# Apendicite Aguda
Guia prático para diagnóstico, tratamento e prescrição da Apendicite Aguda no pronto-socorro. Inclui manejo inicial, antibioticoterapia, analgesia, critérios de gravidade e orientações para alta hospitalar.
**Paciente típico:** Adulto jovem (15-35 anos), previamente hígido, com dor abdominal que iniciou em região periumbilical há menos de 24 horas e migrou para fossa ilíaca direita, acompanhada de hiporexia, náuseas e febre baixa.
#### 🩺 **Guia rápido**
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História clínica típica
```
# História Clínica
Paciente refere dor abdominal iniciada há ❓ horas em região periumbilical,
que posteriormente migrou para fossa ilíaca direita. Dor de intensidade
progressiva, do tipo contínua, com piora aos movimentos. Nega irradiação.
Refere hiporexia importante desde o início do quadro.
Apresentou ❓ episódios de náuseas e ❓ episódios de vômitos nas últimas 24h.
Relata febre não aferida há ❓ horas.
Nega diarreia, disúria, hematúria ou alterações urinárias.
Nega cirurgias abdominais prévias.
Nega alergias medicamentosas.
# Exame físico
REG, consciente e orientado, em posição antálgica.
Abdome: plano, RHA presentes e normoativos.
Dor à palpação profunda em fossa ilíaca direita.
Sinal de Blumberg POSITIVO em FID.
Sinal de Rovsing POSITIVO.
Defesa abdominal localizada em FID.
Ausência de visceromegalias ou massas palpáveis.
# HD
- Apendicite Aguda
# Conduta
- Jejum absoluto
- Acesso venoso calibroso
- Hidratação venosa
- Analgesia
- Antiemético
- Antibioticoterapia
- Solicitar: hemograma completo, PCR, eletrólitos, função renal
- Solicitar: US de abdome ou TC de abdome com contraste
- Avaliação cirúrgica
- Internar para apendicectomia
```
Prescrição para paciente típico
##### No pronto-socorro:
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01. Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – correr 500mL EV em 2h,
após manter 42 gotas/min (mantendo 125mL/h)
02. Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento
03. Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento
# SE DOR PERSISTENTE/INTENSA
04. Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min
```
#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**
- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
- **Avaliação imediata:** Sinais vitais, avaliação hemodinâmica, dor abdominal com suspeita de abdome agudo
- **Jejum absoluto:** Indicado imediatamente por possibilidade de abordagem cirúrgica
- **Acesso venoso calibroso:** Para hidratação e administração de medicamentos
- **Hidratação venosa:** SF 0,9% ou Ringer Lactato, avaliar volume conforme estado clínico
- **Sinais de alarme:** Taquicardia (FC >100bpm), hipotensão (PAS <90mmHg), febre alta (Tax >38,5°C), defesa abdominal difusa, sinais de peritonite
- **Solicitar exames laboratoriais:** Hemograma completo (leucocitose com desvio à esquerda sugestivo, mas pode ser normal), PCR, eletrólitos, ureia/creatinina, EAS (pode haver leucocitúria em 20-30% dos casos)
- **Teste de gravidez:** Obrigatório em todas as mulheres em idade fértil (Beta-HCG)
- **Imagem:** Ultrassonografia de abdome (primeira escolha, especialmente em crianças e gestantes) ou TC de abdome com contraste (maior sensibilidade e especificidade, método de escolha quando disponível)
- **Interconsulta cirúrgica:** Sempre necessária para avaliação e definição de conduta cirúrgica
- **Classificação de gravidade:** Grau I (inflamação simples), Grau II (com fibrina), Grau III (perfuração/pus localizado em FID), Grau IV (pus difuso além de FID)
