# Anemia

Guia prático para manejo de anemia sintomática no pronto-socorro com prescrições detalhadas de hemotransfusão, reposição de ferro e cuidados de suporte baseado em protocolos brasileiros.

**Paciente típico:** Adulto com fadiga progressiva, dispneia aos esforços, palidez cutâneo-mucosa e taquicardia, com hemoglobina < 7-8 g/dL.

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#### 🩺 **Guia rápido**
ℹ️ _Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes_

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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere fadiga progressiva há ❓ semanas
Dispneia aos mínimos esforços há ❓ dias
Palidez cutâneo-mucosa notada há ❓ dias
Nega sangramentos evidentes
Nega alergias medicamentosas

# Exame físico
REG, descorado +++/4+, hidratado, acianótico, anictérico
ACV: taquicárdico, ritmo regular, bulhas normofonéticas, sem sopros
AR: MV+ bilateralmente, SRA.
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias
Extremidades: pulsos palpáveis, TEC < 3s

# HD
- Anemia sintomática - investigar etiologia

# Conduta
- Oxigenoterapia se SatO2 < 92%;
- Solicito lab (hemograma, PCR, Ur, Cr, Na, K);
- Avaliar hemotransfusão se Hb < 7,0 g/dL ou sintomático com Hb < 8,0 g/dL, com reavaliação (novo lab) após 2 horas.
- Encaminhamento para investigação ambulatorial da causa da anemia
- Prescrevo reposição de ferro após alta;
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</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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# SE INDICAÇÃO DE HEMOTRANSFUSÃO (Hb < 7,0 g/dL)
01. CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ABO/Rh compatível
    Volume: 10 a 20 mL/kg (aproximadamente 1 a 2 unidades)
    Infundir em 60 a 120 minutos
    Acesso venoso exclusivo
    Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional
    Dosar Hb/Ht 1-2h após transfusão

# MEDICAÇÕES DE SUPORTE
02. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento, se cefaleia ou mal-estar

03. Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, se náuseas

# SE HIPOXEMIA (SatO2 < 90%)
04. Oxigênio suplementar por cateter nasal 2-4 L/min
    Meta: manter SatO2 90-94%
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##### Para casa:

```
# APÓS INVESTIGAÇÃO E CONFIRMAÇÃO DE ANEMIA FERROPRIVA

01. Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) ––––––––––– 90 comprimidos
Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar
Preferir alimentos ácidos concomitantes (sucos cítricos)
Evitar consumo de laticínios, café e chá concomitante
Usar por 3 a 6 meses ou conforme orientação médica

02. Ácido Fólico 5 mg ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã
(Se deficiência confirmada)

03. Complexo B (Vitamina B12) ––––––––––– 30 comprimidos
Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia, junto ao café da manhã
(Se deficiência confirmada)
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##### Para casa (receituário especial):

```
NÃO SE APLICA
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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - Avaliação hemodinâmica: sinais vitais, perfusão periférica
  - Oximetria de pulso contínua
  - Acesso venoso calibroso (jelco 18 ou 16)
  - Coleta de exames: hemograma completo, reticulócitos, ferro sérico, ferritina, saturação de transferrina, vitamina B12, ácido fólico, bilirrubinas
  - Tipagem sanguínea ABO/Rh e prova cruzada se indicação de transfusão
  - **Critérios para hemotransfusão:**
    - Pacientes normovolêmicos com Hb < 7,0 g/dL
    - Hb < 8,0 g/dL em cardiopatas ou pós-operatório
    - Hb < 7,5 g/dL com hemorragia gastrointestinal
    - Anemia sintomática com instabilidade hemodinâmica
  - **Sinais de alarme:**
    - Taquicardia persistente (FC > 110 bpm)
    - Hipotensão arterial (PAS < 90 mmHg)
    - Dispneia importante aos mínimos esforços
    - Alteração do nível de consciência
    - Dor torácica anginosa
    - Sinais de insuficiência cardíaca

