Ameaça de Abortamento

Guia completo de manejo da ameaça de abortamento no pronto-socorro: avaliação inicial, prescrições práticas, medicações seguras na gestação e orientações para alta hospitalar.

Paciente típico: Gestante no primeiro trimestre (< 14 semanas), previamente hígida, com sangramento vaginal de pequena a moderada quantidade, coloração vermelha viva ou escurecida, associado ou não a cólicas em baixo ventre, colo uterino fechado e embrião/feto com batimentos cardíacos presentes ao ultrassom.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Gestante, ❓ semanas de IG (DUM: ❓), G❓P❓A❓
QP: Sangramento vaginal há ❓ horas/dias.
Refere sangramento de pequena/moderada quantidade, coloração ❓, 
associado a cólicas em baixo ventre de leve a moderada intensidade.
Nega perda de coágulos ou material amorfo.
Nega febre, corrimento com odor fétido.
Nega trauma abdominal ou relação sexual recente.
Pré-natal em andamento, ❓ consultas realizadas.
Nega sangramento em gestações anteriores.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, corada, hidratada, afebril.
Abdome: flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal.
Útero compatível com IG.

❓ Exame especular: colo fechado, presença de sangue em pequena quantidade 
em fundo de saco vaginal, sem saída ativa de sangue pelo OE.

❓ Toque vaginal: colo fechado, posterior, comprimento preservado.

# HD
- Ameaça de abortamento ?

# Conduta
- Solicitar β-hCG quantitativo e USG TV
- Hidratação se necessário
- Analgesia/antiespasmódico se dor
- Repouso relativo
- Orientações e alta com acompanhamento pré-natal

01. Acesso venoso salinizado

02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor

03. Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica

# SE DOR MODERADA A INTENSA
04. Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
05. Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos

# HIDRATAÇÃO (se necessário)
06. SF 0,9% 500mL – EV, correr em 2h (se sinais de desidratação)

01. Paracetamol 750mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

02. Butilbrometo de Escopolamina 10mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal.

03. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg –––––––––––– 01 caixa (24 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos.

# SE INDICADO SUPORTE HORMONAL (a critério do obstetra)

01. Progesterona micronizada 200mg –––––––––––– 14 cápsulas
Introduzir 01 cápsula via vaginal, à noite, ao deitar, por 14 dias.
(Reavaliação com obstetra em 7-14 dias)

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS

  • Confirmar gestação: β-hCG quantitativo se não houver USTV prévio confirmando gestação intrauterina

  • Avaliar estabilidade hemodinâmica: PA, FC, sinais de choque hipovolêmico

  • Solicitar USTV: verificar localização da gestação, viabilidade fetal (BCF+), presença de hematoma subcoriônico

  • Tipagem sanguínea + Rh: fundamental para profilaxia anti-D em pacientes Rh negativo

  • Hemograma: avaliar anemia se sangramento volumoso

  • Diagnóstico diferencial: descartar gravidez ectópica, mola hidatiforme, abortamento em curso

  • 🚨 SINAIS DE ALARME:

    • Sangramento volumoso (troca de absorvente > 1x/hora)
    • Hipotensão ou taquicardia
    • Dor abdominal intensa
    • Colo dilatado ao toque
    • Ausência de BCF em gestação > 7 semanas com embrião visível
    • β-hCG > 2.000 mUI/mL sem saco gestacional intrauterino

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • Paracetamol 750mg/15mL (50mg/mL) – 15mL, EV, em 15min, se dor ou febre
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor
  • Alternativas:
    • Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se impossibilidade de acesso venoso
  • Indicações:
    • Dor tipo cólica em baixo ventre
    • Febre
  • Apresentações:
    • Paracetamol 750mg/15mL (EV) – frasco 100mL
    • Dipirona 500mg/mL – ampola 2mL (1g)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • ⚠️ EVITAR AINEs (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) – risco de fechamento precoce do ducto arterioso e comprometimento renal fetal
    • Paracetamol: dose máxima 4g/dia; evitar em hepatopatas
    • Dipirona: categoria B na gestação; evitar próximo ao termo
    • Preferir paracetamol como primeira escolha na gestação

• ANTIESPASMÓDICO
  • Prescrição prática:
    • Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica
    • Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, se cólica intensa
  • Alternativas:
    • Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL), IM
  • Indicações:
    • Cólicas uterinas
    • Dor tipo cólica em baixo ventre
  • Apresentações:
    • Escopolamina 20mg/mL – ampola 1mL
    • Escopolamina + Dipirona 4mg+500mg/mL – ampola 5mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Dose máxima: 100mg/dia de escopolamina
    • Pode causar taquicardia e boca seca
    • Usar com cautela em cardiopatas
    • Categoria B na gestação (seguro)

