Agitação Psicomotora Guia completo de manejo da agitação psicomotora no pronto-socorro: contenção não farmacológica, química (midazolam, haloperidol, cetamina), investigação etiológica e prescrições práticas para emergência e alta hospitalar. Paciente típico: Paciente de qualquer faixa etária apresentando estado de excitação mental e atividade motora aumentada, podendo ser decorrente de causas clínicas, psiquiátricas, toxicológicas ou traumáticas. Comportamento disruptivo, inquietação, agitação verbal ou física, com ou sem comprometimento do nível de consciência.   🩺 Guia rápido ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes História clínica típica # História Clínica Paciente trazido por familiares/SAMU/PM devido a agitação psicomotora há ❓ horas/dias. Apresenta comportamento agressivo, inquietação, desorientação têmporo-espacial. ❓ episódios semelhantes prévios. História de transtorno psiquiátrico: ❓ (sim/não). Uso de substâncias psicoativas: ❓ (álcool, drogas ilícitas). Última ingesta de álcool/drogas: há ❓ horas/dias. Medicações psiquiátricas em uso: ❓ (nome, posologia, adesão). Antecedente de TCE: ❓ (sim/não). Eventos estressores recentes: ❓. Nega febre, cefaleia, vômitos, déficit motor focal. Sem alergias medicamentosas conhecidas. # Exame físico REG/BEG, agitado(a), não cooperativo(a), desorientado(a) no tempo e espaço Glasgow: ❓ (aO + rV + rM) Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem sopros Respiratório: MV+ bilateralmente, sem RA Abdome: plano, RHA+, flácido, indolor à palpação Neurológico: agitação psicomotora, força preservada em 4 membros, sem sinais de irritação meníngea, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem déficits focais evidentes # HD - Agitação psicomotora ❓ (leve/moderada/grave) a esclarecer # Conduta - Avaliação dos 4 Hs emergenciais: Hipóxia, Hipoglicemia, Hipertermia, Hipovolemia - Contenção mecânica se risco iminente de auto/heteroagressão - Contenção química conforme gravidade - Investigação etiológica: HGT, sinais vitais, exames laboratoriais se indicados - Avaliação psiquiátrica após estabilização Prescrição para paciente típico No pronto-socorro: # PARA AGITAÇÃO MODERADA (paciente disruptivo, sem risco iminente) 01. Prometazina 50mg/2mL (25mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, dose única 02. Haloperidol 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (Repetir 01 ampola IM em 15 minutos se necessário) # EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO 03. Clorpromazina 25mg/5mL (5mg/mL) - 01 ampola, IM # EM CASO DE PERSISTÊNCIA DA AGITAÇÃO 04. Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (10mg), EV, dose única OU 04. Midazolam 15mg/3mL (5mg/mL) – 01 ampola, Fazer 1,5mL (7,5mg), IM, dose única (Repetir dose de benzodiazepínico em 15 minutos se necessário) # CUIDADOS GERAIS 05. Oxigênio suplementar se necessário (manter SatO2 >94%) 06. Monitorização contínua: FC, PA, FR, SatO2, Glasgow 07. Glicemia capilar 08. Acesso venoso calibroso se via EV necessária Para casa: 01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica) 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (Uso contínuo por 30 dias ou conforme orientação psiquiátrica) 03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia) Para casa (receituário especial): Receituário de controle especial (Notificação de Receita B ou B2): 01. Risperidona 1mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar Uso contínuo por 30 dias 02. Clonazepam 2mg ––––––––––– 30 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar Uso contínuo por 30 dias 03. Diazepam 10mg ––––––––––– 20 comprimidos Tomar 01 comprimido, VO, se agitação (máximo 2x ao dia) Uso por 20 dias   🏥 NO PRONTO-SOCORRO ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS Segurança em primeiro lugar: objetivo inicial é garantir segurança do paciente e da equipe Avaliação dos 4 Hs emergenciais no primeiro minuto: ✓ Hipóxia: verificar SatO2, oferecer O2 se necessário ✓ Hipoglicemia: HGT imediato, corrigir se <70mg/dL ✓ Hipertermia: aferir temperatura, investigar infecção/síndrome neuroléptica ✓ Hipovolemia: verificar sinais de