Artrose de Joelho (Gonartrose)

Guia prático de prescrição e manejo da artrose de joelho no PS: analgesia para exacerbações agudas, AINEs, tratamento conservador, orientações sobre perda de peso e fisioterapia. Foco em alívio da dor e funcionalidade.

Paciente típico: Paciente > 60 anos, sexo feminino, IMC > 30, com dor progressiva em joelho(s), piora aos esforços, rigidez matinal breve, limitação funcional para atividades diárias e subir escadas.

🩺 Guia rápido

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# História Clínica
Paciente refere dor em joelho(s) há ❓ meses/anos, de caráter progressivo, inicialmente localizada em compartimento medial, tornando-se difusa. Piora com esforços físicos, subir/descer escadas, agachar. Melhora relativa ao repouso. Refere rigidez matinal com duração < 30 minutos. Nega trauma recente. Procurou PS por exacerbação da dor nas últimas ❓ horas/dias, com intensificação importante do quadro álgico, limitando deambulação.

Sintomas associados: Edema articular intermitente, sensação de crepitação ao movimento, limitação do arco de movimento, claudicação.

Nega: Febre, sinais flogísticos intensos, trauma recente, artrite inflamatória prévia.

Fatores de risco: Obesidade (IMC > 30), idade > 60 anos, sexo feminino, sobrecarga mecânica crônica.

Alergias: Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SpO2: ❓% (ar ambiente)

Joelho(s): Dor à palpação de interlinha articular medial, leve derrame articular (sinal do rechasso ±), crepitação ao movimento, limitação de flexo-extensão (ADM: 0-❓°), sem sinais flogísticos intensos, ausência de calor local importante, testes ligamentares preservados. Marcha claudicante. Possível desvio de eixo em varo/valgo.

# HD
- Gonartrose com exacerbação aguda do quadro álgico

# Conduta
- Analgesia EV no PS
- Anti-inflamatório IM
- Prescrição de analgésicos e AINEs para uso domiciliar por 7-10 dias
- Orientar medidas não farmacológicas: perda de peso, fisioterapia, fortalecimento de quadríceps
- Repouso relativo, crioterapia local
- Encaminhamento para ortopedia (tratamento ambulatorial)
- Retorno ao PS se sinais de alarme
- Atestado de ❓ dias conforme limitação funcional

01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos

02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea

03. SE DOR REFRATÁRIA
    TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos

# OBSERVAÇÃO
- Reavaliar dor após 30-60 minutos
- Considerar corticoide se componente inflamatório importante

01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
    Tomar 02 comprimidos (1.000mg), VO, de 6/6h, se dor
    Horário sugerido: 08h / 14h / 20h / 02h

02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa (10 comprimidos)
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias
    Horário sugerido: 08h / 16h / 00h

03. OMEPRAZOL 20mg ––––––––––– 01 caixa (14 cápsulas)
    Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias
    (Proteção gástrica durante uso de AINE)

# MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS (ESSENCIAIS):
- Aplicar compressas frias (gelo) no joelho afetado, 3x/dia, 20 minutos por vez
- Evitar atividades de impacto (corrida, saltos, agachamentos profundos)
- Redução de peso (Meta: IMC < 25)
- Iniciar fisioterapia para fortalecimento de quadríceps
- Atividades físicas de baixo impacto: hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica
- Uso de bengala no lado contralateral ao joelho afetado (se necessário)

# RETORNAR AO PS SE:
- Piora importante da dor a despeito das medicações
- Febre (Tax > 37,8°C)
- Edema importante com calor e rubor intensos
- Incapacidade total de deambulação

🏥 NO PRONTO-SOCORRO

• ⚠️ MANEJO E CUIDADOS INICIAIS
  • Avaliação inicial: Gonartrose é condição crônica, raramente requer atendimento em PS. Atendimento no PS geralmente por exacerbação aguda da dor.
  • Diferenciar de emergências: Afastar artrite séptica (febre alta, calafrios, dor intensa súbita, sinais flogísticos marcantes), gota aguda, pseudogota, lesão traumática aguda.
  • Sinais de alarme (indicam investigação urgente):
    • Febre + dor articular aguda + sinais flogísticos → suspeitar artrite séptica
    • Trauma recente → afastar fraturas, lesões ligamentares/meniscais agudas
    • Dor desproporcional ao exame físico → considerar osteonecrose, síndrome compartimental
  • Indicação de exames de imagem no PS:
    • Radiografia de joelho (AP + Perfil + Axial de patela): Se dúvida diagnóstica, trauma, suspeita de corpo livre, avaliar gravidade
    • Radiografia com carga pode ser postergada para ambulatório
    • Ultrassonografia: Se suspeita de derrame importante, considerar artrocentese
  • Artrocentese: Realizar se suspeita de artrite séptica, gota/pseudogota ou derrame volumoso sintomático
  • Critérios de internação: Muito raro. Apenas se suspeita de artrite séptica até confirmação diagnóstica.