- **Complicações:** Perfuração (10-32%), peritonite, abscesso, sepse, obstrução intestinal
- **Não postergar analgesia:** A analgesia adequada NÃO interfere no diagnóstico e é considerada boa prática médica
- **ANTIEMÉTICO**
- **Prescrição prática:**
- `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 8mL SF0,9%, EV lento, de 6/6h, se náuseas`
- `Bromoprida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM, de 6/6h, se náuseas`
- **Alternativas:**
- `Ondansetrona 8mg/4mL (2mg/mL) – 01 ampola (4mL), EV lento em 2-5min, de 8/8h, se náuseas`
- `Metoclopramida 10mg/2mL (5mg/mL) – 01 ampola (2mL), EV lento ou IM, de 8/8h, se náuseas`
- **Indicações:**
- Controle de náuseas e vômitos
- Sintomático enquanto aguarda avaliação cirúrgica
- **Apresentações:**
- Bromoprida: ampola 10mg/2mL
- Ondansetrona: ampola 4mg/2mL ou 8mg/4mL
- Metoclopramida: ampola 10mg/2mL
- **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
- **Cuidados:**
- Bromoprida: contraindicada em epilepsia, feocromocitoma, obstrução intestinal mecânica
- Ondansetrona: pode prolongar intervalo QT, usar com cautela em cardiopatas
- Metoclopramida: risco de sintomas extrapiramidais, evitar uso prolongado
- Dose máxima bromoprida: 60mg/dia
- Dose máxima ondansetrona: 32mg/dia
- Idade mínima: > 2 anos para bromoprida e metoclopramida
- **ANALGÉSICO**
- **Prescrição prática:**
- `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL SF0,9%, EV lento em 5-10min, de 6/6h`
- `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 02mL (1g), IM profundo, de 6/6h`
- **Alternativas (dor moderada a intensa ou refratária):**
- `Tramadol 50mg/mL – 02mL (100mg) + SF0,9% 100mL, EV em 30min, de 6/6h`
- `Morfina 10mg/mL – 01mL + 9mL SF0,9%, administrar 2 a 5mL EV lento (2-5mg), repetir a cada 5-10min até controle da dor, dose máxima 0,1-0,2mg/kg`
- **Indicações:**
- Analgesia para dor abdominal aguda
- Controle álgico enquanto aguarda definição cirúrgica
- **Apresentações:**
- Dipirona: ampola 1g/2mL ou 2,5g/5mL
- Tramadol: ampola 50mg/mL (1mL ou 2mL)
- Morfina: ampola 10mg/mL
- **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
- **Cuidados:**
- Dipirona: risco de hipotensão se infusão rápida, evitar em gestantes no 1º trimestre
- Dose máxima dipirona: 4g/dia (adultos)
- Tramadol: pode causar náuseas, associar com antiemético, risco de dependência
- Dose máxima tramadol: 400mg/dia
- Morfina: monitorar depressão respiratória, ter naloxona disponível
- Evitar opioides fortes antes de avaliação cirúrgica quando possível
- Idade mínima dipirona: > 3 meses
- **ANTIBIOTICOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA**
- **Prescrição prática:**
- `Ampicilina 1g + Sulbactam 500mg – Reconstituir 01 FA (1,5g ou 3g) em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h`
- **Dose adulto:** 3g (2g ampicilina + 1g sulbactam) EV de 6/6h
- **Iniciar após confirmação diagnóstica e antes do procedimento cirúrgico**
- **Alternativas:**
- `Ceftriaxona 1g – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, 1x/dia MAIS Metronidazol 500mg/100mL – EV em 30min, de 8/8h`
- `Cefoxitina 2g – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h`
- `Piperacilina 4g + Tazobactam 500mg – Reconstituir em 100mL SF 0,9%, EV em 30min, de 6/6h (casos graves)`
- **Indicações:**
- Apendicite aguda confirmada, pré-operatório
- Cobertura para Gram-negativos e anaeróbios
- Reduz complicações infecciosas pós-operatórias
- **Apresentações:**
- Ampicilina-Sulbactam: FA 1,5g (1g+0,5g) ou 3g (2g+1g)
- Ceftriaxona: FA 1g
- Metronidazol: bolsa 500mg/100mL
- Cefoxitina: FA 1g ou 2g