desidratação/choque Categorização da agitação: Leve: capaz de conversar, colaborativo Moderada: disruptivo, sem perigo iminente Grave: combativo, risco de auto/heteroagressão Abordagem não farmacológica (mnemônico SAVE): S uporte e Atenção: apresente-se, organize o cuidado A tenção: escuta ativa V alidação: valide os sentimentos do paciente E moção: nomeie e racionalize as emoções Ambiente terapêutico: sala quieta, sem objetos que possam ser usados como arma, médico próximo à porta, equipe de segurança disponível Contenção mecânica (quando indicada): Apenas para agitação grave ou após falha do tratamento não farmacológico Equipe mínima de 5 pessoas (4 membros + cabeça) Posição supina, cabeceira 30°, oxigênio suplementar Usar pelo menor tempo possível, apenas como ponte até contenção química Monitorar continuamente: consciência, sinais vitais, circulação distal Investigação etiológica: Sempre considerar causas clínicas (especialmente em >40 anos, sem histórico psiquiátrico, início súbito) Exames conforme suspeita: glicemia, eletrólitos, hemograma, função renal/hepática, tóxicos, TC crânio 🚨 SINAIS DE ALARME para causas clínicas: Febre, cefaleia, rigidez de nuca (meningite/encefalite) Confusão mental flutuante (delirium) Déficit neurológico focal (AVC, TCE) História de TCE recente Rigidez muscular + febre + alteração consciência (síndrome neuroléptica maligna)   BENZODIAZEPÍNICO Prescrição prática: Midazolam 5mg/mL – 01 ampola (5mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 5-15 minutos se necessário, máximo 15-20mg) Diazepam 10mg/2mL (5mg/mL) – 02 ampolas (10mg) + 10mL SF0,9%, EV lento em 2-3 minutos (se via EV disponível e equipe treinada) Alternativas: Lorazepam 2mg – 01-02 comprimidos, VO (para agitação leve, via oral) Diazepam 10mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, via oral) Indicações: Primeira escolha para agitação moderada a grave de causa desconhecida Primeira escolha para síndrome de abstinência alcoólica Agitação leve (via oral) Apresentações: Midazolam: ampolas 5mg/mL (1mL, 3mL, 5mL, 10mL) Diazepam: ampolas 10mg/2mL; comprimidos 5mg, 10mg Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Via EV: usar apenas em locais com equipe treinada para RCP (risco de depressão respiratória) Intoxicação alcoólica aguda: ponderar risco de depressão respiratória se não houver monitorização adequada Idosos e crianças: evitar benzodiazepínicos, preferir antipsicóticos atípicos em baixas doses Pode haver necessidade de doses adicionais em até 50% dos pacientes Monitorar nível de consciência, FR e SatO2 continuamente Ter flumazenil disponível para reversão se necessário (0,2-0,5mg EV)   ANTIPSICÓTICO TÍPICO Prescrição prática: Haloperidol 5mg/mL – 01-02 ampolas (5-10mg), IM, dose única (repetir 01 ampola IM a cada 15-30 minutos se necessário, máximo 30mg/dia) Haloperidol 5mg – 01 comprimido, VO (para agitação leve, se via oral possível) Alternativas: Haloperidol 5mg/mL + Prometazina 25mg/mL – Haloperidol 1 ampola (5mg) + Prometazina 2mL (50mg), IM (combinação superior ao haloperidol isolado, menor risco de distonia) Indicações: Segunda linha para agitação moderada (se falha ou contraindicação a benzodiazepínicos) Preferencial em pacientes com histórico de esquizofrenia ou transtorno bipolar Preferencial em intoxicação alcoólica aguda quando monitorização não é possível Agitação leve de etiologia psiquiátrica Apresentações: Ampolas 5mg/mL (1mL) Comprimidos 1mg, 5mg Solução oral 2mg/mL Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: ⚠️ Prolongamento do intervalo QT: evitar em cardiopatias, hipocalemia, uso concomitante de outras drogas que prolongam QT ⚠️ Reduz limiar convulsivo: evitar em epilepsia ou história de convulsões ⚠️ Contraindicado em: abstinência alcoólica, gestantes, doença de Parkinson Efeitos extrapiramidais: distonia aguda (tratar com biperideno 5mg IM), acatisia, discinesia tardia Síndrome neuroléptica maligna: febre, rigidez muscular, alteração consciência, instabilidade autonômica (suspender imediatamente) QT prolongado se ≥450ms (homens) ou ≥460ms (mulheres) Via EV apenas em ambiente monitorizado Combinação