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição prática:
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos
    • Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea
  • Alternativas:
    • Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV, em 15-30 minutos (se disponível)
    • Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento (se dor moderada a intensa)
  • Indicações:
    • Analgesia para dor leve a moderada na exacerbação de gonartrose
    • Primeira linha no manejo álgico
  • Apresentações:
    • Dipirona: Ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/5mL (400mg/mL)
    • Paracetamol: Frasco 1g/100mL EV
    • Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Dipirona: Evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida, discrasias sanguíneas. Infusão EV muito rápida pode causar hipotensão.
    • Paracetamol: Dose máxima 4g/dia. Cuidado em hepatopatas.
    • Tramadol: Pode causar náuseas, tontura, constipação. Evitar em epilepsia não controlada. Reduzir dose em idosos e insuficiência renal.

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)
  • Prescrição prática:
    • Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea
    • Tenoxicam 20mg (frasco) – Reconstituir com 2mL de AD, aplicar IM profundo ou diluir em 100mL SF0,9% EV em 30 min, dose única
  • Alternativas:
    • Cetoprofeno 100mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos
    • Cetorolaco 30mg/mL – 0,5-1mL (15-30mg), IM ou EV lento, de 6/6h (uso máximo 5 dias)
  • Indicações:
    • Exacerbação aguda de gonartrose com componente inflamatório
    • Alívio sintomático por curto período (7-10 dias)
  • Apresentações:
    • Diclofenaco: Ampolas 75mg/3mL (25mg/mL) IM
    • Tenoxicam: Frasco-ampola 20mg ou 40mg (pó liofilizado)
    • Cetoprofeno: Frasco-ampola 100mg (pó liofilizado)
    • Cetorolaco: Ampolas 30mg/mL
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Contraindicações: Úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (TFG < 30), insuficiência cardíaca descompensada, terceiro trimestre de gestação, alergia a AINEs
    • Uso cauteloso: Idosos (> 65 anos), hipertensos, diabéticos, história de úlcera péptica
    • Associar protetor gástrico (omeprazol, pantoprazol) em pacientes de risco
    • Tempo limitado: Preferir uso por 5-10 dias no máximo
    • Monitorar: Função renal, sinais de sangramento GI

• CORTICOSTEROIDE (uso criterioso)
  • Prescrição prática:
    • Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) diluída em 17,5mL de SF0,9%, EV lento
    • Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM profundo
  • Alternativas:
    • Hidrocortisona 500mg (frasco) – Reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min
  • Indicações:
    • Casos selecionados com componente inflamatório importante e refratariedade a AINEs
    • Infiltração intra-articular (ambulatorial): Triancinolona 20-40mg ou Dexametasona 2-4mg
  • Apresentações:
    • Dexametasona: Ampolas 4mg/mL (2,5mL), 10mg/2,5mL
    • Hidrocortisona: Frasco 100mg, 500mg (pó liofilizado)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM | Intra-articular (ambulatorial)
  • Cuidados:
    • Uso em PS deve ser pontual, não rotineiro
    • Infiltração intra-articular: Realizar apenas em ambiente ambulatorial apropriado, após afastar infecção
    • Cuidado em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos
    • Não usar se suspeita de artrite séptica

• OPIOIDE (dor refratária)
  • Prescrição prática:
    • Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos
    • Morfina 10mg/mL – 0,3-0,5mL (3-5mg) diluída em 9mL de SF0,9%, EV lento (casos muito selecionados)
  • Indicações:
    • Dor intensa refratária a analgésicos simples e AINEs
    • Usar com parcimônia, preferir outras estratégias
  • Apresentações:
    • Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
    • Morfina: Ampolas 10mg/mL (1mL)
  • Via(s): 💉 EV | 💉 IM
  • Cuidados:
    • Morfina: Uso restrito, causar depressão respiratória. Ter naloxona disponível. Reduzir dose em idosos, insuficiência renal/hepática.
    • Tramadol: Náuseas (considerar antiemético profilático), tontura, constipação. Evitar em epilepsia.
    • Evitar uso rotineiro para gonartrose: Reservar para casos excepcionais
    • Prescrição em receituário de controle especial

