# Ameaça de Abortamento

Guia completo de manejo da ameaça de abortamento no pronto-socorro: avaliação inicial, prescrições práticas, medicações seguras na gestação e orientações para alta hospitalar.

**Paciente típico:** Gestante no primeiro trimestre (< 14 semanas), previamente hígida, com sangramento vaginal de pequena a moderada quantidade, coloração vermelha viva ou escurecida, associado ou não a cólicas em baixo ventre, colo uterino fechado e embrião/feto com batimentos cardíacos presentes ao ultrassom.

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#### 🩺 **Guia rápido**
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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Gestante, ❓ semanas de IG (DUM: ❓), G❓P❓A❓
QP: Sangramento vaginal há ❓ horas/dias.
Refere sangramento de pequena/moderada quantidade, coloração ❓, 
associado a cólicas em baixo ventre de leve a moderada intensidade.
Nega perda de coágulos ou material amorfo.
Nega febre, corrimento com odor fétido.
Nega trauma abdominal ou relação sexual recente.
Pré-natal em andamento, ❓ consultas realizadas.
Nega sangramento em gestações anteriores.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
BEG, corada, hidratada, afebril.
Abdome: flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal.
Útero compatível com IG.

❓ Exame especular: colo fechado, presença de sangue em pequena quantidade 
em fundo de saco vaginal, sem saída ativa de sangue pelo OE.

❓ Toque vaginal: colo fechado, posterior, comprimento preservado.

# HD
- Ameaça de abortamento ?

# Conduta
- Solicitar β-hCG quantitativo e USG TV
- Hidratação se necessário
- Analgesia/antiespasmódico se dor
- Repouso relativo
- Orientações e alta com acompanhamento pré-natal
```

</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

```
01. Acesso venoso salinizado

02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor

03. Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica

# SE DOR MODERADA A INTENSA
04. Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento

# SE NÁUSEAS/VÔMITOS
05. Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos

# HIDRATAÇÃO (se necessário)
06. SF 0,9% 500mL – EV, correr em 2h (se sinais de desidratação)
```

##### Para casa:

```
01. Paracetamol 750mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre.

02. Butilbrometo de Escopolamina 10mg –––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal.

03. Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg –––––––––––– 01 caixa (24 comprimidos)
Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos.
```

##### Para casa (receituário especial):

```
# SE INDICADO SUPORTE HORMONAL (a critério do obstetra)

