na gestação   ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, se cólica intensa Alternativas: Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL), IM Indicações: Cólicas uterinas Dor tipo cólica em baixo ventre Apresentações: Escopolamina 20mg/mL – ampola 1mL Escopolamina + Dipirona 4mg+500mg/mL – ampola 5mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dose máxima: 100mg/dia de escopolamina Pode causar taquicardia e boca seca Usar com cautela em cardiopatas Categoria B na gestação (seguro)   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos Dimenidrinato 50mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se náuseas Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos Indicações: Náuseas e vômitos associados à gestação Êmese gravídica Apresentações: Ondansetrona 4mg/2mL e 8mg/4mL – ampola Dimenidrinato 50mg/mL – ampola 1mL Metoclopramida 10mg/2mL – ampola Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Ondansetrona: categoria B – evitar no 1º trimestre se possível (dados conflitantes sobre fenda palatina) Dimenidrinato + Piridoxina: primeira escolha para náuseas na gestação Metoclopramida: pode causar sintomas extrapiramidais; categoria B Evitar bromoprida na gestação (menos dados de segurança)   PROFILAXIA ANTI-D (IMUNOGLOBULINA) Prescrição prática: Imunoglobulina anti-D (Rh) 300mcg – 01 ampola, IM, dose única Indicações: Gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido Sangramento vaginal em qualquer idade gestacional Deve ser administrada em até 72h do evento hemorrágico Apresentações: Imunoglobulina anti-D 250mcg e 300mcg – ampola IM Via(s): 💉 IM (deltoide ou glúteo) Cuidados: Confirmar tipagem sanguínea materna antes da administração Não administrar em gestantes Rh positivo Solicitar Coombs indireto antes da administração Anotar lote e validade na caderneta da gestante   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Dor em baixo ventre, cólicas leves, febre Apresentações: Comprimidos 500mg e 750mg; gotas 200mg/mL Posologia: 500-750mg a cada 6h; máximo 4g/dia Cuidados: Primeira escolha para analgesia na gestação Evitar em hepatopatas Não exceder 4g/dia (risco de hepatotoxicidade) Alternativa(s): Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (evitar no 3º trimestre)   ANTIESPASMÓDICO Prescrição: Butilbrometo de Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal Indicações: Cólicas uterinas, dor em baixo ventre tipo cólica Apresentações: Comprimidos 10mg; gotas 10mg/mL (20 gotas = 10mg) Posologia: 10-20mg, 3-5x/dia; máximo 100mg/dia Cuidados: Seguro na gestação (categoria B) Pode causar boca seca e constipação Alternativa(s): Buscopan Composto® (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica   ANTIEMÉTICO Prescrição: Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Náuseas e vômitos da gestação Apresentações: Comprimidos (Dramin B6®, Dramin®) Posologia: 50-100mg a cada 6-8h Cuidados: Primeira escolha para náuseas na gestação A associação com piridoxina (vitamina B6) aumenta eficácia Pode causar sonolência Alternativa(s): Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas persistentes (após 1º trimestre) Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas   PROGESTERONA (SE INDICADO) Prescrição: Progesterona micronizada 200mg – Introduzir 01 cápsula, via vaginal, à noite, ao deitar Indicações: Ameaça de abortamento com sangramento em gestação < 16 semanas História de abortamento de repetição Hematoma subcoriônico Apresentações: Cápsulas de 100mg e 200mg (Utrogestan®) Posologia: 200-400mg/dia, via vaginal ou oral, até 12-16 semanas Cuidados: A prescrição deve ser individualizada e preferencialmente pelo obstetra Evidência de benefício é controversa (PROMISE trial, Cochrane 2020) Mais eficaz em pacientes com história de abortamento de repetição Via vaginal tem melhor biodisponibilidade uterina Alternativa(s): Didrogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (Duphaston®)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente ao pronto-socorro se: Aumento significativo do sangramento (troca de absorvente > 1x/hora) Eliminação de coágulos grandes ou material de aspecto esbranquiçado/rosado Febre (temperatura ≥ 37,8°C) Dor abdominal intensa que não melhora com medicação Tontura, fraqueza ou desmaio Repouso relativo: evitar esforços físicos intensos, carregar peso Abstinência sexual: evitar relações sexuais até reavaliação médica (geralmente 2 semanas após cessar sangramento) Hidratação adequada: ingerir líquidos regularmente Evitar duchas vaginais Manter acompanhamento pré-natal: agendar consulta com obstetra em 7-14 dias para reavaliação clínica e ultrassonográfica Não utilizar AINEs: ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida são contraindicados Uso de absorvente externo: para monitorar quantidade de sangramento (evitar absorvente interno)   🔎 CID-10: O20.0 : Ameaça de aborto O20.8 : Outras hemorragias do início da gravidez O20.9 : Hemorragia do início da gravidez, não especificada O03 : Aborto espontâneo O02.1 : Aborto retido Doenças Osteoarticulares Dor Lombar / Dorsalgia / Cervicalgia Guia prático de prescrição e manejo para dor lombar aguda no pronto-socorro. Inclui analgesia, anti-inflamatórios, relaxantes musculares e orientações baseadas em evidências. AINEs são primeira linha, evitar opioides quando possível. Paciente típico: Adulto de 25-60 anos, previamente hígido, com dor lombar de início súbito, após esforço físico ou movimento brusco, sem sinais de alarme ou déficit neurológico.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor lombar/cervical há ❓ dias, de início súbito, desencadeada após ❓ (esforço físico/movimento brusco/levantar peso). Dor de intensidade moderada, com irradiação para ❓ (região glútea/MID/MIE/MMII). Piora com movimentos e melhora parcialmente com repouso. Nega febre. Nega alterações de força. Nega queixas urinárias. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico BEG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, eupneico. Força motora preservada em membros inferiores. Sensibilidade tátil preservada. Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD - Lombalgia aguda mecânica # Conduta - Prescrevo sintomáticos - Oriento compressa fria local 20 min, 4x/dia - Oriento retorno se piora clínica - Atestado: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM 02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM # Se dor refratária após 30-60 minutos: 03. Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor 02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por até 5 dias 03. Ciclobenzaprina 10mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias Para casa (receituário especial): # SE DOR INTENSA REFRATÁRIA 01. Tramadol 50mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, se dor intensa refratária a analgésicos comuns.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e limitação funcional INVESTIGAR SINAIS DE ALARME: Idade < 20 ou > 50 anos na primeira apresentação História de neoplasia, perda ponderal, febre persistente Trauma significativo, uso de anticoagulantes Déficit neurológico motor, anestesia em sela Retenção urinária, incontinência fecal (Síndrome da cauda equina - EMERGÊNCIA) Ausência de melhora com repouso Exame neurológico: força motora, sensibilidade, reflexos, sinal de Lasègue Exames de imagem NÃO são indicados de rotina na lombalgia aguda sem sinais de alarme Solicitar RX de coluna lombar apenas se: trauma, idade > 70 anos, suspeita de fratura/tumor RM de coluna: apenas se sinais de alarme, déficit neurológico progressivo ou suspeita de síndrome da cauda equina VHS > 40 mm/h sugere processo inflamatório/infeccioso/neoplásico - investigar   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD (ou SF0,9%), EV lento em 10 min Dipirona 1g/2mL – 2mL, IM, dose única Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – infundir 100mL, EV, em 15 min Indicações: Analgesia leve a moderada, primeira linha para controle da dor Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), frasco 1g/100mL Paracetamol: frasco 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em gestantes no 1º trimestre e último mês de gestação Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos) Paracetamol: dose máxima 4g/dia, reduzir em hepatopatas Infundir paracetamol EV lentamente (risco de hipotensão)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL (AINE) Prescrição prática: Cetoprofeno 100mg/frasco + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min, dose única Tenoxicam 20mg/frasco + 2mL AD, EV lento, dose única Diclofenaco 75mg/3mL – 3mL, IM, dose única Alternativas: Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL (15-30mg), EV lento, dose única Indicações: Primeira linha no tratamento da lombalgia aguda mecânica Componente inflamatório musculoesquelético Apresentações: Cetoprofeno: frasco 100mg Tenoxicam: frasco 20mg ou 40mg Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Cetorolaco: ampola 30mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicações: úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (Clcr < 30), ICC descompensada, gestação (3º trimestre) Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas Evitar uso prolongado (máximo 5 dias no PS) Preferir inibidores seletivos COX-2 em pacientes com risco GI aumentado Cetorolaco: duração máxima 5 dias, não usar em > 65 anos   RELAXANTE MUSCULAR Prescrição prática: Tiocolchicosídeo 4mg/2mL – 2mL, IM, 12/12h (máximo 5 dias) Alternativas: Orfenadrina 35mg/mL – 2mL (70mg), IM, 12/12h Indicações: Contratura muscular paravertebral significativa Síndrome miofascial Espasmo muscular associado à lombalgia Apresentações: Tiocolchicosídeo: ampola 4mg/2mL Orfenadrina: ampola 35mg/mL (2mL) Via(s): 💉 IM Cuidados: Pode causar sonolência - orientar paciente Contraindicado em miastenia gravis Usar com cautela em idosos (risco de quedas) Duração máxima: 5-7 dias   OPIOIDE FRACO (Dor refratária aos AINEs) Prescrição prática: Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV, correr em 30 min Tramadol 50mg/mL – 1 a 2mL (50-100mg), IM, dose única Alternativas: Codeína 30mg/mL – 1 a 2mL (30-60mg), IM Indicações: Dor moderada a intensa refratária a analgésicos comuns e AINEs Segunda linha de tratamento Apresentações: Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL) Codeína: ampola 30mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: EVITAR uso rotineiro em lombalgia aguda - reservar para casos refratários Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência Contraindicado em insuficiência respiratória grave Dose máxima tramadol: 400mg/dia Risco de dependência - prescrever por tempo limitado (3-5 dias) Tramadol: risco de convulsões em predispostos   OPIOIDE FORTE (Dor intensa refratária) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – diluir 1mL em 9mL de SF0,9% (solução 1mg/mL) Aplicar 2-4mL (2-4mg) EV lento, repetir a cada 10-15 min até controle da dor Indicações: Dor intensa refratária a opioides fracos Situações excepcionais em lombalgia aguda Apresentações: Morfina: ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV Cuidados: USO EXCEPCIONAL em lombalgia - investigar causas graves Monitorar função respiratória, nível de consciência Pode causar depressão respiratória, hipotensão, bradicardia Ter naloxona disponível (antídoto) Contraindicado em trauma craniano, abdome agudo Prescrever apenas se estritamente necessário   CORTICOSTEROIDE (Radiculopatia / Hérnia discal) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 2mL (8mg), EV, dose única Alternativas: Metilprednisolona 125mg/frasco – 01 frasco, EV, dose única Indicações: Radiculopatia aguda (ciatalgia intensa) Hérnia discal com compressão radicular Componente inflamatório significativo Apresentações: Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL) Metilprednisolona: frasco 125mg ou 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Uso criterioso - não indicado rotineiramente em lombalgia mecânica simples Evitar em diabéticos descompensados (monitorar glicemia) Contraindicado em infecções não tratadas Dose única geralmente suficiente no PS   ANTIEMÉTICO (Se necessário) Prescrição prática: Bromoprida 5mg/mL – 2mL (10mg), IM, dose única Ondansetrona 4mg/2mL – 1 ampola (4mg), EV lento, dose única Indicações: Náuseas/vômitos associados (efeito colateral de opioides) Apresentações: Bromoprida: ampola 5mg/mL (2mL) Ondansetrona: ampola 4mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: pode causar sintomas extrapiramidais Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de efeitos extrapiramidais   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO COMUM Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Controle da dor leve a moderada Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500-1000mg, VO, 4-6x/dia (intervalo mínimo 4h) Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg) Pode causar hipotensão em doses altas Evitar no 1º trimestre e último mês de gestação Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO HORMONAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após refeições, por 5-7 dias Indicações: Tratamento da dor e inflamação musculoesquelética Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg, 600mg Posologia: 600mg, VO, 8/8h (dose máxima: 2400mg/dia) Cuidados: Tomar sempre após refeições (proteção gástrica) Duração máxima: 5-7 dias Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Avaliar necessidade de protetor gástrico em pacientes de risco Alternativa(s): Naproxeno 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor Cetoprofeno 50mg - Tomar 01 comp, VO, até 8/8h, se dor Cetorolaco 10mg sublingual – Dissolver 01 comprimido SL, de 12/12h se dor, por até 05 dias Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 8/8h, se dor Celecoxibe 100g - Tomar 01 comprimido, até 12/12h, se dor Nimesulida 100mg - Tomar 01 comprimido, VO, até 12/12h, se dor Tenoxicam 20mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor Meloxicam 15mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor Piroxicam 20mg - Tomar 01 comp, VO, 1x ao dia, se dor Dorflex (Dipirona + Orfenadrina + Cafeína) - Tomar 01 comprimido, até 6/6h, se dor.   RELAXANTE MUSCULAR Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias Indicações: Espasmo muscular, contratura da musculatura paravertebral Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg Posologia: 5-10mg, VO, 3x/dia Cuidados: Causa sonolência - evitar dirigir ou operar máquinas Tomar preferencialmente à noite Evitar associação com álcool Contraindicado em glaucoma de ângulo estreito Usar com cautela em idosos (risco de quedas) Alternativa(s): Associações fixas: Tandene (Paracetamol 300mg + Diclofenaco 50mg + Carisoprodol 125mg + Cafeína 30mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias Torsilax (mesma composição) – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias   OPIOIDE FRACO (Receituário especial - Dor intensa/refratária) Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por 5 dias Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs Apresentações: Comprimidos 50mg, 100mg; cápsulas 50mg Posologia: 50-100mg, VO, 4-6x/dia (dose máxima: 400mg/dia) Cuidados: Receituário de controle especial (receita B) Pode causar náuseas, constipação, sonolência Risco de dependência - usar pelo menor tempo possível (3-5 dias) Evitar dirigir durante o uso Reduzir dose em idosos e insuficiência renal Contraindicado em epilepsia não controlada Alternativa(s): Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa, por 5 dias Associações: Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h   PROTETOR GÁSTRICO (Se uso prolongado de AINE ou fatores de risco) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, por 7 dias Indicações: Pacientes em uso de AINEs com fatores de risco para lesão GI Fatores de risco: Idade > 65 anos, história de úlcera/sangramento GI, uso concomitante de anticoagulantes/corticoides Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 20mg, VO, 1x/dia, em jejum Cuidados: Tomar 30 minutos antes do café da manhã Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, por 7 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente RETORNAR IMEDIATAMENTE se apresentar: Dor súbita e intensa nas costas irradiando para abdome (aneurisma de aorta) Perda de controle urinário ou fecal, anestesia em região genital (Síndrome da cauda equina) Fraqueza progressiva em pernas, dificuldade para caminhar Febre persistente, sudorese noturna, perda de peso Piora progressiva da dor apesar do tratamento Evolução esperada: Melhora gradual em 2-4 semanas na maioria dos casos Lombalgia aguda simples: 90% melhoram em 6 semanas Alguns pacientes podem ter sintomas por até 12 semanas Restrições de atividade: REPOUSO ABSOLUTO É CONTRAINDICADO - aumenta tempo de recuperação Manter atividades habituais dentro do tolerável pela dor Evitar carregar peso > 5 kg nos primeiros 7 dias Evitar movimentos bruscos de flexão/extensão da coluna Retornar gradualmente às atividades físicas conforme tolerância Medidas não farmacológicas: Compressa morna na região lombar por 20 min, 3-4x/dia Evitar imobilização prolongada (não ficar deitado o dia todo) Alternar períodos sentado/em pé a cada 30-60 min Dormir em posição confortável (preferencialmente de lado com travesseiro entre joelhos) Correção postural e ergonômica: Manter coluna ereta ao sentar, com apoio lombar Ao levantar peso: flexionar joelhos, manter objeto próximo ao corpo Ajustar altura de cadeira e mesa de trabalho Evitar permanecer sentado > 1h sem levantar Seguimento: Retorno em 7-10 dias ou antes se piora/sinais de alarme Se sem melhora após 4-6 semanas: considerar RM coluna e encaminhamento ortopedia/neurocirurgia Fisioterapia pode ser indicada após fase aguda (> 2 semanas) Afastamento do trabalho: Avaliar individualmente conforme atividade laboral Atividades administrativas/escritório: 3-5 dias Atividades com carga/esforço físico: 7-14 dias Não justificar afastamento > 7 dias sem reavaliação   🔎 CID-10: M54.5 : Dor lombar baixa (Low back pain) M54.4 : Lumbago com ciática M54.2 : Cervicalgia M54.6 : Dor na coluna torácica (Dorsalgia) M54.9 : Dorsalgia não especificada Artrose de Joelho (Gonartrose) Guia prático de prescrição e manejo da artrose de joelho no PS: analgesia para exacerbações agudas, AINEs, tratamento conservador, orientações sobre perda de peso e fisioterapia. Foco em alívio da dor e funcionalidade. Paciente típico: Paciente > 60 anos, sexo feminino, IMC > 30, com dor progressiva em joelho(s), piora aos esforços, rigidez matinal breve, limitação funcional para atividades diárias e subir escadas. 🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor em joelho(s) há ❓ meses/anos, de caráter progressivo, inicialmente localizada em compartimento medial, tornando-se difusa. Piora com esforços físicos, subir/descer escadas, agachar. Melhora relativa ao repouso. Refere rigidez matinal com duração < 30 minutos. Nega trauma recente. Procurou PS por exacerbação da dor nas últimas ❓ horas/dias, com intensificação importante do quadro álgico, limitando deambulação. Sintomas associados: Edema articular intermitente, sensação de crepitação ao movimento, limitação do arco de movimento, claudicação. Nega: Febre, sinais flogísticos intensos, trauma recente, artrite inflamatória prévia. Fatores de risco: Obesidade (IMC > 30), idade > 60 anos, sexo feminino, sobrecarga mecânica crônica. Alergias: Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, lúcido, orientado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SpO2: ❓% (ar ambiente) Joelho(s): Dor à palpação de interlinha articular medial, leve derrame articular (sinal do rechasso ±), crepitação ao movimento, limitação de flexo-extensão (ADM: 0-❓°), sem sinais flogísticos intensos, ausência de calor local importante, testes ligamentares preservados. Marcha claudicante. Possível desvio de eixo em varo/valgo. # HD - Gonartrose com exacerbação aguda do quadro álgico # Conduta - Analgesia EV no PS - Anti-inflamatório IM - Prescrição de analgésicos e AINEs para uso domiciliar por 7-10 dias - Orientar medidas não farmacológicas: perda de peso, fisioterapia, fortalecimento de quadríceps - Repouso relativo, crioterapia local - Encaminhamento para ortopedia (tratamento ambulatorial) - Retorno ao PS se sinais de alarme - Atestado de ❓ dias conforme limitação funcional Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos 02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea 03. SE DOR REFRATÁRIA TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos # OBSERVAÇÃO - Reavaliar dor após 30-60 minutos - Considerar corticoide se componente inflamatório importante Para casa: 01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos) Tomar 02 comprimidos (1.000mg), VO, de 6/6h, se dor Horário sugerido: 08h / 14h / 20h / 02h 02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa (10 comprimidos) Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias Horário sugerido: 08h / 16h / 00h 03. OMEPRAZOL 20mg ––––––––––– 01 caixa (14 cápsulas) Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias (Proteção gástrica durante uso de AINE) Para casa (orientações adicionais): # MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS (ESSENCIAIS): - Aplicar compressas frias (gelo) no joelho afetado, 3x/dia, 20 minutos por vez - Evitar atividades de impacto (corrida, saltos, agachamentos profundos) - Redução de peso (Meta: IMC < 25) - Iniciar fisioterapia para fortalecimento de quadríceps - Atividades físicas de baixo impacto: hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica - Uso de bengala no lado contralateral ao joelho afetado (se necessário) # RETORNAR AO PS SE: - Piora importante da dor a despeito das medicações - Febre (Tax > 37,8°C) - Edema importante com calor e rubor intensos - Incapacidade total de deambulação 🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação inicial: Gonartrose é condição crônica, raramente requer atendimento em PS. Atendimento no PS geralmente por exacerbação aguda da dor. Diferenciar de emergências: Afastar artrite séptica (febre alta, calafrios, dor intensa súbita, sinais flogísticos marcantes), gota aguda, pseudogota, lesão traumática aguda. Sinais de alarme (indicam investigação urgente): Febre + dor articular aguda + sinais flogísticos → suspeitar artrite séptica Trauma recente → afastar fraturas, lesões ligamentares/meniscais agudas Dor desproporcional ao exame físico → considerar osteonecrose, síndrome compartimental Indicação de exames de imagem no PS: Radiografia de joelho (AP + Perfil + Axial de patela): Se dúvida diagnóstica, trauma, suspeita de corpo livre, avaliar gravidade Radiografia com carga pode ser postergada para ambulatório Ultrassonografia: Se suspeita de derrame importante, considerar artrocentese Artrocentese: Realizar se suspeita de artrite séptica, gota/pseudogota ou derrame volumoso sintomático Critérios de internação: Muito raro. Apenas se suspeita de artrite séptica até confirmação diagnóstica. ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV, em 15-30 minutos (se disponível) Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento (se dor moderada a intensa) Indicações: Analgesia para dor leve a moderada na exacerbação de gonartrose Primeira linha no manejo álgico Apresentações: Dipirona: Ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/5mL (400mg/mL) Paracetamol: Frasco 1g/100mL EV Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: Evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida, discrasias sanguíneas. Infusão EV muito rápida pode causar hipotensão. Paracetamol: Dose máxima 4g/dia. Cuidado em hepatopatas. Tramadol: Pode causar náuseas, tontura, constipação. Evitar em epilepsia não controlada. Reduzir dose em idosos e insuficiência renal.   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea Tenoxicam 20mg (frasco) – Reconstituir com 2mL de AD, aplicar IM profundo ou diluir em 100mL SF0,9% EV em 30 min, dose única Alternativas: Cetoprofeno 100mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos Cetorolaco 30mg/mL – 0,5-1mL (15-30mg), IM ou EV lento, de 6/6h (uso máximo 5 dias) Indicações: Exacerbação aguda de gonartrose com componente inflamatório Alívio sintomático por curto período (7-10 dias) Apresentações: Diclofenaco: Ampolas 75mg/3mL (25mg/mL) IM Tenoxicam: Frasco-ampola 20mg ou 40mg (pó liofilizado) Cetoprofeno: Frasco-ampola 100mg (pó liofilizado) Cetorolaco: Ampolas 30mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicações: Úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (TFG < 30), insuficiência cardíaca descompensada, terceiro trimestre de gestação, alergia a AINEs Uso cauteloso: Idosos (> 65 anos), hipertensos, diabéticos, história de úlcera péptica Associar protetor gástrico (omeprazol, pantoprazol) em pacientes de risco Tempo limitado: Preferir uso por 5-10 dias no máximo Monitorar: Função renal, sinais de sangramento GI   CORTICOSTEROIDE (uso criterioso) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) diluída em 17,5mL de SF0,9%, EV lento Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM profundo Alternativas: Hidrocortisona 500mg (frasco) – Reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min Indicações: Casos selecionados com componente inflamatório importante e refratariedade a AINEs Infiltração intra-articular (ambulatorial): Triancinolona 20-40mg ou Dexametasona 2-4mg Apresentações: Dexametasona: Ampolas 4mg/mL (2,5mL), 10mg/2,5mL Hidrocortisona: Frasco 100mg, 500mg (pó liofilizado) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | Intra-articular (ambulatorial) Cuidados: Uso em PS deve ser pontual, não rotineiro Infiltração intra-articular: Realizar apenas em ambiente ambulatorial apropriado, após afastar infecção Cuidado em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos Não usar se suspeita de artrite séptica   OPIOIDE (dor refratária) Prescrição prática: Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos Morfina 10mg/mL – 0,3-0,5mL (3-5mg) diluída em 9mL de SF0,9%, EV lento (casos muito selecionados) Indicações: Dor intensa refratária a analgésicos simples e AINEs Usar com parcimônia, preferir outras estratégias Apresentações: Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL) Morfina: Ampolas 10mg/mL (1mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Morfina: Uso restrito, causar depressão respiratória. Ter naloxona disponível. Reduzir dose em idosos, insuficiência renal/hepática. Tramadol: Náuseas (considerar antiemético profilático), tontura, constipação. Evitar em epilepsia. Evitar uso rotineiro para gonartrose: Reservar para casos excepcionais Prescrição em receituário de controle especial   PROTETOR GÁSTRICO (quando usar AINE) Prescrição prática: Omeprazol 40mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos Ranitidina 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 50mg) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento Indicações: Proteção gástrica em pacientes usando AINEs, principalmente se idade > 65 anos, história de úlcera péptica Apresentações: Omeprazol: Frasco 40mg (pó liofilizado) Ranitidina: Ampolas 50mg/2mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Preferir prescrever via oral para uso domiciliar 🏠 PARA CASA ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos (500-1.000mg), VO, de 6/6h, se dor Indicações: Controle sintomático da dor leve a moderada Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL Posologia: 500-1.000mg VO de 6/6h, se necessário (máximo 4g/dia) Cuidados: Evitar em pacientes com hipersensibilidade, discrasias sanguíneas Uso contínuo e prolongado pode ser considerado em pacientes com dor crônica Alternativa(s): Paracetamol 500-750mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) – Via Oral Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07-10 dias Indicações: Exacerbações agudas, dor com componente inflamatório. Uso limitado no tempo. Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg Posologia: 600mg VO de 8/8h (máximo 2.400mg/dia), preferencialmente após refeições Cuidados: Tempo limitado: Usar por 7-10 dias durante exacerbações Evitar uso crônico contínuo pelos riscos cardiovasculares e renais Associar protetor gástrico em pacientes de risco Contraindicado em insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, terceiro trimestre gestação Cautela em idosos, hipertensos, diabéticos, cardiopatas Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 07 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias (cuidado hepatotoxicidade) Celecoxibe 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 07 dias (AINE seletivo COX-2, menor risco GI)   ANTI-INFLAMATÓRIO TÓPICO Prescrição: Diclofenaco gel 1% ou 2% – Aplicar no local da dor, 3-4x/dia, massageando suavemente Indicações: Excelente opção para gonartrose. Eficácia comprovada com perfil de segurança superior ao AINE oral. Apresentações: Gel, pomada ou creme 1%, 1,16%, 2% Posologia: Aplicar quantidade suficiente (2-4g) sobre o joelho afetado, 3-4x/dia Cuidados: Lavar as mãos após aplicação Não aplicar em pele lesionada ou feridas abertas Evitar contato com mucosas e olhos Seguro para uso prolongado, inclusive em idosos Alternativa(s): Cetoprofeno gel 2,5% – Aplicar no local da dor, 2-3x/dia Aceclofenaco gel – Aplicar no local da dor, 3x/dia   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias Indicações: Gastroproteção durante uso de AINEs orais, especialmente em pacientes de risco Apresentações: Cápsulas 10mg, 20mg, 40mg Posologia: 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 minutos antes café da manhã Cuidados: Usar durante todo período de AINE oral Pode interagir com clopidogrel (reduz eficácia) Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum pela manhã Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   CONDROPROTETORES (uso controverso) Prescrição: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg – Tomar 01 sachê ou comprimidos equivalentes, VO, pela manhã em jejum Indicações: Uso controverso. Alguns guidelines sugerem uso em artrose leve. Resposta individual variável. Apresentações: Sachês, comprimidos, cápsulas (diversas combinações e dosagens) Posologia: Dose diária: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg pela manhã em jejum. Uso prolongado (mínimo 3-6 meses para avaliar resposta). Cuidados: Efeito demora semanas a meses para manifestar-se Eficácia questionada em metanálises recentes Seguro, poucos efeitos adversos Cautela em diabéticos (glucosamina pode afetar glicemia) Alternativa(s): Diacereína 50mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia durante 1º mês, após 01 cápsula de 12/12h Extrato de soja e abacate – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia   RELAXANTE MUSCULAR (se espasmo associado) Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite antes de dormir, por 05-07 dias Indicações: Se dor associada a espasmo muscular periarticular Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg Posologia: 5mg VO à noite (pode causar sonolência). Dose máxima 10mg/dia. Cuidados: Sonolência importante (tomar à noite) Evitar dirigir ou operar máquinas Uso limitado no tempo (5-7 dias) Cautela em idosos (risco de quedas, confusão mental) Alternativa(s): Carisoprodol 125-250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias   OPIOIDE ORAL (uso excepcional) Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 05 dias Indicações: Dor refratária a analgésicos simples e AINEs. Uso deve ser excepcional e desencorajado para gonartrose. Apresentações: Comprimidos/cápsulas 50mg, 100mg. Gotas. Posologia: 50-100mg VO de 6/6h ou 8/8h (máximo 400mg/dia) Cuidados: Receituário de controle especial obrigatório Náuseas, constipação, tontura (considerar antiemético e laxativo) Risco de dependência com uso prolongado Reduzir dose em idosos e insuficiência renal Evitar em epilepsia não controlada Desestimular uso rotineiro: Priorizar tratamento não farmacológico e outras estratégias Alternativa(s): Codeína 30mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor intensa (receituário controle especial) 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar ao PS se: Febre (temperatura > 37,8°C) Piora importante da dor mesmo em uso correto das medicações Edema importante com calor, rubor intenso e limitação funcional completa Sinais de infecção (secreção, calor local intenso, febre) Incapacidade total de deambular Efeitos adversos graves das medicações (sangramento digestivo, reação alérgica) Evolução esperada: Melhora progressiva da dor em 5-10 dias com tratamento adequado Gonartrose é condição crônica, exacerbações podem recorrer Tratamento definitivo requer abordagem multidisciplinar ambulatorial Restrições de atividade: Repouso relativo: Evitar atividades de alto impacto (corrida, saltos, futebol) Evitar agachamentos profundos, subir/descer escadas repetidamente Manter atividades leves e vida diária adaptada Uso de bengala no lado contralateral pode auxiliar (se necessário) Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS): Crioterapia: Aplicar gelo ou compressas frias no joelho afetado, 3-4x/dia, 15-20 minutos por vez (protejer a pele com pano fino) Perda de peso: Fundamental. Meta: IMC < 25. Cada kg perdido reduz carga em 4kg sobre os joelhos Fisioterapia: Iniciar programa de fortalecimento de quadríceps e musculatura periarticular. Essencial para melhora a longo prazo Exercícios físicos de baixo impacto: Hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica, caminhadas leves em terreno plano Evitar: Atividades de impacto (corrida, pular corda), agachamentos profundos, subir/descer escadas excessivamente Calçados adequados: Usar calçados com amortecimento, evitar saltos altos Modificações do estilo de vida: Redução de peso é a medida mais eficaz Fortalecimento muscular previne progressão Evitar permanecer muito tempo em mesma posição (sentado ou em pé) Uso de órteses (joelheiras) pode auxiliar em casos selecionados (discutir com ortopedista) Seguimento: Acompanhamento ortopédico obrigatório: Agendar consulta em até 30 dias Ortopedista avaliará necessidade de exames complementares (radiografias com carga, ressonância) Avaliar indicação de tratamentos complementares: infiltração intra-articular (corticoide, ácido hialurônico), viscossuplementação Em casos refratários ao tratamento conservador: Avaliar tratamentos cirúrgicos (osteotomia, artroplastia unicompartimental, artroplastia total de joelho) Fisioterapia ambulatorial deve ser mantida 🔎 CID-10: M17.0 : Gonartrose primária, bilateral M17.1 : Gonartrose primária, outras (unilateral) M17.3 : Gonartrose pós-traumática, outras (secundária a trauma) M17.5 : Outras gonartroses secundárias M17.9 : Gonartrose não especificada Monoartrite Aguda Guia completo para manejo da monoartrite aguda no pronto-socorro, incluindo diagnóstico diferencial entre artrite séptica e gota, prescrições para PS e alta domiciliar. Paciente típico: Homem, 45 anos, hipertenso, com dor súbita e intensa em primeira metatarsofalangeana direita há 12 horas, associada a edema, calor local e limitação da mobilidade, sem febre.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola, IM Colchicina 0,5mg – Fazer 1mg (2 comprimidos), VO, depois 0,5mg após 1 hora Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV, se dor refratária Para casa: Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, por 5 dias. Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, até resolução da crise. Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Aplicar Escore de Janssens para gota (≥8 pontos = provável gota) Artrocentese se disponível e suspeita de artrite séptica Solicitar hemograma, PCR, ácido úrico se necessário Raio-X da articulação para exclusão de osteomielite   TENOXICAM (Tilatil, Tenodar) Prescrição: Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola, IM Tenoxicam 20mg/frasco – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV Indicações: Anti-inflamatório para crise gotosa aguda, artrite Apresentações: Ampola 20mg | Comprimido 20mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima 40mg/dia Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Alternativa(s): Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM, até 4/4h Cetoprofeno 100mg + 100mL SF0,9%, EV, correr em 30min   COLCHICINA (Colchis, Colchicina) Prescrição: Colchicina 0,5mg – Fazer 1mg (2cp), VO, depois 0,5mg após 1h Indicações: Crise gotosa aguda (específico para gota) Apresentações: Comprimido 0,5mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Dose máxima 1,5mg no primeiro dia Reduzir dose em insuficiência renal Pode causar diarreia Alternativa(s): Prednisona 40mg – Tomar 01 cp, VO, se contraindicação a AINEs   OXACILINA (Oxacilina) Prescrição: Oxacilina 2g – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV, de 4/4h Indicações: Artrite séptica por cocos Gram-positivos Apresentações: Ampola 500mg/2mL | Ampola 1g/5mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Somente após coleta de líquido sinovial Internação obrigatória por mínimo 7 dias Alternativa(s): Vancomicina 1g + 100mL SF0,9%, EV, 12/12h (se suspeita MRSA) Ceftriaxona 2g, EV, 1x/dia (cocos Gram-negativos)   🏠 PARA CASA NAPROXENO (Naprosyn, Naprox) Prescrição: Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h por 5 dias Indicações: Anti-inflamatório para manutenção do tratamento Apresentações: Comprimido 500mg | Comprimido 250mg Posologia: 500mg 1x/dia ou 250mg 12/12h Cuidados: Tomar com alimento Contraindicado em úlcera péptica ativa Alternativa(s): Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 cp VO de 8/8h por 5 dias Diclofenaco 50mg – Tomar 1 cp VO de 8/8h por 5 dias   COLCHICINA (Colchis) Prescrição: Colchicina 0,5mg – Tomar 1 cp VO de 12/12h até resolução da crise Indicações: Tratamento específico da crise gotosa Apresentações: Comprimido 0,5mg Posologia: 0,5mg de 12/12h até resolução completa dos sintomas Cuidados: Pode causar diarreia (reduzir dose se necessário) Ajustar dose na insuficiência renal Alternativa(s): Prednisona 40mg – Tomar 1 cp VO 1x/dia por 3 dias, depois reduzir   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido VO até 6/6h se dor Indicações: Analgésico para dor residual Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL Posologia: 500mg até 4x/dia se necessário Cuidados: Usar apenas se dor refratária aos AINEs Contraindicado em alergia conhecida Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 1 cp VO até 6/6h se dor Tramadol 50mg – Tomar 1 cp VO até 8/8h se dor intensa   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora dos sintomas após 48h em uso correto das medicações. Retornar se febre persistente ou surgimento de novos sintomas. Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial em 7 dias. Diminuir consumo de bebidas alcoólicas e alimentos ricos em purinas.   🔎 CID-10: M109 : Gota, não especificada M009 : Artrite piogênica, não especificada M139 : Artrite, não especificada Traumas, Entorses e Contusões Guia prático de manejo e prescrição para entorses e contusões no pronto-socorro. Inclui protocolo PRICE, analgesia otimizada, imobilização adequada e orientações de seguimento para lesões articulares e musculares traumáticas. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, que sofreu trauma em tornozelo durante atividade esportiva ou queda, apresentando dor, edema e limitação funcional da articulação acometida. 🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata dor em tornozelo/joelho/punho/ombro há ❓ horas/dias, iniciada após ❓ (entorse, queda, trauma direto), de moderada❓forte intensidade, com piora à movimentação e ao apoio, associada a edema local. Nega deformidade óssea aparente, nega crepitação, nega parestesias. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico BEG, normocorado, acianótico, anictérico, eupneico em ar ambiente. ❓Presença de edema, equimose, dor e limitação funcional em membro acometido. Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade e motricidade preservadas. Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD - Entorse/contusão de tornozelo/joelho/punho # Conduta - Prescrevo analgesia e AINE - ❓ Solicito Radiografia - Oriento repouso relativo, elevação do membro e crioterapia domiciliar - Oriento retorno em caso de piora - Afastamento das atividades habituais por ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # DOR LEVE A MODERADA 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM 02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM # EDEMA ASSOCIADO 03. Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL), IM # DOR REFRATÁRIA 04. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (02mL, 100mg) + 100mL SF0,9%, EV lento Para casa: 01. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, por 5 dias, se dor. 02. Dipirona 1g ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor 03. Ciclobenzaprina 10mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, via oral, à noite, por 3 dias. Para casa (receituário especial): # SE DOR INTENSA REFRATÁRIA 01. Tramadol 50mg ––––––––––– 15 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, se dor intensa refratária a analgésicos comuns. 🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação primária: identificar sinais de fratura (deformidade, crepitação, dor em pontos ósseos específicos) Aplicar critérios de Ottawa para decisão de solicitar raio-X (tornozelo/pé/joelho) Avaliar status neurovascular: pulsos distais, perfusão capilar, sensibilidade e motricidade Iniciar protocolo PRICE imediatamente: Proteção, Repouso relativo, Ice (gelo), Compressão, Elevação Classificar gravidade da lesão: Grau I (estiramento ligamentar leve), Grau II (ruptura parcial), Grau III (ruptura completa) Sinais de alerta: deformidade óssea, impotência funcional completa, alteração neurovascular, suspeita de fratura ou luxação Entorses grau III em atletas de alto rendimento: considerar avaliação ortopédica para possível tratamento cirúrgico Solicitar RNM eletiva em entorses graves para excluir lesões condrais que necessitem tratamento específico ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em glúteo médio Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos Indicações: Analgesia para dor leve a moderada em entorses e contusões Apresentações: Dipirona 1g/2mL (ampola) Paracetamol 1g/100mL (frasco) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida EV, reações alérgicas raras Paracetamol: dose máxima 4g/dia, evitar em hepatopatia grave Evitar uso concomitante de múltiplos analgésicos da mesma classe   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo médio Tenoxicam 40mg/frasco – 01 frasco (40mg) + 02mL AD, EV lento Cetoprofeno 100mg/frasco – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos Alternativas: Cetorolaco 30mg/mL – 1mL (30mg), IM/EV de 6/6h (máximo 5 dias) Indicações: Anti-inflamação e analgesia para entorses grau I, II e III Contusões com processo inflamatório significativo Apresentações: Diclofenaco 75mg/3mL (ampola) Tenoxicam 20mg ou 40mg (frasco) Cetoprofeno 100mg (frasco) Cetorolaco 30mg/mL (ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30), sangramento ativo, alergia a AINEs Usar com cautela em idosos, hipertensos e cardiopatas Associar protetor gástrico se uso por mais de 5 dias Evitar em gestantes (especialmente 3º trimestre) Dose máxima de Cetorolaco: 120mg/dia por até 5 dias Monitorar função renal em uso prolongado   OPIOIDE (se dor moderada a intensa refratária) Prescrição prática: Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos Tramadol 50mg/mL – 01 a 02mL (50-100mg), IM em glúteo médio Alternativas: Morfina 10mg/mL – 1mL (10mg) + 9mL SF0,9%, administrar 3mL (3mg) EV lento, titular conforme resposta Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns e AINEs Entorses grau III com dor intensa Contusões extensas com dor refratária Apresentações: Tramadol 50mg/mL (ampola 1mL ou 2mL) Morfina 10mg/mL (ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicação: insuficiência respiratória grave, uso de IMAO Tramadol: risco de náuseas (associar antiemético se necessário), convulsões em predispostos Morfina: monitorar saturação e frequência respiratória, risco de depressão respiratória Titular dose conforme resposta analgésica Prescrever antiemético profilático (bromoprida ou ondansetrona) Orientar sobre risco de sonolência, não dirigir após uso   ANTIEMÉTICO (se necessário) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento Indicações: Náuseas associadas ao uso de opioides Profilaxia de náuseas quando prescrever tramadol ou morfina Apresentações: Bromoprida 10mg/2mL (ampola) Ondansetrona 4mg/2mL ou 8mg/4mL (ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: evitar em <18 anos, pode causar sintomas extrapiramidais Ondansetrona: usar com cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)   CORTICOSTEROIDE (considerar em edema importante) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL AD, EV lento Alternativas: Hidrocortisona 500mg – 01 frasco + 04mL AD, EV Indicações: Entorses grau II-III com edema importante Contusões extensas com edema significativo Considerar apenas se edema intenso e limitante Apresentações: Dexametasona 4mg/mL (ampola 2,5mL) Hidrocortisona 500mg (frasco) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicação: infecção ativa não tratada, alergia Usar dose única ou cursos curtos (máximo 3-5 dias) Evitar uso rotineiro, reservar para casos selecionados Monitorar glicemia em diabéticos Aumenta risco de infecção se uso prolongado 🏠 PARA CASA ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 a 7 dias (após as refeições) Indicações: Anti-inflamação e analgesia para entorses e contusões Apresentações: Comprimidos de 300mg, 400mg ou 600mg Posologia: 600mg de 8/8h por 5-7 dias (dose máxima 2.400mg/dia) Cuidados: Tomar sempre após as refeições Associar protetor gástrico (omeprazol) por 5 dias Evitar em histórico de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca Suspender se sinais de sangramento gastrointestinal Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (máximo 15 dias) Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgesia de resgate para dor leve a moderada Apresentações: Comprimidos de 500mg ou 1g Posologia: 500-1.000mg de 6/6h se necessário (dose máxima 4g/dia) Cuidados: Não usar regularmente, apenas se dor Evitar em alérgicos a pirazolonas Risco raro de reações alérgicas graves Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 5 dias Indicações: Proteção gástrica durante uso de anti-inflamatórios Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg Posologia: 20mg em jejum pela manhã durante todo período de uso do AINE Cuidados: Tomar 30 minutos antes do café da manhã Pode usar durante todo período de uso do anti-inflamatório Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   OPIOIDE (apenas se dor intensa não controlada - receita especial) Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 3 dias Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns Apresentações: Comprimidos de 50mg ou 100mg Posologia: 50-100mg de 6/6h a 8/8h se necessário (dose máxima 400mg/dia) Cuidados: Receita de controle especial obrigatória Pode causar náuseas, tontura, sonolência Não dirigir durante uso Usar pelo menor tempo possível (máximo 3-5 dias) Risco de dependência se uso prolongado Associar antiemético se náuseas Alternativa(s): Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE se: Dor súbita intensa com deformidade, perda de sensibilidade ou movimento, extremidade fria ou pálida, febre persistente, piora progressiva apesar do tratamento Protocolo PRICE domiciliar (primeiras 48-72h): P roteção: evitar apoio e movimentos que causem dor R epouso relativo: manter membro em repouso, mas sem imobilização completa prolongada I ce/Gelo: aplicar gelo local por 20 minutos, 4-5x/dia (proteger pele com toalha) C ompressão: usar bandagem elástica ou órtese para reduzir edema E levação: manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível Imobilização: Se prescrita órtese/tala, usar conforme orientado, removendo apenas para higiene (se autorizado) Carga e mobilização: Iniciar apoio progressivo conforme tolerância da dor, geralmente após 48-72h em lesões leves Crioterapia: Aplicar gelo 5x/dia por 20 minutos nas primeiras 48-72h, depois conforme necessidade Medicações: Tomar anti-inflamatórios sempre após refeições, pelo período prescrito mesmo se melhora da dor Tempo de recuperação esperado: Grau I: 1-2 semanas Grau II: 3-6 semanas Grau III: 6-12 semanas (avaliar necessidade de cirurgia) Fisioterapia: Após melhora do quadro agudo (geralmente 1-2 semanas), iniciar fisioterapia para ganho de amplitude de movimento, propriocepção, alongamento e fortalecimento muscular Retorno ao esporte: Somente após recuperação completa, com liberação médica e/ou fisioterapêutica Sinais de boa evolução: Redução progressiva do edema, diminuição da dor, retorno gradual da função Seguimento: Retornar em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora dos sintomas Afastamento: Repouso de atividades laborais/esportivas por ❓ dias, conforme intensidade da lesão 🔎 CID-10: S93.4 : Entorse e distensão do tornozelo S83.4 : Entorse envolvendo ligamento colateral do joelho S63.5 : Entorse e distensão do punho S80.0 : Contusão do joelho S90.0 : Contusão do tornozelo Bursites Guia prático para tratamento de bursite subacromial do ombro no pronto-socorro, incluindo analgesia, anti-inflamatórios e corticoterapia com prescrições detalhadas para PS e alta hospitalar. Paciente típico: Adulto entre 40-60 anos, com dor no ombro de início gradual ou súbito, limitação da abdução do braço, dor noturna que piora ao deitar sobre o lado afetado, sem sinais de infecção local.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas, IM Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM Para casa: Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias. Ciclobenzaprina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite. Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO   ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar amplitude de movimento ativo e passivo do ombro Descartar sinais de ruptura do manguito rotador ou luxação Aplicar gelo local por 15-20 minutos se fase aguda Orientar repouso relativo com tipoia se dor intensa   DEXAMETASONA (Decadron, Dexalgen) Prescrição: Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola, IM Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV lento Indicações: Anti-inflamatório potente, redução do edema na bursa Apresentações: Ampola 4mg/mL (1mL) | Ampola 2,5mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Não usar se suspeita de infecção Monitorar glicemia em diabéticos Alternativa(s): Betametasona + Fosfato de Betametasona 5mg + 2mg/mL – 01 ampola, IM Hidrocortisona 100mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM   TENOXICAM (Tilatil, Mobiflex) Prescrição: Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD, IM Tenoxicam 20mg/2mL – 01 ampola + 2mL AD + 50mL SF0,9%, EV lento Indicações: AINE potente, analgesia e anti-inflamatório Apresentações: Ampola 20mg/2mL + diluente Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Máximo 40mg/dia Contraindicado em úlcera péptica ativa Alternativa(s): Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM Cetoprofeno 100mg/2mL – 01 ampola, IM   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas, IM Dipirona 500mg/mL – 02 ampolas + 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Analgesia e antitérmica Apresentações: Ampola 500mg/mL (2mL) | Ampola 1g/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Máximo 4g/dia Pode repetir de 6/6h se necessário Alternativa(s): Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30min Morfina 10mg/mL – 0,5mL + 9,5mL SF0,9% (5mg), EV lento   🏠 PARA CASA   DICLOFENACO (Voltaren, Biofenac, Cataflan) Prescrição: Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias Indicações: Anti-inflamatório e analgésico de primeira linha Apresentações: Comprimido 50mg | Sachê 50mg | Gel 1% Posologia: 50mg de 8/8h ou 12/12h conforme intensidade da dor Cuidados: Tomar após as refeições Contraindicado em úlcera péptica ativa Alternativa(s): Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 08/08h, por 5 dias   CICLOBENZAPRINA (Mioflex, Miorrelax) Prescrição: Ciclobenzaprina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite Indicações: Miorelaxante para espasmo muscular associado Apresentações: Comprimido 10mg | Comprimido 5mg Posologia: 10mg à noite, podendo usar 5mg de 12/12h se necessário Cuidados: Pode causar sonolência Evitar dirigir ou operar máquinas Alternativa(s): Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h Tiocolchicosídeo 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgesia de resgate e antitérmica Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL | Sachê 1g Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, máximo 4g/dia Cuidados: Usar somente se necessário Pode causar hipotensão em doses altas Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Cetorolaco 10mg – Colocar 01 comprimido sublingual, de 8/8h, por 3 dias   PREDNISONA (Meticorten, Predsim) - Para casos refratários Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias Indicações: Corticoide oral para casos não responsivos aos AINEs Apresentações: Comprimido 5mg | Comprimido 20mg Posologia: 20mg pela manhã por 5 dias, sem desmame Cuidados: Tomar após café da manhã Não usar se sinais de infecção Alternativa(s): Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias Deflazacorte 6mg – Tomar 02 comprimidos, VO, pela manhã, por 5 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias ou febre Aplicar gelo por 15-20 minutos, 3-4x/dia nas primeiras 48h Evitar movimentos que causem dor (abdução acima de 90°) Buscar ortopedista para acompanhamento se não melhora em 7 dias Iniciar fisioterapia após melhora da dor aguda   🔎 CID-10: M75.5 : Bursite do ombro M75.3 : Tendinite calcificante do ombro M75.0 : Capsulite adesiva do ombro Crise de Gota Guia completo para tratamento de crise aguda de gota: manejo no pronto-socorro, prescrições detalhadas com AINEs, colchicina, e alternativas para contraindicações. Orientações práticas para emergência e alta hospitalar. Paciente típico: Homem adulto (40-60 anos), com história de hipertensão ou cardiopatia, apresentando dor intensa de início súbito em primeira metatarsofalangeana (podagra), com vermelhidão e edema local, início noturno com pico em 24 horas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco (20mg), IM Colchicina 0,5mg – 02 comprimidos + após 1 hora mais 01 comprimido, VO Para casa: Naproxeno sódico 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h, por 3 dias, depois 01 comprimido de 8/8h por mais 5 dias. Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, até resolução da crise. Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum, por 10 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais vitais e intensidade da dor Aplicar Escore de Janssens para confirmação diagnóstica (≥8 pontos = gota provável) Considerar artrocentese se disponível e suspeita de artrite séptica Avaliar contraindicações para AINEs (úlcera péptica ativa, uso de anticoagulantes)   CETOROLACO (Toradol®, Ketorolac®) Prescrição: Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (15mg), IM Cetorolaco 30mg/mL – 01 ampola (30mg) + 18mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Primeira linha para analgesia na crise aguda de gota Apresentações: Ampola 30mg/mL (1mL) | Ampola 10mg/mL (3mL) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir de 4/4 horas se necessário (máximo 5 dias) Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Alternativa(s): Tenoxicam 20mg – 01 frasco, IM/EV, 1x/dia Cetoprofeno 100mg + 100mL SF0,9% – EV em 30min   TENOXICAM (Tilatil®, Inflaban®) Prescrição: Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco (20-40mg), IM Tenoxicam 20mg/frasco – 01 frasco + 10mL SF0,9%, EV Indicações: AINE potente para dor e inflamação articular aguda Apresentações: Frasco-ampola 20mg | Frasco-ampola 40mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Dose máxima 40mg/dia Monitorizar função renal e gastrintestinal Alternativa(s): Cetoprofeno 100mg + SF0,9% 100mL – EV em 30min Diclofenaco 75mg – 01 ampola, IM   COLCHICINA (Colchicine®) Prescrição: Colchicina 0,5mg – 02 comprimidos, VO, seguido de 01 comprimido após 1 hora Indicações: Específico para crises de gota, alternativa quando AINEs contraindicados Apresentações: Comprimido 0,5mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Total máximo 1,5mg no primeiro dia Pode causar diarreia, náuseas, vômitos Reduzir dose em idosos e insuficiência renal Alternativa(s): Prednisona 40mg – 01 comprimido, VO, se contraindicação absoluta a AINEs   🏠 PARA CASA NAPROXENO SÓDICO (Flanax®, Naprox®) Prescrição: Naproxeno sódico 250mg – Tomar 02 comprimidos, VO, de 12/12h por 3 dias, depois 01 comprimido de 8/8h por mais 5 dias Indicações: Manutenção do efeito anti-inflamatório e analgésico Apresentações: Comprimido 250mg | Comprimido 500mg Posologia: 500mg de 12/12h por 3 dias, depois 250mg de 8/8h por 5 dias Cuidados: Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica Contraindicado em úlcera péptica ativa Alternativa(s): Diclofenaco sódico 50mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h por 5-7 dias Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h por 5-7 dias   COLCHICINA (Colchicine®) Prescrição: Colchicina 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h até resolução da crise Indicações: Manutenção do tratamento específico para gota Apresentações: Comprimido 0,5mg Posologia: 0,5mg de 12/12h por 5-10 dias ou até resolução Cuidados: Suspender se diarreia intensa Não repetir por 3 dias após dose máxima Alternativa(s): Prednisona 40mg – Tomar 01 comprimido pela manhã por 3 dias, depois reduzir gradualmente   OMEPRAZOL (Losec®, Peprazol®) Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum por 10 dias Indicações: Proteção gástrica durante uso de AINEs Apresentações: Cápsula 20mg | Cápsula 40mg Posologia: 20mg em jejum, 30 minutos antes do café da manhã Cuidados: Tomar sempre em jejum para melhor absorção Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido pela manhã em jejum Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido de 12/12h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se piora da dor após 48 horas de tratamento ou febre persistente. Diminuir consumo de bebidas alcoólicas e alimentos ricos em purina (carnes vermelhas, frutos do mar). Manter hidratação adequada (2-3L água/dia). Buscar atenção primária para investigação de hiperuricemia e prevenção de novas crises.   🔎 CID-10: M109 : Gota, não especificada M101 : Gota chumbo-induzida M100 : Gota idiopática Luxação Glenoumeral (deslocamento de ombro) Guia prático de prescrição e conduta para luxação glenoumeral (deslocamento de ombro) no Pronto-Socorro, com protocolos de sedoanalgesia, redução e medicações para alta hospitalar. Paciente típico: Adulto jovem, masculino, qualquer idade, previamente hígido, após trauma esportivo ou queda com mecanismo de abdução + rotação externa do ombro. Apresenta dor intensa em ombro, deformidade visível, incapacidade funcional completa do membro superior acometido.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor intensa em ombro direito/esquerdo há ❓ horas, após queda de própria altura. Relata sensação de "saída do ombro do lugar", com deformidade visível e incapacidade total de movimentar o membro. Nega perda de consciência, trauma craniano ou outras lesões associadas. Nega luxações prévias. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s Ombro: Deformidade visível com perda do contorno arredondado normal do ombro (sinal da dragoneira). Cabeça do úmero palpável anteriormente. Dor intensa à palpação. Limitação completa da mobilidade ativa e passiva. Pulsos distais presentes e simétricos. Sensibilidade preservada em território do nervo axilar (região do deltoide). Força motora da mão preservada. # HD - Luxação glenoumeral anterior (primária/recidivante) # Conduta - Solicito RX de ombro (AP, perfil escapular e axilar) para confirmar diagnóstico e afastar fraturas - Prescrevo analgesia para tentativa de redução da luxação - Realizo redução fechada (manobra de Stimson, Cunningham, tração-contratração ou Milch) - RX pós-redução para confirmar posicionamento adequado - Imobilização relativa por 2 semanas - Oriento acompanhamento ambulatorial com ortopedia - Atestado por ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM 02. Dexametasona 10mg/2,5mL - 01 ampola (2,5mL), IM (associar com Dipirona) 03. Diclofenaco 75mg/3mL - 01 ampola (3mL), IM # PARA SEDOANALGESIA E REDUÇÃO: 04. Midazolam 5mg/mL – 2mL (10mg), EV lento + Fentanil 50mcg/mL – 2mL (100mcg), EV lento # SE DOR REFRATÁRIA: 05. Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min OU Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, se necessário Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5 dias 02. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (se dor moderada/intensa) 03. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas 04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 10 cápsulas Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias Para casa (receituário especial): 01. Tramadol 50mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação neurovascular distal imediata (pulsos, perfusão, sensibilidade, motricidade) Testar sensibilidade em região lateral do ombro (território do nervo axilar - mais comumente lesado) RX ombro ANTES da redução: AP, perfil escapular (Y) e axilar (descartar fraturas associadas em até 25% dos casos) Luxação anterior (95%): cabeça umeral desloca-se anteriormente, palpável anteriormente, perda do contorno normal Luxação posterior (4%): pós-convulsão ou choque elétrico, braço em adução + rotação interna Sinais de alarme: déficit neurovascular distal, fratura associada, impossibilidade de redução fechada Redução deve ser realizada o mais precocemente possível (< 6h idealmente para evitar edema e contratura) Monitorização contínua durante sedoanalgesia (oxímetro, PA, ECG)   💪 MANOBRAS DE CONTRAÇÃO 1. Manobra de Tração–Contratração Baseia-se na tração sustentada do membro superior para vencer o espasmo muscular e permitir o retorno da cabeça umeral à cavidade glenoide. O paciente é colocado em decúbito dorsal. O auxiliar aplica contratração com uma faixa ou lençol ao redor do tórax, fixando o ombro à maca. O médico segura o punho ou antebraço do paciente e aplica tração contínua no sentido do eixo do úmero, com força progressiva e mantida. Pode-se associar rotação externa leve ou adução conforme a resistência. Após o relaxamento muscular, sente-se um “clique” e a cabeça umeral retorna à cavidade. A tração deve ser mantida, não brusca, por 5–10 minutos se necessário. 2. Manobra de Milch A redução é obtida por abdução progressiva e rotação externa do braço, permitindo que a cabeça do úmero deslize suavemente de volta à glenoide. Paciente em decúbito dorsal ou sentado. O médico segura o punho do paciente e abduz lentamente o braço até acima da cabeça (180°), mantendo tração leve e rotação externa. Com a outra mão, o médico pode palpar a cabeça umeral pela axila e guiá-la suavemente para dentro da glenoide. Quando reduzido, o braço pode ser levado à rotação interna e apoiado sobre o tórax. É uma técnica indolor, muito usada em pacientes colaborativos. 2. Manobra de Kocher Utiliza movimentos sequenciais de rotação externa, adução e rotação interna para alavancar a cabeça umeral de volta à posição anatômica. Paciente sentado ou deitado, cotovelo fletido a 90°. O médico segura o cotovelo junto ao tronco com uma mão e o punho com a outra. Segue-se a sequência: (a) Rotação externa lenta até resistência. (b) Adução (o cotovelo é trazido para a frente do tórax). (c) Rotação interna (a mão do paciente toca o ombro oposto). A redução geralmente ocorre entre os passos (b) e (c). Deve ser feita com cuidado, evitando força excessiva. 2. Técnica de Stimson Utiliza o peso do membro e a ação da gravidade para promover redução gradual. O paciente é colocado em decúbito ventral, com o membro afetado pendente além da borda da maca. Deixa-se o braço suspenso livremente por 15 a 30 minutos. Pode-se adicionar peso (2–5 kg) ao punho ou antebraço. O relaxamento muscular e a tração gravitacional permitem o retorno espontâneo da cabeça umeral à glenoide. Ideal para pacientes cooperativos ou quando se deseja evitar manipulação ativa.   ANALGÉSICO / ANTIESPASMÓDICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide contralateral Alternativas: Paracetamol 1g – 01 frasco de 100mL, EV em 15min (não exceder 4g/dia) Indicações: Analgesia inicial obrigatória antes de qualquer manipulação Associar sempre com opioide para dor intensa Apresentações: Ampola 1g/2mL (500mg/mL) Frasco 1g/100mL para infusão EV Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Velocidade de infusão lenta (risco de hipotensão) Dose máxima: 4g/dia EV ou 6g/dia VO Evitar em hepatopatas graves Mínimo 12 anos para via parenteral   OPIOIDE (Para analgesia pré-redução) Prescrição prática: Fentanil 50mcg/mL – 01 ampola (2mL = 100mcg), EV lento, diluído em 8mL de SF0,9% Morfina 10mg/mL – 0,1mg/kg (❓mL), EV lento, diluído em SF0,9% 100mL em 30min Alternativas: Tramadol 50mg/mL – 02 ampolas (2mL = 100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min Indicações: Analgesia potente obrigatória antes da redução Dor intensa refratária a analgésicos comuns Apresentações: Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL, 5mL ou 10mL) Morfina: ampola 10mg/mL (1mL) Tramadol: ampola 50mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol) Cuidados: Monitorização contínua obrigatória Risco de depressão respiratória (ter naloxona disponível 0,4mg) Fentanil: início rápido (1-2min), duração curta (30-60min) Morfina: início 5-10min, duração 3-4h, ajustar dose em idosos e IRC Tramadol: menor potência, alternativa se outros opioides indisponíveis Evitar em asmáticos graves (liberação histamina)   BENZODIAZEPÍNICO (Para sedação durante redução) Prescrição prática: Midazolam 5mg/mL – Titular 0,5 a 1mg EV lento a cada 2-3min até sedação adequada Diazepam 5mg/mL – 10mg (2mL), EV lento Indicações: Sedação para procedimento de redução (associado a opioide) Ansiedade intensa Relaxamento muscular para facilitar redução Apresentações: Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL) Diazepam: ampola 5mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Titular doses lentamente (risco depressão respiratória) Maior risco em idosos, obesos, DPOC Midazolam preferível (início mais rápido, meia-vida curta) Ter flumazenil disponível 0,25mg EV (reversão) Não utilizar via IM para sedação de procedimento Dose menor em idosos (reduzir 30-50%)   SEDATIVO HIPNÓTICO (Alternativa para sedação) Prescrição prática: Propofol 10mg/mL – Doses de 0,5-1mg/kg EV lento, titulado a cada 3-5min Alternativas: Cetamina 50mg/mL – 1 a 2mg/kg EV lento em 1-2min (sedação dissociativa) Indicações: Sedação profunda para redução quando benzodiazepínico + opioide insuficiente Cetamina: opção para pacientes instáveis (preserva reflexos via aérea) Apresentações: Propofol: frasco 10mg/mL ou 20mg/mL Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: PROPOFOL: Risco significativo de hipotensão e apneia, usar apenas com equipe treinada em via aérea, reduzir dose em idosos (0,25-0,5mg/kg), infusão dolorosa (preferir fossa antecubital), contraindicado em alérgicos a ovo/soja CETAMINA: Preserva respiração espontânea e reflexos, aumenta secreções (considerar atropina 0,01mg/kg), reações de emergência (pesadelos - reduzir com midazolam 1-2mg), contraindicada em HAS não controlada, psicose, glaucoma, < 3 meses Ambos: monitorização contínua obrigatória   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento Alternativas: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM Indicações: Prevenção de náuseas/vômitos associados a opioides Náuseas relacionadas à dor intensa Apresentações: Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL Bromoprida/Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Ondansetrona: primeira escolha (menos efeitos extrapiramidais), dose máxima 16mg/dia, precaução em cardiopatas (prolongamento QT) Bromoprida/Metoclopramida: risco de efeitos extrapiramidais (especialmente < 30 anos), evitar em Parkinson Evitar metoclopramida em < 18 anos   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição prática: Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15min Ranitidina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento Indicações: Proteção gástrica em uso de opioides Prevenção de úlcera de estresse Apresentações: Omeprazol: frasco 40mg Ranitidina: ampola 50mg/2mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Omeprazol: preferir para uso prolongado, infusão lenta Ranitidina: ação mais rápida, ajustar em IRC   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 5-7 dias Indicações: Controle da dor leve a moderada após redução Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500-1000mg de 6/6h Cuidados: Dose máxima: 4g/dia Evitar uso prolongado Não associar com álcool Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5-7 dias (máximo 3g/dia)   OPIOIDE (Dor moderada a intensa) Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos simples Apresentações: Comprimidos 50mg Posologia: 50-100mg de 8/8h (máximo 400mg/dia) Cuidados: Receituário de controle especial (branco em 2 vias) Risco de dependência Evitar em idosos (ajustar dose) Não associar com álcool Pode causar náuseas (prescrever antiemético) Reduzir dose em IRC/IHC Alternativa(s): Codeína 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas Indicações: Náuseas/vômitos associados a opioides ou dor Apresentações: Comprimidos 4mg ou 8mg Posologia: 4-8mg de 8/8h se necessário Cuidados: Usar apenas se sintomático Dose máxima: 24mg/dia Alternativa(s): Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias Indicações: Proteção gástrica durante uso de analgésicos/opioides Apresentações: Cápsulas 20mg Posologia: 20mg 1x/dia em jejum Cuidados: Tomar 30min antes do café da manhã Uso por tempo limitado (10-14 dias) Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x/dia, por 10 dias   RELAXANTE MUSCULAR (Se espasmo muscular associado) Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias Indicações: Espasmo muscular periarticular Apresentações: Comprimidos 5mg ou 10mg Posologia: 5-10mg à noite ou de 8/8h Cuidados: Sonolência (não dirigir) Evitar em idosos (risco de queda) Não usar > 2 semanas Evitar com álcool Alternativa(s): Carisoprodol 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: Dor intensa não controlada com medicações Dormência, formigamento ou fraqueza na mão/braço Dedos frios, pálidos ou arroxeados Inchaço progressivo do braço Febre Luxação recorrente (ombro "sai do lugar" novamente) Cuidados: Manter tipoia (3 semanas para luxação primária, 2 semanas para recidivante) Retirar tipoia apenas para higiene e vestimenta Crioterapia local (gelo) 20min de 3/3h nas primeiras 48-72h Evitar movimentos de abdução e rotação externa do braço Não carregar peso com o membro acometido Não dormir sobre o ombro lesionado Expectativa de recuperação: Dor intensa: 3-7 dias Retorno às atividades leves: 3-4 semanas Retorno ao esporte: 3-6 meses (com reabilitação adequada) Reabilitação: Iniciar fisioterapia após 2-3 semanas (com liberação ortopédica) Fortalecimento do manguito rotador essencial para prevenir recidivas Seguimento: Retorno em ambulatório de ortopedia em 7-10 dias Trazer RX pós-redução Risco de recidiva: < 20 anos: até 80-90% de recidiva 20-40 anos: 40-50% de recidiva 40 anos: 10-15% de recidiva Afastamento: Trabalho administrativo: 7-14 dias Trabalho com esforço físico: 4-6 semanas Esportes de contato: 3-6 meses   🔎 CID-10: S43.0 : Luxação da articulação do ombro S43.00 : Luxação não especificada da articulação do ombro S43.01 : Luxação anterior da articulação do ombro S43.02 : Luxação posterior da articulação do ombro S43.08 : Outras luxações da articulação do ombro Doenças Neuropsiquiátricas Cefaleias Guia prático para diagnóstico e tratamento das principais cefaleias primárias no pronto-socorro: tensional, enxaqueca e salvas, com protocolos específicos de medicações e cuidados. Paciente típico: Adulto jovem, 20-40 anos, previamente hígido, sem alergias conhecidas, apresentando cefaleia recorrente com características compatíveis com cefaleia primária e ausência de sinais de alarme.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere cefaleia [holocraniana❓frontal❓unilateral], de [moderada❓forte] intensidade, iniciada há ❓❓ dias, associada a fotofobia, fonofobia, náusea [com❓sem] vômitos associados. Nega febre, síncope, rebaixamento de nível de consciência ou desorientação. Relata quadros prévios semelhantes. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado. Sem déficits neurológicos focais. Sem sinais de irritação meníngea. # HD - Cefaleia tensional ? - Crise de Enxaqueca ? # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento retorno em caso de sinais de alarme. - Atestado médico de 1 dia. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM 02. Dexametasona 10mg/2,5mL – 01 ampola, IM 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM 04. Tenoxicam (20mg/2mL) - 01 ampola, IM ou 04. Cetoprofeno (100 mg/fr) - 01 fr + 100mL de SF0,9%, EV ou 04. Diclofenaco (75mg/3mL) - 01 ampola, IM Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre. 02. Naproxeno 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, por 5 dias. 03. Sumatriptano 50mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 12/12h, se dor. 04. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Verificar sinais vitais e garantir estabilidade clínica Avaliar presença de sinais de alarme neurológicos Manter ambiente calmo, com pouca luminosidade Hidratação adequada com SF0,9% 500mL EV se necessário   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 1g/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento Dipirona 1g/2mL – 2mL, IM Indicações: Analgesia e antitérmica de primeira linha Apresentações: Ampola 1g/2mL (500mg/mL) | Comprimido 500mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir de 6/6h se necessário Administração EV lenta para evitar hipotensão Alternativa(s): Paracetamol 500-750mg – 1-2 comprimidos, VO, de 6/6h Tramadol 50mg/1mL – 1 ampola, IM, se refratariedade   CETOPROFENO (Profenid) Prescrição: Cetoprofeno 100mg/fr – 1fr + SF0,9% 100mL, EV em 30 min Cetoprofeno 100mg/2mL – 2mL, IM Indicações: Anti-inflamatório para dor moderada a intensa Apresentações: Frasco 100mg | Ampola 100mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar em insuficiência renal ou cardíaca Não usar se história de sangramento digestivo Alternativa(s): Diclofenaco 75mg/3mL – 3mL, IM Cetorolaco 30mg/1mL – 1mL, IM ou EV   ONDANSETRONA (Zofran) Prescrição: Ondansetrona 4mg/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento Ondansetrona 4mg/2mL – 2mL, IM Indicações: Antiemético para náusea e vômitos Apresentações: Ampola 4mg/2mL | Comprimido 4mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Pode causar prolongamento do QT Repetir de 8/8h se necessário Alternativa(s): Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD, EV lento Bromoprida 10mg/2mL – 2mL, IM   TRATAMENTOS ESPECÍFICOS POR TIPO CEFALEIA TENSIONAL ESQUEMA BÁSICO: Dipirona 1g/2mL – 2mL, EV lento Cetoprofeno 100mg – 1fr + SF0,9% 100mL, EV em 30 min CARACTERÍSTICAS: Bilateral, pressão/aperto, intensidade leve-moderada, sem náusea ENXAQUECA (MIGRÂNEA) ESQUEMA MODERADA/INTENSA: Dipirona 1g/2mL – 2mL + 18mL AD, EV Cetoprofeno 100mg – 1fr + SF0,9% 100mL, EV Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL + 17,5mL AD, EV (se >48h) REFRATÁRIA: Sumatriptano 6mg/0,5mL – 0,5mL, SC OU Clorpromazina 25mg/5mL – 2mL, IM CEFALEIA EM SALVAS PRIMEIRA LINHA: Oxigênio 100% – 10-12 L/min, máscara não-reinalante, 15-20 min Sumatriptano 6mg/0,5mL – 0,5mL, SC CARACTERÍSTICAS: Unilateral intensa, periorbitária, sintomas autonômicos   🏠 PARA CASA DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Analgesia e antitérmica de primeira linha Apresentações: Comprimido 500mg | Solução oral 500mg/mL Posologia: 1-2 comprimidos a cada 6 horas, máximo 8 comprimidos/dia Cuidados: Não usar continuamente por mais de 5 dias Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 1 comprimido, VO, de 6/6h   NAPROXENO (Flanax, Naxotec) Prescrição: Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias Indicações: Anti-inflamatório de longa duração Apresentações: Comprimido 500mg Posologia: 500mg 1x/dia ou 250mg 2x/dia Cuidados: Tomar com alimento para evitar irritação gástrica Alternativa(s): Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias Diclofenaco 50mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias   SUMATRIPTANO (Imigran) - Para Enxaqueca Prescrição: Sumatriptano 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, se dor intensa (máx 4cp/dia) Indicações: Tratamento específico de crises de enxaqueca Apresentações: Comprimido 50mg | Spray nasal 10mg/dose Posologia: 1 comprimido a cada 2 horas se necessário, máximo 4/dia Cuidados: Contraindicado em cardiopatia e hipertensão não controlada Não usar com outros triptanos Alternativa(s): Zolmitriptano 2,5mg – 1 comprimido, VO, a cada 2h (máx 4cp/dia) Rizatriptano 10mg – 1 comprimido, VO, a cada 2h (máx 3cp/dia)   ONDANSETRONA (Zofran) Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos Indicações: Antiemético para náusea e vômitos Apresentações: Comprimido 4mg | Comprimido orodispersível 4mg Posologia: 4mg de 8/8 horas conforme necessário Cuidados: Pode causar constipação Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – 1 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos Bromoprida 10mg - 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômitos   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Manter repouso em ambiente escuro e silencioso Aplicar compressa fria na região temporal por 20 minutos Evitar fatores desencadeantes: álcool, estresse, privação de sono Manter diário de cefaleias para identificar padrões Retornar ao PS se piora dos sintomas, déficits neurológicos ou febre Buscar acompanhamento neurológico se crises frequentes (>3x/mês) Não usar analgésicos por mais de 15 dias/mês (risco de cronificação)   🔎 CID-10: G43 : Enxaqueca G44.2 : Cefaleia tensional G44.8 : Outras síndromes de cefaléia especificadas Crise de Ansiedade Guia prático para manejo da crise de ansiedade no pronto-socorro. Aborda exclusão de causas orgânicas, prescrição de benzodiazepínicos e orientações ao paciente. Paciente típico: Adulto jovem com episódio súbito de medo intenso associado à taquicardia, dispneia, sudorese, tremores, dor precordial, náuseas e parestesias.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere tremor, sudorese, taquicardia e sensação de falta de ar iniciados há ❓❓ horas, após episódio de estresse emocional. Relata quadros prévios semelhantes relacionados à ansiedade. Nega síncope. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom. Normocorado, hidratado, acianótico. TEC < 3s. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AP: MV+ bilateral, SRA. Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos. # HD - Crise ansiosa # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento acompanhamento em atenção primária e retorno em caso de piora dos sintomas. - Atestado médico de 1 dia. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Clonazepam 2,5mg/mL – 5 gotas, VO 02. Prometazina 50mg/2mL – 1 ampola, IM Para casa: Orientar acompanhamento em atenção primária.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Excluir rapidamente causas orgânicas (SCA, arritmias, AVC, TEP) Ambiente calmo, com pouca luminosidade Orientar técnicas de respiração diafragmática Tranquilizar o paciente sobre a natureza benigna dos sintomas   CLONAZEPAM (Rivotril) Prescrição: Clonazepam 2,5mg/mL – 5 a 10 gotas, VO Clonazepam 0,5mg – 1 comprimido, VO Indicações: Crise de ansiedade, ataque de pânico Apresentações: Solução oral 2,5mg/mL | Comprimido 0,5mg, 2mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Repetir após 30 minutos se necessário Evitar uso prolongado (risco de dependência) Alternativa(s): Alprazolam 0,25mg – 1 a 2 comprimidos, VO Diazepam 5mg ou 10mg – 1 comprimido, VO   DIAZEPAM (Valium, Compaz) Prescrição: Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola – EV Indicações: Controle agudo da ansiedade, sedação Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 5mg e 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir 5-10mg VO em 30min se necessário Monitorar depressão respiratória (FR < 10/min) Alternativa(s): Lorazepam 2mg – 01 ampola IM – Agora Clonazepam 2mg – 01 comprimido VO – Agora   PROMETAZINA (Fenergan) Prescrição: Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola – IM – Agora Indicações: Sedação, controle de náuseas associadas Apresentações: Ampola 50mg/2mL | Comprimido 25mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Evitar administração EV rápida Pode potencializar sedação dos benzodiazepínicos Alternativa(s): Haloperidol 5mg – 01 ampola IM – Se agitação refratária   METOCLOPRAMIDA (Plasil) Prescrição: Metoclopramida 10mg/2mL – 1 ampola, IM Indicações: Náuseas e vômitos associados Apresentações: Ampola 10mg/2mL | Comprimido 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Administração EV deve ser lenta (risco de reações extrapiramidais) Alternativa(s): Dimenidrato 30mg/1mL – 1 ampola, IM Ondansetrona 4mg/2mL – 1 ampola, EV   🏠 PARA CASA CLONAZEPAM (Rivotril) Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 2x/dia, se necessário Indicações: Controle de crises de ansiedade Apresentações: Comprimido 0,5mg, 2mg | Solução oral 2,5mg/mL Posologia: 0,5mg até 2x/dia conforme necessário Cuidados: Não usar por mais de 2 semanas consecutivas Evitar álcool durante o tratamento Alternativa(s): Alprazolam 0,25mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 3x/dia, se necessário Lorazepam 1mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 2x/dia, se necessário   PROPRANOLOL (Inderal) Prescrição: Propranolol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Indicações: Controle de sintomas físicos da ansiedade Apresentações: Comprimido 40mg, 80mg Posologia: 40mg de 12/12h Cuidados: Não suspender abruptamente Monitorar pressão arterial e frequência cardíaca Alternativa(s): Atenolol 25mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia   SERTRALINA (Zoloft, Assert) Prescrição: Sertralina 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã Indicações: Tratamento do transtorno de ansiedade Apresentações: Comprimido 50mg, 100mg Posologia: 50mg 1x/dia pela manhã Cuidados: Efeito terapêutico após 2-4 semanas Pode causar náuseas inicialmente Alternativa(s): Escitalopram 10mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia Paroxetina 20mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x/dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora dos sintomas após 3 dias. Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial. Evitar cafeína, álcool e situações estressantes. Praticar técnicas de relaxamento e respiração.   🔎 CID-10: F41.0 : Transtorno de pânico (ansiedade paroxística episódica) F41.1 : Transtorno de ansiedade generalizada F41.9 : Transtorno de ansiedade não especificado Crise Convulsiva Guia prático para manejo de crise convulsiva na emergência: prescrições detalhadas, classificação etiológica, investigação diagnóstica, tratamento do status epilepticus, indicações de internação e orientações de alta. Paciente típico: Adulto jovem, 28 anos, previamente hígido, trazido ao PS por familiares após apresentar episódio de movimentos tônico-clônicos generalizados com duração de aproximadamente 2 minutos, atualmente em período pós-ictal com confusão mental e sonolência. 🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente de ❓ anos, trazido por familiares ao PS após episódio de crise convulsiva há ❓ minutos/horas. Segundo testemunhas, paciente apresentou perda súbita da consciência seguida de movimentos tônico-clônicos generalizados dos quatro membros, com duração de aproximadamente ❓ minutos. Apresentou cianose labial, mordedura de língua, sialorreia e incontinência urinária. Após o término da crise, manteve-se confuso e sonolento. Sintomas associados: cefaleia, febre, vômitos, trauma craniano. Fatores precipitantes: privação de sono, consumo de álcool, uso de medicações, luzes piscantes. Nega TCE prévio, cirurgias neurológicas, infecções do SNC. Nega uso regular de anticonvulsivantes. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, confuso, sonolento, responsivo a comandos verbais. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em AA Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Ausência de rigidez de nuca. Força muscular preservada globalmente, sem déficits focais. Sem sinais de trauma. # HD - Primeira crise convulsiva tônico-clônica generalizada - Investigar crise provocada vs. sintomática aguda vs. sintomática remota # Conduta - Estabilização inicial (ABC, O2 se necessário, acesso venoso) - Glicemia capilar imediata, correção se hipoglicemia - Lateralização do paciente - Não introduzir objetos na boca durante crise - Solicitar: TC de crânio, hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), ureia, creatinina, glicemia, função hepática - Aguardar período pós-ictal sem medicar se crise já cessou - Anticonvulsivante apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus - Observação clínica - Encaminhamento neurologia (ambulatorial) - Alta se primeira crise única, TC normal, sem comorbidades, com familiar responsável - Afastamento: ❓ dias (avaliar caso a caso) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # OBSERVAÇÃO: Maioria das crises é autolimitada e NÃO requer medicação # Medicar apenas se: crise > 5 min, crises recorrentes ou status epilepticus 01. SF 0,9% 500 mL – Correr 250 mL EV em 2h, após manter acesso salinizado # SE CRISE EM CURSO (> 5 min): 02. Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura, sem diluir (se crise persistente, repetir após 3-5 min) Velocidade máxima: 2-5 mg/min | Dose máxima: 30-40 mg # SE STATUS EPILEPTICUS (refratário a benzodiazepínicos): 03. Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30 min Dose: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min # SINTOMÁTICOS (se necessário): 04. Glicose 50% 20 mL – Aplicar EV lento, se glicemia < 70 mg/dL 05. Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg) IM, se etilista ou desnutrido (aplicar ANTES da glicose) # PROTEÇÃO GÁSTRICA: 06. Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum # SE NÁUSEAS/VÔMITOS: 07. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL de AD, EV lento, se necessário # CUIDADOS: - Dieta oral liberada após recuperação completa da consciência - Decúbito lateral durante observação - Oximetria contínua - Glicemia capilar na chegada e periódica (4/4h se internado) - Proteger de quedas/traumas - Observação neurológica Para casa: # IMPORTANTE: Anticonvulsivante crônico NÃO está indicado após primeira crise única # Iniciar anticonvulsivante apenas se: lesão estrutural epileptogênica na TC/RM, # atividade epileptiforme no EEG, ou após segunda crise não provocada # ORIENTAÇÕES GERAIS: 01. Aguardar avaliação neurológica ambulatorial com TC de crânio e EEG 02. Evitar dirigir, operar máquinas, subir em locais altos até liberação médica 03. Retornar imediatamente se nova crise # SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO (má aderência): 01. [Anticonvulsivante habitual do paciente] – Reinstituir conforme receita anterior Exemplo: Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo Para casa (receituário especial): # APENAS SE PACIENTE EPILÉPTICO CONHECIDO OU APÓS AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA: 01. Fenitoína 100mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo OU 01. Carbamazepina 200mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo OU 01. Ácido Valproico 500mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2x/dia), uso contínuo 🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS ABCDE: Priorizar estabilização clínica e proteção de vias aéreas Lateralização: Posicionar paciente em decúbito lateral para prevenir broncoaspiração NÃO introduzir objetos na boca durante a crise (risco de trauma e obstrução) NÃO conter movimentos com força excessiva (risco de fraturas/luxações) Glicemia capilar imediata: Hipoglicemia é causa reversível e deve ser corrigida prontamente Oximetria e O2 suplementar se SatO2 < 94% Acesso venoso periférico Proteção contra traumas: Afastar objetos, proteger cabeça Aguardar resolução espontânea: A maioria das crises cessa em 2-3 minutos Medicação anticonvulsivante: Indicada APENAS se crise > 5 minutos, crises recorrentes ou status epilepticus Tiamina 100mg IM: Em etilistas ANTES de glicose (prevenir encefalopatia de Wernicke) Classificação etiológica: Crise provocada: Fator agudo transitório (eletrólitos, hipoglicemia, abstinência, medicações, sepse) Crise sintomática aguda: Lesão neurológica nos últimos 7 dias (AVE, TCE, infecção SNC) Crise sintomática remota: Lesão cerebral antiga > 7 dias (sequela AVE, TCE prévio) Valores de corte que cursam com crise: Glicemia < 36 ou > 450 mg/dL Sódio < 115 mEq/L Cálcio < 5,0 mg/dL Creatinina > 10 mg/dL Investigação (primeira crise): Hemograma, eletrólitos (Na, K, Ca, Mg), glicemia, ureia, creatinina, função hepática TC de crânio sem contraste (obrigatório em primeira crise para excluir lesão estrutural) EEG (ambulatorial, após alta) Punção lombar se suspeita de meningoencefalite Nível sérico de anticonvulsivante em epiléptico conhecido Sinais de alarme: Crise > 5 minutos Crises recorrentes sem recuperação da consciência entre elas (status epilepticus) Período pós-ictal prolongado (> 30-60 min) Déficit neurológico focal persistente Febre + rigidez de nuca (suspeita meningoencefalite) TCE associado Primeira crise em idoso (investigar AVE, tumor) BENZODIAZEPÍNICO (Primeira linha para crise em curso) Prescrição prática: Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) EV pura (sem diluir), em bólus lento Velocidade: 2-5 mg/min | Repetir após 3-5 min se persistência Dose máxima: 30-40 mg total Alternativas: Midazolam 5mg/mL – 2 mL (10mg) IM dose única, se acesso venoso difícil Diazepam 10mg/2mL – 4 mL (20mg) via retal, se sem acesso venoso Indicações: Crise convulsiva em curso com duração > 5 minutos Status epilepticus (primeira linha) Apresentações: Diazepam: ampola 10mg/2mL Midazolam: ampola 5mg/mL (5mg, 15mg, 50mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM (midazolam) | Retal (diazepam) Cuidados: Depressão respiratória: Monitorar oximetria, ter material de IOT disponível Hipotensão: Monitorar PA, especialmente em idosos Diazepam EV deve ser administrado PURO (não diluir), exceto em bomba de infusão contínua Se diluir diazepam: usar SF 0,9% ou SG 5%, estável por até 4h (precipita facilmente) Midazolam IM é preferível ao diazepam IM (melhor absorção) Dose midazolam: 0,2 mg/kg IM (máximo 10mg) Não usar diazepam IM (absorção errática) Velocidade de infusão: não exceder 2-5 mg/min para diazepam EV   FENITOÍNA (Segunda linha - Status epilepticus refratário) Prescrição prática: Fenitoína 250mg/5mL – 20 mL (1.000mg para 70kg) + SF 0,9% 250 mL, EV em 30-40 min Dose de ataque: 15-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50 mg/min Manutenção: Fenitoína 100mg EV de 8/8h (após dose de ataque) Alternativas: Fenobarbital 200mg/2mL (ver abaixo) – terceira linha Levetiracetam 500mg/5mL – 30-60 mg/kg EV (não disponível no SUS em muitos locais) Indicações: Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos Crise convulsiva que não cessa após 2 doses de diazepam Apresentações: Ampola 250mg/5mL (50mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: NUNCA diluir em solução glicosada (precipita imediatamente) Usar APENAS SF 0,9% ou Ringer Lactato Monitorar ritmo cardíaco (arritmias, bradicardia, hipotensão) Velocidade > 50 mg/min → risco de arritmia e hipotensão Flebite comum (veia calibrosa preferível) Cálculo dose: Peso × 20 ÷ 250 = número de ampolas Exemplo 50kg: 4 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 30 min Exemplo 70kg: 5-6 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 40 min Exemplo 90kg: 7 ampolas + 250 mL SF 0,9%, correr em 50 min Contraindicações: Bloqueio AV, bradicardia sinusal grave, hipersensibilidade Interações: Fenitoína tem múltiplas interações medicamentosas Monitorar nível sérico em uso crônico (alvo: 10-20 mcg/mL)   FENOBARBITAL (Terceira linha - Status epilepticus super-refratário) Prescrição prática: Fenobarbital 200mg/2mL – 10 mL (para 100kg) + SF 0,9% 90 mL, EV em 20 min Dose: 10-20 mg/kg | Velocidade máxima: 50-100 mg/min Diluição: 1:9 (concentração final 10 mg/mL) Alternativas: Se refratário: sedação com midazolam, propofol ou tiopental (UTI) Indicações: Status epilepticus refratário a benzodiazepínicos + fenitoína Terceira linha no tratamento escalonado Apresentações: Ampola 100mg/mL (2mL) ou 200mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Depressão respiratória grave: Preparar IOT antes de administrar Hipotensão: Comum, especialmente com infusão rápida Sedação profunda: Esperar necessidade de VM Calcular: 0,1 mL/kg para apresentação 100mg/mL ou 1 mL a cada 10kg Diluir em SF 0,9% na proporção 1:9 (concentração final 10 mg/mL) Velocidade: não exceder 50-100 mg/min Monitorar PA, FC, FR, oximetria continuamente Contraindicações: porfiria aguda, insuficiência respiratória grave Meia-vida longa (até 5 dias em adultos) Difícil de suspender posteriormente (síndrome de abstinência grave)   SEDAÇÃO CONTÍNUA (Quarta linha - Status epilepticus super-refratário) Prescrição prática: Midazolam 50mg/10mL – 30 mL (150mg) + SF 0,9% 120 mL EV (concentração 1 mg/mL) Dose de ataque: 0,2 mg/kg EV lento Manutenção: 0,05-0,4 mg/kg/h em BIC Alternativas: Propofol 1% ou 2% – Ataque: 1-2 mg/kg | Manutenção: 5-10 mg/kg/h Tiopental 25mg/mL – Ataque: 100-250 mg | Manutenção: 3-5 mg/kg/h Indicações: Status epilepticus refratário às 3 linhas anteriores Requer IOT + VM + monitorização com EEG contínuo Manejo em UTI Apresentações: Midazolam: ampola 5mg/mL, 15mg/3mL, 50mg/10mL Propofol: ampola 10mg/mL (200mg/20mL) ou 20mg/mL Tiopental: frasco 500mg ou 1000mg (reconstituir) Via(s): 💉 EV contínuo (bomba de infusão) Cuidados: Somente em ambiente de terapia intensiva Intubação orotraqueal obrigatória antes de iniciar Monitorização com EEG contínuo (burst-suppression) Propofol: Risco de síndrome da infusão (acidose, rabdomiólise, PCR) Propofol: Diluir apenas em SG 5%, não usar SF 0,9% Tiopental: Reconstituir em SF 0,9% (concentração 25 mg/mL) Hipotensão grave é comum → usar vasopressores Titular dose conforme resposta no EEG Tempo de sedação: geralmente 24-48h, depois desmame gradual Contraindicações propofol: alergia a ovo/soja, insuficiência cardíaca grave   GLICOSE HIPERTÔNICA (Correção de hipoglicemia) Prescrição prática: Glicose 50% – 01 ampola (20 mL = 10g), EV lento (push) Repetir glicemia capilar após 15 minutos Alternativas: Glicose 25% – 40 mL (20g) EV, se preferir concentração menor Glucagon 1mg IM, se acesso venoso indisponível Indicações: Glicemia capilar < 70 mg/dL Hipoglicemia é causa reversível de crise convulsiva Apresentações: Ampola glicose 50%: 20 mL (10g de glicose) Ampola glicose 25%: 20 mL (5g de glicose) Via(s): 💉 EV Cuidados: Administrar tiamina 100mg IM ANTES em etilistas/desnutridos Glicose sem tiamina pode precipitar encefalopatia de Wernicke Infusão rápida pode causar flebite Dose: 10-20g (1-2 ampolas glicose 50%) Repetir glicemia após 15 min e ajustar conduta Se glicemia não normalizar: iniciar infusão contínua SG 5% ou SG 10% Extravasamento causa necrose tecidual (atenção!)   TIAMINA (Prevenção encefalopatia de Wernicke) Prescrição prática: Tiamina 100mg/mL – 01 ampola (100mg), IM dose única Administrar ANTES da glicose em etilistas e desnutridos Indicações: Paciente etilista crônico Desnutrição Situações de risco para deficiência de tiamina Apresentações: Ampola 100mg/mL (1mL ou 2mL) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Administrar SEMPRE ANTES da glicose em pacientes de risco Via IM é preferível (menor risco de reação anafilática) Via EV: diluir em SF 0,9% 50-100 mL, correr em 30 min Reação anafiláctica é rara mas possível (ter adrenalina disponível) Dose: 100mg/dia por 3-5 dias em internados Após estabilização: tiamina 100mg VO diário (manutenção)   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição prática: Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum, 1x/dia Omeprazol 40mg/10mL – diluir em 90 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia Alternativas: Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO em jejum Pantoprazol 40mg – diluir em SF 0,9% 100 mL, EV em 20 min Indicações: Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes internados Uso de corticosteroides Apresentações: Comprimidos: 20mg, 40mg Ampolas EV: 40mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV Cuidados: Tomar em jejum, 30 min antes do café Não mastigar comprimido (revestimento entérico) Interação com clopidogrel (reduz eficácia)   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 18 mL AD, EV lento, de 8/8h Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola EV lento, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos no período pós-ictal Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Diluir em água destilada (10-20 mL) Sintomas extrapiramidais (raros): acatisia, distonia Contraindicação: epilepsia não controlada (baixa limiar convulsivo) Dose máxima: 30mg/dia Evitar uso prolongado 🏠 PARA CASA CONCEITO FUNDAMENTAL: Após primeira crise única sem lesão estrutural ou alteração no EEG, NÃO está indicado iniciar anticonvulsivante crônico Anticonvulsivante crônico está indicado apenas em: Segunda crise não provocada (= diagnóstico de epilepsia) Primeira crise COM lesão epileptogênica na neuroimagem Primeira crise COM atividade epileptiforme no EEG Primeira crise noturna (risco aumentado) Paciente epiléptico conhecido com má aderência: reinstituir medicação habitual Ajuste de dose ou troca de anticonvulsivante: encaminhar para neurologista   ANTICONVULSIVANTE CRÔNICO (Apenas se indicado) Prescrição: Fenitoína 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h (3x/dia), uso contínuo Quantidade: 90-180 comprimidos (prescrição controlada - notificação B) Indicações: Epilepsia confirmada (duas ou mais crises) Primeira crise com lesão estrutural epileptogênica Primeira crise com EEG epileptiforme Apresentações: Comprimidos 100mg Posologia: Adultos: 300-400 mg/dia (dividido 8/8h ou 12/12h) Dose usual: 5-7 mg/kg/dia Ajustar conforme nível sérico (alvo 10-20 mcg/mL) Cuidados: Requer receituário de controle especial (notificação B) Tomar sempre no mesmo horário Não suspender abruptamente (risco de crise) Cinética saturável: pequenos aumentos de dose → grandes aumentos no nível sérico Induz metabolismo de outras drogas (anticoagulantes, anticoncepcionais, etc) Efeitos colaterais: hiperplasia gengival, hirsutismo, ataxia, nistagmo Toxicidade: ataxia, diplopia, nistagmo, confusão (geralmente > 20 mcg/mL) Interações: múltiplas (warfarina, ACO, carbamazepina, valproato, etc) Monitorar função hepática periodicamente Mulheres em idade fértil: Suplementar ácido fólico 5mg/dia Contraindicações: gravidez categoria D, bloqueio AV Alternativa(s): Carbamazepina 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo (crises focais) Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (crises generalizadas) Levetiracetam 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo (menos interações, custo maior)   ORIENTAÇÕES GERAIS (Primeira crise) Prescrição: Retorno com neurologista para avaliação e solicitação de EEG Trazer resultado da TC de crânio na consulta Indicações: Todo paciente com primeira crise convulsiva não provocada Cuidados: Aguardar avaliação neurológica antes de iniciar anticonvulsivante crônico Investigação ambulatorial completa (EEG, RM se TC alterada) Seguimento para definir necessidade de tratamento crônico 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se: Nova crise convulsiva Crise com duração > 5 minutos Múltiplas crises em sequência Febre, rigidez de nuca, cefaleia intensa (suspeita meningite) Confusão mental prolongada (> 1-2 horas) Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo Dificuldade para falar Trauma craniano durante crise Restrições de atividades: NÃO dirigir veículos até liberação médica (geralmente 6-12 meses sem crises) NÃO operar máquinas perigosas NÃO subir em locais altos (escadas, andaimes) NÃO nadar sozinho (risco de afogamento) Evitar atividades de risco até avaliação neurológica Banho de chuveiro preferível (evitar banheira) Evolução esperada: Período pós-ictal pode durar minutos a horas (confusão, sonolência, cefaleia) Recuperação neurológica completa esperada em 24-48h Paresia de Todd (fraqueza focal transitória) pode durar até 48h Mialgias difusas são comuns nos dias seguintes Modificações de estilo de vida: Dormir 7-8 horas por noite (privação de sono é gatilho) Evitar consumo excessivo de álcool Evitar luzes piscantes se fotossensível Controlar estresse Aderir rigorosamente à medicação SE prescrita Não suspender anticonvulsivante abruptamente (risco de status epilepticus) Seguimento: Consulta com neurologista em 15-30 dias Levar resultado da TC de crânio EEG será solicitado pelo neurologista Reavaliação periódica se iniciar anticonvulsivante Informações importantes: Primeira crise única NÃO significa epilepsia Maioria dos pacientes não terá nova crise Anticonvulsivante geralmente não é necessário após primeira crise isolada Familiares devem saber o que fazer durante crise: Lateralizar paciente Afastar objetos NÃO introduzir nada na boca NÃO segurar/conter com força Cronometrar duração Chamar 192 se > 5 minutos Afastamento laboral: Geralmente não necessário após primeira crise única Se atividade de risco: afastar até avaliação neurológica Motoristas profissionais: afastamento prolongado conforme legislação 🔎 CID-10: G40.9 : Epilepsia, não especificada G41.0 : Estado de mal epiléptico de grande mal convulsivo (status epilepticus) G41.9 : Estado de mal epiléptico, não especificado R56.0 : Convulsões febris R56.8 : Outras convulsões e as não especificadas (primeira crise) Abuso de Álcool Guia prático para manejo de intoxicação alcoólica e síndrome de abstinência em pronto-socorro, incluindo encefalopatia de Wernicke e delirium tremens. Paciente típico: Adulto, 35-45 anos, com história de uso crônico de álcool (>5 doses-padrão/dia por homens, >4 por mulheres), apresentando intoxicação aguda, sintomas de abstinência ou complicações relacionadas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: Tiamina 500mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, IM ou EV (conforme gravidade) Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola, IM (se agitação psicomotora) Para casa: Tiamina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias. Complexo B – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias. Diazepam 10mg – Tomar ½ comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias (redução progressiva).   