• PROTETOR GÁSTRICO (quando usar AINE)
  • Prescrição prática:
    • Omeprazol 40mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos
    • Ranitidina 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 50mg) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento
  • Indicações:
    • Proteção gástrica em pacientes usando AINEs, principalmente se idade > 65 anos, história de úlcera péptica
  • Apresentações:
    • Omeprazol: Frasco 40mg (pó liofilizado)
    • Ranitidina: Ampolas 50mg/2mL
  • Via(s): 💉 EV
  • Cuidados:
    • Preferir prescrever via oral para uso domiciliar

🏠 PARA CASA

• ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO
  • Prescrição: Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos (500-1.000mg), VO, de 6/6h, se dor
  • Indicações: Controle sintomático da dor leve a moderada
  • Apresentações: Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL
  • Posologia: 500-1.000mg VO de 6/6h, se necessário (máximo 4g/dia)
  • Cuidados:
    • Evitar em pacientes com hipersensibilidade, discrasias sanguíneas
    • Uso contínuo e prolongado pode ser considerado em pacientes com dor crônica
  • Alternativa(s):
    • Paracetamol 500-750mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)

• ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) – Via Oral
  • Prescrição: Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07-10 dias
  • Indicações: Exacerbações agudas, dor com componente inflamatório. Uso limitado no tempo.
  • Apresentações: Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  • Posologia: 600mg VO de 8/8h (máximo 2.400mg/dia), preferencialmente após refeições
  • Cuidados:
    • Tempo limitado: Usar por 7-10 dias durante exacerbações
    • Evitar uso crônico contínuo pelos riscos cardiovasculares e renais
    • Associar protetor gástrico em pacientes de risco
    • Contraindicado em insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, terceiro trimestre gestação
    • Cautela em idosos, hipertensos, diabéticos, cardiopatas
  • Alternativa(s):
    • Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias
    • Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 07 dias
    • Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias (cuidado hepatotoxicidade)
    • Celecoxibe 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 07 dias (AINE seletivo COX-2, menor risco GI)

• ANTI-INFLAMATÓRIO TÓPICO
  • Prescrição: Diclofenaco gel 1% ou 2% – Aplicar no local da dor, 3-4x/dia, massageando suavemente
  • Indicações: Excelente opção para gonartrose. Eficácia comprovada com perfil de segurança superior ao AINE oral.
  • Apresentações: Gel, pomada ou creme 1%, 1,16%, 2%
  • Posologia: Aplicar quantidade suficiente (2-4g) sobre o joelho afetado, 3-4x/dia
  • Cuidados:
    • Lavar as mãos após aplicação
    • Não aplicar em pele lesionada ou feridas abertas
    • Evitar contato com mucosas e olhos
    • Seguro para uso prolongado, inclusive em idosos
  • Alternativa(s):
    • Cetoprofeno gel 2,5% – Aplicar no local da dor, 2-3x/dia
    • Aceclofenaco gel – Aplicar no local da dor, 3x/dia

• PROTETOR GÁSTRICO
  • Prescrição: Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias
  • Indicações: Gastroproteção durante uso de AINEs orais, especialmente em pacientes de risco
  • Apresentações: Cápsulas 10mg, 20mg, 40mg
  • Posologia: 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 minutos antes café da manhã
  • Cuidados:
    • Usar durante todo período de AINE oral
    • Pode interagir com clopidogrel (reduz eficácia)
  • Alternativa(s):
    • Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum pela manhã
    • Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h

• CONDROPROTETORES (uso controverso)
  • Prescrição: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg – Tomar 01 sachê ou comprimidos equivalentes, VO, pela manhã em jejum
  • Indicações: Uso controverso. Alguns guidelines sugerem uso em artrose leve. Resposta individual variável.
  • Apresentações: Sachês, comprimidos, cápsulas (diversas combinações e dosagens)
  • Posologia: Dose diária: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg pela manhã em jejum. Uso prolongado (mínimo 3-6 meses para avaliar resposta).
  • Cuidados:
    • Efeito demora semanas a meses para manifestar-se
    • Eficácia questionada em metanálises recentes
    • Seguro, poucos efeitos adversos
    • Cautela em diabéticos (glucosamina pode afetar glicemia)
  • Alternativa(s):
    • Diacereína 50mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia durante 1º mês, após 01 cápsula de 12/12h
    • Extrato de soja e abacate – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia

