Agitação Psicomotora

Guia completo de manejo da agitação psicomotora no pronto-socorro: contenção não farmacológica, química (midazolam, haloperidol, cetamina), investigação etiológica e prescrições práticas para emergência e alta hospitalar.

Paciente típico: Paciente de qualquer faixa etária apresentando estado de excitação mental e atividade motora aumentada, podendo ser decorrente de causas clínicas, psiquiátricas, toxicológicas ou traumáticas. Comportamento disruptivo, inquietação, agitação verbal ou física, com ou sem comprometimento do nível de consciência.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente trazido por familiares/SAMU/PM devido a agitação psicomotora há ❓ horas/dias.
Apresenta comportamento agressivo, inquietação, desorientação têmporo-espacial.
❓ episódios semelhantes prévios.
História de transtorno psiquiátrico: ❓ (sim/não).
Uso de substâncias psicoativas: ❓ (álcool, drogas ilícitas).
Última ingesta de álcool/drogas: há ❓ horas/dias.
Medicações psiquiátricas em uso: ❓ (nome, posologia, adesão).
Antecedente de TCE: ❓ (sim/não).
Eventos estressores recentes: ❓.
Nega febre, cefaleia, vômitos, déficit motor focal.
Sem alergias medicamentosas conhecidas.

# Exame físico
REG/BEG, agitado(a), não cooperativo(a), desorientado(a) no tempo e espaço
Glasgow: ❓ (aO + rV + rM)
Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros
Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA
Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação
Neurológico: agitação psicomotora, força preservada em 4 membros, sem sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits focais evidentes

# HD
- Agitação psicomotora ❓ (leve/moderada/grave) a esclarecer

# Conduta
- Avaliação dos 4 Hs emergenciais: Hipóxia, Hipoglicemia, Hipertermia, Hipovolemia
- Contenção mecânica se risco iminente de auto/heteroagressão
- Contenção química conforme gravidade
- Investigação etiológica: HGT, sinais vitais, exames laboratoriais se indicados
- Avaliação psiquiátrica após estabilização

# PARA AGITAÇÃO MODERADA (paciente disruptivo, sem risco iminente)

01. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única

02. Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única
(Repetir 01 ampola IM em 15 minutos se necessário)

# EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO
03. Clorpromazina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM

# EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO
04. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV, dose única
OU
04. Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola, Fazer 1,5mL (7,5mg), IM, dose única

(Repetir dose de benzodiazepínico em 15 minutos se necessário)

# CUIDADOS GERAIS

05. Oxigênio suplementar se necessário (manter SatO2 >94%)
06. Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO2, Glasgow
07. Glicemia capilar
08. Acesso venoso calibroso se via EV necessária

01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
(Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica)

02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
(Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica)

03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia)

Receituário de controle especial (Notificação de Receita B ou B2):

01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
Uso contínuo por 30 dias

02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar
Uso contínuo por 30 dias

03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, se agitação (máximo 2x ao dia)
Uso por 20 dias

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Segurança em primeiro lugar: objetivo inicial é garantir segurança do paciente e da equipe
  • Avaliação dos 4 Hs emergenciais no primeiro minuto:
    • ✓ Hipóxia: verificar SatO2, oferecer O2 se necessário
    • ✓ Hipoglicemia: HGT imediato, corrigir se <70mg/dL
    • ✓ Hipertermia: aferir temperatura, investigar infecção/síndrome neuroléptica
    • ✓ Hipovolemia: verificar sinais de desidratação/choque
  • Categorização da agitação:
    • Leve: capaz de conversar, colaborativo
    • Moderada: disruptivo, sem perigo iminente
    • Grave: combativo, risco de auto/heteroagressão
  • Abordagem não farmacológica (mnemônico SAVE):
    • Suporte e Atenção: apresente-se, organize o cuidado
    • Atenção: escuta ativa
    • Validação: valide os sentimentos do paciente
    • Emoção: nomeie e racionalize as emoções
  • Ambiente terapêutico: sala quieta, sem objetos que possam ser usados como arma, médico próximo à porta, equipe de segurança disponível
  • Contenção mecânica (quando indicada):
    • Apenas para agitação grave ou após falha do tratamento não farmacológico
    • Equipe mínima de 5 pessoas (4 membros + cabeça)
    • Posição supina, cabeceira 30°, oxigênio suplementar
    • Usar pelo menor tempo possível, apenas como ponte até contenção química
    • Monitorar continuamente: consciência, sinais vitais, circulação distal
  • Investigação etiológica:
    • Sempre considerar causas clínicas (especialmente em >40 anos, sem histórico psiquiátrico, início súbito)
    • Exames conforme suspeita: glicemia, eletrólitos, hemograma, função renal/hepática, tóxicos, TC crânio
  • 🚨 SINAIS DE ALARME para causas clínicas:
    • Febre, cefaleia, rigidez de nuca (meningite/encefalite)
    • Confusão mental flutuante (delirium)
    • Déficit neurológico focal (AVC, TCE)
    • História de TCE recente
    • Rigidez muscular + febre + alteração consciência (síndrome neuroléptica maligna)