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Monitorar sinais vitais e nível de consciência continuamente Avaliar alcoolemia se possível (>150mg% requer observação rigorosa) Manter vias aéreas pérvias (risco de aspiração em intoxicação grave) Hidratação EV apenas se desidratação clínica evidente Glicose hipertônica somente se hipoglicemia confirmada Investigar fatores precipitantes de abstinência Avaliação nutricional e sinais de encefalopatia de Wernicke   TIAMINA (Vitamina B1) Prescrição: Tiamina 500mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, 3x/dia Tiamina 250mg/mL – 01 ampola, IM, 1x/dia Indicações: Prevenção/tratamento de encefalopatia de Wernicke, deficiência nutricional Apresentações: Ampola 500mg/2mL | Ampola 250mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Administrar ANTES da glicose hipertônica Manter por 2-3 dias se suspeita de Wernicke Reduzir para 250mg/dia após melhora Alternativa(s): Complexo B – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV   DIAZEPAM (Valium, Compaz) Prescrição: Diazepam 10mg/2mL – 1-2mL, EV, a cada 10-20 min até controle Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, IM Indicações: Síndrome de abstinência alcoólica, prevenção de convulsões Apresentações: Ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima: 40mg/dia EV Monitorar depressão respiratória Reduzir dose progressivamente (10%/dia) Alternativa(s): Lorazepam 2mg/mL – 1-2mL, EV, a cada 2-4h Clonazepam 2mg/mL – 1mL, EV, dose única   HALOPERIDOL (Haldol) Prescrição: Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola, IM Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola + 20mL SF0,9%, EV Indicações: Agitação psicomotora, sintomas psicóticos, delirium tremens Apresentações: Ampola 5mg/mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir a cada 30-60 min se necessário Dose máxima: 30mg/dia Monitorar QT no ECG Alternativa(s): Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM Quetiapina 25mg – 01-2 comprimidos, VO   🏠 PARA CASA TIAMINA (Vitamina B1) Prescrição: Tiamina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias Indicações: Manutenção de níveis adequados de tiamina, prevenção de recidiva Apresentações: Comprimido 300mg | Comprimido 100mg Posologia: 1 comprimido ao dia, preferencialmente pela manhã Cuidados: Pode ser tomado com ou sem alimentos Manter uso contínuo pelo período prescrito Alternativa(s): Complexo B – 01 comprimido, VO, 1x/dia Tiamina 100mg – 03 comprimidos, VO, 1x/dia   DIAZEPAM (Valium, Compaz) Prescrição: Diazepam 10mg – Tomar ½ comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias Indicações: Controle de sintomas residuais de abstinência, prevenção de recaída Apresentações: Comprimido 10mg | Comprimido 5mg Posologia: Redução progressiva: 5mg 12/12h por 3 dias, depois 5mg 1x/dia por 3 dias Cuidados: Evitar uso prolongado (risco de dependência) Não dirigir ou operar máquinas Evitar álcool durante o tratamento Alternativa(s): Lorazepam 2mg – ½ comprimido, VO, de 8/8h Clonazepam 2mg – ¼ comprimido, VO, de 12/12h   ÁCIDO FÓLICO (Folacin) Prescrição: Ácido Fólico 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 30 dias Indicações: Correção de deficiência nutricional, prevenção de anemia megaloblástica Apresentações: Comprimido 5mg Posologia: 1 comprimido ao dia, preferencialmente junto com as refeições Cuidados: Associar com complexo B para melhor absorção Alternativa(s): Ácido Folínico 15mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se tremores intensos, confusão mental, febre ou convulsões. Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial e apoio para cessação do álcool. Evitar suspensão abrupta de álcool sem acompanhamento médico. Procurar grupos de apoio (AA) e acompanhamento psiquiátrico especializado.   🔎 CID-10: F10.0 : Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda F10.3 : Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de abstinência F10.2 : Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência Acidente Vascular Cerebral (AVC) Guia prático de cuidados e prescrições para AVC isquêmico e hemorrágico no pronto-socorro, com protocolos de trombólise, controle pressórico e medidas de suporte. Paciente típico: Adulto >60 anos com déficit neurológico súbito, hipertensão arterial prévia, apresentando hemiparesia, afasia ou alteração visual aguda.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere que, há ❓❓ horas, apresentou fraqueza de início súbito em dimídio [direito❓esquerdo], associada a dificuldade para falar e desvio da boca. Não houve perda de consciência nem convulsões. Nega dor torácica, palpitações ou trauma recente. Nega alergias. # Exame físico Conscinente, orientado, vigil, normocorado. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Disartria, dificuldade de articulação da fala, afasia motora parcial. Desvio de rima labial para a [direita❓esquerda]. Paralisia facial central [direita❓esquerda]. Hemiparesia [direita❓esquerda] grau ❓❓ em braço e perna. Força em dimídio contralateral preservada (5/5). Escore NIHSS ❓❓ # HD - AVE ? # Conduta - Solicito ECG e exames laboratoriais. - Regulo paciente para hospital de referência. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dieta oral zero 02. Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, 5-10mL/h EV se PA >220x120 03. AAS 100mg/cp – 3cp VO/SNE na admissão, depois 1cp/dia 04. Solicitar ECG, lab, regular para referência de AVC. Para casa: 01. AAS 100mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, uso contínuo. 02. Atorvastatina 80mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 24/24h, uso contínuo. 03. Losartana 50mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação NIHSS imediata (<15 minutos) TC crânio urgente para diferenciação isquêmico/hemorrágico Dieta oral zero até avaliação fonoaudiológica Cabeceira 30° (AVC hemorrágico) ou 0° (NIHSS elevado) Oximetria contínua, O2 suplementar se SpO2 <92% Controle glicêmico rigoroso (meta 140-180mg/dL) Reversão anticoagulação se AVCh   ALTEPLASE (Actylise) Prescrição: Alteplase 1mg/mL – 0,9mg/kg (máx 90mg), 10% bolus + 90% BIC em 1h Ex: 70kg: 6,3mL bolus + 56,7mL BIC em 1h Indicações: AVC isquêmico <4,5h, sem contraindicações Apresentações: Frasco 50mg com diluente próprio Via(s): 💉 EV Cuidados: PA <185x110mmHg para iniciar NIHSS de 15/15min na 1ªh Interromper se piora neurológica Alternativa(s): Trombectomia mecânica – se oclusão grandes vasos <6h   NITROPRUSSIATO (genérico) Prescrição: Nitroprussiato 50mg/2mL – Diluir 2mL em SG5% 248mL, iniciar 5-10mL/h EV Indicações: Controle pressórico urgente, hipertensão refratária Apresentações: Ampola 50mg/2mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Monitorização PA contínua Ajustar vazão conforme resposta Máximo 45mL/h Alternativa(s): Labetalol 5mg/mL – 5mg EV a cada 10min (máx 20mg) Nicardipina 2,5mg/mL – 5-15mg/h EV em BIC   AAS (Aspirina, Somalgin) Prescrição: AAS 100mg/cp – 3cp VO/SNE ataque, depois 1cp/dia Indicações: Antiagregação no AVC isquêmico Apresentações: Comprimido 100mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicado no AVC hemorrágico Avaliar risco de sangramento GI Alternativa(s): Clopidogrel 75mg – 300mg ataque + 75mg/dia (NIHSS≤5)   INSULINA REGULAR (Humulin R, Novolin R) Prescrição: Insulina Regular 100UI/mL – Conforme HGT: 181-200:2UI; 201-250:4UI; 251-300:6UI SC Indicações: Controle glicêmico se HGT >180mg/dL Apresentações: Frasco 10mL (100UI/mL) Via(s): 💉 SC Cuidados: Monitorizar HGT de 4/4h Meta 140-180mg/dL Alternativa(s): Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL   🏠 PARA CASA AAS (Aspirina, Somalgin) Prescrição: AAS 100mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h Indicações: Prevenção secundária de eventos vasculares Apresentações: Comprimido 100mg Posologia: 1 comprimido ao dia, preferencialmente após café da manhã Cuidados: Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica Suspender se sangramento ativo Alternativa(s): Clopidogrel 75mg – 1cp/dia se contraindicação ao AAS   ATORVASTATINA (Lipitor, Catorva) Prescrição: Atorvastatina 80mg – Tomar 1 comprimido VO de 24/24h Indicações: Estabilização placa aterosclerótica, prevenção secundária Apresentações: Comprimido 80mg Posologia: 1 comprimido à noite Cuidados: Monitorizar enzimas hepáticas Avaliar CPK se mialgia Alternativa(s): Sinvastatina 40mg – 1cp/dia à noite   LOSARTANA (Cozaar, Losacor) Prescrição: Losartana 50mg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12h Indicações: Controle pressórico, prevenção secundária Apresentações: Comprimido 50mg Posologia: 1 comprimido de 12/12h, independente das refeições Cuidados: Monitorizar função renal e potássio Ajustar dose conforme resposta Alternativa(s): Enalapril 10mg – 1cp de 12/12h se contraindicação a BRA   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora neurológica súbita ou novos déficits. Acompanhamento neurológico em 7-15 dias. Fisioterapia e fonoaudiologia se déficits residuais. Controle rigoroso PA, glicemia e colesterol.   🔎 CID-10: I63.9 : Infarto cerebral não especificado I61.9 : Hemorragia intracerebral não especificada G93.1 : Lesão cerebral anóxica não classificada em outra parte TCE Leve Guia completo de atendimento e prescrição para TCE Leve (Glasgow 13-15): manejo inicial, indicações de TC, observação hospitalar, medicações sintomáticas, orientações de alta e sinais de alarme para retorno. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, vítima de queda da própria altura ou acidente automobilístico de baixa energia, consciente e orientado (Glasgow 13-15), com cefaleia e náuseas, sem déficits neurológicos focais.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente de ❓ anos refere queda da própria altura há ❓ horas, com trauma craniano em região ❓. Refere cefaleia de intensidade ❓/10, associada a náuseas. Nega perda de consciência no momento do trauma. Nega vômitos em jato, convulsões, amnésia ou sonolência excessiva. Nega uso de anticoagulantes. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Paciente consciente e orientado em tempo e espaço. Glasgow 15 (AO4 + RV5 + RM6). Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem sinais de fratura de base de crânio (sinal de Battle, olhos de guaxinim, otorragia, rinorreia). Ferimento corto-contuso em região ❓, sem exposição óssea. Sem déficits motores ou sensitivos. Marcha preservada. Sem rigidez de nuca. # HD - Traumatismo cranioencefálico leve (Glasgow 13-15) - Cefaleia pós-traumática - Ferimento corto-contuso em região ❓ # Conduta - Analgesia sintomática (dipirona + antieméticos se necessário) - Avaliar necessidade de TC de crânio conforme critérios clínicos - Se TC normal ou não realizada: observação hospitalar 12-24h OU alta com orientações rigorosas de retorno - Orientar sinais de alarme neurológicos - Afastamento das atividades laborais por ❓ dias - Retorno ao PS em caso de piora clínica ou surgimento de sinais de alarme Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 15 min, agora 02. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, agora 03. ANALGÉSICO (se refratário ou dor moderada a intensa) Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 10 min, se dor # HIDRATAÇÃO (se necessário) 04. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, conforme necessidade # PROFILAXIA ANTITETÂNICA (avaliar esquema vacinal) 05. Vacina dT ou dTpa 0,5mL – 01 dose, IM, se indicado Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação primária (ABCDE): Via aérea pérvia, ventilação adequada, hemodinâmica estável Avaliação neurológica: Escala de Coma de Glasgow (ECG), exame pupilar, déficits focais Classificação de gravidade: TCE Leve = Glasgow 13-15 Sinais de alerta para TC de crânio: Glasgow < 15 após 2h do trauma Suspeita de fratura de crânio aberta ou afundamento Sinais de fratura de base de crânio (Battle, olhos de guaxinim, otorragia, rinorreia) Vômitos (≥ 2 episódios) Idade ≥ 65 anos Amnésia retrógrada > 30 minutos Mecanismo perigoso (atropelamento, queda > 1m, acidente de alta energia) Coagulopatia ou uso de anticoagulantes Intoxicação alcoólica ou por drogas (fator de confusão) Convulsão pós-traumática Observação hospitalar (12-24h): Se não realizar TC ou se TC normal com sintomas persistentes Atenção especial: 3% dos TCE leves apresentam piora inesperada Prevenção de insultos secundários: Evitar hipotensão (PAS > 90 mmHg), hipóxia (SatO2 > 90%), hipoglicemia e hiperglicemia (alvo 140-180 mg/dL)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 15 min, agora Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, de 6/6h, se dor ou febre Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 min, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Cefaleia pós-traumática Febre (se presente) Apresentações: Ampola 1g/2mL (500mg/mL) Frasco 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (adultos) Administração EV deve ser lenta (risco de hipotensão) Evitar em hepatopatas graves Pode causar broncoespasmo em asmáticos (raro)   ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO (dor moderada a intensa ou refratária) Prescrição prática: Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento em 10 min, se dor moderada a intensa Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h, se dor refratária Alternativas: Codeína 30mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (menos usado no PS) Indicações: Dor moderada a intensa Dor refratária a analgésicos comuns Apresentações: Ampola 100mg/2mL (50mg/mL) Comprimidos 50mg e 100mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dose máxima: 400mg/dia Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência Risco de convulsões em doses altas ou pacientes predispostos Evitar em TCE com rebaixamento do nível de consciência (pode confundir avaliação) Reduzir dose em idosos e hepatopatas Precaução em TCE: Não usar se Glasgow < 15 ou rebaixamento progressivo   ANALGÉSICO OPIOIDE FORTE (dor intensa refratária) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – 0,5 a 1mL (5 a 10mg) diluído em 9mL SF0,9%, EV lento em 5 min, se dor intensa Dose inicial: 0,05-0,1 mg/kg EV Indicações: Dor intensa refratária a analgésicos comuns e opioides fracos Apresentações: Ampola 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA EM TCE: Depressão respiratória e rebaixamento do nível de consciência podem mascarar piora neurológica Usar apenas se dor incontrolável após avaliação neurológica completa Titular dose lentamente Monitorar função respiratória Antagonista: Naloxona 0,4mg EV (se depressão respiratória) Pode causar náuseas, vômitos, constipação, prurido Evitar em pacientes com trauma torácico associado (depressão respiratória)   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide, agora e de 8/8h se necessário Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL ABD, EV lento, de 8/8h se necessário Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento ou IM, de 8/8h, se náuseas Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos pós-traumáticos Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL) Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida e Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais (distonia, discinesia) Evitar em pacientes com doença de Parkinson Ondansetrona preferencial em idosos (menor risco de efeitos extrapiramidais) Atenção: Vômitos persistentes (≥2 episódios) são indicação de TC de crânio   HIDRATAÇÃO VENOSA (se necessário) Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – EV, conforme necessidade (evitar hiper-hidratação) Indicações: Desidratação Jejum prolongado Necessidade de acesso venoso Via(s): 💉 EV Cuidados: No TCE preferir SF 0,9% (não usar soluções hipotônicas) Evitar hipovolemia E hipervolemia Volume: 500-1000mL de 12/12h (ajustar conforme necessidade) Manter PAS > 90-100 mmHg Evitar sobrecarga volêmica (risco de edema cerebral)   PROFILAXIA ANTITETÂNICA Prescrição prática: Vacina dT (difteria e tétano) 0,5mL – 01 dose, IM em deltoide, agora Vacina dTpa (difteria, tétano e coqueluche) 0,5mL – 01 dose, IM em deltoide, agora (preferencial se disponível) Imunoglobulina antitetânica (IGHAT) 250UI – 01 ampola, IM, se indicado Indicações: Ferimentos expostos em pacientes com esquema vacinal incompleto ou desconhecido Ferimento limpo: Vacina se < 3 doses ou última dose há > 10 anos Ferimento sujo/profundo: Vacina se < 3 doses ou última dose há > 5 anos + IGHAT se < 3 doses Via(s): 💉 IM Cuidados: Aplicar em membros diferentes (vacina e IGHAT) Registrar no cartão de vacinação   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Cefaleia leve a moderada, febre Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL Posologia: 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia) Cuidados: Tomar com água Evitar em hepatopatas graves Efeito analgésico em 30-60 minutos Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 3g/dia)   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Náuseas e vômitos Apresentações: Comprimidos 8mg, comprimidos orodispersíveis 8mg Posologia: 8mg de 8/8h Cuidados: Pode causar constipação e cefaleia Comprimido orodispersível dissolve na boca (útil se vômitos) Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas (máximo 3x/dia por 5 dias) Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas   ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário e sem contraindicações) Prescrição: Ibuprofeno 300mg ou 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 5 dias Indicações: Dor moderada a intensa, processos inflamatórios locais Apresentações: Comprimidos 300mg e 600mg Posologia: 300-600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia) Cuidados: EVITAR em TCE com sangramento intracraniano suspeito ou confirmado Tomar após alimentação Risco de gastrite e úlcera péptica Evitar em insuficiência renal, cardíaca ou hepática Idosos: maior risco de efeitos adversos Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação (mesmas precauções)   ANALGÉSICO OPIOIDE FRACO (se dor moderada a intensa) Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor moderada a intensa, por até 5 dias Indicações: Dor moderada a intensa não controlada com analgésicos comuns Apresentações: Comprimidos 50mg e 100mg, cápsulas 50mg Posologia: 50-100mg de 6/8h (máximo 400mg/dia) Cuidados: Pode causar náuseas, tonturas, sonolência, constipação Não dirigir ou operar máquinas Usar apenas se dor significativa e após avaliação neurológica estável Não associar com álcool Risco de dependência (uso curto prazo)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente SINAIS DE ALARME - RETORNAR IMEDIATAMENTE AO PRONTO-SOCORRO SE: Dor de cabeça intensa que piora ou não melhora com analgésicos Sonolência excessiva ou dificuldade para despertar Confusão mental, desorientação ou alteração de comportamento Vômitos persistentes (2 ou mais episódios) ou em jato Convulsões ou tremores Fraqueza, formigamento ou perda de força em braços ou pernas Dificuldade para falar, entender ou alteração da memória Visão dupla, visão embaçada ou pupilas de tamanhos diferentes Saída de sangue ou líquido claro pelo nariz ou ouvido Perda de consciência ou desmaio Tontura intensa, perda de equilíbrio ou dificuldade para andar Dor ou rigidez no pescoço Febre persistente (> 37,8°C) CUIDADOS NAS PRIMEIRAS 24-48 HORAS: Repouso relativo em casa Permanecer acompanhado por familiar ou pessoa confiável Evitar atividades físicas intensas por 24-48 horas Pode dormir normalmente, mas deve ser acordado de 2-3/3h nas primeiras 24h para verificar se está orientado Evitar uso de álcool e drogas Alimentação leve, fracionada Manter-se bem hidratado RECUPERAÇÃO ESPERADA: Cefaleia pode persistir por alguns dias (geralmente melhora gradualmente) Retorno gradual às atividades habituais em 2-7 dias Evitar esportes de contato por pelo menos 7 dias RETORNO PROGRAMADO: Retornar ao pronto-socorro se surgirem sinais de alarme Buscar atendimento ambulatorial com neurologista se sintomas persistirem após 7 dias Trazer exames realizados (TC de crânio) na consulta ATIVIDADES: Evitar dirigir nas primeiras 24 horas Evitar operar máquinas ou realizar atividades que exijam atenção plena Evitar subir em escadas ou locais altos sem acompanhamento Retorno ao trabalho conforme evolução clínica (geralmente 1-3 dias) MEDICAÇÕES: Tomar analgésicos conforme prescrição Não utilizar aspirina ou anticoagulantes sem orientação médica Evitar anti-inflamatórios nas primeiras 48h se suspeita de sangramento   🔎 CID-10: S06.0 : Concussão cerebral S06.9 : Traumatismo intracraniano não especificado R51 : Cefaleia R11 : Náusea e vômitos S01.0 : Ferimento do couro cabeludo TCE Moderado a Grave Guia completo para manejo de pacientes com Traumatismo Cranioencefálico Moderado (Glasgow 9-12) e Grave (Glasgow <9), com foco na prevenção de lesões cerebrais secundárias, protocolos de neuroproteção e prescrições práticas. Paciente típico: Adulto jovem, vítima de trauma de alto impacto (acidente motociclístico, queda de altura, atropelamento), apresentando rebaixamento do nível de consciência (Glasgow 9-12 ou <9), com ou sem sinais de hipertensão intracraniana.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente trazido pelo SAMU após acidente motociclístico há ❓ minutos/horas Perda de consciência no local do acidente Glasgow atual: ❓ pontos (Ocular: ❓ / Verbal: ❓ / Motor: ❓) Vômitos: ❓ episódios Convulsão pós-traumática: ❓ Uso de anticoagulantes/antiagregantes: ❓ Alergias: nega # Exame físico REG, Glasgow ❓, pupilas: ❓mm / ❓mm, fotorreagentes: ❓ Hematomas/lesões em couro cabeludo: ❓ Otorragia/rinorragia: ❓ Sinal de Battle/Guaxinim: ❓ Resposta motora: ❓ Sinais de herniação: ❓ # HD - Traumatismo Cranioencefálico Moderado/Grave (Glasgow ❓) - Lesão expansiva intracraniana a esclarecer # Conduta - Manter via aérea pérvia (IOT se Glasgow ≤8 ou risco de via aérea) - Sequência Rápida de Intubação se indicado - Acesso venoso calibroso + reposição volêmica - Cabeceira 30-45° - TC de crânio URGENTE - Neuroproteção: evitar hipotensão, hipóxia, hipo/hiperglicemia, hipertermia - Manter PAs >100-110 mmHg - Solicitação de avaliação pela Neurocirurgia - Osmoterapia se sinais de HIC - Ácido tranexâmico se <3h do trauma - Internação em CTI Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # MEDIDAS GERAIS 01. Dieta Zero 02. Decúbito: Cabeceira elevada a 30-45° 03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, Glasgow) 04. Oximetria de pulso contínua 05. Glicemia capilar de 4/4h 06. Controle de sinais vitais de 2/2h # HIDRATAÇÃO VENOSA 07. Soro Fisiológico 0,9% 500mL EV de 12/12h Evitar hipovolemia e hipervolemia Ajustar conforme balanço hídrico # CONTROLE GLICÊMICO (Meta: 140-180 mg/dL) 08. Insulina Regular 100UI/mL SC conforme HGT: - HGT 181-200: 2 UI - HGT 201-250: 4 UI - HGT 251-300: 6 UI - HGT 301-350: 8 UI - HGT 351-400: 10 UI - HGT >400: 12 UI 09. Glicose 50% 20mL EV se HGT <70mg/dL Repetir HGT após 15 minutos # NEUROPROTEÇÃO E CONTROLE DE PIC 10. Manitol 20% 1,0g/kg (250mL) EV em 20 minutos SE sinais de hipertensão intracraniana Repetir se necessário a cada 6h 11. Solução Salina Hipertônica NaCl 3% 250mL EV em 30min ALTERNATIVA ao Manitol para controle de HIC # ÁCIDO TRANEXÂMICO (se <3h do trauma) 12. Ácido Tranexâmico 50mg/mL ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10min MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8h # ANTICONVULSIVANTE (se convulsão pós-traumática) 13. Fenitoína 50mg/mL (ampola 5mL = 250mg) ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV - 50kg: 4 ampolas + 250mL SF0,9% em 30min - 70kg: 5-6 ampolas + 250mL SF0,9% em 40min - 90kg: 7 ampolas + 250mL SF0,9% em 50min MANUTENÇÃO: 100mg (1 ampola/2mL) EV de 8/8h # SEDOANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT) 14. Fentanil 50mcg/mL Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = 2mcg/mL Iniciar 1-5 mcg/kg/h em BIC 15. Midazolam 5mg/mL Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = 0,6mg/mL Iniciar 0,05-0,1mg/kg/h em BIC # REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO (se em uso) 16. Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min 17. Complexo Protrombínico (CCP) conforme INR INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg INR >2,0: 25-50 UI/kg # PROTEÇÃO GÁSTRICA 18. Omeprazol 40mg EV de 12/12h # PROFILAXIA TEV 19. Profilaxia mecânica (meia elástica + compressão pneumática) Profilaxia farmacológica CONTRAINDICADA inicialmente Para casa: TCE MODERADO A GRAVE NÃO TEM ALTA DO PRONTO-SOCORRO Paciente requer internação em CTI com: - Monitorização neurológica rigorosa - Controle de PIC - Suporte ventilatório se necessário - Acompanhamento neurocirúrgico   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS ABCDE do trauma: Via aérea com controle cervical, ventilação, circulação, déficit neurológico, exposição Escala de Coma de Glasgow: TCE Moderado (9-12), TCE Grave (<9) Indicações de IOT: Glasgow ≤8, perda de reflexos protetores de via aérea, hipoxemia refratária, hiperventilação se herniação iminente Cabeceira elevada 30-45° para facilitar retorno venoso e reduzir PIC TC de crânio URGENTE em todos os casos de TCE moderado a grave Prevenção de insultos secundários: Evitar hipotensão (manter PAs >100-110 mmHg) Evitar hipóxia (manter SatO2 >94%) Evitar hipo e hiperglicemia (meta 140-180 mg/dL) Evitar hipertermia (meta <37,5°C na 1ª hora) Tratar convulsões prontamente Sinais de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, vômitos em jato, papiledema, anisocoria, bradicardia paradoxal, alteração do padrão respiratório Sinais de herniação: pupilas dilatadas/não reativas, postura de decorticação/descerebração, tríade de Cushing (HAS + bradicardia + bradipneia) Avaliação neurocirúrgica URGENTE em todos os casos Reversão imediata de anticoagulação se paciente em uso Suspensão de antiagregantes e anticoagulantes   SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) Prescrição prática: PRÉ-OXIGENAÇÃO: O2 a 100% por 3-5 minutos ETOMIDATO 2mg/mL – Fazer 0,3mg/kg EV (paciente hemodinamicamente estável) CETAMINA 50mg/mL – Fazer 1,5mg/kg EV (se instabilidade ou broncoespasmo) SUCCINILCOLINA 100mg/10mL – Fazer 1-1,5mg/kg EV OU ROCURÔNIO 50mg/5mL – Fazer 1,0-1,2mg/kg EV FENTANIL 50mcg/mL – Fazer 3-5mcg/kg EV lento (opcional, pré-tratamento) Indicações: Glasgow ≤8 Perda de reflexos protetores de via aérea Hipoxemia refratária Necessidade de neuroimagem com paciente imobilizado Agitação psicomotora grave impedindo manejo Apresentações: Etomidato: ampola 2mg/mL (10mL) Cetamina: ampola 50mg/mL (10mL) Succinilcolina: ampola 100mg/10mL Rocurônio: ampola 50mg/5mL Fentanil: ampola 50mcg/mL (10mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Etomidato: cardioestável, ideal para hipotensão, pode causar mioclonias e supressão adrenal transitória Cetamina: evitar se hipertensão intracraniana isolada (discussão controversa), broncodilatador, pode aumentar PA e FC Midazolam: evitar em pacientes instáveis (causa hipotensão) Propofol: evitar em TCE grave (causa hipotensão importante) Succinilcolina: início rápido (45-60 seg), duração curta, contraindicada em queimaduras extensas, lesão medular >24h, rabdomiólise Rocurônio: início em 60-90 seg, duração 30-60 min Posicionar tubo 21-22cm na mulher, 23-24cm no homem Confirmar posição com ausculta + capnografia + Rx tórax   OSMOTERAPIA / CONTROLE DE PRESSÃO INTRACRANIANA Prescrição prática: Manitol 20% – 1,0g/kg (250mL para adulto de 70kg) EV em 20 minutos Manitol 20% – Repetir 0,25-0,5g/kg a cada 6h se necessário NaCl 3% (Solução Salina Hipertônica) – 250mL EV em 30 minutos NaCl 20% 20mL + SF0,9% 230mL = NaCl 3% caseiro Alternativas: Solução Salina Hipertônica NaCl 7,5% 250mL EV Indicações: Sinais de hipertensão intracraniana Sinais de herniação cerebral iminente Rebaixamento agudo do nível de consciência Anisocoria progressiva Deterioração neurológica aguda Apresentações: Manitol 20%: frasco 250mL NaCl 20%: ampola 20mL SF 0,9%: frasco 250mL/500mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Manitol: verificar função renal, pode causar hipotensão inicial, evitar osmolaridade sérica >320 mOsm/L Uso prolongado de manitol pode levar a insuficiência renal NaCl hipertônico: monitorar sódio sérico (meta <160 mEq/L), risco de mielinólise pontina se correção muito rápida Contraindicações do manitol: insuficiência renal grave, hipovolemia não corrigida Efeito do manitol: início 15-30 min, pico 1h, duração 4-6h Não usar manitol e salina hipertônica simultaneamente, escolher um   SEDAÇÃO E ANALGESIA CONTÍNUA (pós-IOT) Prescrição prática: Fentanil 50mcg/mL – Diluir 10 ampolas (25mL) em 225mL SF0,9% = solução 2mcg/mL Iniciar 1-2 mcg/kg/h em BIC (70mL/h para 70kg) e titular conforme resposta Midazolam 5mg/mL – Diluir 10 ampolas (30mL) em 220mL SF0,9% = solução 0,6mg/mL Iniciar 0,05-0,1 mg/kg/h em BIC (8-15mL/h para 70kg) e titular Alternativas: Propofol 10mg/mL – 1,5-3mg/kg/h em BIC (neuroprotetor, mas causa hipotensão) Dexmedetomidina 200mcg/2mL – Ataque 1mcg/kg em 10min, manutenção 0,2-0,7mcg/kg/h Indicações: Todos os pacientes intubados com TCE Controle de agitação psicomotora Neuroproteção Adequação ventilatória Redução do consumo cerebral de O2 Apresentações: Fentanil: ampola 50mcg/mL (2mL ou 10mL) Midazolam: ampola 5mg/mL (3mL ou 10mL) Propofol: ampola 10mg/mL (20mL) ou 20mg/mL (50mL) Via(s): 💉 EV contínuo Cuidados: Meta sedação: RASS -2 a -3 (sedação leve a moderada) Avaliar necessidade de bloqueador neuromuscular se assincronia grave com VM Propofol: risco de síndrome da infusão do propofol (acidose, rabdomiólise, hipercalemia) se uso >48h em doses altas Fentanil: acumula em uso prolongado, pode causar rigidez torácica se infusão muito rápida Monitorar profundidade da sedação com escalas (RASS, Ramsay) Evitar sedação excessiva que impeça avaliação neurológica   ÁCIDO TRANEXÂMICO Prescrição prática: Ácido Tranexâmico 50mg/mL ampola 5mL (250mg) ATAQUE: 1g (4 ampolas) + 100mL SF0,9% EV em 10 minutos MANUTENÇÃO: 1g (4 ampolas) em 250mL SF0,9% EV em 8 horas Indicações: TCE moderado com menos de 3 horas do trauma Reduz mortalidade por sangramento intracraniano Benefício maior se administrado na primeira hora Apresentações: Ácido tranexâmico: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg) Via(s): 💉 EV Cuidados: Contraindicação: história de eventos tromboembólicos recentes, coagulopatia Não administrar se >3h do trauma (sem benefício demonstrado) Efeitos adversos: náuseas, vômitos, trombose (raro) Reduz necessidade de transfusão Evidência: estudo CRASH-3   ANTICONVULSIVANTE Prescrição prática: Fenitoína 50mg/mL ampola 5mL (250mg) ATAQUE: 20mg/kg diluído em 250mL SF0,9% EV Paciente 50kg: 1000mg (4 ampolas) + 250mL SF0,9% em 30 minutos Paciente 70kg: 1400mg (5-6 ampolas) + 250mL SF0,9% em 40 minutos Paciente 90kg: 1800mg (7 ampolas) + 250mL SF0,9% em 50 minutos MANUTENÇÃO: 100mg (2mL) EV de 8/8h Alternativas: Ácido Valproico 100mg/mL – Ataque 20-40mg/kg EV, manutenção 1-2mg/kg/h Levetiracetam 500mg – Ataque 1000-1500mg EV, manutenção 500-1000mg 12/12h Indicações: Convulsão pós-traumática precoce (primeira semana) Profilaxia em TCE grave com fatores de risco (considerar) Apresentações: Fenitoína: ampola 50mg/mL (5mL = 250mg) Levetiracetam: ampola 500mg/5mL ou 1000mg/10mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Fenitoína: infusão máxima 50mg/min (risco de hipotensão e arritmia), não misturar com glicose Monitorar nível sérico de fenitoína (meta 10-20 mcg/mL) Fenitoína: pode causar síndrome de Stevens-Johnson, hepatotoxicidade Levetiracetam: melhor perfil de segurança, sem necessidade de monitorização de nível sérico Profilaxia anticonvulsivante rotineira não recomendada além de 7 dias Benzodiazepínicos (midazolam, diazepam) para crise aguda   REVERSÃO DE ANTICOAGULAÇÃO Prescrição prática: VARFARINA: Vitamina K 10mg/mL – 01 ampola (10mg) + 50mL SF0,9% EV em 30min VARFARINA: Complexo Protrombínico (CCP) – conforme INR: INR 1,3-1,9: 10-20 UI/kg EV INR ≥2,0: 25-50 UI/kg EV HEPARINA: Sulfato de Protamina 50mg/5mL – 1mg para cada 100UI heparina EV lento (máx 50mg) DABIGATRANA: Idarucizumabe 2,5g/50mL – 2 frascos (5g) EV em bolus RIVAROXABANA/APIXABANA: CCP 50 UI/kg EV OU Andexanet alfa (se disponível) Indicações: TODO paciente com TCE em uso de anticoagulação Reversão URGENTE se sangramento intracraniano Apresentações: Vitamina K (fitomenadiona): ampola 10mg/mL (1mL) CCP: frasco 500UI ou 1000UI Protamina: ampola 50mg/5mL Idarucizumabe: frasco 2,5g/50mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Vitamina K: início de ação lento (6-24h), sempre associar CCP se INR elevado CCP: risco trombótico, reconstituir conforme fabricante Protamina: administração lenta (máx 5mg/min), risco de hipotensão e anafilaxia Idarucizumabe: reversão específica para dabigatrana, efeito imediato NOACs (rivaroxabana, apixabana): não há antídoto específico disponível no Brasil, usar CCP Monitorar coagulograma após reversão   CONTROLE DE PRESSÃO ARTERIAL Prescrição prática: META: PAs >100 mmHg (pacientes 50-69 anos) META: PAs >110 mmHg (pacientes >70 anos) Noradrenalina 1mg/mL – Diluir 4 ampolas (16mg) em 234mL SF0,9% = solução 64mcg/mL Iniciar 0,05-0,2 mcg/kg/min em BIC e titular conforme PAM alvo Expansão volêmica: SF0,9% 500mL EV em bolus se hipovolemia Alternativas: Dopamina 50mg/10mL – Diluir 5 ampolas (250mg) em 220mL SG5% = 1mg/mL, 5-20mcg/kg/min Indicações: Manter pressão de perfusão cerebral adequada (PPC = PAM - PIC) Evitar hipotensão que piora lesão secundária PPC alvo: 60-70 mmHg Apresentações: Noradrenalina: ampola 1mg/mL (4mL) Dopamina: ampola 50mg/10mL Via(s): 💉 EV contínuo em acesso central (preferencial) Cuidados: Noradrenalina: vasoconstritor potente, preferir acesso central Monitorar PAM continuamente Corrigir hipovolemia ANTES de iniciar vasopressor Dopamina: pode causar taquicardia e arritmias Titular conforme resposta, desmame gradual   CONTROLE TÉRMICO Prescrição prática: Meta: Temperatura <37,5°C na primeira hora Dipirona 500mg/mL – 2mL (1g) + 18mL SF0,9% EV lento se Tax >37,5°C Compressas frias e medidas físicas Paracetamol 10mg/mL frasco 100mL – 1g (100mL) EV em 15min até 4x/dia Indicações: Hipertermia aumenta demanda metabólica cerebral e piora prognóstico Prevenir febre agressivamente Apresentações: Dipirona: ampola 500mg/mL (2mL) Paracetamol: frasco 10mg/mL (100mL = 1g) Via(s): 💉 EV Cuidados: Evitar hipotermia (<35°C) Investigar foco infeccioso se febre persistente Dipirona: infusão lenta para evitar hipotensão Paracetamol: dose máxima 4g/dia, hepatotóxico em doses elevadas   PROTEÇÃO GÁSTRICA E PROFILAXIA Prescrição prática: Omeprazol 40mg EV de 12/12h Profilaxia TEV mecânica: meia elástica + compressão pneumática intermitente Enoxaparina 40mg SC 1x/dia APÓS estabilização e confirmação sem expansão de hematoma (geralmente após 24-48h) Indicações: Prevenção de úlcera de estresse (Síndrome de Cushing) Profilaxia de TEV após estabilização Apresentações: Omeprazol: frasco 40mg Enoxaparina: seringa 40mg/0,4mL Via(s): 💉 EV (omeprazol) | 💉 SC (enoxaparina) Cuidados: Omeprazol: reconstituir com SF0,9% Enoxaparina: CONTRAINDICADA inicialmente (risco sangramento), iniciar após 24-48h se estável Profilaxia mecânica deve ser iniciada precocemente   🏠 PARA CASA TCE MODERADO A GRAVE NÃO RECEBE ALTA DO PRONTO-SOCORRO Estes pacientes requerem: Internação OBRIGATÓRIA em Centro de Terapia Intensiva Monitorização neurológica rigorosa com avaliações seriadas do Glasgow Controle invasivo de pressão intracraniana se Glasgow persistente ≤8 Acompanhamento neurocirúrgico para indicação cirúrgica se necessário Suporte ventilatório mecânico na maioria dos casos Neuroimagem de controle seriada (TC crânio) Reabilitação precoce assim que estabilizado   👨🏻‍⚕️ Orientações à família Prognóstico depende de múltiplos fatores: idade, Glasgow inicial, lesões associadas, tempo até atendimento, presença de pupila não reativa Glasgow é o melhor preditor de prognóstico: quanto menor, pior o prognóstico Possíveis complicações: Hipertensão intracraniana refratária Herniação cerebral Morte encefálica Sequelas neurológicas permanentes (déficits motores, cognitivos, comportamentais) Epilepsia pós-traumática Hidrocefalia Infecções (pneumonia, meningite) Tempo de internação: geralmente prolongado (semanas a meses) Reabilitação: essencial e pode durar meses a anos Sinais de melhora: aumento do Glasgow, abertura ocular espontânea, seguimento de comandos Sinais de piora: queda do Glasgow, midríase, perda de reflexos de tronco Necessidade de acompanhamento: neurologia, neurocirurgia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional Suporte psicológico: para paciente e família Possibilidade de medidas invasivas: DVE (derivação ventricular externa), craniectomia descompressiva   🔎 CID-10: S06.0 : Concussão cerebral S06.1 : Edema cerebral traumático S06.2 : Traumatismo cerebral difuso S06.3 : Traumatismo cerebral focal S06.5 : Hemorragia subdural traumática S06.6 : Hemorragia subaracnóidea traumática S06.4 : Hemorragia epidural S06.9 : Traumatismo intracraniano não especificado Paralisia Facial Periférica (Bell) Guia completo para atendimento e prescrição na Paralisia Facial de Bell: corticoterapia, proteção ocular, antivirais e reabilitação facial. Tratamento ideal em até 72h do início dos sintomas para melhor prognóstico. Paciente típico: Adulto previamente hígido, eutrófico, sem alergias conhecidas, que apresenta início súbito de fraqueza em hemiface de forma unilateral, com dificuldade para fechar o olho, desvio da rima labial e alteração na mímica facial.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere início súbito de fraqueza em hemiface há ❓ dias, com dificuldade para fechar o olho do lado afetado, desvio da comissura labial para o lado não afetado e dificuldade para realizar movimentos faciais (franzir a testa, sorrir). Nega febre, cefaleia intensa, diplopia, disartria, disfagia ou outros déficits neurológicos. Refere ressecamento ocular e lacrimejamento. Nega traumas, infecções recentes ou vesículas auriculares. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, lúcido e orientado, corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% em ar ambiente Neurológico: Paralisia facial periférica unilateral (lado ❓), com comprometimento de musculatura frontal (incapacidade de franzir a testa), lagoftalmo (incapacidade de ocluir completamente a pálpebra), desvio da comissura labial para o lado contralateral à lesão. Ausência de vesículas em pavilhão auricular. Força muscular preservada nos quatro membros (5/5). Sensibilidade preservada. Reflexos profundos simétricos e presentes. Sem sinais de irritação meníngea. Pares cranianos: III, IV, VI, VIII, IX, X, XI, XII sem alterações aparentes. Otoscopia: Sem alterações. Sem vesículas em conduto auditivo externo. # HD - Paralisia Facial Periférica (Paralisia de Bell) # Conduta - Iniciar corticoterapia oral imediatamente (idealmente em até 72h do início dos sintomas) - Proteção ocular com lubrificante e pomada oftálmica noturna - Considerar antiviral se sintomas graves ou suspeita de reativação viral - Orientar sobre cuidados oculares e proteção do olho afetado - Encaminhar para reabilitação com fisioterapia/fonoaudiologia - Retorno em ❓ dias para reavaliação ou se piora/novos sintomas neurológicos - Afastamento do trabalho por ❓ dias (se aplicável) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # NÃO HÁ INDICAÇÃO DE MEDICAÇÃO ENDOVENOSA OU INTRAMUSCULAR NO PRONTO-SOCORRO # O TRATAMENTO CONSISTE EM PRESCRIÇÕES PARA CASA # SE NECESSÁRIO SINTOMÁTICOS NO PS (dor, cefaleia associada): 01. ANALGÉSICO: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento, agora 02. ANTI-INFLAMATÓRIO (se dor intensa): Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo, agora Para casa: 01. Prednisona 20mg ––––––––––– 25 comprimidos Tomar 03 comprimidos (60mg), via oral, pela manhã, por 05 dias seguidos. Após, tomar ½ comprimido (10mg), via oral, pela manhã, por mais 05 dias. Dias 1-5: 60mg/dia | Dias 6-10: 10mg/dia Horário sugerido: 08:00h 02. Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive) ––––––––––– 01 frasco Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h ou 6/6h, enquanto acordado. Manter lubrificação frequente durante o dia. 03. Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) ––––––––––– 01 bisnaga Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir. Ocluir o olho com curativo não compressivo (gaze + micropore) durante o sono. 04. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01-02 comprimidos, via oral, se dor ou desconforto, podendo repetir de 6/6h. Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos). Para casa (receituário especial): # SOMENTE SE SINTOMAS GRAVES OU SUSPEITA DE REATIVAÇÃO VIRAL 01. Aciclovir 400mg ––––––––––– 50 comprimidos Tomar 02 comprimidos (800mg), via oral, de 4/4h, por 10 dias. Não tomar a dose da madrugada (5 doses ao dia). Horário sugerido: 06:00 / 10:00 / 14:00 / 18:00 / 22:00h OU 01. Valaciclovir 500mg ––––––––––– 21 comprimidos Tomar 02 comprimidos (1000mg), via oral, de 8/8h, por 07 dias. Horário sugerido: 06:00 / 14:00 / 22:00h   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar tempo de início dos sintomas (tratamento ideal em até 72h) Realizar exame neurológico completo para afastar acometimento central Diferenciar paralisia periférica (acomete musculatura frontal) da central (poupa musculatura frontal) Avaliar presença de vesículas em pavilhão auricular ou conduto auditivo (Síndrome de Ramsay Hunt - Herpes Zoster) Sinais de alerta (indicam causa central): diplopia, disartria, disfagia, ataxia, déficit motor em membros, alteração de sensibilidade, cefaleia súbita intensa, alteração do nível de consciência Otoscopia bilateral para afastar otite média ou outras causas otológicas Não há necessidade de exames de imagem de rotina (indicados apenas se suspeita de causa central ou atípica) Avaliar capacidade de fechamento ocular e instituir proteção imediatamente A paralisia de Bell é um diagnóstico de exclusão - afastar outras causas (AVC, tumor, infecção, trauma)   CORTICOSTEROIDE Prescrição prática: Prednisona 20mg – Prescrever 25 comprimidos para casa Tomar 03 comprimidos (60mg), VO, pela manhã, por 05 dias, seguido de ½ comprimido (10mg) por mais 05 dias OU Prednisolona 20mg – mesma posologia (alternativa se houver) Alternativas: Prednisona 60mg/dia por 07 dias sem redução (esquema alternativo) Dexametasona 8mg/dia VO por 5 dias (menos usado, mas opção se indisponibilidade) Indicações: Primeira linha de tratamento para Paralisia de Bell Reduz inflamação do nervo facial e melhora prognóstico de recuperação Deve ser iniciado idealmente em até 72h do início dos sintomas Apresentações: Prednisona: comprimidos de 5mg, 20mg Prednisolona: comprimidos de 5mg, 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicações: infecções não controladas, úlcera péptica ativa, diabetes descompensado Usar com cautela em diabéticos (monitorar glicemia) Usar com cautela em hipertensos (pode elevar PA) Tomar pela manhã para evitar insônia Tomar após refeição para reduzir desconforto gástrico Idade mínima: pode ser usado em qualquer idade com ajuste de dose Gestantes: categoria C - avaliar risco/benefício (geralmente o benefício supera o risco) Não suspender abruptamente se uso prolongado   LUBRIFICANTE OCULAR Prescrição prática: Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive, Hyabak) – 01 frasco Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h a 6/6h durante o dia Pode usar com maior frequência se necessário (até de 30/30 min em casos graves) Alternativas: Hipromelose 0,3% (Lacril) – mesma posologia Hialuronato de sódio 0,15% (Hylo-Comod) – 01 gota 3-5x/dia Indicações: OBRIGATÓRIO em todos os pacientes com Paralisia de Bell Prevenção de lesão de córnea por lagoftalmo (incapacidade de fechar o olho) Manutenção da hidratação ocular Apresentações: Frascos de 10mL, 15mL ou unidoses Preferir colírios SEM conservantes (menos irritação) Via(s): 👁️ Ocular Cuidados: Usar colírio sem conservantes quando possível (melhor tolerância) Não encostar o bico do frasco no olho Descartar 30 dias após abertura (frascos com conservante) ou conforme fabricante Se usar lentes de contato, suspender até recuperação completa Ensinar paciente a instilar corretamente   PROTETOR OCULAR NOTURNO Prescrição prática: Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) – 01 bisnaga Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir Ocluir o olho com curativo não compressivo (gaze + micropore) durante o sono Alternativas: Dexpantenol pomada oftálmica 5% (Bepantol Derma) – mesma aplicação Carbômero 0,2% gel oftálmico (Liposic) – aplicação noturna Indicações: OBRIGATÓRIO em pacientes com lagoftalmo significativo Proteção da córnea durante o sono Prevenção de úlcera de córnea e ceratite de exposição Apresentações: Bisnagas de 3,5g ou 5g Via(s): 👁️ Ocular Cuidados: Aplicar pequena quantidade (excesso causa borramento visual) Orientar paciente a usar curativo ocular não compressivo durante sono Alternativa ao curativo: usar óculos de proteção noturnos ou câmara úmida Ensinar paciente a fazer oclusão adequada (não apertar demais) Se sinais de irritação ocular severa: encaminhar oftalmologia com urgência   ANTIVIRAL (opcional - casos selecionados) Prescrição prática: Aciclovir 400mg – 50 comprimidos (receituário especial) Tomar 02 comprimidos (800mg), VO, de 4/4h (5 doses/dia), por 10 dias Não tomar dose da madrugada. Horário sugerido: 06h/10h/14h/18h/22h Alternativas: Valaciclovir 500mg – 21 comprimidos (receituário especial) Tomar 02 comprimidos (1000mg), VO, de 8/8h, por 07 dias Horário sugerido: 06h/14h/22h (melhor adesão) Indicações: Uso controverso (não há consenso definitivo sobre benefício) Considerar em casos de sintomas graves (paralisia completa, House-Brackmann V-VI) Considerar se suspeita de reativação viral (sintomas prodrômicos, vesículas) Sempre associar com corticosteroide (nunca usar antiviral isolado) Mais efetivo se iniciado em até 72h do início dos sintomas Apresentações: Aciclovir: comprimidos de 200mg, 400mg Valaciclovir: comprimidos de 500mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Aumentar ingesta hídrica (risco de cristalúria com aciclovir) Ajustar dose em insuficiência renal Valaciclovir tem melhor biodisponibilidade e posologia mais cômoda Receituário de controle especial (branco em 2 vias) Efeitos adversos: náusea, cefaleia, diarreia Gestantes: categoria B (relativamente seguro)   ANALGÉSICO (se dor associada) Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento, agora OU Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, agora Alternativas: Paracetamol 1g (EV) – diluir em 100mL SF 0,9%, EV em 15 minutos Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg), EV lento, se dor moderada/intensa Indicações: Dor ou desconforto facial associado Cefaleia concomitante Apresentações: Dipirona: ampolas de 1g/2mL, 2g/5mL Paracetamol: frascos de 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em histórico de agranulocitose, alergia a pirazolonas Dose máxima dipirona: 4g/dia EV/IM Infundir dipirona lentamente (risco de hipotensão se rápido) Tramadol: risco de náusea (considerar antiemético profilático)   🏠 PARA CASA CORTICOSTEROIDE Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 03 comprimidos (60mg), via oral, pela manhã, por 05 dias. Após, tomar ½ comprimido (10mg), via oral, pela manhã, por mais 05 dias Indicações: Tratamento definitivo da paralisia de Bell - redução da inflamação do nervo facial Apresentações: Comprimidos de 5mg, 20mg Posologia: Dias 1-5: 60mg/dia (3 comprimidos de 20mg) Dias 6-10: 10mg/dia (½ comprimido de 20mg) Tomar sempre pela manhã (entre 06h-08h) Cuidados: Tomar após café da manhã Não suspender abruptamente Monitorar glicemia se diabético Monitorar PA se hipertenso Evitar contato com pessoas com infecções ativas Pode causar insônia, aumento de apetite, retenção hídrica Alternativa(s): Prednisolona 20mg – mesma posologia   LUBRIFICANTE OCULAR Prescrição: Carmelose sódica 0,5% (Lacrifilm, Optive) – Pingar 01-02 gotas no olho afetado, de 4/4h a 6/6h durante o dia, enquanto acordado Indicações: Proteção corneana contínua durante o dia - prevenção de úlcera de córnea Apresentações: Frascos de 10mL, 15mL ou unidoses Posologia: 1-2 gotas, 4-8x/dia (ou mais se necessário) Cuidados: Usar colírios sem conservantes preferencialmente Descartar 30 dias após abertura Não compartilhar frasco Se piora de dor, vermelhidão ou baixa visual: retornar imediatamente Alternativa(s): Hipromelose 0,3% (Lacril) – mesma posologia Hialuronato de sódio 0,15% (Hylo-Comod) – 1 gota 3-5x/dia   PROTETOR OCULAR NOTURNO Prescrição: Acetato de retinol pomada oftálmica 10.000 UI/g (Epitezan, Vitamina A) – Aplicar pequena quantidade no olho afetado antes de dormir. Ocluir o olho com curativo não compressivo durante o sono Indicações: Proteção da córnea durante o sono quando há lagoftalmo Apresentações: Bisnagas de 3,5g, 5g Posologia: Aplicação noturna antes de dormir Cuidados: Fazer oclusão com gaze + micropore (não comprimir) Alternativa: usar óculos de proteção noturnos Manter higiene adequada do olho Retornar imediatamente se: dor ocular intensa, baixa visual, vermelhidão severa Alternativa(s): Dexpantenol pomada oftálmica 5% (Bepantol Derma) Carbômero 0,2% gel oftálmico (Liposic)   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos, via oral, se dor ou desconforto, podendo repetir de 6/6h. Dose máxima: 8 comprimidos/dia Indicações: Controle de dor ou desconforto facial Apresentações: Comprimidos de 500mg, 1g Posologia: 500-1000mg, VO, até de 6/6h Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (4000mg) Usar preferencialmente após refeições Suspender se rash cutâneo Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 1 comprimido, VO, de 6/6h se dor   ANTIVIRAL (apenas se indicado - casos graves) Prescrição: Aciclovir 400mg – Tomar 02 comprimidos (800mg), via oral, de 4/4h (5 doses/dia), por 10 dias. Não tomar dose da madrugada. Horário sugerido: 06h/10h/14h/18h/22h Indicações: Casos graves de paralisia de Bell (House-Brackmann V-VI) ou suspeita de reativação viral Apresentações: Comprimidos de 200mg, 400mg Posologia: 800mg, VO, 5x/dia por 10 dias Cuidados: Receituário de controle especial branco 2 vias Aumentar ingesta hídrica (mínimo 2L/dia) Ajustar dose se insuficiência renal Pode causar náusea, cefaleia Alternativa(s): Valaciclovir 500mg – 2 comprimidos (1000mg), VO, de 8/8h, por 7 dias (melhor adesão)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE se: Dor ou irritação ocular intensa Baixa súbita da visão Vermelhidão ocular severa com secreção Novos sintomas neurológicos: fraqueza em membros, dificuldade para falar, visão dupla, tonteira intensa, cefaleia súbita intensa, confusão mental Piora da paralisia facial Febre ou mal-estar geral Evolução esperada: Recuperação geralmente inicia em 2-3 semanas Recuperação completa em 70-80% dos casos em 3-6 meses Melhora mais rápida em paralisias incompletas Paralisias completas têm recuperação mais lenta Cuidados oculares: Usar colírio lubrificante frequentemente durante o dia Aplicar pomada e ocluir olho todas as noites Usar óculos de sol durante o dia (proteção) Piscar voluntariamente com frequência Evitar ambientes com ar condicionado/vento direto Lavar o olho cuidadosamente (pode acumular secreção) Reabilitação facial: Procurar fisioterapia ou fonoaudiologia para reabilitação Exercícios faciais: fazer caretas, biquinhos, assoprar, fechar olhos com força, franzir testa Massagem facial leve e suave Não forçar movimentos - fazer exercícios suaves e progressivos Reabilitação precoce melhora prognóstico Atividades: Pode realizar atividades habituais, evitando esforços excessivos Evitar exposição a ventos fortes ou ar condicionado direto (ressecamento ocular) Cuidado ao mastigar (alimentos podem acumular entre bochecha e gengiva) Higiene oral cuidadosa após refeições Retorno: Reavaliação médica em 7-10 dias Se não houver melhora em 3 semanas, considerar avaliação com neurologista/otorrinolaringologista Encaminhamento para reabilitação com fisioterapia/fonoaudiologia Prognóstico: Excelente em casos tratados precocemente (até 72h) 70-80% recuperação completa Paralisias incompletas têm melhor prognóstico Idade jovem tem melhor recuperação Presença de sintomas prodrômicos (dor auricular) pode indicar melhor resposta   🔎 CID-10: G51.0 : Paralisia de Bell / Paralisia facial B02.2 : Herpes zoster com comprometimento de outros nervos cranianos (se Síndrome de Ramsay Hunt) H04.2 : Epífora (lacrimejamento - se complicação) Risco de Autoextermínio / Suicídio RISCO DE AUTOEXTERMÍNIO / SUICÍDIO Guia prático de avaliação, manejo e prescrição para pacientes com risco suicida no pronto-socorro, incluindo ideação suicida, tentativa de autoextermínio e comportamento autolesivo, com protocolos de segurança e critérios de hospitalização psiquiátrica. Paciente típico: Paciente adulto jovem, sexo feminino, com história de tentativa de autoextermínio por ingestão medicamentosa ou autolesão, trazido por familiares ou SAMU, com ou sem rebaixamento de consciência, referindo ideação suicida ativa com planejamento prévio.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente de ❓ anos, trazido ao PS por familiares/SAMU após tentativa de autoextermínio por ingestão de ❓ comprimidos de [medicamento] há ❓ horas. Refere ideação suicida há ❓ dias/semanas, com planejamento prévio. Fatores desencadeantes: perda recente, conflitos familiares, desemprego, término de relacionamento. Sintomas associados: humor deprimido, anedonia, desesperança, insônia, anorexia, isolamento social. Nega tentativas prévias (ou relata ❓ tentativas anteriores). História psiquiátrica: diagnóstico prévio de depressão/transtorno bipolar/esquizofrenia (ou nega antecedentes psiquiátricos). Uso irregular de medicações psiquiátricas. História de uso de substâncias: etilismo/uso de drogas ilícitas. Sem alergias conhecidas. # Exame físico Estado geral: alerta e orientado (ou sonolento/torporoso se intoxicação) Glasgow: 15 (ou rebaixado se intoxicação grave) Exame psiquiátrico: - Aparência: descuidada, higiene precária, contato visual pobre - Comportamento: ansioso, agitado ou apático, colaborativo ou hostil - Humor: deprimido, disfórico ou irritável - Afeto: restrito, embotado ou lábil - Pensamento: lentificado, ideação suicida ativa com planejamento (ou passiva) - Insight: ausente ou parcial - Crítica: comprometida - Risco atual: alto (ideação + planejamento + meios) ou moderado Exame físico por sistemas: conforme método utilizado (vide sinais de intoxicação, automutilação, etc.) # HD - Risco de autoextermínio / Tentativa de suicídio - [Etiologia]: Transtorno depressivo maior / Transtorno bipolar / Esquizofrenia / Transtorno de personalidade borderline / Abuso de substâncias - [Se intoxicação]: Intoxicação exógena por [substância] # Conduta - Avaliação de risco suicida imediato (alto/médio/baixo) - Garantir segurança do paciente (vigilância contínua, remoção de objetos potencialmente lesivos) - Estabilização clínica (suporte vital, tratamento de intoxicação se aplicável) - Exames complementares: hemograma, função renal e hepática, eletrólitos, glicemia, ECG - Se intoxicação medicamentosa: dosagem sérica se disponível, carvão ativado se < 2h - Avaliação psiquiátrica emergencial OBRIGATÓRIA - Hospitalização psiquiátrica se: risco iminente, tentativa grave, ausência de suporte familiar - Se alta: garantir rede de apoio, agendar consulta psiquiátrica em < 7 dias, contrato de segurança - Afastamento: ❓ dias (conforme avaliação psiquiátrica) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Se paciente agitado/ansioso: 01. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento (2-3 min) OU Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide # Se intoxicação medicamentosa (< 2 horas da ingestão): 02. Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única (contraindicado se rebaixamento de consciência sem via aérea protegida) # Se náuseas/vômitos: 03. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento # Hidratação venosa (se indicado): 04. Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em ❓ horas # Observação e monitorização contínua obrigatória Para casa: ⚠️ ALTA SOMENTE APÓS AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA E SE RISCO BAIXO 01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias. 02. Sertralina 50mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias. (Iniciar se depressão e sem contraindicação, conforme avaliação psiquiátrica) 03. Fluoxetina 20mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias. (Alternativa à sertralina) Para casa (receituário especial): ⚠️ PRESCRIÇÃO CONTROLADA - OBRIGATÓRIA RECEITA ESPECIAL 01. Diazepam 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7 dias. 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 30 dias. (Se ansiedade grave associada)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS PRIORIDADE ABSOLUTA: Garantir segurança do paciente Vigilância contínua 1:1 (profissional exclusivo para observação) Remover objetos potencialmente lesivos (cintos, cadarços, objetos cortantes) Paciente em ambiente seguro, porta aberta, próximo ao posto de enfermagem Evitar contenção mecânica sempre que possível (apenas se risco iminente) Avaliação ABC e estabilização clínica Via aérea pérvia e proteção se rebaixamento de consciência (Glasgow < 8) Suporte ventilatório se necessário Acesso venoso calibroso Monitorização contínua: PA, FC, SatO2, ECG Avaliação de risco suicida imediato (classificação) RISCO ALTO (internação obrigatória): Ideação suicida ativa COM planejamento detalhado e meios disponíveis Tentativa recente com método letal (enforcamento, arma de fogo, precipitação) Tentativa com alta letalidade mesmo que método de baixa letalidade Sintomas psicóticos com comando alucinatório Agitação psicomotora grave Ausência total de insight ou crítica Isolamento social, sem rede de apoio Recusa de ajuda ou tratamento RISCO MÉDIO (avaliar internação vs alta protegida): Ideação suicida ativa SEM planejamento específico Tentativa de baixa letalidade (ingestão de poucos comprimidos) Ambivalência sobre morrer Aceitação de ajuda e tratamento Rede de apoio presente mas frágil História de tentativas prévias RISCO BAIXO (considerar alta com seguimento rigoroso): Ideação passiva sem planejamento Arrependimento genuíno após tentativa Boa rede de apoio familiar Insight preservado Aceitação de tratamento ambulatorial Disponibilidade de seguimento psiquiátrico rápido (< 7 dias) Fatores de risco para suicídio (mnemônico IS PATH WARM) I : Ideation (ideação suicida) S : Substance abuse (abuso de substâncias) P : Purposelessness (falta de propósito) A : Anxiety (ansiedade) T : Trapped (sentimento de estar preso) H : Hopelessness (desesperança) W : Withdrawal (isolamento social) A : Anger (raiva) R : Recklessness (impulsividade) M : Mood changes (mudanças de humor) Exames complementares obrigatórios Glicemia capilar imediata Hemograma completo Função renal (ureia, creatinina) Função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas) Eletrólitos (Na, K, Ca, Mg) Eletrocardiograma Se intoxicação: dosagem sérica da substância (se disponível) Se alteração de consciência: TC de crânio (descartar causas orgânicas) Se suspeita de uso de drogas: triagem toxicológica   BENZODIAZEPÍNICO (ansiedade, agitação, insônia) Prescrição prática: Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento em 2-3 minutos Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM em deltoide (se agitação grave) Alternativas: Clonazepam 2mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo) Lorazepam 2mg – 01 ampola, IM (se disponível) Indicações: Controle de ansiedade aguda Sedação leve a moderada Insônia no pronto-socorro Apresentações: Diazepam 10mg/2mL ampola IM/EV Diazepam 5mg e 10mg comprimidos VO Midazolam 15mg/3mL ampola IM/EV Clonazepam 0,5mg, 2mg comprimidos VO Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dose máxima diazepam: 40mg/dia (EV/IM), 60mg/dia (VO) Evitar em idosos (risco de quedas e delirium) Evitar em rebaixamento de consciência sem via aérea protegida Risco de depressão respiratória em altas doses Evitar uso crônico (dependência, tolerância) Contraindicado em miastenia gravis, glaucoma agudo Categoria D na gestação (evitar no 1º trimestre)   ANTIPSICÓTICO (se agitação grave, psicose, heteroagressividade) Prescrição prática: Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL = 5mg), IM em deltoide Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (1mL) + 09mL SF 0,9%, EV lento em 3-5 min Olanzapina 10mg – 01 comprimido, VO (se paciente colaborativo) Alternativas: Risperidona 2mg – 01 comprimido, VO Quetiapina 25mg – 01-2 comprimidos, VO Ziprasidona 20mg – 01 ampola, IM (se disponível) Indicações: Agitação psicomotora grave Sintomas psicóticos (delírios, alucinações) Heteroagressividade Mania aguda Apresentações: Haloperidol 5mg/mL ampola 1mL IM/EV Haloperidol 1mg, 5mg comprimidos VO Olanzapina 5mg, 10mg comprimidos VO Risperidona 1mg, 2mg, 3mg comprimidos VO Quetiapina 25mg, 100mg, 200mg comprimidos VO Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Haloperidol: risco de prolongamento QT (evitar se QTc > 500ms) Dose máxima haloperidol: 30mg/dia Sinais extrapiramidais (distonia, acatisia, parkinsonismo) Síndrome neuroléptica maligna (rara, mas grave) Evitar em idosos com demência (risco de AVC) Hipotensão postural (principalmente risperidona) Categoria C na gestação   TRATAMENTO DE INTOXICAÇÃO MEDICAMENTOSA Carvão ativado (descontaminação gastrointestinal): Carvão ativado 50g – Diluir em 200mL de água, VO dose única Indicação: Ingestão de medicamentos/tóxicos < 2 horas Contraindicações: Rebaixamento de consciência sem via aérea protegida Obstrução/perfuração gastrointestinal Ingestão de cáusticos, álcool, metais pesados Dose: 50g dose única (ou 1g/kg em crianças) Antídotos específicos (se disponíveis): Paracetamol: N-acetilcisteína Benzodiazepínicos: Flumazenil (uso criterioso, risco de convulsões) Opioides: Naloxona Antidepressivos tricíclicos: Bicarbonato de sódio (se QRS alargado) Medidas gerais: Hidratação venosa vigorosa Monitorização cardíaca contínua Correção de distúrbios hidroeletrolíticos Considerar hemodiálise em casos graves (lítio, metanol, etilenoglicol)   ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos por intoxicação) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 06mL SF 0,9%, EV lento Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento Indicações: Náuseas e vômitos por intoxicação medicamentosa Facilitar administração de carvão ativado Apresentações: Bromoprida 10mg/2mL ampola EV/IM Ondansetrona 4mg/2mL, 8mg/4mL ampola EV/IM Metoclopramida 10mg/2mL ampola EV/IM Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar metoclopramida em jovens (risco de reações extrapiramidais) Ondansetrona preferível se disponível (menos efeitos adversos) Dose máxima bromoprida: 30mg/dia Sinais extrapiramidais raros mas possíveis   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV, correr em 2-4 horas Soro fisiológico 0,9% 1000mL – EV, correr em 4-6 horas Indicações: Desidratação por vômitos Facilitar eliminação renal de medicamentos Manutenção de via venosa Cuidados: Avaliar função renal e cardíaca antes de volume elevado Monitorizar débito urinário Cuidado em idosos e cardiopatas   🏠 PARA CASA ⚠️ CRITÉRIOS OBRIGATÓRIOS PARA ALTA: Avaliação psiquiátrica realizada e documentada Risco suicida atual classificado como BAIXO Paciente com insight e crítica preservados Rede de apoio familiar presente e confiável Familiar/responsável orientado sobre vigilância Consulta psiquiátrica agendada (idealmente < 7 dias, máximo 15 dias) Contrato de não-autolesão estabelecido Remoção de meios letais do ambiente domiciliar Família orientada sobre sinais de alerta ⚠️ CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS DE ALTA: Ideação suicida ativa persistente Ausência de insight ou crítica Sintomas psicóticos ativos Agitação psicomotora não controlada Tentativa de alta letalidade Ausência de rede de apoio Impossibilidade de seguimento ambulatorial Uso de substâncias não controlado   BENZODIAZEPÍNICO (ansiedade, insônia) Prescrição: Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir, por 7-10 dias Indicações: Ansiedade aguda, insônia inicial Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg Posologia: 5-10mg à noite, por curto período (máximo 30 dias) Cuidados: Evitar uso prolongado (risco de dependência) Orientar sobre risco de sonolência diurna Não dirigir ou operar máquinas pesadas Evitar álcool concomitante Desmame gradual após uso prolongado Alternativa(s): Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite ao dormir   ANTIDEPRESSIVO (tratamento da depressão) Prescrição: Sertralina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, uso contínuo Indicações: Depressão maior, transtornos de ansiedade Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Posologia: Dose inicial: 50mg/dia pela manhã Após 7-14 dias: aumentar para 100mg/dia se necessário Dose máxima: 200mg/dia Cuidados: Efeito terapêutico inicia após 2-4 semanas ALERTA: Risco paradoxal de piora da ideação suicida nas primeiras semanas (principalmente < 25 anos) Monitorização rigorosa nas primeiras 4 semanas Náuseas, cefaleia, insônia inicial são comuns Disfunção sexual (30-40% dos casos) Não interromper abruptamente (síndrome de descontinuação) Categoria C na gestação Alternativa(s): Fluoxetina 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã Escitalopram 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã   ESTABILIZADOR DE HUMOR (se transtorno bipolar) Prescrição: Ácido valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, uso contínuo Indicações: Transtorno bipolar, prevenção de episódios maníacos Apresentações: Comprimidos 250mg, 500mg Posologia: 500-1000mg/dia dividido em 2 tomadas Cuidados: Monitorização de função hepática Pode causar ganho de peso Teratogênico (categoria D na gestação) Monitorizar níveis séricos se disponível Alternativa(s): Carbonato de lítio 300mg – Tomar 02 comprimidos, VO, à noite Lamotrigina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite (titular dose)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente e familiares ⚠️ SINAIS DE ALERTA - RETORNAR IMEDIATAMENTE: Piora da ideação suicida ou surgimento de planejamento Comportamento de despedida ou doação de pertences Busca ou aquisição de meios letais Isolamento social súbito ou recusa de comunicação Mudança súbita de humor (principalmente melhora aparente) Agitação psicomotora intensa Insônia persistente ou pesadelos recorrentes Uso de álcool ou drogas Recusa de medicação ou tratamento Vigilância domiciliar: Familiar/cuidador deve permanecer com o paciente 24h por pelo menos 72 horas Remover todos os meios letais do domicílio (medicamentos, armas, cordas, objetos cortantes) Trancar medicamentos em local seguro, administração supervisionada Evitar que o paciente fique sozinho em casa Limitar acesso a internet/redes sociais se conteúdo suicida Rede de apoio de emergência: CVV (Centro de Valorização da Vida): 188 (ligação gratuita, 24h) CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) de referência Pronto-socorro psiquiátrico mais próximo Telefone do médico assistente ou serviço de emergência Adesão ao tratamento: Importância de usar medicações conforme prescrito Não interromper medicações por conta própria Comparecer a TODAS as consultas de seguimento Psicoterapia é fundamental (orientar início rápido) Estilo de vida: Evitar uso de álcool e drogas (potencializam risco suicida) Manter rotina de sono regular Atividade física leve (caminhadas) Evitar isolamento social Retorno gradual às atividades Seguimento: Consulta psiquiátrica em ≤ 7 dias (OBRIGATÓRIO) Retornar ao PS imediatamente se sinais de alerta Acompanhamento psicológico semanal inicialmente Reavaliação de risco a cada consulta   🔎 CID-10: R45.8 : Outros sintomas e sinais relativos ao estado emocional (ideação suicida) X60-X84 : Lesões autoprovocadas intencionalmente (especificar método) F32 : Episódio depressivo F31 : Transtorno afetivo bipolar F20 : Esquizofrenia F60.3 : Transtorno de personalidade emocionalmente instável (borderline) Z91.5 : História pessoal de autolesão Meningite Bacteriana e Viral Guia completo para manejo emergencial de meningite bacteriana e viral, incluindo antibioticoterapia empírica, corticoterapia, tratamento sintomático e orientações para alta hospitalar. Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido apresentando cefaleia intensa de início agudo, febre alta, náuseas/vômitos, fotofobia e rigidez de nuca. Na meningite bacteriana, evolução rápida com prostração e alteração do sensório. Na meningite viral, quadro mais brando com possibilidade de manejo ambulatorial em casos selecionados.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere cefaleia intensa de início há ❓ horas/dias, com piora progressiva, de caráter holocraniano, associada a febre alta (❓°C), náuseas, vômitos (❓ episódios), fotofobia e rigidez cervical. Relata prostração importante e dificuldade para realizar atividades habituais. Nega trauma craniano recente, uso de drogas ilícitas ou contato com pessoas doentes. Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, vômitos em jato, alteração do sensório (sonolência/confusão mental), eventualmente crises convulsivas. Nega: trauma cranioencefálico recente, cefaleia prévia com essas características, imunodeficiências conhecidas. Alergias: nega # Exame físico REG/BEG, taquicárdico, hipocorado +/4, febril (Tax: ❓°C) Glasgow: ❓ (meningite bacteriana geralmente com rebaixamento do sensório) Sinais meníngeos: - Rigidez de nuca: presente - Kernig: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade) - Brudzinski: ❓ (baixa sensibilidade/especificidade) Ausência de sinais focais neurológicos Fundo de olho: sem papiledema (avaliar antes de punção lombar se possível) # HD - Meningite Bacteriana Aguda (suspeita clínica) - Meningoencefalite Herpética (se alteração cognitiva/convulsões/sinais focais) # Conduta - Iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE (não aguardar TC ou punção lombar) - Dexametasona antes ou junto com primeira dose de antibiótico - Solicitar TC de crânio se: sinais focais, papiledema, imunodepressão, história de lesão de SNC, crise convulsiva recente, Glasgow < 11 - Punção lombar após TC (se indicada) ou imediatamente se TC não indicada - Hemograma, PCR, procalcitonina, lactato, função renal, eletrólitos, hemoculturas (2 amostras) - Analgesia e antitérmicos - Hidratação venosa - Internação em CTI ou enfermaria com monitorização - Afastamento: ❓ dias (geralmente internação hospitalar) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA (iniciar IMEDIATAMENTE) 01. Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h 02. Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9% ou SG5%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 minutos) # CORTICOTERAPIA (antes ou junto com antibiótico) 03. Dexametasona 10mg (0,15mg/kg) – EV, de 6/6h por 4 dias # ANALGESIA/ANTITÉRMICO 04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h # ANTIEMÉTICO 05. Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos # HIDRATAÇÃO VENOSA 06. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV, ❓ mL/h (ajustar conforme estado volêmico) # SE CONVULSÕES 07. Fenitoína 20mg/kg – EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque, se crises convulsivas Para casa: ⚠️ MENINGITE BACTERIANA REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR Apenas meningites virais não complicadas podem ter alta após estabilização e com seguimento rigoroso. Se meningite viral com alta programada: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Ondansetrona 8mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas/vômitos 03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou cefaleia persistente Para casa (receituário especial): ⚠️ NÃO SE APLICA - Meningite bacteriana requer antibioticoterapia EV hospitalar por 10-14 dias. Meningite viral geralmente não requer antibioticoterapia.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS EMERGÊNCIA MÉDICA : iniciar antibioticoterapia empírica IMEDIATAMENTE, sem aguardar TC ou punção lombar Tríade clássica (presente em apenas 2/3 dos casos): febre + rigidez de nuca + alteração do sensório Cefaleia é o sintoma mais comum; febre é o achado mais prevalente (97% dos casos) Na meningite bacteriana : 2 de 4 achados (cefaleia, febre, rigidez de nuca, alteração do sensório) presentes em 95% dos casos Sinais de Kernig e Brudzinski NÃO devem ser usados para confirmar ou excluir meningite bacteriana (baixa sensibilidade/especificidade) TC de crânio antes da punção lombar se: sinais neurológicos focais, papiledema, imunossupressão, história de lesão de SNC, convulsão recente, Glasgow < 11 Contraindicações à punção lombar : sinais de hipertensão intracraniana grave, lesões expansivas com efeito de massa Colher hemoculturas (2 amostras) antes de iniciar antibiótico, mas NÃO atrasar o tratamento Isolamento respiratório até 24h após início do antibiótico (meningococo) Notificação compulsória imediata à vigilância epidemiológica Quimioprofilaxia de contatos se meningite meningocócica confirmada   ANTIBIÓTICO - CEFTRIAXONA (Cefalosporina de 3ª geração) Prescrição prática: Ceftriaxona 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 12/12h por 10-14 dias Ceftriaxona 1g/frasco – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV lento em 30 min, de 24/24h (alternativa) Alternativas: Cefotaxima 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h (se ceftriaxona indisponível) Meropenem 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h (se alergia a cefalosporinas) Indicações: Tratamento empírico de meningite bacteriana (cobertura para pneumococo e meningococo) Apresentações: Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar dose na insuficiência renal grave (ClCr < 10 mL/min): máximo 2g/dia Resistência do S. pneumoniae aumentou no Brasil (necessita associação com vancomicina) Pode causar litíase biliar (pseudolitíase) em tratamentos prolongados Avaliar hipersensibilidade a beta-lactâmicos Duração: 10-14 dias para meningococo, 10-14 dias para pneumococo   ANTIBIÓTICO - VANCOMICINA (Glicopeptídeo) Prescrição prática: Vancomicina 15-20mg/kg – Diluir em 250mL de SF0,9%, EV, de 12/12h (infusão em 60-120 min) Paciente de 70kg: Vancomicina 1000-1400mg – Diluir em 250mL SF0,9%, EV, de 12/12h Alternativas: Linezolida 600mg – Diluir em 300mL SF0,9%, EV, de 12/12h (se resistência ou intolerância) Indicações: Cobertura para pneumococo resistente à penicilina/cefalosporinas Obrigatória em esquema empírico devido ao aumento de resistência no Brasil Apresentações: Frasco-ampola 500mg, 1000mg (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: INFUSÃO LENTA obrigatória (mínimo 60 min) para evitar síndrome do homem vermelho Ajustar dose na insuficiência renal Monitorar vancocinemia (vale: 15-20 mcg/mL) Nefrotóxico e ototóxico (monitorar função renal e audição) Associar com ceftriaxona (nunca em monoterapia para meningite) Duração: 10-14 dias   ANTIBIÓTICO - AMPICILINA (Penicilina) Prescrição prática: Ampicilina 2g – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 4/4h por 21 dias Indicações: Adicionar ao esquema empírico se idade > 60 anos ou imunossuprimido (cobertura para Listeria monocytogenes) Apresentações: Frasco-ampola 1g, 2g (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ajustar na insuficiência renal Duração prolongada: 21 dias para Listeria Avaliar hipersensibilidade à penicilina   ANTIVIRAL - ACICLOVIR Prescrição prática: Aciclovir 10mg/kg/dose – Diluir em 100-250mL de SF0,9%, EV, de 8/8h por 14-21 dias Paciente de 70kg: Aciclovir 700mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV lento (60 min), de 8/8h Indicações: Meningoencefalite herpética (suspeita clínica: confusão mental, convulsões, sinais focais) Iniciar empiricamente se forte suspeita, aguardar resultado de PCR para HSV no LCR Apresentações: Frasco-ampola 250mg, 500mg (pó para reconstituição) Via(s): 💉 EV Cuidados: Infusão lenta obrigatória (mínimo 60 minutos) para evitar cristalização renal Garantir hidratação adequada durante infusão Nefrotóxico (monitorar função renal, ajustar dose se ClCr < 50 mL/min) Iniciar precocemente (primeiras 48h) para melhor prognóstico Duração: 14-21 dias Pode ser suspenso se PCR HSV negativo e quadro inconsistente   CORTICOSTEROIDE - DEXAMETASONA Prescrição prática: Dexametasona 10mg (0,15mg/kg/dose) – EV, de 6/6h por 4 dias Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg), EV, de 6/6h por 4 dias Alternativas: Hidrocortisona 200mg – EV, de 6/6h (se dexametasona indisponível) Indicações: Meningite bacteriana : reduz mortalidade e sequelas neurológicas (comprovado para pneumococo) Administrar minutos antes ou junto com primeira dose de antibiótico Apresentações: Ampola 4mg/mL (2,5mL), frasco-ampola 10mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: CRÍTICO : administrar antes ou junto com antibiótico (não após) Manter por 4 dias completos Suspender se cultura identificar germe não pneumocócico ou cultura negativa Eficácia comprovada apenas para pneumococo Contraindicações: sepse fúngica, tuberculose sem tratamento Monitorar glicemia (hiperglicemia)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO - DIPIRONA Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – Diluir 2mL (1g) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), de 6/6h Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, IM profundo, de 6/6h (se acesso venoso difícil) Alternativas: Paracetamol 1g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 6/6h Tramadol 50mg (1mL) – Diluir em 100mL SF0,9%, EV, de 8/8h (cefaleia refratária) Indicações: Controle de cefaleia intensa e febre Conforto do paciente durante investigação/tratamento Apresentações: Ampola 500mg/mL (2mL), frasco-ampola 1g Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Evitar em alérgicos a pirazolonas Risco de agranulocitose (raro) Hipotensão se infusão rápida EV Dose máxima: 4g/dia Diluir adequadamente para via EV   ANTIEMÉTICO - ONDANSETRONA Prescrição prática: Ondansetrona 8mg – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV, de 8/8h, se náuseas/vômitos Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (4mg), EV direto lento, de 8/8h (dose menor) Alternativas: Metoclopramida 10mg – EV, de 8/8h (evitar se alteração do sensório) Bromoprida 10mg – IM, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos associados à meningite Vômitos em jato (hipertensão intracraniana) Apresentações: Ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Pode prolongar intervalo QT Dose máxima: 32mg/dia Ondansetrona preferível a metoclopramida em meningite (menos efeitos extrapiramidais)   ANTICONVULSIVANTE - FENITOÍNA Prescrição prática: Fenitoína 20mg/kg – Diluir em SF0,9%, EV em infusão lenta (máximo 50mg/min), dose de ataque Paciente de 70kg: Fenitoína 1400mg – Diluir em 500mL SF0,9%, EV em bomba de infusão (50mg/min) Alternativas: Levetiracetam 1000-1500mg – EV, de 12/12h (alternativa moderna, sem necessidade de monitorização) Fenobarbital 10mg/kg – EV lento (segunda linha) Indicações: Crises convulsivas associadas à meningite/meningoencefalite Profilaxia de convulsões em meningoencefalite herpética Apresentações: Ampola 250mg/5mL (50mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Infusão LENTA obrigatória (máximo 50mg/min; em idosos: 25mg/min) Monitorar ECG durante infusão (risco de arritmia) Diluir APENAS em SF0,9% (precipita em glicose) Não administrar IM (necrose tecidual) Monitorar fenito inemia (nível terapêutico: 10-20 mcg/mL)   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – EV em bomba de infusão, 83mL/h (2000mL/24h) Ajustar volume conforme estado volêmico, débito urinário e sinais de desidratação Indicações: Manutenção da perfusão cerebral Reposição de perdas por febre, vômitos Evitar desidratação que pode piorar hipertensão intracraniana Via(s): 💉 EV Cuidados: EVITAR hiperhidratação (pode piorar edema cerebral) Monitorar balanço hídrico rigorosamente Evitar soluções hipotônicas (SF0,45%, SG5%) que podem piorar edema cerebral Preferir SF0,9% ou Ringer Lactato Ajustar se sinais de hipertensão intracraniana (restrição hídrica pode ser necessária)   🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE : Meningite bacteriana sempre requer internação hospitalar com antibioticoterapia EV por 10-14 dias. Alta não está indicada no pronto-socorro. Meningite viral não complicada pode ter alta após estabilização clínica, líquor compatível, e exame neurológico normal, com seguimento rigoroso ambulatorial.   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre, por 7 dias Indicações: Controle de cefaleia e febre residuais (meningite viral) Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 1 comprimido VO de 6/6h ou 8/8h Cuidados: Evitar em alérgicos a pirazolonas Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) Tomar com alimentos se desconforto gástrico Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos, por 5 dias Indicações: Náuseas e vômitos residuais Apresentações: Comprimidos 4mg, 8mg; comprimidos orodispersíveis 4mg, 8mg Posologia: 1 comprimido de 8mg VO de 8/8h Cuidados: Não exceder 24mg/dia Pode causar constipação Preferir comprimido orodispersível se náuseas importantes Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, antes das refeições   ANALGÉSICO ADJUVANTE (se cefaleia persistente) Prescrição: Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor persistente, por 7 dias Indicações: Cefaleia residual pós-meningite viral Apresentações: Comprimidos 500mg, 750mg Posologia: 750mg VO de 6/6h Cuidados: Dose máxima: 4g/dia Hepatotóxico em altas doses ou uso prolongado Evitar álcool durante uso Ajustar dose em hepatopatas   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se: Piora da cefaleia ou febre alta persistente Vômitos incoercíveis Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para acordar Convulsões Rigidez de nuca que piora Manchas avermelhadas/roxas na pele (petéquias) Qualquer sinal neurológico novo (fraqueza, alteração visual, fala arrastada) Recuperação esperada: Meningite viral: melhora progressiva em 7-10 dias Cefaleia residual leve pode persistir por 2-3 semanas Fadiga pode durar várias semanas Retornar a atividades gradualmente Restrições de atividades: Repouso relativo nos primeiros 7-10 dias Evitar atividades físicas intensas por 2-3 semanas Evitar exposição prolongada ao sol Retorno ao trabalho/escola: após avaliação médica (geralmente 2-3 semanas) Evitar dirigir se houver tontura ou sonolência residual Recomendações gerais: Hidratação oral abundante (2-3 litros/dia) Alimentação leve e fracionada Ambiente calmo, com pouca luz (fotofobia residual) Evitar álcool durante uso de medicações Compressas frias na testa podem aliviar cefaleia Seguimento ambulatorial: Retorno em consulta de neurologia em 7-14 dias Levar resultado do líquor e exames realizados Vacinação: verificar status vacinal (meningococo, pneumococo) após recuperação Contatos próximos devem ser avaliados para quimioprofilaxia se meningite bacteriana confirmada   🔎 CID-10: G00.9 : Meningite bacteriana não especificada G00.0 : Meningite por Haemophilus influenzae G00.1 : Meningite pneumocócica G03.0 : Meningite não-piogênica (viral) A87.9 : Meningite viral não especificada Agitação Psicomotora Guia completo de manejo da agitação psicomotora no pronto-socorro: contenção não farmacológica, química (midazolam, haloperidol, cetamina), investigação etiológica e prescrições práticas para emergência e alta hospitalar. Paciente típico: Paciente de qualquer faixa etária apresentando estado de excitação mental e atividade motora aumentada, podendo ser decorrente de causas clínicas, psiquiátricas, toxicológicas ou traumáticas. Comportamento disruptivo, inquietação, agitação verbal ou física, com ou sem comprometimento do nível de consciência.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente trazido por familiares/SAMU/PM devido a agitação psicomotora há ❓ horas/dias. Apresenta comportamento agressivo, inquietação, desorientação têmporo-espacial. ❓ episódios semelhantes prévios. História de transtorno psiquiátrico: ❓ (sim/não). Uso de substâncias psicoativas: ❓ (álcool, drogas ilícitas). Última ingesta de álcool/drogas: há ❓ horas/dias. Medicações psiquiátricas em uso: ❓ (nome, posologia, adesão). Antecedente de TCE: ❓ (sim/não). Eventos estressores recentes: ❓. Nega febre, cefaleia, vômitos, déficit motor focal. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG/BEG, agitado(a), não cooperativo(a), desorientado(a) no tempo e espaço Glasgow: ❓ (aO + rV + rM) Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação Neurológico: agitação psicomotora, força preservada em 4 membros, sem sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits focais evidentes # HD - Agitação psicomotora ❓ (leve/moderada/grave) a esclarecer # Conduta - Avaliação dos 4 Hs emergenciais: Hipóxia, Hipoglicemia, Hipertermia, Hipovolemia - Contenção mecânica se risco iminente de auto/heteroagressão - Contenção química conforme gravidade - Investigação etiológica: HGT, sinais vitais, exames laboratoriais se indicados - Avaliação psiquiátrica após estabilização Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # PARA AGITAÇÃO MODERADA (paciente disruptivo, sem risco iminente) 01. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única 02. Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (Repetir 01 ampola IM em 15 minutos se necessário) # EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO 03. Clorpromazina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM # EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO 04. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV, dose única OU 04. Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola, Fazer 1,5mL (7,5mg), IM, dose única (Repetir dose de benzodiazepínico em 15 minutos se necessário) # CUIDADOS GERAIS 05. Oxigênio suplementar se necessário (manter SatO2 >94%) 06. Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO2, Glasgow 07. Glicemia capilar 08. Acesso venoso calibroso se via EV necessária Para casa: 01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica) 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica) 03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia) Para casa (receituário especial): Receituário de controle especial (Notificação de Receita B ou B2): 01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar Uso contínuo por 30 dias 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar Uso contínuo por 30 dias 03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, se agitação (máximo 2x ao dia) Uso por 20 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Segurança em primeiro lugar: objetivo inicial é garantir segurança do paciente e da equipe Avaliação dos 4 Hs emergenciais no primeiro minuto: ✓ Hipóxia: verificar SatO2, oferecer O2 se necessário ✓ Hipoglicemia: HGT imediato, corrigir se <70mg/dL ✓ Hipertermia: aferir temperatura, investigar infecção/síndrome neuroléptica ✓ Hipovolemia: verificar sinais de desidratação/choque Categorização da agitação: Leve: capaz de conversar, colaborativo Moderada: disruptivo, sem perigo iminente Grave: combativo, risco de auto/heteroagressão Abordagem não farmacológica (mnemônico SAVE): S uporte e Atenção: apresente-se, organize o cuidado A tenção: escuta ativa V alidação: valide os sentimentos do paciente E moção: nomeie e racionalize as emoções Ambiente terapêutico: sala quieta, sem objetos que possam ser usados como arma, médico próximo à porta, equipe de segurança disponível Contenção mecânica (quando indicada): Apenas para agitação grave ou após falha do tratamento não farmacológico Equipe mínima de 5 pessoas (4 membros + cabeça) Posição supina, cabeceira 30°, oxigênio suplementar Usar pelo menor tempo possível, apenas como ponte até contenção química Monitorar continuamente: consciência, sinais vitais, circulação distal Investigação etiológica: Sempre considerar causas clínicas (especialmente em >40 anos, sem histórico psiquiátrico, início súbito) Exames conforme suspeita: glicemia, eletrólitos, hemograma, função renal/hepática, tóxicos, TC crânio 🚨 SINAIS DE ALARME para causas clínicas: Febre, cefaleia, rigidez de nuca (meningite/encefalite) Confusão mental flutuante (delirium) Déficit neurológico focal (AVC, TCE) História de TCE recente Rigidez muscular + febre + alteração consciência (síndrome neuroléptica maligna)   BENZODIAZEPÍNICO Prescrição prática: Midazolam 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 5-15 minutos se necessário, máximo 15-20mg) Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 02 ampolas (10mg) + 10mL SF0,9%, EV lento em 2-3 minutos (se via EV disponível e equipe treinada) Alternativas: Lorazepam 2mg – 01-02 comprimidos, VO (para agitação leve, via oral) Diazepam 10mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, via oral) Indicações: Primeira escolha para agitação moderada a grave de causa desconhecida Primeira escolha para síndrome de abstinência alcoólica Agitação leve (via oral) Apresentações: Midazolam: ampolas 5mg/mL (1mL, 3mL, 5mL, 10mL) Diazepam: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 5mg, 10mg Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Via EV: usar apenas em locais com equipe treinada para RCP (risco de depressão respiratória) Intoxicação alcoólica aguda: ponderar risco de depressão respiratória se não houver monitorização adequada Idosos e crianças: evitar benzodiazepínicos, preferir antipsicóticos atípicos em baixas doses Pode haver necessidade de doses adicionais em até 50% dos pacientes Monitorar nível de consciência, FR e SatO2 continuamente Ter flumazenil disponível para reversão se necessário (0,2-0,5mg EV)   ANTIPSICÓTICO TÍPICO Prescrição prática: Haloperidol 5mg/mL – 01-02 ampolas (5-10mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 15-30 minutos se necessário, máximo 30mg/dia) Haloperidol 5mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, se via oral possível) Alternativas: Haloperidol 5mg/mL + Prometazina 25mg/mL – Haloperidol 1 ampola (5mg) + Prometazina 2mL (50mg), IM (combinação superior ao haloperidol isolado, menor risco de distonia) Indicações: Segunda linha para agitação moderada (se falha ou contraindicação a benzodiazepínicos) Preferencial em pacientes com histórico de esquizofrenia ou transtorno bipolar Preferencial em intoxicação alcoólica aguda quando monitorização não é possível Agitação leve de etiologia psiquiátrica Apresentações: Ampolas 5mg/mL (1mL) Comprimidos 1mg, 5mg Solução oral 2mg/mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: ⚠️ Prolongamento do intervalo QT: evitar em cardiopatias, hipocalemia, uso concomitante de outras drogas que prolongam QT ⚠️ Reduz limiar convulsivo: evitar em epilepsia ou história de convulsões ⚠️ Contraindicado em: abstinência alcoólica, gestantes, doença de Parkinson Efeitos extrapiramidais: distonia aguda (tratar com biperideno 5mg IM), acatisia, discinesia tardia Síndrome neuroléptica maligna: febre, rigidez muscular, alteração consciência, instabilidade autonômica (suspender imediatamente) QT prolongado se ≥450ms (homens) ou ≥460ms (mulheres) Via EV apenas em ambiente monitorizado Combinação haloperidol + prometazina reduz efeitos extrapiramidais Evitar combinação haloperidol + midazolam   ANTIPSICÓTICO ATÍPICO Prescrição prática: Risperidona 1mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única (para agitação leve a moderada) Olanzapina 10mg – 01 comprimido sublingual, dose única (para agitação leve a moderada) Alternativas: Quetiapina 25-50mg – 01-02 comprimidos, VO (alternativa para agitação leve) Indicações: Agitação leve a moderada com via oral viável Preferencial em idosos e crianças (evitar benzodiazepínicos) Pacientes com histórico de transtornos psicóticos Melhor perfil de efeitos colaterais que antipsicóticos típicos Apresentações: Risperidona: comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL Olanzapina: comprimidos 5mg, 10mg; comprimidos sublinguais 5mg, 10mg Quetiapina: comprimidos 25mg, 100mg, 200mg, 300mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Eficazes em 15 minutos (comparável ao haloperidol) Menor incidência de efeitos extrapiramidais vs. haloperidol Mantêm risco de prolongamento QT e morte súbita Risperidona: pode causar hiperprolactinemia Olanzapina: risco de ganho de peso, síndrome metabólica Quetiapina: sedação importante, hipotensão ortostática Preferir em pacientes idosos e pediátricos ao invés de BDZ   ANESTÉSICO DISSOCIATIVO Prescrição prática: Cetamina 50mg/mL – 5mg/kg, IM, dose única (exemplo: paciente 70kg = 350mg = 7mL) Cetamina 50mg/mL – 4mg/kg, IM, dose única (dose alternativa mais conservadora) Alternativas: Cetamina 50mg/mL – 1-2mg/kg EV lento (se via EV disponível, apenas em ambiente com suporte avançado) Indicações: Primeira linha para agitação grave (paciente combativo) Falha de múltiplas tentativas com outras medicações Necessidade de sedação rápida e profunda Quando benzodiazepínicos e antipsicóticos falharam Apresentações: Ampolas 50mg/mL (10mL) Frascos 50mg/mL (10mL, 20mL) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: ⚠️ Uso em ambiente controlado: equipe treinada, materiais de via aérea disponíveis Início de ação: 3-5 minutos (IM), 1-2 minutos (EV) Duração: 15-30 minutos Monitorização obrigatória: FC, PA, SatO2, FR, nível de consciência Reação paradoxal: alguns pacientes podem ter piora da agitação (complementar com BDZ) Efeitos adversos: hipertensão, taquicardia, sialorreia, nistagmo, alucinações de emergência Contraindicações relativas: cardiopatia grave, hipertensão não controlada, glaucoma, TCE com hipertensão intracraniana Considerar associação de BDZ se reação paradoxal Ter atropina disponível para sialorreia excessiva Via EV: diluir em SF0,9%, administrar em 1-2 minutos   ANTI-HISTAMÍNICO SEDATIVO Prescrição prática: Prometazina 25mg/mL – 01-02 ampolas (25-50mg), IM, dose única (preferencialmente associado ao haloperidol) Indicações: Associação com haloperidol (reduz efeitos extrapiramidais) Potencializa efeito sedativo de antipsicóticos Efeito antiemético adicional Apresentações: Ampolas 25mg/mL (2mL) Comprimidos 25mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Evitar via EV rápida (risco de hipotensão) Não usar via EV se acesso periférico (risco de necrose tecidual se extravasamento) Sedação importante Efeitos anticolinérgicos: boca seca, retenção urinária, constipação Dose máxima: 100mg/dia   CORREÇÃO DE HIPOGLICEMIA (se HGT <70mg/dL) Prescrição prática: Glicose 50% – 01 ampola (25g/50mL), EV em bolus Glicose 25% – 02 ampolas (50g/100mL), EV em bolus (alternativa se glicose 50% indisponível) Indicações: HGT <70mg/dL Sempre verificar HGT em paciente agitado Via(s): 💉 EV Cuidados: Reavaliar HGT após 15 minutos Investigar causa da hipoglicemia Considerar infusão de SG5% ou SG10% se hipoglicemia recorrente   🏠 PARA CASA ANTIPSICÓTICO ATÍPICO Prescrição: Risperidona 1mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo) Indicações: Manutenção ambulatorial em pacientes com transtornos psicóticos, agitação recorrente, necessidade de controle sintomático Apresentações: Comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL Posologia: Inicial: 1mg à noite Manutenção: 1-6mg/dia (ajustar conforme resposta) Idosos: iniciar com 0,5mg 2x/dia Cuidados: Necessita prescrição em receituário de controle especial (B2 - azul) Acompanhamento psiquiátrico obrigatório Monitorar sintomas extrapiramidais, ganho de peso, prolactina Evitar suspensão abrupta Pode causar sonolência, hipotensão ortostática Orientar não dirigir no início do tratamento Alternativa(s): Olanzapina 5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite Quetiapina 25-100mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite   BENZODIAZEPÍNICO Prescrição: Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo) ou Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia, uso por tempo limitado) Indicações: Controle de ansiedade associada Distúrbios do sono Uso de resgate para episódios de agitação leve Transtorno de ansiedade generalizada Apresentações: Clonazepam: comprimidos 0,5mg, 2mg; gotas 2,5mg/mL Diazepam: comprimidos 5mg, 10mg Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg Posologia: Clonazepam: 0,5-2mg à noite ou 2-3x/dia (máximo 8mg/dia) Diazepam: 5-10mg 2-3x/dia (máximo 30mg/dia) Lorazepam: 1-2mg 2-3x/dia (máximo 10mg/dia) Cuidados: Necessita receituário de controle especial (B1 - azul) Evitar uso prolongado (>4 semanas) - risco de dependência Não suspender abruptamente (risco de síndrome de abstinência) Causa sonolência, redução de reflexos - orientar não dirigir Interação com álcool (potencializa depressão do SNC) Tolerância com uso crônico Idosos: iniciar com doses menores (risco de quedas, confusão)   ESTABILIZADOR DO HUMOR (se indicado) Prescrição: Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia (manhã e noite) Indicações: Transtorno afetivo bipolar Agitação recorrente associada a mania Adjuvante no controle de impulsividade Apresentações: Comprimidos 250mg, 500mg Solução oral 50mg/mL Posologia: Inicial: 250-500mg 2x/dia Manutenção: 500-1000mg 2x/dia (ajustar conforme níveis séricos) Dose terapêutica: 50-100mcg/mL Cuidados: Necessita receituário de controle especial (C1 - branco/2 vias) Monitorar função hepática, hemograma (hepatotoxicidade, trombocitopenia) Teratogênico (contraindicado em gestantes - alto risco de malformações) Tomar com alimentos (reduz intolerância gástrica) Interações medicamentosas importantes (ajuste de dose pode ser necessário) Acompanhamento psiquiátrico obrigatório Pode causar ganho de peso, tremor, queda de cabelo Alternativa(s): Carbonato de Lítio 300mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 2-3x ao dia (ajustar conforme litemia)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se apresentar: Piora da agitação ou comportamento agressivo Pensamentos de autoagressão ou heteroagressão Febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca Movimentos involuntários, rigidez muscular Impossibilidade de urinar ou movimentar os olhos (efeitos adversos de antipsicóticos) Confusão mental progressiva Recuperação esperada: Melhora progressiva da agitação em 24-72 horas com medicação adequada Estabilização completa pode levar 7-14 dias Necessidade de acompanhamento psiquiátrico regular Restrições de atividade: Evitar dirigir veículos ou operar máquinas enquanto em uso de medicações sedativas Evitar atividades que exijam atenção plena até estabilização completa Repouso relativo nas primeiras 24-48 horas Hábitos de vida: FUNDAMENTAL: Evitar completamente uso de álcool e drogas ilícitas Manter padrão regular de sono (dormir e acordar em horários fixos) Alimentação regular em horários definidos Prática de atividade física leve (caminhadas) Evitar cafeína em excesso Identificar e evitar gatilhos de estresse Seguimento: Consulta com psiquiatra em até 7 dias (OBRIGATÓRIO) Não suspender medicações sem orientação médica Trazer acompanhante às consultas inicialmente Informar familiares sobre sinais de alerta Manter suporte familiar e rede de apoio Considerar psicoterapia associada   🔎 CID-10: F43.0 : Reação aguda ao estresse F29 : Transtorno psicótico não orgânico não especificado R45.1 : Inquietação e agitação F10.0 : Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda F19.0 : Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas - intoxicação aguda Doenças Infectocontagiosas e Arboviroses Dengue Guia prático de atendimento e prescrição para dengue com classificação em grupos, sinais de alarme, hidratação adequada, tratamento sintomático e orientações de retorno. Paciente típico: Adulto previamente hígido, apresentando febre alta de início súbito, cefaleia intensa, dor retro-orbitária, mialgia e prostração, durante período epidêmico.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere febre alta (38-40°C) há ❓ dias, de início súbito, acompanhada de cefaleia intensa, dor retro-orbitária, mialgia e prostração. Relata náuseas, com ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h. Nega rash cutâneo até o momento. Nega sangramentos espontâneos. Nega dor abdominal intensa ou contínua. Nega tontura postural ou síncope. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento. Neurológico: consciente, orientado, sem sinais de irritação meníngea. ACV: RCR 2T BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. AR: MV+ sem RA. Ausência de tiragem ou sinais de esforço respiratório. Abdome: plano, flácido, RHA+, indolor à palpação superficial e profunda. Fígado não palpável. Sem sinais de irritação peritoneal. Ausência de ascite. Pele: sem petéquias ou equimoses. Mucosas: hidratadas, sem sangramentos. # HD - Dengue Grupo A (dengue clássica sem sinais de alarme) # Conduta - Oriento hidratação oral vigorosa - Prescrevo sintomáticos - Oriento EVITAR uso de AINEs e AAS devido ao risco de sangramento - Oriento sobre sinais de alarme - Repouso domiciliar e retorno imediato se necessário Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # MEDICAÇÃO DE ATAQUE 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM # SE NÁUSEAS/VÔMITOS 02. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM # HIDRATAÇÃO (se vômitos persistentes ou intolerância VO) 03. SORO FISIOLÓGICO 0,9% 500mL – EV Para casa: 01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor. 02. ONDANSETRONA 08mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito. 03. SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL (SRO) ––––––––––– 5 sachês Diluir 01 sachê em 1 litro de água filtrada/fervida. Beber ao longo do dia.