• RELAXANTE MUSCULAR (se espasmo associado)
  • Prescrição: Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite antes de dormir, por 05-07 dias
  • Indicações: Se dor associada a espasmo muscular periarticular
  • Apresentações: Comprimidos 5mg, 10mg
  • Posologia: 5mg VO à noite (pode causar sonolência). Dose máxima 10mg/dia.
  • Cuidados:
    • Sonolência importante (tomar à noite)
    • Evitar dirigir ou operar máquinas
    • Uso limitado no tempo (5-7 dias)
    • Cautela em idosos (risco de quedas, confusão mental)
  • Alternativa(s):
    • Carisoprodol 125-250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias

• OPIOIDE ORAL (uso excepcional)
  • Prescrição: Tramadol 50mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 05 dias
  • Indicações: Dor refratária a analgésicos simples e AINEs. Uso deve ser excepcional e desencorajado para gonartrose.
  • Apresentações: Comprimidos/cápsulas 50mg, 100mg. Gotas.
  • Posologia: 50-100mg VO de 6/6h ou 8/8h (máximo 400mg/dia)
  • Cuidados:
    • Receituário de controle especial obrigatório
    • Náuseas, constipação, tontura (considerar antiemético e laxativo)
    • Risco de dependência com uso prolongado
    • Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
    • Evitar em epilepsia não controlada
    • Desestimular uso rotineiro: Priorizar tratamento não farmacológico e outras estratégias
  • Alternativa(s):
    • Codeína 30mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor intensa (receituário controle especial)

• 👨🏻‍⚕️ Orientações ao paciente

  Sinais de alerta - retornar ao PS se:

  • Febre (temperatura > 37,8°C)
  • Piora importante da dor mesmo em uso correto das medicações
  • Edema importante com calor, rubor intenso e limitação funcional completa
  • Sinais de infecção (secreção, calor local intenso, febre)
  • Incapacidade total de deambular
  • Efeitos adversos graves das medicações (sangramento digestivo, reação alérgica)

  Evolução esperada:

  • Melhora progressiva da dor em 5-10 dias com tratamento adequado
  • Gonartrose é condição crônica, exacerbações podem recorrer
  • Tratamento definitivo requer abordagem multidisciplinar ambulatorial

  Restrições de atividade:

  • Repouso relativo: Evitar atividades de alto impacto (corrida, saltos, futebol)
  • Evitar agachamentos profundos, subir/descer escadas repetidamente
  • Manter atividades leves e vida diária adaptada
  • Uso de bengala no lado contralateral pode auxiliar (se necessário)

  Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):

  • Crioterapia: Aplicar gelo ou compressas frias no joelho afetado, 3-4x/dia, 15-20 minutos por vez (protejer a pele com pano fino)
  • Perda de peso: Fundamental. Meta: IMC < 25. Cada kg perdido reduz carga em 4kg sobre os joelhos
  • Fisioterapia: Iniciar programa de fortalecimento de quadríceps e musculatura periarticular. Essencial para melhora a longo prazo
  • Exercícios físicos de baixo impacto: Hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica, caminhadas leves em terreno plano
  • Evitar: Atividades de impacto (corrida, pular corda), agachamentos profundos, subir/descer escadas excessivamente
  • Calçados adequados: Usar calçados com amortecimento, evitar saltos altos

  Modificações do estilo de vida:

  • Redução de peso é a medida mais eficaz
  • Fortalecimento muscular previne progressão
  • Evitar permanecer muito tempo em mesma posição (sentado ou em pé)
  • Uso de órteses (joelheiras) pode auxiliar em casos selecionados (discutir com ortopedista)

  Seguimento:

  • Acompanhamento ortopédico obrigatório: Agendar consulta em até 30 dias
  • Ortopedista avaliará necessidade de exames complementares (radiografias com carga, ressonância)
  • Avaliar indicação de tratamentos complementares: infiltração intra-articular (corticoide, ácido hialurônico), viscossuplementação
  • Em casos refratários ao tratamento conservador: Avaliar tratamentos cirúrgicos (osteotomia, artroplastia unicompartimental, artroplastia total de joelho)
  • Fisioterapia ambulatorial deve ser mantida

🔎 CID-10:

• M17.0: Gonartrose primária, bilateral
• M17.1: Gonartrose primária, outras (unilateral)
• M17.3: Gonartrose pós-traumática, outras (secundária a trauma)
• M17.5: Outras gonartroses secundárias
• M17.9: Gonartrose não especificada