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- **HEMOTRANSFUSÃO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Concentrado de Hemácias ABO/Rh compatível – Volume: 10 a 20 mL/kg (1 a 2 unidades), infundir em acesso venoso exclusivo em 60 a 120 minutos`
    - `Avaliar Hb/Ht 1-2 horas após transfusão`
    - `Cada unidade (230-300 mL) aumenta Hb em 1 g/dL e Ht em 3%`
  - **Tipos especiais de hemácias:**
    - `Hemácias leucodepletadas: se reação febril não hemolítica recorrente`
    - `Hemácias lavadas: se reação anafilática prévia ou deficiência de IgA`
    - `Hemácias irradiadas: se paciente transplantado (órgão sólido ou TMO)`
  - **Indicações:**
    - Anemia sintomática com Hb < 7-8 g/dL
    - Choque hemorrágico grau III ou IV
    - Cardiopatia com Hb < 8,0 g/dL
    - Hemorragia gastrointestinal com Hb < 7,5 g/dL
  - **Apresentações:**
    - Bolsa de concentrado de hemácias: 230-300 mL por unidade
  - **Via(s):** 💉 EV (acesso exclusivo)
  - **Cuidados:**
    - Realizar prova de compatibilidade pré-transfusional obrigatória
    - Monitorizar sinais vitais a cada 15 minutos nos primeiros 30 minutos
    - Estar atento a reações transfusionais (febre, calafrios, urticária, dispneia)
    - Não infundir concomitantemente com outras soluções (exceto SF 0,9%)
    - Tempo máximo de infusão: 4 horas
    - Aquecedor de sangue se transfusão maciça ou paciente hipotérmico

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- **REPOSIÇÃO DE FERRO ENDOVENOSO** *(apenas se indicação específica)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Hidróxido Férrico (Noripurum) 100mg/5mL – Diluir 5 a 10mL (100-200mg) em 250mL de SF 0,9%, infundir EV em no mínimo 30 minutos`
    - `Aplicar 1 a 3 vezes por semana, conforme cálculo de déficit de ferro`
  - **Alternativas:**
    - `Sacarato de Ferro Hidratado (Venofer) 20mg/mL – 5mL (100mg) diluídos em 100mL SF 0,9%, infundir em 30 minutos`
  - **Indicações:**
    - Intolerância ao ferro oral
    - Má absorção intestinal documentada
    - Necessidade de reposição rápida
    - Doença inflamatória intestinal
    - Doença renal crônica em hemodiálise
  - **Apresentações:**
    - Hidróxido Férrico (Noripurum): 100mg/5mL
    - Sacarato de Ferro: 20mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Realizar dose teste (25mg) em primeira aplicação
    - Risco de reação anafilática (manter adrenalina disponível)
    - Monitorizar sinais vitais durante infusão
    - Contraindicado em anemia não ferropriva
    - Evitar em pacientes com sobrecarga de ferro
    - Não usar em primeiro trimestre de gestação
    - Calcular déficit de ferro: Déficit (mg) = Peso (kg) x (Hb alvo - Hb atual) x 2,4 + 500mg (depósitos)

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- **OXIGENOTERAPIA** *(se indicado)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Oxigênio por cateter nasal 2-4 L/min – manter SatO2 entre 90-94%`
    - `Oxigênio por máscara de Venturi 28-35% – se necessidade de FiO2 mais precisa`
  - **Alternativas:**
    - `Máscara facial simples 6-10 L/min (FiO2 até 55%)`
    - `Máscara com reservatório 10-15 L/min (FiO2 até 90%)`
  - **Indicações:**
    - SatO2 < 90% em ar ambiente
    - Dispneia importante
    - Sinais de hipoxemia tecidual
    - Cardiopatia ou pneumopatia associada
  - **Apresentações:**
    - Cateter nasal de O2
    - Máscara de Venturi
    - Máscara facial simples ou com reservatório
  - **Via(s):** 💧 Inalatória
  - **Cuidados:**
    - Meta de SatO2: 90-94% na maioria dos pacientes
    - Meta de SatO2: 88-92% em DPOC ou risco de hipercapnia
    - Não ultrapassar SatO2 > 96% (exceto intoxicação por CO)
    - Monitorizar oximetria continuamente
    - Ajustar fluxo conforme oximetria