haloperidol + prometazina reduz efeitos extrapiramidais Evitar combinação haloperidol + midazolam   ANTIPSICÓTICO ATÍPICO Prescrição prática: Risperidona 1mg – 01-02 comprimidos, VO, dose única (para agitação leve a moderada) Olanzapina 10mg – 01 comprimido sublingual, dose única (para agitação leve a moderada) Alternativas: Quetiapina 25-50mg – 01-02 comprimidos, VO (alternativa para agitação leve) Indicações: Agitação leve a moderada com via oral viável Preferencial em idosos e crianças (evitar benzodiazepínicos) Pacientes com histórico de transtornos psicóticos Melhor perfil de efeitos colaterais que antipsicóticos típicos Apresentações: Risperidona: comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL Olanzapina: comprimidos 5mg, 10mg; comprimidos sublinguais 5mg, 10mg Quetiapina: comprimidos 25mg, 100mg, 200mg, 300mg Via(s): 💊 Oral Cuidados: Eficazes em 15 minutos (comparável ao haloperidol) Menor incidência de efeitos extrapiramidais vs. haloperidol Mantêm risco de prolongamento QT e morte súbita Risperidona: pode causar hiperprolactinemia Olanzapina: risco de ganho de peso, síndrome metabólica Quetiapina: sedação importante, hipotensão ortostática Preferir em pacientes idosos e pediátricos ao invés de BDZ   ANESTÉSICO DISSOCIATIVO Prescrição prática: Cetamina 50mg/mL – 5mg/kg, IM, dose única (exemplo: paciente 70kg = 350mg = 7mL) Cetamina 50mg/mL – 4mg/kg, IM, dose única (dose alternativa mais conservadora) Alternativas: Cetamina 50mg/mL – 1-2mg/kg EV lento (se via EV disponível, apenas em ambiente com suporte avançado) Indicações: Primeira linha para agitação grave (paciente combativo) Falha de múltiplas tentativas com outras medicações Necessidade de sedação rápida e profunda Quando benzodiazepínicos e antipsicóticos falharam Apresentações: Ampolas 50mg/mL (10mL) Frascos 50mg/mL (10mL, 20mL) Via(s): 💉 IM | 💉 EV Cuidados: ⚠️ Uso em ambiente controlado: equipe treinada, materiais de via aérea disponíveis Início de ação: 3-5 minutos (IM), 1-2 minutos (EV) Duração: 15-30 minutos Monitorização obrigatória: FC, PA, SatO2, FR, nível de consciência Reação paradoxal: alguns pacientes podem ter piora da agitação (complementar com BDZ) Efeitos adversos: hipertensão, taquicardia, sialorreia, nistagmo, alucinações de emergência Contraindicações relativas: cardiopatia grave, hipertensão não controlada, glaucoma, TCE com hipertensão intracraniana Considerar associação de BDZ se reação paradoxal Ter atropina disponível para sialorreia excessiva Via EV: diluir em SF0,9%, administrar em 1-2 minutos   ANTI-HISTAMÍNICO SEDATIVO Prescrição prática: Prometazina 25mg/mL – 01-02 ampolas (25-50mg), IM, dose única (preferencialmente associado ao haloperidol) Indicações: Associação com haloperidol (reduz efeitos extrapiramidais) Potencializa efeito sedativo de antipsicóticos Efeito antiemético adicional Apresentações: Ampolas 25mg/mL (2mL) Comprimidos 25mg Via(s): 💉 IM | 💉 EV | 💊 Oral Cuidados: Evitar via EV rápida (risco de hipotensão) Não usar via EV se acesso periférico (risco de necrose tecidual se extravasamento) Sedação importante Efeitos anticolinérgicos: boca seca, retenção urinária, constipação Dose máxima: 100mg/dia   CORREÇÃO DE HIPOGLICEMIA (se HGT <70mg/dL) Prescrição prática: Glicose 50% – 01 ampola (25g/50mL), EV em bolus Glicose 25% – 02 ampolas (50g/100mL), EV em bolus (alternativa se glicose 50% indisponível) Indicações: HGT <70mg/dL Sempre verificar HGT em paciente agitado Via(s): 💉 EV Cuidados: Reavaliar HGT após 15 minutos Investigar causa da hipoglicemia Considerar infusão de SG5% ou SG10% se hipoglicemia recorrente   🏠 PARA CASA ANTIPSICÓTICO ATÍPICO Prescrição: Risperidona 1mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo) Indicações: Manutenção ambulatorial em pacientes com transtornos psicóticos, agitação recorrente, necessidade de controle sintomático Apresentações: Comprimidos 1mg, 2mg, 3mg; solução oral 1mg/mL Posologia: Inicial: 1mg à noite Manutenção: 1-6mg/dia (ajustar conforme resposta) Idosos: iniciar com 0,5mg 2x/dia Cuidados: Necessita prescrição em receituário de controle especial (B2 - azul) Acompanhamento psiquiátrico