• BENZODIAZEPÍNICO
  • Prescrição prática:
    • Midazolam 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 5-15 minutos se necessário, máximo 15-20mg)
    • Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 02 ampolas (10mg) + 10mL SF0,9%, EV lento em 2-3 minutos (se via EV disponível e equipe treinada)
  • Alternativas:
    • Lorazepam 2mg – 01-02 comprimidos, VO (para agitação leve, via oral)
    • Diazepam 10mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, via oral)
  • Indicações:
    • Primeira escolha para agitação moderada a grave de causa desconhecida
    • Primeira escolha para síndrome de abstinência alcoólica
    • Agitação leve (via oral)
  • Apresentações:
    • Midazolam: ampolas 5mg/mL (1mL, 3mL, 5mL, 10mL)
    • Diazepam: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 5mg, 10mg
    • Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Via EV: usar apenas em locais com equipe treinada para RCP (risco de depressão respiratória)
    • Intoxicação alcoólica aguda: ponderar risco de depressão respiratória se não houver monitorização adequada
    • Idosos e crianças: evitar benzodiazepínicos, preferir antipsicóticos atípicos em baixas doses
    • Pode haver necessidade de doses adicionais em até 50% dos pacientes
    • Monitorar nível de consciência, FR e SatO2 continuamente
    • Ter flumazenil disponível para reversão se necessário (0,2-0,5mg EV)

• ANTIPSICÓTICO TÍPICO
  • Prescrição prática:
    • Haloperidol 5mg/mL – 01-02 ampolas (5-10mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 15-30 minutos se necessário, máximo 30mg/dia)
    • Haloperidol 5mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, se via oral possível)
  • Alternativas:
    • Haloperidol 5mg/mL + Prometazina 25mg/mL – Haloperidol 1 ampola (5mg) + Prometazina 2mL (50mg), IM (combinação superior ao haloperidol isolado, menor risco de distonia)
  • Indicações:
    • Segunda linha para agitação moderada (se falha ou contraindicação a benzodiazepínicos)
    • Preferencial em pacientes com histórico de esquizofrenia ou transtorno bipolar
    • Preferencial em intoxicação alcoólica aguda quando monitorização não é possível
    • Agitação leve de etiologia psiquiátrica
  • Apresentações:
    • Ampolas 5mg/mL (1mL)
    • Comprimidos 1mg, 5mg
    • Solução oral 2mg/mL
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • ⚠️ Prolongamento do intervalo QT: evitar em cardiopatias, hipocalemia, uso concomitante de outras drogas que prolongam QT
    • ⚠️ Reduz limiar convulsivo: evitar em epilepsia ou história de convulsões
    • ⚠️ Contraindicado em: abstinência alcoólica, gestantes, doença de Parkinson
    • Efeitos extrapiramidais: distonia aguda (tratar com biperideno 5mg IM), acatisia, discinesia tardia
    • Síndrome neuroléptica maligna: febre, rigidez muscular, alteração consciência, instabilidade autonômica (suspender imediatamente)
    • QT prolongado se ≥450ms (homens) ou ≥460ms (mulheres)
    • Via EV apenas em ambiente monitorizado
    • Combinação haloperidol + prometazina reduz efeitos extrapiramidais
    • Evitar combinação haloperidol + midazolam