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- **ANTIEMÉTICO** *(se náuseas/vômitos)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Bromoprida 10mg/2mL – 01 ampola, IM, agora`
    - `Pode repetir a cada 8 horas se necessário`
  - **Alternativas:**
    - `Ondansetrona 8mg/4mL – 01 ampola (4mL) + 96mL SF0,9%, EV em 15 minutos`
    - `Metoclopramida 10mg/2mL – 01 ampola, IM ou EV lento`
  - **Indicações:**
    - Náuseas relacionadas à anemia
    - Náuseas pós-transfusionais
    - Intolerância gástrica
  - **Apresentações:**
    - Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    - Ondansetrona: ampola 8mg/4mL
    - Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 IM | 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Bromoprida: evitar em < 1 ano; máximo 30mg/dia
    - Ondansetrona: preferir em pacientes com risco de síndrome extrapiramidal
    - Metoclopramida: evitar em Parkinson; risco de reações extrapiramidais
    - Todas podem prolongar QT

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- **ANALGÉSICO** *(se cefaleia ou mal-estar)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 15 minutos`
    - `Pode repetir a cada 6 horas se dor persistente`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g – infusão EV em 15 minutos (se disponível IV)`
    - `Tramadol 50mg/1mL – 01-02 ampolas + SF0,9% 100mL, EV em 30 min (se dor intensa)`
  - **Indicações:**
    - Cefaleia relacionada à anemia
    - Dores generalizadas
    - Mal-estar
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2g/5mL
    - Tramadol: ampola 50mg/1mL ou 100mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: evitar em alérgicos a pirazolonas; dose máxima 4g/dia
    - Tramadol: risco de náuseas e tontura; máximo 400mg/dia
    - Monitorizar pressão arterial durante infusão

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- **HIDRATAÇÃO VENOSA** *(se necessário)*
  - **Prescrição prática:**
    - `Soro Fisiológico 0,9% 500mL – infundir EV em 4-6 horas`
    - `Avaliar necessidade de hidratação conforme volemia`
  - **Cuidados:**
    - Cautela em cardiopatas (risco de congestão)
    - Monitorizar balanço hídrico
    - Ajustar velocidade conforme resposta clínica

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **SULFATO FERROSO** *(tratamento de anemia ferropriva)*
  - **Prescrição:** `Sulfato Ferroso 300 mg (60mg Fe elementar) – Tomar 01 comprimido antes do café, almoço e jantar por 3 a 6 meses`
  - **Indicações:** Anemia ferropriva confirmada (ferritina baixa, saturação de transferrina baixa)
  - **Apresentações:** Comprimidos de 300mg (40mg Fe elementar) ou gotas (25mg/mL = 2,5mg Fe/gota)
  - **Posologia:** 3-6 mg de ferro elementar/kg/dia, dividido em 2-3 doses (adultos: 150-200mg Fe elementar/dia)
  - **Cuidados:**
    - Tomar em jejum ou antes das refeições para melhor absorção
    - Preferir alimentos ácidos concomitantes (suco de laranja) para aumentar absorção
    - Evitar laticínios, café, chá e antiácidos no mesmo horário (reduzem absorção)
    - Fezes escuras são normais
    - Efeitos colaterais: náuseas, constipação, desconforto abdominal
    - Se intolerância: reduzir dose ou tomar com alimentos (reduz absorção)
    - Manter por 3-6 meses após normalização da Hb para repor estoques
    - Reavaliar hemograma e ferritina após 30-45 dias (espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL)
    - Dose máxima: 200mg ferro elementar/dia

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- **ÁCIDO FÓLICO** *(se deficiência confirmada)*
  - **Prescrição:** `Ácido Fólico 5 mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x ao dia junto ao café da manhã por 3-4 meses`
  - **Indicações:** Anemia megaloblástica por deficiência de folato
  - **Apresentações:** Comprimidos de 5mg
  - **Posologia:** 5mg/dia por 3-4 meses
  - **Cuidados:**
    - Sempre descartar deficiência de B12 antes (risco de agravar neuropatia)
    - Não usar em anemia perniciosa sem B12 associado
    - Gestantes: 400mcg-1mg/dia (profilático)
    - Alcoólatras: necessidade aumentada

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- **VITAMINA B12** *(se deficiência confirmada)*
  - **Prescrição:** `Cianocobalamina 1.000 mcg (IM) – Aplicar 01 ampola, IM profundo, 1x por semana por 4 semanas, depois mensal`
  - **Indicações:** Anemia megaloblástica por deficiência de B12
  - **Apresentações:** Ampolas 1.000 mcg ou 5.000 mcg (IM) ou comprimidos 1.000 mcg (VO)
  - **Posologia:** 
    - Ataque: 1.000 mcg IM 1x/semana por 4-8 semanas
    - Manutenção: 1.000 mcg IM mensal indefinidamente
  - **Cuidados:**
    - Via oral tem absorção errática (necessita fator intrínseco)
    - Preferir via IM se má absorção
    - Tratamento pode ser vitalício em deficiência crônica
    - Reavaliar hemograma em 1-2 meses