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Classificação de risco: Avaliar sinais vitais e presença de sinais de alarme Definir grupo prognóstico: A, B, C ou D (ver classificação abaixo) Prova do laço: Realizar em todo paciente sem petéquias e sem sinais de alarme para diferenciar grupo A do B Solicitar exames laboratoriais se: Grupo B (manifestações hemorrágicas ou grupos de risco) Grupo C ou D (sinais de alarme ou choque) Hemograma com plaquetas e hematócrito Considerar: transaminases, albumina, coagulograma (se sangramento) Sinais de alarme (internação obrigatória): Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural/pericárdico) Hipotensão postural ou lipotimia Hepatomegalia > 2cm abaixo do rebordo costal Sangramento de mucosas Letargia e/ou irritabilidade Aumento progressivo do hematócrito (> 10%) CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: ❌ AAS (ácido acetilsalicílico) ❌ Anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) ❌ Injeções intramusculares desnecessárias (risco de hematoma)   CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA DA DENGUE: GRUPO A: Dengue sem manifestações hemorrágicas (prova do laço negativa) e sem sinais de alarme. Sem comorbidades, sem risco social ou condições clínicas especiais. Conduta: Manejo ambulatorial, hidratação oral, sintomáticos GRUPO B: Dengue com manifestações hemorrágicas espontâneas ou induzidas (prova do laço positiva), sem sinais de alarme. OU pacientes dos seguintes grupos de risco mesmo sem hemorragia: lactentes, gestantes, idade > 65 anos, comorbidades (HAS, DM, DPOC, doenças hematológicas, DRC, hepatopatias, doenças autoimunes), risco social. Conduta: Observação clínica + exames (hemograma). Se Plaq > 100.000 e Ht sem aumento > 10%: alta com retorno em 24-48h. Se Plaq < 100.000 ou Ht elevado: internação para hidratação venosa GRUPO C: Dengue com sinais de alarme, com ou sem manifestações hemorrágicas, ausência de sinais de choque. Conduta: INTERNAÇÃO obrigatória para hidratação venosa e monitorização GRUPO D: Dengue com sinais de choque, desconforto respiratório grave ou manifestações hemorrágicas graves. Conduta: INTERNAÇÃO EM UTI para reposição volêmica agressiva e suporte avançado   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF 0,9%, EV lento em 15 min Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Alternativas: Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, agora Paracetamol 200mg/mL solução oral – 35 gotas (1g), VO, agora Indicações: Febre (Tax > 37,8°C) Dor (cefaleia, mialgia, dor retro-orbitária) Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL); comprimidos 500mg e 1g; solução oral 500mg/mL Paracetamol: comprimidos 500mg e 750mg; solução oral 200mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: dose máxima 4g/dia (intervalo mínimo 6/6h) Paracetamol: dose máxima 4g/dia; reduzir para 3g/dia em idosos e hepatopatas; intervalo mínimo 6/6h (pode ser usado 8/8h) ⚠️ NUNCA prescrever AAS ou AINEs na dengue (risco de sangramento) Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, agora Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL de SF 0,9%, EV lento Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 5 min Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Indicações: Náuseas Vômitos Melhora da tolerância à hidratação oral Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL e 8mg/4mL; comprimidos 4mg e 8mg Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Bromoprida: evitar em < 16 anos (risco de reações extrapiramidais); dose máxima 30mg/dia Ondansetrona: pode prolongar QT; dose máxima 32mg/dia; segura em gestantes Metoclopramida: evitar em < 18 anos; risco de reações extrapiramidais; dose máxima 30mg/dia Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)   HIDRATAÇÃO VENOSA (Grupos B, C e D com indicação de internação) GRUPO B (internados): Fase inicial: Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 7 mL/kg/h, EV, durante 1-2 horas Seguido por: 3 a 5 mL/kg/h durante 2-4 horas Seguido por: 2 a 3 mL/kg/h de manutenção Se não houver melhora clínico-laboratorial: Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 10 mL/kg/h, EV Alvo: débito urinário > 0,5 mL/kg/h GRUPO C (sinais de alarme): Fase de expansão inicial: Ringer Lactato ou SF 0,9% – 5 a 10 mL/kg/h, EV, durante 1 hora Se resposta apropriada: seguir esquema do Grupo B Se sem melhora após 1h: Ringer Lactato ou SF 0,9% – 10 a 20 mL/kg em bolus, EV, em 20-30 min Reavaliar e repetir bolus até 3x se necessário Se refratário: considerar drogas vasoativas e UTI GRUPO D (choque): Ressuscitação inicial: Ringer Lactato ou SF 0,9% – 20 mL/kg em bolus, EV, em 15 min Reavaliar e repetir bolus até 3x se necessário Se choque refratário ou Ht continua subindo: Considerar coloide: Dextran 40 – 10 a 20 mL/kg, EV, em 30 min (ou albumina) Considerar hemoderivados se sangramento ativo Drogas vasoativas Transferência para UTI Cuidados especiais: ⚠️ IDOSOS: Risco aumentado de sobrecarga volêmica (monitorar ausculta pulmonar para crepitações) Monitorar: PA, FC, débito urinário, hematócrito (2/2h inicialmente) Plaquetas: dosar a cada 12h Ringer Lactato é preferível ao SF 0,9% por estudos em dengue   ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido intenso) Prescrição prática: Dexclorfeniramina 5mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM, agora Alternativas: Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Indicações: Prurido intenso associado ao exantema Reação alérgica leve Apresentações: Dexclorfeniramina: ampolas 5mg/1mL; comprimidos 2mg; xarope 0,4mg/mL Prometazina: ampolas 50mg/2mL; comprimidos 25mg Via(s): 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Causar sonolência (orientar paciente) Evitar em glaucoma de ângulo fechado e hipertrofia prostática Evitar via IM se plaquetopenia grave (< 50.000)   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor Indicações: Controle de febre (> 37,8°C) e dor (cefaleia, mialgia, artralgia) Apresentações: Comprimidos de 500mg e 1g; solução oral 500mg/mL Posologia: 500mg a 1g, VO, de 6/6h (dose máxima: 4g/dia) Cuidados: Não ultrapassar 4g/dia Intervalo mínimo de 6 horas entre as doses Pode causar hipotensão em doses altas ou infusão rápida Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se febre ou dor (dose máxima: 4g/dia; preferir 3g/dia em idosos; intervalo pode ser de 6/6h se necessário)   ANTIEMÉTICO Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito Indicações: Controle de náuseas e vômitos Apresentações: Comprimidos 10mg; solução oral 4mg/mL (gotas) Posologia: 10mg, VO, de 8/8h, se necessário (dose máxima: 30mg/dia) Cuidados: Evitar em menores de 16 anos Pode causar sonolência e reações extrapiramidais Usar apenas se sintomas presentes Alternativa(s): Ondansetrona 4mg ou 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito (mais eficaz, porém mais cara; segura em gestantes) Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea ou vômito (evitar em < 18 anos)   ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido) Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se coceira Indicações: Alívio do prurido associado ao exantema da dengue Apresentações: Comprimidos 10mg; xarope 1mg/mL Posologia: 10mg, VO, 1x ao dia (dose máxima: 10mg/dia) Cuidados: Preferir anti-histamínicos de segunda geração (menos sedativos) Uso apenas se sintomas presentes Alternativa(s): Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se coceira (pode causar mais sonolência) Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, se coceira intensa   HIDRATAÇÃO ORAL (FUNDAMENTAL) Prescrição: Soro de Reidratação Oral (SRO) – Diluir 01 sachê em 1 litro de água. Ingerir conforme volume prescrito por dia Indicações: Reposição hidroeletrolítica durante fase febril Apresentações: Sachês com sais de reidratação oral Posologia: Adultos: 60 mL/kg/dia 1/3 do volume com SRO 2/3 do volume com líquidos caseiros (água, sucos, água de coco, chás, soro caseiro) Crianças: < 10kg: 130 mL/kg/dia 10-20kg: 100 mL/kg/dia 20kg: 80 mL/kg/dia Cuidados: MANTER HIDRATAÇÃO DURANTE TODO O PERÍODO FEBRIL E POR 24-48H APÓS DEFERVESCÊNCIA Orientar ingestão fracionada ao longo do dia Se vômitos, ofertar volumes pequenos e frequentes Soro caseiro: 1 litro de água + 1 colher de sopa cheia de açúcar (20g) + 1 colher de café de sal (3,5g)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente ⚠️ RETORNE IMEDIATAMENTE À EMERGÊNCIA SE APRESENTAR: Dor abdominal intensa e contínua Vômitos persistentes (não consegue reter líquidos) Sangramentos: nariz, gengivas, fezes escuras, vômitos com sangue, menstruação intensa Tontura ao se levantar ou desmaios Extremidades frias e pele pegajosa Sonolência excessiva ou confusão mental Diminuição do volume urinário Dificuldade respiratória ou dor no peito Manchas vermelhas na pele (petéquias) EVOLUÇÃO ESPERADA: Febre dura em média 3 a 7 dias O período mais crítico é na defervescência da febre (48h após a febre ceder): momento de maior risco de complicações Fase de recuperação: pode haver fadiga e fraqueza por semanas Exantema pode surgir entre 3º e 6º dias, com prurido intenso RESTRIÇÕES E CUIDADOS: Repouso: Recomendado durante o período febril Atividade física: Evitar exercícios intensos até completa recuperação (mínimo 7 dias após defervescência) Trabalho/Escola: Afastamento durante período febril + 24h após defervescência (geralmente 5-10 dias) Medicações PROIBIDAS: ❌ Aspirina (AAS) ❌ Anti-inflamatórios (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) ❌ Injeções intramusculares desnecessárias Alimentação: Dieta livre, leve, fracionada; evitar alimentos gordurosos se náuseas HIDRATAÇÃO (MUITO IMPORTANTE): Ingerir líquidos abundantes mesmo se sem sede Total recomendado para adulto de 70kg: 4.200 mL por dia , sendo: 1.400 mL de soro de reidratação oral (SRO) 2.800 mL de líquidos caseiros (água, sucos naturais, água de coco, chás, soro caseiro) Continuar hidratação por 24-48h após fim da febre SEGUIMENTO: Retornar em 24-48h para reavaliação clínica (mesmo sem sintomas de alarme) Levar este receituário e anotar sintomas apresentados Se Grupo B ou exames alterados: retornar para novo hemograma conforme orientado Após alta definitiva: acompanhamento com médico da atenção básica em 7 dias NOTIFICAÇÃO: Dengue é doença de notificação compulsória Evitar criadouros do mosquito Aedes aegypti (água parada)   🔎 CID-10: A90 : Dengue [dengue clássico] A91 : Febre hemorrágica devida ao vírus da dengue B50 : Malária por Plasmodium falciparum (diagnóstico diferencial) A92.0 : Febre de Chikungunya (diagnóstico diferencial) A92.8 : Outras febres virais especificadas transmitidas por mosquitos (Zika) Mordedura Guia prático de prescrição para mordeduras incluindo antibioticoterapia profilática, analgesia, profilaxia antitetânica e orientações para manejo no PS e alta domiciliar. Paciente típico: Adulto normotrófico, previamente hígido, sem alergias conhecidas, vítima de mordedura por animal doméstico (cão/gato) ou humana com ferimento punctiforme ou laceração em extremidades, apresentando dor local e possível risco infeccioso.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata que há cerca de ❓❓ horas sofreu mordedura por [cão❓gato] [doméstico❓desconhecido], com vacinação antirrábica [atualizada❓desconhecida]. Refere dor moderada em local do trauma. Nega febre, mal-estar, náuseas ou outros sintomas associados. Nega alergias. # Exame Físico Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril. Presença de lesão [extensa❓puntiforme] em ❓❓, com bordas regulares, profundidade superficial a moderada, sem sangramento ativo. Presença de dor à palpação local, sem sinais de celulite, abscesso ou linfangite. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Ferimento por mordedura # Conduta - Realizada limpeza abundante da ferida com soro fisiológico 0,9%. - Realizada desinfecção com solução antisséptica. Sutura não realizada devido a risco de infecção. - Oriento/Realizo profilaxia antitetânica e antirrábica. - Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia profilática. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Limpeza e desinfecção da ferida 02. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM 03. Vacina Antirrábica - 01 ampola, IM. Orientar demais doses nos dias 3, 7 e 14. 04. Vacina dT - 01 doseL, IM (deltoide) 05. Imunoglobulina antitetânica (250 unidades/mL) - 250 unidades, IM, se acidente grave em paciente com status vacinal desconhecido. Para casa: 01. Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg ––––––––––––– 08 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias. 02. Dipirona 500mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre. 03. Ondansetrona 4mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 8/8h, se enjoo ou vômitos.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Limpeza abundante da ferida com soro fisiológico 0,9% Avaliação da necessidade de sutura (evitar em mordidas de mão e ferimentos punctiformes) Verificar situação vacinal antitetânica do paciente Avaliar necessidade de profilaxia antirrábica conforme protocolo local   IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA (Tetanogamma®) Prescrição: Imunoglobulina antitetânica 250 UI – 01 ampola, IM, dose única Indicações: Profilaxia pós-exposição em ferimentos tetanogênicos Apresentações: Ampola 250 UI Via(s): 💉 IM Cuidados: Aplicar em glúteo médio Alternativa(s): Vacina antitetânica dT – 01 dose , IM   VACINA ANTIRRÁBICA Prescrição: Vacina Antirrábica - 01 ampola, IM Indicações: Profilaxia pós-exposição Apresentações: Ampola de 0,5 ou 1mL Via(s): 💉 IM Alternativa(s): Soro heterólogo antirrábico (1.000 UI/5mL) - 40 UI/kg (dose máxima: 3.000 UI, ou 15 mL)   DIPIRONA (Novalgina®, Anador®) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 10mL ABD, EV Indicações: Analgesia e antitérmica Apresentações: Ampola 500mg/2mL | Ampola 1g/2mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir a cada 6h se necessário Contraindicado em alergia a pirazolônicos Alternativa(s): Paracetamol 500mg – 01 comprimido, VO, 6/6h Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento   ONDANSETRONA (Vonau®, Zofran®) Prescrição: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, IM Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos Apresentações: Ampola 4mg/2mL | Ampola 8mg/4mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Correr EV em 20 minutos Repetir a cada 8h se necessário Alternativa(s): Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM   🏠 PARA CASA   AMOXICILINA + CLAVULANATO (Clavulin®, Amoxil®) Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias Indicações: Profilaxia infecciosa em mordeduras com risco Apresentações: Comprimido 875mg + 125mg | Suspensão oral Posologia: 875mg + 125mg, VO, 12/12h por 3 dias (profilaxia) ou 5-7 dias (tratamento) Cuidados: Tomar com alimentos para reduzir efeitos GI Contraindicado em alergia à penicilina Alternativa(s): Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h + Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias Cefalexina 500mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 3 dias   DIPIRONA (Novalgina®, Anador®) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgesia e antitérmica Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 50mg/mL Posologia: 500mg, VO, até 6/6h, conforme necessário Cuidados: Dose máxima: 4g/dia Evitar uso prolongado Alternativa(s): Paracetamol 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h   BROMOPRIDA (Plamet®) Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, até 8/8h, se enjoo ou vômitos Indicações: Antiemético para náuseas e vômitos Apresentações: Comprimido 10mg | Gotas 4mg/mL Posologia: 10mg, VO, até 8/8h, conforme necessário Cuidados: Evitar uso prolongado Pode causar sonolência Alternativa(s): Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora dos sintomas, sinais de infecção (febre, rubor, calor, edema, secreção) ou dor progressiva após 48-72h. Manter ferimento limpo e seco, realizar curativo diário. Buscar UBS para atualização vacinal antitetânica se necessário. Procurar vigilância epidemiológica para avaliação de profilaxia antirrábica se aplicável.   🔎 CID-10: W54.9 : Mordedura ou golpe provocado por cão - local não especificado W55.9 : Mordedura ou golpe provocado por outros animais mamíferos - local não especificado Y04.1 : Agressão por meio de força corporal - mordedura de pessoa Acidente com Escorpião Guia prático para manejo de picada de escorpião: tratamento sintomático local, soroterapia em casos moderados/graves, cuidados especiais em crianças <7 anos. Paciente típico: Adulto ou criança que relata contato acidental com escorpião, apresentando dor intensa imediata no local da picada, podendo evoluir com manifestações sistêmicas em 1-3 horas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata acidente com escorpião amarelo há cerca de ❓❓ horas. Relata dor de forte intensidade, contínua, em ❓❓. Nega alergias. # Exame Físico Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril. Presença de lesão puntiforme eritematosa em ❓❓, com edema discreto, dolorosa à palpação, sem sinais de necrose. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Acidente com escorpião # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento retorno em caso de sinais de piora clínica ou manifestações sistêmicas. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM 02. Lidocaína 2% sem vasoconstritor – Infiltração local 2-5mL Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor. 02. Loratadina 10mg ––––––––––––– 01 caixa Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 5 dias, se necessário. USO TÓPICO 03. Mupirocina 2% pomada ––––––––––––– 01 caixa Aplicar fina camada no local da lesão, 3x/dia, por 5 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO   ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais vitais e classificar gravidade do envenenamento Identificar o escorpião quando possível (foto ou captura) Crianças <7 anos: avaliação prioritária e observação rigorosa Lavar local da picada com água e sabão Compressa morna no local (nunca gelo para escorpião-amarelo) Monitorização contínua em casos moderados/graves   DIPIRONA (Novalgina®, Anador®) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM Indicações: Analgesia e controle da dor local intensa Apresentações: Ampola 500mg/mL (2mL) | Ampola 1g/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Repetir a cada 6h se necessário Contraindicado em alergia conhecida Alternativa(s): Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento   LIDOCAÍNA 2% (Xylocaína®) Prescrição: Lidocaína 2% sem vasoconstritor – Infiltração local 2-5mL Indicações: Anestesia local para alívio imediato da dor Apresentações: Frasco 20mg/mL (50mL) | Ampola 2% (5mL) Via(s): 💉 Infiltração local Cuidados: Infiltrar ao redor do local da picada Usar técnica asséptica Máximo 4,5mg/kg de peso Alternativa(s): Procaína 2% – infiltração local 2-5mL   SORO ANTIESCORPIÔNICO (SAEsc) Prescrição: Soro Antiescorpiônico – 2-3 ampolas + 100mL SF 0,9%, EV lento 20-60min Indicações: Casos moderados e graves com manifestações sistêmicas Apresentações: Ampola 5mL | Frasco 5mL Via(s): 💉 EV | 💉 SC (se impossível EV) Cuidados: Uso apenas em ambiente hospitalar Pré-medicação com anti-histamínico se necessário Monitorização para reações alérgicas Infusão lenta em 20-60 minutos Alternativa(s): Soro Antiaracnídico (SAA) – se SAEsc indisponível   🏠 PARA CASA   DIPIRONA (Novalgina®, Anador®) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 comprimido VO a cada 6h por 3 dias Indicações: Controle da dor residual e febre Apresentações: Comprimido 500mg | Solução oral 500mg/mL Posologia: 500mg VO a cada 6h (adultos) | 10mg/kg VO a cada 6h (crianças) Cuidados: Suspender se dor cessar antes dos 3 dias Contraindicado em alergia conhecida Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 1 comprimido VO a cada 6h por 3 dias Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido VO a cada 8h por 3 dias   LORATADINA (Claritin®, Claritine®) Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 1 comprimido VO à noite por 5 dias Indicações: Controle de prurido e reações alérgicas locais Apresentações: Comprimido 10mg | Xarope 1mg/mL Posologia: 10mg VO 1x/dia (adultos) | 0,2mg/kg VO 1x/dia (crianças) Cuidados: Tomar preferencialmente à noite Evitar dirigir após o uso Alternativa(s): Hidroxizina 25mg – 1 comprimido VO a cada 8h por 5 dias Cetirizina 10mg – 1 comprimido VO à noite por 5 dias   MUPIROCINA 2% (Bactroban®) Prescrição: Mupirocina 2% pomada – Aplicar fina camada no local 3x/dia por 5 dias Indicações: Prevenção de infecção secundária no local da picada Apresentações: Pomada 2% (15g) | Creme 2% (15g) Posologia: Aplicar pequena quantidade 3x/dia após higienização local Cuidados: Lavar as mãos antes e após aplicação Evitar contato com olhos e mucosas Alternativa(s): Neomicina + Bacitracina (Nebacetin®) – aplicar 3x/dia por 5 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: vômitos, dificuldade respiratória, alterações cardíacas, confusão mental Manter o local limpo e seco, aplicar compressas mornas se dor persistir Evitar coçar o local da picada para prevenir infecção secundária Medidas preventivas: sacudir roupas/sapatos, usar calçados fechados, vedar frestas   🔎 CID-10: T63.2 : Efeito tóxico do veneno de escorpião X22 : Contato com escorpiões T78.2 : Choque anafilático não especificado (se reação ao soro) Uretrite / Orquiepididimite Guia prático para tratamento de uretrites gonocócicas e não gonocócicas em adultos jovens no pronto-socorro, com prescrições padronizadas e orientações sobre tratamento de parceiros. Paciente típico: Adulto jovem, sexualmente ativo, com disúria leve e gradual (não gonocócica) ou disúria intensa com secreção purulenta (gonocócica), sem comorbidades.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata início de disúria progressiva há ❓❓ dias, acompanhada de secreção uretral amarelada e purulenta, principalmente pela manhã. Refere dor de moderada intensidade durante a micção. Nega febre, dor abdominal ou lesões genitais. Nega alergias. # Exame Físico Estado geral regular, conscinente, orientado, vigil, hidratado, afebril. Secreção uretral purulenta visível no meato urinário. Hiperemia leve em glande. Sem úlceras, bolhas ou verrugas. Testículos sem dor ou aumento de volume. Demais sistemas sem alterações relevantes. # Hipótese Diagnóstica - Uretrite # Conduta - Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia. - Oriento tratamento de parceiro(s) sexuais. - Oriento abstinência sexual até 7 dias após término do tratamento. - Oriento buscar atenção primária para triagem de ISTs. - Oriento retorno ao pronto-socorro se houver piora dos sintomas após tratamento. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, EV, se dor intensa Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor Para casa (rec. especial): 01. Ceftriaxona 500mg/2mL ––––––––––– 01 ampola Aplicar 01 ampola, IM, dose única. 01. Azitromicina 500mg ––––––––––– 02 cp Tomar 02 comprimidos, VO, dose única   🏥 NO PRONTO-SOCORRO   ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sintomas: disúria, secreção uretral, urgência miccional Determinar se é provável uretrite gonocócica (secreção purulenta) ou não gonocócica Para uretrite gonocócica: sempre terapia dupla obrigatória Orientar sobre tratamento simultâneo de parceiros sexuais   DIPIRONA (Novalgina®) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV Indicações: Analgesia para disúria intensa Apresentações: Ampola 500mg/mL | Comprimido 500mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Aplicar lentamente se EV Repetir se necessário após 6h Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO   🏠 PARA CASA   CEFTRIAXONA (Rocefin®) Prescrição: Ceftriaxona 500mg/2mL – 01 ampola, IM, dose única Indicações: Uretrite gonocócica (sempre em terapia dupla) Apresentações: Ampola 500mg/2mL | Ampola 1g/3,5mL Via(s): 💉 IM Cuidados: Obrigatório associar azitromicina ou doxiciclina Aplicar em região glútea Alternativa(s): Cefixima 400mg – 01 comprimido, VO, dose única   AZITROMICINA (Astro®, Zitromax®) Prescrição: Azitromicina 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, dose única (1g total) Indicações: Tratamento de primeira linha para uretrite não gonocócica Apresentações: Comprimido 500mg | Suspensão oral 200mg/5mL Posologia: Dose única de 1g (2 comprimidos de 500mg) Cuidados: Tomar preferencialmente em jejum Não repetir a dose Alternativa(s): Doxiciclina 100mg – 01 comprimido, VO, 12/12h por 7 dias   DOXICICLINA (Vibramicina®) Prescrição: Doxiciclina 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Indicações: Alternativa para uretrite não gonocócica ou parte da terapia dupla Apresentações: Comprimido 100mg | Cápsula 100mg Posologia: 100mg de 12/12h por 7 dias Cuidados: Tomar com alimentos para reduzir irritação gástrica Evitar exposição solar excessiva Contraindicado na gestação Alternativa(s): Eritromicina 500mg – 01 comprimido, VO, 6/6h por 7 dias   DIPIRONA (Novalgina®) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor Indicações: Analgesia para disúria Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL Posologia: 500mg até de 6/6h conforme necessário Cuidados: Não exceder 4g/dia Usar apenas se necessário Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, 8/8h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Tratamento de parceiros: Todos os parceiros sexuais dos últimos 60 dias devem ser tratados simultaneamente, mesmo sem sintomas Abstinência sexual: Manter abstinência até 7 dias após término do tratamento (paciente e parceiros) Retorno: Voltar ao PS se piora dos sintomas após 3 dias ou ausência de melhora após 7 dias Seguimento: Buscar acompanhamento em unidade de saúde para investigação de outras ISTs Hidratação: Manter boa hidratação para alívio da disúria   🔎 CID-10: N34.1 : Uretrite não específica A54.0 : Infecção gonocócica do trato genitourinário inferior A56.0 : Infecções clamidiais do trato genitourinário inferior Zika e Chikungunya Guia prático de manejo de Zika e Chikungunya na urgência: diagnóstico diferencial, tratamento sintomático, hidratação, analgesia e prescrições para PS e alta domiciliar. Paciente típico: Adulto previamente hígido com quadro febril agudo em área endêmica. Zika: febre baixa ou ausente, exantema precoce (1º-2º dia), conjuntivite não purulenta intensa (50-90%), edema articular. Chikungunya: febre alta (>38°C) por 2-3 dias, poliartralgia intensa e limitante simétrica (punhos, tornozelos, joelhos), edema articular importante, com possível cronificação por semanas a meses. 🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica ZIKA: Paciente refere febre baixa ou ausente há ❓ dias, associada a exantema maculopapular pruriginoso de início precoce, conjuntivite não purulenta bilateral intensa, artralgia leve a moderada, cefaleia e mialgia. Nega vômitos persistentes ou sangramento. Refere que outros familiares/vizinhos apresentaram quadro semelhante. Nega alergias medicamentosas. CHIKUNGUNYA: Paciente refere febre alta (>38,5°C) há ❓ dias, associada a poliartralgia simétrica intensa e limitante em punhos, tornozelos e joelhos, com edema articular importante. Refere exantema maculopapular surgido entre 2º-5º dia de febre. Nega sangramento ativo. Relata dificuldade para realizar atividades cotidianas devido à intensidade da dor articular. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Regular estado geral, hidratado(a), acianótico(a), anictérico(a), afebril ou febril. Tax: ❓°C | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | PA: ❓ mmHg | SatO2: ❓% (ar ambiente) ZIKA: Exantema maculopapular difuso, conjuntivite não purulenta bilateral, ausência de linfonodos palpáveis aumentados. Articulações sem sinais flogísticos importantes. CHIKUNGUNYA: Exantema maculopapular. Articulações com edema, dor à palpação e limitação de movimento (punhos, tornozelos, joelhos). Ausência de sinais de sangramento ativo. Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias. Sem sinais de desidratação ou sangramento ativo. # HD - Zika (suspeita clínica) OU - Chikungunya (suspeita clínica) # Conduta - Tratamento sintomático com analgésicos/antitérmicos - Hidratação oral vigorosa - Evitar AAS e AINEs (risco de sangramento na dengue) - Repouso - Orientações de retorno e sinais de alarme - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: ZIKA (Formas Leves): 01. ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento em 15min, agora 02. ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido intenso) Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (0,5mg/kg, máx 50mg), IM em deltoide, agora 03. HIDRATAÇÃO Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV em ❓ horas (conforme aceitação VO) --- CHIKUNGUNYA (Formas Leves): 01. ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento em 15min, agora 02. ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa refratária) Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg), IM em deltoide, agora 03. ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido) Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (0,5mg/kg, máx 50mg), IM em deltoide, agora 04. HIDRATAÇÃO Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV em ❓ horas (conforme aceitação VO) Para casa: ZIKA: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor 02. Loratadina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (pela manhã), por 10 dias, se prurido 03. Soro de reidratação oral ––––––––––– 10 sachês Dissolver 01 sachê em 01 litro de água. Beber ao longo do dia. # HIDRATAÇÃO: 60-80mL/kg/dia (1/3 SRO + 2/3 líquidos variados) --- CHIKUNGUNYA: 01. Paracetamol 750mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor (intercalar com Paracetamol) 03. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 14 dias 04. Soro de reidratação oral ––––––––––– 10 sachês Dissolver 01 sachê em 01 litro de água. Beber ao longo do dia. # HIDRATAÇÃO: 60-80mL/kg/dia (1/3 SRO + 2/3 líquidos variados) Para casa (receituário especial): CHIKUNGUNYA (se dor intensa refratária): 01. Codeína 30mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias ⚠️ Risco de dependência. Usar apenas se necessário. OU 01. Tramadol 50mg ––––––––––– 15 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias ⚠️ Risco de dependência. Usar apenas se necessário. 🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Diagnóstico diferencial obrigatório: sempre considerar dengue, febre amarela, leptospirose, malária em áreas endêmicas Zika: suspeitar em paciente com febre baixa/ausente + exantema precoce + conjuntivite intensa (50-90%) + edema articular Chikungunya: suspeitar em paciente com febre alta (>38,5°C) + poliartralgia intensa, simétrica e limitante + edema articular importante Tabela comparativa: Febre: Dengue (>38°C, 2-7d) | Zika (ausente/baixa) | Chikungunya (>38°C, 2-3d) Exantema: Dengue (3º-6º dia) | Zika (1º-2º dia) | Chikungunya (2º-5º dia) Artralgia: Dengue (+) | Zika (++) | Chikungunya (+++) Edema articular: Dengue (raro) | Zika (frequente) | Chikungunya (frequente) Conjuntivite: Dengue (raro) | Zika (50-90%) | Chikungunya (30%) Hemorragia: Dengue (++) | Zika (ausente) | Chikungunya (+) NUNCA usar AAS ou AINEs na fase aguda antes de descartar dengue (risco hemorrágico) Avaliar sinais de alarme: vômitos persistentes, dor abdominal intensa, sangramento de mucosas, letargia/irritabilidade, hepatomegalia >2cm Hidratação oral vigorosa: 60-80mL/kg/dia (1/3 SRO + 2/3 líquidos variados) Notificação compulsória: notificar casos suspeitos às autoridades sanitárias Chikungunya: raras manifestações hemorrágicas; não costuma evoluir para choque (diferente da dengue) Zika: atenção especial em gestantes (risco de microcefalia e síndrome congênita) Síndrome de Guillain-Barré pós-Zika: notificação imediata se suspeita (2-3 semanas após sintomas) ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL AD, EV lento em 15min Paracetamol 200mg/mL (gotas) – 35-55 gotas, VO, de 6/6h Alternativas: Dipirona gotas 500mg/mL – 20-40 gotas, VO, de 4/4h Paracetamol 500-750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h Indicações: Febre ≥37,8°C ou dor leve a moderada Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), gotas 500mg/mL, comprimido 500mg-1g Paracetamol: gotas 200mg/mL, comprimido 500mg-750mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: dose máxima 5g/dia EV Paracetamol: dose máxima 4g/dia (6/6h se 500mg, 8/8h se 750mg) Preferir Paracetamol em gestantes Evitar jejum prolongado com Paracetamol   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 8mL AD, EV lento em 5-10min Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (10mg) + 8mL AD, EV lento em 5-10min Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (8mg) + 100mL SF0,9%, EV em 15min Indicações: Náuseas e/ou vômitos Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL, gotas 4mg/mL, comprimido 10mg Metoclopramida: ampola 10mg/2mL, gotas 4mg/mL, comprimido 10mg Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL), comprimido 4-8mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Bromoprida e Metoclopramida: evitar em <18 anos (risco de reações extrapiramidais) Ondansetrona: preferir em gestantes e crianças Dose máxima Bromoprida/Metoclopramida: 30mg/dia   ANTI-HISTAMÍNICO (prurido intenso - comum em Zika) Prescrição prática: Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (0,5mg/kg, máx 50mg), IM profundo em deltoide Difenidramina 50mg/1mL – 01 ampola (25-50mg), EV lento diluído em 10mL AD Alternativas: Dexclorfeniramina 5mg/1mL – 01 ampola (5mg), IM profundo Hidroxizina 25mg – 01 comprimido, VO (25-100mg/dose, máx de 6/6h) Indicações: Prurido intenso (muito comum na Zika) Exantema pruriginoso Apresentações: Prometazina: ampola 50mg/2mL Difenidramina: ampola 50mg/1mL Dexclorfeniramina: ampola 5mg/1mL, comprimido 2mg Hidroxizina: comprimido 25mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Prometazina/Difenidramina: sedação importante (orientar sobre não dirigir) Dose máxima Difenidramina: 400mg/dia Evitar uso concomitante de múltiplos anti-histamínicos de 1ª geração Cautela em idosos (risco de queda e confusão mental)   ANALGÉSICO OPIOIDE (dor intensa - Chikungunya) Prescrição prática: Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg), IM profundo em deltoide ou glúteo Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (50-100mg) + 100mL SF0,9%, EV em 30min Alternativas: Morfina 10mg/1mL – diluir 0,1mg/kg (máx 10mg) em 10mL SF0,9%, EV lento em 5min Indicações: Dor intensa refratária a analgésicos comuns (especialmente em Chikungunya) Artralgia incapacitante Apresentações: Tramadol: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), comprimido 50-100mg Morfina: ampola 10mg/1mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: ⚠️ Risco de dependência - usar apenas se necessário Tramadol dose máxima: 400mg/dia Monitorar náuseas, vômitos e sedação Evitar em pacientes com histórico de convulsões (Tramadol) Receituário de controle especial (B2 - Tramadol)   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição prática: Omeprazol 40mg/10mL – 01 frasco (40mg) + 90mL SF0,9%, EV em 30min Alternativas: Pantoprazol 40mg/10mL – 01 frasco (40mg) + 90mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Uso concomitante de múltiplos analgésicos Pacientes com história de gastrite ou úlcera Uso de opioides Apresentações: Omeprazol: frasco 40mg/10mL, cápsula 20-40mg Pantoprazol: frasco 40mg/10mL, comprimido 20-40mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Administrar pela manhã, em jejum Proteção gástrica durante uso de analgesia múltipla   HIDRATAÇÃO VENOSA (casos graves ou com vômitos persistentes) Prescrição prática: Soro fisiológico 0,9% 500mL – EV em acesso calibroso Ringer lactato 500mL – EV em acesso calibroso Fase de expansão (se sinais de desidratação ou gravidade): SF 0,9% ou Ringer lactato 20mL/kg em 30min (máx 2.000mL), repetir até 3x se necessário Fase de manutenção: Solução 3:1 ou 2:1 (SG 5% + SF 0,9%): 25mL/kg em 6-8h Na+: 2-3mEq/kg/dia K+: 2-3mEq/kg/dia (máx 5mEq/100mL de solução) Indicações: Vômitos persistentes com impossibilidade de hidratação oral Sinais de desidratação Formas moderadas a graves (internação) Cuidados: Atenção em idosos: maior risco de sobrecarga hídrica e edema pulmonar Monitorar balanço hídrico Considerar perdas insensíveis pela febre: ~5mL/kg/dia para cada 1°C acima de 38°C Manter 2 acessos venosos calibrosos salinizados em casos graves 🏠 PARA CASA ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: ZIKA: Dipirona 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor, por 7 dias CHIKUNGUNYA: Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se febre ou dor, por 7 dias Alternativa: Dipirona 500mg – 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se febre ou dor (intercalar com Paracetamol) Indicações: Febre ou dor Apresentações: Dipirona: comprimido 500mg-1g, gotas 500mg/mL Paracetamol: comprimido 500-750mg, gotas 200mg/mL Posologia: Dipirona: 500-1.000mg de 4-6/6h (dose máxima: 4g/dia) Paracetamol: 500-750mg de 6/6h (dose máxima: 4g/dia) Cuidados: Preferir Paracetamol como primeira escolha em Chikungunya (melhor perfil de segurança) Evitar AAS e AINEs até descarte completo de dengue Dipirona: evitar uso prolongado (>5 dias) sem reavaliação Alternativa(s): Em caso de persistência: considerar Tramadol ou Codeína (receita especial) para Chikungunya   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (Chikungunya fase pós-aguda - após 5 dias de sintomas) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação, por 5-7 dias Indicações: Artralgia persistente em Chikungunya (após descarte de dengue) Fase pós-aguda ou crônica (não usar na fase aguda) Apresentações: Ibuprofeno: comprimido 300mg, 600mg Diclofenaco: comprimido 50mg Nimesulida: comprimido 100mg Posologia: Ibuprofeno: 200-600mg de 6/6-8/8h (dose máxima: 2.400mg/dia) Diclofenaco: 50mg de 8/8h (dose máxima: 150mg/dia) Nimesulida: 100mg de 12/12h (dose máxima: 200mg/dia) Cuidados: ⚠️ NÃO usar na fase aguda antes de descartar dengue (risco hemorrágico) Usar apenas após 5º dia de doença OU após descarte laboratorial de dengue Sempre associar protetor gástrico Evitar em pacientes com úlcera péptica, insuficiência renal, idosos Evitar AAS em crianças (risco de síndrome de Reye) Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após alimentação Nimesulida 100mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após alimentação   ANTI-HISTAMÍNICO (prurido - principalmente Zika) Prescrição: Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã, por 7-10 dias Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã, por 7-10 dias Indicações: Prurido intenso associado ao exantema Urticária Apresentações: Loratadina: comprimido 10mg, xarope 1mg/mL Desloratadina: comprimido 5mg Dexclorfeniramina: comprimido 2mg Hidroxizina: comprimido 25mg Posologia: Loratadina: 10mg 1x/dia Desloratadina: 5mg 1x/dia Dexclorfeniramina: 2mg de 8/8h Cuidados: Loratadina e Desloratadina: menor sedação (preferir em pacientes que trabalham/dirigem) Dexclorfeniramina: causa sedação (orientar) Alternativa(s): Dexclorfeniramina 2mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h, se prurido Hidroxizina 25mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se prurido intenso   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum, por 7-14 dias Indicações: Uso concomitante de analgésicos múltiplos História de gastrite ou úlcera Apresentações: Omeprazol: cápsula 20-40mg Pantoprazol: comprimido 20-40mg Posologia: Omeprazol: 20-40mg 1x/dia pela manhã em jejum Pantoprazol: 20-40mg 1x/dia pela manhã em jejum Cuidados: Administrar 30min antes do café da manhã Usar durante todo o período de analgesia múltipla Alternativa(s): Pantoprazol 20mg – 01 comprimido, VO, pela manhã em jejum   ANALGÉSICO OPIOIDE (Chikungunya com dor intensa refratária - receita especial) Prescrição: Tramadol 50mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias Codeína 30mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por até 5 dias Indicações: Dor intensa refratária a analgésicos comuns Artralgia incapacitante em Chikungunya Apresentações: Tramadol: comprimido 50-100mg, gotas Codeína: comprimido 7,5-30mg Paracetamol + Codeína: comprimido 500mg + 30mg Posologia: Tramadol: iniciar 50mg de 8/8h, aumentar até máx 100mg de 6/6h (dose máxima: 400mg/dia) Codeína: iniciar 7,5mg de 8/8h, aumentar até máx 30mg de 6/6h Cuidados: ⚠️ Risco de dependência - usar pelo menor tempo possível Receituário de controle especial B2 (azul) Monitorar náuseas, constipação, sedação Evitar em pacientes com histórico de convulsões (Tramadol) Não associar múltiplos opioides Alternativa(s): Paracetamol 500mg + Codeína 30mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa   SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL Prescrição: Soro de reidratação oral – 10 sachês. Dissolver 01 sachê em 01 litro de água filtrada. Beber ao longo do dia. Indicações: Hidratação oral em todos os casos Posologia: Adultos: 60-80mL/kg/dia 1/3 do volume: SRO 2/3 do volume: líquidos variados (água, sucos, chás, água de coco) Distribuição: 50% manhã | 35% tarde | 15% noite Exemplo paciente 70kg: Total: ~5L/dia Manhã: 1L SRO + 2L líquidos Tarde: 0,5L SRO + 1,5L líquidos Noite: 0,5L SRO + 0,5L líquidos Cuidados: Não interromper alimentação Manter hidratação mesmo sem sede Aumentar volume se febre, vômitos ou diarreia 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - retornar IMEDIATAMENTE se: Vômitos persistentes ou impossibilidade de ingerir líquidos Dor abdominal intensa e contínua Sangramento (nariz, gengiva, fezes escuras, vômito com sangue) Tontura ao levantar, fraqueza intensa ou desmaio Manchas vermelhas na pele (petéquias) ou hematomas espontâneos Diminuição do volume urinário Sonolência excessiva, confusão mental ou irritabilidade Falta de ar ou dor no peito Piora súbita após melhora inicial Evolução esperada: ZIKA: sintomas duram 3-7 dias; exantema e prurido podem persistir por até 10 dias CHIKUNGUNYA: fase aguda 3-10 dias; artralgia pode persistir semanas a meses (fase crônica) Melhora gradual a partir do 3º-5º dia Repouso: Repouso relativo durante fase febril Evitar atividades físicas intensas por pelo menos 7 dias Retorno gradual às atividades conforme melhora Hidratação: Beber líquidos constantemente (objetivo: 60-80mL/kg/dia) Alternar SRO com líquidos variados (água, sucos naturais, água de coco, chás) Não interromper alimentação Sinais de boa hidratação: urina clara em quantidade adequada Medicações: ⚠️ NUNCA usar aspirina (AAS) ou anti-inflamatórios antes de descartar dengue Seguir rigorosamente os horários dos analgésicos prescritos Associar sempre protetor gástrico se uso de múltiplos analgésicos Prevenção da transmissão: Usar repelente (mínimo 3x/dia) por 7 dias após início dos sintomas Evitar áreas com mosquitos Usar roupas que cubram braços e pernas Manter ambientes com telas ou mosquiteiros Eliminar água parada (criadouros do Aedes aegypti) Gestantes (ZIKA): ⚠️ ATENÇÃO ESPECIAL: Zika pode causar microcefalia e síndrome congênita Retornar ao pré-natal imediatamente Informar obstetra sobre o diagnóstico Necessário acompanhamento com ultrassom seriado Seguimento: Retornar em 48h para reavaliação se sintomas não melhorarem Retornar ao médico se desenvolvimento de artralgia crônica (>3 semanas) Chikungunya: pode necessitar acompanhamento reumatológico se cronificação 🔎 CID-10: A90 : Dengue (dengue clássico) A92.5 : Febre por vírus Zika A92.0 : Febre de Chikungunya A91 : Febre hemorrágica devida ao vírus da dengue M13.8 : Outras artrites especificadas (artralgia pós-Chikungunya) Varicela (Catapora) Guia prático de prescrições para varicela (catapora): manejo sintomático com anti-histamínicos, analgésicos e tratamento de complicações. Inclui indicações de aciclovir e antibioticoterapia para infecção secundária. Paciente típico: Criança de ❓ anos com lesões vesiculares pruriginosas em diferentes estágios evolutivos (polimorfismo regional), distribuição centrípeta, acompanhadas de febre e mal-estar geral.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente com ❓ anos refere aparecimento de lesões avermelhadas em tronco há ❓ dias, que rapidamente evoluíram para vesículas com líquido claro, acompanhadas de prurido intenso. Lesões se espalharam para face, couro cabeludo e membros. Refere febre de ❓°C nos últimos ❓ dias, associada a mal-estar, inapetência e irritabilidade. Nega contato recente com água contaminada. Refere contato com ❓ casos de varicela na escola/creche há cerca de ❓ semanas. Ao exame físico, apresenta lesões em diferentes estágios: máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas (polimorfismo regional), com distribuição centrípeta (predomínio em tronco). Lesões também presentes em mucosa oral. Nega: uso de AAS, imunossupressão conhecida, comorbidades pulmonares ou cutâneas crônicas. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico BEG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento da avaliação. AR: MV+ bilateralmente, sem RA ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros Pele: Exantema vesicular polimórfico com distribuição centrípeta - Lesões em diferentes estágios evolutivos: máculas, pápulas, vesículas com halo eritematoso, pústulas e crostas - Predomínio em tronco, face e couro cabeludo - Algumas lesões em mucosa oral - Sinais flogísticos ❓ ao redor das lesões - Escoriações por prurido em ❓ lesões # HD - Varicela (Catapora) # Conduta - Tratamento sintomático com anti-histamínico para prurido - Analgésico/antitérmico conforme necessidade - Orientações sobre isolamento respiratório até fase crostosa - Cuidados locais para prevenir infecção secundária - Avaliar necessidade de aciclovir conforme critérios - Antibioticoterapia se sinais de infecção bacteriana secundária - Afastamento escolar/creche por ❓ dias - Retorno se sinais de alarme Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. ANTI-HISTAMÍNICO (Prometazina) 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única 02. ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO (Dipirona) 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos 03. CORTICOSTEROIDE (se prurido intenso/disseminado): Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM, dose única # Se sinais de infecção bacteriana secundária 04. ANTIBIÓTICO (Cefazolina) 1g – diluir em 10mL de SF0,9%, IM, dose única Para casa: 01. Hidroxizina 25mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 05 dias. Se prurido intenso, pode tomar de 8/8h. 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h se febre (temperatura axilar > 37,8°C) ou dor. 03. Loção Calamina tópica ––––––––––– 01 frasco Aplicar nas lesões com algodão, 3 a 4 vezes ao dia, para alívio do prurido. Para casa (receituário especial): # Se critérios para aciclovir oral (> 12 anos, 2º caso domiciliar, doença crônica) 01. Aciclovir 200mg ––––––––––– 80 comprimidos Tomar 04 comprimidos (800mg), VO, 4 vezes ao dia (exceto madrugada), por 05 dias. # Se infecção bacteriana secundária 01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 07 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Isolamento para aerossóis/gotículas (transmissão ocorre de 2 dias antes da erupção até fase crostosa) Avaliação de gravidade: estado geral, extensão das lesões, presença de complicações Identificar grupos de risco que necessitam aciclovir EV: imunodeprimidos, RN, gestantes, doença grave/progressiva Sinais de alarme para internação: comprometimento do estado geral, febre prolongada (> 5 dias), dispneia, sinais neurológicos, infecção secundária extensa Investigar infecção bacteriana secundária: febre prolongada, hiperemia intensa ao redor das lesões, secreção purulenta Verificar histórico vacinal e situação de contatos domiciliares NUNCA prescrever AAS (risco de Síndrome de Reye) Examinar mucosa oral, conjuntivas e região genital   ANTI-HISTAMÍNICO Prescrição prática: Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL = 25mg), IM, dose única Prometazina 50mg/2mL – ½ ampola (1mL = 25mg) + 9mL de SF0,9%, EV lento em 5 minutos Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única Alternativas: Hidroxizina 100mg/2mL – ½ ampola (1mL = 50mg), IM, dose única Difenidramina 50mg/mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única Indicações: Controle do prurido intenso Prevenção de escoriações e infecção secundária Apresentações: Prometazina: ampola 50mg/2mL (25mg/mL) Dexclorfeniramina: ampola 5mg/mL Hidroxizina: ampola 100mg/2mL (50mg/mL) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Sonolência é efeito esperado (anti-histamínicos de 1ª geração) Evitar atividades que exijam atenção após administração Prometazina: dose máxima 100mg/dia Dexclorfeniramina: dose máxima 20mg/dia Contraindicação: glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática sintomática Uso com cautela em < 2 anos   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo Paracetamol 200mg/mL (frasco 15mL) – dose conforme peso (10-15mg/kg/dose), VO, dose única Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos Dipirona 500mg/mL (solução oral gotas) – dose conforme peso, VO Indicações: Febre (temperatura axilar > 37,8°C) Dor, cefaleia, mialgia Desconforto geral Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL; solução oral 500mg/mL Paracetamol: ampola 1g/100mL; solução oral 200mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: AAS (ácido acetilsalicílico) - risco de Síndrome de Reye Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido, fazer em no mínimo 15 minutos Dipirona: dose máxima 4g/dia em adultos, 60mg/kg/dia em crianças Paracetamol: dose máxima 4g/dia em adultos, 60-75mg/kg/dia em crianças Evitar AINES (ibuprofeno, diclofenaco) na varicela pelo risco teórico de fasceíte necrotizante   CORTICOSTEROIDE (uso criterioso, não rotineiro) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM, dose única Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) + 10mL de SF0,9%, EV lento Hidrocortisona 100mg ou 500mg – reconstituir e diluir em SF0,9%, 2mg/kg/dose, EV Alternativas: Metilprednisolona 40mg ou 125mg – reconstituir e diluir em SF0,9%, 1mg/kg/dose, EV Indicações: Prurido muito intenso e refratário Reação inflamatória exuberante NÃO é tratamento de rotina da varicela Apresentações: Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL = 10mg) Hidrocortisona: frasco-ampola 100mg, 500mg Metilprednisolona: frasco-ampola 40mg, 125mg, 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Uso controverso em varicela - pode aumentar risco de disseminação viral Evitar uso em dose imunossupressora Avaliar risco-benefício individualmente Se em uso crônico de corticoide em dose não imunossupressora: considerar aciclovir VO   ANTIVIRAL (ACICLOVIR EV - casos graves) Prescrição prática: Aciclovir 250mg – reconstituir em 10mL de AD (concentração 25mg/mL) Dose: 10mg/kg/dose (adultos e crianças) ou 500mg/m²/dose (pediatria), EV, de 8/8h Diluir em SF0,9% ou SG5% para concentração máxima de 7mg/mL e infundir em 1 hora Indicações OBRIGATÓRIAS para aciclovir EV: Paciente imunodeprimido (HIV, quimioterapia, transplantados) Recém-nascido (RN) Gestantes com varicela Doença grave ou progressiva (varicela com comprometimento visceral) Varicela disseminada Complicações: pneumonia, encefalite, ataxia cerebelar Apresentações: Aciclovir: frasco-ampola 250mg (reconstituir com 10mL de AD) Via(s): 💉 EV Cuidados: INTERNAÇÃO OBRIGATÓRIA com isolamento para aerossóis Duração: 7-10 dias ou até 48h após última lesão nova Hidratação adequada (prevenir nefrotoxicidade) Monitorar função renal Ajuste de dose na insuficiência renal Infundir sempre em 1 hora (nunca em bolus) Concentração máxima: 7mg/mL   ANTIBIÓTICO (se infecção bacteriana secundária) Prescrição prática: Cefazolina 1g – diluir em 10mL de SF0,9%, IM profundo, dose única no PS Cefalotina 1g – diluir em SF0,9% ou SG5%, 25-50mg/kg/dose, EV de 6/6h Oxacilina 2g – diluir em 20mL de SF0,9%, EV de 4/4h Alternativas: Ceftriaxona 1g – diluir em 10mL de SF0,9%, IM ou EV, de 12/12h ou 24/24h Clindamicina 600-900mg – diluir em SF0,9%, EV de 8/8h (se alérgico a betalactâmicos) Indicações: Infecção bacteriana secundária (5% dos casos) Febre prolongada (> 5 dias) Hiperemia intensa ao redor das lesões Secreção purulenta Celulite, abscesso, linfangite Agentes mais comuns: S. aureus e S. pyogenes (GBA) Apresentações: Cefazolina: frasco-ampola 1g Cefalotina: frasco-ampola 1g Oxacilina: frasco-ampola 500mg ou 2g Ceftriaxona: frasco-ampola 1g Clindamicina: ampola 600mg/4mL ou 900mg/6mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Aguardar cultura e antibiograma se possível Duração mínima: 7-10 dias Internação se celulite extensa, linfangite ascendente, sepse Se suspeita de MRSA: considerar vancomicina ou clindamicina Ajuste de dose na insuficiência renal   🏠 PARA CASA ANTI-HISTAMÍNICO Prescrição: Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 05 dias. Se prurido intenso, pode tomar de 8/8h (dose máxima: 100mg/dia). Indicações: Controle do prurido, melhora do sono, prevenção de escoriações Apresentações: Hidroxizina 25mg (comprimidos ou xarope) Posologia: 0,5-1mg/kg/dose, 2-3x ao dia Cuidados: Causa sonolência (efeito desejado à noite) Evitar dirigir ou operar máquinas Tomar preferencialmente à noite Dose máxima: 100mg/dia Contraindicação: gestantes (1º trimestre), glaucoma, obstrução urinária Alternativa(s): Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 05-07 dias Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia por 05-07 dias (menos sedação) Cetirizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia por 05-07 dias   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h se febre (> 37,8°C) ou dor. Indicações: Febre, cefaleia, mialgia, desconforto geral Apresentações: Dipirona 500mg (comprimidos); solução oral 500mg/mL (1 gota = 25mg) Posologia: Adultos: 500-1000mg, VO, 4-6x ao dia (máximo 4g/dia) Crianças: 10-15mg/kg/dose, VO, de 6/6h (máximo 60mg/kg/dia) Cuidados: NUNCA usar AAS (risco de Síndrome de Reye) Evitar AINES na fase aguda (risco teórico de fasceíte necrotizante) Dipirona: risco raro de agranulocitose Paracetamol: dose máxima 4g/dia (adultos), risco de hepatotoxicidade Alternativa(s): Paracetamol 500mg ou 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h se febre ou dor Paracetamol solução oral 200mg/mL – dose conforme peso (10-15mg/kg/dose)   ANTIPRURIGINOSO TÓPICO Prescrição: Loção de Calamina – Aplicar nas lesões com algodão ou gaze, 3-4x ao dia, para alívio do prurido. Indicações: Alívio local do prurido, ação refrescante e secativa Apresentações: Loção de Calamina (frasco 100-120mL) Posologia: Aplicar fina camada sobre as lesões, 3-4x ao dia Cuidados: Uso externo Evitar mucosas e olhos Agitar antes de usar Não usar se alergia ao óxido de zinco Pode deixar resíduo branco na pele Alternativa(s): Permanganato de potássio 1:20.000 – Banhos de imersão ou compressas, 2x ao dia Aveia coloidal (Granaderma®, Nupill®) – Adicionar ao banho morno para alívio do prurido   ANTIVIRAL ORAL (critérios específicos) Prescrição: Aciclovir 200mg – Tomar 04 comprimidos (800mg), VO, 4 vezes ao dia (exceto madrugada: 8h-12h-16h-20h), por 05 dias. Indicações para aciclovir VO: Maiores de 12 anos (adolescentes e adultos não gestantes) Segundo caso domiciliar (maior carga viral) Doença cutânea ou pulmonar crônica Uso de corticoide em dose não imunossupressora Uso crônico de AAS (risco de Síndrome de Reye) IMPORTANTE: Iniciar idealmente nas primeiras 24h do exantema (máximo 72h) Apresentações: Aciclovir 200mg ou 400mg (comprimidos) Posologia: Adultos/adolescentes: 800mg, VO, 4x ao dia por 5 dias Crianças: 20mg/kg/dose (máx 800mg), VO, 4x ao dia por 5 dias Cuidados: Hidratação adequada Ajuste na insuficiência renal Iniciar precocemente (idealmente < 24h do exantema) Gestantes: necessitam aciclovir EV (internação) Não indicado para varicela não complicada em imunocompetentes < 12 anos Alternativa(s): Valaciclovir 1000mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 07 dias (alternativa mais cara)   ANTIBIÓTICO ORAL (se infecção bacteriana secundária) Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h por 07 dias. Indicações: Infecção bacteriana secundária das lesões Impetigo bolhoso secundário Celulite leve ao redor das lesões Sinais flogísticos locais intensos Apresentações: Cefalexina 500mg (comprimidos) Cefalexina suspensão oral 250mg/5mL Posologia: Adultos: 500mg, VO, de 6/6h por 7-10 dias Crianças: 25-50mg/kg/dia, divididos de 6/6h Cuidados: Completar todo o curso mesmo com melhora Se não houver melhora em 48-72h: reavaliar Alergia a penicilina: usar alternativa Tomar com alimentos se intolerância gástrica Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 500/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 07 dias Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia por 03 dias Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h por 07 dias (se alérgico a betalactâmicos)   CUIDADOS TÓPICOS LOCAIS Prescrição: Permanganato de potássio 100mg – Diluir 01 comprimido em 2 litros de água para banho de imersão ou compressas, 2x ao dia. Indicações: Higiene e antissepsia das lesões Prevenção de infecção bacteriana secundária Alívio do prurido Secagem das lesões Apresentações: Permanganato de potássio 100mg (comprimidos efervescentes) Posologia: Diluir 1 comprimido (100mg) em 2 litros de água (1:20.000) Cuidados: Água morna (não quente) Secar suavemente sem esfregar Manchar roupas e superfícies de roxo Não usar em mucosas Preparar solução fresca para cada uso Alternativa(s): Clorexidina 2% solução – Limpar lesões infectadas 1-2x ao dia Mupirocina 2% pomada – Aplicar sobre lesões com infecção secundária, 2-3x ao dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - Retornar imediatamente se: Febre persistente por mais de 5 dias Febre que volta após ter cessado Lesões com hiperemia intensa, edema, calor ou secreção purulenta Dificuldade respiratória, tosse persistente Vômitos persistentes, prostração intensa Alterações neurológicas: sonolência excessiva, confusão, convulsões, alteração da marcha Dor abdominal intensa Sangramento nas lesões ou em outras partes do corpo Piora progressiva do estado geral Evolução esperada: Novas lesões podem surgir por 3-5 dias Fase infecciosa: até que todas as lesões estejam em fase de crosta (7-10 dias) Crostas caem espontaneamente em 1-2 semanas Melhora do prurido em 3-5 dias com tratamento Recuperação completa em 2-3 semanas Cuidados gerais: Isolamento: Afastar de escola/creche até que TODAS as lesões estejam em fase de crosta Higiene: Banhos diários com água morna e sabonete neutro, secar suavemente Unhas: Manter unhas curtas e limpas para evitar infecção secundária ao coçar Roupas: Usar roupas leves, frescas e de algodão Não coçar: Evitar coçar as lesões - causa cicatrizes permanentes Não remover crostas: Deixar cair espontaneamente Contágio: Evitar contato com gestantes, imunodeprimidos e recém-nascidos Hidratação: Manter boa hidratação oral Alimentação: Alimentos frios e pastosos se lesões orais Medicações: NUNCA usar AAS (Aspirina®, Melhoral®, Doril®) - risco de complicação grave (Síndrome de Reye) Evitar anti-inflamatórios (ibuprofeno, diclofenaco) na fase aguda Completar antibiótico conforme prescrito, mesmo se melhorar antes Anti-histamínico causa sono - efeito desejado para evitar coceira noturna Complicações que podem ocorrer: Infecção bacteriana das lesões (mais comum) Cicatrizes permanentes (se coçar ou infeccionar) Pneumonia (rara) Encefalite/ataxia cerebelar (muito rara) Seguimento: Retorno em 3-5 dias para reavaliação se prescrição de antibiótico Não é necessário retorno se evolução favorável Atualizar carteira vacinal (vacina varicela se não imunizado) Contatos domiciliares: avaliar vacinação de bloqueio Contatos susceptíveis: Vacina de bloqueio até 3-5 dias após exposição (pessoas > 9 meses sem varicela prévia) Imunoglobulina específica (IGHAVZ) até 4 dias para imunodeprimidos, gestantes e RN de risco   🔎 CID-10: B01.9 : Varicela sem complicação B01.0 : Varicela com meningite B01.1 : Varicela com encefalite B01.2 : Varicela com pneumonite B01.8 : Varicela com outras complicações Doenças Dermatológicas Afta Úlceras orais dolorosas, pequenas (3-5mm), bem delimitadas, arredondadas, autolimitadas. Resolução espontânea em 7-14 dias. Tratamento tópico primeira linha. Corticoterapia sistêmica apenas para aftose complexa. CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias. 🏥 NO PS ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Aftas raramente são motivo de ida à emergência Avaliar sinais de aftose complexa (múltiplas úlceras debilitantes) Descartar diagnósticos diferenciais (herpes simples, candidíase) DIPIRONA (Novalgina, Anador) Apresentação: Ampola 500mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Prescrição: DIPIRONA 500mg/2mL - 01 ampola - EV - Agora Cuidados: Para alívio da dor intensa; Repetir após 6 horas, se necessário 🏠 PARA CASA TRIANCINOLONA ACETONIDA TÓPICA (Omcilon-A Orabase) Apresentação: Pomada 1mg/g Uso: Aplicar fina camada sobre a lesão, sem esfregar, 3 vezes ao dia por 7 dias, preferencialmente após as refeições e antes de dormir. Cuidados: Primeira linha de tratamento; Manter higiene oral adequada PREDNISOLONA (Predsin, Predsim) Apresentação: Comprimido de 20mg Uso: Tomar 01 comprimido, via oral, pela manhã, por 5 dias. Cuidados: Somente em caso de múltiplas lesões intensas (aftose complexa); Contraindicado para diabéticos descompensados 👨🏻‍⚕️ ORIENTAÇÕES E CUIDADOS Higiene oral com escovas macias Evitar traumas na boca Evitar alimentos/bebidas ácidas (refrigerantes, café, sucos cítricos) Maioria das lesões desaparece espontaneamente em alguns dias Retornar se piora dos sintomas após 7 dias ou surgimento de múltiplas lesões 🔎 CID10: K12.0 : Estomatite aftosa recidivante K12.1 : Outras formas de estomatite K12.9 : Estomatite não especificada Urticária e Reação Alérgica Guia prático de prescrição para urticária e reações alérgicas na emergência: anti-histamínicos, corticoides, manejo inicial e orientações de alta com doses detalhadas. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com surgimento agudo de lesões cutâneas eritematosas, pruriginosas e fugazes, de padrão urticariforme, associadas ou não a angioedema, sem sinais de anafilaxia.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere aparecimento de lesões avermelhadas difusas pelo corpo há ❓ horas/dias, acompanhadas de prurido intenso. Possível contato com medicamento/alimento/substância há ❓ horas. Nega febre, dispneia, dor torácica, rouquidão ou edema de lábios/língua. Nega sintomas sistêmicos graves. Nega dispneia, angioedema, hipotensão, alteração de voz, estridor, sintomas gastrointestinais graves. Alergias: investigar alergias medicamentosas, alimentares e a picadas de insetos. # Exame físico Regular estado geral, hidratado, corado, eupneico, acianótico, anictérico, afebril. Sinais vitais: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm, FR ❓ irpm, Tax ❓°C, SatO2 ❓% em ar ambiente. Pele: presença de placas eritematosas, edemaciadas, bem delimitadas, de tamanhos variados, distribuídas em ❓ (tronco/membros/face), com padrão migratório. Lesões pruriginosas à palpação. Dermografismo presente/ausente. Orofaringe: sem edema de úvula, pilares ou língua. Sem estridor. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas normofonéticas em 2T, sem sopros. # HD - Urticária aguda - Reação alérgica (especificar provável agente desencadeante quando identificado) # Conduta - Afastamento do agente desencadeante suspeito - Anti-histamínico IM ou EV (prometazina ou difenidramina) - Corticoterapia sistêmica (hidrocortisona ou metilprednisolona EV) - Observação por 2-4 horas - Alta com anti-histamínico oral + corticoide oral (5-7 dias) - Retorno se piora do quadro, dispneia, edema de face/língua ou sinais de anafilaxia - Afastamento ❓ dias (se necessário, geralmente não indicado) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo 02. Hidrocortisona 100mg/2mL – 02 ampolas (200mg), diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos Para casa: 01. Loratadina 10mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia (preferencialmente à noite), por 7 dias. Após este período, tomar 01 comprimido se coceira, podendo repetir após 24h. 02. Prednisona 20mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã (8h), por 5 dias. 03. Compressas frias ––––––––––– conforme necessário Aplicar sobre as lesões para alívio do prurido.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de anafilaxia: hipotensão, broncoespasmo, estridor, edema de glote, alteração de consciência Se sinais de anafilaxia presentes: administrar adrenalina 0,3-0,5mg IM no vasto lateral da coxa imediatamente Verificar ABC: permeabilidade de vias aéreas, padrão respiratório, estabilidade hemodinâmica Afastar angioedema de vias aéreas superiores: avaliar rouquidão, estridor, disfagia, edema de língua/úvula Identificar e remover o agente causador: medicamentos, alimentos, picadas de insetos, agentes físicos Monitorização: sinais vitais, oximetria, monitor cardíaco se sintomas graves Observação: mínimo 2-4 horas após resolução dos sintomas (risco de reação bifásica) Exames complementares: geralmente NÃO indicados em urticária simples. Considerar hemograma e PCR se suspeita de infecção ou sintomas sistêmicos Sinais de alarme: dispneia progressiva, hipotensão, alteração do nível de consciência, edema progressivo de face/pescoço, necessidade de múltiplas doses de adrenalina   ANTI-HISTAMÍNICO (1ª GERAÇÃO - SEDANTE) Prescrição prática: Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, AGORA Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo, repetir após 2h se necessário (máximo 100mg/dia) Alternativas: Difenidramina 50mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bólus lento (over 2 min), AGORA Difenidramina 50mg/mL – 10-50mg (0,2-1mL), EV ou IM, de 6/6h se necessário Indicações: Urticária aguda com prurido intenso Reações alérgicas cutâneas moderadas a graves Angioedema sem comprometimento de vias aéreas Apresentações: Prometazina: ampola 50mg/2mL Difenidramina: ampola 50mg/mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: EVITAR prometazina EV pelo risco de gangrena por extravasamento ao subcutâneo – preferir via IM profunda Difenidramina pode causar sonolência intensa Dose pediátrica difenidramina: 1-2mg/kg (máximo 50mg) Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática, uso de IMAO Cautela em idosos (risco aumentado de quedas e confusão mental) Não dirigir ou operar máquinas após o uso   ANTI-HISTAMÍNICO (2ª GERAÇÃO - NÃO SEDANTE) Prescrição prática: Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, AGORA Desloratadina 5mg – 01 comprimido, VO, AGORA Alternativas: Fexofenadina 120mg – 01 comprimido, VO, AGORA Bilastina 20mg – 01 comprimido, VO, AGORA Indicações: Urticária leve a moderada Complementação do tratamento parenteral Pacientes que necessitam permanecer alertas Apresentações: Loratadina: comprimidos 10mg Desloratadina: comprimidos 5mg Fexofenadina: comprimidos 60mg, 120mg, 180mg Bilastina: comprimidos 20mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Menor efeito sedativo comparado aos anti-histamínicos de 1ª geração Desloratadina: menor sonolência como efeito colateral Em casos muito sintomáticos, pode-se usar loratadina 10mg de 12/12h (off-label), mas alertar sobre risco de sonolência Evitar uso concomitante com álcool   CORTICOSTEROIDE SISTÊMICO Prescrição prática: Hidrocortisona 100mg/mL – 02 ampolas (200mg), diluir em 50mL SF0,9%, EV em 15 minutos, AGORA Hidrocortisona 100mg/mL – 01 ampola (100mg), IM, AGORA Alternativas: Metilprednisolona 125mg/2mL – 01 frasco (62,5mg), reconstituir em 2mL do diluente próprio + diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30 minutos, AGORA Dexametasona 4mg/mL – 01-02 ampolas (4-8mg), diluir em 100mL SF0,9%, EV em 10-15 minutos, AGORA Dexametasona 4mg/mL – 01-02 ampolas (4-8mg), IM, AGORA Indicações: Urticária moderada a grave Angioedema Múltiplas lesões disseminadas Redução do risco de reação bifásica Apresentações: Hidrocortisona: ampola 100mg/mL, frasco 100mg, 500mg Metilprednisolona: frasco 40mg/mL, 125mg/2mL Dexametasona: ampola 4mg/mL, 8mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Início de ação: 4-6 horas (não tem efeito imediato) Metilprednisolona deve ser diluída em no mínimo 50mL e infundida em pelo menos 30 minutos Dexametasona: menor retenção de sódio, maior potência anti-inflamatória Hidrocortisona: possui ação mineralocorticoide Contraindicações relativas: infecções sistêmicas não tratadas, hiperglicemia grave Cautela em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos (retenção hídrica) Dose única ou curso curto raramente causa efeitos adversos significativos   COMPRESSAS FRIAS E MEDIDAS ADJUVANTES Prescrição prática: Compressas frias locais – aplicar sobre as lesões, 15-20 minutos, 3-4x ao dia, conforme necessário para alívio do prurido Indicações: Alívio sintomático do prurido Redução do edema local Medida calmante e não farmacológica Cuidados: Não aplicar gelo diretamente sobre a pele (envolver em pano) Evitar temperaturas extremas que possam agravar o quadro Útil como medida complementar ao tratamento medicamentoso   🏠 PARA CASA ANTI-HISTAMÍNICO NÃO SEDANTE (1ª LINHA) Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia (preferencialmente à noite), por 7 dias. Após este período, tomar 01 comprimido se coceira, podendo repetir após 24 horas Indicações: Controle do prurido, prevenção de novos episódios de urticária Apresentações: Comprimidos 10mg, xarope 1mg/mL Posologia: 1 comprimido (10mg) 1x ao dia, preferencialmente sempre no mesmo horário Cuidados: Pode ser tomado com ou sem alimentos Menor risco de sonolência comparado aos anti-histamínicos de 1ª geração Se persistência dos sintomas após 7 dias, reavaliar Alternativa(s): Desloratadina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 7 dias (menor efeito sedativo) Fexofenadina 120mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 7 dias Cetirizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, à noite, por 7 dias (pode causar leve sonolência)   ANTI-HISTAMÍNICO SEDANTE (ALTERNATIVA) Prescrição: Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5-7 dias, se prurido intenso que atrapalhe o sono Indicações: Prurido intenso noturno, dificuldade para dormir devido ao prurido Apresentações: Comprimidos 25mg, xarope 2mg/mL Posologia: 25mg à noite ou 25mg de 8/8h se sintomas muito intensos Cuidados: Causa sonolência intensa – tomar preferencialmente à noite Não dirigir ou operar máquinas Evitar uso concomitante com álcool ou outros depressores do SNC Cautela em idosos Alternativa(s): Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias Prometazina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias   CORTICOSTEROIDE ORAL Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã (8h), por 5 dias Indicações: Urticária moderada a grave, múltiplas lesões, angioedema, redução do risco de recorrência Apresentações: Comprimidos 5mg, 20mg Posologia: 20-40mg pela manhã, dose única diária, por 5-7 dias Cuidados: Tomar pela manhã para evitar insônia Tomar preferencialmente após o café da manhã Curso curto (5-7 dias) geralmente NÃO requer desmame Pode aumentar glicemia em diabéticos Pode causar irritação gástrica, insônia, alterações de humor Se uso >7 dias, considerar proteção gástrica Alternativa(s): Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias Deflazacorte 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 5 dias (se disponível)   MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS Prescrição: Compressas frias locais – Aplicar sobre as lesões por 15-20 minutos, 3-4 vezes ao dia, conforme necessário Indicações: Alívio do prurido, redução do desconforto local Cuidados: Não aplicar gelo diretamente sobre a pele Usar pano úmido em água fria ou compressa gelada envolta em tecido Útil especialmente nos momentos de maior prurido   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme – retornar imediatamente se apresentar: Dificuldade para respirar, falta de ar ou sensação de aperto no peito Inchaço da boca, língua, lábios ou rosto que piore progressivamente Rouquidão, mudança na voz ou dificuldade para engolir Tontura intensa, sensação de desmaio ou queda da pressão Piora importante do quadro cutâneo apesar do tratamento Dor abdominal intensa, náuseas ou vômitos persistentes Aparecimento de novos sintomas sistêmicos Evolução esperada: Melhora gradual dos sintomas em 24-72 horas Lesões individuais geralmente desaparecem em menos de 24 horas, mas novas lesões podem surgir Prurido costuma melhorar progressivamente com o tratamento Resolução completa esperada em 1-2 semanas na maioria dos casos Identificação e afastamento do agente causador: Suspender imediatamente qualquer medicamento suspeito (exceto se indispensável – consultar médico) Evitar alimentos suspeitos por pelo menos 2-4 semanas Manter diário alimentar e de sintomas para identificar gatilhos Evitar exposição a substâncias ou agentes físicos identificados (frio, calor, pressão) Se urticária relacionada a medicamento: informar sempre em futuras consultas médicas Cuidados gerais: Banhos mornos (água fria ou muito quente pode piorar) Evitar coçar as lesões (pode piorar o quadro e causar lesões na pele) Usar roupas leves e não apertadas Evitar calor excessivo e exercícios intensos durante a fase aguda Manter ambiente fresco e arejado Evitar uso de sabonetes ou produtos irritantes na pele Hidratar bem a pele após o banho Restrições de atividade: Evitar atividades físicas intensas nos primeiros 3-5 dias (podem piorar urticária colinérgica) Evitar exposição solar intensa Não há necessidade de isolamento social Orientações sobre medicamentos: Completar o tratamento prescrito mesmo com melhora Anti-histamínicos podem causar sonolência – evitar dirigir ou operar máquinas Não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento Corticoide pode aumentar apetite e causar insônia – tomar sempre pela manhã Seguimento: Retorno em 7 dias se persistência dos sintomas Se urticária recorrente (>6 semanas): encaminhar para alergista/imunologista Manter as medicações sintomáticas (anti-histamínicos) disponíveis em casa Se história de reação grave: considerar prescrição de adrenalina autoinjetável (avaliar com especialista) Afastamento do trabalho: Geralmente não necessário para urticária simples Considerar 1-3 dias se sintomas intensos ou sedação importante pelos medicamentos Avaliar caso a caso conforme ocupação do paciente   🔎 CID-10: L50 : Urticária L50.0 : Urticária alérgica L50.1 : Urticária idiopática L50.9 : Urticária não especificada T78.4 : Alergia não especificada Celulite e Erisipela Guia completo de manejo em urgência e emergência com prescrições práticas para celulite e erisipela: antibioticoterapia, analgesia, anti-inflamatórios, classificação de Eron e critérios de internação. Paciente típico: Adulto hígido, normotrófico, sem alergias, apresentando eritema, edema e dor em membro inferior com ou sem sintomas sistêmicos associados.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere surgimento de vermelhidão e inchaço em membro inferior há ❓ dias, associado a dor local de intensidade moderada. Relata febre (Tax ❓°C) há ❓ dias. Nega trauma local recente. Possui histórico de linfedema crônico em MMII. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril no momento. Pele e Anexos: Eritema e edema em face anterolateral de perna direita, com bordas mal definidas (celulite) ou bordas bem delimitadas e lesão elevada (erisipela). Aumento de temperatura local. Dor à palpação. Sem sinais de necrose ou crepitação. Sem sinais de linfangite evidente. Sem adenomegalia inguinal palpável. # HD - Celulite / Erisipela em membro inferior direito - Classe ❓ de Eron # Conduta - Classificar gravidade segundo Eron - Analgesia e anti-inflamatório - Antibioticoterapia empírica (via oral ou parenteral conforme classe de Eron) - Elevação do membro acometido - Repouso relativo - Reavaliação em 48-72h ou retorno se sinais de alarme - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Para celulite/erisipela Classe I (ambulatorial com ATB oral): 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento 02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea # Se sintomas sistêmicos ou Classe II-IV (ATB parenteral): 03. Ceftriaxona 1g – 01 frasco-ampola, diluir em 10mL de AD, EV lento ou IM profundo # Se dor intensa refratária: 04. Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), diluir em 8mL SF0,9%, EV lento em 15 min Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor 02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 12 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 4 dias (após refeições) Para casa (receituário especial): 01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, via oral, de 6 em 6 horas, por 7 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, confusão mental) Aplicar classificação de Eron para decisão de via de antibiótico e local de tratamento Classe I: Sem sinais sistêmicos + sem comorbidades → ATB oral + ambulatorial Classe II: Sinais sistêmicos duvidosos + comorbidades (DM, obesidade, insuf. venosa, doença vascular periférica) → ATB EV por 48h + internação breve Classe III: Toxicidade significativa + comorbidades instáveis → ATB EV + internação hospitalar Classe IV: Sepse grave ou suspeita de fasceíte necrotizante → ATB EV + possível debridamento cirúrgico + internação em CTI Demarcar bordas da lesão com caneta para acompanhamento evolutivo Avaliar fatores de risco para MRSA: uso recente de ATB, hospitalização prévia, DRIV, usuário de drogas EV, esportes de contato, colonização prévia por MRSA Sinais de alarme: Necrose cutânea, crepitação, parestesias, edema tenso, leucocitose > 14.000/mm³, dor desproporcional → pensar em fasceíte necrotizante Exames laboratoriais geralmente não necessários em casos leves (Classe I) Em casos com internação: solicitar hemograma, PCR, função renal, eletrólitos Hemocultura: apenas se febre > 38°C ou sinais de sepse USG: se suspeita de abscesso ou TVP concomitante RM: se suspeita de fasceíte necrotizante   ANTIBIÓTICO (agentes comuns: S. pyogenes , S. aureus ) Prescrição prática: Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias (Classe I) Ceftriaxona 1g – 01 frasco-ampola, diluir em 10mL AD, EV lento (2-4min) ou IM profundo, de 12/12h (Classe II-IV) Cefazolina 1-2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 8/8h (alternativa parenteral) Alternativas: Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, por 7 dias (alergia a beta-lactâmicos) Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h (infecção grave por S. aureus) Se fatores de risco para MRSA: Sulfametoxazol + Trimetoprima 800mg + 160mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Vancomicina 1g – Diluir em 200mL SF0,9%, EV em 60min, de 12/12h (casos graves) Se infecção associada a úlcera diabética ou lesão por pressão: Ceftriaxona 1g EV 12/12h + Ciprofloxacino 400mg EV 12/12h Indicações: Tratamento definitivo de celulite ou erisipela Escolha baseada na classificação de Eron e presença de fatores de risco Apresentações: Cefalexina: comprimidos 500mg Ceftriaxona: frasco-ampola 1g Cefazolina: frasco-ampola 1g Amoxicilina + Clavulanato: comprimidos 875mg + 125mg Clindamicina: cápsulas 300mg, ampolas 150mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Duração habitual: 7-14 dias (individualizar conforme resposta clínica) Melhora esperada em 24-72h após início do ATB Não trocar ATB precocemente (aguardar 48-72h para avaliar resposta) Se sem melhora em 72h: considerar MRSA, abscesso subjacente ou fasceíte necrotizante Cefalosporinas: contraindicadas em alergia grave a beta-lactâmicos Clindamicina: risco de diarreia associada a C. difficile Completar todo o curso de antibiótico mesmo com melhora clínica   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min) Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea Alternativas: Paracetamol 1g – 01 frasco 100mL, EV em 15 min (se hipotensão ou alergia à dipirona) Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL), diluir em 8mL SF0,9%, EV lento em 15 min (dor moderada a intensa) Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL), diluir em 9mL SF0,9%, EV lento (dor intensa refratária) Indicações: Analgesia da dor associada ao processo inflamatório Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) Paracetamol: frascos 1g/100mL Tramadol: ampolas 100mg/2mL (50mg/mL) Morfina: ampolas 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: aplicar EV lento (risco de hipotensão se rápido), mínimo 5 minutos Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas Tramadol: pode causar náuseas (associar antiemético), risco de dependência Morfina: monitorar sedação e função respiratória, ter naloxona disponível Idade mínima dipirona: evitar < 3 meses   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea Cetoprofeno 100mg – 01 frasco-ampola, diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min Alternativas: Tenoxicam 40mg – 01 frasco-ampola, diluir em 10mL SF0,9% ou AD, EV lento ou IM profundo Dexametasona 4mg/mL – 01-2 ampolas (4-8mg), EV lento (se resposta inflamatória exuberante) Indicações: Redução de dor, edema e inflamação local Pode ajudar na piora transitória do quadro inflamatório após início do ATB Apresentações: Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL Cetoprofeno: frasco-ampola 100mg Tenoxicam: frasco-ampola 40mg Dexametasona: ampolas 4mg/mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Contraindicação: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, alergia a AINEs Aplicar IM profundo (risco de necrose se subcutâneo) Evitar uso prolongado (máximo 5-7 dias) Sempre administrar após analgésico Corticosteroides: usar apenas se resposta inflamatória intensa Idade mínima: evitar < 14 anos   ANTIEMÉTICO (se necessário) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo ou diluir em 8mL SF0,9%, EV lento Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), diluir em 50mL SF0,9%, EV em 15 min Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo ou diluir em 8mL SF0,9%, EV lento Indicações: Náuseas e vômitos associados ao quadro infeccioso ou aos medicamentos Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 8mg/4mL, 4mg/2mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Metoclopramida/Bromoprida: risco de sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens) Ondansetrona: pode prolongar QT, evitar em cardiopatas graves Idade mínima: evitar < 2 anos   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias Indicações: Tratamento definitivo ambulatorial de celulite/erisipela Classe I Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 500mg Posologia: 500mg VO 6/6h por 7-14 dias (habitual 7 dias) Cuidados: Completar todo o curso mesmo com melhora clínica Tomar nos horários corretos (não pular doses) Evitar em alergia grave a penicilinas/cefalosporinas Pode causar diarreia leve (orientar hidratação) Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h, por 7 dias (se alergia a beta-lactâmicos) Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias (se intolerância digestiva às anteriores)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Controle de dor e febre Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL Posologia: 500-1000mg VO de 6/6h se necessário (máximo 4g/dia) Cuidados: Tomar se dor ou febre (não precisa ser horário fixo) Evitar em gestantes no 3º trimestre Risco raro de agranulocitose Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 4 dias, após refeições Indicações: Redução de dor, edema e inflamação Apresentações: Comprimidos 300mg, 600mg Posologia: 600mg VO de 8/8h por 4-5 dias (após refeições) Cuidados: Sempre tomar após alimentação (proteção gástrica) Evitar em gestantes 3º trimestre Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal Interromper se dor epigástrica, melena ou hematêmese Não usar por mais de 7 dias sem reavaliação Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 4 dias, após refeições Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 4 dias, após refeições   CORTICOSTEROIDE (se resposta inflamatória intensa) Prescrição: Prednisolona 20mg – Tomar 02 comprimidos, VO, 1x/dia (manhã), por 5 dias Indicações: Casos com resposta inflamatória exuberante ou piora transitória após início do ATB Apresentações: Comprimidos 5mg, 20mg Posologia: 40mg VO 1x/dia (pela manhã) por 5 dias Cuidados: Tomar pela manhã (reduz insônia) Tomar após refeição Pode elevar glicemia (cuidado em diabéticos) Curso curto não requer desmame Alternativa(s): Prednisona 20mg – Tomar 02 comprimidos, VO, 1x/dia (manhã), por 5 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - retornar imediatamente se: Febre persistente ou recorrente (> 37,8°C após 72h de ATB) Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço Surgimento de bolhas, áreas escuras ou necrose na pele Dor intensa ou desproporcional Saída de secreção purulenta ou odor fétido Formigamento ou perda de sensibilidade local Pressão baixa, tontura, desmaios ou confusão mental Evolução esperada: Melhora dos sintomas em 48-72h após início do antibiótico É normal haver piora inicial da vermelhidão nas primeiras 24h Resolução completa pode levar 2-3 semanas Cuidados locais: Manter o membro elevado o máximo possível (acima do nível do coração) Repouso relativo nos primeiros dias (evitar ficar em pé por períodos prolongados) Compressa fria ou gelo no local: 15 minutos, até 6x/dia (proteção com pano) Manter pele limpa e hidratada Evitar traumatismos locais Medicações: CRÍTICO: Tomar todo o curso do antibiótico, mesmo se houver melhora total Não interromper antibiótico por conta própria Respeitar horários das medicações Tomar anti-inflamatório sempre após refeições Prevenção de recorrência: Tratar tinea pedis ("frieira") se presente Manter pele bem hidratada Evitar andar descalço Tratar precocemente feridas ou arranhões Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade, linfedema Uso de meias de compressão (se insuficiência venosa ou linfedema) Retorno: Reavaliação em 48-72h (pode ser em UBS de referência) Se Classe II-IV: retorno em 24-48h Acompanhamento com clínico geral ou dermatologista após melhora Afastamento: 7-14 dias (conforme gravidade e atividade laboral) Evitar atividades que exijam ficar em pé por longos períodos   🔎 CID-10: L03.0 : Celulite dos dedos das mãos e dos pés L03.1 : Celulite de outras partes dos membros L03.9 : Celulite não especificada A46 : Erisipela L08.9 : Infecção local da pele e do tecido subcutâneo não especificada Escabiose Guia completo de atendimento e prescrição para escabiose (sarna) em urgência e emergência. Inclui tratamento antiescabiótico oral e tópico, controle de prurido e orientações de higiene e isolamento. Paciente típico: Paciente adulto jovem com prurido intenso há ❓ dias, predominantemente noturno e após banhos quentes, com lesões papulares eritematosas em áreas flexoras, punhos, região periumbilical e entre os dedos.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente apresenta prurido intenso há ❓ dias, que piora à noite e após banhos quentes. Refere lesões avermelhadas e coceira em punhos, entre os dedos, região abdominal. Nega febre. Contactantes domiciliares com sintomas semelhantes. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico BEG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril Pele: Pápulas eritematosas com crostas e escoriações em punhos, espaços interdigitais, região periumbilical e áreas flexoras. Possível presença de túneis escabióticos. Ausência de sinais de infecção secundária. # HD - Escabiose # Conduta - Tratamento antiescabiótico oral e tópico - Anti-histamínico para controle do prurido - Orientações de higiene domiciliar - Tratamento de contactantes - Retorno se necessário ou com médico da família - Dispensa de atestado por ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. ANTI-HISTAMÍNICO - Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, agora (administrar na sala de observação para alívio imediato do prurido) # SE PRURIDO MUITO INTENSO COM LESÕES DE COÇADURA 02. CORTICOSTEROIDE - Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL SF0,9%, IM Para casa: 01. Ivermectina 6mg ––––––––––– 04 comprimidos Tomar 02 comprimidos em dose única hoje, VO. Repetir 02 comprimidos em dose única após 7 dias, VO. 02. Hidroxizina 25mg ––––––––––– 15 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5-7 dias. Em caso de prurido muito intenso, pode tomar de 8/8h. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00 03. Loção de Permetrina 5% (60mL) ––––––––––– 01 frasco   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Escabiose NÃO é emergência médica verdadeira, mas pacientes procuram PS por falta de acesso à atenção primária Avaliar gravidade do prurido e presença de lesões de coçadura Investigar presença de infecção bacteriana secundária (impetigo, celulite) Confirmar diagnóstico clínico: prurido noturno + lesões típicas + localizações características Identificar contactantes domiciliares e parceiros sexuais que necessitarão tratamento Investigar sinais de escabiose crostosa (em imunossuprimidos): espessamento cutâneo, hiperqueratose Sinais de alerta para complicações: febre, dor local intensa, edema, secreção purulenta (infecção secundária)   ANTI-HISTAMÍNICO Prescrição prática: Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5-7 dias Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h se prurido muito intenso Alternativas: Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5-7 dias Prometazina 25mg – 01 ampola (2mL), IM, se prurido muito intenso (usar no PS) Indicações: Controle do prurido intenso associado à escabiose Alívio sintomático enquanto aguarda resposta ao tratamento antiescabiótico Apresentações: Comprimidos de 25mg Ampolas de 50mg/2mL (prometazina) Via(s): 💊 Oral | 💉 IM (prometazina) Cuidados: Pode causar sonolência – alertar paciente Evitar dirigir ou operar máquinas Potencializa efeito de álcool e sedativos Usar com cautela em idosos (risco de sedação excessiva) Contraindicado em menores de 2 anos Hidroxizina de 8/8h pode aumentar sonolência   CORTICOSTEROIDE (SE PRURIDO MUITO INTENSO) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL SF0,9%, IM Hidrocortisona 500mg – 01 frasco-ampola (500mg) + 10mL de AD, EV lento Alternativas: Metilprednisolona 500mg – 01 frasco-ampola + 10mL SF0,9%, EV lento Indicações: Prurido intenso refratário a anti-histamínicos Lesões inflamatórias extensas Reação inflamatória importante pós-tratamento Apresentações: Ampolas de 4mg/mL (dexametasona) Frasco-ampola de 500mg (hidrocortisona) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Dose única no PS Se necessário uso domiciliar, prescrever prednisona 20-40mg VO por 3-5 dias Não usar rotineiramente (apenas em casos selecionados) Atenção em diabéticos e hipertensos   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO (SE SINTOMAS ASSOCIADOS) Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, se dor Alternativas: Paracetamol 1g – Tomar 01 comprimido, VO, se dor ou febre Indicações: Dor associada às lesões ou infecção secundária Febre (se infecção bacteriana secundária) Apresentações: Ampolas 1g/2mL Comprimidos 500mg ou 1g Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (dipirona) ou 4g/dia (paracetamol) Infundir EV em pelo menos 15-20 minutos Evitar dipirona em pacientes com hipotensão   🏠 PARA CASA ANTIESCABIÓTICO ORAL Prescrição: Ivermectina 6mg – Tomar 02 comprimidos em dose única hoje, VO. Repetir 02 comprimidos em dose única após 7 dias, VO Indicações: Tratamento da escabiose (dose de 200 mcg/kg) Apresentações: Comprimidos de 6mg Posologia: Adultos 50-70kg: 2 comprimidos dose única, repetir após 7 dias Adultos >70kg: 3 comprimidos dose única, repetir após 7 dias Crianças >15kg: calcular 200 mcg/kg Cuidados: Tomar em jejum ou 2h após refeição leve Contraindicado em menores de 15kg Contraindicado em gestantes e lactantes Pode causar cefaleia, tontura, náuseas (geralmente leves) Todos os contactantes domiciliares devem ser tratados simultaneamente Repetir dose em 7 dias é fundamental para eliminar parasitas que eclodiram de ovos Alternativa(s): Em gestantes, lactantes ou <15kg: usar apenas Permetrina 5% tópica   ANTIESCABIÓTICO TÓPICO Prescrição: Permetrina 5% loção ou emulsão (60mL) – Aplicar do pescoço para baixo em todo o corpo, incluindo plantas dos pés. Deixar por 6-8 horas antes de lavar. Repetir aplicação após 7 dias Indicações: Tratamento tópico da escabiose Apresentações: Loção ou emulsão 5% frascos de 60mL Posologia: Aplicar à noite antes de dormir Cobrir toda a superfície corporal do pescoço para baixo Em lactentes e calvos: aplicar também no couro cabeludo Reaplicar em áreas que foram lavadas (mãos) Deixar agir por 6-8 horas Repetir após 7 dias Cuidados: Evitar contato com mucosas e olhos Aplicar em pele seca Tomar banho antes da aplicação Trocar roupas de cama e de banho após cada aplicação Pode causar leve irritação local, prurido paradoxal inicial Seguro em gestantes e lactantes (primeira escolha) Seguro em crianças >2 meses Alternativa(s): Enxofre precipitado 5-10% em vaselina – Aplicar por 3 noites consecutivas (opção se indisponibilidade de permetrina)   ANTI-HISTAMÍNICO Prescrição: Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 5-7 dias. Em caso de prurido muito intenso, pode tomar de 8/8h Indicações: Controle do prurido Apresentações: Comprimidos de 25mg Posologia: 1 comprimido de 12/12h (manhã e noite) Se prurido muito intenso: 1 comprimido de 8/8h Duração: 5-7 dias Cuidados: Tomar preferencialmente à noite devido à sonolência Evitar dirigir ou operar máquinas Não associar com álcool Cuidado em idosos (risco de queda por sedação) Alternativa(s): Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5-7 dias Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite por 5-7 dias (menos sedativo)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se: febre, dor intensa, surgimento de secreção purulenta nas lesões, piora progressiva ou aparecimento de bolhas (sinais de infecção bacteriana secundária) Prurido pode persistir por 2-4 semanas após tratamento eficaz (hipersensibilidade aos ácaros mortos) – isso não significa falha terapêutica Tratar todos os contactantes: familiares, parceiros sexuais, mesmo que assintomáticos, devem ser tratados simultaneamente Higiene de roupas e ambiente: Lavar roupas pessoais, de cama e banho em água quente (>60°C) e passar a ferro Objetos que não podem ser lavados: guardar em saco plástico fechado por 7 dias Aspirar estofados e colchões Trocar roupas de cama diariamente nos primeiros 3 dias de tratamento Evitar coçar para prevenir infecção secundária Manter unhas curtas e limpas Isolamento social: evitar contato próximo com outras pessoas até 24h após primeira aplicação do tratamento Acompanhamento: retornar ao médico de família em 2 semanas para avaliar resposta ao tratamento Reinfestação: se sintomas persistirem após 4 semanas ou recorrerem, consultar novamente Não é necessário faltar ao trabalho ou escola após 24h do tratamento iniciado Atividade sexual: evitar relações sexuais até completar o tratamento   🔎 CID-10: B86 : Escabiose [sarna] L29.8 : Prurido especificado em outra localização (se prurido for queixa principal) L08.9 : Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada (se infecção secundária) Furúnculo e Carbúnculo   Infecção estafilocócica do folículo piloso com nódulo doloroso avermelhado. Tratamento inclui antibióticos sistêmicos, compressas mornas e analgesia. Cefalexina é primeira escolha. Internação apenas se celulite facial ou sepse.   Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido com nódulo doloroso e avermelhado em área pilosa (face, nuca, axilas, dorso, virilha, coxas ou nádegas), com possível flutuação central e pus.   História clínica típica # História Clínica Refere dor e edema em [local] iniciado há [xxx] dias, com piora progressiva. Nega febre. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil. Presença de lesão nodular elevada, eritematosa, com presença de pústula, [com/sem] secreção purulenta, em [local]. # HD - Furúnculo # Conduta - Prescrevo sintomáticos e antibioticoterapia. - Oriento retorno em caso de piora clínica. - Atestado médico de 1 dia. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM 02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre. Para casa (especial): 01. Cefalexina 500mg ––––––––––––– 20 cp Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias. 02. Mupirocina 2% pomada –––––––––––– 01 cx Aplicar sobre a lesão 2x/dia, por 5 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar sinais de celulite/erisipela em área de risco (face) Avaliar necessidade de drenagem se fase de flutuação Não drenar cirurgicamente na fase inicial   DIPIRONA (Novalgina) Prescrição: Dipirona 1000mg/2mL – 01 ampola + 18mL AD, EV Dipirona 1000mg/2mL – 01 ampola, IM Indicações: Analgesia e antipirético para dor e febre Apresentações: Ampola 500mg/mL | Ampola 1000mg/2mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir a cada 6h se necessário Dose máxima 4g/dia Alternativas: Paracetamol 10mg/mL – 50-100mL EV, 6/6h Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV (dor intensa)   DICLOFENACO (Voltaren) Prescrição: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola, IM Cetoprofeno 100mg/fr – 01 frasco + 100mL SF0,9%, EV Indicações: Anti-inflamatório e analgésico adicional Apresentações: Ampola 25mg/mL | Ampola 75mg/3mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Usar com cautela em idosos Máximo 5 dias consecutivos Alternativas: Cetoprofeno 100mg/fr – 01 frasco + SF0,9% 100mL, EV Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL + 17,5mL AD, EV (anti-inflamatório)   🏠 PARA CASA CEFALEXINA (Keflex, Ceporexin) Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias Indicações: Tratamento sistêmico da infecção estafilocócica Apresentações: Comprimido 500mg | Cápsula 500mg | Suspensão 250mg/5mL Posologia: 500mg a cada 6h por pelo menos 7 dias (pode aumentar para 1g em casos graves) Cuidados: Contraindicado em alergia a penicilinas/cefalosporinas Tomar com alimentos se desconforto gástrico Alternativas: Amoxicilina+Clavulanato 875+125mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, por 7 dias Clindamicina 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, 8/8h, por 7 dias   DIPIRONA (Novalgina) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, até 6/6h, se dor ou febre Indicações: Analgesia e controle febril Apresentações: Comprimido 500mg | Solução oral 500mg/mL | Comprimido 1g Posologia: 500-1000mg a cada 6h, conforme necessário Cuidados: Dose máxima 4g/dia Evitar uso prolongado Alternativas: Paracetamol 500mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 6/6h, se dor ou febre Ibuprofeno 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, 8/8h, por até 5 dias   MUPIROCINA 2% (Bactroban, Bacrocin) Prescrição: Mupirocina 2% pomada – Aplicar sobre a lesão 3x/dia, por 7 dias Indicações: Tratamento tópico antibacteriano Apresentações: Pomada 2% tubo 15g | Creme 2% tubo 15g Posologia: Aplicar fina camada sobre a lesão limpa 3x/dia até melhora Cuidados: Não exceder 10 dias de uso Evitar contato com mucosas Alternativas: Ácido fusídico 2% creme – Aplicar sobre a lesão 2x/dia, por 7 dias Neomicina+Bacitracina pomada – Aplicar sobre a lesão 3x/dia, por 7 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Aplicar compressa de água morna por 20 minutos, 3x/dia até drenagem do pus Retornar ao PS se piora dos sintomas, febre persistente ou sinais de celulite Buscar atenção primária para acompanhamento se necessário Não espremer ou tentar drenar manualmente Manter higiene local adequada   🔎 CID-10: L029 : Abscesso cutâneo, furúnculo e antraz de localização não especificada L020 : Abscesso cutâneo, furúnculo e antraz da face L023 : Abscesso cutâneo, furúnculo e antraz do tronco Herpes Simples Guia de manejo do herpes simples na emergência: doença viral recorrente tratada com aciclovir VO 7 dias. Sintomáticos para dor incluem dipirona e paracetamol. Orientações incluem evitar coçar lesões e retornar se febre persistente. CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias. 🏥 NO PS ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação do estado geral e sinais vitais Identificar complicações (febre persistente, infecção secundária) Avaliar necessidade de internação em casos de disseminação ou imunocomprometidos DIPIRONA (Novalgina, Anador, Neosaldina) Apresentação: Ampola 500mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV | 💉 IM Prescrição: DIPIRONA 500mg/mL - 02 ampolas + 100mL de SF0,9% - EV - Agora Cuidados: Repetir de 6/6 horas se dor ou febre Alternativa: 2 comprimidos VO de 6/6h PARACETAMOL (Tylenol, Dôrico) Apresentação: Ampola 200mg/mL Via(s): 💊 Oral | 💉 EV Prescrição: PARACETAMOL 200mg/mL - 05 ampolas + 100mL de SF0,9% - EV - Agora Cuidados: Repetir de 6/6 horas se necessário Dose máxima: 4g/dia 🏠 PARA CASA ACICLOVIR (Zovirax, Herpesil, Acicloviral) Apresentação: Comprimido de 200mg Uso: Tomar 02 comprimidos, via oral, de 8/8h, por 7 dias. Cuidados: Esquema mais barato disponível no SUS Iniciar preferencialmente nas primeiras 72 horas VALACICLOVIR (Valtrex, Penvir) Apresentação: Comprimido de 500mg Uso: Tomar 01 comprimido, via oral, de 8/8h, por 7 dias. Cuidados: Opção com maior facilidade posológica Mais caro que aciclovir DIPIRONA (Novalgina, Anador) Apresentação: Comprimido de 500mg Uso: Tomar 02 comprimidos, via oral, de 6/6h, se dor ou febre. Cuidados: Uso sintomático conforme necessário PARACETAMOL (Tylenol, Dôrico) Apresentação: Comprimido de 750mg Uso: Tomar 01 comprimido, via oral, de 6/6h, se dor ou febre. Cuidados: Pode intercalar com dipirona se necessário 👨🏻‍⚕️ ORIENTAÇÕES E CUIDADOS O tratamento não é curativo, não causa erradicação do vírus Evitar coçar a lesão e encostar em outras regiões do corpo Manter lesões cobertas enquanto ativas Evitar contato das lesões com outras pessoas Retornar se piora do quadro após 3 dias Retornar se febre persistente, aumento do inchaço ou saída de pus Recidivas são comuns 🔎 CID10: B00 : Infecções pelo vírus do herpes [herpes simples] Herpes Zoster   Tratamento prático para Herpes Zoster no pronto-socorro e domicílio, com foco em controle da dor e prevenção de complicações.   Paciente típico: Adulto acima de 50 anos, previamente hígido, apresentando dor neuropática unilateral seguindo dermátomo com vesículas características.   História clínica típica # História Clínica Paciente refere que há cerca de ❓❓❓ dias iniciou quadro de dor intensa na região ❓❓❓, em queimação, com irradiação para região ❓❓❓. Relata que os sintomas álgicos pioraram há ❓❓❓ dias, com surgimento de vesículas avermelhadas no local da dor. Nega febre. Nega sintomas respiratórios, dor precordial típica ou outros sintomas sistêmicos. Nega alergias. # Exame físico Consciente, orientado, colaborativo, com expressão de dor. Presença de erupção vesicular sob base eritematosa em ❓❓❓. Pele circunjacente com hiperemia e edema discreto. Demais sistemas sem alterações significativas. # HD Herpes Zoster # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento retorno em caso de piora clínica. - Oriento buscar atenção primária para seguimento ambulatorial. - Atestado médico de 6 dias. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Aciclovir 800mg/5mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV 02. Diclofenaco sódico 75mg/3mL – 01 ampola, IM 03. Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM # Se dor refratária 04. Tramadol 50mg/mL – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV lento Para casa: 01. Aciclovir 400mg –––––––––––––– 70 comprimidos Tomar 02 comprimidos, VO, 5x/dia (exceto madrugada), por 7 dias. 02. Naproxeno 500mg ––––––––––––– 05 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias. 03. Tramadol 50mg ––––––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Iniciar tratamento antiviral preferencialmente dentro de 72h do início das lesões Avaliar necessidade de internação: imunossuprimidos, comprometimento oftálmico, sintomas neurológicos Isolamento de contato até cicatrização das lesões   TRAMADOL (Tramal, Sylador) Prescrição: Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola, IM Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola + 8mL SF 0,9%, EV lento Indicações: Controle da dor neuropática aguda Apresentações: Ampola 100mg/2mL | Ampola 50mg/1mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir após 6h se necessário Máximo 400mg/dia Alternativa(s): Morfina 10mg/mL – 01 ampola + 8mL SF 0,9%, EV lento Dipirona 500mg/mL – 2mL, IM   PROMETAZINA (Fenergan) Prescrição: Prometazina 50mg/2mL – 01 ampola, IM Indicações: Controle de náuseas e vômitos, sedação Apresentações: Ampola 25mg/1mL | Ampola 50mg/2mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir após 4-6h se necessário Evitar via subcutânea Alternativa(s): Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, EV   🏠 PARA CASA ACICLOVIR (Aciclovir, Zovirax) Prescrição: Aciclovir 400mg – Tomar 2 comprimidos, VO, 5 vezes ao dia, por 7 dias Indicações: Tratamento antiviral, redução da duração e complicações Apresentações: Comprimido 200mg | Comprimido 400mg Posologia: 5 doses diárias (exceto madrugada) por 7 dias Cuidados: Iniciar preferencialmente em 72h Tomar com água abundante Alternativa(s): Valaciclovir 500mg – Tomar 2 comprimidos, VO, de 8/8h, por 7 dias Fanciclovir 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 7 dias   NAPROXENO (Flanax, Naprosyn) Prescrição: Naproxeno 500mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1 vez ao dia, por 5 dias Indicações: Anti-inflamatório, controle da dor Apresentações: Comprimido 250mg | Comprimido 500mg Posologia: 1 vez ao dia, preferencialmente após refeição Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa Usar com cautela em cardiopatas Alternativa(s): Cetoprofeno 50mg - Tomar 01 comp, VO, até 8/8h, se dor Celecoxibe 100g - Tomar 01 comprimido, até 12/12h, se dor Ibuprofeno 600mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias Diclofenaco 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, até 8/8h, se dor Tenoxicam 20mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, se dor   TRAMADOL (Tramal, Sylador) Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 8/8h, se dor refratária, por até 3 dias Indicações: Controle da dor neuropática refratária Apresentações: Comprimido 50mg | Cápsula 50mg Posologia: A cada 8h conforme necessário Cuidados: Máximo 400mg/dia Pode causar sonolência Alternativa(s): Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – 1 comprimido VO de 6/6h, se dor refratária, por até 3 dias Gabapentina 300mg – Tomar 1 cápsula, VO, de 8/8h   Betametasona + Gentamicina (pomada) (Diprogenta) Prescrição: Diprogenta pomada – aplicar nas lesões 2x/dia até melhora Indicações: Anti-inflamatório tópico com antibiótico para prevenção de infecção secundária Apresentações: Pomada 15g Posologia: Aplicar camada fina sobre lesões limpas Cuidados: Não usar por mais de 7 dias consecutivos Evitar contato com olhos   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Manter lesões cobertas e evitar contato com outras pessoas até cicatrização Retornar ao PS se febre persistente, alterações visuais ou sintomas neurológicos Buscar atenção primária para acompanhamento ambulatorial Realizar limpeza diária das lesões com solução salina   🔎 CID-10: B02.9 : Herpes zoster sem complicação B02.3 : Herpes zoster oftálmico B02.2 : Herpes zoster com outras complicações do sistema nervoso Doença mão-pé-boca Guia prático de atendimento para doença mão-pé-boca com prescrições detalhadas para PS e alta domiciliar, incluindo manejo sintomático, orientações ao paciente e critérios de reavaliação. Paciente típico: Criança entre 6 meses e 5 anos, previamente hígida, com febre baixa, lesões vesiculares dolorosas na cavidade oral e exantema vesicular em mãos, pés e nádegas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente dá entrada no PS com história de febre baixa há ❓ dias (37,5-38,5°C), associada a lesões dolorosas na boca e aparecimento de "bolinhas" em mãos e pés há ❓ dias. Refere dificuldade para alimentação e maior salivação devido à dor oral. Criança irritada, com recusa alimentar. Nega vômitos, diarreia importante, tosse ou dificuldade respiratória. Contato recente com caso semelhante na creche/escola. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico BEG, hidratado, anictérico, acianótico, afebril no momento (Tax: ❓°C) FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | PA: ❓ mmHg | SatO2: ❓% em AA Orofaringe: múltiplas vesículas e úlceras rasas em mucosa oral, língua e gengivas, algumas com halo eritematoso. Amígdalas sem hipertrofia ou exsudato. Pele: exantema maculopapular e vesicular em região palmar, plantar e nádegas. Lesões com 2-5mm, algumas vesiculares com líquido claro, outras já em fase de crosta. Ausculta cardiopulmonar: sem alterações Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias # HD - Doença mão-pé-boca (síndrome causada por Coxsackie A16) # Conduta - Tratamento sintomático para dor e febre - Orientação sobre hidratação e alimentação pastosa/fria - Orientação sobre isolamento (7-10 dias) - Retorno se sinais de alarme - Afastamento escolar por 7 dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, dose única 02. LIDOCAÍNA GEL 2% – aplicar pequena quantidade na mucosa oral, antes das refeições, até 3x/dia, se dor intensa # SE NECESSÁRIO (avaliar gravidade da dor/febre) 03. IBUPROFENO 50mg/mL – ❓mL (dose: 10mg/kg), VO, dose única se febre persistente Para casa: 01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido (500mg), VO, de 6/6h, se dor ou febre Dose pediátrica: 10-15mg/kg/dose, VO, de 6/6h (máximo 4x/dia) 02. PARACETAMOL 750mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (alternativa à dipirona) Dose pediátrica: 10-15mg/kg/dose, VO, de 4/4h ou 6/6h (máximo 5x/dia) 03. IBUPROFENO 300mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa ou febre alta Dose pediátrica: 5-10mg/kg/dose, VO, de 6/6h ou 8/8h (máximo 40mg/kg/dia) 04. LIDOCAÍNA GEL ORAL 2% (XYLESTESIN®) ––––––––––– 01 bisnaga Aplicar pequena quantidade nas lesões orais, antes das refeições principais e ao deitar, até 6x/dia, se dor intensa na boca Para casa (receituário especial): Não se aplica para esta condição (não há necessidade de medicações controladas)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação inicial : verificar estado de hidratação, aceitação alimentar, presença de febre Exame físico completo : atenção especial para cavidade oral (vesículas, úlceras), palmas, plantas e nádegas Diagnóstico clínico : não requer exames complementares na maioria dos casos Critérios de internação : Desidratação moderada a grave refratária à reidratação oral Recusa alimentar total com mais de 24h Complicações neurológicas (meningite asséptica, encefalite - raras) Imunocomprometidos com doença grave Sinais de alarme : letargia, irritabilidade excessiva, rigidez de nuca, vômitos persistentes, desidratação grave, lesões extensas ou com sobreinfecção bacteriana Isolamento : orientar isolamento domiciliar por 7-10 dias (período de transmissibilidade)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo, dose única Alternativas: Paracetamol 200mg/mL – 1mL/kg (máx 15mL), VO, dose única Ibuprofeno 50mg/mL (gotas) – 1 gota/kg (máx 30 gotas), VO, dose única Indicações: Febre (Tax ≥ 37,8°C axilar) Dor associada às lesões orais Desconforto geral Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), solução oral 500mg/mL (gotas) Paracetamol: solução oral 200mg/mL, comprimidos 500mg e 750mg Ibuprofeno: solução oral 50mg/mL (gotas), suspensão 100mg/5mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas, hipotensão pode ocorrer com infusão rápida EV Paracetamol: dose máxima 60-75mg/kg/dia (risco de hepatotoxicidade em overdose) Ibuprofeno: usar com cautela em desidratação (risco de lesão renal), administrar após alimentação Idade mínima: dipirona e paracetamol podem ser usados desde RN; ibuprofeno a partir de 6 meses   ANESTÉSICO TÓPICO ORAL Prescrição prática: Lidocaína gel oral 2% – aplicar pequena quantidade nas lesões, antes das refeições, até 6x/dia Lidocaína spray 10% – 1-2 jatos nas lesões, antes das refeições, até 6x/dia Alternativas: Benzocaína gel oral 20% (BENZOTOP®) – aplicar pequena quantidade nas lesões, até 4x/dia Sucralfato suspensão oral 1g/5mL – bochechar 5mL e cuspir ou engolir, 4x/dia Indicações: Dor oral intensa que compromete alimentação Odinofagia importante Lesões ulceradas dolorosas Apresentações: Lidocaína: gel oral 2%, spray 10%, pomada 5% Benzocaína: gel oral 20% Sucralfato: suspensão oral 1g/5mL Via(s): 💊 Oral (uso tópico) Cuidados: Usar pequenas quantidades para evitar superdosagem em crianças Evitar aplicação antes da alimentação em lactentes (risco de broncoaspiração por diminuição do reflexo de deglutição) Lidocaína: dose máxima 3-5mg/kg por aplicação Orientar responsável sobre técnica correta de aplicação Idade mínima: usar com cautela em menores de 1 ano   HIDRATAÇÃO ORAL Prescrição prática: Soro de reidratação oral (SRO) – oferecer 50-100mL após cada evacuação ou vômito Líquidos frios e gelados (água, suco natural diluído, picolé) – oferecer frequentemente em pequenos volumes Indicações: Todos os casos de doença mão-pé-boca Prevenção de desidratação Recusa alimentar por dor oral Apresentações: SRO: sachês ou solução pronta (45-75mEq Na+/L) Líquidos caseiros: água de coco, sucos diluídos Via(s): 💊 Oral Cuidados: Oferecer líquidos frios (melhor tolerância, efeito analgésico leve) Evitar líquidos ácidos ou irritantes (laranja, limão, tomate) Orientar fracionamento (pequenos volumes, maior frequência) Monitorar sinais de desidratação: diurese, mucosas, turgor cutâneo   HIDRATAÇÃO VENOSA (apenas se necessário) Prescrição prática: Soro glicosado 5% + NaCl 20% (77mEq/500mL) – ❓mL/h EV contínuo, conforme necessidade de hidratação Soro fisiológico 0,9% – bolus de 20mL/kg EV em 20-30min, se desidratação moderada/grave Indicações: Desidratação moderada a grave refratária à reidratação oral Vômitos incoercíveis Recusa total de via oral por mais de 12-24h Via(s): 💉 EV Cuidados: Calcular necessidade de manutenção + reposição de déficit Reavaliar estado de hidratação a cada 2-4h Considerar internação se necessidade de hidratação venosa prolongada   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (acima de 37,8°C) Indicações: Febre e dor associadas à doença Apresentações: Comprimidos 500mg e 1g Solução oral 500mg/mL (gotas): 1 gota = 25mg Supositórios 300mg e 1g Posologia: Adultos : 500mg-1g, VO, 6/6h (máximo 4g/dia) Crianças : 10-15mg/kg/dose, VO, 6/6h (máximo 60mg/kg/dia) Lactentes (< 1 ano) : 10mg/kg/dose, VO, 6/6h Cuidados: Não ultrapassar dose máxima diária Preferir administração após pequena refeição Manter intervalo mínimo de 6h entre doses Alternativa(s): Paracetamol 500-750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Dose pediátrica: 10-15mg/kg/dose, VO, 4/4h ou 6/6h (máximo 75mg/kg/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (se dor moderada/intensa) Prescrição: Ibuprofeno 300mg ou 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa ou febre alta (acima de 38,5°C), por até 3-5 dias Indicações: Dor moderada a intensa Febre alta (≥ 38,5°C) refratária a analgésicos simples Processo inflamatório importante Apresentações: Comprimidos 300mg e 600mg Suspensão oral 100mg/5mL Solução oral 50mg/mL (gotas): 1 gota = 2,5mg Posologia: Adultos : 400-600mg, VO, 8/8h (máximo 2400mg/dia) Crianças > 6 meses : 5-10mg/kg/dose, VO, 6/6h ou 8/8h (máximo 40mg/kg/dia) Cuidados: Sempre administrar após alimentação (reduz irritação gástrica) Evitar uso prolongado (máximo 5-7 dias) Contraindicado em desidratação importante (risco de lesão renal) Não usar em alérgicos a AINEs Usar com cautela em histórico de gastrite, úlcera ou asma Alternativa(s): Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, após alimentação, por até 3 dias (apenas > 12 anos)   ANESTÉSICO TÓPICO ORAL Prescrição: Lidocaína gel oral 2% (XYLESTESIN®) – Aplicar pequena quantidade nas lesões orais com dedo limpo ou cotonete, antes das refeições principais e ao deitar, até 6x/dia, enquanto houver lesões dolorosas Indicações: Dor oral intensa que dificulta alimentação Lesões ulceradas dolorosas em cavidade oral Apresentações: Gel oral 2% (bisnaga 10g ou 20g) Spray oral 10% Pomada oral 5% Posologia: Aplicar pequena quantidade (equivalente a 1 ervilha) diretamente nas lesões Repetir antes das refeições e ao deitar Máximo 6 aplicações/dia Cuidados: Usar quantidade mínima necessária (risco de toxicidade sistêmica em crianças) Evitar aplicação imediatamente antes da mamada em lactentes (risco de broncoaspiração) Orientar responsável sobre dose e técnica adequadas Efeito anestésico dura 15-30 minutos Não aplicar em grandes áreas Alternativa(s): Benzocaína gel oral 20% (BENZOTOP®) – Aplicar pequena quantidade nas lesões, até 4x/dia Sucralfato suspensão oral 1g/5mL – Bochechar 5mL e cuspir (ou engolir), 4x/dia, antes das refeições e ao deitar   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE SE: Febre alta persistente por mais de 3 dias ou febre que retorna após melhora Sinais de desidratação: boca seca, choro sem lágrimas, < 3 fraldas molhadas/dia, olhos fundos Recusa alimentar e hídrica completa por mais de 12h Sonolência excessiva, irritabilidade extrema ou confusão mental Vômitos persistentes ou incoercíveis Rigidez de nuca, convulsões Piora progressiva das lesões ou sinais de infecção secundária (secreção purulenta, edema importante, hiperemia intensa) Dor intensa não controlada com medicações EVOLUÇÃO ESPERADA: Febre: 1-3 dias (geralmente baixa, 37,5-38,5°C) Lesões orais: pico em 2-3 dias, cicatrização completa em 7-10 dias Exantema: aparece 1-2 dias após lesões orais, resolve em 5-7 dias Recuperação completa: 7-10 dias Onicomadese (queda de unha): pode ocorrer 3-6 semanas após, é benigna e autolimitada ISOLAMENTO E AFASTAMENTO: Afastamento escolar/creche por 7-10 dias ou até lesões em fase de crosta Doença é contagiosa desde 2-3 dias antes até 7-10 dias após início dos sintomas Transmissão por contato direto (saliva, secreções respiratórias, líquido das vesículas, fezes) Manter criança em casa durante período sintomático Lavar mãos frequentemente (criança e cuidadores) Evitar compartilhar utensílios, copos, talheres ALIMENTAÇÃO: Preferir alimentos frios, pastosos ou líquidos (sorvete, iogurte, gelatina, vitaminas, purês) Evitar alimentos ácidos (laranja, limão, tomate, abacaxi), salgados ou condimentados Evitar alimentos duros, crocantes ou que exijam muita mastigação Oferecer pequenas quantidades com maior frequência Líquidos frios ajudam a aliviar dor (água gelada, picolé caseiro, água de coco) Usar canudos pode facilitar ingestão de líquidos HIGIENE: Manter boa higiene oral (escovação suave após refeições) Trocar fraldas com frequência e higiene adequada das mãos após Lavar roupas, lençóis e toalhas separadamente em água quente Desinfetar superfícies e brinquedos regularmente Descartar fraldas em lixo fechado MEDICAÇÕES: Usar analgésicos regularmente nas primeiras 48-72h (não esperar dor intensa) Anestésico oral antes das refeições (aguardar 10-15min antes de oferecer alimento) Não usar aspirina (AAS) em crianças com doenças virais (risco de Síndrome de Reye) Antibióticos NÃO são indicados (doença viral, autolimitada) SEGUIMENTO: Reavaliação pelo pediatra em 3-5 dias se persistência de sintomas Retorno de rotina não é necessário se evolução favorável Retorno escolar após 7-10 dias e quando criança estiver assintomática   🔎 CID-10: B08.4 : Estomatite vesicular enteroviral com exantema (Doença mão-pé-boca) B34.1 : Infecção por enterovírus, não especificada B08.8 : Outras infecções virais especificadas caracterizadas por lesões da pele e membranas mucosas Impetigo Guia prático para tratamento de impetigo: infecção bacteriana cutânea contagiosa. Inclui prescrições com mupirocina tópica, cefalexina oral, antibióticos EV para casos graves, orientações de higiene e critérios de retorno. CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias. 🏥 NO PS ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar extensão das lesões e sinais de toxicidade sistêmica Considerar internação se imunodeprimido com quadro disseminado Limpeza das lesões com água e sabão ou antissépticos OXACILINA (Oxapen) Apresentação: Ampola de 500mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV Prescrição: OXACILINA 2g + 10mL AD - EV - 6/6h - Por 5 dias Cuidados: Para casos extensos com sinais sistêmicos; Aplicação IM em músculo grande (glúteo maior) CEFAZOLINA (Kefazol, Cefamezin) Apresentação: Ampola de 1g Via(s): 💉 IM | 💉 EV Prescrição: CEFAZOLINA 1g + 100mL SF0,9% - EV - 8/8h - Por 5 dias Cuidados: Alternativa à oxacilina; Tempo de infusão: 30 minutos 🏠 PARA CASA MUPIROCINA (Bactroban) Apresentação: Creme 2% bisnaga Uso: Aplicar nas lesões 3 vezes ao dia, por 5 dias. Cuidados: Remover crostas antes da aplicação (amolecer com óleo ou vaselina morna se necessário); Primeira linha para casos localizados CEFALEXINA (Keflex, Ceporex) Apresentação: Comprimido de 500mg Uso: Tomar 01 comprimido, via oral, de 6/6h, por 7 dias. Cuidados: Para casos extensos ou não responsivos ao tratamento tópico; Tomar mesmo com melhora dos sintomas 👨🏻‍⚕️ ORIENTAÇÕES E CUIDADOS Lavar a região diariamente com água e sabão ou sabonetes antissépticos Não coçar ou remover as crostas; deixá-las cair espontaneamente Manter unhas cortadas e limpas Manter lesões cobertas enquanto ativas Evitar contato das lesões com outras pessoas Retornar se febre persistente, aumento do inchaço, saída de pus ou piora após 3 dias 🔎 CID10: L01 : Impetigo Larva Migrans Infestação cutânea por larvas de nematoides que penetram na pele e migram causando lesões lineares serpiginosas com prurido intenso. Tratamento com tiabendazol tópico para lesões localizadas ou ivermectina oral para múltiplas lesões. CUIDADOS E PRESCRIÇÃO NA PRÁTICA Contexto: Adulto previamente hígido, sem alergias. 🏥 NO PS ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Limpeza da lesão com soro fisiológico Orientação sobre não coçar as lesões Avaliação da extensão das lesões cutâneas DIPIRONA (Novalgina, Anador) Apresentação: Ampola 500mg/mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Prescrição: DIPIRONA 500mg/mL - 1 ampola - IM - Agora (se dor/desconforto intenso) Cuidados: Apenas se dor intensa associada 🏠 PARA CASA IVERMECTINA (Revectina, Ivertec, Ivomec) Apresentação: Comprimido de 6mg Uso: Tomar 2 comprimidos, via oral, hoje em dose única. Repetir em 7 dias se ainda mantiver o quadro. Cuidados: Indicado para múltiplas lesões ou quadro extenso Dose: 200 mcg/kg (12mg para adulto médio) TIABENDAZOL 5% (manipulação) Apresentação: Pomada ou loção Uso: Aplicar na lesão de 8/8 horas, por 3 a 5 dias. Cuidados: Indicado para lesão localizada Aplicar diretamente sobre a lesão 👨🏻‍⚕️ ORIENTAÇÕES E CUIDADOS Retornar se piora dos sintomas: surgimento de dor intensa, feridas ou pus no local da lesão Não coçar as lesões para evitar infecção secundária Usar calçados fechados em praias e locais contaminados Evolução autolimitada em semanas a meses, mesmo sem tratamento 🔎 CID10: B76.9 : Ancilostomíase não especificada B83.9 : Helmintíase não especificada Hemorróidas Guia prático de atendimento, prescrição e manejo de hemorróidas no pronto-socorro e ambulatorial. Inclui medicações tópicas, analgesia, anti-inflamatórios e orientações ao paciente. Paciente típico: Adulto entre 30-60 anos, com queixa de dor anal, sangramento vermelho vivo separado das fezes, prurido ou prolapso hemorroidário. Pode apresentar trombose hemorroidária com dor intensa.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor em região anal há ❓ dias, de início gradual, associada a sangramento anal com sangue vermelho vivo, gotejante, separado das fezes. Relata também prurido anal, desconforto ao evacuar e abaulamento na região anal. Esforço evacuatório presente há ❓ meses. Nega febre, melena, hematêmese, emagrecimento ou alteração do hábito intestinal recente. Nega alergias. # Exame físico REG, lúcido, orientado, hidratado, corado, acianótico, anictérico, afebril PA: 130/80 mmHg | FC: 78 bpm | FR: 16 irpm | Tax: 36,5°C | SatO₂: 98% (ar ambiente) Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias, RHA presentes e normoativos Inspeção anal (posição de Sims - decúbito lateral esquerdo): presença de hemorroida externa com/sem sinais de trombose. Abaulamento, edema e hiperemia local. Toque retal: esfíncter normotônico, sem massas palpáveis, sem sangue vivo no dedo de luva # HD - Doença hemorroidária (hemorroida externa trombosada / não trombosada) # Conduta - Analgesia e anti-inflamatório no PS - Tratamento tópico com pomada anorretal - Orientações sobre medidas não farmacológicas - Prescrição para casa com anti-inflamatório oral, pomada tópica e analgesia de resgate - Retorno em ❓ dias para reavaliação ou antes se sinais de alerta - Afastamento de ❓ dias (se necessário) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # ANALGESIA E ANTI-INFLAMATÓRIO 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min, dose única 02. DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo, dose única # SE DOR REFRATÁRIA 03. TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min Para casa: 01. NAPROXENO 500mg ––––––––––– 05 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias Horário sugerido: 08:00h 02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h 03. POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) ––––––––––– 01 bisnaga Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias Seguir orientações da bula para aplicação correta 04. DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Horário sugerido: 08:00 / 20:00h   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação clínica: História detalhada do sangramento (quantidade, coloração, relação com evacuação), dor anal, prurido, prolapso Exame físico completo: Sempre incluir inspeção anal e toque retal em posição de Sims (decúbito lateral esquerdo) Classificação: Identificar se hemorroida externa, interna ou mista; presença ou não de trombose Sinais de alerta para internação: Sangramento persistente ou recorrente mesmo com tratamento Sinais de instabilidade hemodinâmica (lipotimia, síncope, taquicardia, hipotensão) Queda significativa de hemoglobina ou necessidade de transfusão nos últimos 30 dias Anemia sintomática aguda Exames complementares: Geralmente não necessários no PS. Considerar hemograma se sangramento volumoso ou sinais de anemia Objetivo no PS: Analgesia adequada, iniciar tratamento tópico, orientar medidas não farmacológicas, encaminhamento ambulatorial   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento, em 10 min DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Alternativas: PARACETAMOL 1g/100mL – 01 frasco (100mL), EV, em 15-20 min Indicações: Dor anal leve a moderada Controle sintomático imediato Apresentações: Dipirona: ampolas 500mg/mL (1g/2mL, 2g/5mL) Paracetamol: frascos 1g/100mL EV Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; diluir para uso EV Dose máxima dipirona: 4g/dia (EV/IM) ou 6g/dia (VO) Paracetamol: dose máxima 4g/dia; cautela em hepatopatias   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição prática: DICLOFENACO SÓDICO 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo TENOXICAM 20mg/frasco – 01 frasco diluído em 2-4mL de água destilada, IM ou EV lento Alternativas: CETOPROFENO 100mg – diluído em 100mL de SF0,9%, EV, correr em 30 min Indicações: Dor anal moderada a intensa Processo inflamatório local Redução do edema hemorroidário Apresentações: Diclofenaco: ampolas 25mg/mL (75mg/3mL) Tenoxicam: ampolas 20mg ou 40mg Cetoprofeno: ampolas 100mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre) Diclofenaco IM: aplicação profunda em glúteo, evitar deltóide Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia Cautela em idosos, cardiopatas, hipertensos Sempre avaliar função renal prévia Mínima idade: evitar < 14 anos   OPIOIDE FRACO (se dor refratária) Prescrição prática: TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 100mg) + 100mL de SF0,9%, EV lento, em 20 min TRAMADOL 50mg/mL – 01 ampola (1mL = 50mg), IM profundo Indicações: Dor anal intensa refratária a analgésicos comuns e AINE Trombose hemorroidária com dor muito intensa Apresentações: Tramadol: ampolas 50mg/mL (1mL, 2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Pode causar náuseas, vômitos, tontura Associar antiemético profilático se necessário Dose máxima: 400mg/dia Contraindicado: epilepsia não controlada, uso concomitante de IMAO Cautela em idosos (iniciar com doses menores) Mínima idade: > 12 anos   ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos) Prescrição prática: BROMOPRIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM profundo ou EV lento ONDANSETRONA 4mg/2mL (2mg/mL) – 01 ampola (2mL = 4mg), EV lento Alternativas: METOCLOPRAMIDA 5mg/mL – 01 ampola (2mL = 10mg), IM ou EV lento Indicações: Náuseas associadas ao quadro doloroso Efeito colateral de opioides Apresentações: Bromoprida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL) Ondansetrona: ampolas 2mg/mL (4mg/2mL, 8mg/4mL) Metoclopramida: ampolas 5mg/mL (10mg/2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: contraindicados em epilepsia, obstrução intestinal, feocromocitoma Podem causar sintomas extrapiramidais (principalmente em jovens) Dose máxima bromoprida/metoclopramida: 30mg/dia Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia; cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)   FLEBOTÔNICOS (opcional no PS, mais usado em casa) Prescrição prática: DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h Indicações: Redução do edema e sintomas hemorroidários Melhora do tônus venoso Apresentações: Comprimidos 450mg + 50mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Bem tolerado, poucos efeitos adversos Usar por 7 dias   🏠 PARA CASA ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: NAPROXENO 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias (Horário sugerido: 08:00h) Indicações: Controle da dor e inflamação local, redução do edema hemorroidário Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500mg 1x/dia por 5 dias (pode estender até 7 dias se necessário) Cuidados: Tomar preferencialmente com alimento Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre), histórico de sangramento GI Dose máxima: 1g/dia (1000mg/dia) Suspender se sangramento aumentar Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas Alternativa(s): IBUPROFENO 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após refeições) DICLOFENACO 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (Horário: 06:00 / 14:00 / 22:00h)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO DE RESGATE Prescrição: DIPIRONA 500mg – Tomar 02 comprimidos, VO, se dor ou febre, podendo repetir de 6/6h Indicações: Analgesia de resgate para dor leve a moderada Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 1g (2 comprimidos de 500mg) até de 6/6h se necessário Cuidados: Dose máxima: 6g/dia (12 comprimidos de 500mg) Evitar uso prolongado sem orientação médica Pode ser intercalado com paracetamol se dor refratária Alternativa(s): PARACETAMOL 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre   POMADA ANORRETAL TÓPICA Prescrição: POLICRESULENO + CINCHOCAÍNA pomada anorretal (PROCTYL®) – Aplicar em região anal, até 3x/dia, por 7 dias. Seguir orientações da bula para aplicação correta Indicações: Tratamento local dos sintomas hemorroidários (dor, prurido, sangramento), cicatrização local Apresentações: Bisnaga 20g (pomada anorretal) Posologia: Aplicação tópica 2-3x/dia por 7 dias Cuidados: Aplicar após higiene local adequada Lavar as mãos antes e após aplicação Pode ser usada também no canal anal interno se necessário (usar aplicador) Suspender se irritação local ou alergia Componentes: policresuleno (ação hemostática e cicatrizante) + cinchocaína (anestésico local) Alternativa(s): NITROGLICERINA 0,4% pomada anorretal – Aplicar pequena quantidade, 2x/dia, por 14 dias (para fissura anal associada)   FLEBOTÔNICO / VENOTÔNICO Prescrição: DIOSMINA 450mg + HESPERIDINA 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (Horário: 08:00 / 20:00h) Indicações: Redução do edema hemorroidário, melhora do tônus venoso, diminuição do sangramento Apresentações: Comprimidos 450mg + 50mg Posologia: 01 comprimido de 12/12h por 7 dias (pode estender até 14 dias em casos mais graves) Cuidados: Bem tolerado, poucos efeitos adversos Evitar em gestantes (primeiro trimestre) Pode causar discreto desconforto GI Alternativa(s): RUTOSÍDEO (VENORUTON®) 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   LAXANTE FORMADOR DE BOLO (se constipação associada) Prescrição: PSYLLIUM (METAMUCIL®, BENEFIBER®) – Dissolver o conteúdo de 01 envelope em um copo de água, tomar às refeições, 2x/dia, por pelo menos 7 dias Indicações: Regularização do hábito intestinal, amolecimento das fezes, redução do esforço evacuatório Apresentações: Envelopes com fibras (psyllium, inulina) Posologia: 1-2 envelopes/dia junto às refeições Cuidados: Aumentar ingesta hídrica concomitantemente (mínimo 2L água/dia) Iniciar com doses menores e aumentar gradualmente Pode causar distensão abdominal no início Contraindicado: obstrução intestinal, fecaloma   OPIOIDE FRACO (se dor muito intensa em casa) Prescrição: TRAMADOL 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor intensa, por no máximo 3 dias Indicações: Dor intensa refratária aos analgésicos comuns Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 50mg Posologia: 50mg de 8/8h se necessário Cuidados: Uso por curto período (máximo 3-5 dias) Pode causar náuseas, vômitos, constipação, sonolência Evitar dirigir ou operar máquinas Dose máxima: 400mg/dia Orientar sobre risco de constipação (paradoxal em hemorroidas) Associar laxante se necessário   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar imediatamente se: Sangramento de grande volume ou persistente Sangue com aspecto escuro ("borra de café") Dor abdominal intensa Febre, calafrios, piora do estado geral Tonturas, lipotimia ou hipotensão postural Dor anal intensa que não melhora com as medicações prescritas Retenção urinária aguda Tempo de recuperação esperado: Melhora dos sintomas em 3-7 dias com tratamento adequado Resolução completa pode levar 2-4 semanas Hemorroida trombosada: 7-14 dias para resolução Restrições de atividade: Evitar exercícios intensos nos primeiros 5-7 dias Evitar levantamento de peso e esforço físico excessivo Evitar permanecer sentado por longos períodos Retornar às atividades gradualmente conforme tolerância Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS): Higiene local: Evitar papel higiênico. Lavar-se com água durante o banho ou com ducha higiênica após evacuações Banho de assento: Realizar 2-3x/dia com água morna por 15 minutos, especialmente após evacuações Dieta rica em fibras: Aumentar consumo de frutas, verduras, grãos integrais Hidratação: Ingerir pelo menos 2 litros de água por dia Evacuação: Não fazer esforço evacuatório excessivo. Não permanecer longos períodos sentado no vaso sanitário (máximo 5 minutos) Evitar: Alimentos condimentados (pimenta), frituras, álcool em excesso Seguimento: Retorno para reavaliação em 7-14 dias ou antes se piora Encaminhamento para coloproctologia se: Não melhora com tratamento clínico após 4 semanas Sangramentos recorrentes Hemorroidas internas grau III ou IV (com prolapso) Trombose hemorroidária recorrente Necessidade de procedimentos cirúrgicos (hemorroidectomia, ligadura elástica) Prevenção de recorrência: Manter dieta rica em fibras Hidratação adequada Atividade física regular Evitar constipação crônica Não fazer esforço evacuatório   🔎 CID-10: I84.9 : Hemorróidas não especificadas sem complicação I84.4 : Hemorróidas internas sem complicação I84.5 : Hemorróidas externas sem complicação I84.7 : Hemorróidas com complicação (trombose) I84.8 : Hemorróidas externas com outras complicações Ferimentos Cortantes Guia prático para avaliação, tratamento e prescrição em ferimentos cortantes. Inclui indicações de sutura, anestesia local, analgesia, antibioticoterapia, profilaxia de tétano e orientações de alta. Paciente típico: Adulto previamente hígido que comparece ao PS após corte em membro superior ou inferior com instrumento cortante (faca, vidro, lâmina), com ferimento limpo, sem sinais de infecção, apresentado nas primeiras 6 horas do trauma.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere corte em ❓ (localização) há ❓ horas, causado por ❓ (mecanismo - vidro/faca/lâmina/metal). Ferimento com sangramento ativo no momento do trauma, controlado com compressão local. Nega perda de força, alteração de sensibilidade ou limitação de movimentos. Nega outras lesões traumáticas. Situação vacinal para tétano: ❓ # Exame físico REG, lúcido, orientado, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. Inspeção local: - Ferimento cortante de ❓ cm de extensão em ❓ (região anatômica) - Bordas regulares/irregulares - Ausência de sinais flogísticos - Ausência de corpos estranhos visíveis - Perfusão distal preservada - Sensibilidade preservada - Motricidade preservada - Pulsos distais presentes e simétricos # HD - Ferimento cortante em ❓ sem comprometimento de estruturas nobres # Conduta - Limpeza e irrigação abundante com SF 0,9% - Anestesia local com lidocaína - Exploração da ferida - Sutura primária (se indicado) - Analgesia - Profilaxia antitetânica conforme situação vacinal - Antibioticoprofilaxia SE indicado (feridas contaminadas, com tecido desvitalizado ou alto risco) - Orientações de alta e retorno para retirada de pontos em ❓ dias - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF 0,9%, EV lento, agora 02. LIDOCAÍNA 2% SEM VASOCONSTRITOR (uso tópico) – infiltração local perilesional # SE SINAIS DE CONTAMINAÇÃO OU ALTO RISCO DE INFECÇÃO: 03. CEFTRIAXONA 1g – 01 frasco-ampola, diluído em 10mL de água destilada, IM, dose única # PROFILAXIA ANTITETÂNICA (avaliar situação vacinal): 04. Vacina dupla adulto (dT) – 0,5mL, IM, dose única (se indicado) 05. Imunoglobulina antitetânica 250UI – 01 ampola, IM, dose única (se indicado) Para casa: 01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 09 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias, após alimentação Para casa (receituário especial): # SE FERIDA CONTAMINADA OU ALTO RISCO: 01. CEFALEXINA 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias Horário sugerido: 06:00 / 12:00 / 18:00 / 00:00 # USO TÓPICO 03. NEOMICINA + BACITRACINA pomada ––––––––––– 01 bisnaga Aplicar fina camada sobre o ferimento após limpeza, 02 vezes ao dia, até retirada dos pontos   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação primária: controle de sangramento com compressão direta Investigação de lesões associadas: avaliar comprometimento de estruturas nobres (tendões, nervos, vasos, articulações) Tempo do ferimento: ideal suturar em até 6-8h para maioria das regiões; 10-12h para face/couro cabeludo (alta vascularização) Indicações de sutura: ferimentos limpos, sem sinais de infecção, bordas regulares, sem tecido desvitalizado Contraindicações à sutura: feridas com >12h (exceto face até 24h), grosseiramente contaminadas, mordeduras (exceto face), sinais de infecção Limpeza: irrigação abundante com SF 0,9% (mínimo 200-500mL), remoção de corpos estranhos e tecido desvitalizado Exploração: avaliar profundidade, presença de corpos estranhos, lesão de estruturas nobres Sinais de alerta: sangramento arterial, déficit motor/sensitivo, exposição óssea/tendinosa, suspeita de corpo estranho profundo → encaminhar para cirurgia   ANESTÉSICO LOCAL Prescrição prática: LIDOCAÍNA 2% SEM VASOCONSTRITOR – infiltração perilesional lenta, dose máxima 4,5mg/kg (aproximadamente 7-10mL para adulto de 70kg) LIDOCAÍNA 2% COM VASOCONSTRITOR – infiltração perilesional lenta para áreas com sangramento, dose máxima 7mg/kg Alternativas: BUPIVACAÍNA 0,5% – para anestesia prolongada (4-8h), dose máxima 2mg/kg Indicações: Anestesia local para realização de sutura Apresentações: Lidocaína: frascos de 20mL a 1% (10mg/mL) ou 2% (20mg/mL), com ou sem vasoconstritor Bupivacaína: frascos de 20mL a 0,5% (5mg/mL) Via(s): 💉 Infiltração local (subcutânea/intradérmica) Cuidados: Lidocaína COM vasoconstritor: EVITAR em extremidades (dedos, nariz, orelha, pênis) pelo risco de necrose Lidocaína SEM vasoconstritor: preferir em extremidades Dose máxima lidocaína: 4,5mg/kg sem vasoconstritor; 7mg/kg com vasoconstritor Sempre realizar teste de aspiração antes da injeção Infiltrar lentamente para minimizar dor Aguardar 5-10 minutos para início do efeito   ANALGÉSICO Prescrição prática: DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF 0,9%, EV lento em 15-20 minutos, agora DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, agora Alternativas: TRAMADOL 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento em 10-15 minutos (para dor moderada a intensa) MORFINA 10mg/mL – 0,05 a 0,1mg/kg (3-7mg para adulto 70kg) + 09mL de SF 0,9%, EV lento (para dor intensa refratária) Indicações: Analgesia durante avaliação e procedimento Controle álgico no pós-procedimento imediato Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL ou 2g/5mL Tramadol: ampolas 100mg/2mL Morfina: ampolas 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em hipotensão grave; infundir lentamente (risco de hipotensão) Tramadol: pode causar náuseas, tonturas; dose máxima 400mg/dia; evitar em epilepsia Morfina: monitorar função respiratória; ter naloxona disponível; dose máxima inicial 10mg Idosos e pacientes com insuficiência renal: reduzir doses   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição prática: DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, agora Alternativas: TENOXICAM 40mg – 01 frasco-ampola, diluído em 2mL de água destilada, IM profundo, agora CETOPROFENO 100mg – 01 ampola, diluída em 100-250mL de SF 0,9%, EV em 30-60 minutos, agora Indicações: Complementação analgésica Redução de edema e processo inflamatório local Apresentações: Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL Tenoxicam: frasco-ampola 40mg + diluente Cetoprofeno: ampolas 100mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV (cetoprofeno) Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa, sangramento GI, insuficiência renal grave (ClCr <30), gestação (3º trimestre) Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas Administrar após alimentação quando possível Não usar >5 dias sem reavaliação Evitar combinação de diferentes AINEs   ANTIBIÓTICO (uso seletivo) Prescrição prática: CEFTRIAXONA 1g – 01 frasco-ampola, diluído em 10mL de água destilada, IM profundo, dose única profilática Alternativas: CEFALOTINA 1g – 01 frasco-ampola, diluído em 10mL de SF 0,9%, EV lento, dose única AMOXICILINA + CLAVULANATO 1g+200mg – 01 frasco-ampola, diluído em 100mL de SF 0,9%, EV em 30 minutos (preferir em mordeduras) Indicações: Profilaxia indicada: lesões extensas com tecido desvitalizado, feridas puntiformes profundas de difícil desbridamento, feridas atingindo tendões/articulações, grosseiramente contaminadas (fezes, terra), mordeduras, fraturas expostas Profilaxia NÃO indicada: ferimentos limpos, superficiais, com <6h de evolução, sem contaminação significativa Apresentações: Ceftriaxona: frasco-ampola 1g Cefalotina: frasco-ampola 1g Amoxicilina + clavulanato: frasco-ampola 1g+200mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Investigar alergia a betalactâmicos Alternativa em alérgicos: Clindamicina 600mg EV + Ciprofloxacino 400mg EV Penicilina G Benzatina NÃO deve ser usada para ferimentos de pele (baixos níveis teciduais) Se tratamento (não profilaxia): manter por 5-7 dias   ANTIEMÉTICO (se necessário) Prescrição prática: BROMOPRIDA 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, se náuseas Alternativas: ONDANSETRONA 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 06mL de SF 0,9%, EV lento, se náuseas Indicações: Náuseas/vômitos relacionados ao trauma ou uso de opioides Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL ou 8mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: evitar em <18 anos (risco de reações extrapiramidais), Parkinson Ondansetrona: cautela em cardiopatas (risco de prolongamento QT)   PROFILAXIA ANTITETÂNICA Prescrição prática: VACINA DUPLA ADULTO (dT) – 0,5mL, IM em deltoide, dose única IMUNOGLOBULINA ANTITETÂNICA HUMANA 250UI – 01 ampola, IM em deltoide contralateral Alternativas: SORO ANTITETÂNICO (SAT) 5.000UI – IM (se imunoglobulina indisponível) Indicações: Ferida de BAIXO risco (superficial, limpa, sem corpos estranhos/tecido desvitalizado): Histórico vacinal incerto ou <3 doses: VACINA ≥3 doses, última há >10 anos: VACINA Ferida de ALTO risco (profunda, suja, com corpos estranhos/tecido desvitalizado, puntiforme, mordedura, queimadura, fratura exposta): Histórico vacinal incerto ou <3 doses: VACINA + IMUNOGLOBULINA (ou SORO) ≥3 doses, última há <5 anos: nada ≥3 doses, última há 5-10 anos: VACINA ≥3 doses, última há >10 anos: VACINA ≥3 doses, última há >5 anos + idoso/imunossuprimido/desnutrido grave: VACINA + IMUNOGLOBULINA Apresentações: Vacina dT: seringa 0,5mL Imunoglobulina: ampola 250UI SAT: ampola 5.000UI Via(s): 💉 IM Cuidados: Aplicar vacina e imunoglobulina em locais diferentes Preferir imunoglobulina humana ao soro heterólogo SAT: realizar teste de sensibilidade antes (risco de anafilaxia) Completar esquema vacinal na UBS se <3 doses   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO Prescrição: DIPIRONA 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Controle da dor pós-procedimento Apresentações: Comprimidos 500mg ou 1g Posologia: 500-1000mg a cada 6-8h Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (adultos) Pode causar hipotensão em doses altas Evitar uso prolongado sem supervisão médica Alternativa(s): PARACETAMOL 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima 3g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: IBUPROFENO 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias, após alimentação Indicações: Analgesia complementar e controle do processo inflamatório local Apresentações: Comprimidos 300mg, 400mg ou 600mg Posologia: 600mg de 8/8h por 3-5 dias Cuidados: Tomar sempre após alimentação Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas Evitar uso >5 dias sem reavaliação médica Não combinar com outros AINEs Dose máxima: 2400mg/dia Alternativa(s): DICLOFENACO 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias, após alimentação NIMESULIDA 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3 dias, após alimentação   ANTIBIÓTICO (uso seletivo) Prescrição: CEFALEXINA 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias Indicações: Feridas contaminadas (terra, fezes, material orgânico) Feridas com tecido desvitalizado Mordeduras animais ou humanas Feridas puntiformes profundas Feridas atingindo articulações ou tendões Pacientes imunossuprimidos Fraturas expostas Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 500mg Posologia: 500mg de 6/6h por 7 dias (horário sugerido: 06:00/12:00/18:00/00:00) Cuidados: Completar todo o tratamento mesmo com melhora Investigar alergia a betalactâmicos Pode causar diarreia Tomar com estômago vazio ou com alimentos Alternativa(s): AMOXICILINA + CLAVULANATO 875+125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (preferir em mordeduras) CLINDAMICINA 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 7 dias (se alérgico a betalactâmicos)   CURATIVO TÓPICO Prescrição: NEOMICINA + BACITRACINA pomada – Aplicar fina camada sobre o ferimento após limpeza, 02 vezes ao dia, até retirada dos pontos Indicações: Prevenção de infecção local e manutenção do ambiente úmido para cicatrização Apresentações: Pomada bisnaga 15g Posologia: Aplicação tópica 2x/dia Cuidados: Lavar as mãos antes de aplicar Limpar o ferimento com SF 0,9% ou água e sabão neutro antes da aplicação Cobrir com gaze estéril após aplicação Suspender se sinais de alergia local Alternativa(s): SULFADIAZINA DE PRATA 1% creme – Aplicar sobre o ferimento 1-2x/dia (especialmente em queimaduras ou áreas extensas) ÁCIDO FUSÍDICO 2% pomada – Aplicar sobre o ferimento 2-3x/dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar imediatamente se: Febre persistente (>38°C) ou febre que surge após 48h Aumento progressivo da dor local Vermelhidão, calor ou edema crescente ao redor do ferimento Saída de secreção purulenta ou com odor fétido Abertura espontânea dos pontos Aparecimento de listras vermelhas que sobem do ferimento Formigamento, dormência ou perda de força no membro afetado Recuperação esperada: Dor leve a moderada nas primeiras 48-72h (melhora progressiva) Cicatrização completa: 2-4 semanas dependendo da localização Cuidados com o curativo: Manter curativo limpo e seco nas primeiras 24-48h Após 48h: pode lavar delicadamente com água e sabão neutro durante o banho Trocar curativo após cada limpeza (2x/dia) Secar bem antes de aplicar pomada Retirada de pontos: Face: 5 dias Couro cabeludo: 7-10 dias Tronco e membros superiores: 7-10 dias Membros inferiores: 10-14 dias Mãos e pés: 10-14 dias Retornar à UBS ou PS para retirada Restrições: Evitar molhar excessivamente nas primeiras 48h Evitar atividade física intensa ou que tracione a região suturada por 7-10 dias Não coçar ou manipular os pontos Evitar exposição solar direta na cicatriz por 3-6 meses (risco de hiperpigmentação) Usar protetor solar FPS 50+ após cicatrização Vacinação: Se esquema vacinal incompleto: completar na UBS Manter cartão de vacinação atualizado Retorno ambulatorial: Retornar para retirada de pontos conforme orientação Retornar antes se sinais de alerta   🔎 CID-10: S01.0 : Ferimento do couro cabeludo S01.8 : Ferimento de outras partes da cabeça S11 - Ferimento do pescoço. S21 - Ferimento do tórax. S31 - Ferimento do abdome, do dorso e da pelve. S41 - Ferimento do ombro e do braço. S51 - Ferimento do antebraço. S51.0 : Ferimento do cotovelo S51.7 : Ferimento de múltiplas partes do antebraço S51.8 : Ferimento de outras partes do antebraço S51.9 : Ferimento do antebraço, parte não especificada S61.0 : Ferimento de dedo(s) da mão sem lesão da(s) unha(s) S61.1 : Ferimento de dedo(s) da mão com lesão da(s) unha(s) S61.7 : Ferimentos múltiplos do punho e da mão S61.8 : Ferimento de outras partes do punho e da mão S61.9 : Ferimento do punho e da mão, parte não especificada S71.0 : Ferimento da coxa S71.1 : Ferimento do quadril S81.0 : Ferimento do joelho S81.7 : Ferimentos múltiplos da perna S81.8 : Ferimento de outras partes da perna S81.9 : Ferimento da perna, parte não especificada S91.0 : Ferimento do tornozelo S91.1 : Ferimento do(s) dedo(s) do pé com lesão da(s) unha(s) S91.2 : Ferimento do(s) dedo(s) do pé sem lesão da(s) unha(s) S91.3 : Ferimento de outras partes do pé W26 : Contato com faca, espada e punhal (causa externa) W45 : Penetração através da pele por corpo estranho (causa externa) T010 - Ferimentos envolvendo a cabeça com o pescoço T011 - Ferimentos envolvendo o tórax com o abdome, parte inferior do dorso e da pelve T012 - Ferimentos envolvendo regiões múltiplas do(s) membro(s) superior(es) T013 - Ferimentos envolvendo múltiplas regiões do(s) membro(s) inferior(es) T016 - Ferimentos envolvendo regiões múltiplas do(s) membro(s) superior(es) com membro(s) inferior(es) T018 - Ferimentos envolvendo outras combinações de regiões do corpo T019 - Ferimentos múltiplos não especificados Sepse de Foco Cutâneo Guia completo para manejo de sepse originada por infecção cutânea (celulite/erisipela), com protocolos de antibioticoterapia, ressuscitação volêmica e cuidados emergenciais baseados em evidências e diretrizes brasileiras. Paciente típico: Adulto com história de celulite ou erisipela em membro inferior há ❓ dias, apresentando febre alta, taquicardia, taquipneia, hipotensão, alteração do nível de consciência, oligúria ou outros sinais de disfunção orgânica. Geralmente com fatores predisponentes como obesidade, diabetes, insuficiência venosa ou linfedema.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata lesão cutânea em membro inferior (geralmente perna ou coxa) há ❓ dias, com piora progressiva. Inicialmente apresentou eritema, edema e dor local. Há ❓ dias iniciou febre (temperatura ❓°C), calafrios intensos, prostração e confusão mental. Evoluiu com diminuição do débito urinário nas últimas ❓ horas. # Sintomas associados: - Febre alta (> 38°C) ou hipotermia (< 36°C) - Calafrios - Taquipneia - Prostração intensa - Confusão mental ou alteração do nível de consciência - Oligúria ou anúria - Náuseas e vômitos - Hipotensão arterial - Expansão da área de eritema e edema # Fatores de risco presentes: - Insuficiência venosa crônica - Linfedema - Diabetes mellitus - Obesidade - Tinea pedis (frieira) - Trauma local prévio / picada de inseto - Úlceras cutâneas # Negativas relevantes: - Nega trauma recente significativo - Nega mordidas de animais - Nega exposição a água contaminada - Nega uso de drogas injetáveis - Nega alergias medicamentosas # Exame físico Estado geral: Paciente em mau estado geral, prostrado, torporoso Sinais vitais: - PA: ❓/❓ mmHg (hipotensão: PAS < 90 ou PAM < 65) - FC: ❓ bpm (taquicardia > 90 bpm) - FR: ❓ irpm (taquipneia ≥ 22 irpm) - Tax: ❓°C (febre > 38°C ou hipotermia < 36°C) - SatO2: ❓% em ar ambiente - Glasgow: ❓ (alteração do nível de consciência) Pele: - Lesão em membro inferior com área de eritema difuso, edema importante, calor local, dor à palpação - Possível presença de bolhas, necrose ou secreção purulenta - Linfangite ascendente (estrias vermelhas) - Linfadenopatia regional - Pele fria, pálida, pegajosa, marmoreada (sinais de choque) - Tempo de enchimento capilar aumentado (> 3 segundos) Cardiovascular: Taquicardia, pulsos periféricos fracos, hipotensão Respiratório: Taquipneia, uso de musculatura acessória (se grave) Neurológico: Confusão mental, desorientação, Glasgow reduzido Abdome: Sem particularidades ou distensão abdominal (íleo paralítico) Extremidades: Edema de membro afetado, sinais de estase venosa # HD - Sepse de foco cutâneo (celulite/erisipela complicada) - Choque séptico (se PAM < 65 mmHg + lactato > 2 mmol/L após ressuscitação) # Conduta - ABC - estabilização imediata - Oxigenoterapia para SatO2 ≥ 94% - Acesso venoso calibroso (2 acessos periféricos ou central) - Coleta de exames: hemograma, PCR, lactato, função renal, eletrólitos, gasometria arterial, hemoculturas (2 pares) - Ressuscitação volêmica agressiva: 30 mL/kg de cristaloide nas primeiras 3 horas (bolus de 500 mL) - Antibioticoterapia de amplo espectro NA PRIMEIRA HORA - Vasopressores se necessário (noradrenalina para PAM ≥ 65 mmHg) - Controle da glicemia (meta < 180 mg/dL) - Sondagem vesical de demora para controle do débito urinário - Considerar debridamento cirúrgico se fasceíte necrotizante - Internação em UTI - Afastamento: tempo indeterminado até resolução do quadro Prescrição para paciente típico No pronto-socorro (sepse/choque séptico): # MEDIDAS INICIAIS IMEDIATAS 01. Dieta oral ZERO 02. Oxigênio por cateter nasal – manter SatO2 ≥ 94% 03. Acesso venoso periférico calibroso em ambos os membros superiores 04. Sondagem vesical de demora # RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA (iniciar imediatamente) 05. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos 06. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL – correr EV aberto, em 15 minutos (repetir até completar 30 mL/kg nas primeiras 3 horas, reavaliando fluidotolerância) # ANTIBIOTICOTERAPIA (iniciar NA PRIMEIRA HORA) 07. Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, agora 08. Vancomicina 15-20mg/kg (❓g) + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1h, agora OU Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h (se baixo risco de MRSA) # SE CHOQUE SÉPTICO (após ressuscitação volêmica) 09. Noradrenalina 4mg (2 ampolas) + 234mL SG5% = 250mL (16mcg/mL) Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em BIC, titular para PAM ≥ 65 mmHg # SINTOMÁTICOS 10. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se dor ou febre 11. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h, se náuseas ou vômitos 12. Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h # CUIDADOS GERAIS 13. Glicemia capilar de 6/6h – manter < 180 mg/dL 14. Controle do débito urinário (meta > 0,5 mL/kg/h) 15. Elevação do membro afetado 16. Sinais vitais de 1/1h 17. Avisar médico se: PAM < 65, FC > 130, SatO2 < 90%, oligúria, piora do nível de consciência Obs.: Paciente com sepse NÃO recebe alta. Necessita internação em UTI.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS SEPSE É EMERGÊNCIA MÉDICA – tempo é vida. Antibiótico na primeira hora! Reconhecimento precoce: infecção + SOFA ≥ 2 ou qSOFA ≥ 2 (FR ≥ 22, PAS ≤ 100, alteração consciência) Estabilização ABC: via aérea, oxigenação (SatO2 ≥ 94%), acesso venoso calibroso PACOTE DE 1 HORA (SSC Bundle): Coletar hemoculturas (2 pares) e lactato Iniciar antibiótico de amplo espectro Ressuscitação volêmica: 30 mL/kg de cristaloide se hipotensão/lactato ≥ 2 Vasopressor se hipotensão refratária (meta PAM ≥ 65 mmHg) Sinais de alerta (Red Flags): Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65) Taquipneia ≥ 22 irpm Alteração do nível de consciência Oligúria (débito urinário < 0,5 mL/kg/h) Lactato > 2 mmol/L (18 mg/dL) SatO2 < 90% em ar ambiente Sinais de má perfusão: pele fria, marmoreada, TEC > 3 seg Exames essenciais: Hemograma, PCR, procalcitonina Lactato arterial (marcador prognóstico) Função renal (ureia, creatinina) e eletrólitos Gasometria arterial Hemoculturas (antes do antibiótico, sem atrasar tratamento) Culturas do foco (swab de lesão se drenagem purulenta) Imagem se suspeita de abscesso ou fasceíte (USG ou TC) Classificação de Eron para celulite/erisipela: Classe I: sem toxicidade, sem comorbidades → ambulatório Classe II: toxicidade duvidosa, comorbidades → internação 48h Classe III: toxicidade significativa → internação hospitalar Classe IV: sepse ou fasceíte necrotizante → internação UTI Suspeitar fasceíte necrotizante se: Dor desproporcional ao exame Necrose de pele, bolhas hemorrágicas Crepitação subcutânea Evolução rápida e fulminante → Avaliação cirúrgica URGENTE para debridamento   CRISTALOIDE (RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA) Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar Ringer Lactato 500mL – correr EV aberto em 15-20 minutos, reavaliar Meta: 30 mL/kg nas primeiras 3 horas Indicações: Hipotensão arterial (PAS < 90 ou PAM < 65 mmHg) Sinais de hipoperfusão (lactato ≥ 2, TEC > 3 seg, oligúria, pele fria) Apresentações: Soro Fisiológico 0,9% 500mL, 1000mL Ringer Lactato 500mL, 1000mL (preferível por ser balanceado) Via(s): 💉 EV Cuidados: Reavaliar fluidotolerância a cada bolus: ausculta pulmonar, turgência jugular Evitar sobrecarga volêmica (edema agudo de pulmão) Se não responder após 30 mL/kg → iniciar vasopressor Considerar ecocardiograma para avaliar responsividade a fluidos   ANTIBIÓTICO – ESQUEMA EMPÍRICO INICIAL Prescrição prática (sepse de foco cutâneo): OPÇÃO 1 (cobertura para MRSA): Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h + Ceftriaxona 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 12/12h OPÇÃO 2 (se baixo risco para MRSA): Oxacilina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 4/4h OU Cefazolina 2g + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h OPÇÃO 3 (se alérgico a betalactâmicos): Vancomicina 15-20mg/kg + 250mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h + Ciprofloxacino 400mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h Alternativas: Clindamicina 900mg + 100mL SF0,9% – infundir EV em 30 min, de 8/8h (se alergia) Linezolida 600mg + 300mL SG5% – infundir EV em 1 hora, de 12/12h (MRSA confirmado) Indicações: TODAS as sepses de foco cutâneo Iniciar NA PRIMEIRA HORA após reconhecimento Não aguardar resultados de cultura Apresentações: Vancomicina 500mg, 1g (frasco-ampola) Ceftriaxona 1g, 2g (frasco-ampola) Oxacilina 500mg (frasco-ampola) Cefazolina 1g (frasco-ampola) Via(s): 💉 EV Cuidados: Fatores de risco para MRSA: hospitalização recente, uso prévio de ATB, infecção recorrente, colonização por MRSA, diabetes, diálise, dispositivos invasivos, DPOC, cirurgia recente Sempre cobrir MRSA se fatores de risco presentes Duração: 7-14 dias conforme resposta clínica Ajustar após resultado de culturas e antibiograma Vancomicina: dosar vancocinemia (vale 15-20 mcg/mL) Oxacilina: evitar dose < 6g/dia, risco de flebite Desescalonar quando possível após identificação do agente   VASOPRESSOR (NORADRENALINA) Prescrição prática: Noradrenalina 4mg (2 ampolas de 4mL) + 234mL SG5% = 250mL (concentração 16mcg/mL) Iniciar 0,05 mcg/kg/min (❓ mL/h) em bomba de infusão contínua Titular para manter PAM ≥ 65 mmHg Alternativas: Vasopressina 20UI + 80mL SF0,9% = 100mL (0,2UI/mL) – 0,03 UI/min (em associação) Adrenalina 2mg + 248mL SG5% = 250mL (8mcg/mL) – 0,05 mcg/kg/min (segunda linha) Indicações: Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica (após 30 mL/kg) Choque séptico (hipotensão + lactato > 2 mmol/L) PAM < 65 mmHg persistente Apresentações: Noradrenalina 2mg/mL, 4mL (ampola) Adrenalina 1mg/mL, 1mL (ampola) Vasopressina 20UI/mL, 1mL (ampola) Via(s): 💉 EV central (preferível) ou periférico (até acesso central) Cuidados: Acesso venoso central preferencial (risco de necrose se extravasamento) Meta: PAM ≥ 65 mmHg Não usar noradrenalina em hipotensão sem ressuscitação volêmica adequada Monitorização contínua: PA invasiva se disponível Risco de arritmias, isquemia periférica, necrose digital Associar vasopressina se dose de noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min Desmame gradual conforme melhora da perfusão   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 min, de 6/6h Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 min, de 8/8h, se dor moderada Alternativas: Morfina 10mg/mL – 2-5mg (0,2-0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento, de 4/4h, se dor intensa Indicações: Controle da dor relacionada à infecção cutânea Febre (dipirona) Apresentações: Dipirona 500mg/mL, 2mL (ampola) Tramadol 50mg/mL, 2mL (ampola) Morfina 10mg/mL, 1mL (ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em neutropenia grave, alergia conhecida Tramadol: risco de convulsões, náuseas, contraindicado se crise convulsiva recente Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível Titular dose conforme intensidade da dor   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h, se náuseas Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 min, de 8/8h Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento, de 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos associados à sepse Íleo paralítico Apresentações: Bromoprida 5mg/mL, 2mL (ampola) Ondansetrona 2mg/mL, 4mL (ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar metoclopramida em doença de Parkinson Ondansetrona: risco de prolongamento QT   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição prática: Omeprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h Pantoprazol 40mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15 min, de 12/12h Indicações: Profilaxia de úlcera de estresse em paciente crítico Apresentações: Omeprazol 40mg (frasco-ampola) Pantoprazol 40mg (frasco-ampola) Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Evitar uso prolongado desnecessário   🏠 PARA CASA ATENÇÃO: Paciente com SEPSE NÃO recebe alta hospitalar. Necessita internação em UTI ou leito de cuidados intensivos até estabilização do quadro e resolução da disfunção orgânica. Se paciente apresentava apenas celulite/erisipela CLASSE I ou II (sem sepse) e respondeu bem ao tratamento inicial no PS:   ANTIBIÓTICO ORAL (7-10 dias) Prescrição: Cefalexina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-10 dias Indicações: Continuação do tratamento após estabilização Apresentações: Comprimidos de 500mg Posologia: 500mg de 6/6h ou 1g de 8/8h por 7-10 dias Cuidados: Completar todo o curso mesmo com melhora dos sintomas Evitar em alergia a cefalosporinas Ajustar dose se insuficiência renal Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Clindamicina 300mg – 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos)   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: Naproxeno 500mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h após refeições, por 5 dias Indicações: Controle da dor e inflamação local Apresentações: Comprimidos de 500mg Posologia: 500mg de 12/12h por 5-7 dias Cuidados: Tomar sempre após as refeições Evitar em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave Atenção em idosos e hipertensos Alternativa(s): Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h após refeições, por 5 dias   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Controle de dor leve a moderada e febre Apresentações: Comprimidos de 500mg Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, se necessário Cuidados: Não ultrapassar 4g/dia Evitar em neutropenia grave Alternativa(s): Paracetamol 750mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta – RETORNAR IMEDIATAMENTE se: Febre persistente acima de 38°C após 48h de antibiótico Aumento progressivo da área de vermelhidão ou inchaço Formação de bolhas, secreção purulenta ou necrose Dor intensa ou desproporcional Falta de ar, dificuldade para respirar Confusão mental, sonolência excessiva Pressão baixa, tontura, desmaios Diminuição importante da urina Febre com calafrios intensos Vômitos persistentes Tempo de recuperação esperado: Melhora clínica visível em 48-72 horas de antibiótico Resolução completa em 7-14 dias Edema pode persistir por semanas Restrições de atividades: Repouso absoluto nos primeiros 3-5 dias Manter membro elevado acima do nível do coração sempre que possível Evitar ficar muito tempo em pé ou sentado sem elevação Retorno gradual às atividades após resolução do eritema Evitar exercícios intensos por 2 semanas Cuidados locais: Elevar o membro afetado ao dormir (travesseiros) Compressas frias podem ajudar no desconforto Não aplicar gelo diretamente sobre a pele Manter pele hidratada após resolução aguda Evitar curativos oclusivos Recomendações gerais: COMPLETAR TODO O CURSO DE ANTIBIÓTICO mesmo com melhora total Tomar antibiótico nos horários corretos Manter hidratação adequada (2-3L água/dia) Tratar portas de entrada: frieira (tinea pedis), micoses, rachaduras Controlar fatores de risco: diabetes, obesidade Usar meias de compressão se insuficiência venosa (após fase aguda) Cuidado com unhas e pele dos pés Evitar andar descalço Seguimento: Retorno em 48-72 horas para reavaliação Retorno precoce se sinais de alerta Acompanhamento com infectologia se infecção recorrente Avaliar necessidade de profilaxia secundária se ≥ 2 episódios/ano   🔎 CID-10: A41.9 : Septicemia não especificada L03.9 : Celulite não especificada A46 : Erisipela R57.2 : Choque séptico L08.9 : Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada Pé Diabético Guia completo para manejo de pé diabético: classificação de Wagner, antibioticoterapia conforme gravidade, cuidados iniciais, debridamento, controle glicêmico e critérios de internação hospitalar. Paciente típico: Paciente diabético de ❓ anos, com controle glicêmico irregular, apresentando úlcera em membro inferior há ❓ semanas, secundária a trauma ou pressão, com sinais de infecção (eritema, calor, edema, secreção purulenta).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente com diabetes mellitus há ❓ anos, com controle glicêmico irregular, procura atendimento por lesão em pé há ❓ dias/semanas. Refere ferida que não cicatriza, iniciada após trauma/uso de calçado inadequado/calosidade. Associado a: vermelhidão local, inchaço, dor (pode estar diminuída pela neuropatia), secreção purulenta (se infectado). Nega febre ou calafrios (avaliar gravidade). Nega alergias. # Exame físico REG, hidratado, corado, acianótico, anictérico. Membro inferior: úlcera em ❓ (região plantar/lateral/dorsal), medindo ❓ cm. Sinais de infecção: eritema, calor, edema, secreção purulenta. Celulite ao redor: ❓ cm de extensão. Teste "probe to bone": ❓ (positivo/negativo). Pulsos periféricos: ❓ (presentes/diminuídos/ausentes). Sensibilidade: ❓ (diminuída/preservada) - testar com monofilamento 10g. # HD - Pé diabético infectado - Classificação de Wagner: ❓ - Infecção: ❓ (leve/moderada/grave) - Diabetes mellitus tipo ❓ descompensado # Conduta - Classificar úlcera (Wagner) e gravidade da infecção - Avaliação de fluxo arterial (pulsos, ITB se disponível) - Solicitar: hemograma, PCR, glicemia, função renal, eletrólitos, RX do pé - Coleta de cultura de secreção (se disponível) antes do antibiótico - Antibioticoterapia conforme gravidade - Debridamento se tecido necrótico/calosidades - Curativo adequado e descarga de pressão - Controle glicêmico rigoroso - Avaliar necessidade de internação (infecção moderada/grave, isquemia crítica) - Encaminhamento para cirurgia vascular/ortopedia se necessário - Afastamento: ❓ dias (conforme gravidade) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro (Infecção leve - celulite < 2cm): 01. ANALGÉSICO Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, IM em deltóide 02. ANTIBIÓTICO (se sinais de infecção) Ceftriaxona 1g – 01 FA, diluir em 100mL SF0,9%, EV lento, de 12/12h # Se necessário: 03. CONTROLE GLICÊMICO Insulina regular conforme protocolo de hiperglicemia - Glicemia 200-250: 4 UI SC - Glicemia 251-300: 6 UI SC - Glicemia 301-350: 8 UI SC - Glicemia > 350: 10 UI SC + reavaliar No pronto-socorro (Infecção moderada - celulite > 2cm, comprometimento profundo): 01. HIDRATAÇÃO VENOSA SF 0,9% 1000mL – correr EV em 4-6h 02. ANTIBIÓTICO DE AMPLO ESPECTRO Ertapenem 1g – 01 frasco-ampola diluído em 50mL SF0,9%, EV em 30min ou Ceftriaxona 2g + Metronidazol 500mg – EV, de 12/12h 03. ANALGÉSICO Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min 04. CONTROLE GLICÊMICO Insulina regular conforme protocolo + monitorização glicemia capilar 2/2h Para casa (Infecção leve ambulatorial): 01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor 03. Curativos diários conforme orientação médica # Orientações: - Manter pé elevado, evitar apoio - Retornar se piora do eritema, febre, secreção purulenta - Controle glicêmico rigoroso Para casa (receituário especial - Infecção moderada após estabilização): 01. Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias ou Ciprofloxacino 500mg + Clindamicina 300mg ––––––––––– 14 comp + 28 comp Ciprofloxacino: 01 comp VO de 12/12h por 7 dias Clindamicina: 01 comp VO de 6/6h por 7 dias 02. Controle ambulatorial rigoroso em 48-72h   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Classificação de Wagner da úlcera diabética: Grau 0: Pé de risco, sem úlcera Grau 1: Úlcera superficial Grau 2: Úlcera profunda (até tendão, osso ou articulação) Grau 3: Úlcera profunda com abscesso, osteomielite ou artrite séptica Grau 4: Gangrena localizada (dedos, calcanhar, antepé) Grau 5: Gangrena extensa de todo o pé Classificação da gravidade da infecção: Sem infecção: Sem secreção purulenta e < 2 sinais inflamatórios Leve: Secreção purulenta ou ≥ 2 sinais inflamatórios + celulite < 2cm + sem toxicidade sistêmica Moderada: Celulite > 2cm ou linfangite ou acometimento profundo (fáscia, tendão, osso, músculo) Grave: Sinais de toxicidade sistêmica (febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose, acidose metabólica) Avaliação inicial obrigatória: Avaliar fluxo arterial: palpação de pulsos (tibial posterior, pedioso), ITB se disponível Teste "probe to bone": inserir haste metálica estéril na úlcera - se tocar osso = suspeita de osteomielite Avaliar profundidade da lesão, presença de secreção, tecido necrótico Avaliar neuropatia periférica: teste com monofilamento 10g Exames complementares: Hemograma completo, PCR, VHS Glicemia, função renal (ureia, creatinina), eletrólitos RX do pé (avaliar gás em partes moles, osteomielite, corpo estranho) Cultura de secreção profunda (após debridamento) antes de iniciar antibiótico RM de pé se suspeita de osteomielite (exame padrão-ouro) Sinais de alarme para internação: Infecção grave com sinais sistêmicos Isquemia crítica do membro (ausência de pulsos, cianose, gangrena) Necessidade de debridamento cirúrgico urgente Celulite extensa ou linfangite Fasceíte necrotizante (emergência cirúrgica) Impossibilidade de tratamento ambulatorial adequado Osteomielite confirmada ou suspeita   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO LEVE Prescrição prática: Cefalexina 500mg - 01 comprimido VO de 6/6h por 7-14 dias (ambulatorial) Ceftriaxona 1g - diluir em 10mL AD, aplicar IM profundo em glúteo, dose única no PS Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg - 01 comprimido VO de 8/8h por 7-14 dias Alternativas: Clindamicina 300mg - 01 comprimido VO de 6/6h por 7-14 dias (alérgicos a betalactâmicos) Cefadroxila 500mg - 01 comprimido VO de 12/12h por 7-14 dias Indicações: Infecção leve: celulite < 2cm, sem sinais sistêmicos Cobertura para S. aureus e estreptococos do grupo A Apresentações: Cefalexina: comprimidos 500mg Ceftriaxona: frasco-ampola 1g Amoxicilina + Clavulanato: comprimidos 875+125mg, 500+125mg Clindamicina: cápsulas 300mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM Cuidados: Duração: 7-14 dias (maioria 7 dias se resposta adequada) Guiado por cultura quando disponível Reavaliar em 48-72h Se sem melhora: considerar internação e antibiótico EV Cefalosporinas: evitar se alergia grave à penicilina Clindamicina: risco de colite pseudomembranosa   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO MODERADA Prescrição prática: Ertapenem 1g - diluir frasco-ampola em 50mL SF0,9%, EV em 30min, 1x/dia Ceftriaxona 2g - diluir em 40mL SF0,9%, EV em 30min, de 12/12h + Metronidazol 500mg - frasco 100mL, EV em 30min, de 8/8h Ampicilina/Sulbactam 3g - diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h Alternativas: Ciprofloxacino 400mg - frasco 200mL, EV em 60min, de 12/12h + Clindamicina 600mg - diluir ampola em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h Piperacilina/Tazobactam 4,5g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h + Clindamicina 600mg - EV de 8/8h Indicações: Infecção moderada: celulite > 2cm, linfangite, abscesso profundo Cobertura para Gram+ (incluindo S. aureus), Gram- e anaeróbios Requer internação hospitalar Apresentações: Ertapenem: frasco-ampola 1g Ceftriaxona: frasco-ampola 1g, 2g Metronidazol: frasco 100mL (500mg) Ampicilina/Sulbactam: frasco-ampola 3g Ciprofloxacino: frasco 200mL (400mg) Clindamicina: ampola 600mg/4mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Duração: 2-4 semanas (conforme evolução clínica) Ajustar conforme cultura e antibiograma Ertapenem: não tem boa penetração óssea (evitar se osteomielite) Monitorar função renal Descalonamento antibiótico após melhora clínica e resultado de cultura Clindamicina: papel adicional por inibir toxinas bacterianas   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO GRAVE/SÉPTICA Prescrição prática: Meropenem 1g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h + Vancomicina 1g - diluir em 250mL SF0,9%, EV em 60min, de 12/12h Piperacilina/Tazobactam 4,5g - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h + Vancomicina 1g - EV de 12/12h + Clindamicina 600mg - EV de 8/8h Alternativas: Imipenem/Cilastatina 500mg - diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 6/6h + Teicoplanina 400mg - diluir ampola em 3mL AD, EV lento ou IM, de 12/12h (dose ataque) + Clindamicina 600mg - EV de 8/8h Indicações: Infecção grave com sinais sistêmicos: febre, hipotensão, taquicardia, leucocitose, acidose Cobertura empírica ampla: Gram+, Gram-, anaeróbios, MRSA UTI ou internação em enfermaria com monitorização rigorosa Apresentações: Meropenem: frasco-ampola 500mg, 1g Vancomicina: frasco-ampola 500mg, 1g Piperacilina/Tazobactam: frasco-ampola 4,5g Clindamicina: ampola 600mg/4mL Imipenem/Cilastatina: frasco-ampola 500mg Teicoplanina: frasco-ampola 400mg Via(s): 💉 EV Cuidados: Duração inicial: até estabilização clínica, depois descalonamento Sempre ajustar conforme cultura Vancomicina: monitorar nível sérico (vale: 15-20 μg/mL), função renal Cobertura para Pseudomonas: indicada se úlcera úmida/macerada, uso prévio de ATB Descalonamento após melhora clínica e resultado de cultura Considerar imunoglobulina humana em casos graves (1g/kg D1, 0,5g/kg D2-D3)   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15min Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, IM em deltóide Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) - 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 15min (se dor moderada/intensa) Alternativas: Morfina 10mg/mL - 01 ampola de 1mL + 9mL AD (diluição 1mg/mL), aplicar 3-5mL EV lento (dor intensa) Paracetamol 1g - 01 frasco 100mL, EV em 15min Indicações: Controle de dor associada à úlcera ou celulite Atenção: dor pode estar diminuída pela neuropatia diabética Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL, 2,5g/5mL Tramadol: ampola 100mg/2mL Morfina: ampola 10mg/mL Paracetamol: frasco 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em neutropênicos, hipotensão (diluir e infundir lentamente) Tramadol: risco de convulsões, náuseas, tontura. Reduzir dose se ClCr < 30 Morfina: depressão respiratória, náuseas. Ter naloxona disponível Paracetamol: dose máxima 4g/dia, cuidado em hepatopatas Preferir analgesia multimodal   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição prática: Diclofenaco sódico 75mg/3mL (25mg/mL) - 01 ampola (3mL) + 7mL AD, IM profundo em glúteo Tenoxicam 40mg - diluir frasco-ampola em 2mL AD, aplicar IM profundo em glúteo ou EV lento Alternativas: Cetoprofeno 100mg - diluir ampola em 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Dor com componente inflamatório Uso criterioso em diabéticos (avaliar função renal) Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Tenoxicam: frasco-ampola 40mg Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: CONTRAINDICAÇÃO relativa em diabéticos com nefropatia Avaliar função renal antes (creatinina, ClCr) Evitar se ClCr < 60 mL/min Risco de sangramento gastrointestinal, hipertensão Uso por curto período (máximo 5 dias) Preferir analgésicos simples se função renal comprometida   CONTROLE GLICÊMICO Prescrição prática - Hiperglicemia no PS: Insulina regular humana 100UI/mL - aplicar SC conforme escala: Glicemia 200-250: 4 UI SC Glicemia 251-300: 6 UI SC Glicemia 301-350: 8 UI SC Glicemia > 350: 10 UI SC + reavaliar Glicemia capilar de 2/2h até estabilização Infusão contínua (se CAD ou hiperglicemia grave): Insulina regular 50 UI + SF 0,9% 250mL (concentração 0,2UI/mL) Iniciar 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão (ajustar conforme resposta) Indicações: Meta glicêmica no PS: 140-180 mg/dL Controle glicêmico rigoroso favorece cicatrização Apresentações: Insulina regular: frasco 100 UI/mL (10mL) Via(s): 💉 SC | 💉 EV (infusão contínua) Cuidados: Monitorar glicemia capilar frequentemente Evitar hipoglicemia (< 70 mg/dL) Ajustar insulina basal do paciente antes da alta Orientar sobre controle domiciliar rigoroso Encaminhar para endocrinologia se controle inadequado   ANTITETÂNICA Prescrição prática: Vacina antitetânica (dT) 0,5mL - 01 dose IM em deltóide (se esquema vacinal incompleto ou > 10 anos da última dose) Imunoglobulina antitetânica humana 250 UI - 01 ampola IM em glúteo (se não vacinado ou esquema incompleto + ferida com alto risco) Indicações: Profilaxia de tétano em feridas abertas Apresentações: Vacina dT: ampola 0,5mL Imunoglobulina: ampola 250 UI Via(s): 💉 IM Cuidados: Avaliar histórico vacinal Aplicar em locais diferentes (vacina e imunoglobulina) Orientar completar esquema vacinal se necessário   CURATIVO E CUIDADOS LOCAIS No Pronto-Socorro: Limpeza da ferida com SF 0,9% abundante Debridamento de tecido necrótico, calosidades e tecido desvitalizado Cultura de secreção profunda (após debridamento) antes do antibiótico Curativo primário: SF 0,9% ou hidrogel (conforme protocolo institucional) Curativo secundário: gazes estéreis + atadura Descarga de pressão: órtese, bota gessada, muletas (conforme indicação) Indicações de debridamento cirúrgico urgente: Gás em partes moles Fasceíte necrotizante Abscessos profundos Gangrena extensa Cuidados: Nunca usar produtos tópicos com potencial citotóxico (PVPI, água oxigenada) Manter membro elevado quando em repouso Descarga de pressão é FUNDAMENTAL para cicatrização Encaminhar para ambulatório de feridas complexas/pé diabético   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO LEVE AMBULATORIAL Prescrição: Cefalexina 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-14 dias (conforme evolução) Indicações: Infecção leve em paciente sem sinais sistêmicos, capaz de aderir ao tratamento e retornar para reavaliação Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 500mg Posologia: 500mg VO de 6/6h (2g/dia) Cuidados: Completar todo o tratamento mesmo com melhora dos sintomas Retornar em 48-72h para reavaliação obrigatória Se piora clínica: retornar imediatamente para internação Ajustar conforme cultura se disponível Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 7-14 dias Clindamicina 300mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7-14 dias (se alergia à penicilina)   ANTIBIÓTICO - INFECÇÃO MODERADA PÓS-ESTABILIZAÇÃO Prescrição: Ciprofloxacino 500mg + Clindamicina 300mg - Cipro: 01 comp VO 12/12h + Clinda: 01 comp VO 6/6h, por 14-21 dias Indicações: Após estabilização hospitalar de infecção moderada, para completar tratamento ambulatorial Apresentações: Ciprofloxacino: comprimidos 500mg Clindamicina: cápsulas 300mg Posologia: Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h Clindamicina 300mg VO 6/6h Cuidados: Acompanhamento ambulatorial semanal obrigatório Duração total de antibiótico (EV + VO): 2-4 semanas Ciprofloxacino: evitar exposição solar, risco de tendinite, interação com antiácidos Clindamicina: risco de diarreia/colite pseudomembranosa Alternativa(s): Levofloxacino 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia + Clindamicina 300mg VO 6/6h   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Controle de dor leve a moderada e febre Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500mg-1g VO de 6/6h (máximo 4g/dia) Cuidados: Tomar com água, longe das refeições Se dor persistente apesar da medicação: retornar Dose máxima: 4g/dia Alternativa(s): Paracetamol 750mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: Ibuprofeno 600mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias, após alimentação Indicações: Dor com componente inflamatório (usar com cautela) Apresentações: Comprimidos 600mg, 300mg Posologia: 600mg VO de 8/8h por 3-5 dias Cuidados: AVALIAR FUNÇÃO RENAL ANTES - evitar se nefropatia diabética Tomar após alimentação Uso por curto período (máximo 5 dias) Suspender se sintomas gástricos ou piora da função renal Preferir analgésicos simples (dipirona, paracetamol) em diabéticos Alternativa(s): Nimesulida 100mg - Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 3-5 dias (avaliar função hepática e renal)   CONTROLE GLICÊMICO DOMICILIAR Prescrição: Ajustar insulinoterapia basal-bolus conforme necessidade individual Indicações: Controle glicêmico rigoroso é fundamental para cicatrização Cuidados: Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial < 180 mg/dL Monitorar glicemia capilar 4-6x/dia Ajustar doses conforme glicemias e orientação do endocrinologista Manter alimentação regular para evitar hipoglicemia Encaminhar para endocrinologia se controle inadequado   CURATIVOS DOMICILIARES Orientações: Curativos diários com técnica asséptica Limpeza com SF 0,9% apenas (nunca PVPI, água oxigenada, açúcar, pó de café) Coberturas conforme protocolo: hidrogel, hidrocolóide, alginato (conforme orientação) Manter curativo seco entre as trocas Agendar curativos na UBS ou serviço de feridas complexas Cuidados: Descarga de pressão é FUNDAMENTAL: não apoiar o pé, usar muletas/cadeira de rodas Manter membro elevado quando sentado Calçados adequados: macios, sem costuras internas, número adequado Observar sinais de piora: aumento de eritema, edema, secreção, odor fétido, febre   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE se: Febre (Tax > 37,8°C) ou calafrios Aumento do inchaço, vermelhidão ou dor Secreção purulenta, mal cheirosa ou aumento de secreção Escurecimento da pele ao redor da ferida (necrose) Falta de melhora após 48-72h de tratamento Tontura, confusão mental, pressão baixa Hipoglicemia (tremores, sudorese, confusão) ou hiperglicemia (sede intensa, urina excessiva) Tempo de recuperação: Infecção leve: melhora em 3-5 dias, cicatrização em 2-6 semanas (variável) Infecção moderada/grave: semanas a meses Osteomielite: tratamento prolongado 3-6 meses Restrições de atividade: FUNDAMENTAL: descarga de pressão total no pé afetado Usar muletas, andador ou cadeira de rodas Não apoiar o pé até cicatrização e liberação médica Repouso relativo, manter membro elevado Afastamento do trabalho conforme atividade (mínimo 15-30 dias) Cuidados preventivos (após cicatrização): Inspeção diária dos pés (com espelho se dificuldade visual) Calçados adequados: macios, sem costuras, número correto, nunca andar descalço Hidratação da pele: creme hidratante diário (exceto entre os dedos) Cortar unhas retas, lixar bordas, não cortar cantos (ou fazer com podólogo) Tratar micoses (frieiras) precocemente Evitar fontes de calor direto (bolsa de água quente, braseiro) Controle do diabetes: Manter glicemia controlada (HbA1c < 7%) Adesão rigorosa à dieta e medicações Consultas regulares com endocrinologista Exame anual de pés com monofilamento Seguimento: Reavaliação em 48-72h (obrigatório) Acompanhamento semanal até cicatrização Encaminhamento para: Ambulatório de pé diabético/feridas complexas Endocrinologia (controle glicêmico) Cirurgia vascular (se doença arterial obstrutiva) Fisioterapia (reabilitação após cicatrização) Ortopedia (órteses, calçados especiais)   🔎 CID-10: E11.6 : Diabetes mellitus não insulino-dependente - com outras complicações especificadas (inclui pé diabético) E10.6 : Diabetes mellitus insulino-dependente - com outras complicações especificadas (inclui pé diabético) L03.1 : Celulite de outros locais dos membros L97 : Úlcera dos membros inferiores, não classificada em outra parte M86.9 : Osteomielite, não especificada (se suspeita ou confirmada) Onicocriptose (unha encravada) Guia prático de atendimento e prescrição para onicocriptose (unha encravada): analgesia, tratamento tópico com antibióticos, orientações sobre calçados e indicações para tratamento definitivo cirúrgico em UBS ou com dermatologista. Paciente típico: Adulto jovem ou adolescente com dor no hálux (dedão do pé), geralmente relacionada ao uso de calçados apertados ou corte inadequado da unha, apresentando edema, eritema e inflamação na borda lateral da unha.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor em hálux há ❓ dias/semanas, de início insidioso, com piora progressiva. Refere que a borda lateral da unha está penetrando na pele, causando dor intensa ao caminhar e ao usar calçados fechados. Relata eritema, edema e saída de secreção ❓ (purulenta/serosa) no local. Nega febre. Nega comorbidades. História de corte inadequado da unha e/ou uso de calçados apertados. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico Regular estado geral, afebril, normocorado, acianótico, eupneico. Inspeção do hálux: edema e eritema em prega cutânea lateral da unha, com penetração da borda ungueal na pele. Presença de tecido de granulação ❓. Exsudação serosa ❓ ou purulenta ❓. Dor à palpação local. Sem sinais de celulite ou linfangite. Sem sinais de comprometimento sistêmico. # HD - Onicocriptose (unha encravada) ❓ complicada com infecção secundária local # Conduta - Analgesia no PS - Antibioticoterapia tópica - Antibioticoterapia sistêmica se sinais de infecção secundária (exsudato purulento, celulite) - Orientações sobre calçados e higiene - Encaminhamento para UBS ou dermatologista para avaliação de tratamento definitivo (cirúrgico) - Afastamento de ❓ dias se necessário (dependendo da atividade laboral) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15min 02. Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea # Se dor intensa ou refratária: 03. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor 02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias Para casa (receituário especial): 01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 5 dias USO TÓPICO 01. Nebacetin pomada (Sulfato de Neomicina 5mg/g + Bacitracina Zíncica 250UI/g) ––––––––––– 01 bisnaga Aplicar uma fina camada do produto sobre a lesão, com auxílio de uma gaze estéril, 3 vezes ao dia, por 7 dias, após higiene local com água e sabão neutro.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação da extensão da inflamação e presença de infecção secundária Onicocriptose é uma condição dolorosa, mas NÃO constitui emergência médica Indicar analgesia adequada no PS para conforto do paciente Verificar necessidade de antibioticoterapia sistêmica (se celulite, exsudato purulento abundante ou infecção que ultrapassa a dobra periungueal) Sinais de alerta: celulite extensa, linfangite, sinais sistêmicos de infecção (febre, taquicardia), paciente diabético ou imunossuprimido Tratamento definitivo (cirúrgico) deve ser realizado em UBS ou com dermatologista, não no PS Avaliar necessidade de atestado médico conforme atividade laboral   ANALGÉSICO / ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15min Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea Alternativas: Tenoxicam 40mg – 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, EV lento ou IM profundo Cetoprofeno 100mg – 01 ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Analgesia e controle do processo inflamatório local Apresentações: Dipirona: 500mg/mL (ampola 2mL) Diclofenaco: 75mg/3mL (ampola) Tenoxicam: 40mg (ampola) Cetoprofeno: 100mg (ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar AINE em pacientes com história de úlcera péptica, insuficiência renal ou cardíaca Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida (administrar em pelo menos 10-15min) Diclofenaco IM: aplicar em região glútea profunda, nunca em deltóide Dose máxima de Dipirona: 4g/dia (adultos) Idade mínima: dipirona > 3 meses; AINE > 12 anos (peso > 40kg)   ANALGÉSICO OPIOIDE (se dor intensa ou refratária) Prescrição prática: Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 10-15min Alternativas: Morfina 10mg/mL – 3 a 5mg (0,3 a 0,5mL) + 9mL SF0,9%, EV lento Indicações: Dor moderada a intensa não responsiva a analgésicos comuns Apresentações: Tramadol: 50mg/mL (ampola 2mL = 100mg) Morfina: 10mg/mL (ampola 1mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Náuseas e vômitos são comuns – associar antiemético se necessário Risco de depressão respiratória em doses elevadas Tramadol: dose máxima 400mg/dia Contraindicado em insuficiência respiratória grave Gestantes: avaliar risco-benefício   ANTIEMÉTICO (se necessário) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo ou EV lento Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 6mL SF0,9%, EV lento em 2-5min Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Indicações: Náuseas e vômitos associados ao uso de opioides Apresentações: Bromoprida: 5mg/mL (ampola 2mL) Ondansetrona: 2mg/mL (ampola 4mL) Metoclopramida: 5mg/mL (ampola 2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida e Metoclopramida: evitar em epilepsia, Parkinson, menores de 16 anos Ondansetrona: preferível em pacientes com risco de efeitos extrapiramidais Dose máxima diária: Ondansetrona 32mg, Bromoprida 30mg   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO SISTÊMICO Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, por 7 dias Indicações: Infecção secundária com exsudato purulento, quando a infecção ultrapassa a dobra periungueal ou há celulite Apresentações: Comprimidos ou cápsulas de 500mg Posologia: 500mg de 6/6h VO por 7 dias (2g/dia) Cuidados: Primeira escolha para infecções de pele e partes moles Tomar de estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção Completar todo o ciclo mesmo com melhora dos sintomas Alergia a penicilinas: existe reação cruzada em 5-10% dos casos Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias (se alergia a betalactâmicos)   ANTIBIÓTICO TÓPICO Prescrição: Nebacetin pomada (Sulfato de Neomicina 5mg/g + Bacitracina Zíncica 250UI/g) – Aplicar uma fina camada sobre a lesão, com auxílio de gaze estéril, 3 vezes ao dia, por 7 dias Indicações: Tratamento tópico de infecção secundária local Apresentações: Pomada em bisnaga de 15g Posologia: Aplicar 3x/dia por 7 dias após higiene local Cuidados: Sempre realizar higiene prévia com água e sabão neutro Não cobrir com curativo oclusivo Secar bem a região antes de aplicar Uso prolongado pode causar resistência bacteriana Evitar contato com mucosas   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Alívio da dor leve a moderada Apresentações: Comprimidos de 500mg Posologia: 500-1000mg de 6/6h se necessário Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg) Não usar continuamente por mais de 5 dias sem reavaliação médica Pode causar hipotensão em doses elevadas Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor, por até 5 dias Indicações: Dor e inflamação local Apresentações: Comprimidos de 600mg ou 300mg Posologia: 600mg de 8/8h após alimentação Cuidados: Tomar sempre após alimentação para proteger o estômago Evitar uso prolongado (máximo 5-7 dias) Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal ou cardíaca Interação com anticoagulantes e anti-hipertensivos Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta – Retornar imediatamente ao PS se: Piora progressiva da dor e edema Surgimento de febre ou calafrios Aumento da área de vermelhidão (celulite em expansão) Presença de estrias vermelhas subindo pela perna (linfangite) Saída de pus em grande quantidade Cuidados locais: Realizar higiene das lesões com água e sabão neutro 3 vezes ao dia Não coçar ou manipular a lesão para evitar contaminação Manter a região sempre limpa e seca Após lavar, secar bem entre os dedos Trocar meias diariamente (preferir meias de algodão) Calçados: Evitar uso de calçados apertados ou de bico fino durante todo o tratamento Preferir calçados abertos (sandálias, chinelos) até resolução completa Evitar salto alto Evolução esperada: Melhora da dor em 24-48h com analgesia adequada Resolução da inflamação e infecção em 5-7 dias A unha encravada pode necessitar de tratamento definitivo (cirúrgico) Tratamento definitivo: Se recorrente ou não houver melhora em 7 dias, procurar unidade básica de saúde ou dermatologista Tratamento cirúrgico (cantoplastia, matricectomia) previne recorrências Onicocriptose NÃO é emergência médica – cirurgia eletiva pode ser agendada na UBS Orientações sobre corte de unhas: Cortar as unhas retas, nunca em formato arredondado Não cortar muito curto nas laterais Evitar "escavar" os cantos das unhas Retorno: Reavaliar em 3-5 dias se não houver melhora clínica ou se houver piora dos sintomas   🔎 CID-10: L60.0 : Unha encravada (Onicocriptose) L03.0 : Celulite de dedos das mãos e dos pés (se infecção secundária grave) L08.9 : Infecção local da pele e do tecido subcutâneo, não especificada (se infecção secundária leve) Intertrigo / Candidíase Cutânea Guia completo para diagnóstico e tratamento de intertrigo e candidíase cutânea: prescrições práticas para PS e alta, manejo clínico, antifúngicos sistêmicos e tópicos, orientações ao paciente. Paciente típico: Adulto com lesões eritematosas, úmidas e pruriginosas em áreas de dobras cutâneas (axilas, virilhas, submamárias, interglútea), com maceração da pele, odor característico e possível presença de lesões satélites. Fatores de risco: obesidade, diabetes, uso prolongado de fraldas, imunossupressão, sudorese excessiva.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere lesões avermelhadas e úmidas em dobras da pele há ❓ dias/semanas, com piora progressiva. Relata prurido intenso, ardência local e desconforto importante nas áreas afetadas. Refere que as lesões pioram com sudorese e uso de roupas apertadas. Nega febre. Nega uso recente de antibióticos de amplo espectro. Sintomas associados: maceração da pele, odor característico nas áreas afetadas, possível saída de secreção esbranquiçada. Fatores de risco presentes: ❓ (obesidade / diabetes / imunossupressão / uso prolongado de fraldas / hiperidrose). Nega alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. Dermatológico: presença de placas eritematosas brilhantes e úmidas em áreas de dobras (axilas / virilhas / submamárias / interglútea / interdigital), com bordas bem delimitadas, maceração da pele, possível presença de lesões satélites (pápulas e pústulas periféricas), fissuras e descamação nas bordas. Ausência de linfadenopatia regional. # HD - Intertrigo com suspeita de candidíase cutânea secundária # Conduta - Tratamento antifúngico sistêmico e tópico - Orientações sobre higiene local e medidas preventivas - Analgesia e controle do prurido se necessário - Retorno em ❓ dias para reavaliação ou antes se piora - Afastamento ❓ dias (se necessário) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. ANTI-HISTAMÍNICO (se prurido intenso) Dexclorfeniramina 2mg/1mL (2mg/mL) – 01 ampola (1mL), IM 02. ANALGÉSICO (se dor/desconforto significativo) Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento # Se necessário (prescrição condicional): 03. CORTICOSTEROIDE (se inflamação intensa, não usar em infecção ativa sem antifúngico associado) Dexametasona 4mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM Para casa: 01. FLUCONAZOL 150MG ––––––––––– 04 COMPRIMIDOS Tomar 01 comprimido, VO, em dose única. Repetir 1 comprimido a cada 7 dias até completar 4 doses totais. Horário sugerido: pela manhã 02. TROK-N CREME (NISTATINA 100.000UI/g + ÓXIDO DE ZINCO) ––––––––––– 01 BISNAGA Aplicar nas lesões, 2 vezes ao dia, até melhora completa (mínimo 14 dias). Lavar a região com água e sabão neutro e secar muito bem antes de aplicar. 03. LORATADINA 10MG ––––––––––– 10 COMPRIMIDOS Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, à noite, se coceira. Por até 10 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação dermatológica das lesões: localização, extensão, presença de maceração, fissuras, lesões satélites Investigar fatores de risco: diabetes, obesidade, imunossupressão, uso recente de antibióticos Avaliar necessidade de coleta de material para cultura apenas em casos refratários ou atípicos Diagnóstico geralmente clínico, baseado na aparência característica das lesões Sinais de alerta: lesões muito extensas, sinais de infecção bacteriana secundária (celulite), febre, linfadenopatia importante Considerar diagnósticos diferenciais: dermatite seborreica, psoríase invertida, eritrasma, dermatite de contato Na maioria dos casos, tratamento ambulatorial é suficiente Internação raramente necessária, exceto em imunossuprimidos graves com candidíase disseminada   ANTI-HISTAMÍNICO Prescrição prática: Dexclorfeniramina 2mg/1mL (2mg/mL) – 01 ampola (1mL), IM, dose única Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM (diluir em 8mL de AD para 10mL totais), dose única Alternativas: Hidroxizina 50mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única Indicações: Controle do prurido intenso associado às lesões cutâneas Apresentações: Dexclorfeniramina: ampolas 2mg/1mL Prometazina: ampolas 50mg/2mL (25mg/mL) Hidroxizina: ampolas 50mg/1mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV (prometazina diluída) | 💊 Oral Cuidados: Pode causar sonolência importante – orientar o paciente Evitar dirigir ou operar máquinas após administração Contraindicado em glaucoma de ângulo estreito Usar com cautela em idosos (risco de confusão mental) Prometazina deve ser diluída para aplicação EV para evitar flebite   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 20 minutos Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos Indicações: Alívio da dor e desconforto associados às lesões cutâneas, principalmente se fissuras Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) Paracetamol: frascos 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: evitar em pacientes com história de agranulocitose Paracetamol: dose máxima 4g/dia em adultos; ajustar em hepatopatas Administração EV de dipirona deve ser lenta (risco de hipotensão)   CORTICOSTEROIDE (Usar com cautela – apenas se inflamação intensa e COM antifúngico associado) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/1mL – 01 ampola (1mL), IM, dose única Dexametasona 4mg/1mL – 01 ampola (1mL) + 9mL de SF0,9%, EV lento Alternativas: Hidrocortisona 500mg – 01 frasco-ampola, reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos Indicações: Inflamação intensa das lesões com desconforto significativo Sempre associar a antifúngico sistêmico Apresentações: Dexametasona: ampolas 4mg/1mL Hidrocortisona: frascos 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: ⚠️ NÃO usar corticosteroide tópico isoladamente em candidíase – pode piorar a infecção Uso sistêmico apenas em casos selecionados e sempre com antifúngico Contraindicado em infecções fúngicas não tratadas Usar com cautela em diabéticos (pode elevar glicemia) Dose única geralmente suficiente no PS   🏠 PARA CASA ANTIFÚNGICO SISTÊMICO Prescrição: Fluconazol 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, em dose única. Repetir 1 comprimido a cada 7 dias até completar 4 doses totais (total: 4 comprimidos ao longo de 4 semanas) Indicações: Tratamento de candidíase cutânea moderada a extensa, especialmente em áreas de dobras Apresentações: Comprimidos ou cápsulas de 150mg Posologia: 150mg VO semanal por 4 semanas (total de 4 doses) Cuidados: Tomar com ou sem alimentos Pode causar náuseas, dor abdominal, cefaleia Monitorar função hepática em tratamentos prolongados Interação com varfarina (potencializa efeito anticoagulante) Evitar em gestantes (categoria C) – usar apenas se benefício justificar Ajustar dose em insuficiência renal grave Alternativa(s): Itraconazol 100mg – Tomar 01 cápsula de 12/12h, VO, por 5 dias seguidos (total: 10 cápsulas) Posologia itraconazol: horário sugerido: 08h00 - 20h00, tomar com alimentos para melhor absorção   ANTIFÚNGICO TÓPICO Prescrição: TROK-N creme (Nistatina 100.000UI/g + Óxido de Zinco) – Aplicar nas lesões, 2 vezes ao dia (manhã e noite), até melhora completa. Duração mínima: 14 dias, podendo estender até 30 dias Indicações: Tratamento tópico de candidíase cutânea, intertrigo candidiano Apresentações: Creme ou pomada em bisnaga de 60g Posologia: Aplicação 2x/dia após higiene local adequada Cuidados: Lavar a região com água e sabão neutro antes de aplicar Secar muito bem a área (umidade favorece proliferação fúngica) Aplicar camada fina do produto Não interromper o tratamento precocemente mesmo com melhora dos sintomas Continuar por pelo menos 7 dias após resolução das lesões Trocar roupas íntimas diariamente Alternativa(s): Cetoconazol 2% creme – Aplicar 2x/dia por 14-30 dias Miconazol 2% creme – Aplicar 2x/dia por 14-30 dias Clotrimazol 1% creme – Aplicar 2x/dia por 14-30 dias   ANTI-HISTAMÍNICO ORAL (se prurido significativo) Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1 vez ao dia, à noite, se coceira. Por até 10 dias Indicações: Controle do prurido associado às lesões Apresentações: Comprimidos de 10mg Posologia: 10mg à noite, por até 10 dias Cuidados: Menos sedativo que anti-histamínicos de 1ª geração Tomar à noite para minimizar sonolência residual Evitar consumo de álcool Seguro em idosos Alternativa(s): Dexclorfeniramina 2mg – Tomar 01 comprimido de 8/8h, se prurido (mais sedativo) Hidroxizina 25mg – Tomar 01 comprimido à noite, se prurido intenso   EMOLIENTE / PROTETOR CUTÂNEO (Opcional, para casos selecionados) Prescrição: Óxido de Zinco pomada – Aplicar camada fina nas áreas de dobras, 2-3 vezes ao dia, após higiene e secagem Indicações: Proteção da pele macerada, prevenção de irritação adicional Apresentações: Pomada 10% a 25% Posologia: Aplicação 2-3x/dia Cuidados: Aplicar apenas após secagem completa da área Pode ser usado em conjunto com antifúngico tópico (aplicar em horários diferentes) Especialmente útil em pacientes com incontinência ou uso de fraldas   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: surgimento de febre, piora importante das lesões, aparecimento de pus, aumento da dor, inchaço ou vermelhidão que se estende além das áreas de dobras (pode indicar celulite bacteriana secundária) Tempo de melhora esperado: Melhora dos sintomas (prurido, ardência) em 3-5 dias; melhora visível das lesões em 7-10 dias; resolução completa em 2-4 semanas com tratamento adequado Higiene e cuidados locais: Lavar as áreas afetadas 2-3 vezes ao dia com água e sabão neutro Secar muito bem as dobras cutâneas (usar toalha limpa ou secador de cabelo em temperatura fria) Manter as áreas afetadas o mais secas possível Evitar uso de talcos comuns (podem favorecer crescimento fúngico) Vestuário: Usar roupas leves, folgadas e de algodão Evitar tecidos sintéticos que retêm umidade Trocar roupas íntimas diariamente e após exercícios Evitar uso prolongado de calçados fechados (em casos de intertrigo interdigital dos pés) Medidas preventivas: Controlar peso (em pacientes obesos) Controlar glicemia (em pacientes diabéticos) Evitar ambientes muito quentes e úmidos Usar absorventes de umidade em áreas de dobras se necessário Manter boa higiene pessoal Evitar compartilhamento de toalhas e roupas Fatores agravantes a evitar: Uso de antibióticos de amplo espectro sem necessidade Uso de corticosteroides tópicos isolados (sem antifúngico) Permanência prolongada com roupas úmidas Obesidade e dobras cutâneas profundas Seguimento: Retornar em 7-14 dias para reavaliação se não houver melhora significativa. Se recorrente (mais de 3 episódios/ano), procurar dermatologista para investigação de causas subjacentes (diabetes, imunossupressão)   🔎 CID-10: B37.2 : Candidíase da pele e das unhas L30.4 : Intertrigo eritematoso B37.9 : Candidíase não especificada L30.9 : Dermatite não especificada Oftalmologia e Otorrino Tontura e Vertigem Guia completo para manejo de tontura e vertigem na emergência, incluindo diferenciação entre causas periféricas e centrais, aplicação do HINTS, prescrições para VPPB, neurite vestibular e Doença de Ménière. Paciente típico: Adulto de meia-idade com início súbito de sensação rotatória, náuseas, vômitos e desequilíbrio, com duração variável conforme etiologia (segundos na VPPB, dias na neurite vestibular), sem sintomas neurológicos focais.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere tontura rotatória há ❓ dias/horas, com sensação de que o ambiente está girando. Episódios com duração de ❓ segundos/minutos/horas/dias. Desencadeado por mudanças de posição da cabeça (? sim/não). Associado a náuseas, vômitos (❓ episódios nas últimas 24h), desequilíbrio com tendência à queda. Sintomas auditivos: perda auditiva (? sim/não), zumbido (? sim/não), plenitude auricular (? sim/não). Sintomas neurológicos: cefaleia (? sim/não), diplopia (? sim/não), disartria (? sim/não), disfagia (? sim/não), parestesias (? sim/não), fraqueza em membros (? sim/não). Nega: trauma craniano recente, uso de medicações ototóxicas, febre. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, lúcido e orientado, normocorado, hidratado, acianótico. Oroscopia: sem alterações. Otoscopia: membrana timpânica íntegra bilateralmente. Cardiovascular: BRNF 2T, sem sopros. Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA. Neurológico: Glasgow 15. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Pares cranianos sem alterações. Força muscular preservada. Sensibilidade preservada. Reflexos normais e simétricos. Nistagmo: (? presente/ausente) – (? unidirecional horizontal/vertical/multidirecional) Teste de impulso cefálico (HIT): (? sacadas corretivas presentes/ausentes) Test of Skew: (? desalinhamento vertical ausente/presente) Marcha: (? instável/atáxica/normal), com tendência à queda para (? direita/esquerda). # HD - Síndrome Vertiginosa Periférica (? VPPB / Neurite Vestibular / Doença de Ménière) OU - Tontura Não Vertiginosa (? Hipotensão Postural / Desidratação / Anemia / Causa Medicamentosa) OU - Suspeita de Síndrome Vertiginosa Central (? AVC de fossa posterior) - Se HINTS positivo # Conduta - Avaliação inicial: diferenciar vertigem de tontura não vertiginosa - Aplicar HINTS se tontura contínua + nistagmo presente - Afastar causas centrais (sinais neurológicos focais, HINTS positivo) - Exames complementares conforme indicação clínica - Hidratação venosa se vômitos intensos e desidratação - Medicação sintomática: antivertiginoso + antiemético + analgésico se cefaleia - Alta com orientações de repouso, evitar movimentos bruscos - Retorno em ❓ dias para reavaliação - Afastamento: ❓ dias (se indicado) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Se náuseas 01. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola + ABD, EV. # Se tontura 02. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5min, dose única # Se dor 03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min # Se hidratação necessária (vômitos intensos): 04. HIDRATAÇÃO - Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h # Se sintomas refratários: 05. Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido sublingual, dose única Para casa: 01. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, em caso de tontura, náuseas ou vômitos, por no máximo 03 dias 02. Meclizina 50mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, em caso de vertigem intensa ou tontura, por no máximo 03 dias 03. Ondansetrona 4mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, em caso de náuseas ou vômitos 04. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Para casa (receituário especial): # Se Neurite Vestibular confirmada: 01. Prednisona 20mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00) # Se Doença de Ménière: 01. Betaistina 16mg ––––––––––– 01 caixa (30 comprimidos) Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo 02. Flunarizina 10mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário, por 10 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Primeira prioridade: diferenciar vertigem verdadeira de tontura não vertiginosa Vertigem: sensação rotatória, ilusão de movimento do paciente ou ambiente Tontura não vertiginosa: desequilíbrio, pré-síncope, tontura inespecífica Avaliar instabilidade hemodinâmica: PA, FC, perfusão periférica Pesquisar sinais de alerta (RED FLAGS): Início súbito de cefaleia intensa (tipo thunderclap) Déficits neurológicos focais (disartria, diplopia, disfagia, ataxia apendicular, fraqueza/parestesias) Alteração do nível de consciência Sinais de hipertensão intracraniana Rigidez de nuca Idade > 50 anos com primeiro episódio de vertigem Fatores de risco cardiovascular (diabetes, HAS, dislipidemia, tabagismo, FA) Aplicar HINTS apenas em pacientes com tontura contínua + nistagmo presente: HI (Head Impulse Test): teste do impulso cefálico - avaliar reflexo vestíbulo-ocular N (Nystagmus): avaliar direção do nistagmo TS (Test of Skew): pesquisar desalinhamento vertical HINTS positivo (suspeita central): solicitar neuroimagem urgente e avaliação neurológica Exames complementares: Hemograma, glicemia se suspeita de causas sistêmicas ECG se > 50 anos ou sintomas cardiovasculares TC crânio/RNM encéfalo: apenas se HINTS positivo ou sinais neurológicos focais TC/RNM tem papel limitado na vertigem periférica e pode dar falsa sensação de segurança Hidratação venosa se vômitos intensos ou sinais de desidratação Manobras terapêuticas: VPPB confirmada (Dix-Hallpike positivo): realizar Manobra de Epley ou Semont Neurite vestibular: sintomáticos por 3 dias + considerar corticoide Observação por 2-6h para resposta ao tratamento sintomático   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM, dose única Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, EV lento em 5min Alternativas: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola, EV lento, dose única (diluir em 50-100mL SF0,9% se preferir) Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem Prevenção de desidratação por vômitos intensos Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar uso prolongado de metoclopramida e bromoprida (> 5 dias) pelo risco de efeitos extrapiramidais Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT - cautela em cardiopatas Bromoprida é primeira escolha por menor risco de efeitos extrapiramidais Metoclopramida: evitar em < 18 anos, pode causar distonia aguda Dose máxima bromoprida: 60mg/dia Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia Dose máxima metoclopramida: 30mg/dia   ANTIVERTIGINOSO (SUPRESSOR VESTIBULAR) Prescrição prática: Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg (30mg+50mg/10mL) – 03 ampolas (total 30mL) + 70mL AD, EV lento, correr em 1h Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg/1mL – 03 ampolas (3mL) + 07mL AD, EV lento em 5-10min Alternativas: Meclizina 50mg – 01 comprimido, VO, dose única (se paciente consegue via oral) Cinarizina 25mg – 01 comprimido, VO, dose única Indicações: Alívio sintomático da vertigem na fase aguda Redução de náuseas e oscilopsia Usar apenas nos primeiros 3 dias - uso prolongado retarda compensação vestibular Apresentações: Dimenidrinato + Piridoxina: ampola 50mg + 10mg/1mL, comprimido 50mg + 10mg Meclizina: comprimido 25mg, 50mg Cinarizina: comprimido 25mg, 75mg Flunarizina: comprimido 10mg Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: CRÍTICO: Uso prolongado (> 3 dias) retarda mecanismos compensatórios naturais Não usar como profilático de vertigem recorrente Dimenidrinato: sonolência, boca seca, confusão mental (principalmente idosos) Flunarizina/Cinarizina: ganho de peso, sonolência, sintomas extrapiramidais raros Evitar em glaucoma de ângulo fechado, hipertrofia prostática Não associar com álcool (potencializa sedação) Pode afetar capacidade de dirigir veículos   ANALGÉSICO (se cefaleia associada) Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10min Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL AD, IM profundo Alternativas: Paracetamol 1g (10mL) – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 15min Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola, diluir em 08mL AD, EV lento (se dor moderada/intensa) Indicações: Cefaleia associada (comum em neurite vestibular e migrânea vestibular) Desconforto cervical por tensão muscular Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL, 2g/5mL Paracetamol: frasco 1g/10mL (Paracetamol EV) Tramadol: ampola 50mg/1mL, 100mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco raro de agranulocitose, reações anafiláticas Paracetamol EV: velocidade máxima 100mg/min, dose máxima 4g/dia Tramadol: náuseas, vômitos, tontura (pode piorar sintomas!), usar com cautela Evitar tramadol se vertigem muito intensa Intervalo mínimo entre doses de dipirona: 6h   ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL) + 07mL AD, IM profundo, dose única Tenoxicam 40mg – diluir em 02mL AD, IM ou EV lento Alternativas: Cetoprofeno 100mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Dor intensa ou inflamação cervical associada Cefaleia refratária a analgésicos simples Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Tenoxicam: ampola 40mg Cetoprofeno: ampola 100mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar em pacientes com úlcera péptica, insuficiência renal Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente idosos) Diclofenaco IM: aplicar em glúteo, músculo vasto lateral da coxa Não usar > 5 dias consecutivos sem reavaliação médica Contraindicado em gestantes (3º trimestre) Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia   CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular) Prescrição prática: Dexametasona 10mg/2,5mL (4mg/mL) – 01 ampola, IM ou EV, dose única Dexametasona 4mg/1mL – 02 ampolas, IM ou EV, dose única Alternativas: Hidrocortisona 500mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min Metilprednisolona 125mg – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Neurite vestibular aguda (após exclusão de AVC de fossa posterior) Evidência limitada, mas pode acelerar recuperação Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h do início dos sintomas Apresentações: Dexametasona: ampola 4mg/1mL, 10mg/2,5mL Hidrocortisona: frasco 100mg, 500mg Metilprednisolona: frasco 40mg, 125mg, 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado em infecções não controladas Hiperglicemia (monitorar em diabéticos) Irritação gástrica (associar protetor gástrico se uso prolongado) Pode mascarar sinais de infecção Dose única no PS, manter com prednisona VO na alta se indicado   BENZODIAZEPÍNICO (sintomas refratários) Prescrição prática: Clonazepam 2mg (comprimido) – 1/2 comprimido, sublingual, dose única Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (2mg/min), dose única Alternativas: Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 1/2 ampola (1,5mL), IM, dose única Indicações: Ansiedade intensa associada à vertigem aguda Sintomas vertiginosos refratários aos supressores vestibulares Uso MUITO criterioso e por curto período Apresentações: Clonazepam: comprimido 0,5mg, 2mg Diazepam: ampola 10mg/2mL Midazolam: ampola 5mg/1mL, 15mg/3mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral (sublingual) Cuidados: CRÍTICO: Retarda compensação vestibular - usar apenas se realmente necessário Sedação, sonolência, confusão mental (principalmente idosos) Risco de depressão respiratória se associado a outros sedativos Potencial de dependência e abuso Diazepam EV: risco de flebite - infundir lentamente em veia calibrosa Evitar em idosos (risco aumentado de quedas) Não prescrever para uso domiciliar prolongado   HIDRATAÇÃO (se vômitos intensos) Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL, EV, correr em 4h Soro Fisiológico 0,9% 1000mL, EV, correr em 6-8h (se desidratação moderada) Indicações: Vômitos intensos e recorrentes Sinais de desidratação (mucosas secas, turgor diminuído) Incapacidade de ingestão oral Cuidados: Avaliar função cardíaca e renal antes de grandes volumes Monitorar diurese Atenção em idosos e cardiopatas (risco de sobrecarga volêmica)   🏠 PARA CASA ANTIVERTIGINOSO Prescrição: Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se vertigem, náuseas ou vômitos, por no máximo 3 dias Indicações: Alívio sintomático de vertigem, náuseas e desequilíbrio na fase aguda Apresentações: Comprimido 50mg + 10mg (Dramin B6®) Posologia: 1 comprimido de 6/6h, uso máximo 3 dias Cuidados: Não usar por mais de 3 dias - retarda compensação vestibular natural Sonolência - evitar dirigir ou operar máquinas Boca seca, retenção urinária (principalmente idosos) Evitar em glaucoma de ângulo fechado Pode aumentar efeito de álcool e outros depressores do SNC Alternativa(s): Meclizina 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se vertigem ou tontura, por no máximo 3 dias Cinarizina 75mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se crise vertiginosa intensa   ANTIEMÉTICO Prescrição: Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Controle de náuseas e vômitos associados à vertigem Apresentações: Comprimido 4mg, 8mg | Comprimido orodispersível 4mg, 8mg Posologia: 4-8mg de 8/8h conforme necessário Cuidados: Pode causar constipação intestinal Cefaleia ocasional Prolongamento de intervalo QT em doses altas Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias) Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos (máximo 5 dias)   ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Cefaleia associada, dor cervical, febre Apresentações: Comprimido 500mg, 1g | Solução oral 500mg/mL Posologia: 500mg a 1g de 6/6h, dose máxima 4g/dia Cuidados: Risco raro de agranulocitose Reações alérgicas ocasionais Evitar em broncoespasmo induzido por AINEs Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO (se necessário) Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, se dor intensa, por até 5 dias Indicações: Dor intensa, inflamação cervical associada Apresentações: Comprimido 600mg, 300mg Posologia: 600mg de 8/8h após alimentação Cuidados: Tomar sempre após alimentação (proteção gástrica) Evitar em história de úlcera péptica, gastrite Risco de sangramento gastrointestinal (principalmente > 60 anos) Pode elevar pressão arterial Não usar concomitante com AAS em cardiopatas (diminui efeito cardioprotetor) Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias   BETAISTINA (Doença de Ménière) Prescrição: Betaistina 16mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, uso contínuo Indicações: Doença de Ménière (vertigem recorrente + zumbido + perda auditiva flutuante + plenitude auricular) Profilaxia de crises vertiginosas recorrentes Apresentações: Comprimido 16mg, 24mg Posologia: 16-24mg de 8/8h, uso prolongado (meses) Cuidados: Não é para fase aguda - uso profilático/manutenção Efeito pode demorar semanas para aparecer Cefaleia, dispepsia ocasionais Evitar em úlcera péptica ativa, feocromocitoma, asma grave Gestação: categoria C (evitar se possível) Alternativa(s): Betaistina 24mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   FLUNARIZINA (Neurite Vestibular / Profilaxia) Prescrição: Flunarizina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, ao dia, no mesmo horário (preferencialmente à noite), por 7 a 10 dias Indicações: Neurite vestibular (após fase aguda) Migrânea vestibular (profilaxia) Apresentações: Comprimido 10mg Posologia: 10mg/dia à noite por 7-30 dias Cuidados: Sonolência, fadiga - tomar à noite Ganho de peso (comum) Sintomas extrapiramidais raros (parkinsonismo, discinesia) Depressão (evitar em pacientes com depressão não controlada) Evitar em Parkinson Não associar com álcool   CORTICOSTEROIDE (Neurite Vestibular) Prescrição: Prednisona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias seguidos (horário sugerido: 08:00 e 20:00h) Indicações: Neurite vestibular confirmada (após exclusão de AVC) Iniciar preferencialmente nas primeiras 72h Apresentações: Comprimido 5mg, 20mg Posologia: 20mg de 12/12h por 5 dias (dose total 40mg/dia) Cuidados: Tomar pela manhã e fim da tarde (evitar insônia) Tomar com alimento (proteção gástrica) Hiperglicemia (monitorar glicemia em diabéticos) Retenção hídrica, aumento de apetite Pode causar irritabilidade, insônia Evitar suspensão abrupta se uso > 7 dias Considerar protetor gástrico se história de gastrite/úlcera Alternativa(s): Prednisolona 20mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (mesma posologia)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se apresentar: Piora progressiva da tontura ou vertigem Cefaleia intensa e súbita (tipo "pior dor da vida") Fraqueza, dormência ou formigamento em qualquer parte do corpo Dificuldade para falar, engolir ou visão dupla Dificuldade para caminhar ou coordenar movimentos Alteração do nível de consciência, confusão mental Vômitos incoercíveis, impossibilidade de hidratação oral Febre alta (> 38,5°C) Queda com trauma ou lesões Tempo de recuperação esperado: VPPB: melhora imediata após manobras (70-90% de sucesso) Neurite vestibular: melhora gradual em 3-7 dias, recuperação completa em semanas Doença de Ménière: crises duram minutos a horas, melhora entre crises Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 24-48h Evitar dirigir veículos enquanto tiver sintomas Evitar operar máquinas ou trabalho em altura Retomar atividades gradualmente conforme melhora Evitar movimentos bruscos da cabeça nos primeiros dias Medidas não farmacológicas: Manter-se hidratado: ingerir pelo menos 2 litros de água/dia Evitar jejum prolongado Alimentação leve, fracionada (6 refeições pequenas/dia) Evitar cafeína, álcool, tabaco Dormir com cabeceira elevada (30-45°) Movimentar-se com cuidado, evitar mudanças bruscas de posição Manter ambiente bem iluminado (reduz desequilíbrio) Fixar olhar em pontos fixos durante crise vertiginosa Modificações de estilo de vida (Doença de Ménière): Reduzir sal na dieta (< 2g sódio/dia) Evitar alimentos ricos em sódio (embutidos, enlatados, temperos prontos) Controlar estresse (técnicas de relaxamento) Sono regular e adequado (7-8h/noite) Reabilitação vestibular: VPPB recorrente: pode necessitar manobras de Epley repetidas Neurite vestibular: pode beneficiar de reabilitação vestibular com fonoaudiólogo Encaminhar para fonoaudiologia se sintomas persistentes após 2-3 semanas Seguimento: Reavaliar em 7 dias ou antes se piora Neurite vestibular: seguimento com otorrinolaringologista em 2-4 semanas Doença de Ménière: acompanhamento regular com otorrinolaringologista VPPB: orientar que pode recorrer, ensinar manobras domiciliares se recorrente Afastamento: VPPB: geralmente não necessário (melhora imediata) Neurite vestibular: 3-7 dias conforme sintomas Doença de Ménière (crise aguda): 1-3 dias Avaliar atividade laboral (motoristas, trabalho em altura necessitam afastamento mais prolongado)   🔎 CID-10: H81.0 : Doença de Ménière H81.1 : Vertigem paroxística benigna (VPPB) H81.2 : Neuronite vestibular H81.3 : Outras vertigens periféricas H81.9 : Transtorno não especificado da função vestibular (tontura/vertigem inespecífica) R42 : Tontura e instabilidade Conjuntivites Guia completo para manejo das conjuntivites viral, bacteriana e alérgica no pronto-socorro. Inclui prescrições padrão, medicações IM/EV para emergência e orientações domiciliares com anti-histamínicos e colírios. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, apresentando hiperemia conjuntival unilateral ou bilateral, com ou sem secreção, prurido variável conforme etiologia.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere dor em olho [direito❓esquerdo] iniciada há ❓❓ dias, [com❓sem] secreção purulenta, [com❓sem] prurido associado. Nega fator desencadeante. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom, conscinente, orientado, vigil, hidratado. Conjuntiva de olho [direito❓esquerdo] hiperemiada, [com❓sem] secreção purulenta. # HD - Conjuntivite aguda # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento retorno em caso de piora clínica. - Atestado médico de ❓❓ dias. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Dipirona 500mg/mL — 01 ampola, IM, se dor ou febre. Para casa: USO OFTALMOLÓGICO 01. Carmelose sódica colírio 0,5% ———————————— 01 frasco Instilar 01 gota no olho afetado, 4x/dia. 02. Soro Fisiológico 0,9% ———————————— 01 frasco Realizar lavagem do olho afetado, quando necessário. 03. Dexametasona 0,1% colírio ———————————— 01 frasco Instilar 01 gota no olho afetado, 4 vezes/dia. USO ORAL 03. Dipirona 500mg ———————————— 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre 04. Loratadina 10mg ———————————— 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 7 dias, se coceira nos olhos. Para casa (especial): USO OFTALMOLÓGICO 01. Ciprofloxacino + Dexametasona 3,5 mg/mL + 1 mg/mL (colírio) ———————— 01 caixa Instilar 01 gota, 4x/dia, por 5 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Irrigação abundante com soro fisiológico 0,9% gelado Compressas geladas por 10 minutos, 3-4x/dia Avaliar sinais de celulite orbitária ou comprometimento corneano Não usar corticoides tópicos sem avaliação oftalmológica   CARMELOSE SÓDICA (Lacrifilm®, Neo Fresh®, Ecofilm®) Prescrição: Carmelose sódica colírio 0,5% – 01 frasco, aplicar 1-2 gotas no olho afetado, 4x/dia Indicações: Lubrificação ocular, alívio da sensação de corpo estranho Apresentações: Frasco 10mL colírio 0,5% Via(s): 💧 Oftálmica Cuidados: Manter refrigerado Não tocar o frasco na córnea ou pálpebras Alternativas: Hialuronato de sódio colírio 1mg/mL – 01 frasco, 1 gota 4x/dia   DIPIRONA (Novalgina®, Anador®) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 01 ampola, IM, se dor ou febre Indicações: Dor ocular, febre, cefaleia associada Apresentações: Ampola 2mL (500mg/mL) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Repetir até 6/6h se necessário Atenção a hipotensão se EV Alternativas: Paracetamol 500mg – 01 comprimido VO até 6/6h   LORATADINA (Claritin®, Clarityne®) Prescrição: Loratadina 10mg – 01 comprimido, VO, se prurido intenso Indicações: Prurido, componente alérgico Apresentações: Comprimido 10mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Uma dose apenas no PS Efeito em 1-2 horas Alternativas: Cetirizina 10mg – 01 comprimido VO   🏠 PARA CASA CARMELOSE SÓDICA (Lacrifilm®, Neo Fresh®, Ecofilm®) Prescrição: Carmelose sódica colírio 0,5% – 01 frasco, aplicar 1-2 gotas no olho afetado, 4x/dia Indicações: Lubrificação prolongada, conforto ocular Apresentações: Frasco 10mL colírio 0,5% Posologia: 1-2 gotas por aplicação, até melhora completa Cuidados: Manter refrigerado Descartar 30 dias após abertura Alternativas: Hialuronato de sódio colírio 1mg/mL – 01 frasco, 1 gota 4x/dia   OFLOXACINO (Oflox®) - Apenas se suspeita bacteriana Prescrição: Ofloxacino 0,3% colírio – 01 frasco, aplicar 1 gota no olho afetado, 6/6h, por 7 dias Indicações: Conjuntivite bacteriana com secreção purulenta Apresentações: Frasco 5mL colírio 0,3% Posologia: 1 gota de 6/6h por 7 dias completos Cuidados: Completar tratamento mesmo com melhora Interromper se piora ou alergia Alternativas: Tobramicina 0,3% colírio – 1 gota 6/6h por 7 dias Moxifloxacino 0,5% colírio – 1 gota 6/6h por 7 dias   SORO FISIOLÓGICO 0,9% (sem conservantes) Prescrição: Soro fisiológico 0,9% 10mL – Irrigação ocular bilateral – Realizar lavagem 3-4x/dia Indicações: Limpeza de secreções, alívio sintomático Apresentações: Ampolas 10mL | Frascos 250mL Via(s): 💧 Tópica ocular Cuidados: Usar sem conservantes Compressa gelada por 10min, 3x/dia Alternativa(s): Água filtrada morna para compressa   LORATADINA (Claritin®, Clarityne®) - Se conjuntivite alérgica Prescrição: Loratadina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 7 dias Indicações: Prurido, lacrimejamento, conjuntivite alérgica Apresentações: Comprimido 10mg | Xarope 1mg/mL Posologia: 1 comprimido ao dia, preferencialmente à noite Cuidados: Evitar dirigir nas primeiras doses Interromper se sonolência excessiva Alternativas: Cetirizina 10mg – 1 comprimido VO à noite por 7 dias Desloratadina 5mg – 1 comprimido VO 1x/dia por 7 dias   DIPIRONA (Novalgina®, Anador®) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até 6/6h, se dor ou febre Indicações: Dor ocular, cefaleia, febre Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL Posologia: 500mg até 6/6h, máximo 4x/dia Cuidados: Usar apenas se sintomático Suspender se exantema Alternativas: Paracetamol 500mg – 1 comprimido VO 6/6h se dor Ibuprofeno 400mg – 1 comprimido VO 8/8h se dor   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se dor intensa, piora da vermelhidão ou diminuição da visão Não usar lentes de contato durante o tratamento Higienizar as mãos frequentemente e evitar coçar os olhos Separar objetos pessoais (toalhas, travesseiros) para evitar contágio Compressas geladas com SF 0,9% por 10 minutos, 3x/dia Procurar oftalmologista se sem melhora em 5-7 dias   🔎 CID-10: H103 : Conjuntivite aguda não especificada H100 : Conjuntivite mucopurulenta H101 : Conjuntivite alérgica aguda Hordéolo (Terçol) e Calázio Guia completo para manejo de hordéolo e calázio no pronto-socorro e alta domiciliar: diagnóstico diferencial, tratamento tópico, compressas mornas, critérios para encaminhamento oftalmológico. Paciente típico: Paciente adulto jovem, previamente hígido, com lesão nodular em pálpebra, dolorosa (hordéolo) ou indolor (calázio), com edema e hiperemia local de início há alguns dias.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere aparecimento de lesão em pálpebra de olho direito❓esquerdo há ❓ dias, associado a dor local (hordéolo) ou lesão indolor com crescimento progressivo (calázio). Relata edema e hiperemia palpebral. Nega trauma ocular, nega perda de acuidade visual. Pode referir sensação de corpo estranho. Nega história de lesões palpebrais prévias recorrentes. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico BEG, lúcido, orientado, normocorado, hidratado, eupneico, acianótico, anictérico. # Exame oftalmológico: - Hordéolo❓: Presença de nódulo eritematoso, doloroso à palpação, localizado na margem palpebral ou face interna da pálpebra, com/sem ponto de secreção purulenta. - Calázio❓: Nódulo não doloroso, firme, na espessura da pálpebra, sem sinais flogísticos evidentes. Não há ponto de drenagem espontânea. - Acuidade visual preservada - Ausência de celulite periorbitária - Conjuntiva sem hiperemia importante # HD - Hordéolo (terçol) em pálpebra ❓ (externa/interna) OU - Calázio em pálpebra ❓ # Conduta - Tratamento tópico com antibiótico + corticosteroide - Compressas mornas locais (10 minutos, 4x ao dia) - Massagem suave após compressa - Orientação sobre higiene palpebral - Retorno em ❓ dias ou se piora - Encaminhamento para oftalmologia se sem melhora em 7-10 dias (para drenagem se necessário) - Afastamento: geralmente não necessário Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Geralmente não há necessidade de medicação no pronto-socorro # O tratamento é ambulatorial com medicação tópica 01. Se dor importante: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, dose única Para casa: 01. Ciprofloxacino + Dexametasona 3,5mg/g + 1mg/g pomada oftálmica ––––––––––– 01 bisnaga Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias. Após aplicação, fechar o olho e massagear suavemente a pálpebra. 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor. # MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS - COMPRESSAS MORNAS Realizar compressas mornas sobre a lesão por 10 minutos, 4 vezes ao dia. Após compressa, realizar massagem suave na área afetada para facilitar drenagem. Pode-se utilizar água filtrada morna em compressa de gaze limpa.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação oftalmológica básica: Inspeção da pálpebra: localização, tamanho, sinais flogísticos Teste de acuidade visual (para excluir comprometimento) Avaliação de celulite periorbitária (sinal de alarme) Eversão palpebral para identificar hordéolo interno Diagnóstico diferencial: Hordéolo: lesão dolorosa, eritematosa, quente, geralmente com ponto de drenagem Calázio: lesão firme, não dolorosa, sem sinais flogísticos agudos Sinais de alarme - encaminhar URGENTE ao oftalmologista: Celulite periorbitária (edema e eritema além da pálpebra) Proptose ocular Oftalmoplegia (limitação de movimentos oculares) Perda de acuidade visual Febre ou sinais sistêmicos Lesão muito volumosa ou múltiplas lesões Quando NÃO é caso de PS: Calázio crônico, indolor, sem crescimento rápido → encaminhar eletivamente ao oftalmologista Lesões pequenas, sem comprometimento visual → pode ser manejado ambulatorialmente   ANTIBIÓTICO + CORTICOSTEROIDE TÓPICO OFTALMOLÓGICO Prescrição prática: Ciprofloxacino 3,5mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias Tobramicina 3mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 5-7 dias Alternativas: Eritromicina 5mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 2-3 vezes ao dia, por 7 dias (sem corticosteroide - usar se suspeita exclusivamente infecciosa) Cloranfenicol 10mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias Indicações: Hordéolo: tratamento da infecção bacteriana (geralmente Staphylococcus aureus ou S. epidermidis) Calázio: redução da inflamação e prevenção de infecção secundária Apresentações: Ciprofloxacino + Dexametasona pomada oftálmica: 3,5mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) Tobramicina + Dexametasona pomada oftálmica: 3mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) Eritromicina pomada oftálmica: 5mg/g (bisnaga 3,5g) Via(s): 👁️ Ocular (tópica - saco conjuntival) Cuidados: Contraindicações: hipersensibilidade aos componentes, infecções virais da córnea e conjuntiva, infecções fúngicas oculares, tuberculose ocular Corticosteroide tópico: usar com cautela em infecções não controladas, pode aumentar pressão intraocular Orientar higiene adequada: lavar as mãos antes da aplicação Técnica de aplicação: puxar pálpebra inferior para baixo, aplicar pequena quantidade (tamanho de um grão de arroz) dentro do saco conjuntival inferior, fechar o olho e massagear suavemente Não usar lentes de contato durante o tratamento Não compartilhar toalhas, fronhas ou cosméticos Evitar uso de maquiagem durante tratamento ativo Duração máxima: 7-10 dias (corticosteroides tópicos prolongados podem causar glaucoma, catarata)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO (se dor importante) Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 10-15 min, dose única Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, dose única Alternativas: Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO, dose única Indicações: Alívio da dor associada ao hordéolo (geralmente leve a moderada) Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg, 1g Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: risco de hipotensão se EV rápido, evitar em alergia a dipirona/metamizol Paracetamol: dose máxima 4g/dia em adultos, usar com cautela em hepatopatas (dose máxima 2g/dia) Idade mínima: Dipirona > 3 meses, Paracetamol > 2 meses   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO + CORTICOSTEROIDE TÓPICO OFTALMOLÓGICO Prescrição: Ciprofloxacino 3,5mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – Aplicar fina camada no saco conjuntival da pálpebra afetada, 3 vezes ao dia, por 7 dias Indicações: Tratamento tópico do hordéolo (antibacteriano) e calázio (anti-inflamatório) Apresentações: Ciprofloxacino + Dexametasona pomada oftálmica: 3,5mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) - Maxiflox D® Tobramicina + Dexametasona pomada oftálmica: 3mg/g + 1mg/g (bisnaga 3,5g) - Tobradex® Posologia: Aplicar pequena quantidade (tamanho de um grão de arroz) no saco conjuntival inferior da pálpebra afetada 3 vezes ao dia Duração: 5-7 dias Após aplicação, fechar o olho e realizar leve massagem Cuidados: Técnica correta de aplicação: Lavar bem as mãos antes da aplicação Inclinar levemente a cabeça para trás Puxar a pálpebra inferior para baixo formando uma "bolsa" Aplicar pequena quantidade da pomada (1cm aproximadamente) Fechar o olho suavemente por 1-2 minutos Remover excesso com lenço limpo Não tocar a ponta do tubo no olho ou pálpebra (risco de contaminação) Não usar lentes de contato durante o tratamento Visão pode ficar borrada por alguns minutos após aplicação (normal) Se usar mais de um colírio, aguardar 5-10 minutos entre aplicações Descontinuar se sinais de alergia (piora da hiperemia, prurido intenso) Procurar oftalmologista se sem melhora em 7-10 dias Alternativa(s): Tobramicina 3mg/g + Dexametasona 1mg/g pomada oftálmica – mesma posologia Eritromicina 5mg/g pomada oftálmica – 3 vezes ao dia por 7 dias (se contraindicação a corticosteroide)   ANALGÉSICO (se dor) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Alívio sintomático da dor associada ao hordéolo Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL Posologia: Adultos: 500-1000mg, VO, de 6/6h ou 8/8h Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg) Cuidados: Tomar preferencialmente após refeições Hidratar adequadamente durante o uso Evitar uso prolongado sem orientação médica Contraindicado em casos de alergia conhecida a dipirona/metamizol Descontinuar se sinais de alergia (rash cutâneo, prurido) Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima: 3g/dia) Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor (tomar após refeições)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS - FUNDAMENTAIS PARA O TRATAMENTO: Compressas mornas: aplicar compressa morna (água filtrada aquecida em gaze limpa) sobre a lesão por 10 minutos, 4 vezes ao dia Massagem suave: após cada compressa morna, realizar massagem suave na direção da lesão para facilitar drenagem Higiene palpebral: lavar as pálpebras com água limpa ou shampoo neutro diluído 1x ao dia Sinais de alarme - RETORNAR IMEDIATAMENTE se: Piora da dor ou aumento da lesão após 48-72h de tratamento Aparecimento de febre Vermelhidão ou inchaço além da pálpebra (celulite periorbitária) Diminuição da visão ou visão dupla Dificuldade para movimentar o olho Dor intensa que não melhora com analgésico Aparecimento de pus ou secreção purulenta abundante Evolução esperada: Hordéolo geralmente melhora em 7-10 dias, pode drenar espontaneamente Calázio pode persistir por semanas; se sem melhora, necessário avaliação oftalmológica para drenagem cirúrgica Melhora dos sintomas (dor, edema) esperada em 2-3 dias de tratamento Restrições e cuidados: Não espremer ou tentar drenar a lesão (risco de disseminação da infecção) Não usar maquiagem nos olhos durante o tratamento Não usar lentes de contato até resolução completa Trocar fronha diariamente ou usar toalha limpa sobre o travesseiro Não compartilhar toalhas, cosméticos ou objetos pessoais Evitar manipular a lesão com as mãos Retorno/seguimento: Retorno em 7-10 dias se persistência ou piora dos sintomas Encaminhamento ao oftalmologista indicado se: Ausência de melhora após 7-10 dias de tratamento adequado Calázio grande ou persistente (> 2-3 semanas) Lesões recorrentes ou múltiplas Comprometimento visual Deformidade palpebral Prevenção de recorrências: Manter higiene palpebral adequada Remover maquiagem completamente antes de dormir Evitar uso de cosméticos vencidos ou compartilhados Trocar escovas/aplicadores de maquiagem regularmente Tratar blefarite crônica se presente Considerar limpeza palpebral com produtos específicos se episódios recorrentes   🔎 CID-10: H00.0 : Hordéolo e outras inflamações profundas das pálpebras H00.1 : Calázio H01.0 : Blefarite (se associada) Otite Média Aguda (OMA) Guia prático de atendimento e prescrição para Otite Média Aguda: antibioticoterapia com amoxicilina-clavulanato, analgésicos, antitérmicos e critérios para uso de antibióticos em crianças e adultos. Paciente típico: Criança de 2 anos, previamente hígida, com otalgia intensa de início súbito há ❓ horas/dias, precedida por sintomas catarrais (coriza, tosse), febre e irritabilidade. Ao exame físico, observa-se membrana timpânica hiperemiada e abaulada à otoscopia.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere otalgia intensa de início súbito há ❓ horas/dias, ❓unilateral/bilateral, precedida por quadro gripal (coriza, tosse, obstrução nasal) há ❓ dias. Relata febre (Tax: ❓°C), irritabilidade, choro intenso e redução do apetite. Pode referir sensação de plenitude auricular e hipoacusia. Em alguns casos, relata otorreia purulenta. Sintomas associados: tosse, obstrução nasal, coriza, febre. Nega: tontura intensa, paralisia facial, cefaleia intensa, rigidez de nuca, sinais de acometimento intracraniano. Alergias: nega alergias medicamentosas (ou conforme relato do paciente). # Exame físico REG, ativo e reativo, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril no momento do exame (ou Tax: ❓°C). Otoscopia: membrana timpânica hiperemiada, opaca e abaulada à direita/esquerda (ou bilateral). Presença (ou ausência) de otorreia. Cone de luz ausente ou apagado. Mobilidade timpânica reduzida. Orofaringe: hiperemia de orofaringe (±), sem exsudato purulento, amígdalas sem hipertrofia significativa. ACV: bulhas rítmicas normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios (pode haver roncos se IVAS associada). Abdome: plano, flácido, indolor à palpação, ruídos hidroaéreos presentes. Exame neurológico sumário: sem déficits focais, sem sinais meníngeos. # HD - Otite Média Aguda (OMA) à direita/esquerda/bilateral # Conduta - Analgesia/antitermia de ataque no pronto-socorro - Antibioticoterapia: Amoxicilina + Clavulanato por 10 dias - Sintomáticos de resgate para casa (analgésico, antitérmico, antiemético) - Orientações sobre sinais de alarme e retorno em 48-72h se não houver melhora - Afastamento escolar/trabalho por ❓ dias, se necessário - Reavaliação ambulatorial com otorrinolaringologista ou pediatra em 7-10 dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20 minutos, AGORA 02. CETOPROFENO 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos, AGORA # SE NÁUSEAS/VÔMITOS 03. BROMOPRIDA 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo, AGORA (se necessário) Para casa: 01. AMOXICILINA + CLAVULANATO 875mg + 125mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00 02. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos) Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre 03. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias, após alimentação 04. BROMOPRIDA 10mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos) Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Para casa (receituário especial): 01. AMOXICILINA + CLAVULANATO 875mg + 125mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar gravidade: intensidade da dor, presença de febre alta (>39°C), otorreia, sinais de toxemia Realizar otoscopia bilateral para confirmar diagnóstico (MT abaulada, hiperemiada, opaca, otorreia) Avaliar sinais de complicações: mastoidite (dor e edema retroauricular), paralisia facial, sinais meníngeos, celulite periorbitária Exames complementares geralmente NÃO são necessários (diagnóstico clínico) Considerar timpanocentese em casos refratários ou com falha de múltiplos esquemas antibióticos (requer avaliação por ORL) Critérios para antibioticoterapia imediata: < 6 meses: SEMPRE antibiótico 6 meses a 2 anos: ATB se bilateral, grave (dor moderada-grave, febre >39°C ou dor >48h) OU otorreia > 2 anos: ATB se doença grave (otalgia grave, febre >39°C, otorreia) Observação por 48-72h pode ser considerada em casos selecionados: > 2 anos, unilateral, sem otorreia, doença leve, bom seguimento   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15-20 minutos Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide ou glúteo Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV em 15 minutos Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10 minutos (se dor moderada a intensa) Indicações: Otalgia (sintoma cardinal da OMA) Febre Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg e 1g, gotas 500mg/mL Paracetamol: ampola 1g/100mL, comprimidos 500mg e 750mg Tramadol: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), cápsulas 50mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: evitar em casos de hipersensibilidade a pirazolonas, agranulocitose prévia; dose máxima 4g/dia em adultos Paracetamol: hepatotoxicidade em doses elevadas; dose máxima 4g/dia em adultos Tramadol: risco de dependência, náuseas/vômitos, sonolência; evitar em < 12 anos   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) Prescrição prática: Cetoprofeno 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo Alternativas: Tenoxicam 40mg – diluir em 02mL de ABD, aplicar IM profundo em glúteo Ibuprofeno 600mg – 01 comprimido, VO (se paciente capaz de deglutir) Indicações: Dor e processo inflamatório associados à OMA Complementa a analgesia Apresentações: Cetoprofeno: ampola 100mg/2mL (50mg/mL), comprimidos 50mg, 100mg, 150mg Diclofenaco: ampola 75mg/3mL (25mg/mL), comprimidos 50mg Tenoxicam: frasco-ampola 40mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes no 3º trimestre Usar com cautela em idosos, hipertensos, cardiopatas Administrar preferencialmente após alimentação (se via oral) Dose máxima cetoprofeno: 300mg/dia; diclofenaco: 150mg/dia   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 5 minutos Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM em deltoide ou glúteo Indicações: Náuseas e vômitos associados (sintoma comum em crianças com OMA) Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL (5mg/mL), comprimidos 10mg Ondansetrona: ampola 8mg/4mL (2mg/mL), comprimidos 4mg e 8mg Metoclopramida: ampola 10mg/2mL (5mg/mL), comprimidos 10mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Bromoprida/Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais (especialmente em jovens), sonolência; evitar em < 1 ano Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT; dose máxima 16mg/dose em adultos Ajustar dose em insuficiência renal/hepática   ANTIBIÓTICO Prescrição prática: Ceftriaxona 1g – diluir em 10mL de ABD, aplicar IM profundo em glúteo, dose única (casos graves ou impossibilidade de seguimento) Ceftriaxona 2g – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 minutos (casos muito graves com necessidade de internação) Alternativas: Azitromicina 500mg/15mL (reconstituir e diluir em 250mL SF0,9%) – EV em 60 minutos (em casos de alergia a beta-lactâmicos) Indicações: Casos graves que necessitam antibioticoterapia imediata no PS Paciente com vômitos incoercíveis que impedem antibioticoterapia oral Suspeita de complicações (mastoidite, meningite) Impossibilidade de seguimento/adesão ao tratamento oral Apresentações: Ceftriaxona: frasco-ampola 1g, 2g Azitromicina: frasco-ampola 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Ceftriaxona: não usar em neonatos com hiperbilirrubinemia; evitar administração concomitante com cálcio EV Azitromicina: prolongamento do intervalo QT; hepatotoxicidade (uso cauteloso em hepatopatas) Observação: O tratamento definitivo geralmente é feito com antibiótico oral para casa (ver seção "PARA CASA")   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO (1ª ESCOLHA) Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875mg + 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias (após alimentação). HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 – 20:00 Indicações: Tratamento definitivo da OMA. Cobertura para S. pneumoniae, H. influenzae (incluindo produtores de beta-lactamase), M. catarrhalis Apresentações: Comprimidos 500mg+125mg, 875mg+125mg; suspensão oral Posologia: Adultos: 875mg+125mg de 12/12h por 10 dias Crianças < 2 anos ou OMA bilateral/grave: 10 dias Crianças > 2 anos com OMA leve: 5-7 dias pode ser considerado Cuidados: Administrar após alimentação para reduzir intolerância gástrica Pode causar diarreia (pela ação do clavulanato) Contraindicado em alergia a penicilinas Ajustar dose em insuficiência renal Alternativa(s): Amoxicilina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 10 dias (opção quando amoxicilina-clavulanato não disponível) Dose: 500mg 8/8h (adultos) ou 875mg 12/12h; em crianças: 90mg/kg/dia divididos em 3 doses   ANTIBIÓTICO (ALTERNATIVAS - ALERGIA A BETA-LACTÂMICOS) Prescrição: Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias Indicações: Alternativa em pacientes alérgicos a penicilinas Apresentações: Comprimidos 500mg; suspensão oral 200mg/5mL Posologia: Adultos: 500mg 1x/dia por 5 dias Crianças: 10mg/kg no dia 1, seguido de 5mg/kg/dia nos dias 2-5 Cuidados: Administrar em jejum ou 2h após refeição Pode prolongar intervalo QT (cuidado em cardiopatas) Pode causar náuseas, diarreia, dor abdominal Resistência bacteriana é uma preocupação crescente Alternativa(s): Claritromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias Cefuroxima 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 10 dias (cefalosporina de 2ª geração - usar com cautela em alérgicos a penicilina) Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias (reservado para adultos, evitar em crianças)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Controle da otalgia e febre Apresentações: Comprimidos 500mg e 1g; gotas 500mg/mL Posologia: Adultos: 500mg a 1g de 6/6h (máximo 4g/dia) Crianças: 10-15mg/kg/dose de 6/6h Cuidados: Evitar em hipersensibilidade a pirazolonas Risco raro de agranulocitose Orientar uso "se necessário" (dor ou febre) Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (dose máxima 4g/dia) Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor (após alimentação) (dose máxima 2400mg/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (após alimentação) Indicações: Controle da dor e processo inflamatório Apresentações: Comprimidos 50mg, 100mg, 150mg Posologia: Adultos: 150mg de 12/12h (máximo 300mg/dia) Crianças: geralmente não recomendado Cuidados: Administrar sempre após alimentação Evitar em úlcera péptica, gastrite ativa, insuficiência renal Monitorar função renal em uso prolongado Aumenta risco de eventos cardiovasculares em uso prolongado Alternativa(s): Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após alimentação) Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5 dias (após alimentação) Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias (após alimentação) - evitar em hepatopatas   ANTIEMÉTICO Prescrição: Bromoprida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Indicações: Controle de náuseas e vômitos (sintoma comum em crianças) Apresentações: Comprimidos 10mg; gotas 4mg/mL Posologia: Adultos: 10mg de 8/8h Crianças > 2 anos: 0,5-1mg/kg/dia divididos em 3 doses Cuidados: Evitar em < 1 ano Pode causar sonolência, sintomas extrapiramidais Usar apenas "se necessário" Alternativa(s): Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se apresentar: Febre persistente por mais de 48-72 horas após início do antibiótico Piora da dor ou surgimento de dor retroauricular (suspeita de mastoidite) Edema e hiperemia retroauricular Surgimento de otorreia purulenta abundante Paralisia facial Cefaleia intensa, rigidez de nuca, alteração do nível de consciência (suspeita de complicação intracraniana) Vômitos incoercíveis que impedem uso de medicação oral Surgimento de sinais de celulite periorbitária ou facial Evolução esperada: Melhora da dor em 24-48 horas após início do antibiótico Resolução completa do quadro em 7-10 dias Se não houver melhora em 48-72h, retornar para reavaliação e considerar troca de antibiótico Cuidados gerais: Completar todo o curso de antibiótico mesmo com melhora dos sintomas Manter orelha seca (evitar entrada de água durante banho) Não usar cotonetes ou introduzir objetos no ouvido Se otorreia, limpar delicadamente a orelha externa com gaze seca Evitar viagens aéreas durante a fase aguda (mudanças de pressão podem piorar dor) Restrições: Afastamento de atividades escolares/creche por 24-48h ou até melhora clínica Evitar natação até resolução completa do quadro Repouso relativo nas primeiras 48h Seguimento: Reavaliação com otorrinolaringologista ou pediatra em 7-10 dias Em casos recorrentes (≥3 episódios em 6 meses ou ≥4 episódios em 12 meses), encaminhar para ORL para avaliação de adenoidectomia ou colocação de tubo de ventilação Após resolução do quadro agudo, pode haver efusão de orelha média persistente por até 3 meses (otite média com efusão/secretora) - requer seguimento   🔎 CID-10: H66.9 : Otite média não especificada H66.0 : Otite média aguda supurativa H66.4 : Otite média supurativa não especificada H67.1 : Otite média em doenças virais classificadas em outra parte H65.0 : Otite média aguda serosa (se evolução para efusão) Otite Externa Aguda (OEA) Guia completo de atendimento e prescrição para OEA, com antibioticoterapia tópica, analgesia e orientações ao paciente. Indicado para manejo no PS e alta hospitalar. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com otalgia intensa de início agudo há ❓ dias, associada a prurido e sensação de ouvido tampado, com história de banho de piscina ou mar recente.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor no ouvido ❓ (direito/esquerdo) há ❓ dias, de forte intensidade, com início após banho de ❓ (piscina/mar). Associa prurido intenso no canal auditivo e sensação de ouvido tampado/plenitude auricular. Refere ❓ episódios de manipulação do conduto auditivo com cotonete. Nega febre, otalgia bilateral, ou sintomas respiratórios prévios. Nega alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico BEG, lúcido e orientado, afebril, acianótico, anictérico, hidratado. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (ar ambiente) Otoscopia: Eritema e edema intenso do meato acústico externo ❓ (direito/esquerdo), com secreção ❓ (purulenta/serosa) em pequena quantidade. Dor à tração do pavilhão auricular e à pressão do tragus. Membrana timpânica ❓ (visualizada/não visualizada) devido ao edema do canal. Orofaringe sem alterações. Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios. # HD - Otite Externa Aguda (OEA) à ❓ (direita/esquerda) # Conduta - Antibioticoterapia tópica com quinolona + corticosteroide - Analgesia e anti-inflamatório sistêmico - Orientações sobre cuidados locais - Retorno em 48-72h se piora ou ausência de melhora - Afastamento: ❓ dias (caso necessário) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. CETOPROFENO 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3 minutos 02. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos # SE DOR INTENSA OU REFRATÁRIA: 03. TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), diluída em 08mL SF0,9%, EV lento Para casa: 01. CIPROFLOXACINO + HIDROCORTISONA 2+10mg/mL solução otológica ––––––––––– 01 frasco Pingar 03-04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias. Deixar agir por 30 segundos com a cabeça inclinada. 02. CETOPROFENO 150mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (duas vezes ao dia), por 05 dias. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00 03. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos) Tomar 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre. Para casa (receituário especial): Não necessário para o tratamento padrão da OEA. # Se indicado antibiótico oral (casos graves/refratários): 01. CIPROFLOXACINO 500mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (duas vezes ao dia), por 07 dias.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e presença de edema obstrutivo do canal auditivo Realizar otoscopia para confirmar diagnóstico e avaliar gravidade (edema, hiperemia, secreção) Pesquisar sinais de alarme: febre persistente, celulite periauricular, edema importante de pavilhão, sinais de otite externa necrosante (DM, imunossupressão) Afastar perfuração timpânica antes de prescrever medicação tópica Considerar aspiração de secreção e limpeza do canal se houver grande quantidade de debris Pacientes diabéticos, idosos ou imunossuprimidos: atenção redobrada e avaliação por ORL se sinais de gravidade   ANALGÉSICO / ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição prática: Cetoprofeno 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3 minutos Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea Alternativas: Tenoxicam 40mg – Diluir 01 frasco em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL) + 97mL SF0,9%, EV em 30 minutos Indicações: Controle da dor e inflamação na OEA Apresentações: Cetoprofeno: ampolas 100mg/2mL Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL Tenoxicam: frasco-ampola 40mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicado em úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave (ClCr <30mL/min) Usar com cautela em idosos e cardiopatas Administração EV sempre lenta para evitar flebite Dose máxima cetoprofeno: 200mg/dia (EV/IM) Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5 minutos Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea Alternativas: Paracetamol 1g – 01 comprimido, VO Indicações: Analgesia adicional e controle de febre se presente Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL) Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg, 1g Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: EV sempre lento (mínimo 5 minutos) para evitar hipotensão Dose máxima dipirona: 4g/dia Dose máxima paracetamol: 4g/dia (3g/dia em hepatopatas) Contraindicado em porfiria aguda intermitente e deficiência de G6PD   ANALGÉSICO OPIOIDE (dor moderada a intensa ou refratária) Prescrição prática: Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento em 3-5 minutos Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Alternativas: Morfina 10mg/mL – 02-05mg (0,2-0,5mL) + SF0,9%, EV lento, titular conforme resposta (dor intensa refratária) Indicações: Otalgia intensa refratária a analgésicos comuns Apresentações: Tramadol: ampolas 100mg/2mL Morfina: ampolas 10mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Pode causar náuseas, tontura, sonolência Risco de depressão respiratória em doses elevadas (principalmente morfina) Contraindicado em epilepsia não controlada (tramadol) Evitar em idosos > 75 anos sem ajuste de dose Dose máxima tramadol: 400mg/dia   ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), diluída em 100mL SF0,9%, EV em 15 minutos Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM ou EV lento Indicações: Náuseas e vômitos associados à dor intensa ou uso de opioides Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida e metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais Contraindicado em Parkinson, epilepsia não controlada Dose máxima bromoprida: 60mg/dia Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO TÓPICO AURICULAR Prescrição: Ciprofloxacino + Hidrocortisona 2+10mg/mL solução otológica (Otociriax®) – Pingar 03-04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias. Deixar agir por 30 segundos com a cabeça inclinada. Indicações: Tratamento de primeira linha da OEA bacteriana (cobertura para Pseudomonas aeruginosa) Apresentações: Frascos 10mL de solução otológica Posologia: 3-4 gotas no ouvido afetado, 12/12h por 7 dias Cuidados: Aquecer o frasco nas mãos antes de aplicar (evita vertigem) Manter a cabeça inclinada por 30 segundos após instilação Não usar se houver perfuração timpânica conhecida Manter o canal auditivo seco durante o tratamento Evitar introdução de cotonetes ou outros objetos no canal Alternativa(s): Ciprofloxacino + Dexametasona 3mg + 1mg/mL solução otológica – Pingar 04 gotas no ouvido acometido, de 12/12h, por 07 dias Neomicina + Polimixina B + Hidrocortisona solução otológica (Otosporin®) – Pingar 04 gotas no ouvido acometido, de 6/6h, por 10 dias   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Cetoprofeno 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00 Indicações: Controle da dor e inflamação Apresentações: Comprimidos 50mg, 100mg, 150mg Posologia: 150mg de 12/12h ou 100mg de 8/8h por 5 dias Cuidados: Tomar após as refeições para reduzir desconforto gástrico Evitar em úlcera péptica ativa, gastrite aguda Cautela em idosos, cardiopatas, nefropatas Interação: potencializa anticoagulantes Alternativa(s): Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 02 comprimidos (1g), VO, de 6/6h, se dor ou febre. Indicações: Alívio sintomático de dor e febre Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL Posologia: 500mg-1g, VO, de 6/6h, se necessário Cuidados: Intervalo mínimo de 6 horas entre doses Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos de 500mg) Contraindicado em porfiria aguda e deficiência de G6PD Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre   ANTIBIÓTICO ORAL (casos graves, refratários ou com edema obstrutivo) Prescrição: Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias. HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00 Indicações: OEA grave com edema obstrutivo que impede penetração das gotas, celulite periauricular, falha terapêutica com tratamento tópico, pacientes diabéticos ou imunossuprimidos Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500mg de 12/12h por 7 dias Cuidados: Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) para melhor absorção Evitar laticínios e antiácidos próximo à tomada (intervalo de 2h) Hidratação adequada durante o uso Pode causar fotossensibilidade (evitar exposição solar excessiva) Contraindicado em gestantes, lactantes e menores de 18 anos (risco de artropatia) Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875+125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias (se suspeita de infecção polimicrobiana)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - Retornar imediatamente se apresentar: febre persistente ou elevada (>38,5°C), piora da dor apesar das medicações, edema ou vermelhidão importante no pavilhão auricular ou face, secreção purulenta abundante, tontura intensa, perda auditiva súbita. Tempo de recuperação: Melhora esperada em 48-72h com o tratamento adequado. Resolução completa em 7-10 dias. Cuidados com o ouvido: Manter o ouvido SECO durante todo o tratamento. Evitar banhos de piscina ou mar por pelo menos 7-10 dias. Durante o banho, proteger o ouvido com algodão embebido em vaselina ou óleo mineral. NÃO introduzir cotonetes, grampos ou outros objetos no canal auditivo. Aplicação da medicação tópica: Aquecer o frasco nas mãos antes de aplicar. Deitar-se de lado com o ouvido afetado para cima. Pingar as gotas e permanecer nessa posição por 30 segundos para que o medicamento penetre. Pode realizar leve massagem no tragus para facilitar a penetração. Atividades: Evitar mergulhos, natação e esportes aquáticos durante o tratamento e por 7 dias após o término. Atividades habituais podem ser mantidas. Retorno: Reavaliação em 48-72h se não houver melhora ou em 7 dias para avaliação de cura. Se piora ou aparecimento de novos sintomas, retornar antes.   🔎 CID-10: H60.9 : Otite externa não especificada H60.0 : Abscesso da orelha externa H60.1 : Celulite da orelha externa H60.3 : Outras otites externas infecciosas H60.5 : Otite externa aguda não infecciosa Epistaxe Guia prático de manejo e prescrição para epistaxe no pronto-socorro. Inclui técnicas de hemostasia, compressão nasal, tamponamento, cauterização e prescrições para controle do sangramento nasal anterior e posterior. Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido, com sangramento nasal unilateral autolimitado, origem anterior (área de Little), desencadeado por trauma digital ou ressecamento de mucosa.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata sangramento nasal há ❓ minutos/horas, de início súbito, em narina ❓ (direita/esquerda). Sangramento de intensidade ❓ (leve/moderada/intensa), com ❓ episódios nas últimas 24h. Refere trauma digital, assoar nariz com força ou nega fator desencadeante claro. Nega uso de anticoagulantes. Nega febre, trauma facial, coagulopatias conhecidas. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril. Sangramento ativo em narina ❓ ou já cessado. Oroscopia: sem sangramento ativo em orofaringe. Rinoscopia anterior: visualização de ponto sangrante em região anteroinferior do septo (área de Little) ou sangramento difuso. Ausência de deformidades faciais, equimoses ou sinais de trauma. # HD - Epistaxe anterior autolimitada # Conduta - Orientar compressão nasal no terço inferior por 10 minutos - Aplicação de gaze com vasoconstritor (se sangramento persistente) - Avaliar necessidade de cauterização ou tamponamento nasal - Prescrever hemostáticos tópicos e orientações domiciliares - Observação por 15-30 minutos após cessar sangramento - Alta com orientações de retorno Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # SE SANGRAMENTO ATIVO E PERSISTENTE 01. COMPRESSA DE GAZE COM ADRENALINA 1:1000 - EMBEBER GAZE EM ADRENALINA 1:1000 (1MG/ML) E INTRODUZIR NA NARINA SANGRANTE - MANTER COMPRESSÃO DIGITAL NO TERÇO INFERIOR DO NARIZ POR 10 MINUTOS 02. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG/5ML (50MG/ML) – 03 AMPOLAS (15ML), EV LENTO - SE SANGRAMENTO VOLUMOSO OU RECORRENTE # SE HIPERTENSÃO ARTERIAL ASSOCIADA (PAS > 160 MMHG) 03. CAPTOPRIL 25MG – 01 COMPRIMIDO, SUBLINGUAL, DOSE ÚNICA - OU ANLODIPINO 5MG – 01 COMPRIMIDO, VO, DOSE ÚNICA # APÓS HEMOSTASIA (MEDICAÇÃO SINTOMÁTICA SE NECESSÁRIO) 04. DIPIRONA 1G/2ML (500MG/ML) – 01 AMPOLA (2ML), VO OU IM, SE DOR/DESCONFORTO Para casa: 01. ÁCIDO TRANEXÂMICO 250MG ––––––––––– 24 COMPRIMIDOS TOMAR 02 COMPRIMIDOS (500MG), VO, DE 8/8H, POR 3-5 DIAS 02. SORO FISIOLÓGICO 0,9% (SF 0,9%) SPRAY NASAL ––––––––––– 01 FRASCO APLICAR 2-3 JATOS EM CADA NARINA, 3-4X/DIA, POR 7-10 DIAS (MANTER MUCOSA NASAL HIDRATADA) 03. DIPIRONA 500MG ––––––––––– 20 COMPRIMIDOS TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 6/6H, SE DOR OU DESCONFORTO # APENAS SE HIPERTENSÃO ARTERIAL DESCONTROLADA 04. CAPTOPRIL 25MG ––––––––––– 30 COMPRIMIDOS TOMAR 01 COMPRIMIDO, VO, DE 12/12H, POR 15 DIAS (ORIENTAR SEGUIMENTO COM CARDIOLOGIA/ATENÇÃO BÁSICA)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Posicionar paciente sentado, com cabeça levemente inclinada para frente (evitar deglutição de sangue) Orientar compressão digital firme no terço inferior do nariz por 10 minutos ininterruptos Verificar sinais vitais (PA, FC, SatO₂) – hipertensão arterial pode perpetuar sangramento Avaliar quantidade de sangramento (leve, moderado, volumoso) e instabilidade hemodinâmica Realizar rinoscopia anterior para localizar ponto sangrante (epistaxe anterior vs posterior) Investigar uso de anticoagulantes, AAS, antiagregantes, AINES, coagulopatias Sinais de alarme: sangramento bilateral, sangramento posterior (fluxo para orofaringe), instabilidade hemodinâmica, anemia aguda, sangramento refratário >20-30 minutos, coagulopatia, trauma facial   HEMOSTÁTICOS TÓPICOS Prescrição prática: Adrenalina 1:1000 (1mg/mL) – Embeber gaze ou algodão e introduzir na narina sangrante, manter compressão digital por 10 min Lidocaína 2% com Adrenalina 1:100.000 – Embeber gaze, introduzir na narina e manter 10 min (efeito anestésico + vasoconstritor) Alternativas: Oximetazolina 0,05% (spray nasal) – 2-3 jatos na narina sangrante, aguardar 5-10 min Fenilefrina 0,25-0,5% gotas nasais – 2-3 gotas na narina sangrante Indicações: Epistaxe anterior ativa com ponto sangrante visível ou sangramento difuso Apresentações: Adrenalina: ampolas 1mg/mL (1:1000) Lidocaína com adrenalina: frasco 20mL Oximetazolina: spray nasal 0,05% Via(s): 👃 Nasal (tópico) Cuidados: Não usar adrenalina em cardiopatas graves, hipertensos descompensados ou taquiarritmias Descongestionantes nasais por período prolongado (>5 dias) podem causar rinite medicamentosa Sempre associar compressão digital para maior eficácia   HEMOSTÁTICO SISTÊMICO Prescrição prática: Ácido Tranexâmico 250mg/5mL (50mg/mL) – 03 ampolas (15mL = 750mg-1g), EV lento em 10 min, dose única Ácido Tranexâmico 250mg/5mL – Pode repetir dose após 6-8h se ressangramento Alternativas: Ácido Aminocapróico 250mg/mL – 4g (16mL) EV em 1h, seguido de 1g/h em BIC até cessar sangramento (menos disponível) Indicações: Epistaxe volumosa, recorrente ou refratária à compressão Pacientes com coagulopatias ou em uso de anticoagulantes Epistaxe posterior Apresentações: Ácido Tranexâmico: ampolas 250mg/5mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Contraindicado em tromboembolismo ativo ou história recente de TEV Usar com cautela em pacientes com risco trombótico elevado Ajustar dose em insuficiência renal grave (ClCr <30 mL/min) Dose máxima: 3-4g/dia   ANTI-HIPERTENSIVO (SE PA ELEVADA) Prescrição prática: Captopril 25mg – 01 comprimido, sublingual, dose única (efeito em 15-30 min) Anlodipino 5mg – 01 comprimido, VO, dose única (se contraindicação a IECA) Alternativas: Losartana 50mg – 01 comprimido, VO, dose única Hidralazina 25mg – 01 comprimido, VO (início de ação mais lento) Indicações: PAS ≥160 mmHg ou PAD ≥100 mmHg durante epistaxe Hipertensão arterial perpetuando sangramento nasal Apresentações: Captopril: comprimidos 25mg Anlodipino: comprimidos 5mg ou 10mg Via(s): 💊 Oral (sublingual para captopril) Cuidados: Não reduzir PA abruptamente (risco de hipoperfusão) Monitorizar PA a cada 15-30 min após administração Captopril contraindicado em gestantes, angioedema prévio, estenose bilateral de artéria renal Avaliar seguimento ambulatorial para controle pressórico adequado   ANALGÉSICO / SINTOMÁTICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), VO ou IM, dose única se dor/desconforto Paracetamol 500mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única Indicações: Dor, desconforto nasal ou cefaleia associada Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL, comprimidos 500mg Paracetamol: comprimidos 500mg ou 750mg Via(s): 💊 Oral | 💉 IM Cuidados: EVITAR AAS, AINES e ANTICOAGULANTES – risco de perpetuar sangramento Dipirona: dose máxima 4g/dia Paracetamol: dose máxima 4g/dia, ajustar em hepatopatas   PROCEDIMENTOS HEMOSTÁTICOS Compressão nasal digital: Técnica: comprimir terço inferior do nariz (asas nasais) por 10 minutos ininterruptos Primeira medida em todo paciente com epistaxe ativa Taxa de sucesso: 80-90% em epistaxes anteriores leves Cauterização: Indicações: ponto sangrante visível em região anterior, falha da compressão Técnicas: cauterização química (nitrato de prata 75%) ou elétrica (eletrocautério) Anestesia tópica prévia (lidocaína 2-4% spray ou gel) Tamponamento nasal anterior: Indicações: sangramento refratário à compressão/cauterização, múltiplos pontos de sangramento Técnicas: gaze parafinada, tampão Merocel®, balão nasal (Rapid Rhino®) Manter por 24-72h (geralmente 48h) Prescrever antibiótico profilático se tampão >24h (Cefalexina 500mg VO 6/6h) Tamponamento nasal posterior: Indicações: epistaxe posterior (sangue em orofaringe), falha do tamponamento anterior Requer dispositivos específicos (sonda de Foley, balão nasal posterior) Considerar internação hospitalar – risco de ressangramento, obstrução de via aérea, necessidade de procedimentos otorrinolaringológicos   🏠 PARA CASA HEMOSTÁTICO ORAL Prescrição: Ácido Tranexâmico 250mg – Tomar 02 comprimidos (500mg), VO, de 8/8h, por 3-5 dias Indicações: Prevenção de ressangramento em epistaxes recorrentes ou volumosas Apresentações: Comprimidos 250mg ou 500mg Posologia: 500mg-1g VO 8/8h por 3-5 dias (reduzir dose pela metade se ClCr 30-60 mL/min) Cuidados: Contraindicado em TVP/TEP ativo ou história recente (<3 meses) Orientar paciente a procurar atendimento se: dor em MMII, dispneia, dor torácica Evitar uso concomitante com contraceptivos hormonais (aumenta risco trombótico) Suspender se sangramento cessar completamente antes de 3 dias Alternativa(s): Etamsilato 250mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, por 3-5 dias (menor evidência)   HIDRATAÇÃO E PROTEÇÃO DA MUCOSA NASAL Prescrição: Soro Fisiológico 0,9% (SF 0,9%) spray nasal – Aplicar 2-3 jatos em cada narina, 3-4x/dia, por 7-10 dias Indicações: Prevenção de ressecamento e formação de crostas, manutenção de mucosa hidratada Apresentações: Spray nasal (frascos 30-50mL), ampolas 10mL para lavagem Posologia: 2-3 jatos por narina 3-4x/dia ou lavagem nasal com 10-20mL 2-3x/dia Cuidados: Produto seguro, sem contraindicações Orientar técnica correta: aplicar com cabeça inclinada lateralmente Pode ser usado indefinidamente para manutenção Alternativa(s): Solução salina hipertônica 3% spray nasal (maior ação em crostas) Vaselina líquida intranasal (aplicar camada fina 2x/dia com cotonete – evitar aspiração)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou desconforto Indicações: Alívio de dor, cefaleia ou desconforto nasal pós-epistaxe Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500mg-1g VO 6/6h (dose máxima: 4g/dia) Cuidados: EVITAR AAS E AINES (ibuprofeno, diclofenaco, naproxeno) por 7-10 dias – aumentam risco de ressangramento Preferir dipirona ou paracetamol Orientar paciente sobre esta contraindicação temporária Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima: 4g/dia)   ANTI-HIPERTENSIVO (SE INDICADO) Prescrição: Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 15 dias (receituário controle especial) Indicações: Hipertensão arterial descontrolada identificada durante atendimento (PA ≥140/90 mmHg) Apresentações: Comprimidos 25mg ou 50mg Posologia: 25mg VO 12/12h (ajustar conforme resposta) Cuidados: Prescrição temporária – orientar seguimento com cardiologia ou atenção básica em 7-15 dias Monitorizar PA domiciliar se possível Contraindicações: gestação, angioedema prévio, estenose renal bilateral Efeitos adversos: tosse seca (5-10%), hipercalemia Alternativa(s): Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se intolerância a IECA)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se: Sangramento nasal volumoso ou que não cessa após 15-20 minutos de compressão contínua Sangramento por ambas narinas simultaneamente Sangue descendo pela garganta (sangramento posterior) Tontura, desmaio, palidez intensa, fraqueza, taquicardia Febre acima de 38°C (se tamponamento nasal) Dificuldade respiratória Cuidados domiciliares (primeiras 7-10 dias): Evitar assoar nariz com força (se necessário, fazer suavemente) Evitar coçar ou introduzir dedos/objetos no nariz Evitar esforços físicos intensos, levantar peso, atividades que aumentem pressão (mergulho, valsalva) Dormir com cabeceira elevada (30-45°) Evitar ambientes muito quentes, secos ou com ar condicionado direto Manter boa hidratação oral (2-3 litros/dia) Umidificar ambiente (usar umidificador ou bacias com água) NÃO usar AAS, ibuprofeno ou outros anti-inflamatórios por 7-10 dias Prevenção de novos episódios: Manter mucosa nasal hidratada (SF 0,9% 3-4x/dia) Controlar hipertensão arterial adequadamente Evitar uso prolongado de descongestionantes nasais Tratar rinite alérgica se presente Seguimento: Retorno em 7 dias se sintomas persistentes ou epistaxes recorrentes Encaminhar para otorrinolaringologia se: >3 episódios/mês, epistaxe volumosa, tamponamento necessário, suspeita de tumor nasal   🔎 CID-10: R04.0 : Epistaxe I78.0 : Telangiectasia hemorrágica hereditária (se contexto sugestivo) D68.9 : Distúrbio de coagulação não especificado (se coagulopatia associada) J34.8 : Outros transtornos especificados do nariz e dos seios paranasais (se epistaxe recorrente) Celulite Periorbitária Guia prático de prescrição para celulite pré-septal: infecção restrita à pálpebra, sem comprometimento orbitário. Inclui antibioticoterapia parenteral e oral, analgesia, tratamento sintomático e critérios para diferenciação da celulite orbitária. Paciente típico: Criança ou adulto com edema e eritema palpebral unilateral, precedido por sinusite, trauma local ou infecção cutânea, com mobilidade ocular preservada e ausência de proptose.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata edema e vermelhidão na pálpebra há ❓ dias. Refere história de sinusite, trauma local ou picada de inseto há ❓ dias. Pode apresentar febre (❓°C), dor local e sensação de calor. Nega diplopia, dor à movimentação ocular ou alteração visual. Sem história recente de cirurgia ocular ou uso de lentes de contato. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril/febril (❓°C). Exame oftalmológico: - Edema e eritema palpebral (superior/inferior) unilateral - Pálpebra quente ao toque, sensível à palpação - Ausência de proptose (importante!) - Movimentação ocular completa e indolor (importante!) - Acuidade visual preservada - Sem quemose ou edema conjuntival significativo - Sem sinais de comprometimento do nervo óptico - Pupilas isocóricas e fotorreagentes Sinais vitais estáveis. Ausência de sinais de toxemia sistêmica grave. # HD - Celulite periorbitária (pré-septal) à direita/esquerda # Conduta - Diferenciar de celulite orbitária (pós-septal): avaliar mobilidade ocular, proptose, visão - Se sinais de celulite orbitária: INTERNAÇÃO + TC de órbita + antibioticoterapia EV - Celulite periorbitária leve: tratamento ambulatorial com antibiótico oral - Celulite periorbitária moderada/grave ou toxemia: antibioticoterapia EV no PS, considerar internação - Analgesia e antitérmico conforme necessidade - Compressas mornas locais - Reavaliação em 24-48h para avaliar resposta terapêutica - Atestado médico: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # CELULITE PERIORBITÁRIA LEVE (AMBULATORIAL) Paciente em bom estado geral, sem toxemia, com edema palpebral leve a moderado 01. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 10-15min) 02. Cefazolina 1g – 01 frasco-ampola + 10mL de AD, IM profundo em glúteo # Se necessário (sintomas associados) 03. Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas # CELULITE PERIORBITÁRIA MODERADA/GRAVE (OBSERVAÇÃO/INTERNAÇÃO) Paciente com toxemia, febre alta, edema importante ou falha de tratamento oral 01. Cefazolina 1g – Diluir em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h OU Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h 03. Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas # Se suspeita de MRSA ou falha terapêutica 04. Vancomicina 15mg/kg – Diluir em SF0,9% (dose final 4-5mg/mL), EV em 60min, de 12/12h Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre 02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8 horas por 5 dias (após alimentação) Para casa (receituário especial): 01. Cefalexina 500mg ––––––––––– 28 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas por 7 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS DIFERENCIAR CELULITE PERIORBITÁRIA DE CELULITE ORBITÁRIA - fundamental para decisão terapêutica Avaliar mobilidade ocular completa (se limitada = celulite orbitária) Verificar presença de proptose (se presente = celulite orbitária) Avaliar acuidade visual (se reduzida = celulite orbitária) Pesquisar sinais de toxemia sistêmica (febre alta, prostração, taquicardia) Investigar foco primário: sinusite (principalmente etmoidal), trauma, picada de inseto, lesão cutânea Se qualquer sinal de celulite orbitária: INTERNAÇÃO + TC de órbita + ATB EV Exames laboratoriais geralmente desnecessários em casos leves Hemograma e PCR podem ser solicitados em casos moderados/graves ou para internação Hemocultura somente se sinais de sepse ou febre > 38°C   ANTIBIÓTICO (PARENTERAL) Prescrição prática: Cefazolina 1g – Diluir 01 frasco-ampola em 50mL SF0,9%, EV em 30min, de 8/8h Oxacilina 2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, de 4/4h Cefazolina 1g – Reconstituir com 4mL AD, IM profundo em glúteo (dose única no PS) Alternativas: Vancomicina 15mg/kg (máx 2g) – Diluir em SF0,9% para concentração 4-5mg/mL, EV em 60min, de 12/12h (se MRSA ou alérgico) Ceftriaxona 1-2g – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min, 1x/dia Indicações: Celulite periorbitária moderada a grave Presença de toxemia sistêmica Falha de tratamento oral prévio Paciente imunossuprimido Apresentações: Cefazolina 1g (frasco-ampola) Oxacilina 500mg ou 1g (frasco-ampola) Vancomicina 500mg ou 1g (frasco-ampola) Ceftriaxona 1g ou 2g (frasco-ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM (apenas cefazolina) Cuidados: Cefazolina e oxacilina: cobertura para S. aureus e S. pneumoniae Vancomicina: reservar para MRSA ou pacientes alérgicos Oxacilina: administrar dose mínima de 6g/dia (2g de 4/4h) Avaliar resposta clínica em 24-48h Se sem melhora em 48-72h: considerar MRSA ou celulite orbitária Duração EV: até melhora clínica, geralmente 2-5 dias, seguido de VO   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (em 10-15min), de 6/6h Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, de 6/6h Alternativas: Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco-ampola + 90mL SF0,9%, EV em 15min, de 6/6h Indicações: Dor local Febre Desconforto Apresentações: Dipirona 1g/2mL (ampolas) Paracetamol 1g/10mL (frasco-ampola) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona EV: administrar lentamente (risco de hipotensão) Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos) Paracetamol: dose máxima 4g/dia Evitar dipirona em pacientes com hipotensão arterial   ANTIEMÉTICO (se necessário) Prescrição prática: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento (em 5min), se náuseas Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em glúteo, se náuseas Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas Indicações: Náuseas associadas a febre ou dor intensa Profilaxia de náuseas em pacientes com história de intolerância Apresentações: Ondansetrona 4mg ou 8mg (ampolas) Bromoprida 10mg/2mL (ampolas) Metoclopramida 10mg/2mL (ampolas) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Metoclopramida: evitar < 18 anos (risco de sintomas extrapiramidais) Ondansetrona: preferível em crianças e idosos Dose máxima ondansetrona: 16mg/dia   ANTI-INFLAMATÓRIO (opcional) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, dose única Alternativas: Tenoxicam 40mg – Diluir em 2mL AD, IM profundo ou EV lento, dose única Cetoprofeno 100mg – Diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30min Indicações: Edema e inflamação importantes Dor moderada a intensa Apresentações: Diclofenaco 75mg/3mL (ampolas) Tenoxicam 40mg (frasco-ampola) Cetoprofeno 100mg (frasco-ampola) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Contraindicado: úlcera péptica ativa, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre) Administrar após hidratação adequada Usar com cautela em idosos e pacientes com comorbidades Não usar por mais de 3-5 dias   🏠 PARA CASA ANTIBIÓTICO Prescrição: Cefalexina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas por 7 dias Indicações: Tratamento definitivo da celulite periorbitária Apresentações: Comprimidos ou cápsulas 500mg Posologia: Adultos: 500mg VO de 6/6h por 7 dias (total 2g/dia) Crianças: 25-50mg/kg/dia dividido de 6/6h Cuidados: Completar todo o ciclo mesmo com melhora dos sintomas Tomar com ou sem alimentos Alérgicos à penicilina: usar com cautela (reatividade cruzada ~10%) Se alergia confirmada: substituir por clindamicina 300mg VO de 8/8h Dose máxima: 4g/dia Alternativa(s): Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias (se cobertura ampliada necessária) Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 8/8h por 7 dias (se alérgico à penicilina)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre Indicações: Controle de dor e febre Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 500-1000mg VO de 6/6h ou de 8/8h, se necessário Cuidados: Dose máxima: 4g/dia Tomar com água, com ou sem alimentos Suspender quando assintomático Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6 horas, se dor ou febre (máximo 4g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8 horas por 5 dias (após alimentação) Indicações: Controle de edema e inflamação palpebral Apresentações: Comprimidos 600mg ou 300mg Posologia: 600mg VO de 8/8h ou 400mg VO de 6/6h, por 3-5 dias Cuidados: Tomar sempre após alimentação Contraindicado: úlcera péptica, insuficiência renal grave, gestantes (3º trimestre) Não usar por mais de 5-7 dias consecutivos sem reavaliação Dose máxima: 2400mg/dia Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 5 dias (após alimentação) Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 3 dias (após alimentação)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente ⚠️ SINAIS DE ALARME - Retorne imediatamente se apresentar: Piora do edema ou vermelhidão palpebral apesar do tratamento Surgimento de dificuldade para movimentar o olho em qualquer direção Aparecimento de visão dupla (diplopia) Redução da acuidade visual ou visão embaçada Dor intensa à movimentação ocular "Olho saltado" (proptose/protrusão do globo ocular) Febre persistente após 48h de antibiótico Prostração importante, confusão mental Edema de ambos os olhos ou extensão para face Evolução esperada: Melhora do edema e eritema em 24-48h após início do antibiótico Resolução completa em 7-10 dias Febre deve ceder nas primeiras 24-48h Cuidados locais: Aplicar compressas mornas (não quentes) sobre a pálpebra afetada, 3-4x/dia por 10-15 minutos Evitar manipular ou coçar a região Manter higiene adequada das mãos Não usar maquiagem na região afetada durante o tratamento Restrições: Evitar exposição solar direta prolongada Não usar lentes de contato durante o tratamento Evitar atividades físicas intensas nos primeiros 2-3 dias Seguimento: Reavaliação médica obrigatória em 24-48h (ou antes se sinais de alarme) Reavaliação oftalmológica se sem melhora em 48-72h Completar 7 dias de antibiótico, mesmo com melhora total dos sintomas Prevenção de recorrência: Tratar adequadamente sinusites e infecções respiratórias Higiene adequada após trauma ou picadas de inseto Controle de doenças de base (diabetes, imunodeficiências)   🔎 CID-10: H05.0 : Celulite aguda da órbita (usar se evoluir para celulite orbitária) H01.0 : Blefarite (se houver inflamação palpebral associada) L03.2 : Celulite de face (inclui celulite periorbitária) H00.0 : Hordéolo e outras inflamações profundas das pálpebras (se diagnóstico diferencial) Doenças Cardiovasculares Crise Hipertensiva Guia prático de manejo e prescrição para crises hipertensivas no pronto-socorro. Inclui diferenciação entre urgência, emergência e pseudocrise hipertensiva com protocolos de tratamento específicos. Paciente típico: Homem, 55 anos, hipertenso conhecido, uso irregular de medicamentos, apresentando PA 190x120mmHg, cefaleia intensa, náuseas e tontura.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Refere cefaleia, náusea e tontura há ❓❓ dias, associado a elevação pressórica (❓❓/❓❓ mmHg, aferida em casa). Nega queixas álgicas. Nega estresse emocional. Nega alergias. # Exame físico Estado geral bom. Normocorado, hidratado, acianótico. TEC < 3s. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. AP: MV+ bilateral, SRA. Pulsos periféricos presentes, amplos e simétricos. Sem edemas ou sinais de TVP em MMII. Demais sistemas sem alterações relevantes. # HD - Crise hipertensiva # Conduta - Prescrevo sintomáticos. - Oriento acompanhamento na Atenção Primária e retorno em caso de piora clínica. Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Captopril 50mg – 01 comprimido, VO. 02. Hidralazina 20mg/mL - 01 ampola + 9mL SF0,9% - Fazer 03 mL, EV, em 5 min (em caso de refratariedade ao Captopril). 03. Bromoprida 10mg/2mL - 01 ampola, IM, se náusea. 04. Clonazepam 2,5mg/mL - 05 gotas, VO, se ansiedade. No pronto-socorro: Orientar acompanhamento com Atenção Primária.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO   ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Classificar como urgência, emergência ou pseudocrise hipertensiva Avaliar sinais de lesão de órgão-alvo (LOA): alterações neurológicas, cardíacas, renais ou oftalmológicas Ambiente calmo para observação inicial por 30-60 minutos Monitorização contínua dos SSVV Acesso venoso calibroso se emergência hipertensiva Exames: ECG, RX tórax, ureia/creatinina, EAS, TC crânio se alteração neurológica   CAPTOPRIL (Capoten) Prescrição: Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO Captopril 12,5mg – Tomar 01 comprimido, VO (idosos) Indicações: Urgência hipertensiva, primeira escolha para redução gradual da PA Apresentações: Comprimido 12,5mg | Comprimido 25mg | Comprimido 50mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Pico de ação: 60-90 minutos Reavaliar PA após 1-2 horas, repetir dose se necessário Evitar quedas abruptas da PA (risco de isquemia cerebral/coronária) Alternativa(s): Clonidina 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO Amlodipina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO   HIDRALAZINA (Apresolina) Prescrição: Hidralazina 20mg/1mL - 01 ampola + 9mL SF0,9% - Fazer 03 mL, EV lento (5 min) Indicações: Crise hipertensiva; pré-eclâmpsia. Apresentações: Ampola 20mg/1mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Repetir a cada 30 min, se necessário. Dose máxima: 40mg/dia. Contraindicado em IAM recente. Alternativa(s): Captopril 50mg - Tomar 01 comprimido, VO, agora Clonidina 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, agora   NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (Nipride) Prescrição: Nitroprussiato de sódio 25mg/mL – 01 ampola + 248mL SG5%, EV em BIC, iniciar 5mL/h, titular conforme PA Indicações: Emergência hipertensiva, encefalopatia hipertensiva Apresentações: Ampola 50mg/2mL (25mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Proteção da luz (equipo e frasco âmbar) Dose: 0,25-10 µg/kg/min Contraindicado na gravidez e IAM Monitorização rigorosa da PA Alternativa(s): Nitroglicerina 5mg/mL – 10mL + 240mL SG5%, EV em BIC, iniciar 2mL/h   DIAZEPAM (Valium) Prescrição: Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (5mg), EV lento, se agitação Diazepam 10mg/2mL – 01 ampola (2mg/min até 10mg), EV, se convulsão Indicações: Sedação, ansiolise, controle de convulsões Apresentações: Ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Aplicação lenta (2mg/min) Monitorar função respiratória Flumazenil disponível para reversão Alternativa(s): Midazolam 15mg/3mL – 01 ampola (2,5-5mg), EV Clonazepam 1mg – Tomar 01 comprimido, VO   🏠 PARA CASA   CAPTOPRIL (Capoten) Prescrição: Captopril 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias Indicações: Manutenção do controle pressórico, hipertensão arterial Apresentações: Comprimido 12,5mg | Comprimido 25mg | Comprimido 50mg Posologia: 12,5-50mg, VO, 2-3x/dia, ajustar conforme resposta Cuidados: Tomar com estômago vazio (1h antes ou 2h após refeições) Monitorar função renal e potássio Alternativa(s): Enalapril 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h Amlodipina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia   ANLODIPINO (Anlo, Amlodil, Norvasc, Pressat, Cordarex, Amlovasc, Anlusbed, Tenlopin, Tensaliv, Besilapin) Prescrição: Anlodipino 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Indicações: Hipertensão arterial, angina estável Apresentações: Comprimido 2,5mg | Comprimido 5mg | Comprimido 10mg Posologia: 2,5-10mg, VO, 1x/dia, preferencialmente pela manhã Cuidados: Pode causar edema de membros inferiores Ajuste de dose gradual (intervalos de 1-2 semanas) Alternativa(s): Nifedipina XR 30mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia Anlodipino 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia   HIDROCLOROTIAZIDA (HCTZ) Prescrição: Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Indicações: Hipertensão arterial, edema, potencialização de outros anti-hipertensivos Apresentações: Comprimido 25mg | Comprimido 50mg Posologia: 12,5-50mg, VO, 1x/dia pela manhã Cuidados: Monitorar eletrólitos (K+, Na+) e função renal Evitar à noite (efeito diurético) Alternativa(s): Indapamida 1,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia Clortalidona 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia   CLONAZEPAM (Rivotril) Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 5 dias Indicações: Ansiedade, insônia, prevenção de crises convulsivas Apresentações: Comprimido 0,5mg | Comprimido 1mg | Comprimido 2mg Posologia: 0,5-2mg, VO, 1-3x/dia conforme necessidade Cuidados: Uso por tempo limitado (máximo 2-4 semanas) Retirada gradual para evitar síndrome de abstinência Evitar álcool Alternativa(s): Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite Alprazolam 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se PA > 200x120mmHg, cefaleia intensa, alterações visuais ou neurológicas Manter uso regular das medicações prescritas, não interromper abruptamente Agendar consulta na atenção primária em 7-14 dias para ajuste medicamentoso Dieta hipossódica, controle de peso, exercícios leves após liberação médica Medir PA em casa 2x/dia e anotar valores para consulta médica   🔎 CID-10: I10 : Hipertensão essencial (primária) I11 : Doença cardíaca hipertensiva I12 : Doença renal hipertensiva I13 : Doença cardíaca e renal hipertensiva I15 : Hipertensão secundária I15.8 : Outras formas de hipertensão secundária I15.9 : Hipertensão secundária, não especificada R03 : Valor anormal da pressão arterial sem diagnóstico Insuficiência Cardíaca Descompensada Guia prático para manejo de IC descompensada no pronto-socorro: diuréticos, vasodilatadores, inotrópicos, perfis hemodinâmicos (quente/frio, seco/úmido), VNI, orientações de alta e seguimento cardiológico. Paciente típico: Adulto de meia-idade ou idoso, portador de IC conhecida (ou cardiopatia de base), que apresenta descompensação por má aderência medicamentosa, sobrecarga volêmica, infecção ou síndrome coronariana aguda, cursando com dispneia progressiva, ortopneia, edema de membros inferiores e sinais de congestão pulmonar e/ou sistêmica.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dispneia progressiva há ❓ dias, inicialmente aos moderados esforços, evoluindo para pequenos esforços e atualmente em repouso. Relata ortopneia (necessita dormir com ❓ travesseiros), dispneia paroxística noturna e tosse seca. Refere edema progressivo em membros inferiores. Nega febre, dor torácica típica, palpitações ou síncope. HDA: Portador(a) de insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus. Não tem seguido dieta hipossódica adequadamente e faltou ❓ doses da medicação habitual nos últimos dias. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, taquipneico, com tiragem intercostal, SatO2 ❓% em ar ambiente Jugulares turgidas +++/4+ (sinal de Kussmaul presente) ACV: ritmo regular, B3 audível, sem sopros AR: estertores crepitantes em bases pulmonares bilateralmente até ❓ dos hemitórax Abdome: hepatomegalia dolorosa, refluxo hepatojugular positivo MMII: edema +++/4+ com cacifo até raiz das coxas # HD - Insuficiência cardíaca agudamente descompensada - Perfil hemodinâmico: ❓ (B = quente e úmido / C = frio e úmido) - Edema agudo de pulmão (se presente) # Conduta - Classificar perfil hemodinâmico (avaliação de congestão e perfusão) - Monitorização contínua (PA, FC, SatO2, ECG) - Oxigenoterapia/VNI se SatO2 < 90% - Diurético de alça EV (furosemida) - Vasodilatador EV se PAS > 110 mmHg (nitroprussiato ou nitroglicerina) - Inotrópico se hipotensão e sinais de baixo débito (dobutamina) - Solicitar: ECG, RX tórax, BNP/NT-proBNP, troponina, função renal, eletrólitos, hemograma - Investigar e tratar fator descompensante - Reavaliar após 20-30 minutos e ajustar terapia - Considerar internação em UTI/UCO se instabilidade hemodinâmica - Alta após compensação com transição para terapia oral - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: PERFIL B (QUENTE E ÚMIDO) - PACIENTE COM PAS > 110 mmHg, SEM USO CRÔNICO DE FUROSEMIDA 01. Nitroprussiato 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL (200 μg/mL) e infundir via EV em BIC iniciando 2 mL/h, titular de 2 em 2 mL/h a cada 3-5 min até PAS 110-130 mmHg (Máx: 45 mL/h) 02. Furosemida 20 mg/2mL – administrar 4 mL (40 mg), EV em bolus lento # Reavaliar após 20-30 min e repetir dose se necessário # 03. Oxigênio suplementar 2-3 L/min em cateter nasal, se SatO2 < 90% 04. VNI com CPAP – 5-10 cmH2O, se SatO2 < 90% apesar de O2 ou FR > 25 irpm ou desconforto respiratório importante # SatO2 alvo: 90-94% # # SE PACIENTE EM USO CRÔNICO DE FUROSEMIDA (ex: 2 cp/dia = 80 mg/dia) 05. Furosemida 20 mg/2mL – administrar 8 mL (80 mg), EV em bolus lento # Dose EV = 1-2x dose oral habitual # # SE PERFIL C (FRIO E ÚMIDO) - SINAIS DE BAIXO DÉBITO E PAS < 90 mmHg 06. Dobutamina 250 mg/20mL – Diluir 4 ampolas em SF 170 mL (4 mg/mL), iniciar BIC 2-5 μg/kg/min, titular até melhora de perfusão (Máx: 20 μg/kg/min) 07. Noradrenalina 4 mg/4mL – Diluir 2 ampolas em SG5% 242 mL (32 μg/mL), iniciar BIC se PAS < 75 mmHg associada à dobutamina, titular para PAM > 65 mmHg Para casa: 01. Furosemida 40 mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (ajustar dose conforme diurese e sintomas de congestão - mínimo 40 mg/dia, máximo 240 mg/dia) 02. Espironolactona 25 mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã 03. Carvedilol 6,25 mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular dose gradualmente conforme tolerância até dose-alvo) 04. Enalapril 10 mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã (titular gradualmente conforme PA e tolerância) 05. Dapagliflozina 10 mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã (iniciar após compensação clínica completa)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Classificação do perfil hemodinâmico : Avaliar grau de congestão (sinais de sobrecarga volêmica) e perfusão tecidual (extremidades, enchimento capilar, nível de consciência, débito urinário) Perfil A (quente e seco): sem congestão, boa perfusão → ajuste medicações orais Perfil B (quente e úmido): congestão, boa perfusão → diuréticos + vasodilatadores Perfil C (frio e úmido): congestão, má perfusão → diuréticos + inotrópicos ± vasodilatadores Perfil L (frio e seco): sem congestão, má perfusão → reposição volêmica cautelosa + inotrópicos Monitorização contínua : PA, FC, SatO2, ECG, balanço hídrico rigoroso Oximetria e suporte ventilatório : O2 suplementar se SatO2 < 90%, considerar VNI se desconforto respiratório ou hipoxemia persistente Solicitar : ECG de 12 derivações, RX tórax (cardiomegalia, congestão pulmonar), BNP ou NT-proBNP, troponina, função renal (ureia/creatinina), eletrólitos (Na, K), hemograma Sinais de alarme : PAS < 90 mmHg, choque cardiogênico, arritmias graves, dor torácica isquêmica, piora da função renal, hipoxemia refratária → considerar UTI/UCO Investigar fatores precipitantes : SCA, arritmias, crise hipertensiva, embolia pulmonar, infecções, anemia, má aderência, sobrecarga salina, medicações (AINE, corticoides) Alvos terapêuticos primeiros 6h : Diurese 1-2,5 mL/kg/h, SatO2 > 90%, FC < 100 bpm, FR < 22 irpm, PAS 110-130 mmHg, melhora de ortopneia   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição prática: Furosemida 20 mg/2mL (10 mg/mL) – administrar 4 mL (40 mg), EV em bolus lento Dose para usuário crônico de diurético: 1-2x a dose oral habitual, EV Exemplo: Paciente usa 2 cp/dia (80 mg/dia) → prescrever 4-8 mL EV (40-80 mg) Reavaliar após 20-30 minutos. Se resposta inadequada, dobrar dose ou associar tiazídico Infusão contínua: 5-20 mg/h EV em BIC (considerar se doses em bolus insuficientes) Alternativas: Bumetanida 0,5 mg/2mL – administrar 2-8 mL (1-4 mg), EV em bolus (40x mais potente que furosemida) Hidroclorotiazida 25-50 mg, VO – associar ao diurético de alça se resistência diurética Indicações: Todos os pacientes com sinais de congestão pulmonar ou sistêmica (perfis B e C) Redução imediata da pré-carga por venodilatação (em 15 min) e diurese (pico em 30-60 min) Apresentações: Furosemida: ampola 20 mg/2mL, comprimido 40 mg Bumetanida: ampola 0,5 mg/2mL, comprimido 1 mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Monitorar função renal, eletrólitos (K, Na, Mg), balanço hídrico Dose máxima furosemida: 240 mg/dia em bolus ou 40 mg/h em infusão contínua Avaliar resposta: débito urinário > 100-150 mL/h ou sódio urinário > 50-70 mEq/L em 2h Hipocalemia, hipomagnesemia, alcalose metabólica são efeitos adversos comuns Evitar desidratação excessiva e piora de função renal Ototoxicidade com doses muito altas ou infusão rápida   VASODILATADOR ENDOVENOSO (Nitroprussiato de Sódio) Prescrição prática: Nitroprussiato 50 mg/2mL – Diluir 2 mL em SG5% 248 mL (concentração 200 μg/mL), infundir EV em BIC Iniciar 2 mL/h, titular de 2 em 2 mL/h a cada 3-5 min até atingir PAS alvo 110-130 mmHg Dose máxima: 45 mL/h (10 μg/kg/min para paciente de 70 kg) Proteção da luz obrigatória (equipo e frasco envoltos em papel alumínio ou saco plástico opaco) Alternativas: Nitroglicerina 50 mg/10mL – Diluir 10 mL em SG5% 240 mL (200 μg/mL), infundir EV em BIC Iniciar 2 mL/h (0,5 μg/kg/min), titular até PAS alvo 110-130 mmHg Preferir se IC descompensada de etiologia isquêmica ou SCA associada Indicações: IC descompensada com PAS > 110 mmHg (perfil B) Edema agudo de pulmão hipertensivo Redução de pré e pós-carga ventricular Apresentações: Nitroprussiato: ampola 50 mg/2mL Nitroglicerina: ampola 50 mg/10mL Via(s): 💉 EV contínuo Cuidados: Nitroprussiato : Contraindicado em gestantes (risco de intoxicação fetal por cianeto), insuficiência renal/hepática grave Risco de intoxicação por cianeto em infusões prolongadas (> 72h) ou doses altas Nitroglicerina : Pode causar taquifilaxia, cefaleia intensa, hipotensão Contraindicado uso prévio de sildenafil/tadalafil nas últimas 24-48h Monitorização contínua de PA (idealmente PAI) Reduzir PA em no máximo 25% nas primeiras horas Não usar se PAS < 90 mmHg ou choque   INOTRÓPICO (Dobutamina) Prescrição prática: Dobutamina 250 mg/20mL – Diluir 4 ampolas (1.000 mg) em SF 0,9% 170 mL (concentração 4 mg/mL) Iniciar BIC 2-5 μg/kg/min, titular a cada 10-15 min conforme resposta hemodinâmica Dose usual: 5-15 μg/kg/min | Dose máxima: 20 μg/kg/min Exemplo: Paciente 70 kg iniciando 5 μg/kg/min = 0,35 mg/min = 5,25 mL/h Alternativas: Milrinona (inibidor fosfodiesterase) – iniciar 0,375 μg/kg/min, máx 0,75 μg/kg/min Evitar em cardiopatia isquêmica pelo risco arritmogênico Levosimendan – iniciar 0,05-0,1 μg/kg/min (sensibilizador de cálcio, vasodilatador) Indicações: Perfil C (frio e úmido): sinais de baixo débito com congestão Choque cardiogênico (PAS < 90 mmHg com sinais de hipoperfusão) Oligúria, alteração do nível de consciência, extremidades frias, lactato elevado Sempre após otimização volêmica e correção de causas reversíveis Apresentações: Dobutamina: ampola 250 mg/20mL (12,5 mg/mL) Via(s): 💉 EV contínuo Cuidados: Monitorização cardíaca contínua obrigatória (risco de taquiarritmias) Pode causar hipotensão inicial (efeito beta-2 vasodilatador), especialmente em hipovolemia Se PAS < 80 mmHg, associar vasopressor (noradrenalina) antes de dobutamina Efeito reduzido em pacientes em uso crônico de betabloqueador Aumenta consumo de O2 miocárdico (risco de isquemia) Usar pelo menor tempo possível (associado a aumento de mortalidade em longo prazo) Não usar como monoterapia em choque cardiogênico com hipotensão grave   VASOPRESSOR (Noradrenalina) Prescrição prática: Noradrenalina 4 mg/4mL (1 mg/mL) – Diluir 2 ampolas (8 mg) em SG5% 242 mL (concentração 32 μg/mL) Iniciar BIC 0,1-0,2 μg/kg/min, titular a cada 5-10 min para manter PAM > 65 mmHg Dose máxima: 1,0 μg/kg/min Exemplo: Paciente 70 kg iniciando 0,2 μg/kg/min = 14 μg/min = 26 mL/h Indicações: Choque cardiogênico com PAS < 75-80 mmHg refratária a volume e dobutamina Manutenção de PAM > 65 mmHg para perfusão de órgãos vitais Preferir sobre dopamina (menor mortalidade, menos arritmias) Apresentações: Noradrenalina: ampola 4 mg/4mL (1 mg/mL) Via(s): 💉 EV contínuo (acesso central preferencial, mas pode ser periférico 18-20G em membros superiores) Cuidados: Monitorização invasiva de PA (PAI) preferencial Risco de necrose tecidual se extravasamento (acesso central ideal) Não usar como monoterapia em choque cardiogênico (associar inotrópico) Pode aumentar pós-carga e piorar débito cardíaco se usado isoladamente   VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI) Prescrição prática: CPAP (pressão positiva contínua): 5-10 cmH2O FiO2: titular para manter SatO2 90-94% Indicação: SatO2 < 90% apesar O2 suplementar OU FR > 25 irpm OU desconforto respiratório importante Alternativas: BiPAP (dois níveis de pressão): IPAP 10-15 cmH2O / EPAP 5-8 cmH2O Cânula nasal de alto fluxo: 40-60 L/min, FiO2 50-100% Indicações: Edema agudo de pulmão com hipoxemia (SatO2 < 90%) Taquipneia (FR > 25 irpm), uso de musculatura acessória Redução de mortalidade comprovada em IC descompensada com insuficiência respiratória Cuidados: Contraindicações : rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 8), vômitos incoercíveis, instabilidade hemodinâmica grave, trauma de face, pneumotórax não drenado Monitorar aceitação do paciente, escape de ar pela máscara Se falha de VNI em 30-60 min → intubar (não postergar IOT) Risco de hipotensão (aumento de pressão intratorácica reduz retorno venoso)   MORFINA Prescrição prática: Morfina 10 mg/mL – administrar 1-3 mg (0,1-0,3 mL diluído em 9 mL SF 0,9%), EV lento, a cada 5-10 min, se necessário Dose total máxima: 10 mg Indicações: Alívio de dispneia refratária em edema agudo de pulmão Redução de ansiedade, dor torácica (se SCA associada) Redução da atividade simpática e consumo de O2 Apresentações: Morfina: ampola 10 mg/mL (1 mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: USO CONTROVERSO : uso rotineiro não recomendado (pode causar náusea, hipopneia, depressão respiratória) Reservar para pacientes gravemente sintomáticos Naloxona disponível para reversão se necessário Evitar em rebaixamento do nível de consciência   OXIGENOTERAPIA Prescrição prática: Oxigênio suplementar 2-3 L/min em cateter nasal, se SatO2 < 90% Máscara de Venturi FiO2 35-50% se SatO2 persistentemente < 90% Máscara com reservatório 10-15 L/min se SatO2 < 85% Cuidados: Não usar oxigênio em pacientes NÃO hipoxêmicos (causa vasoconstrição e redução de débito cardíaco) Alvo SatO2: 90-94% (evitar hiperóxia) Considerar VNI se oxigenoterapia convencional insuficiente   BETABLOQUEADOR (Manejo durante descompensação) Conduta: Pacientes em uso crônico estável (> 5 semanas): - Perfil B (boa perfusão, normotenso): MANTER dose habitual - Perfil C (má perfusão, hipotenso): REDUZIR dose pela metade - Choque cardiogênico (PAS < 80 mmHg): SUSPENDER temporariamente - Bradicardia sintomática (FC < 50 bpm): REDUZIR dose ou suspender Cuidados: Estudos mostram que suspensão de betabloqueador está associada a AUMENTO de mortalidade Reintroduzir/otimizar dose após compensação clínica Exemplos: carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato   🏠 PARA CASA DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição: Furosemida 40 mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 12/12h ou 1x ao dia (dose conforme necessidade, geralmente 40-160 mg/dia) Indicações: Manutenção após compensação, controle de congestão residual Apresentações: Comprimido 40 mg Posologia: Iniciar com dose que manteve compensação no PS, ajustar conforme sintomas e peso Cuidados: Orientar controle diário de peso (aumento > 2 kg em 3 dias = sinal de alerta) Repor potássio se necessário (K < 3,5 mEq/L) Monitorar função renal e eletrólitos a cada 7-15 dias inicialmente Dose mínima eficaz para evitar desidratação Alternativa(s): Bumetanida 1 mg VO 1-2x/dia (se intolerância à furosemida)   ANTAGONISTA DE ALDOSTERONA Prescrição: Espironolactona 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã Indicações: ICFER (FE < 40%), redução de mortalidade e reinternação Apresentações: Comprimido 25 mg, 50 mg, 100 mg Posologia: Iniciar 25 mg/dia, aumentar para 50 mg/dia se tolerado Cuidados: Contraindicado se K > 5,0 mEq/L ou creatinina > 2,5 mg/dL Monitorar potássio e função renal em 3-7 dias após início Ginecomastia é efeito adverso comum (alternativa: eplerenona) Evitar alimentos ricos em potássio em excesso Alternativa(s): Eplerenona 25-50 mg VO 1x/dia (menos ginecomastia)   BETABLOQUEADOR Prescrição: Carvedilol 6,25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular gradualmente até dose-alvo 25 mg 12/12h) Indicações: ICFER (FE < 40%), redução de mortalidade e reinternação Apresentações: Comprimido 3,125 mg, 6,25 mg, 12,5 mg, 25 mg Posologia: Iniciar 3,125-6,25 mg 12/12h, dobrar dose a cada 2 semanas se tolerado, até dose-alvo Cuidados: Iniciar apenas após compensação completa (paciente euvolêmico) Titular lentamente em ambiente ambulatorial com monitorização Pode causar bradicardia, hipotensão, broncoespasmo Dose-alvo carvedilol: 25 mg 12/12h (máx: 50 mg 12/12h se > 85 kg) Não suspender abruptamente (risco de descompensação) Alternativa(s): Bisoprolol 1,25 mg VO 1x/dia, titular até 10 mg/dia Metoprolol succinato 25 mg VO 1x/dia, titular até 200 mg/dia   INIBIDOR DA ECA (IECA) Prescrição: Enalapril 5-10 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x ao dia (titular até dose-alvo 10-20 mg 12/12h) Indicações: ICFER (FE < 40%), redução de mortalidade e progressão da IC Apresentações: Comprimido 5 mg, 10 mg, 20 mg Posologia: Iniciar 2,5-5 mg 12/12h, titular a cada 1-2 semanas até dose-alvo Cuidados: Contraindicado se K > 5,5 mEq/L, creatinina > 3,0 mg/dL, estenose renal bilateral Monitorar K e função renal em 1-2 semanas após início/ajuste de dose Pode causar tosse seca (10-15% dos pacientes) → trocar por BRA Hipotensão sintomática: reduzir dose ou suspender temporariamente Evitar AINE (reduzem efeito e pioram função renal) Alternativa(s): Captopril 25 mg VO 8/8h (titulação mais rápida, útil no PS) Lisinopril 5-10 mg VO 1x/dia (dose única diária) Losartana 50 mg VO 1x/dia (BRA, se tosse por IECA) Valsartana 40-80 mg VO 12/12h (BRA)   INIBIDOR SGLT2 (GLIFLOZINA) Prescrição: Dapagliflozina 10 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, pela manhã Indicações: IC com FE reduzida ou preservada, redução de mortalidade e reinternação Apresentações: Comprimido 10 mg Posologia: 10 mg 1x/dia (dose fixa, não requer titulação) Cuidados: Iniciar após compensação clínica completa (não durante descompensação aguda) Pode ser usado independentemente de diabetes Aumenta risco de infecção geniturinária (ITU, candidíase) Risco raro de cetoacidose euglicêmica (suspender se cirurgia) Manutenção adequada de hidratação Evitar se TFG < 25 mL/min Alternativa(s): Empagliflozina 10 mg VO 1x/dia   VASODILATADOR (Se intolerância a IECA/BRA) Prescrição: Dinitrato de isossorbida 20 mg + Hidralazina 50 mg – Tomar 01 comprimido de cada, VO, de 8/8h Indicações: Alternativa se intolerância a IECA e BRA (tosse, angioedema, disfunção renal) Apresentações: Isossorbida: comprimido 10 mg, 20 mg | Hidralazina: comprimido 25 mg, 50 mg Posologia: Isossorbida 20-40 mg 8/8h + Hidralazina 25-100 mg 8/8h Cuidados: Pode causar cefaleia intensa (isossorbida), taquicardia reflexa (hidralazina) Hipotensão postural (orientar mudanças posturais lentas) Taquifilaxia com isossorbida (janela sem droga à noite)   DIGITAL (Se fibrilação atrial com resposta ventricular rápida) Prescrição: Digoxina 0,25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia Indicações: IC + FA com FC > 100 bpm, controle de frequência ventricular Apresentações: Comprimido 0,25 mg Posologia: 0,25 mg 1x/dia (reduzir para 0,125 mg se idoso, baixo peso, disfunção renal) Cuidados: Janela terapêutica estreita (nível sérico 0,5-0,9 ng/mL) Toxicidade: náusea, vômitos, alterações visuais, arritmias Ajustar dose se creatinina elevada Interação com vários medicamentos (amiodarona, verapamil)   ESTATINA (Se dislipidemia ou DAC) Prescrição: Atorvastatina 40 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, à noite Indicações: IC de etiologia isquêmica, dislipidemia, prevenção cardiovascular Apresentações: Comprimido 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg Posologia: 20-80 mg 1x/dia à noite Cuidados: Monitorar enzimas hepáticas (TGO, TGP) e CPK Miopatia (dor muscular) é efeito adverso raro mas importante Alternativa(s): Sinvastatina 20-40 mg VO 1x/dia à noite Rosuvastatina 10-20 mg VO 1x/dia   ANTICOAGULANTE (Se FA ou tromboembolismo prévio) Prescrição: Rivaroxabana 20 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto com a maior refeição Indicações: FA com CHA₂DS₂-VASc ≥ 2, redução de risco de AVE Apresentações: Comprimido 10 mg, 15 mg, 20 mg Posologia: 20 mg 1x/dia (15 mg se ClCr 30-49 mL/min) Cuidados: Contraindicado se sangramento ativo, ClCr < 15 mL/min Risco de sangramento (monitorar sinais: hematomas, melena, hematúria) Tomar com refeição para melhor absorção Alternativa(s): Apixabana 5 mg VO 12/12h (2,5 mg 12/12h se ≥ 2 critérios: idade > 80 anos, peso < 60 kg, creat > 1,5) Dabigatrana 150 mg VO 12/12h (110 mg 12/12h se > 80 anos ou risco hemorrágico) Varfarina 5 mg VO 1x/dia (ajustar conforme INR 2-3)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - retornar imediatamente se: Piora súbita da falta de ar (especialmente à noite ou ao deitar) Incapacidade de deitar-se (necessidade de dormir sentado) Ganho de peso > 2 kg em 3 dias Edema progressivo nas pernas Dor no peito, palpitações ou desmaio Tosse com escarro rosado/espumoso Confusão mental ou sonolência excessiva Recuperação esperada: Melhora progressiva da dispneia em 48-72h após início do tratamento Diurese aumentada nas primeiras 24-48h (normal e esperado) Redução gradual do edema em 5-7 dias Retorno às atividades leves em 7-14 dias Restrições de atividade: Repouso relativo nos primeiros 3-5 dias Evitar esforços intensos por 2-4 semanas Retomar atividades gradualmente conforme tolerância Iniciar reabilitação cardíaca após liberação médica (4-6 semanas) Orientações dietéticas: FUNDAMENTAL: Restrição de sal < 2g/dia (4g de NaCl/dia) Evitar alimentos industrializados, conservas, embutidos, enlatados Restrição hídrica 1-1,5 L/dia (se hiponatremia ou congestão importante) Controle de peso diário (sempre no mesmo horário, mesma balança) Dieta fracionada (5-6 refeições pequenas/dia) Modificações de estilo de vida: Cessar tabagismo (risco 2-3x maior de morte por IC) Evitar álcool (pode piorar função cardíaca) Vacinação: influenza anual, pneumococo, COVID-19 Aderência rigorosa às medicações (não suspender sem orientação médica) Evitar anti-inflamatórios (AINE) – pioram retenção hídrica e função renal Seguimento: Retorno em 7-14 dias com cardiologista ou médico assistente Levar exames: ecocardiograma (se não recente), função renal, eletrólitos Ajuste de doses medicamentosas conforme tolerância e função renal Se sinais de alarme: retornar imediatamente ao PS   🔎 CID-10: I50.0 : Insuficiência cardíaca congestiva I50.1 : Insuficiência ventricular esquerda I50.9 : Insuficiência cardíaca não especificada I11.0 : Doença cardíaca hipertensiva com insuficiência cardíaca (congestiva) J81 : Edema pulmonar Síncope SÍNCOPE Guia prático para avaliação, estratificação de risco e manejo da síncope no pronto-socorro. Inclui critérios de internação, prescrições e orientações de alta. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, com episódio de perda súbita e transitória da consciência precedido por pródromos (tontura, sudorese, visão turva), após longo período em pé ou gatilho emocional, com recuperação espontânea em segundos.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente relata que há ❓ horas apresentou episódio de perda súbita da consciência, com duração de aproximadamente ❓ segundos, precedido por sensação de tontura, sudorese, palidez e escurecimento visual. Refere que estava em pé há cerca de ❓ minutos em ambiente quente/abafado. Queda ao solo com recuperação espontânea, sem confusão pós-ictal. Nega palpitações, dor torácica, dispneia, déficits neurológicos ou trauma craniano significativo. Nega liberação esfincteriana ou movimentos tônico-clônicos. História de ❓ episódios semelhantes prévios. Nega cardiopatia conhecida, uso de medicações anti-hipertensivas ou antiarrítmicas. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, consciente e orientado, normocorado, hidratado, acianótico, anictérico. ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. AR: MV presente bilateral, sem RA. Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG. Exame neurológico sumário: sem déficits focais, pupilas isocóricas e fotorreagentes, movimentos oculares preservados, força e sensibilidade preservadas em 4 membros. Ausência de sinais de trauma significativo. # HD - Síncope vasovagal # Conduta - Estratificação de risco: BAIXO RISCO - Hidratação venosa se necessário - Observação por 2-4 horas - Orientações sobre medidas não-farmacológicas - Alta hospitalar com orientações de retorno - Encaminhamento ambulatorial se episódios recorrentes Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: OBSERVAÇÃO E HIDRATAÇÃO 01. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – correr EV em ❓ horas (se sinais de desidratação) 02. Monitorização: PA, FC, SatO₂ # Se necessário (sintomas associados): 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas 04. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia Para casa: MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento) - Hidratação adequada: 2-3 litros de água por dia - Aumentar ingesta de sal (se não contraindicado): 8-10g/dia - Evitar gatilhos: ambientes quentes, multidões, jejum prolongado - Reconhecer pródromos e sentar/deitar imediatamente - Elevar membros inferiores ao sentir pródromos - Manobras de contrapressão física: cruzar as pernas e contrair musculatura, apertar mãos (handgrip) - Evitar mudanças bruscas de posição - Levantar-se lentamente da cama ou cadeira # Medicações (se sintomáticos): 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Paracetamol 750mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre (alternativa à dipirona)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação ABC : vias aéreas pérvias, respiração adequada, circulação estável Tríade obrigatória : História clínica detalhada + Exame físico completo + ECG 12 derivações Definir se é síncope : perda COMPLETA da consciência + perda do tônus postural + recuperação espontânea e rápida sem sequelas Diferenciar de : convulsão (confusão pós-ictal prolongada, movimentos tônico-clônicos, mordedura de língua, liberação esfincteriana), hipoglicemia (verificar glicemia capilar), AVC/AIT (déficits neurológicos focais) Aferir PA em decúbito e ortostatismo : após 3 min em pé. Positivo se queda ≥20 mmHg na PAS ou PAS <90 mmHg Estratificação de risco (ver critérios abaixo) Solicitar exames se indicado : hemograma (suspeita anemia/sangramento), glicemia, eletrólitos, troponina (se dor torácica), βHCG (mulheres em idade fértil) Monitorização cardíaca contínua : apenas em pacientes de alto risco Hidratação venosa : se sinais de depleção volêmica Observação : 2-6 horas para baixo risco, internação para alto risco   CRITÉRIOS DE ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO BAIXO RISCO (alta do PS): Idade <40 anos sem cardiopatia Pródromos típicos de síncope vasovagal (tontura, sudorese, náusea, palidez, visão turva) Gatilho claro: ortostatismo prolongado, ambiente quente/abafado, dor, medo, estresse emocional, pós-miccional, pós-prandial Ausência de cardiopatia estrutural ou DAC Exame físico normal ECG normal Recuperação completa e rápida História prévia de episódios similares benignos ALTO RISCO (internação obrigatória): História clínica: Dor torácica nova ou dispneia Síncope durante esforço físico ou em decúbito Palpitações súbitas seguidas de síncope História de cardiopatia grave, DAC, ICC Ausência de pródromos ou pródromos <10 segundos História familiar de morte súbita <50 anos Exame físico: PAS <90 mmHg inexplicada FC <40 bpm persistente (acordado, sem esforço) Sopro cardíaco sistólico não diagnosticado Sangramento evidente ou oculto (toque retal) ECG: Alterações isquêmicas agudas Bradicardia sinusal <40 bpm ou pausa sinusal >3s BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau ou bifascicular QRS >120ms com BCRE ou BCRD FA com FC <40 bpm Síndrome de Brugada (padrão tipo 1) QTc >480ms ou <340ms Padrão de pré-excitação (Wolff-Parkinson-White) Ondas épsilon ou inversão T em V1-V3 (CAVD) Alterações sugestivas de cardiomiopatia hipertrófica Disfunção de marca-passo/CDI RISCO INTERMEDIÁRIO (observação no PS ou encaminhamento imediato): Casos que não se enquadram claramente em baixo ou alto risco Idade >65 anos Comorbidades cardiovasculares sem critérios de alto risco ECG com alterações não específicas Síncope sem causa clara após avaliação inicial   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas Ringer Lactato 500-1000mL – correr EV em 2-4 horas Indicações: Depleção volêmica evidente Hipotensão ortostática por desidratação Sinais de desidratação ao exame físico Incapacidade de hidratação oral Apresentações: Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 100mL, 250mL, 500mL, 1000mL Ringer Lactato: bolsas de 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Evitar sobrecarga volêmica em cardiopatas Avaliar necessidade de reposição eletrolítica associada Monitorizar balanço hídrico   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (2-3 min), se náuseas Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM em deltoide, se náuseas Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento, se náuseas Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se náuseas Indicações: Náuseas associadas ao episódio sincopal Sintomas autonômicos proeminentes Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma Risco de sintomas extrapiramidais (bromoprida, metoclopramida) Dose máxima bromoprida: 60mg/dia Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia Cautela em idosos (risco de sedação)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento (5-10 min), se dor ou febre Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola, IM profundo em glúteo, se dor ou febre Alternativas: Paracetamol 1g/100mL – 01 frasco, EV em 15 min, se dor ou febre Indicações: Cefaleia pós-sincopal (comum) Dor relacionada a trauma leve durante queda Febre (se investigar foco infeccioso) Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2,5g/5mL Paracetamol: frascos 1g/100mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: infundir lentamente (risco hipotensão se EV rápido) Contraindicação dipirona: porfiria aguda, deficiência G6PD Paracetamol: dose máxima 4g/dia Ajustar dose em hepatopatas   TRATAMENTO ESPECÍFICO PARA SÍNCOPE CARDÍACA Bradicardia sintomática: Atropina 0,5mg/1mL – 01 ampola, EV em bolus, repetir se necessário (máx 3mg) Considerar marca-passo transcutâneo se refratário Taquiarritmia com instabilidade: Cardioversão elétrica sincronizada Bloqueio AV avançado: Marca-passo temporário Internação em UTI Isquemia miocárdica: Seguir protocolo de SCA Estenose aórtica grave: Evitar vasodilatadores Encaminhamento para cirurgia cardíaca   🏠 PARA CASA MEDIDAS NÃO-FARMACOLÓGICAS (principal tratamento para síncope vasovagal) Educação: Explicar o caráter benigno da síncope vasovagal Tranquilizar sobre baixo risco de complicações graves Alertar sobre risco de trauma em novo episódio Ensinar reconhecimento de pródromos Hidratação: Ingestão hídrica: 2-3 litros/dia Especialmente importante em dias quentes Ingesta de sal: 8-10g de sal/dia (se não houver contraindicação - hipertensão, ICC) Alimentos salgados nas refeições Evitar gatilhos: Ambientes quentes, abafados, com multidões Jejum prolongado Desidratação Álcool Ortostatismo prolongado Mudanças bruscas de posição Manobras de contrapressão física (ao sentir pródromos): Sentar ou deitar imediatamente Elevar membros inferiores Cruzar as pernas e contrair musculatura de MMII e abdome Apertar as mãos (handgrip) com força máxima por 30s Colocar cabeça entre os joelhos se sentado Mudanças posturais: Levantar-se lentamente da cama (sentar na beira por 1-2 min) Evitar levantar-se rapidamente de cadeiras Evitar rotação rápida da cabeça (se síndrome seio carotídeo)   MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS Analgésico: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se dor ou febre Cuidados: Usar apenas se sintomas Dipirona: evitar uso prolongado Paracetamol: não exceder 4g/dia   TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ESPECÍFICO (apenas se síncope recorrente refratária) Para síncope vasovagal recorrente: Midodrina (agonista alfa-adrenérgico): Midodrina 2,5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia (8h, 14h, 18h) Indicação: episódios recorrentes apesar de medidas não-farmacológicas Apresentações: comprimidos 2,5mg, 5mg Cuidados: evitar dose noturna (risco HAS supina), contraindicação em HAS grave, ICC, DRC, feocromocitoma Iniciar com 2,5mg 3x/dia e aumentar conforme resposta Para hipotensão ortostática: Fludrocortisona (mineralocorticoide): Fludrocortisona 0,1mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Indicação: hipotensão ortostática sintomática recorrente Dose: 0,05-0,2mg/dia Apresentações: comprimidos 0,1mg Cuidados: monitorizar PA, K+, risco de hipocalemia, retenção hídrica, contraindicação em ICC descompensada Obs: medicações específicas geralmente são iniciadas em ambiente ambulatorial especializado   REVISÃO DE MEDICAÇÕES EM USO Avaliar e considerar suspensão/redução de: Anti-hipertensivos (IECA, BRA, diuréticos, alfa/beta-bloqueadores) Vasodilatadores (nitratos, bloqueadores de canal de cálcio) Antidepressivos tricíclicos Fenotiazinas Antiparkinsonianos Alfabloqueadores prostáticos Discutir risco-benefício com paciente Monitorizar PA após ajustes   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar imediatamente se: Novo episódio de síncope Dor torácica ou palpitações Falta de ar (dispneia) Síncope durante esforço físico ou em decúbito Síncope sem pródromos ou com pródromos muito curtos Confusão mental persistente Déficit neurológico focal (fraqueza, alteração de fala, alteração visual) Sangramento digestivo (fezes escuras ou vômitos com sangue) Trauma craniano após queda Recuperação e seguimento: Recuperação esperada: imediata após o episódio Se sintomas persistentes (fadiga, mal-estar): podem durar algumas horas Retornar ao trabalho/atividades: geralmente no mesmo dia se episódio isolado Restrições de atividades: Evitar dirigir por pelo menos 7 dias após síncope (especialmente se sem pródromos) Evitar atividades de risco (trabalho em altura, operar máquinas pesadas, natação sem supervisão) até avaliação definitiva Atletas: liberar exercícios após avaliação cardiológica Seguimento ambulatorial: Cardiologia: se >1 episódio, história familiar de morte súbita, cardiopatia, ECG alterado Neurologia: se suspeita de epilepsia ou causa neurológica Clínica médica: acompanhamento de rotina Prevenção de quedas: Manter ambiente doméstico seguro (remover tapetes, boa iluminação) Usar calçados adequados Instalar barras de apoio em banheiro se idoso Dieta: Alimentação regular (evitar jejum prolongado) Evitar refeições muito volumosas (risco hipotensão pós-prandial) Evitar álcool (vasodilatador) Estilo de vida: Dormir adequadamente (7-8h/noite) Evitar estresse excessivo Praticar exercícios regulares (após liberação médica) Manter peso adequado   🔎 CID-10: R55 : Síncope e colapso I95.1 : Hipotensão ortostática G90.3 : Síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo I49.9 : Arritmia cardíaca não especificada (se síncope arritmogênica) I35.0 : Estenose aórtica (se síncope por causa estrutural) Trombose Venosa Profunda (TVP) Guia completo para manejo de TVP no PS: anticoagulação, analgesia, estratificação de risco pelo Escore de Wells, prescrições práticas para emergência e alta domiciliar com orientações objetivas. Paciente típico: Adulto ou idoso, previamente hígido, com edema unilateral de membro inferior, dor em panturrilha, com ou sem fatores de risco (cirurgia recente, imobilização, neoplasia, viagem prolongada).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor em panturrilha/coxa há ❓ dias, com piora progressiva, associada a edema unilateral de membro inferior esquerdo/direito. Refere que o membro está mais "inchado" e "pesado" que o contralateral. Nega trauma local. Nega dispneia ou dor torácica. Fatores de risco presentes: - Cirurgia há menos de 4 semanas - Imobilização prolongada (> 3 dias no leito) - Viagem prolongada (> 6 horas) há ❓ dias - Neoplasia ativa - Gestação ou puerpério - Uso de anticoncepcional hormonal - História prévia de TEV - Trombofilia conhecida Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, corado, hidratado, acianótico, anictérico, eupneico. Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos (exceto no membro afetado, se TVP proximal extensa). Respiratório: MV+ universalmente, sem RA. Membros inferiores: - MIE/MID: Edema +++/4+ em panturrilha/coxa, com empastamento muscular. - Sinal de Homans presente (dor à dorsiflexão do pé). - Empastamento de panturrilha presente. - Diferença de circunferência > 3 cm em relação ao membro contralateral. - Veias superficiais colaterais discretas/evidentes. - Ausência de sinais flogísticos (sem eritema ou calor local intenso). - Sem alterações tróficas. # HD - Trombose Venosa Profunda em Membro Inferior Esquerdo/Direito (alta probabilidade pelo Escore de Wells: ❓ pontos) # Conduta - Analgesia com Dipirona EV - Anti-inflamatório: Diclofenaco IM - Iniciar anticoagulação plena com Enoxaparina SC - Solicitar: Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), ureia, creatinina, D-dímero - Solicitar USG doppler venoso de membro inferior com urgência - Repouso relativo, elevação do membro - Reavaliação em ❓ horas ou conforme resultado de exames - Alta após confirmação diagnóstica e estabilização, com anticoagulação domiciliar - Retorno ambulatorial em 7 dias para seguimento - Afastamento de ❓ dias (conforme atividade laboral) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # ANTICOAGULAÇÃO (APÓS EXCLUSÃO DE CONTRAINDICAÇÕES) 01. Enoxaparina 60mg/0,6mL – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora # ANALGESIA 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min # ANTI-INFLAMATÓRIO 03. Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo # SE DOR INTENSA OU REFRATÁRIA 04. Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, EV lento # PROTEÇÃO GÁSTRICA (se uso de AINE) 05. Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min Para casa: 01. Enoxaparina 60mg ––––––––––– 14 seringas Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias (Dose: 1mg/kg/dose - ajustar conforme peso do paciente) 02. Dipirona 500mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor 03. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 7 dias 04. Omeprazol 20mg ––––––––––– 14 cápsulas Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café, por 14 dias Para casa (receituário especial): 01. Varfarina Sódica 5mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia Iniciar junto com Enoxaparina. Coletar INR em 3 dias. Suspender Enoxaparina quando INR entre 2-3 por 2 dias consecutivos. Manter INR entre 2,0 e 3,0 durante todo tratamento. Retornar para ajuste de dose conforme resultado de INR.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação inicial: Estabilidade hemodinâmica, sinais vitais, saturação de O2 Estratificação de risco: Aplicar Escore de Wells para TVP (ver tabela abaixo) Suspeita diagnóstica alta (Wells ≥ 3): Iniciar anticoagulação ANTES da confirmação por imagem, se não houver contraindicações Solicitar exames: Hemograma, coagulograma (TP/INR, PTTa), função renal (ureia/creatinina), D-dímero, USG doppler venoso de MMII D-dímero: Útil para EXCLUIR TVP em pacientes com baixa/moderada probabilidade (Wells 0-2). Se D-dímero negativo + Wells baixo = TVP improvável Exame de imagem: USG doppler com compressão venosa é PADRÃO-OURO para diagnóstico Sinais de alarme (indicam TEP): Dispneia súbita, dor torácica pleurítica, taquicardia, hipoxemia, síncope Contraindicações à anticoagulação: Sangramento ativo, AVC hemorrágico recente (< 3 meses), cirurgia de SNC/ocular/raquiana recente, trauma grave, plaquetopenia < 50.000, coagulopatia grave   📊 ESCORE DE WELLS PARA TVP Critério Pontos Neoplasia ativa +1 Paresia ou imobilização de extremidades +1 Restrito ao leito > 3 dias OU grande cirurgia < 4 semanas +1 Palpação dolorosa em trajeto venoso profundo +1 Edema de todo membro inferior +1 Assimetria de panturrilha > 3 cm (10 cm abaixo da tuberosidade tibial) +1 Edema depressível no membro sintomático +1 Veias superficiais colaterais não varicosas +1 TVP prévia documentada +1 Diagnóstico alternativo mais provável que TVP -2 Interpretação: 0 pontos: Baixa probabilidade (5%) 1-2 pontos: Moderada probabilidade (17%) ≥ 3 pontos: Alta probabilidade (53%)   ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR Prescrição prática: Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – Aplicar 01 seringa SC em região periumbilical, agora e de 12/12h Dose padrão: 1mg/kg SC 12/12h (dose máxima: 100mg por aplicação) Exemplo: Paciente 70kg = 70mg SC 12/12h (usar 2 seringas de 40mg ou 1 de 60mg + 1 de 10mg) Alternativas: Enoxaparina 1mg/kg SC 24/24h (pode ser usado em algumas situações) Heparina Não Fracionada (HNF): Bólus 80UI/kg EV + infusão contínua 18UI/kg/h em BIC Indicações: Tratamento inicial de TVP confirmada ou com alta suspeita clínica (Wells ≥ 3) Profilaxia de extensão do trombo e TEP Apresentações: Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg HNF: ampolas 5.000UI/mL (5mL = 25.000UI) Via(s): 💉 SC (Enoxaparina) | 💉 EV (HNF) Cuidados: Contraindicações: Sangramento ativo, plaquetopenia < 50.000, alergia à heparina Ajuste de dose para idosos > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h Ajuste para IRC (ClCr < 30 mL/min): 1mg/kg SC 24/24h Obesidade (> 150kg): Considerar dosagem de anti-Xa para ajuste Gestantes: Enoxaparina é segura, preferir sobre varfarina Monitorização: Não é necessária na maioria dos casos (exceto IRC grave, obesidade, gestação) HNF: Requer monitorização com PTTa a cada 6h (alvo: 60-80 seg ou 1,5-2,5x o controle) Risco de plaquetopenia induzida por heparina (verificar plaquetas em 3-5 dias) Aplicar em região periumbilical, alternar locais de aplicação Não massagear o local após aplicação   ANTICOAGULANTE ORAL - ANTAGONISTA DA VITAMINA K Prescrição: Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia Indicações: Anticoagulação oral para tratamento prolongado de TVP Iniciar no mesmo dia da Enoxaparina (não substituir de imediato) Apresentações: Comprimidos 5mg Posologia: Dose inicial: 5mg VO 1x/dia em jejum Ajustar dose para manter INR entre 2,0-3,0 Coletar INR após 3 dias, depois 2x/semana até estabilização Suspender Enoxaparina após INR 2-3 por 2 dias consecutivos Cuidados: Início do efeito: 48-72 horas (por isso manter Enoxaparina) Monitorização: INR obrigatório (alvo 2-3) Interações medicamentosas: Inúmeras (antibióticos, AINEs, antifúngicos, etc) Dieta: Evitar grandes variações na ingesta de vitamina K (vegetais verde-escuros) Contraindicações: Gestação (teratogênico), alto risco de sangramento, dificuldade de seguimento Antídoto: Vitamina K EV/VO para reversão Alternativa(s): Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg VO 1x/dia (não requer INR) Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg VO 12/12h (não requer INR) Dabigatrana 150mg VO 12/12h (iniciar após 5-7 dias de Enoxaparina)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 min Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM profundo em deltoide Alternativas: Paracetamol 1g (10mL) – 01 frasco + 90mL de SF0,9%, EV em 15 min, de 6/6h Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento (se dor moderada/intensa) Indicações: Dor associada à TVP (empastamento, edema, inflamação) Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL, 2g/5mL Paracetamol: frascos 1g/10mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: risco de hipotensão (infundir lentamente) Dose máxima de Dipirona: 6g/dia Dose máxima de Paracetamol: 4g/dia Tramadol: náuseas, sedação (associar antiemético se necessário)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição prática: Diclofenaco Sódico 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em deltoide ou glúteo Cetoprofeno 100mg – 01 frasco + 100mL de SF0,9%, EV em 30 min Alternativas: Tenoxicam 40mg – 01 frasco, IM profundo ou EV lento Indicações: Componente inflamatório da TVP (edema, empastamento) Analgesia adicional Apresentações: Diclofenaco: ampolas 75mg/3mL Cetoprofeno: ampolas 100mg Tenoxicam: ampolas 40mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Contraindicações: Insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, alergia a AINEs CUIDADO: AINEs aumentam risco de sangramento (usar com cautela com anticoagulantes) Avaliar função renal antes (pode piorar função renal) Sempre associar protetor gástrico Usar por tempo limitado (5-7 dias) Diclofenaco IM: doloroso, aplicar em músculo glúteo profundo   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição prática: Omeprazol 40mg – 01 frasco, EV em 15 min Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL de SF0,9%, EV lento Indicações: Proteção gástrica quando usar AINEs com anticoagulantes Apresentações: Omeprazol: frascos 40mg Ranitidina: ampolas 50mg/5mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Omeprazol: reconstituir com água destilada, infundir em 15-30 min Evitar infusão rápida (flebite)   ANTIEMÉTICO (se necessário) Prescrição prática: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL de SF0,9%, EV lento Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, EV lento Indicações: Náuseas associadas a analgésicos opioides ou ao quadro álgico intenso Apresentações: Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Metoclopramida/Bromoprida: evitar em parkinsonianos (sintomas extrapiramidais) Ondansetrona: preferível, menos efeitos colaterais   🏠 PARA CASA ANTICOAGULANTE - HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR Prescrição: Enoxaparina 60mg (ou dose ajustada pelo peso: 1mg/kg) – Aplicar 01 seringa, SC em região periumbilical, de 12/12h, por 14 dias ou até INR 2-3 por 2 dias (se usar Varfarina) Indicações: Tratamento inicial da TVP até atingir anticoagulação oral adequada Apresentações: Seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg Posologia: 1mg/kg SC 12/12h Paciente 60kg = 60mg SC 12/12h Paciente 80kg = 80mg SC 12/12h Paciente 90kg = 90mg SC 12/12h (usar 60mg + 30mg ou ajustar) Cuidados: Ensinar técnica de aplicação subcutânea ao paciente/familiar Aplicar em região periumbilical, alternar lados Não massagear após aplicação Guardar seringas em geladeira Monitorar sinais de sangramento (fezes escuras, hematomas, sangramento gengival) Retorno em 3-7 dias para reavaliação Se idoso > 75 anos: 0,75mg/kg 12/12h Se IRC ClCr < 30: 1mg/kg 24/24h Alternativa(s): Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia (monoterapia, sem Enoxaparina) Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h (monoterapia, sem Enoxaparina)   ANTICOAGULANTE ORAL Prescrição: Varfarina Sódica 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum, 1x ao dia. Iniciar junto com Enoxaparina. Ajustar dose conforme INR (alvo 2-3). Suspender Enoxaparina quando INR 2-3 por 2 dias. Indicações: Anticoagulação oral para tratamento prolongado (mínimo 3 meses) Apresentações: Comprimidos 5mg (pode ser fracionado em 2,5mg) Posologia: Iniciar 5mg/dia, coletar INR em 3 dias Ajustar dose para manter INR 2-3 Coletar INR 2x/semana até estabilizar, depois mensalmente Cuidados: Duração do tratamento: TVP provocada (cirurgia, trauma, imobilização temporária): 3 meses TVP não provocada: 3-6 meses ou indefinido (avaliar risco/benefício) TVP + neoplasia ativa: anticoagulação indefinida (preferir HBPM) TVP recorrente: anticoagulação indefinida Monitorização: INR obrigatório, alvo 2-3 Interações: Evitar álcool, antibióticos (ajustar dose), AINEs Dieta: Manter dieta equilibrada, evitar grandes oscilações de vegetais verde-escuros Sinais de sangramento: Orientar procurar PS se fezes escuras, sangramento prolongado, hematomas extensos Gestação: CONTRAINDICADO (teratogênico), trocar por HBPM Alternativa(s): Rivaroxabana 15mg VO 12/12h por 21 dias, depois 20mg 1x/dia (vantagem: sem necessidade de INR) Apixabana 10mg VO 12/12h por 7 dias, depois 5mg 12/12h (vantagem: sem necessidade de INR, menor risco de sangramento) Edoxabana 60mg VO 1x/dia (após 5 dias de HBPM) Dabigatrana 150mg VO 12/12h (após 5 dias de HBPM)   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Dor leve a moderada associada à TVP Apresentações: Comprimidos 500mg, gotas 500mg/mL (1 gota = 25mg) Posologia: 500mg-1g VO 6/6h se necessário Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) Cuidados: Tomar com água, pode ser com alimentos Se dor intensa e não melhorar, retornar ao PS Alternativa(s): Paracetamol 750mg VO 6/6h (máximo 3g/dia)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 5-7 dias Indicações: Redução da inflamação e edema associados à TVP Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 600mg Posologia: 600mg VO 8/8h por 5-7 dias Cuidados: CUIDADO: Aumenta risco de sangramento com anticoagulantes, usar com cautela Tomar sempre após alimentação Suspender se dor epigástrica, fezes escuras Não usar por mais de 7 dias sem reavaliação Evitar em IRC, idosos, hipertensos descompensados Alternativa(s): Diclofenaco 50mg VO 8/8h após alimentação Nimesulida 100mg VO 12/12h após alimentação   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, 30 min antes do café da manhã, por 7-14 dias Indicações: Proteção gástrica pelo uso concomitante de AINE + anticoagulante Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 min antes do café Cuidados: Tomar em jejum para melhor absorção Pode causar cefaleia leve   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente ⚠️ RETORNAR IMEDIATAMENTE ao Pronto-Socorro se apresentar: Falta de ar súbita ou dificuldade para respirar Dor no peito, especialmente ao respirar fundo Tosse com sangue Sangramento importante (nasal, gengival, urinário, intestinal) Fezes muito escuras ou com sangue Hematomas grandes ou espontâneos Tontura intensa ou desmaio Piora importante do edema ou dor no membro Palidez, frialdade ou dormência súbita do membro Recuperação esperada: Melhora da dor e edema em 3-7 dias Resolução completa do edema em 2-4 semanas Tratamento com anticoagulante por mínimo 3 meses (ou conforme orientação do especialista) Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 24-48h Elevar o membro afetado quando em repouso (acima do nível do coração) Evitar ficar muito tempo em pé parado Caminhar é PERMITIDO e RECOMENDADO após 48h (melhora circulação) Retornar às atividades habituais gradualmente conforme tolerância Evitar viagens longas (> 4h) no primeiro mês Se viagem necessária: levantar e caminhar a cada 1-2h, usar meias elásticas Uso de meias elásticas: Considerar uso de meia elástica de compressão graduada (30-40 mmHg) Iniciar após 1 mês do episódio agudo Usar durante o dia, por 6 meses a 2 anos (previne síndrome pós-trombótica) Meia deve ser ajustada ao tamanho do membro Cuidados com anticoagulante: Usar Enoxaparina até completar INR entre 2-3 por 2 dias seguidos Coletar INR conforme agendado (NÃO faltar) NUNCA interromper anticoagulante sem orientação médica Evitar quedas e traumas (risco de sangramento) Informar dentista/médicos sobre uso de anticoagulante antes de procedimentos Evitar esportes de contato ou com risco de trauma Dieta com Varfarina: manter consumo estável de vegetais verde-escuros (não evitar, apenas não variar muito) Seguimento obrigatório: Retorno em 3-7 dias para avaliação clínica Retorno em 3 dias para coleta de INR (se usando Varfarina) Seguimento com hematologista ou cirurgião vascular em 15-30 dias Investigação de fatores de risco / trombofilias será realizada ambulatorialmente Modificações de estilo de vida: Manter peso saudável Evitar imobilização prolongada (se viagem/trabalho sedentário: levantar a cada 2h) Manter hidratação adequada Se uso de anticoncepcional hormonal: SUSPENDER e usar método alternativo Tabagismo: cessar (piora risco trombótico)   🔎 CID-10: I80.1 : Flebite e tromboflebite da veia femoral I80.2 : Flebite e tromboflebite de outros vasos profundos dos membros inferiores I80.3 : Flebite e tromboflebite dos membros inferiores, não especificada I82.4 : Embolia e trombose venosa de veias profundas não especificadas dos membros inferiores I82.9 : Embolia e trombose venosa de veia não especificada Síndrome Coronariana Aguda SEM Supra de ST (SCASSST) Guia prático de prescrição para SCASSST (angina instável e IAM sem supra), incluindo antiagregação plaquetária, anticoagulação, nitratos, estatinas, IECA e estratificação de risco no pronto-socorro. Paciente típico: Adulto ou idoso com fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia), apresentando dor torácica em aperto, precordial ou retroesternal, com duração > 20 minutos, podendo irradiar para MSE, ombros, mandíbula ou dorso. Pode apresentar sintomas associados como dispneia, náuseas, vômitos, sudorese ou síncope. ECG com infradesnivelamento de ST, inversão de onda T ou sem alterações. Troponina elevada caracteriza IAMSSST, troponina normal caracteriza angina instável.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor torácica em aperto/opressão de início há ❓ horas, em repouso ou aos esforços mínimos, localizada em região precordial/retroesternal, intensidade ❓/10, com irradiação para membro superior esquerdo, ombros ou mandíbula. Associada a dispneia, sudorese, náuseas e/ou vômitos. Dor refratária a repouso ou nitratos. Nega febre. Refere história de HAS/DM/tabagismo/dislipidemia. História familiar de DAC precoce. Nega alergias conhecidas. # Exame físico REG a BEG, lúcido, orientado, sudoreico, ansioso, taquipneico ou dispneico ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. Pode haver B3 ou B4. Pulsos simétricos. AR: MV+ universalmente, sem RA. Pode haver crepitações em bases se ICC associada. ABD: Plano, flácido, RHA+, indolor, sem VMG. MMII: Sem edemas. Perfusão periférica preservada ou diminuída. # HD - Síndrome Coronariana Aguda sem Supra de ST (Angina Instável vs IAMSSST) # Conduta - Monitorização contínua, O2 se SatO2 < 90% - ECG de 12 derivações (< 10 min da admissão), repetir se necessário - Acesso venoso calibroso - Solicitar troponina, CPK-MB, hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, coagulograma - Dupla antiagregação plaquetária: AAS + inibidor P2Y12 - Anticoagulação: enoxaparina ou HNF - Nitroglicerina sublingual ou EV para controle da dor - Betabloqueador se sem contraindicação - Estatina de alta intensidade - IECA se HAS, DM ou disfunção ventricular - Estratificar risco (GRACE/TIMI) para definir momento do cateterismo - Internação em unidade coronariana ou CTI - Afastamento: ❓ dias (mínimo 7-14 dias, aguardar definição após estratificação invasiva) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # DUPLA ANTIAGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA 01. AAS 100mg/cp VO – Ataque: 300mg VO mastigado, agora Manutenção: 100mg VO 1x/dia 02. Clopidogrel 75mg/cp VO – Ataque: 300mg VO agora (600mg se cateterismo < 24h) Manutenção: 75mg VO 1x/dia OU Ticagrelor 90mg/cp VO – Ataque: 180mg VO agora, Manutenção: 90mg VO 12/12h (Inibidor P2Y12 só iniciar se cateterismo NÃO previsto em < 24h) # ANTICOAGULAÇÃO 03. Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 1mg/kg SC 12/12h (Dose máx 100mg. Se >75 anos: 0,75mg/kg. Se ClCr <30: 1mg/kg 24/24h) # CONTROLE DA DOR/ISQUEMIA 04. Dinitrato de Isossorbida 5mg – 01 comprimido SL, agora Repetir até 3x de 5/5min se dor persistente 05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – 10mL + 240mL SG5%, EV em BIC, iniciar 3mL/h (Se dor refratária a Isossorbida. Ajustar conforme PA e dor) # BETABLOQUEADOR 06. Metoprolol 25mg – 01 comprimido VO 24/24h (Se FC >60bpm, PA normal, sem contraindicação) # ESTATINA 07. Atorvastatina 80mg – 01 comprimido VO, agora e depois 24/24h # IECA 08. Enalapril 5-10mg – 01 comprimido VO 12/12h (Se HAS, DM ou disfunção ventricular) # IBP 09. Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO 24/24h # SE NECESSÁRIO 10. Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento (Apenas se dor refratária a nitratos. Usar com cautela) 11. Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, se náusea/vômito 12. Oxigênio 2-3L/min CN, se SatO2 < 90% Para casa: 01. AAS 100mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, uso contínuo 02. Clopidogrel 75mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, pela manhã, por 12 meses (OU Ticagrelor 90mg, tomar 01 comprimido VO 12/12h) 03. Atorvastatina 40mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, à noite, uso contínuo 04. Enalapril 10mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, uso contínuo 05. Metoprolol 25mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, uso contínuo 06. Pantoprazol 40mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, em jejum, uso contínuo 07. Dinitrato de Isossorbida 5mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido SL, se dor torácica. Repetir até 3x de 5/5min. Se dor persistir após 3 doses, procurar emergência imediatamente Para casa (receituário especial): Não se aplica para SCASSST de rotina   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS ECG em até 10 minutos da admissão : buscar infra de ST, inversão de onda T, alterações transitórias ou ECG normal Monitorização contínua : cardíaca, PA, SatO2 Acesso venoso calibroso para coleta de exames e infusão de medicações Oxigênio suplementar apenas se SatO2 < 90% (evitar hiperoxigenação) Solicitar: troponina (0h, 1h e 3h ou 6h), CPK-MB, hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, coagulograma, perfil lipídico Estratificação de risco (GRACE ou TIMI): define momento do cateterismo Muito alto risco (instabilidade hemodinâmica, choque, arritmia maligna, angina refratária): cateterismo em < 2h Alto risco (GRACE >140, troponina+, alterações dinâmicas ECG, ICC/FEVE<40%): cateterismo em < 24h Risco intermediário (GRACE 109-140, DM, IRC): cateterismo em < 72h Baixo risco : estratégia conservadora com teste funcional Sinais de alarme : dor persistente apesar do tratamento, instabilidade hemodinâmica, arritmias graves, sinais de ICC Contraindicações aos nitratos : PAS <100mmHg, IAM de VD, uso de sildenafil (<24h) ou tadalafil (<48h) Contraindicações aos betabloqueadores : bradicardia, BAV avançado, broncoespasmo ativo, hipotensão, risco de choque cardiogênico   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (AAS) Prescrição prática: AAS 100mg/cp – Ataque: 300mg VO mastigado, imediatamente. Manutenção: 100mg VO 1x/dia Deve ser mastigado para absorção mais rápida Indicações: Todos os pacientes com suspeita de SCA, exceto se alergia verdadeira ou suspeita de dissecção de aorta Apresentações: Comprimidos 100mg, 500mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicações: alergia ao AAS, sangramento ativo, úlcera péptica ativa grave Dose de ataque: 150-300mg (mais comum 300mg no Brasil) Dose de manutenção: 75-100mg/dia (100mg é padrão) Não usar formulações tamponadas ou revestidas no ataque Uso contínuo indefinido após SCA   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (INIBIDOR P2Y12) Prescrição prática: Clopidogrel 75mg/cp – Ataque: 300mg VO agora (ou 600mg se cateterismo < 24h). Manutenção: 75mg VO 1x/dia Ticagrelor 90mg/cp – Ataque: 180mg VO agora. Manutenção: 90mg VO 12/12h Prasugrel 10mg/cp – Ataque: 60mg VO (na hemodinâmica). Manutenção: 10mg VO 1x/dia Alternativas: Prioridade: Ticagrelor > Prasugrel > Clopidogrel Ticagrelor e Prasugrel são superiores ao Clopidogrel, mas mais caros Prasugrel só deve ser usado após anatomia coronariana conhecida (na hemodinâmica) Indicações: Dupla antiagregação plaquetária por 12 meses após SCA IMPORTANTE : Só iniciar inibidor P2Y12 no PS se cateterismo NÃO previsto em < 24h (conforme diretrizes recentes) Se cateterismo < 24h: aguardar para escolher o melhor inibidor após conhecer anatomia coronariana Apresentações: Clopidogrel: comprimidos 75mg Ticagrelor: comprimidos 90mg Prasugrel: comprimidos 5mg, 10mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Clopidogrel : dose ataque 300mg (conservador) ou 600mg (se ICP). Manutenção 75mg/dia Ticagrelor : mais potente que clopidogrel, reversível. Pode causar dispneia, bradicardia. Suspender 48-72h antes de cirurgia Prasugrel : 10x mais potente que clopidogrel. Contraindicado: AVC/AIT prévio, idade >75 anos, peso <60kg. Dose 5mg/dia se >75 anos ou <60kg Manter por 12 meses, depois avaliar risco-benefício de manutenção Risco de sangramento: avaliar escore HAS-BLED   ANTICOAGULANTE (ENOXAPARINA) Prescrição prática: Enoxaparina 60mg/0,6mL (100mg/mL) – 1mg/kg SC 12/12h Dose máxima: 100mg por dose Paciente 80kg: Enoxaparina 80mg (0,8mL) SC 12/12h Alternativas: Fondaparinux 2,5mg – 01 ampola SC 1x/dia (menor risco de sangramento que enoxaparina) Heparina não fracionada 25.000UI + 245mL SG5%, EV em BIC a 12UI/kg/h (ajustar pelo PTTa 1,5-2,5x) Indicações: Anticoagulação de todos os pacientes com SCASSST para prevenir progressão do trombo Apresentações: Enoxaparina: seringas preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg Fondaparinux: seringas 2,5mg HNF: ampolas 5.000UI/mL Via(s): 💉 SC (enoxaparina, fondaparinux) | 💉 EV (HNF) Cuidados: Enoxaparina : 1mg/kg SC 12/12h. Se >75 anos: 0,75mg/kg 12/12h. Se ClCr <30: 1mg/kg 24/24h. Dose máx 100mg/dose Fondaparinux : 2,5mg SC 1x/dia. Preferir se alto risco de sangramento. Não usar se ClCr <20 HNF : indicada se ICP em <2h, IRC grave (ClCr <15), alto risco de sangramento. Bólus 60UI/kg (máx 5.000UI) + infusão 12UI/kg/h. PTTa alvo 1,5-2,5x Suspender enoxaparina 12-24h antes de procedimentos invasivos Manter anticoagulação até cateterismo ou alta hospitalar (mínimo 48h)   NITRATO Prescrição prática: Dinitrato de Isossorbida 5mg – 01 comprimido SL, agora. Repetir de 5/5min se dor, até 3 doses Nitroglicerina 25mg/5mL – 10mL + 240mL SG5%, EV em BIC, iniciar 3mL/h (5mcg/min). Titular conforme PA e dor Alternativas: Mononitrato de Isossorbida 5mg SL Indicações: Controle da dor anginosa Redução da demanda miocárdica de O2 (vasodilatação venosa reduz pré-carga) Vasodilatação coronariana (melhora oferta de O2) Apresentações: Dinitrato: comprimidos SL 5mg Mononitrato: comprimidos SL 5mg Nitroglicerina: ampolas 25mg/5mL, 50mg/10mL Via(s): 💊 Sublingual | 💉 EV Cuidados: Contraindicações : PAS <100mmHg, IAM de VD, uso de sildenafil <24h ou tadalafil <48h Via SL : início de ação em 1-3min. Repetir até 3x de 5/5min Via EV : indicada se dor refratária a SL. Dose inicial 5-10mcg/min, aumentar 5-10mcg/min a cada 5-10min até controle da dor ou PAS <100mmHg Diluição: 50mg (10mL) + 240mL SG5% = 200mcg/mL Manter por 24-48h após última dor, depois desmame gradual Monitorar PA rigorosamente Pode causar cefaleia (reduzir dose ou usar analgésico)   BETABLOQUEADOR Prescrição prática: Metoprolol 25mg – 01 comprimido VO 24/24h (titular até 100mg/dia conforme FC e PA) Carvedilol 3,125mg – 01 comprimido VO 12/12h (titular até 25mg 12/12h) Bisoprolol 2,5mg – 01 comprimido VO 24/24h (titular até 10mg/dia) Alternativas: Atenolol 25-100mg VO 1x/dia Propranolol 40mg VO 8/8h (se taquiarritmias) Indicações: Redução da FC e PA → diminui demanda miocárdica de O2 Redução de arritmias ventriculares Melhora prognóstico na SCA Apresentações: Metoprolol: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Carvedilol: comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg Bisoprolol: comprimidos 2,5mg, 5mg, 10mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV (metoprolol) Cuidados: Contraindicações : BAV 2º/3º grau, bradicardia (<50bpm), hipotensão (PAS<100mmHg), broncoespasmo ativo, ICC descompensada, risco de choque cardiogênico FC alvo : 50-60bpm Iniciar precocemente (primeiras 24h) se estável hemodinamicamente Preferir carvedilol, metoprolol ou bisoprolol se disfunção ventricular (comprovadamente reduzem mortalidade em ICC) Titular dose progressivamente conforme tolerância Metoprolol EV: 5mg EV lento de 5/5min até 3 doses (se instabilidade elétrica/hemodinâmica) Suspender se desenvolver choque, BAV, broncoespasmo   ESTATINA DE ALTA INTENSIDADE Prescrição prática: Atorvastatina 80mg – 01 comprimido VO, agora e depois 1x/dia à noite Rosuvastatina 40mg – 01 comprimido VO, agora e depois 1x/dia à noite Alternativas: Atorvastatina 40mg VO 1x/dia (se intolerância a dose alta) Rosuvastatina 20mg VO 1x/dia (se intolerância a dose alta) Indicações: Estabilização da placa aterosclerótica Redução de LDL-colesterol (meta <50mg/dL pós-SCA) Efeito pleiotrópico anti-inflamatório Redução de mortalidade e eventos cardiovasculares Apresentações: Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Rosuvastatina: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Iniciar na admissão, independente do nível de colesterol Benefício já evidente com 3 meses de tratamento (estudo PROVE-IT) Uso contínuo indefinido Monitorar enzimas hepáticas e CPK (risco de hepatotoxicidade e miopatia) Pode causar mialgia, náusea, diarreia Interação com genfibrozila (aumenta risco de rabdomiólise) Evitar uso concomitante de suco de toranja Ajustar dose se IRC grave ou hepatopatia   INIBIDOR DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA (IECA) Prescrição prática: Enalapril 5mg – 01 comprimido VO 12/12h (titular até 10-20mg 12/12h) Captopril 25mg – 01 comprimido VO 8/8h (titular até 50mg 8/8h) Ramipril 2,5mg – 01 comprimido VO 1x/dia (titular até 10mg/dia) Alternativas: BRA (se intolerância a IECA por tosse ou angioedema): Losartana 50mg VO 1x/dia (titular até 100mg/dia) Valsartana 80mg VO 1x/dia (titular até 160mg 12/12h) Indicações: Pacientes com disfunção sistólica (FE <40%) Pacientes com HAS, DM ou ICC Remodelamento ventricular pós-IAM Apresentações: Enalapril: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg Captopril: comprimidos 12,5mg, 25mg, 50mg Losartana: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Iniciar nas primeiras 24h se estável Contraindicações: hipotensão (PAS<100mmHg), IRC grave (creatinina >2,5mg/dL), hipercalemia (K>5,5mEq/L), estenose bilateral de artéria renal, gestação Monitorar função renal e potássio após 1-2 semanas Titular dose progressivamente Tosse seca: efeito colateral comum (10-20%), trocar por BRA Angioedema: suspender e contraindicar IECA definitivamente   ANTAGONISTA DA ALDOSTERONA Prescrição prática: Espironolactona 25mg – 01 comprimido VO 1x/dia Indicações: Pacientes com disfunção sistólica (FE ≤40%) E (ICC ou DM) Após SCA com disfunção ventricular Apresentações: Espironolactona: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicações: hipercalemia (K>5,0mEq/L), IRC grave (ClCr <30mL/min) Monitorar potássio e função renal regularmente Pode causar ginecomastia (usar eplerenona como alternativa) Não associar suplementação de potássio Dose máxima 50mg/dia   INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS Prescrição prática: Pantoprazol 40mg – 01 comprimido VO ou EV 1x/dia, em jejum Omeprazol 40mg – 01 comprimido VO 1x/dia, em jejum Indicações: Pacientes em dupla antiagregação plaquetária com risco de sangramento digestivo: História de úlcera ou sangramento GI Uso de anticoagulante, AINE ou corticoide ≥65 anos + 1 fator adicional: dispepsia, DRGE, H. pylori, etilismo Apresentações: Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg | ampolas 40mg Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV Cuidados: Preferir pantoprazol ou esomeprazol (menor interação com clopidogrel) Omeprazol pode reduzir eficácia do clopidogrel (evitar se possível) Tomar em jejum, 30-60min antes do café Uso contínuo enquanto mantiver dupla antiagregação   ANALGÉSICO / OPIOIDE (MORFINA) Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL). Fazer 2-4mL (2-4mg) EV lento. Repetir de 5-15min se necessário Indicações: Dor anginosa refratária a nitratos Edema agudo de pulmão Ansiedade intensa associada Apresentações: Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL, 2mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: ATENÇÃO : Estudos recentes mostram desfechos piores com uso de morfina na SCA (não fazer de rotina!) Usar apenas se dor refratária a nitratos ou EAP Contraindicações: alergia, IAM de VD (pode causar hipotensão grave), bradiarritmia Efeitos adversos: náusea, vômito, hipotensão, depressão respiratória, bradicardia Dose máxima: 15mg em 1h Manter oximetria e monitorização Ter naloxone disponível (antagonista)   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento em 3-5min, se náusea/vômito Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, se náusea/vômito Alternativas: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola EV lento (alternativa se indisponibilidade) Indicações: Náusea e vômito associados à SCA ou aos medicamentos (morfina, AAS) Apresentações: Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Ondansetrona: primeira escolha. Pode prolongar QT (evitar se QTc >500ms) Metoclopramida: pode causar sintomas extrapiramidais, sedação Dose máxima ondansetrona: 16mg/dia Repetir se necessário   🏠 PARA CASA ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (AAS) Prescrição: AAS 100mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia pela manhã, uso contínuo Indicações: Prevenção secundária de eventos cardiovasculares Apresentações: Comprimidos 100mg Posologia: 100mg VO 1x/dia Cuidados: Uso contínuo indefinido Não suspender sem orientação cardiológica Tomar após café da manhã (reduz desconforto gástrico) Se necessário procedimento cirúrgico: suspender 7 dias antes conforme orientação médica   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (INIBIDOR P2Y12) Prescrição: Clopidogrel 75mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia pela manhã, por 12 meses Indicações: Dupla antiagregação plaquetária pós-SCA Apresentações: Comprimidos 75mg | Ticagrelor 90mg | Prasugrel 10mg/5mg Posologia: Clopidogrel 75mg VO 1x/dia Ticagrelor 90mg VO 12/12h Prasugrel 10mg VO 1x/dia (5mg se >75 anos ou <60kg) Cuidados: Uso por 12 meses obrigatório (risco de trombose de stent se suspender precocemente) Após 12 meses: reavaliar com cardiologista Não suspender sem orientação médica Risco de sangramento aumentado (evitar traumas, AINE) Se sangramento espontâneo ou trauma grave: procurar emergência Alternativa(s): Ticagrelor 90mg VO 12/12h (mais potente, preferencial se disponível)   ESTATINA Prescrição: Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia à noite, uso contínuo Indicações: Controle do colesterol e estabilização de placa aterosclerótica Apresentações: Atorvastatina 10mg, 20mg, 40mg, 80mg | Rosuvastatina 10mg, 20mg, 40mg Posologia: Atorvastatina 40-80mg VO à noite OU Rosuvastatina 20-40mg VO à noite Cuidados: Uso contínuo indefinido Meta de LDL <50mg/dL pós-SCA Pode causar dor muscular (avisar se dor persistente) Evitar suco de toranja Controlar enzimas hepáticas e CPK periodicamente Alternativa(s): Rosuvastatina 20-40mg VO 1x/dia à noite   INIBIDOR DA ECA (IECA) Prescrição: Enalapril 10mg – Tomar 01 comprimido VO 12/12h, uso contínuo Indicações: Remodelamento ventricular pós-SCA, HAS, DM, disfunção ventricular Apresentações: Enalapril 5mg, 10mg, 20mg | Captopril 25mg, 50mg Posologia: Enalapril 5-20mg VO 12/12h OU Captopril 25-50mg VO 8/8h Cuidados: Uso contínuo Pode causar tosse seca (avisar se tosse persistente) Evitar uso de anti-inflamatórios (reduz eficácia) Controlar função renal e potássio periodicamente Alternativa(s): Losartana 50-100mg VO 1x/dia (se tosse por IECA)   BETABLOQUEADOR Prescrição: Metoprolol 25mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia, uso contínuo Indicações: Controle de FC, prevenção de arritmias, redução de demanda miocárdica Apresentações: Metoprolol 25mg, 50mg, 100mg | Carvedilol 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg Posologia: Metoprolol 25-100mg VO 1x/dia OU Carvedilol 3,125-25mg VO 12/12h Cuidados: Uso contínuo Não suspender abruptamente (risco de isquemia rebote) FC alvo 50-60bpm Pode causar cansaço, tontura nos primeiros dias Avisar se dispneia, cansaço excessivo, tontura intensa Alternativa(s): Carvedilol 6,25mg VO 12/12h (preferencial se disfunção ventricular)   INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS Prescrição: Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido VO 1x/dia em jejum, uso contínuo Indicações: Proteção gástrica durante dupla antiagregação plaquetária Apresentações: Pantoprazol 20mg, 40mg | Omeprazol 20mg, 40mg Posologia: Pantoprazol 40mg VO em jejum OU Omeprazol 20mg VO em jejum Cuidados: Tomar 30min antes do café da manhã Uso enquanto mantiver dupla antiagregação (12 meses) Pode causar diarreia, cefaleia Alternativa(s): Omeprazol 20mg VO em jejum (usar pantoprazol preferencialmente)   NITRATO (SE NECESSÁRIO) Prescrição: Dinitrato de Isossorbida 5mg – Tomar 01 comprimido SUBLINGUAL se dor torácica. Repetir até 3x de 5/5min. Se dor persistir após 3 doses, procurar emergência IMEDIATAMENTE Indicações: Alívio de crises anginosas Apresentações: Comprimidos sublinguais 5mg Posologia: 5mg SL em caso de dor, repetir até 3x de 5/5min Cuidados: Sentar ou deitar antes de usar (pode causar hipotensão/tontura) Não engolir o comprimido, deixar dissolver sob a língua Validade após abertura do frasco: 3-6 meses NÃO usar se tiver usado sildenafil/tadalafil nas últimas 24-48h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme - Retornar IMEDIATAMENTE se apresentar: Dor torácica intensa ou prolongada (>20min) Falta de ar importante Palpitações intensas ou desmaio Fraqueza intensa em um lado do corpo Sangramento importante (fezes escuras, vômito com sangue, sangramento gengival persistente) Inchaço súbito nas pernas Recuperação esperada: Fase aguda: primeiros 7-14 dias (repouso relativo, evitar esforços) Recuperação completa: 4-6 semanas Retorno às atividades habituais: conforme orientação do cardiologista após reavaliação Atividade sexual: liberar após 1-2 semanas se assintomático e estável Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 2 semanas Evitar esforços intensos, carregar peso, exercícios vigorosos Caminhadas leves permitidas após 1 semana Dirigir: aguardar 2-4 semanas conforme evolução Trabalho: afastamento de 7-30 dias conforme atividade laboral Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS): Cessar tabagismo (essencial! Risco 2-3x maior de novo IAM se continuar fumando) Dieta : reduzir sal (<5g/dia), gorduras saturadas, açúcares. Aumentar frutas, verduras, peixes Peso : meta de IMC <25 kg/m². Perder 5-10% do peso já traz benefícios Atividade física : após liberação, 150min/semana de exercício moderado (caminhada) Controle de estresse : técnicas de relaxamento, acompanhamento psicológico se necessário Sono : 7-8h por noite Álcool : evitar ou consumo leve (máx 1 dose/dia para mulheres, 2 para homens) Controle de fatores de risco: Pressão arterial : meta <130/80mmHg Diabetes : HbA1c <7%, glicemia de jejum 70-130mg/dL Colesterol : LDL <50mg/dL (meta rígida pós-SCA) Peso : IMC <25 kg/m² Seguimento: Retorno com cardiologista em 7-14 dias (fundamental!) Trazer todos os exames realizados na internação Manter uso correto de todas as medicações prescritas Não suspender medicações por conta própria Considerar programa de reabilitação cardíaca Medicações: Tomar todos os dias nos horários corretos Nunca suspender por conta própria (especialmente AAS e clopidogrel - risco de trombose de stent) Se esquecer uma dose: tomar assim que lembrar, mas não duplicar dose Antes de qualquer procedimento cirúrgico/dentário: avisar sobre uso de antiagregantes   🔎 CID-10: I20.0 : Angina instável I21.4 : Infarto agudo subendocárdico do miocárdio (IAMSSST) I21.9 : Infarto agudo do miocárdio não especificado I25.2 : Infarto antigo do miocárdio (para seguimento ambulatorial) I24.9 : Doença isquêmica aguda do coração não especificada Síndrome Coronariana Aguda COM Supra de ST (SCACSST) Guia completo para manejo emergencial do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST: dupla antiagregação, anticoagulação, reperfusão (angioplastia vs fibrinólise), orientações e prescrições práticas. Paciente típico: Homem, 50-70 anos, com fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia), apresentando dor torácica intensa em aperto/peso, de início há menos de 12 horas, com irradiação para membro superior esquerdo, associada a sudorese, náuseas e dispneia.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor torácica em aperto/peso de forte intensidade (EVA ❓/10) em região precordial há ❓ horas, com irradiação para membro superior esquerdo, mandíbula e dorso. Associa sudorese fria, náuseas, vômitos e dispneia. Nega melhora com repouso. Relata ❓ episódios de dor torácica aos esforços nos últimos ❓ dias (angina crescendo). Fatores de risco: HAS, DM, tabagismo (❓ maços-ano), dislipidemia. História familiar: pai falecido de IAM aos ❓ anos. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, lúcido, orientado, taquidispneico, sudoreico, ansioso, fácies de dor (Sinal de Levine). Cardiovascular: ritmo regular, bulhas normofonéticas, presença de B4. Pode apresentar taquicardia ou bradicardia. Pulsos periféricos simétricos. Pulmonar: murmúrio vesicular presente bilateralmente. Presença de estertores indica IC (Killip ≥ II). Abdome: flácido, indolor, RHA presentes. Extremidades: perfusão periférica adequada (ou sinais de baixo débito se grave). # HD - Síndrome Coronariana Aguda COM Supra de ST (IAMCST) - Infarto Agudo do Miocárdio em evolução # Conduta - Monitorização cardíaca contínua + Oximetria - ECG em até 10 minutos → confirmar supra ST ≥ 1mm em 2 derivações contíguas - Acesso venoso calibroso - DUPLA ANTIAGREGAÇÃO imediata: AAS 300mg VO (mastigar) + Clopidogrel - Avaliar estratégia de REPERFUSÃO (tempo porta-balão < 90min ou porta-agulha < 30min) - Analgesia: Nitrato SL → Nitroglicerina EV → Morfina (se refratário) - Anticoagulação conforme estratégia de reperfusão - Betabloqueador VO (se sem contraindicações) - Estatina dose alta - IECA (após estabilização, se DM/HAS/disfunção VE) - Solicitar: troponina, hemograma, ureia/creatinina, eletrólitos, glicemia, RX tórax - Transferência para hemodinâmica ou trombólise se indicado - Internação em UTI coronariana - Afastamento: ❓ dias (mínimo 30 dias) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: MEDIDAS GERAIS 01. Dieta oral zero até definição de estratégia 02. Monitorização cardíaca contínua + Oximetria de pulso 03. Acesso venoso periférico calibroso (jelco 18 ou 20) 04. Oxigênio suplementar 2-4 L/min em cateter nasal, se SatO2 < 90% DUPLA ANTIAGREGAÇÃO (INICIAR IMEDIATAMENTE) 05. AAS 100mg/cp – Administrar 3 comprimidos (300mg) VO, mastigar e engolir, dose única 06. Clopidogrel 75mg/cp – Administrar 8 comprimidos (600mg) VO, dose única* *Se optado por FIBRINÓLISE e idade ≥ 75 anos: Clopidogrel 300mg (4cp) ou 75mg (1cp) se > 75 anos *Se optado por ANGIOPLASTIA: Clopidogrel 600mg OU Ticagrelor 180mg OU Prasugrel (na hemodinâmica) ANALGESIA (PRIMEIRA LINHA) 07. Dinitrato de Isossorbida 5mg/cp – Administrar 1 cp via sublingual, repetir a cada 5 min se dor persistir (máximo 3 doses = 15mg) # Se dor refratária ao nitrato SL: 08. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% em BIC, iniciar 3mL/h EV, titular 3mL/h a cada 5min conforme PA e dor (máximo 45mL/h) # Se dor refratária ao nitrato (NÃO FAZER DE ROTINA): 09. Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9%, administrar 2-4mL EV lento, repetir a cada 5-15min se necessário (máximo 25mg) ESTATINA (ALTA POTÊNCIA) 10. Atorvastatina 80mg/cp – Administrar 1 cp VO, dose única, seguir 1x/dia OU Rosuvastatina 40mg/cp – Administrar 1 cp VO, dose única, seguir 1x/dia BETABLOQUEADOR (se sem contraindicações) 11. Metoprolol 50mg/cp – Administrar 1 cp VO de 6/6h no primeiro dia, após ajustar para 100mg VO de 12/12h ANTICOAGULAÇÃO # SE FIBRINÓLISE: 12. Enoxaparina 60mg (seringa pronta) – Administrar 30mg EV em bolus imediatamente Após 15min: 1mg/kg SC de 12/12h (máximo 100mg/dose) Se idade ≥ 75 anos: NÃO fazer bolus EV, iniciar 0,75mg/kg SC de 12/12h # SE ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA: 12. Heparina não fracionada – Será administrada na hemodinâmica Dose: 70-100 UI/kg em bolus EV IECA (após estabilização hemodinâmica, se DM/HAS/IC/FEVE < 40%) 13. Enalapril 10mg/cp – Administrar 1 cp VO de 12/12h (iniciar após 24h se estável) PROTETOR GÁSTRICO 14. Pantoprazol 40mg – Administrar 1 cp VO 1x/dia Para casa: 01. AAS 100mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido pela manhã, VO, em jejum, uso contínuo (antiagregante plaquetário - uso permanente) 02. Clopidogrel 75mg ––––––––––– 360 comprimidos Tomar 01 comprimido pela manhã, VO, 1x/dia, por 12 meses (antiagregante plaquetário - dupla antiagregação) 03. Atorvastatina 80mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido à noite, VO, 1x/dia, uso contínuo (hipolipemiante - uso permanente) 04. Metoprolol 100mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido de 12/12 horas, VO, uso contínuo (betabloqueador - cardioprotetor) 05. Enalapril 10mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido de 12/12 horas, VO, uso contínuo (IECA - remodelamento cardíaco) 06. Pantoprazol 40mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido pela manhã, VO, em jejum, 1x/dia (protetor gástrico enquanto uso de dupla antiagregação) 07. Dinitrato de Isossorbida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido via sublingual, se dor torácica (vasodilatador coronariano - uso SOS)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS TEMPO É MÚSCULO: ECG em até 10 minutos da chegada do paciente Critérios diagnósticos: Supra ST ≥ 1mm em 2 derivações contíguas (≥ 2mm em V2-V3) OU BRE novo/presumidamente novo Janela terapêutica: Sintomas com < 12 horas de evolução Monitorização: Cardíaca contínua + oximetria + sinais vitais a cada 15min inicialmente Acesso venoso: Calibroso (jelco 18 ou 20) para administração de medicações Oxigênio: Apenas se SatO2 < 90% (2-4 L/min em cateter nasal) Exames laboratoriais: Troponina, hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, lipidograma Imagem: RX tórax (avaliar congestão pulmonar, descartar outras causas) Classificação de Killip: I (sem IC) | II (IC leve) | III (EAP) | IV (choque cardiogênico) Sinais de gravidade: PAS < 110mmHg, FC > 110 ou < 60bpm, estertores pulmonares, Killip ≥ II Infarto de VD: Suspeitar se IAM inferior + hipotensão + estase jugular + pulmões limpos (EVITAR nitratos e diuréticos)   ANTIPLAQUETÁRIOS (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO) - INICIAR EM ATÉ 10 MINUTOS Prescrição prática: AAS 100mg – Administrar 3 comprimidos (300mg) VO mastigado, dose única Seguir com AAS 100mg VO 1x/dia (manutenção) SE FIBRINÓLISE: Clopidogrel 75mg – Administrar 4 comprimidos (300mg) VO, dose única se < 75 anos | 1 comprimido (75mg) se ≥ 75 anos SE ANGIOPLASTIA: Clopidogrel 75mg – Administrar 8 comprimidos (600mg) VO, dose única Alternativas: Ticagrelor 90mg – Ataque 180mg (2cp) VO, seguir 90mg VO 12/12h (preferencial se disponível para angioplastia) Prasugrel 10mg – Ataque 60mg VO ou conforme protocolo da hemodinâmica (contraindicado se AVC prévio ou > 75 anos) Indicações: Dupla antiagregação obrigatória em TODOS os pacientes com IAMCST Reduz formação e progressão de trombo intracoronário Melhora desfechos cardiovasculares e mortalidade Apresentações: AAS: comprimidos 100mg, 500mg Clopidogrel: comprimidos 75mg Ticagrelor: comprimidos 90mg Prasugrel: comprimidos 5mg, 10mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: AAS contraindicado apenas em alergia VERDADEIRA (muito raro) AAS deve ser MASTIGADO para absorção mais rápida Clopidogrel dose ataque: 300mg se < 75 anos na fibrinólise, 600mg na angioplastia Ticagrelor preferencial ao clopidogrel (maior potência, início mais rápido) Prasugrel: CI se história de AVC/AIT, idade > 75 anos, peso < 60kg Manter dupla antiagregação por 12 meses   ANALGESIA / VASODILATADORES CORONARIANOS Prescrição prática: 1ª LINHA: Dinitrato de Isossorbida 5mg – 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5min se dor (máximo 3 doses) 2ª LINHA: Nitroglicerina (Tridil) 25mg/5mL – Diluir 10mL + 240mL SG5% em BIC, iniciar 3mL/h EV, titular 3mL/h a cada 5min (máximo 45mL/h) 3ª LINHA: Morfina 10mg/mL – Diluir 1mL + 9mL SF0,9%, administrar 2-4mL (2-4mg) EV lento, repetir 5-15min (máximo 25mg) Alternativas: Mononitrato de Isossorbida 5mg sublingual – mesma posologia Fentanil 50mcg/mL – alternativa à morfina se hipotensão importante (0,5-1mcg/kg EV lento) Indicações: Nitrato: analgesia, vasodilatação coronariana, redução pré e pós-carga Morfina: dor refratária a nitratos, ansiedade, edema agudo de pulmão NÃO usar morfina de rotina (estudos mostram piores desfechos) Apresentações: Dinitrato/Mononitrato Isossorbida: comprimidos 5mg Nitroglicerina: ampolas 25mg/5mL, 50mg/10mL Morfina: ampolas 10mg/mL Via(s): 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: Uso de Sildenafil/Tadalafil nas últimas 24-48h (risco de hipotensão grave) IAM de VD (infarto inferior com hipotensão + estase jugular + pulmões limpos) Hipotensão (PAS < 90-110mmHg) Bradicardia significativa (FC < 50bpm) Nitroglicerina EV: monitorizar PA a cada 5min durante titulação Morfina: pode mascarar sintomas, causar hipotensão, náuseas/vômitos Evitar morfina em IAM inferior (risco de bradicardia reflexa) Titular nitratos até alívio da dor ou PA sistólica 110-130mmHg   BETABLOQUEADORES Prescrição prática: Metoprolol 50mg – 1 comprimido VO de 6/6h no primeiro dia Após primeiro dia: Metoprolol 100mg VO de 12/12h (manutenção) Alternativas: Atenolol 25-50mg VO 12/12h ou 1x/dia Bisoprolol 2,5-5mg VO 1x/dia Carvedilol 3,125-6,25mg VO 12/12h Via EV (casos refratários/arritmias): Metoprolol 5mg EV lento a cada 5min (máximo 15mg) Indicações: Redução de FC, PA, contratilidade → diminui consumo de O2 miocárdico Previne arritmias ventriculares, reinfarto e morte súbita Reduz mortalidade pós-IAM Apresentações: Metoprolol: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg | ampolas 5mg Atenolol: comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Bisoprolol: comprimidos 1,25mg, 2,5mg, 5mg, 10mg Carvedilol: comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg Via(s): 💊 Oral | 💉 EV (casos selecionados) Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES para uso IMEDIATO: FC < 60bpm PAS < 100-110mmHg Intervalo PR > 0,24s no ECG BAV 2º ou 3º grau Sinais de IC aguda/EAP (Killip III-IV) Asma/DPOC grave em crise Doença arterial periférica grave Risco de choque cardiogênico (idade > 70a + PAS < 120 + FC > 110 ou < 60) Preferir betabloqueadores β1-seletivos em DPOC: metoprolol, atenolol, bisoprolol Iniciar após estabilização hemodinâmica se contraindicações relativas Monitorizar FC, PA, sinais de IC Evitar Pindolol (atividade simpatomimética intrínseca) Meta: FC 50-60bpm   ANTICOAGULANTES Prescrição prática SE FIBRINÓLISE: Enoxaparina 60mg (seringa pronta) – 30mg EV em bolus imediatamente Após 15min: Enoxaparina 1mg/kg SC de 12/12h (máximo 100mg/dose) Se idade ≥ 75 anos: Enoxaparina 0,75mg/kg SC de 12/12h (SEM bolus EV) Se ClCr < 30mL/min: Enoxaparina 1mg/kg SC 1x/dia (SEM bolus EV) Prescrição prática SE ANGIOPLASTIA: Heparina Não Fracionada (HNF) – Será administrada na hemodinâmica Dose: 70-100 UI/kg em bolus EV OU 0,5mg/kg de enoxaparina na sala Alternativas: HNF em bomba infusora: Bolus 60UI/kg EV (máx 5000UI) + infusão 12UI/kg/h, ajustar por PTTa 1,5-2,5x Indicações: Potencializa ação antiplaquetária Previne retrombose coronariana Reduz eventos cardiovasculares Apresentações: Enoxaparina: seringas prontas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg HNF: frascos 5000 UI/mL (5mL) Via(s): 💉 EV | 💉 SC Cuidados: Enoxaparina preferencial na fibrinólise (não requer monitorização) HNF preferencial na angioplastia (reversibilidade com protamina) Ajustar dose em idosos (≥ 75 anos) e insuficiência renal Enoxaparina: máximo 100mg por dose nas 2 primeiras aplicações Monitorizar sinais de sangramento CI: sangramento ativo, plaquetopenia < 50.000, cirurgia recente Manter anticoagulação até revascularização ou 8 dias   ESTATINAS (ALTA POTÊNCIA) Prescrição prática: Atorvastatina 80mg – 1 comprimido VO 1x/dia à noite OU Rosuvastatina 40mg – 1 comprimido VO 1x/dia à noite Indicações: Reduz mortalidade precoce e tardia Estabiliza placa aterosclerótica Efeito anti-inflamatório INDEPENDE dos níveis lipídicos do paciente Apresentações: Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Rosuvastatina: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Iniciar IMEDIATAMENTE na admissão (dose alta) Uso contínuo indefinido Avaliar função hepática antes e após 4-12 semanas Monitorizar sintomas musculares (mialgia, CPK) CI: hepatopatia ativa, elevação persistente de transaminases Orientar: evitar suco de toranja (interação com atorvastatina)   INIBIDORES DA ECA (IECA) / BRA Prescrição prática: Enalapril 10mg – 1 comprimido VO de 12/12h (iniciar após 24h se estável) Captopril 25mg – 1 comprimido VO de 8/8h (alternativa, ajustar dose) Alternativas: Ramipril 2,5-5mg VO 1x/dia Losartana 50mg VO 12/12h (BRA - se intolerância a IECA) Valsartana 80-160mg VO 12/12h (BRA) Indicações: IAM anterior extenso FEVE < 40% Sinais clínicos de IC Diabetes ou hipertensão Previne remodelamento ventricular adverso Apresentações: Enalapril: comprimidos 5mg, 10mg, 20mg Captopril: comprimidos 25mg Losartana: comprimidos 50mg, 100mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Iniciar APÓS estabilização hemodinâmica (geralmente após 24h) CONTRAINDICAÇÕES: PAS < 90-100mmHg Estenose renal bilateral Insuficiência renal grave não dialítica Gestação Alergia/angioedema prévio Monitorizar PA, função renal, potássio Titular dose progressivamente BRA se tosse persistente com IECA (10-20% dos pacientes)   ESTRATÉGIAS DE REPERFUSÃO ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA (PREFERENCIAL): Indicação: TODOS os IAMCST com sintomas < 12h Tempo porta-balão: < 90 minutos (ideal < 60 minutos) Vantagens: Superior à fibrinólise, menor reinfarto, diagnóstico anatômico Preparação: Dupla antiagregação + acesso femoral/radial na sala FIBRINÓLISE (se angioplastia indisponível): Indicação: Sintomas < 12h + impossibilidade de angioplastia em < 120min Tempo porta-agulha: < 30 minutos Agentes fibrinolíticos: Tenecteplase (TNK-tPA) – Dose única em bolus EV conforme peso: < 60kg: 30mg | 60-69kg: 35mg | 70-79kg: 40mg | 80-89kg: 45mg | ≥ 90kg: 50mg Alteplase (tPA) – 15mg bolus + 0,75mg/kg em 30min (máx 50mg) + 0,5mg/kg em 60min (máx 35mg) Estreptoquinase – 1,5 milhão UI EV em 60min (não recomendada se uso prévio) Critérios de reperfusão (60-90min após): Resolução ≥ 50% do supra ST Alívio da dor Arritmia de reperfusão (TVNS, ritmo idioventricular acelerado) Pós-fibrinólise: Cateterismo em 3-24h (mesmo se reperfusão exitosa) CONTRAINDICAÇÕES À FIBRINÓLISE: Absolutas: Sangramento ativo, AVC hemorrágico prévio, AVC isquêmico < 3 meses, neoplasia SNC, trauma/cirurgia < 3 semanas, dissecção aórtica Relativas: HAS grave (> 180x110), uso de anticoagulante, gestação, úlcera péptica ativa, RCP traumática ANGIOPLASTIA DE RESGATE: Indicação se falha de reperfusão (ausência de critérios 60-90min pós-fibrinólise) CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO (CRM): Urgência/emergência: Lesão de tronco de coronária esquerda, doença trivascular, complicações mecânicas, choque cardiogênico refratário Eletiva (3-7 dias): Anatomia desfavorável para angioplastia, doença multiarterial complexa   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição prática: Pantoprazol 40mg – 1 comprimido VO 1x/dia pela manhã em jejum Alternativas: Esomeprazol 40mg VO 1x/dia EVITAR Omeprazol se uso de Clopidogrel (interação reduz eficácia) Indicações: Redução risco de sangramento gastrointestinal com dupla antiagregação História de úlcera péptica ou sangramento digestivo Apresentações: Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg Esomeprazol: comprimidos 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Usar preferencialmente Pantoprazol ou Esomeprazol (menor interação) Manter enquanto dupla antiagregação (12 meses)   CONTROLE GLICÊMICO Prescrição prática: Glicemia capilar de 6/6h – manter entre 140-180 mg/dL Insulina Regular SC conforme esquema se glicemia > 180: 181-200mg/dL: 2 UI SC 201-250mg/dL: 4 UI SC 251-300mg/dL: 6 UI SC 301-350mg/dL: 8 UI SC 351-400mg/dL: 10 UI SC > 400mg/dL: 12 UI SC + reavaliar Indicações: Hiperglicemia de estresse é comum no IAM Hiperglicemia grave (> 180mg/dL) piora prognóstico Cuidados: Evitar hipoglicemia (alvo NÃO rígido: 140-180mg/dL) Se diabético em uso de insulina: ajustar esquema habitual Suspender metformina se contraste iodado (risco acidose lática)   🏠 PARA CASA ANTIPLAQUETÁRIOS (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO) Prescrição: AAS 100mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum, uso CONTÍNUO INDEFINIDO Indicações: Prevenção secundária de eventos cardiovasculares Apresentações: Comprimidos 100mg Posologia: 1 comprimido 1x/dia pela manhã Cuidados: Uso indefinido (permanente) Tomar com água, em jejum ou após café da manhã Não suspender sem orientação médica Informar dentista/cirurgião antes de procedimentos Alternativa(s): Sem alternativa para prevenção secundária cardiovascular   ANTIPLAQUETÁRIOS (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO - 12 MESES) Prescrição: Clopidogrel 75mg – Tomar 1 comprimido VO 1x/dia pela manhã, por 12 MESES Indicações: Manutenção da dupla antiagregação pós-IAM e stent Apresentações: Comprimidos 75mg Posologia: 1 comprimido 1x/dia Cuidados: USO OBRIGATÓRIO por NO MÍNIMO 12 meses Não suspender sem orientação cardiologista (risco trombose de stent) Evitar omeprazol (usar pantoprazol se precisar protetor gástrico) Informar em caso de sangramento, hematomas fáceis Alternativa(s): Ticagrelor 90mg – 1 comprimido VO de 12/12h por 12 meses (se prescrito na internação)   ESTATINAS (ALTA POTÊNCIA) Prescrição: Atorvastatina 80mg – Tomar 1 comprimido VO à noite, uso CONTÍNUO INDEFINIDO Indicações: Controle lipídico, estabilização de placa, prevenção secundária Apresentações: Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Posologia: 1 comprimido 1x/dia à noite Cuidados: Uso indefinido (permanente) Tomar à noite (maior produção de colesterol noturna) Evitar suco de toranja/pomelo Retornar se dor muscular intensa Realizar exames de colesterol e TGO/TGP em 30-60 dias Alternativa(s): Rosuvastatina 40mg VO 1x/dia à noite Sinvastatina 40mg VO 1x/dia à noite (menor potência, menos recomendado)   BETABLOQUEADORES Prescrição: Metoprolol 100mg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12 horas, uso CONTÍNUO INDEFINIDO Indicações: Cardioproteção, redução remodelamento, prevenção arritmias e reinfarto Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Posologia: 1 comprimido de 12/12h (succinato) ou ajustar conforme resposta Cuidados: Uso indefinido (permanente) Não suspender abruptamente (risco isquemia de rebote) Monitorizar FC e PA em casa Retornar se tonturas, cansaço excessivo, FC < 50bpm Pode causar sonolência, fadiga (transitório) Alternativa(s): Carvedilol 6,25-25mg VO 12/12h Bisoprolol 2,5-10mg VO 1x/dia   INIBIDORES DA ECA Prescrição: Enalapril 10mg – Tomar 1 comprimido VO de 12/12 horas, uso CONTÍNUO INDEFINIDO Indicações: Remodelamento ventricular, prevenção IC, controle pressórico Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg Posologia: 1 comprimido de 12/12h, ajustar conforme PA Cuidados: Uso indefinido se disfunção VE, DM, HAS Monitorizar PA em casa Retornar se tonturas importantes, tosse seca persistente Realizar exames de função renal e potássio em 7-14 dias Não usar em gestação Alternativa(s): Losartana 50mg VO 12/12h (BRA - se tosse com IECA) Captopril 25mg VO 8/8h   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido VO pela manhã em jejum, por 12 MESES (enquanto dupla antiagregação) Indicações: Proteção gástrica durante dupla antiagregação plaquetária Apresentações: Comprimidos 20mg, 40mg Posologia: 1 comprimido 1x/dia em jejum Cuidados: Manter pelo mesmo período da dupla antiagregação (12 meses) Tomar 30-60min antes do café da manhã Não substituir por omeprazol (interação com clopidogrel) Alternativa(s): Esomeprazol 40mg VO 1x/dia   NITRATO (USO SOS) Prescrição: Dinitrato de Isossorbida 5mg – Tomar 1 comprimido SUBLINGUAL se dor torácica, pode repetir após 5min (máximo 3 doses). Procurar emergência se dor não aliviar Indicações: Alívio de angina residual/recorrente Apresentações: Comprimidos sublinguais 5mg Posologia: 1 comprimido SL se dor, máximo 3 doses com 5min de intervalo Cuidados: Manter sempre próximo (bolsa, gaveta) Usar sentado (risco de hipotensão/queda) Se 3 doses sem alívio: PROCURAR EMERGÊNCIA Não usar se tomou sildenafil/tadalafil nas últimas 24-48h Validade: verificar periodicamente Alternativa(s): Mononitrato de Isossorbida 5mg SL   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente SINAIS DE ALERTA - Retornar IMEDIATAMENTE à emergência se: Dor torácica recorrente (especialmente se não alivia com 3 doses de nitrato) Falta de ar intensa ou em repouso Palpitações intensas ou persistentes Desmaio ou tonturas importantes Fraqueza ou cansaço excessivo súbito Sangramento importante (fezes escuras, vômitos com sangue, sangramento gengival excessivo) Inchaço nas pernas que piora rapidamente Recuperação esperada: Primeiros 7 dias: repouso relativo, evitar esforços 2-6 semanas: retorno gradual às atividades leves Após 6 semanas: avaliação cardiológica para liberação de atividades Reabilitação cardíaca: encaminhamento em 2-6 semanas Restrições de atividade: Repouso nos primeiros 3-7 dias (conforme extensão do infarto) Evitar esforços físicos intensos por 4-6 semanas Evitar dirigir por 1-4 semanas (avaliar com cardiologista) Retorno ao trabalho: 30-90 dias (conforme atividade profissional) Atividade sexual: aguardar liberação médica (geralmente 2-4 semanas se estável) Modificações de estilo de vida: PARAR DE FUMAR IMEDIATAMENTE (risco 2-3x maior de novo infarto) Dieta cardioprotetora: ↓ gorduras saturadas, ↓ sal, ↑ frutas/vegetais/peixes Controle de peso: meta IMC < 25 kg/m² Atividade física regular após liberação: 30min 5x/semana (caminhar, nadar) Controle rigoroso de pressão arterial: < 130/80 mmHg Controle glicêmico se diabético: HbA1c < 7% Controle do colesterol: LDL < 70 mg/dL (idealmente < 50) Evitar álcool excessivo (máximo 1-2 doses/dia) Controle do estresse: técnicas de relaxamento, apoio psicológico Seguimento ambulatorial: Retorno em 7 dias para avaliação de exames e ajuste de medicações Retorno com cardiologista em 30 dias para reavaliação completa Ecocardiograma em 30-45 dias (avaliar função ventricular) Teste ergométrico em 4-6 semanas (estratificação de risco) Acompanhamento cardiológico a cada 3-6 meses no primeiro ano Vacinação: Vacina da gripe anualmente Vacina pneumocócica conforme indicação Vacina COVID-19 conforme calendário Apoio psicológico: Comum sentir ansiedade, medo de novo infarto, depressão Considerar acompanhamento psicológico se sintomas persistentes Grupos de apoio para pacientes pós-IAM Medicações: USO CONTÍNUO E PERMANENTE: AAS, estatina, betabloqueador, IECA NÃO SUSPENDER sem orientação do cardiologista Clopidogrel por NO MÍNIMO 12 meses (obrigatório se stent) Tomar medicações nos horários corretos Não faltar medicações (organizar receitas com antecedência)   🔎 CID-10: I21.0 : Infarto agudo transmural da parede anterior do miocárdio I21.1 : Infarto agudo transmural da parede inferior do miocárdio I21.2 : Infarto agudo transmural do miocárdio de outras localizações I21.3 : Infarto agudo transmural do miocárdio, de localização não especificada I21.9 : Infarto agudo do miocárdio não especificado Dissecção Aguda de Aorta (DAA) Guia de manejo e prescrição para DAA: analgesia com opioides, controle rigoroso de FC (meta <60bpm) e PA (100-120mmHg), estabilização hemodinâmica e encaminhamento cirúrgico urgente. Paciente típico: Homem, 50-70 anos, hipertenso de longa data, apresentando dor torácica ou dorsal de início súbito, lancinante, de forte intensidade, com sudorese, náuseas e PA elevada (geralmente >180/110 mmHg).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor torácica de início súbito há ❓ minutos/horas, de forte intensidade (❓/10), em região anterior do tórax com irradiação para dorso/região interescapular. Dor descrita como "em rasgo", "lancinante" ou "como se algo rasgasse por dentro". Dor migratória, iniciando no tórax anterior e propagando-se para o dorso. Associada a sudorese profusa, náuseas, palidez cutânea e sensação de morte iminente. Nega trauma torácico, nega febre, nega tosse, nega dispneia significativa. Antecedente de hipertensão arterial sistêmica mal controlada. Pode apresentar síncope no início do quadro (❓% dos casos). Nega alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG/MEG, ansioso, taquipneico, sudoreico, pálido, agitado pela dor. PA: MSD ❓ mmHg / MSE ❓ mmHg (diferença >20mmHg entre membros sugere dissecção) FC: ❓ bpm (geralmente taquicárdico pela dor/estresse adrenérgico) FR: ❓ irpm SatO2: ❓% em ar ambiente Tax: ❓°C AC: RCR 2T, bulhas normofonéticas. Pode apresentar sopro diastólico de insuficiência aórtica em foco aórtico. Avaliar sinais de tamponamento cardíaco (hipofonese de bulhas, estase jugular, pulso paradoxal). AR: MVF sem RA bilateralmente. Abdome: flácido, RHA+, indolor à palpação, sem massas ou visceromegalias. Extremidades: pulsos assimétricos ou diminuídos (❓% dos casos). Diferença de pulsos entre MMSS. Perfusão periférica pode estar comprometida. Avaliar déficits neurológicos focais. # HD - Dissecção Aguda de Aorta (suspeita clínica - Escore ADD-RS ≥ 2 pontos) - Emergência hipertensiva secundária à DAA # Conduta - EMERGÊNCIA ABSOLUTA - Ativação imediata de protocolo de DAA - Acesso venoso calibroso (2 acessos) + monitorização multiparamétrica contínua - Solicitar URGENTE: Angiotomografia de aorta (se hemodinamicamente estável) - Acionar cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica IMEDIATAMENTE - Ecocardiograma à beira do leito (avaliar derrame pericárdico, tamponamento, insuficiência aórtica) - Reservar vaga em UTI - NPO absoluto (preparo para cirurgia) - Analgesia IMEDIATA com opioides fortes (controlar dor e tônus simpático) - Controle RIGOROSO da FC ANTES da PA (evitar taquicardia reflexa) → Meta FC: <60 bpm com betabloqueadores EV - Após controle de FC, controle da PA com vasodilatadores EV → Meta PAS: 100-120 mmHg (menor pressão tolerada com diurese preservada) - Exames laboratoriais: Hemograma, Ureia, Creatinina, Eletrólitos, Troponina, Dímero-D, Gasometria, Tipo sanguíneo + RH - ECG de 12 derivações - Radiografia de tórax (alargamento de mediastino em 60% dos casos) - Indicação de INTERNAÇÃO EM UTI - 100% dos casos - NÃO LIBERAR ALTA EM HIPÓTESE ALGUMA Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # ANALGESIA IMEDIATA (escolher UMA opção) 01. Morfina (10mg/mL) – Diluir 1mL (10mg) + 9mL de SF0,9% = 10mL (1mg/mL), aplicar 2 a 4mL EV em bólus lento. Repetir 2-4mL a cada 5-15 min se necessário até controle da dor. OU Fentanil (50mcg/mL) – Aplicar 2mL (100mcg) EV em bólus lento. Repetir 1-2mL se necessário. # CONTROLE DA FC (ANTES DO CONTROLE DA PA - escolher UMA opção) # META: FC < 60 bpm 02. Metoprolol (5mg/5mL) – Aplicar 5mL EV em bólus lento (em 5 minutos). Repetir dose a cada 15 minutos até 3 doses (máximo 15mg) ou até atingir meta de FC <60 bpm. OU Esmolol (2500mg/10mL) – Diluir 10mL (2500mg) + 240mL de SG5% = 250mL (10mg/mL). Dose de ataque: 500 mcg/kg EV em 1 minuto. Manutenção: 25-50 mcg/kg/min em BIC (ajustar conforme resposta). # CONTROLE DA PA (APÓS CONTROLE DA FC - escolher UMA opção) # META: PAS 100-120 mmHg 03. Nitroprussiato de Sódio - Nipride (50mg/2mL) – Diluir 2mL (50mg) + 248mL de SG5% = 250mL. Iniciar BIC a 5mL/h (0,3 mcg/kg/min). Titular até atingir PAS 100-120 mmHg. Máximo: 10 mcg/kg/min. Proteger da luz (envolver equipo com papel alumínio). Trocar solução a cada 24h. OU Nitroglicerina - Tridil (5mg/mL) – Diluir 10mL (50mg) + 240mL de SG5% = 250mL. Iniciar BIC a 2mL/h (10-20 mcg/min). Titular progressivamente até atingir PAS 100-120 mmHg. # ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos) 04. Ondansetrona (4mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 min. # HIDRATAÇÃO (manter acesso venoso pérvio) 05. Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Manter acesso venoso com 20-40 mL/h (KVO - keep vein open). NÃO fazer expansão volêmica vigorosa (risco de piorar dissecção). Para casa: NÃO HÁ PRESCRIÇÃO DE ALTA DOMICILIAR Dissecção Aguda de Aorta é EMERGÊNCIA ABSOLUTA com indicação de internação em UTI e manejo cirúrgico urgente (Stanford A) ou internação para tratamento clínico intensivo (Stanford B). LETALIDADE: 1-2% por hora nas primeiras 48h se não tratada adequadamente. CONDUTA OBRIGATÓRIA: - Internação em UTI - Avaliação da cirurgia cardiovascular/torácica - Angiotomografia de aorta urgente - Tratamento cirúrgico urgente (Stanford tipo A) - Tratamento clínico intensivo ou endovascular (Stanford tipo B complicado)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA É EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR ABSOLUTA Mortalidade: 1-2% por hora nas primeiras 48h se não tratada / 50% de mortalidade em 48h sem tratamento adequado Triagem: Sala Vermelha / Prioridade 1 / Acionamento imediato de protocolo Acesso venoso: 2 acessos calibrosos (jelco 18G ou 16G) em MMSS diferentes Monitorização contínua: PA não invasiva em ambos os braços (diferença >20mmHg sugere dissecção), FC, FR, SatO2, ECG contínuo Posicionamento: Decúbito elevado 30-45° se confortável, repouso absoluto Oxigenoterapia: Se SatO2 <94% (cateter nasal O2 2-4 L/min ou máscara 5-10 L/min) NPO absoluto: Preparo para cirurgia ou procedimentos Ativação imediata: Cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica UTI (reservar vaga) Hemodinâmica (se disponível) ESCORE ADD-RS (Aortic Dissection Detection Risk Score): Estratificação de risco Condições de alto risco (1 ponto): Síndrome de Marfan, histórico familiar de doença aórtica, cirurgia ou manipulação aórtica prévia, aneurisma de aorta torácico conhecido, doença valvar aórtica Sintomas de alto risco (1 ponto): Dor torácica/dorsal/abdominal de início abrupto com caráter lancinante ou em rasgo Sinais de alto risco (1 ponto): Déficit de pulsos ou diferença de PA nos MMSS, déficit neurológico na presença de dor, novo sopro de insuficiência aórtica na presença de dor, hipotensão/choque Interpretação: 0-1 ponto: Solicitar Dímero-D → se ≥500 ng/mL: Angiotomografia de aorta 2-3 pontos: Solicitar Angiotomografia de aorta diretamente (não aguardar Dímero-D) Exames de imagem prioritários: 1ª escolha: Angiotomografia de aorta com contraste (sensibilidade >95%, especificidade >95%) Alternativa: Ecocardiograma transesofágico (se instabilidade hemodinâmica ou contraindicação ao contraste) Radiografia de tórax: Pode mostrar alargamento de mediastino (>8 cm), mas NÃO exclui DAA se normal Sinais de alerta CRÍTICOS (indicam complicação grave): Hipotensão / choque: Tamponamento cardíaco, ruptura aórtica contida ou livre Síncope: Tamponamento cardíaco, baixo débito, dissecção em carótidas Déficit neurológico focal: Dissecção de artérias carótidas, AVC isquêmico Dor abdominal intensa + acidose: Isquemia mesentérica (dissecção de artérias mesentéricas) Anúria / oligúria: Dissecção de artérias renais Sopro diastólico novo: Insuficiência aórtica aguda Hipofonese de bulhas + estase jugular + pulso paradoxal: Tamponamento cardíaco SEQUÊNCIA OBRIGATÓRIA DE TRATAMENTO: ANALGESIA com opioides (controlar dor e diminuir tônus simpático) CONTROLE DA FC com betabloqueadores EV (ANTES do controle da PA) → Meta: FC <60 bpm CONTROLE DA PA com vasodilatadores EV (APÓS controle da FC) → Meta: PAS 100-120 mmHg NUNCA usar vasodilatadores antes de betabloqueadores (risco de taquicardia reflexa e piora da dissecção) Classificação de Stanford: Tipo A (62%): Envolve aorta ascendente → CIRURGIA URGENTE (mortalidade 1-2%/hora) Tipo B (38%): NÃO envolve aorta ascendente (inicia após subclávia E) → Tratamento clínico OU cirúrgico/endovascular se complicado Stanford B complicado (indicação cirúrgica/endovascular): Hipertensão refratária ao tratamento clínico Dor recorrente ou persistente Expansão precoce ou rápida da aorta Hemotórax, hematoma mediastinal crescente (ruptura iminente) Síndrome de má perfusão: isquemia visceral, renal, de membros inferiores ou espinhal   ANALGÉSICO OPIOIDE Prescrição prática: Morfina (10mg/mL) – Diluir 1mL (10mg) + 9mL de SF0,9% = 10mL (solução 1mg/mL). Aplicar 2-4mL (2-4mg) EV em bólus lento. Repetir 2-4mL a cada 5-15 minutos se necessário até controle completo da dor. Dose máxima inicial: 10mg. Fentanil (50mcg/mL) – Aplicar 2mL (100mcg) EV em bólus lento (em 2-3 minutos). Pode repetir 1-2mL (50-100mcg) a cada 3-5 minutos se necessário. Alternativas: Tramadol (100mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. ATENÇÃO: Menos eficaz que morfina/fentanil para dor intensa da DAA. Indicações: Analgesia potente para controle da dor severa característica da DAA Redução do tônus simpático (diminui FC, PA e estresse da parede aórtica) OBRIGATÓRIO em todos os casos de DAA Apresentações: Morfina: 10mg/mL (ampolas de 1mL, 2mL) Fentanil: 50mcg/mL (ampolas de 2mL, 5mL, 10mL) Tramadol: 100mg/2mL (ampolas de 2mL) Via(s): 💉 EV (via preferencial - efeito rápido necessário) Cuidados: Contraindicações: Hipersensibilidade conhecida aos opioides, depressão respiratória grave Monitorização: FR, SatO2, nível de consciência (sedação excessiva) Morfina: Risco de liberação de histamina (rubor, prurido). Metabolização renal (ajustar em IRC). Náuseas (associar antiemético se necessário). Fentanil: Preferir em idosos, IR, instabilidade hemodinâmica (menos hipotensão que morfina). Início de ação mais rápido (1-2 min). Duração mais curta (30-60 min). Naloxona: Ter disponível para reversão de depressão respiratória (0,4mg EV se FR <8 irpm ou SatO2 <90% refratária) Idosos: Iniciar com 50% da dose (risco aumentado de sedação e depressão respiratória) Gestantes: Morfina categoria C - usar com cautela, avaliar risco-benefício (DAA é emergência absoluta) NUNCA subestimar a dor: controle inadequado piora prognóstico (aumento de estresse simpático)   BETABLOQUEADOR (controle da FC) Prescrição prática: Metoprolol (5mg/5mL) – Aplicar 1 ampola (5mL = 5mg) EV em bólus lento (administrar em 5 minutos). Repetir dose a cada 15 minutos até atingir FC <60 bpm ou dose máxima de 15mg (3 ampolas). Monitorizar FC e PA continuamente. Esmolol (2500mg/10mL) – Diluir 10mL (2500mg) em 240mL de SG5% = 250mL (10mg/mL). Dose de ataque: 500 mcg/kg EV em 1 minuto. Manutenção em BIC: 25-50 mcg/kg/min. Titular conforme resposta (aumentar 25 mcg/kg/min a cada 5 min se necessário até FC <60 bpm). Dose máxima: 300 mcg/kg/min. Alternativas: Labetalol (100mg/20mL) – Aplicar 20mg (4mL) EV em bólus lento. Repetir 40-80mg a cada 10 minutos até FC <60 bpm ou dose máxima 300mg. Vantagem: betabloqueador + alfa bloqueador (controla FC e PA simultaneamente). Propranolol (10mg/10mL) – Aplicar 1mg (1mL) EV lento. Repetir 1mg a cada 5 minutos até FC <60 bpm ou dose máxima 5mg. Uso menos comum (maior risco de broncoespasmo). Se contraindicação a betabloqueadores: Diltiazem (25mg/5mL) – Aplicar 0,25 mg/kg (média 20mg = 4mL) EV em bólus lento em 2 minutos. Pode repetir 0,35 mg/kg após 15 min se necessário. Verapamil (5mg/2mL) – Aplicar 2,5-5mg (1-2mL) EV em bólus lento. Repetir 5-10mg após 15-30 min se necessário. Indicações: Controle rigoroso da FC antes do controle da PA (prevenir taquicardia reflexa) Reduzir estresse de cisalhamento na parede aórtica (força = dP/dt) Meta terapêutica: FC <60 bpm (se tolerado - avaliar perfusão e diurese) OBRIGATÓRIO iniciar betabloqueador ANTES de vasodilatador Apresentações: Metoprolol: 5mg/5mL (ampolas de 5mL) Esmolol: 2500mg/10mL (frascos de 10mL), 2500mg/250mL (frascos prontos) Labetalol: 100mg/20mL (ampolas de 20mL) Diltiazem: 25mg/5mL (ampolas de 5mL) Via(s): 💉 EV (obrigatório - necessário efeito rápido e titulável) Cuidados: Contraindicações absolutas: BAV 2º/3º grau, bradicardia <50 bpm, choque cardiogênico, asma grave descompensada, DPOC grave descompensado Contraindicações relativas: ICC descompensada (avaliar risco-benefício - DAA é emergência) Monitorização contínua obrigatória: FC, PA, ECG (vigilância de BAV), sinais de hipoperfusão Sinais de sobredose: Bradicardia grave (<40 bpm), BAV, hipotensão, broncoespasmo Esmolol: Vantagem de meia-vida ultracurta (9 min) - se efeito adverso, suspender infusão e recuperação em 10-20 min Metoprolol: Cardioseletivo (menos broncoespasmo que propranolol), mas usar com cautela em DPOC/asma Labetalol: Vantagem de controlar FC e PA simultaneamente (ação alfa + beta), útil se dificuldade de acesso ou equipe limitada Bloqueadores de canal de cálcio: Usar APENAS se contraindicação absoluta a betabloqueadores (menos eficazes em reduzir dP/dt) Atropina: Ter disponível para reversão de bradicardia sintomática (0,5-1mg EV) Idosos: Maior risco de bradicardia e hipotensão - iniciar com doses menores e titular cautelosamente Gestantes: Metoprolol/Labetalol categoria C - usar com monitorização fetal se viável (DAA é emergência materna absoluta) NÃO iniciar vasodilatador antes de FC controlada (risco de taquicardia reflexa e aumento do dP/dt piora a dissecção)   VASODILATADOR (controle da PA) Prescrição prática: Nitroprussiato de Sódio - Nipride (50mg/2mL) – Diluir 1 ampola (2mL = 50mg) em 248mL de SG5% = 250mL (200 mcg/mL). Iniciar BIC a 5mL/h (0,3 mcg/kg/min para paciente de 70kg). Titular 2-5 mL/h a cada 5-10 minutos até atingir PAS 100-120 mmHg. Dose máxima: 10 mcg/kg/min. PROTEGER DA LUZ (envolver equipo com papel alumínio). Trocar solução a cada 24h. Nitroglicerina - Tridil (5mg/mL) – Diluir 10mL (50mg) em 240mL de SG5% = 250mL (200 mcg/mL). Iniciar BIC a 2mL/h (10-20 mcg/min). Titular 1-2 mL/h a cada 5-10 minutos até atingir PAS 100-120 mmHg. Dose máxima: 200 mcg/min. Indicações: Controle da PA APÓS controle da FC Reduzir pós-carga e estresse na parede aórtica Meta terapêutica: PAS 100-120 mmHg (menor pressão tolerada com diurese preservada >0,5 mL/kg/h) OBRIGATÓRIO controlar FC antes (betabloqueador deve preceder) Apresentações: Nitroprussiato de Sódio: 50mg/2mL (ampolas de 2mL) Nitroglicerina: 5mg/mL (ampolas de 10mL, frascos de 50mL) Via(s): 💉 EV em BIC (bomba de infusão contínua - necessário controle preciso) Cuidados: Nitroprussiato: Contraindicações: Hipertensão intracraniana, coarctação de aorta, insuficiência hepática grave Toxicidade: Metabolizado em tiocianato e cianeto. Intoxicação por cianeto (acidose metabólica, confusão, convulsões) após uso prolongado (>24-48h) ou doses altas. Dosar tiocianato se uso >48h (normal <50-100 mcg/mL). Fotossensível: OBRIGATÓRIO proteger da luz (envolver equipo e frasco com papel alumínio/papel pardo) Trocar solução: A cada 24h (degradação com formação de cianeto) Monitorização: PA invasiva ideal (titulação precisa). Se PA não invasiva: monitorar a cada 2-5 min durante titulação. Rebote hipertensivo: Reduzir infusão gradualmente (não suspender abruptamente) Insuficiência renal: Acúmulo de tiocianato (náuseas, tinnitus, confusão mental). Reduzir dose ou preferir nitroglicerina. Nitroglicerina: Contraindicações: Uso recente de inibidores de fosfodiesterase-5 (sildenafila, tadalafila - últimas 24-48h), hipotensão severa, choque Efeitos adversos: Cefaleia (comum), taquicardia reflexa (por isso OBRIGATÓRIO betabloqueador antes) Tolerância: Pode desenvolver tolerância após 24-48h de uso contínuo. Se ocorrer, considerar trocar para nitroprussiato. Monitorização: PA a cada 5-10 min durante titulação, FC (vigilância de taquicardia reflexa) Vantagem: Menos toxicidade que nitroprussiato em uso prolongado Preferir em: IAM concomitante (vasodilatação coronariana), insuficiência renal GERAL: NUNCA iniciar antes de controlar FC (risco de taquicardia reflexa aumenta dP/dt e piora dissecção) Meta PAS: 100-120 mmHg (equilíbrio entre prevenir progressão da dissecção e manter perfusão orgânica) Sinais de hipoperfusão: Oligúria (<0,5 mL/kg/h), confusão mental, acidose metabólica, lactato elevado → reduzir dose (aceitar PAS até 120 mmHg) Bomba de infusão: Idealmente usar BIC para controle preciso da dose Acesso venoso exclusivo: Preferir acesso venoso exclusivo para vasodilatadores (evitar interações) Transição para VO: Após estabilização (24-48h), iniciar betabloqueador VO (metoprolol, atenolol, propranolol) e retirar gradualmente infusões EV   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Ondansetrona (4mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL = 4mg) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. Dose máxima: 8mg por dose. Pode repetir após 8h se necessário. Alternativas: Metoclopramida (10mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. Bromoprida (10mg/2mL) – Diluir 01 ampola (2mL) + 8mL de SF0,9%, aplicar 10mL EV lento em 3-5 minutos. Indicações: Controle de náuseas e vômitos (comuns na DAA devido à dor intensa e estresse simpático) Associados à analgesia com opioides (que podem causar náuseas) Apresentações: Ondansetrona: 4mg/2mL (ampolas de 2mL), 8mg/4mL (ampolas de 4mL) Metoclopramida: 10mg/2mL (ampolas de 2mL) Bromoprida: 10mg/2mL (ampolas de 2mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Ondansetrona: Risco de prolongamento QT (evitar em cardiopatas graves ou QTc >500 ms). Preferencial em DAA por menor risco de efeitos extrapiramidais. Metoclopramida/Bromoprida: Risco de sintomas extrapiramidais (distonias agudas, principalmente em jovens). Contraindicação: obstrução intestinal, feocromocitoma, epilepsia não controlada. Dose máxima: Ondansetrona 8mg/dose; Metoclopramida 10mg/dose Gestantes: Ondansetrona categoria B (segura). Metoclopramida categoria B.   SEDAÇÃO/ANSIOLÍTICO (se agitação importante) Prescrição prática: Midazolam (5mg/mL) – Aplicar 0,5-1mL (2,5-5mg) EV lento. Titular conforme necessário. Usar com CAUTELA (risco de depressão respiratória associada a opioides). Indicações: Agitação psicomotora importante (dificulta monitorização e controle hemodinâmico) Ansiedade extrema refratária a opioides Uso RESTRITO e cauteloso (preferir controle da dor adequado) Apresentações: Midazolam: 5mg/mL (ampolas de 3mL, 10mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: USAR COM EXTREMA CAUTELA: Associação com opioides aumenta muito risco de depressão respiratória Monitorização: FR, SatO2, nível de consciência contínuos Flumazenil: Ter disponível para reversão se depressão respiratória (0,2mg EV, repetir se necessário) Preferir: Analgesia adequada ao invés de sedação (dor controlada reduz agitação) Contraindicações: Miastenia gravis, glaucoma de ângulo fechado, insuficiência respiratória grave   HIDRATAÇÃO / ACESSO VENOSO Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – Manter acesso venoso com 20-40 mL/h (keep vein open). NÃO fazer expansão volêmica vigorosa (risco de aumento da PA e piora da dissecção). Indicações: Manter acesso venoso pérvio para medicações Evitar hipovolemia relativa por NPO NÃO é indicado reposição volêmica vigorosa Apresentações: Soro Fisiológico 0,9%: frascos de 250mL, 500mL, 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: NÃO fazer expansão volêmica agressiva: Risco de aumento da PA e piora da dissecção Se hipotensão: Avaliar CAUSA (tamponamento cardíaco, ruptura aórtica, isquemia mesentérica) - NÃO responder com volume cegamente Meta: Manter acesso pérvio, evitar desidratação, mas SEM aumentar pressão intraluminal Monitorizar: Balanço hídrico, diurese (meta >0,5 mL/kg/h)   🏠 PARA CASA NÃO HÁ PRESCRIÇÃO DE ALTA DOMICILIAR PARA DISSECÇÃO AGUDA DE AORTA Dissecção Aguda de Aorta é EMERGÊNCIA CARDIOVASCULAR ABSOLUTA com: Indicação de INTERNAÇÃO EM UTI em 100% dos casos Stanford Tipo A: Cirurgia cardiovascular URGENTE (mortalidade 1-2% por hora) Stanford Tipo B: Tratamento clínico intensivo em UTI OU cirurgia/endovascular se complicado LETALIDADE: 50% em 48h se não tratada adequadamente NUNCA liberar alta para pacientes com suspeita ou diagnóstico confirmado de DAA.   👨🏻‍⚕️ Orientações fundamentais para equipe e familiares DAA é emergência com risco iminente de morte - familiares devem ser informados da gravidade Prognóstico: Stanford A: Mortalidade cirúrgica 15-35% (melhor que mortalidade sem cirurgia 50-80% em 48h) Stanford B não complicado: Mortalidade hospitalar 10-15% com tratamento clínico Stanford B complicado: Mortalidade 30-50% mesmo com tratamento Complicações graves possíveis: Ruptura aórtica (tamponamento cardíaco, hemotórax, choque hemorrágico) Isquemia miocárdica / IAM (dissecção de coronárias) AVC isquêmico (dissecção de carótidas) Isquemia mesentérica (abdome agudo isquêmico) Isquemia de membros (dissecção de ilíacas/femorais) Paraplegia (isquemia medular) Insuficiência renal aguda (dissecção de artérias renais) Sinais de alerta pós-operatórios (para equipe): Sangramento de drenos >200 mL/h (reavaliação cirúrgica) Instabilidade hemodinâmica refratária Sinais de isquemia miocárdica / IAM Alterações neurológicas novas Oligúria / anúria (IRA) Seguimento a longo prazo (após alta hospitalar): Cirurgia cardiovascular / cirurgia torácica (acompanhamento seriado) Angiotomografia de aorta: 1, 3, 6, 12 meses e anualmente após Controle RIGOROSO da PA (meta PAS <120 mmHg, ideal <110 mmHg) Betabloqueador VO contínuo em todos os pacientes Modificação de fatores de risco: tabagismo (suspender), controle lipídico (estatina) Atividade física: Restrita por 3-6 meses. Evitar esforços intensos, levantamento de peso >5kg, Valsalva Retorno sexual: Após liberação médica (geralmente 4-6 semanas pós-cirurgia) Gestação futura: Contraindicada ou alto risco (discutir com cirurgia cardiovascular e obstetra) Prognóstico a longo prazo: Sobrevida 5 anos: 60-80% (Stanford A operado), 40-60% (Stanford B) Reintervenção: 20-30% em 5 anos (progressão de aneurisma, nova dissecção) Qualidade de vida: Geralmente boa após recuperação, mas limitações físicas podem persistir   🔎 CID-10: I71.0 : Dissecção de aorta (qualquer parte) I71.00 : Dissecção da aorta torácica I71.01 : Dissecção da aorta toracoabdominal I71.02 : Dissecção da aorta abdominal I71.03 : Dissecção da aorta torácica e abdominal Taquicardia Supraventricular (TSV) Guia completo para manejo de TSV no pronto-socorro: manobras vagais, adenosina, cardioversão e alta segura. Inclui prescrições práticas, dosagens e orientações. Paciente típico: Mulher jovem, previamente hígida, com episódio súbito de palpitações rápidas e regulares, associadas a desconforto torácico leve, tontura e sensação de coração acelerado.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere início súbito de palpitações há ❓ horas/minutos, com sensação de coração acelerado e regular. Refere ❓ episódios prévios semelhantes. Associa desconforto torácico leve, tontura e ansiedade. Nega síncope, dispneia intensa ou dor torácica anginosa. Nega febre ou outros sintomas. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, lúcida e orientada, ansiosa, taqui. corada, hidratada, anictérica, acianótica. ACV: Taquicárdica, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos. AP: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias. Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres. # HD - Taquicardia Supraventricular Paroxística # Conduta - Monitorização contínua + ECG 12 derivações - Acesso venoso periférico calibroso em fossa cubital - Manobras vagais (Valsalva modificada) - Se não reverter: Adenosina 6mg EV em bolus rápido - Se refratária: Cardioversão elétrica sincronizada - Após reversão: observação por 2h e alta com orientações - Dispensado de afastamento do trabalho (se assintomático após reversão) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: MOVE (Monitorização + O2 se SatO2 < 90% + Venoso + ECG) # MANOBRAS VAGAIS (primeira linha) - Manobra de Valsalva modificada - Se não reverter em 2-3 tentativas → prosseguir para adenosina # ADENOSINA (primeira linha farmacológica) 01. Adenosina 6mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV em bolus rápido em fossa cubital + flush SF 20mL + elevar membro * Se não reverter: repetir com 12mg após 2 minutos * Se não reverter: repetir com 18mg após 2 minutos # SE REFRATÁRIA À ADENOSINA (paciente estável) 02. Considerar cardioversão elétrica sincronizada (50-100J) * Sedação: Midazolam 0,05-0,1mg/kg EV lento antes do procedimento # SE INSTABILIDADE HEMODINÂMICA - Cardioversão elétrica sincronizada imediata (50-100J) Para casa: # Paciente assintomático após reversão, sem necessidade de medicação domiciliar # Orientações e retorno em caso de novos episódios   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Monitorização cardíaca contínua imediata ECG de 12 derivações durante a taquicardia (antes de qualquer intervenção) Acesso venoso periférico calibroso, preferencialmente em fossa cubital Oxigenoterapia somente se SatO2 < 90% Avaliar estabilidade hemodinâmica: Paciente ESTÁVEL: iniciar manobras vagais → adenosina se não reverter Paciente INSTÁVEL: cardioversão elétrica sincronizada imediata Critérios de instabilidade: síncope, rebaixamento do nível de consciência, dor anginosa, PAS < 90mmHg ou sinais de hipoperfusão Sinais de alarme: FA pré-excitada (Wolff-Parkinson-White), QRS largo com taquicardia irregular, história de cardiopatia estrutural Quando solicitar exames: eletrólitos (K+, Mg2+) se suspeita de distúrbio hidroeletrolítico; TSH se suspeita de hipertireoidismo; troponina não é rotineira em TSV (indica mais intolerância à arritmia do que isquemia)   MANOBRAS VAGAIS Prescrição prática: Manobra de Valsalva modificada: Paciente sentado a 45°, solicitar contração abdominal sustentada soprando seringa vazia de 20mL por 15 segundos → abaixar cabeceira a 0° e elevar membros inferiores passivamente a 45° por mais 15 segundos Massagem do seio carotídeo: Comprimir uma carótida na região do ângulo da mandíbula por 10 segundos (auscultar antes – se houver sopro, contraindicar) Imersão facial em água fria: Aplicar bolsa fria (10°C) na face por 30-40 segundos (principalmente em crianças) Indicações: Primeira linha no manejo de TSV estável Pode ser diagnóstica e terapêutica simultaneamente Cuidados: Taxa de sucesso da Valsalva modificada: 43% Massagem carotídea contraindicada se sopro carotídeo presente (risco de AVC) Evitar pressão ocular (não recomendada por potencial dano) Se falhar após 2-3 tentativas, prosseguir para adenosina   ADENOSINA (primeira linha farmacológica) Prescrição prática: Adenosina 6mg/2mL + SF 0,9% 18mL – Preparar 01 seringa com 20mL total, EV em bolus rápido (< 3 segundos) em acesso calibroso de fossa cubital + flush imediato com SF 0,9% 20mL + elevar o membro Segunda dose (se não reverter): Adenosina 12mg + SF 0,9% 18mL após 2 minutos Terceira dose (se não reverter): Adenosina 18mg + SF 0,9% 12mL após 2 minutos Alternativas: Método clássico: Adenosina 6mg pura em bolus + flush SF 0,9% 20mL com torneira de 3 vias (menos prático) Indicações: TSV estável que não reverteu com manobras vagais Também pode ser usada quando há dúvida entre TSV e TV (15% das TVs são na verdade TSV, e 10% das TVs revertem com adenosina) Apresentações: Ampola 3mg/mL – 2mL (6mg/ampola) Via(s): 💉 EV Cuidados: Avisar o paciente antes: causa desconforto intenso transitório (sensação de morte iminente, mal-estar, dispneia, rubor facial, dor torácica) por 10-30 segundos Meia-vida ultracurta (segundos), por isso necessita bolus rápido + flush + elevação do membro Contraindicada em: asmáticos graves (risco de broncoespasmo), bloqueio AV de 2º/3º grau, síndrome do seio doente Efeitos adversos transitórios (< 30 segundos): náuseas, desconforto torácico, dispneia, rubor facial, cefaleia, tontura Taxa de sucesso: ~90% com até 3 doses ECG contínuo durante administração permite visualizar bloqueio AV transitório e identificar ritmo de base (FA, flutter) Reversão para ritmo sinusal sugere TRN (reentrada nodal) ou TAV (reentrada por via acessória)   CARDIOVERSÃO ELÉTRICA SINCRONIZADA Prescrição prática: Sedação prévia: Midazolam 5mg/mL – 0,05 a 0,1mg/kg (dose habitual: 2-5mg), EV lento Cardioversão sincronizada: 50-100J (monofásico) ou 30-50J (bifásico) Se não reverter: aumentar carga progressivamente até 200J Indicações: Instabilidade hemodinâmica (indicação absoluta e imediata) TSV refratária à adenosina em paciente estável (após falha de 3 doses) Preferência do paciente (quando estável e após consentimento) Cuidados: Garantir sedação adequada antes do procedimento Modo SINCRONIZADO é essencial (não confundir com desfibrilação) Se sincronização não for possível, pode-se usar choque não sincronizado Adenosina, betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio são contraindicados em pacientes instáveis Dose acima de 200J é segura se necessário   METOPROLOL (betabloqueador) Prescrição prática: Metoprolol 5mg/5mL – 01 ampola (5mg), EV lento em 3-5 minutos Pode repetir a cada 5 minutos se necessário (dose máxima: 15mg) Indicações: Alternativa à adenosina em TSV (menos eficaz, mas útil para controle de FC) Controle de frequência ventricular em FA/Flutter Apresentações: Ampola 5mg/5mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Contraindicado em: asma/DPOC, IC descompensada, bloqueio AV, bradicardia Cautela em pacientes limítrofes hemodinamicamente Efeitos adversos: bradicardia, hipotensão, broncoespasmo Dose máxima: 15mg em 15 minutos   AMIODARONA (antiarrítmico) Prescrição prática: Amiodarona 150mg/3mL + SG 5% 100mL – EV em 10 minutos Manutenção (se necessário): Amiodarona 900mg + SG 5% 500mL – EV em 24h (360mg em 6h + 540mg em 18h) Indicações: TSV refratária em paciente com cardiopatia estrutural Não é primeira linha para TSV (preferir adenosina) Útil em arritmias que não envolvem o nó AV (FA, Flutter) Apresentações: Ampola 150mg/3mL (50mg/mL) Via(s): 💉 EV Cuidados: Droga de escolha em pacientes com cardiopatia estrutural Evitar em: doença do nó sinusal, bloqueios AV, hepatopatias, doenças pulmonares agudas Efeitos adversos: bradicardia, hipotensão, bloqueios AV, prolongamento QT, flebite Interage com varfarina (reduzir dose em 50%) e diversos outros fármacos Infusão lenta para reduzir hipotensão   OBSERVAÇÕES PÓS-REVERSÃO Paciente assintomático após reversão pode receber alta após 2 horas de observação Não há necessidade de exames complementares de rotina se paciente jovem, sem cardiopatia e primeiro episódio Solicitar ECG em ritmo sinusal pós-reversão Encaminhar para cardiologia se: episódios recorrentes, cardiopatia conhecida, alterações no ECG basal (pré-excitação, WPW) Orientar retorno imediato se novos episódios   🏠 PARA CASA Pacientes com TSV revertida e assintomáticos geralmente NÃO necessitam de medicação domiciliar. A seguir, medicações para casos específicos:   BETABLOQUEADOR (se episódios recorrentes ou arritmia de base) Prescrição: Metoprolol 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h Indicações: Profilaxia de novos episódios de TSV em pacientes com episódios recorrentes Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Posologia: 25-50mg de 12/12h Cuidados: Contraindicado em asma/DPOC grave, IC descompensada, bradicardia Monitorizar FC (manter > 50 bpm) Não suspender abruptamente Alternativa(s): Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h Atenolol 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia   ANSIOLÍTICO (se sintomas de ansiedade associados) Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, se ansiedade Indicações: Controle de sintomas ansiosos associados aos episódios de palpitação Apresentações: Comprimidos 0,5mg, 2mg Posologia: 0,5mg à noite ou de 12/12h se necessário Cuidados: Evitar uso prolongado (risco de dependência) Não associar com álcool Pode causar sonolência Alternativa(s): Alprazolam 0,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, se ansiedade   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente ao pronto-socorro se: Novo episódio de palpitações que não melhoram em 30 minutos Dor torácica intensa ou sensação de falta de ar importante Desmaio ou tontura intensa Palpitações associadas a suor frio, palidez ou mal-estar intenso Evolução esperada: A maioria dos episódios de TSV reverte espontaneamente ou com manobras simples Episódios podem ser recorrentes, principalmente em situações de estresse, cafeína ou exercício intenso Restrições de atividade: Pode retornar às atividades habituais se assintomático Evitar exercício intenso nas primeiras 24h após o episódio Se episódios recorrentes, aguardar avaliação cardiológica antes de exercícios intensos Orientações de estilo de vida: Reduzir consumo de cafeína (café, chá preto, refrigerantes, energéticos) Evitar álcool e tabaco Gerenciar estresse (técnicas de respiração, relaxamento) Dormir adequadamente (7-8h por noite) Manter hidratação adequada Seguimento: Agendar consulta com cardiologista em até 30 dias Se episódios recorrentes: avaliação para estudo eletrofisiológico e possível ablação Levar cópia do ECG durante a crise para a consulta   🔎 CID-10: I47.1 : Taquicardia supraventricular I47.9 : Taquicardia paroxística não especificada I49.8 : Outras arritmias cardíacas especificadas Taquicardia Ventricular (TV) Guia de Atendimento: Taquicardia Ventricular (TV) Guia prático de manejo emergencial da TV com prescrições detalhadas, diferenciação diagnóstica e condutas para pacientes estáveis e instáveis no pronto-socorro e alta hospitalar. Paciente típico: Adulto com cardiopatia estrutural prévia (isquêmica, chagásica, dilatada) ou IAM recente, apresentando palpitações de início súbito, taquicardia de QRS largo (>120ms) e FC >100 bpm, podendo estar hemodinamicamente estável ou evoluir rapidamente para instabilidade.