Apendicite Aguda

Guia prático para diagnóstico, tratamento e prescrição da Apendicite Aguda no pronto-socorro. Inclui manejo inicial, antibioticoterapia, analgesia, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar.

Paciente típico: Adulto jovem (15-35 anos), previamente hígido, com dor abdominal que iniciou em região periumbilical há menos de 24 horas e migrou para fossa ilíaca direita, acompanhada de hiporexia, náuseas e febre baixa.

🩺 Guia rápido

ℹ️ Clique nos tópicos abaixo para ver detalhes

# História Clínica
Paciente refere dor abdominal iniciada há ❓ horas em região periumbilical, 
que posteriormente migrou para fossa ilíaca direita. Dor de intensidade 
progressiva, do tipo contínua, com piora aos movimentos. Nega irradiação.
Refere hiporexia importante desde o início do quadro.
Apresentou ❓ episódios de náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h.
Relata febre não aferida há ❓ horas.
Nega diarreia, disúria, hematúria ou alterações urinárias.
Nega cirurgias abdominais prévias.
Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, consciente e orientado, em posição antálgica.
Abdome: plano, RHA presentes e normoativos.
Dor à palpação profunda em fossa ilíaca direita.
Sinal de Blumberg POSITIVO em FID.
Sinal de Rovsing POSITIVO.
Defesa abdominal localizada em FID.
Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis.

# HD
- Apendicite Aguda

# Conduta
- Jejum absoluto
- Acesso venoso calibroso
- Hidratação venosa
- Analgesia
- Antiemético
- Antibioticoterapia
- Solicitar: hemograma completo, PCR, eletrólitos, função renal
- Solicitar: US de abdome ou TC de abdome com contraste
- Avaliação cirúrgica
- Internar para apendicectomia

01. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 2h, 
    após manter 42 gotas/min (mantendo 125mL/h)

02. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento

03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento

# SE DOR PERSISTENTE/INTENSA
04. Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação imediata: Sinais vitais, avaliação hemodinâmica, dor abdominal com suspeita de abdome agudo
  • Jejum absoluto: Indicado imediatamente por possibilidade de abordagem cirúrgica
  • Acesso venoso calibroso: Para hidratação e administração de medicamentos
  • Hidratação venosa: SF 0,9% ou Ringer Lactato, avaliar volume conforme estado clínico
  • Sinais de alarme: Taquicardia (FC >100bpm), hipotensão (PAS <90mmHg), febre alta (Tax >38,5°C), defesa abdominal difusa, sinais de peritonite
  • Solicitar exames laboratoriais: Hemograma completo (leucocitose com desvio à esquerda sugestivo, mas pode ser normal), PCR, eletrólitos, ureia/creatinina, EAS (pode haver leucocitúria em 20-30% dos casos)
  • Teste de gravidez: Obrigatório em todas as mulheres em idade fértil (Beta-HCG)
  • Imagem: Ultrassonografia de abdome (primeira escolha, especialmente em crianças e gestantes) ou TC de abdome com contraste (maior sensibilidade e especificidade, método de escolha quando disponível)
  • Interconsulta cirúrgica: Sempre necessária para avaliação e definição de conduta cirúrgica
  • Classificação de gravidade: Grau I (inflamação simples), Grau II (com fibrina), Grau III (perfuração/pus localizado em FID), Grau IV (pus difuso além de FID)
  • Complicações: Perfuração (10-32%), peritonite, abscesso, sepse, obstrução intestinal
  • Não postergar analgesia: A analgesia adequada NÃO interfere no diagnóstico e é considerada boa prática médica

• ANTIEMÉTICO
  • Prescrição prática:
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se náuseas
    • Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h, se náuseas
  • Alternativas:
    • Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, de 8/8h, se náuseas
    • Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM, de 8/8h, se náuseas
  • Indicações:
    • Controle de náuseas e vômitos
    • Sintomático enquanto aguarda avaliação cirúrgica
  • Apresentações:
    • Bromoprida: ampola 10mg/2mL
    • Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
    • Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Bromoprida: contraindicada em epilepsia, feocromocitoma, obstrução intestinal mecânica
    • Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT, usar com cautela em cardiopatas
    • Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais, evitar uso prolongado
    • Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
    • Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
    • Idade mínima: > 2 anos para bromoprida e metoclopramida

• ANALGÉSICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5-10min, de 6/6h
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 02mL (1g), IM profundo, de 6/6h
  • Alternativas (dor moderada a intensa ou refratária):
    • Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 6/6h
    • Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, administrar 2 a 5mL EV lento (2-5mg), repetir a cada 5-10min até controle da dor, dose máxima 0,1-0,2mg/kg
  • Indicações:
    • Analgesia para dor abdominal aguda
    • Controle álgico enquanto aguarda definição cirúrgica
  • Apresentações:
    • Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2,5g/5mL
    • Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL)
    • Morfina: ampola 10mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida, evitar em gestantes no 1º trimestre
    • Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
    • Tramadol: pode causar náuseas, associar com antiemético, risco de dependência
    • Dose máxima tramadol: 400mg/dia
    • Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível
    • Evitar opioides fortes antes de avaliação cirúrgica quando possível
    • Idade mínima dipirona: > 3 meses

• ANTIBIOTICOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA
  • Prescrição prática:
    • Ampicilina 1g + Sulbactam 500mg – Reconstituir 01 FA (1,5g ou 3g) em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h
    • Dose adulto: 3g (2g ampicilina + 1g sulbactam) EV de 6/6h
    • Iniciar após confirmação diagnóstica e antes do procedimento cirúrgico
  • Alternativas:
    • Ceftriaxona 1g – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, 1x/dia MAIS Metronidazol 500mg/100mL – EV em 30min, de 8/8h
    • Cefoxitina 2g – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h
    • Piperacilina 4g + Tazobactam 500mg – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h (casos graves)
  • Indicações:
    • Apendicite aguda confirmada, pré-operatório
    • Cobertura para Gram-negativos e anaeróbios
    • Reduz complicações infecciosas pós-operatórias
  • Apresentações:
    • Ampicilina-Sulbactam: FA 1,5g (1g+0,5g) ou 3g (2g+1g)
    • Ceftriaxona: FA 1g
    • Metronidazol: bolsa 500mg/100mL
    • Cefoxitina: FA 1g ou 2g
    • Piperacilina-Tazobactam: FA 4,5g (4g+0,5g)
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Ampicilina-Sulbactam: evitar em alérgicos a betalactâmicos, ajustar em insuficiência renal
    • Ceftriaxona: não usar em neonatos com hiperbilirrubinemia
    • Metronidazol: efeito antabuse (evitar álcool), reduz limiar convulsivo
    • Sempre iniciar antes da cirurgia (30-60min do início)
    • Duração pós-operatória:
      • Graus I e II: dose única pré/intra-operatória
      • Graus III e IV: manter por 5-7 dias no pós-operatório
    • Ajustar doses em insuficiência renal
    • Coletar culturas antes de iniciar se peritonite/sepse

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL
  • Prescrição prática:
    • Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, de 12/12h (uso criterioso)
    • Cetoprofeno 100mg (pó) – Reconstituir em SF 0,9% 100-250mL, EV em 30min, de 12/12h
  • Alternativas:
    • Tenoxicam 20mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 10mL AD, aplicar IM profundo ou EV lento, 1x/dia
    • Cetorolaco 30mg/mL – 01mL, EV lento ou IM, de 6/6h (máximo 5 dias)
  • Indicações:
    • Analgesia adjuvante em dor intensa
    • Controle de processo inflamatório
    • USO CAUTELOSO em apendicite pela possibilidade de mascarar sinais de peritonite
  • Apresentações:
    • Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
    • Cetoprofeno: FA 100mg
    • Tenoxicam: FA 20mg
    • Cetorolaco: ampola 30mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • CONTRAINDICADO: úlcera péptica ativa, sangramento GI, insuficiência renal grave (ClCr <30mL/min), gestação 3º trimestre
    • Risco de sangramento, nefrotoxicidade, eventos cardiovasculares
    • Evitar em hipovolemia ou desidratação
    • Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível
    • Monitorar função renal
    • Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
    • Idade mínima: geralmente > 14 anos

• HIDRATAÇÃO VENOSA
  • Prescrição prática:
    • Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h)
    • Ringer Lactato 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h)
  • Indicações:
    • Jejum prolongado
    • Desidratação por vômitos
    • Preparo pré-operatório
    • Manutenção de acesso venoso
  • Apresentações:
    • Soro Fisiológico 0,9%: bolsa/frasco 250mL, 500mL, 1000mL
    • Ringer Lactato: bolsa/frasco 500mL, 1000mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Ajustar volume conforme idade, peso, estado clínico
    • Monitorar diurese e balanço hídrico
    • Evitar hipervolemia em cardiopatas e idosos
    • Paciente adulto hígido: manutenção 30-40mL/kg/dia
    • Em sepse/choque: ressuscitação volêmica agressiva (30mL/kg em 3h)
    • Atentar para sinais de sobrecarga (turgor jugular, crepitações pulmonares)

• SINTOMÁTICOS SE NECESSÁRIO
  • Prescrição prática:
    • Ranitidina 50mg/5mL (10mg/mL) – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, de 12/12h, se epigastralgia
    • Omeprazol 40mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 20min, 1x/dia, se gastroproteção necessária
  • Indicações:
    • Proteção gástrica em jejum prolongado
    • Prevenção de úlcera de estresse
    • Sintomas dispépticos associados
  • Apresentações:
    • Ranitidina: ampola 50mg/5mL
    • Omeprazol: FA 40mg
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Ranitidina: ajustar dose em insuficiência renal
    • Omeprazol: pode interagir com clopidogrel
    • Uso criterioso, não necessário em todos os casos

🏠 PARA CASA

⚠️ IMPORTANTE: Apendicite aguda é uma condição cirúrgica que requer internação hospitalar para tratamento definitivo através de apendicectomia. NÃO há prescrição para alta domiciliar no atendimento inicial.