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos
    • Dimenidrinato 50mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se náuseas
  • Alternativas:
    • Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos
  • Indicações:
    • Náuseas e vômitos associados à gestação
    • Êmese gravídica
  • Apresentações:
    • Ondansetrona 4mg/2mL e 8mg/4mL – ampola
    • Dimenidrinato 50mg/mL – ampola 1mL
    • Metoclopramida 10mg/2mL – ampola
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  • Cuidados:
    • Ondansetrona: categoria B – evitar no 1º trimestre se possível (dados conflitantes sobre fenda palatina)
    • Dimenidrinato + Piridoxina: primeira escolha para náuseas na gestação
    • Metoclopramida: pode causar sintomas extrapiramidais; categoria B
    • Evitar bromoprida na gestação (menos dados de segurança)

• PROFILAXIA ANTI-D (IMUNOGLOBULINA)
  • Prescrição prática:
    • Imunoglobulina anti-D (Rh) 300mcg – 01 ampola, IM, dose única
  • Indicações:
    • Gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido
    • Sangramento vaginal em qualquer idade gestacional
    • Deve ser administrada em até 72h do evento hemorrágico
  • Apresentações:
    • Imunoglobulina anti-D 250mcg e 300mcg – ampola IM
  • Via(s): 💉 IM (deltoide ou glúteo)
  • Cuidados:
    • Confirmar tipagem sanguínea materna antes da administração
    • Não administrar em gestantes Rh positivo
    • Solicitar Coombs indireto antes da administração
    • Anotar lote e validade na caderneta da gestante

🏠 PARA CASA

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre
  • Indicações: Dor em baixo ventre, cólicas leves, febre
  • Apresentações: Comprimidos 500mg e 750mg; gotas 200mg/mL
  • Posologia: 500-750mg a cada 6h; máximo 4g/dia
  • Cuidados:
    • Primeira escolha para analgesia na gestação
    • Evitar em hepatopatas
    • Não exceder 4g/dia (risco de hepatotoxicidade)
  • Alternativa(s):
    • Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (evitar no 3º trimestre)

• ANTIESPASMÓDICO
  • Prescrição: Butilbrometo de Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal
  • Indicações: Cólicas uterinas, dor em baixo ventre tipo cólica
  • Apresentações: Comprimidos 10mg; gotas 10mg/mL (20 gotas = 10mg)
  • Posologia: 10-20mg, 3-5x/dia; máximo 100mg/dia
  • Cuidados:
    • Seguro na gestação (categoria B)
    • Pode causar boca seca e constipação
  • Alternativa(s):
    • Buscopan Composto® (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição: Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos
  • Indicações: Náuseas e vômitos da gestação
  • Apresentações: Comprimidos (Dramin B6®, Dramin®)
  • Posologia: 50-100mg a cada 6-8h
  • Cuidados:
    • Primeira escolha para náuseas na gestação
    • A associação com piridoxina (vitamina B6) aumenta eficácia
    • Pode causar sonolência
  • Alternativa(s):
    • Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas persistentes (após 1º trimestre)
    • Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas

• PROGESTERONA (SE INDICADO)
  • Prescrição: Progesterona micronizada 200mg – Introduzir 01 cápsula, via vaginal, à noite, ao deitar
  • Indicações:
    • Ameaça de abortamento com sangramento em gestação < 16 semanas
    • História de abortamento de repetição
    • Hematoma subcoriônico
  • Apresentações: Cápsulas de 100mg e 200mg (Utrogestan®)
  • Posologia: 200-400mg/dia, via vaginal ou oral, até 12-16 semanas
  • Cuidados:
    • A prescrição deve ser individualizada e preferencialmente pelo obstetra
    • Evidência de benefício é controversa (PROMISE trial, Cochrane 2020)
    • Mais eficaz em pacientes com história de abortamento de repetição
    • Via vaginal tem melhor biodisponibilidade uterina
  • Alternativa(s):
    • Didrogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (Duphaston®)

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Retornar imediatamente ao pronto-socorro se:
    • Aumento significativo do sangramento (troca de absorvente > 1x/hora)
    • Eliminação de coágulos grandes ou material de aspecto esbranquiçado/rosado
    • Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    • Dor abdominal intensa que não melhora com medicação
    • Tontura, fraqueza ou desmaio
  • Repouso relativo: evitar esforços físicos intensos, carregar peso
  • Abstinência sexual: evitar relações sexuais até reavaliação médica (geralmente 2 semanas após cessar sangramento)
  • Hidratação adequada: ingerir líquidos regularmente
  • Evitar duchas vaginais
  • Manter acompanhamento pré-natal: agendar consulta com obstetra em 7-14 dias para reavaliação clínica e ultrassonográfica
  • Não utilizar AINEs: ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida são contraindicados
  • Uso de absorvente externo: para monitorar quantidade de sangramento (evitar absorvente interno)

🔎 CID-10:

• O20.0: Ameaça de aborto
• O20.8: Outras hemorragias do início da gravidez
• O20.9: Hemorragia do início da gravidez, não especificada
• O03: Aborto espontâneo
• O02.1: Aborto retido