# Artrose de Joelho (Gonartrose)

Guia prático de prescrição e manejo da artrose de joelho no PS: analgesia para exacerbações agudas, AINEs, tratamento conservador, orientações sobre perda de peso e fisioterapia. Foco em alívio da dor e funcionalidade.

**Paciente típico:** Paciente > 60 anos, sexo feminino, IMC > 30, com dor progressiva em joelho(s), piora aos esforços, rigidez matinal breve, limitação funcional para atividades diárias e subir escadas.

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#### 🩺 **Guia rápido**
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  <summary>História clínica típica</summary>

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# História Clínica
Paciente refere dor em joelho(s) há ❓ meses/anos, de caráter progressivo, inicialmente localizada em compartimento medial, tornando-se difusa. Piora com esforços físicos, subir/descer escadas, agachar. Melhora relativa ao repouso. Refere rigidez matinal com duração < 30 minutos. Nega trauma recente. Procurou PS por exacerbação da dor nas últimas ❓ horas/dias, com intensificação importante do quadro álgico, limitando deambulação.

Sintomas associados: Edema articular intermitente, sensação de crepitação ao movimento, limitação do arco de movimento, claudicação.

Nega: Febre, sinais flogísticos intensos, trauma recente, artrite inflamatória prévia.

Fatores de risco: Obesidade (IMC > 30), idade > 60 anos, sexo feminino, sobrecarga mecânica crônica.

Alergias: Nega alergias medicamentosas.

# Exame físico
REG, lúcido, orientado, eupneico, anictérico, acianótico, afebril
PA: ❓ mmHg | FC: ❓ bpm | FR: ❓ irpm | Tax: ❓°C | SpO2: ❓% (ar ambiente)

Joelho(s): Dor à palpação de interlinha articular medial, leve derrame articular (sinal do rechasso ±), crepitação ao movimento, limitação de flexo-extensão (ADM: 0-❓°), sem sinais flogísticos intensos, ausência de calor local importante, testes ligamentares preservados. Marcha claudicante. Possível desvio de eixo em varo/valgo.

# HD
- Gonartrose com exacerbação aguda do quadro álgico

# Conduta
- Analgesia EV no PS
- Anti-inflamatório IM
- Prescrição de analgésicos e AINEs para uso domiciliar por 7-10 dias
- Orientar medidas não farmacológicas: perda de peso, fisioterapia, fortalecimento de quadríceps
- Repouso relativo, crioterapia local
- Encaminhamento para ortopedia (tratamento ambulatorial)
- Retorno ao PS se sinais de alarme
- Atestado de ❓ dias conforme limitação funcional
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</details>

<details>
  <summary>Prescrição para paciente típico</summary>
  
##### No pronto-socorro:

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01. DIPIRONA 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos

02. DICLOFENACO 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea

03. SE DOR REFRATÁRIA
    TRAMADOL 100mg/2mL (50mg/mL) – 01 ampola (2mL) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos

# OBSERVAÇÃO
- Reavaliar dor após 30-60 minutos
- Considerar corticoide se componente inflamatório importante
```

##### Para casa:

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01. DIPIRONA 500mg ––––––––––– 01 caixa (20 comprimidos)
    Tomar 02 comprimidos (1.000mg), VO, de 6/6h, se dor
    Horário sugerido: 08h / 14h / 20h / 02h

02. IBUPROFENO 600mg ––––––––––– 01 caixa (10 comprimidos)
    Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias
    Horário sugerido: 08h / 16h / 00h

03. OMEPRAZOL 20mg ––––––––––– 01 caixa (14 cápsulas)
    Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias
    (Proteção gástrica durante uso de AINE)
```

##### Para casa (orientações adicionais):

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# MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS (ESSENCIAIS):
- Aplicar compressas frias (gelo) no joelho afetado, 3x/dia, 20 minutos por vez
- Evitar atividades de impacto (corrida, saltos, agachamentos profundos)
- Redução de peso (Meta: IMC < 25)
- Iniciar fisioterapia para fortalecimento de quadríceps
- Atividades físicas de baixo impacto: hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica
- Uso de bengala no lado contralateral ao joelho afetado (se necessário)

# RETORNAR AO PS SE:
- Piora importante da dor a despeito das medicações
- Febre (Tax > 37,8°C)
- Edema importante com calor e rubor intensos
- Incapacidade total de deambulação
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</details>