01. Progesterona micronizada 200mg –––––––––––– 14 cápsulas
Introduzir 01 cápsula via vaginal, à noite, ao deitar, por 14 dias.
(Reavaliação com obstetra em 7-14 dias)
```

</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Confirmar gestação:** β-hCG quantitativo se não houver USTV prévio confirmando gestação intrauterina
  - **Avaliar estabilidade hemodinâmica:** PA, FC, sinais de choque hipovolêmico
  - **Solicitar USTV:** verificar localização da gestação, viabilidade fetal (BCF+), presença de hematoma subcoriônico
  - **Tipagem sanguínea + Rh:** fundamental para profilaxia anti-D em pacientes Rh negativo
  - **Hemograma:** avaliar anemia se sangramento volumoso
  - **Diagnóstico diferencial:** descartar gravidez ectópica, mola hidatiforme, abortamento em curso
  
  - 🚨 **SINAIS DE ALARME:**
    - Sangramento volumoso (troca de absorvente > 1x/hora)
    - Hipotensão ou taquicardia
    - Dor abdominal intensa
    - Colo dilatado ao toque
    - Ausência de BCF em gestação > 7 semanas com embrião visível
    - β-hCG > 2.000 mUI/mL sem saco gestacional intrauterino

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Paracetamol 750mg/15mL (50mg/mL) – 15mL, EV, em 15min, se dor ou febre`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se dor`
  - **Alternativas:**
    - `Dipirona 1g/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se impossibilidade de acesso venoso`
  - **Indicações:**
    - Dor tipo cólica em baixo ventre
    - Febre
  - **Apresentações:**
    - Paracetamol 750mg/15mL (EV) – frasco 100mL
    - Dipirona 500mg/mL – ampola 2mL (1g)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - ⚠️ **EVITAR AINEs** (ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida) – risco de fechamento precoce do ducto arterioso e comprometimento renal fetal
    - Paracetamol: dose máxima 4g/dia; evitar em hepatopatas
    - Dipirona: categoria B na gestação; evitar próximo ao termo
    - Preferir paracetamol como primeira escolha na gestação

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- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se cólica`
    - `Escopolamina + Dipirona 20mg+2,5g/5mL – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, se cólica intensa`
  - **Alternativas:**
    - `Butilbrometo de Escopolamina 20mg/mL – 01 ampola (1mL), IM`
  - **Indicações:**
    - Cólicas uterinas
    - Dor tipo cólica em baixo ventre
  - **Apresentações:**
    - Escopolamina 20mg/mL – ampola 1mL
    - Escopolamina + Dipirona 4mg+500mg/mL – ampola 5mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Dose máxima: 100mg/dia de escopolamina
    - Pode causar taquicardia e boca seca
    - Usar com cautela em cardiopatas
    - Categoria B na gestação (seguro)

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Ondansetrona 4mg/2mL – 01 ampola (2mL), EV lento, se náuseas/vômitos`
    - `Dimenidrinato 50mg/mL – 01 ampola (1mL) + 9mL AD, EV lento, se náuseas`
  - **Alternativas:**
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola (2mL), IM, se náuseas/vômitos`
  - **Indicações:**
    - Náuseas e vômitos associados à gestação
    - Êmese gravídica
  - **Apresentações:**
    - Ondansetrona 4mg/2mL e 8mg/4mL – ampola
    - Dimenidrinato 50mg/mL – ampola 1mL
    - Metoclopramida 10mg/2mL – ampola
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | 💊 Oral
  - **Cuidados:**
    - Ondansetrona: categoria B – evitar no 1º trimestre se possível (dados conflitantes sobre fenda palatina)
    - Dimenidrinato + Piridoxina: primeira escolha para náuseas na gestação
    - Metoclopramida: pode causar sintomas extrapiramidais; categoria B
    - Evitar bromoprida na gestação (menos dados de segurança)

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- **PROFILAXIA ANTI-D (IMUNOGLOBULINA)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Imunoglobulina anti-D (Rh) 300mcg – 01 ampola, IM, dose única`
  - **Indicações:**
    - Gestante Rh negativo com parceiro Rh positivo ou desconhecido
    - Sangramento vaginal em qualquer idade gestacional
    - Deve ser administrada em até 72h do evento hemorrágico
  - **Apresentações:**
    - Imunoglobulina anti-D 250mcg e 300mcg – ampola IM
  - **Via(s):** 💉 IM (deltoide ou glúteo)
  - **Cuidados:**
    - Confirmar tipagem sanguínea materna antes da administração
    - Não administrar em gestantes Rh positivo
    - Solicitar Coombs indireto antes da administração
    - Anotar lote e validade na caderneta da gestante

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
  - **Indicações:** Dor em baixo ventre, cólicas leves, febre
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg e 750mg; gotas 200mg/mL
  - **Posologia:** 500-750mg a cada 6h; máximo 4g/dia
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para analgesia na gestação
    - Evitar em hepatopatas
    - Não exceder 4g/dia (risco de hepatotoxicidade)
  - **Alternativa(s):**
    - `Dipirona 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor (evitar no 3º trimestre)`

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- **ANTIESPASMÓDICO**
  - **Prescrição:** `Butilbrometo de Escopolamina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica abdominal`
  - **Indicações:** Cólicas uterinas, dor em baixo ventre tipo cólica
  - **Apresentações:** Comprimidos 10mg; gotas 10mg/mL (20 gotas = 10mg)
  - **Posologia:** 10-20mg, 3-5x/dia; máximo 100mg/dia
  - **Cuidados:**
    - Seguro na gestação (categoria B)
    - Pode causar boca seca e constipação
  - **Alternativa(s):**
    - `Buscopan Composto® (Escopolamina 10mg + Dipirona 250mg) – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se cólica`

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- **ANTIEMÉTICO**
  - **Prescrição:** `Dimenidrinato 50mg + Piridoxina 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas ou vômitos`
  - **Indicações:** Náuseas e vômitos da gestação
  - **Apresentações:** Comprimidos (Dramin B6®, Dramin®)
  - **Posologia:** 50-100mg a cada 6-8h
  - **Cuidados:**
    - Primeira escolha para náuseas na gestação
    - A associação com piridoxina (vitamina B6) aumenta eficácia
    - Pode causar sonolência
  - **Alternativa(s):**
    - `Ondansetrona 4mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas persistentes (após 1º trimestre)`
    - `Metoclopramida 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, se náuseas`

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- **PROGESTERONA (SE INDICADO)**
  - **Prescrição:** `Progesterona micronizada 200mg – Introduzir 01 cápsula, via vaginal, à noite, ao deitar`
  - **Indicações:** 
    - Ameaça de abortamento com sangramento em gestação < 16 semanas
    - História de abortamento de repetição
    - Hematoma subcoriônico
  - **Apresentações:** Cápsulas de 100mg e 200mg (Utrogestan®)
  - **Posologia:** 200-400mg/dia, via vaginal ou oral, até 12-16 semanas
  - **Cuidados:**
    - A prescrição deve ser individualizada e preferencialmente pelo obstetra
    - Evidência de benefício é controversa (PROMISE trial, Cochrane 2020)
    - Mais eficaz em pacientes com história de abortamento de repetição
    - Via vaginal tem melhor biodisponibilidade uterina
  - **Alternativa(s):**
    - `Didrogesterona 10mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h (Duphaston®)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Retornar imediatamente ao pronto-socorro se:**
    - Aumento significativo do sangramento (troca de absorvente > 1x/hora)
    - Eliminação de coágulos grandes ou material de aspecto esbranquiçado/rosado
    - Febre (temperatura ≥ 37,8°C)
    - Dor abdominal intensa que não melhora com medicação
    - Tontura, fraqueza ou desmaio
  - **Repouso relativo:** evitar esforços físicos intensos, carregar peso
  - **Abstinência sexual:** evitar relações sexuais até reavaliação médica (geralmente 2 semanas após cessar sangramento)
  - **Hidratação adequada:** ingerir líquidos regularmente
  - **Evitar duchas vaginais**
  - **Manter acompanhamento pré-natal:** agendar consulta com obstetra em 7-14 dias para reavaliação clínica e ultrassonográfica
  - **Não utilizar AINEs:** ibuprofeno, diclofenaco, nimesulida são contraindicados
  - **Uso de absorvente externo:** para monitorar quantidade de sangramento (evitar absorvente interno)

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#### 🔎 **CID-10:**
- **O20.0**: Ameaça de aborto
- **O20.8**: Outras hemorragias do início da gravidez
- **O20.9**: Hemorragia do início da gravidez, não especificada
- **O03**: Aborto espontâneo
- **O02.1**: Aborto retido