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- **COMPLEXO B** *(suporte nutricional)*
  - **Prescrição:** `Complexo B (B1, B6, B12) – Tomar 01 comprimido ou drágea, VO, 1-2x ao dia por 30-60 dias`
  - **Indicações:** Suporte nutricional em casos de má nutrição associada
  - **Apresentações:** Comprimidos ou drágeas
  - **Posologia:** 1-2 comprimidos ao dia
  - **Cuidados:**
    - Não substitui reposição específica de B12 se deficiência
    - Considerar em desnutridos, etilistas, idosos

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- **PROTETOR GÁSTRICO** *(se uso prolongado de ferro)*
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20 mg – Tomar 01 cápsula, VO, pela manhã em jejum por 30 dias (apenas se sintomas dispépticos)`
  - **Indicações:** Proteção gástrica se intolerância ao ferro
  - **Apresentações:** Cápsulas de 20mg ou 40mg
  - **Posologia:** 20mg 1x/dia pela manhã
  - **Cuidados:**
    - Tomar 30-60 minutos antes do ferro
    - Uso prolongado pode reduzir absorção de ferro
    - Avaliar necessidade real
  - **Alternativa(s):**
    - `Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, 2x ao dia`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  - **Sinais de alerta - retornar imediatamente se apresentar:**
    - Dor no peito, palpitações ou falta de ar intensa
    - Desmaios ou tonturas graves
    - Sangramento ativo (vômitos com sangue, fezes escuras ou sanguinolentas)
    - Fraqueza súbita ou piora importante dos sintomas
    - Febre persistente (> 38°C)
    - Reações alérgicas (urticária, inchaço, dificuldade para respirar)
  
  - **Evolução esperada:**
    - Melhora dos sintomas em 1-2 semanas com tratamento adequado
    - Aumento da hemoglobina de 1-2 g/dL por mês em uso regular de ferro
    - Normalização completa pode levar 2-3 meses
    - Reposição de estoques de ferro leva 3-6 meses
  
  - **Restrições de atividades:**
    - Evitar esforços físicos intensos até melhora dos sintomas
    - Repouso relativo nos primeiros dias
    - Retornar gradualmente às atividades conforme tolerância
    - Evitar trabalhos que exijam muito esforço físico até recuperação
  
  - **Orientações alimentares:**
    - Aumentar consumo de alimentos ricos em ferro: carnes vermelhas, fígado, feijão, lentilha, vegetais verde-escuros
    - Consumir vitamina C junto às refeições (suco de laranja, acerola) para aumentar absorção de ferro
    - Evitar chá preto, café e leite próximo às refeições (reduzem absorção de ferro)
    - Manter alimentação balanceada e nutritiva
    - Incluir fontes de vitamina B12 (carnes, ovos, laticínios) e ácido fólico (folhas verdes)
  
  - **Modificações no estilo de vida:**
    - Identificar e tratar causa da anemia (sangramentos, má absorção, etc)
    - Cessar uso de AINEs se sangramento gastrointestinal
    - Tratar verminoses se presentes
    - Avaliar menstruações volumosas em mulheres
  
  - **Seguimento e reavaliação:**
    - Retornar em 30-45 dias com novo hemograma e ferritina
    - Manter acompanhamento ambulatorial para investigar causa da anemia
    - Continuar ferro oral por 3-6 meses após normalização da Hb
    - Repetir exames conforme orientação médica
    - Consulta com hematologista se anemia refratária ou causa não esclarecida
    - Espera-se aumento de Hb ≥ 1 g/dL após 1 mês de tratamento adequado
    - Se sem resposta: avaliar adesão, má absorção ou diagnóstico incorreto

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#### 🔎 **CID-10:**
- **D50.0**: Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica)
- **D50.9**: Anemia por deficiência de ferro não especificada
- **D51.0**: Anemia por deficiência de vitamina B12 devida à deficiência de fator intrínseco
- **D52.0**: Anemia por deficiência de folato devida à dieta
- **D64.9**: Anemia não especificada