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#### 🏥 **NO PRONTO-SOCORRO**

- ⚠️ **MANEJO E CUIDADOS INICIAIS**
  - **Avaliação inicial:** Gonartrose é condição crônica, raramente requer atendimento em PS. Atendimento no PS geralmente por exacerbação aguda da dor.
  - **Diferenciar de emergências:** Afastar artrite séptica (febre alta, calafrios, dor intensa súbita, sinais flogísticos marcantes), gota aguda, pseudogota, lesão traumática aguda.
  - **Sinais de alarme (indicam investigação urgente):**
    - Febre + dor articular aguda + sinais flogísticos → suspeitar artrite séptica
    - Trauma recente → afastar fraturas, lesões ligamentares/meniscais agudas
    - Dor desproporcional ao exame físico → considerar osteonecrose, síndrome compartimental
  - **Indicação de exames de imagem no PS:**
    - Radiografia de joelho (AP + Perfil + Axial de patela): Se dúvida diagnóstica, trauma, suspeita de corpo livre, avaliar gravidade
    - Radiografia com carga pode ser postergada para ambulatório
    - Ultrassonografia: Se suspeita de derrame importante, considerar artrocentese
  - **Artrocentese:** Realizar se suspeita de artrite séptica, gota/pseudogota ou derrame volumoso sintomático
  - **Critérios de internação:** Muito raro. Apenas se suspeita de artrite séptica até confirmação diagnóstica.

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- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição prática:**
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL) + 18mL de SF0,9%, EV lento em 10-15 minutos`
    - `Dipirona 1g/2mL (500mg/mL) – 01 ampola (2mL), IM profundo em região glútea`
  - **Alternativas:**
    - `Paracetamol 1g/100mL – 100mL, EV, em 15-30 minutos (se disponível)`
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento (se dor moderada a intensa)`
  - **Indicações:**
    - Analgesia para dor leve a moderada na exacerbação de gonartrose
    - Primeira linha no manejo álgico
  - **Apresentações:**
    - Dipirona: Ampolas 1g/2mL (500mg/mL), 2g/5mL (400mg/mL)
    - Paracetamol: Frasco 1g/100mL EV
    - Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Dipirona: Evitar em pacientes com hipersensibilidade conhecida, discrasias sanguíneas. Infusão EV muito rápida pode causar hipotensão.
    - Paracetamol: Dose máxima 4g/dia. Cuidado em hepatopatas.
    - Tramadol: Pode causar náuseas, tontura, constipação. Evitar em epilepsia não controlada. Reduzir dose em idosos e insuficiência renal.

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE)**
  - **Prescrição prática:**
    - `Diclofenaco 75mg/3mL – 01 ampola (3mL), IM profundo em região glútea`
    - `Tenoxicam 20mg (frasco) – Reconstituir com 2mL de AD, aplicar IM profundo ou diluir em 100mL SF0,9% EV em 30 min, dose única`
  - **Alternativas:**
    - `Cetoprofeno 100mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos`
    - `Cetorolaco 30mg/mL – 0,5-1mL (15-30mg), IM ou EV lento, de 6/6h (uso máximo 5 dias)`
  - **Indicações:**
    - Exacerbação aguda de gonartrose com componente inflamatório
    - Alívio sintomático por curto período (7-10 dias)
  - **Apresentações:**
    - Diclofenaco: Ampolas 75mg/3mL (25mg/mL) IM
    - Tenoxicam: Frasco-ampola 20mg ou 40mg (pó liofilizado)
    - Cetoprofeno: Frasco-ampola 100mg (pó liofilizado)
    - Cetorolaco: Ampolas 30mg/mL
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - **Contraindicações:** Úlcera péptica ativa, sangramento GI recente, insuficiência renal grave (TFG < 30), insuficiência cardíaca descompensada, terceiro trimestre de gestação, alergia a AINEs
    - **Uso cauteloso:** Idosos (> 65 anos), hipertensos, diabéticos, história de úlcera péptica
    - **Associar protetor gástrico** (omeprazol, pantoprazol) em pacientes de risco
    - **Tempo limitado:** Preferir uso por 5-10 dias no máximo
    - **Monitorar:** Função renal, sinais de sangramento GI