- Piperacilina-Tazobactam: FA 4,5g (4g+0,5g)
- **Via(s):** 💉 EV
- **Cuidados:**
- Ampicilina-Sulbactam: evitar em alérgicos a betalactâmicos, ajustar em insuficiência renal
- Ceftriaxona: não usar em neonatos com hiperbilirrubinemia
- Metronidazol: efeito antabuse (evitar álcool), reduz limiar convulsivo
- Sempre iniciar antes da cirurgia (30-60min do início)
- **Duração pós-operatória:**
- Graus I e II: dose única pré/intra-operatória
- Graus III e IV: manter por 5-7 dias no pós-operatório
- Ajustar doses em insuficiência renal
- Coletar culturas antes de iniciar se peritonite/sepse
- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL**
- **Prescrição prática:**
- `Diclofenaco 75mg/3mL (25mg/mL) – 01 ampola (3mL), IM profundo em glúteo, de 12/12h (uso criterioso)`
- `Cetoprofeno 100mg (pó) – Reconstituir em SF 0,9% 100-250mL, EV em 30min, de 12/12h`
- **Alternativas:**
- `Tenoxicam 20mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 10mL AD, aplicar IM profundo ou EV lento, 1x/dia`
- `Cetorolaco 30mg/mL – 01mL, EV lento ou IM, de 6/6h (máximo 5 dias)`
- **Indicações:**
- Analgesia adjuvante em dor intensa
- Controle de processo inflamatório
- **USO CAUTELOSO em apendicite pela possibilidade de mascarar sinais de peritonite**
- **Apresentações:**
- Diclofenaco: ampola 75mg/3mL
- Cetoprofeno: FA 100mg
- Tenoxicam: FA 20mg
- Cetorolaco: ampola 30mg/mL
- **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
- **Cuidados:**
- **CONTRAINDICADO:** úlcera péptica ativa, sangramento GI, insuficiência renal grave (ClCr <30mL/min), gestação 3º trimestre
- Risco de sangramento, nefrotoxicidade, eventos cardiovasculares
- Evitar em hipovolemia ou desidratação
- Usar menor dose efetiva pelo menor tempo possível
- Monitorar função renal
- Dose máxima diclofenaco: 150mg/dia
- Idade mínima: geralmente > 14 anos
- **HIDRATAÇÃO VENOSA**
- **Prescrição prática:**
- `Soro Fisiológico 0,9% 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h)`
- `Ringer Lactato 1000mL – Correr 500mL EV em 2h (250mL/h), após manter 42 gotas/min (125mL/h)`
- **Indicações:**
- Jejum prolongado
- Desidratação por vômitos
- Preparo pré-operatório
- Manutenção de acesso venoso
- **Apresentações:**
- Soro Fisiológico 0,9%: bolsa/frasco 250mL, 500mL, 1000mL
- Ringer Lactato: bolsa/frasco 500mL, 1000mL
- **Via(s):** 💉 EV
- **Cuidados:**
- Ajustar volume conforme idade, peso, estado clínico
- Monitorar diurese e balanço hídrico
- Evitar hipervolemia em cardiopatas e idosos
- Paciente adulto hígido: manutenção 30-40mL/kg/dia
- Em sepse/choque: ressuscitação volêmica agressiva (30mL/kg em 3h)
- Atentar para sinais de sobrecarga (turgor jugular, crepitações pulmonares)
- **SINTOMÁTICOS SE NECESSÁRIO**
- **Prescrição prática:**
- `Ranitidina 50mg/5mL (10mg/mL) – 01 ampola (5mL) + 15mL AD, EV lento, de 12/12h, se epigastralgia`
- `Omeprazol 40mg (pó) – Reconstituir 01 FA em 100mL SF 0,9%, EV em 20min, 1x/dia, se gastroproteção necessária`
- **Indicações:**
- Proteção gástrica em jejum prolongado
- Prevenção de úlcera de estresse
- Sintomas dispépticos associados
- **Apresentações:**
- Ranitidina: ampola 50mg/5mL
- Omeprazol: FA 40mg
- **Via(s):** 💉 EV
- **Cuidados:**
- Ranitidina: ajustar dose em insuficiência renal
- Omeprazol: pode interagir com clopidogrel
- Uso criterioso, não necessário em todos os casos
#### 🏠 **PARA CASA**
⚠️ **IMPORTANTE:** Apendicite aguda é uma condição cirúrgica que requer internação hospitalar para tratamento definitivo através de apendicectomia. NÃO há prescrição para alta domiciliar no atendimento inicial.