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere palpitações de início súbito há ❓ minutos/horas, de forte intensidade. Refere tontura, dispneia aos esforços e precordialgia atípica. Nega síncope. Nega sudorese fria. Relata história prévia de cardiopatia [isquêmica/chagásica/dilatada]. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, consciente e orientado, taquicárdico, normocorado, acianótico, hidratado. ACV: Taquicárdico, bulhas rítmicas ou arrítmicas, sem sopros audíveis. AR: Murmúrio vesicular preservado bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias. MMII: Sem edemas, pulsos periféricos palpáveis e simétricos. # HD - Taquicardia Ventricular [Sustentada/Não sustentada] [Monomórfica/Polimórfica] - [Paciente estável/instável hemodinamicamente] # Conduta - Admissão imediata em sala de emergência com monitorização contínua - Avaliação de estabilidade hemodinâmica - Se instável: cardioversão elétrica sincronizada imediata - Se estável: considerar cardioversão elétrica ou tratamento farmacológico - ECG de 12 derivações + investigação de causa-base - Coleta de exames laboratoriais: eletrólitos, troponina, função renal - Correção de distúrbios eletrolíticos identificados - Internação hospitalar para investigação etiológica e avaliação para CDI - Afastamento médico por ❓ dias (geralmente internação prolongada) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: CENÁRIO: TV MONOMÓRFICA ESTÁVEL COM CARDIOPATIA ESTRUTURAL 01. AMIODARONA 150mg/3mL (50mg/mL) – 01 ampola diluída em 100mL de SG5%, EV, em 10 minutos # SE REVERSÃO BEM-SUCEDIDA - MANUTENÇÃO: 02. AMIODARONA 900mg (06 ampolas) em 500mL SG5% – 1mg/min por 6h, depois 0,5mg/min por 18h # SE REFRATÁRIO À AMIODARONA: 03. LIDOCAÍNA 2% (20mg/mL) – 1mg/kg (❓mL conforme peso), EV, em 2-5 minutos # SINTOMÁTICOS SE NECESSÁRIO: 04. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF0,9%, IM 05. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento, em 3-5 min Para casa: OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Pacientes com TV sustentada geralmente requerem internação hospitalar e não recebem alta imediata. A prescrição domiciliar só se aplica após estabilização completa, investigação cardiológica e decisão da equipe assistente. 01. Amiodarona 200mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias Depois tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias Depois tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia (Manutenção conforme orientação cardiológica) 02. AAS 100mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã 03. Carvedilol 6,25mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (Dose conforme orientação cardiológica) Para casa (receituário especial): Não aplicável para alta imediata do PS. Prescrição de manutenção será definida pela equipe de cardiologia após internação e investigação completa.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS PRIORIDADE MÁXIMA: Admissão imediata em sala de emergência, mesmo que paciente esteja estável Monitorização contínua: ECG, PA, SatO2, FR Avaliação de estabilidade hemodinâmica: Hipotensão sintomática, alteração do nível de consciência, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda ECG de 12 derivações: Confirmação diagnóstica, avaliação de QRS (>120ms), diferenciação entre TV monomórfica e polimórfica Acesso venoso calibroso: Necessário para medicações e possível cardioversão química Investigação de causa-base: Distúrbios eletrolíticos (K+, Mg2+, Ca2+), isquemia miocárdica (troponina, ECG), medicações pró-arritmogênicas Exames laboratoriais: Eletrólitos, função renal, troponina, hemograma, função tireoidiana, magnésio Sinais de alerta (INSTABILIDADE): PAS <90mmHg, alteração de consciência, dor torácica anginosa, dispneia intensa, sinais de choque CARDIOVERSÃO ELÉTRICA IMEDIATA se paciente instável: 100J bifásico sincronizado (pode aumentar progressivamente se insucesso) Considerar cardioversão elétrica mesmo em paciente estável: É a opção mais segura, mas ponderar risco de sedação Diferenciação TV vs TSV com aberrância: História de cardiopatia prévia tem VPP >95% para TV; dissociação AV confirma TV; critérios de Brugada, Vereckei ou Santos podem auxiliar TODA taquicardia de QRS largo deve ser tratada como TV até prova em contrário Correção de fatores precipitantes: Hipocalemia (K+ <4,0 mEq/L), hipomagnesemia, isquemia, hipóxia   ANTIARRÍTMICO DE PRIMEIRA LINHA (TV Monomórfica com Cardiopatia Estrutural) Prescrição prática: Amiodarona 150mg/3mL (50mg/mL) – 01 ampola diluída em 100mL de SG5%, EV, em 10 minutos (ataque) Amiodarona (manutenção) – 900mg (06 ampolas) em 500mL SG5% – iniciar 1mg/min por 6h, depois 0,5mg/min por 18h Alternativas: Lidocaína 2% (20mg/mL) – 1mg/kg EV em 2-5 min (baixa taxa reversão 20-30%, preferir em hepatopatas) Indicações: TV monomórfica sustentada com cardiopatia estrutural conhecida TV estável hemodinamicamente quando se opta por tratamento farmacológico Fração de ejeção reduzida ou insuficiência cardíaca Apresentações: Ampolas de 150mg/3mL (50mg/mL) Via(s): 💉 EV (diluir sempre em SG5%) Cuidados: Contraindicações: Doença do nó sinusal, bloqueios AV avançados, hepatopatia grave, doença pulmonar aguda Efeitos adversos: Bradicardia, hipotensão, bloqueios AV, prolongamento QT, flebite Interações: Reduzir varfarina em 50% se uso concomitante; múltiplas interações medicamentosas Monitorização: ECG contínuo durante infusão, PA frequente Meia-vida longa: Efeitos podem persistir por semanas Diluição obrigatória: NUNCA administrar em bolus rápido (risco de hipotensão grave e parada)   ANTIARRÍTMICO DE PRIMEIRA LINHA (TV Monomórfica SEM Cardiopatia Estrutural) Prescrição prática: Procainamida – 10mg/kg EV a 100mg/min (infusão em 10-20 minutos) ⚠️ NÃO DISPONÍVEL NO BRASIL – utilizar Amiodarona mesmo em pacientes sem cardiopatia estrutural Alternativas: Amiodarona 150mg/3mL – 01 ampola diluída em 100mL SG5%, EV, em 10 min Indicações: TV monomórfica em paciente sem cardiopatia estrutural Maior taxa de reversão em curto prazo comparada à Amiodarona Apresentações: Indisponível no Brasil Via(s): 💉 EV Cuidados: Efeitos adversos: Hipotensão, disritmia, prolongamento QRS >50% Suspender se: Hipotensão sintomática, QRS aumentar >50% do basal, arritmia acelerar   TESTE DIAGNÓSTICO (Diferenciação TV vs TSV) Prescrição prática: Adenosina 6mg/2mL (3mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV em bolus rápido (<3 seg), seguido de flush com 20mL SF0,9% Adenosina (2ª dose se necessário) – 12mg (02 ampolas), EV em bolus rápido, após 1-2 min Alternativas: Manobras vagais (antes da adenosina): Valsalva modificada, massagem de seio carotídeo (se sem sopro carotídeo) Indicações: Dúvida diagnóstica entre TV e TSV com aberrância (15% dos casos são TSV) Teste terapêutico: 10% das TV revertem com adenosina CUIDADO: Não rotular como TSV apenas porque reverteu com adenosina Apresentações: Ampolas de 6mg/2mL (3mg/mL) Via(s): 💉 EV (bolus rápido essencial) Cuidados: Contraindicações: Asma grave, bloqueio AV de 2º ou 3º grau, doença do nó sinusal Efeitos transitórios: Rubor facial, dispneia, desconforto torácico (duração <30 segundos) Técnica: Administrar em acesso periférico proximal, bolus muito rápido (<3 seg), flush imediato Dose reduzida: Se acesso central (3mg inicial) Meia-vida ultra-curta: <10 segundos   ANTIARRÍTMICO ALTERNATIVO Prescrição prática: Lidocaína 2% (20mg/mL) – Calcular 1mg/kg (para peso de 70kg = 3,5mL), EV, em 2-5 minutos Alternativas: Amiodarona (primeira escolha na maioria dos casos) Indicações: TV monomórfica quando Amiodarona contraindicada Paciente com hepatopatia (Amiodarona é contraindicada) Isquemia miocárdica ativa (pode ser preferível à Procainamida) Apresentações: Ampolas de 2% (20mg/mL) - 5mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Baixa eficácia: Taxa de reversão apenas 20-30% Contraindicações relativas: Hepatopatia grave, bloqueios AV avançados Efeitos adversos: Hipotensão, depressão respiratória, agitação psicomotora, convulsões, parestesias Idosos: Maior susceptibilidade a efeitos adversos (reduzir dose) Não utilizar como primeira escolha exceto situações específicas   TRATAMENTO TV POLIMÓRFICA / TORSADES DE POINTES Prescrição prática: Sulfato de Magnésio 10% (100mg/mL) – 20mL (2g), EV, em 10 minutos Sulfato de Magnésio (manutenção) – 1 a 4g/hora em infusão contínua até QT normalizar Alternativas: Se instável: Desfibrilação imediata 200J bifásico Isoproterenol (casos refratários): 2-10mcg/min EV para acelerar FC basal Indicações: TODOS os casos de Torsades de Pointes (mesmo com Mg sérico normal) TV polimórfica associada a QT longo (QTc >500ms) Prevenção de recorrência após cardioversão de TdP Apresentações: Ampolas de 10% - 10mL (1g) ou 20mL (2g) Via(s): 💉 EV Cuidados: Meta: Manter Mg sérico 3,5-5,0 mg/dL até retirada do agente causador Exceção: Não elevar níveis em DRC estágio ≥4 (risco de toxicidade) Efeitos adversos: Hipotensão e flushing (se infusão muito rápida) Evitar em: Doença renal grave (clearance reduzido) Identificar e suspender causa: Medicamentos que prolongam QT (antiarrítmicos, psicotrópicos, macrolídeos, quinolonas, antifúngicos, ondansetrona, metadona) Correção de eletrólitos: K+ >4,0 mEq/L, Ca2+ normal   CARDIOVERSÃO ELÉTRICA (Tratamento Definitivo) Indicações: IMEDIATA se paciente INSTÁVEL: Hipotensão sintomática, alteração consciência, dor torácica isquêmica, dispneia grave TV monomórfica estável: Opção mais segura mesmo em pacientes estáveis (ponderar risco sedação) TV polimórfica/TdP que não reverte espontaneamente Falha do tratamento farmacológico Técnica: Cardioversão elétrica SINCRONIZADA – 100J bifásico (inicial) Aumentar progressivamente: 150J → 200J → 300J → 360J se insucesso Se sincronização não possível: realizar choque NÃO sincronizado Cuidados: Sedação apropriada: Midazolam 0,05-0,1mg/kg EV OU Propofol 0,5-1mg/kg EV (se paciente estável) Pré-oxigenação: O2 a 100% antes do procedimento Jejum: Ideal mínimo 4-6h (se condição clínica permitir aguardar) Material de via aérea avançada disponível Monitorização contínua: ECG, PA, SatO2 Desfibrilador em modo SINCRONIZADO: Essencial para TV com pulso (evita deflagrar FV) Posicionamento pás: Anterolateral (esterno-ápice) ou anteroposterior   CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS (Essencial) Prescrição prática: Cloreto de Potássio 19,1% (2,56mEq/mL) – Diluir conforme déficit em SF0,9% ou SG5%, EV, velocidade máxima 10mEq/h (se periférico) ou 20mEq/h (se central) Sulfato de Magnésio 10% – 2g (20mL), EV, em 10-15 minutos, se Mg <1,8 mg/dL Gluconato de Cálcio 10% – 10mL (1 ampola), EV lento, se Ca iônico <1,0 mmol/L Indicações: Hipocalemia: Manter K+ >4,0 mEq/L (idealmente 4,5-5,0 mEq/L) em pacientes com TV Hipomagnesemia: Manter Mg >2,0 mg/dL Hipocalcemia: Corrigir se Ca iônico reduzido Cuidados: K+ NUNCA em bolus: Risco de parada cardíaca Velocidade máxima periférico: 10mEq/h (risco de flebite e dor) Velocidade máxima central: 20mEq/h Monitorizar: K+, Mg2+, Ca2+ seriados Avaliar função renal: Ajustar reposição em insuficiência renal   BENZODIAZEPÍNICO (Sedação para Cardioversão) Prescrição prática: Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 0,05-0,1mg/kg (geralmente 3-5mg), EV lento, titulando até sedação adequada Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 5-10mg, EV lento, se Midazolam indisponível Indicações: Sedação para cardioversão elétrica sincronizada em paciente estável Ansiedade importante associada Apresentações: Midazolam: ampolas 5mg/5mL ou 15mg/3mL Diazepam: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Depressão respiratória: Material de via aérea avançada disponível Hipotensão: Infusão lenta e titulada Antagonista disponível: Flumazenil (se necessário reversão) Jejum ideal: 4-6 horas (risco de aspiração) Monitorização: SatO2, FR, PA contínuas   ANTIEMÉTICO (Sintomático) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, IM Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF0,9%, EV lento em 5 min (se náuseas persistentes) Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF0,9%, IM Indicações: Náuseas e vômitos associados (efeito vagal, ansiedade, medicações) Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL ou 8mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Ondansetrona: Pode prolongar QT (cautela em TV polimórfica por QT longo) Metoclopramida: Sintomas extrapiramidais, evitar em jovens Bromoprida: Primeira escolha (menos efeitos extrapiramidais que Metoclopramida)   🏠 PARA CASA ⚠️ OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: A maioria dos pacientes com TV SUSTENTADA requer INTERNAÇÃO HOSPITALAR para investigação etiológica, estabilização e avaliação para implante de CDI (cardiodesfibrilador implantável). A prescrição domiciliar abaixo aplica-se SOMENTE a casos selecionados após: Reversão completa da arritmia Investigação cardiológica adequada Correção de fatores precipitantes Avaliação por cardiologista/arritmologista Decisão conjunta da equipe assistente Para TV NÃO SUSTENTADA (<30 segundos), o foco é tratamento da causa-base e acompanhamento ambulatorial precoce.   ANTIARRÍTMICO (Manutenção) Prescrição: Amiodarona 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias; depois 01 comprimido de 12/12h por 7 dias; depois 01 comprimido 1x ao dia (dose manutenção conforme orientação cardiológica) Indicações: Manutenção após reversão de TV em pacientes com cardiopatia estrutural, aguardando avaliação para CDI Apresentações: Comprimidos 100mg e 200mg Posologia: Ataque: 600-800mg/dia (dividido 8/8h ou 12/12h) por 1-2 semanas Manutenção: 200-400mg/dia (geralmente 200mg 1x ao dia) Cuidados: Monitorização: TSH, T4 livre, função hepática, radiografia de tórax (toxicidade pulmonar) Fotossensibilidade: Usar protetor solar Interações: Varfarina (reduzir 50%), digoxina, outros antiarrítmicos Efeitos adversos crônicos: Disfunção tireoidiana (hipo/hipertireoidismo), toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos Seguimento ambulatorial: Cardiologia em 7-15 dias NUNCA suspender abruptamente (risco de arritmia de rebote)   BETABLOQUEADOR (Prevenção Secundária) Prescrição: Carvedilol 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular dose conforme orientação cardiológica até dose-alvo) Indicações: Cardiopatia isquêmica pós-IAM com TV Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida Redução de mortalidade cardiovascular Apresentações: Comprimidos 3,125mg, 6,25mg, 12,5mg, 25mg Posologia: Iniciar 3,125-6,25mg 12/12h Titular gradualmente a cada 1-2 semanas conforme tolerância Dose-alvo: 25mg 12/12h (ou máximo tolerado) Cuidados: Contraindicações: Asma grave, DPOC grave, bloqueio AV 2º/3º grau, bradicardia <50bpm, hipotensão sintomática, IC descompensada aguda Titular lentamente: Iniciar dose baixa e aumentar gradualmente Monitorizar: FC, PA, sinais de descompensação de IC Nunca suspender abruptamente: Risco de isquemia de rebote Alternativa(s): Metoprolol 25-50mg – VO, 12/12h (titular até 100-200mg 12/12h) Bisoprolol 2,5mg – VO, 1x ao dia (titular até 10mg/dia)   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO (se Cardiopatia Isquêmica) Prescrição: AAS 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã Indicações: Cardiopatia isquêmica, pós-IAM, prevenção secundária de eventos cardiovasculares Apresentações: Comprimidos 100mg Posologia: 100mg 1x ao dia (uso contínuo) Cuidados: Tomar após refeição: Reduz desconforto gástrico Contraindicações: Úlcera péptica ativa, sangramento ativo, alergia a AAS Interação: Anticoagulantes (risco hemorrágico aumentado) Suspender antes de cirurgias: 7 dias (avaliar risco-benefício)   ESTATINA (se Dislipidemia ou Cardiopatia Isquêmica) Prescrição: Atorvastatina 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, à noite Indicações: Cardiopatia isquêmica (prevenção secundária) Dislipidemia Alto risco cardiovascular Apresentações: Comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Posologia: Prevenção secundária: 40-80mg 1x ao dia Ajustar conforme perfil lipídico Cuidados: Administrar à noite: Maior síntese de colesterol durante sono Monitorizar: Perfil lipídico (3 meses), função hepática, CPK (se mialgia) Efeitos adversos: Mialgia, elevação transaminases, raramente rabdomiólise Interações: Fibratos (↑ risco rabdomiólise), Amiodarona (↑ níveis estatina) Alternativa(s): Sinvastatina 40mg – VO, 1x ao dia à noite Rosuvastatina 10-20mg – VO, 1x ao dia   INIBIDOR DA ECA ou BRA (se Disfunção Ventricular) Prescrição: Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (titular dose conforme orientação) Indicações: Disfunção ventricular esquerda (FE <40%) Insuficiência cardíaca Pós-IAM com disfunção de VE Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg Posologia: Iniciar 2,5-5mg 12/12h Titular até dose-alvo: 10-20mg 12/12h Cuidados: Monitorizar: Função renal, potássio (risco hipercalemia) Contraindicações: Estenose bilateral de artéria renal, angioedema prévio, gravidez Hipotensão: Iniciar dose baixa, titular gradualmente Evitar: AINEs (reduzem eficácia), suplementos de potássio Alternativa(s): Losartana 50mg – VO, 1x ao dia (BRA, se intolerância a IECA por tosse) Captopril 25mg – VO, de 8/8h (IECA de curta ação)   REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (se Hipocalemia) Prescrição: Cloreto de Potássio 600mg (8mEq) – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h ou 12/12h, após refeições (conforme déficit) Indicações: Hipocalemia (K+ <3,5 mEq/L) Manutenção em pacientes com tendência à hipocalemia (uso de diuréticos) Meta: K+ entre 4,0-5,0 mEq/L em pacientes com TV Apresentações: Comprimidos 600mg (8mEq), 400mg (5,4mEq), xarope Posologia: Conforme déficit (geralmente 16-40 mEq/dia divididos) Cuidados: Tomar com alimentos: Reduz irritação gástrica Monitorizar K+ sérico: Controle em 3-7 dias Contraindicações: Hipercalemia, insuficiência renal grave, uso de poupadores de potássio Cautela: IECA, BRA, espironolactona (risco de hipercalemia)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente RETORNAR IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se: Palpitações intensas e prolongadas (>5 minutos) Tontura intensa, sensação de desmaio ou síncope Dor torácica Dispneia importante em repouso Qualquer sintoma de instabilidade hemodinâmica Sinais de alerta (não esperar, procurar PS imediatamente): Perda de consciência ou quase-desmaio Palpitações com duração >30 segundos Sudorese fria, palidez, extremidades frias Confusão mental ou desorientação Recuperação: A TV é uma arritmia grave que requer acompanhamento cardiológico rigoroso A maioria dos pacientes necessita internação para investigação completa Pode ser necessário implante de cardiodesfibrilador (CDI) para prevenir morte súbita Restrições de atividade: Repouso relativo nas primeiras 48-72h após alta (se alta for possível) Evitar esforços físicos intensos até avaliação cardiológica Suspensão de direção veicular: Conforme legislação (geralmente 6 meses após evento, se sem CDI) Retorno gradual às atividades conforme orientação do cardiologista Recomendações gerais: Tomar medicações rigorosamente nos horários prescritos NÃO suspender medicações por conta própria (especialmente antiarrítmicos e betabloqueadores) Evitar consumo de álcool Evitar cafeína em excesso (café, energéticos, chás) Suspender tabagismo (essencial) Controle rigoroso de comorbidades (HAS, DM, dislipidemia) Acompanhamento: CONSULTA COM CARDIOLOGISTA/ARRITMOLOGISTA: Em 7-15 dias (PRIORIDADE) Avaliação para implante de CDI Investigação etiológica completa (ecocardiograma, holter 24h, teste ergométrico, cineangiocoronariografia se indicada) Estratificação de risco para morte súbita Afastamento: Afastamento das atividades habituais geralmente necessário durante investigação e estabilização Duração variável conforme etiologia e evolução   🔎 CID-10: I47.2 : Taquicardia ventricular I49.0 : Fibrilação e flutter ventricular I46.0 : Parada cardíaca com ressuscitação bem-sucedida (se PCR revertida) I25.2 : Infarto do miocárdio antigo (se TV secundária a cardiopatia isquêmica) I42.0 : Cardiomiopatia dilatada (se TV secundária a miocardiopatia) Fibrilação Atrial (FA) e Flutter FIBRILAÇÃO ATRIAL (FA) E FLUTTER ATRIAL Guia completo para manejo emergencial de FA e Flutter: controle de frequência/ritmo, cardioversão química/elétrica, anticoagulação, prescrições práticas no PS e alta hospitalar com orientações baseadas em diretrizes atualizadas. Paciente típico: Adulto (50-70 anos), portador de hipertensão arterial sistêmica ou diabetes, que apresenta palpitações irregulares de início súbito ou insidioso, podendo estar associadas a dispneia, precordialgia atípica, tontura ou síncope. Pode ser assintomático e descoberto incidentalmente ao ECG.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere palpitações irregulares de início há ❓ horas/dias, associadas a: - Dispneia aos esforços ou em repouso - Tontura ou lipotimia - Dor torácica atípica ou desconforto precordial - Astenia - Sudorese - Nega síncope, dor torácica típica, febre - Antecedentes: HAS, DM, cardiopatia estrutural, valvopatias, DPOC, hipertireoidismo - Sem alergias medicamentosas conhecidas # Exame físico REG/BEG, taquicárdico(a), normocorado(a), acianótico(a), hidratado(a) ACV: Ritmo cardíaco irregular, bulhas arrítmicas, sem sopros. Pulsos periféricos presentes e simétricos AR: MVF sem ruídos adventícios Abd: Plano, flácido, indolor, sem VMG MMII: Sem edema # HD - Fibrilação Atrial com resposta ventricular rápida/controlada OU - Flutter Atrial com condução 2:1 (ou variável) # Conduta - Avaliação de estabilidade hemodinâmica - ECG 12 derivações + monitorização contínua - Acesso venoso periférico - Exames: hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Mg), TSH, T4 livre, troponina, BNP - Se INSTÁVEL (hipotensão, EAP, isquemia): cardioversão elétrica URGENTE - Se ESTÁVEL: controle de frequência OU controle de ritmo (conforme tempo de FA) - Avaliação de anticoagulação (tempo de FA e escore CHA2DS2-VASc) - Investigar e tratar causas secundárias - Observação: ❓ horas - Alta com acompanhamento cardiológico em 7-15 dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: PACIENTE ESTÁVEL - CONTROLE DE FREQUÊNCIA 01. Metoprolol 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL), EV lento em 2 minutos Repetir a cada 5 minutos se necessário, até dose máxima de 20mg (04 ampolas) 02. ANTICOAGULANTE (se indicado - avaliar CHA2DS2-VASc) Enoxaparina 60mg (0,6mL) – 01 seringa, SC, agora OU Heparina 5.000UI/mL – dose conforme peso (80 UI/kg), EV em bolus 03. SE NECESSÁRIO - SEDAÇÃO PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 02-03 ampolas (10-15mg), EV lento + Propofol 10mg/mL – 20mL (200mg ou 2,5mg/kg), EV lento # SE INSTÁVEL OU REFRATÁRIO AO CONTROLE DE FREQUÊNCIA 04. AMIODARONA 150mg/3mL (50mg/mL) Dose de ataque: 5-7mg/kg (❓ ampolas) + SG 5% 100mL, EV em 30-60 minutos Manutenção: 18mL (06 ampolas) + SG 5% 482mL em BIC, 1mg/min (33mL/h) por 6h, depois 0,5mg/min (16,6mL/h) por 18h Para casa: CONTROLE DE FREQUÊNCIA - VIA ORAL 01. Metoprolol 25mg OU 50mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h 02. Enoxaparina 40mg ––––––––––– 14 seringas (se anticoagulação indicada) Aplicar 01 seringa, SC, 1x/dia até retorno com cardiologista (Avaliar transição para anticoagulante oral conforme seguimento) 03. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos (se congestão/IC) Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Para casa (receituário especial): CONTROLE DE RITMO - SE CARDIOVERTIDO E SEM DOENÇA ESTRUTURAL 01. Propafenona 300mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 30 dias OU (se doença estrutural cardíaca presente) 01. Amiodarona 200mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h por 7 dias, depois 01 comprimido, VO, 1x/dia   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS AVALIAÇÃO IMEDIATA DE ESTABILIDADE HEMODINÂMICA: Sinais de instabilidade: hipotensão (PAS < 90 mmHg), EAP, dor torácica isquêmica, síncope, alteração do nível de consciência Se INSTÁVEL → cardioversão elétrica URGENTE (FA: iniciar com 200J bifásico ou 360J monofásico | Flutter: 50-100J) Se ESTÁVEL → proceder com avaliação diagnóstica e terapêutica conforme protocolo ECG 12 DERIVAÇÕES: Obrigatório para diagnóstico FA: ritmo irregularmente irregular, ausência de ondas P, presença de ondas "f" Flutter: ondas "F" em dente de serra (240-340 bpm), condução AV geralmente 2:1 ou variável Avaliar pré-excitação (Wolff-Parkinson-White): PR curto, onda delta - CONTRAINDICAÇÃO para bloqueadores do nó AV EXAMES LABORATORIAIS ESSENCIAIS: Hemograma completo, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Mg, Ca) TSH e T4 livre (avaliar hipertireoidismo) Troponina (descartar SCA associada) BNP (avaliar IC) Coagulograma (se anticoagulação indicada) DETERMINAR TEMPO DE INÍCIO DA FA: < 48 horas: cardioversão pode ser feita sem anticoagulação prévia ou ETE ≥ 48 horas ou tempo indeterminado: anticoagular por 3 semanas antes de cardioversão eletiva OU realizar ETE para descartar trombo Exceção: cardioversão de emergência por instabilidade (independente do tempo) CALCULAR ESCORE CHA2DS2-VASc (risco tromboembólico): C = IC (1 ponto) H = HAS (1 ponto) A2 = Idade ≥ 75 anos (2 pontos) D = Diabetes (1 ponto) S2 = AVC/AIT/tromboembolismo prévio (2 pontos) V = Doença vascular (1 ponto) A = Idade 65-74 anos (1 ponto) Sc = Sexo feminino (1 ponto) ≥ 2 pontos (homens) ou ≥ 3 pontos (mulheres): anticoagulação indicada SINAIS DE ALERTA ("RED FLAGS"): Síndrome de Wolff-Parkinson-White (FA com pré-excitação) → NUNCA usar bloqueadores do nó AV IC descompensada → preferir amiodarona ou digoxina Hipotensão persistente → considerar cardioversão elétrica Isquemia miocárdica → cardioversão urgente Frequência ventricular > 150 bpm mantida → maior risco de deterioração   BETABLOQUEADOR (Controle de Frequência - 1ª escolha) Prescrição prática: Metoprolol 5mg/5mL (1mg/mL) – 01 ampola (5mL), EV lento em 2 minutos Repetir a cada 5 minutos se FC > 110 bpm, até dose máxima de 20mg (04 ampolas) Manutenção: Metoprolol 25-50mg, VO, de 12/12h (iniciar após controle agudo) Alternativas: Esmolol 10mg/mL – Dose de ataque: 0,5mg/kg EV em 1 min, seguido de infusão contínua 50-200 mcg/kg/min Propranolol 40mg – 01 comprimido, VO (se via oral disponível) Indicações: Controle de frequência ventricular em FA/Flutter estável Pacientes com FE preservada (≥ 40%) Primeira escolha em pacientes com doença coronariana ou HAS Apresentações: Ampola 5mg/5mL (EV) Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg (VO) Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICADO: bradicardia grave, BAV 2º/3º grau, choque cardiogênico, broncoespasmo ativo severo Usar com cautela em DPOC/asma Dose máxima EV: 20mg Monitorizar PA e FC durante administração Em IC descompensada com FE < 40%, preferir amiodarona   BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO (Controle de Frequência - Alternativa) Prescrição prática: Verapamil 5mg/2mL (2,5mg/mL) – 01-02 ampolas (5-10mg), EV lento em 2-5 minutos Repetir após 30 minutos se necessário (dose máxima: 20mg ou 04 ampolas) Manutenção: Verapamil 80-120mg, VO, de 8/8h Alternativas: Diltiazem 25mg/5mL (5mg/mL) – 01 ampola (0,25mg/kg), EV em 2 minutos Pode repetir com 0,35mg/kg após 15 minutos se necessário Indicações: Controle de frequência quando betabloqueador contraindicado (DPOC grave) Pacientes com FE preservada Alternativa ao betabloqueador em pacientes sem IC Apresentações: Verapamil: ampola 5mg/2mL (EV), comprimidos 80mg, 120mg (VO) Diltiazem: ampola 25mg/5mL (EV), comprimidos 30mg, 60mg (VO) Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICADO: IC com FE < 40%, síndrome de Wolff-Parkinson-White, BAV 2º/3º grau, choque cardiogênico Monitorizar PA (risco de hipotensão) Dose máxima verapamil EV: 20mg NUNCA usar em FA com pré-excitação (WPW) Evitar uso concomitante com betabloqueador EV (risco de bradicardia/BAV)   AMIODARONA (Controle de Ritmo/Frequência) Prescrição prática: Amiodarona 150mg/3mL (50mg/mL) – Dose de ataque: 5-7mg/kg (❓ ampolas) + SG 5% 100mL, EV em 30-60 minutos Dose de manutenção: 18mL (06 ampolas) + SG 5% 482mL em BIC, 1mg/min (33mL/h) por 6 horas Após 6h: 0,5mg/min (16,6mL/h) por 18 horas Via oral: 200mg, VO, de 8/8h por 7 dias (dose de ataque), depois 200mg, VO, 1x/dia Alternativas: Propafenona 300mg – 01 comprimido, VO, dose única ("pill in the pocket") - apenas em pacientes SEM doença estrutural cardíaca Flecainida 100-200mg, VO (não disponível na maioria dos serviços brasileiros) Indicações: Controle de ritmo em pacientes com IC ou FE < 40% Cardioversão farmacológica Controle de frequência quando outras opções contraindicadas Única opção segura em pacientes com disfunção ventricular grave Apresentações: Ampola 150mg/3mL (EV) Comprimidos 200mg (VO) Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Monitorizar ECG durante infusão (risco de prolongamento QT, bradicardia, BAV) Infusão EV sempre em acesso central ou veia calibrosa (risco de flebite) Evitar em bradicardia sinusal grave, BAV 2º/3º grau sem marcapasso Interações: aumenta nível de digoxina e varfarina (ajustar doses) Efeitos colaterais crônicos: disfunção tireoidiana, toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos Dose de ataque oral: 600mg/dia por 7 dias (dividido em 3 tomadas) Manutenção: 200mg/dia   ANTICOAGULANTE (Profilaxia Tromboembólica) Prescrição prática: Enoxaparina 40mg (0,4mL) OU 60mg (0,6mL) – 01 seringa, SC, 1x/dia Dose: 1mg/kg de 12/12h (tratamento) ou 40mg 1x/dia (profilaxia) OU Heparina não fracionada 5.000UI/mL – Dose de ataque: 80 UI/kg, EV em bolus Manutenção: 18 UI/kg/h em BIC (ajustar conforme TTPa - alvo 1,5-2,5x controle) Alternativas: Rivaroxabana 15mg ou 20mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (anticoagulante oral direto) Apixabana 5mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h Varfarina 5mg – 01 comprimido, VO, 1x/dia (ajustar conforme INR - alvo 2-3) Indicações: FA/Flutter com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres) Antes de cardioversão se FA > 48h ou tempo indeterminado (manter por 3 semanas) Após cardioversão bem-sucedida (manter por no mínimo 4 semanas, idealmente cronicamente) FA secundária mesmo que < 48h se alto risco (CHA2DS2-VASc alto) Apresentações: Enoxaparina: seringas 40mg/0,4mL, 60mg/0,6mL, 80mg/0,8mL (SC) Heparina: ampola 5.000UI/mL (EV/SC) Rivaroxabana: comprimidos 10mg, 15mg, 20mg (VO) Apixabana: comprimidos 2,5mg, 5mg (VO) Varfarina: comprimidos 5mg (VO) Via(s): 💉 EV | 💉 SC | 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: sangramento ativo, plaquetas < 50.000, cirurgia recente de SNC Ajustar dose de enoxaparina se clearance creatinina < 30 mL/min DOACs (rivaroxabana, apixabana) contraindicados se ClCr < 15 mL/min Monitorizar função renal antes de iniciar Risco de sangramento: avaliar escore HAS-BLED Varfarina: requer monitorização de INR (alvo 2-3) Se cardioversão urgente necessária em paciente anticoagulado: cardioverter e manter anticoagulação   DIGOXINA (Controle de Frequência - Situações Especiais) Prescrição prática: Digoxina 0,25mg/mL – 02 ampolas (0,5mg ou 8-12 mcg/kg), EV lento diluído em 20mL SF 0,9% Dose de manutenção: 0,125-0,25mg, VO, 1x/dia (iniciar 12h após dose de ataque) Alternativas: Não há alternativa direta com o mesmo perfil Indicações: Controle de frequência em FA com IC e FE < 40% Pacientes idosos sedentários Associação com betabloqueador em IC descompensada Menos eficaz como monoterapia em pacientes ativos Apresentações: Ampola 0,25mg/mL (EV) Comprimidos 0,25mg (VO) Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Janela terapêutica estreita (nível sérico: 0,5-2 ng/mL) Monitorizar função renal (ajustar dose se ClCr < 50 mL/min) Monitorizar potássio (hipocalemia aumenta toxicidade) Sinais de intoxicação: náusea, vômitos, distúrbios visuais, arritmias Evitar em BAV 2º/3º grau, síndrome de WPW Início de ação lento (2-6 horas EV, 6-8 horas VO) Não é adequada para controle agudo de FC alta   SEDAÇÃO PARA CARDIOVERSÃO ELÉTRICA Prescrição prática: Midazolam 5mg/5mL (1mg/mL) – 02-03 ampolas (10-15mg ou 0,1-0,15mg/kg), EV lento OU Propofol 10mg/mL – 20mL (200mg ou 2-3mg/kg), EV lento até sedação adequada Considerar associação de analgésico: Fentanil 50mcg/mL – 01-02mL (50-100mcg), EV lento Alternativas: Etomidato 2mg/mL – 10mL (20mg ou 0,2-0,3mg/kg), EV em bolus Ketamina 50mg/mL – 2mL (100mg ou 1-2mg/kg), EV lento Indicações: Sedação para cardioversão elétrica sincronizada Necessário em todos os pacientes conscientes submetidos à cardioversão Apresentações: Midazolam: ampola 5mg/5mL ou 15mg/3mL Propofol: ampola ou frasco 10mg/mL (200mg/20mL) Fentanil: ampola 50mcg/mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Jejum desejável (mínimo 4h), mas não obrigatório em emergência Monitorização contínua: ECG, PA, SatO2 Material de via aérea disponível (cânula, ambú, IOT se necessário) Propofol: risco de hipotensão e apneia (titular dose) Midazolam: início mais lento, duração maior Ter flumazenil disponível (antagonista de benzodiazepínico) Naloxona disponível se usar opioides Cardioversão elétrica sincronizada: FA 200J (bifásico) ou 360J (monofásico); Flutter 50-100J   SINTOMÁTICOS (Se Necessário) ANTIEMÉTICO: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF 0,9%, EV lento, se náuseas/vômitos OU Ondansetrona 4mg/2mL (2mg/mL) – 01-02 ampolas (4-8mg), EV lento em 2-5 min ANALGÉSICO: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF 0,9%, EV lento, se dor OU Dipirona 1g/2mL – 01 ampola, IM profundo, se dor ANSIOLÍTICO: Clonazepam 2mg – 01 comprimido, VO, se ansiedade importante OU Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV lento, se ansiedade grave   🏠 PARA CASA BETABLOQUEADOR (Controle de Frequência) Prescrição: Metoprolol 25mg OU 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h Indicações: Manutenção do controle de frequência ventricular em FA/Flutter Apresentações: Comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Posologia: Iniciar com 25mg de 12/12h, titular até controle adequado de FC (60-110 bpm repouso) Cuidados: Não suspender abruptamente (risco de efeito rebote) Monitorizar FC e PA regularmente Evitar em asma/DPOC grave descompensado Pode causar fadiga, tontura, disfunção sexual Alternativa(s): Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h ou 12/12h Carvedilol 3,125mg ou 6,25mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (preferir em IC)   BLOQUEADOR DO CANAL DE CÁLCIO (Alternativa) Prescrição: Verapamil 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h Indicações: Controle de frequência quando betabloqueador contraindicado ou intolerância Apresentações: Comprimidos 80mg, 120mg Posologia: 80mg de 8/8h ou 120mg de 12/12h Cuidados: Contraindicado em IC com FE < 40% Pode causar constipação intestinal, edema de MMII Evitar associação com betabloqueador Monitorizar PA e FC Alternativa(s): Diltiazem 60mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h   PROPAFENONA (Manutenção de Ritmo Sinusal - SEM doença estrutural) Prescrição: Propafenona 300mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por ❓ dias/meses Indicações: Manutenção de ritmo sinusal após cardioversão em pacientes SEM doença cardíaca estrutural significativa Apresentações: Comprimidos 150mg, 300mg Posologia: 300mg de 8/8h (dose usual: 450-900mg/dia dividida em 3 tomadas) Cuidados: CONTRAINDICADO: IC, infarto prévio, FE < 40%, doença estrutural significativa, BAV, broncoespasmo grave Realizar ECG antes de iniciar e periodicamente (avaliar alargamento QRS, prolongamento QT) Pode causar tontura, sabor metálico, náuseas Usar apenas em pacientes jovens sem cardiopatia estrutural Alternativa(s): Flecainida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (pouco disponível no Brasil)   AMIODARONA (Manutenção de Ritmo Sinusal - COM doença estrutural) Prescrição: Amiodarona 200mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h por 7 dias, depois 01 comprimido, VO, 1x/dia Indicações: Manutenção de ritmo sinusal em pacientes COM doença cardíaca estrutural ou FE < 40% Pacientes com IC ou cardiopatia isquêmica Falha de outros antiarrítmicos Apresentações: Comprimidos 200mg Posologia: Ataque: 600mg/dia (200mg de 8/8h) por 7 dias Manutenção: 200mg/dia (pode necessitar apenas 5x/semana) Cuidados: Solicitar antes de iniciar: TSH, T4 livre, TGO, TGP, raio-X de tórax, função pulmonar se disponível Monitorizar semestralmente: TSH, enzimas hepáticas Fotossensibilidade: usar protetor solar Efeitos adversos: disfunção tireoidiana (hipo ou hiper), toxicidade pulmonar, hepatotoxicidade, depósitos corneanos Interações importantes: aumenta efeito de varfarina, digoxina (reduzir doses) Meia-vida muito longa (25-60 dias) - efeitos persistem semanas após suspensão Alternativa(s): Sotalol 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (apenas se FE > 40% e sem IC)   ANTICOAGULANTE ORAL Prescrição: Rivaroxabana 20mg (15mg se ClCr 30-49) – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia às refeições Indicações: Anticoagulação crônica em FA/Flutter com CHA2DS2-VASc ≥ 2 (homens) ou ≥ 3 (mulheres) Prevenção de AVC e tromboembolismo sistêmico Apresentações: Comprimidos 10mg, 15mg, 20mg Posologia: 20mg 1x/dia (15mg se ClCr 30-49 mL/min; 10mg se ClCr 15-29) Cuidados: Tomar com a principal refeição do dia Contraindicado se ClCr < 15 mL/min Não requer monitorização laboratorial de rotina Informar todos os médicos sobre o uso Risco de sangramento: observar sangue nas fezes, urina, gengiva Em caso de cirurgia/procedimento: suspender 24-48h antes (discutir com médico) Alternativa(s): Apixabana 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (2,5mg de 12/12h se ≥ 80 anos OU peso ≤ 60kg OU Cr ≥ 1,5) Dabigatrana 150mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h (110mg se ≥ 80 anos ou ClCr 30-50) Varfarina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (ajustar conforme INR alvo 2-3) - requer monitorização frequente   ENOXAPARINA (Anticoagulação Transitória) Prescrição: Enoxaparina 40mg (60mg se > 90kg) – Aplicar 01 seringa, SC no abdome, 1x/dia por 14-21 dias Indicações: Ponte para anticoagulação oral após cardioversão Quando anticoagulante oral ainda não iniciado ou aguardando efeito terapêutico Anticoagulação até definição de estratégia de longo prazo Apresentações: Seringas preenchidas 40mg, 60mg, 80mg Posologia: Profilaxia: 40mg 1x/dia Tratamento: 1mg/kg de 12/12h Cuidados: Aplicar no abdome (alternar lados), não massagear local Observar sinais de sangramento Ajustar dose se ClCr < 30 mL/min Monitorizar plaquetas se uso > 5 dias (risco de plaquetopenia induzida por heparina) Contraindicado em sangramento ativo ou alto risco hemorrágico Alternativa(s): Heparina não fracionada 5.000UI – Aplicar SC de 12/12h (requer monitorização TTPa)   FUROSEMIDA (Se Congestão/IC associada) Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Indicações: Congestão pulmonar ou sistêmica associada, IC descompensada Apresentações: Comprimidos 40mg Posologia: 40mg em jejum pela manhã (pode aumentar até 80-160mg/dia conforme necessidade) Cuidados: Tomar pela manhã (evitar à noite - noctúria) Repor potássio se necessário Monitorizar função renal e eletrólitos Pode causar hipotensão postural, tontura Alternativa(s): Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (congestão leve)   INIBIDOR DA ECA OU BRA (Se HAS ou IC associada) Prescrição: Enalapril 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h Indicações: HAS, IC com FE reduzida, pós-IAM Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg, 20mg Posologia: Iniciar 5mg de 12/12h, titular até dose alvo (10-20mg de 12/12h) Cuidados: Monitorizar função renal e potássio após 7-14 dias Pode causar tosse seca (considerar BRA se intolerância) Evitar em gestação, estenose renal bilateral, hipercalemia Alternativa(s): Losartana 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia (se tosse com IECA) Valsartana 80mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente SINAIS DE ALERTA - RETORNAR IMEDIATAMENTE AO PS: Dor no peito intensa ou prolongada Falta de ar grave ou que piora progressivamente Desmaio ou tontura intensa Fraqueza súbita em braço ou perna, dificuldade para falar (sinais de AVC) Palpitações muito rápidas (> 150 bpm) ou irregulares que não melhoram Sangramentos: sangue nas fezes, urina escura/avermelhada, sangramento gengival importante Inchaço súbito das pernas CUIDADOS E ORIENTAÇÕES: Medicações: tomar rigorosamente nos horários prescritos, especialmente anticoagulantes Anticoagulação: se em uso de anticoagulante, informar TODOS os médicos e dentistas Atividade física: retornar gradualmente às atividades, evitar esforços extremos inicialmente Monitorização: medir e anotar FC e PA diariamente (app de celular ou aparelho caseiro) Álcool: evitar consumo excessivo de álcool (pode desencadear novos episódios de FA) Cafeína: reduzir consumo de café, chá preto, energéticos Hidratação: manter boa hidratação Peso: controlar peso corporal diariamente se IC associada Sono: manter padrão adequado de sono (apneia do sono pode piorar FA) Tabagismo: cessar tabagismo (aumenta risco cardiovascular) TEMPO DE RECUPERAÇÃO: Sintomas de palpitação devem melhorar em 24-48h com controle adequado de FC Cansaço e fadiga podem levar 1-2 semanas para melhorar completamente Retorno ao trabalho: geralmente 2-7 dias dependendo da atividade laboral SEGUIMENTO: Cardiologia: consulta em 7-15 dias (OBRIGATÓRIO) Exames de controle: ECG, eco cardiograma, TSH conforme orientação cardiológica Se em uso de varfarina: INR semanal até estabilização, depois mensal Clínica médica/endocrinologia: se hipertireoidismo ou outras causas secundárias ESTILO DE VIDA: Dieta equilibrada, rica em frutas, verduras, pobre em sal Controle rigoroso de pressão arterial e diabetes Atividade física regular (após liberação médica): caminhadas 30 min/dia Redução de estresse: técnicas de relaxamento, ioga, meditação Evitar situações que desencadeiem episódios (se identificadas) ATESTADO: ❓ dias (geralmente 2-5 dias conforme sintomas)   🔎 CID-10: I48.0 : Fibrilação atrial paroxística I48.1 : Fibrilação atrial persistente I48.2 : Fibrilação atrial crônica I48.3 : Flutter atrial típico I48.4 : Flutter atrial atípico I48.9 : Fibrilação e flutter atrial não especificados Bradiarritmias Guia prático para atendimento, prescrição e manejo de bradiarritmias no pronto-socorro, com foco em reconhecimento de instabilidade hemodinâmica, tratamento farmacológico e indicações de marcapasso. Paciente típico: Idoso, 65-75 anos, com história de insuficiência cardíaca ou doença arterial coronariana, em uso de medicamentos cardiovasculares (betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio, digoxina), apresentando tonturas, fraqueza, confusão mental ou síncope. FC entre 30-45 bpm.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente de ❓ anos, refere tonturas e fraqueza há ❓ dias Episódio de síncope há ❓ horas Associado a náuseas e confusão mental Uso de betabloqueador/digoxina/BCC Nega dor torácica, dispneia intensa ou palpitações Nega alergias medicamentosas # Exame físico REG, corado, hidratado, sonolento/confuso AC: RCR 2T, bradicárdico, sem sopros AP: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios (ou crepitantes em bases se IC descompensada) Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor Extremidades: pulsos periféricos palpáveis, TEC < 3s # HD - Bradiarritmia sintomática (com instabilidade hemodinâmica) - Investigar: intoxicação medicamentosa, distúrbio eletrolítico, isquemia # Conduta - Monitorização contínua + ECG 12 derivações urgente - Acesso venoso calibroso + oxigenioterapia se necessário - Atropina 0,5mg EV em bolus (repetir a cada 3-5min até 3mg) - Se refratário: considerar dopamina/adrenalina em BIC ou marcapasso transcutâneo - Exames: hemograma, função renal, eletrólitos, troponina, digoxinemia - Cardio/UTI: considerar marcapasso transvenoso se BAV avançado - Afastamento: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. ATROPINA 0,5mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus (repetir a cada 3-5 minutos até dose máxima de 3mg se bradicardia persistente) 02. SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9% 500mL – 01 bolsa, EV, correr em 30 minutos (se hipotensão associada) # SE REFRATÁRIO À ATROPINA: 03. DOPAMINA 50mg/10mL – 05 ampolas (50mL) + SG5% 200mL, EV em BIC Iniciar 5-10 mcg/kg/min (dose beta-1), titular conforme resposta # OU 04. ADRENALINA 1mg/mL – 01 ampola (1mL) + SF0,9% 249mL, EV em BIC Iniciar 2-10 mcg/min, titular conforme resposta # SE INTOXICAÇÃO POR BCC: 05. GLUCONATO DE CÁLCIO 10% – 03 ampolas (30mL), EV lento em 10-20 min (pode repetir ou BIC 0,6-1,2 mg/kg/min) # SE INTOXICAÇÃO POR BETABLOQUEADOR: 06. GLUCAGON 1mg – 03-10mg EV em bolus lento, seguido de BIC 3-5 mg/h # SE INTOXICAÇÃO POR DIGITÁLICO: 07. FRAGMENTO DE ANTICORPO ANTIDIGOXINA – conforme digoxinemia (01 ampola neutraliza 0,5mg de digoxina, administrar em 30 min) Para casa: NÃO SE APLICA Bradicardia sintomática requer internação hospitalar para investigação, monitorização e tratamento da causa de base. Paciente NÃO deve receber alta do pronto-socorro. Encaminhar para: - UTI/Cardiologia se instabilidade hemodinâmica - Leito de observação/enfermaria se estável após tratamento inicial Para casa (receituário especial): NÃO SE APLICA Paciente com bradiarritmia sintomática requer internação hospitalar.   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação ABCD rápida: garantir via aérea pérvia, oxigenação adequada (SatO2 > 94%), acesso venoso calibroso Monitorização contínua: ECG, PA, FC, SatO2 ECG 12 derivações urgente: identificar tipo de bradiarritmia (bradicardia sinusal, bloqueio SA, BAV 1º grau, BAV 2º grau Mobitz I/II, BAV 3º grau) Identificar sinais de instabilidade hemodinâmica: hipotensão (PAS < 90 mmHg), alteração do estado mental, síncope, sinais de choque, dor torácica isquêmica, insuficiência cardíaca aguda Investigar causas reversíveis imediatamente: Medicamentos: betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio (BCC), digoxina, antiarrítmicos (amiodarona), antidepressivos tricíclicos, lítio Distúrbios eletrolíticos: hipercalemia, hipercalcemia, hipomagnesemia Hipoxemia Hipertensão intracraniana Reflexo vagal Isquemia miocárdica aguda Exames laboratoriais urgentes: hemograma, ureia/creatinina, eletrólitos (K+, Ca++, Mg++), troponina, digoxinemia (se uso), gasometria arterial Radiografia de tórax: avaliar cardiomegalia, congestão pulmonar Sinais de alarme (RED FLAGS): FC < 40 bpm com sintomas BAV 2º grau Mobitz II ou BAV 3º grau (BAVT) Pausas > 3 segundos QRS largo no ritmo de escape (> 120ms) - indica foco ventricular Síncope ou pré-síncope Instabilidade hemodinâmica Sinais de baixo débito: confusão, extremidades frias, oligúria   ATROPINA (ANTICOLINÉRGICO) Prescrição prática: Atropina 0,5mg/mL – 01 ampola (1mL), EV em bolus (administrar em 1-2 minutos) Repetir 0,5mg EV a cada 3-5 minutos até dose total máxima de 3mg Alternativas: Não há alternativas diretas. Se refratário, usar catecolaminas (dopamina/adrenalina) ou marcapasso transcutâneo Indicações: Primeira linha no tratamento de bradiarritmia sintomática/instável Especialmente efetiva em bloqueios nodais (BAV 1º grau, BAV 2º grau Mobitz I) Apresentações: Ampola 0,5mg/1mL Ampola 1mg/1mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Contraindicações: glaucoma de ângulo fechado (relativa em emergência) Ineficaz em: BAV 2º grau Mobitz II, BAV 3º grau, bloqueios infranodais (QRS largo no escape) Pode piorar isquemia: aumenta demanda de O2 miocárdico Dose mínima 0,5mg: doses menores podem causar bradicardia paradoxal Dose máxima total: 3mg Efeitos adversos: taquicardia, boca seca, retenção urinária, midríase, confusão (idosos) Monitorar: resposta em 3-5 minutos após cada dose   DOPAMINA (CATECOLAMINA - AÇÃO BETA-1 ADRENÉRGICA) Prescrição prática: Dopamina 50mg/10mL – 05 ampolas (50mL) + Soro Glicosado 5% 200mL, EV em BIC Concentração final: 1000 mcg/mL (1mg/mL) Dose inicial: 5-10 mcg/kg/min (ação beta-1: aumenta FC e contratilidade) Titular conforme resposta clínica, até 20 mcg/kg/min Alternativas: Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL) + SF0,9% 249mL, EV em BIC (2-20 mcg/min) - mais potente para aumentar FC Indicações: Bradiarritmia sintomática refratária à atropina Hipotensão associada à bradicardia Enquanto aguarda marcapasso transvenoso Apresentações: Ampola 50mg/10mL (5mg/mL) Via(s): 💉 EV (exclusivamente em BIC - bomba de infusão contínua) Cuidados: Acesso venoso seguro: extravasamento causa necrose tecidual Monitorização contínua: ECG, PA a cada 5-10 minutos durante titulação Faixas de dose: 2-5 mcg/kg/min: ação dopaminérgica (renal) 5-10 mcg/kg/min: ação beta-1 (cronotrópica e inotrópica) - OBJETIVO 10 mcg/kg/min: ação alfa (vasoconstricção) Efeitos adversos: taquicardia, arritmias, isquemia miocárdica, náuseas Interações: IMAO, antidepressivos tricíclicos (potencializam efeitos) Calcular gotejamento: Para 70kg → 5 mcg/kg/min = 350 mcg/min = 21 mL/h (em concentração 1000 mcg/mL) Não usar: em taquiarritmias, feocromocitoma   ADRENALINA (CATECOLAMINA - AÇÃO ALFA E BETA) Prescrição prática: Adrenalina 1mg/mL – 01 ampola (1mL) + Soro Fisiológico 0,9% 249mL, EV em BIC Concentração final: 4 mcg/mL Dose inicial: 2-10 mcg/min (0,5-2,5 mL/h na concentração 4 mcg/mL) Titular conforme resposta, até 20 mcg/min Alternativas: Dopamina 50mg/10mL – conforme descrito acima Indicações: Bradiarritmia instável refratária à atropina Mais potente que dopamina para aumentar FC Choque associado à bradicardia Apresentações: Ampola 1mg/1mL (1:1000) Via(s): 💉 EV (exclusivamente em BIC) Cuidados: Acesso venoso central preferível: menor risco de necrose por extravasamento Monitorização intensiva: ECG, PA não invasiva a cada 2-5 min Potência superior à dopamina: mais arritmogênica, maior consumo de O2 Efeitos adversos: taquicardia, arritmias ventriculares, hipertensão, isquemia, tremores, ansiedade Não usar: em taquiarritmias Preparação alternativa: 1 ampola (1mg) em 99mL SF0,9% = 10 mcg/mL (facilita cálculo)   MARCAPASSO TRANSCUTÂNEO (MCP TC) Prescrição prática: Marcapasso transcutâneo - aplicar eletrodos no tórax Frequência: 60-80 bpm Amperagem: iniciar em 0mA, aumentar até captura elétrica + 5-10mA acima do limiar Alternativas: Marcapasso transvenoso (definitivo temporário) - indicar avaliação da cardiologia Indicações: BAV 2º grau Mobitz II ou BAV 3º grau sintomáticos Bradicardia sintomática refratária à atropina e catecolaminas Ponte para marcapasso transvenoso definitivo Apresentações: Disponível em desfibriladores/monitores com função de MCP TC Via(s): 💉 Transcutâneo (eletrodos adesivos) Cuidados: Analgesia/sedação obrigatória em paciente consciente: Midazolam 5mg/5mL – 1-2mg EV lento, titular até sedação leve Fentanil 50mcg/mL – 50-100mcg EV lento Posicionamento dos eletrodos: Anterior: região precordial esquerda (ápex) Posterior: região interescapular esquerda Confirmar captura mecânica: palpar pulso braquial/femoral Limiar de captura: amperagem mínima necessária para despolarizar ventrículo Deixar 5-10mA acima do limiar: evita perda de captura Procedimento doloroso: queimação/contrações musculares Monitorização contínua: verificar captura a cada 15-30 min Não é tratamento definitivo: solicitar avaliação cardiológica urgente para marcapasso transvenoso   GLUCONATO DE CÁLCIO 10% (ANTÍDOTO - INTOXICAÇÃO POR BCC) Prescrição prática: Gluconato de Cálcio 10% – 03 ampolas (30mL), EV lento em 10-20 minutos Pode repetir dose a cada 10-20 minutos conforme necessário Ou Bomba de Infusão Contínua: 0,6-1,2 mg/kg/min (60-120mL/h para 70kg em concentração 10%) Alternativas: Cloreto de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento (mais potente, preferir gluconato) Indicações: Intoxicação por bloqueadores de canal de cálcio (anlodipino, diltiazem, verapamil) Hipercalemia grave com bradiarritmia Apresentações: Gluconato de Cálcio 10%: ampola 10mL (1g) Cloreto de Cálcio 10%: ampola 10mL (1g) Via(s): 💉 EV (preferencialmente em acesso central) Cuidados: Administração lenta obrigatória: risco de arritmias se EV rápido Monitorar ECG: durante toda infusão Extravasamento: causa necrose tecidual grave (gluconato < cloreto) Incompatibilidade: não misturar com bicarbonato (precipita) Cloreto de cálcio: 3x mais potente que gluconato, maior risco de necrose Dose máxima: não definida em intoxicação, titular conforme resposta Eficácia limitada: pode não reverter completamente bloqueio por BCC de longa ação   GLUCAGON (ANTÍDOTO - INTOXICAÇÃO POR BETABLOQUEADOR) Prescrição prática: Glucagon 1mg – 03-10mg EV em bolus lento (3-5 minutos) Seguido de Bomba de Infusão Contínua: 3-5 mg/hora Alternativas: Não há alternativa específica. Considerar catecolaminas em altas doses Indicações: Intoxicação por betabloqueadores (propranolol, atenolol, metoprolol, carvedilol) Bradicardia e/ou hipotensão refratária Apresentações: Frasco-ampola 1mg (pó liofilizado) + diluente Via(s): 💉 EV | 💉 IM | SC Cuidados: Reconstituição: diluir pó com o diluente fornecido Dose alta necessária: muito superior à dose usual para hipoglicemia Efeitos adversos: náuseas e vômitos intensos (antiemético profilático), hiperglicemia Prescrever antiemético antes: Ondansetrona 4mg EV lento Monitorar glicemia: pode causar hiperglicemia rebote Resposta em 5-10 minutos: se sem melhora, repetir dose Custo elevado: pode não estar disponível em todos os serviços   FRAGMENTO DE ANTICORPO ANTIDIGOXINA (ANTÍDOTO ESPECÍFICO) Prescrição prática: Fragmento de Anticorpo Antidigoxina (Digibind/DigiFab) – dose conforme digoxinemia Cálculo: Nº de ampolas = (Digoxinemia em ng/mL × Peso em kg) / 100 Ou se quantidade ingerida conhecida: Nº ampolas = mg ingerida / 0,5 Diluir em SF 0,9% 100mL, infundir EV em 30 minutos Pode repetir dose se necessário após 2-4 horas Alternativas: Não há alternativa. Tratamento de suporte enquanto aguarda antídoto Indicações: Intoxicação por digitálicos (digoxina, digitoxina) Bradiarritmia grave: BAV avançado, assistolia Níveis tóxicos: digoxinemia > 2,5 ng/mL em adultos Hipercalemia associada (K+ > 5,5 mEq/L) Apresentações: Frasco-ampola 40mg (neutraliza 0,5mg de digoxina) Via(s): 💉 EV (infusão lenta) Cuidados: 01 ampola neutraliza 0,5mg de digoxina Administração em 30 minutos: risco de reações se muito rápido Monitorar K+: pode causar hipocalemia após tratamento (K+ entra nas células) Efeito em 20-30 minutos: melhora clínica gradual Interfere com dosagem: digoxinemia fica falsamente elevada por até 1 semana Suspender digoxina: por alguns dias até normalização Cuidado em insuficiência cardíaca: pode haver descompensação após reversão Reações alérgicas: raras, ter adrenalina disponível Alto custo: uso criterioso   🏠 PARA CASA NÃO SE APLICA Bradicardia sintomática é condição de emergência que requer internação hospitalar para: Monitorização cardíaca contínua Investigação e tratamento da causa de base Avaliação de necessidade de marcapasso definitivo Ajuste ou suspensão de medicamentos cardiovasculares PACIENTE NÃO DEVE RECEBER ALTA DO PRONTO-SOCORRO   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente e familiares Sobre a internação: Bradicardia sintomática é condição grave que requer internação Será necessária monitorização cardíaca contínua por 24-48 horas Possível necessidade de exames complementares: ecocardiograma, Holter 24h Avaliação cardiológica será solicitada Prognóstico: Depende da causa de base e reversibilidade Intoxicações medicamentosas geralmente reversíveis com tratamento adequado Bloqueios avançados podem necessitar marcapasso definitivo Medicamentos: Revisão completa da prescrição domiciliar Suspender ou ajustar betabloqueadores, BCC, digoxina Não retomar medicações sem orientação cardiológica Sinais de alarme (RED FLAGS): Tonturas, fraqueza ou confusão mental Desmaio ou quase desmaio Falta de ar intensa Dor no peito → Se ocorrerem após alta, retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro Seguimento: Consulta cardiológica em 7-15 dias após alta hospitalar Trazer todos os exames realizados Pode ser necessário Holter 24h ambulatorial Restrições: Não dirigir até liberação cardiológica Evitar esforços físicos intensos Evitar manobras de Valsalva (esforço evacuatório) Prevenção de recorrência: Aderir rigorosamente às doses prescritas dos medicamentos Não interromper ou alterar doses sem orientação médica Monitorar sinais de intoxicação medicamentosa (náuseas, vômitos, confusão) Manter seguimento cardiológico regular   🔎 CID-10: I44.0 : Bloqueio atrioventricular de primeiro grau I44.1 : Bloqueio atrioventricular de segundo grau I44.2 : Bloqueio atrioventricular completo (BAV total) I49.5 : Síndrome do nó sinusal (síndrome bradi-taqui) R00.1 : Bradicardia não especificada Dor precordial aguda Guia prático para abordagem da dor precordial aguda no pronto-socorro: estratificação de risco, prescrições, antiagregação, anticoagulação e critérios para alta ou internação. Paciente típico: Adulto, 50-65 anos, com dor torácica retroesternal em peso/aperto, irradiação para MSE, náuseas, sudorese, fatores de risco cardiovasculares (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor/desconforto precordial ou retroesternal há ❓ horas/dias, em aperto/peso/pressão/queimação, com/sem irradiação para MSE, mandíbula ou ombro esquerdo, de forte/moderada intensidade, com/sem fator desencadeante, com/sem melhora ao repouso. Relata/nega episódio prévio semelhante. Associa/Nega sudorese, náuseas, vômitos, dispneia. Relata/nega história de ❓ (HAS, DM, tabagismo, dislipidemia, história familiar). Nega febre. Nega trauma torácico. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG/BEG, consciente, orientado, vigil, TEC < 3s AR: MV+ bilateral, sem RA ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros Abdome: plano, flácido, indolor, RHA+ MMII: sem edema, pulsos simétricos e palpáveis Demais sistemas sem alterações relevantes # HD - Dor precordial aguda a esclarecer (SCA? Ansiedade?) # Conduta - ECG 12 derivações - Solicito exames laboratoriais (troponina, eletrólitos, ureia, creatinina, hemograma, pcr) - Rx tórax PA - Prescrevo sintomáticos - Oriento retorno para reavaliação após medicação Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # Se iniciar protocolo SCA 01. AAS 100mg – Fazer 3 comprimidos (300mg) VO mastigado 02. Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO (dobrar dose se IAM com SST) 03. Enoxaparina 60mg/0,6mL - 01 ampola, SC # ANALGESIA SE DOR PERSISTENTE/INTENSA: 04. Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9%, fazer 2-4mL EV lento (considerar apenas se dor refratária) # SE DOR PERSISTENTE (após exclusão de contraindicações como hipotensão, IAM de VD, uso de viagra): 05. Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 cp sublingual, repetir até 3x de 5/5 min OU 05. Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h e reavaliar # ANTIEMÉTICO SE NÁUSEA/VÔMITO: 06. Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento # SE ECG E TROPONINAS NORMAIS 01. Dipirona 1g/2mL - 1 ampola, IM # Se ansiedade 02. Diazepam 10mg – Tomar 1 comprimido, VO Para casa: SOMENTE SE DESCARTADA SCA, RISCO BAIXO, ECG E TROPONINAS NORMAIS 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 1 caixa Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Prioridade absoluta: ECG em até 10 minutos da chegada e avaliação médica imediata Monitorização contínua: PA, FC, oximetria, ECG contínuo Acesso venoso calibroso: preferencialmente em MSE Oxigenoterapia: manter SatO2 > 90% (suplementar O2 apenas se necessário) Estratificação de risco imediata: Escores HEART (0-3: baixo risco), TIMI-NSTEMI (0-1: baixo risco), GRACE Avaliação clínica: tipo de dor (A/B/C/D), fatores de risco, sinais de IC Solicitar imediatamente: Troponina seriada (0h, 1-3h, 6h se disponível apenas troponina convencional) ECG seriado (a cada 15-30 min se dor persistente) Hemograma, eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia Rx tórax PA Sinais de alarme para SCA: Dor típica > 20 min Supra ou infra de ST no ECG Troponina elevada com curva ascendente/descendente Instabilidade hemodinâmica Arritmias graves Sinais de IC aguda Diagnósticos diferenciais graves a excluir: Dissecção de aorta (dor súbita, lancinante, irradiação dorsal, assimetria de pulsos/PA) TEP (dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia, hipoxemia) Pneumotórax hipertensivo (dor unilateral, abolição MV, hipertimpanismo) Tamponamento cardíaco (tríade de Beck, pulso paradoxal) Pericardite (dor pleurítica, piora decúbito, melhora genupeitoral, atrito pericárdico)   ÁCIDO ACETILSALICÍLICO (AAS) - ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO Prescrição prática: AAS 100mg comprimido – Fazer 3 comprimidos (200-300mg) VO mastigado, dose de ataque; seguido de 100mg VO 1x/dia Alternativas: Se alergia verdadeira ao AAS: Clopidogrel 75mg – Fazer 4 cp (300mg) VO dose única Indicações: Todos os pacientes com suspeita de SCA sem contraindicação absoluta Profilaxia secundária de eventos cardiovasculares Apresentações: Comprimidos 100mg (infantil), 500mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Contraindicações: alergia verdadeira, hemorragia ativa grave, úlcera péptica ativa grave Dar preferência ao AAS comum (não tamponado ou revestido) para melhor absorção Deve ser mastigado para absorção mais rápida Dose de manutenção: 100mg/dia Informar ao paciente sobre uso contínuo e importância da adesão   NITRATOS - VASODILATADORES Prescrição prática: Dinitrato de Isossorbida 5mg – Fazer 1 comprimido sublingual, repetir a cada 5 min até 3x se persistência da dor Nitroglicerina 25mg/5mL (Tridil) – Diluir 10mL + 240mL de SG5% EV em BIC, iniciar a 3mL/h (dose inicial 5-10mcg/min) e titular conforme resposta Alternativas: Mononitrato de Isossorbida 5mg – 1 cp sublingual Indicações: Dor anginosa persistente após AAS Controle de PA em emergências hipertensivas associadas Edema agudo de pulmão cardiogênico Apresentações: Dinitrato de Isossorbida: comprimidos 5mg (sublingual), 10mg (VO) Nitroglicerina: solução injetável 25mg/5mL, 50mg/10mL Via(s): 💊 Oral (sublingual) | 💉 EV Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: Hipotensão (PAS < 90mmHg) Bradicardia importante (FC < 50bpm) Taquicardia (FC > 100bpm sem controle) Uso de sildenafil nas últimas 24h ou tadalafila nas últimas 48h Suspeita de IAM de VD (infra de ST em V4R) Pode causar cefaleia intensa (avisar o paciente) Titular nitroglicerina EV para manter PAS > 100mmHg Suspender gradualmente após 24-48h da última dor   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min Dipirona 1g/2mL – 2mL IM profundo Alternativas: Paracetamol 500mg – 2 cp VO Indicações: Dor leve a moderada associada Analgesia complementar Apresentações: Dipirona: ampolas 1g/2mL (500mg/mL), comprimidos 500mg Paracetamol: comprimidos 500mg, 750mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dipirona: dose máxima 4g/dia EV/IM, fazer EV lento para evitar hipotensão Paracetamol: dose máxima 4g/dia Evitar uso prolongado sem investigação da causa da dor   OPIOIDE (MORFINA) - USO RESTRITO Prescrição prática: Morfina 10mg/mL – 1mL + 9mL SF0,9% (solução 1mg/mL), fazer 2-4mL EV lento a cada 5-10 min conforme necessidade Alternativas: Tramadol 50mg/mL – 2mL (100mg) + SF0,9% 100mL EV em 30 min Indicações: Dor torácica intensa refratária a analgesia inicial e nitratos Edema agudo de pulmão com agitação psicomotora Apresentações: Morfina: ampolas 10mg/mL (1mL) Tramadol: ampolas 50mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM (tramadol) Cuidados: Morfina: dose máxima inicial 10mg, repetir 2-4mg até alívio ou sinais de toxicidade Contraindicações: hipotensão, bradicardia, IAM de VD, alergia Estudos recentes sugerem piores desfechos com uso rotineiro de morfina em SCA Considerar uso apenas se dor refratária apesar de nitratos e analgesia simples Monitorizar PA, FC, FR e nível de consciência Ter naloxona disponível (antídoto) Tramadol: evitar em menores de 12 anos, pode causar convulsões   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 2mL + 18mL AD EV lento em 3-5 min Ondansetrona 8mg/4mL – 4mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min Alternativas: Metoclopramida 10mg/2mL – 2mL + SF0,9% 50mL EV em 15 min Indicações: Náuseas e/ou vômitos associados Profilaxia de náuseas em uso de morfina Apresentações: Bromoprida: ampolas 10mg/2mL Ondansetrona: ampolas 4mg/2mL, 8mg/4mL Metoclopramida: ampolas 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Bromoprida: primeira escolha, menos efeitos extrapiramidais Ondansetrona: preferir em idosos ou com contraindicação a procinéticos Metoclopramida: risco de reações extrapiramidais (distonia aguda, acatisia) Dose máxima: 30mg/dia (metoclopramida), 20mg/dia (bromoprida) Evitar em Parkinson, epilepsia não controlada   INIBIDOR DO RECEPTOR P2Y12 (DUPLA ANTIAGREGAÇÃO) Prescrição prática: Clopidogrel 75mg – Fazer 8 cp (600mg) VO dose de ataque se ICP; 4 cp (300mg) se tratamento conservador; seguido de 75mg VO 1x/dia Ticagrelor 90mg – Fazer 2 cp (180mg) VO dose de ataque; seguido de 90mg VO 12/12h Alternativas: Prasugrel 10mg – Fazer 6 cp (60mg) VO dose de ataque; seguido de 10mg VO 1x/dia (apenas na hemodinâmica) Indicações: SCA confirmada ou altamente suspeita Iniciar APENAS se definida estratégia (invasiva precoce ou tardia > 24h) Diretrizes atuais: considerar aguardar cateterismo se será realizado em < 24h Apresentações: Clopidogrel: comprimidos 75mg Ticagrelor: comprimidos 90mg Prasugrel: comprimidos 10mg, 5mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Clopidogrel: dose de ataque 600mg se ICP, 300mg se conservador ou > 75 anos Ticagrelor: superior ao clopidogrel, contraindicado se IAM com supra + trombolítico Prasugrel: mais potente, CONTRAINDICADO: < 60kg, > 75 anos, AVC/AIT prévio, anatomia desconhecida Manter dupla antiagregação (AAS + P2Y12) por 12 meses na SCA Suspender clopidogrel 5 dias antes de cirurgia cardíaca Orientar risco hemorrágico e sinais de alarme   ANTICOAGULANTE Prescrição prática: Enoxaparina – Fazer 1mg/kg (dose máxima 100mg) SC de 12/12h Heparina Não Fracionada (HNF) – 5mL (25.000UI) + 245mL SG5% EV em BIC (solução 100UI/mL), bolus 60UI/kg (máx 5.000UI) seguido de infusão 12UI/kg/h, ajustar para TTPA 1,5-2,5x Alternativas: Fondaparinux 2,5mg SC 1x/dia (se clearance > 30mL/min) Indicações: SCA confirmada (IAMSST ou IAMCSST) Iniciar assim que confirmado diagnóstico Apresentações: Enoxaparina: seringas pré-preenchidas 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 100mg HNF: frascos 5.000UI/mL (5mL) Fondaparinux: seringas 2,5mg Via(s): 💉 SC | 💉 EV (HNF) Cuidados: Enoxaparina: primeira escolha, superior à HNF Se > 75 anos: 0,75mg/kg SC 12/12h Se ClCr < 30: 1mg/kg SC 24/24h Não necessita monitorização HNF: preferir se clearance < 30, se ICP em < 2h, se alto risco de sangramento Solicitar TTPA 6/6h e ajustar dose Contraindicações: hemorragia ativa, plaquetas < 50.000 Risco de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) Ter protamina disponível para reversão   BETABLOQUEADOR (USO SELETIVO) Prescrição prática: Metoprolol 5mg/5mL – Fazer 5mg (5mL) EV lento em 2 min, repetir a cada 5 min até 3x (dose máxima 15mg) Metoprolol 25mg ou 50mg – Fazer 1 cp VO 12/12h (após fase aguda) Alternativas: Esmolol – Bolus 500mcg/kg em 1 min, seguido de infusão 50mcg/kg/min Indicações: SCA sem contraindicações Controle de FC e PA Redução de consumo de O2 miocárdico Apresentações: Metoprolol: ampolas 5mg/5mL, comprimidos 25mg, 50mg, 100mg Esmolol: frascos 100mg/10mL Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: CONTRAINDICAÇÕES: Sinais de IC aguda Hipotensão (PAS < 100mmHg) Bradicardia (FC < 60bpm) BAV 2º ou 3º grau Broncoespasmo ativo Risco de choque cardiogênico (idade > 70, PAS < 120, FC > 110 ou < 60) Meta: FC 50-60bpm Iniciar VO após estabilização clínica Preferir beta-1 seletivos (metoprolol, atenolol, bisoprolol)   ESTATINA Prescrição prática: Atorvastatina 80mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite Rosuvastatina 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia à noite Indicações: Todos os pacientes com SCA confirmada Iniciar na admissão, independente do perfil lipídico Apresentações: Atorvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg, 80mg Rosuvastatina: comprimidos 10mg, 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Dose alta intensidade: atorvastatina 80mg ou rosuvastatina 40mg Reduz mortalidade quando iniciada precocemente Monitorizar enzimas hepáticas e CPK Ajustar dose em IRC grave Contraindicação: hepatopatia ativa, gestação   INIBIDOR DA BOMBA DE PRÓTONS (IBP) Prescrição prática: Pantoprazol 40mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum Omeprazol 20mg – Fazer 1 cp VO 1x/dia em jejum Indicações: Proteção gástrica em pacientes com dupla antiagregação Alto risco de sangramento digestivo: história de úlcera, DRGE, uso de AINE, > 65 anos, uso de anticoagulante Apresentações: Pantoprazol: comprimidos 20mg, 40mg Omeprazol: cápsulas 20mg, 40mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Preferir pantoprazol ou esomeprazol com clopidogrel (menor interação) Dose única diária em jejum Uso crônico associado a risco de osteoporose, hipomagnesemia   🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE: Alta hospitalar para casa SOMENTE se: SCA descartada com segurança (ECG normal, troponinas negativas seriadas, escore de risco baixo) Dor atípica ou não sugestiva de isquemia Ausência de fatores de alto risco Paciente estável, assintomático, com acompanhamento garantido   ANTIAGREGANTE PLAQUETÁRIO Prescrição: AAS 100mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, após café da manhã, uso contínuo Indicações: Profilaxia cardiovascular em pacientes com fatores de risco Apresentações: Comprimidos 100mg (infantil) Posologia: 1 comprimido 1x/dia após refeição Cuidados: Uso contínuo, não suspender sem orientação médica Tomar sempre após alimentação Informar sobre sangramento (gengivite, epistaxe) Informar cirurgião-dentista e médicos sobre o uso Alternativa(s): Se intolerância gástrica: usar com IBP   ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 1 a 2 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor Indicações: Dor leve residual Apresentações: Comprimidos 500mg Posologia: 1-2 comprimidos a cada 6 horas se necessário Cuidados: Dose máxima: 4g/dia (8 comprimidos) Não usar por mais de 5 dias consecutivos sem reavaliação Se dor persistente, retornar ao pronto-socorro Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 1 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (dose máxima 4g/dia)   PROTETOR GÁSTRICO Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 1 cápsula, VO, 1x ao dia, em jejum Indicações: Proteção gástrica durante uso de AAS Apresentações: Cápsulas 20mg, 40mg Posologia: 1 cápsula ao dia 30 min antes do café Cuidados: Tomar em jejum para melhor absorção Uso por pelo menos 30-60 dias Reavaliação no retorno Alternativa(s): Pantoprazol 40mg – Tomar 1 comprimido, VO, 1x ao dia, em jejum   ANSIOLÍTICO (SE NECESSÁRIO) Prescrição: Clonazepam 0,5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias Indicações: Ansiedade associada ao quadro Apresentações: Comprimidos 0,5mg, 2mg Posologia: 0,5-2mg à noite Cuidados: Não dirigir ou operar máquinas Não associar com álcool Uso por tempo limitado Risco de dependência Evitar suspensão abrupta Alternativa(s): Diazepam 5mg – Tomar 1 comprimido, VO, à noite, por 7 dias   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE ao pronto-socorro se apresentar: Nova dor no peito, mesmo que leve Dor no peito em repouso ou com pequenos esforços Dor no peito que não melhora em 5-10 minutos Falta de ar importante Palpitações ou sensação de "coração acelerado" Desmaio ou tontura intensa Suor frio Náuseas ou vômitos intensos Qualquer sangramento anormal (fezes escuras, urina com sangue, sangramento nasal que não para) Cuidados gerais: Repouso relativo por 48-72h Evitar esforços físicos intensos por 7-14 dias Não dirigir nas primeiras 48h Retorno obrigatório em consulta cardiológica em 7-15 dias Manter uso regular de AAS conforme prescrito Controle rigoroso de pressão arterial Dieta: reduzir sal, gorduras, alimentos industrializados Suspender tabagismo (fundamental!) Controle de peso Atividade física leve após liberação médica Sinais de melhora esperados: Ausência de dor torácica Melhora progressiva do bem-estar Retorno gradual às atividades habituais Tempo estimado de recuperação: Se descartada SCA: retorno às atividades em 3-7 dias Seguimento ambulatorial obrigatório Modificações de estilo de vida (FUNDAMENTAIS): Cessar tabagismo imediatamente Dieta mediterrânea: frutas, verduras, peixes, azeite Reduzir sódio < 2g/dia Controle de peso (IMC < 25) Atividade física regular após liberação (150 min/semana) Controle de estresse Dormir 7-8h/noite Controle rigoroso de HAS, DM, dislipidemia   🔎 CID-10: I20.0 : Angina instável I21.9 : Infarto agudo do miocárdio não especificado I21.4 : Infarto subendocárdico agudo do miocárdio R07.2 : Dor precordial R07.4 : Dor torácica não especificada Doenças Metabólicas Hipoglicemia HIPOGLICEMIA - GUIA DE PRESCRIÇÃO E MANEJO Guia prático para tratamento de hipoglicemia no pronto-socorro: abordagem inicial, prescrições para PS e alta, orientações ao paciente e CID-10. Paciente típico: Paciente diabético em uso de insulina ou glibenclamida, com sudorese, tremores, taquicardia, confusão mental ou alteração do nível de consciência.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente diabético tipo ❓ (1 ou 2), em uso de ❓ (insulina/hipoglicemiante oral), refere quadro de sudorese intensa, tremores, palpitações e taquicardia há ❓ minutos/horas. Refere ter aplicado insulina há ❓ horas e não se alimentou adequadamente. Nega dor torácica, dispneia, febre. Relata episódio de hipoglicemia prévia há ❓ dias. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG, taqui/sudoreico, descorado ❓/4+, hidratado, eupneico em ar ambiente. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicárdico) | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO₂: ❓% (AA) | HGT: ❓ mg/dL (< 70 mg/dL) Neurológico: Glasgow ❓, confuso/sonolento/torporoso (conforme gravidade), sem sinais de localização. CV: Taquicárdico, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros. Respiratório: MVF sem RA. Abdome: Plano, RHA+, flácido, indolor à palpação. # HD - Hipoglicemia ❓ (leve/grave) em paciente diabético # Conduta - Glicemia capilar imediata - Se DX < 70 mg/dL e paciente consciente/capaz de deglutir: oferecer 15g de carboidrato VO - Se DX < 54 mg/dL ou paciente incapaz de deglutir: Glicose 50% 40 mL EV em bolus - Manter SG 5% 100 mL/h até estabilização - Monitorizar HGT de 15/15 min até normalização - Após reversão (DX > 70 mg/dL), oferecer lanche - Investigar causa: dose excessiva de insulina/hipoglicemiante, jejum prolongado, atividade física intensa - Observação por no mínimo 2 horas antes da alta - Alta com orientações sobre prevenção de novos episódios Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # HIPOGLICEMIA GRAVE (DX < 54 MG/DL OU INCAPAZ DE DEGLUTIR) 01. Glicose 50% (5g/10mL) – administrar 40 mL (04 ampolas), via EV, em bolus, agora 02. SG 5% 500 mL – administrar via EV a 100 mL/h (33 gts/min), até estabilidade clínica 03. Monitorizar glicemia capilar de 15/15 minutos # SE PACIENTE ALCOOLISTA, DESNUTRIDO OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE TIAMINA 04. Tiamina 100mg/1mL – administrar 300mg (03 ampolas) + 100 mL SF 0,9%, via EV lento, agora 05. Tiamina 100mg/1mL – administrar 100mg (01 ampola) + 100 mL SF 0,9%, via EV, de 8/8h # SE SEM ACESSO VENOSO DISPONÍVEL Glucagon 1mg/1mL – administrar 01 a 02 mL (1 a 2 mg), via IM, dose única, agora # APÓS REVERSÃO (DX > 70 MG/DL) Oferecer lanche (carboidrato complexo + proteína) Manter observação por no mínimo 2 horas Para casa: 01. Dextrosol 15g (ou similar) ––––––––––– 10 envelopes Dissolver 01 envelope em 100 mL de água e tomar imediatamente se apresentar sintomas de hipoglicemia (sudorese, tremores, palpitações). Repetir após 15 minutos se sintomas persistirem e procurar atendimento médico. # ORIENTAÇÕES - Sempre carregar fonte de carboidrato de rápida absorção (balas, sachês de açúcar, gel de glicose) - Alimentar-se regularmente a cada 3-4 horas - Ajustar dose de insulina/hipoglicemiante com endocrinologista - Monitorizar HGT regularmente, especialmente antes de dirigir ou atividades físicas - Usar pulseira de identificação de diabético   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS TODOS os pacientes com alteração do nível de consciência devem ter hipoglicemia descartada imediatamente com HGT Classificar gravidade: Leve (DX < 70 mg/dL) vs Grave (DX < 54 mg/dL) Avaliar capacidade de deglutição antes de oferecer carboidrato oral Obter acesso venoso imediatamente se hipoglicemia grave ou incapaz de deglutir Investigar causa: dose excessiva de medicação, jejum, exercício, álcool, insuficiência renal SINAIS DE ALARME: Rebaixamento do nível de consciência (Glasgow < 13), convulsões, déficit neurológico focal, instabilidade hemodinâmica Em pacientes alcoolistas, desnutridos ou com suspeita de deficiência de tiamina: SEMPRE administrar tiamina ANTES da glicose para prevenir encefalopatia de Wernicke Monitorização rigorosa da glicemia: de 15/15 min até estabilização, depois de 1/1h ATENÇÃO: Glicose 50% é extremamente lábil - eleva rapidamente a HGT mas também é consumida rapidamente NÃO dar alta imediatamente após administração da glicose - observar por no mínimo 2 horas Após reversão, oferecer lanche com carboidrato complexo (pão, biscoito) + proteína antes da alta   GLICOSE HIPERTÔNICA Prescrição prática: Glicose 50% (5g/10mL) – 40 mL (04 ampolas), EV, em bolus, agora SG 5% 500 mL – 100 mL/h (33 gts/min), EV, até estabilidade clínica (DX > 100 mg/dL) Alternativas: Glicose 25% – 80 mL (08 ampolas de 10 mL), EV, em bolus SG 10% 500 mL – 100 mL/h, EV (se necessário manter glicemia mais elevada) Indicações: Hipoglicemia grave (DX < 54 mg/dL) Hipoglicemia com incapacidade de deglutição Rebaixamento do nível de consciência por hipoglicemia Apresentações: Glicose 50%: ampola 10 mL (5g de glicose) Glicose 25%: ampola 10 mL (2,5g de glicose) SG 5%: frasco 500 mL SG 10%: frasco 500 mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Dose: 0,5 a 1,0 g/kg de glicose (adulto: geralmente 20-40g = 40-80 mL de glicose 50%) Administrar em bolus rápido (push) na hipoglicemia sintomática ATENÇÃO: Em pacientes alcoolistas/desnutridos, administrar tiamina 300mg EV ANTES da glicose Risco de flebite se extravasamento - usar veia calibrosa Repetir dose se não houver resposta em 10-15 minutos Manter hidratação com SG 5% para prevenir nova queda da glicemia Monitorizar HGT de 15/15 min inicialmente, depois de 1/1h Evitar hiperglicemia de rebote (meta: 100-180 mg/dL) Investigar e tratar causa da hipoglicemia Não dar alta logo após reversão - observar por 2-4 horas   GLUCAGON Prescrição prática: Glucagon 1mg/1mL – 01 a 02 mL (1 a 2 mg), IM, dose única, agora Aplicar preferencialmente na região deltóide ou vasto lateral da coxa Alternativas: Glucagon 1mg – via subcutânea (menos eficaz que IM) Indicações: Hipoglicemia grave sem acesso venoso disponível Emergência pré-hospitalar Paciente inconsciente sem possibilidade de administração EV imediata Apresentações: Frasco-ampola com pó liofilizado 1mg + diluente 1mL Caneta de glucagon 1mg (apresentações mais recentes) Via(s): 💉 IM | 💉 SC Cuidados: Dose adulto: 1 mg IM Dose pediátrica: < 20kg = 0,5mg | > 20kg = 1mg Início de ação em 5-15 minutos NÃO repetir a dose - se não houver resposta, obter acesso venoso Após resposta, oferecer carboidrato oral assim que paciente estiver consciente Pode causar náuseas e vômitos - posicionar paciente em decúbito lateral Menos eficaz em alcoolistas (depleção de glicogênio hepático) Menos eficaz em hipoglicemias prolongadas ou por insulina de ação prolongada Contraindicado em feocromocitoma Necessário reconstituir o pó imediatamente antes do uso Monitorizar HGT após administração   TIAMINA (VITAMINA B1) Prescrição prática: Tiamina 100mg/1mL – 300mg (03 ampolas) + 100 mL SF 0,9%, EV lento em 30 min, agora (dose de ataque) Tiamina 100mg/1mL – 100mg (01 ampola) + 100 mL SF 0,9%, EV, de 8/8h (manutenção) ALTERNATIVA: Tiamina 100mg/1mL – 300mg (03 ampolas), IM, dose única, agora Indicações: Paciente alcoolista com hipoglicemia Desnutrição grave Suspeita de deficiência de tiamina Prevenção de encefalopatia de Wernicke Apresentações: Ampola 100mg/1mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: SEMPRE administrar ANTES da glicose em pacientes de risco (alcoolistas, desnutridos) A administração de glicose sem tiamina pode precipitar/piorar encefalopatia de Wernicke Dose de ataque: 300mg EV/IM Manutenção: 100mg EV/IM de 8/8h por 3-5 dias, depois VO Infusão EV deve ser lenta (risco de reação anafilática se muito rápida) Monitorizar sinais de reação alérgica durante infusão Pode ser administrada IM se via EV não disponível   CARBOIDRATOS ORAIS (se hipoglicemia leve e capaz de deglutir) Prescrição prática: Oferecer 15g de carboidrato de rápida absorção VO, agora Opções: 1 colher de sopa rasa de açúcar ou mel | 150 mL de refrigerante comum | 150-200 mL de suco de laranja natural | 3 balas de caramelo | 3 sachês de 5g de açúcar diluídos em água Repetir dose após 15 minutos se HGT persistir < 70 mg/dL Após reversão, oferecer lanche: 1 sanduíche ou biscoito + leite/iogurte Indicações: Hipoglicemia leve (DX < 70 mg/dL mas > 54 mg/dL) Paciente consciente e capaz de deglutir Sem náuseas ou vômitos Apresentações: Açúcar, mel, refrigerantes, sucos, balas, gel de glicose Dextrosol 15g (sachê) Via(s): 💊 Oral Cuidados: Regra dos 15: oferecer 15g de carboidrato, aguardar 15 minutos, repetir se necessário Após resposta inicial, oferecer carboidrato complexo + proteína (pão com queijo, biscoito com leite) Monitorizar HGT a cada 15 minutos até estabilização Se não houver melhora após 2-3 doses ou piora do nível de consciência: via EV NUNCA oferecer líquidos VO se paciente sonolento ou com risco de aspiração   🏠 PARA CASA GEL DE GLICOSE / DEXTROSE Prescrição: Dextrosol 15g (ou gel de glicose) – usar 01 envelope/tubo VO ao primeiro sinal de hipoglicemia Indicações: Tratamento de hipoglicemia leve em casa, antes de procurar atendimento Apresentações: Sachês de 15g, tubos de gel de glicose 15-20g Posologia: 15g (01 unidade) VO, repetir após 15 minutos se sintomas persistirem Cuidados: Orientar paciente a SEMPRE carregar consigo Se sintomas não melhorarem após 2 doses (30 minutos), procurar atendimento médico imediatamente Após reversão, fazer refeição leve Alternativa(s): Balas, sachês de açúcar, refrigerante comum, suco de laranja (sempre disponível em casa)   AJUSTE DE HIPOGLICEMIANTE/INSULINA Paciente deve retornar ao endocrinologista para ajuste de medicação Se uso de glibenclamida: considerar troca por medicação mais segura (ex: gliclazida, glipizida) Se hipoglicemias frequentes com insulina: revisar esquema, doses e horários Considerar uso de insulinas de ação mais previsível (análogos)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente RETORNAR IMEDIATAMENTE se apresentar: Confusão mental, sonolência, convulsões, incapacidade de reverter hipoglicemia com açúcar em casa após 15-30 minutos, hipoglicemias recorrentes (mais de 2x/semana) Prevenção de novos episódios: Alimentar-se regularmente a cada 3-4 horas, não pular refeições Sempre fazer lanche antes de atividade física intensa Reduzir dose de insulina/hipoglicemiante se atividade física não habitual (orientar com endocrinologista) Evitar jejum prolongado Monitorizar glicemia antes de dirigir, atividades físicas, antes de dormir SEMPRE carregar fonte de carboidrato rápido: balas, sachês de açúcar, gel de glicose Sinais de hipoglicemia: Sudorese, tremores, palpitações, fome intensa, ansiedade, confusão, sonolência, tontura Ao sentir sintomas: Verificar HGT se possível | Ingerir 15g de carboidrato imediatamente | Sentar ou deitar para evitar quedas | Repetir após 15 minutos se necessário Orientar familiares: Como reconhecer hipoglicemia | Como administrar açúcar/gel de glicose | Quando chamar ajuda (se paciente inconsciente, convulsionando ou não melhorar) Usar pulseira ou colar de identificação de diabético Álcool: Evitar consumo em jejum (aumenta risco de hipoglicemia) | Se consumir, fazer junto com alimentação Retornar ao endocrinologista em ❓ dias para ajuste de medicação Não dirigir ou operar máquinas se HGT < 90 mg/dL Hipoglicemia noturna: Se acordar suando ou com pesadelos, verificar HGT | Fazer lanche antes de dormir | Considerar redução de insulina noturna com endócrino   🔎 CID-10: E16.0 : Hipoglicemia induzida por droga sem coma E16.1 : Outra hipoglicemia E16.2 : Hipoglicemia não especificada E15 : Coma hipoglicêmico não-diabético E11.6 : Diabetes mellitus tipo 2 com complicações não especificadas (quando hipoglicemia em diabético) Hiperglicemia HIPERGLICEMIA Guia prático para manejo de hiperglicemia no pronto-socorro: hidratação, insulinoterapia, correção eletrolítica. Aborda desde hiperglicemia simples até cetoacidose diabética e estado hiperosmolar. Paciente típico: Paciente diabético, 45-65 anos, com glicemia >250mg/dL, poliúria, polidipsia, fadiga. Pode apresentar desde hiperglicemia isolada até quadros graves como cetoacidose diabética (náuseas, vômitos, dor abdominal, taquipneia) ou estado hiperosmolar (rebaixamento do nível de consciência, desidratação grave).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente diabético, apresenta quadro de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a fadiga, perda ponderal de ❓ kg e visão turva. Relata falta de adesão ao tratamento medicamentoso há ❓ semanas. Nega febre, dor torácica ou dispneia. Em casos graves: náuseas, vômitos há ❓ dias, dor abdominal difusa, confusão mental. Comorbidades: DM tipo ❓ há ❓ anos, HAS. Medicações em uso: ❓ (insulina/hipoglicemiante oral). Alergias: nega. # Exame físico REG/BEG, desidratado (+/++/+++), mucosas secas, turgor cutâneo diminuído. PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm (taquicardia comum) | FR: ❓ irpm (taquipneia se CAD) | Tax: ❓°C | Sat O2: ❓% | HGT: ❓ mg/dL (geralmente >250mg/dL). Hálito cetônico (se CAD). Respiração de Kussmaul (se acidose metabólica grave). ACV: bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. AR: murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abd: plano, flácido, indolor à palpação, RHA+. Neuro: consciente e orientado (ou confuso/sonolento se grave), Glasgow ❓, sem déficits focais. # HD - Hiperglicemia (especificar: leve/moderada/grave) - Cetoacidose diabética (se pH <7,3, HCO3 <18, cetose) - Estado hiperglicêmico hiperosmolar (se osmolaridade >320, sem cetose significativa) - Diabetes mellitus descompensado # Conduta - Classificação de risco: avaliar se CAD/EHH (AMARELO/VERMELHO) ou hiperglicemia simples (VERDE/AMARELO) - Acesso venoso calibroso - Coleta de exames: gasometria arterial, hemograma, função renal, eletrólitos (Na, K, Cl), glicemia, EAS, Rx tórax - Hidratação venosa vigorosa (SF 0,9%) - Insulinoterapia se indicado (glicemia >250mg/dL com sintomas ou CAD/EHH) - Correção de distúrbios eletrolíticos (principalmente potássio) - Investigar e tratar fator desencadeante (infecção, IAM, AVC, não adesão) - Monitorização contínua e HGT 1/1h - Internação hospitalar se CAD/EHH ou descompensação grave - Alta com ajuste de tratamento ambulatorial se hiperglicemia leve e paciente estável Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: CENÁRIO 1: Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH 01. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL, EV, em 1 hora 02. Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única 03. Glicemia capilar 1/1h – reavaliar necessidade de nova dose # Orientações - Reavaliar após 2-4 horas - Se HGT persistir >250mg/dL: considerar nova dose de insulina ou internação - Investigar fator desencadeante CENÁRIO 2: Cetoacidose diabética ou Estado hiperosmolar 01. Dieta oral ZERO 02. Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora 03. Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV – iniciar após item 2 04. Monitorização contínua 05. Glicemia capilar de 1/1h # Aguardar exames laboratoriais para ajuste de prescrição # Após resultados laboratoriais: 06. Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99mL = 100mL Infundir 0,1 UI/kg/h em bomba de infusão contínua (paciente 70kg = 7mL/h) 07. Reposição de potássio (se K entre 3,3-5,0 mEq/L): KCl 19,1% 10mL em SF 0,9% 1000mL, EV, em 2 horas 08. Bicarbonato de sódio 8,4% (SE pH <7,0): - pH entre 6,9-7,0: HCO3 8,4% 50mL + AD 500mL, EV, em 4h - pH <6,9: HCO3 8,4% 100mL + AD 500mL, EV, em 4h # Ajustes conforme HGT: - Queda >75 mg/dL/h: reduzir insulina pela metade - Queda <50 mg/dL/h: dobrar velocidade de infusão - HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% concomitante, reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h # Internação em UTI ou enfermaria Para casa: OBSERVAÇÃO: Hiperglicemia grave (CAD/EHH) requer internação. Alta apenas para casos leves/moderados estáveis. 01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– 01 frasco-ampola Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã e ❓ UI à noite (ajustar dose conforme orientação) Uso contínuo 02. Metformina 850mg ––––––––––– 60 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia, às refeições Uso contínuo OU Glibenclamida 5mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café Uso contínuo 03. Orientações sobre dieta, atividade física e adesão ao tratamento   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Classificação de risco: Hiperglicemia >600mg/dL, sinais de CAD/EHH, alteração do nível de consciência = VERMELHO. Hiperglicemia 250-600mg/dL sintomática = AMARELO. Hiperglicemia assintomática <400mg/dL = VERDE Avaliar gravidade: Diferenciar hiperglicemia simples de CAD (pH <7,3, cetonemia/cetonúria, HCO3 <18) ou EHH (osmolaridade >320, sem cetose) Exames obrigatórios para CAD/EHH: Gasometria arterial, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, glicemia sérica, hemograma, EAS, Rx tórax Hidratação precoce: Iniciar SF 0,9% 15-20 mL/kg na primeira hora (1000-1500mL). Não aguardar resultados para hidratar NÃO administrar insulina no PS para descompensação crônica assintomática: Encaminhar para APS Sinais de alarme: Rebaixamento do nível de consciência, hipotensão, taquipneia com respiração de Kussmaul, vômitos persistentes, dor abdominal intensa, temperatura <35°C ou >38°C Investigar fator desencadeante: Infecção (ITU, pneumonia), IAM, AVC, pancreatite, uso de corticoides, não adesão ao tratamento   HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 1500 mL, EV, em 1 hora (fase inicial) Soro Fisiológico 0,9% 500 mL/h, EV (após expansão inicial) Ajustar para NaCl 0,45% (SF 0,9% 250mL + água destilada 250mL) se Na corrigido* >150 mEq/L Indicações: Reposição volêmica em todos os casos de hiperglicemia sintomática Correção de desidratação e hiperosmolaridade Essencial antes de iniciar insulinoterapia Cuidados: *Na corrigido = Na medido + 0,016 × (glicose - 100) Volume total nas primeiras 48h: ~100 mL/kg Reduzir velocidade se paciente cardiopata ou com sinais de hipervolemia Monitorizar débito urinário Quando HGT atingir 200-250mg/dL: adicionar SG 5% concomitante ao SF 0,9% para prevenir hipoglicemia   INSULINOTERAPIA – INFUSÃO CONTÍNUA (BIC) Prescrição prática: Insulina Regular 100 UI (1mL) + SF 0,9% 99 mL = 100mL (1 UI/mL) Infundir em bomba: 0,1 UI/kg/h (paciente 70kg = 7 mL/h) Glicemia capilar de 1/1h Alternativas: Insulina Regular 0,1 UI/kg/h, IM ou SC (se não houver bomba) Bolus inicial: 0,1 UI/kg, EV, seguido de infusão contínua (opcional) Indicações: Cetoacidose diabética Estado hiperglicêmico hiperosmolar Hiperglicemia grave refratária (>400mg/dL com sintomas) Apresentações: Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL Via(s): 💉 EV (BIC) | 💉 IM | 💉 SC Cuidados: ALVO: Redução de 50-75 mg/dL/h Se queda >75 mg/dL/h: Reduzir infusão pela metade (risco de edema cerebral) Se queda <50 mg/dL/h: Dobrar velocidade de infusão Trocar solução de insulina a cada 6 horas (perda de eficácia) Quando HGT 200-250mg/dL: iniciar SG 5% e reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h Suspender BIC quando: pH >7,3 E HCO3 >18 E glicemia <200mg/dL Antes de suspender insulina EV: Aplicar 10 UI de insulina regular SC e aguardar 1-2h   INSULINOTERAPIA – BOLUS SUBCUTÂNEO Prescrição prática: Insulina Regular 100 UI/mL – 0,1 UI/kg (❓ UI), SC, dose única Reavaliar HGT em 2-4 horas Indicações: Hiperglicemia leve a moderada (250-400 mg/dL) sem CAD/EHH Ajuste glicêmico em pacientes diabéticos hospitalizados Apresentações: Insulina Regular 100 UI/mL – frasco 10mL ou caneta Via(s): 💉 SC Cuidados: Não usar em emergências hiperglicêmicas graves (preferir via EV) Escala de correção (sliding scale): 180-200 mg/dL: 2 UI 201-250 mg/dL: 4 UI 251-300 mg/dL: 6 UI 301-350 mg/dL: 8 UI 351-400 mg/dL: 10 UI 400 mg/dL: 12 UI e avisar médico Evitar aplicação em locais com má perfusão   REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO Prescrição prática: Cloreto de Potássio (KCl) 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas OU KCl 10% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, em 2 horas Indicações: K sérico entre 3,3-5,0 mEq/L durante tratamento de CAD/EHH Prevenir hipocalemia induzida por insulinoterapia Apresentações: KCl 19,1% (2,56 mEq/mL) – ampola 10mL KCl 10% (1,34 mEq/mL) – ampola 10mL ou 20mL Via(s): 💉 EV (sempre diluído) Cuidados: NÃO iniciar insulina se K <3,3 mEq/L: Risco de arritmias fatais. Repor K primeiro NÃO repor K se K >5,0 mEq/L: Risco de hipercalemia Velocidade máxima: 10-20 mEq/h (em veia periférica), até 40 mEq/h (em veia central sob monitorização) Monitorar K sérico a cada 2-4h Fosfato de potássio: considerar se hipofosfatemia <1,0 mg/dL (20-30 mEq/L) Nunca fazer EV direto (push)   BICARBONATO DE SÓDIO Prescrição prática: Bicarbonato de Sódio 8,4% 50 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH 6,9-7,0) Bicarbonato de Sódio 8,4% 100 mL + Água Destilada 500 mL, EV, em 4 horas (se pH <6,9) Indicações: Acidose metabólica grave com pH <7,0 na CAD Apresentações: Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) – ampola 10mL ou frasco 250mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Uso controverso: Não há benefício comprovado e pode aumentar risco de hipocalemia e edema cerebral Indicar apenas se pH <7,0 após hidratação adequada Repor potássio concomitantemente Monitorar gasometria arterial a cada 2 horas Suspender quando pH >7,0   ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL de SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos OU Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, dose única Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL) + 16mL SF 0,9%, EV lento, em 2-3 minutos Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 08mL SF 0,9%, EV lento Indicações: Náuseas e vômitos na CAD Apresentações: Bromoprida 10mg – ampola 2mL Ondansetrona 8mg – ampola 4mL Metoclopramida 10mg – ampola 2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Evitar metoclopramida em <18 anos (risco de distonia) Bromoprida: evitar se doença de Parkinson Ondansetrona: dose máxima 16mg/dia   🏠 PARA CASA IMPORTANTE: Alta domiciliar APENAS para hiperglicemia leve/moderada estabilizada. Casos de CAD/EHH necessitam internação. INSULINA NPH (se indicado ajuste ou início de insulinização) Prescrição: Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar ❓ UI, SC, pela manhã (ao acordar) e ❓ UI à noite (ao deitar), todos os dias. Uso contínuo. Indicações: DM tipo 1, DM tipo 2 descompensado refratário a hipoglicemiantes orais, gestantes Apresentações: Frasco-ampola 10mL (100 UI/mL), caneta 3mL Posologia: Dose inicial: 0,3-0,5 UI/kg/dia, dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite Ajustar conforme HGT capilar domiciliar Cuidados: Conservar em geladeira (2-8°C) Caneta em uso: até 28 dias em temperatura ambiente Rodízio de locais de aplicação Homogeneizar suavemente antes de aplicar (não agitar) Risco de hipoglicemia: orientar reconhecimento de sinais (tremor, sudorese, palpitação, confusão) Alternativa(s): Insulina Regular 100 UI/mL – aplicar antes das principais refeições Insulina Glargina 100 UI/mL – 1x/dia, horário fixo (análogo de longa duração)   HIPOGLICEMIANTE ORAL – METFORMINA Prescrição: Metformina 850mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2 a 3 vezes ao dia (café, almoço e jantar). Uso contínuo. Indicações: DM tipo 2, primeira escolha para tratamento oral Apresentações: Comprimidos 500mg, 850mg, 1000mg Posologia: Dose inicial: 500-850mg 1-2x/dia Dose máxima: 2550mg/dia (dividida em 3 tomadas) Aumentar dose gradualmente para reduzir efeitos gastrointestinais Cuidados: Tomar às refeições Contraindicações: insuficiência renal (ClCr <30 mL/min), insuficiência hepática, IC descompensada Suspender 48h antes de exames com contraste iodado Efeitos adversos: diarreia, náuseas (melhoram com uso contínuo) Risco de acidose láctica (raro) Alternativa(s): Glibenclamida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã, antes do café (sulfonilureia – maior risco de hipoglicemia) Glicazida 30mg – 01 comprimido, VO, 1-2x/dia, antes das refeições   HIPOGLICEMIANTE ORAL – SULFONILUREIA Prescrição: Glibenclamida 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, 30 minutos antes do café. Uso contínuo. Indicações: DM tipo 2, quando metformina insuficiente ou contraindicada Apresentações: Comprimidos 5mg Posologia: Dose inicial: 2,5-5mg pela manhã Dose máxima: 20mg/dia (dividida em 2 tomadas) Cuidados: Tomar 30 minutos antes das refeições Alto risco de hipoglicemia: Especialmente em idosos e insuficiência renal Evitar em idosos >65 anos (preferir glicazida) Contraindicações: DM tipo 1, gestação, insuficiência renal grave Ganho de peso Alternativa(s): Glicazida 30mg MR – 01 comprimido, VO, 1x/dia (menor risco de hipoglicemia que glibenclamida)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alarme – retornar imediatamente: Glicemia persistentemente >400mg/dL mesmo tomando medicação Náuseas e vômitos persistentes Dor abdominal intensa Respiração rápida e profunda Confusão mental, sonolência excessiva Desidratação grave (boca seca, urina escura e pouco volume) Sinais de hipoglicemia: tremor, suor frio, palpitação, confusão mental, fome intensa Adesão ao tratamento: Tomar medicações regularmente nos horários prescritos Nunca interromper insulina ou hipoglicemiantes sem orientação médica Ter em casa fonte de glicose rápida (suco, mel, balas) para hipoglicemia Monitorização domiciliar: Medir glicemia capilar: jejum e 2h após refeições principais Meta glicêmica: jejum 80-130 mg/dL, pós-prandial <180 mg/dL Anotar valores em diário para mostrar no retorno Dieta: Evitar açúcar refinado, doces, refrigerantes, sucos industrializados Preferir carboidratos complexos (integrais), frutas com moderação Fracionar alimentação: 5-6 refeições pequenas/dia Aumentar consumo de fibras, vegetais Hidratação: mínimo 2 litros de água/dia Atividade física: Exercícios regulares: 150 min/semana (caminhada, natação) Monitorar glicemia antes e depois do exercício Evitar exercício se HGT >250mg/dL com cetose Retorno: Consulta com endocrinologista ou APS em até 7-15 dias para ajuste de tratamento Levar diário glicêmico, receitas e exames Educação: Aprender reconhecer sinais de hiper e hipoglicemia Cuidados com os pés (inspeção diária, calçados adequados) Vacinação em dia (influenza, pneumococo)   🔎 CID-10: E11.0 : Diabetes mellitus não-insulinodependente - com coma E11.1 : Diabetes mellitus não-insulinodependente - com cetoacidose E11.6 : Diabetes mellitus não-insulinodependente - com outras complicações especificadas E10.1 : Diabetes mellitus insulinodependente - com cetoacidose R73.9 : Hiperglicemia não especificada Cirrose Hepática Agudizada Guia prático para manejo da cirrose hepática descompensada com ascite, encefalopatia e peritonite bacteriana espontânea no pronto-socorro. Paciente típico: Paciente cirrótico, 55-65 anos, etilista crônico, com ascite volumosa, edema de membros inferiores, confusão mental leve a moderada, pode apresentar febre e dor abdominal difusa.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h 02. Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV 03. Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO 04. Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h 05. Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV (se paracentese > 5L) Para casa: 01. Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias 02. Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias 03. Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias 04. Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Paracentese diagnóstica obrigatória em caso de ascite nova ou sinais de infecção Avaliar necessidade de paracentese de alívio se desconforto respiratório Monitorizar função renal, eletrólitos e coagulograma Pesagem diária para controle da diurese Restrição de sódio < 2g/dia (88 mEq/dia)   CEFTRIAXONA (Rocefim®) Prescrição: Ceftriaxona 1000mg/mL – 01 ampola (1g), EV, de 24/24h Indicações: Profilaxia/tratamento de PBE, cobertura de infecções gram-negativas Apresentações: Ampola 1g | Frasco-ampola 1g Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Manter por 7 dias na suspeita de PBE Monitorizar função renal Alternativa(s): Ciprofloxacino 400mg/200mL – 01 bolsa, EV, de 12/12h Norfloxacino 400mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h   FUROSEMIDA (Lasix®) Prescrição: Furosemida 20mg/2mL – 02 ampolas (40mg), EV Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola + 18mL SF0,9%, EV Indicações: Tratamento da ascite e edema Apresentações: Ampola 20mg/2mL | Ampola 40mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Dose máxima: 160mg/dia Monitorizar função renal e eletrólitos Usar sempre associado à espironolactona (proporção 40:100mg) Alternativa(s): Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, se intolerância   ESPIRONOLACTONA (Aldactone®) Prescrição: Espironolactona 25mg – 04 comprimidos (100mg), VO Indicações: Diurético poupador de potássio, antagonista da aldosterona Apresentações: Comprimido 25mg | Comprimido 100mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Dose máxima: 400mg/dia Monitorizar potássio sérico Contraindicado se K+ > 5,5 mEq/L Alternativa(s): Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, se hipercalemia   LACTULOSE (Duphalac®) Prescrição: Lactulose 667mg/mL – 30mL, VO, de 8/8h Lactulose 667mg/mL – 20-40mL, VO, de 12/12h Indicações: Tratamento/profilaxia da encefalopatia hepática Apresentações: Solução 667mg/mL (100mL, 200mL) Via(s): 💊 Oral | 🩺 Retal (enema) Cuidados: Ajustar dose para 2-3 evacuações pastosas/dia Pode causar cólicas abdominais e flatulência Alternativa(s): Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h Neomicina 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h   ALBUMINA 20% (Albumina Humana) Prescrição: Albumina 20% 100mL – 01 frasco, EV Albumina 20% – 8-10g por litro retirado na paracentese Indicações: Expansão volêmica pós-paracentese > 5L Apresentações: Frasco 50mL (10g) | Frasco 100mL (20g) Via(s): 💉 EV Cuidados: Infundir lentamente (max 1-2mL/min) Contraindicado em ICC descompensada Alternativa(s): Dextran 70 – 500mL, EV, se paracentese < 5L   🏠 PARA CASA   ESPIRONOLACTONA (Aldactone®) Prescrição: Espironolactona 25mg – Tomar 04 comprimidos, VO, pela manhã, por 30 dias Indicações: Manutenção do controle da ascite Apresentações: Comprimido 25mg | Comprimido 100mg Posologia: 100mg pela manhã, pode aumentar até 400mg/dia Cuidados: Controle do potássio sérico em 7-10 dias Evitar alimentos ricos em potássio Alternativa(s): Amilorida 5mg – 01 comprimido, VO, pela manhã   FUROSEMIDA (Lasix®) Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, pela manhã, por 30 dias Indicações: Controle da retenção hídrica Apresentações: Comprimido 40mg | Solução oral 10mg/mL Posologia: 40mg pela manhã, pode aumentar até 160mg/dia Cuidados: Sempre associar à espironolactona Monitorizar função renal Alternativa(s): Hidroclorotiazida 25mg – 01 comprimido, VO, pela manhã   LACTULOSE (Duphalac®) Prescrição: Lactulose 667mg/mL – Tomar 20-30mL, VO, de 8/8h, ajustar para 2-3 evacuações diárias Indicações: Profilaxia da encefalopatia hepática Apresentações: Solução 667mg/mL (200mL) Posologia: Iniciar 20mL 8/8h, ajustar conforme evacuações Cuidados: Meta: 2-3 evacuações pastosas por dia Pode causar diarreia se dose excessiva Alternativa(s): Rifaximina 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h   PROPRANOLOL (Propranolol®) Prescrição: Propranolol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 30 dias Indicações: Profilaxia de varizes esofágicas, redução da hipertensão portal Apresentações: Comprimido 40mg | Comprimido 80mg Posologia: Iniciar 40mg 12/12h, titular até FC 55-60 bpm Cuidados: Contraindicado em asma, DPOC grave, BAV Monitorizar FC e PA Alternativa(s): Carvedilol 6,25mg – 01 comprimido, VO, de 12/12h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora dos sintomas, febre, dor abdominal ou confusão mental Seguimento com hepatologia em 7-14 dias Dieta hipossódica rigorosa (< 2g sódio/dia) Abstinência absoluta de álcool Controle de peso diário (meta: perda 0,5-1 kg/dia)   🔎 CID-10: K72.9 : Insuficiência hepática, não especificada K76.6 : Hipertensão portal R18 : Ascite Cetoacidose Diabética (CAD) Guia completo para manejo da cetoacidose diabética: hidratação venosa, insulinoterapia, correção de eletrólitos, identificação de fatores precipitantes. Inclui prescrições práticas, critérios diagnósticos, classificação de gravidade e orientações para internação. Paciente típico: Adulto jovem (18-44 anos) com diabetes tipo 1, apresentando poliúria, polidipsia, náuseas, vômitos e dor abdominal há ❓ dias. Pode ter histórico de omissão de doses de insulina ou quadro infeccioso intercorrente. 🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente diabético tipo 1, ❓ anos, com história de poliúria e polidipsia há ❓ dias, associado a náuseas e vômitos há ❓ horas. Refere emagrecimento de ❓ kg no último mês. Relata ter omitido algumas doses de insulina nos últimos dias. Nega febre inicialmente, mas refere fraqueza intensa e confusão mental nas últimas ❓ horas. Sintomas associados: dor abdominal difusa, tosse produtiva há ❓ dias, letargia progressiva. Nega alergias medicamentosas. Fatores precipitantes investigados: infecção respiratória/urinária, uso irregular de insulina. # Exame físico Estado geral: Paciente prostrado, desidratado (+++/4+), mucosas secas, turgor diminuído. Sinais vitais: PA ❓ mmHg, FC ❓ bpm (taquicárdico), FR ❓ irpm (taquipneico), Tax ❓°C, SatO2 ❓% em ar ambiente. Hálito cetônico presente. Padrão respiratório: Respiração de Kussmaul (respirações profundas e rápidas). Nível de consciência: Glasgow ❓ (alerta/sonolento/estuporoso). Cardiovascular: Taquicárdico, bulhas rítmicas normofonéticas, sem sopros. Respiratório: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos adventícios. Abdome: Flácido, difusamente doloroso à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, RHA presentes. Extremidades: Perfusão periférica lentificada, pulsos palpáveis. # HD - Cetoacidose diabética (leve/moderada/grave - classificar após exames) - Diabetes mellitus tipo 1 descompensado - Investigar fator precipitante: pneumonia/ITU/omissão de insulina # Conduta - Estabilização inicial: ABC, acesso venoso calibroso (2 acessos se possível) - Expansão volêmica vigorosa com SF 0,9% 1000-1500 mL em 1 hora - Coleta de exames: gasometria, glicemia, eletrólitos (Na, K, Cl), função renal, hemograma, EAS, cetonemia/cetonúria - Iniciar insulinoterapia EV em BIC após K > 3,3 mEq/L - Reposição de potássio conforme protocolo - Hidratação venosa contínua guiada por Na corrigido - Monitorização contínua: HGT 1/1h, sinais vitais, débito urinário - Investigar e tratar foco infeccioso - Internação hospitalar obrigatória (UTI se CAD moderada/grave) - Afastamento: internação hospitalar até resolução da CAD Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # FASE 1: ESTABILIZAÇÃO E EXPANSÃO VOLÊMICA (primeira hora) 01. SF 0,9% 1500 mL – EV, correr em 1 hora (15-20 mL/kg) 02. Glicemia capilar – 1/1h 03. Monitorização contínua (PA, FC, FR, SatO2, ECG) 04. Dieta zero # AGUARDAR RESULTADOS LABORATORIAIS (K+, Na, gasometria, glicemia) # FASE 2: HIDRATAÇÃO CONTÍNUA (após expansão inicial) 05. Escolher conforme Na corrigido*: - Se Na corrigido < 135: SF 0,9% 500 mL/h EV - Se Na corrigido ≥ 135: NaCl 0,45%** 500 mL/h EV # FASE 3: INSULINOTERAPIA (iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L) 06. Insulina regular 100 UI (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (concentração: 1 UI/mL) Administrar 0,1 UI/kg/h EV em BIC Exemplo paciente 70 kg: correr a 7 mL/h na bomba de infusão # REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (associar à hidratação) 07. Escolher conforme K sérico: - Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h (NÃO iniciar insulina até K > 3,3) - Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h - Se K > 5,0 mEq/L: aguardar e reavaliar K em 2h # CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE (apenas se pH < 7,0) 08. Bicarbonato de sódio 8,4% 100 mL + SF 0,9% 400 mL, EV, correr em 2h Reavaliar pH em 2h # MEDICAÇÕES SINTOMÁTICAS 09. Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) diluída em 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h se náuseas/vômitos 10. Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento, até 6/6h se dor ou febre 11. Omeprazol 40 mg – EV, 1x/dia pela manhã (proteção gástrica) # AJUSTES CONFORME EVOLUÇÃO - Quando HGT < 250 mg/dL: Reduzir insulina para 0,05 UI/kg/h + Iniciar SG 5% 250 mL/h - Alvo glicêmico: manter entre 150-200 mg/dL até resolução da CAD - Reavaliar eletrólitos a cada 2-4h, gasometria a cada 4h *Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100] **NaCl 0,45% = SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL Para casa: ⚠️ IMPORTANTE: Cetoacidose diabética requer INTERNAÇÃO HOSPITALAR obrigatória. Não há alta direta do pronto-socorro para casa. Após resolução da CAD e alta hospitalar, o paciente deverá: 01. Insulina NPH ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar Aplicar ❓ UI SC pela manhã (antes do café) e ❓ UI SC à noite (antes do jantar) Uso contínuo 02. Insulina regular ❓ UI ––––––––––– conforme ajuste hospitalar Aplicar ❓ UI SC antes das principais refeições (café, almoço, jantar) Ajustar conforme glicemia capilar e orientação da endocrinologia Uso contínuo 03. Glicosímetro e fitas reagentes ––––––––––– Realizar glicemia capilar antes das refeições e ao deitar (4-6x/dia) Anotar resultados para ajuste de doses # ORIENTAÇÕES GERAIS - Retorno ambulatorial com endocrinologista em ❓ dias - Manter hidratação oral adequada - Nunca omitir doses de insulina - Procurar atendimento imediato se: náuseas/vômitos persistentes, glicemia > 300 mg/dL persistente, confusão mental, dor abdominal intensa 🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Prioridade absoluta: ABC (vias aéreas, respiração, circulação) e estabilização hemodinâmica Acesso venoso: Obter 2 acessos calibrosos imediatamente Hidratação agressiva: Iniciar SF 0,9% 1000-1500 mL na primeira hora (15-20 mL/kg) NÃO iniciar insulina antes de: Ter resultado de K+ sérico e garantir K > 3,3 mEq/L Critérios diagnósticos (devem estar presentes todos os 3): Hiperglicemia ≥ 200 mg/dL (ou história de diabetes) Acidose metabólica: pH < 7,3 ou bicarbonato < 18 mEq/L Cetose: cetonemia ≥ 3 mmol/L ou cetonúria ≥ 2+ Classificação de gravidade: Leve: pH 7,25-7,30 | HCO3 15-18 | Alerta → Enfermaria Moderada: pH 7,0-7,25 | HCO3 10-15 | Sonolento → UTI Grave: pH < 7,0 | HCO3 < 10 | Estupor/coma → UTI Exames iniciais obrigatórios: Gasometria arterial ou venosa (pH, HCO3, ânion gap) Glicemia sérica + HGT Eletrólitos completos (Na, K, Cl, Ca, Mg, P) Função renal (ureia, creatinina) Hemograma (leucócitos > 25.000 ou bastões > 10% = infecção) EAS + cetonúria/cetonemia Amilase e lipase (se dor abdominal) ECG (avaliar arritmias por distúrbios de K) Rx tórax + culturas se suspeita de infecção Sinais de alarme/complicações: Queda rápida da glicemia (> 100 mg/dL/h) → risco de edema cerebral Hipocalemia durante tratamento → risco de arritmias/PCR Dor abdominal intensa → descartar pancreatite aguda Rebaixamento do nível de consciência progressivo → edema cerebral Febre alta + leucocitose intensa → foco infeccioso Fatores precipitantes comuns a investigar: Infecção (50%): pneumonia, ITU, COVID-19 Omissão/dose inadequada de insulina (25%) Diabetes recém-diagnosticado (20%) IAM, AVC, pancreatite, trauma, uso de drogas (cocaína, corticoides, SGLT2i) HIDRATAÇÃO VENOSA Prescrição prática: SF 0,9% 1000-1500 mL – EV, correr em 1 hora (fase rápida) Após expansão inicial: SF 0,9% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido < 135) NaCl 0,45% 500 mL – EV, 1/1h (se Na corrigido ≥ 135) Preparar NaCl 0,45%: SF 0,9% 250 mL + água destilada 250 mL Alternativas: Ringer Lactato 1000 mL – EV, correr em 1 hora (alternativa ao SF 0,9% na expansão) Plasmalyte 1000 mL – EV, correr em 1 hora (se disponível) Indicações: Todos os pacientes com CAD apresentam desidratação grave (déficit médio de 6L) Primeira medida terapêutica antes mesmo de iniciar insulina Corrige hipovolemia, melhora perfusão renal e diminui contra-regulação hormonal Apresentações: Soro fisiológico 0,9% (NaCl 0,9%): bolsas de 100 mL, 250 mL, 500 mL, 1000 mL Ringer Lactato: bolsas de 500 mL, 1000 mL Água destilada: ampolas de 10 mL, frascos de 250 mL, 500 mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Calcular Na corrigido = Na sérico + [1,6 × (glicemia - 100)/100] Meta: repor o déficit em 24-48 horas Evitar hidratação excessivamente rápida → risco de edema cerebral Quando glicemia < 250 mg/dL: associar SG 5% 250 mL/h para evitar hipoglicemia Hipovolemia grave/choque: pode necessitar SF 0,9% 1L/h + vasopressores Monitorar balanço hídrico, débito urinário e sinais vitais continuamente Idosos e cardiopatas: ajustar velocidade de infusão (risco de sobrecarga)   INSULINOTERAPIA Prescrição prática: Insulina regular 100 UI/mL (1 mL) + SF 0,9% 99 mL – EV em BIC Concentração final: 1 UI/mL Dose: 0,1 UI/kg/h (paciente de 70 kg = 7 mL/h na bomba) Bólus inicial (opcional): 0,1 UI/kg EV antes de iniciar BIC Quando HGT < 250 mg/dL: reduzir para 0,05 UI/kg/h Alternativas (CAD leve, sem bomba de infusão): Insulina regular 0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,2 UI/kg SC 2/2h Lispro 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h Aspart 0,2-0,3 UI/kg – SC, dose única, seguida de 0,1 UI/kg SC 2/2h Indicações: Tratamento definitivo da CAD Inibir lipólise e cetogênese Facilitar entrada de glicose nas células Apresentações: Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL Lispro 100 UI/mL: canetas de 3 mL Aspart 100 UI/mL: canetas de 3 mL Via(s): 💉 EV (preferencial em CAD moderada/grave) | 💉 SC (CAD leve) Cuidados: CRÍTICO: Iniciar apenas se K > 3,3 mEq/L (insulina piora hipocalemia) Meta: reduzir glicemia 50-75 mg/dL/h Se redução > 75 mg/dL/h → reduzir BIC pela metade (risco de edema cerebral) Se redução < 50 mg/dL/h → dobrar velocidade da BIC HGT de hora em hora até estabilização Quando HGT < 250 mg/dL: iniciar SG 5% + reduzir insulina (manter entre 150-200 mg/dL) Trocar solução de insulina a cada 6 horas Transição para insulina SC: manter infusão EV por 1-2h após primeira dose SC Complicação principal: hipoglicemia (monitorar rigorosamente) Após resolução da CAD: dose basal-bólus 0,5-0,8 UI/kg/dia dividida   CORREÇÃO DE POTÁSSIO Prescrição prática: KCl 19,1% (2,5 mEq/mL): Se K < 3,3 mEq/L: KCl 19,1% 20 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, correr em 1-2h (até K > 3,3) Se K 3,3-5,0 mEq/L: KCl 19,1% 10 mL + SF 0,9% 1000 mL, EV, a cada 2h Se K > 5,0 mEq/L: não repor, apenas monitorar K a cada 2h Alternativas: KCl 10% (1,34 mEq/mL): usar o dobro do volume (ex: 20 mL se K < 3,3) Fosfato de potássio (se hipofosfatemia associada < 1,0 mg/dL): 20-30 mEq/L Indicações: Todos os pacientes com CAD têm depleção de K corporal total K sérico pode estar falsamente normal/elevado pela acidose Insulinoterapia causa entrada de K para dentro das células → piora hipocalemia Apresentações: Cloreto de potássio 19,1% (KCl 19,1%): ampolas de 10 mL Cloreto de potássio 10% (KCl 10%): ampolas de 10 mL Via(s): 💉 EV (sempre diluído, nunca puro) Cuidados: CRÍTICO: Dosar K antes de iniciar insulina NUNCA fazer insulina se K < 3,3 → risco de arritmia fatal Meta: manter K entre 4-5 mEq/L durante o tratamento Máximo de infusão: 10-20 mEq/h (velocidades maiores → risco de PCR) Monitorar K a cada 2h nas primeiras 6h, depois 4/4h Garantir diurese adequada antes de repor K ECG contínuo se hipocalemia grave ou durante reposição rápida Hipocalemia grave (< 2,5): pode necessitar UTI e reposição mais agressiva Hipercalemia (> 5,5) ao diagnóstico: não repor, reavaliar em 2h após insulina   CORREÇÃO DE ACIDOSE GRAVE Prescrição prática: Bicarbonato de sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + SF 0,9% 400 mL – EV, correr em 2h Reavaliar pH em 2h, repetir se pH ainda < 7,0 Alternativas: Se pH entre 6,9-7,0: Bicarbonato 8,4% 50 mL + SF 0,9% 200 mL – EV em 1h Indicações: APENAS se pH < 7,0 (ou < 6,9 segundo alguns protocolos) Acidose muito grave com risco de instabilidade hemodinâmica Não é indicado de rotina em CAD Apresentações: Bicarbonato de sódio 8,4%: frascos de 10 mL, 50 mL, 100 mL Via(s): 💉 EV (sempre diluído) Cuidados: Uso controverso - não administrar rotineiramente Pode causar: piora da hipocalemia, alcalose paradoxal do SNC, hipóxia tecidual Monitorar K rigorosamente (risco de hipocalemia grave) Reavaliar gasometria 2h após infusão Suspender quando pH ≥ 7,0 A insulinoterapia e hidratação geralmente corrigem a acidose sem necessidade de HCO3 Bicarbonato NÃO acelera resolução da cetose Preferência: tratar a causa (insulina + fluidos) em vez de bicarbonato   ANTIEMÉTICO Prescrição prática: Metoclopramida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg) + 8 mL de AD, EV lento, até 8/8h Bromoprida 10 mg/2 mL – 01 ampola (10 mg), EV lento, até 8/8h Alternativas: Ondansetrona 8 mg/4 mL – 01 ampola (8 mg) diluída em 50 mL de SF 0,9%, EV em 15 min, até 8/8h Indicações: Náuseas e vômitos (sintomas muito comuns na CAD) Vômitos podem agravar desidratação e dificultar reintrodução de dieta Apresentações: Metoclopramida: ampolas de 2 mL (10 mg) Bromoprida: ampolas de 2 mL (10 mg) Ondansetrona: ampolas de 2 mL (4 mg) e 4 mL (8 mg) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Metoclopramida/Bromoprida: evitar em < 18 anos (risco de sintomas extrapiramidais) Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT (cuidado em cardiopatas) Dose máxima metoclopramida: 30 mg/dia Suspender quando paciente aceitar dieta oral Vômitos persistentes apesar de antiemético: investigar outras causas   ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO Prescrição prática: Dipirona 500 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 1g) + 8 mL de SF 0,9%, EV lento (5-10 min), até 6/6h Alternativas: Paracetamol 10 mg/mL – 100 mL (1g), EV em 15 min, até 6/6h Tramadol 50 mg/mL – 01 ampola (2 mL = 100 mg) diluída em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, até 8/8h (dor intensa) Indicações: Dor abdominal (comum na CAD pela acidose) Febre ≥ 37,8°C (se foco infeccioso) Cefaleia Apresentações: Dipirona: ampolas de 2 mL (500 mg/mL) Paracetamol: frascos de 100 mL (10 mg/mL = 1g) Tramadol: ampolas de 2 mL (50 mg/mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dose máxima dipirona: 5g/dia (24h) Dose máxima paracetamol: 4g/dia Tramadol: risco de náuseas (considerar antiemético profilático) Dor abdominal intensa/progressiva: descartar pancreatite, abdome agudo Evitar AINEs na fase aguda (risco de piora da função renal)   PROTEÇÃO GÁSTRICA Prescrição prática: Omeprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 20 min, 1x/dia pela manhã Alternativas: Pantoprazol 40 mg – 01 frasco-ampola diluído em 100 mL SF 0,9%, EV em 15 min, 1x/dia Ranitidina 50 mg/2 mL – 01 ampola diluída em 100 mL SF 0,9%, EV lento, 12/12h Indicações: Proteção gástrica durante internação Náuseas e vômitos importantes Prevenção de gastropatia por estresse Apresentações: Omeprazol: frasco-ampola de 40 mg Pantoprazol: frasco-ampola de 40 mg Ranitidina: ampolas de 2 mL (50 mg) Via(s): 💉 EV | 💊 Oral (quando aceitar VO) Cuidados: Administrar preferencialmente pela manhã em jejum Pode ser mantido até alta hospitalar Não interfere no tratamento da CAD 🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE: Cetoacidose diabética é uma emergência que requer internação hospitalar obrigatória para tratamento em ambiente hospitalar (enfermaria ou UTI). Não há alta direta do pronto-socorro para casa. As orientações abaixo referem-se ao período pós-alta hospitalar , após resolução completa da CAD. Critérios de resolução da CAD (para considerar alta hospitalar): pH ≥ 7,3 Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L Cetonemia < 0,6 mmol/L Glicemia < 200 mg/dL Paciente aceitando dieta oral Estabilidade hemodinâmica INSULINOTERAPIA AMBULATORIAL (pós-alta hospitalar) Prescrição: Paciente com diabetes prévio: Retornar ao esquema ambulatorial prévio de insulina, com ajustes se necessário Paciente recém-diagnosticado: Insulina NPH + Insulina regular em esquema basal-bólus (0,5-0,8 UI/kg/dia total) Exemplo para paciente 70 kg (dose total 40 UI/dia): Insulina NPH 100 UI/mL – Aplicar 14 UI SC antes do café da manhã e 10 UI SC antes do jantar Insulina regular 100 UI/mL – Aplicar 5-6 UI SC antes de cada refeição principal (café, almoço, jantar), ajustar conforme glicemia Indicações: Controle glicêmico ambulatorial após alta Prevenção de novas descompensações Todo paciente com diabetes tipo 1 necessita insulina contínua Apresentações: Insulina NPH 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis Insulina regular 100 UI/mL: frascos de 10 mL, canetas descartáveis Análogos de longa duração (Glargina, Detemir, Degludeca): canetas Posologia: NPH: 2x/dia (manhã e noite) ou 3x/dia se controle inadequado Regular: antes das refeições principais (3-4x/dia) Ajustar doses conforme automonitorização glicêmica Cuidados: NUNCA omitir doses de insulina - principal causa de recorrência de CAD Aplicar em tecido subcutâneo (abdome, coxas, braços) rodando os locais Armazenar na geladeira (não congelar), frasco em uso pode ficar fora até 28 dias Reconhecer sinais de hipoglicemia: sudorese, tremores, fome, confusão Manter glicosímetro e fitas reagentes em casa Realizar glicemia capilar 4-6x/dia (jejum, pré-refeições, deitar) Em dias de doença: NÃO suspender insulina, manter hidratação, monitorar cetonúria Retorno com endocrinologista em 7-15 dias para ajustes Se glicemia > 300 mg/dL persistente ou cetonúria positiva: procurar PS   ANTIDIABÉTICO ORAL (se DM tipo 2 associado) Prescrição: Metformina 850 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 12/12h, durante ou após as refeições Indicações: Pacientes com diabetes tipo 2 que usavam antidiabéticos orais previamente Após resolução completa da CAD e reinício de dieta oral Nunca como monoterapia em paciente que teve CAD (sempre associar insulina) Apresentações: Metformina 500 mg, 850 mg, 1000 mg: comprimidos Posologia: Iniciar com dose baixa (500-850 mg 1-2x/dia) e aumentar gradualmente Dose máxima: 2550 mg/dia (dividida em 2-3 tomadas) Cuidados: Contraindicado se creatinina > 1,5 mg/dL ou TFG < 30 mL/min Pode causar desconforto gastrointestinal (tomar com alimentos) Suspender 48h antes de exames com contraste iodado Risco raro de acidose láctica (se insuficiência renal, hepática ou hipóxia) Importante: Paciente que teve CAD sempre necessita insulina associada Alternativa(s): Glimepirida 2-4 mg – VO, 1x/dia pela manhã (se não estiver usando insulina prandial) Empagliflozina 10-25 mg – VO, 1x/dia (EVITAR em quem teve CAD prévia)   ORIENTAÇÕES SOBRE AUTOMONITORIZAÇÃO Manter glicosímetro funcional e fitas reagentes suficientes Realizar glicemia capilar pelo menos 4x/dia: Jejum (ao acordar) Antes do almoço Antes do jantar Ao deitar Anotar todos os resultados em caderneta ou aplicativo Testar cetonas na urina se glicemia > 250 mg/dL ou em dias de doença Levar as anotações nas consultas de endocrinologia 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - procure atendimento médico imediatamente se apresentar: Náuseas, vômitos persistentes ou dor abdominal intensa Glicemia > 300 mg/dL que não melhora com insulina Cetonúria positiva (3+/4+) ou cetonemia elevada Dificuldade para respirar ou respiração acelerada/profunda Confusão mental, sonolência excessiva ou dificuldade para despertar Sede intensa e urinar muito (poliúria/polidipsia) Fraqueza intensa ou incapacidade de se alimentar Febre persistente ou sinais de infecção Recuperação esperada: Melhora dos sintomas em 12-24h após início do tratamento hospitalar Resolução completa da CAD em 24-48h na maioria dos casos Internação hospitalar de 2-7 dias em média Retorno gradual às atividades normais após alta (7-14 dias) Restrições de atividades: Repouso relativo nas primeiras 48-72h após alta Evitar exercícios físicos intensos na primeira semana Retornar às atividades profissionais conforme liberação médica (geralmente 7-14 dias) Não dirigir se glicemia < 70 ou > 250 mg/dL Orientações alimentares: Manter alimentação regular, sem pular refeições Fracionar alimentação em 5-6 refeições/dia Evitar jejum prolongado (não ficar > 4h sem comer durante o dia) Preferir carboidratos complexos (grãos integrais, legumes) Evitar alimentos ricos em açúcar simples (doces, refrigerantes) Manter hidratação oral adequada (2-3L água/dia) Importante: NÃO fazer dietas restritivas ou jejum sem orientação médica Modificações no estilo de vida: NUNCA omitir ou reduzir doses de insulina por conta própria - principal causa de nova CAD Aplicar insulina nos horários corretos, mesmo que não sinta vontade de comer Reconhecer e tratar precocemente infecções (principal fator desencadeante) Ter sempre "kit de emergência" em casa: insulina extra, glicosímetro, fitas de cetonúria Usar pulseira/identificação de diabético Em dias de doença (gripe, infecção, etc.): NÃO suspender insulina Aumentar frequência de glicemia capilar (3/3h) Testar cetonúria se glicemia > 250 mg/dL Manter hidratação oral mesmo com náuseas Procurar atendimento se cetonúria positiva Seguimento ambulatorial: Retorno com endocrinologista em 7-15 dias após alta hospitalar Acompanhamento endocrinológico regular (mínimo 3/3 meses) Exames periódicos: HbA1c trimestral, função renal semestral Consultas com nutricionista e educador em diabetes Avaliação oftalmológica anual Avaliação de pés e neuropatia em todas as consultas Prevenção de novas crises: Aderir rigorosamente ao tratamento com insulina Manter controle glicêmico adequado (HbA1c < 7%) Reconhecer precocemente sinais de descompensação Ter plano de ação para "dias de doença" Educação continuada sobre diabetes e suas complicações 🔎 CID-10: E10.1 : Diabetes mellitus tipo 1 com cetoacidose E11.1 : Diabetes mellitus tipo 2 com cetoacidose E13.1 : Outros tipos especificados de diabetes mellitus com cetoacidose E14.1 : Diabetes mellitus não especificado com cetoacidose Hipernatremia Sintomática Guia prático para tratamento de hipernatremia sintomática no pronto-socorro com foco na correção controlada do sódio sérico. Paciente típico: Idoso, 75 anos, acamado, com limitação do mecanismo da sede, apresentando confusão mental e letargia. Sódio sérico = 158 mEq/L.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: 01. Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 70mL/h (1mL/kg/h) 02. Tiamina 100mg/mL – 01 ampola, IM 03. Dipirona 500mg/mL – 02mL + 8mL AD, EV se dor ou febre Para casa: 01. Orientar hidratação oral progressiva com água 02. Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor 03. Retorno para reavaliação em 24-48h   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Monitorização neurológica contínua Correção lenta: máximo 8 mEq/L em 24h (0,5 mEq/L/h) Sódio sérico de 2/2h até estabilização < 145 mEq/L Avaliar necessidade de internação em UTI se coma/convulsões   SORO GLICOSADO 5% Prescrição: Crônico (>48h): Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 70mL/h (1mL/kg/h) Agudo (<48h): Soro glicosado 5% 500mL EV em BIC - correr 280mL/h (4mL/kg/h) Indicações: Correção controlada da hipernatremia, reposição de água livre Apresentações: Frasco 500mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Reduzir para 70mL/h quando Na < 145 mEq/L Não ultrapassar 8 mEq/L de correção em 24h no quadro crônico Controle glicêmico rigoroso Alternativa(s): Soro fisiológico 0,45% 500mL EV em BIC - mesma velocidade   TIAMINA (Benerva) Prescrição: Tiamina 100mg/mL – 01 ampola, IM Indicações: Prevenção da síndrome de Wernicke em casos de desnutrição Apresentações: Ampola 100mg/mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Administrar antes da correção com glicose Especialmente importante em etilistas e desnutridos   DIPIRONA (Novalgina) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 02mL + 8mL AD, EV se dor ou febre Indicações: Analgesia e antitérmica se necessário Apresentações: Ampola 500mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Diluir em 10mL de água destilada Administrar lentamente (>5min) Alternativa(s): Paracetamol 200mg/mL – 05mL + 95mL SF0,9%, EV se febre   🏠 PARA CASA   HIDRATAÇÃO ORAL Prescrição: Orientar ingesta de água livre 2-3L/dia, fracionada Indicações: Manutenção da correção da hipernatremia Posologia: 200-300mL a cada 2h durante o dia Cuidados: Avaliar capacidade de deglutição Supervisão familiar em idosos Alternativa(s): Soro de reidratação oral hipotônico se vômitos   DIPIRONA (Novalgina) Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, até de 6/6h, se dor Indicações: Analgesia sintomática Apresentações: Comprimido 500mg | Gotas 500mg/mL Posologia: Máximo 4 comprimidos/dia Cuidados: Contraindicado em alergia a pirazolônicos Suspender se rash cutâneo Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar para o PS se piora neurológica, vômitos persistentes ou impossibilidade de hidratação oral. Controle de sódio sérico em 24-48h na atenção primária. Investigar e tratar causa subjacente (diabetes insípido, medicações).   🔎 CID-10: E87.0 : Hiperosmolalidade e hipernatremia G93.1 : Encefalopatia tóxico-metabólica não especificada Z51.1 : Sessão de quimioterapia para neoplasia Hiponatremia Sintomática Guia prático para manejo da hiponatremia sintomática leve no pronto-socorro, incluindo prescrições para pacientes agudos e crônicos, com foco na correção gradual e prevenção de complicações. Paciente típico: Adulto de 65 anos, previamente hígido, apresentando confusão mental leve, náuseas e cefaleia, com sódio sérico de entre 120 e 130 mEq/L.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes Prescrição padrão para paciente típico No pronto-socorro: Solução Fisiológica 0,9% 1000mL – correr EV em 4 horas Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV Para casa: Cloreto de Sódio 1g – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cefaleia   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar estado neurológico e volêmico Solicitar eletrólitos, ureia, creatinina, glicemia Monitorização cardíaca se Na < 125 mEq/L Investigar causa subjacente (medicações, SIADH, hipovolemia)   SOLUÇÃO FISIOLÓGICA 0,9% (Soro Fisiológico) Prescrição: SF 0,9% 1000mL – correr EV em 4-6 horas SF 0,9% 500mL – correr EV em 2 horas (se hipovolêmico) Indicações: Hiponatremia hipovolêmica, correção inicial gradual Apresentações: Frasco 250mL | Frasco 500mL | Frasco 1000mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Correção máxima 0,5-1 mEq/L/h (crônica) ou 1-2 mEq/L/h (aguda) Monitorar Na sérico a cada 4-6 horas Alternativa(s): Solução Salina 3% – 150mL EV em 20min (se convulsão)   ONDANSETRONA (Zofran, Vonau) Prescrição: Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola + 10mL SF0,9%, EV Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, IM Indicações: Controle de náuseas e vômitos Apresentações: Ampola 4mg/2mL | Ampola 8mg/4mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Repetir após 8h se necessário Cuidado em arritmias cardíacas Alternativa(s): Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM Dimenidrinato 50mg/mL – 1mL, IM   DIPIRONA (Novalgina, Anador) Prescrição: Dipirona 500mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV Dipirona 500mg/mL – 2mL, IM Indicações: Analgesia e controle da cefaleia Apresentações: Ampola 500mg/mL (1mL) | Ampola 500mg/mL (2mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Infusão EV lenta (mínimo 15 minutos) Repetir após 6h se necessário Alternativa(s): Paracetamol 200mg/mL – 5mL + 250mL SF0,9%, EV Tramadol 50mg/mL – 2mL + 8mL SF0,9%, EV   🏠 PARA CASA   CLORETO DE SÓDIO (Sal de Cozinha medicinal) Prescrição: Cloreto de Sódio 1g – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5 dias Indicações: Reposição gradual de sódio, manutenção da correção Apresentações: Comprimido 1g | Sachê 1g Posologia: 1-2g ao dia, dividido em 2 tomadas Cuidados: Tomar com bastante água Contraindicado em hipertensão descompensada Alternativa(s): Dieta rica em sal (orientação nutricional) Solução oral de reidratação – 1 sachê, VO, 12/12h   ONDANSETRONA (Zofran ODT, Vonau Flash) Prescrição: Ondansetrona 8mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náusea Indicações: Controle domiciliar de náuseas Apresentações: Comprimido 4mg | Comprimido 8mg | Comprimido orodispersível 8mg Posologia: 4-8mg, até 3x ao dia, conforme necessário Cuidados: Tomar antes das refeições se náusea persistente Suspender se arritmias Alternativa(s): Metoclopramida 10mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h Dimenidrinato 50mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h   PARACETAMOL (Tylenol, Dôrico) Prescrição: Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se cefaleia Indicações: Analgesia para cefaleia residual Apresentações: Comprimido 500mg | Comprimido 750mg | Gotas 200mg/mL Posologia: 500-750mg, até 4x ao dia, máximo 3g/dia Cuidados: Não exceder dose máxima diária Cuidado em hepatopatias Alternativa(s): Dipirona 500mg – 01 comprimido, VO, de 6/6h Ibuprofeno 400mg – 01 comprimido, VO, de 8/8h   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar ao PS se piora da confusão mental ou surgimento de convulsões Controle de eletrólitos em 48-72 horas na atenção primária Suspender medicações que podem causar hiponatremia (se identificadas) Manter ingesta hídrica moderada (não restringir excessivamente)   🔎 CID-10: E87.1 : Hiponatremia F05.9 : Delirium não especificado (se confusão mental) R11 : Náusea e vômitos Hipercalemia Sintomática Guia prático de manejo e prescrição da hipercalemia sintomática no pronto-socorro: estabilização cardíaca, redução de potássio e orientações de alta com prescrições detalhadas. Paciente típico: Paciente com doença renal crônica, diabético em uso de IECA ou espironolactona, apresentando fraqueza muscular progressiva, parestesias e alterações eletrocardiográficas.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere fraqueza muscular há ❓ dias, de início progressivo, associada a parestesias em extremidades. Relata também náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas ❓ horas. Nega febre, diarreia ou disúria. Portador de DRC em estágio ❓, em uso de IECA e espironolactona. Nega alergias medicamentosas. # Exame físico REG, hipocorado +/4+, acianótico, anictérico, hidratado, afebril PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros AR: MV+ bilateral, sem RA ABD: Plano, flácido, indolor, RHA+, sem VMG Extremidades: Redução de força muscular grau ❓ em MMII, simétrica, reflexos diminuídos ECG: Ondas T apiculadas, alargamento de QRS, ❓ # Laboratorial K+: ❓ mEq/L | Na+: ❓ mEq/L | Ureia: ❓ mg/dL | Creatinina: ❓ mg/dL Gasometria: pH ❓ | HCO3: ❓ | BE: ❓ # HD - Hipercalemia sintomática grave (K ≥ ❓ mEq/L com alterações no ECG) # Conduta - Monitorização cardíaca contínua - Estabilização de membrana com Gluconato de Cálcio EV - Redução de potássio com Glicoinsulina + Beta-2 agonista inalatório - Remoção de potássio com Furosemida EV e Resina de troca VO - Suspensão de medicamentos poupadores de K (IECA, espironolactona) - Diálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratariedade ao tratamento - Controle de HGT de 1/1h durante terapia com insulina - Reavaliação de K+ após 2 horas - Contato com nefrologia para programação de diálise Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # URGÊNCIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA 01. Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos Repetir após 5 minutos se persistirem alterações no ECG # REDUÇÃO DE POTÁSSIO - SHIFT INTRACELULAR 02. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – Diluir em SG 5% até completar 500 mL, EV, correr em 30 minutos Controlar HGT de 1/1h durante e após a infusão Se HGT > 250 mg/dL, fazer apenas insulina sem glicose 03. Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, via inalatória, nebulização contínua Repetir de 4/4 horas se necessário # REMOÇÃO DE POTÁSSIO 04. Furosemida 20 mg/2mL – 01 ampola (2mL = 40mg), EV, em bolus lento Dose única ou repetir conforme diurese e evolução 05. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única Pode repetir de 4/4 horas se K persistir elevado Contraindicado se obstrução intestinal ou íleo # SE ACIDOSE METABÓLICA ASSOCIADA (pH < 7,2) 06. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas Não usar como monoterapia # HIDRATAÇÃO E MONITORIZAÇÃO 07. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – EV, correr em ❓ horas (conforme volemia) 08. Controle de HGT – De 1/1 hora durante uso de insulina 09. Controle de K+ – Após 2 horas do início do tratamento e de 4/4 horas 10. Monitorização cardíaca contínua com ECG seriado Para casa: # OBSERVAÇÃO IMPORTANTE Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do PS. Necessitam internação para monitorização contínua e tratamento definitivo. Considerar transferência para CTI ou unidade com suporte dialítico. Após estabilização e normalização do K+, orientações para seguimento: 01. Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g ––––––––––– 7 envelopes Diluir 15g em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias (Apenas se paciente estável e com seguimento ambulatorial garantido em 48h) 02. Furosemida 40mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 7 dias 03. Dieta com restrição de potássio (ver orientações abaixo)   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Monitorização cardíaca contínua obrigatória ECG imediato e seriado (a cada 30-60 min nas primeiras 2h) Acesso venoso calibroso (preferencialmente 2 acessos) Suspender IMEDIATAMENTE: IECA, BRA, espironolactona, AINE's, suplementos de K Solicitar: K+, Na+, ureia, creatinina, gasometria venosa, ECG Sinais de alarme no ECG: Ondas T apiculadas → Alargamento de QRS → Perda de onda P → Padrão sinusoidal → Assistolia Urgência hipercalêmica (tratamento imediato): K ≥ 6,5 mEq/L OU K ≥ 5,5 + alterações no ECG OU K ≥ 5,5 + sintomas Pseudo-hipercalemia: Sempre excluir em assintomáticos com K muito elevado (hemólise, leucocitose, trombocitose) Contato precoce com nefrologia se DRC ou K > 7 mEq/L Preparar para hemodiálise de urgência se K > 7 mEq/L ou refratário ao tratamento   ESTABILIZADOR DE MEMBRANA CARDÍACA Prescrição prática: Gluconato de Cálcio 10% 10 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 5 minutos (pode repetir após 5 min) "10 em 10 em 10": Gluconato de Cálcio 10%, 10mL em SF/SG5% 100mL – Correr EV em 10 min Opção 2: Gluconato de Cálcio 10% 20 mL – Diluir em SF 0,9% 100 mL, EV, correr em 20 minutos Alternativas: Cloreto de Cálcio 10% 8 mL – Diluir em SG 5% 100 mL, EV, correr em 10 min (preferir acesso central) Indicações: Hipercalemia grave com alterações no ECG (ondas T apiculadas, alargamento de QRS) Paciente sintomático com K ≥ 5,5 mEq/L Primeira linha no tratamento da urgência hipercalêmica Apresentações: Gluconato de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL (1g) – 9 mg de Ca elementar/mL Cloreto de Cálcio 10%: ampolas de 10 mL – 27 mg de Ca elementar/mL Via(s): 💉 EV Cuidados: NÃO reduz os níveis de K, apenas estabiliza eletricamente o miocárdio Efeito rápido (1-3 min) mas transitório (30-60 min) Pode repetir após 5 minutos se ECG não normalizar CUIDADO em pacientes em uso de digitálicos (risco de intoxicação) Cloreto de Cálcio: risco de necrose tecidual se extravasamento (preferir acesso central) Se hiperfosfatemia associada, corrigí-la primeiro para evitar precipitação Monitorar ECG continuamente durante infusão   GLICOINSULINA (Shift Intracelular de K) Prescrição prática: Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 100 mL – EV, correr em 30 minutos (BIC) Opção 2: Insulina Regular 10 UI + SG 10% 500 mL – EV, correr em 30 minutos Opção 3: Insulina Regular 10 UI + SG 5% 1000 mL – EV, correr em 30 minutos Indicações: Hipercalemia moderada a grave (K > 6,0 mEq/L) Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L em 30-60 minutos Segunda linha após estabilização cardíaca Apresentações: Insulina Regular: frasco 100 UI/mL Glicose 50%: ampolas de 20 mL ou 50 mL SG 10% ou SG 5%: frascos de 250 mL, 500 mL ou 1000 mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Se HGT > 250 mg/dL: fazer SOMENTE insulina, sem glicose Controlar HGT de 1/1h durante e após infusão (risco de hipoglicemia) Efeito máximo em 30-60 min, duração 4-6h Pode repetir esquema de 2/2h se K não reduzir adequadamente Oferecer lanche após término da infusão se HGT < 100 mg/dL Manter acesso venoso pérvio Preparar ampola de Glicose 50% para eventual hipoglicemia   BETA-2 AGONISTA INALATÓRIO Prescrição prática: Salbutamol 5mg/mL 40 gotas – Diluir em SF 0,9% 3 mL, nebulização contínua por 10-15 minutos Fenoterol 5mg/mL 10-15 gotas – Diluir em SF 0,9% 5 mL, nebulização de 4/4 horas Alternativas: Salbutamol spray 100mcg – 8 a 16 puffs com espaçador (se nebulização indisponível) Indicações: Hipercalemia moderada a grave Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 30-60 minutos Uso sinérgico com glicoinsulina Apresentações: Salbutamol solução: frasco 5mg/mL Fenoterol solução: frasco 5mg/mL (Berotec) Salbutamol spray: 100mcg/dose Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: Dose 4 a 8x maior que para broncodilatação Efeitos colaterais: taquicardia, tremores, cefaleia, palpitações Usar com cautela em cardiopatas (risco de arritmias) Contraindicado em IAM recente ou angina instável Monitorar FC durante nebulização Pode repetir de 4/4h se necessário Efeito sinérgico quando combinado com insulina (redução adicional de 1 mEq/L)   BICARBONATO DE SÓDIO Prescrição prática: Bicarbonato de Sódio 8,4% 150 mL – Diluir em SG 5% 850 mL (total 1000 mL), EV, correr em 4 horas Indicações: Hipercalemia + acidose metabólica (pH < 7,2 e HCO3 < 15 mEq/L) Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 4-6 horas Benefício questionável, não usar isoladamente Apresentações: Bicarbonato de Sódio 8,4%: ampolas de 10 mL ou frascos de 250 mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Eficácia questionável em estudos recentes NUNCA usar como monoterapia Indicado principalmente se acidose metabólica associada Pode causar hipernatremia e sobrecarga volêmica Evitar em insuficiência cardíaca descompensada Não misturar com cálcio na mesma via (precipita) Controlar gasometria após 2-4h   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição prática: Furosemida 20mg/2mL – 01 ampola (2 mL = 40 mg), EV, em bolus lento (2-3 minutos) Pacientes hipervolêmicos: Furosemida 80-120 mg EV em bolus Alternativas: Bumetanida 1mg/4mL – 01 ampola, EV, em bolus Indicações: Hipercalemia em pacientes hipervolêmicos ou com ICC Complemento ao tratamento, não monoterapia Função renal preservada (Cr < 3,0 mg/dL) Apresentações: Furosemida: ampolas de 20 mg/2mL Bumetanida: ampolas de 1mg/4mL (Burinax) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Benefício questionável a curto prazo na hipercalemia aguda Não usar como monoterapia Ineficaz se disfunção renal grave (Cr > 3,0 ou ClCr < 30) Monitorar diurese, volemia e função renal Pode causar desidratação e hipocalemia paradoxal Evitar em hipovolemia Dose ajustada conforme função renal e resposta diurética   RESINAS DE TROCA IÔNICA Prescrição prática: Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 30g – Diluir em Manitol 10% 100 mL ou água, VO, dose única Pode repetir 30-60g de 4/4 horas até normalização do K Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma) 10g – Diluir em meio copo de água (120 mL), VO, 3x ao dia Indicações: Remoção definitiva de potássio do organismo Hipercalemia moderada a grave Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L em 2-4 horas Uso como terapia adjuvante Apresentações: Sorcal: envelopes de 15g ou 30g Lokelma: envelopes de 5g ou 10g (não disponível no SUS) Via(s): 💊 Oral Cuidados: Sorcal: NÃO usar se obstrução intestinal ou íleo paralítico Sorcal: não indicado na fase aguda (início de ação lento) Lokelma tem melhor perfil de segurança e adesão terapêutica Pode causar constipação, náuseas Risco raro de necrose colônica (principalmente em pós-operatório) Evitar uso prolongado de Sorcal (> 3 dias) Manitol acelera o trânsito intestinal Início de ação: 2-4 horas (Sorcal) ou 1-2 horas (Lokelma)   HEMODIÁLISE Indicações para diálise de urgência: K > 7,0 mEq/L refratário ao tratamento Hipercalemia com alterações graves no ECG não responsivas ao tratamento Oligoanúria ou anúria (necessidade de remoção de volume) Disfunção renal grave (Cr > 5,0 mg/dL ou ClCr < 15 mL/min) Rabdomiólise com hipercalemia Pacientes em diálise crônica com hipercalemia sintomática Cuidados: Acionar nefrologia precocemente Método de escolha se acesso vascular para diálise disponível Remove K rapidamente (redução de 1-2 mEq/L por hora) Preparar acesso venoso central temporário se necessário Continuar medidas de suporte enquanto aguarda diálise   🏠 PARA CASA ⚠️ IMPORTANTE: Pacientes com hipercalemia sintomática NÃO devem receber alta do pronto-socorro. Necessitam internação hospitalar com monitorização cardíaca contínua até estabilização e identificação/tratamento da causa base. Critérios para considerar alta (APENAS após completa estabilização): K < 5,5 mEq/L em 2 dosagens consecutivas (intervalo de 4-6h) ECG normalizado sem alterações sugestivas de hipercalemia Paciente completamente assintomático Causa base identificada e tratada/controlada Seguimento ambulatorial garantido em 24-48h Paciente/família orientados sobre sinais de alarme   RESINA DE TROCA (se alta for considerada) Prescrição: Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal) 15g – Diluir em 100 mL de água, tomar VO, de 12/12h, por 3 dias Indicações: Manutenção após estabilização da hipercalemia leve a moderada Apresentações: Envelopes de 15g ou 30g Posologia: 15g de 12/12h ou 30g de 24/24h, por 2-3 dias Cuidados: Usar apenas se seguimento ambulatorial garantido em 24-48h Não usar se obstrução intestinal ou íleo Pode causar constipação (orientar hidratação adequada) Suspender após 3 dias ou quando K normalizar Controlar K+ ambulatorialmente Alternativa(s): Lokelma 5-10g VO 1x/dia (não disponível no SUS, uso em contexto hospitalar)   DIURÉTICO (se necessário) Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h ou 1x/dia pela manhã, por 7 dias Indicações: Pacientes hipervolêmicos ou com ICC compensada Apresentações: Comprimidos de 40mg Posologia: 40mg de 12/12h ou 40-80mg pela manhã Cuidados: Orientar ingestão pela manhã (evitar noctúria) Monitorar volemia e pressão arterial Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação Controlar K+ e função renal em 3-7 dias Não usar se desidratação ou hipovolemia Alternativa(s): Hidroclorotiazida 25mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (se função renal preservada)   AJUSTE/SUSPENSÃO DE MEDICAMENTOS SUSPENDER: IECA (Enalapril, Captopril, Ramipril) BRA (Losartana, Valsartana) Espironolactona AINE's (Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida) Suplementos de potássio Inibidores de renina REAVALIAR: Betabloqueadores (reduzir dose se possível) Heparina Ciclosporina, Tacrolimus Trimetoprima-sulfametoxazol   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se: Fraqueza muscular progressiva ou dificuldade para movimentar pernas Palpitações, sensação de batimentos irregulares ou desmaio Falta de ar importante Parestesias (formigamentos) persistentes ou progressivas Náuseas e vômitos intensos Diminuição importante do volume urinário Dieta com restrição de potássio: EVITAR: banana, laranja, mamão, melão, abacate, melancia, kiwi EVITAR: tomate, batata, feijão, lentilha, grão-de-bico, espinafre, couve EVITAR: chocolate, oleaginosas (castanhas, nozes, amendoim) EVITAR: carnes processadas, embutidos EVITAR: suplementos proteicos, isotônicos PREFERIR: maçã, pera, uva, morango, alface, pepino, abobrinha Cozinhar vegetais com troca de água (reduz K) Evitar sal light/diet (contém potássio no lugar do sódio) Hidratação: Manter hidratação adequada (1,5-2 L/dia) Não restringir líquidos excessivamente Seguimento: Retorno ambulatorial OBRIGATÓRIO em 24-48h com nefrologista ou clínico Controle de K+ e função renal em 2-3 dias Levar resultado do exame de alta do PS Se DRC: agendar diálise eletiva conforme orientação nefrologia Medicações: Não retomar IECA, BRA ou espironolactona sem orientação médica Evitar automedicação com anti-inflamatórios Tomar medicações prescritas conforme orientação   🔎 CID-10: E87.5 : Hipercalemia (Hiperpotassemia) N18.9 : Doença renal crônica não especificada (se associada) I50.9 : Insuficiência cardíaca não especificada (se associada) E87.6 : Hipopotassemia (se após tratamento excessivo) N17.9 : Lesão renal aguda não especificada (se IRA associada) DRC Agudizada Guia de manejo e prescrições para Doença Renal Crônica Agudizada com foco em complicações graves: hipercalemia, acidose, sobrecarga volêmica e indicações de diálise de urgência. Paciente típico: Paciente com DRC prévia (estágios 3-5), com piora aguda da função renal após fator desencadeante (desidratação, uso de AINE, IRA pré-renal, infecção, obstrução urinária), apresentando oligúria, edema, dispneia e alterações laboratoriais.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente de ❓ anos, sexo ❓, com diagnóstico prévio de DRC estágio ❓ (Cr basal ❓ mg/dL), em acompanhamento nefrológico. Relata que há ❓ dias iniciou com redução do volume urinário, evoluindo com edema de membros inferiores, dispneia aos esforços e ortopneia. Refere ❓ [fator desencadeante: uso de AINE/desidratação/infecção/etc]. Nega febre, hematúria macroscópica ou disúria. Alergia: ❓ # Exame físico REG, Mucosas: ❓ (hidratadas/descoradas) ACV: RCR 2T BNF, sem sopros AR: MV+ bilateralmente, crepitantes em bases (se EAP) Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação MMII: edema ❓+ / 4+, sem sinais flogísticos Sinais de uremia: ❓ (hálito urêmico, confusão mental) # HD - Doença Renal Crônica Agudizada - [Complicação principal: Hipercalemia/EAP/Acidose/Uremia] - [Fator desencadeante identificado] # Conduta - Internação hospitalar com monitorização contínua - Avaliação laboratorial completa + ECG - Contatar nefrologia para avaliação e possível diálise de urgência - Suspender nefrotóxicos e ajustar doses de medicações - Manejo específico das complicações agudas - Afastamento por ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # ESTABILIZAÇÃO INICIAL 01. Oxigenoterapia (se SatO2 < 92%) – Cateter nasal 2-5 L/min, manter SatO2 > 92% 02. Acesso venoso periférico calibroso 03. Monitorização cardíaca contínua + ECG de 12 derivações # SE HIPERCALEMIA (K > 5,5 mEq/L) - VER SEÇÃO ESPECÍFICA 04. Gluconato de Cálcio 10% – 01 ampola (10mL), EV lento em 2-3 min 05. Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min 06. Salbutamol inalatório 10-20mg (20-40 gotas) + 5mL SF – inalação # SE SOBRECARGA VOLÊMICA / EAP 07. Furosemida 40-80mg (2-4mL) – EV em bolus (dobrar dose se uso crônico) 08. Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h # SE ACIDOSE METABÓLICA GRAVE (pH < 7,2) 09. Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h # SINTOMÁTICOS 10. Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL), EV lento, se náuseas 11. Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL) + 18mL SF, EV lento, se dor/febre Para casa: ESTA CONDIÇÃO GERALMENTE REQUER INTERNAÇÃO HOSPITALAR Se alta após compensação e sem indicação de diálise: 01. Furosemida 40mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã (ajustar dose conforme orientação nefrológica) 02. Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 2x/dia, junto com as refeições 03. Sevelamer 800mg ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 3x/dia, junto com as refeições (quelante de fósforo) 04. Eritropoietina (conforme protocolo nefrológico) Aplicar SC conforme orientação médica Para casa (receituário especial): Não se aplica para esta condição   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação inicial rápida: ABCDE, sinais vitais, ECG de 12 derivações Solicitar urgentemente: Hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos (Na, K, Ca, P, Mg) Gasometria arterial ou venosa ECG (sinais de hipercalemia: onda T apiculada, alargamento QRS, PR prolongado) Raio-X de tórax (avaliar congestão pulmonar) Ultrassonografia de rins e vias urinárias (excluir obstrução) Identificar e tratar o fator desencadeante: Hipovolemia/desidratação → reposição volêmica cautelosa Obstrução urinária → cateterização vesical ou nefrostomia de urgência Infecção → antibioticoterapia após culturas Nefrotóxicos → suspender imediatamente (AINE, IECA/BRA, contraste) Sinais de alerta (acionar nefrologia URGENTE): Hipercalemia ≥ 6,5 mEq/L ou alterações no ECG Acidose metabólica grave (pH < 7,2) Edema agudo de pulmão refratário Uremia grave (pericardite, encefalopatia, sangramento) Oligoanúria persistente (< 400mL/24h) Sobrecarga volêmica grave refratária a diuréticos   HIPERCALEMIA - ESTABILIZAÇÃO CARDÍACA (K > 6,0 ou alterações no ECG) Prescrição prática: Gluconato de Cálcio 10% (10mL) – 01 ampola, EV lento em 2-3 min Pode repetir após 5 min se persistência de alterações no ECG Indicações: Proteção miocárdica imediata em hipercalemia com alterações no ECG Apresentações: Ampola de 10mL (1g) Via(s): 💉 EV Cuidados: Efeito em 1-3 minutos, duração 30-60 minutos Não reduz o potássio sérico, apenas protege o miocárdio Usar com cautela em pacientes em uso de digoxina Infundir lentamente para evitar bradicardia Monitorização cardíaca contínua obrigatória   HIPERCALEMIA - REDISTRIBUIÇÃO DO POTÁSSIO Prescrição prática: Insulina Regular 10 UI + Glicose 50% 50mL (25g) – EV em 15 min Salbutamol 5mg/mL (2mL) – diluir 10-20mg (20-40 gotas) em 5mL SF, inalação Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h em 4h (se acidose) Alternativas: Glicose 25% 100mL + Insulina Regular 10 UI – EV em 30 min Indicações: Redução rápida do potássio sérico em 30-60 minutos Apresentações: Insulina regular: frasco 100 UI/mL Salbutamol: solução inalatória 5mg/mL Bicarbonato: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq) Via(s): 💉 EV | 💧 Inalatória Cuidados: Insulina + Glicose: Reduz K em 0,5-1,5 mEq/L, efeito em 15-30 min, duração 4-6h. Monitorar glicemia 1/1h por 6h (risco de hipoglicemia). Em diabéticos, pode usar apenas insulina se glicemia > 250mg/dL Salbutamol: Reduz K em 0,5-1,0 mEq/L, efeito aditivo à insulina. Pode causar taquicardia e tremores Bicarbonato: Usar apenas se pH < 7,2 ou bicarbonato < 15 mEq/L. Não usar isoladamente. Evitar se hipocalcemia (risco de tetania) Monitorar K sérico 1-2h após intervenções   HIPERCALEMIA - ELIMINAÇÃO DO POTÁSSIO Prescrição prática: Furosemida 40-80mg/4mL – 01-02 ampolas (4-8mL), EV em bolus (se diurese preservada) Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30-60g + Manitol 100mL – VO ou retal Alternativas: Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – diluir em meio copo de água, 3x/dia, VO Indicações: Eliminação efetiva do excesso de potássio Diuréticos se paciente hipervolêmico com diurese preservada Apresentações: Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL Sorcal®: sachê ou pó 30g Lokelma®: sachê 5g ou 10g Via(s): 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Furosemida: Usar apenas se débito urinário adequado. Dose máxima 1000mg em DRC grave. Monitorar eletrólitos, pode causar hipocalemia paradoxal se uso prolongado Sorcal®: Início de ação 1-2h, pico 6h. Não usar em obstrução intestinal ou íleo. Pode causar constipação, náuseas. Menos efetivo que Lokelma® Lokelma®: Início de ação 1h, maior eficácia e tolerância. Não usar em obstrução intestinal Resinas não são efetivas na fase aguda , considerar se K entre 5,5-6,0 sem alterações no ECG Se hipercalemia refratária ou K > 7,0 mEq/L → HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA   SOBRECARGA VOLÊMICA / EDEMA AGUDO DE PULMÃO Prescrição prática: Furosemida 40-80mg – EV em bolus, repetir doses crescentes até resposta Se uso crônico: iniciar com dose 2,5x maior que a habitual Dose máxima: 400-600mg em pacientes com função renal preservada, até 1000mg em DRC grave Nitroglicerina 5% 25mg/5mL – diluir 02 ampolas em 240mL SF, iniciar 5-10mL/h (5-10mcg/min), titular até alívio dos sintomas Alternativas: Nitroprussiato de Sódio 50mg – diluir em 250mL SG5%, iniciar 0,3-0,5mcg/kg/min Associar tiazídico ou acetazolamida se resposta inadequada ao diurético de alça Indicações: Congestão pulmonar ou sistêmica em DRC agudizada Edema agudo de pulmão cardiogênico Apresentações: Furosemida: ampola 20mg/2mL ou 40mg/4mL Nitroglicerina: ampola 25mg/5mL ou 50mg/10mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Furosemida: Avaliar resposta diurética (meta: 100-150mL/h nas primeiras 6h). Se inadequada, dobrar dose. Monitorar eletrólitos, função renal. Efeito venodilatador em 15 min, diurese em 30 min Nitroglicerina: Reduz pré e pós-carga. Melhora perfusão coronariana. Evitar se PAS < 90mmHg. Pode causar cefaleia e hipotensão VNI (CPAP/BiPAP): Considerar se desconforto respiratório persistente Oxigenoterapia: Manter SatO2 > 92% (não usar O2 em normoxêmicos) Se refratariedade aos diuréticos em doses máximas → ULTRAFILTRAÇÃO/HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA   ACIDOSE METABÓLICA GRAVE Prescrição prática: Bicarbonato de Sódio 8,4% 150mL + SG5% 850mL – correr 250mL/h (1L em 4h) Objetivo: pH > 7,2 e HCO3 > 15 mEq/L Indicações: Acidose metabólica grave (pH < 7,2) em DRC agudizada Sintomas de acidose: dispneia, fadiga, confusão mental Apresentações: Bicarbonato de sódio: ampola 8,4% 10mL (cada ampola = 10mEq ou 1g) Via(s): 💉 EV Cuidados: Uso controverso, não usar em monoterapia Pré-requisitos para uso: pH arterial < 7,5, ausência de hipocalcemia grave, bicarbonato sérico < 30 mEq/L Monitorar pH urinário, manter > 6,5 Monitorar cálcio ionizado de 2/2h (risco de tetania se hipocalcemia) Interromper se: pH urinário < 6,5 após 4h, pH > 7,5, HCO3 > 30 mEq/L Pode causar sobrecarga de sódio e volume, hipernatremia, alcalose metabólica Acidose grave refratária → INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE   CONTROLE DA UREMIA / SINTOMAS URÊMICOS Prescrição prática: Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola, EV lento, de 8/8h, se náuseas/vômitos Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, EV lento (> 15 min), de 6/6h, se náuseas refratárias Ranitidina 50mg/5mL – 01 ampola, EV, de 12/12h, proteção gástrica Alternativas: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM profundo, de 8/8h Indicações: Controle de sintomas urêmicos enquanto aguarda diálise ou melhora da função renal Apresentações: Ondansetrona: ampola 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Sintomas urêmicos graves que indicam diálise: pericardite urêmica, sangramento por plaquetas urêmicas, encefalopatia urêmica, convulsões Ondansetrona: Antiemético de escolha. Reduzir dose 50% se ClCr < 30mL/min Metoclopramida: Infundir lentamente (> 15 min). Pode causar sintomas extrapiramidais Manter jejum se náuseas intensas, considerar SNE para descompressão Se uremia grave (ureia > 200mg/dL com sintomas) → INDICAÇÃO DE HEMODIÁLISE   AJUSTE DE MEDICAÇÕES EM DRC Suspender imediatamente: AINE (ibuprofeno, diclofenaco, cetoprofeno, nimesulida) IECA/BRA (se piora aguda significativa da função renal) Metformina (se Cr > 1,5 em homens ou > 1,4 em mulheres) Diuréticos poupadores de K (espironolactona) se hipercalemia Ajustar dose conforme clearance: Antibióticos: maioria requer ajuste (ver tabelas específicas) Enoxaparina: reduzir dose se ClCr < 30mL/min Morfina: evitar ou reduzir dose (metabólitos ativos se acumulam) Cuidados: Evitar contrastes iodados (nefrotoxicidade) Preferir antibióticos com menor nefrotoxicidade Sempre calcular ClCr antes de prescrever medicações   INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE HEMODIÁLISE DE URGÊNCIA (Critérios AEIOU) A - Acidose metabólica: pH < 7,15 refratária a tratamento clínico E - Eletrólitos: Hipercalemia > 6,5 mEq/L refratária ou K > 7,0 mEq/L I - Intoxicações: por substâncias dialisáveis (metanol, etilenoglicol, lítio, salicilatos) O - Overload (sobrecarga): Edema agudo de pulmão refratário a diuréticos U - Uremia: Ureia > 200mg/dL com sintomas (pericardite, encefalopatia, sangramento) Outras indicações: Oligoanúria (< 400mL/24h) persistente Hipercalcemia grave refratária Hipertermia maligna Síndrome de lise tumoral   🏠 PARA CASA IMPORTANTE: A maioria dos casos de DRC agudizada requer internação hospitalar, especialmente se complicações graves. Alta domiciliar apenas após estabilização e descartar indicações de diálise.   DIURÉTICO DE ALÇA Prescrição: Furosemida 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia pela manhã Indicações: Controle de sobrecarga volêmica e edema Apresentações: Comprimidos 40mg Posologia: Dose inicial 40mg/dia, ajustar conforme resposta (máximo 240mg/dia em doses divididas) Cuidados: Tomar pela manhã para evitar noctúria Monitorar peso diário (meta: perda 0,5-1kg/dia) Controlar eletrólitos semanalmente nas primeiras semanas Pode causar hipocalemia, hiponatremia, desidratação Restringir sal (< 2g sódio/dia) Retornar se diurese excessiva ou sinais de desidratação   QUELANTE DE FÓSFORO Prescrição: Sevelamer 800mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 3x/dia, junto com as principais refeições Indicações: Controle de hiperfosfatemia em DRC estágios 3-5 Apresentações: Comprimidos 800mg Posologia: Iniciar 800mg 3x/dia, ajustar conforme fósforo sérico (meta: 2,7-4,6 mg/dL) Cuidados: Tomar SEMPRE junto com as refeições Meta: fósforo < 5,5 mg/dL (idealmente 3,5-4,5 mg/dL) Pode causar constipação, náuseas, vômitos Monitorar fósforo mensalmente Alternativa(s): Carbonato de Cálcio 500mg + Vitamina D3 – 01 comprimido, VO, 2-3x/dia, junto com refeições (se cálcio normal)   QUELANTE DE POTÁSSIO (se hipercalemia leve-moderada) Prescrição: Ciclossilicato de Zircônio (Lokelma®) 10g – Diluir em meio copo de água, VO, 3x/dia por 48h, depois 5g 1x/dia Indicações: Hipercalemia persistente (K entre 5,5-6,0 mEq/L) Apresentações: Sachê 5g ou 10g Posologia: Fase aguda 10g 3x/dia por 48h, manutenção 5-10g 1x/dia Cuidados: Monitorar K sérico 48h após início Pode causar edema (retenção hídrica) Intervalo de 2h com outros medicamentos orais Custo elevado, pode substituir por Sorcal® se indisponível Alternativa(s): Poliestirenosulfonato de Cálcio (Sorcal®) 30g + Manitol 100mL – VO, 1-2x/dia (menor eficácia)   ERITROPOIETINA (se anemia da DRC) Prescrição: Conforme protocolo nefrológico Indicações: Anemia da doença renal crônica (Hb < 10 g/dL) Apresentações: Ampolas SC de diferentes dosagens (depende do tipo) Posologia: Individualizada, geralmente 1-3x/semana SC Cuidados: Aplicar via subcutânea Meta de Hb: 10-11,5 g/dL (não ultrapassar 12 g/dL) Repor ferro concomitantemente (ferritina > 100, saturação transferrina > 20%) Monitorar PA (pode piorar hipertensão) Seguimento com nefrologista obrigatório   CONTROLE PRESSÓRICO Prescrição: Ajustar medicações prévias conforme orientação nefrológica Indicações: Meta PA < 130/80 mmHg em DRC Cuidados: IECA/BRA podem estar suspensos temporariamente se piora aguda da função Reintroduzir IECA/BRA após estabilização (são renoprotetores) Preferir: amlodipino, carvedilol, metoprolol Evitar atenolol (excreção renal) Monitorar Cr 1-2 semanas após ajustes   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - Retornar IMEDIATAMENTE se: Redução importante do volume urinário (< 500mL/dia) Inchaço progressivo (pernas, rosto, abdome) Falta de ar intensa ou deitado Dor no peito, palpitações Confusão mental, sonolência excessiva Fraqueza muscular intensa Náuseas e vômitos persistentes Sangramento anormal (gengivas, fezes, urina) Restrições dietéticas FUNDAMENTAIS: Sódio: < 2g/dia (evitar sal de cozinha, alimentos processados, embutidos) Potássio: < 2g/dia (evitar frutas secas, banana, laranja, tomate, feijão, chocolate) Fósforo: < 800-1000mg/dia (evitar laticínios, refrigerantes cola, cereais integrais) Líquidos: Restringir conforme diurese (geralmente 1-1,5L/dia se oligúrico) Proteínas: 0,6-0,8g/kg/dia (sob orientação nutricional) Controle do peso: Pesar-se diariamente pela manhã em jejum Ganho > 2kg/semana ou perda > 1kg/dia → avisar médico Controle da pressão arterial: Medir PA 2x/dia (manhã e noite) Anotar valores em caderno Meta: < 130/80 mmHg Atividade física: Manter atividades leves conforme tolerância Evitar esforços intensos até liberação médica Repouso se edema importante ou cansaço aos mínimos esforços Medicações: NUNCA usar: Anti-inflamatórios (AINE), vitaminas sem prescrição, suplementos de potássio Sempre informar sobre DRC ao procurar atendimento médico/odontológico Não suspender medicações sem orientação Seguimento obrigatório: Retorno com nefrologista em ❓ dias Exames de controle: ureia, creatinina, eletrólitos, hemograma em ❓ dias Monitoramento da progressão da DRC Avaliar necessidade de programa de diálise crônica Vacinação: Manter vacinas em dia (influenza anual, pneumococo, hepatite B) Hidratação: NÃO aumentar ingesta hídrica sem orientação Geralmente restrição de 1-1,5L/dia se oligúria Observar volume e cor da urina   🔎 CID-10: N18.9 : Doença renal crônica não especificada N17.9 : Lesão renal aguda não especificada (IRA sobreposta) E87.5 : Hipercalemia J81 : Edema pulmonar E87.2 : Acidose metabólica Outros Odontalgia (dor de dente) Guia prático para manejo de odontalgia na emergência. Inclui prescrições no PS e para casa, antibioticoterapia para infecções odontogênicas e orientações ao paciente. Paciente típico: Adulto jovem, previamente hígido, sem alergias conhecidas, com dor dentária intensa, de início há algumas horas ou dias, associada ou não a edema facial/gengival, com ou sem sinais de infecção local.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere dor em dente há ❓ dias, de início súbito/progressivo, de caráter pulsátil, de intensidade ❓/10, que piora à mastigação e ao contato com alimentos gelados/quentes. Relata/Nega edema gengival/facial, febre, dificuldade para abrir a boca (trismo), disfagia. Nega alergias medicamentosas. Nega uso de anticoagulantes. Refere última consulta odontológica há ❓ meses/anos. # Exame físico BEG/REG, corado, hidratado, afebril/febril (Tax: ❓°C), acianótico, anictérico. Oroscopia: dente ❓ com cárie extensa / fratura / restauração comprometida. Gengiva adjacente: hiperemiada, edemaciada, com/sem ponto de flutuação. Presença/ausência de abscesso periapical ou periodontal. Presença/ausência de edema facial localizado. Linfonodos submandibulares: palpáveis/não palpáveis, dolorosos/indolores. Abertura bucal preservada/limitada (trismo). # HD - Odontalgia por: Pulpite aguda / Periodontite apical aguda / Abscesso periapical / Abscesso periodontal / Pericoronarite / Alveolite # Conduta - Analgesia multimodal - Avaliar necessidade de antibioticoterapia (presença de infecção/abscesso) - Encaminhar para avaliação odontológica em até 24-48h - Alta com orientações e receituário - Atestado: ❓ dias Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. ANALGÉSICO Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento 02. ANTI-INFLAMATÓRIO Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo no glúteo 03. CORTICOSTEROIDE (se edema importante) Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento # Se dor intensa ou refratária: 04. OPIOIDE Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 98mL de SF0,9%, EV em 30 minutos # Se presença de infecção/abscesso: 05. ANTIBIÓTICO Amoxicilina + Clavulanato 1g EV – 01 frasco-ampola + 100mL SF0,9%, EV em 30 min OU Clindamicina 600mg/4mL – 01 ampola diluída em 100mL SF0,9%, EV em 30 min (se alergia a penicilinas) Para casa: 01. Dipirona 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre 02. Ibuprofeno 600mg ––––––––––– 15 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias seguidos HORÁRIO SUGERIDO: 06:00 / 14:00 / 22:00 TOMAR SEMPRE JUNTO COM ALIMENTOS 03. Paracetamol 750mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor, alternando com a dipirona Para casa (receituário especial): # Se indicação de antibioticoterapia: 01. Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg ––––––––––– 14 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias HORÁRIO SUGERIDO: 08:00 / 20:00 TOMAR SEMPRE JUNTO COM ALIMENTOS # Se alergia a penicilinas: 01. Clindamicina 300mg ––––––––––– 28 cápsulas Tomar 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 07 dias HORÁRIO SUGERIDO: 06:00 / 12:00 / 18:00 / 24:00 # Se dor intensa refratária: 02. Codeína 30mg + Paracetamol 500mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária à analgesia comum   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliar intensidade da dor (escala 0-10) e classificar em leve, moderada ou intensa Examinar cavidade oral: identificar dente acometido, presença de cárie, fratura, abscesso Avaliar sinais de infecção: edema, eritema, flutuação, drenagem purulenta, febre Avaliar sinais de gravidade (indicam encaminhamento urgente à CTBMF): Trismo importante (abertura bucal < 2 dedos) Edema facial extenso ou em progressão Febre alta persistente Disfagia ou dificuldade respiratória Sinais de angina de Ludwig (edema submandibular bilateral, elevação do assoalho bucal) Sinais de sepse Radiografia periapical ou panorâmica: avaliar se disponível e se necessário   ANALGÉSICO Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de AD, EV lento, de 6/6h Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h (alternativa) Alternativas: Paracetamol 1g EV – 01 frasco (100mL), EV em 15 minutos Indicações: Dor de qualquer intensidade (base da analgesia multimodal) Apresentações: Ampola 1g/2mL (500mg/mL) Ampola 2,5g/5mL (500mg/mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Contraindicada em alergia a pirazolonas Evitar em pacientes com discrasias sanguíneas Risco de hipotensão em administração EV rápida Dose máxima: 4g/dia   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) Prescrição prática: Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo no glúteo, dose única Cetoprofeno 100mg FA – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h Alternativas: Tenoxicam 20mg FA – 01 FA + 2mL de diluente, EV lento, 1x/dia Cetorolaco 30mg/mL – 0,5 a 1mL (15-30mg), EV em bolus, de 8/8h Indicações: Dor odontológica moderada a intensa Componente inflamatório importante Apresentações: Diclofenaco: ampola 75mg/3mL Cetoprofeno: FA 100mg + diluente Tenoxicam: FA 20mg + diluente Cetorolaco: ampola 30mg/mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Contraindicados em: úlcera péptica ativa, DRC (TFG < 30), gestantes (3º trimestre) Usar com cautela em idosos, cardiopatas e nefropatas Diclofenaco IM: evitar aplicação repetida no mesmo local Cetorolaco: uso máximo por 5 dias; dose máxima 90mg/dia (60mg/dia em idosos) Evitar em pacientes anticoagulados   CORTICOSTEROIDE (se edema significativo) Prescrição prática: Dexametasona 4mg/mL – 2,5mL (10mg) + 17,5mL de AD, EV lento, dose única Alternativas: Hidrocortisona 500mg FA – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min Betametasona 4mg/mL – 1mL (4mg), IM, dose única Indicações: Edema facial/gengival importante Componente inflamatório intenso Pericoronarite com edema Apresentações: Dexametasona: ampola 4mg/mL (2,5mL) ou 10mg/2,5mL Hidrocortisona: FA 100mg ou 500mg Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Usar com cautela em diabéticos (hiperglicemia) Contraindicado em infecções fúngicas sistêmicas Não usar se suspeita de infecção não controlada sem antibioticoterapia Dose única geralmente é segura   OPIOIDE (dor intensa ou refratária) Prescrição prática: Tramadol 100mg/2mL – 01 ampola (2mL) + 98mL SF0,9%, EV em 30 minutos, de 8/8h Alternativas: Morfina 10mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL SF0,9% (concentração 1mg/mL), fazer 2-4mL (2-4mg), EV lento, de 6/6h, se dor Tramadol 50mg/mL – 01 ampola (2mL), IM, de 8/8h Indicações: Dor intensa (escala > 7) Refratariedade à analgesia com dipirona + AINE Apresentações: Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL e 2mL) Morfina: ampola 10mg/mL (1mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Tramadol: contraindicado em epilépticos; interação com ISRS (síndrome serotoninérgica) Morfina: pode causar hipotensão, náuseas, depressão respiratória Ter naloxona disponível se usar morfina Evitar em pacientes com DPOC grave ou apneia do sono   ANTIBIÓTICO (se infecção odontogênica/abscesso) Prescrição prática: Amoxicilina + Clavulanato 1g EV – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 8/8h Alternativas: Clindamicina 600mg/4mL – 01 ampola diluída em 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 8/8h (alergia a penicilinas) Penicilina G Cristalina 5.000.000 UI – diluir em 100mL SF0,9%, EV em 1h, de 4/4h (infecções graves) Ceftriaxona 1g – 01 FA + 100mL SF0,9%, EV em 30 min, de 12/12h + Metronidazol 500mg/100mL – 01 bolsa, EV em 30 min, de 8/8h (infecções graves) Indicações: Abscesso periapical ou periodontal Celulite facial odontogênica Pericoronarite com sinais sistêmicos Pacientes imunossuprimidos com infecção local Apresentações: Amoxicilina + Clavulanato: FA 1g (EV) Clindamicina: ampola 300mg/2mL ou 600mg/4mL Metronidazol: bolsa 500mg/100mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Sempre questionar alergia a penicilinas antes da prescrição Clindamicina: risco de colite por C. difficile Metronidazol: evitar álcool (efeito antabuse) Ajustar dose em insuficiência renal   🏠 PARA CASA ANALGÉSICO Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre Indicações: Dor leve a moderada; antipirético Apresentações: Comprimido 500mg e 1g; Gotas 500mg/mL Posologia: 500-1000mg de 6/6h (máximo 4g/dia) Cuidados: Evitar em pacientes com história de agranulocitose Pode alterar a cor da urina (sem significado clínico) Alternativa(s): Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (alternar com dipirona)   ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias seguidos, junto com alimentos Indicações: Dor com componente inflamatório; dor moderada a intensa Apresentações: Comprimido 200mg, 400mg, 600mg Posologia: 400-600mg de 8/8h (máximo 2400mg/dia) Cuidados: Sempre tomar com alimentos para proteção gástrica Evitar em úlcera péptica, DRC, gestantes Usar pelo menor tempo necessário Associar protetor gástrico se uso > 5 dias ou fatores de risco Alternativa(s): Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias Cetoprofeno 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 05 dias   ANTIBIÓTICO (se infecção odontogênica) Prescrição: Amoxicilina + Clavulanato 875/125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias, junto com alimentos Indicações: Abscesso periapical/periodontal, celulite facial, pericoronarite infectada Apresentações: Comprimido 500/125mg e 875/125mg Posologia: 875/125mg de 12/12h ou 500/125mg de 8/8h por 7 dias Cuidados: Tomar com alimentos para melhor absorção e tolerância Completar todo o tratamento mesmo com melhora dos sintomas Pode causar diarreia Contraindicado se alergia a penicilinas Alternativa(s): Clindamicina 300mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 6/6h, por 07 dias (alergia a penicilinas) Azitromicina 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 03 dias (alternativa em intolerância) Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 07 dias (associar a amoxicilina se infecção grave)   OPIOIDE (dor intensa refratária) Prescrição: Codeína 30mg + Paracetamol 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa refratária (máximo 4 comprimidos/dia) Indicações: Dor intensa não controlada com analgésicos comuns Apresentações: Comprimido combinado 30mg/500mg Posologia: 1-2 comprimidos de 6/6h Cuidados: ⚠️ Receita de controle especial (duas vias) Pode causar sonolência, constipação, náuseas Evitar dirigir ou operar máquinas Não usar álcool Usar pelo menor tempo necessário (3-5 dias) Alternativa(s): Tramadol 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor intensa (receita especial)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar à emergência se: Piora da dor mesmo com uso correto das medicações Aumento do edema facial ou gengival Dificuldade para abrir a boca ou engolir Febre persistente (> 38°C) por mais de 48h Dificuldade para respirar Secreção purulenta aumentada Tempo esperado de melhora: Alívio parcial da dor: 1-2 horas após medicação Melhora significativa: 24-48 horas com tratamento adequado Se infecção: melhora em 48-72 horas após início do antibiótico Medidas não farmacológicas: Aplicar compressas frias na face (20 minutos, várias vezes ao dia) – NÃO aplicar gelo diretamente Evitar alimentos muito quentes, gelados, duros ou açucarados Mastigar do lado oposto ao dente afetado Manter higiene oral, escovando suavemente ao redor da área afetada Bochechos com água morna e sal (1 colher de chá de sal em 1 copo de água) de 8/8h Evitar fumar e consumir álcool Manter cabeceira elevada ao dormir Seguimento: Agendar consulta odontológica em até 24-48 horas O tratamento no pronto-socorro é apenas paliativo – o tratamento definitivo é odontológico Não adiar a consulta mesmo com melhora da dor Atestado médico: Dor leve/moderada sem infecção: 1-2 dias Dor intensa ou com infecção: 3-5 dias   🔎 CID-10: K04.0 : Pulpite K04.4 : Periodontite apical aguda de origem pulpar K04.6 : Abscesso periapical com fístula K04.7 : Abscesso periapical sem fístula K05.2 : Periodontite aguda K08.8 : Outras afecções especificadas dos dentes e estruturas de sustentação (alveolite) Reação Alérgica Grave (Anafilaxia) Guia prático de manejo e prescrição para reação alérgica grave (anafilaxia) no pronto-socorro e alta hospitalar, com adrenalina IM como tratamento prioritário, hidratação vigorosa e observação prolongada. Paciente típico: Adulto jovem previamente hígido que desenvolve quadro súbito de urticária generalizada, prurido intenso, edema de lábios/língua, dispneia e hipotensão após exposição a alérgeno (alimento, medicamento, veneno de inseto ou látex).   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere início súbito há ❓ minutos de lesões avermelhadas pruriginosas pelo corpo, seguidas de inchaço facial, dificuldade respiratória e tontura. Relata ter ingerido ❓ (alimento suspeito) ou recebido ❓ (medicamento suspeito) cerca de ❓ minutos antes do início dos sintomas. Sintomas associados: prurido intenso generalizado, sensação de aperto na garganta, chiado no peito, náuseas, sudorese fria, sensação de desmaio. Nega: perda de consciência prévia, febre, trauma recente, sangramento. Alergias conhecidas: ❓ # Exame físico REG/BEG, ansioso(a), hipocorado(a) +/4+, taquidispneico(a) FC: ❓ bpm (taquicardia) | PA: ❓ mmHg (hipotensão ou normal) | Tax: ❓°C | SatO2: ❓% (em ar ambiente) Pele/mucosas: urticária generalizada, angioedema de face/lábios/língua, eritema difuso Orofaringe: edema de úvula/língua (avaliar), sem estridor Aparelho respiratório: sibilos difusos bilaterais / MV reduzido / tiragem subcostal (se presente) Aparelho cardiovascular: taquicardia, pulsos finos/filiforme (se choque) Abdome: dor difusa à palpação (se sintomas GI presentes) # HD - Anafilaxia (reação alérgica grave) - Choque anafilático (se hipotensão/colapso cardiovascular) # Conduta - Suporte de O2 se SpO2 < 92% - Hidratação venosa - Prescrevo Anti-histamínico e corticoide EV - Prescrevo Broncodilatador inalatório para tratamento de broncoespasmo - Adrenalina IM (vasto lateral da coxa) - 0,5 mg (0,5 mL) - Observação até melhora completa dos sintomas - Afastamento do trabalho: ❓ dias (geralmente 2-5 dias) Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: 01. ADRENALINA 1mg/mL – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE (Repetir a cada 5-15 minutos se necessário, até 3 doses) 02. Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr 1000-2000 mL EV em 1 hora (se hipotensão) 03. Oxigênio sob máscara com reservatório – 10-15 L/min, manter SatO2 > 94% # Se broncoespasmo: 04. SALBUTAMOL Spray (100 mcg/dose) – 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 min na primeira hora # Medicações adjuvantes: 05. PROMETAZINA 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 min 06. HIDROCORTISONA 100 mg – 2 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min # Se refratário à adrenalina IM (considerar adrenalina EV em BIC): 07. ADRENALINA 1mg/mL – 1 ampola (1 mL) + SF0,9% 99 mL (concentração 10 mcg/mL) Iniciar 5-10 mL/h EV em bomba de infusão, titular conforme resposta Para casa: 01. Prednisolona 20 mg ––––––––––– 10 comprimidos Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3 dias (para prevenir reação bifásica) 02. Hidroxizina 25 mg ––––––––––– 01 caixa Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias 03. Salbutamol Spray (100 mcg/dose) ––––––––––– 01 frasco Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h, se falta de ar   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS ADRENALINA IM é o tratamento PRIORITÁRIO - não atrasar sua administração Retirar/afastar o agente desencadeante imediatamente (suspender medicação, retirar ferrão, etc) Posicionar paciente em decúbito dorsal com elevação de MMII (melhora retorno venoso) Via aérea é considerada DIFÍCIL - baixo limiar para IOT precoce Sinais de alarme para IOT: estridor, rouquidão progressiva, edema grave de língua/orofaringe, dessaturação refratária Monitorização contínua: ECG, PA não-invasiva, oximetria de pulso Acesso venoso calibroso (2 acessos se choque) Considerar cricotireoidostomia se edema grave de glote impossibilita IOT Reação bifásica pode ocorrer em 5-20% dos casos (geralmente em 8h, até 72h) Observação mínima: 4h para casos leves; 6-8h para casos graves, múltiplas doses de adrenalina, hipotensão inicial, ou paciente em uso de betabloqueadores   ADRENALINA (Epinefrina) Prescrição prática: Adrenalina 1mg/mL (1:1000) – aplicar 0,5 mL (0,5 mg), IM profunda em região do vasto lateral da coxa, IMEDIATAMENTE Repetir a mesma dose a cada 5-15 minutos se necessário (máximo 3 doses IM) Em crianças: 0,01 mg/kg IM (máximo 0,3 mg em < 12 anos; 0,5 mg em > 12 anos) Adrenalina EV em BIC (casos refratários): Adrenalina 1mg/mL – diluir 1 ampola (1 mL) em 99 mL de SF0,9% (concentração final: 10 mcg/mL) Iniciar 5-10 mL/h (0,8-1,7 mcg/min) EV em bomba de infusão Titular conforme resposta clínica e PA - não há dose máxima Alternativa: Adrenalina 6 mg + SF0,9% 94 mL (concentração 60 mcg/mL) - iniciar 0,1 mcg/kg/min Indicações: Tratamento ESSENCIAL e de PRIMEIRA LINHA da anafilaxia Deve ser administrada IMEDIATAMENTE na suspeita diagnóstica Ação alfa-adrenérgica: vasoconstrição periférica, reversão do angioedema Ação beta-adrenérgica: broncodilatação, estabilização de mastócitos Apresentações: Ampola 1 mg/mL (1:1000) – 1 mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV (apenas em BIC para casos refratários) Cuidados: Via IM é SEMPRE a primeira escolha (menor risco de arritmias que via EV em bolus) Local preferencial: vasto lateral da coxa (absorção mais rápida e previsível que deltoide) Via subcutânea é INFERIOR à via IM (absorção errática) Adrenalina EV em bolus está CONTRAINDICADA (risco de arritmias graves, hipertensão, IAM) Se adrenalina EV necessária, usar APENAS em BIC com monitorização contínua Pacientes em uso de betabloqueadores podem ter resposta inadequada (considerar glucagon) Não existe dose máxima - titular pela resposta clínica Segunda dose necessária em 12-36% dos casos Preditores de múltiplas doses: rubor, diaforese, dispneia, história prévia de anafilaxia   HIDRATAÇÃO VENOSA VIGOROSA Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (se hipotensão) Ringer Lactato 1000 mL – correr EV em 30-60 minutos (alternativa) Repetir bolus conforme necessário - volumes de 4-8 L podem ser necessários Indicações: Hipotensão arterial ou sinais de choque Extravasamento capilar maciço leva a hipovolemia relativa importante Apresentações: Soro Fisiológico 0,9%: bolsas de 500 mL ou 1000 mL Ringer Lactato: bolsas de 500 mL ou 1000 mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Volumes MUITO MAIORES que choque hemorrágico podem ser necessários Monitorizar sinais de sobrecarga volêmica (principalmente em idosos/cardiopatas) Se refratariedade: considerar outros vasopressores (noradrenalina, vasopressina) em UTI Pressão arterial invasiva se necessidade de drogas vasoativas   BRONCODILATADOR (β2-agonista de curta ação) Prescrição prática: Salbutamol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora Fenoterol Spray 100 mcg/dose – aplicar 4 a 10 puffs (jatos) a cada 20 minutos na primeira hora (alternativa) Salbutamol 5mg/mL (solução para nebulização) – diluir 10-20 gotas em 4 mL de SF0,9%, nebulizar por 10 min Alternativas: Fenoterol 5mg/mL – diluir 10-20 gotas em 3 mL de SF0,9%, nebulizar Indicações: Broncoespasmo associado (sibilos, dispneia, tiragem) Não substitui adrenalina - é tratamento ADJUVANTE Apresentações: Salbutamol: aerossol 100 mcg/dose (spray), solução 5 mg/mL Fenoterol: aerossol 100 mcg/dose, solução 5 mg/mL Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: Usar espaçador/aerocâmara para melhor depósito pulmonar Avaliar resposta clínica e ausculta pulmonar Repetir a cada 20 min na primeira hora se broncoespasmo persistente Após primeira hora, espaçar para 4/4h ou 6/6h conforme necessidade   ANTI-HISTAMÍNICO (antagonista H1) Prescrição prática: Prometazina 25mg/mL – 01 ampola (2 mL) + 18 mL de SF0,9%, EV lento em 5 minutos Difenidramina 50 mg – diluir em 100 mL de SF0,9%, EV em 15-30 min (alternativa) Alternativas: Dexclorfeniramina 5mg/mL – 01 ampola (1 mL) + 9 mL de SF0,9%, EV lento Indicações: Medicação ADJUVANTE (segunda linha) - NÃO substitui adrenalina Controle de sintomas cutâneos (urticária, prurido, angioedema) Ação limitada sobre broncoespasmo e hipotensão Apresentações: Prometazina: ampola 25 mg/mL (2 mL) Difenidramina: ampola ou cápsula 50 mg Dexclorfeniramina: ampola 5 mg/mL (1 mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral Cuidados: Administrar APÓS adrenalina (nunca antes ou no lugar de) Infusão EV lenta (risco de hipotensão adicional se rápida) Efeito sedativo importante (orientar paciente) Evitar difenidramina em idosos (risco de delirium) Dose máxima difenidramina: 400 mg/dia   CORTICOSTEROIDE Prescrição prática: Hidrocortisona 100 mg – 02 ampolas + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 minutos Metilprednisolona 500 mg – 01 ampola + 100 mL de SF0,9%, EV em 30 min (alternativa) Alternativas: Dexametasona 10 mg – 01 ampola (2,5 mL) + ABD, EV Indicações: Medicação ADJUVANTE - benefício QUESTIONÁVEL no tratamento agudo Pode ajudar a prevenir reação bifásica (evidência limitada) Principal indicação: broncoespasmo associado, história de asma Apresentações: Hidrocortisona: frasco-ampola 100 mg ou 500 mg Metilprednisolona: frasco-ampola 125 mg ou 500 mg Dexametasona: ampola 4 mg/mL (2,5 mL) Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Início de ação lento (4-6 horas) - não tem efeito imediato NÃO tem papel na parada cardíaca por anafilaxia Sempre administrar APÓS adrenalina Doses pediátricas: Hidrocortisona 5-10 mg/kg (máx 300 mg); Metilprednisolona 1-2 mg/kg (máx 125 mg)   GLUCAGON (casos especiais) Prescrição prática: Glucagon 1 mg – diluir em 10 mL de água destilada, aplicar 1-5 mg EV lento em 5 minutos Pode repetir a cada 5 minutos se necessário Se hipotensão persistente: infusão contínua 5-15 mcg/min EV em BIC Indicações: Pacientes em uso de BETABLOQUEADORES com anafilaxia refratária à adrenalina Age via adenilciclase (efeito inotrópico e cronotrópico independente de receptores beta) Apresentações: Frasco-ampola 1 mg (pó) + diluente Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💉 SC Cuidados: Uso muito específico e raro Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, hiperglicemia Reconstituir imediatamente antes do uso   🏠 PARA CASA CORTICOSTEROIDE Prescrição: Prednisolona 20 mg – Tomar 02 comprimidos (40 mg), VO, em dose única pela manhã, por 3-5 dias Indicações: Prevenir reação bifásica e controlar sintomas residuais Apresentações: Comprimidos de 5 mg, 20 mg ou 40 mg Posologia: 40-60 mg/dia em dose única matinal por 3-5 dias (não necessita desmame) Cuidados: Tomar após café da manhã para reduzir desconforto gástrico Curso curto não requer desmame Pode causar insônia se tomado à noite Alternativa(s): Prednisona 20 mg – Tomar 02 comprimidos, VO, pela manhã, por 3-5 dias   ANTI-HISTAMÍNICO Prescrição: Prometazina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3-5 dias Indicações: Controle de prurido residual, urticária e prevenção de sintomas cutâneos Apresentações: Comprimidos de 25 mg Posologia: 25 mg à noite por 3-5 dias Cuidados: Causa sonolência (não dirigir/operar máquinas) Evitar álcool Tomar à noite para aproveitar efeito sedativo Alternativa(s): Hidroxizina 25 mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, por 3 dias Dexclorfeniramina 2 mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 3 dias   BRONCODILATADOR (se broncoespasmo) Prescrição: Salbutamol Spray 100 mcg/dose – Aplicar 02 jatos (puffs), inalatório, de 6/6h ou se falta de ar, por até 5 dias Indicações: Sintomas respiratórios residuais ou história de asma Apresentações: Aerossol dosimetrado 100 mcg/dose (spray com 200 doses) Posologia: 2 puffs de 4/4h a 6/6h ou SOS se dispneia Cuidados: Agitar o frasco antes de usar Usar espaçador se disponível Aguardar 1 minuto entre os jatos Enxaguar a boca após uso Se necessidade frequente: retornar ao PS   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar IMEDIATAMENTE ao PS se: nova dificuldade para respirar, inchaço de rosto/língua/garganta, chiado no peito, tontura intensa, desmaio, urticária extensa recorrente Reação bifásica: sintomas podem RETORNAR em até 8-72h (mais comum em 8h) - manter vigilância Evitar RIGOROSAMENTE o alérgeno identificado: anotar o gatilho e informar todos os profissionais de saúde Leitura de rótulos: verificar composição de alimentos e medicamentos Alergias cruzadas: consultar alergista para investigação de sensibilização a alérgenos relacionados Receita para Adrenalina Autoinjetora (EpiPen®): solicitar ao médico assistente ou alergista para portar sempre consigo Cartão de identificação: portar cartão de alérgico com informação sobre alérgenos conhecidos Atividades: repouso relativo nas primeiras 24-48h; evitar exercícios intensos por 3-5 dias Medicamentos a evitar: AINEs e AAS podem agravar (se alergia a estes for conhecida ou suspeitada) Acompanhamento: consultar alergista/imunologista em 7-14 dias para investigação detalhada e testes cutâneos Dessensibilização: pode ser indicada em casos selecionados (discutir com especialista) Educação: treinar uso de adrenalina autoinjetora com profissional habilitado Instruir familiares: sobre reconhecimento de sintomas e uso de dispositivo autoaplicável   🔎 CID-10: T78.0 : Choque anafilático devido a reação adversa a alimento T78.2 : Choque anafilático não especificado T80.5 : Choque anafilático devido a soro T88.6 : Choque anafilático devido a efeito adverso de droga ou medicamento correto, administrado adequadamente T63.4 : Efeito tóxico de veneno de outros artrópodes (abelha, vespa, formiga) Anemia Guia prático para manejo de anemia sintomática no pronto-socorro com prescrições detalhadas de hemotransfusão, reposição de ferro e cuidados de suporte baseado em protocolos brasileiros. Paciente típico: Adulto com fadiga progressiva, dispneia aos esforços, palidez cutâneo-mucosa e taquicardia, com hemoglobina < 7-8 g/dL.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente refere fadiga progressiva há ❓ semanas Dispneia aos mínimos esforços há ❓ dias Palidez cutâneo-mucosa notada há ❓ dias Nega sangramentos evidentes Nega alergias medicamentosas # Exame físico REG, descorado +++/4+, hidratado, acianótico, anictérico ACV: taquicárdico, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros AR: MV+ bilateralmente, SRA. Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias Extremidades: pulsos palpáveis, TEC < 3s # HD - Anemia sintomática - investigar etiologia # Conduta - Oxigenoterapia se SatO2 < 92%; - Solicito lab (hemograma, PCR, Ur, Cr, Na, K); - Avaliar hemotransfusão se Hb < 7,0 g/dL ou sintomático com Hb < 8,0 g/dL, com reavaliação (novo lab) após 2 horas. - Encaminhamento para investigação ambulatorial da causa da anemia - Prescrevo reposição de ferro após alta; Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # SE INDICAÇÃO DE HEMOTRANSFUSÃO (Hb < 7,0 g/dL) 01. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ABO/Rh compatível Volume: 10 a 20 mL/kg (aproximadamente 1 a 2 unidades) Infundir em 60 a 120 minutos Acesso venoso exclusivo Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional Dosar Hb/Ht 1-2h após transfusão # MEDICAÇÕES DE SUPORTE 02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia ou mal-estar 03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, se náuseas # SE HIPOXEMIA (SatO2 < 90%) 04. Oxigênio suplementar por cateter nasal 2-4 L/min Meta: manter SatO2 90-94% Para casa: # APÓS INVESTIGAÇÃO E CONFIRMAÇÃO DE ANEMIA FERROPRIVA 01. Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) ––––––––––– 90 comprimidos Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar Preferir alimentos ácidos concomitantes (sucos cítricos) Evitar consumo de laticínios, café e chá concomitante Usar por 3 a 6 meses ou conforme orientação médica 02. Ácido Fólico 5 mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã (Se deficiência confirmada) 03. Complexo B (Vitamina B12) ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã (Se deficiência confirmada) Para casa (receituário especial): NÃO SE APLICA   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Avaliação hemodinâmica: sinais vitais, perfusão periférica Oximetria de pulso contínua Acesso venoso calibroso (jelco 18 ou 16) Coleta de exames: hemograma completo, reticulócitos, ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, vitamina B12, ácido fólico, bilirrubinas Tipagem sanguínea ABO/Rh e prova cruzada se indicação de transfusão Critérios para hemotransfusão: Pacientes normovolêmicos com Hb < 7,0 g/dL Hb < 8,0 g/dL em cardiopatas ou pós-operatório Hb < 7,5 g/dL com hemorragia gastrointestinal Anemia sintomática com instabilidade hemodinâmica Sinais de alarme: Taquicardia persistente (FC > 110 bpm) Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg) Dispneia importante aos mínimos esforços Alteração do nível de consciência Dor torácica anginosa Sinais de insuficiência cardíaca   HEMOTRANSFUSÃO Prescrição prática: Concentrado de Hemácias ABO/Rh compatível – Volume: 10 a 20 mL/kg (1 a 2 unidades), infundir em acesso venoso exclusivo em 60 a 120 minutos Avaliar Hb/Ht 1-2 horas após transfusão Cada unidade (230-300 mL) aumenta Hb em 1 g/dL e Ht em 3% Tipos especiais de hemácias: Hemácias leucodepletadas: se reação febril não hemolítica recorrente Hemácias lavadas: se reação anafilática prévia ou deficiência de IgA Hemácias irradiadas: se paciente transplantado (órgão sólido ou TMO) Indicações: Anemia sintomática com Hb < 7-8 g/dL Choque hemorrágico grau III ou IV Cardiopatia com Hb < 8,0 g/dL Hemorragia gastrointestinal com Hb < 7,5 g/dL Apresentações: Bolsa de concentrado de hemácias: 230-300 mL por unidade Via(s): 💉 EV (acesso exclusivo) Cuidados: Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional obrigatória Monitorizar sinais vitais a cada 15 minutos nos primeiros 30 minutos Estar atento a reações transfusionais (febre, calafrios, urticária, dispneia) Não infundir concomitantemente com outras soluções (exceto SF 0,9%) Tempo máximo de infusão: 4 horas Aquecedor de sangue se transfusão maciça ou paciente hipotérmico   REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO (apenas se indicação específica) Prescrição prática: Hidróxido Férrico (Noripurum) 100mg/5mL – Diluir 5 a 10mL (100-200mg) em 250mL de SF 0,9%, infundir EV em no mínimo 30 minutos Aplicar 1 a 3 vezes por semana, conforme cálculo de déficit de ferro Alternativas: Sacarato de Ferro Hidratado (Venofer) 20mg/mL – 5mL (100mg) diluídos em 100mL SF 0,9%, infundir em 30 minutos Indicações: Intolerância ao ferro oral Má absorção intestinal documentada Necessidade de reposição rápida Doença inflamatória intestinal Doença renal crônica em hemodiálise Apresentações: Hidróxido Férrico (Noripurum): 100mg/5mL Sacarato de Ferro: 20mg/mL Via(s): 💉 EV Cuidados: Realizar dose teste (25mg) em primeira aplicação Risco de reação anafilática (manter adrenalina disponível) Monitorizar sinais vitais durante infusão Contraindicado em anemia não ferropriva Evitar em pacientes com sobrecarga de ferro Não usar em primeiro trimestre de gestação Calcular déficit de ferro: Déficit (mg) = Peso (kg) x (Hb alvo - Hb atual) x 2,4 + 500mg (depósitos)   OXIGENOTERAPIA (se indicado) Prescrição prática: Oxigênio por cateter nasal 2-4 L/min – manter SatO2 entre 90-94% Oxigênio por máscara de Venturi 28-35% – se necessidade de FiO2 mais precisa Alternativas: Máscara facial simples 6-10 L/min (FiO2 até 55%) Máscara com reservatório 10-15 L/min (FiO2 até 90%) Indicações: SatO2 < 90% em ar ambiente Dispneia importante Sinais de hipoxemia tecidual Cardiopatia ou pneumopatia associada Apresentações: Cateter nasal de O2 Máscara de Venturi Máscara facial simples ou com reservatório Via(s): 💧 Inalatória Cuidados: Meta de SatO2: 90-94% na maioria dos pacientes Meta de SatO2: 88-92% em DPOC ou risco de hipercapnia Não ultrapassar SatO2 > 96% (exceto intoxicação por CO) Monitorizar oximetria continuamente Ajustar fluxo conforme oximetria   ANTIEMÉTICO (se náuseas/vômitos) Prescrição prática: Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, agora Pode repetir a cada 8 horas se necessário Alternativas: Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 minutos Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM ou EV lento Indicações: Náuseas relacionadas à anemia Náuseas pós-transfusionais Intolerância gástrica Apresentações: Bromoprida: ampola 10mg/2mL Ondansetrona: ampola 8mg/4mL Metoclopramida: ampola 10mg/2mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: Bromoprida: evitar em < 1 ano; máximo 30mg/dia Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de síndrome extrapiramidal Metoclopramida: evitar em Parkinson; risco de reações extrapiramidais Todas podem prolongar QT   ANALGÉSICO (se cefaleia ou mal-estar) Prescrição prática: Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 minutos Pode repetir a cada 6 horas se dor persistente Alternativas: Paracetamol 1g – infusão EV em 15 minutos (se disponível IV) Tramadol 50mg/1mL – 01-02 ampolas + SF0,9% 100mL, EV em 30 min (se dor intensa) Indicações: Cefaleia relacionada à anemia Dores generalizadas Mal-estar Apresentações: Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL Tramadol: ampola 50mg/1mL ou 100mg/2mL Via(s): 💉 EV | 💉 IM Cuidados: Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; dose máxima 4g/dia Tramadol: risco de náuseas e tontura; máximo 400mg/dia Monitorizar pressão arterial durante infusão   HIDRATAÇÃO VENOSA (se necessário) Prescrição prática: Soro Fisiológico 0,9% 500mL – infundir EV em 4-6 horas Avaliar necessidade de hidratação conforme volemia Cuidados: Cautela em cardiopatas (risco de congestão) Monitorizar balanço hídrico Ajustar velocidade conforme resposta clínica   🏠 PARA CASA SULFATO FERROSO (tratamento de anemia ferropriva) Prescrição: Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) – Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar por 3 a 6 meses Indicações: Anemia ferropriva confirmada (ferritina baixa, saturação de transferrina baixa) Apresentações: Comprimidos de 300mg (40mg Fe elementar) ou gotas (25mg/mL = 2,5mg Fe/gota) Posologia: 3-6 mg de ferro elementar/kg/dia, dividido em 2-3 doses (adultos: 150-200mg Fe elementar/dia) Cuidados: Tomar em jejum ou antes das refeições para melhor absorção Preferir alimentos ácidos concomitantes (suco de laranja) para aumentar absorção Evitar laticínios, café, chá e antiácidos no mesmo horário (reduzem absorção) Fezes escuras são normais Efeitos colaterais: náuseas, constipação, desconforto abdominal Se intolerância: reduzir dose ou tomar com alimentos (reduz absorção) Manter por 3-6 meses após normalização da Hb para repor estoques Reavaliar hemograma e ferritina após 30-45 dias (espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL) Dose máxima: 200mg ferro elementar/dia   ÁCIDO FÓLICO (se deficiência confirmada) Prescrição: Ácido Fólico 5 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia junto ao café da manhã por 3-4 meses Indicações: Anemia megaloblástica por deficiência de folato Apresentações: Comprimidos de 5mg Posologia: 5mg/dia por 3-4 meses Cuidados: Sempre descartar deficiência de B12 antes (risco de agravar neuropatia) Não usar em anemia perniciosa sem B12 associado Gestantes: 400mcg-1mg/dia (profilático) Alcoólatras: necessidade aumentada   VITAMINA B12 (se deficiência confirmada) Prescrição: Cianocobalamina 1.000 mcg (IM) – Aplicar 01 ampola, IM profundo, 1x por semana por 4 semanas, depois mensal Indicações: Anemia megaloblástica por deficiência de B12 Apresentações: Ampolas 1.000 mcg ou 5.000 mcg (IM) ou comprimidos 1.000 mcg (VO) Posologia: Ataque: 1.000 mcg IM 1x/semana por 4-8 semanas Manutenção: 1.000 mcg IM mensal indefinidamente Cuidados: Via oral tem absorção errática (necessita fator intrínseco) Preferir via IM se má absorção Tratamento pode ser vitalício em deficiência crônica Reavaliar hemograma em 1-2 meses   COMPLEXO B (suporte nutricional) Prescrição: Complexo B (B1, B6, B12) – Tomar 01 comprimido ou drágea, VO, 1-2x ao dia por 30-60 dias Indicações: Suporte nutricional em casos de má nutrição associada Apresentações: Comprimidos ou drágeas Posologia: 1-2 comprimidos ao dia Cuidados: Não substitui reposição específica de B12 se deficiência Considerar em desnutridos, etilistas, idosos   PROTETOR GÁSTRICO (se uso prolongado de ferro) Prescrição: Omeprazol 20 mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum por 30 dias (apenas se sintomas dispépticos) Indicações: Proteção gástrica se intolerância ao ferro Apresentações: Cápsulas de 20mg ou 40mg Posologia: 20mg 1x/dia pela manhã Cuidados: Tomar 30-60 minutos antes do ferro Uso prolongado pode reduzir absorção de ferro Avaliar necessidade real Alternativa(s): Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Sinais de alerta - retornar imediatamente se apresentar: Dor no peito, palpitações ou falta de ar intensa Desmaios ou tonturas graves Sangramento ativo (vômitos com sangue, fezes escuras ou sanguinolentas) Fraqueza súbita ou piora importante dos sintomas Febre persistente (> 38°C) Reações alérgicas (urticária, inchaço, dificuldade para respirar) Evolução esperada: Melhora dos sintomas em 1-2 semanas com tratamento adequado Aumento da hemoglobina de 1-2 g/dL por mês em uso regular de ferro Normalização completa pode levar 2-3 meses Reposição de estoques de ferro leva 3-6 meses Restrições de atividades: Evitar esforços físicos intensos até melhora dos sintomas Repouso relativo nos primeiros dias Retornar gradualmente às atividades conforme tolerância Evitar trabalhos que exijam muito esforço físico até recuperação Orientações alimentares: Aumentar consumo de alimentos ricos em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, lentilha, vegetais verde-escuros Consumir vitamina C junto às refeições (suco de laranja, acerola) para aumentar absorção de ferro Evitar chá preto, café e leite próximo às refeições (reduzem absorção de ferro) Manter alimentação balanceada e nutritiva Incluir fontes de vitamina B12 (carnes, ovos, laticínios) e ácido fólico (folhas verdes) Modificações no estilo de vida: Identificar e tratar causa da anemia (sangramentos, má absorção, etc) Cessar uso de AINEs se sangramento gastrointestinal Tratar verminoses se presentes Avaliar menstruações volumosas em mulheres Seguimento e reavaliação: Retornar em 30-45 dias com novo hemograma e ferritina Manter acompanhamento ambulatorial para investigar causa da anemia Continuar ferro oral por 3-6 meses após normalização da Hb Repetir exames conforme orientação médica Consulta com hematologista se anemia refratária ou causa não esclarecida Espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL após 1 mês de tratamento adequado Se sem resposta: avaliar adesão, má absorção ou diagnóstico incorreto   🔎 CID-10: D50.0 : Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica) D50.9 : Anemia por deficiência de ferro não especificada D51.0 : Anemia por deficiência de vitamina B12 devida à deficiência de fator intrínseco D52.0 : Anemia por deficiência de folato devida à dieta D64.9 : Anemia não especificada