• ANTIPSICÓTICO ATÍPICO
  • Prescrição prática:
    • Risperidona 1mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única (para agitação leve a moderada)
    • Olanzapina 10mg – 01 comprimido sublingual, dose única (para agitação leve a moderada)
  • Alternativas:
    • Quetiapina 25-50mg – 01-02 comprimidos, VO (alternativa para agitação leve)
  • Indicações:
    • Agitação leve a moderada com via oral viável
    • Preferencial em idosos e crianças (evitar benzodiazepínicos)
    • Pacientes com histórico de transtornos psicóticos
    • Melhor perfil de efeitos colaterais que antipsicóticos típicos
  • Apresentações:
    • Risperidona: comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL
    • Olanzapina: comprimidos 5mg, 10mg; comprimidos sublinguais 5mg, 10mg
    • Quetiapina: comprimidos 25mg, 100mg, 200mg, 300mg
  • Via(s): 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Eficazes em 15 minutos (comparável ao haloperidol)
    • Menor incidência de efeitos extrapiramidais vs. haloperidol
    • Mantêm risco de prolongamento QT e morte súbita
    • Risperidona: pode causar hiperprolactinemia
    • Olanzapina: risco de ganho de peso, síndrome metabólica
    • Quetiapina: sedação importante, hipotensão ortostática
    • Preferir em pacientes idosos e pediátricos ao invés de BDZ

• ANESTÉSICO DISSOCIATIVO
  • Prescrição prática:
    • Cetamina 50mg/mL – 5mg/kg, IM, dose única (exemplo: paciente 70kg = 350mg = 7mL)
    • Cetamina 50mg/mL – 4mg/kg, IM, dose única (dose alternativa mais conservadora)
  • Alternativas:
    • Cetamina 50mg/mL – 1-2mg/kg EV lento (se via EV disponível, apenas em ambiente com suporte avançado)
  • Indicações:
    • Primeira linha para agitação grave (paciente combativo)
    • Falha de múltiplas tentativas com outras medicações
    • Necessidade de sedação rápida e profunda
    • Quando benzodiazepínicos e antipsicóticos falharam
  • Apresentações:
    • Ampolas 50mg/mL (10mL)
    • Frascos 50mg/mL (10mL, 20mL)
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV
  • Cuidados:
    • ⚠️ Uso em ambiente controlado: equipe treinada, materiais de via aérea disponíveis
    • Início de ação: 3-5 minutos (IM), 1-2 minutos (EV)
    • Duração: 15-30 minutos
    • Monitorização obrigatória: FC, PA, SatO2, FR, nível de consciência
    • Reação paradoxal: alguns pacientes podem ter piora da agitação (complementar com BDZ)
    • Efeitos adversos: hipertensão, taquicardia, sialorreia, nistagmo, alucinações de emergência
    • Contraindicações relativas: cardiopatia grave, hipertensão não controlada, glaucoma, TCE com hipertensão intracraniana
    • Considerar associação de BDZ se reação paradoxal
    • Ter atropina disponível para sialorreia excessiva
    • Via EV: diluir em SF0,9%, administrar em 1-2 minutos

• ANTI-HISTAMÍNICO SEDATIVO
  • Prescrição prática:
    • Prometazina 25mg/mL – 01-02 ampolas (25-50mg), IM, dose única (preferencialmente associado ao haloperidol)
  • Indicações:
    • Associação com haloperidol (reduz efeitos extrapiramidais)
    • Potencializa efeito sedativo de antipsicóticos
    • Efeito antiemético adicional
  • Apresentações:
    • Ampolas 25mg/mL (2mL)
    • Comprimidos 25mg
  • Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Evitar via EV rápida (risco de hipotensão)
    • Não usar via EV se acesso periférico (risco de necrose tecidual se extravasamento)
    • Sedação importante
    • Efeitos anticolinérgicos: boca seca, retenção urinária, constipação
    • Dose máxima: 100mg/dia

• CORREÇÃO DE HIPOGLICEMIA (se HGT <70mg/dL)
  • Prescrição prática:
    • Glicose 50% – 01 ampola (25g/50mL), EV em bolus
    • Glicose 25% – 02 ampolas (50g/100mL), EV em bolus (alternativa se glicose 50% indisponível)
  • Indicações:
    • HGT <70mg/dL
    • Sempre verificar HGT em paciente agitado
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Reavaliar HGT após 15 minutos
    • Investigar causa da hipoglicemia
    • Considerar infusão de SG5% ou SG10% se hipoglicemia recorrente

🏠 PARA CASA

• ANTIPSICÓTICO ATÍPICO
  • Prescrição: Risperidona 1mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo)
  • Indicações: Manutenção ambulatorial em pacientes com transtornos psicóticos, agitação recorrente, necessidade de controle sintomático
  • Apresentações: Comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL
  • Posologia:
    • Inicial: 1mg à noite
    • Manutenção: 1-6mg/dia (ajustar conforme resposta)
    • Idosos: iniciar com 0,5mg 2x/dia
  • Cuidados:
    • Necessita prescrição em receituário de controle especial (B2 - azul)
    • Acompanhamento psiquiátrico obrigatório
    • Monitorar sintomas extrapiramidais, ganho de peso, prolactina
    • Evitar suspensão abrupta
    • Pode causar sonolência, hipotensão ortostática
    • Orientar não dirigir no início do tratamento
  • Alternativa(s):
    • Olanzapina 5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite
    • Quetiapina 25-100mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite

• BENZODIAZEPÍNICO
  • Prescrição: Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo) ou Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia, uso por tempo limitado)
  • Indicações:
    • Controle de ansiedade associada
    • Distúrbios do sono
    • Uso de resgate para episódios de agitação leve
    • Transtorno de ansiedade generalizada
  • Apresentações:
    • Clonazepam: comprimidos 0,5mg, 2mg; gotas 2,5mg/mL
    • Diazepam: comprimidos 5mg, 10mg
    • Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg
  • Posologia:
    • Clonazepam: 0,5-2mg à noite ou 2-3x/dia (máximo 8mg/dia)
    • Diazepam: 5-10mg 2-3x/dia (máximo 30mg/dia)
    • Lorazepam: 1-2mg 2-3x/dia (máximo 10mg/dia)
  • Cuidados:
    • Necessita receituário de controle especial (B1 - azul)
    • Evitar uso prolongado (>4 semanas) - risco de dependência
    • Não suspender abruptamente (risco de síndrome de abstinência)
    • Causa sonolência, redução de reflexos - orientar não dirigir
    • Interação com álcool (potencializa depressão do SNC)
    • Tolerância com uso crônico
    • Idosos: iniciar com doses menores (risco de quedas, confusão)

• ESTABILIZADOR DO HUMOR (se indicado)
  • Prescrição: Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia (manhã e noite)
  • Indicações:
    • Transtorno afetivo bipolar
    • Agitação recorrente associada a mania
    • Adjuvante no controle de impulsividade
  • Apresentações:
    • Comprimidos 250mg, 500mg
    • Solução oral 50mg/mL
  • Posologia:
    • Inicial: 250-500mg 2x/dia
    • Manutenção: 500-1000mg 2x/dia (ajustar conforme níveis séricos)
    • Dose terapêutica: 50-100mcg/mL
  • Cuidados:
    • Necessita receituário de controle especial (C1 - branco/2 vias)
    • Monitorar função hepática, hemograma (hepatotoxicidade, trombocitopenia)
    • Teratogênico (contraindicado em gestantes - alto risco de malformações)
    • Tomar com alimentos (reduz intolerância gástrica)
    • Interações medicamentosas importantes (ajuste de dose pode ser necessário)
    • Acompanhamento psiquiátrico obrigatório
    • Pode causar ganho de peso, tremor, queda de cabelo
  • Alternativa(s):
    • Carbonato de Lítio 300mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 2-3x ao dia (ajustar conforme litemia)

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente se apresentar:
    • Piora da agitação ou comportamento agressivo
    • Pensamentos de autoagressão ou heteroagressão
    • Febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca
    • Movimentos involuntários, rigidez muscular
    • Impossibilidade de urinar ou movimentar os olhos (efeitos adversos de antipsicóticos)
    • Confusão mental progressiva
  • Recuperação esperada:
    • Melhora progressiva da agitação em 24-72 horas com medicação adequada
    • Estabilização completa pode levar 7-14 dias
    • Necessidade de acompanhamento psiquiátrico regular
  • Restrições de atividade:
    • Evitar dirigir veículos ou operar máquinas enquanto em uso de medicações sedativas
    • Evitar atividades que exijam atenção plena até estabilização completa
    • Repouso relativo nas primeiras 24-48 horas
  • Hábitos de vida:
    • FUNDAMENTAL: Evitar completamente uso de álcool e drogas ilícitas
    • Manter padrão regular de sono (dormir e acordar em horários fixos)
    • Alimentação regular em horários definidos
    • Prática de atividade física leve (caminhadas)
    • Evitar cafeína em excesso
    • Identificar e evitar gatilhos de estresse
  • Seguimento:
    • Consulta com psiquiatra em até 7 dias (OBRIGATÓRIO)
    • Não suspender medicações sem orientação médica
    • Trazer acompanhante às consultas inicialmente
    • Informar familiares sobre sinais de alerta
    • Manter suporte familiar e rede de apoio
    • Considerar psicoterapia associada

🔎 CID-10:

• F43.0: Reação aguda ao estresse
• F29: Transtorno psicótico não orgânico não especificado
• R45.1: Inquietação e agitação
• F10.0: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda
• F19.0: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas - intoxicação aguda