As prescrições de alta serão fornecidas **APÓS O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO**, conforme:
- **ANALGÉSICO/ANTITÉRMICO (Pós-operatório)**
- **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01 a 02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor ou febre`
- **Indicações:** Analgesia e controle térmico no pós-operatório
- **Apresentações:** Comprimido 500mg, gotas 500mg/mL (20 gotas = 500mg)
- **Posologia:** 500-1000mg VO de 6/6h, máximo 4g/dia
- **Cuidados:**
- Evitar em alérgicos a pirazolonas
- Risco raro de agranulocitose
- Manter hidratação adequada
- **Alternativa(s):**
- `Paracetamol 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 6/6h, se dor ou febre (máximo 4g/dia)`
- **ANTI-INFLAMATÓRIO (Pós-operatório - uso criterioso)**
- **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias, se dor intensa`
- **Indicações:** Analgesia adjuvante e controle inflamatório pós-operatório
- **Apresentações:** Comprimido 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
- **Posologia:** 400-600mg VO de 8/8h, máximo 2400mg/dia
- **Cuidados:**
- Usar sempre após alimentação
- Suspender se dor epigástrica ou sangramento
- Evitar em insuficiência renal, úlcera péptica, cardiopatas graves
- Não usar por mais de 5-7 dias sem reavaliação
- **Alternativa(s):**
- `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por até 5 dias`
- `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por até 5 dias`
- **ANTIBIÓTICO (Apenas para apendicite complicada - Graus III e IV)**
- **Prescrição:** `Amoxicilina 875mg + Clavulanato 125mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias`
- **Indicações:** Continuação da antibioticoterapia em apendicite perfurada/complicada
- **Apresentações:** Comprimido 875mg+125mg, 500mg+125mg; Suspensão oral
- **Posologia:**
- Adulto: 875mg+125mg VO de 12/12h ou 500mg+125mg VO de 8/8h
- Criança: 50mg/kg/dia (componente amoxicilina) dividido de 8/8h ou 12/12h
- **Cuidados:**
- Tomar com alimentos para melhor tolerância
- Completar o ciclo completo mesmo com melhora dos sintomas
- Observar diarreia (colite pseudomembranosa)
- Contraindicado em alérgicos a penicilinas
- Pode causar hepatotoxicidade (monitorar enzimas hepáticas em uso prolongado)
- **Alternativa(s):**
- `Ciprofloxacino 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 5-7 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias`
- `Levofloxacino 750mg – Tomar 01 comprimido, VO, 1x/dia, por 5 dias MAIS Metronidazol 400mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 5-7 dias`
- **LAXATIVO/AMOLECEDOR FECAL (Pós-operatório)**
- **Prescrição:** `Lactulose 667mg/mL (solução oral) – Tomar 15mL, VO, 1-2x/dia, até normalizar evacuações`
- **Indicações:** Prevenir constipação no pós-operatório, facilitar evacuação sem esforço
- **Apresentações:** Solução oral 667mg/mL (frascos 120mL, 200mL)
- **Posologia:** 10-20mL VO 1-2x/dia, ajustar conforme resposta
- **Cuidados:**
- Iniciar após retorno da função intestinal
- Aumentar ingesta hídrica
- Pode causar flatulência e cólicas leves
- **Alternativa(s):**
- `Óleo mineral – Tomar 15mL, VO, ao deitar, por até 3 dias`
- 👨🏻⚕️ **Orientações ao paciente**
- **Sinais de alerta - retornar imediatamente se:**
- Febre alta (temperatura axilar > 38°C) persistente ou recorrente
- Dor abdominal intensa ou progressiva
- Vômitos persistentes ou impossibilidade de se alimentar
- Distensão abdominal importante
- Ausência de evacuações por mais de 3 dias com distensão
- Vermelhidão, calor, secreção purulenta ou abertura da ferida operatória
- Sangramento pela ferida operatória
- Dor ou vermelhidão em panturrilhas
- Falta de ar ou dor torácica
- **Evolução esperada:**
- Melhora progressiva da dor em 24-48h após cirurgia
- Retorno à dieta normal em 1-3 dias
- Retorno às atividades leves em 1 semana
- Recuperação completa em 2-4 semanas
- **Restrições de atividade:**
- Repouso relativo nas primeiras 48h
- Evitar esforços físicos intensos por 2-4 semanas
- Não dirigir veículos enquanto usar analgésicos opioides
- Não levantar peso > 5kg por 2-3 semanas
- Retorno ao trabalho: 7-14 dias (conforme atividade profissional)
- **Dieta:**
- Dieta leve e fracionada nos primeiros 3-5 dias
- Evitar alimentos gordurosos e de difícil digestão inicialmente
- Aumentar ingesta hídrica (2-3L/dia)
- Retornar gradualmente à dieta habitual
- Aumentar consumo de fibras para prevenir constipação
- **Cuidados com a ferida:**
- Manter curativo limpo e seco
- Pode tomar banho após 48h (sem esfregar a ferida)
- Trocar curativo se necessário 1x/dia ou se sujo/molhado
- Não remover pontos em casa
- Retorno para retirada de pontos em 7-10 dias (se cirurgia aberta)
- **Seguimento:**
- Retorno ambulatorial com cirurgião em 7-14 dias
- Levar resultado de anatomopatológico se disponível
- Comparecer com exames pós-operatórios se solicitados
#### 🔎 **CID-10:**
- **K35.2**: Apendicite aguda com peritonite generalizada
- **K35.3**: Apendicite aguda com peritonite localizada
- **K35.8**: Apendicite aguda, outras formas e as não especificadas
- **K37**: Apendicite, sem outras especificações
- **K38.8**: Outras doenças especificadas do apêndice