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- **CORTICOSTEROIDE** (uso criterioso)
  - **Prescrição prática:**
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg) diluída em 17,5mL de SF0,9%, EV lento`
    - `Dexametasona 4mg/mL – 01 ampola (2,5mL = 10mg), IM profundo`
  - **Alternativas:**
    - `Hidrocortisona 500mg (frasco) – Reconstituir e diluir em 100mL SF0,9%, EV em 30 min`
  - **Indicações:**
    - Casos selecionados com componente inflamatório importante e refratariedade a AINEs
    - **Infiltração intra-articular (ambulatorial):** Triancinolona 20-40mg ou Dexametasona 2-4mg
  - **Apresentações:**
    - Dexametasona: Ampolas 4mg/mL (2,5mL), 10mg/2,5mL
    - Hidrocortisona: Frasco 100mg, 500mg (pó liofilizado)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM | Intra-articular (ambulatorial)
  - **Cuidados:**
    - Uso em PS deve ser pontual, não rotineiro
    - Infiltração intra-articular: Realizar apenas em ambiente ambulatorial apropriado, após afastar infecção
    - Cuidado em diabéticos (hiperglicemia), hipertensos
    - Não usar se suspeita de artrite séptica

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- **OPIOIDE** (dor refratária)
  - **Prescrição prática:**
    - `Tramadol 100mg/2mL (50mg/mL) – 01-02 ampolas (2-4mL) diluídas em 18mL de SF0,9%, EV lento em 15 minutos`
    - `Morfina 10mg/mL – 0,3-0,5mL (3-5mg) diluída em 9mL de SF0,9%, EV lento (casos muito selecionados)`
  - **Indicações:**
    - Dor intensa refratária a analgésicos simples e AINEs
    - Usar com parcimônia, preferir outras estratégias
  - **Apresentações:**
    - Tramadol: Ampolas 100mg/2mL (50mg/mL)
    - Morfina: Ampolas 10mg/mL (1mL)
  - **Via(s):** 💉 EV | 💉 IM
  - **Cuidados:**
    - Morfina: Uso restrito, causar depressão respiratória. Ter naloxona disponível. Reduzir dose em idosos, insuficiência renal/hepática.
    - Tramadol: Náuseas (considerar antiemético profilático), tontura, constipação. Evitar em epilepsia.
    - **Evitar uso rotineiro para gonartrose:** Reservar para casos excepcionais
    - Prescrição em receituário de controle especial

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- **PROTETOR GÁSTRICO** (quando usar AINE)
  - **Prescrição prática:**
    - `Omeprazol 40mg (frasco) – Diluir em 100mL de SF0,9%, EV em 30 minutos`
    - `Ranitidina 50mg/mL – 01 ampola (2mL = 50mg) diluída em 18mL de SF0,9%, EV lento`
  - **Indicações:**
    - Proteção gástrica em pacientes usando AINEs, principalmente se idade > 65 anos, história de úlcera péptica
  - **Apresentações:**
    - Omeprazol: Frasco 40mg (pó liofilizado)
    - Ranitidina: Ampolas 50mg/2mL
  - **Via(s):** 💉 EV
  - **Cuidados:**
    - Preferir prescrever via oral para uso domiciliar

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#### 🏠 **PARA CASA**

- **ANALGÉSICO / ANTITÉRMICO**
  - **Prescrição:** `Dipirona 500mg – Tomar 01-02 comprimidos (500-1.000mg), VO, de 6/6h, se dor`
  - **Indicações:** Controle sintomático da dor leve a moderada
  - **Apresentações:** Comprimidos 500mg, 1g; Gotas 500mg/mL
  - **Posologia:** 500-1.000mg VO de 6/6h, se necessário (máximo 4g/dia)
  - **Cuidados:**
    - Evitar em pacientes com hipersensibilidade, discrasias sanguíneas
    - Uso contínuo e prolongado pode ser considerado em pacientes com dor crônica
  - **Alternativa(s):**
    - `Paracetamol 500-750mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor (máximo 4g/dia)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO NÃO ESTEROIDAL (AINE) – Via Oral**
  - **Prescrição:** `Ibuprofeno 600mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07-10 dias`
  - **Indicações:** Exacerbações agudas, dor com componente inflamatório. Uso limitado no tempo.
  - **Apresentações:** Comprimidos 200mg, 300mg, 400mg, 600mg
  - **Posologia:** 600mg VO de 8/8h (máximo 2.400mg/dia), preferencialmente após refeições
  - **Cuidados:**
    - **Tempo limitado:** Usar por 7-10 dias durante exacerbações
    - Evitar uso crônico contínuo pelos riscos cardiovasculares e renais
    - Associar protetor gástrico em pacientes de risco
    - Contraindicado em insuficiência renal grave, úlcera péptica ativa, terceiro trimestre gestação
    - Cautela em idosos, hipertensos, diabéticos, cardiopatas
  - **Alternativa(s):**
    - `Diclofenaco 50mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, após alimentação, por 07 dias`
    - `Naproxeno 500mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, após alimentação, por 07 dias`
    - `Nimesulida 100mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h, por 07 dias (cuidado hepatotoxicidade)`
    - `Celecoxibe 200mg – Tomar 01 cápsula, VO, de 12/12h, por 07 dias (AINE seletivo COX-2, menor risco GI)`