As prescrições de alta serão fornecidas APÓS O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO, conforme:

• ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO (Pós-operatório)
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre
  • Indicações: Analgesia e controle térmico no pós-operatório
  • Apresentações: Comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (20 gotas = 500mg)
  • Posologia: 500-1000mg VO de 6/6h, máximo 4g/dia
  • Cuidados:
    • Evitar em alérgicos a pirazolonas
    • Risco raro de agranulocitose
    • Manter hidratação adequada
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)

• ANTI-INFLAMATÓRIO (Pós-operatório - uso criterioso)
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias, se dor intensa
  • Indicações: Analgesia adjuvante e controle inflamatório pós-operatório
  • Apresentações: Comprimido 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  • Posologia: 400-600mg VO de 8/8h, máximo 2400mg/dia
  • Cuidados:
    • Usar sempre após alimentação
    • Suspender se dor epigástrica ou sangramento
    • Evitar em insuficiência renal, úlcera péptica, cardiopatas graves
    • Não usar por mais de 5-7 dias sem reavaliação
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias
    • Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias

• ANTIBIÓTICO (Apenas para apendicite complicada - Graus III e IV)
  • Prescrição: Amoxicilina 875mg + Clavulanato 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias
  • Indicações: Continuação da antibioticoterapia em apendicite perfurada/complicada
  • Apresentações: Comprimido 875mg+125mg, 500mg+125mg; Suspensão oral
  • Posologia:
    • Adulto: 875mg+125mg VO de 12/12h ou 500mg+125mg VO de 8/8h
    • Criança: 50mg/kg/dia (componente amoxicilina) dividido de 8/8h ou 12/12h
  • Cuidados:
    • Tomar com alimentos para melhor tolerância
    • Completar o ciclo completo mesmo com melhora dos sintomas
    • Observar diarreia (colite pseudomembranosa)
    • Contraindicado em alérgicos a penicilinas
    • Pode causar hepatotoxicidade (monitorar enzimas hepáticas em uso prolongado)
  • Alternativa(s):
    • Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias
    • Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias

• LAXATIVO/AMOLECEDOR FECAL (Pós-operatório)
  • Prescrição: Lactulose 667mg/mL (solução oral) – Tomar 15mL, VO, 1-2x/dia, até normalizar evacuações
  • Indicações: Prevenir constipação no pós-operatório, facilitar evacuação sem esforço
  • Apresentações: Solução oral 667mg/mL (frascos 120mL, 200mL)
  • Posologia: 10-20mL VO 1-2x/dia, ajustar conforme resposta
  • Cuidados:
    • Iniciar após retorno da função intestinal
    • Aumentar ingesta hídrica
    • Pode causar flatulência e cólicas leves
  • Alternativa(s):
    • Óleo mineral – Tomar 15mL, VO, ao deitar, por até 3 dias

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente
  • Sinais de alerta - retornar imediatamente se:
    • Febre alta (temperatura axilar > 38°C) persistente ou recorrente
    • Dor abdominal intensa ou progressiva
    • Vômitos persistentes ou impossibilidade de se alimentar
    • Distensão abdominal importante
    • Ausência de evacuações por mais de 3 dias com distensão
    • Vermelhidão, calor, secreção purulenta ou abertura da ferida operatória
    • Sangramento pela ferida operatória
    • Dor ou vermelhidão em panturrilhas
    • Falta de ar ou dor torácica
  • Evolução esperada:
    • Melhora progressiva da dor em 24-48h após cirurgia
    • Retorno à dieta normal em 1-3 dias
    • Retorno às atividades leves em 1 semana
    • Recuperação completa em 2-4 semanas
  • Restrições de atividade:
    • Repouso relativo nas primeiras 48h
    • Evitar esforços físicos intensos por 2-4 semanas
    • Não dirigir veículos enquanto usar analgésicos opioides
    • Não levantar peso > 5kg por 2-3 semanas
    • Retorno ao trabalho: 7-14 dias (conforme atividade profissional)
  • Dieta:
    • Dieta leve e fracionada nos primeiros 3-5 dias
    • Evitar alimentos gordurosos e de difícil digestão inicialmente
    • Aumentar ingesta hídrica (2-3L/dia)
    • Retornar gradualmente à dieta habitual
    • Aumentar consumo de fibras para prevenir constipação
  • Cuidados com a ferida:
    • Manter curativo limpo e seco
    • Pode tomar banho após 48h (sem esfregar a ferida)
    • Trocar curativo se necessário 1x/dia ou se sujo/molhado
    • Não remover pontos em casa
    • Retorno para retirada de pontos em 7-10 dias (se cirurgia aberta)
  • Seguimento:
    • Retorno ambulatorial com cirurgião em 7-14 dias
    • Levar resultado de anatomopatológico se disponível
    • Comparecer com exames pós-operatórios se solicitados

🔎 CID-10:

• K35.2: Apendicite aguda com peritonite generalizada
• K35.3: Apendicite aguda com peritonite localizada
• K35.8: Apendicite aguda, outras formas e as não especificadas
• K37: Apendicite, sem outras especificações
• K38.8: Outras doenças especificadas do apêndice