obrigatório Monitorar sintomas extrapiramidais, ganho de peso, prolactina Evitar suspensão abrupta Pode causar sonolência, hipotensão ortostática Orientar não dirigir no início do tratamento Alternativa(s): Olanzapina 5-10mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite Quetiapina 25-100mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite   BENZODIAZEPÍNICO Prescrição: Clonazepam 2mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite, ao deitar (uso contínuo) ou Diazepam 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, se agitação/ansiedade (máximo 2x ao dia, uso por tempo limitado) Indicações: Controle de ansiedade associada Distúrbios do sono Uso de resgate para episódios de agitação leve Transtorno de ansiedade generalizada Apresentações: Clonazepam: comprimidos 0,5mg, 2mg; gotas 2,5mg/mL Diazepam: comprimidos 5mg, 10mg Lorazepam: comprimidos 1mg, 2mg Posologia: Clonazepam: 0,5-2mg à noite ou 2-3x/dia (máximo 8mg/dia) Diazepam: 5-10mg 2-3x/dia (máximo 30mg/dia) Lorazepam: 1-2mg 2-3x/dia (máximo 10mg/dia) Cuidados: Necessita receituário de controle especial (B1 - azul) Evitar uso prolongado (>4 semanas) - risco de dependência Não suspender abruptamente (risco de síndrome de abstinência) Causa sonolência, redução de reflexos - orientar não dirigir Interação com álcool (potencializa depressão do SNC) Tolerância com uso crônico Idosos: iniciar com doses menores (risco de quedas, confusão)   ESTABILIZADOR DO HUMOR (se indicado) Prescrição: Ácido Valproico 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia (manhã e noite) Indicações: Transtorno afetivo bipolar Agitação recorrente associada a mania Adjuvante no controle de impulsividade Apresentações: Comprimidos 250mg, 500mg Solução oral 50mg/mL Posologia: Inicial: 250-500mg 2x/dia Manutenção: 500-1000mg 2x/dia (ajustar conforme níveis séricos) Dose terapêutica: 50-100mcg/mL Cuidados: Necessita receituário de controle especial (C1 - branco/2 vias) Monitorar função hepática, hemograma (hepatotoxicidade, trombocitopenia) Teratogênico (contraindicado em gestantes - alto risco de malformações) Tomar com alimentos (reduz intolerância gástrica) Interações medicamentosas importantes (ajuste de dose pode ser necessário) Acompanhamento psiquiátrico obrigatório Pode causar ganho de peso, tremor, queda de cabelo Alternativa(s): Carbonato de Lítio 300mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, 2-3x ao dia (ajustar conforme litemia)   👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente Retornar imediatamente se apresentar: Piora da agitação ou comportamento agressivo Pensamentos de autoagressão ou heteroagressão Febre, cefaleia intensa, rigidez de nuca Movimentos involuntários, rigidez muscular Impossibilidade de urinar ou movimentar os olhos (efeitos adversos de antipsicóticos) Confusão mental progressiva Recuperação esperada: Melhora progressiva da agitação em 24-72 horas com medicação adequada Estabilização completa pode levar 7-14 dias Necessidade de acompanhamento psiquiátrico regular Restrições de atividade: Evitar dirigir veículos ou operar máquinas enquanto em uso de medicações sedativas Evitar atividades que exijam atenção plena até estabilização completa Repouso relativo nas primeiras 24-48 horas Hábitos de vida: FUNDAMENTAL: Evitar completamente uso de álcool e drogas ilícitas Manter padrão regular de sono (dormir e acordar em horários fixos) Alimentação regular em horários definidos Prática de atividade física leve (caminhadas) Evitar cafeína em excesso Identificar e evitar gatilhos de estresse Seguimento: Consulta com psiquiatra em até 7 dias (OBRIGATÓRIO) Não suspender medicações sem orientação médica Trazer acompanhante às consultas inicialmente Informar familiares sobre sinais de alerta Manter suporte familiar e rede de apoio Considerar psicoterapia associada   🔎 CID-10: F43.0 : Reação aguda ao estresse F29 : Transtorno psicótico não orgânico não especificado R45.1 : Inquietação e agitação F10.0 : Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - intoxicação aguda F19.0 : Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas - intoxicação aguda