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- **ANTI-INFLAMATÓRIO TÓPICO**
  - **Prescrição:** `Diclofenaco gel 1% ou 2% – Aplicar no local da dor, 3-4x/dia, massageando suavemente`
  - **Indicações:** Excelente opção para gonartrose. Eficácia comprovada com perfil de segurança superior ao AINE oral.
  - **Apresentações:** Gel, pomada ou creme 1%, 1,16%, 2%
  - **Posologia:** Aplicar quantidade suficiente (2-4g) sobre o joelho afetado, 3-4x/dia
  - **Cuidados:**
    - Lavar as mãos após aplicação
    - Não aplicar em pele lesionada ou feridas abertas
    - Evitar contato com mucosas e olhos
    - Seguro para uso prolongado, inclusive em idosos
  - **Alternativa(s):**
    - `Cetoprofeno gel 2,5% – Aplicar no local da dor, 2-3x/dia`
    - `Aceclofenaco gel – Aplicar no local da dor, 3x/dia`

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- **PROTETOR GÁSTRICO**
  - **Prescrição:** `Omeprazol 20mg – Tomar 01 cápsula, VO, em jejum pela manhã, por 07-14 dias`
  - **Indicações:** Gastroproteção durante uso de AINEs orais, especialmente em pacientes de risco
  - **Apresentações:** Cápsulas 10mg, 20mg, 40mg
  - **Posologia:** 20mg VO 1x/dia em jejum, 30 minutos antes café da manhã
  - **Cuidados:**
    - Usar durante todo período de AINE oral
    - Pode interagir com clopidogrel (reduz eficácia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Pantoprazol 40mg – Tomar 01 comprimido, VO, em jejum pela manhã`
    - `Ranitidina 150mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 12/12h`

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- **CONDROPROTETORES** (uso controverso)
  - **Prescrição:** `Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg – Tomar 01 sachê ou comprimidos equivalentes, VO, pela manhã em jejum`
  - **Indicações:** Uso controverso. Alguns guidelines sugerem uso em artrose leve. Resposta individual variável.
  - **Apresentações:** Sachês, comprimidos, cápsulas (diversas combinações e dosagens)
  - **Posologia:** Dose diária: Condroitina 1.200mg + Glucosamina 1.500mg pela manhã em jejum. Uso prolongado (mínimo 3-6 meses para avaliar resposta).
  - **Cuidados:**
    - Efeito demora semanas a meses para manifestar-se
    - Eficácia questionada em metanálises recentes
    - Seguro, poucos efeitos adversos
    - Cautela em diabéticos (glucosamina pode afetar glicemia)
  - **Alternativa(s):**
    - `Diacereína 50mg – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia durante 1º mês, após 01 cápsula de 12/12h`
    - `Extrato de soja e abacate – Tomar 01 cápsula, VO, 1x/dia`

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- **RELAXANTE MUSCULAR** (se espasmo associado)
  - **Prescrição:** `Ciclobenzaprina 5mg – Tomar 01 comprimido, VO, à noite antes de dormir, por 05-07 dias`
  - **Indicações:** Se dor associada a espasmo muscular periarticular
  - **Apresentações:** Comprimidos 5mg, 10mg
  - **Posologia:** 5mg VO à noite (pode causar sonolência). Dose máxima 10mg/dia.
  - **Cuidados:**
    - Sonolência importante (tomar à noite)
    - Evitar dirigir ou operar máquinas
    - Uso limitado no tempo (5-7 dias)
    - Cautela em idosos (risco de quedas, confusão mental)
  - **Alternativa(s):**
    - `Carisoprodol 125-250mg – Tomar 01 comprimido, VO, de 8/8h, por 05 dias`

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- **OPIOIDE ORAL** (uso excepcional)
  - **Prescrição:** `Tramadol 50mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 8/8h, se dor intensa refratária, por até 05 dias`
  - **Indicações:** Dor refratária a analgésicos simples e AINEs. **Uso deve ser excepcional e desencorajado para gonartrose.**
  - **Apresentações:** Comprimidos/cápsulas 50mg, 100mg. Gotas.
  - **Posologia:** 50-100mg VO de 6/6h ou 8/8h (máximo 400mg/dia)
  - **Cuidados:**
    - **Receituário de controle especial obrigatório**
    - Náuseas, constipação, tontura (considerar antiemético e laxativo)
    - Risco de dependência com uso prolongado
    - Reduzir dose em idosos e insuficiência renal
    - Evitar em epilepsia não controlada
    - **Desestimular uso rotineiro:** Priorizar tratamento não farmacológico e outras estratégias
  - **Alternativa(s):**
    - `Codeína 30mg – Tomar 01-02 comprimidos, VO, de 6/6h, se dor intensa (receituário controle especial)`

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- 👨🏻‍⚕️ **Orientações ao paciente**
  
  **Sinais de alerta - retornar ao PS se:**
  - Febre (temperatura > 37,8°C)
  - Piora importante da dor mesmo em uso correto das medicações
  - Edema importante com calor, rubor intenso e limitação funcional completa
  - Sinais de infecção (secreção, calor local intenso, febre)
  - Incapacidade total de deambular
  - Efeitos adversos graves das medicações (sangramento digestivo, reação alérgica)
  
  **Evolução esperada:**
  - Melhora progressiva da dor em 5-10 dias com tratamento adequado
  - Gonartrose é condição crônica, exacerbações podem recorrer
  - Tratamento definitivo requer abordagem multidisciplinar ambulatorial
  
  **Restrições de atividade:**
  - Repouso relativo: Evitar atividades de alto impacto (corrida, saltos, futebol)
  - Evitar agachamentos profundos, subir/descer escadas repetidamente
  - Manter atividades leves e vida diária adaptada
  - Uso de bengala no lado contralateral pode auxiliar (se necessário)
  
  **Medidas não farmacológicas (ESSENCIAIS):**
  - **Crioterapia:** Aplicar gelo ou compressas frias no joelho afetado, 3-4x/dia, 15-20 minutos por vez (protejer a pele com pano fino)
  - **Perda de peso:** Fundamental. Meta: IMC < 25. Cada kg perdido reduz carga em 4kg sobre os joelhos
  - **Fisioterapia:** Iniciar programa de fortalecimento de quadríceps e musculatura periarticular. Essencial para melhora a longo prazo
  - **Exercícios físicos de baixo impacto:** Hidroginástica, natação, bicicleta ergométrica, caminhadas leves em terreno plano
  - **Evitar:** Atividades de impacto (corrida, pular corda), agachamentos profundos, subir/descer escadas excessivamente
  - **Calçados adequados:** Usar calçados com amortecimento, evitar saltos altos
  
  **Modificações do estilo de vida:**
  - Redução de peso é a medida mais eficaz
  - Fortalecimento muscular previne progressão
  - Evitar permanecer muito tempo em mesma posição (sentado ou em pé)
  - Uso de órteses (joelheiras) pode auxiliar em casos selecionados (discutir com ortopedista)
  
  **Seguimento:**
  - **Acompanhamento ortopédico obrigatório:** Agendar consulta em até 30 dias
  - Ortopedista avaliará necessidade de exames complementares (radiografias com carga, ressonância)
  - Avaliar indicação de tratamentos complementares: infiltração intra-articular (corticoide, ácido hialurônico), viscossuplementação
  - Em casos refratários ao tratamento conservador: Avaliar tratamentos cirúrgicos (osteotomia, artroplastia unicompartimental, artroplastia total de joelho)
  - Fisioterapia ambulatorial deve ser mantida

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#### 🔎 **CID-10:**
- **M17.0**: Gonartrose primária, bilateral
- **M17.1**: Gonartrose primária, outras (unilateral)
- **M17.3**: Gonartrose pós-traumática, outras (secundária a trauma)
- **M17.5**: Outras gonartroses secundárias
- **M17.9**: Gonartrose não especificada